INITIATION A LA SEMIOLOGIE MEDICALE

Docteur Pascal SEVE Professeur Christiane BROUSSOLLE Facult de Mdecine Lyon Sud - Mai 2007 -

INTRODUCTION :

Ce document prsente les bases de lapprentissage de la Smiologie Mdicale pour les tudiants de PCEM2. Lobjectif est daider les tudiants connatre les gestes et apprendre recueillir les signes de lexamen clinique. Les informations contenues dans chaque question sont volontairement succintes, laissant la place au dveloppement dune smiologie beaucoup plus dtaille et complte par organe en DCEM1. Quelques gestes techniques courants sont exposs constituant une base pour la prparation des questions de lexamen oral sanctionnant les stages hospitaliers de PCEM2.

Docteur Pascal SEVE Professeur Christiane BROUSSOLLE

LES SIGNES GENERAUX

I - DEFINITION : - Manifestations tmoignant du retentissement de la maladie sur lensemble de lorganisme, sans aucune caractristique dorgane. - Au nombre de quatre : asthnie anorexie amaigrissement fivre - Altration de ltat gnral : asthnie, anorexie, et amaigrissement.

II - ASTHENIE : - Sentiment dusure ou de perte dnergie sans relation avec une cause telle quun travail pnible, un stress prolong, un surmenage. - Caractristiques : horaire : matinale, vesprale, permanente effets du repos, de leffort type : physique, psychique, sexuelle, globale intensit signes associs : troubles du sommeil, perte dintrt, tristesse, autodprciation

III - ANOREXIE : - Diminution ou perte totale de lapptit - A distinguer de : nauses, dysphagie, pyrosis - Caractristiques : globale ou lective pour certains aliments (ex : viandes) circonstances : repas familial, repas lextrieur - Enqute alimentaire : ration calorique journalire (< ou > 1500 Kcal/24 heures)

IV - AMAIGRISSEMENT : - Pese : sujet jeun, dvtu, vessie vide - Intensit et rapidit : amaigrissement significatif si perte de poids > 10 % du poids initial en moins de 6 mois courbe de poids - Enqute alimentaire : anorexie, apptit conserv, apptit augment - Distinguer amaigrissement et perte de poids lie la fonte doedmes.

V - FIEVRE : - Elvations de la temprature centrale au dessus des valeurs normales ou habituelles pour un individu donn (en rgle, au dessus de 37,5 C) - Fbricule : fivre entre 37,5 C et 38,2 C - Temprature centrale mesure par thermomtre : par voie rectale par voie orale dans le creux axillaire (ajouter 0,5 C) - Facteurs de variation de la temprature centrale : nycthmre : temprature vesprale > de 0,5 1 C la temprature matinale cycle menstruel : temprature plus leve aprs lovulation motion, stress, exercice physique, digestion, variations importantes de la temprature ambiante majoration de la temprature orale chez le tabagique ou chez le mcheur de chewing-gum - Antcdents rechercher : ge, origine ethnique ou gographique, profession, voyages, baignades, contacts avec les animaux, contacts avec des personnes malades, vaccinations antrieures, prise mdicamenteuse, toxicomanie, habitudes sexuelles - Mode dinstallation : aigu, progressif, insidieux - Aspect de la courbe thermique : ex : clochers thermiques des fivres canalaires, fivre cyclique du paludisme - Signes associs : frissons (tremblements du corps et claquements des dents) sueurs sensation de froid et frissons accompagnant lascension thermique sensation de chaleur et sueurs accompagnant la dfervescence

EXAMEN PHYSIQUE RESPIRATOIRE

I - PRINCIPES GENERAUX : - Examen comparatif entre les deux cts - Sujet dvtu jusqu la ceinture - Examen de la face postrieure du thorax chez le sujet assis, bras replis sur la poitrine (ou en dcubitus latral si position assise impossible) - Examen de la face antrieure du thorax chez le sujet en dcubitus dorsal.

II - INSPECTION : - Cyanose : coloration bleue violace des tguments et des muqueuses lvres, ongles, lobule de loreille tmoigne dune hypoxmie - Hippocratisme digital : bombement ungual en verre de montre associ une hypertrophie de la pulpe des dernires phalanges - Frquence et rythme respiratoire : adulte normal : respiration calme et rgulire, frquence respiratoire de 14 20/minute bradypne : respiration lente polypne : respiration rapide tachypne : respiration rapide et superficielle apne : arrt de la respiration et du flux naso-buccal pendant plus de 10 secondes - Dformations thoraciques : dilatation globale du thorax : thorax en tonneau par augmentation du diamtre antropostrieur rtractions thoraciques : * thorax en entonnoir (Pectus excavatum) : dpression de la partie infrieure du sternum * thorax en brchet ou en carne (Pectus carinatum) : dplacement en avant du sternum et aplatissement des cartilages costaux voisins. cyphoscoliose dorsale : - Tirage sus-sternal et tirage sus-claviculaire : dpression inspiratoire du creux sus-sternal et sus-claviculaire associ une contraction inspiratoire des muscles sterno-clido-mastodiens traduction dune atteinte fonctionnelle svre

III - PALPATION :

- Recherche de zones douloureuses la pression (douleurs paritales) - Amplitude respiratoire : mains poses plat sur les bases thoraciques postrieurs, les pouces se rejoignant sur lapophyse de D10 demander au sujet de respirer profondment - Transmission des vibrations vocales : vibrations transmises travers lappareil broncho-pulmonaire lorsque le sujet parle perues par la sensibilit vibratoire osseuse de la main de lexaminateur palpation soit les mains poses plat sur le thorax, soit avec le bord cubital de la main, en demandant au sujet de dire trente trois haute voix - Parties molles : tumfactions osseuses ou des parties molles, emphysme sous-cutan responsable dune crpitation neigeuse.

IV - PERCUSSION : - Technique : avec lextrmit du mdius de la main droite percussion de larticulation interphalangienne distale du mdius de la main gauche dont seules la phalange distale et son articulation appuient fermement sur la surface percuter - Rsultats : matit (condensation parenchymateuse pulmonaire, pleursie) submatit (condensation parenchymateuse pulmonaire profonde) hypersonorit (emphysme, pneumothorax) tympanisme (pneumothorax important)

V - AUSCULTATION : - Technique : membrane du stthoscope le patient respire un peu plus profondment que la normale, bouche ouverte - Bruits respiratoires physiologiques : murmure vsiculaire * traduit la pntration de lair dans les voies ariennes distales * bruit prdominance inspiratoire, de faible intensit, de timbre doux, de tonalit relativement basse, entendu dans lensemble de la cage thoracique bruits bronchiques : * entendus en regard du manubrium sternal * de timbre rude, intenses, de tonalit haute, essentiellement expiratoires bruits trachaux : * entendus sur la trache au cou * de timbre rude, trs intenses - Bruits respiratoires anormaux (bruits adventices) : bruits discontinus ou craquements

dans

* bruits brefs, intermittents, comparables au son produit par le froissement dune mche de cheveux proximit de loreille, ou par le sel crpitant dans la pole * rles crpitants : craquements inspiratoires tardifs, entendus au cours des transsudats ou exsudats alvolaires homognes et tendus * rles sous-crpitants : craquements du dbut de linspiration et expiratoires, de caractre bulleux bruits continus * bruits musicaux entendus aux deux temps de la respiration avec une prdominance expiratoire * rles sibilants ou sifflements de tonalit haute et de caractre sifflant, entendus lasthme * rles ronflants ou ronchus de tonalit grave et de caractre ronflant, entendus dans la bronchite chronique stridor * sifflement inspiratoire dintensit gale au cou et sur la paroi thoracique * entendu dans les obstructions des voies ariennes suprieures (larynx, trache) frottements pleuraux : * xagration du frottement entre deux feuillets pleuraux inflammatoires * bruits superficiels rappelant le froissement de la soie et du cuir neuf, rythms par la respiration * entendus la phase dinstallation et de rsorption des pleursies.

