LITHIASES SALIVAIRES

OBJECTIFS

Définir la lithiase salivaire

Énumérer les facteurs favorisants une lithiase salivaire

Décrire les accidents mécaniques et infectieux au cours de la lithiase submandibulaire

Décrire les indications, moyens thérapeutiques des lithiases des glandes submandibulaires,
parotidiennes, sublinguales et accessoires

PLAN

INTRODUCTION

1. GENERALITES

1.1 Définitionn

1.2 Intérêts

1.3 Rappels

1.4 Anatomo-pathologie

1.5 Etiopathogénie

2. SIGNES

2.1 TDD

2.2 Formes cliniques

3. DIAGNOSTIC

3.1 Diagnostic positif

3.2 Diagnostic différentiel

3.3 Diagnostic étiologique

4. TRAITEMENT

4.1 Buts

4.2 Moyens

4.3 Indications

CONCLUSION
INTRODUCTION

• Les lithiases salivaires représentent une pathologie bénigne des glandes salivaires

• La lithiase est la plus fréquente des affections salivaires chez l’adulte et la glande sous-
mandibulaire en est la localisation toute préférentielle.

• Le rôle de l’infection microbienne ascendante associée à une stase salivaire constitue le facteur
pathogénique avant tout admis, mais les faits semblent plus complexes

• Les traitements par sialo-endoscopie et lithotripsie intra- ou extra-corporelle ont été développés
dans le monde comme alternative à la chirurgie

1. GENERALITES
1.1 Définition

• La lithiase salivaire est une affection fréquente caractérisée par la formation , la migration et
l’obstruction du système sécréto-excréteur salivaire

1.2 Intérêts

• Epidémiologique

o Fréquence: la plus fréquente des affections salivaires chez l’adulte devancée par les
oreillons chez l’enfant.

o Age: observée à tout âge mais plus fréquente chez les sujets de 30 à 40 ans.

o Sexe: Prédominance masculine

o Siège: les glandes submandibulaires sont les plus touchées dans 80 à 90% des cas,
rarement les glandes parotides et sublinguales. La lithiase est le plus souvent unilatérale,
rarement bilatérale

• Diagnostique

o Tableau clinique est variable

o Maître symptôme est le syndrome de rétention salivaire qui associe des gonflements et
des douleurs de la glande salivaire concernée

o Le bilan paraclinique est indispensable pour mettre en évidence le calcul.

• Thérapeutique

o L’ exérèse chirurgicale du calcul est la technique la plus utilisée dans notre contexte

o Les résultats de nouvelles techniques telle que la sialoscopie et la lithotripsie

extracorporelle sont meilleures.
1.3 Rappels

• Anatomie

o Glandes salivaires principales: paires

 Glandes parotides

 Glandes submandibulaires

 Glandes sublinguales

o Glandes salivaires accessoires:

 700-1000 petites glandes dans la muqueuse de la cavité buccale

• Anatomie

o La parotide:

 La plus volumineuse des glandes salivaires. Elle est jaunâtre et pèse environ 25 g.
Elle est superficielle et située au-dessous et en avant du méat acoustique
externe, en arrière de la branche de la mandibule

 De forme pyramidale , elle possède un apex et des faces supérieure, latérale,

antérieure et postéro-médiale. Elle est traversée par de nombreux vaisseaux et
nerfs (nerf facial, les veines temporales superficielle et maxillaire pour former la
veine jugulaire externe, l’artère carotide externe)

 Conduit parotidien: long de 5cm et 2mm de diamètre ce qui ne facilite pas les
manœuvres instrumentales émerge du bord antérieur de la glande, parcours la
face latérale du masséter, perfore le muscle buccinateur et s’ouvre dans le
vestibule en regard de la 2ème molaire maxillaire: papille parotidienne ancien
canal de Sténon

o La glande submandibulaire

 Elle occupe la région sous mandibulaire qui est l’espace compris entre le bord
inférieur de la mandibule et l’os hyoïde. Elle est Unilobée.

