J JPgdiatrPudriculture 1997;10:67-74

© Elsevier,Paris
PI DIATRIE GI NI RALE

anomalies de la paroi thoracique

chez I'enfant
P Touzet
Serviced'orthop6die traumatologie infantile, h6pital des Enfants-Malades, 149, rue de S~vres, 75743 Paris cedex 15

Re~.ule 23 octobre 1996 ; acceptdle 6 janvier 1997

L esa n o m a l i e s de la paroi t h o r a c i q u e sont un

motif~peu f r 6 q u e n t de c o n s u l t a t i o n en ortho-
p6die p6diatrique, ka plupart c o n c e m e n t des
a n o m a l i e s m o r p h o l o g i q u e s plus ou m o i n s pro-
nonc~es (thorax en car~ne, thorax en entonnoir ou
auvents c h o n d r o c o s t a u x ) . Plus rarement, il s'agit
d ' a n o m a l i e s graves qui n6cessitentuneprise en
charge sp6cialis6e (tumeurs, m a l f o r m a t i o n s ) .

91.7 %
1Sans /

rappel sur ia croissance du thorax

Garcon
Le thorax a, comme les autres segments du corps (rachis,
membres), une croissance irrdguliSre dans le temps.
C'est le demier dtdment ~tgrandir alors que les membres
et le rachis ont termind leur croissance.
Rappdons que la vitesse de croissance des membres
diminue progressivement au ddbut de la pubertd (11 ans
d'~ge osseux chez la lille, 13 ans d'~tge osseux chez le
garcon), puis ta croissance s'arr&e ~ 13 ans d'~tge osseux
chez la fille (ce qui correspond aux premiSres r~gles) et
15 ans d'~tge osseux chez te garqon.
La vitesse de croissance du rachis s'accdlSre au d6but
de la pubertal, puis diminue progressivement ~tpartir de 100%
18arts
FIIIe

13 ans d'~tge osseux chez la fille et 15 ans d'~ge osseux

Fig 1. Representation graphique de l'6volution du p6rim~tre
chez le garqon, pour s'annuter h 15 ans d'age osseux chez thoracique chez la fille et chez le gar(;on (d'apr~s Dim6glio A.
la fille et ~t 17 ans d'~ge osseux chez le gargon. Le rachis en croissance. Paris : Springer Verlag, 1990 :
La croissance du thorax se poursuit ~t la fin de cette 198).

J O U R N A L DE PI~DIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 2 - 1997 67

 C

Fig 2. Representation sch~matique des variations de forme du thorax en coupe transversale. A. Thorax normal. B. Thorax
en h~micar~ne avec obliquit~ du sternum. C. Thorax en entonnoir sym~trique. D. D~formation thoracique de la scoliose
idiopathique : 6 la gibbosit~ post&ieure droite, s'oppose une contre-gibbosit~ thoracique ant&ieure gauche.

pdriode et se termine ~i 18 ans environ (fig 1). Ces &apes
doivent &re connues pour prendre en charge les ddforma-
tions de croissance ou ~ ddveloppementales ~ du thorax.
deformations d veioppementales
du thorax (DDT)
Ce sont des dysharmonies de courbures du thorax dans
un plan horizontal [4]. Normalement, le thorax est un
ovale rdgulier dont la face ant&ieure s'inscrit dans un
cercle ~igrand rayon (fig 2a). Lorsque cette courbe n'est
pas rdguli~re, on observe soit un thorax en car~ne, un
thorax en hdmicar~ne (fig 2b), soit un entonnoir thora-
cique plus ou moins sym&rique (fig 2c). Dans ce cas, la
face postdrieure du sternum peut se rapprocher du rachis
jusqu'~i 1 cm. Ces anomalies ne doivent pas &re confbn-
dues avec les ddformations de la scoliose off il existe
dgalement une irrdgularitd de l'ovale thoracique qui es~
ti& ~t une rotation vertdbrale : celle-ci entralne la cons-
titution d'une gibbositd post&ieure et d'une contre-gib-
bositd antdrieure (fig 2d).
La ddformation est constatde plus ou moins t6t, patrols
d& les premi&res ann&s, elle s'accentue ensuite en sui-
vant la croissance et peut s'exag&er ~ l'adolescence lors
de la derni~re phase d'expansion du thorax. Chez la fille,
le d&eloppement des glandes mammaires peut masquer
ou accentuer selon les cas le ddfaut. Ces anomalies sont
toujours indolores et ne s'accompagnent d'aucun reten-
tissement fonctionnel [2]. Cependant, les ddformations
peuvent devenir tr~s importantes et entralnent alors un
retentissement esth&ique sdv~re : l'adolescent n'ose
plus se montrer en public torse nu (piscine, sport, etc),
il rdpugne au contact avec les autres et se replie sur son
creux au sens physique et au sens psychique [12I. Ce-
pendant, l'dvolution n'est pas toujours aussi sdv~re et
peut &re parfois tr~s limit&, n'entralnant alors qu'uue
g~ne mod~rde et transitoire.
Dans les cas majeurs, le rejet de la ddformation et de
son corps par l'adolescent peut se manifester dgalement
par des troubles fonctionnels, type palpitations, essouf-

