INFERTILITE MASCULINE

DR NDEYE MARIE SEYE

DES 2 RIM
16/05/2023
 OBJECTIFS

• Citer les 5 grands mécanismes d’altération de la fertilité masculine.

• Décrire les anomalies échographiques pouvant expliquer une hypofertilité

d’origine sécrétoire

• Décrire les causes à l’imagerie d’une hypofertilité d’origine excrétoire

 PLAN

Introduction
I. Rappels
II. Moyens d’imagerie et la Radio anatomie urogénitale de l’homme
III. Résultats
1.Pathologies sécrétoires
2.Pathologies excrétoires
Conclusion
INTRODUCTION
 INTRODUCTION
1. Définition

Absence de conception après un an de rapports sexuels complets, de

fréquence suffisamment rapprochée (au moins 2/semaine) en dehors de toute
contraception.

 Primaire : pas gestité

 Secondaire : au moins une gestité
 INTRODUCTION

2. Intérêt

• Epidémiologique : prévalence en augmente, motif fréquent de consultation en andrologie.

15-20% des couples.
• Pronostique : véritable handicap social dans nos régions, variable selon la cause,
• Diagnostic : rôle clé de l’imagerie et de la biologie, démarche codifiée,
• Thérapeutique : Apport de la radiologie interventionnelle (embolisation),
I. RAPPELS
 I. RAPPELS
A. ANATOMIQUE
 I. RAPPELS

A. ANATOMIQUE

 Canal déférent
 Tubes séminifères
 Canaux droits SIEGE
 Rete testis D’OBSTACLE


 Canaux efférents

 I. RAPPELS

A. ANATOMIQUE
Les voies spermatiques
INTRA TESTICULAIRES EXTRA TESTICULAIRES
canal défèrent
vésicule séminale
canal éjaculateur

tubes droits
rete testis
canaux efférents
 I. RAPPELS

A. ANATOMIQUE
Système artériel testiculaire
comprend trois artères
 Artère testiculaire ou spermatique naissant de
l’aorte abdominale
 Artère déférentielle provenant de l’artère
vésiculo-déférentielle
 Artère crémastérique nait de l’artère
épigastrique
 I. RAPPELS

A. ANATOMIQUE

Le drainage veineux se fait par 2 réseaux :

• réseau superficiel,
• réseau profond,
 groupe antérieur ou plexus pampiniforme: draine le testicule et la partie
antérieure de l’épididyme, forme la veine testiculaire.( se jette dans la
veine cave inferieure à droite et à gauche dans la veine rénale gauche )
 groupe postérieur ou plexus crémastérien

Réseaux superficiel et profond sont anastomosés au niveau du «

carrefour veineux du pôle caudal du testicule de Gaudin » en regard de
l'anse épididymo-déférentielle.
 I. RAPPELS

B. PHYSIOPATHOLOGIE
la migration testiculaire pendant la vie intra utérine
1. gouvernail du testicule
2. pénis
3. canal inguinal
4. testicule
5. cavité péritonéale
6. canal déférent

2mois 3mois 7mois

 I. RAPPELS

B. PHYSIOPATHOLOGIE

SPERMATOGENÈSE
• Durée:74 jours
• 3 étapes:
 Phase de multiplication
 Phase de méiose
 Phase de différenciation : la
spermiogénèse
 I. RAPPELS

B. PHYSIOPATHOLOGIQUE

Spermatogenèse régulée par trois (03) hormones

principales : Testostérone, LH et FSH
 Sécrétion pulsatile de GnRH par
l’hypothalamus
 Sécrétion Hypophysaire de
FSH (fonction exocrine) et LH (fonction endocrine)
 I. RAPPELS

EXAMEN CLINIQUE

SPERMOGRAMME

MARQUEURS BIOLOGIQUES DU SPERME

 I. RAPPELS

C. BILAN CLINIQUE
Antécédents :
• Lésion testiculaire (cryptorchidie, torsion,
traumatisme) • Chirurgicaux ;
• Infection génito-urinaire ; • Exposition à des substances toxiques ;
• Tumeurs testiculaires ; • Irradiation.
Examen des organes génitaux externes :
• Aspect des testicules • varicocèles,
• malpositions, • tuméfaction (masse).
 I. RAPPELS

D. SPERMOGRAMME

Premier examen d’exploration de l’infertilité masculine

Les conditions de réalisation du spermogramme sont les suivantes :

 Après 3–5 jours d'abstinence ;

 Au laboratoire ;

 30 min après éjaculation.

