UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE

DES RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

IMAGERIE DES
INFECTIONS
PULMONAIRES CHEZ LE
PATIENT HIV
Abdoul Salam SOUARE
 OBJECTIFS

 Présenter les pathologies

pulmonaires infectieuses pouvant
être rencontrées chez le patient VIH,
traité ou non par trithérapie
 INTRODUCTION

 Pathologies infectieuses chez le patient VIH :

diverses et variées

 Fréquence variable selon le degré

d'immunosuppression et l'observance de la
prophylaxie des infections opportunistes.
 INTRODUCTION

 Amélioration fonctions immunitaires

 Baisse 80% prévalence des infections
opportunistes chez les patients répondeurs

 Phénomènes de résistance acquise aux

antirétroviraux : nombre significatif de
patients
 PRINCIPALES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
RENCONTREES

 Pneumopathies bactériennes
communautaires +++

 Mycobactéries
 M . Tuberculosis+++
 M . atypiques

 Infections virale
 PRINCIPALES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
RENCONTREES

 Infections fongiques
 Pneumocystis . carinii +++
 Histoplasmose
 Cryptoccocose
 Aspergillose

 Infections parasitaires
 Toxoplasma gondii
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

 Fréquence+++ (dvt tuberculose pneumocystose)

 Germes les plus fréquemment en cause

 Streptococcus pneumoniae+++
 Haemophilus influenzae,
 Staphylococcus aureus et
 Pseudomonas aeruginosa .
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

 Autres germes retrouvés occasionnellement

 Klebsiella, Rhodococcus equi,

 Pasteurella multicoda,

 Corynebacterium….
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

 Circonstances de survenu
 Patients sans TTT ARV
 Patients sous TTT ARV: incidence diminuée

 Pneumopathies à pneumocoque en baisse

vaccin anti-pneumococcique (˃ 200 CD4/mm³)
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

 Sémiologie radiologique variable

 Sujets modérément ID
Condensations alvéolaires focales ou multifocales,
segmentaires ou lobaires ou aspect de bronchopneumonie
diffuse
 Immunodépression (ID) plus sévère
 Aspects plus atypiques à type d’atteinte interstitielle

 Parfois atteinte pleurale associée réalisant une

pleuropneumopathie
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

 L’imagerie peut parfois orienter le diagnostic

 Images alvéolaires: Pneumocoque, Haemophilus,
Légionnelles

 Images interstitielles: Mycoplasme, Chlamydia

 Images excavées: Anaérobies, klebsielles,

staphylocoques
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

Patient de 50 ans au stade sida (CD4 = 70/mm³), sous traitement antirétroviral, présentant une
pleuro-pneumopathie à pneumoc oques. Le scanner montre une condensation du lobe inférieur
gauche avec bronchogramme aérique. Sur les fenêtres médiastinales, on visualise
l’épanchement pleural malgré l’absence d’injection (flèches blanches).
PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

Patient de 33 ans au stade sida (7 CD4/

mm³), en rupture de ttt ARV présentant une
pneumopathie à klebsielles concomitante
d’une toxoplasmose cérébrale.
La TDM montre de multiples plages de
condensation disséminées dans les 2
lobes. La recherche de toxoplasma gondii
dans le LBA était négative.
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

Nodule excavé chez un patient

immunodéprimé présentant

une staphylococcie
 PNEUMOPATHIES BACTERIENNES
COMMUNAUTAIRES

Patiente de 47 ans au stade

sida, présentant une
pneumopathie à anaerobies.
Scanner: Multiples plages de
condensation excavées
associée à un verre dépoli et
un infiltrat réticulo nodulaire
bilatéral
 TUBERCULOSE
 Peut survenir à 1 stade modéré d’ID
(CD4 < 300/mm³)