EXAMEN PHYSIQUE CARDIO-VASCULAIRE

I - POULS ARTERIELS : - Frquence cardiaque : palpation de lartre radiale, ventuellement de lartre fmorale ou carotide frquence mesure pendant 15 secondes si rythme rgulier et frquence apparemment normale frquence mesure pendant 60 secondes si elle est anormale : * tachycardie : frquence cardiaque > 100 / minute * bradycardie : frquence cardiaque < 60 / minute frquence mesure par auscultation cardiaque si rythme irrgulier - Rythme cardiaque : palpation de lartre radiale et auscultation cardiaque rythme cardiaque normal rgulier en cas dirrgularit, en prciser laspect schmatique : irrgularit complte ou rythmique, effets de linspiration

II - PRESSION ARTERIELLE : - Sphygmomanomtre anrode ou mercure avec un brassard sac gonflable de taille approprie (obses, enfants) - Mesure au repos aprs 5 minutes en position allonge - Reprer la pression artrielle systolique par palpation de lartre radiale et en gonflant rapidement le brassard - Mesurer la pression artrielle systolique et diastolique par auscultation de lartre brachiale en dgonflant lentement le brassard : pression artrielle systolique : apparition des bruits de Korotkoff (au moins deux battements successifs) pression artrielle diastolique : disparition des bruits de Korotkoff - Prendre initialement la pression artrielle aux deux bras puis ensuite, toujours au bras prsentant les chiffres les plus levs - Prendre la pression artrielle couch et debout (immdiatement et aprs 3 minutes dorthostatisme) - Pression artrielle normale chez ladulte : < 140 - 90 millimtres de mercure

III - EXAMEN PHYSIQUE CARDIAQUE : - Patient en dcubitus dorsal, tte lgrement surleve, examin dans une pice silencieuse - Inspection : choc de pointe : brve pulsation du ventricule gauche la phase prcoce de la systole, dans le 5me espace intercostal gauche, sur la ligne mdioclaviculaire - Palpation : choc de pointe : palp avec la paume de la main place sur la ligne mdioclaviculaire, dans le 5me espace intercostal gauche thrill : frmissement tactile correspondant un souffle cardiaque intense signe de Harzer : pouce de la main droite appliqu sous la xyphode, perception dune onde de choc de haut en bas traduisant une hypertrophie ou une dilatation du ventricule droit - Auscultation : utilisation du stthoscope : auscultation de laire prcordiale avec la membrane appuye fortement sur la poitrine ; auscultation de la pointe avec la cupule appuye lgrement foyers dauscultation : * 2me espace intercostal proximit du sternum, le long du bord gauche du sternum dans chaque espace intercostal du 2me au 5me, la pointe * foyer aortique : 2me espace intercostal droit * foyer pulmonaire : 2me espace intercostal gauche * foyer tricuspidien : bord infrieur gauche du sternum * foyer mitral : apex positions du patient : * dcubitus dorsal * dcubitus latral gauche (souffles mitraux lapex) * position assise, pench en avant, expiration complte puis bloquer la respiration en expiration (souffles aortiques le long du bord gauche du sternum) auscultation normale : * premier bruit du coeur (B1 ) : correspond la fermeture des valves auriculoventriculaires au dbut de la systole ventriculaire * deuxime bruit du coeur (B2 ) : correspond la fermeture des valves aortiques et pulmonaires au dbut de la diastole ventriculaire * intervalle systolique entre B1 et B2 * intervalle diastolique plus long que lintervalle systolique entre B2 et B1 * variantes auscultatoires : . ddoublement de B1 le long de la partie infrieure gauche du sternum (dcalage entre la fermeture de la valve mitrale et de la valve tricuspidienne) . ddoublement de B2 dans les 2me et 3me espaces intercostaux gauches (dcalage entre la fermeture de la valve aortique et de la valve pulmonaire), major par linspiration anomalies de lauscultation cardiaque : * anomalies des bruits du coeur : ddoublement anormal, augmentation dintensit, diminution dintensit voire disparition * bruits surajouts : . prciser la localisation, la chronologie, lintensit, la tonalit, leffet de la respiration

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. exemple de bruit surajout systolique : clic systolique du prolapsus valvulaire mitral . exemple de bruit surajout diastolique : galop ventriculaire de linsuffisance cardiaque . exemple de bruit surajout systolo-diastolique : frottement pricardique de la pricardite souffles cardiaques : dcrire : * chronologie : systolique, diastolique * morphologie : crescendo, decrescendo, en plateau * foyer du maximum dintensit * irradiation partir du foyer dintensit maximale * intensit : degr 1 : trs lger - degr 2 : lger - degr 3 : modrment fort degr 4 : fort, peut tre accompagn dun frmissement - degr 5 : trs fort, associ un frmissement - degr 6 : trs fort, entendu avec le stthoscope non appliqu sur la poitrine, associ un frmissement * tonalit : haute, moyenne, basse * qualit : souffle soufflant, en roulement, rude, musical * variations avec la respiration et la position du patient exemple : souffle de rtrcissement aortique, systolique, maximum dans le 2me espace intercostal droit, irradiant vers les vaisseaux du cou et volontiers dans toute laire prcordiale, de morphologie losangique, dintensit souvent forte, de tonalit moyenne, de timbre rude et rapeux - Examen des veines jugulaires : permet une estimation de la pression dans loreillette droite patient en position demi-assise, tournant la tte dun ct puis de lautre observer les veines jugulaires en arrire du sterno-clido- mastodien : * turgescence des veines jugulaires dans linsuffisance ventriculaire droite * reflux hpato-jugulaire dans linsuffisance ventriculaire droite, recherch en comprimant la rgion hpatique avec le plat de la main pendant 10 20 secondes

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EXAMEN PHYSIQUE VASCULAIRE PERIPHERIQUE

I - EXAMEN ARTERIEL DES MEMBRES SUPERIEURS : - Examen comparatif entre les deux cts - Palpation du pouls radial la partie externe de la face antrieure du poignet - Palpation du pouls humral au pli du coude, en dedans du tendon du biceps

II - EXAMEN DE LAORTE ABDOMINALE : - Palpation de la partie suprieure de labdomen, gauche de la ligne mdiane : les pulsations aortiques sont facilement perues chez un sujet maigre le caractre expansif de laorte doit faire rechercher un anvrysme aortique - Auscultation la recherche dun souffle systolique pigastrique ou pr-ombilical : un souffle peut tre cr artificiellement chez un sujet maigre en appuyant trop fort la membrane du stthoscope sur la paroi abdominale lauscultation de laorte est complte par lauscultation des artres rnales dans les flancs et des artres iliaques dans les fosses iliaques

III - EXAMEN ARTERIEL DES MEMBRES INFERIEURS : - Examen comparatif entre les deux cts - Examen cutan : temprature des pieds et des jambes avec le dos des doigts coloration bleue ou pourpre des orteils ulcrations des orteils - Palpation des pouls : pouls fmoral sous larcade crurale, mi-chemin entre lpine iliaque antro-suprieure et la symphyse pubienne pouls poplit en empaumant le genou et en cherchant le pouls avec les quatre derniers doigts la partie externe du creux poplit pouls tibial postrieur en arrire de la mallole interne pouls pdieux sur le dos du pied, en dehors du tendon de lextenseur du gros orteil

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- Auscultation des artres : fmorale, sous larcade crurale, dans le triangle de Scarpa poplite, dans le creux poplit

IV - EXAMEN VEINEUX DES MEMBRES INFERIEURS : - Examen cutan coloration bruntre des rgions mallolaires ulcrations cutanes - Examen des veines superficielles : en position debout veines variqueuses tortueuses, dilates, parois paissies veine saphne interne sur le dos du pied, devant la mallole interne, et sur la face interne de la jambe et de la cuisse veine saphne externe sur le bord externe du pied, et sur la face postrieure de la jambe - Evaluation de la comptence des valvules veineuses par le test de compression manuelle et par le test de remplissage rtrograde (Trendelenburg)

