Notions de Toxicologie

Cours IFSI
 Qu’est-ce qu’un toxique ?

• Définition
– Une substance est dite toxique lorsqu’elle provoque, après pénétration
dans l’organisme, des troubles d’une ou de plusieurs fonctions vitales,
pouvant aller jusqu’à leur suppression complète et amener la mort
– de façon passagère ou durable,
– dans l’immédiat, à court terme ou à long terme,
– quelque soit la voie,
– à dose relativement élevée, administrée en une fois ou plusieurs
fois très rapprochées,
– ou par petites doses longtemps répétées.
 Qu’est-ce qu’un toxique ?

• Points forts
– substance provoquant des effets délétères sur l’organisme
– à plus ou moins long terme
– Quelle que soit la dose
– Quelle que soit la voie d ’administration

« Seule la dose juste permet de distinguer un médicament d’un

poison »
Paracelse
 Plusieurs formes de toxicité

• En fonction du site d’action

– toxicité locale : HCl  OAP lésionnel, brûlure
– toxicité systémique : HCN  inhib°respiration cellulaire
CO  poison de l’hémoglobine
– toxicité mixte : H2SO4  OAP lésionnel + inhibe respiration cellulaire

• En fonction du mode d’action

– Action rapide, toxicité aiguë : AsH3  hémolyse fatale
– toxicité à court terme : Paraquat  fibrose pulmonaire en 8-10 jours
– toxicité à long terme : benzène  leucémie
toxicité cumulative : Cd  atteinte rénale et osseuse
 Plusieurs formes de toxicité

• Toxicité fonctionnelle (psychotropes)

Inhibition temporaire d’une fonction normale de l’organisme
- Symptômes et sévérité de la concentration du toxique au niveau de la cible
- Bonne corrélation concentration plasmatique / effets
- Evolution favorable en l’absence de complications

• Toxicité lésionnelle (paracétamol, paraquat, métaux lourds, colchicine)

Lésions des organes ou de cellules cibles
- Symptômes sans rapport avec la concentration plasmatique
- Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion
- Risque de séquelles
 Plusieurs formes de toxicité

Toxicité
fonctionnelle

Toxicité
lésionnelle
 Modulation des effets toxiques
• Facteurs concernant la substance toxique

– La voie d’administration et la rapidité d ’administration

– La concentration
(les acides sont plus corrosifs sous forme concentrée que diluée)

– Les solubilités et l’ionisation (intervenant dans l ’étape de résorption)

– La spéciation (forme spécifique d’un élément selon sa composition, isotopique, état

d’oxydation, structure moléculaire, association avec molécules organiques)
• Hg métal, Hg2+, méthylmercure
• Cr3+ : se fixe sur les protéines. Ne franchit pas les membranes cellulaires
Cr6+ : passe les membranes. Est réduit en Cr3+ => fixation protéique
=> mutagène et cancérigène
 Modulation des effets toxiques
• Facteurs concernant le sujet atteint par le toxique

– Espèce (faible toxicité de la Thalidomide sur le rat )

– Différences génétiques au sein d’une même espèce : idiosyncrasie
– Age (forte sensibilité des nnés, jeunes enfants et personnes âgées)
(Pb est 5x mieux absorbé chez l ’enfant )
– Sexe (femmes plus sensibles ?)
– Poids corporel
(les toxicités sont généralement exprimées en mg / kg poids corporel)
– État nutritionnel (plus forte toxicité à jeun)
– Pathologies (insuf hépatique, rénale…)
– Facteurs physiologiques (grossesse…)
 Modulation des effets toxiques
• Autres facteurs de toxicité

– Intolérance
• Naturelle (sensibilité d ’espèce, polymorphisme génétique)
• Acquise (réactions allergiques)

– Tolérance : adaptation de l ’organisme à certaines substances

 augmenter les doses pour retrouver les mêmes effets

– Dépendance à l’égard des drogues ou substances psychoactives

 Modulation des effets toxiques

• Interactions
La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable,
simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent
s’amplifier ou au contraire se combattre

– Synergie
• Si l’effet global est supérieur à la somme des effets de chaque substance prises
séparément, il y a effet synergique ou potentialisation des effets
• Ex : amiante + tabagisme ; CCl4 + éthanol
 Modulation des effets toxiques

• Interactions
La toxicité d’une substance peut être modifiée par l’exposition préalable,
simultanée ou consécutive à une autre substance. Les effets peuvent
s’amplifier ou au contraire se combattre

