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Enquète anthropométrique et de mortalité dans la région sud-est de Madagascar, Vangaindrano: Rapport final (Juillet 2006)

Enquète anthropométrique et de mortalité dans la région sud-est de Madagascar, Vangaindrano: Rapport final (Juillet 2006)

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Le district de Vangaindrano fait partie de la Région Atsimo Atsinanana dans la province de Fianarantsoa. Suite à des pluies excessives durant les mois de mars et avril 2005 qui ont provoqué des inondations et des dégâts importants aux cultures, entraînant ainsi une période de soudure précoce, le district a connu une crise nutritionnelle et alimentaire. Douze des 29 communes du district (Vatanato, Bekaraoky, Matanga, Sandravinany, Vohipaho, Marokibo, Vohimalaza, Masianaka, Manambondro, Fenoambany, Isahara et Amparihy Est) ont été les plus affectées.

Des évaluations nutritionnelles rapides, à l’aide du périmètre brachial ont permis d’observer des niveaux de malnutrition très élevés entraînant le déclenchement d’une crise nutritionnelle par les autorités de la région. Une première enquête anthropométrique réalisée en décembre 2005, utilisant la méthodologie SMART (Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions) a confirmé cette crise, avec un taux de malnutrition aiguë globale (évaluée par l’indicateur Poids/Taille) dépassant le seuil d’alerte nutritionnelle qui est de 15 % sans aucun facteur aggravant de la malnutrition.

Après 5 mois d’interventions nutritionnelles, une seconde enquête SMART fut conduite en avril 2006 dans les mêmes communes afin d’en évaluer les impacts. Les résultats positifs observés lors de cette seconde enquête ont aidé la prise des décisions qui s’imposent par rapport à l’orientation des interventions en cours.

Le rapport présente un bref historique de la méthodologie rapide SMART, les résultats de l’enquête SMART de décembre 2005, les interventions nutritionnelles réalisées, les résultats de la deuxième enquête évaluant les impacts de ces interventions ainsi que les conclusions et recommandations.
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ONN/ SNUT/PNSAN/ /UNICEF, Juillet 2006
Le district de Vangaindrano fait partie de la Région Atsimo Atsinanana dans la province de Fianarantsoa. Suite à des pluies excessives durant les mois de mars et avril 2005 qui ont provoqué des inondations et des dégâts importants aux cultures, entraînant ainsi une période de soudure précoce, le district a connu une crise nutritionnelle et alimentaire. Douze des 29 communes du district (Vatanato, Bekaraoky, Matanga, Sandravinany, Vohipaho, Marokibo, Vohimalaza, Masianaka, Manambondro, Fenoambany, Isahara et Amparihy Est) ont été les plus affectées.

Des évaluations nutritionnelles rapides, à l’aide du périmètre brachial ont permis d’observer des niveaux de malnutrition très élevés entraînant le déclenchement d’une crise nutritionnelle par les autorités de la région. Une première enquête anthropométrique réalisée en décembre 2005, utilisant la méthodologie SMART (Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions) a confirmé cette crise, avec un taux de malnutrition aiguë globale (évaluée par l’indicateur Poids/Taille) dépassant le seuil d’alerte nutritionnelle qui est de 15 % sans aucun facteur aggravant de la malnutrition.

Après 5 mois d’interventions nutritionnelles, une seconde enquête SMART fut conduite en avril 2006 dans les mêmes communes afin d’en évaluer les impacts. Les résultats positifs observés lors de cette seconde enquête ont aidé la prise des décisions qui s’imposent par rapport à l’orientation des interventions en cours.

Le rapport présente un bref historique de la méthodologie rapide SMART, les résultats de l’enquête SMART de décembre 2005, les interventions nutritionnelles réalisées, les résultats de la deuxième enquête évaluant les impacts de ces interventions ainsi que les conclusions et recommandations.
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ONN/ SNUT/PNSAN/ /UNICEF, Juillet 2006

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REPUBLIQUE DE MADAGASCAR OFFICE NATIONAL DE NUTRITION CNS PNSAN MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DU PLANING FAMILIAL INSTAT UNICEF

ENQUETE ANTHROPOMÉTRIQUE ET DE MORTALITÉ DANS LA RÉGION SUD-EST DE MADAGASCAR VANGAINDRANO

Rapport final

Juillet 2006

Préface
SMART ou Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions est un procédé d’enquête anthropométrique conçu pour les situations d’urgences nutritionnelles. En effet, la rapidité de sa mise en œuvre permet de déterminer dans un délai relativement court s’il y a nécessité ou non d’entreprendre des interventions nutritionnelles d’urgence. Outre le fait qu’elle peut produire rapidement des données de base décrivant le portrait nutritionnel des enfants, la méthodologie SMART est aussi indiquée pour évaluer l’impact des interventions mises en place en cas d’urgence nutritionnelle. Son application à Madagascar a fallu la création de l’ Équipe Nationale de Coordination, chargée de la planification, de la formation, de la mise en œuvre de l’enquête ainsi que du traitement et de l’analyse des données. Les autorités malgaches ainsi que les partenaires financiers et techniques ne peuvent que se féliciter de compter la méthodologie SMART comme outil de suivi, d’évaluation et d’intervention en situation d‘urgences nutritionnelles. Ce rapport élaboré à partir de la méthodologie SMART, par les membres de l’Équipe Nationale de Coordination, avec l’assistance technique d’un nutritionniste consultant de l’UNICEF, est censé répondre aux besoins d’informations aussi bien des autorités gouvernementales que de divers partenaires techniques et financiers opérant dans le secteur des urgences nutritionnelles et autres.

Remerciements
La réalisation de l’Enquête Anthropométrique utilisant la méthode SMART dans les 12 Communes de Vangaindrano ayant connu une crise nutritionnelle, a vu la contribution de plusieurs départements ministériels et organismes regroupés actuellement au sein de l’Équipe Nationale SMART. Il s’agit de : Office National de Nutrition Service de la Nutrition du Ministère de la Santé et du Planning Familial Programme National de Surveillance Alimentaire et Nutritionnelle du MENRS Institut National de la Statistique du MEFB Nous formulons à leur endroit nos plus vifs remerciements. Nous voudrions témoigner toute notre reconnaissance à l’UNICEF pour son soutien financier et technique pour cette opération. Nous exprimons également notre gratitude : Aux autorités locales qui ont facilité la mise en œuvre de la collecte des données, pour leur appui ainsi que leur soutien ; Aux ménages enquêtés qui ont bien voulu accepter de se soumettre aux interviews et mesures anthropométriques. Nos remerciements vont enfin aux équipes de terrain (superviseurs, chefs d’équipe, agents, logisticien) qui n’ont pas ménagé leurs efforts pour la réussite de l’opération. Enfin, nous remercions le comité de lecture pour ses critiques constructives.

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Direction/ Équipe de supervision ou coordination/ Analyse des données
Conception et exécution de l’enquête Coordination et exécution de l’enquête Oumar HAMZA, Consultant international en Nutrition Ambinintsoa RAVELOHARISON, Coordonnateur National ONN Jean Harvel RANDRIAMANJAKASOA, chef de service à l’INSTAT Simon RAKOTONIRINA, chef de service de la Nutrition, MinSan PF Harinelina RANDRIAMASIARIJONA, Service de la Nutrition, MinSan PF Berthine RAZAFIARISOA, PNSAN, MENRS Simone RAKOTOARIVO, PNSAN, MENRS Josiane ANDRIANARISOA, ONN Oumar HAMZA, Consultant international en Nutrition Paola Valenti, Nutrition Officer de l’UNICEF Supervision de la collecte des données Jean Harvel RANDRIAMANJAKASOA, chef de service à l’INSTAT Berthine RAZAFIARISOA, PNSAN, MENRS Josiane ANDRIANARISOA, ONN Simon RAKOTONIRINA, chef de service de la Nutrition, MinSan PF Oumar HAMZA, Consultant international en Nutrition Saisie et traitement des données Josiane ANDRIANARISOA, ONN Jean Harvel RANDRIAMANJAKASOA, chef de service à l’INSTAT Simon RAKOTONIRINA, chef de service de la Nutrition, MinSan PF Oumar HAMZA, Consultant international en Nutrition Rédaction du rapport de l’enquête Oumar HAMZA, Consultant international en Nutrition Berthine RAZAFIARISOA, PNSAN, MENRS Josiane ANDRIANARISOA, ONN Simone RAKOTOARIVO, PNSAN, MENRS Harinelina RANDRIAMASIARIJONA, Service de la Nutrition, MinSan PF Jean Harvel RANDRIAMANJAKASOA, chef de service à l’INSTAT Lecture et commentaires du rapport Paola Valenti, Nutrition Officer de l’UNICEF Ambinintsoa RAVELOHARISON, Coordonnateur National ONN

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Table des matières
Page
PREFACE........................................................................................................................................................................... 1 REMERCIEMENTS ......................................................................................................................................................... 1 DIRECTION/ ÉQUIPE DE SUPERVISION OU COORDINATION/ ANALYSE DES DONNEES..................... 2 TABLE DES MATIERES ................................................................................................................................................ 3 RESUME ............................................................................................................................................................................ 6
1. 2. 3. 4. INTRODUCTION.................................................................................................................................................................... 11 JUSTIFICATION DES ENQUETES..................................................................................................................................... 12 HISTORIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE SMART .......................................................................................................... 13 ENQUÊTE SMART DE DÉCEMBRE 2005 ......................................................................................................................... 16

4.1.

OBJECTIFS.......................................................................................................................................................... 16

4.1.1. OBJECTIF GLOBAL ..................................................................................................................................................................... 16 4.1.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES ............................................................................................................................................................ 16

4.2.

MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................................. 16

4.2.1. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE ET POPULATION CIBLE ............................................................................................................ 16 4.2.2. PLAN DE SONDAGE ..................................................................................................................................................................... 16 4.2.2.1. PROCEDURE DE TIRAGE ............................................................................................................................................................. 16 4.2.2.2. LA TAILLE DE L’ECHANTILLON ................................................................................................................................................. 17 4.2.3. FICHES DE COLLECTE DES DONNEES ......................................................................................................................................... 18 4.2.4. DEROULEMENT DE L’ENQUETE.................................................................................................................................................. 18 4.2.4.1. ÉQUIPE DE COORDINATION ........................................................................................................................................................ 18 4.2.4.2. FORMATION SUR LA METHODOLOGIE DE L’ENQUETE BASEE SUR SMART............................................................................. 18 4.2.5. COLLECTE DES DONNEES ........................................................................................................................................................... 19 4.2.6. SAISIE DES DONNEES .................................................................................................................................................................. 20 4.2.7. ANALYSE DES DONNEES ............................................................................................................................................................. 20 4.2.8. ÉVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL................................................................................................................................... 20 4.2.9. INDICATEURS ET VALEURS UTILISEES POUR LA DEFINITION DE LA MALNUTRITION AIGUË ..................................................... 20 4.2.10. INDICATEURS POUR LA MORTALITE .......................................................................................................................................... 21

4.3.

RESULTATS ET DISCUSSION........................................................................................................................ 22

4.3.1. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON.................................................................................................................................. 22 4.3.1.1. ÉCHANTILLON ENQUETE............................................................................................................................................................ 22 4.3.1.2. FIABILITE DES DONNEES ANTHROPOMETRIQUES (P/T) ............................................................................................................ 22 4.3.1.3. REPARTITION DES ENFANTS SELON LE SEXE ET LES TRANCHES D’AGE .................................................................................... 23 4.3.2. MALNUTRITION AIGUË............................................................................................................................................................... 23

4.3.2.1. 4.2.3.2. 4.2.3.3.

Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores .................................................................... 23 Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane ..................................... 25 Prévalence de la malnutrition aiguë selon la présence d’œdèmes exprimée en Z-scores..................... 26

4.3.3. PREVALENCE DE LA MALNUTRITION EVALUEE PAR LE PERIMETRE BRACHIAL ...................................................................... 26 4.3.4. MALNUTRITION CHRONIQUE ET INSUFFISANCE PONDERALE .................................................................................................. 27

4.3.4.1. 4.3.4.2.

Prévalence de la malnutrition chronique ou retard de croissance......................................................... 27 L’insuffisance pondérale........................................................................................................................... 27

4.3.5. RELATION ENTRE LE POIDS/TAILLE ET LE PB........................................................................................................................... 28 4.3.6. RESULTATS DU VOLET MORTALITE ........................................................................................................................................... 28 4.3.7. AUTRES RESULTATS .................................................................................................................................................................. 29 4.3.8. COMMENTAIRES RELATIFS A LA MISE EN PLACE DE LA METHODOLOGIE SMART................................................................. 29 4.3.9. 5. CONCLUSION ............................................................................................................................................................................. 30 ENQUÊTE SMART D’AVRIL 2006...................................................................................................................................... 32

5.1.

OBJECTIFS.......................................................................................................................................................... 32

3

5.1.1. OBJECTIF GLOBAL ..................................................................................................................................................................... 32 5.1.2. OBJECTIFS SPECIFIQUES ............................................................................................................................................................ 32

5.2.

MÉTHODOLOGIE ............................................................................................................................................. 32

5.2.1. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE ET POPULATION CIBLE ........................................................................................................... 32 5.2.2. PLAN DE SONDAGE ..................................................................................................................................................................... 32 5.2.2.1. PROCEDURE DE TIRAGE ............................................................................................................................................................. 32 5.2.2.2. LA TAILLE DE L’ECHANTILLON ................................................................................................................................................. 33 5.2.3. FICHES DE COLLECTE DES DONNEES ......................................................................................................................................... 34 5.2.4. DEROULEMENT DE L’ENQUETE.................................................................................................................................................. 35 5.2.4.1. FORMATION SUR NUTRISURVEY ................................................................................................................................................ 35 5.2.4.2. FORMATION SUR LA METHODOLOGIE DE L’ENQUETE............................................................................................................... 35 5.2.5. COLLECTE DES DONNEES ........................................................................................................................................................... 35 5.2.6. SAISIE DES DONNEES .................................................................................................................................................................. 36 5.2.7. ANALYSE DES DONNEES ............................................................................................................................................................. 36 5.2.7.1. ÉVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL................................................................................................................................... 36 5.2.7.2. INDICATEURS ET VALEURS UTILISEES POUR LA DEFINITION DE LA MALNUTRITION AIGUË ..................................................... 36 5.2.7.3. INDICATEURS POUR LA MORTALITE .......................................................................................................................................... 37

5.3.

RESULTATS ET DISCUSSION........................................................................................................................ 38

5.3.1. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON.................................................................................................................................. 38 5.3.1.1. ÉCHANTILLON ENQUETE............................................................................................................................................................ 38 5.3.1.2. FIABILITE DES DONNEES ANTHROPOMETRIQUES (P/T) ............................................................................................................ 38 5.3.1.3. REPARTITION DES ENFANTS SELON LE SEXE ET LES TRANCHES D’AGE .................................................................................... 38 5.3.2. ÉTAT NUTRITIONNEL DES ENFANTS ........................................................................................................................................... 39 5.3.2.1. MALNUTRITION AIGUË............................................................................................................................................................... 39

5.3.2.1.1. 5.3.2.1.2.

Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores .................................................................... 39 Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane ..................................... 40

5.3.2.2. PREVALENCE DE LA MALNUTRITION EVALUEE PAR LE PERIMETRE BRACHIAL ...................................................................... 41 5.3.2.3. MALNUTRITION CHRONIQUE ET INSUFFISANCE PONDERALE .................................................................................................. 41

5.3.2.3.1. 5.3.2.3.2.

Prévalence de la malnutrition chronique ou retard de croissance......................................................... 41 L’insuffisance pondérale........................................................................................................................... 42

5.3.2.4. RELATION ENTRE LE POIDS/TAILLE ET LE PB........................................................................................................................... 43 5.3.3. RESULTATS DE LA MORTALITE .................................................................................................................................................. 43 5.3.4. AUTRES RESULTATS .................................................................................................................................................................. 43 5.3.5. PROFIL DE LA SECURITE ALIMENTAIRE DES MENAGES ............................................................................................................. 44 5.3.5.1. CARACTERISTIQUES DES MENAGES ........................................................................................................................................... 44 5.3.5.2. OCCUPATION DES CHEFS DE MENAGES ...................................................................................................................................... 44 5.3.5.3. ESPACE CULTIVABLE ET DUREE DE COUVERTURE DES RECOLTES ........................................................................................... 45 5.3.5.4. STOCK ALIMENTAIRE ................................................................................................................................................................. 45 5.3.6. CONSOMMATION ALIMENTAIRE DU MENAGE ............................................................................................................................ 45 5.3.6.1. PERCEPTION COUVERTURE DES BESOINS .................................................................................................................................. 45 5.3.6.2. PERIODE DE DIFFICULTES ALIMENTAIRES................................................................................................................................. 45 5.3.6.3. RAISONS DE NON-COUVERTURE ................................................................................................................................................. 46 5.3.6.4. NOMBRE DE REPAS JOURNALIERS.............................................................................................................................................. 46 5.3.7. ALIMENTATION DES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS .................................................................................................................... 46 5.3.7.1. ALLAITEMENT MATERNEL ......................................................................................................................................................... 46 5.3.7.2. ALIMENTATION COMPLEMENTAIRE .......................................................................................................................................... 46 5.3.8. RESULTATS COMPARATIFS : ENQUETES DE DECEMBRE 2005 ET D’ AVRIL 2006 ........................................................ 47

6. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS......................................................................................................... 48
6.1. ENQUÊTE SMART DE DÉCEMBRE 2005 ............................................................................................................................... 48

6.1.1. CONCLUSION ...................................................................................................................................................... 48 6.1.2. RECOMMANDATIONS...................................................................................................................................... 49

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6.2. ENQUÊTE SMART D’AVRIL 2006............................................................................................................................................ 50

6.2.1. CONCLUSION ...................................................................................................................................................... 50 6.2.2. RECOMMANDATIONS...................................................................................................................................... 50
ANNEXES ............................................................................................................................................................................................. 51

ABREVIATIONS
ACF EDS ET CCC MAG MAS MICS MENRS MEFB MinSanPF MSF NCHS ONN P/A P/T PNSAN SMART T/A UNICEF Action contre la Faim Enquête Démographique et de Santé Écart-type Communication pour le Changement de Comportement Malnutrition Aiguë Globale Malnutrition Aiguë Sévère Enquête à Indicateurs Multiples Ministère de l’Éducation Nationale et de la Recherche Scientifique Ministère de l’Économie, des Finances et du Budget Ministère de la Santé et du Planning Familial Médecins Sans Frontières National Center for Health Statistics des Etats-Unis Office National de la Nutrition Rapport Poids pour âge Rapport Poids pour taille Programme National de Surveillance Alimentaire et Nutritionnelle Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions Rapport Taille pour âge Fonds des nations unies pour l’enfance

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Résumé
Contexte
Le district de Vangaindrano fait partie de la Région Atsimo Atsinanana dans la province de Fianarantsoa. Suite à des pluies excessives durant les mois de mars et avril 2005 qui ont provoqué des inondations et des dégâts importants aux cultures, entraînant ainsi une période de soudure précoce, le district a connu une crise nutritionnelle et alimentaire. Douze des 29 communes du district (Vatanato, Bekaraoky, Matanga, Sandravinany, Vohipaho, Marokibo, Vohimalaza, Masianaka, Manambondro, Fenoambany, Isahara et Amparihy Est) ont été les plus affectées. Des évaluations nutritionnelles rapides, à l’aide du périmètre brachial ont permis d’observer des niveaux de malnutrition très élevés entraînant le déclenchement d’une crise nutritionnelle par les autorités de la région. Une première enquête anthropométrique réalisée en décembre 2005, utilisant la méthodologie SMART (Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions) a confirmé cette crise, avec un taux de malnutrition aiguë globale (évaluée par l’indicateur Poids/Taille) dépassant le seuil d’alerte nutritionnelle qui est de 15 % sans aucun facteur aggravant de la malnutrition. Après 5 mois d’interventions nutritionnelles, une seconde enquête SMART fut conduite en avril 2006 dans les mêmes communes afin d’en évaluer les impacts. Les résultats positifs observés lors de cette seconde enquête ont aidé la prise des décisions qui s’imposent par rapport à l’orientation des interventions en cours. Le rapport présente un bref historique de la méthodologie rapide SMART, les résultats de l’enquête SMART de décembre 2005, les interventions nutritionnelles réalisées, les résultats de la deuxième enquête évaluant les impacts de ces interventions ainsi que les conclusions et recommandations.

But et objectifs de l’enquête de décembre 2005
L’enquête anthropométrique et de mortalité vise à fournir des données fiables sur la situation nutritionnelle et sanitaire des populations des 12 communes en état de crise nutritionnelle et à renforcer les capacités nationales et locales en matière de réalisation d’enquêtes anthropométriques en période d’urgences. Dans les 12 communes affectées par la crise nutritionnelle, la première enquête avait pour objectifs spécifiques : Estimer la prevalence de la malnutrition aiguë globale et de malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 59 mois ; Estimer le taux de mortalité brute et le taux de mortalité chez les enfants de 6 à 59 mois ; Identifier les groupes à plus haut risque parmi les enfants de 6 à 59 mois ; Estimer le nombre de bénéficiaires des centres de réhabilitation nutritionnelle ; Disposer de données de base pour évaluer l’impact des actions nutritionnelles mises en place ; Éstimer le taux de couverture vaccinale pour les enfants âgés de 12 mois et pour ceux âgés entre 12 et 23 mois ; Éstimer le taux de la supplémentation en Vitamine A chez les enfants âgés entre 6 et 59 mois ; Renforcer les capacités nationales en constituant une équipe nationale SMART capable d’organiser et de mener une enquête anthropométrique afin de confirmer et de faire face à une situation de crise.

