Qualité dans le champ sanitaire,

social et médico-social

PH.ROESCH 2024
 Dispositif d’évaluation
des ESSMS
Referentiel HAS

PH.ROESCH 2024
Sommaire

1. La norme d’accréditation Cofrac & le cahier des charges HAS

2. Les outils, la procédure d’évaluation & le processus d’accréditation

3. Questions/Réponses
Référentiel d’Accréditation
 Référentiel ditation
es ESMMS
d’Accré
Organismes d’Inspection chargés de l’évaluation d
Norme NF EN ISO/CEI 17020 : 2012
« Evaluation de la conformité – Exigences pour le fonctionnement de différents types
Norme NF EN ISO/CEI 17020 :
Référentiel Accréditation

« Evaluation de la conformité – Exigences pour le fonctionnemen

d’organismes procédant à l’inspection »
Autres
« Exigences pour l’Accréditation des Organismes d’Inspection » documents
Document INS REF 02 – rév. 07 – janvier 2021 Cofrac
« Exigences pour l’Accréditation des Organismes d’Inspection

es chargés de
Cahier des charges applicables aux organism
l’évaluation des ESSMS
Le cahier des charges pour les organismes
chargés de l’évaluation des ESSMS
Les orientations stratégiques
Les exigences du cahier des charges
Les orientations stratégiques

– Décret du 28 avril 2022 relatif à l’accréditation des organismes pouvant

procéder à l’évaluation de la qualité des ESSMS : accréditation des organismes
dans les conditions fixées par la norme 17020 et par le cahier des charges élaboré
par la HAS relatif aux exigences spécifiques, complémentaires à la norme
d’accréditation
– Validation par décision du Collège délibératif de la HAS le 12/05/2022

– Les exigences du cahier des charges sont complémentaires à celles de la

norme d’accréditation (EN ISO/IEC 17020)
– Le cahier des charges reprend la structuration de la norme d’accréditation
pour en faciliter la lecture
 Les orientations stratégiques
Les exigences du nouveau cahier des charges visent à garantir :

Un niveau d’activité
des organismes
La professionnalisation L’engagement des organismes
des organismes et de leurs intervenants à réaliser les évaluations sur la base
des outils et méthodes HAS

Une intervention indépendante Des contrôles renforcés

des organismes de l’activité des organismes
 Les exigences du cahier des charges
Exigences générales
Limites d’intervention de l’organisme :
conseil ESSMS / OG - 24 mois précédant / 12 mois suivant la visite d’évaluation

Impartialité Limites d’intervention des intervenants de l’organisme :

• Activité professionnelle au sein d’un ESSMS du même Département
• Activité professionnelle depuis 5 ans dans l’ESSMS évalué ou son OG
• Intérêts directs ou indirects depuis 5 ans dans l’ESSMS évalué ou son OG
• Activité au sein des ATC des ESSMS et de la HAS

Indépendance Type A ou C

Confidentialité Préservation de l’anonymat

 Les exigences du cahier des charges
Exigences structurelles

Activité 4 missions d’évaluation par an sur un cycle d’évaluation (5 ans)

• Autorité pour assumer les responsabilités associées

• Expérience professionnelle d’au moins 5 ans dans le secteur SMS
Qualification • Evaluation de l’organisation des soins (MS), profils des publics accompagnés
référent SMS • Pédagogie et animation d’équipe
• Maîtrise de la réglementation applicable aux ESSMS et des outils publiés par la HAS

• Interlocuteur de la HAS ; participation à la journée d’information annuelle HAS

• Sélection, qualification, formation, surveillance des compétences des intervenants
Rôle référent SMS • Tenue à jour de la liste des intervenants qualifiés de l’organisme
• Transmission des connaissances acquises aux intervenants
• S’assurer de l’application des outils et méthodes d’évaluation définis par la HAS
 Les exigences du cahier des charges
Exigences en matière de ressources

• Qualités relationnelles / d’adaptation / travail en équipe

• Bienveillance et écoute / bonne communication écrite et orale
• Diplôme de niveau 6 ou validation de l’expérience professionnelle
Compétences • Bonne connaissance : réglementation, organisation, fonctionnement des ESSMS, des
des intervenants
profils des publics accompagnés, des process métiers et des types d’accompagnement
• Vérification des informations recueillies, analyse et rédaction d’un rapport circonstancié
• Outils et méthodes d’évaluation HAS

• Expérience professionnelle d’au moins 3 ans dans le secteur social et médico-social

Expériences des • En activité ou avoir cessé d’exercer une activité professionnelle depuis moins de 3 ans
intervenants • Compétences pour l’évaluation de l’organisation des soins dans le secteur médico-social

Sous-traitance • Sous-traitance entre organismes non autorisée

 Les exigences du cahier des charges
Exigences relatives aux processus d’évaluation

