LES VOIES LACRYMALES

EXCRETRICES
ANATOMIE, PHYSIOLOGIE, SEMIOLOGIE

Présenté par Dr Kalilou Ibrahim GAKOU

PLAN
I. INTRODUCTION
II. EMBRYOLOGIE
III. ANATOMIE MACROSCOPIQUE
IV. RAPPORTS
IV. ANATOMIE MICROSCOPIQUEVASCULARISATION
VI. INNERVATION
VII. EXPLORATION
VIII.VOIES D’ABORD
IX. SEMIOLOGIE
CONCLUSION
I. INTRODUCTION 1/3
Les larmes étant produites de façon permanente
par les glandes lacrymales ; elles doivent
constamment etre drainés. Ce drainage se fait au
niveau de l’angle interne de l’œil, tout au long des
voies lacrymales, à travers un système de lacs et
rivières où la pompe lacrymale joue un rôle
majeur.
Les larmes ainsi produite vont traversés
successivement:
Canalicules lacrymaux (sup. et inf.) −> canal
d’union −> le sac lacrymal −> canal lacrymo-
nasal.
I. INTRODUCTION 2/3
1. Définition:
Les Voies Lacrymales Excrétrices (VLE)
désignent l’ensemble du système
d’évacuation des larmes secrétées par les
glandes lacrymales.
I. INTRODUCTION 3/3
2. Intérêts:
• Anatomique: les rapports avec les fosses nasales et avec les
rebords des paupières supérieures et inferieures ;
• Physiologique : elles assurent l’évacuation des larmes du
cul de sac conjonctival jusqu’à la cavité nasale ;
• Pathologique : Il s’agit d’un organe exposé à diverses
agressions expliquant sa richesse pathologique notamment
infectieuse, traumatique voir tumorale ;
• Thérapeutique : Il est médical, physique mais également
chirurgical.
II. EMBRYOLOGIE 1/4
Le visage de l'embryon se développe à partir de
cinq bourgeons: le processus fronto-nasal, les deux
bourgeons maxillaires et les deux bourgeons
mandibulaires.
La prolifération cellulaire au niveau de la partie
médiane et inférieure du processus fronto-nasal
donne naissance aux processus nasaux médial et
latéral.
Les voies lacrymales se développent à partir de la
4ème semaine de vie embryonnaire et ce jusqu'à la
fin de la grossesse.
II. EMBRYOLOGIE 2/4
• A la 4ème semaine, le bourgeon nasal externe et le
bourgeon maxillaire sont séparés par un profond
sillon horizontal: le sillon lacrymo-nasal (ou fente
orbito-faciale). Une invagination de l'épiblaste au
niveau de ce sillon donnera naissance à un cordon
épithélial plein, très irrégulier et sinueux.
• A la 5ème semaine, une ébauche du canal apparait
entre l'angle interne des paupières et la fosse
nasale primitive.
II. EMBRYOLOGIE 3/4
• Dès la 6ème semaine, l'extrémité supérieure du
cordon épithélial se bifurque et donne naissance à
l'ébauche des deux canalicules qui s'aboucheront
au bord libre des paupières à la 10ème semaine.
Le cordon se creuse alors et s'épaissit à sa partie
centrale, formant ainsi l'ébauche du sac lacrymal.
• Au 4ème mois, les différentes ébauches
canaliculaires, du sac et du conduit lacrymonasal
vont subir une lyse des cellules axiales, formant
ainsi des cavités qui vont confluer pour former un
canal unique .
II. EMBRYOLOGIE 4/4
• L'ouverture des points lacrymaux ainsi que la
fente palpébrale se fait tardivement, vers le 4ème
mois.
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 1/9
L'anatomie des voies lacrymales d'excrétion
comporte plusieurs structures se succédant
pour acheminer les larmes depuis les culs de
sac conjonctivaux aux fosses nasales. Ce
système est constitué par:
• des voies lacrymales extra osseuses: lac
lacrymal, méats lacrymaux, canalicules
lacrymaux et le canal d’union
• et des voies lacrymales intra osseuses: sac
lacrymal et le conduit lacrymo-nasal
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 2/9
1. Rivières palpébrales
Le film lacrymal se construit à partir des glandes
lacrymales. Le trop-plein de ce film lacrymal,
s’évacue dans les premières rivières lacrymales,
représentées par les « rivières palpébrales », avec
qui le film lacrymal constitue un ensemble en
équilibre.