 Son canal excréteur est appelé canal de WHARTON et mesure 7cm de long,
3mm de diamètre. Il se dirige en avant, glisse sous la muqueuse buccale et
s’ouvre au sommet de la caroncule sublinguale avec le conduit excréteur de la
glande sublinguale en arrière de l’incisive inférieure

o La glande sublinguale

 La plus petite des glandes salivaires principales elle est située sous la muqueuse
du plancher buccal. Elle possède plusieurs petits canaux excréteurs qui s’ouvrent
dans le pli sublingual.; dont le principal est le canal BARTHOLIN se réunit à celui
de la glande sous maxillaire.
 • Histologie

o Les glandes salivaires sont:

 Des glandes composées, acineuses, tubuleuses ou mixtes.

 Entourés d’une capsule de tissu conjonctif dense, d’où partent des cloisons
conjonctives qui découpent le parenchyme glandulaire en lobes puis en lobules.

o Chaque lobule est constitué:

 D’unités de sécrétion.

 Et d’unités d’excrétion.

o Les unités de sécrétion : selon la nature des substances élaborées, on distingue les acini:

 Muqueux

 Séreux

 mixtes (séromuqueux)

o Les unités d’excrétion: la lobulation des glandes salivaires permet de distinguer des:

 Canaux excréteurs intra lobulaires

 Canaux extra lobulaires

o L’acinus séreux est constitué de

 cellules séreuses basophiles basal,

 lieu de synthèse des enzymes salivaires,

o L’acinus muqueux est constitué de

 cellules muqueuses acidophiles,

 bordée par des cellules muqueuses prismatiques basses qui reposent sur la
basale et sur les cellules myoépithéliales.

o L’acinus mixte

 réunit des cellules séreuses et muqueuses,

 Elles forment les croissants de Gianuzzi.

 De fins canalicules entre les cellules muqueuses permettent aux secrétions

séreuses d’atteindre la lumière du tube

La salive secrétée par les acini est collectée par un réseau de canaux différencies qui comprend
successivement :
  les canaux intercalaires qui collectent la salive issue des acini,

 les canaux striés intralobulaires pour le lobule,

 les canaux interlobulaires,

 puis le canal collecteur.

Les canaux excréteurs des glandes parotides et submandibulaires sont tapissés d’un épithélium pseudo-
stratifié, se transformant progressivement en épithélium stratifié de type buccal à l’approche de
l’ostium. Ces canaux participent également aux processus de réabsorption des électrolytes.

Les glandes salivaires sont ainsi muqueuses, séreuses ou mixtes en fonction du type d’acinus
présent:

 Les glandes parotides sont qualifiées de glandes séreuses,

 les glandes submandibulaires et sublinguales sont des glandes mixtes,

 avec prédominance d’acini séreux pour les submandibulaires

 et d’acini muqueux pour les sublinguales.

 Les glandes accessoires sont également mixtes

• Physiologie

o La salive est hypotonique par rapport au plasma

o Elle est composée des ions (Na+, Cl-, Ca2+, Ph-, HCO3-), des protéines, des enzymes, et
la mucine;

o pH est acide.

o La glande parotide secrète une salive séreuse tandis que les glandes submandibulaire et
sublinguale secrètent une salive muqueuse.

o Le volume journalier est de 500 à 1200ml,

 submandibulaire:70%,

 parotide:25%,

 sublinguale et GS accessoires: 5%.

o La salive intervient dans la digestion, la déglutition, la phonation, et joue un rôle

antiseptique
1.4 Anatomo-pathologie

Le calcul : il est jaune brun ou jaune gris, lisse ou hérissé de forme ovalaire ou arrondie et de taille
variable. Il est composé de concrétions phosphocalciques composés de 25 % de matière organique
et de 75 % de sels de calcium.

Les lésions des voies excrétrices:

o Sialodochite: inflammation du canal excréteur

o Sialadénite : inflammation de la glande

o Dilatation canalaire autour et en amont du calcul

o Métaplasie pluristratifiée de l’épithélium canalaire

o Sclérose des acini

1.5 Etiopathogénie

L’Etiologie est encore incertaine.

La prolifération bactérienne et la présence d’un support protéique dans la lumière canalaire pourrait
déclencher la précipitation de sel de calcium.

Plusieurs théories existent :

o Théorie mécanique

o Théorie chimique

o Théorie infectieuse

o Théorie de la desquamation canalaire

• Théorie mécanique : stase salivaire

o Ici la stase salivaire liée aux malformations des voies excrétrices ce qui entraîne une
sédimentation puis une prolifération microbienne à partir des germes de la cavité
buccale.