But et objectifs de l’enquête d’avril 2006
L’enquête anthropométrique et de mortalité vise à évaluer les impacts des interventions nutritionnelles mises en place depuis 5 mois, dans les 12 communes du district de Vangaindrano aux prises avec une crise nutritionnelle et alimentaire. Elle vise également à compléter le renforcement des capacités nationales et locales en matière de réalisation d’enquêtes anthropométriques. Dans les 12 communes affectées par la crise nutritionnelle, l’enquête aura pour objectifs spécifiques de : Evaluer les impacts des interventions nutritionnelles mises en place par la détermination du taux de

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malnutrition aiguë globale et de malnutrition aiguë sévère chez les enfants entre 6 et 59 mois, les taux de mortalité brute et chez enfants de 6 à 59 mois ainsi que les taux de couverture et de réhabilitation des enfants malnutris (faire le bilan) ; Esquisser un profil de la sécurité alimentaire dans les 12 communes ; Compléter le renforcement des capacités nationales en matière de réalisation d’enquêtes anthropométriques.

Méthodologie pour les 2 enquêtes
L’enquête anthropométrique et de mortalité a été programmée afin qu’elle soit représentative de la population de chacune des 12 communes, affectées par la crise nutritionnelle, du district de Vangaindrano. L’unité d’observation est le ménage pour la partie de l’enquête sur la mortalité et il a été retenu comme base de travail les enfants de 6 à 59 mois dont l’état nutritionnel fut décrit de façon représentative (indicateurs anthropométriques). Pour que les indicateurs soient statistiquement fiables, le logiciel Nutrisurvey de la méthodologie SMART a été utilisé pour le tirage aléatoire de l’échantillon. Trente (30) grappes avaient été tirées au hasard parmi la population de 90 Fokontany des 12 communes du district de Vangaindrano. L’échantillon couvrait 28 de ces 90 Fokontany (les mêmes Fokontany ont été retenus) pour les deux enquêtes Les échantillons enquêtés étaient : pour la première enquête : 792 ménages, 1012 enfants de 6 à 59 mois dont un enfant handicapé 4670 personnes résidents des 792 ménages pour le volet mortalité ; pour la deuxième enquête : 781 ménages,1033 enfants de 6 à 59 mois dont un enfant handicapé (949 enfants ont été retenus après nettoyage des données) , 4823 personnes résidents pour les volets mortalité et sécurité alimentaire des ménages. Pour l’enquête de Décembre, conformément aux outils proposés pour la méthodologie SMART, une fiche anthropométrique simple a été utilisée pour le volet nutrition et deux autres fiches (une pour chaque ménage et une autre pour chaque grappe) furent utilisées pour le volet mortalité. Une fiche sur la sécurité alimentaire fut ajoutée lors de la deuxième enquête. La collecte des données s’est déroulée du 27 au 30 décembre 2005 avec un peu de difficultés dues à l’accès très difficile de certains Fokontany. Les 15 équipes sont composées chacune de 5 personnes dont 3 enquêteurs, un interviewer et un superviseur. Pour la deuxième enquête, le nombre d’équipes fut réduit à 9. Les données n’ont pas pu être saisies à la fin de chaque journée de collecte lors de la première enquête comme le prévoit la méthodologie SMART du fait de la non disponibilité des ordinateurs portables pour les 15 équipes et de l’absence de source d’énergie dans certaines communes. Pour la seconde enquête SMART, la saisie des données a pu se faire au fur et à mesure mais au niveau de la base.

Principaux résultats
1) Fiabilité des données Le logiciel Nutrisurvey de SMART propose pour l’ensemble des données anthropométriques d’une enquête et celles rapportées par chaque équipe d’enquêteurs, un indicateur de la fiabilité qui est l’écart type des indices P/T. Cet indicateur atteste la fiabilité et la vraisemblance des mesures du poids et de la taille. D’après les expériences de plusieurs enquêtes anthropométriques, l'écart type, indiquant que les données anthropométriques sont fiables, doit être compris entre 0,8 et 1,2 du zscores pour l’indice poids/taille. Dans 80 % des enquêtes nutritionnelles de grande qualité, l'écart type se rapproche de la valeur parfaite 1 (entre 0,9 et 1,1). Pour ce qui est des données de la présente enquête, l’écart type est de 0,93 indiquant que les mesures prises sont fiables. 2) Taux de malnutrition aiguë En décembre 2005, le taux de MAG est de 20,4 % et celui de MAS est de 2,1 %, dépassant tous les deux le seuil d’alerte pour une crise nutritionnelle. Ce qui a permis de confirmer la crise

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nutritionnelle de Vangaindrano. En avril 2006, le taux de MAG est de 10,0 % et celui de MAS est de 0,9 %, réduits de moitié tous deux en dessous du seuil d’alerte. Ce qui a permis de déclarer techniquement que la crise nutritionnelle de Vangaindrano était finie. 3) Taux de malnutrition chronique Les taux de malnutrition chronique observés sont les mêmes lors des 2 enquêtes et ils sont très élevés : 60 % pour la forme modérée et 30 % pour la forme sévère. Ce qui peut être due à l’insécurité alimentaire permanente qui se vit dans la région. 4) Taux d’insuffisance pondérale Pour l’insuffisance pondérale, les taux observés sont les mêmes lors des 2 enquêtes sont également très élevés, de l’ordre 60 % pour la forme modérée et de 20 % pour la forme sévère. 5) Taux de mortalité rétrospective Au moment les 12 communes de Vangaidrano vivaient la crise nutritionnelle, le taux de mortalité rétrospective chez les enfants de moins de 5 ans était égal au seuil d’alerte (1 décès pour 10 000 personnes/ jour). Ce qui confirmait également l’ampleur de la crise. Cependant, en avril 2006, une fois la crise était terminée, le taux a baissé d’environ 40 % se situant en dessous du seuil d’alerte. 6) Taux de couverture vaccinale Entre décembre 2005 et avril 2006, le taux de couverture vaccinale pour les 2 antigènes avaient passé de 12 %. 7) Supplémentation en vitamine A La supplémentation en vitamine A avait été évaluée qu’en décembre 2005 car, l’enquête d’avril fut réalisée avant qu’elle ait lieu la seconde campagne de supplémentation et le taux de couverture en décembre était de 86 %.

Conclusion et recommandations
Conclusion : Enquête de décembre 2005 En conclusion, on peut dire que les objectifs de l’enquête sont atteints. L’enquête a donc permis de confirmer la crise nutritionnelle et alimentaire dans les 12 communes du district de Vangaindrano en déterminant l’ampleur de la malnutrition aiguë parmi les enfants de 6 à 59 mois ainsi que le taux de mortalité brute, à l’aide de la méthodologie SMART et ce, dans un délai de 3 à 4 semaines. Elle a permis également d’identifier les groupes à plus haut risque parmi les enfants de 6 à 59 mois ; d’estimer le nombre de bénéficiaires à prendre en charge dans les centres de réhabilitation nutritionnelle ; de disposer des données de base pour évaluer l’impact des actions nutritionnelles mises en place ; de définir le taux de couverture vaccinale et le taux de la supplémentation en Vitamine A chez les enfants de 6 à 59 mois. Ce portrait nutritionnel des enfants des 12 communes affectées par les inondations servira de données base pour évaluer l’impact des actions nutritionnelles mises en place. Finalement, on peut dire que l’enquête, en plus de prouver que la méthodologie SMART permet d’évaluer l’ampleur de la malnutrition aiguë en contexte d’urgence et ce, dans un délai de 3 à 4 semaines, elle a permis de renforcer les capacités nationales en constituant une équipe capable d’organiser et de mener une enquête anthropométrique. Cependant, la formation de cette équipe, à propos du logiciel Nutrisurvey n’a pas pu être complétée par manque de temps. Il serait donc souhaitable de compléter cette formation sur SMART avant que l’équipe nationale puisse procéder à la réévaluation de la situation nutritionnelle. Enquête d’avril 2006 En Avril 2006, après 5 mois d interventions nutritionnelles, les taux de malnutrition aiguë des enfants mois pour l’ensemble des 12 communes ayant connu une crise nutritionnelle dans le sud de Vangaindrano avaient été réduits de moitié par rapport à la prévalence observée au mois de Décembre 2005. La situation n’est plus alarmante et la crise est passée.

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Les taux de mortalité observés chez les enfants de moins de 5 ans sont en dessous des seuils d’alerte. Ce qui confirment également les effets positifs des interventions nutritionnelles réalisées pour faire face à la crise de Vangaindrano. Les interventions réalisées dans les 12 communes de Vangaidrano ont permis aussi d’améliorer les taux de vaccination anti-rougeoleux et ceux du BCG. Enfin, cette seconde enquête SMART a permis de compléter la formation de l’Équipe Nationale SMART. Cependant, d’autres opportunités permettront à l’équipe de parfaire davantage les aspects pratiques de cette méthodologie. Recommandations Enquête de décembre 2005 A. B. Compléter la formation de l’équipe nationale sur la méthodologie SMART afin qu’elle puisse maîtriser le logiciel Nutrisurvey ; Continuer à utiliser le PB, qui est un meilleur prédicteur de la mortalité mais nécessitant que les agents soient bien formés, comme indicateur de la détérioration de la situation nutritionnelle et par la suite, évaluer rapidement la situation par le ratio poids-pour-taille, à l’aide de SMART ; Réunir tous les partenaires de l’ONN, lors d’un atelier de travail, en vue de discuter en profondeur les résultats de l’enquête afin de tirer les leçons qui s’imposent ; Organiser un atelier autour des résultats de cette enquête en vue de jeter les bases d’un système de surveillance nutritionnelle qui permettrait de voir venir les crises nutritionnelles ; Renforcer le système de suivi de croissance qui se fait actuellement dans les centres communautaires afin qu’il prenne la forme d’un système de surveillance nutritionnelle mensuelle, à l’aide du ratio poids/taille. Les données de ce système, si possible, devraient être traitées régulièrement pour permettre un suivi régulier des tendances de la malnutrition ; Renforcer les centres de santé et former tous les agents de santé sur le dépistage des problèmes nutritionnels et la prise en charge ainsi que sur le système de surveillance nutritionnelle à mettre en place ou à renforcer ; Promouvoir l’éducation sanitaire et nutritionnelle de la population (ex : sevrage et alimentation de très jeunes enfants…), incluant des stratégies visant à améliorer le statut nutritionnel des enfants en micro nutriments car, la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique sont souvent tributaire de l’insuffisance alimentaire et de la carence en micro nutriments ; Évaluer la situation de l’insécurité alimentaire dans la région et mettre en place les stratégies visant à contrer les problèmes d’insécurité alimentaire ; Renforcer les Centres de réhabilitation Nutritionnels pendant la période d’urgence pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition ; Réévaluer la situation nutritionnelle des enfants des 12 communes dans les prochains 3 à 6 mois et si possible, intégrer un volet consommation alimentaire ou insécurité alimentaire lors de cette ré-évaluation.

C. D. E.

F.

G.

H. I. J.

Enquête d’avril 2006 A. B. Planifier la relève des interventions d’urgence par la mise en place d’un système de surveillance de la croissance des enfants au niveau du district ; Réunir tous les partenaires de l’ONN, lors d’un atelier de travail, en vue de discuter en profondeur les résultats de l’enquête afin de tirer les leçons qui s’imposent et de renforcer le système de surveillance nutritionnelle actuel ;

9

C.

Renforcer la CCC en matière de bonne pratique d’allaitement maternel et d’alimentation complémentaire par la réalisation d’une enquête CAP pour mieux orienter les messages éducatifs ; Promouvoir l’éducation sanitaire et nutritionnelle de la population (ex : sevrage et alimentation de très jeunes enfants…), incluant des stratégies visant à améliorer le statut nutritionnel des enfants en micro nutriments car, la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique sont souvent tributaire de l’insuffisance alimentaire et de la carence en micro nutriments. Continuer à utiliser les autres indicateurs d’alerte nutritionnelle mais par la suite, évaluer rapidement la situation par le ratio Poids/taille, à l’aide de SMART ; Organiser un atelier autour des résultats de cette enquête en vue de jeter les bases d’un système de surveillance nutritionnelle qui permettrait de voir venir les crises nutritionnelles ; Renforcer le système de suivi de croissance qui se fait actuellement dans les centres communautaires afin qu’il prenne la forme d’un système de surveillance nutritionnelle mensuelle, à l’aide du ratio poids/taille. Les données de ce système, si possible, devraient être traitées régulièrement pour permettre un suivi régulier des tendances de la malnutrition ; Renforcer les centres de santé et former tous les agents de santé sur le dépistage des problèmes nutritionnels et la prise en charge ainsi que sur le système de surveillance nutritionnelle à mettre en place ou à renforcer ; Évaluer la situation de l’insécurité alimentaire dans la région, à l’aide d’une enquête approfondie et mettre en place les stratégies visant à contrer les problèmes d’insécurité alimentaire ;

D.

E. F. G.

H.

I.

10

1.

INTRODUCTION

Située entre les 12e et 24e parallèles et séparée du continent africain par le Canal de Mozambique, l’île de Madagascar s’étend sur une longueur de 1 600 km du nord au sud, couvrant une superficie de 587 041 km2. Le territoire est divisé en 22 Régions dont celle d’Atsimo Atsinanana. La population malgache est en majorité jeune : les personnes de moins de 15 ans représentent près de la moitié alors que celles âgées de 65 ans et plus comptent pour à peine 3 % (EDS 2003-2004). Depuis de nombreuses années, Madagascar est confronté à un environnement économique difficile. Ce fait a entraîne la dégradation de la situation nutritionnelle déjà précaire chez les groupes vulnérables, en particulier, chez les enfants de moins de 5 ans. Selon l’enquête EDS 2003-2004, au niveau national, 47,7 % des enfants de moins de cinq ans souffraient de malnutrition chronique qui se manifeste par un retard de croissance (rapport Taille/âge), 12,8 % présentaient une malnutrition aigue caractérisée par une fonte musculaire ou émaciation (poids/taille) et 41,9 % présentaient une insuffisance pondérale (poids/âge). La prévalence de la malnutrition est très élevée parmi l’ensemble des enfants de moins de cinq (5) ans, démontrant son importance dans les causes sous jacentes de morbidité et mortalité infanto-juvénile. Le District de Vangaindrano se trouve dans la Région Atsimo Atsinanana de la province de Fianarantsoa. Il compte 305.400 habitants repartis dans 29 communes ou 229 Fokontany. Dans cette province, les indicateurs nutritionnels étaient respectivement de 46 % pour la malnutrition chronique (soit environ un enfant de moins de 3 ans sur deux), de 16 % pour l’émaciation et de 39,7 % pour l’insuffisance pondérale (soit plus d’un enfant sur trois). Pour la malnutrition aiguë globale, le taux observé lors de l’EDS 20032004 dans la province de Fianarantsoa dépassait en cette période le seuil d’alerte nutritionnelle. Le district de Vangaindrano fait partie de la Région Atsimo Atsinanana dans la province de Fianarantsoa. Suite à des pluies excessives durant les mois de mars et avril 2005 qui ont provoqué des inondations et des dégâts importants aux cultures, entraînant ainsi une période de soudure précoce, la partie sud de ce district a connu une crise nutritionnelle et alimentaire . Douze des 29 communes du district (Vatanato, Bekaraoky, Matanga, Sandravinany, Vohipaho, Marokibo, Vohimalaza, Masianaka, Manambondro, Fenoambany, Isahara et Amparihy Est) ont été les plus affectées (Figure 1 ; Carte du district). Des évaluations nutritionnelles rapides, à l’aide du périmètre brachial ont permis d’observer des taux de malnutrition très élevés ayant déclenché l’état d’urgence nutritionnelle par les autorités de la région. Une première enquête anthropométrique réalisée en décembre 2005, utilisant la méthodologie SMART (Standardized Monitoring and Assessment of Relief and Transitions) a confirmé cette crise, avec un taux de malnutrition aiguë globale (évaluée par l’indicateur Poids/Taille) dépassant le seuil d’alerte nutritionnelle qui est de 15 % sans aucun facteur aggravant de la malnutrition. Dans les 12 communes gravement touchées par la crise nutritionnelle, des services de réhabilitation nutritionnelle destinés aux groupes vulnérables : enfants de moins de 5 ans, femmes allaitantes et femmes enceintes, ont été mis en place depuis novembre 2005. Pour permettre aux responsables de la nutrition et de la santé et leurs partenaires d’évaluer les impacts de ces interventions et d’orienter celles qui sont en cours, une seconde enquête SMART a été réalisée dans les mêmes communes, après 5 mois d’interventions. Le rapport présente un bref historique de la méthodologie rapide SMART, les résultats de l’enquête SMART de décembre 2005, les interventions nutritionnelles réalisées, les résultats de l’enquête SMART évaluant les impacts de ces interventions ainsi que les conclusions et recommandations.

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Figure1 :

Carte du district de Vangaindrano

2.

JUSTIFICATION DES ENQUETES

Le district de Vangaindrano est périodiquement soumis à l’insécurité alimentaire, qui est en partie d’ordre structurel. La situation nutritionnelle était déjà très précaire et les problèmes nutritionnels se sont aggraves au cours de l’année 2005 suite aux deux inondations qui ont frappé le District en janvier et en mars, plus particulièrement dans les 12 communes qui comptent environ 150.000 habitants.

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La majorité de la récolte du riz vatomandry (2ème saison) dans les zones littorales a été détruite de telle sorte que la seconde période de soudure, qui débute normalement au mois de septembre a démarré de façon un peu plus précoce et a été beaucoup plus prononcée que d’habitude. Selon le calendrier cultural, le repiquage du vary hosy (1ère saison) aurait dû commencer en août, mais la sécheresse n’a pas permis cette activité, ce qui a compromis également la récolte du mois de décembre. Face a cette situation nutritionnelle préoccupante, les autorités régionales ont lancé une alerte au Ministère de l’Intérieur et de la Reforme Administrative qui a réuni les membres du Conseil National de Secours. A l’issue de cette réunion, il a été décidé d’entreprendre une évaluation nutritionnelle rapide afin d’évaluer l’ampleur du problème dans les 12 communes côtières et de définir les actions d’urgence. Cette première évaluation rapide n’a pu être réalisée que dans les 6 communes les plus touchées selon les informations reçues auprès des autorités locales. Les Fokontany ont été choisis avec l’aide des maires (les critères de sélection étaient le niveau de l’atteinte et l’accessibilité). Si les ménages enquêtés avaient été choisis de façon aléatoire, le choix de communes et de Fokontany ne l’était pas vraiment. L’échantillon couvrait aussi bien les communes les plus touchées par les inondations mais il ne peut pas être considéré comme représentatif de tous les enfants du district de Vangaindrano. L’évaluation rapide a montré que la situation s’est détériorée et les populations sont devenues extrêmement vulnérables. Parmi 1.800 enfants dépistés, 255 (14%) avaient un PB inferieur à 110 mm1 et 690 (38%), un PB compris entre 110 et 125 mm2. Les informations qualitatives qui ont été recueillies semblaient confirmer une situation de crise nutritionnelle : 27 cas de décès d’enfants ont été rapportés et des cas de malnutrition chez les adolescents et les adultes ont été constatés visuellement par les enquêteurs. Tenant compte des résultats préliminaires de l’évaluation rapide et pour éviter une détérioration de l’état nutritionnel des groupes vulnérables dont les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et les femmes allaitantes, une distribution ciblée de vivres a débuté en novembre 2005 pendant que les services de réhabilitation nutritionnelle étaient en train d’être mis en place. De plus, il a été jugé nécessaire de réaliser une enquête anthropométrique (utilisant l’indicateur poids/taille) à laquelle fut associée une enquête de mortalité rétrospective. Elle a pour objectif de mieux apprécier l’ampleur de la situation nutritionnelle et les résultats ont permis d’élaborer un plan d'interventions nutritionnelles. Ils ont également constitué des données de base pour une évaluation ultérieure de l’impact des interventions mises en place. Cette première enquête, utilisant la méthodologie SMART, fut réalisée en décembre 2005 dans les 12 communes, Après 5 mois d’interventions nutritionnelles, une seconde enquête SMART fut effectuée en avril 2006 dans les mêmes communes afin d’en évaluer les impacts. Les résultats positifs observés lors de cette seconde enquête ont aidé la prise des décisions qui s’imposent par rapport à l’orientation des interventions en cours. De plus, les deux enquêtes SMART ont favorisé la mise en place d’une équipe nationale SMART capable d’organiser et de mener des enquêtes nutritionnelles en situation d’urgence ou toute autre situation similaire.

3.