– Antagonisme
• Il y a antagonisme lorsque l’introduction d ’une substance réduit la toxicité
d’une autre substance.
• L’antagonisme est compétitif lorsque les 2 subst. agissent sur le même récepteur
ou le même enzyme.
• Ex : irritants respiratoires (HCl, Cl2) et toxiques cellulaires (HCN, CO) dans les
fumées d ’incendie
 Éléments de toxicocinétique

 La Toxicocinétique

 But : préciser dans le temps le devenir du toxique dans

l ’organisme

 L’effet d ’un toxique dépend de sa concentration … au niveau de

son site d ’action !

 Interdépendance des processus

 absorption, diffusion, métabolisation, élimination
 Toxicocinétique
 Absorption / résorption
 Passage du toxique depuis son site d’administration jusqu’au
sang

 VO
 Voie pulmonaire
 Voie cutanée
 Voie parentérale
 Toxicocinétique : Absorption

• Voie pulmonaire
– Inhalation de substances gazeuses ou de particules volatiles

– Grande surface d ’échange (100 m2 de surface alvéolaire)

 absorption rapide , intense
– Diffusion rapide (80 m2 de surface capillaire ; perfusion +++)

– Absorption
• gaz et vapeurs
 Ex : CO, chloroforme
 En fonction de leur propriétés physico-chimiques
(tension de vapeur, hydrosolubilité  absorption)

• Aérosols et particules
 Pénétration dans l’arbre pulmonaire en fct de la taille des particules
 Ex : silice, résidus de combustion (Hydrocarbures Ar. Polycycliques)
Nez et voies aériennes sup
particules > 10 µm

Arbre trachéo-bronchique
particules 2 - 5 µm

Alvéoles pumonaires
Particules 0,5 à 3 µm
 Toxicocinétique : Absorption

• Voie cutanée
– Peau : barrière hermétique
– Pénétration des substances lipophiles
– surface et lieu d ’application
– âge de l ’intoxiqué, état de la peau
– formulation du produit appliqué (liposolubilisation), pansement occlusif

• Voie digestive
• Voie perlinguale, Intestin grêle +++
– Irrigation sanguine : veine porte  foie (métabolisation : 1er passage)
– Cycle entéro-hépatique
– Variabilité : pH, alimentation, efflux (Pgp)…
Le cycle entéro-hépatique
 Toxicocinétique : Distribution

 Distribution
 Une fois dans la circulation sanguine, le toxique va se distribuer
dans le sang puis diffuser vers les tissus

 Fixation aux protéines plasmatiques

 Tissus : irrigation, tropisme particulier (cérébral : alcools,
plomb, psychotropes; poumons : paraquat), stockage (graisses :
DDT, dioxines, THC)
 Toxicocinétique : métabolisation

 Métabolisation
 Biotransformations que va subir le toxique avant d’être éliminé
de l’organisme.
 foie +++ , réactions enzymatiques, cytochromes P450

 Transformation en métabolite inactif (le + souvent)

 Améliorer leur hydrosolubilité
 Toxicocinétique : Métabolisation

• 2 types de réactions (dans la même cellule)

– Réaction de dégradation, de fonctionnalisation, de phase I

(oxydation, réduction, hydrolyse)
essentiellement situées dans le réticulum endoplasmique (CYP 450)
– Réaction de conjugaison, de phase II
généralement réalisées dans le cytosol
(O, N, S glucurono-conjugaisons)

O-conjugué
OH

Phase I Phase II
 Toxicocinétique : Métabolisation

• Facteurs de variation du métabolisme

– Polymorphisme génétique
• mutation au sein du gène CYP 2D6
– 10% métaboliseurs lents chez les blancs
– 1% métaboliseurs lents chez les asiatiques
• déficit en alcoolDH en Asie

– Facteurs pathologiques
• insuffisance hépatique
 Toxicocinétique : Métabolisation

• Facteurs de variation du métabolisme

– Inhibition enzymatique
• par compétition entre 2 toxiques, substrats de l ’enzyme
– la  du métabolisme dépendra des concentrations relatives des 2 mdcts et de
leur affinité pour l ’enzyme (ex : cimétidine, kétoconazole)
• en détruisant l ’hème du cyt. P450 (ex: sécobarbital)