• Théorie chimique:

o La hausse du pH:

 l’alcalinité va favoriser le développement de germes pyogène qui seront à

l’origine des calculs.

 Les sels de calcium précipitent en milieu alcalin,

 o La sursaturation de la salive en ions calcium et en phosphates peut être aussi à l’origine
de la formation des lithiases.

• Théorie infectieuse de Galippe : +++

o Pour cet auteur les germes de la cavité buccale et des kystes dentaires vont favoriser la
formation des lithiases

• Théorie de la desquamation canalaire :

o Les adeptes de cette théorie pensent que l’exfoliation de la muqueuse favoriserait la

formation des calculs.

Facteurs favorisants

o Tabagisme

o Maladies métaboliques ( goutte; diabète)

o Trajet curviligne du canal de Wharton donc l’évacuation de la salive est latente

o Traumatisme de l’épithélium canalaire

2. SIGNES
2.1 TDD: Lithiase de la glande submandibulaire

• Circonstances de découverte : variables.

o Fortuite

o Signes mécaniques ou infectieux

• Interrogatoire recherchera :

o Le mode de début

o L’évolution des signes fonctionnels dans le temps

o Les signes accompagnateurs

o Les facteurs déclenchant, aggravant ou soulageant le malade

o Les antécédents médico-chirurgicaux du malade

• Signes mécaniques= syndrome de rétention salivaire

o Hernie salivaire de Garel

 C’est le signe le plus révélateur.

  Il d’agit d’une tuméfaction angulo-mandibulaire indolore.

 Il s’installe lors d’un repas puis disparait à la fin du repas alors que le patient
ressent un écoulement de la salive dans la bouche.

o Colique salivaire de Morestin

 C’est une hernie salivaire douloureuse qui traduit la rétention totale de la salive.

 Le spasme du canal et la douleurs intense sont de survenue brutale siégeant au

niveau du plancher buccal et la langue; irradiant vers l’oreille.

 La douleur et tuméfaction disparaissent rapidement à la suite d’une brève

sialorrhée.

• Signes infectieux

o Peuvent être inauguraux ou faire suite aux signes mécaniques en absence de traitement
ou d’expulsion spontanée.

o La whartonite, de début brutal:

 est caractérisée par des douleurs pelvibuccales,

 avec dysphagie, otalgie, sialorrhée, fièvre et

 une tuméfaction inflammatoire de la crête salivaire dont la pression douce

donne issue à du pus à l’ostium turgescent.

o La périwhartonite, stade ultérieur, est révélée par:

 les mêmes signes accentués et un possible trismus.

 C’est une véritable cellulite sus-mylohyoïdienne latérale,

o Une submandibulite

 La tuméfaction sous-angulomandibulaire inflammatoire, non collée à la

mandibule.

 Les signes fonctionnels et généraux constants varient en fonction du stade de

l’infection.

o La péri-submandibulite, susceptible de se produire en quelques heures, résulte de

l’évolution de l’accident précédent.

 La région sushyoïdienne latérale est globalement noyée dans une tuméfaction

inflammatoire.
  Par défaut de traitement, une fistulisation muqueuse proche du repli
palatoglosse, voire cutanée, peut s’en suivre

• Examen physique

o Examen exobuccal

 L’inspection apprécie l’aspect de la peau (coloration, une fistulisation

spontanée), la présence ou non d’une tuméfaction.

 La palpation met en évidence une tuméfaction sus-hyoïdienne latérale séparée

du bord interne de la mandibule. elle peut être plus ou moins douloureuse,
ferme ou fluctuante en cas de phlegmon submandibulaire.

 Cette palpation recherche aussi des adénopathies cervicales palpables.

o Examen endobuccal:

 l’ouverture buccale qui peut mettre en évidence un trismus

 l’ostium du canal de wharton qui peut être inflammatoire, turgescent avec issue
de pus à la pression en cas de surinfection bactérienne.

 le plancher buccal peut être tuméfié en cas de péri-whartonite. la tuméfaction

abcédée soulève l’hémilangue et reste séparée de la face interne de la
mandibule par un sillon; ce qui la différencie de la cellulite d’origine dentaire.

 la palpation bidigitale (un doigt endobuccal, un doigt en sus-hyoïdien latéral)

peut objectiver le calcul sous la forme d’un corps dur situé sur le trajet du canal
ou dans le bassinet.