Ces rivières courent le long des bords palpébraux et
forment, tout au long de ce bord, un petit volume
prismatique, l’inférieur plus important que le
supérieur, comme deux gouttières parallèles.
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 3/9
2. Lac lacrymal:
Correspond à une zone située au niveau de la réunion des
deux paupières du coté médial, où les larmes se
collectent.
C'est un espace de forme triangulaire à base externe et à
sommet interne. On retrouve à ce niveau deux structures:
• La caroncule lacrymale: petite saillie rougeâtre de 4mm
de diamètre environ, qui comporte des follicules pileux
atrophiés, des glandes sébacées et des glandes
lacrymales accessoires.
• Le pli semi-lunaire: formé de deux feuillets muqueux
situés en dehors de la caroncule. Son bord latéral est
concave en dehors
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 4/9
3. Les méats lacrymaux:
Points de départ des voies lacrymales d'excrétion, ils sont situés
sur le bord libre de la paupière à la jonction entre la partie ciliée
et non ciliée.
Leur diamètre varie entre 0,2 et 0,3 mm et sont béants en
permanence de façon physiologique, du fait de l'anneau fibro-
élastique avasculaire qui les limite.
Au nombre de 02; un pour chaque paupière, ils s’ouvrent dans le
lac lacrymal adjacent.
Leur sommet forme une petite excroissance triangulaire,
dénommée papille lacrymale ou tubercule lacrymal.
Le méat lacrymal supérieur est situé à 6mm de la commissure
médiale et entre 0,5 et 1 mm plus médialement que le méat
lacrymal inférieur.
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 5/9
4. Les canalicules lacrymaux:
Relient le lac lacrymal au canal d'union, ils cheminent au niveau
du bord libre des paupières, dans l'épaisseur des fibres du muscle
de Duverney-Horner. Ils présentent 02 portions:
• La portion verticale: très courte (1 à 2 mm). L'orifice rétréci du
point lacrymal débouche sur une dilatation en entonnoir;
l'ampoule de Gerlach. Un deuxième rétrécissement
(l'angustia) précède une deuxième dilatation qui s'ouvre par un
coude dans la portion horizontale.
• La portion horizontale a une longueur de 6 mm en paupière
supérieure et 7 à 8 mm en paupière inférieure. Elle forme un
angle droit avec la portion verticale. Le canalicule supérieur
est plus postérieur que le canalicule inférieur. Leur diamètre est
d'environ 0,5 mm
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 6/9
5. Le canal d'union ou canalicule commun :
est formé par la réunion des deux canalicules, puis se dirige
antérieurement avant de pénétrer dans le sac lacrymal, formant
un angle aigu avec le sac.
Il a une longueur de 1 à 2 mm et un calibre de 0,6 mm en
moyenne.
Dans 10 à 20%, le canal d'union est absent et les canalicules
lacrymaux s'abouchent directement dans le sac lacrymal ou par
une dilatation diverticulaire du sac (le sinus de Maier)
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 7/9
6. Le sac lacrymal :
est un véritable réservoir des larmes d'une capacité de 20 mm3,
il est haut de 12 à 14 mm et mesure 3 à 8 mm dans le sens
antéropostérieur.
Il est situé sur la paroi orbitaire interne, dans la fosse lacrymale
où il est fixé par un dédoublement du périoste.
Il présente quatre faces:
• Une face antérieure qui répond au ligament palpébral interne,
repère chirurgical du sac, et plus en avant, au muscle
orbiculaire et à la peau.
• Une face postérieure qui répond au muscle de Duverney-
Horner et au septum orbitaire.
III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 8/9
6. Le sac lacrymal (suite):
• Une face médiale en rapport avec la fosse lacrymale et plus en
dedans la paroi latérale de la fosse nasale.
• Une face latérale qui répond à l'abouchement du canal d'union
qui se fait entre 3 et 5mm au dessous du fornix du sac.