V - EXAMEN DUN OEDEME DES MEMBRES INFERIEURS : - Accumulation deau dans le secteur extracellulaire due une augmentation de lultrafiltration plasmatique travers les parois capillaires, ou bien la diminution de la rsorption veineuse ou lymphatique des liquides accumuls dans les espaces interstitiels - Examen dun oedme des membres infrieurs : uni ou bilatral localis aux membres infrieurs ou tendu aux lombes, membres suprieurs, visage mensurations avec un mtre de couturire permettant de comparer les deux membres infrieurs et de suivre lvolution douloureux ou indolore consistance : * oedme blanc, mou, prenant le godet (dpression provoque par la pression forte du pouce sur le dos des pieds, derrire les malloles internes, sur les tibias) * oedme dur signes de maladie thrombo-embolique : * diminution du ballottement du mollet * douleur la palpation du mollet et la dorsiflexion du pied (signe de Homans) * augmentation de la chaleur locale * dilatation veineuse superficielle, voire palpation dun cordon indur recherche dun panchement des sreuses (plvre, pritoine, pricarde) recherche dune pathologie dorgane (coeur, foie, rein, thyrode)

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EXAMEN PHYSIQUE DE LABDOMEN

I - PRINCIPES GENERAUX : - Patient en dcubitus dorsal, membres infrieurs lgrement flchis, bras le long du corps, vessie vide - Mains de lexaminateur rchauffes avec ongles courts - Dbuter lexamen en se plaant droite du patient

II - INSPECTION DE LABDOMEN : - Etat des tguments : coloration cutane : pleur, ictre cicatrices ruptions vergetures systme veineux superficiel : * normalement pas ou peine visible * distension des veines en cas de circulation collatrale veineuse - Forme de labdomen : normalement convexe, rgulirement arrondi, et continuant le plan du sternum rechercher une rtraction, une distension globale ou localise - Mobilit de labdomen : mobilit abdominale normale lors de la respiration pulsations aortiques peuvent tre visibles chez le sujet maigre, amplifies dans lanvrysme de laorte pristaltisme intestinal peut tre visible chez le sujet maigre, augment dans locclusion intestinale

III - AUSCULTATION DE LABDOMEN : - Ralise avant la palpation et la percussion qui peuvent modifier la frquence des bruits abdominaux - Bruits hydro-ariques intestinaux : auscultation prolonge pendant 2 3 minutes les bruits normaux sont des cliquetis et des gargouillements borborygmes : gargouillis intenses et prolongs dun pristaltisme exagr les bruits sont augments en cas de diarrhe ou de dbut docclusion intestinale les bruits sont diminus puis ils disparaissent en cas dilus paralytique ou de pritonite

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- Souffles vasculaires en regard de laorte, des artres rnales, des artres iliaques

IV - PALPATION DE LABDOMEN - Commencer distance de la zone spontanment douloureuse - Palpation superficielle de la paroi abdominale : plans cutans : la peau se laisse normalement pincer entre le pouce et lindex sans adhrer aux plis profonds paroi musculaire : * normalement lastique * tendue et rsistante de faon localise ou diffuse - dfense : contraction involontaire de la paroi abdominale qui soppose la palpation profonde mais qui peut tre vaincue par le tact et la persuasion, ou aggrave par une palpation brusque - contracture : rigidit paritale rflexe en rapport avec une contraction involontaire, douloureuse, permanente et invincible de la paroi. Indique une pritonite aigu orifices herniaires : (se rfrer au chapitre Examen uro-gnital chez lhomme ) * inguinaux : au-dessus de la ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure au pubis * cruraux : au-dessous de la ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure au pubis * ombilical - Sensibilit abdominale : hyperesthsie cutane au cours des pritonites aigus douleur provoque par la palpation : * douleur de lhypochondre droit : point vsiculaire ; signe de Murphy : douleur la palpation de la rgion vsiculaire sous costale droite, accompagne dune inhibition respiratoire * douleur de la fosse iliaque droite : point de Mac Burney au milieu de la ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure lombilic * douleur de la fosse iliaque gauche : en regard du sigmode douleur de rebond : provoque par la dcompression, traduit une souffrance pritonale - Palpation profonde du contenu abdominal : normalement, peuvent tre perus : le colon gauche dans le flanc gauche, le caecum dans la fosse iliaque droite, le bord infrieur du foie dans lhypochondre droit, le rein droit dans la fosse lombaire droite ltat pathologique sont recherchs : * un emptement mal limit * une tumfaction bien limite * lhypertrophie dun organe : - foie : main droite place sur le ct droit de labdomen, paralllement au grand droit, extrmit des doigts bien au-dessous du rebord costal, les doigts dirigs vers le haut, demander au patient une inspiration profonde ; technique du crochet , doigts des deux mains enfoncs sous le rebord costal, patient en inspiration profonde Noter : la distance qui spare le bord infrieur du foie du rebord costal sur la ligne mdio-claviculaire, la consistance du foie, la qualit de sa surface, son

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caractre douloureux ou non - rate : main droite place sous le rebord costal gauche, extrmit des doigts bien au-dessous du rebord costal, doigts dirigs vers le haut, demander au patient une inspiration profonde ; rpter la manoeuvre sur le patient en dcubitus latral droit, jambes lgrement flchies, bras gauche au dessus de la tte - reins : par le palper bimanuel : . rein droit avec la main gauche place sous le patient dplaant le rein en avant, la main droite place sur lhypochondre droit ; demander au patient respirer profondment . rein gauche avec la main droite place sous le patient dplaant le rein en avant, la main gauche place sur lhypochondre gauche ; demander au patient de respirer profondment

V - PERCUSSION DE LABDOMEN : - Mthode : le mdius gauche appliqu sur la paroi abdominale est percut par les quatre derniers doigts de la main droite rechercher : matit, sonorit, tympanisme abdomen normalement sonore - Percussion du foie : sur la ligne mdio-claviculaire droite, en dbutant sous lombilic et en remontant. Reprer le bord infrieur et le bord suprieur du foie hauteur hpatique normale : 6 12 centimtres sur la ligne mdio-claviculaire droite - Percussion de la rate : une matit remplace le tympanisme de lestomac et du colon en cas de splnomgalie

VI - RECHERCHE DUNE ASCITE : - Inspection : distension globale de labdomen avec ombilic dpliss - Percussion : matit des zones dclives de labdomen tympanisme au sommet de labdomen matit limite suprieure concave en haut matit mobile avec les mouvements du malade - Signe du flot : vibration perue par la main pose sur un flanc partir dune percussion de lautre flanc ; le bord cubital de la main dune aide est appliqu sur la ligne mdiane afin dviter la simple transmission par la paroi - Signe du glaon : choc en retour aprs la percussion du foie.