– Induction enzymatique
• substrat accélérant synthèse de l ’enzyme => dégradation s’accélère
• alcool (CYP 2E1), tabac (CYP 1A), HAP (CYP 1A)
 Éléments de toxicocinétique : Métabolisation

• Conséquence de la métabolisation : bioactivation de composés toxiques

– Exemple des HAP
• La biotransformation des HAP par les cytochromes P450 en dérivés hydroxylés, plus
hydrosolubles et se prêtant à des réactions de conjugaison passe par la formation
d’une forme époxyde, instable, électrophile, susceptible de former des liaisons
covalentes avec l’ADN
 Toxicocinétique

 Élimination
 Étape finale du devenir du toxique dans l’organisme

 Soit au niveau rénal +++ (molécules hydrosolubles)

 Variabilité : fonction rénale (personnes âgées, IR)

 Soit au niveau biliaire (molécules de haut PM, non hydrosolubles)

 Variabilité : cycle entéro-hépatique (morphiniques)
 Ingestion Contact cutané Inhalation

goudrons
Absorption
Tractus GI Peau Arbre respiratoire
HCl

Diffusion DDT, dioxines

Benzène
Métabolisation Sang / lymphe Tissu adipeux
Foie Pb

CCl4 Cerveau
Bile Pb

Reins Os, tissus

CCl4 conjonctifs
Élimination
As, Thorium
Vessie
HAP

Fèces Urine Air expiré

Toxicologie Hospitalière
 Epidémiologie

 Exposition à un toxique (CAP,TV, 2006)

 200 000 cas / an en France
 > 80% sont accidentelles

 1 cas / 2 : médicaments ou produits domestiques

 1 cas / 2 : enfant de 1 à 4 ans

 Poly-intoxications

Intoxications CAP en 2006, Villa A et al., 2008

 Epidémiologie

 Intoxications

 Accidentelles
 Accident domestique : enfants +++
 Surdosage : sujets âgés, IR, médicaments à marge
thérapeutique étroite
 Iatrogénie : effets indésirables, interactions
médicamenteuses
 Accident thérapeutique
 Epidémiologie

 Intoxications

 Volontaires = IMV
 18 344 cas / an (2006) : 14% de l’ensemble des cas
d’intox

 Adultes
 Femmes (62.4%)
 Conduite suicidaire +++ (> 90%)
 Acte criminel (3.9%)
 Toxicomanie (3.4%)
 Epidémiologie

 Classe de médicaments

 Psycholeptiques (45.8%) : antipsychotiques, anxiolytiques, hypnotiques

 Antalgiques (13.4%)

 Psychoanaleptiques (11.7%) : antidépresseurs

 Epidémiologie

 Médicaments
 Epidémiologie

 Cause fréquente d’admission en réanimation (14%)

21000 séjours / an

- Médicaments (80%)
- Substance récréative (20%)
- Substances non médicamenteuses (5%)
 Epidémiologie

 Mortalité variable selon médicaments

 Psychotropes : < 1%
 Antalgiques : 3%
 Cardiotropes : 15-20%
 15 % toutes causes confondues

 Deuxième cause de mortalité < 30 ans

 Région Bourgogne particulièrement touchée

Intoxications aigues, Baud F. et al., 2013

 Epidémiologie

 La gravité des intoxications dépend de :

 Toxicité propre du toxique
 Dose ingérée
 Terrain
 Délai de prise en charge
 Complications
 Prise en charge pré-hospitalière

 Une intoxication accidentelle ou volontaire est toujours une

urgence
 Ne pas nuire & Aller vite

 La prise en charge repose sur :

 SAMU
 Anamnèse (recueil d’informations)
 Alerte d’un centre anti-poison (CAP)
 Anamnèse

 « Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »

 Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE

 Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)

 Age ? (enfant ou adulte)
 Nom du (ou des) produit(s) ?
 Dose ingérée ?
 Circonstances de découverte ?
Circonstances de découverte

 Boites de médicaments vides

 Ordonnances

 Seringues vides (opiacés, insuline, curares, potassium…)

 Lieux de découverte (garage, lieux de travail, nature)

 Antécédents (dépression, TS)

 Profession (médecins, infirmières & pharmaciens, chimistes, vétérinaires)

 Anamnèse

 « Recueil des informations au lit du malade (ou par son entourage) »

 Anamnèse : ETAPE ESSENTIELLE

 Qui est intoxiqué ? (une ou plusieurs personnes)