68 JOURNAL DE PEDiATRIE ET DE PUERICULTURE n° 2 - 1997

flenqents, impression de <~manque d'air ~, fatigabilitd.
En rdalitd, les examens cardiaques et pulmonaires prati-
qu& ~icette occasion sont habitudlement normaux, Tout
au plus peut-on noter une d&iation de l'axe dlectrique
du coeur et une ldg~re diminution de la capacitd vitale,
plus en rapport ?i notre avis avec l'absence de pratique
sportive qu'avec la ddformation elle-m~me.
L'dtiologie de ces ddformations chondrocostales est
inconnue. Un facteur gdndtique semble en cause dans
certains cas (families de thorax en entonnoir), parfois en
relation avec une dysplasie gdndralisde (syndrome de
Marfan par exemple).
On attribue ces ddformations fi un asynchronisme de
croissance entre le tronc et les c6tes qui ont un exc& de
longueur. Leur trajet devient alors sinueux s'incurvant
en avant ou en arri~re.

entonnoir thoracique

La ddformation est remarqude habituellement entre 4

et 10 ans par les parents ou l'enfant qui s'inqui&ent de
cet aspect. I1 n'y a jamais de phdnom~nes douloureux ni
de signes d'appels cardiopulmonaires. La face ant&ieure
du thorax normalement plate ou ldg~rement convexe en
avant est ddprimde en forme de crat~re ou d'entonnoir.
Les parois sont rdguli~res, on palpe tr~s bien le relief des
c6tes et du sternum, de consistance normale (fig 3).
La ddpression peut s'dtendre sur toute la hauteur du
sternum ou bien &re limit& ~ la partie basse. Elle est
sym&rique, le fond correspondant ~i la ligne mddiane,
ou asym&rique [4, 5].
Le creux peut &re mesurd entre une r~gle tangente aux
points les plus ant&ieurs des c6tes et le fond. I1 est de 1
~t 5 cm et se majore lors de l'inspiration forc&. Les deux
mesures doivent &re notdes ainsi que le si~ge du creux
maximum repdrd par rapport ~i la tigne mddiane et ~i la
ligne bi-mamelonnaire. La palpation des pi&es osseuses
est indolore de m~me que la mobilisation indirecte par
pression latdrale sur la cage thoracique. L'appendice xi-
pho'/de peut &re palpd ou compl&ement recouvert par
les c6tes. Un diastasis des muscles grands droits peut
&re notd.
Le reste de l'examen orthopddique permet de retrouver
souvent une hypercyphose dorsale [15] dont la correc-
tion passive ou active rdduit le creux, L'examen gdn&al
retrouve parfois un aspect dysmorphique, longiligne de
type marfano'/de, voire un vdritable syndrome de
Marfan. It n'y a aucun retentissement cardiovasculaire
ni respiratoire en dehors des probl&mes &entuellement
lids ~ila maladie de Marfan [2, 13].
Les radiographies du thorax osseux ne montrent pas
d'anomalies morphologiques des c6tes. Sur l'incidence
Fig 3. Entonnoir thoracique de 5 cm relativement syrn~tdque
chez un garcon de 16 ans.
de profil on voit le relief du sternum s'enfoncer de haut
en bas. La distance entre le rachis et la face postdrieure
du sternum peut &re rdduite ~ 1 cm.
Aucun autre examen compldmentaire n'est ndcessaire
au diagnostic. Cependant, si une intervention chirurgi-
cate est envisagde, des dpreuves fonctionnelles respira-
toires et un examen tomodensitom&rique du thorax
peuvent &re indiquds.
traitement
II n'y a pas vdritablement de trmtement prdventif du
thorax en entonnoir. L'dvolution et le retentissement
ultdrieur &ant totalement imprdvisibles, des traitements
chirurgicaux pr&oces dont les bases physiopathologiques
et les rdsultats rdels sont imprdcis ne sont pas justifids.
Une gymnastique respiratoire doit &re enseignde, au
ddbut avec l'aide d'un kindsith&apeute, puis elle dolt
&re rdalis& quotidiennement fi ta maison sous la sur-
veillance des parents ou autocontr61de chez l'adolescent
qui s'inqui~te de sa deformation. I1 s'agit de faire faire des
efforts d'expiration ~iglotte ferm& avec une compression

JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUI~RICULTURE n° 2 - 1997 69


Fig 4. Entonnoir thoracique ~ la 3 e semaine postop~ratoire
apr~s sternocostoplastie.
abdominale. On voit le creux se combler plus ou moins
au cours de cette manoeuvre.
I1 n'y a pas de traitement orthopddique par corset ou
appareillage [9]. Les traitements chirurgicaux sont jus-
tiff& dans les formes sdv~res tr& inesth&iques entral-
nant une grave perturbation de la personnalitd de l'ado-
lescent. La date de l'intervention dolt &re assez tardive :
14 fi 15 ans d'~ge osseux chez la fille 16 fi 17 ans chez
le garqon [8, 9, 16]. Op&er plus t6t exposerait aux risques
de rdcidives en raison de la croissance r&iduelle. D'autre
part, il est souhaitable que l'adolescent puisse pardciper
~i ta discussion th&apeutique afin d'en accepter les
contraintes. Enfin, chez la fille, il faut attendre le d&e-
loppement complet de la poitrine pour apprdcier le re-
tentissement r&t de l'anomalie.
Deux types d'interventions pourront &re proposdes
[5, 6] :
- soit le comblement de la cavitd par un implanr en
silicone mould ;
- soit la cure directe de la ddformation par remodelage
sternocostal (sternocostoplastie) [8, 16].
Bien que la premiere intervention air des suites plus
simples que la deuxi~me, nous sommes r&icents ?iimplan-
70
ter chez un adolescent un important mat&iel &ranger
en silicone dont la tol&ance ~i tr& long terme est incer-
taine. Dans les rares cas o~ cela est indiqud nous con-
seillons donc une sternocostoplastie. Les suites compor-
tent une immobilisation en ddcubitus dorsal strict
3 semaines, puis l'interdiction de la station assise encore
3 semaines.
Le sport est repris entre le 4 e et le 6 ~mois postop&atoire
et le mat&iel d'ost6osynth~se enlevd au bout de 1 an.
Les rdsultats sont esth&iquement satisfaisants, laissant
persister quelques asym&ries du relief costal, mais l'ado-
lescent est tr&s conscient de l'am61ioration apportde et
presque toujours satisfait du rdsultat [7]. I1 peut repren-
dre une vie sportive et sociale tr&s rapidement (fig 4).
thorax en car~ne
Les thorax en carSne sont de formes vari&s, sym&riques,
ou asym&riques, limit& en hauteur ou &endus sur tout
le sternum [1]. Dans les formes sym&riques, le sternum
est en accent circonflexe avec une crete mddiane et deux
faces latdrales obliquant en arri~re et en dehors. Au
maximum, il r&lise l'aspect d'un brdchet d'oiseau. Mais
il peut &re asym&rique avec la saillie ant&ieure des c6tes
ou des cartilages costaux d'un c6td, puis un sternum
oblique en arriSre, s'articulant avec les cartilages costaux
controlatdraux concaves en avant permettant de retrouver
le reliefdu thorax. La concavitd vers ]'avant peut se situer
sur le sternum lui-meme le long de son bord lat&al [3].
Les variations sur le si~ge du premier coude vers l'arri~re,
puis du deuxi&me vers l'avant et les variations sur l'&endue
et le si&ge en hauteur rdalisent dans ce type d'anomalie
de multiples formes cliniques et anatomiques (fig 2b).
La ddformation est remarqude dans l'enfance puis
s'aggrave avec une poussde ~ila fin de la pdriode puber-
taire. Le ddveloppement de la poitrine chez la fille permet
souvent de masquer la ddformation.
Le retentissement esthdtique est souvent moindre que
pour le thorax en entonnoir. Les formes hautes situ&s
au-dessus des seins sont chez la fille les plus inesth&iques.
Chez les garqons, ce sont plut6t les formes mddianes
sym&riques qui semblent mal toldrdes.
troitement
Les thorax en car&ne trSs saillants, surtout les formes
symdtriques, peuvent bdndficier d'un traitement ortho-
pddique par corset ~ ~i pelote ~ qui exerce une pression
sur le sommet de la ddformation d'avant en arri&re [9].