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EXAMEN PROCTOLOGIQUE TOUCHER RECTAL

I - EXAMEN DE LA MARGE ANALE : - Patient en position genu-pectorale ou en dcubitus latral - Examen de la rgion sacro-coccygienne et de la marge anale : lsions cutanes, orifice fistuleux, tumfaction, fissure en dplissant la marge

II - TOUCHER RECTAL : - Temps capital de lexamen clinique - Patient en dcubitus dorsal, cuisses et genoux flchis - Index protg par un gant lubrifi - Introduction douce de lextrmit du doigt dans le canal anal en direction de lombilic - Arrter la progression du doigt si le sphincter anal se contracte et la poursuivre lorsquil se relche - Arrter lexamen si une douleur aigu survient et rechercher une fissure anale - Enfoncer le doigt le plus loin possible dans le rectum - Tourner la main dans le sens des aiguilles dune montre puis en sens inverse - Noter : tonicit du canal anal tat de la paroi rectale : nodules, irrgularits, indurations contenu intra-rectal : fcalome prostate chez lhomme : lobes latraux, sillon mdian, normalement lastique et insensible comblement et douleur au cul de sac de Douglas aspect du doigtier au retrait

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EXAMEN GYNECOLOGIQUE

I - CONDITIONS GENERALES : - Patiente mise en confiance, informe des temps successifs de l'examen, correctement couverte - En position gyncologique, cuisses flchies en abduction, bras le long du corps, vessie vide

II - EXAMEN DES ORGANES GENITAUX EXTERNES - Inspection du mont de Vnus et des grandes lvres - Inspection des petites lvres, du clitoris, du mat urtral, de l'ouverture du vagin - Noter toute inflammation, ulcration, coulement, nodule - Palper toute lsion

III - EXAMEN DES ORGANES GENITAUX INTERNES - Examen au spculum : spculum appropri au contexte de la patiente (vierge, nullipare, multipare) spculum introduit horizontalement en ayant soin d'carter les petites lvres au pralable et en dprimant la fourchette postrieure ouverture douce du spculum et visualisation du vagin et du col inspection soigneuse de la surface totale du vagin et du col col normal lisse, rose et humide ; glaire cervicale filante et transparente entre le 9me et le 14me jour du cycle, paisse et coagule aprs l'ovulation frottis de dpistage condition de n'avoir pas mis de lubrifiant sur l'appareil - Toucher vaginal : avec l'index et le mdius revtus d'un doigtier lubrifi identifier le col (position, consistance, rgularit, mobilit, sensibilit) combiner au toucher vaginal le palper abdominal : * la main abdominale appuie vers le bas, tandis que la main vaginale lve le col et l'utrus * noter l'orientation de l'utrus, son volume, sa mobilit, sa consistance, ses contours * puis, explorer les quatre culs de sac vaginaux pour rechercher les annexes : les ovaires normaux peuvent tre palps, ils augmentent de volume avant les rgles ; les trompes ne sont palpes que si elles sont pathologiques Examen recto-vaginal : en introduisant l'index dans le vagin et le mdius dans le rectum, permet, par exemple, d'examiner un utrus rtrodvi.

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IV - EXAMEN DES SEINS : - De prfrence, dans les 10 jours qui suivent le dbut des rgles - Inspection patiente assise, bras pendants, puis levs noter l'aspect de la peau, les dimensions et la symtrie des seins, l'aspect des mamelons (coulement, rtraction, dpression) - Palpation : patiente en dcubitus dorsal et en position assise, bras levs, puis baisss comprimer doucement les tissus sur la paroi thoracique en faisant un mouvement de rotation avec les doigts tendus plat sur le sein examiner successivement tous les quadrants (supro-externe et interne, infroexterne et interne) - Recherche d'un coulement mamelonnaire en comprimant le mamelon et l'arole entre le pouce et l'index - Palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires : examen des aires axillaires sur un sujet assis, la main pose sur l'paule de l'examinateur du bout des doigts, remonter au sommet de l'aisselle, exercer une pression contre la paroi thoracique et glisser vers le bas

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EXAMEN URO-GENITAL CHEZ LHOMME

I - EXAMEN DES FOSSES LOMBAIRES : - Par le palper bimanuel - Palpation du rein droit avec la main gauche place sous le patient, dplaant le rein en avant, et la main droite place sur l'hypochondre droit ; demander au patient de respirer profondment - Palpation du rein gauche avec la main droite place sous le patient, dplaant le rein en avant, et la main gauche place sur l'hypochondre gauche ; demander au patient de respirer profondment

II - EXAMEN DU PENIS : - Inspecter la peau de la verge - Rtracter le prpuce (dcallotage) - Inspecter le mat urtral la recherche d'une stnose, d'un coulement - Inspecter le sillon balano-prputial - Inspecter le gland la recherche de tout ulcre, nodule, cicatrice - Rechercher un coulement urtral en pressant le gland entre le pouce et l'index

III - EXAMEN DU SCROTUM : - Examen bilatral et comparatif - Inspection : aspect cutan augmentation de volume d'une bourse - Palpation : palpation du testicule lui-mme * entre le pouce et les deux premiers doigts * surface lisse et rgulire * palpation sensible mais non douloureuse

palpation de lpididyme

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* coiffe le testicule dont il est spar par un sillon * surface lisse et rgulire * tte au ple suprieur du testicule * queue au ple infrieur du testicule Palpation du pdicule spermatique * de lpididyme lanneau inguinal superficiel * canal dfrent lisse et rgulier

IV - EXAMEN DES ORIFICES HERNIAIRES : - Inspection des rgions inguinales (au-dessus de la ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure au pubis) et crurales (au-dessous de la ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure au pubis). Demander au patient de pousser et tousser. - Palpation : invaginer la peau lche du scrotum avec lindex remonter le long du cordon spermatique jusquau-dessus de larcade crurale pour trouver lorifice triangulaire de lanneau inguinal externe, situ au-dessus et en dehors de lpine du pubis suivre le canal inguinal dans le trajet oblique demander au malade de pousser et de tousser palper la face antrieure de la cuisse dans la rgion du canal crural et demander au patient de pousser et de tousser

V - EXAMEN DE LA PROSTATE - Se rfrer au chapitre Examen proctologique - Toucher rectal - Prostate palpe travers la paroi antrieure du rectum : 5 centimtres de la marge anale, sur une hauteur de 3 4 centimtres, et une largeur de 3 centimtres 2 lobes de surface rgulire, lisse et plate, spars par un sillon mdian vertical noter taille, forme, consistance de la prostate et tout nodule ou toute douleur - Plus rarement, palpation des vsicules sminales qui forment un V sommet infrieur au-dessus de la prostate

EXAMEN DES ARTICULATIONS PERIPHERIQUES

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I - PRINCIPES GENERAUX DE L'EXAMEN DES ARTICULATIONS - Examen comparatif entre les deux cts et avec les articulations sus et sous-jacentes - Inspection : couleur des tguments dformation amyotrophie attitudes vicieuses irrductibles ou rductibles - Mobilisation : douleur provoque limitation de l'amplitude des mouvements force musculaire - Palpation : chaleur locale avec le dos des doigts panchement articulaire

II - EXAMEN DE L'EPAULE - Amplitude des mouvements : lever les deux bras la verticale de chaque ct de la tte placer les mains derrire le cou, les coudes en dehors (rotation externe et abduction) placer les mains en arrire au-dessus de la rgion sacre (rotation interne) rechercher une crpitation en plaant la main en coupe sur l'paule pendant ces mouvements - Palpation recherchant des points douloureux : articulation sterno-claviculaire articulation acromio-claviculaire rgion sous-acromiale gouttire bicipitale

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III - EXAMEN DU COUDE - Amplitude des mouvements : flexion du coude extension du coude coude flchi, tourner la paume de la main vers le haut (supination) et vers le bas (pronation) - Palpation recherchant des points douloureux : picondyle pitrochle

IV - EXAMEN DE LA MAIN ET DU POIGNET - Amplitude des mouvements : fermer le poing puis tendre et carter les doigts flchir et tendre le poignet dplacer la main en dehors et en dedans, paume en bas - Palpation recherchant des points douloureux : articulations interphalangiennes distales articulations interphalangiennes proximales articulations mtacarpophalangiennes poignet

V - EXAMEN DE LA HANCHE - Inspection : attitude vicieuse en rotation externe raccourcissement - Amplitude des mouvements : flexion : la main de l'examinateur flchit la hanche sur le bassin, genou pli extension : en dcubitus ventral, la main de l'examinateur soulve la cuisse, le membre infrieur tant tendu abduction : une main de l'examinateur bloque le bassin en appuyant sur l'pine iliaque antro-suprieure controlatrale, l'autre porte le membre infrieur tendu en abduction adduction : idem abduction rotation externe : hanche flchie 90, genou flchi 90, porter le pied du sujet en dedans rotation interne : hanche flchie 90, genou flchi 90, porter le pied du sujet en dehors - Palpation recherchant des points douloureux : grand trochanter insertion des adducteurs

