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3 - Leishmaniose
3 - Leishmaniose
I. Généralités
1.1 Introduction
Épidémiologie en France
Corse, Provence, Côte d’azur, Languedoc-Roussillon…
Essentiellement L. infantum. C’est l'espèce que l’on trouve le plus fréquemment responsable de
forme benigne ou grave.
Classification
Embranchement : Sarcomatstigophore
Classe : Zoomastigophora
Ordre : Kinetoplastida
Famille : Trypanosomatidae
Genre : Leishmania
Sous-genre : Leishmania ou Viannia
Espèce : tropica, major, infantum, donovani…
braziliens, guyanensis
Couleur : la clinique, Leishania et Viannia : les sous = retrouvé en Amérique du sud
genre, en souligné et/ou italique : où on le
trouve.
fin du 21/01
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23/01
2.2 Vecteur
2.2.1 Classification
Diptère (deux ailes), nématocère (= antenne comme un fil), telmophage (ne pique pas mais déchiquète
la peau), hématophages (femelle essentiellement), d’activité crépusculaire (le soir).
Embranchement : Arthropode
Classe : Insecte
Ordre : Diptère
Famille : Psychodoideae
Genre : Phlébotomus (le + connu ) ou Lutzomyia
2.2.2. Morphologie
➢ Moucherons
➢ Petite taille 2-3 mm
➢ Appareil buccal de type telmophage
➢ Corps couvert de soies organe du toucher chez insectes
➢ Pattes effilées
➢ Ailes lancéolées
2.2.3 Mode de vie
En fonction des hôtes intermédiaires/définitif on n’aura pas les même conséquences épidémiologiques.
➢ Foyer primaire : affection surtout des animaux sauvages. Cas humains sporadiques avec
localement des poussées épidémiques. C’est souvent le cas des Leishmaniose cutanéomuqueuse.
○ Le parasite se transmet de l’animal à l’animal.
○ Si l’homme passe à proximité, il risque de tomber malade mais il n’y aura pas d”épidémie.
➢ Foyer secondaire : affection animale mais touche cette fois des animaux proches de l’homme.
Elle passe chez l’homme sur un mode endémique.
○ Cas le plus fréquent. On a une z oonose qui se transmet de l’animal à l’homme.
○ Souvent ce sont les chiens qui ont la leishmaniose dans notre environnement mais les
humains peuvent aussi l’avoir.
➢ Foyer tertiaire : affection exclusivement humaine. Elle évolue sur un mode endémique avec des
poussées épidémiques.
○ Le parasite ne se transmet que d’homme à homme : anthroponose.
○ Leishmaniose viscérale ; principalement en Inde
ATTENTION : la transmission ne se fait pas par le chien, la transmission ne se fait QUE s’il y a un vecteur. Sans le vecteur pas de transmission
Donc dans la majorité des cas dont il va nous parler serons des foyers
secondaires avec transmission à l’homme sur zone endémique.
88 pays :
• 10 pays regroupent 75% des leishmanioses cutanées (Afghanistan, Algérie … ) cutanée un peu
plus répartie sur le globe
• 5 pays regroupent 90% des leishmanioses viscérales (Inde Népal ...) très concentré
→ La Leishmaniose se retrouve sur tout le globe mais très peu de pays concentrent la majorité des
cas.
5 foyers à savoir
➢ Méditérranéen, Asiatiques (Chinois, Indien), Africain, centre et sud Américain
Les formes cliniques et les réservoirs diffèrent en fonction de la zone géographique, de l’espèce de
leishmanie, du vecteur :
• Inde & Afriques de l’est : LV Leischmaniose vicérale à L. donovani (anthroponotique → que les
foyers tertiaires) ++++
• Méditerranée et Amérique Du Sud : LV à L. infantum (zoonotique) → Foyer secondaire
• Réservoir canin, population touchée : ID immunodéprimés et enfants…
y sont particulièrement sensibles, surtout pour L. infantum autour du foyer méditerranéen.
IV. Cycle
Se déroule entre deux hôtes : un vertébré (homme, chien, rongeur,…) et un insecte vecteur, le
phlébotome femelle
Les promastigotes sont phagocytés par les macrophages, les monocytes, les cellules dendritiques où ils
deviennent amastigotes : ils ont perdu leur flagelle. Cela va leur permettre de se multiplier de manière
asexuée dans la vacuole parasitophore* (lysosomes pH acide qui favorise la multiplication active)
Le parasite se construit une protection à l’intérieur de la cellule de l’hôte.
*“phore” : qui porte
Chez le vecteur
V. Physiopathologie
Le tropisme zone préférentielle du parasite, le statut immunitaire l’hôte et le type d’immunité dvp
conditionnent l’expression clinique
• L. donovani et L. infantum : viscérotropes (dans les macrophages tissulaires)
• L. braziliensis : cutanéo-muqueux
• Autres espèces : tropisme cutané
Porteurs asymptomatiques +++ ( → réservoir de la maladie)
La transmission est très variable : si quelqu’un se fait infecter, la maladie peut apparaître qqs semaines
à qqs mois après l’infection.
Attention : la forme cutanéo-muqueuse est la plus présente dans le sud de la France. Le seul parasite présent sur cette zone est L.
infantum, qui est généralement, dans les autres zones, responsable de formes viscérales. Donc l’espèce seule ne suffit pas pour
prédire l’expression clinique.
Dans le pourtour méditerranéen : il y a surtout des LC, peu de LV mais L. infantum est mis en cause dans les deux (de manière
générale ; il est responsable de LV sauf au pourtour méditerranéen où fait plus de LC).