L'extrémité supérieure du sac, ou fornix, forme un cul-de-sac

situé à 1cm au dessous de la poulie du muscle oblique supérieur.
Elle entre en rapport, en haut, avec le pédicule angulaire et le
nerf naso-ciliaire.

L'extrémité inférieure se continue par le canal lacrymonasal

III. ANATOMIE DESCRIPTIVE 9/9
7. Le conduit lacrymonasal :
est la portion terminale du système d'évacuation des larmes, il
s'étend depuis le sac lacrymal jusqu'au méat inférieur. Il est situé
dans un canal osseux creusé dans le maxillaire supérieur, entre le
sinus maxillaire en dehors et les fosses nasales en dedans.
La partie proximale du conduit lacrymo-nasal se trouve dans la
fosse lacrymale. Il est oblique en bas en arrière et en dehors,
avec une longueur de 12 à15 mm et un diamètre de 4 à 5 mm.
Il s'abouche dans la fosse nasale au sommet du méat inférieur, à
environ 10 mm en arrière de la tête du cornet inférieur et environ
à 30 mm des orifices narinaires. La position exacte de l’orifice
du canal est sujette à des variations anatomiques du fait d'un
trajet sous- muqueux plus ou moins long et de variations
morphologiques individuelles.
 IV- RAPPORTS (1/5)
1. les canalicules lacrymaux :

• La portion initiale : est situé dans l’épaisseur des fibres

de l’orbiculaire

• La portion terminale, extra-musculaire.

Les canalicules se trouvent dans l’espace « inter-musculo-

tendineux » situé entre, en arrière le muscle de Horner et
en avant l’orbiculaire pré-tarsal et le tendon canthal
interne
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 IV- RAPPORTS (2/5)
2. le sac lacrymal : enveloppé par le périoste.
• Face interne:
Elle est formée dans ¾ antérieure par la branche montante
du maxillaire supérieur puis limitée en avant par la crête
lacrymale antérieure. Dans les ¼ postérieures par le l’unguis
et la crête lacrymale postérieure.
• Face antérieure:
C’est la voie d’abord chirurgicale. Elle est en rapport avec le
tendon canthal médial = repère capital, brillant , nacré, de 8-
10mm de haut , au milieu duquel passe l’incision curviligne.
Il recouvre le sac à l’union de son 1/3 supérieur et de ses 2/3
inférieurs est horizontal et s’insère sur la crête lacrymale
antérieure. Les vaisseaux angulaires sont en dedans du sac,
en avant du ligament palpébral, au niveau de son insertion
osseuse.
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 IV- RAPPORTS (3/5)
2. le sac lacrymal (suite) :
• Face externe
• Segment supérieur : Réunion des 2 faisceaux du
ligament palpébral interne. Abouchement en supéro-
postérieur du canalicule d’union après la traversée du
périoste. L’artère palpébrale inférieure se glisse sous
le ligament palpébral interne et se termine dans la
paupière inférieure
• Segment inférieur : les fibres d’insertion du muscle
petit oblique en dehors de l’orifice osseuse sur le
maxillaire supérieur.

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 IV- RAPPORTS (4/5)
2. le sac lacrymal (suite):
• Face postérieure : La lame périostée est en rapport avec :
Le tendon réfléchi de l’orbiculaire (tendon canthal latéral)
qui s’insère sur la crête lacrymale postérieure. En arrière, le
muscle de HORNER qui s’insère sur la crête lacrymale
postérieure, après croisement du tendon réfléchi contre
lequel il est accolé et se termine autour des canalicules et des
points lacrymaux. Le septum orbitaire insère en arrière sur la
crête lacrymale postérieure et sépare le sac de l’orbite.
• Dôme du sac/
Il est situé à 15mm au dessous de la poulie du grand oblique
et à 2mm au dessus du bord supérieur du ligament palpébral
interne. Il adhère à la loge fibreuse et est entouré de
faisceaux musculaires de la portion palpébrale de
l’orbiculaire.
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 IV- RAPPORTS (5/5)
3. Canal lacrymo-nasal:
C’est l’orifice inférieur du sac sur le biais de la valvule de
BERAUD et KRAUSE.
Il existe un manteau musculo-tendineux de Jones fait de :
• Feuillet périoste épais passant en pont en dehors du sac, de
la crête lacrymale postérieure vers la crête lacrymale
antérieure : diaphragme lacrymale de Jones.
• L’expansion du muscle orbitaire pré-tarsal et du muscle de
HORNER.