 Incidence n’a donc que modérément décru depuis

l’apparition des multi-thérapies ARV

 Présentation un peu différente surtout si le taux de

CD4/mm³ est inférieur à 200
prédominance apicale moins marquée
 TUBERCULOSE

 Moindre prévalence des condensations et excavations

 Fréquence plus importante des disséminations

hématogènes: miliaire parenchymateuse, atteinte
ganglionnaire médiastinale, atteinte pleurale et
extrathoracique
 TUBERCULOSE

Multiples adénopathies médiastinales et hilaires nécrotiques (flèches) associées à une

plage de micronodules centrolobulaires du lobe inférieur gauche, sans excavation chez un
patient de 36 ans, sous traitement antirétroviral (CD4 = 20/mm³)
 TUBERCULOSE

Miliaire tuberculeuse avec atteinte ganglionnaire médiastinale chez un patient de 40 ans

(200 CD4/mm³).
 MYCOBACTERIES ATYPIQUES
 Mycobacterium avium intracellulare+++;
M.Kansasii et M.Xenopi sont plus rares.

 Contexte d’extrême immunodépression

(CD4 < 50/mm³).

 Baisse incidence+++ grâce aux ARV

 MYCOBACTERIES ATYPIQUES

Au scanner, on retrouve des images proches de celles de la tuberculose, à type de

condensations plus ou moins excavées : Pneumopathie à M.Kansasii chez une patiente au
stade sida
 PNEUMOCYSTOSE
 Pneumocystis carinii parasite responsable de la
plus fréquente des pneumonies chez PV/VIH sans
prophylaxie spécifique

 La pneumocystose, qui survient pour un taux de

CD4 inférieur à 200/mm³ reste la pathologie
inaugurale de sida la plus fréquente
 PNEUMOCYSTOSE
Doit être évoquée de principe dvt tte
pneumopathie interstitielle chez un sujet ne
répondant pas à une antibiothérapie classique,
surtout en l’absence de statut sérologique connu
pour le VIH.

 Elle se présente au scanner sous la forme de plages

de verre dépoli confluentes, bilatérales et
symétriques
 PNEUMOCYSTOSE
 Plus rarement, on peut observer des plages de
condensation, des micronodules et des
épaississements septaux

 Dans 10 à 30% des pneumocystoses survenant chez

des PV/VIH, il existe de larges images kystiques
prédominant aux lobes supérieurs, résolutives, mais
pouvant se compliquer de pneumothorax parfois
mortel
 PNEUMOCYSTOSE
 L’évolution sous ttt se fait le plus souvent vers la
guérison sans séquelle mais on peut parfois voir
apparaître une fibrose
TDM thoracique chez un patient
de 45 ans au statut sérologique
inconnu pr le VIH, hospitalisé
pour pneumopathie. Le LBA a
mis en évidence de nombreux
kystes et trophozoïtes de P.
Carinii, avec dans le même
temps découverte d’une
séropositivité pour le VIH, au
stade sida (23 CD4/mm³).
 PNEUMOCYSTOSE

Scanner thoracique chez un patient de 37 ans, inaugurant le stade sida (54 CD4/mm³),
hospitalisé en réanimation pour pneumocystose hypoxémiante sévère : aspect de verre
dépoli diffus avec multiples images kystiques bi-apicales
 HISTIOPLASMOSE
 L’agent responsable est Histoplasma capsulatum
(Hc) . USA+++ Amérique du sud, Afrique, Inde+

 La contamination est pulm par inhalation de spores

présents dans les sols riches en fientes d’oiseaux, se
déposant dans les alvéoles et disséminant par voie
hématogène aux ganglions régionaux et aux
viscères
 HISTIOPLASMOSE
 La primo-infection se manifeste radiologiquement
par une condensation alvéolaire parfois migratoire
avec adénopathies médiastinales

 Parfois la dissémination hématogène peut

intéresser le poumon sous forme de miliaire.
 HITIOPLASMOSE
 La phase de résolution voit apparaître des
granulomes (« histoplasmomes ») de 5mm à 3 cm
calcifiés dans 25% des cas, à la place des foyers
alvéolaires