Examen des autres appareils : sans particularités.

Examens paracliniques: imagerie

o Radiographie conventionnelle: Panoramique, occlusal

 Peu d’intérêt

 Lithiases radio opaques uniquement (radiotransparentes: 1/3 des lithiases

submandibulaires; 2/3 lithiases parotide)

o Sialo-endoscopie

 Elle a un intérêt diagnostic car permet de visualiser directement le calcul et

surtout thérapeutique (ablation du calcul dans le même temps).
 o Sialographie

 Étude canalaire (référence)

 CI: sialite aigüe

 Cathétérisme; repousse le calcul

 Faux positifs de calculs (petit, à ostium)

o Echographie

 1ère intention

 Lithiase > 3mm; dilatation canalaire d’amont si obstructive

 Présence, taille, localisation, état parenchymateux

 Pas de diagnostic de sténose, apprécie mal le nombre lithiases et l’état canalaire

o TDM

 Référence

 Non injecté (si sialite, abcès)

 Rapide, multiplanaire, haute résolution spatiale, lithiases multiples

 Plus sensible pour petite lithiase, peu calcifiée

 Caractéristique du calcul: Nombre, taille, localisation+++

o Sialo-IRM

 Idéalement réalisée en période obstructive

 Etude canalaire; sténose (colique salivaire)

 Très bonne étude du parenchyme: trophicité, tumeur, Gougerot

 Inconvénients: coût, accessibilité, lithiases <2-3mm non obstructive intra

parenchymateuse

Examen paraclinique: biologie

o Bilan infectieux (en cas de complication infectieuse)

 NFS-VS, CRP
  Prélèvement bactériologique d’un écoulement ostial fébrile (streptocoque,
anaérobies)

 +/-hémocultures

• Evolution-Pronostic

o Traitée, la lithiase salivaire évolue favorablement avec cependant des possibilités de

récidive

o Non traitée: une répétition des accidents mécaniques et infectieux à l’origine de

complications telle que :

 Fistulisation spontanée

 Cellulite cervicale

 Choc septique

 Sclérose de la glande

2.2 Formes cliniques

 Formes topographiques

 Formes selon le siège

 Formes compliquées

• Formes topographiques

o Lithiase parotidienne

 Elle est beaucoup moins fréquente que la lithiase submandibulaire.

 Le diagnostic plus méconnu que rare.

 Elle est rencontrée chez l’adulte de 30 à 40 ans

 Caractérisée par des calculs plus petits.

 Le mode de début plus souvent infectieux que mécanique.

On distingue :
  Parotidite++

 La glande est augmentée de volume et est douloureuse, Peau en regard

érythémateuse.

 La palpation appuyée entraine l’émission de pus au niveau du Sténon et

on note des adénopathies cervicales.

 Sténonite ; on note :

 Une Douleur et un œdème jugaux

 Une fièvre modérée

 La palpation bidigitale: met en évidence le calcul et un œdème péri

lithiasique et provoque l’émission de pus à l’ostium du Sténon

 Cellulite massetérine

 Elle complique souvent une sténonite.

 On note une douleur à la région parotidienne, un trismus et une fièvre.

 La joue est œdématiée.

 La palpation de la région parotidienne retrouve un cordon inflammatoire

et induré du Sténon et ramène du pus à l’ostium.

o Lithiase de la glande sublinguale

 Elle est exceptionnelle et simule la lithiase submandibulaire antérieure avec des

signes inflammatoires plus externes.

 Exceptionnelle, elle simule une lithiase antérieure du Wharton ou donne lieu à

une sublingualite.

 La radiographie occlusale antérieure révèle souvent de fines opacités en dehors

de l’axe du canal de Wharton, cathétérisé par une sonde.

o Lithiases des glandes salivaires accessoires

 Elles sont exceptionnelles et atteignent principalement les sujets âgés.

 Elles se révèlent par des accidents infectieux avec une tuméfaction labiale ou
jugale inflammatoire, circonscrite et centrée par une gouttelette purulente à
l’ostium.

 Une radiographie à rayons mous permet parfois de diagnostiquer le calcul.