AprSs une phase initiale de traitement permanent, le
corset peut &re maintenu la nuit seulement. Ces traite-
ments doivent commencer t6t pour &re efficaces, au
mieux avant le ddbut de la pubertal. Passd 13-14 ans
JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PU~:RICULTUREn°2 - 1997
Fig 5. Fente sternale (clich~ aimablement fourni par le Dr
JP Padovani). Cette rue prise de haut en bas montre bien
la fente ~troite rnediane, ke fond est mou et permet de
palper la Ioge cardiaque.
d'fige osseux chez la fille et 15-16 ans chez le gargon, ils
sont inefficaces.
Le traitement chirurgical peut &re rdalisd par sterno-
costoplastie dans les grandes ddformations, ou plus sim-
plement par rdsection de la pattie saillante des c6tes dans
les formes limitdes [9, 10]. Les m~mes prdcautions que
pour le ihorax en entonnoir doivent &re prises dans la
ddcision th&apeutique et dans les suites postop&atoires.
Les rdsultats sont l~t encore tr& satisfaisants et si nous
sommes parfois un peu ddgus du caract~re incomplet
des rdsultats anatomiques, les adolescents se trouvent
toujours tr~s amdlior& par cette chirurgie.
malformations congenitales
de la paroi thoracique
Les malformations congdnitales de la paroi thoracique
sont isoldes ou associ&s ~ des malformations vertdbrales.
Les malformations isoldes sont rares et atteignent le
sternum ou les c6tes.
sternum
Outre les plicatures sternales que nous avons dvoqu&s
ci-dessus, on peut observer des ddfauts de fermeture
mddiane des dbauches latdrales, rdalisant l,aspect de
~<fente sternale ~,. Cette fente peut &re compl&e ou li-
mitde ~tla partie haute. Elle s'accompagne d'une hypo-
ptasie plus ou moins marqude des tdguments et des
muscles pari&aux avec des stigmates cutan&, parfois
une v&itable perte de substance localis&. Cet aspect
peut dvoquer un thorax en entonnoir (fig 5) mais la
malformation est prdsente d~s la naissance. De plus, on
palpe tr~s bien ta timite osseuse dure latdrale des deux
JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUERICULTURE n°2 - 1997
Fig 6. C6te cervicale bilat6rale fusionn~e sur la premi&e
c6te. La fusion est r~guli&e et n'entralne pas encore chez
cet enfant jeune detroubles compressifs. Remarquer 1'61ar-
gissement de I'orc ant&ieur de la premi&e c6te gauche.
dbauches sternales, et le fond de la ddpression est mou,
directement en communication avec le mddiastin o~
l'on sent battre le coeur. Au maximum, est rdalisde Fag&
ndsie sternale qui s'accompagne de grandes malforma-
tions cardiaques [13], diaphragmatiques et de la paroi
abdominale.
Le traitement des fentes est chirurgical, rdalisd le plus
pr&ocement possible par suture des dbauches lat&ales
du sternum avec un bon rdsultat fonctionnel et esth&
tique [10, 14].
c6tes
anomalies de la premiere paire costale
Ces anomalies fr~quentes sont soit des hypoplasies avec
fusion sur la deuxibme c6te par une synostose ou une
synchondrose, soit des anomalies par exc& (c6te cervi-
cale : fig 6).
Dans tous les cas est rdalisd un obstacle anatomique
dans te ddfild cmwico-thoraco-brachiat dans lequel pas-
sent le paquet vasculaire et le plexus brachial. Selon les
cas et selon la disposition anatomique, la compression
sera plus ou moins importance et portera sur 1'attire ou
la veine sous-clavi~re, ou sur les nerfs, ou sur les trois.
syndrome vasculaire
I1 s'agit d'une interruption du flux vasculaire en abduc-
tion, rotation exteme (manmuvre d'Adson et de Wright).
Cette interruption est due ~iune pince costoclaviculaire
ou ~t une pince dans te ddfild du scalhne entre une bride
fibreuse prolongeant un embryon de c6te et la clavicule.
syndrome neurologique
II s'agit de douleurs du creux sus-ctaviculaire irradiant
dans le bras selon une topographie tronculaire plus ou
7 ]