 La médiastinite chronique fibreuse, les granulomes

et les lésions apicales calcifiées (proches de celles
données par la tuberculose) sont les séquelles les
plus classiques.
 HITIOPLASMOSE

Scanner thoracique chez un patient de 45 ans au stade sida, sévèrement immunodéprimé (15
CD4/mm³), porteur d’une histoplasmose disséminée : multiples micronodules de distribution
ubiquitaire, traduisant la dissémination hématogène
 CRIPTOCOCCOSE
 L’atteinte est le plus souvent disséminée, et
l’atteinte pulmonaire est la plus fréquente des
localisations viscérales après l’atteinte méningée

 Les images tomodensitométriques sont variables

mais elles intéressent généralement les 2 poumons
 CRIPTOCOCCOSE

 On peut retrouver des nodules multiples, des

plages d’infiltrats réticulaires, ou une miliaire

 Il peut exister une atteinte pulmonaire

infraclinique, découverte systématiquement dans le
bilan d’une cryptococcose disséminée
 CRIPTOCOCCOSE

Patient de 48 ans au stade sida ( 56 CD4/mm³), sous traitement antirétroviral, porteur d’une
cryptococcose disséminée, et présentant une toux sèche, persistante. Le scanner met en
évidence des plages d’infiltrats réticulaires (épaississements septaux) bilatérales, mal limitées. Il
existe également un fin verre dépoli diffus, comme en témoigne le « dark sign » : hyperclarté des
grosses bronches par rapport au reste du parenchyme (flèches blanches montrant la bronche du
segment ventral du LSD).
 ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE

 L’aspergillose invasive est rare chez le patient VIH+.

 Elle est essentiellement observée chez les patients

présentant d’autres facteurs de risque
(corticothérapie, neutropénie…) ou très
immunodéprimés (< 50 CD4/mm³ ).
 ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE

 Radiologiquement, les images les plus fréquentes

sont des opacités excavées

 Mais on peut aussi retrouver des plages de

condensations plus ou moins nodulaires
 ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE

Patient de 27ans au stade de sida(CD4<100mm) présentant des nodules avec halo en rapport
avec une aspergillose confirmée
 AUTRES COMPLICATIONS INFECTIEUSES

 Mycoses
 Extrêmement rares, surtout depuis les ARV.
 Il s’agit souvent de co-infections, avec plusieurs germes
retrouvés dans leLBA.
 La coccidioïdomycose est rare mais classique. Séjour
zone d’endémie (Amérique du nord). Rx: condensations
alvéolaires+++
 Les candidoses pulm symptomatiques st
exceptionnelles. Contamination digestive.
 AUTRES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Parasitoses

Toxoplasmose pulmonaire+++ (< 100 CD4/mm³) .

Pronostic épouvantable en l’absence de ttt spécifique
précoce.
Diagnostic : Toxoplasma gondii dans le LBA.
Radiologiquement: des plages de condensation
alvéolaire bilatérales, aspécifiques.
Des cas de cryptosporidioses pulmonaires ont été décrits
au stade terminal du sida, souvent associés à d’autres
infections opportunistes
 AUTRES COMPLICATIONS INFECTIEUSES
 VIROSES

Exceptionnellement incriminées dans les manifestations

pulmonaires au cours du sida.

Cytomégalovirus (CMV)+++ svt associé à d’autres

pathogènes

Les rares cas de pneumopathies à CMV documentées

datent d’avant l’apparition des traitements antirétroviraux
et se traduisent au scanner par des plages de verre dépoli.
 CONCLUSION

• Fréquentes et graves, les atteintes thoraciques occupent une place

importante dans l’évolution spontanée du VIH.

• Elles surviennent à 80% au stade SIDA mais existent sous forme

latente ou patente à des stades antérieurs.

• La démarche diagnostique est influencée par deux situations selon

que le patient reçoit ou non un traitement antirétroviral.

• La TDM thoracique prend une valeur irremplaçable en permettant

une dissection sémiologique des éléments constitutionnels des
MERCI DE VOTRE AIMABLE
ATTENTION