Multiplication des amastigotes dans les macrophages et les cellules dendritiques de la peau et/ou des
muqueuses. L’amastigote se développe dans la peau et/ou les muqueuses.
Granulome inflammatoire qui se crée au niveau de la peau, des muqueuses puis papule et ulcération
perte de tissus (pls mois)
Peuvent toutefois se disséminer aux ganglions d’autres sites cutanées : Leishmaniose cutanée
disséminée LCD
VI. Clinique
REMARQUE : L. infantum responsable de LC seulement seulement dans les foyers méditerranéens (alors
qu’habituellement forme viscérale).
6.1.4 Evolution
Guérison spontanée
• Cicatrice très marquée
• Résurgence (rechute) in situ dans 10% des cas
Atteinte du pharynx
• Difficulté respiratoire et gêne de l’alimentation : profil en coup de hache pour ses patients.
Nécrose et mutilation
• Suicide car très handicapant (explique la plus grosse cause de mortalité de cette forme de leishmaniose).
• Ou Décès dûs à la détresse respiratoire aiguë +/- infection bronchopulmonaire
La chirurgie réparatrice est possible mais le patient restera mutilé.
6.3 Leishmaniose viscérale +++
Très fréquente. Forme clinique la plus grave conduisant à la mort des patients
Connue sous le nom de Kala-Azar
Orientation biologique
• Pancytopénie : anémie, leucopénie granulocytaire, trhombopénie tardive
• Hypergammaglobulinémie polyclonale
• Syndrome inflammatoire augmentation de la CRP
Diagnostic de certitude, mise en évidence du parasite
● Examen direct après coloration MGG
○ Moelle osseuse, leucocytes sanguins, autres liquides Comme il est partout… on verra
des amastigotes
● Mise en culture sur milieu NNN possible
● On verra des promastigotes
Diagnostic indirect
• Recherche d’Ac (IFI, ELISA, western blot) Sérologie informative chez l’immunocompétent
• Recherche d’Ag circulants dans les urines avantage : non avasif mais il est un peu moin effiface
(Katex) Sur le terrain : TDR, Direct agglutination test
Intérêt : moins invasif qu’un prélèvement de moelle osseuse par trocart au niveau du bassin.
fin du 23/01
PCR sur prise de sang : peut avoir une grosse valeur informative.
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28/01
VIII. Traitement
Sera intraitable là-dessus, ne pas faire d’erreur
Différentes molécules disponibles :
dérivés de sels d’antimoine, très toxique pour le foie et rein.
Antimoniés pentavalents (traitement de référence) stibio = antimoine
Antimoniate de méglumine (IM, IV, SC)
❏ Stibio-intolérance : fièvre, toux, myalgies, vomissements, diarrhées, éruptions cutanées
❏ Stibio-intoxication dose dépendante : arythmie, toxicité hépatorénale, pancréatite, polynévrite
Suivi biologique +++
➔ Suivi biologique pancréatique hépatique et rénal obligatoires sous ce traitement.
Pentamidine
Surtout pour les leishmanioses cutanées (voie parentérale)
Allergies et toxicité dose-dépendante (muscle, rein, sang, pancréas +++)
Miltéfosine
Per os
Ttt des leishmanioses viscérales et cutanées
Efficacité +++ dans le ttt des LV en échec
ATU (Autorisation temporaire d’utilisation) Pas AMM sauf si ttt de référence ne marche pas, le médecin
demande une dose précise
❏ EI : digestifs +++ (surveillance des transaminases et créatininémie)
❏ CI : femme enceinte (tératogène et abortif)
On a donc 4 molécules. Selon des différentes formes cliniques, on va utiliser différents traitements. Ils sont complexes, surtout dans
Traitement
les LC, LCM etcomplexe
les LV chez surtout dans les LC
les immunodéprimés ou LCM et pour LV chez ID
(ID).
8.1 Leishmanioses cutanées et muqueuses :
Ce qu’il faut retenir : l’ampho B a remplacé les antimoniés pour le traitement des Leishmanioses
viscérale !
Quand il veut que l’on sache le schéma thérapeutique, il nous le demande,
sinon juste connaître les principales molécules.
Ce qu’il attend de nous dans les schéma therapeutique : quelle est la molécule de référence par exemple …
Amphotéricine B liposomale :
➢ 3-4mg/kg -5j puis au 10e jour (doses + importantes chez l’ID immunodéprimé)
➢ Médicament de référence chez l’ID ou en cas de résistances aux antimoniés
➢ Utilisable chez l’enfant, l’adulte immunocompétent et l’adulte ID
➢ Peut être utilisé en prophylaxie des rechutes chez l’ID ( si ID a des défenses qui s’effondrent a
nouveaux, on peut prévenir la nouvel venu de la Leishmaniose par Ampho B )
Antimoniés pentavalents :
Antimoniate de méglumine en France ( 20 mg/ kg/ j IMX28j)
Génère beaucoup de résistance en Inde et chez les ID, donc il est en cours d’abandon.
Miltéfosine
ATU
1,5-2,5 mg/kg/j pendant 28j
Utile contre les chimiorésistances aux antimoniés.
Association :
Surtout en Inde où il y a beaucoup de souches résistantes
Amphotéricine B liposomale + miltéfosine orale ou paromomycine IM
Miltéfosine + paramomycine IM
Chez les ID en rechute : pentamidine puis miltéfosine
En France plus de 15% de chiens infectés à L. Infantum dans la région de Nice, ils restent infestants
même après ttt donc reste un réservoir.
Symptomatologie chez le chien : il perd ses poils autour des yeux, autour de la bouche, pousse des griffes, altération de l’état général.