 Age ? (enfant ou adulte)
 Nom du (ou des) produit(s) ?
 Dose ingérée ?
 Circonstances de découverte ?
 Symptomatologie ?
 Symptomatologie

 Certains patients peuvent être sévèrement intoxiqués mais

sans symptômes au moment de la consultation

 D’autres sont sévèrement intoxiqués avec des défaillances

au moment de la consultation

 Intervalle libre entre la pénétration dans

l’organisme et l’apparition des signes cliniques et
biologiques
 Toxiques avec intervalle libre

 Paracétamol (24h)
 Anti-vitamines K
 Anti-dépresseurs tricycliques et tétracycliques
 Colchicine
 Ethylène glycol, méthanol (12h)
 CO
 Paraquat (pls jours)
 Toxiques avec intervalle libre

 En urgence, la certitude n’est pas nécessaire : la seule

suspicion d’intoxication suffit au raisonnement

 Définir le risque encouru par le patient : paramètres

cliniques et biologiques à surveiller, gravité

 Administration précoce d’antidote

Paracétamol  N-acétylcystéine
Anti-vitamine K  Vitamine K1
Ethylène glycol, méthanol  Fomépizole
 Toxidromes

 Ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG

évocateur d’une pathologie toxique.

 L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de

toxidromes

 Evoquer une pathologie toxique qui devra être confirmée

 Envisager l’usage d’antidotes
 Toxidromes
 Type de coma
 Calme : Benzodiazépines, opiacés, carbamates, barbituriques…
 Agité : Anti-dépresseurs, cocaïne, amphétamines, CO, alcools…

 Pupilles
 Mydriase : antidépresseurs, cocaïne, méthanol…
 Myosis : opiacés, anticholinestérasiques…

 ROT, tonus
 ROT diminués, hypotonie : BZD, alcools, phénobarbital…
 ROT vifs, hypertonie : Antidépresseurs, neuroleptiques, CO…

 Fréquence respiratoire
 Bradypnée : opiacés, barbituriques, curares, anticholinestérasiques…
Toxidromes
 Gestes à faire et… à ne pas faire
INGESTION INHALATION
 Ne jamais faire boire  Sortir la victime du lieu
 Ne jamais faire vomir  Aérer la pièce
 Ne pas attendre  Mettre la personne en PLS

APPELER LE CAP

CONTACT PEAU CONTACT ŒIL

• Retirer le vêtement • Laver l’œil à grande eau pendant
• Laver à grande eau 15 min minimum
• Éviter de frotter la peau • Consulter un ophtalmo
• Ne pas retirer la lentille
Traitement évacuateur gastrique

 Objectif :
Évacuer le toxique de l’organisme avant d’atteindre sa cible, via la
circulation systémique

 Techniques utilisées :
 Vomissements
 Lavage gastrique ± charbon actif
 Charbon actif
 Traitement évacuateur gastrique

 Induction de vomissements
 Sirop d’ipéca (buvable), apomorphine (injectable)
 Obsolète

 Lavage gastrique
 Traitement lourd à mettre en œuvre et long
 Ne dissuade pas de la récidive
 Utilisation limitée aux composés très toxiques si prise en charge <
1 h, toxiques non adsorbés par charbon activé, toxiques à résorption
digestive lente (carbamates, forme LP)
 CI : produits moussants, caustiques, troubles de la conscience si patient
non intubé, troubles hémodynamiques
 Ex : Antidépresseurs tricycliques, Paraquat, Colchicine…
 Charbon actif (CARBOMIX)
 Efficacité clinique démontrée
 Molécules adsorbables (3500 m2/g)
 Délai d’ingestion < 1-2h
 Forme LP

 Indiqué pour les molécules ayant un cycle entéro-hépatique

 Dose unique ou répétée :

 25-50 g chez l’enfant, 25-100 g chez l’adulte

 Effets indésirables (bien toléré)

 Vomissements si administration trop rapide
 Constipation (ne pas donner de laxatifs)
 Traitement symptomatique

 Seuls traitements qui doivent être fait en urgence, avant les résultats des
analyses toxicologiques

 Maintien des fonctions vitales :

 Cœur & vaisseaux (arrêt, arythmie, choc) ECG/TA
 Poumons (Détresse respiratoire…)
 Troubles métaboliques, ionogramme
 Cerveau (convulsions, hyperthermie…) myosis/mydriase