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 V- HISTOLOGIE (1/3)
Les voies lacrymales comportent un épithélium et un
tissu de soutien.
1- configuration interne
La muqueuse comporte de nombreux replis dénommes
valvules :
• Valvule de Bochdaleck au niveau du point lacrymal
• Valvule de Rosenmüller à la jonction du canal d’union
et du sac lacrymal
• Valvule de Beraud et Krause à la jonction du sac
lacrymal et du conduit lacrymo-nasal
• Valvule de Hasner au niveau de l’abouchement dans la
cavité nasale

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 V- HISTOLOGIE (2/3)

2- Epithélium:
Les principales caractéristiques de la structure histologique des
voies lacrymales de l’homme sont résumées ci‐après :
• L’épithélium des canalicules est stratifié pavimenteux non
kératinisé et repose sur un tissu fibreux, riche en fibres
élastiques et peu vascularisé.
• L’épithélium du sac lacrymal et du conduit naso‐lacrymal
présente un épithélium bi‐stratifié cylindrique avec une couche
de cellules basales et une couche de cellules cylindriques (en
partie apicale, les cellules contiennent des vacuoles de
sécrétion, des gouttelettes lipidiques et des microvillosités). Des
cellules caliciformes sont intégrées à l’épithélium et sont
regroupées parfois en amas formant des glandes muqueuses

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 V- HISTOLOGIE (3/3)

3- Tissu de soutien

Le tissu de soutien est formé de fibres élastiques, d’un

environnement vasculaire important formant un corps
caverneux et d’une couche de tissu adénoïde organisée
parfois en follicules

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VI- VASCULARISATION (1/2)
A - Artérielle : elle est sous la dépendance de :
• l’artère nasale ; l’artère palpébrale supérieure et
l’artère palpébrale inférieure, qui sont des
branches de l’artère ophtalmique (système
carotidien interne).
• l’artère angulaire qui est une branche de l’artère
faciale (système carotidien externe). Le sac est
vascularisé par la branche interne de l’artère
nasale et une branche de la palpébrale inférieure.
L’artère angulaire traverse le septum au dessus de
l’angle interne et en avant du tendon canthal
interne et s’anastomose avec l’artère nasale.

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VI- VASCULARISATION (2/2)
B- Veineuse : le plexus veineux périsaculaire
reçoit des rameaux du plexus du canal nasal et du
plexus du cornet inférieur. Ce courant veineux se
draine en haut vers la veine ophtalmique supérieure
par les sus orbitaires, en bas vers la veine angulaire.

C- Lymphatique : elle dépend du réseau associé

aux paupières en haut et du réseau associé aux fosses
nasales en bas. Le drainage se fait donc dans les
ganglions sous maxillaires et prétragiens.

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VII- INNERVATION
Elle est assurée par :

• le nerf nasal externe pour les canalicules

et les 2/3 supérieurs du sac

• le nerf sous orbitaire pour 1/3 inférieur

du sac et le canal lacrymo-nasal.

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VIII- Physiologie :

A- Fonction des VLE :

1- Méat lacrymal et portion verticale des canalicules

lacrymaux :

Ils sont maintenus constamment béants par le squelette

fibreux tarsal qui les entoure. Ils sont au contact du film
lacrymal et constituent un déversoir relativement passif
(avec cependant des phénomènes de résorptions de larmes).

30
 VIII- Physiologie (suite) :
A- Fonction des VLE (suite) :

2-Canalicules lacrymaux et sac lacrymal

• Ils sont entourés par le muscle de HORNER et l’orbiculaire et

ont un rôle actif : le clignement des paupières entraîne
l’application des méats l’un contre l’autre n’entraînant pas le
reflux.