 • Formes selon le siège

o Formes bilatérales : elles sont rares. Dans ces formes les signes sont bilatéraux

o Forme unilatérale : TDD

o Calculs de siège antérieur : ils déterminent les accidents mécaniques

o Calculs de siège postérieur : ils occasionnent les accidents infectieux

• Formes compliquées

o Wharthonite

o Péri-whartonite

o Sous-mandibulite

o Peri-sub-mandibulite

o Cellulite cervicale

3. DIAGNOSTIC
3.1 Diagnostic positif

• Argument épidémiologique: fréquence, âge, facteurs favorisants

• Argument clinique :

o L’existence des accidents mécaniques et/ou infectieux

o Le palper bidigital qui peut objectiver le calcul sous la forme d’une formation dure située
sur le trajet du canal excréteur.

o L’issue de pus à l’ostium des canaux excréteurs.

• Argument paraclinique:

o Le bilan radiographique (radiographie standard, sialographie…)

3.2 Diagnostic différentiel

• Devant une hernie ou colique salivaire

o Calcinose salivaire: Processus calcifiant du parenchyme salivaire, surtout parotidien.

Elle diffère de la lithiase, où les calculs se développent dans la lumière des canaux
excréteurs

o Des méga canaux constitutionnels: siège canalaire de la tuméfaction donc plus antérieur,
accidents bilatéraux, valeur de la sialographie (dilatation canalaire bilatérale sans calcul)
 o Un aphte douloureux du plancher buccal

o Une plaie occasionnée par une prothèse traumatisante

o Un carcinome du plancher

• Devant une péri whartonite, il faut éliminer :

o Grenouillette: au niveau de la glande sublinguale, une forme particulière secondaire à

l’obstruction du canal de drainage.

 Elle réalise une tuméfaction molle dépressible indolore (sauf en cas de

surinfection surajoutée) qui soulève la muqueuse (souvent œdématiée) du
plancher buccal antérolatéral sans induration ni trouble de la mobilité linguale

 le diagnostic est clinique et facile se fait par l’examen endobuccal.

o Cellulite sous maxillaire d’origine dentaire :

 l’interrogatoire et l’examen retrouvent la cause dentaire (molaire inférieure).

 une cellulite circonscrite du plancher buccal d’origine dentaire à évolution sus-

mylo-hyoïdien, mais ici la tuméfaction est collée à la mandibule et non séparée
d’elle par un sillon. Dans ce tableau l’ostium est normal.

o Sublingualite

o Lymphangiome kystique

• Devant une submandibulite

o Adenophathie submandibulaire: il n’y a pas de symptomatologie buccale. le ganglion

devient de plus en plus douloureux, volumineux avec persistance d’une fièvre et
survenue d’une réaction inflammatoire cutanée.

o Epithélioma, cylindrome

o Angiome de la loge sous mandibulaire

• Devant une image radiologique

o Ganglion calcifié

o Angiome calcifié

o Dent luxée dans le plancher

 • Devant une tuméfaction parotidienne

• Au stade de latence

o Calcinose salivaire: Processus calcifiant du parenchyme salivaire, surtout parotidien.

Elle diffère de la lithiase, où les calculs se développent dans la lumière des canaux
excréteurs

o Calcification ganglionnaire

o Calcification amygdalienne

o Calcification veineuse

• Au stade des complications

o Parotidite aigüe

o Parotidite chronique à poussée aigüe

o Parotidite orulienne

3.3 Diagnostic étiologique

• Théorie mécanique

• Théorie chimique

• Théorie infectieuse

• Théorie de la desquamation canalaire

4. TRAITEMENT
4.1 Buts

• Soulager le malade

• Eliminer le calcul

• Eviter les récidives

• Prévenir la survenue des complications

4.2 Moyens

• Médicaux

o les dérivés des sialagogues (sympathomimétiques): stimule la sécrétion salivaire pour

éliminer le calcul :

 Anétholtrithione (Sulfarlem®)s25: 2 comprimé 3 fois par jour

  Teinture de jaborandi (génésérine ®) au 1/5 à raison de 20 gouttes 3 fois par
jour pendant 4 jours.