 Stabiliser le patient
 L’analyse biologique prime sur l’analyse toxicologique
 Applications de la toxicologie

RECHERCHE
TOXICOLOGIQUE

TOXICOLOGIE TOXICOLOGIE TOXICOLOGIE

ENVIRONNEMENTALE
HOSPITALIERE MEDICO-LEGALE
Analyses d’atmosphères
Tentatives de suicide, IMV
Analyses d’eaux
Intoxications involontaires
Analyses des sols
Démarche analytique en toxicologie
humaine
Intérêts de l’analyse toxicologique
Importance du prélèvement
Intérêt diagnostic de l’analyse toxicologique

 Analyse qualitative :
 Intérêt diagnostic est certain
 Pas toujours indispensable
 Demande ciblée en fonction des symptômes
 Recherche à l’aveugle coûteuse et peu efficace

 Analyse quantitative :
 Indispensable si conditionne la thérapeutique
 Utile si corrélation concentration sanguine et effets toxiques
Interrogatoire du patient, des témoins, de la Confirmer une
famille
Examen clinique
intoxication
Evolution des premières heures
Examens biologiques standards

• Intoxication certaine • Étiologie toxique évoquée

• Le(s) toxique(s) connu(s) • Produits inconnus

Symptômes en accord Symptômes en

avec toxiques ou doses désaccord avec toxiques
incriminés ou doses incriminés

Collaboration
indispensable avec le
ANALYSE NON clinicien pour envisager ANALYSE
INDISPENSABLE les autres hypothèses INDISPENSABLE
53
toxiques
Exclure une hypothèse toxique
Poser une diagnostic différentiel d’intoxication

Collaboration
indispensable avec le
Coma chez une personne Convulsions chez un clinicien pour
âgée enfant envisager les autres
hypothèses toxiques

AVC méningite

Intoxication
au CO toxique

SCREENING
INDISPENSABLE
Intérêts de l’analyse toxicologique

 Orientation diagnostic
 Autres critères d’orientation
 Effet des antidotes :
 Narcan® (naloxone)
 Anexate® (flumazenil)

 Anomalies biologiques
 Acidose et Trou anionique (méthanol, éthylène glycol)
 Hyperkalièmie (digitaliques)
 Hypokaliémie (théophylline, chloroquine)
 Hémolyse (As, chlorate)
 MétHb (nitrites, chlorate)

 Anomalie à l’ECG (cardiotropes)

 Intérêt pronostic de l’analyse toxicologique

 On dose spécifiquement la molécule

 Toxiques fonctionnels
 Bonne corrélation effets toxiques - concentrations
 Limites : valable en intox aiguë
 Exemples : théophylline, psychotropes, lithium, digitaliques

 Toxiques lésionnels
 Tenir compte du délai entre ingestion et prélèvement
 L’analyse permet d’apprécier la gravité avant l’apparition des signes
cliniques
 Exemples : paracétamol, métaux lourds
Intoxication aigue au paracétamol

Diagramme de Prescott
 Autres intérêts de l’analyse toxicologique

 Intérêt thérapeutique
 le traitement immédiat ne dépend pas de l’analyse toxicologique
 Guide pour la thérapeutique ultérieure (antidotes)
 Contrôle avant la mise en œuvre de traitements lourds, hasardeux et
coûteux (greffes)

 Intérêt médico-légal
 Détermination des causes de décès
 Qualification pénale des peines

 Intérêt scientifique
 Essais cliniques et études épidémiologiques
Prélèvement

 Sang
 + : reflet de l’imprégnation du patient
 - : fenêtre de détection étroite, prélèvement difficile, concentration faible

 Urines
 + : facilité de prélèvement, longue fenêtre de détection, métabolites
 - : dépistage

 Lavage gastrique : de moins en moins

 Autres : cheveux, méconium, LCR, liquide pleural…

Prélèvement

 Tube de prélèvement
 Tube sec : pas d’anticoagulant  sérum

 Tube hépariné / EDTA : sang total / plasma

 Tube avec gel : à éviter en Pharmacologie – Toxicologie

 interactions entre le médicament et le gel inconnues

 Tube héparinate de lithium : pas pour le dosage du lithium

Prélèvement

 Conservation
 Stabilité de certains médicaments : dégradation  interprétation
faussée

 Formation de composés de dégradation  faux positifs (amines de

putréfaction si prélèvement ancien, non conservé à +4°C  risque
de faux positif pour dépistage amphétamines)
Prélèvement