• Le liquide qui s’y trouve est drainé vers le sac dont la paroi
externe est tirée vers le dehors par l’orbiculaire entraînant une
inspiration de larmes : c’est la pompe de Jones. 31
VIII- PHYSIOLOGIE (2/4)
3-canal lacrymo-nasal : rôle passif. Cependant la paroi
épaisse entraîne peut être une réabsorption des larmes
d’une part et le phénomène de Bernoulli d’autre part
(dépression créé dans la cavité nasale par le passage de
l’air).
B- Mécanisme d’évacuation des larmes
Les larmes s’évacuent par :
• l’évaporation au niveau cornéo-conjonctival
• la réabsorption conjonctivale (2 mm3 / minute)
• l’aspiration par les VLE
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VIII- PHYSIOLOGIE (3/4)
B- Mécanisme d’évacuation des larmes
• Jones a décrit depuis longtemps ce mécanisme de
pompage des larmes dans les VLE avec le seul élément
de la pression négative et le clignement des paupières.
• Rosengren-Doane permet une meilleure
compréhension. La contraction de l’orbiculaire entraîne
une pression positive dans le sac chassant les larmes
vers le nez. L’ouverture des paupières (relâchement de
l’orbiculaire) et le déplacement latéral (essuie-glace)
entraîne une pression négative dans le sac maintenue
en place par les valvules multiples dont la plus
importante est la valvule de Hasner.

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VIII- PHYSIOLOGIE (4/4)
Cependant la paupière est totalement ouverte, les points lacrymaux
s’ouvrent brutalement et la pression négative entraîne l’aspiration
des larmes vers l’ampoule puis les canalicules et la contraction du
muscle de Horner vers le sac et le cycle recommence.

Pendant ce mécanisme, le canalicule supérieur jouerait un rôle plus

important par rapport au canalicule inférieur (80%) alors que le
drainage (mécanisme passif) est plus assuré par le canalicule
inférieur (75%)

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 IX- MOYENS D’EXPLORATION
(1/2)
A- Cliniques
• l’inspection des points lacrymaux
• la palpation de l’angle interne à la recherche d’une
tuméfaction et d’un reflux de pus.
• le test au colorant de Jones (avec la fluorescéine)
• le sondage des voies lacrymales
• l’injection à la seringue d’une solution salée ou de
saccharose.
• le test de disparition rapide de la fluorescéine.

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 IX- MOYENS D’EXPLORATION
(2/2)
B- Para cliniques
• Radiographie avec incidence de hitz.
• Dacryocystographie +/- injection de Lipiodol
• Scintigraphie lacrymale : Dacryoscintigraphie
• Scanner : Dacryocystoscanner
• IRM
• Endoscopie par la voie nasale

05/12/2024 07:09:52 AM 36
 X- VOIES D’ABORD
• Voie cutanée ou externe le long du rebord orbitaire :
Face antéro-interne du sac dont le repère est le
ligament palpébral interne.
• Voie trans-canaliculaire dans le traitement de choix
de l’obstruction du canal lacrymonasal en réalisant
une dacryo-cysto-rhinostomie (DCR)
• Voie endo-nasale : idem
• Voie conjonctivale

05/12/2024 07:09:52 AM 37
 XI- SEMIOLOGIE (1/9)
1- Signes fonctionnels : Douleurs- Larmoiement- Tuméfactions
2- Signes physiques : Obstruction fonctionnelle - Obstruction acquise-
Infections
Obstruction fonctionnelle
• Sténose méatique primitive : survient en l'absence d'éversion
méatique.
Causes : Par ordre de fréquence
• Sténose primitive idiopathique .
• Blépharite chronique .
• Infection palpébrale à herpès simplex et herpès zoster (zona).
• Irradiation de tumeurs malignes.
• Conjonctivite fibrosante.
• Médicaments cytotoxiques systémiques.
• Rare: porphyrie cutanée tardive et acrodermatite
entéropathique
05/12/2024 07:09:52 AM 38
 XI- SEMIOLOGIE (2/9)

 Obstruction fonctionnelle
• Sténose méatique secondaire

Sténose méatique et éversion

05/12/2024 07:09:52 AM 39
 XI- SEMIOLOGIE (3/9)
Obstruction canaliculaire (causes)
congénitale, traumatique, infection à herpès simplex,
médicamenteuse, irradiation, et dacryocystite
chronique.