HISTORIQUE DE LA MÉTHODOLOGIE SMART

La méthodologie SMART est conçue pour : Fournir des outils simples visant à recueillir rapidement les données nécessaires à la planification et à la mise en place des interventions directes afin de faire face à une situation de crise ; Remédier au problème d’utilisation de diverses méthodes d’évaluation de l’état nutritionnel et du taux de mortalité par le développement d’une méthode d’évaluation rapide standardisée ; Les concepteurs de SMART sont : Pour le volet anthropométrique, Michael Golden ; Pour le volet mortalité, Muireann Brennan, Rick Brennan, Reinhard Kaiser, Colleen Mone, Rose Nathan, Courtland Robinson et Bradley “Woody” Woodruff ; Pour le volet sécurité alimentaire, John Seaman ;
1 PB < 110 mm, indicateur de malnutrition sévère 2 PB compris entre 110 et 125 mm, indicateur de malnutrition modérée

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Pour le logiciel Nutrisurvey, Juergen Erhardt, En juillet 2002 à la fin d’un séminaire, il fut recommandé de développer une méthodologie standardisée d’évaluation rapide et fournissant des données fiables à temps. Elle devrait permettre aux décideurs d’établir les priorités d’interventions alimentaires et nutritionnelles. Cette méthode a été officiellement présentée en juin 2005 et depuis lors, SMART fut expérimentée par ACF au Tchad, au Mali et au Niger; par MSF France au Nigeria; par la FAO en Somalie et par l’UNICEF à Madagascar et en Ethiopie. La méthodologie SMART a été développée à partir de plusieurs méthodologies existantes : Les meilleures practiques récentes sur les méthodes d’enquêtes anthropométriques ayant déjà fait leurs preuves ; Celles permettant l’évaluation de la mortalité rétrospective ; Celles pouvant évaluer la situation de sécurité alimentaire. En plus, cette méthodologie basée sur des années d’expérience en matière d’enquêtes nutritionnelles se veut évolutive et dynamique en fonction de l’avancement des connaissances scientifiques et de la pratique. Les concepteurs de SMART ont tenu compte des éléments suivants : Que tous les partenaires concernés - des organisations internationales aux ONG - puissent réaliser des enquêtes nutritionnelles avec un minimum de surcharge de travail ; Qu’il y ait un équilibre entre les difficultés techniques et la simplicité lors de la réalisation d’une évaluation rapide, en contexte d’urgence, en vue d’obtenir des données fiables sur le situation nutritionnelle et le taux de mortalité dans une population cible. La méthodologie SMART a été développée à l’intention des autorités gouvernementales et leurs partenaires ainsi qu’aux organisations humanitaires. SMART est donc une méthode standardisée destinée à renforcer les capacités techniques tout en demeurant accessible à tous. Elle permet aussi d’outiller les différents partenaires nationaux et internationaux pour obtenir rapidement des données de qualité, à jour et nécessaires à la prise de décision. Sa réalisation, de la conception à la présentation des résultats, peut se faire en 3 semaines. Cette méthodologie est accompagnée du logiciel Nutrisurvey qui est mis à jour régulièrement et peut être téléchargé gratuitement au www.nutrisurvey.de/ena/ena.html. Le logiciel Nutrisurvey est un outil informatique facilement accessible et il est également le fruit d’une intégration de plusieurs outils informatiques déjà utilisés lors des enquêtes (Epiinfo, Excell, Word, etc.). Il facilite plusieurs étapes de la réalisation d’une enquête : de l’échantillonnage à l’analyse des données. Ce qui réduit les délais entre la collecte des données et la sortie du rapport. En plus, Nutrisurvey propose plusieurs modules : Le tirage d’un échantillon au hasard; Un masque de saisie préétablie; Une analyse automatique au fur et à mesure que les données sont saisies ; Un indicateur de la fiabilité pour l’ensemble des données anthropométriques d’une enquête et celles de chaque équipe d’enquêteurs. D’après les expériences de plusieurs enquêtes anthropométriques, l'écart type, indiquant que les données anthropométriques sont fiables, doit être compris entre 0,8 et 1,2 du z-scores pour l’indice poids-pour-taille. Dans 80 % des enquêtes nutritionnelles de grande qualité, l'écart type se rapproche de la valeur parfaite 1 (entre 0,9 et 1,1) ; Un rapport préliminaire peut être généré instantanément (à l’aide d’une macro commande) dès que la saisie des données sera terminée. Dans ce rapport, on retrouve le taux de malnutrition aiguë globale, celui de malnutrition aiguë sévère ainsi que le taux de mortalité. Ces indicateurs pourront aider les autorités à confirmer/infirmer une crise nutritionnelle, à déclencher une urgence ainsi qu’à décider de l’orientation des interventions nutritionnelles mises en place pour faire face à une crise.

14

4.

ENQUÊTE SMART DE DÉCEMBRE 2005

4.1. OBJECTIFS
4.1.1. Objectif global
L’enquête anthropométrique et de mortalité vise à fournir des données fiables sur la situation nutritionnelle et sanitaire des populations des 12 communes en état de crise nutritionnelle et à renforcer les capacités nationales et locales en matière de réalisation d’enquêtes anthropométriques en période d’urgences.

4.1.2. Objectifs spécifiques
Dans les 12 communes affectées par la crise nutritionnelle : Estimer la prevalence de la malnutrition aiguë globale et de malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 59 mois ; Estimer le taux de mortalité brute et le taux de mortalité chez les enfants de 6 à 59 mois ; Identifier les groupes à plus haut risque parmi les enfants de 6 à 59 mois ; Estimer le nombre de bénéficiaires des centres de réhabilitation nutritionnelle ; Disposer des données de base pour évaluer l’impact des actions nutritionnelles mises en place ; Estimer le taux de couverture vaccinale pour les enfants âgés de 12 mois et pour ceux âgés entre 12 et 23 mois ; Estimer le taux de la supplémentation en Vitamine A chez les enfants âgés entre 6 et 59 mois ; Renforcer les capacités nationales en constituant une équipe nationale SMART capable d’organiser et de mener une enquête anthropométrique afin de confirmer et de faire face à une situation de crise.

4.2. MÉTHODOLOGIE
4.2.1. Couverture géographique et Population cible
L’enquête anthropométrique et de mortalité a été programmée afin qu’elle soit représentative de la population de chacune des 12 communes, affectées par la crise nutritionnelle, du district de Vangaindrano. L’unité d’observation est le ménage au sein duquel l’enquête s’est intéressée aux enfants âgés de 6 à 59 mois ainsi que tous les membres de leur ménage pour la partie de l’enquête sur la mortalité. Dans le cadre de cette enquête, il a été retenu comme base de travail les enfants de 6 à 59 mois dont l’état nutritionnel fut décrit de façon représentative (indicateurs anthropométriques). En effet ceux-ci constituent la couche de la population au sein de laquelle les phénomènes nutritionnels évoluent le plus rapidement : l’étude de cette évolution nécessite une désagrégation minimum par tranche d’âge d’un an ou mieux de 6 mois. Les enfants de moins de 6 mois, outre le fait qu’ils sont plus difficiles à mesurer, sont toujours presque allaités au sein. Pour que les indicateurs soient statistiquement fiables, le logiciel Nutrisurvey de la méthodologie SMART a été utilisé pour le tirage aléatoire de l’échantillon.

4.2.2. Plan de sondage
Pour la présente enquête de nutrition et de mortalité, nous avons opté pour un échantillonnage aléatoire par grappe. À l’aide du logiciel Nutrisurvey de la méthodologie SMART, la liste des villages de chacune des 12 communes du district de Vangaindrano ainsi que la taille de leur population, estimée à partir des informations recueillies auprès des autorités administratives du district, ont servi à calculer la taille de l’échantillon de l’enquête et à identifier les différentes grappes (ou villages) enquêtées.

4.2.2.1.

Procédure de tirage

L’échantillonnage par grappes a été retenu pour le tirage de l’échantillon de l’enquête. C’est un tirage aléatoire à deux (2) degrés. L’unité primaire de sondage est la Grappe.

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Le premier degré de sondage est la Grappe.
La grappe est l’unité géographique de l’enquête : c’est un village ou un Fokontany au sein de la commune. Les 30 grappes enquêtées avaient été sélectionnées de façon aléatoire, en utilisant la méthodologie SMART. Le nombre de grappes attribuées à chaque zone était proportionnel à la taille de la population de la zone concernée. Parmi les 90 Fokontany des 12 communes du district de Vangaindrano, 28 ont été sélectionnés dans l’échantillon aléatoire.

Le second degré est le ménage
Les enquêteurs avaient défini les limites de la grappe à l’aide d’un guide issu de la communauté. A partir du centre de la grappe, une direction est choisie au hasard en faisant tourner un crayon sur le sol (méthode du stylo tournant). L’équipe a pris alors cette direction qui indiquait le premier ménage à enquêter. Les ménages suivants avaient été choisis sur la droite et ce, après chaque troisième ménage.

Pour le volet Mortalité
Tous les ménages désignés par la méthodologie, y compris ceux ne comptant pas d’enfants éligibles pour l’enquête anthropométrique, sont interviewés sur les événements démographiques (migrations, naissances, décès) survenus au cours des 6 derniers mois (depuis la dernière fête nationale de Madagascar).

4.2.2.2.

La taille de l’échantillon

L’unité d’observation était le ménage. Pour le volet nutrition, les sujets cibles comportaient tous les enfants de 6 à 59 mois des ménages choisis et pour l’enquête sur la mortalité, tous les membres résidents dans ces ménages ont été enquêtés. L’échantillon prévu pour l’enquête nutritionnelle était tous les enfants âgés de 6 à 59 mois de 780 ménages pour les 12 communes et pour le volet mortalité, l’échantillon prévu était l’ensemble des membres résidents des 780 ménages. Pour que les indicateurs soient statistiquement fiables, les calculs réalisés à l’aide du module « planning » du logiciel Nutrisurvey de SMART ont donné une taille d’échantillon de 716 ménages (que nous avons majoré, d’environ 10 %, à 780 ménages) pour les 12 communes soit tous les enfants de 6 à 59 mois des 30 grappes de 26 ménages chacune, soit un nombre minimal de 780 enfants de 6 à 59 mois (un minimum de 26 enfants par grappe) à enquêter dans les 12 communes du district de Vangaindrano. Pour le volet mortalité, la taille de l’échantillon calculée à l’aide du logiciel Nutrisurvey de SMART est au minimum de 826 membres (que nous avons majoré, d’environ 10-15 %, à 1000 personnes) résidents des 780 ménages choisis. Si on suppose que la taille moyenne des ménages est de 4 résidents, le nombre de résidents pour le volet mortalité dépassera ce nombre de 1000 résidents. Les données utilisées pour calculer les 2 tailles d’échantillons à l’aide du module « planning » du logiciel Nutrisurvey de la méthodologie SMART se définissent de la façon suivante.

Échantillon pour le volet nutrition :
Nombre d’enfants de moins de 5 ans : 31 178 enfants pour les 12 communes Prévalence estimée pour la malnutrition évaluée à l’aide du périmètre brachiale – PB - (%) : 38 % Précision désirée (%) : 5 % Effet de grappe : 2

Échantillon pour le volet mortalité :
Taille de la population : 150 000 habitants pour les 12 communes Taux estimé pour la mortalité par 10,000/jour : 2 pour 10 000/jour Précision désirée (%) : 1 % Effet de grappe : 2 Période de rappel : 180 jours (de la fête nationale de Madagascar, le 26 juin 2005, à Noël 2005) L’objectif fixé, comme taille d’échantillon, pour le volet nutrition, était d’enquêter tous les enfants de 6 à 59 mois de 780 ménages (avec un minimum de 26 enfants par grappe), et d’enquêter tous les résidents de 780 ménages, pour le volet sur la mortalité, même s’il n’y a pas d’enfants de 6 à 59 mois.

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4.2.3. Fiches de collecte des données
Conformément aux outils proposés pour la méthodologie SMART, une fiche anthropométrique simple a été utilisée pour le volet nutrition et deux autres fiches (une pour chaque ménage et une autre pour chaque grappe) furent utilisées pour le volet mortalité. Les informations collectées sont : Pour l’enquête anthropométrique Sexe de l’enfant ; Date de naissance et/âge en mois ; Poids (en kg) et Taille (en cm) ; Présence d’œdèmes ; PB en cm ; Possession ou non d’un carnet de santé ; Si l’enfant est suivi actuellement dans un centre de réhabilitation nutritionnelle ; Référence de l’enfant au CSB pour suivi nutritionnel ; Occurrence de rougeole ; Vaccination contre la rougeole et le BCG ; Supplémentation en vitamine A : dernière dose reçue, quand et où ? Pour l’enquête sur la mortalité Nombre de personnes (total et chez les enfants de moins de 5 ans) présentes dans le ménage le jour de l’enquête ; Nombre de personnes (total et chez les enfants de moins de 5 ans) arrivées dans le ménage après la fête nationale de Madagascar (naissances exclues) ; Nombre de personnes (total et chez les enfants de moins de 5 ans) parties du ménage après la fête nationale de Madagascar (décès exclus) ; Nombre des naissances ; Nombre des décès (total et chez les enfants de moins de 5 ans) ;

4.2.4. Déroulement de l’enquête 4.2.4.1. Équipe de coordination
Une toute première étape a été la constitution d’une équipe nationale de coordination de l’enquête. Cette équipe de coordination est constituée des représentants de l’Office National de Nutrition (ONN), du Ministère de la Santé et du Planning Familial, de l’INSTAT, du PNSAN et de l’UNICEF. Il servira de base pour une équipe nationale « SMART ». Par la suite, le protocole de l’enquête proposé par le nutritionniste consultant fut validé auprès des membres de cette équipe de coordination avant le recrutement des enquêteurs et des superviseurs, à partir des bases de données de l’INSTAT.

4.2.4.2.

Formation sur la méthodologie de l’enquête basée sur SMART

Avant d’entamer l’étape de la collecte des données, tous les agents impliqués dans cette enquête avaient reçu une formation sur la méthodologie (protocole de l’enquête, mesures anthropométriques, remplissage des questionnaires, etc..) de l’enquête. Cette formation, basée sur la méthodologie SMART, a été donnée par l’équipe de coordination de l’enquête avec l’appui du nutritionniste consultant. La formation a porté sur les éléments de base d’une enquête de nutrition et de mortalité, sur les techniques de remplissage des fiches de collecte des données, sur les mesures anthropométriques et l’utilisation des fiches mortalité. Une démonstration des mesures anthropométriques sur des enfants, appuyée par une projection des images des enfants présentant des œdèmes bilatéraux, ainsi que l’observation de l’appréciation des oedèmes auprès des enfants hospitalisés avaient bouclé la première partie de la session de formation. La session de formation à Antananarivo qui a duré 5 jours s’est déroulée comme suit : 2 jours de formation en salle dont une demi-journée de pratique des mesures anthropométriques et le visionnement des images d’enfants présentant des oedèmes bilatéraux ;

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Des explications portant sur le remplissage des fiches anthropométriques et la lecture des tables des rapports poids/taille ; Des explications portant sur le remplissage des questionnaires de mortalité (fiche pour chaque ménage ainsi que fiche pour chaque grappe) ; Composition des 15 équipes de 3 enquêteurs, 1 interviewer et 1 superviseur, chacune ; Un test de standardisation, selon la méthode indiquée par le SMART. Notons que le nombre élevé d’équipes (15) ne nous a pas permis de réaliser la double mesure. Cependant, cet exercice a servi de séance de pratique sur les mesures anthropométriques ; Une partie pratique sur le terrain, pendant une journée, pour la validation des connaissances acquises et les outils de l’enquête, sous la supervision des superviseurs et des responsables de l’enquête ; Débriefing suite au pré test sur le terrain et ajustements des outils de collecte des données ; Briefing de quelques heures pour les superviseurs des équipes et mise au point de tout le déroulement du travail sur le terrain.

4.2.5. Collecte des données
La collecte des données s’est déroulée du 27 au 30 décembre 2005 avec un peu de difficultés dues à l’accès très difficile de certains Fokontany. Mais elle s’est, malgré tout, bien déroulée sauf que nous n’avons pas pu saisir les données à la fin de chaque journée de collecte des données tel que le suggère la méthodologie SMART. En général, pour chaque grappe, la collecte des données a nécessité environ une journée de travail, après l’arrivée de l’équipe sur le terrain. Cependant, la collecte des données dans les 5 grappes les plus éloignées ou difficilement accessibles (voir figure 2 pour les communes difficilement accessibles : Vatanato, Isahara, Amparihy-Est et Vohimalaza) a nécessité 5 jours pour chaque grappe : 2 jours pour aller et 2 jours pour le retour ainsi qu’une journée de collecte des données. Chaque équipe est composée de 5 personnes dont 3 enquêteurs, un interviewer et un superviseur. Ce dernier a veillé sur le bon déroulement du travail sur le terrain. Les enquêteurs se chargeaient des mesures anthropométriques et l’interviewer avait la responsabilité de poser les questions relatives au volet sur la mortalité. Les informations concernant le volet sur la mortalité avaient été collectées dans tous les ménages échantillons (même ceux n’ayant pas d’enfants de 5 à 59 mois) à l’aide d’un questionnaire qui a été administré par interview directe au chef de ménage (ou tout autre membre habilité du ménage). Quant aux mesures anthropométriques, elles avaient été prises uniquement chez les enfants de 6 à 59 mois. Les données recueillies sont : le poids corporel, la taille, la date de naissance ou l’âge estimé en mois et l’appréciation de la présence d’œdèmes. Techniques de mesure: Date de naissance/Age: La date de naissance avait été relevée à partir d’un document au nom de l’enfant ou bien elle avait été donnée par la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant. Cependant, lorsque la date de naissance est inconnue, l’enquêteur a essayé de l’estimer avec l’aide du parent ou du moins estimer l’âge en mois. Poids: Les enfants avaient été pesés à l’aide d’une balance de type Salter d’une capacité de 25 kg et graduée au 100 grammes près. Chaque jour ou avant le début des mesures dans chaque village, les balances avaient été vérifiées grâce à un poids de référence afin de garantir leur bon fonctionnement. Taille: La taille a été mesurée à l’aide d’une toise graduée à 0,1 cm près chez tous enfants sauf les handicapés. Les enfants âgés de 2 ans et plus avaient été mesurés debout. La tête, les épaules, les fesses et les talons touchant la toise. L’enfant regardant droit devant lui et les genoux maintenus droits. Quant aux enfants âgés de moins de 2 ans, ils avaient été mesurés couchés. L’enfant est placé au milieu de la toise, le corps tendu en maintenant les épaules et les genoux contre le bois. Les talons touchant le curseur. Oedèmes bilatéraux : Une pression avec le pouce pendant 3 secondes (compter 1-0-2-1, 1-0-2-2, 1-0-23) a été appliquée sur le dos des deux pieds en même temps. Si un godet persiste sur les 2 pieds, l’enfant présente des oedèmes de malnutrition. Si l’enfant présente un oedème sur un seul pied, il n’a pas été enregistré comme ayant des oedèmes bilatéraux.

19

4.2.6.

Saisie des données

La méthodologie SMART prévoit que les données soient saisies, au fur et à mesure, à la fin de chaque journée de collecte des données par le superviseur de chaque équipe d’enquêteurs. Certes, cette procédure aurait pu permettre de corriger certaines erreurs au fur et à mesure que se déroulait la collecte des données. Malheureusement, il ne nous a pas été possible de réaliser cette étape pour les raisons suivantes : La non disponibilité des ordinateurs portables pour les 15 équipes ; Et même si cela avait été possible, la source d’énergie pour charger les ordinateurs aurait fait défaut dans certaines communes. Par ailleurs, en raison du temps très court prévu pour la préparation de l’enquête, la formation sur le logiciel Nutrisurvey n’a pas pu être complétée avant le début de l’enquête. Ainsi, les membres de l’équipe SMART malgache n’ont pas pu maîtriser le logiciel Nutrisurvey. Pour cette première enquête réalisée à Madagascar, à l’aide de la Méthodologie SMART, la saisie des données avait été réalisée par le consultant. Cependant, une seconde formation de l’équipe nationale SMART est prévue en vue de compléter le transfert des connaissances.

4.2.7. Analyse des données
Pour cette première enquête réalisée à Madagascar, à l’aide de la Méthodologie SMART, l’analyse des données avait été réalisée par le consultant à l’aide du logiciel Nutrisurvey. Cependant, certaines analyses complémentaires ne pouvant pas être réalisées sur Nutrisurvey, le logiciel SPSS (version 10) a été utilisé notamment pour effectuer des croisements entre certaines variables.

4.2.8.

Évaluation de l’état nutritionnel

L’évaluation de l’état nutritionnel se base sur le concept selon lequel, dans une population bien nourrie, les distributions du poids et de la taille des enfants d’un âge donné se rapproche d’une distribution normale. Cela signifie qu’environ 68% des enfants auront une taille ou un poids compris entre – 1 et + 1 écarts type (ET) de la moyenne pour cet âge. Environ 14% des enfants auront une taille ou un poids compris entre – 2 et – 1 écarts type (ET) et entre + 1 et + 2 ET de la moyenne pour cet âge. Parmi les enfants restant, 2 % auront une taille ou un poids inférieur à – 2 ET de la moyenne pour cet âge. Comme toutes les populations ont le même potentiel génétique de croissance similaire (Habicht et al., 1974), l’OMS recommande, depuis 1979, l’utilisation des données de références du National Center for Health Statistics des Etats-Unis (NCHS) pour évaluer l’état nutritionnel des enfants. La distribution de chaque indice anthropométrique pourra être comparée en utilisant des scores d’écart- types (Z-scores) dérivés de ces données de référence. Trois indicateurs anthropométriques utilisant les mesures du poids et de la taille en combinaison avec l’âge sont communément utilisés pour déterminer l’état nutritionnel des enfants. Ces indicateurs sont : • le rapport Taille/Age, pour le retard de croissance ou malnutrition chronique • le rapport Poids/Taille, pour l’émaciation ou malnutrition aiguë • le rapport Poids/Age, pour l’insuffisance pondérale. Comme il s’agit d’une situation de crise nutritionnelle, nous présenterons des résultats plus détaillés uniquement sur les prévalences de la malnutrition aiguë qui est le reflet de l’état nutritionnel des enfants au moment où se déroule l’enquête. Cependant, étant donné que la région affectée par la crise nutritionnelle est périodiquement soumise à une insécurité alimentaire d’ordre structurel, les problèmes nutritionnels peuvent être chroniques. Nous présenterons des résultats qui qualifieraient la malnutrition chronique : le retard de croissance.