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VI - EXAMEN DU GENOU - Inspection recherchant une dformation : varus valgus flexum genu rcurvatum - Palpation recherchant : un choc rotulien : empaumer de la main gauche le tiers infrieur de la cuisse du sujet pour ramener le liquide articulaire en arrire da la rotule. La main droite est plaque sur le genou et l'index effectue une brusque pression sur la rotule qui s'enfonce comme un glaon points douloureux le long des interlignes fmoro-tibiaux, sur la tubrosit tibiale antrieure signe du rabot : rveil d'une douleur rotulienne avec sensation d'accrochage lors de la mobilisation sur une jambe tendue de la rotule de haut en bas en exerant une lgre pression - Amplitude des mouvements : extension flexion sur un patient en dcubitus dorsal mouvement de latralit (destruction fmoro-tibiale importante et laxit des ligaments latraux contro-latraux) : sur le membre en extension, en dcubitus dorsal, une main empaume le tiers infrieur du fmur, bloquant le genou, pendant que lautre main, en tenant la cheville, essaie de provoquer un dplacement en varus (dedans) ou en valgus (dehors) mouvement de tiroir (lsion des ligaments croiss) : malade en dcubitus dorsal, genou flchi 90, l'examinateur empaume de ses deux mains l'extrmit suprieure du tibia, les deux pouces appuyant sur la rotule. La possibilit de translater le tibia en avant traduit l'existence d'un tiroir

VII - EXAMEN DE LA CHEVILLE ET DU PIED - Amplitude des mouvements : articulation tibio-tarsienne : flexion dorsale et plantaire (ou extension du pied) articulation sous-astragalienne : mobilisation en inversion et version du pied en se saisissant du calcanum. articulation mdio-tarsienne : mobilisation en inversion et version de l'avant-pied en immobilisant le talon articulations mtatarso-phalangiennes : flexion et extension des orteils

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EXAMEN DU RACHIS
I - EXAMEN DU RACHIS CERVICAL : - Inspection : attitude antalgique guinde hyperlordose cervicale ou perte de la lordose physiologique - Mobilit : malade en dcubitus dorsal, tte pendante hors du plan dexamen et soutenue par les mains du mdecin mouvements antro-postrieurs de flexion / extension mouvements latraux de rotation mouvements dinflexion latrale - Palpation : contracture musculaire palpation des apophyses pineuses

II - EXAMEN DU RACHIS DORSAL : - Inspection : accentuation de la cyphose dorsale de profil, malade dos au mur, talons et fesses appliqus contre le plan vertical scoliose apprcie de dos : dviation rachidienne dans le plan frontal - Mobilit de la charnire dorso-lombaire : sujet assis, bras croiss, lexaminateur plac en avant mobilise latralement ses paules - Palpation : contracture musculaire palpation des apophyses pineuses

III - EXAMEN DU RACHIS LOMBO-SACRE : - Inspection : sujet debout de dos : symtrie des membres infrieurs, du bassin, des omoplates, des paules sujet debout de profil : dos plat, cyphose dorsale, hyperlordose lombaire sujet pench en avant : * distance doigt - sol * indice de Schober : sujet debout, marquer un point sur lpineuse de L5 hauteur des ailes iliaques et un point 10 centimtres au-dessus mesurs laide dun mtre de couturire ; mesurer la distance entre ces deux points sur le sujet pench en avant au maximum (normalement + 5 centimtres)

- Mobilit :

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flexion - extension latro-flexion droite et gauche - Palpation : contracture musculaire palpation des apophyses pineuses recherche dun signe de la sonnette : reproduction de la radiculalgie par la pression appuye de lespace para-pineux en L4 - L5 et en L5 - S1 - Recherche du signe de Lasgue : reproduction de la douleur radiculaire par llvation passive du membre infrieur en extension. Noter langle entre le plan du lit et le membre infrieur partir duquel la douleur est reproduite.

EXAMEN NEUROLOGIQUE : MOTRICITE

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I - INSPECTION : - Mouvements anormaux : sige, qualit, rythme, amplitude - Masses musculaires : amyotrophie hypertrophie - Fasciculations : contractions involontaires des fibres musculaires visibles sous la peau - Crampes : contractions involontaires intenses et douloureuses intressant tout ou partie du membre

II - PERCUSSION - PALPATION : - Percussion : myotonie : persistance dune forte contraction musculaire aprs percussion du muscle - Palpation : douleur musculaire la pression

III - TONUS MUSCULAIRE : - Apprcier la rsistance musculaire ltirement passif - Aux membres suprieurs : prendre la main du sujet en soutenant le coude, et tendre les doigts, le poignet, le coude, lpaule empoigner lavant-bras et agiter la main en avant et en arrire - Aux membres infrieurs : soutenir la cuisse du patient, attraper le pied, flchir et tendre le genou et la cheville du patient - Hypotonie : diminution du tonus - Hypertonie : augmentation du tonus, lastique ou plastique

IV - FORCE MUSCULAIRE : - Examen de la force musculaire globale : observation du sujet qui marche qui maintient la station debout qui essaie de garder les bras tendus en avant couch sur le dos qui maintient cuisses et jambes demi-flchies au-dessus du plan du lit

- Cotation de la force musculaire : testing 0 = aucune contraction 1 = contraction visible nentranant aucun mouvement

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2 = contraction permettant le mouvement en labsence de pesanteur 3 = contraction permettant le mouvement contre la pesanteur 4 = contraction permettant le mouvement contre la rsistance 5 = force musculaire normale

- Exemples de mthodes servant tester quelques groupes musculaires importants avec indication des niveaux mdullaires : flexion (C5, C6) et extension (C6,C7,C8) au niveau du coude en demandant au sujet de pousser et de tirer contre la main qui rsiste extension (C6,C7,C8, nerf radial) du poignet en demandant au sujet de fermer le poing et de rsister lorsquon tend labaisser abduction des doigts (C8, D1, nerf cubital) : main du sujet paume en bas et doigts carts. Demander au sujet de rsister quand on essaye de rapprocher les doigts opposition du pouce (C8, D1, nerf mdian) : le patient doit essayer de toucher lextrmit de lauriculaire avec le pouce malgr votre rsistance flexion de la hanche (L2, L3, L4) : placer la main sur la cuisse du sujet et lui demander de soulever le membre infrieur contre la main qui rsiste abduction de la hanche (L2, L3, L4) : placer les mains sur le lit en dehors des genoux du sujet, lui demander dcarter les jambes contre les mains qui rsistent adduction au niveau de la hanche ( L4, L5, S1) : placer les mains fermement sur le lit entre les genoux, demander au sujet de serrer les jambes alors que vous contrariez le mouvement extension du genou (L2, L3, L4) : soutenir le genou et demander au sujet dtendre la jambe contre la main qui contrarie le mouvement flexion du genou ( L4, L5, S1, S2) : genou flchi, demander au sujet de flchir le genou tandis quon essaie dtendre la jambe dorsiflexion ( L4, L5) et flexion plantaire (S1) de la cheville : demander au sujet de relever et dabaisser le pied malgr la rsistance de la main

V - REGROUPEMENTS SYNDROMIQUES : - Plgie : paralysie totale - Parsie : paralysie incomplte - Hmiplgie ou hmiparsie : atteinte de la face, du membre suprieur, du membre infrieur dun mme ct - Paraplgie ou paraparsie : atteinte de deux membres infrieurs - Quadriplgie ou quadriparsie : atteinte des quatre membres - Monoplgie ou monoparsie : atteinte dun membre