Méthode et
• Utilisation des outils et les méthodes d’évaluation publiées par la HAS
procédure
• Equipes d’au moins deux intervenants pour une mission d’évaluation (collégialité)
d’évaluation

• Information (représentant légal ESSMS - autorité(s) compétente(s)) des faits ou

Sécurité des manquements mettant en jeu la sécurité des personnes accompagnées constatés
personnes lors d’une visite

Enregistrements • Composition de l’équipe d’intervenants pour une mission d’évaluation en ESSMS

et rapports • Outils élaborés par la HAS
d’évaluation • Plateforme Synaé
Inscription et obligation d’information
Inscription des organismes
sur la liste des organismes autorisés
– Dépôt sans délai par l’organisme sur la
plateforme Synaé :
• du courrier de recevabilité ;
• de l’attestation d’accréditation
– Publication de la liste des organismes autorisés
à procéder aux évaluations en ESSMS
(article 1er du décret du 28/04/2022) : site
internet HAS et plateforme Synaé.
Obligation d’information
– Obligation d’information de la HAS par
l’organisme en cas de changement dans
son
statut (suspension ou retrait d’accréditation)
– Retrait de l’organisme de la liste publiée par
la HAS
Les fondements de l’évaluation
Ce qu’est l’évaluation des ESSMS
Les orientations stratégiques
Ce qu’est l’évaluation des ESSMS

L'évaluation de la qualité en établissements et

services sociaux et médico-sociaux (ESSMS) :
– est prévue par l’article L312-8 du CASF
– a pour objet d’apprécier la qualité des prestations délivrées
par les ESSMS aux personnes accompagnées
– vise l’ensemble des ESSMS mentionnés à l’article L312-1
du
CASF, sauf dérogations prévues par le même code
– est réalisée tous les 5 ans par un tiers extérieur indépendant
de l’ESSMS
Les orientations stratégiques
Les enjeux de la démarche d’évaluation

Permettre à la Renforcer la Promouvoir une

personne d’être dynamique démarche porteuse de
actrice de son qualité dans sens pour les ESSMS
parcours les ESSMS et leurs professionnels
 Les orientations stratégiques
Les valeurs portées par le référentiel d’évaluation
Le référentiel d’évaluation est construit autour de 4 valeurs prioritaires :

Le pouvoir d’agir Le respect des droits

de la personne fondamentaux

L’approche inclusive La réflexion éthique

des accompagnements des professionnels
 Les orientations stratégiques
Un référentiel centré sur la personne
Prévention et gestion des risques
Personnalisation de l’accompagnement,
des parcours, aidants et proches
Parole, autonomie et expérience

Soins et accompagnement à la santé

Stratégie ESSMS

Droits, protection et bientraitance

Scolarisation, apprentissage,
insertion sociale et
Participation à la vie sociale, professionnelle
culturelle et ouverture sur la cité
 Les orientations stratégiques
Démarche d’évaluation à 3 niveaux

La personne accompagnée

Les professionnels

L’ESSMS
Les outils pour l’évaluation
Le référentiel d’évaluation
Le manuel d’évaluation
Les méthodes d’évaluation
Le système de cotation
 Le référentiel d’évaluation
La structure

3
Chapitr
9
Thémati
42
Objectifs
157
Critères
es ques
Le référentiel d’évaluation 3 9 42 157
Chapi Thémat Object Critères
tres iques ifs

3 chapitres

Chap. 1 Chap. 2 Chap. 3

La Les L’ESSMS
personne professionne
ls
 Le référentiel d’évaluation 3 9 42 157
Chapi Thémat Object Critères
tres iques ifs

9 thématiques
• Bientraitance et éthique
• Droits de la personne accompagnée
Communes aux 3 chapitres
• Expression et participation de la personne accompagnée • Chap. 1 (La personne)
• Co-construction et personnalisation du projet d'accompagnement • Chap. 2 (Les
• Accompagnement à l'autonomie • professionnels)
• Accompagnement à la santé Chap. 3 (L’ESSMS)

Commune aux 2 chapitres

• Continuité et fluidité des parcours • Chap. 1 (La personne)
• Chap. 2 (Les professionnels)

• Politique ressources humaines Spécifiques au chapitre 3

• Démarche qualité et gestion des risques (L’ESSMS)
 Le référentiel d’évaluation 3 9 42 157
Chapi Thémat Object Critères
tres iques ifs

157 critères

Applicables à :
• Tous ESSMS
• Toutes

129 • structures
Tous publics

28 Applicables selon :
• Secteur : Social / Médico-social
• Structure : Établissement / Service
• Public : PA / PHA / PHE / PDS / AHI / PE-
PJJ
 Le référentiel d’évaluation 3 9 42 157
Chapi Thémat Object Critères
tres iques ifs