4.2.9.
a)

Indicateurs et valeurs utilisées pour la définition de la malnutrition aiguë

Indice Poids pour Taille (P/T)

Cet indice sert à évaluer l’émaciation significative de la malnutrition aiguë. L’indice poids pour taille a été calculé d’après les données de référence NCHS. Pour une taille donnée, une courbe de distribution du poids de la population de référence est dessinée. L’expression du poids pour la taille en Z-Scores (P/T(Z)) compare le poids observé (PO) de l’enfant sélectionné au poids moyen (PM) de la population de

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référence. L’écart -type (ET) de la population de référence est alors utilisé comme unité de mesure : P/T(Z) = (PO - PM) / ET. La malnutrition aiguë ou émaciation est donc définie comme un rapport poids-pour-taille inférieur à - 2 écarts type (ET) de la médiane de la population de référence du NCHS. Cet indice donne également les différents degrés de sévérité de ce type de malnutrition. Il correspond à une carence du poids par rapport à la taille. L’émaciation traduit un état de malnutrition récente ou aiguë. Cette carence est la conséquence d'un manque récent d'une alimentation adéquate et /ou de maladies récentes sévères, en particulier la diarrhée. Le rapport poids/taille permet d’évaluer l’état nutritionnel sans connaître l’âge de l’enfant. Dans la plupart de circonstances, moins de 2 % des enfants de moins de 5 ans se situent en dessous de la médiane moins 2 ET. Si 5 à 10 % du groupe enquêté se situe en dessous de ce niveau, le degré de malnutrition aiguë peut-être décrit comme modéré. Maintenant, si la prévalence dépasse 10 %, on considère généralement qu’il s’agit d’une situation grave. Le rapport poids/taille permet d’apprécier la malnutrition aiguë au moment où se déroule l’enquête. Il est souvent utilisé pour avoir le reflet de la situation alimentaire et nutritionnelle dans une région et surtout en situation d’urgences ou lors de crises humanitaires. Il peut également traduire d’une part une alimentation insuffisante de l’enfant et d’autre part, son état de santé (diarrhée, infection respiratoire, rougeole et autres). La malnutrition aiguë globale (MAG) se définit par un ratio P/T < - 2 ET. Sa forme sévère, appelée malnutrition aiguë sévère (MAS) se définit par un ratio P/T < -3 ET. Tableau 2 : Définition de la malnutrition aiguë selon le rapport Poids pour Taille (P/T) Expression en Z-scores P/T <-3 Ecart type et/ou œdèmes -3 Ecart type <= P/T < -2 ET P/T >= -2 Ecart type Expression en % de la médiane P/T < 70% et/ou œdèmes 70% <= P/T < 80% P/T >= 80%

Malnutrition Sévère Modérée Pas de Malnutrition b) Périmètre brachial :

La mesure du périmètre brachial varie très peu de 12 à 59 mois d’âge et peut, à ce titre, être utilisée sans référence à un standard pour l’âge. Cette mesure est particulièrement intéressante pour identifier les enfants à haut risque de mortalité. Les valeurs seuil pour le PB varient selon les auteurs, elles ne sont pas universelles. Celles que nous avons utilisées pour l’enquête sont résumées dans le tableau 3. Tableau 3 : Valeurs seuil pour le PB utilisées Signification nutritionnelle Malnutrition sévère Malnutrition modérée Pas de malnutrition

Valeurs de PB PB < 11,0 cm PB > = 11,0 cm et < 12,5 cm PB >= 12,5 cm

4.2.10. Indicateurs pour la mortalité
Les deux (2) indicateurs utilisés pour le volet mortalité de cette enquête sont : le Taux de mortalité brute (TMB) pour toute la population enquêtée et le Taux de mortalité rétrospective chez les moins de 5 ans (TME). Le logiciel Nutrisurvey pour SMART permet de calculer automatiquement ces 2 taux. Les formules utilisées sont définis comme suit :
TMB = Nombre total des décès au cours de la période de rappel = Décès/10,000/jour (Population totale/10,000) x période rappel TME = Nombre total des décès chez les enfants de 0-59 mois = Décès/10,000/jour (Population totale enfants/10,000) x période rappel

21

4.3. RESULTATS ET DISCUSSION
Les résultats de ce rapport traitent essentiellement de la malnutrition aiguë ou émaciation (ratio poids/taille). Ce type de malnutrition évaluable par anthropométrie le plus utilisé dans le cadre des interventions d’urgence. Nous présenterons également les taux du Kwashiorkor (présence d’œdèmes bilatéraux) ainsi que les 2 autres types de malnutrition : le retard de croissance (ratio taille/âge) qui est le reflet de la chronicité de la malnutrition et l’insuffisance pondérale (ratio poids/âge) qui reflète soit une malnutrition chronique, soit une malnutrition aiguë, soit une combinaison de deux.

Difficultés rencontrées
Le nombre élevé (15) d’équipes a rendu difficile la réalisation de l’étape de SMART (« Training ») qui consiste a testé la variabilité des mesures anthropométriques : les enfants étaient fatigués (ils pleuraient) et les mères avaient refusé que les 15 équipes remesurent les enfants pour une seconde fois ; Certaines grappes étaient difficilement accessibles ; La collecte des données a nécessité plus de temps que prévu ; D’après le rapport de certains superviseurs, plusieurs enfants n’avaient pas de document de naissance et pour certains, les documents de naissance et les carnets de santé avaient été emportés par l’eau qui avait inondé le village. L’équipe d’enquêteurs avec l’aide des parents avait estimé les âges des enfants à partir de certains événements sociaux et le calendrier saisonnier ; La saisie des données n’a pas pu se faire à la fin de chaque journée tel que recommandé par SMART ; La formation de l’équipe nationale sur SMART n’a pas pu être terminée – faute de temps ; Non documentation de certaines données, dont quelques déterminants de l’insécurité alimentaire, pouvant expliquer la situation nutritionnelle. Par exemple, si nous avions posé des questions sur certaines caractéristiques du ménage (taille du ménage, nombre d’enfants de moins de 5 ans, etc.), la façon dont les enfants sont nourris et les quantités d’aliments qu’ils consomment ainsi que sur certaines maladies (pouvant expliquer la malnutrition), nous aurions pu avoir des facteurs explicatifs de la malnutrition chez les enfants enquêtés. Ces déterminants pourraient, par la suite, être utilisés pour orienter ou re-orienter certaines interventions visant à prévenir cette malnutrition.

4.3.1. Caractéristiques de l’échantillon 4.3.1.1. Échantillon enquêté

Trente (30) grappes avaient été tirées au hasard parmi la population de 90 Fokontany des 12 communes du district de Vangaindrano. L’échantillon couvrait 28 de ces 90 Fokontany. L’échantillon ciblé était de 780 ménages au minimum avec 780 enfants de 6 à 59 mois. Ce qui faisait 26 ménages à enquêter par grappe. Pour le volet mortalité, la taille de l’échantillon est de 1000 personnes résidents des 780 ménages choisis. Les données de l’enquête nous indiquent que : Pour le volet anthropométrique, 792 ménages et 1012 enfants de 6 à 59 mois dont un enfant handicapé (pas de mesure de la taille) ont été enquêtés ; Pour le volet mortalité, 4670 personnes résidents des 792 ménages ont été enquêtées avec un nombre moyen de 6 personnes par ménage enquêté.

4.3.1.2.

Fiabilité des données anthropométriques (P/T)

Le logiciel Nutrisurvey de SMART propose pour l’ensemble des données anthropométriques d’une enquête et celles rapportées par chaque équipe d’enquêteurs, un indicateur de la fiabilité qui est l’écart type des indices P/T. Cet indicateur atteste la fiabilité et la vraisemblance des mesures du poids et de la taille. D’après les expériences de plusieurs enquêtes anthropométriques, l'écart type, indiquant que les données anthropométriques sont fiables, doit être compris entre 0,8 et 1,2 du z-scores pour l’indice poids/taille. Dans 80 % des enquêtes nutritionnelles de grande qualité, l'écart type se rapproche de la valeur parfaite 1 (entre 0,9 et 1,1). Pour ce qui est des données de la présente enquête, l’écart type est de 0,93 indiquant que les mesures prises sont fiables.

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4.3.1.3.

Répartition des enfants selon le sexe et les tranches d’âge
Tableau 3: Répartition par âge et sexe des enfants enquêtés
Garçons N % 49.2 46.3 41.6 47.5 56.6 47.4 N 132 110 129 115 46 532 Filles % 50.8 53.7 58.4 52.5 43.4 52.6 N 260 205 221 219 106 1011 Total % 25.7 20.3 21.9 21.7 10.5 100.0 Sexe Ratio Garçons/Filles 1.0 0.9 0.7 0.9 1.3 0.9

6-17 mois 18-29 mois 30-41 mois 42-53 mois 54-59 mois Total

128 95 92 104 60 479

4.3.2. Malnutrition aiguë
4.3.2.1. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores

a).

Prévalence chez l’ensemble des enfants enquêtés selon le sexe

La prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon le sexe des enfants enquêtés, avec un intervalle de confiance de 95 % est comme suit : Tableau 4 : Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon le sexe
Total N = 1011 Malnutrition Aiguë Globale (<-2 Z-SCORE ET/OU OEDEMES) Malnutrition Aiguë Modérée (<-2 Z-SCORE ET >=-3 ZSCORE) Malnutrition Aiguë Sévère (<-3 Z-SCORE ET/OU OEDEMES) 20,4 % (17,9 - 22,9) 18,3 % (15,9 - 20,7) 2,1 % (1,2 - 3,0) Garçons N = 478 24,1 % (20,2 - 27,9) 22,0 % (18,3 - 25,7) 2,1 % (0,8 - 3,4) Filles N = 531 17,1 % (13,9 - 20,3) 15,1 % (12,0 - 18,1) 2,1 % (0,9 - 3,3)

La prévalence des oedèmes est de 0,6 %. Figure 2 : Taux de malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon le sexe
Malnutrition Aiguë ou Ém aciation selon le sexe

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20

15

10

5

0 Ga r çon s Fi l l e s Ense m b l e

M a l n ut A i gu ë Gl o ba l e

M a l nu t A i g uë M o dér ée

M a l n ut A i gu ë S év èr e

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Pour la MAG, les garçons sont plus affectés que les filles par cette forme de malnutrition (24 % vs 17 %). Des taux élevés de MAG chez les garçons de 6 à 59 mois comparativement à ceux observés chez les filles du même groupe d’âge avaient également été observés lors de l’enquête MICS 2000 et lors de l’enquête EDS 2003-2004. Les résultats ont montré que la prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) pour l’ensemble des enfants enquêtés est de 20,4 % et celle de la malnutrition aiguë sévère (MAS) est de 2 %. Le taux de MAG observé dépasse le seuil d’alerte qui est de 15 % sans aucun facteur aggravant de la malnutrition. Quant à celui de la forme sévère de la malnutrition aiguë, il est égal au seuil d’alerte qui est de 2 %. Le taux de malnutrition aiguë globale observé parmi les enfants enquêtés (20,4 %) est plus élevé que celui observé lors de l’enquête EDS 2003-2004 parmi l’ensemble des enfants malgaches âgés de moins de 3 ans (14 %). Il est également supérieur à celui observé parmi tous les enfants de la Province de Fianarantsoa (16 %) dont fait partie le district de Vangaindrano. Le taux de 20,4 % de MAG observé dans l’enquête dépasse à peine la moitié du taux observé, dans les 6 communes les plus affectées par les inondations, lors de l’évaluation rapide de la situation nutritionnelle par MUAC (38 %). En fait, on ne peut pas vraiment comparer ces deux taux car le MUAC, malgré le fait qu’il est l’indicateur le plus utilisé dans les situations d’urgence pour déclencher rapidement une intervention, il demeure moins précis que le ratio Poids/Taille ; il peut sur ou sous estimer les prévalences de malnutrition. D’autre part, l’échantillon utilisé lors de l’évaluation rapide n’est pas représentatif des 12 communes (l’évaluation portait uniquement sur les 6 communes les plus touchées par les inondations) et les villages enquêtés n’étaient pas choisis au hasard. Notons que la durée très courte pour réaliser cette enquête, dont l’objectif principal était de confirmer ou d’infirmer la crise nutritionnelle, n’a pas permis la collecte de certaines informations qui pourraient expliquer les taux élevés de malnutrition aiguë. Cependant, certains éléments recueillis lors de l’évaluation rapide de la situation nutritionnelle de la zone affectée par les inondations pourraient aider à expliquer les résultats alarmants. En novembre dernier, alors qu’aucune épidémie n’avait été constatée dans la zone de l’enquête, l’équipe qui avait réalisé l’évaluation nutritionnelle rapide a relevé les éléments suivants : • Les différents mécanismes d’adaptation mis en place par la population sont dépassés. La majorité des familles enquêtées mangent des plantes sauvages (viha, veoveo, ofika) depuis des mois et ces plantes sauvages, malgré leur risque de toxicité, étaient sur le point de s’épuiser. • Sur les 427 ménages visités, 159 (37 %) prenaient un seul repas par jour, 197 (46 %) ne consommaient plus de riz qui est l’aliment de base et seulement 22 (5 %) ménages qui consommaient 3 repas par jour. • Concernant la disponibilité de semences, 330 (78 %) ménages sur les 422 avaient déclaré qu’ils ne disposaient pas de semences. • Les instituteurs ont remarqué une diminution de la fréquentation scolaire et de la concentration des élèves durant les cours. Ce qui peut être une conséquence de la malnutrition. • Dans certaines communes, les familles commençaient à émigrer dans les districts voisins (Tolagnaro,Ranomafana, Ilakaka) dans l’espoir de trouver des moyens de survie. • Beaucoup de terrains étaient devenus non cultivables à cause de l’ensablement après les inondations. • À cause de la sécheresse, des puits et d’autres sources d’eau potable se tarissent. Tous ces facteurs, qui étaient déjà présents dans la zone enquêtée (en novembre) et ne pouvant pas que s’aggraver au moment de la présente enquête (27-30 décembre) à qui pourront s’ajouter certaines difficultés financières inhérentes aux festivités de Noël (des dépenses imprévues pour les festivités), peuvent expliquer les taux élevés de malnutrition aiguë et par conséquent la crise nutritionnelle. En plus des facteurs, relevés lors de l’évaluation rapide de novembre 2005 et cités ci-hauts, ces taux extrêmement élevés de malnutrition aiguë sévère chez les enfants de 6 à 17 mois peuvent être dus ou accentués par un problème de mauvais sevrage des enfants et à des mauvaises pratiques alimentaires. Le correctif de ce comportement des parents devrait être pris en considération dans le cadre des

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interventions nutritionnelles mises en place, surtout dans le volet « Éducation nutritionnelle » car, il peut être un facteur aggravant ou la cause de cette malnutrition aiguë. b). Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon les tranches d’âge Le tableau 5 présente la prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon les tranches d’âge des enfants enquêtés. Tableau 5 : Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon les tranches d’âge
Tranches d’âge Mois 6-17 18-29 30-41 42-53 54-59 Total Total Effectif 260 205 220 219 106 1010 Malnutrition sévère (<-3 z-scores) Effectif 7 4 4 0 0 15 % 2,7 2,0 1,8 0 0 1,5 Malnutrition modérée ( >= -3 et <-2 z-scores ) Effectif 65 59 26 19 16 185 % 25,0 28,8 11,8 8,7 15,1 18,3 MAG (<-2 z-scores) Effectif 72 63 30 19 16 200 % 27,7 30,8 13,6 8,7 15,1 19,8 Pas de malnutrition (>= -2 z scores) Effectif % 185 140 189 200 90 804 71,2 68,3 85,9 91,3 84,9 79,6 Oedèmes Effectif 3 2 1 0 0 6 % 1,2 1,0 0,5 0 0 0,6

Les enfants de 6 à 29 mois sont les plus affectés par le MAG et le MAS. La prévalence du MAS (malnutrition sévère + oedèmes) est plus élevé pour cette tranche d’âge (5%) est 2 fois plus élevé que le seuil d’alerte nutritionnelle qui est de 2 %. 4.2.3.2. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane

Le pourcentage de la médiane du poids pour la taille compare le poids de l’enfant au poids médian des enfants de la même taille que lui parmi la population de référence. Toutes les enquêtes nutritionnelles utilisent à la fois les z-scores et les pourcentages de la médiane pour estimer les prévalences de la malnutrition aiguë, malgré le fait qu’il y a toujours de grande différence entre la prévalence estimée par z-scores (toujours plus élevée) et celle estimée par les pourcentages de la médiane. Les z-scores sont statistiquement plus valides que les pourcentages de la médiane. Pour une raison de comparabilité, toutes les enquêtes présentent les deux indicateurs en même temps. Cependant, les zscores sont devenus les indicateurs standards qu’on utilise dans les enquêtes nutritionnelles. Par contre, les pourcentages de la médiane sont plus faciles à calculer, constituent un meilleur prédicteur de la mortalité et sont utilisés comme critère d’admission des enfants dans les centres nutritionnels. Tableau 6 : Prévalence de malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane (IC à 95 %) Taux de malnutrition (N = 1011) Malnutrition Aiguë Globale 9,6 % (< 80% et/ou oedèmes) (7,8 - 11,4) Malnutrition Aiguë Modérée 8,3 % (<80 % et >=70 %) (6,6 - 10,0) Malnutrition Aiguë Sévère 1,4 % (<70 % et/ou oedèmes) (0,7 - 2,1) En utilisant les pourcentages de la médiane, le taux de malnutrition aiguë global représente à peine la moitié comparativement aux taux exprimés en z scores (9,6 % vs 20,4 %) ; l’écart est du simple au double. Il en de même pour le MAS. Ainsi, l’estimation du MAG et du MAS par les pourcentages de la médiane ne sont assez fiables. Mais, l’utilisation des pourcentages de la médiane sera recommandée pour les critères d’admission dans les centres de récupération nutritionnelle. Le tableau 7 présente la prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane par tranches d’âges.

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Tableau 7: Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane par tranches d’âges
Tranches d’âge Mois 6-17 18-29 30-41 42-53 54-59 Total Malnutrition sévère (<70%) Effectif 4 0 1 0 0 5 % 1,5 0 0,5 0 0 0,5 Malnutrition modérée (>= 70% et < 80%) Effectif 37 26 15 3 6 87 % 14,2 12,7 6,8 1,4 5,7 8,6 MAG (<80%) Effectif 41 26 16 3 6 92 % 15,7 12,7 7,3 1,4 5,7 9,1 Pas de malnutrition (> = 80%) Effectif 216 177 203 216 100 912 % 83,1 86,3 92,3 98,6 94,3 90,3

Total Effectif 260 205 220 219 106 1010

Oedèmes Effectif 3 2 1 0 0 6 % 1,2 1,0 0,5 0 0 0,6

Le tableau 7 indique que les enfants âgés de 6 et 29 mois présentent les taux de MAG et de MAS (malnutrition sévère + oedèmes) les plus élevés. 4.2.3.3. Prévalence de la malnutrition aiguë selon la présence d’œdèmes exprimée en Z-scores La présence d’œdèmes bilatéraux, appelée communément Kwashiorkor, est la manifestation d'une carence protéique consécutive à un régime alimentaire très pauvre en protéines. On observe le kwashiorkor surtout chez les enfants de 1 à 3 ans. Il survient à la fin de la période de sevrage ou après l’occurrence de certaines maladies infantiles telles que la diarrhée ou la rougeole. Les oedèmes bilatéraux peuvent également être dus à d’autres pathologies : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale ou la pré-éclampsie chez la femme enceinte. Cependant, en contexte d’urgence, dans la majorité des cas, la présence d’œdèmes bilatéraux est due au kwashiorkor. Tableau 8 : Distribution de la malnutrition aiguë selon la présence d’œdèmes, en Z-scores P/T <-2 z-scores Oedèmes présents Marasmes kwashiorkor N=3 (0,3 %) Marasmes N = 201 (19,9 %) P/T >=-2 z-scores Kwashiorkor N=3 (0,3 %) Normal N = 804 (79,5 %)

Oedèmes absents

Le tableau 8 nous montre que la moitié des cas de kwashiorkor (présence d’œdèmes) observés sont parmi les enfants présentant un ratio P/T supérieur ou égal à – 2 z scores et que des 20,1 % des enfants enquêtés qui souffrent de MAG dont 19,9 % sont marasmiques et seulement 0,3 % ont la forme mixte (marasme et kwashiorkor).

4.3.3. Prévalence de la malnutrition évaluée par le Périmètre Brachial
Le PB est utilisé comme indicateur de dépistage de la malnutrition : un PB < 12,5 cm indique une malnutrition modérée et un PB< 11 cm, une malnutrition sévère. C’est un meilleur indicateur de risque de mortalité (PB <11 cm) mais il est moins sensible que le ratio poids/taille pour diagnostiquer la malnutrition, La prévalence de la malnutrition modérée et sévère selon le PB est rapportée dans le Tableau 9. Tableau 9 : Prévalence de malnutrition aiguë selon le PB Taux de malnutrition selon le PB (N = 1011) Malnutrition Modérée (PB < 12,5 cm) Malnutrition Sévère (PB < 11 cm) 18,8% 2,2%

En utilisant le PB comme indicateur de malnutrition, le taux de malnutrition modérée est de 18,8 % et

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celui de la malnutrition sévère est de 2,2 %. Ces taux sont assez proches à ceux de la malnutrition aiguë évaluée par le ratio poids/taille.