VI - COORDINATION MOTRICE : - Manoeuvres excutes yeux ouverts et yeux ferms

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- Epreuve de renversement rptitif de la main : demander au patient de se frapper la cuisse avec alternativement la paume et le dos de la main - Epreuve doigt-nez : demander au patient de toucher son nez avec lindex, alternativement droit et gauche - Epreuve talon-genou : demander au patient de placer son talon sur le genou oppos et de suivre la crte tibiale avec le talon jusquau pied - Manoeuvre des marionnettes - Manoeuvre de Romberg : sujet debout pieds joints, yeux ouverts puis ferms. Normalement, il ne se produit quun lger vacillement. - Marche en toile davant en arrire

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EXAMEN DES REFLEXES

I - REFLEXES OSTEO-TENDINEUX : - Chez un patient dtendu, la percussion rapide et directe du tendon musculaire laide du marteau rflexes provoque une contraction unique du muscle correspondant - Examen comparatif entre les deux cts. Noter la vitesse, la force, et lamplitude de la rponse rflexe - Manoeuvres de facilitation lorsque les rflexes sont abolis ou diminus de faon symtrique : aux membres suprieurs : demander au sujet de serrer les dents aux membres infrieurs : demander au sujet de tenter dcarter lune de lautre les deux mains runies par les doigts en crochet (manoeuvre de Jendrassik) - Rflexes ostotendineux des membres suprieurs (les niveaux radiculaires correspondants sont indiqus entre parenthses) : rflexe bicipital (C5, C6) : avant-bras demi-flchi, paume tourne vers le bas, placer un doigt fermement sur le tendon du biceps et le frapper avec le marteau rflexe. Observer la flexion du coude par contraction du biceps rflexe tricipital (C7, C8) : avant-bras demi-flchi, paume tourne vers le corps, frapper le tendon du triceps au-dessus du coude. Observer lextension de lavantbras sur le bras par contraction du triceps rflexe stylo-radial (C5, C6) : avant-bras demi-flchi, paume tourne vers le bas, percuter la stylode radiale. Observer la flexion et la supination de lavant-bras par contraction du long supinateur rflexe cubito-pronateur (C8) : avant-bras demi-flchi, percuter la stylode cubitale. Observer la pronation de la main Rflexes ostotendineux des membres infrieurs : rflexe rotulien (L2, L3, L4) : sujet en dcubitus dorsal, genou demi-flchi, ou avec jambes pendantes, percuter le tendon rotulien au-dessous de la rotule. Observer lextension de la jambe sur la cuisse par contraction du quadriceps rflexe achillen (S1) : jambe un peu flchie au genou, pied flchi la cheville, ou patient genou, percuter le tendon dAchille. Observer lextension du pied par contraction du triceps sural

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II - REFLEXES A POINT DE DEPART CUTANE : - Rflexe cutan plantaire : sujet en dcubitus dorsal, genou et cheville en demi-flexion gratter avec une pointe mousse ou une pingle le bord externe de la plante du pied darrire en avant rponse normale : flexion du gros orteil signe de Babinski : extension lente et majestueuse du gros orteil, parfois associe un cartement en ventail des autres orteils - Rflexes cutans abdominaux : gratter lgrement et rapidement chaque ct de labdomen au-dessus (D8, D9, D10) et au-dessous ( D10, D11, D12) de lombilic observer la contraction des muscles abdominaux et la dviation de lombilic vers le ct stimul

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EXAMEN NEUROLOGIQUE : SENSIBILITE

I - PRINCIPES GENERAUX : - Examen comparatif entre les deux cts - Examen comparatif entre les extrmits et les racines des membres - Montrer avant chaque test au patient ce qui va tre fait et les rponses attendues - Demander au patient de fermer les yeux

II - EXAMEN DE LA SENSIBILITE CUTANEE : - Sensibilit tactile : effleurer la peau du sujet avec un coton demander au patient de dire chaque fois quon le touche et de comparer un endroit avec un autre - Sensibilit douloureuse : utiliser une pingle alternativement piquer avec la pointe et appliquer lextrmit mousse ne pas faire saigner et jeter lpingle aprs utilisation - Sensibilit thermique : appliquer sur la peau un tube essai rempli deau chaude ou un tube essai rempli deau froide - Tact discriminatif : toucher la pulpe dun doigt simultanment en deux endroits laide des cts de deux pingles ou des extrmits dun thrombone dpli alterner le stimulus double avec le tact en un point trouver la distance minimale pour laquelle le sujet spare un point de deux points (normalement moins de 5 mm la pulpe des doigts)

III - SENSIBILITE PROPRIOCEPTIVE : - Etude du sens de position et de mobilisation des segments de membres - Sens de position : saisir le gros orteil entre le pouce et lindex en le tenant par les cts montrer ce que lon entend par en haut et en bas quand le gros orteil est dplac

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demander au patient de rpondre en haut ou en bas lorsque lorteil est dplac si le sens de la position est altr, remonter et le tester la cheville - Sens des vibrations (pallesthsie) : diapason de basse tonalit (128 ou 256 Hz) frapper le diapason sur le talon de la main et lappliquer fermement sur une articulation interphalangienne distale dun doigt du patient puis sur une articulation interphalangienne du gros orteil demander au sujet de signaler lorsque les vibrations cessent si le sens vibratoire est altr, examiner des saillies osseuses plus proximales : poignet, coude, mallole interne, rotule, pine iliaque antro-suprieure - Epreuve de Romberg (se rfrer au chapitre Examen neurologique : motricit ) - Epreuve doigt-nez et talon-genou (se rfrer au chapitre Examen neurologique : motricit ) - Strognosie : capacit identifier un objet daprs sa perception placer un objet familier dans la main du sujet (rondelle de caoutchouc) demander au sujet didentifier lobjet

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EXAMEN DES NERFS CRANIENS

I - NERF OLFACTIF (premire paire crnienne) : - Tester le sens de lodorat - Prsenter au patient des odeurs familires (caf, savon, vanille) - Yeux ferms - Tester chaque narine

II- NERF OPTIQUE (deuxime paire crnienne) : - Evaluer lacuit visuelle : oeil par oeil sans et avec correction de loin laide dchelles de lettres ou de dessins gradus en diximes de prs laide de lchelle de Parinaud cote de P2 P14 - Etude du champ visuel par mthode de confrontation : oeil par oeil confrontation entre le champ visuel de lexaminateur et du patient lexaminateur plac en face du patient, lui demande de le fixer lexaminateur dplace son doigt de la priphrie vers le centre exploration de chaque quadrant (temporal suprieur et infrieur, nasal suprieur et infrieur)

III - NERFS OCULOMOTEURS (troisime paire crnienne : nerf oculomoteur commun, quatrime paire crnienne : nerf pathtique, sixime paire crnienne : nerf oculomoteur externe) : - Motilit des paupires : ptosis : chute de la paupire suprieure - Pupilles : taille et forme : * mydriase : dilatation pathologique de la pupille * myosis : rtrcissement pathologique de la pupille rflexe pupillaire photomoteur : * demander au patient de regarder au loin * diriger tour tour obliquement sur chaque pupille une forte lumire

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* raction directe : constriction pupillaire de loeil clair * raction consensuelle : constriction pupillaire de loeil oppos raction daccomodation-convergence : * placer le doigt ou un crayon environ 10 cm de loeil du patient et lapprocher progressivement * suivre la contraction pupillaire lors de laccomodation - Motilit extrinsque des globes oculaires : demander au patient de suivre le doigt ou un crayon balayer les 6 directions du regard ( droite, droite et en haut, droite et en bas, gauche, gauche et en haut, gauche et en bas)

IV - NERF TRIJUMEAU (cinquime paire crnienne) : - Contingent moteur : contraction masstrine la mastication, en demandant au sujet de serrer les mchoires sur un abaisse-langue - Contingent sensitif : sensibilit tactile, douloureuse, thermique des tguments innervs par le V sensitif, la face presque entire lexception de lencoche masstrine langle de la mchoire infrieure * V1 ou ophtalmique de Willis : nerf nasal, frontal et lacrymal * V2 ou maxillaire suprieur * V3 ou maxillaire infrieur sensibilit cornenne : effleurer la corne avec un coton, observer le larmoiement et clignement sensibilit des 2/3 antrieurs de la langue sensibilit des gencives et de la face interne des joues