Fig 7. Malformation costale complexe associ6e 6 des mal-
formations vert6brales (dysplasie spondylocostale). II existe
des fusions costales anarchiques et une large zone d'aplasie
post6rosup~rieure gauche.
moins irrdguli&re. Ces douleurs sont dddenchdes lors de
l'activitd ou dans certaines positions (ddcubitus dorsal
~i plat, mouvements d'dldvation et de r&ropulsion de
l'dpaule). On retrouve souvent des douleurs fi type de
ddcharges dlectriques ~l la palpation du creux sus-clavi-
culaire. Parfois, on palpe meme une tumdfaction dans
le creux sus-claviculaire qui correspond fi la synchon-
drose entre les deux premiSres c6tes, sur laquelle on peut
faire rouler les racines du plexus brachial.
Le traitement de ces anomalies est chirurgical par rd-
section de la c6te ou de la bride fibreuse. La rddducation
qui peut &re efficace dans le syndrome du ddfild de
t'adutte est inefficace chez l'enfant et chez l'adolescent,
puisqu'il s'agit d'une anomalie anatomique, d'une mal-
formation.
autres anomalies
L'agdndsie costale ou l'hypoplasie isolde n'entralne aucun
trouble fonctionnel, et se manifeste sous ta forme d'une
ddpression allongde plus ou moins visible. Mais en cas
72
d'aplasies multiples, il existe une br~che thoracique qui
peut &re mal tol&& sur le plan ventilatoire et ndcessiter
un comblement chirurgical parfois en urgence chez le
nourrisson [11]. Les agdndsies sont souvent assocides en
fait ~l des malformations vertdbrales (hdmivert~bre). Le
pronostic peut &re rdservd sur le plan dvolutif.
Bifiditd costale : on peut observer des bifiditds costales
dont la division est situde plus ou moins loin de l'extr&
mitd des c6tes. I1 s'agit en fait d'une aplasie partielle d'un
mdtam~re dont l'extrdmitd rdsiduelle ant&olat&ale est
fusionnde avec la c6te du mdtamSre normal voisin. Ces
anomalies n'entralnent aucune consdquence si elles ne
sont pas assocides fi une malformation vertdbrale.
Synostose : les synostoses costales multiples sont des
troubles de la segmentation mdtam&ique du segment
thoracique. Elles s'accompagnent de malformations
vertdbrales multiples (rachis en jeu de patience) rdalisant
le tableau de dysplasie spondylocostale (fig 7). En dehors
des probl~mes de la ddformation vertdbrale, les blocs
costaux multiples peuvent entralner des troubles respira-
toires de ventilation. I1 n'y a pas de traitement chirurgi-
cal de ces malformations mais une kindsithdrapie respi-
ratoire est indiqude de fagon ~l amdliorer la ventilation
pulmonaire.
Ces dysplasies spondylocostales sont plus ou moins
&endues sur la hauteur du thorax et donc de gravitd
variable. Ces malformations sont gdn&iquement d&er-
mindes, et se transmettent selon les cas sur un mode
dominant ou sur un mode rdcessif autosomique.
C~te surnumdraire : l'augmentation num&ique des
c6tes est assez banale et n'entralne aucune consdquence
fonctionnelle. En revanche, si la premiere c6te est de
niveau mdtamdrique incertain, c'est&-dire qu'elle a un
aspect de c6te cervicale plus ou moins affirmd, elle peut
entralner une compression du paquet vasculaire dans le
ddfild cervicothoracique ddj~i d&rit.
tumeurs
La survenue de tumeurs costales est relardvement fr&
quente chez l'enfant. I1 s'agit habitueltement de tumeurs
bdnignes, le plus souvent des ostdochondromes de l'ex-
trdmitd ant&ieure. Elles se manifestent par une turn&
faction indolore fortuitement ddcouverte par l'enfant
ou sa famille.