4.3.4. Malnutrition Chronique et Insuffisance Pondérale
La zone couverte par l’enquête est périodiquement soumise à l’insécurité alimentaire. De plus, les catastrophes naturelles telles que les inondations aggravent l’état nutritionnel des enfants déjà précaire. Dans cette partie, nous évaluerons le retard de croissance ou malnutrition chronique et l’insuffisance pondérale qui explique à la fois la malnutrition chronique et la forme aiguë. 4.3.4.1. Prévalence de la malnutrition chronique ou retard de croissance Le retard de croissance ou malnutrition chronique est défini comme une taille/âge inférieure à moins 2 écarts type (ET) de la médiane de la population de référence du NCHS. Il donne également les différents degrés de sévérité de ce type de malnutrition. Cet indice correspond à une inadéquation de la croissance en taille par rapport à l'âge. Il traduit un état de malnutrition passé ou chronique. Il est la conséquence d'une alimentation inadéquate pendant une longue période et/ou d'épisodes répétés de maladies, en particulier la diarrhée. Une sous-alimentation prolongée entraîne un retard de croissance de la taille et du poids à des degrés assez comparables. Mais on ne parle couramment de « Retard de croissance » que dans le cas d’un enfant qui ne grandit pas suffisamment. La croissance de la taille est conditionnée essentiellement par des facteurs écologiques et socioéconomiques considérés sur une longue période et reflète par conséquent les mauvaises conditions économiques générales. Dans les pays en développement, la malnutrition chronique généralisée ou globale est fréquente et la prévalence (Z-scores < - 2 ET) est souvent de 20 à 60 %, la moyenne étant proche de 40 %. Les communautés chez lesquelles 20 à 50 % des enfants de moins de 5 ans ont un rapport Taille/Âge (T/A) inférieur à la valeur médiane moins 2 ET sont considérées comme gravement touchées par la malnutrition. La malnutrition chronique se caractérise par une taille trop petite par rapport à un âge donné. Le retard de croissance modéré se définit par un ratio T/A < - 2 ET. Le retard de croissance est sévère lorsque le ratio T/A < -3 ET. Le retard de croissance ou malnutrition chronique en fonction du sexe et des tranches d’âges des enfants est présenté dans le Tableau 10. Tableau 10 : Prévalence de Retard de croissance ou malnutrition chronique
TA < - 2 ET TA < - 3 ET Par sexe 58,4 29,8 62,2 29,9 Par tranches d’âges 33,8 7,2 59,3 24,4 58,0 32,2 71,5 39,4 69,3 39,2 60,2 29,8 Effectif 531 479 139 246 206 221 199 1011

Féminin Masculin 6 à 11 mois 12 à 23 mois 24 à 35 mois 36 à 47 mois 48 à 59 mois Ensemble

Les taux de malnutrition chronique modérée et sévère sont plus élevés chez les enfants de 36 à 59 mois. 4.3.4.2. L’insuffisance pondérale

L’insuffisance pondérale est définie comme un poids/âge inférieur à - 2 écarts type (ET) de la médiane de la population de référence du NCHS. Elle donne également les différents degrés de sévérité de ce type de malnutrition. Cet indice composé reflète soit une malnutrition chronique, soit une malnutrition aiguë, soit une combinaison de deux. Il ne fournit pas d'informations supplémentaires par rapport à celles fournies par le retard de croissance et l'émaciation. Néanmoins, l'insuffisance pondérale est souvent utilisée dans de nombreux pays en tant qu'indice général de l'état de santé de la population lors du suivi de la croissance des enfants de moins de 5 ans. L’indicateur poids/âge (P/A) est plus souvent disponible que le rapport poids/taille ou taille/âge, mais il est plus difficile à interpréter parce qu’il peut traduire une malnutrition aiguë comme une malnutrition chronique. Des pesées successives indiquant la progression du poids sur une période donnée donnent

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une image plus dynamique de la croissance et de l’état nutritionnel. C’est donc une bien meilleure façon d’évaluer l’état nutritionnel des enfants mais elle est plus difficile à réaliser. L’insuffisance pondérale modérée se définit par un ratio P/A < - 2 ET. L’insuffisance pondérale est sévère lorsque le ratio P/A < -3 ET. Le tableau 11 présente les prévalences de l’insuffisance pondérale en fonction du sexe et des tranches d’âges d’enfants. Tableau 11: Prévalence de l’Insuffisance pondérale PA < - 2 ET PA < - 3 ET Par sexe 59,0 19,5 63,5 20,9 Par tranches d’âges 59,0 22,3
65,0 61,2 59,7 59,3 61,1 20,3 25,2 17,2 16,6 20,2

Effectif 532 479 139
246 206 221 199 1011

Féminin Masculin 6 à 11 mois
12 à 23 mois 24 à 35 mois 36 à 47 mois 48 à 59 mois Ensemble

Les taux d’insuffisance pondérale modérée sont plus élevés chez les enfants de 12 à 36 mois et pour la sévère, le taux est plus élevé chez les enfants de 24 à 36 mois.

4.3.5. Relation entre le poids/taille et le PB
La sensibilité et la spécificité du PB par rapport au Poids/Taille permettront de ressortir le lien possible entre ces 2 indicateurs et de se prononcer sur la pertinence du seuil de 12,5 cm pour le PB. La sensibilité représente la proportion d’enfants avec un PB inférieur à 12,5 cm qui sont effectivement identifiés malnutris avec un P/T < -2 ET alors que la spécificité représente la proportion d’enfants avec un PB supérieur à 12,5 cm qui sont effectivement bien nourris avec un P/T > -2 ET. Sensibilité = Vrais positifs / Vrais positifs + Faux négatifs Spécificité = Vrais négatifs / Vrais négatifs + Faux positifs Tableau 12 : Lien entre l’indicateur Poids/Taille et le PB pour la malnutrition aiguë
MAG : P/T < -2 ET Vrais positifs : 125 Faux négatifs : 79 204 Sensibilité = 61,3% Pas de MAG : P/T >= - 2 ET Faux positifs : 65 Vrais négatifs : 741 806 Spécificité = 91,9% Effectif 190 810 1010

PB < 12,5 cm PB ≥ 12,5 cm Effectif

Les résultats montrent que le PB à 12,5 cm a une faible sensibilité à 61% et une forte spécificité à 92%.

4.3.6. Résultats du volet mortalité
Le taux de mortalité brut parmi tous les résidents des ménages enquêtés ainsi que celui des enfants de moins de 5 ans avaient été calculés à l’aide du logiciel Nutrisurvey pour SMART. Cependant, les données relatives aux causes de mortalité n’étaient pas exploitables. Ce qui rejoint le constat que l’autopsie verbale est difficilement évaluable. Le Taux de mortalité retrospective brute observé parmi la population enquêtée est de : 0,55 décès / 10000 personnes / jour - Intervalle de confiance à 95% (0,38 – 0,72). Quant au Taux de mortalité rétrospective chez les enfants de moins de 5 ans, il est de 1,02 décès / 10000 enfants de moins de 5 ans / jour – Intervalle de confiance à 95% (1,02 – 1,41). Le taux de mortalité de 0,55/10 000 personnes/jour, parmi la population des communes enquêtées, est bien inférieur au seuil d’alerte et d’urgence qui sont respectivement de 1 et de 2 pour 10 000 personnes/ jour. Par contre, le taux de mortalité rétrospective (au cours des 6 derniers mois) observé parmi les enfants de moins de 5 ans des familles enquêtées (1,02) est égal au seuil d’alerte qui est de 1 décès / 10.000 enfants de moins de 5 ans / jour. Ce qui peut être le reflet ou une conséquence de la morbidité

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sous adjacente aux inondations dont avaient vécu les familles de 12 communes de la région du Sud-Est de Madagascar.

4.3.7. Autres Résultats
a) Proportions des enfants suivis dans un CRENI ou CRENA et nouvelles références au CSB pour suivi nutritionnel

Seulement 1,1 % des enfants enquêtés étaient suivis dans un CRENI ou un CRENA au moment où se déroulait l’enquête. En évaluant le ratio Poids/Taille (à l’aide du table des P/T) les équipes d’enquêteurs ont pu référer 7,3 % (74 enfants) des enfants enquêtés au CSB en vue d’une référence dans un CRENI ou un CRENA. b) Prévalence des enfants atteints de la rougeole Le tableau 13 nous indique que 11,7 % des enfants avaient déjà contracté la rougeole et la majorité des enfants l’ont eu au-delà de 3 derniers mois précédant l’enquête. Tableau 13 : Prévalence de la rougeole parmi les enfants enquêtés
Occurrence de la rougeole N’a pas eu la rougeole Au moment de l’enquête Au cours des 3 derniers mois Au-delà des 3 derniers mois Prévalence globale (%) 88,3 0,4 2,2 9,1 11,7 Effectif (N) 886 4 22 91 1003

c)

Couverture vaccinale parmi les enfants enquêtés

Le taux de couverture vaccinale contre la rougeole est de 47,3 % parmi l’ensemble des enfants enquêtés et celui du BCG est de 57,3 %. Tableau 14 : Couverture vaccinale anti-rougeoleux et BCG par tranches d’âges
Vaccin anti-rougeoleux % < 12 mois 12 à 23 mois 24 mois et plus Ensemble 5,0 21,5 73,5 47,3 Effectif 139 240 586 965 % 9,6 21,6 68,8 57,3 Vaccin BCG Effectif 138 240 599 977

Le taux de vaccination pour les deux antigènes est faible, surtout pour le vaccin anti-rougeoleux qui est inférieur à 50 %. Seulement 5 % des enfants sont complètement vaccinés avant l’âge de 1 an. Le taux de couverture vaccinale contre la rougeole peut être utilisé comme un indicateur d’accessibilité aux services de santé et celui du BCG comme un indicateur de disponibilité et d’utilisation des services de santé. d) Supplémentation en vitamine A

Quatre-vingt-cinq pour cent (85,6 %) des enfants enquêtés ont été supplémentés en vitamine A. La majorité ont reçu leur dernière dose au cours des 6 derniers mois (91,2 %) et 8 cas sur dix (84,1 %), lors de la campagne de masse du mois d’octobre 2005.

4.3.8. Commentaires relatifs à la mise en place de la méthodologie SMART
Avant tout, un gros merci pour les concepteurs de cette méthodologie ainsi qu’au siège de l’UNICEF à

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New York de nous avoir donné l’opportunité de l’utiliser lors de l’enquête à Madagascar. Nutrisurvey est un logiciel très convivial et il nous a beaucoup aidé pour la réalisation de l’enquête : de la planification jusqu’à l’écriture du rapport préliminaire. Initialement, les membres de l’équipe nationale voulaient choisir une trentaine d’équipes au lieu de 6 à 8 équipes tel que recommandé par SMART. Le compromis fut de constituer quinze équipes composées chacune d’un superviseur, d’un enquêteur et de 2 opérateurs qui avaient été réparties dans les 12 communes cibles. Ce nombre élevé d’équipes ne nous a pas permis de réaliser le pré test de la faisabilité sur les mesures anthropométriques, tel que suggéré par SMART. La méthodologie SMART prévoit que les données doivent être saisies, au fur et à mesure, à la fin de chaque journée de collecte des données par le superviseur de chaque équipe d’enquêteurs. Cette étape n’a pas pu être respectée pour les raisons suivantes : La difficulté de rendre disponibles des ordinateurs portables pour les 15 équipes ; Et même si cela avait été possible, la question de source d’énergie pour charger les ordinateurs aurait fait défaut dans certaines communes. Toutefois, le temps très court prévu pour la préparation de l’enquête a fait en sorte que la formation sur le logiciel Nutrisurvey n’a pas pu être complétée avant le début de l’enquête. Les superviseurs ne maîtrisaient pas encore le logiciel. Donc, pour cette première enquête réalisée à Madagascar, à l’aide de la Méthodologie SMART, la saisie des données avait été réalisée par le consultant. Cependant, une seconde formation de l’équipe nationale SMART est prévue en vue de compléter le transfert des connaissances. En conclusion, on peut dire que la méthodologie SMART fut utilisée et elle avait été d’une grande utilité. Elle permet de réaliser une enquête nutritionnelle de A-Z dans une durée de 4 semaines. Cependant, SMART présente quelques limites ou difficultés : Le logiciel Nutrisurvey ne permet pas la fusion des fichiers. Ce qui exige que la saisie soit faite dans le même fichier. Une telle procédure rendrait quasiment impossible la saisie au fur et à mesure à la fin de chaque journée de collecte de données. Le nombre de 10 enfants que chaque enquêteur/mesureur et superviseur doivent mesurer 2 fois, lors du test de faisabilité, rend cette étape trop lourde, surtout lorsque le nombre des équipes est élevé. Finalement, il serait intéressant que le logiciel Nutrisurvey puisse être amélioré afin qu’il puisse traiter de la même façon qu’il le fait pour l’indice poids/taille les autres indicateurs de la malnutrition : le ration Taille/Age, le ratio Poids/Age et le PB. Cette amélioration élargirait l’utilisation de ce logiciel comme se fait ou se faisait l’utilisation de EpiInfo.

4.3.9. Conclusion
En conclusion, on peut dire que les taux d’émaciation ou malnutrition aiguë, qui permet d’apprécier l’état nutritionnel au moment où se déroule l’enquête, observés parmi les enfants enquêtés nous permet de confirmer avec certitude la crise alimentaire et nutritionnelle et alimentaire déclenchée par les autorités malgaches, en novembre 2005 pour les 12 communes du district de Vangaindrano. Un enfant sur cinq (20,4 %) souffre de malnutrition aiguë globale (MAG) au moment où se déroulait l’enquête. Ce qui fait un peu plus de 6 000 enfants qui ont besoin d’une prise en charge nutritionnelle. Le 1/10 de ces enfants (taux de 2 %) souffre de la forme sévère de la malnutrition aiguë. Donc, 600 enfants, dans les 12 communes souffrent de malnutrition aiguë sévère (MAS). Les enfants de 6 à 29 mois sont les plus affectés par la MAG et la tranche d’âge de 6 à 17 mois est celle qui est la plus affectée par la MAS (malnutrition aiguë sévère + oedèmes) : le taux de MAS pour cette tranche d’âge avoisine les 5 % et il est même plus de 2 fois plus élevé que le seuil d’alerte nutritionnelle qui est de 2 %. En résumé, l’enquête anthropométrique confirme la crise nutritionnelle déclenchée en novembre 2005 par les autorités malgaches. Plus de 6 000 enfants des 12 communes sont affectés. Les garçons le sont plus que les filles et les enfants les plus jeunes (6-17 mois) sont les plus affectés par la MAG. Donc, les inondations ont eu un impact sur la situation nutritionnelle des enfants de moins de 5 ans des zones enquêtées. La situation est très grave et les mesures visant la prise en charge des enfants souffrant de

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malnutrition déjà mises en place doivent être renforcées et pour prévenir la chronicité de la malnutrition dans la région. Le système de surveillance de la croissance ainsi que celui des stratégies de lutte contre l’insécurité alimentaire devront être renforcés dans la zone. Par ailleurs, comme on sait que la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique chez les enfants ne sont pas juste tributaires au manque de nourriture (déficiences en quantités) mais également elles sont reliées ou ont déjà occasionné une déficience en micro nutriments tels que le fer, la vitamine A et l’iode, les stratégies visant à réduire ou prévenir les problèmes nutritionnels devront également couvrir les questions relatives à la carence en micro nutriments.

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5. ENQUÊTE SMART D’AVRIL 2006
5.1. OBJECTIFS

5.1.1. Objectif global
L’enquête anthropométrique et de mortalité vise à évaluer les impacts des interventions nutritionnelles mises en place depuis 5 mois, dans les 12 communes du district de Vangaindrano aux prises avec une crise nutritionnelle et alimentaire. Elle vise également à compléter le renforcement des capacités nationales et locales en matière de réalisation d’enquêtes anthropométriques.

5.1.2. Objectifs spécifiques
Dans les 12 communes affectées par la crise nutritionnelle, l’enquête aura pour objectifs spécifiques de : Evaluer les impacts des interventions nutritionnelles mises en place par la détermination du taux de malnutrition aiguë globale et de malnutrition aiguë sévère chez les enfants entre 6 et 59 mois, les taux de mortalité brute et chez enfants de 6 à 59 mois ainsi que les taux de couverture et de réhabilitation des enfants malnutris (faire le bilan) ; Esquisser un profil de la sécurité alimentaire dans les 12 communes ; Compléter le renforcement des capacités nationales en matière de réalisation d’enquêtes anthropométriques.

5.2.

MÉTHODOLOGIE

5.2.1. Couverture Géographique et Population cible
L’enquête de nutrition et de mortalité nutritionnelle est programmée afin qu’elle soit représentative de la population de chacune des 12 communes, affectées par la crise nutritionnelle, du district de Vangaindrano. L’unité d’observation est le ménage au sein duquel on s’intéresse aux enfants âgés de 6 à 59 mois ainsi que tous les membres de leur ménage pour la partie de l’enquête sur la mortalité. Pour de raisons de comparabilité avec les résultats de l’enquête de décembre 2005, les mêmes Fokontany de chacune de ces 12 communes avaient été enquêtés. Dans le cadre de cette enquête, il a été retenu comme population cible les enfants de 6 à 59 mois dont l’état nutritionnel fut décrit de façon représentative (indicateurs anthropométriques). En effet ceux-ci constituent la couche de la population au sein de laquelle les phénomènes nutritionnels évoluent le plus rapidement : l’étude de cette évolution nécessite une désagrégation minimum par tranche d’âge d’un an ou mieux de 6 mois. Les enfants de moins de 6 mois, outre le fait qu’ils sont plus difficiles à mesurer, sont toujours presque allaités au sein. Pour que les indicateurs soient statistiquement fiables, le logiciel Nutrisurvey de la méthodologie SMART a été utilisé pour le tirage aléatoire de l’échantillon.

5.2.2. Plan de sondage
Pour la présente enquête de nutrition et de mortalité, nous avons opté pour un échantillonnage aléatoire par grappe. La liste des villages de chacune des 12 communes du district de Vangaindrano ainsi que la taille de leur population, estimée à partir des informations recueillies auprès des autorités administratives du district, serviront à calculer la taille de l’échantillon de l’enquête et identifier les différentes grappes qui seront enquêtées.

5.2.2.1.

Procédure de tirage

L’échantillonnage par grappes a été retenu pour le tirage de l’échantillon de l’enquête. C’est un tirage stratifié et à deux (2) degrés. L’unité primaire de sondage est la Grappe.

Le premier degré de sondage est la grappe.
La grappe est l’unité géographique de l’enquête : c’est un village ou un Fokontany au sein de la commune. Les 30 grappes enquêtées avaient été sélectionnées de façon aléatoire, en utilisant la

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méthodologie SMART. Le nombre de grappes attribuées à chaque zone était proportionnel à la taille de la population de la zone concernée. Parmi les 90 Fokontany des 12 communes du district de Vangaindrano, 28 ont été sélectionnés dans l’échantillon aléatoire. Le second degré est le ménage Sur le terrain, il y aura un tirage aléatoire simple (à l’aide d’un pas de tirage ou pas de sondage) de 26 ménages à l’intérieur de chaque grappe. Les enquêteurs définiront les limites du village/Fokontany qui constitue la grappe à l’aide d’un guide issu de la communauté. Dans chaque grappe échantillon, l’équipe des enquêteurs aidée de son superviseur procédera à un balayage systématique de tous les ménages constituant ladite grappe. Une liste exhaustive de ces ménages sera élaborée. Elle permettra au superviseur de déterminer le pas de tirage (nombre total des ménages recensés divisé par 26) qui, par la suite, fera le tirage des 26 ménages avant de les répartir aux enquêteurs. A partir de la liste exhaustive des ménages numérotés dans la grappe (exemple 180 ménages), les ménages seront tirés avec un intervalle (pas de tirage) qui est un nombre fixe déterminé à l’aide du nombre de ménages à enquêter dans chaque grappe (26 ménages). Cet intervalle sera donc 180/26 = 6,92 (c’est le pas de tirage). Le superviseur doit choisir au hasard un nombre compris entre 1 et le pas de tirage de la grappe considérée (6,92) en utilisant des bouts de papier (exemple 4 qui correspond au ménage no 004). Une fois le premier ménage identifié, la suite des ménages s’obtient en ajoutant au numéro du ménage déjà identifié le pas de tirage (4 + 6,92 = 10,92 qui correspond au ménage numéro 11) et ainsi de suite (c’està-dire 10,92 + 6,92 = 17,84 ; 17,84 + 6,92 = 24,76 ; etc.…) jusqu’à ce qu’on couvre la totalité des 26 ménages échantillons. Une fois les 26 ménages choisis, ils devront être re numérotés de manière séquentielle de 01 à 26 pour chaque grappe et le tirage de l’échantillon pour cette grappe sera alors complet. Pour le volet Sécurité Alimentaire, tous les ménages désignés par la méthodologie, y compris ceux ne comptant pas d’enfants éligibles pour l’enquête anthropométrique seront enquêtés. Pour le volet Mortalité, également tous les ménages désignés par la méthodologie, y compris ceux ne comptant pas d’enfants éligibles pour l’enquête anthropométrique, sont questionnés sur les événements démographiques survenus au cours des 4 derniers mois (depuis Noël 2005).