V - NERF FACIAL (septime paire crnienne) : - Racine motrice innervant tous les muscles peauciers de la face et du cou - Racine sensitive, sensorielle et scrtoire, VII bis ou intermdiaire de Wrisberg : glandes lacrymales et salivaires, zone sensitive de Ramsay-Hunt (tympan, paroi postrieure du conduit auditif externe, conque du pavillon de loreille) sensibilit gustative des 2/3 antrieurs de la langue - Inspecter le visage au repos et au cours de la conversation - Noter : une asymtrie des rides du front une asymtrie des plis naso-labiaux un abaissement dune commissure labiale une dviation de la bouche un largissement de la fente palpbrale avec clignement aboli

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- Demander au patient de : relever les sourcils froncer les sourcils fermer fortement les yeux dcouvrir les dents suprieures et infrieures sourire gonfler les joues

VI - NERF AUDITIF (huitime paire crnienne) : - Nerf cochlaire : valuer loue tudier la latralisation : * test de Weber : placer sur le front le pied dun diapason de 250 Hz en vibration et demander au patient o il le peroit : - sujet normo-entendant : perception au milieu du crne - surdit de transmission : perception dans loreille la plus sourde - surdit de perception : perception dans la meilleure oreille * test de Rinne : - faire entendre par voie arienne un diapason en vibration - puis lorsque le sujet ne le peroit plus, appliquer le pied du diapason sur la mastode - demander au patient sil peroit de nouveau le son - surdit de transmission : le patient rentend le son du diapason - Nerf vestibulaire : epreuve de Romberg (se rfrer au chapitre Examen neurologique : motricit ) dviation des index : le sujet tend vigoureusement les index vers lexaminateur qui sert de rfrence marche aveugle : le sujet fait quelques pas en avant, puis quelques pas en arrire, les yeux ferms nystagmus : * mouvement rythmique oscillatoire des yeux, compos dune phase lente et dun retour rapide * le nystagmus est dfini par la direction du mouvement rapide

VII - NERF GLOSSO-PHARYNGIEN (neuvime paire crnienne) : - Rechercher un trouble de dglutition, un trouble du got - Rechercher le rflexe nauseux en stimulant le fond de la gorge avec un abaisse-langue - Rechercher un signe du rideau : dplacement vers le haut et le ct sain de la paroi postrieure du pharynx lorsque le patient prononce la lettre A

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VIII - NERF PNEUMOGASTRIQUE (dixime paire crnienne) : - Rechercher un trouble de dglutition, une modification de la voix qui est nasonne ou rauque - Rechercher une paralysie du voile du palais avec dviation de la luette du ct sain - Rechercher le rflexe du voile du palais : lvation symtrique du voile du palais lors de sa stimulation par un abaisse-langue

IX - NERF SPINAL (onzime paire crnienne) : - Demander au sujet de hausser les paules (muscles trapzes) - Demander au sujet de tourner la tte de chaque ct (muscles sterno-cledo-mastodiens)

X - NERF GRAND HYPOGLOSSE (douzime paire crnienne) : - Faire tirer la langue - Atteinte du XII : paralysie de lhmi-langue qui dvie du ct paralys lors de sa protaction

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EXAMEN DE LA VIGILANCE

I - DEFINITIONS : - Conscience : connaissance de soi et de lenvironnement une conscience normale est permise par la normalit de la vigilance associe lintgrit des fonctions mentales - Vigilance ou tat de veille : tat dactivation physiologique permettant une parfaite adaptation des rponses aux sollicitations du monde extrieur rsulte dun quilibre entre systmes de sommeil et dveil

II - EXAMEN DE LA VIGILANCE : - Apprcier la ractivit et le degr dadaptation des stimulus lmentaires sonores, visuels ou noniceptifs, et par la prsence et la qualit des rponses des questions et des ordres plus ou moins complexes - Degrs daltration de la vigilance : obnubilation : rponses correctes mais lentes des stimulations complexes (orientation temporo-spatiale, calcul, ordres crits), fatigabilit, difficults de concentration confusion : tableau proche de lobnubilation mais les rponses sont en grande majorit incorrectes et le niveau de vigilance est trs fluctuant coma : * perte des fonctions de la vie de relation avec conservation, au moins partielle, des fonctions de la vie vgtative * classification en quatre stades : - coma lger : les rponses sont adaptes ; orientation de la tte et des yeux vers un bruit fort ; rponse efficace et adapte contre un stimulus douloureux - coma confirm : les rponses existent mais elles sont inadaptes : le stimulus sonore na plus defficacit ; le stimulus douloureux provoque un grognement et un mouvement se dirigeant vers le stimulus mais incomplet ; les rflexes sont prsents - coma profond : les stimuli de toute nature sont inefficaces ; les rflexes osto-tendineux sont abolis ; des irrgularits respiratoires ou tensionnelles apparaissent - coma dpass : toute raction disparait y compris les rflexes photomoteurs et cornens ; absence de respiration spontane ; lectroencphalogramme plat sur plusieurs tracs

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* chelle de coma de Glasgow : Ouverture des yeux Spontane Sur ordre oral Aprs stimulations douloureuses Aucune Meilleure rponse motrice aprs un ordre verbal, la pression dun doigt ou de la rgion du nerf sus-orbitaire Excute un ordre Chasse les stimulus nociceptifs Simple rponse de retrait Rponse en flxion strotype Rponse en extension Pas de rponse Rponse verbale Oriente Conversation confuse Mots inappropris Mots incomprhensibles Aucun mot

Score 4 3 2 1 Score

6 5 4 3 2 1 Score 5 4 3 2 1

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RECHERCHE D'ADENOPATHIES
I - PRINCIPES GENERAUX : - Recherche d'une hypertrophie ganglionnaire avec la pulpe de l'index et du mdius en mobilisant la peau au-dessus des tissus sous-jacents.

II - AIRES GANGLIONNAIRES : - Cervicales : sous-mentale sous-mandibulaires rtro-mandibulaires ptragiennes rtro-auriculaires occipitales spinales cervicales superficielles sus-claviculaires jugulo-carotidiennes cervicales profondes Les aires cervicales drainent le territoire cutan de la face et du cuir chevelu, la sphre ORL, la thyrode. Les aires sus-claviculaires drainent le mdiastin - Axillaires : sujet assis, la main pose sur l'paule de l'examinateur ; du bout des doigts, remonter au sommet de l'aisselle, exercer une pression contre la paroi thoracique et glisser vers le bas. drainent les membres suprieurs, la paroi thoracique et les glandes mammaires - Sus-pitrochlennes sur un sujet au coude flchi, palper la gouttire situe entre biceps et triceps, 3 cm au-dessus de l'pitrochle. drainent le bord cubital de l'avant-bras et de la main - Inguinales et rtro-crurales : drainent les membres infrieurs, les organes gnitaux externes et la marge anale

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III - CARACTERISTIQUES DES ADENOPATHIES : - Caractre isol ou group, nombre - Taille : une hypertrophie modre < 0,5 cm est banale en particulier pour les ganglions cervicaux et inguinaux une hypertrophie suprieure 1 cm est retenue comme pathologique - Consistance - Sensibilit - Mobilit par rapport aux plans adjacents - Caractre compressif des veines et des nerfs adjacents

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EXAMEN CUTANE

I - PRINCIPES GENERAUX : - Examen de toute la surface de la peau, des muqueuses et des phanres - Avec un bon clairage - Inspection et palpation des tguments