157 critères

Le niveau attendu

129 Ce que l’on ne veut plus voir !

18
 Le référentiel d’évaluation 3 9 42 157
Chapi Thémat Object Critères
tres iques ifs

Domaines couverts par les critères impératifs

Les professionnels L’ESSMS

• Respect des droits et libertés • Gestion des risques de maltraitance et de

violence
• Liberté d'aller et venir
• Plaintes et réclamations
• Respect de la dignité et l'intégrité
• Évènements indésirables
• Respect de la vie privée et
• Gestion de crise et continuité de l’activité
• l'intimité Respect de la liberté
• Sécurisation du circuit du médicament
d'opinion, les
• croyances et la vie spirituelle
• Droit à l'image
Confidentialité et protection des
informations
Le manuel d’évaluation
Description de la fiche critère
Thématique
Objectif
Critère

Cible concernée
en gras

Références

Éléments d’évaluation
Les méthodes d’évaluation
Un chapitre = une méthode

Chap. 1 Accompagné
La personne traceur

Chap. 2
Les professionnels Traceur ciblé

Chap. 3
L’ESSMS Audit système

Nouveau disposit i f d’évalua t i on des E S S

MS
 Les méthodes d’évaluation
Chapitre 1 – L’accompagné traceur

1 2 3
Identification de la Rencontre avec la personne Entretien avec les
personne accompagnée accompagnée professionnels
Les intervenants de
l’organisme choisissent, en L’intervenant s’entretient avec la L’intervenant s’entretient avec les
lien avec l’ESSMS, les personne sur son accompagnement professionnels sur l’accompagnement
personnes accompagnées et son expérience. de la personne tout au long de son
avec lesquelles ils vont mener parcours.
l’entretien.

Fiche pratique N° 3
 Les méthodes d’évaluation
Chapitre 2 – Le traceur ciblé

1 2 3
Identification de la cible Suivi du circuit du traceur Rencontre avec la
Les intervenants de l’organisme Les intervenants s’entretiennent avec gouvernance
organisent les différentes les professionnels impliqués, observent Les intervenants rencontrent la
séquences pour chacune des les pratiques et consultent la gouvernance pour évaluer l’organisation et
thématiques du chapitre 2. documentation. les moyens déployés. Ils peuvent
compléter leurs investigations en cas
d’écart entre le processus et sa mise en
œuvre.

Fiche pratique N° 4
 Les méthodes d’évaluation
Chapitre 3 – L’audit système

1 2 3
Identification de la cible Rencontre avec la Rencontre avec les
gouvernance professionnels
Les intervenants de l’organisme
organisent les différentes séquences Sur chacune des Les intervenants vérifient la
thématiques données, bonne
pour chacune des thématiques du
les intervenants diffusion de la stratégie, de
chapitre 3 et consultent les
analysent la stratégie, l’organisation
documents associés. l’organisation et les et des actions de l’ESSMS
actions mises en sur la
place par la gouvernance thématique considérée et
pour s’assurer sa déclinaison
de la capacité de par les professionnels de
l’ESSMS à maîtriser et terrain. Fiche pratique N° 5
à atteindre ses objectifs.
 Le système de cotation
Les 5 niveaux de cotation
Chaque élément d’évaluation d’un critère fait l’objet d’une cotation à partir des réponses apportées.
5 niveaux de cotation sont possibles : 1 étant le niveau le plus faible et * le plus élevé.

Cotation Légende
1​ Le niveau attendu n’est pas du tout satisfaisant
2​ Le niveau attendu n’est plutôt pas satisfaisant
3​ Le niveau attendu est plutôt satisfaisant
4​ Le niveau attendu est tout à fait satisfaisant
* Le niveau atteint est optimisé

Fiche pratique N° 7

Nouveau disposit i f d’évalua t i on des E S S

MS
 La procédure d’évaluation
L’auto-évaluation par les ESSMS
Le rythme et le calendrier de l’évaluation
La visite d’évaluation
Le rapport de visite
 L’auto-évaluation par les ESSMS
Une démarche volontaire

Chaque ESSMS est encouragé à réaliser une auto-évaluation

Impulser une démarche collective et participative

Engager une dynamique d’amélioration continue de la qualité
Objectifs
S'approprier les exigences attendues
Définir des actions d'amélioration de la qualité des accompagnements
 L’auto-évaluation par les ESSMS
Lien auto-évaluation / visite d’évaluation
La structure pourra valoriser lors de la visite
d’évaluation :
- les actions d’amélioration mises en œuvre après auto-évaluation ;
- et toutes autres actions spécifiques engagées en lien avec l’activité de la structure et le
public
accueilli.
Objectif 3.10 – L'ESSMS définit et déploie sa démarche d'amélioration continue de la qualité
et gestion des risques
• Critère 3.10.1 – L’ESSMS définit sa politique qualité et gestion des risques.
• Critère 3.10.2 – L'ESSMS met en œuvre sa démarche qualité et gestion des risques.