5.2.2.2.

La taille de l’échantillon

L’unité d’observation était le ménage. Pour le volet nutrition, les sujets cibles comportaient tous les enfants de 6 à 59 mois des ménages choisis et pour l’enquête sur la mortalité, tous les membres résidents dans ces ménages ont été enquêtés. L’échantillon prévu pour l’enquête nutritionnelle était tous les enfants âgés de 6 à 59 mois de 780 ménages pour les 12 communes et pour le volet mortalité, l’échantillon prévu était l’ensemble des membres résidents des 780 ménages. Pour que les indicateurs soient statistiquement fiables, les calculs réalisés à l’aide du module « planning » du logiciel Nutrisurvey de SMART ont donné une taille d’échantillon de 716 ménages (que nous avons majoré, d’environ 10 %, à 780 ménages) pour les 12 communes soit tous les enfants de 6 à 59 mois des 30 grappes de 26 ménages chacune, soit un nombre minimal de 780 enfants de 6 à 59 mois (un minimum de 26 enfants par grappe) à enquêter dans les 12 communes du district de Vangaindrano. Pour le volet mortalité, la taille de l’échantillon calculée à l’aide du logiciel Nutrisurvey de SMART est au minimum de 826 membres (que nous avons majoré, d’environ 10-15 %, à 1000 personnes) résidents des 780 ménages choisis. Si on suppose que la taille moyenne des ménages est de 4 résidents, le nombre de résidents pour le volet mortalité dépassera 1000. Les données utilisées pour calculer les 2 tailles d’échantillons à l’aide du module « planning » du logiciel Nutrisurvey de la méthodologie SMART se définissent de la façon suivante.

Échantillon pour le volet nutrition :
Nombre d’enfants de moins de 5 ans : 31 178 enfants pour les 12 communes Prévalence de la malnutrition aiguë observée lors de l’enquête SMART de décembre 2005 – : 20,4 % Précision désirée (%) : 5 % Effet de grappe : 2

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Échantillon pour le volet mortalité :
Taille de la population : 150 000 habitants pour les 12 communes Taux estimé pour la mortalité par 10,000/jour : 2 pour 10 000/jour Précision désirée (%) : 1 % Effet de grappe : 2 Période de rappel : 112 jours (de la fête de Noël 2005 au 26 avril 2006)

Échantillon pour le volet sécurité alimentaire : tous les ménages échantillonnés ont été enquêtés.
L’objectif fixé, comme taille d’échantillon, pour le volet nutrition, était d’enquêter tous les enfants de 6 à 59 mois de 780 ménages (avec un minimum de 26 enfants par grappe), et d’enquêter tous les résidents de 780 ménages, pour le volet mortalité et celui sur la sécurité alimentaire, même s’il n’y a pas d’enfants de 6 à 59 mois.

5.2.3. Fiches de collecte des données
Conformément aux outils proposés pour la méthodologie SMART, une fiche anthropométrique simple a été utilisée pour le volet nutritionnel, deux autres fiches (une pour chaque ménage et une autre pour chaque grappe) furent utilisées pour le volet mortalité et une fiche pour le volet sécurité alimentaire. Les informations collectées sont : Pour l’enquête anthropométrique Sexe de l’enfant ; Date de naissance et/âge en mois ; Poids (en kg) et Taille (en cm) ; Présence d’œdèmes ; PB/MUAC en cm ; Possession ou non d’un carnet de santé ; Si l’enfant est suivi actuellement dans un centre de réhabilitation nutritionnelle ; Référence de l’enfant au CSB pour suivi nutritionnel ; Occurrence de rougeole ; Vaccination contre la rougeole et le BCG ; Pour l’enquête sur la mortalité Nombre de personnes (total et chez les enfants de moins de 5 ans) présentes dans le ménage le jour de l’enquête ; Nombre de personnes (total et chez les enfants de moins de 5 ans) arrivées dans le ménage après la fête de Noël 2005 (naissances exclues) ; Nombre de personnes (total et chez les enfants de moins de 5 ans) parties du ménage après la fête de Noël 2005 (décès exclus) ; Nombre des naissances ; Nombre des décès (total et chez les enfants de moins de 5 ans). Pour l’enquête sur la sécurité alimentaire Identification de la personne interviewée : age, sexe, position dans le ménage ; Caractéristiques du ménage : taille du ménage, occupation du chef de ménage, possession d’un espace cultivable, existence d’un stock alimentaire ; Consommation alimentaire du ménage : perception de la couverture des besoins du ménage, périodes de difficultés, nombre de repas journaliers ; Alimentation des enfants de moins de 5 ans : durée de l’allaitement, age d’introduction d’autres aliments, mode de prise de repas des enfants, type de plat des enfants.

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5.2.4. Déroulement de l’enquête 5.2.4.1. Formation sur Nutrisurvey

Pour compléter le transfert des connaissances, une formation de 2 jours sur le logiciel Nutrisurvey fut organisée pour l’équipe de coordination. Par la suite, le protocole de l’enquête fut validé auprès de l’équipe nationale SMART.

5.2.4.2.

Formation sur la méthodologie de l’enquête

Avant d’entamer l’étape de la collecte des données, tous les agents impliqués dans cette enquête avaient reçu une formation sur la méthodologie de l’enquête (rappel des mesures anthropométriques, remplissage des questionnaires, etc..). Cette formation a été donnée par l’équipe de coordination de l’enquête avec l’appui du nutritionniste consultant. La formation a porté sur les techniques de remplissage des fiches de collecte des données et sur un rappel des mesures anthropométriques. Une démonstration des mesures anthropométriques sur des enfants, appuyée par une projection des images des enfants présentant des œdèmes bilatéraux avaient complété la partie théorique de la session de formation. La session de formation à Antananarivo qui a duré 3 jours s’est déroulée comme suit : Une journée et demi de formation en salle et le visionnement des images d’enfants présentant des oedèmes bilatéraux ; Des explications portant sur le remplissage des fiches ; Composition des 9 équipes de 3 enquêteurs, 1 interviewer et 1 superviseur, chacune ; Un test de standardisation, selon la méthode indiquée par le SMART a pu être réalisé au complet ; Débriefing suite au pré test sur le terrain et ajustements des outils de collecte des données ; Briefing de quelques heures pour les superviseurs des équipes et mise au point de tout le déroulement du travail sur le terrain.

5.2.5. Collecte des données
La collecte des données s’est déroulée du 27 avril au 4 mai 2006 sans difficulté d’accès ni de retard sur le calendrier, Cependant, le module de Nutrisurvey qui permet d’évaluer la fiabilité des données nous a indiqué des anomalies dans les données de 5 grappes et le calendrier de l’enquête nous a permis de corriger la situation en reprenant la collecte des données dans ces 5 grappes. Pour chaque grappe, la collecte des données a nécessité environ une journée de travail, après l’arrivée de l’équipe sur le terrain. Chaque équipe est composée de 5 personnes dont 3 enquêteurs, un interviewer et un superviseur. Ce dernier a veillé sur le bon déroulement du travail sur le terrain. Les enquêteurs se chargeaient des mesures anthropométriques et l’interviewer avait la responsabilité de poser les questions relatives aux volets mortalité et sécurité alimentaire. Les informations concernant les volets mortalité et sécurité alimentaire avaient été collectées dans tous les ménages échantillons (même ceux n’ayant pas d’enfants de 5 à 59 mois) à l’aide d’un questionnaire, pour chaque volet, qui a été administré par interview directe au chef de ménage (ou tout autre membre habilité du ménage). Quant aux mesures anthropométriques, elles avaient été prises uniquement chez les enfants de 6 à 59 mois. Les données recueillies sont : le poids corporel, la taille, la date de naissance ou l’âge estimé en mois et l’appréciation de la présence d’œdèmes. Techniques de mesure: Date de naissance/Age: La date de naissance avait été relevée à partir d’un document au nom de l’enfant ou bien elle avait été donnée par la mère ou la personne qui s’occupe de l’enfant. Cependant, lorsque la date de naissance est inconnue, l’enquêteur a essayé de l’estimer avec l’aide du parent ou du moins l’âge en mois fut estimé. Poids: Les enfants avaient été pesés à l’aide d’une balance de type Salter d’une capacité de 25 kg et graduée au 100 grammes près. Chaque jour ou avant le début des mesures dans chaque village, les balances avaient été vérifiées grâce à un poids de référence afin de garantir leur bon fonctionnement.

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Taille: La taille a été mesurée à l’aide d’une toise graduée à 0,1 cm près pour tous les enfants exceptés les handicapés. Les enfants âgés de 2 ans et plus avaient été mesurés debout. La tête, les épaules, les fesses et les talons touchant la toise. L’enfant regardant droit devant lui et les genoux maintenus droits. Quant aux enfants âgés de moins de 2 ans, ils avaient été mesurés couchés. L’enfant est placé au milieu de la toise, le corps tendu en maintenant les épaules et les genoux contre le bois. Les talons touchant le curseur. Oedèmes bilatéraux : Une pression avec le pouce pendant 3 secondes (compter 1-0-2-1, 1-0-2-2, 1-0-23) a été appliquée sur le dos des deux pieds en même temps. Si un godet persiste sur les 2 pieds, l’enfant présente des oedèmes de malnutrition. Si l’enfant présente un oedème sur un seul pied, il n’a pas été enregistré comme ayant des oedèmes bilatéraux.

5.2.6. Saisie des données
La méthodologie SMART prévoit que les données soient saisies, au fur et à mesure, à la fin de chaque journée de collecte des données dans la grappe, Pour cette seconde enquête SMART, la saisie des données a pu se faire au fur et à mesure mais au niveau central. Ce qui a permis de détecter les anomalies des données de 5 grappes et de corriger la situation à temps.

5.2.7. Analyse des données
Pour cette seconde enquête SMART, l’analyse des données avait été réalisée par l’équipe nationale de coordination, appuyée par le consultant, à l’aide du logiciel Nutrisurvey. Cependant, certaines analyses complémentaires ne pouvant pas être réalisées sur Nutrisurvey, le logiciel SPSS (version 10) a été utilisé notamment pour effectuer des croisements entre certaines variables.

5.2.7.1.

Évaluation de l’état nutritionnel

L’évaluation de l’état nutritionnel se base sur le concept selon lequel, dans une population bien nourrie, les distributions du poids et de la taille des enfants d’un âge donné se rapproche d’une distribution normale. Cela signifie qu’environ 68% des enfants auront une taille ou un poids compris entre – 1 et + 1 écarts type (ET) de la moyenne pour cet âge. Environ 14% des enfants auront une taille ou un poids compris entre – 2 et – 1 écarts type (ET) et entre + 1 et + 2 ET de la moyenne pour cet âge. Parmi les enfants restant, 2 % auront une taille ou un poids inférieur à – 2 ET de la moyenne pour cet âge. Comme toutes les populations ont le même potentiel génétique de croissance similaire (Habicht et al., 1974), l’OMS recommande, depuis 1979, l’utilisation des données de références du National Center for Health Statistics des Etats-Unis (NCHS) pour évaluer l’état nutritionnel des enfants. La distribution de chaque indice anthropométrique pourra être comparée en utilisant des scores d’écart- types (Z-scores) dérivés de ces données de référence. Trois indicateurs anthropométriques utilisant les mesures du poids et de la taille en combinaison avec l’âge sont communément utilisés pour déterminer l’état nutritionnel des enfants. Ces indicateurs sont : • le rapport Taille/Age, pour le retard de croissance ou malnutrition chronique ; • • le rapport Poids/Taille, pour l’émaciation ou malnutrition aiguë ; le rapport Poids/Age, pour l’insuffisance pondérale.

Comme il s’agit d’une évaluation des impacts des interventions nutritionnelles après une situation de crise, les résultats sur les prévalences de la malnutrition aiguë seront comparés à ceux de l’enquête de décembre 2005. Nous présenterons également les résultats sur le retard de croissance et l’insuffisance pondérale.

5.2.7.2.
a)

Indicateurs et valeurs utilisées pour la définition de la malnutrition aiguë

Indice Poids pour Taille (P/T)

Cet indice sert à évaluer l’émaciation significative de la malnutrition aiguë. L’indice poids pour taille a été calculé d’après les données de référence NCHS. Pour une taille donnée, une courbe de distribution du poids de la population de référence est dessinée. L’expression du poids pour la taille en Z-Scores (P/T(Z)) compare le poids observé (PO) de l’enfant sélectionné au poids moyen (PM) de la population de référence. L’écart -type (ET) de la population de référence est alors utilisé comme unité de mesure : P/T(Z) = (PO - PM) / ET.

36

La malnutrition aiguë ou émaciation est donc définie comme un rapport poids-pour-taille inférieur à - 2 écarts type (ET) de la médiane de la population de référence du NCHS. Cet indice donne également les différents degrés de sévérité de ce type de malnutrition. Il correspond à une carence du poids par rapport à la taille. L’émaciation traduit un état de malnutrition récente ou aiguë. Cette carence est la conséquence d'un manque récent d'une alimentation adéquate et /ou de maladies récentes sévères, en particulier la diarrhée. Le rapport poids/taille permet d’évaluer l’état nutritionnel sans connaître l’âge de l’enfant. Dans la plupart de circonstances, moins de 2 % des enfants de moins de 5 ans se situent en dessous de la médiane moins 2 ET. Si 5 à 10 % du groupe enquêté se situe en dessous de ce niveau, le degré de malnutrition aiguë peut-être décrit comme modéré. Maintenant, si la prévalence dépasse 10 %, on considère généralement qu’il s’agit d’une situation grave. Cet indicateur permet d’évaluer la malnutrition aiguë globale. Le rapport poids/taille permet d’apprécier la malnutrition aiguë au moment où se déroule l’enquête. Il est souvent utilisé pour avoir le reflet de la situation alimentaire et nutritionnelle dans une région et surtout en situation d’urgences ou lors de crises humanitaires. Il peut également traduire d’une part une alimentation insuffisante de l’enfant et d’autre part, son état de santé (diarrhée, infection respiratoire, rougeole et autres). La malnutrition aiguë globale (MAG) se définit par un ratio P/T < - 2 ET. Sa forme sévère, appelé malnutrition aiguë sévère (MAS) se définit par un ratio P/T < -3 ET. Tableau 15 : Définition de la malnutrition aiguë selon le rapport Poids pour Taille (P/T) Malnutrition Sévère Modérée Pas de Malnutrition Expression en Z-scores P/T <-3 Ecart type et/ou œdèmes -3 Ecart type <= P/T < -2 ET P/T >= -2 Ecart type Expression en % de la médiane P/T < 70% et/ou œdèmes 70% <= P/T < 80% P/T >= 80%

b) Périmètre brachial: La mesure du périmètre brachial varie très peu de 12 à 59 mois d’âge et peut, à ce titre, être utilisée sans référence à un standard pour l’âge. Cette mesure est particulièrement intéressante pour identifier les enfants à haut risque de mortalité. Les valeurs seuil pour le PB varient selon les auteurs, elles ne sont pas universelles. Celles que nous avons utilisées pour l’enquête sont résumées dans le tableau 3. Tableau 16: Valeurs seuil pour le PB utilisées Valeurs de PB PB < 11,0 cm PB > = 11,0 cm et < 12,5 cm PB >= 12,5 cm Signification nutritionnelle Malnutrition sévère Malnutrition modérée Pas de malnutrition

5.2.7.3.

Indicateurs pour la mortalité

Les deux indicateurs utilisés pour le volet mortalité de cette enquête sont : le Taux de mortalité rétrospective brunet (TMB) pour toute la population enquêtée et le Taux de mortalité rétrospective chez les moins de 5 ans (TME). Le logiciel Nutrisurvey pour SMART permet de calculer automatiquement ces 2 taux. Les formules utilisées sont définis comme suit : TMB = Nombre total des décès au cours de la période de rappel = Décès/10,000/jour (Population totale/10,000) x période rappel TME = Nombre total des décès chez les enfants = Décès/10,000/jour (Population enfants/10,000) x période rappel

37

5.3.

RESULTATS ET DISCUSSION

Les résultats de ce rapport traitent essentiellement de la malnutrition aiguë ou émaciation (ratio poids/taille. Nous présenterons également les taux du Kwashiorkor (présence d’œdèmes bilatéraux) ainsi que les 2 autres types de malnutrition : le retard de croissance (ratio taille/âge) qui est le reflet de la chronicité de la malnutrition et l’insuffisance pondérale (ratio poids/âge) qui reflète soit une malnutrition chronique, soit une malnutrition aiguë, soit une combinaison de deux. En outre, les résultats sur le profil de la sécurité alimentaire des ménages seront aussi exposés.

5.3.1. Caractéristiques de l’échantillon 5.3.1.1. Échantillon enquêté

Trente (30) grappes avaient été tirées au hasard parmi la population de 90 Fokontany des 12 communes du district de Vangaindrano. L’échantillon couvrait 28 de ces 90 Fokontany (les mêmes que lors de la première enquête). L’échantillon ciblé était de 780 ménages au minimum avec 780 enfants de 6 à 59 mois. Ce qui faisait 26 ménages à enquêter par grappe. Pour le volet mortalité, la taille de l’échantillon est de 1000 personnes résidents des 780 ménages choisis. Les données de l’enquête nous indiquent que : Pour le volet anthropométrie 781 ménages avaient été enquêtés et 1033 enfants de 6 à 59 mois dont un enfant handicapé (pas de mesure de la taille) ont été enquêtés mais seulement 949 enfants ont été retenus pour l’analyse des résultats après nettoyage des données ; Pour le volet mortalité, 4823 personnes résidents des 807 ménages avaient été enquêtées avec un nombre moyen de résidents par ménage de 6 personnes par ménage enquêté.

5.3.1.2.

Fiabilité des données anthropométriques (P/T)

Le logiciel Nutrisurvey de SMART propose pour l’ensemble des données anthropométriques d’une enquête et celles rapportées par chaque équipe d’enquêteurs, un indicateur de la fiabilité qui est l’écart type des indices P/T. Cet indicateur atteste la fiabilité et la vraisemblance des mesures du poids et de la taille. D’après les expériences de plusieurs enquêtes anthropométriques, l'écart type, indiquant que les données anthropométriques sont fiables, doit être compris entre 0,8 et 1,2 du z-scores pour l’indice poids/taille. Dans 80 % des enquêtes nutritionnelles de grande qualité, l'écart type se rapproche de la valeur parfaite 1 (entre 0,9 et 1,1). Pour ce qui est des données de la présente enquête, l’écart type est de 0,78 indiquant que les mesures prises sont moins fiables par rapport à la première enquête qui était de 0,95.

5.3.1.3.

Répartition des enfants selon le sexe et les tranches d’âge

Le tableau 17 présente la répartition des ménages enquêtés selon le sexe et les tranches d’âges des enfants de 6 à 59 mois. Tableau 17 : Répartition des enfants enquêtés par sexe et par tranches d’âges
Garçons N 6-17 months 18-29 months 30-41 months 42-53 months 54-59 months Total 124 114 96 87 33 454 % 46.1 49.6 45.9 46.8 62.3 47.9 N 146 116 113 99 20 494 Filles % 53.9 50.4 54.1 53.2 37.7 52.1 N 270 230 209 186 53 948 Total % 28.6 24.2 22.0 19.6 5.6 100.0 Sexe Ratio Garçons/Filles 0.9 1.0 0.8 0.9 1.6 0.9

38

5.3.2. État nutritionnel des enfants 5.3.2.1. Malnutrition aiguë

5.3.2.1.1. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores

a).

Prévalence chez l’ensemble des enfants enquêtés selon le sexe

La prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon le sexe des enfants enquêtés, avec un intervalle de confiance de 95 % est présentée dans le Tableau 18. Tableau 18 : Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon le sexe
Total N = 948 Malnutrition Aiguë Globale (<-2 Z-SCORE ET/OU OEDEMES) Malnutrition Aiguë Modérée (<-2 Z-SCORE ET >=-3 ZSCORE) Malnutrition Aiguë Sévère (<-3 Z-SCORE ET/OU OEDEMES) 10,0 % (7,4 - 12,5) 9,2 % Garçons N = 454 12,3 % (9,0 - 15,6) 11,9 % (8,5 - 15,2) 0,4 % (0,1 - 1,0) Filles N = 494 9,5 %

(5,9 - 13,1)
8,3 %

(6,8 - 11,6)
0,9 % (0,1 - 1,7)

(5,4 - 11,2)
1,4 % (0,2 - 3,1)

La prévalence des oedèmes est de 0,2 %. Figure 3 : Taux de malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon le sexe
Malnutrition Aiguë ou Émaciation selon le sexe

14 12 10 8 6 4 2 0 Garçons Malnut Aiguë Globale Filles Malnut Aiguë Modérée Ensem ble Malnut Aiguë Sévère

La prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) pour l’ensemble des enfants enquêtés est de 10,0 % et celle de la malnutrition aiguë sévère (MAS) est de 0,9 %. Ces taux sont descendus en dessous des seuils d’alerte qui sont respectivement de de 15 % sans aucun facteur aggravant et de 2 % pour cette enquête post intervention. Ces taux étaient respectivement de 20,4 % pour la MAG et de 2,1 % pour la MAS en Décembre 2005.

39

b).

Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon les tranches d’âge

Les prévalences de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon les tranches d’âge des enfants enquêtés sont rapportées dans le Tableau 19. Tableau 19 : Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en Z-scores selon les tranches d’âge
Tranches d’âge Mois 6-17 18-29 30-41 42-53 54-59 Total Malnutrition sévère (<-3 z-scores) Effectif 2 4 1 0 0 7 % 0,7 1,7 0,5 0 0 0,7 Malnutrition modérée (>= -3 et <-2 z-scores) Effectif 39 24 12 14 6 95 % 14,4 10,4 5,7 7,5 11,3 10,0 MAG (<-2 z-scores) Effectif 41 28 13 14 6 102 % 15,1 11,1 6,2 7,5 11,3 10,7 Pas de malnutrition (>= -2 z scores) Effectif 229 201 196 172 46 844 % 84,8 87,4 93,8 92,5 86,8 89,0

Total Effectif 270 230 209 186 53 948

Oedèmes Effectif 0 1 0 0 1 2 % 0 0,4 0 0 1,9 0,2

Les enfants de la tranche d’âge 6 à 29 mois sont les plus touchés par la MAG et la MAS. Ceci est du probablement aux mauvaises pratiques de sevrage ou à l’introduction d’aliments complémentaires inadéquats. 5.3.2.1.2. Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane Le pourcentage de la médiane du poids pour la taille compare le poids de l’enfant au poids médian des enfants de la même taille que lui parmi la population de référence. Toutes les enquêtes nutritionnelles utilisent à la fois les z-scores et les pourcentages de la médiane pour estimer les prévalences de la malnutrition aiguë, malgré le fait qu’il y a toujours de grande différence entre la prévalence estimée par z-scores (toujours plus élevée) et celle estimée par les pourcentages de la médiane. Les z-scores sont statistiquement plus valides que les pourcentages de la médiane. Pour une raison de comparabilité, toutes les enquêtes présentent les deux indicateurs en même temps. Cependant, les zscores sont devenus les indicateurs standard qu’on utilise dans les enquêtes nutritionnelles. Par contre, les pourcentages de la médiane sont plus faciles à calculer, constituent un meilleur prédicteur de la mortalité et sont utilisés comme critère d’admission des enfants et des adolescents dans les centres nutritionnels. Le tableau 20 présente la prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane avec un intervalle de confiance `à 95 %, Tableau 20 : Prévalence de malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane (IC à 95 %) Taux de malnutrition (N = 948) Malnutrition Aiguë Globale 5,5 % (< 80% et/ou oedèmes) (3,7 – 7,3) Malnutrition Aiguë Modérée 5,1 % (<80 % et >=70 %) (3,5 – 6,6) Malnutrition Aiguë Sévère 0,4 % (<70 % et/ou oedèmes) (0,0 – 0,9) Le tableau 21 rapporte la prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane par tranches d’âges.

40

Tableau 21 : Prévalence de la malnutrition aiguë exprimée en pourcentage de la médiane par tranches d’âges
Tranches d’âge mois 6-17 18-29 30-41 42-53 54-59 Total Malnutrition sévère (<70%) Effectif 0 1 1 0 0 2 % 0 0,4 0,5 0 0 0,2 Malnutrition modérée (>= 70% et < 80%) Effectif 20 14 7 6 1 48 % 7,4 6,1 3,3 3,2 1,9 5,1 MAG (<80%) Effectif 20 15 8 6 1 50 % 7,4 6,5 3,8 3,2 1,9 5,3 Pas de malnutrition (> = 80%) Effectif 250 214 201 180 51 896 % 92,6 93,0 96,2 96,8 96,2 94,5

Total Effectif 270 230 209 186 53 948

Oedèmes Effectif 0 1 0 0 1 2 % 0 0,4 0 0 1,9 0,2

5.3.2.2.

Prévalence de la malnutrition évaluée par le Périmètre Brachial

Le PB est utilisé comme indicateur de dépistage de la malnutrition : un PB < 12,5 cm indique une malnutrition modérée et un PB< 11 cm, une malnutrition sévère. C’est un meilleur indicateur de risque de mortalité (PB <11 cm). Le tableau 22 présente la prévalence de la malnutrition modérée et sévère selon le PB. Tableau 22 : Prévalence de malnutrition selon le PB Taux de malnutrition selon le PB (N = 947) Malnutrition Modérée (PB < 12,5 cm) Malnutrition Sévère (PB < 11 cm) 19,0% 1,8%

5.3.2.3.

Malnutrition Chronique et Insuffisance Pondérale

La zone couverte par l’enquête est périodiquement soumise à l’insécurité alimentaire. De plus, les catastrophes naturelles telles que les inondations aggravent l’état nutritionnel des enfants déjà précaire. Dans cette partie, nous évaluerons le retard de croissance ou malnutrition chronique et l’insuffisance pondérale qui explique à la fois la malnutrition chronique et la forme aiguë. 5.3.2.3.1. Prévalence de la malnutrition chronique ou retard de croissance Le retard de croissance ou malnutrition chronique est défini comme une taille/âge inférieure à moins 2 écarts type (ET) de la médiane de la population de référence du NCHS. Il donne également les différents degrés de sévérité de ce type de malnutrition. Cet indice correspond à une inadéquation de la croissance en taille par rapport à l'âge. Il traduit un état de malnutrition passé ou chronique. Il est la conséquence d'une alimentation inadéquate pendant une longue période et/ou d'épisodes répétés de maladies, en particulier la diarrhée. Une sous-alimentation prolongée entraîne un retard de croissance de la taille et du poids à des degrés assez comparables. Mais on ne parle couramment de « Retard de croissance » que dans le cas d’un enfant qui ne grandit pas suffisamment. La croissance de la taille est conditionnée essentiellement par des facteurs écologiques et socioéconomiques considérés sur une longue période et reflète par conséquent les mauvaises conditions économiques générales. Dans les pays en développement, la malnutrition chronique généralisée ou globale est fréquente et la prévalence (Z-scores < - 2 ET) est souvent de 20 à 60 %, la moyenne étant proche de 40 %. Les communautés chez lesquelles 20 à 50 % des enfants de moins de 5 ans ont un rapport Taille/Âge (T/A) inférieur à la valeur médiane moins 2 ET sont considérées comme gravement touchées par la malnutrition. La malnutrition chronique se caractérise par une taille trop petite par rapport à un âge donné. Le retard de croissance modéré se définit par un ratio T/A < - 2 ET. Le retard de croissance est sévère lorsque le ratio T/A < -3 ET. Le tableau 24 présente les prévalences du retard de croissance ou malnutrition chronique en fonction du sexe et des tranches d’âge des enfants.

41

Tableau 24 : Prévalence de Retard de croissance ou malnutrition chronique
TA < - 2 ET TA < - 3 ET Par sexe 59,8 29,4 61,1 31 Par tranches d’âges 43,7 20,6 63,1 28,6 58,9 26,6 63,4 37,1 67,9 35,3 60,4 30,2 Effectif 493 455 126 241 214 202 165 948

Féminin Masculin 6 à 11 mois 12 à 23 mois 24 à 35 mois 36 à 47 mois 48 à 59 mois Ensemble

Dans l’ensemble, le taux de retard de croissance est très élevé surtout pour la forme modérée 60,4%. Cette situation est probablement la conséquence de plusieurs épisodes de crise nutritionnelle répétée, vu que le district est soumis périodiquement à une insécurité alimentaire. Pour les 2 formes (modéré ou sévère), les garçons sont légèrement plus affectés que les filles par le retard de croissance bien que la différence ne soit pas significative. Les filles autant que les garçons sont exposées à la malnutrition. Les taux augmentent à partir de 12 mois et le retard de croissance est très marqué pour les enfants dans la tranche d’âge 48 à 59 mois. Ce qui pourrait traduire que le retard de croissance est difficilement récupérable après un certain âge. Des efforts devraient être entreprises pour intégrer la mesure de la taille des enfants dans les activités de suivi de la croissance des enfants âgés de moins de 5 ans. Dans toutes les communes, le taux de malnutrition chronique modéré dépasse les 50 % et le taux le plus élevé se retrouve dans la commune de Fenoambany (78%) là où le taux de malnutrition aiguë est aussi le plus élevé. 5.3.2.3.2. L’insuffisance pondérale L’insuffisance pondérale est définie comme un poids/âge inférieur à - 2 écarts type (ET) de la médiane de la population de référence du NCHS. Elle donne également les différents degrés de sévérité de ce type de malnutrition. Cet indice composé reflète soit une malnutrition chronique, soit une malnutrition aiguë, soit une combinaison de deux.L’insuffisance pondérale modérée se définit par un ratio P/A < - 2 ET. L’insuffisance pondérale est sévère lorsque le ratio P/A < -3 ET. Les prévalences de l’insuffisance pondérale en fonction du sexe, des tranches d’âges d’enfants et par commune sont rapportées dans le Tableau 25. Tableau 25 : Prévalence de l’Insuffisance pondérale
PA < - 2 ET PA < - 3 ET Par sexe 63,6 23,1 62,2 22,4 Par tranches d’âges 58,3 19,7 67,6 25,7 60,7 24,8 63,4 21,3 61,8 20,0 62,9 22,8 Effectif 494 455 127 241 214 202 165 949

Féminin Masculin 6 à 11 mois 12 à 23 mois 24 à 35 mois 36 à 47 mois 48 à 59 mois Ensemble

42

5.3.2.4.

Relation entre le poids/taille et le PB

La sensibilité et la spécificité du PB par rapport au Poids/Taille permettront de ressortir le lien possible entre ces 2 indicateurs et de se prononcer sur la pertinence du seuil de 12,5 cm pour le PB. La sensibilité représente la proportion d’enfants avec un PB inférieur à 12,5 cm qui sont effectivement identifiés malnutris avec un P/T < -2 ET alors que la spécificité représente la proportion d’enfants avec un PB supérieur à 12,5 cm qui sont effectivement bien nourris avec un P/T > -2 ET. Sensibilité = Vrais positifs / Vrais positifs + Faux négatifs Spécificité = Vrais négatifs / Vrais négatifs + Faux positifs Tableau 26 : Lien entre l’indicateur Poids/Taille et le PB pour la malnutrition aiguë
MAG : P/T < -2 ET Vrais positifs : 46 Faux négatifs : 47 93 Sensibilité = 49,5% Pas de MAG : P/T >= - 2 ET Faux positifs : 149 Vrais négatifs : 704 853 Spécificité = 82,5% Effectif 195 751 946

PB < 12,5 cm PB ≥ 12,5 cm Effectif

Les résultats montrent que le PB à 12,5 cm a une faible sensibilité à 50% et une forte spécificité à 83%.

5.3.3. Résultats de la mortalité
Le taux de mortalité brut parmi tous les résidents des ménages enquêtés ainsi que celui des enfants de moins de 5 ans avaient été calculés à l’aide du logiciel Nutrisurvey pour SMART. Cependant, les données relatives aux causes de mortalité n’étaient pas exploitables. Ce qui rejoint le constat que l’autopsie verbale est difficilement évaluable. Le Taux de mortalité brute rétrospective observé parmi la population enquêtée est de : 0,41 décès / 10000 personnes / jour - Intervalle de confiance à 95% (0,12 – 0,70). Quant au Taux de mortalité rétrospective chez les enfants de moins de 5 ans, il est de 0,58 décès / 10000 enfants de moins de 5 ans / jour – Intervalle de confiance à 95% (0,09 – 1,08). Ces taux de mortalité sont descendus bien en dessous du seuil d’alerte qui est de 1 décès / 10.000 personnes/ jour.

5.3.4. Autres Résultats
a) Proportions des enfants suivis dans un CRENI ou CRENA et nouvelles références au CSB pour suivi nutritionnel

Au moment de l’enquête, 10,1% des enfants enquêtés étaient suivis dans un Centre de Récupération Nutritionnelle (CRENI/CRENA) et 4,7% (45/948) ont été référés vers un CSB (selon le ratio Poids/Taille) en vue d’une éventuelle prise en charge dans un CRENI ou un CRENA. b) Prévalence des enfants atteints de la rougeole Le tableau 27 nous indique que 11,7 % des enfants avaient déjà contracté la rougeole et la majorité des enfants l’ont eu au-delà de 3 derniers mois précédant l’enquête. Tableau 27 : Prévalence de la rougeole parmi les enfants enquêtés
Occurrence de la rougeole N’a pas eu la rougeole Au moment de l’enquête Au cours des 3 derniers mois Au-delà des 3 derniers mois Prévalence globale (%) 92,9 0,5 0,9 5,7 7,1 Effectif (N) 874 5 8 54 941

43

c)

Couverture vaccinale parmi les enfants enquêtés

Les taux de couverture vaccinale ont augmenté par rapport à la première enquête, pour l’anti-rougeoleux il est passé de 47,3 à de 58,8 % et pour le BCG de 57,3% à 71,5 %. Tableau 28 : Couverture vaccinale anti-rougeoleux et BCG par tranches d’âges
Vaccin anti-rougeoleux % < 12 mois 12 à 23 mois 24 mois et plus Ensemble 3,3 25,1 71,6 58,8 Effectif 126 238 557 921 % 10,7 24,5 64,9 71,5 Vaccin BCG Effectif 124 240 567 931

Le taux de vaccination pour les deux antigènes est très faible pour les enfants âgés de moins de 12 mois (3,3 % pour le VAR et 10,7 % pour le BCG). Ce n’est qu’après 24 mois, que la majorité des enfants enquêtés (71,6 %) sont complètement vaccinés.

5.3.5. Profil de la sécurité alimentaire des ménages 5.3.5.1. Caractéristiques des ménages
Tableau 29 : Répartition des ménages selon la taille
Taille des ménages 1 à 3 personnes 4 à 6 personnes 7 à 9 personnes 10 personnes et plus Ensemble % 11,8 46,8 30,5 10,9 Effectif 122 483 315 113 1033

Près de la moitié des ménages enquêtés (46,8%) est composé de 4 à 6 personnes et 40,5 % des ménages enquêtés ont 2 enfants de moins de 5 ans et 12,8 % ont 3 enfants et plus.

5.3.5.2.

Occupation des chefs de ménages
Tableau 29 : Répartition des ménages selon l’occupation des chefs de ménages
Occupation des chefs de ménage Administration Professions libérales Fonctionnaires Commerçants Agriculteurs, éleveurs, pêcheurs Artisans Journaliers Inactifs Ensemble % 1,0 0,2 2,2 1,4 87,6 1,8 5,0 0,9 Effectif 10 2 23 14 901 18 51 9 1028

La majorité des chefs de ménages (876%) sont des agriculteurs ou des éleveurs ou des pêcheurs.

44

5.3.5.3.

Espace cultivable et durée de couverture des récoltes

Parmi les ménages enquêtés, 89,6 % possèdent un espace cultivable. Tableau 30 : Répartition des ménages selon la durée de couverture des récoltes
Durée de consommation des récoltes Inférieur à 1 mois 1 à 3 mois 4 à 6 mois Supérieur à 6 mois Ensemble % 13,1 54,8 23,6 8,5 Effectif 120 501 216 78 915

Plus de la moitié des ménages (54,8%) disposent d’un espace cultivable et leur récolte ne permet de nourrir le ménage que durant une période de 1 à 3 mois. La durée de consommation des récoltes est supérieure à 6 mois pour uniquement 8,5 % de ces ménages.

5.3.5.4.

Stock alimentaire

Sur les 10,7 % de ménages enquêtés n’ayant pas d’espace cultivable, seuls les 4,5 % ont un stock alimentaire. Pour 99% de ces ménages possédant un stock, celui-ci ne couvre les besoins qu’une période inférieure à 1 mois.

5.3.6. Consommation alimentaire du ménage 5.3.6.1. Perception couverture des besoins

Au cours de cette enquête, seulement 17,8 % des ménages enquêtés pensent réussir à nourrir leur famille tout le long de l’année.

5.3.6.2.

Période de difficultés alimentaires

Pour ceux qui n’arrivent pas à couvrir leurs besoins alimentaires pour toute l’année, les périodes de difficultés alimentaires évoquées sont présentées dans le tableau 31. Tableau 31 : Répartition des ménages selon la période de difficultés alimentaires
Périodes de difficultés évoquées Première période de soudure (Août à Nov) Deuxième période de soudure (Fév à Avril) Deux périodes de soudure Période d'abondance (Déc à janvier) Ensemble % 12,6 12,3 75,0 0,1 Effectif 107 104 636 1 848

Pour les ¾ des ménages n’arrivant pas à couvrir leurs besoins alimentaires, les périodes de difficultés se situent durant les deux périodes de soudure.

45

5.3.6.3.

Raisons de non-couverture

Tableau 32 : Répartition des ménages selon les raisons évoquées de non couverture
Raisons de non couverture Petite surface cultivable Faible récolte Revenus insuffisants Charges sociales élevées Autres Ensemble % 14,1 67,3 17,1 1,0 0,6 Effectif 118 564 143 8 5 838

La raison majeure évoquée pour la non couverture des besoins pour 67,3% des ménages est la faible récolte.

5.3.6.4.

Nombre de repas journaliers
Tableau 33 : Répartition des ménages selon le nombre de repas journalier
Nombre de repas Un repas 2 repas 3 repas et plus Ensemble % 2,8 23,3 73,9 Effectif 28 235 746 1009

Au moment de l’enquête, presque les trois quarts (73,9 %) des ménages prennent 3 repas et plus par jour.

5.3.7. Alimentation des enfants de moins de 5 ans 5.3.7.1. Allaitement maternel

Le tableau 34 nous montre la durée de l’allaitement maternel. Tableau 34 : Répartition des ménages selon la durée de l’allaitement maternel
Durée de l’allaitement maternel < 6 mois 6-11 mois 12-17 mois 18-23 mois > 24 mois Ensemble % 1,9 2,6 30,3 19,3 45,9 Effectif 18 24 284 181 431 938

En ce qui concerne l’allaitement maternel, près de la moitié des enfants est allaité au-delà de 24 mois.

5.3.7.2.

Alimentation complémentaire

Pour l’âge d’introduction d’aliment de complément, 49,7% des ménages enquêtés donnent à leurs enfants d’autres aliments en plus du lait maternel avant l’âge de 6 mois. Ce qui traduit une mauvaise pratique de l’allaitement maternel exclusif.

46

Le tableau 35 nous présente le mode de prise des aliments des enfants de moins de 5 ans. Tableau 35 : Répartition des ménages selon le mode de prise des aliments des enfants de moins de 5 ans
Mode de prise des repas Seuls Avec Parents Autres membres de la famille Ensemble % 66,6 22,7 10,7 Effectif 635 216 102 953

Dans 66,6% des ménages, les enfants de moins de 5 ans mangent seuls et ont leurs propres assiettes. Dans ces ménages où les enfants mangent seuls, 16,8 % seulement des mères préparent un plat spécial pour leurs enfants. Notons que le plat spécial en soi ne constitue pas un facteur prédisposant à la malnutrition mais la qualité et le moment d’introduction du plat doivent être adaptés aux besoins alimentaires de l’enfant. La plupart donnent une part du plat familial.

5.3.8. RESULTATS COMPARATIFS : Enquêtes de Décembre 2005 et d’ Avril 2006
Tableau 36 : Prévalences de la malnutrition aiguë exprimée en z-scores selon le sexe
Total Décembre Avril N = 1011 N = 949 Malnutrition Aiguë Globale (<-2 z-score et/ou oedèmes) Malnutrition Aiguë Modérée (<-2 z-score et >=-3 z-score) Malnutrition Aiguë Sévère (<-3 z-score et/ou oedèmes) 2,1% (1,2-3,0) 0,9% (0,1-1,7) 2,1% (0,8-3,4) 0,4% (0,1-1,0) 2,1% (0,9-3,3) 1,4% (0,2-3,1) 18,3% (15,9-20,7) 9,2% (6,8-11,6) 22,0% (18,3-25,7) 11,9% (8,5-15,2) 15,1% (12,0-18,1) 8,3% (5,4-11,2) 20,4% (17,9-22,9) 10,0% (7,4-12,5) Garçons Décembre Avril N = 478 N = 455 24,1% (20,2-27,9) 12,3% (9,0-15,6) Filles Décembre Avril N = 531 N = 494 17,1% (13,9-20,3) 9,5% (5,9-13,1)

Après 5 mois d’interventions nutritionnelles, le taux de la MAG a diminué de moitié: 20,4 % vs 10,0 %, de même que pour la malnutrition modérée: 18,3 % vs 9,2 %. Quant à celui de la forme sévère de la malnutrition aiguë, il a été réduit de plus de la moitié: 2,1 % vs 0,9 %. Les taux de MAG et de MAS sont descendus en dessous des seuils d’alerte ; on pourrait affirmer que la situation nutritionnelle n’est plus alarmante et que la crise est passée.