Les radiographies montrent un dlargissement de la
c6te. L'exostose a toujours un aspect sessile, en d6me.
En 1 absence de slgne evolut,fxl n y a pas d autres examens
5 faire. L'indication d'une ex&~se chirurgicale est rare-
ment posde en fonction de la gene lide h la saillie de l'exos-
tose. Plus rarement, l'exostose se ddveloppe sur la face
endothoracique de la c6te (fig 8) et peut &re menagante
J O U R N A L DE PI~DIATRIE ET DE PUI~RtCULTURE n ° 2 - 1997
Fig 8. Osteochondrome de la t~te de la 5 e c6te fortuitement
d6couvert sur un clich6 pulmonaire systamatique, ka T D M
permet de mieux analyser la I~sion qui n'evolue pas sur
plusieurs clich6s cons~cutifs. II n'y a aucune indication 6
faire l'exarase de cette I~sion en I'absence de toute g~ne
fonctionnelle.
pour les organes mous (foie, rate) lorsqu'elle est situde
sur les derni~res c6tes. Leur exdr~se est alors ndcessaire.
Les tumeurs lytiques et constructives posent un pro-
blame plus difficile car elles entra~nent une ffagilisation
costale et peuvent etre en rapport avec des processus
malins. Elles se manifestent par des douleurs nocturnes,
lnflammatoires, puis elles s associent ~t des douleurs
diurnes aux efforts et ~t la toux et lots des mouvements
d'inspiration forc6e. L'analyse radiographique n'est pas
toujours aisde et une exploration par scintigraphie et par
tomodensitomdtrie est habituellement ndcessaire.
La biopsie est toujours indiqude avant d'envisager le
traitement. Si ces ldsions sont caractdristiques (kyste es-
sentiet, chondrome) l'exdr~se simple peut &re rdalisde
aussit6t, mais dans le doute mieux vaut attendre le rd-
sultat anatomopathologique, avant d'envisager le traite-
ment (fig 9).
Les tumeurs malignes (sarcome d'Ewing, lymphome
osseux primitif, ostdosarcome) sont traitdes par rdsec-
tion aussi large que ndcessaire pour ~tre carcinologique-
ment satisfaisante. Cette rdsection est pr6cddde et suivie
d'une chimiothdrapie ndo-adjuvante salon les protoco-
les propres ~t chaque type de tumeur.
conclusion
Les anomalies de la paroi thoracique chez l'enfant se
prdsentent de mani~re extremement varide, ~t tous les
~ges, et sous toutes les formes. En dehors de quelques
cas oft l'urgence s'impose (agdndsie sternale, tumeurs,
troubles ventilatoires aigus), une bonne analyse clinique
et radiologique permet de faire le diagnostic anatomi-
que, de rassurer l'enfant ou l'adolescent et ses parents,
JOURNAL. DE PEDIATRIE ET DE PUI~RICULTURE n ° 2 - 1997
Fig 9. Tumeur lytique et constructive de I'arc moyen de la
8 e c6te r~v~l~e par des douleurs apras un choc lager survenu
en sport, ka biopsie montrera qu'il s'agit d'un sarcome
d'Ewing. Apras chimioth6rapie premiare, la c6te et les tissus
adjacents seront excisas.
et de poser les indications thdrapeutiques judicieuses.
Ces indications, qu'elles soient orthopddiques ou chi-
rurgicales, sont parfois portdes prdcocement, parfois au
contraire eltes sont reportdes ~ la fin de la croissance. I1
n'y a pas de r~gle gdndrale. I1 importe donc que la prise
en charge de ces anomalies soit faite de rnani~re prdcoce,
d~s leur ddcouverte, afin de rassurer l'intdressd et sa fa-
mille. En outre, cette prise en charge prdcoce permet de
donner au patient un plan thdrapeutique, ce qui dvite
les ddrives d'imagerie ou de prescription inutiles et coil-
teuses.
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JOURNAL DE PEDIATRIE ET DE PUI~RICULTURE n ° 2 - 1997