 I. RAPPELS

D. SPERMOGRAMME
 I. RAPPELS

D. SPERMOGRAMME
Les paramètres spermatiques analysés permettent de différencier les différents types d'anomalies responsables de l'infertilité
masculine telles qu’une :

• Diminution du volume éjaculé → hyposmermie ;

• Diminution du nombre de spermatozoïde → oligospermie ;

• Absence de spermatozoïdes sur au moins 2 spermogrammes → azoospermie ;

• Diminution de la mobilité → asthénospermie ;

• Altération de la morphologie → tératospermie ;

 I. RAPPELS

E. ETIOLOGIES
Cinq grands mécanismes d’altération de la fertilité masculine :
⮚ les troubles érectiles, éjaculatoires et sexuels (anéjaculation ou l’éjaculation rétrograde)
⮚ les causes endocriniennes (atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire: tumorale, ischémique, toxique, traumatique).
⮚ les causes testiculaires (facteurs altérants la fonction exocrine: torsion, toxique, varicocèles, hyperthermie…).
⮚ les causes obstructives séminales (obstruction primitive : mucoviscidose / acquise : nature tumorale, infectieuse ou
iatrogène).
⮚ les altérations fonctionnelles des spermatozoïdes (anomalies congénitales structurales :dyskinésies ciliaires primitives /
acquises : toxiques médicamenteuse, infectieuse génitale, traumatique ou obstructive).
Ces mécanismes ont permis de scinder les étiologies en 2 groupes:
 I. RAPPELS

E. ETIOLOGIES
 I. RAPPELS

E. ETIOLOGIES
TECHNIQUES ÉCHOGRAPHIE

D’IMAGERIE IRM

DÉFÉRENTOGRAPHIE
 III. TECHNIQUES D’IMAGERIE

A. ECHOGRAPHIE

Examen de référence.

Permet une étude des testicules, épididymes, canaux déférents, vésicules

séminales et prostate .
 III. TECHNIQUES D’IMAGERIE

A. ECHOGRAPHIE
3 phases:
Phase abdominale:
Sonde basse fréquence, vessie pleine,
Rechercher une éventuelle anomalie rénale, localiser un testicule ectopique,
Phase scrotale:
Sonde haute fréquence,
Exploration des testicules et des épididymes,
Phase endo rectale:
Exploration à vessie vide des canaux déférents, des ampoules défférentielles ,des vésicules séminales, des canaux
 III. TECHNIQUES D’IMAGERIE

A. ECHOGRAPHIE
1. Testicule
Vérifier le volume: longueur (L)x épaisseur(E)x largeur (l) x 0,523
H = 35 à 55mm, e = 20 à 40mml, l= 30 mm
Volume normal > 14 à 16 cc, limite entre 10-12cc
Hypotrophie si < 10cc
Echostructure homogène, symétrique, forme ovoïde, contours
réguliers ;
Capsule hyperéchogène: albuginé.
 III. TECHNIQUES D’IMAGERIE

A. ECHOGRAPHIE

 Epididyme :
Echostructure homogène, idem testicule.
Tête 8-10mm
Corps < 5mm
Queue 5-6mm
 Les canaux déférents:
structure tubulaire prolongeant les épididymes dont
l’échostructure est proche.
 TECHNIQUES D’IMAGERIE

A. ECHOGRAPHIE
 Prostate
Volume: env. 20cc
Important de mesurer son épaisseur en coupe sagittale et
non en coupe axiale afin de ne pas sous estimer le
volume prostatique.
Echostructure (anat. zonale).
 Vésicules séminales
Dimension: L = 3cm ± 0,5 ;e = 1,5 ± 0,4
Echostructure: homogène ou avec logettes anéchogènes.
 TECHNIQUES D’IMAGERIE