Toutes ces actions sont complémentaires et visent à élever le niveau de

qualité.
 Le rythme et le calendrier de l’évaluation
Décret du 26/04/2022 relatif au rythme des évaluations de la qualité des
ESSMS
– Une évaluation tous les 5 ans
– Une programmation pluriannuelle arrêtée par les autorités de tarification et de contrôle
– Le 1er cycle d’évaluation :

Arrêtés de programmation Transmission des évaluations Mise en œuvre de

pluriannuelle ESSMS autorisés la programmation
01/07/2023 – 31/12/2027 entre 01/01/2008 et 31/12/2009 pluriannuelle

1er oct. 2022 01 janv. 2023 30 juin 2023 01 juil. 2023 31 déc. 2027
 La visite d’évaluation
Les étapes clés
– Le planning détaillé du déroulé de la visite d’évaluation (séquences et durée) est défini conjointement par
l’organisme et l’ESSMS
– 6 grandes étapes sont identifiées :

Bilan de fin
Visite de de visite
Synthèse entre
la
intervenants
structure

Réunion Évaluation dans

Débriefing avec
d’ouverture la structure
la gouvernance
 Les critères impératifs

Pendant la visite d’évaluation Après la visite d’évaluation

Si cotation Formulaire Élaboration d’un Transmission à

complété par plan d’actions par l’autorité
<4 l’intervenant l’ESSMS compétente

Investigations complémentaires Investigation

Information de la gouvernance complémentaire possible
Intégration au rapport par
d’évaluation l’autorité

Point d’attention : la cotation NC n’est pas applicable.

Le rapport de visite

1 La présentation de l’ESSMS évalué

2 La cotation des différents critères et objectifs du référentiel

3 Un focus sur les critères impératifs
4 Une synthèse par chapitre des différentes thématiques du
référentiel d’évaluation

5 Le niveau global atteint par l’ESSMS

6 Les observations émises par l’ESSMS

Le Processus d’Accréditation
 Les
Lesquatre
quatrephases
phases du
du processus
processus d’accréditation
d’accr
SER

ANALYSER
ANALYSER EVALUER
EVALUER DECIDER
DECIDER NOTIFIER
NOTI
Processus Accréditation

Dossier
Dossierdededemande
demande: INS FORM
: INS 01 / INS
FORM 01 FORM 86 / Justificatifs
/ INS FORM 86 / Justific
[1]
[1] Recevabilité
Recevabilité administrative ➔Contractualisation
administrative (Convention
➔Contractualisation (Conv+ Annexes)

[2] Recevabilité opérationnelle (examen documentaire)

Complétude
ComplétudeINS FORM
INS 86 /86
FORM SMQ complet
/ SMQ au regard
complet des exigences
au regard du référentiel
des exigences du
d’accréditation, dont prise en compte du cahier des charges HAS
➔ Courrier de notification de la recevabilité opérationn elle favorable
(déclenchement des «des18« mois
(déclenchement » pour
18 mois » pourobtention del’accréditation,
obtention de l’accréditation, selon
selon décret n° 2022-742)
 Les quatrephases
Les quatre phases du
du processus
processus d’accréditation
d’accr

ANALYSER
ANALYSER EVALUER DECIDER
DECIDER NOTINOTIFIER
Processus Accréditation

Examen durapport
Examen du rapport
parpar les instances
les instances du
Cofrac

Formul
ation
d’un
avis
Décision
 Les quatre phases du processus d’accréditation

ANALYSER EVALUER DECIDER NOTIFIER

Processus Accréditation

ofrac
Remise d’une attestation d’accréditation
pour une portée d’accréditation
 Le ditation
cycrléeditda’taioc
ET
n
cré ET
Ren.
Processus Accréditation

Acc.
EQ+ 9 mois 12 mois 12 mois 12 mois 3 mois
S1 EQ+ S2 S3

Ext 15 mois
I Acc. R
9 mois 12 mois 12 mois 12 mois 3m ème cycle –
60 mois S4
I : Evaluation initiale 1er cycle - 48 mois 15 mois
R : Ré-évaluation
2
15 mois
SRen.
n :Visite
Acc. de surveillance accréditation
: renouvellement
Ext : demande d’extension S6 S5

Acc. I : accréditation initiale 15 mois

Autres certifications,

Exemples…
Il y en a encore beaucoup d’autre dont un référentiel

sur l’hospitalisation à domicile (HAD) appelé

QUALIPSAD

Etc….
Merci pour votre attention,

avez-vous des questions ?