o Bain de bouche antiseptique : lipiodol en dehors de toute infection pour ses vertus
lubrifiantes et antiseptiques pour les voies canalaires

o Antalgiques: palier I (Paracetamol 60mg/kg/24h) et II

o Anti-inflammatoires non stéroïdiens (ibuprofène)

o Antispasmodiques: les dérivés de la spasmavérine (spasfon®)

o Antibiotiques:

 macrolides : erythromycine (50 mg/kg/j par voie orale pendant 10 jours,

spiramycine à raison 1 à 2 g par jour

 bêta-lactamines : amoxicilline acide clavulanique à raison de 2 à 4 g par jour

• Instrumentaux

o Ces méthodes permettent de fragmenter le calcul afin de faciliter son extraction

o Cette technique nécessite l’emploi d’un endoscope à fibre optique d’un diamètre 0,75-
2,3mm avec 1 ou plusieurs canaux

 Cathétérisme canalaire

 ablation du calcul par aspiration

 extraction du calcul à l’aide d’une micro-pince à panier

 Lithotripsie intracorporelle sous contrôle de la vue

 Lithotripsie extracorporelle par onde de choc + système à ultrason

• Chirurgicaux

o Exerèse chirurgicale du calcul, après incision et dissection

o Submandibulectomie: voie d’abord cervica. Le rameau marginal du nerf facial, le nerf

hypoglosse et le nerf lingual sont à respecter lors de la dissection, les complications de
cette chirurgie sont en rapport avec leur lésion

o Parotidectomie: voie prétragienne

o Sublingualectomie: voie endobuccale

o Incision drainage d’un abcès

• Autres moyens

o Extraction manuelle

o Massage glandulaire

4.3 Indications

• Lithiase submandibulaire:

o Le principe du traitement est tout d'abord d'extraire le calcul, si possible sous anesthésie
locale ou, sinon, générale.

o L'accès buccal au calcul est préféré. Si le calcul est palpable, en fonction de la taille du
calcul, on fera :

 Calcul ≤ 3 mm : sialendoscopie seule ;

 4 ≤ calcul ≤ 8 mm : sialendoscopie ± lithotripsie extracorporelle ou

intracorporelle (stonebreaker) ou, sinon, « taille » endobuccale ;

 Calcul > 8 mm : « taille » endobuccale

o Avec les progrès des techniques mini-invasives (sialendoscopie et lithotripsie), la

submandibulectomie est devenue exceptionnelle, d'autant qu'elle peut occasionner une
certaine morbidité (cicatrice, lésion du rameau mentonnier du nerf facial, dysesthésies
du nerf lingual, diminution de la salivation).

o En cas de poussée infectieuse, on met en place un traitement symptomatique par

antibiothérapie adaptée (amoxicilline ou macrolides), antalgiques, antispasmodiques.

o Les formes collectées peuvent nécessiter un drainage chirurgical endo- ou exobuccal en

urgence

• Lithiase parotidienne:

o Les principes du traitement sont les mêmes que pour la glande submandibulaire :

 extraction d'un petit calcul (< 2 mm) par sialendoscopie,

 destruction d'un calcul plus gros (≥ 3 mm) du calcul par lithotripsie

o La chirurgie est d'indication bien moindre en raison de la présence du nerf facial au sein
de la glande parotide (parotidectomie conservatrice du nerf VII par voie de lifting).
 o Dans les volumineux calculs postérieurs, un abord externe dit « combiné » car guidé par
sialendoscopie permet d'enlever le calcul avec une faible morbidité et pratiquement
aucune paralysie faciale.

o La lithotripsie est ici également plus intéressante car les calculs sont moins denses et
réagissent mieux que pour la glande submandibulaire

• Lithiase sublinguale:

o Antibiothérapie

o Sublingualectomie ne pose pas de problème

• Lithiase des glandes accessoires:

o Antibiothérapie

o L’incision du nodule conduit à l’expulsion du calcul ou bien son excision

CONCLUSION

• La lithiase de la glande salivaire est une pathologie fréquente touchant préférentiellement la

glande sous mandibulaire, moins souvent la parotide et exceptionnellement les glandes
salivaires accessoires et la sublinguale.

• C’est une affection relativement bénigne dont le diagnostic est clinique, confirmé par l’imagerie

• Le traitement fait appel aux moyens médicaux en espérant une extraction spontanée de la
lithiase et au stade ultime, à un traitement chirurgical