A. ECHOGRAPHIE

 Canaux éjaculateurs
Diamètre = 2mm
Echostructure: hypoéchogène par rapport à la prostate.
 TECHNIQUES D’IMAGERIE

B. IRM PELVIENNE
▪ exploration du canal déférent dans son trajet pelvien, VS et prostate.
▪ Séquence T1, T2 ++ , FS, +/- gadolinium.
▪ Coupes coronales++.
▪ Il faut utiliser une antenne de surface (soit une petite antenne ; soit antenne
abdominopelvienne de type TORSO (antenne de surface en réseau phasé).
 TECHNIQUES D’IMAGERIE

B. IRM PELVIENNE

Les vésicules séminales et les canaux déférents :

-parois fines
-hyper intenses en T2 (liquide séminal)
 TECHNIQUES D’IMAGERIE

C. IRM HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE

 Adénomes hypophysaires
 TECHNIQUES D’IMAGERIE

D. DEFERENTOGRAPHIE
Acte invasif.
Per opératoire après cathétérisme du canal déférent.
⚫ Inconvénient :Risque de sténose iatrogène.
⚫ Indication:
Patient suspect d’infertilité excrétoire ou examen
clinique et échographique non concluant.
IV. RESULTATS
 IV. RESULTATS

Infertilité sécrétoire Infertilité excrétoire

 Pathologie testiculaire: Anomalies obstructives post-testiculaires
• Anomalie de position par obstacle sur les voies spermatiques :
• Anomalie de volume • Malformations ;
• Anomalie du parenchyme • Infections ;
 Varicocèle • Kyste du carrefour urogénital ;
• Lithiase des canaux éjaculateurs.
 IV. RESULTATS
1. Infertilite secretoire

a) Pathologie testiculaire :

Anomalie de position: cryptorchidie.

IV. RESULTATS
 IV.

IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire

a) Pathologie testiculaire :
Anomalie de volume :
 Atrophie: volume < 3cc / e < 10mm.
 Hypotrophie: volume < 10cc / e < 20mm
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
anomalies parenchymateuses:
 Micro lithiases testiculaires
 Nodules / tumeurs testiculaires ;
 Séquelles: fibrose.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
anomalies parenchymateuses:
Micro lithiases testiculaires :
• Petits spots inférieurs à 2 mm, très échogènes mais
sans cône d’ombre postérieur.
• Classés en trois grades :
 Grade 1 : quelques rares micro lithiases
réparties souvent en périphérie des testicules
par champ.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire

a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Micro lithiases testiculaires

Grade 2 : entre 10 et 20 lésions par

champ d’exploration.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire

a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Micro lithiases testiculaires

Grade 3 : plus de 20 lésions par champ

d’exploration.

→ Surveillance annuelle pour grade 2 et 3.

 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires:
Tumeurs bénignes: Adénome du rete testis, kyste épidermoïde
Tumeurs malignes.
 Tumeurs malignes primitives: Tumeurs germinales (90-95%) (Tumeurs
séminomateuses, tumeurs non séminomateuses) ;Tumeurs non germinales,
 Tumeurs malignes secondaires.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires
⮚Tumeurs bénignes:
Adénome du rete testis:
Dilatation canalaire du rete testis
avec un réseau de fines structures millimétriques trans-sonores
linéaires dans le hile testiculaire, sans aucun signal vasculaire.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires
 Tumeurs bénignes
kyste épidermoïde
Echographie testiculaire mettant en évidence une formation
ovoïde intra parenchymateuse au centre hétérogène et à la
périphérie légèrement calcifiée.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses
Tumeurs testiculaires

 Tumeurs malignes germinales

Seminomes
 Lésion hypoéchogène lobulée ;
 Nodule Unique / multiples nodules
 Vascularisation anarchique ;
 Au centre du testicule.
IV. RESULTATS
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires

 Tumeurs germinales non séminomateuses :