 Date et heure de prélèvement

 Délai avec prise de médicament

 Interprétation du résultat

 Ex : paracétamolémie : interprétable > 4h après prise

 La démarche de l’analyse toxicologique

 Première étape : ORIENTATION QUALITATIVE

 Résultats en moins d ’une heure

 Recherche de familles médicamenteuses
 Sang, urine, (liquide gastrique)

 Intérêt entre prise en charge symptomatique et antidotique

Techniques automatisées

 Immunodosages (réaction antigène / anticorps)

 Immunoenzymatique (EMIT)
 Immunofluorescence (FPIA) Dépistage et/ou dosage
 Immunoturbidimétrie (KIMS)

 Colorimétrie / automate
 Dépistage et/ou dosage
Techniques automatisées
 Avantages
 Rapidité, facilité d’emploi
 Automatisation
 Dosages sanguins
 Recherche urinaire (seuil
de positivité)
 Inconvénients
 Manque de spécificité
(familles)
 Interférences (ATC et
phénothiazines)
 Faux négatifs / faux positifs
 Limite de détection
 Coût (appareil, réactifs)
La démarche de l’analyse toxicologique

 Deuxième étape : IDENTIFICATION et DOSAGE

 Tous les médicaments peuvent être détectés et dosés

 Gros moyens analytiques nécessaires (coût élevé)
(GC-MS, LC-MS, couplage MS-MS)
 Délais rendu de résultats plus long (envoi vers labo spécialisé)
 Sang, urine, liquide gastrique, cheveux,

 Dosages : Nécessite de savoir ce que l’on cherche

 Sinon : screening / criblage
Techniques séparatives

 Chromatographie
 Séparation des composants d’un mélange
 Phase liquide / phase gazeuse

 Dosage
 Recherche (criblage/screening) et identification / bibliothèques

Avantages Inconvénients
• Spécificité, recherche • Prix d’achat
• Limite de détection basse • Lourdeur technique (extraction)
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Techniques séparatives (LC) : screening
Les antidotes
Antidotes

 Substances capables de modifier

 Soit la cinétique du toxique
 Soit les effets du toxique
 Soit les 2

 Spécifiques d’une intoxication

 Identification préalable du toxique
 Certaines antidotes : visée diagnostique (naloxone NARCAN,
flumazénil ANEXATE)
Antidotes
 Antidotes modifiant la cinétique du toxique
 Charbon activé : limite l’absorption du toxique
 N-acétylcystéine FLUIMUCIL (intox au paracétamol) : favorise
la métabolisation du produit toxique
 Carboxypeptidase VORAXAZE (intox au méthotrexate) :
favorise la métabolisation du produit toxique
 Fomépizole (intox par éthanol, méthanol, éthylène glycol) :
bloque la métabolisation et la formation du produit toxique
 Diurèse alcaline (intox par salicylés, phénobarbital) : favorise
l’élimination rénale du produit toxique
Antidotes
 Antidotes modifiant les effets du toxique
 Naloxone (intox par opiacés) Antagonisme
 Flumazénil (intox par benzodiazépines) compétitif

 Corrections des effets périphériques du toxique : glucose,

calcium…
Sites d’action des antidotes
 Bibliographie

 Toxicologie clinique (Chantal Bismuth,2000, 5ème édition,

Flammarion)

 Intoxications aigues (F. Baud, 2013, édition Springer)

Cas cliniques
Cas n°1

 Un homme de 58 ans dépressif depuis plusieurs semaines est retrouvé dans

le coma à son domicile et immédiatement hospitalisé

 Tableau clinique
 coma profond sans réaction aux stimulations nociceptives
 myosis bilatéral, ROT vifs, diarrhée importante,
 râles bronchiques, hyper-encombrement entraînant des difficultés
respiratoires (++)
 ECG : bradycardie sinusale (50 / min) sans troubles de conduction
 TA : 80 / 60 mmHg
• Quel est le syndrome présenté par ce patient ?
– Syndrome cholinergique
• diarrhée, bradycardie, hypotension, hypersécrétion bronchique
• myosis, coma
• L'analyse du plasma par HPLC - UV - barrette de diodes met en évidence 2
molécules : Théophylline et Dipyridamole avec une identification spectrale
parfaite

• Le dosage de théophylline par AXSYM donne un résultat à 285 mg / l

[théophylline Pl] : 10 à 20 mg / l => efficacité
: > 20 mg / l => risque toxique

dipyridamole : Cléridium® , Persantine®

• Signe de l’intoxication théophyllique : hyper-réflexie, convulsions, troubles du

rythme ventriculaire (fibrillation), hypotension artérielle, convulsions, arrêt
respiratoire, coma, mort

• L’hypothèse d’une intoxication par la théophylline vous semble-t-elle probable ?