Obstruction du canal lacrymonasal: (causes)

idiopathique, traumatisme naso-orbitaire, granulomatose de
Wegener et infiltration par une tumeur
nasopharyngée.

05/12/2024 07:09:52 AM 40
 XI- SEMIOLOGIE (4/9)
Obstruction acquise
 Obstruction du canal lacrymonasal:
1. Pathogénie : retard de perméabilisation
de la partie inférieure du canal lacrymonasal
au niveau de la valve de Hasner.
2. Signes
• Épiphora (écoulement anormal abondant
des larmes sur la joue) et cils englués.
• Reflux de matériel purulent venant du méat
à la pression du sac.

05/12/2024 07:09:52 AM 41
 XI- SEMIOLOGIE (5/9)

Obstruction acquise
 Dacryocystocèle congénitale (amniotocèle)
1. Définition
collection de liquide amniotique ou de mucus dans le
sac lacrymal causée par une imperforation de la valve
de Hasner.
2. Signes
gonflement kystique et bleuâtre sur ou sous le canthus
interne, accompagné d'un épiphora

05/12/2024 07:09:52 AM 42
 XI- SEMIOLOGIE (6/9)
Infections
 Canaliculite chronique
1. Pathogénie : infection à Actinomyces israelii
généralement sans prédisposition identifiable.
2. Présentation : épiphora unilatéral et
conjonctivite muco-purulente chronique, réfractaire au
traitement conventionnel.
3. Signes
• Méat bouché associé à un œdème péri-canaliculaire .
• Écoulement mucopurulent à la pression du canalicule.
• Des concrétions peuvent être exprimées ou devenir
évidentes après canaliculotomie.

05/12/2024 07:09:53 AM 43
 XI- SEMIOLOGIE (7/9)
Infections

 Dacryocystite aiguë

1. Pathogénie : obstruction du canal lacrymonasal.

2. Présentation : épiphora et douleur au-dessus du

canthus interne.

3. Signes:

gonflement rouge, douloureux et tendu du canthus interne

qui peut être associé à une légère cellulite pré-septale
05/12/2024 07:09:53 AM 44
 XI- SEMIOLOGIE (8/9)
Infections

 Dacryocystite chronique

1. Pathogénie : obstruction du sac lacrymonasal.

2. Présentation : épiphora associé à une conjonctivite

unilatérale chronique ou récidivante.

3. Signes :

gonflement indolore du canthus interne avec reflux de

matériel mucopurulent à la pression du sac.
05/12/2024 07:09:53 AM 45
XI- SEMIOLOGIE (9/9)
Les tumeurs malignes du sac lacrymal : elles sont
exceptionnelles. Ce sont essentiellement des épithéliomas
parfois des sarcomes. La tumeur simule longtemps une
dacryocystite.
Les traumatismes des voies lacrymales : ils sont soit
direct au cours d’une plaie par un objet coupant, soit ils
surviennent par le biais d’un arrachement de paupière
inferieure.
05/12/2024 07:09:53 AM 46
 CONCLUSION

• Les VLE jouent un rôle important dans l’évacuation et la stabilisation du film

lacrymal nécessaire pour la protection du globe oculaire.

• La connaissance de son anatomie et de sa physiologie est indispensable à la

compréhension des mécanismes résultant de ses atteintes.

05/12/2024 07:09:53 AM 47
 RÉFÉRENCES
BIBLIOGRAPHIQUES
• Anatomie pour les écoles d’Orthoptie, pp 45 - 54

• EMC.

• Précis d’ophtalmogie

• Anciennes planches de IOTA

• Liens WEB

• ADENIS, J.P., ROBERT, P.Y., BONCOEUR‐MARTEL, M.P. Anatomie des

glandes et des voies lacrymales. Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris), Ophtalmologie,
21‐006‐A‐25, 1996, 9p.

• PAULSEN, F., THALE, A., KOHLA, G., SCHAUER, R., ROCHELS, R.,
PARWARESCH, R., TILLMAN,B. Functional anatomy of human lacrimal duct
05/12/2024 07:09:53 AM
epithelium. Anat.Embryol., 1998, 198, 1‐12 48