 Aspect plus hétérogène : zones hyper et hypoéchogène ;
 Moins hyper vasculaire ;
 Zones kystiques ;
 Calcifications ;
 Zones nécrotico-hémorragiques.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires
 Tumeurs germinales non séminomateuses
Choriocarcinome
Rare, mauvais pronostic,
20 à 40 ans.
Tumeur très agressive, métastases parfois révélatrices, caractère hémorragique.
IV. RESULTATS
 IV. RESULTATS
1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires

 Tumeurs non germinales : Tumeurs à cellules de Leydig

 1 à 3% des tumeurs testiculaires.
 À tout âge.
 Manifestations endocriniennes chez 30% des cas (Puberté précoce, Gynécomastie).
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires

 Tumeurs non germinales : Tumeurs à cellules de Leydig

Aspect échographique :
 Petite masse solide hypoéchogène ;
 Parfois zones kystiques / hémorragiques / nécrotiques
 Même aspect que le séminome de petite taille.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Tumeurs testiculaires

 Tumeurs non germinales: tumeurs à cellules de Sertoli

 Moins fréquentes .
 Rares signes endocriniens, parfois gynécomastie.
 Masse ronde ou lobulée bien limitée.
 IV. RESULTATS
1. Infertilite secretoire
a) Pathologies testiculaires
Anomalies parenchymateuses:
Fibrose
Séquelles:
 Traumatiques
 Infectieuses
 Ischémiques (torsion)
fibrose intra-testiculaire :aspect hétérogène / bandes
hypoéchogène / aspect strié
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle
 Dilatation variqueuse des veines du plexus pampiniforme,

 Varicocèle primitive: due habituellement à une incontinence valvulaire de la veine testiculaire (ou
veine spermatique interne), entrainant un reflux réno-spermatique et une distension progressive
du plexus pampiniforme
 IV. RESULTATS
1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle
 Fréquence 22% des hommes et 15% adolescent

 Présent chez 35% des patients présentant une infertilité primaire et 81% des patients avec
une infertilité secondaire

 Diagnostic clinique appuyé par l’échodoppler

 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle

PHYSIOPATHOLOGIE
 Augmentation de la température au niveau des deux testicules, expliquant l'effet
bilatéral d'une varicocèle unilatérale (anastomose, forme inaperçue à droite)
 Hypotrophie ou atrophie testiculaire
 Lésions de l'épithélium germinal et des tubes séminifères
 Une altération de la qualité du sperme, l’anomalie la plus fréquente étant l’oligo-
asthéno-spermie
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle

Trois grades clinique:

Le grade 1 : varices palpables en position debout, uniquement lors de la
manœuvre de Valsalva.
Le grade 2 : varices spontanément palpables en position debout sans Valsalva.
Le grade 3 : varices visibles à travers la peau du scrotum et palpables sans
Valsalva.
•Intérêt essentiel de l’échographie Doppler scrotale
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle
L’examen échographique doit se faire en position couchée et debout.

L’échographie abdominale est systématique si la varicocèle est confirmée.

Eliminer une cause secondaire notamment une tumeur rénale gauche.
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle

Le rôle de l’échographie est de :

⮚ Stadifier une varicocèle déjà connue cliniquement.
⮚Rechercher une varicocèle infra clinique ou controlatérale.
⮚Apporter d’autres éléments de pronostic défavorable :
 Atrophie
 Remaniements fibreux (zones hypoéchogène)
 Hydrocèle témoignant d’une défaillance de résorption lymphatique
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle

Échographie mode B
Critères morphologiques
Veines dilatées :
• Aspect : canaux serpigineux anéchogènes
• Nombre : > 2-3 veines
• Diamètre > à 3mm.
La dilatation veineuse augmente de diamètre en orthostatisme et lors de la manœuvre de Valsalva (position
debout, en expiration forcée avec glotte fermée permet de mieux visualiser les varicocèles infracliniques et
de grade I)
IV. RESULTATS
 IV. RESULTATS
1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle
Critères hémodynamiques
En Doppler couleur et pulsé, l’inversion du flux est le seul critère formel d’incontinence veineuse.
•Après repérage des structures veineuses, on demande au patient d’effectuer une manœuvre de Valsalva.
• Le mode pulsé permet quantifier l’importance du reflux.
• Stadification (Hirshen):
Grade 1 : absence de reflux spontané, mais discret reflux lors de la manœuvre de Valsalva (retard de fermeture valvulaire inf
1 sec).
Grade 2 : reflux inf 2 sec lors de la manœuvre de Valsalva.
Grade 3 : reflux sup 2 sec ou reflux spontané permanent.
IV. RESULTATS
 IV. RESULTATS