47

6. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 6.1. ENQUÊTE SMART DE DÉCEMBRE 2005 6.1.1. CONCLUSION
En somme, on peut dire que les objectifs de l’enquête avaient été atteints. L’enquête a donc permis de confirmer la crise nutritionnelle et alimentaire dans les 12 communes du district de Vangaindrano en déterminant l’ampleur de la malnutrition aiguë parmi les enfants de 6 à 59 mois ainsi que le taux de mortalité brute, à l’aide de la méthodologie SMART et ce, dans un délai de 3 à 4 semaines. Elle a permis également d’identifier les groupes à plus haut risque parmi les enfants de 6 à 59 mois ; d’estimer le nombre de bénéficiaires à prendre en charge dans les centres de réhabilitation nutritionnelle ; de disposer des données de base pour évaluer l’impact des actions nutritionnelles mises en place ; de définir le taux de couverture vaccinale et le taux de la supplémentation en Vitamine A chez les enfants de 6 à 59 mois. L’ampleur de la malnutrition : Un enfant sur cinq (20,1 %) souffre de malnutrition aiguë globale (MAG) au moment où se déroulait l’enquête. Ce qui fait un peu plus de 6 000 enfants qui ont besoin d’une prise en charge nutritionnelle. Le 1/10 de ces enfants (taux de 2 %) souffrent de la forme sévère de la malnutrition aiguë. Donc, 600 enfants, dans les 12 communes souffrent de malnutrition aiguë sévère (MAS). Les enfants de 6 à 29 mois sont les plus affectés par la MAG et la tranche d’âge de 6 à 17 mois est celle qui est la plus affectée par la MAS (malnutrition aiguë sévère + oedèmes) : le taux de MAS pour cette tranche d’âge avoisine les 5 % (3,5 % + 1,2 %) et il est même plus de 2 fois plus élevé que le seuil d’alerte nutritionnelle qui est de 2 %. Quant à la malnutrition chronique, elle est présente chez 60 % des enfants de la zone enquêtée. Ce taux de malnutrition chronique dépasse de 15 % celui observé lors de l’EDS 2003-2004 (45 %) parmi l’ensemble des enfants malgaches âgés de moins de 3 ans. Il dépasse de 28 % le taux de retard de croissance observé parmi les enfants de moins de 3 ans de la région dont fait partie le district de Vangaindrano. Ce portrait nutritionnel des enfants des 12 communes affectées par les inondations servira des données base pour évaluer l’impact des actions nutritionnelles mises en place. Il serait donc souhaitable de réévaluer la situation nutritionnelle des enfants de ces 12 communes du district de Vangaindrano dans les 3 à 6 prochains mois en y incluant, si possible, un volet consommation alimentaire ou sécurité alimentaire. Le Taux de mortalité rétrospective (Crude mortality rate) observé parmi la population enquêtée est de : 0,55 décès / 10000 personnes / jour - Intervalle de confiance à 95% (0,38 – 0,72). Le Taux de mortalité rétrospective chez les enfants de moins de 5 ans est de 1,02 décès / 10000 enfants de moins de 5 ans / jour – Intervalle de confiance à 95% (1,02 – 1,41). La couverture vaccinale contre la rougeole est de 47,3 % parmi l’ensemble des enfants enquêtés et celle du vaccin BCG est de 57,3 %. Maintenant comme le taux de couverture vaccinale contre la rougeole peut être utilisé comme un indicateur d’accessibilité aux services de santé et le celui du BCG peut être utilisé comme un indicateur de disponibilité des services de santé, sur cette base, on peut se permettre de dire que les services de santé sont moins accessibles dans les zones les plus touchées par les inondations et sont plus disponibles dans les zones où l’accès est plus facile par la grande route. Supplémentation en vitamine A : Plus de 80 % (85,6%) des enfants enquêtés ont reçu une dose de supplément de vitamine A et dans plus de 8 cas sur dix (84,1 %), lors de la dernière campagne de vaccination. Finalement, on peut dire que l’enquête, en plus de prouver que la méthodologie SMART permet d’évaluer l’ampleur de la malnutrition aiguë en contexte d’urgence et ce, dans un délai de 3 à 4 semaines, elle a permis de renforcer les capacités nationales en constituant une équipe capable d’organiser et de mener une enquête anthropométrique. Cependant, la formation de cette équipe, à propos du logiciel Nutrisurvey n’a pas pu être complétée par manque de temps. Il serait donc souhaitable de compléter cette formation sur SMART avant que l’équipe nationale puisse procéder à la réévaluation de la situation nutritionnelle.

48

6.1.2. RECOMMANDATIONS
A. B. Compléter la formation de l’équipe nationale sur la méthodologie SMART afin qu’elle puisse maîtriser le logiciel Nutrisurvey ; Continuer à utiliser le MUAC, qui est un meilleur prédicteur de la mortalité mais nécessitant que les agents soient bien formés, comme indicateur de la détérioration de la situation nutritionnelle et par la suite, évaluer rapidement la situation par le ratio poids-pour-taille, à l’aide de SMART ; Réunir tous les partenaires de l’ONN, lors d’un atelier de travail, en vue de discuter en profondeur les résultats de l’enquête afin de tirer les leçons qui s’imposent ; Organiser un atelier autour des résultats de cette enquête en vue de jeter les bases d’un système de surveillance nutritionnelle qui permettrait de voir venir les crises nutritionnelles ; Renforcer le système de suivi de croissance qui se fait actuellement dans les centres communautaires afin qu’il prenne la forme d’un système de surveillance nutritionnelle mensuelle, à l’aide du ratio poids/taille. Les données de ce système, si possible, devraient être traitées régulièrement pour permettre un suivi régulier des tendances de la malnutrition ; Renforcer les centres de santé et former tous les agents de santé sur le dépistage des problèmes nutritionnels et la prise en charge ainsi que sur le système de surveillance nutritionnelle à mettre en place ou à renforcer ; Promouvoir l’éducation sanitaire et nutritionnelle de la population (ex : sevrage et alimentation de très jeunes enfants…), incluant des stratégies visant à améliorer le statut nutritionnel des enfants en micro nutriments car, la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique sont souvent tributaire de l’insuffisance alimentaire et de la carence en micro nutriments ; Évaluer la situation de l’insécurité alimentaire dans la région et mettre en place les stratégies visant à contrer les problèmes d’insécurité alimentaire ; Renforcer les Centres de réhabilitation Nutritionnels pendant la période d’urgence pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition ; Réévaluer la situation nutritionnelle des enfants des 12 communes dans les prochains 3 à 6 mois et si possible, intégrer un volet consommation alimentaire ou insécurité alimentaire lors de cette ré-évaluation.

C. D. E.

F.

G.

H. I. J.

49

6.2. ENQUÊTE SMART D’AVRIL 2006 6.2.1. CONCLUSION
En Avril 2006, après 5 mois d interventions nutritionnelles, les taux de malnutrition aiguë des enfants ages de 6 a 59 mois est de 10% pour l’ensemble des 12 communes ayant connu une crise nutritionnelle dans le sud de Vangaindrano. Ce taux avait été réduit de moitie par rapport a la prévalence (P/T) observée mesurée au mois de Décembre 2005 (20,4%). La situation n’est plus alarmante, la crise est passée. On peut dire que les interventions ont eu des impacts positifs. Cependant, d’après les résultats de cette seconde enquête, les garçons demeurent toujours les plus affectés par la malnutrition par rapport aux filles et la tranche d’ages la plus affectée est celle de 6 à 29 mois. Les taux de mortalité observés chez les enfants de moins de 5 ans sont en dessous des seuils d’alerte. Ce qui confirment également les effets positifs des interventions nutritionnelles réalisées pour faire face à la crise de Vangaindrano. Les interventions réalisées dans les 12 communes de Vangaidrano ont permis aussi d’améliorer les taux de vaccination anti-rougeoleux et ceux du BCG. Enfin, cette seconde enquête SMART a permis de compléter la formation de l’Équipe Nationale SMART. Cependant, d’autres opportunités permettront à l’équipe de parfaire davantage les aspects pratiques de cette méthodologie.

6.2.2. RECOMMANDATIONS
A. B. Planifier la relève des interventions d’urgence par la mise en place d’un système de surveillance de la croissance des enfants au niveau du district ; Réunir tous les partenaires de l’ONN, lors d’un atelier de travail, en vue de discuter en profondeur les résultats de l’enquête afin de tirer les leçons qui s’imposent et de renforcer le système de surveillance nutritionnelle actuel ; Renforcer la CCC en matière de bonne pratique d’allaitement maternel et d’alimentation complémentaire par la réalisation d’une enquête CAP pour mieux orienter les messages éducatifs ; Promouvoir l’éducation sanitaire et nutritionnelle de la population (ex : sevrage et alimentation de très jeunes enfants…), incluant des stratégies visant à améliorer le statut nutritionnel des enfants en micro nutriments car, la malnutrition aiguë et la malnutrition chronique sont souvent tributaire de l’insuffisance alimentaire et de la carence en micro nutriments. Continuer à utiliser les autres indicateurs d’alerte nutritionnelle mais par la suite, évaluer rapidement la situation par le ratio Poids/taille, à l’aide de SMART ; Organiser un atelier autour des résultats de cette enquête en vue de jeter les bases d’un système de surveillance nutritionnelle qui permettrait de voir venir les crises nutritionnelles ; Renforcer le système de suivi de croissance qui se fait actuellement dans les centres communautaires afin qu’il prenne la forme d’un système de surveillance nutritionnelle mensuelle, à l’aide du ratio poids/taille. Les données de ce système, si possible, devraient être traitées régulièrement pour permettre un suivi régulier des tendances de la malnutrition ; Renforcer les centres de santé et former tous les agents de santé sur le dépistage des problèmes nutritionnels et la prise en charge ainsi que sur le système de surveillance nutritionnelle à mettre en place ou à renforcer ; Évaluer la situation de l’insécurité alimentaire dans la région, à l’aide d’une enquête approfondie et mettre en place les stratégies visant à contrer les problèmes d’insécurité alimentaire ;

C.

D.

E. F. G.

H.

I.

50

ANNEXES

51

Annexe1 : Liste des grappes tirées par commune
Fokontany/Villages Andemobe Mavorano Isatra Isahara Marosalala Vohindava Ankatafa Beovitra Foromia Mahatsinjo Nosy-Omby Vodivolo Matanga Anezandava Mahavelo Vohimary Ambalngo Sandravinany II Befasy Vohipaho Manarety Lavalanga Mahazoarivo Marokibo Fenoarivo Ambalafoly Saharoanga Ambia Taille de la population Commune Amparih Est 2624 2096 Commune de Fenoambany 362 Commune de Ishara 2921 1944 Commune de Manambondoro 434 Commune de Masihanaka 2596 2803 7726 4205 3535 1451 Commune de Matanga 3728 501 1967 2132 1547 Commune de Sandravinany 5372 1286 Commune de Vohipaho 8552 1920 2831 3997 Commune de Marokibo 353 Commune de Vatanato 2305 1864 Commune de Vohimalaza 1500 738 29 30 27 28 26 21 et 22 23 24 25 19 20 14 15 16 17 18 7 8 9 et 10 11 12 13 6 4 5 3 1 2 Grappes tirées

52

Annexe 2 : Questionnaire « Anthropométrie »
Date : ________________________ District : ________________________ Commune :__________________________Village : ______________________ Grappe numéro : _______________Equipe numéro : _____________ Numéro de l’enquêteur : ___________
Supplémentation en Vitamine A
No Age en mois Poids (kg) ± 100g Taille (cm) ± 0.1cm % Poids/Taille 1 < 70 % 2 = 70% à 80% 3 = 80% à 85% 4 >= 85% Carnet de santé 0 =Non 1 = Oui Référence CSB 0 = Non 1 : P/T = 1 2 : P/T 2 3 : Oedèmes Votre enfant a-t-il déjà reçu une capsule de vitamine A 0 =Non ; 1 = Oui ; 9 =NSP 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 Si Oui, quand votre enfant a pris la dernière dose ? Dernière dose ? 1=Campagne Vit A 2 = CSB ; 3 = Autre

Rougeole
0 = Pas de Rougeole 1 =Actuellement 2 = Au cours de 3 derniers mois 3 = Au-delà des 3 derniers mois 9 = NSP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Vaccination
Rougeo le 0= Non 1 = Oui 9 = NSP BCG 0= Non 1 = Oui 9 =NSP

Ménage no.

Sexe (F/M)

Date de naissance

Oedèmes n = Non y = Oui

PB/ MUAC (00,0 cm)

F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

n n n n n n n n n n n n n n n n

y y y y y y y y y y y y y y y y

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

53

Annexe 3 : Questionnaire « Mortalité »
District: Date: de________ Village: Equipe numéro: Grappe numéro: Numéro de ménage_______ Enquêteur Numéro

No

Énumérez les Membres du ménage (Inscrivez leur nom)

Sexe (F/M)

Age (ans)

Né après la fête nationale (26 juin 2005) ?

Arrivé dans le ménage depuis la fête nationale (26 juin 2005) ? Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non

Ont quitté définitivement le ménage depuis la fête nationale (26 juin 2005) ?

Cause du décès

A. Combien de personnes sont présentes dans le ménage maintenant ? Enumérez-les : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non Non

B. Combien de personnes ont quitté définitivement le ménage depuis la fête nationale (26 juin 2005) ? Enumérez-les : 1 2 3 4 1 2 3 Résumé : Membres présents aujourd’hui - total Membres présents aujourd’hui et âgés de moins de 5 ans Membres présents mais arrivés après la fête nationale du 26 juin 2005 - total Membres présents mais arrivés après la fête nationale du 26 juin 2005 et âgés de moins de 5 ans Membres qui ont quitté après la fête nationale du 26 juin 2005 - total Membres qui ont quitté après la fête nationale du 26 juin 2005 et âgés de moins de 5 ans Naissances après la fête nationale du 26 juin 2005 Décès après la fête nationale du 26 juin 2005 - total Décès après la fête nationale du 26 juin 2005 et âgés de moins de 5 ans
F M F M F M F M F M F M F M Oui Oui Oui Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Non Non Non Non

C. Y a-t-il eu de décès dans votre ménage depuis la fête nationale (26 juin 2005) ? Enumérez-les :

54

District : Date :
Nombre de personnes présentes le jour de l’enquête Total < 5 ans

Village : Equipe numéro :
Nombre de personnes arrivées dans le ménage après la fête nationale (naissances exclues) Total < 5 ans

Grappe numéro :

No

Nombre de personnes parties du ménage après la fête nationale (décès exclus) Total < 5 ans

Nombre de Naissances

Nombre de Décès Total < 5 ans

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

55

Annexe 4 : Liste du personnel de l’enquête sur le terrain
Date : 25 avril au 4 mai 2006 EQUIPE DE COORDINATION 1 2 3 4 5 6 7 RANDRIAMANJAKASOA Jean Harvel RAKOTONIRINA Simon ANDRIANARISOA Josiane RANDRIAMASIARIJONA Harinelina HAMZA Oumar RAKOTOARIVO Simone RAZAFIARISOA Berthine INSTAT/DDSS SNUT/MINSANPF ONN SNUT/MINSANPF Consultant international en Nutrition, UNICEF PNSAN PNSAN

LISTE DES SUPERVISEURS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 RAKOTOARIVO Simone RAZAFIARISOA Berthine RABARISON Andrianantenaina Bien Aimé RAKOTONDRAMASY Désire RAZAIHARIVONY E Aurélie RANDRIANAJORO Hery ANDRIANJAFY Naivo Patrice RANDRIAMAMPIONONA Emmanuel RANDRIANOAVY Albert LOGISTICIEN GIZAVO Nospah Ernest PNSAN PNSAN INSTAT/DDSS Enquêteur libre PNSAN PNSAN Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêteur libre

INSTAT/DDSS LISTE DES CHEFS D'EQUIPES Enquêteur libre INSTAT/DDSS Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêteur libre PNSAN Enquêtrice libre

RAMAROLAHY Pascal RAKOTOMALALA Joachim RAHARILANTONIAINA Lalatiana RAKOTONINDRINA José Patrick RANDRIATSITOHAINA Tahina Abel RANDRIAMORASATA Jacques Joachim RAHERIJAONA Richard RAKOTONDRAINIBENISOA Philippe RAKOTOVELO Noeline

LISTE DES INTERVIEWERS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 RAVAKA Harilala Nirinasoa Haingo RAHAJARISON Ntsoa RAKOTOMALALA Tsirin-tsahondra RATOVONDRAHONA Christian Phillippe RAKOTONIRINA Martin FASAHAINGONDRAINY Vololomanjaka RAVELOARITREMA Mamy Hélène RAZAFISOA Albertine ANDRIMBOLOLOMIARANA Niry Toky Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre

LISTE DES AGENTS 1 2 3 4 5 6 ANDRIAMAROZAKA Voahangy Lalao RAHAINGO Verohanitriniaina Sylvie RAJERIARISOA Mbola Sitraka RAJERISON Paulette Marie Francine RAKOTONDRASOA Nivoarilala Hanitra RAKOTONIRINA Ainasoa Mamitiana Enquêtrice libre Enquêtrice libre INSTAT/DDSS INSTAT/DDSS INSTAT/DDSS Enquêtrice libre

56

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

RAMAROSON Tinasoa RANJANANDRIANINA Samoeline RANJAVOLOLONA Samoely Hanta RASOARIVELO Marie Ange RASOAVAHOAKA RASOAZAKANINDRIANA Roberthine RAVOAHANGINIRINA Marie N RAZAFIARIMANANA Sahondra J RAZAFIHARIMANANA Norosoamialy RAZANADRAVALY RAFIDISON RAZANALISOA Lucette VONINTSOA Ranja

Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre INSTAT/DDSS Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêteur libre

Date : 25 au 30 Décembre 2005 EQUIPE DE COORDINATION 1 2 3 4 5 6 RANDRIAMANJAKASOA Jean Harvel RAKOTONIRINA Simon COURY Diane HAMZA Oumar RAKOTOARIVO Simone RAZAFIARISOA Berthine INSTAT/DDSS SNUT/MINSANPF Evaluation Officer, UNICEF Consultant international en Nutrition, UNICEF PNSAN PNSAN

LISTE DES SUPERVISEURS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 RAKOTOARIVO Simone RAZAFIARISOA BERTHINE RABARISON Andrianantenaina Bien Aimé RAKOTONDRAMASY Désire RAZAIHARIVONY E Aurélie RANDRIANAJORO Hery ANDRIANJAFY Naivo Patrice RAKOTONIRINA Simon RAKOTONDRAINIBENISOA Philippe RAKOTOVELO Lydia RAHANIRAKA Hery Tiana RAMANANJAONA Benjamina RAKOTO RAMAKASOA Ranaivozafindrahary RANDRIAMAHEFA Hery Moreno RABEARIVONY Andriamihaja Samoela LOGISTICIEN GIZAVO Nospah Ernest PNSAN PNSAN INSTAT/DDSS Enquêteur libre PNSAN PNSAN Enquêteur libre SNUT PNSAN INSTAT/DDSS INSTAT/DDSS PNSAN INSTAT/DDSS INSTAT/DDSS INSTAT/DDSS

INSTAT/DDSS LISTE DES CHEFS D'EQUIPES Enquêteur libre INSTAT/DDSS Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêteur libre INSTAT/DDSS Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêtrice libre

RAMAROLAHY PASCAL RAKOTOMALALA JOACHIM RAHARILANTONIAINA LALATIANA RAKOTONINDRINA José Patrick RANDRIATSITOHAINA TAHINA Abel RANDRIAMORASATA JACQUES Joachim RANDRIANOAVY Albert HOLISAM Mario Lydie RAKOTOVAO Andry Lala ANDRIAMAROZAKA Voahangy Lalao RAZAFISOA Albertine SOLOFONANAHARY Harivelo Mario RANDRIAMAMPIANINA Mamiharisoa

57

14 15

RAHERIJAONA M Richard RANDRIAMAMPIONONA Emmanuel

Enquêteur libre Enquêteur libre LISTE DES AGENTS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

RAZANADRAVALY RAFIDISON RAKOTONDRASOA Nivoarilala Hanitra RAKOTONIRINA Martin RANJANANDRIANINA Samoeline RAHAJARISON Ntsoa RAJERIARISOA Mbola Sitraka RAKOTOMALALA Tsirin-tsahondra RAVELOARITREMA Mamy Hélène RANJAVOLOLONA Samoely Hanta RASOAVAHOAKA RAJERISON Paulette Marie Francine RAZAFISOA Albertine RASOARIVELO Marie Ange RAVAKA Harilala Nirinasoa Haingo RAHAINGO Verohanitriniaina Sylvie RASOAZAKANINDRIANA Roberthine RAZAFIARIMANANA Sahondra J VONINTSOA Ranja RAKOTOVELO Noeline RAZAFIHARIMANANA Norosoamialy RAKOTONIRINA Ainasoa Mamitiana ANDRIMBOLOLOMIARANA Niry Toky RAMAROSON Tinasoa RAVOAHANGINIRINA Marie Noeline FASAHAINGONDRAINY Vololomanjaka ANDRIAMAROZAKA Voahangy Lalao RAZANALISOA Lucette RAVELOARITREMA Rajoelina RAKOTONDRASOA Manantena Sahondra RABENARIVELO Tovo Roberto ANDRIAMBOLOLONA Ambinintsoa HARINALA Fanja RAKOTOARISON Andriantahina HARIMINO Lanto SOLOFONANAHARY Harivelo Eddy VOAHANGY NIRINA Charline RANOROMALALA Hary RANDRIAMIANDRISOA Jean Claude Pascal RASOAMANALINARIVO Françoise RAZANANDRASOA Berthine RALALAHARISOA Hanta RAMAHEFARISON Tiana Parfait Olivier RAKOTOMALALA Joachim RAKOTONIRINA Martin RAMANANKALAHATRA Tandrarivelo RANOROARIMALALA Augustine RATOVONDRAHONA Christian Philippe RANDRIAMANANTSOA Solo Jean Théogène RAKOTONIRINA Anjaniaina RAZAFITSIAFENINA Hanitra J A

Enquêtrice libre INSTAT/DDSS Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre INSTAT/DDSS Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre INSTAT/DDSS Enquêtrice libre INSTAT/DDSS Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre INSTAT/DDSS Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre Enquêteur libre Enquêteur libre Enquêtrice libre Enquêtrice libre

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