– Non ! Le patient ne présente pas de troubles cardiaques
– Les troubles bronchiques ne sont pas expliqués
– Avec une telle dose de théophylline, il devrait être mort !!!
• La famille retrouve un flacon de Phosdrin® - mévinphos, insecticide organo-
phosphoré – retrouvé  oriente l’analyse

• Le mévinphos et l'hexylène glycol, solvant associé au mévinphos sont identifiés

par CPG - SM

• La mesure de l’activité des cholinestérases plasmatiques montre un

effondrement caractéristique de l’intoxication par les organo-phosphorés
(poison inhibiteur des cholinestérases)

• Explication sur la présence de théophylline et dipyridamole :

– le prélèvement a été réalisé sur un tube CTAD utilisé pour certains
examens d ’hémostase (CTAD : Citrate, Théophylline, Adénosine,
Dipyridamole)

• Conclusion : ATTENTION au prélèvement !

Cas N°2

 Ex : résultat aberrant de kaliémie sans explication

apparente sur un temps court

 Contamination EDTA-K2 ou EDTA-K3

 Il faut respecter l’ordre de prélèvement

Cas N°3
 Mlle V. 24 ans, est retrouvée inconsciente, dans le jardin familial. Les parents
font appel au SAMU. A l’admission, on note un Glasgow à 8. Le coma est
calme, hyporéflexique et hypotonique et des troubles à l’ECG. Les parents
interrogés rapportent que leur fille dépressive est sous Tofranil
(Imipramine) et Lexomil (Bromazépam).

 Le réanimateur demande une recherche de toxiques en urgence BZD &

ADTC, qui s’avère +

 Le réanimateur décide au vue de l’altération des fonctions vitales de

procéder à une diurèse forcée acide.
Cas N°3
 La patiente s’enfonce de plus en plus et le réanimateur rappelle le
toxicologue de garde. Le toxicologue décide alors de procéder à une
recherche large (screening/criblage).

 Il retrouve un pic très important de barbituriques traduisant une

intoxication massive avec ce produit. Le réanimateur arrête alors la diurèse
forcée acide pour une diurèse alcaline.

 La patiente sortira du coma 48h plus tard.

 Patiente fille d’un vétérinaire, s’est injectée une dose de barbiturique en IV

dans le jardin où elle a été retrouvée inconsciente. BZD et ADTC n’ont pas
été pris pour la TS, étaient présents à doses thérapeutiques !

BESOIN D’UNE RELATION CLINICIENS-BIOLOGISTES +++

Cas N°4
 Marie, 25 ans, a fait une autolyse. Elle est amenée par un ami à
l’hôpital le plus proche.

 Elle refuse dire ce qu’elle a pris. La patiente ne présente aucun

signe clinique patent pouvant orienter l’intoxication. L’interne
décide de la placer sous surveillance et de l’hospitaliser aux
portes.
Cas N°4
 24h plus tard, elle se plaint d’avoir mal « au côté droit », délire
un peu, on note également un léger ictère conjonctival. Le bilan
hépatique montre une élévation des transaminases > 300.

 L’interne décide de transférer la patiente à hôpital de Beaujon

 Quel diagnostic posez-vous ?

 Intoxication aigue au paracétamol
 Présence d’un intervalle libre de 24h
  retard de prise en charge
Cas N°4
 L’hépatologue de Beaujon demande en urgence un BH, un bilan
complet hémostase, les sérologies hépatiques et une
paracétamolémie compte tenu du contexte d’autolyse

 ALAT, ASAT > 6000, TP = 20%, [para]= 75mg/l au delà de la

16ème heure, les sérologies sont négatives
Cas N°4
 Diagnostic & traitement ?
 Diagnostic = hépatite fulminante par paracétamol
 Ttt évacuateur = inutile
 Antidote = oui, mais prise en charge trop tardive, très
mauvais pronostic
 Transplantation hépatique +++

 Marie, décédera 2 jours plus tard sans avoir pu trouver un

donneur compatible