1. Infertilite secretoire
b) Varicocèle
Critères de diagnostic positif :
1. Un diamètre des veines du plexus pampiniforme supérieur à 3 mm.
2. Augmentation du calibre des veines lors de la manœuvre de Valsalva.
3. Présence d’un reflux lors de la manœuvre de Valsalva ou en position debout.
1 + 2 + 3 ou 3 seul : diagnostic positif.
La sensibilité et la spécificité de l’échographie Doppler scrotale à la recherche de varicocèle sont proches de
100%
NB: possibilité de retrouver une veine à calibre normal avec reflux au doppler couleur.
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire

a) Anomalies obstructives

Obstacle sur les voies spermatiques

• Malformations ;
• Infections ;
• Kyste du carrefour urogénital ;
• Lithiases des canaux éjaculateurs.
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire
a) Anomalies obstructives

Les malformations de la voie séminale

• Dues à une anomalie de développement d’un ou des deux canaux de Wolf(canaux déférents ,
vésicules séminales, canaux éjaculateurs, corps et queue épididymaire )
• Tête épididymaire présente (origine embryologique différente)
• Malformations rénales fréquemment associées
• Si atteinte bilatérale :Azoospermie, hypospermie au spermogramme
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire
a) Anomalies obstructives

Les malformations de la voie séminale

⮚Échographie scrotale :
Absence uni ou bilatérale des corps et queues épididymaire, parfois rétention des spermatozoïdes
au niveau des têtes épididymaire donnant une spermatocèle
⮚ Échographie endorectale:
Absence d’une ou des deux ampoules déférentielles. Atrophie ou dilatation kystique de la vésicule
séminale homolatérale.
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire
a) Anomalies obstructives

Les malformations de la voie séminale

Agénésie bilatérale des canaux déférents (ABCD) :

• L'hypospermie est un éjaculat de volume inférieur à 2 ml.
• Siège distal de l'obstacle.
• Une azoospermie d’origine excrétoire.
• Les ABCD sont le plus souvent associées à la mucoviscidose .
IV. RESULTATS
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire
a) Anomalies obstructives

Les malformations de la voie séminale

Malformations kystiques
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire
a) Anomalies obstructives

Infections de l’appareil génital

• Totalement asymptomatique dans la majorité des cas.
• La chronicité peut être à l’origine de lésions épithéliales entrainant des sténoses ou des
occlusions canalaires
• Germe le plus fréquent: chlamydia trachomatis
Spermogramme: oligo asthéno teratospermie, normo ou hyperspermique
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire
a) Anomalies obstructives

Infections de l’appareil génital

• Au niveau des épididymes: zone hypoéchogène ou hyperéchogène, voire calcifiée plus ou moins
étendue associée à une augmentation de calibre
• Au niveau des canaux déférents, des vésicules séminales et des canaux éjaculateurs: zones
hyperéchogènes ou des calcifications intra pariétales ou intraluminales.
• Au niveau de la prostate: Zones hypo ou hyperéchogènes voire des calcifications intra glandulaires
IV. RESULTATS
IV. RESULTATS
 IV. RESULTATS

2. Infertilite excretoire
a) Anomalies obstructives

Lithiases des canaux éjaculateurs

CONCLUSIO
N
 CONCLUSION

• L’imagerie joue un rôle essentiel en complément de l’examen clinique et des examens

biologiques.

• Permet entre autres de situer le siège de l’anomalie ce qui permet d’envisager un éventuel
traitement chirurgical et d’éviter des investigations inutiles

• Cause la plus fréquente: varicocèle .