II - EXAMEN DE LA PEAU : - Coloration : mlanodermie, pleur, cyanose, ictre - Humidit : scheresse, sudation - Temprature avec la face dorsale des doigts - Texture : rugueuse ou lisse - Mobilit - Lsions cutanes : lsion lmentaire: * analyser les lments les plus rcents * tudier la priphrie "des placards" en cas de regroupement de plusieurs lsions, de manire isoler les lments les plus typiques * s'aider de manoeuvres utiles : grattage doux la curette, examen la loupe, vitropression au verre de montre mode de regroupement des lsions : * en placard * linaire * annulaire * en bouquets * en bandes topographie des lsions : * gnralises * localises : exemples : rgions exposes, rgions des plis volution des lsions lmentaires : rechercher des lments d'ge diffrent et en prciser l'volution l'interrogatoire signes d'accompagnement : prurit

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III - EXAMEN DES ONGLES ET DES CHEVEUX : - ongles : ulcration, forme, lsions ventuelles - cheveux : quantit, distribution, texture

IV - LESIONS ELEMENTAIRES CUTANEES PRIMAIRES : - Changements de coloration de la peau circonscrites, planes, non palpables : macules : dimension < 1 cm plaques : dimension > 1 cm - Masses denses saillantes, palpables : papules : dimension < 0,5 cm plaque : surface plane, surleve, de dimension > 0,5 cm, souvent forme par la coalescence de papules nodule : dimension entre 0,5 et 1-2 cm, souvent plus ferme qu'une papule tumeur : dimension > 1-2 cm - Elvations superficielles circonscrites de la peau constitues par du liquide libre dans une cavit dans les couches de la peau : vsicule : dimension < 0,5 cm, remplie de liquide sreux bulle : dimension > 0,5 cm, remplie de liquide sreux pustule : remplie de pus

V - LESIONS ELEMENTAIRES CUTANEES SECONDAIRES : - Rsultant de modification des lsions primaires - Perte de la surface de la peau : rosion : perte de l'piderme superficiel ; la surface est humide mais ne saigne pas ulcre : perte plus profonde de la surface cutane ; peut saigner et former une cicatrice fissure : fente linaire dans la peau - Prsence de substance la surface de la peau : crote : rsidu sch du srum, du pus ou du sang aqueuse : mince lamelle d'piderme exfolie

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EXAMEN DE LA CAVITE BUCCALE ET DU PHARYNX

I - PRINCIPES GENERAUX : - Patient assis, avec un bon clairage - Utiliser un abaisse-langue et le casser aprs usage - Utiliser un doigtier ou gant non strile pour la palpation

II - INSPECTION : - Cavit buccale : lvres langue et plancher buccal palais osseux face interne des joues gencives - Pharynx : demander au patient de dire "A", bouche ouverte, langue tire si besoin, appliquer fermement l'abaisse-langue sur le milieu du dos de la langue palais membraneux, piliers antrieurs et postrieurs, luette, amygdales, pharynx postrieur - Noter l'aspect de la muqueuse : ulcration tat de la surface (lisse, rgulire, bourgeonnante, ulcre) prsence de plages blanches de leucoplasie prsence de tumeurs

III - PALPATION : - Prciser pour toute lsion sa consistance sa sensibilit les troubles de sensibilit adjacents

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IV - EXAMEN DENTAIRE : - Evaluer l'hygine - Rechercher des caries - Etudier l'articul dentaire - Noter les dents absentes - Rechercher les dents mobiles

V - EXAMEN EXO-BUCCAL : - Palpation des glandes salivaires principales (parotide, sous-maxillaire) - Examen des aires ganglionnaires cervicales

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EXAMEN AURICULAIRE

I - INSPECTION DE LA REGION AURICULAIRE : - Inspection du pavillon de loreille la recherche de malformations, de nodules, dune inflammation - Recherche dun coulement

II - EXAMEN OTOSCOPIQUE : - Avec un otoscope introduit dans le conduit auditif externe en tirant sur le pavillon de loreille en haut et en arrire, la tte du sujet lgrement incline du ct oppos - Noter dans le conduit auditif un coulement, une inflammation, un ventuel bouchon de crumen retirer la pince ou par lavage (contre-indiqu en cas de perforation tympanique) - Examen du tympan : membrane lastique, de couleur grise, lgrement transparente ; le relief du marteau fait saillie tympan trs congestif, voire bomb dans lotite aigu en cas de perforation, noter prcisment sa taille et sa situation

III - EXAMEN DE LAUDITION : - Laudition est value trs grossirement en frottant les doigts prs de loreille du patient. Lexamen essentiel pour faire le diagnostic prcis dun dficit auditif est laudiogramme

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EXAMEN OCULAIRE

I - INSPECTION DES GLOBES OCULAIRES ET DE LEURS ANNEXES : - Position et alignement des yeux : exophtalmie : protusion anormale du globe oculaire strabisme : dviation des yeux de leur position normalement conjugue - Paupires : rechercher un oedme, une inflammation, la fermeture adquate des paupires (le dfaut de fermeture des paupires expose la corne des graves lsions) - Voies lacrymales : oedme des rgions de la glande lacrymale ou du sac lacrymal scheresse ou larmoiement anormal des yeux - Conjonctive : demander au sujet de regarder vers le haut pendant que vous dprimez la paupire infrieure de chaque oeil avec le pouce retourner la paupire suprieure et examiner les culs-de-sacs conjonctivaux la recherche dun corps tranger - Corne et cristallin : opacit cornenne recherche avec un clairage oblique opacit cristallinienne - Pupilles (se rfrer au chapitre Examen des nerfs crniens ) : taille, forme, galit rflexe pupillaire photomoteur raction daccomodation-convergence - Motilit extrinsque des globes oculaires (se rfrer au chapitre Examen des nerfs crniens )

II - MESURE DE LACUITE VISUELLE : Se rfrer au chapitre Examen des nerfs crniens

III - CHAMP VISUEL : Se rfrer au chapitre Examen des nerfs crniens

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EXAMEN DE LA GLANDE THYROIDE

- Examinateur plac derrire le patient - Doigts des deux mains de lexaminateur placs sur le cou du patient, les index tant juste endessous du cartilage cricode - La thyrode fixe la trache est mobile avec les mouvements de dglutition - En cas de difficult de palpation, faire boire le patient - La thyrode est normalement peu ou pas palpable, la face antrieure dun lobe latral tant physiologiquement de la mme taille que la phalange distale du pouce - Noter dimensions, forme et consistance de la glande - Identifier tout nodule ou zone douloureuse - En cas dhyperthyrodie, la palpation est complte par lauscultation qui permet didentifier un souffle

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GAZ DU SANG ARTERIELS : MATERIEL, TECHNIQUE, RESULTATS

I - MATERIEL : - Seringue hermtique et son bouchon - Aiguille injection intramusculaire (21 ou 22 G) - Flacon dhparine - Compresses striles - Antiseptique cutan (Btadine ) - Plateau strile

II - TECHNIQUE : - Prcautions : ne pas ponctionner une artre manifestement athromateuse ne pas ponctionner lartre fmorale en cas de prothse aorto-bifmorale tre prudent chez les patients sous anticoagulant ou prsentant une anomalie de la coagulation - Se laver les mains. Mettre ventuellement des gants striles. - Hpariner la seringue et laiguille : aspirer lhparine puis purger la seringue tenue verticalement, aiguille vers le haut - Raliser lantisepsie de la peau (Btadine) - Reprer lartre par ses battements : artre radiale : main place en hyperextension, paume vers le haut ; artre radiale perue la face antrieure de lavant-bras, trois ou quatre centimtres au-dessus du pli du poignet, dans la gouttire du pouls entre les tendons flchisseurs et la stylode radiale artre fmorale : membre infrieur en abduction 30 degrs, point de ponction au triangle de Scarpa, immdiatement en-dessous du pli inguinal - Immobiliser lartre radiale sous un doigt, lartre fmorale entre deux doigts - Ponctionner perpendiculairement au plan cutan, laplomb du battement artriel

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- Le sang reflue dans la seringue, ce qui indique la bonne position de laiguille dans lartre - Recueillir 5 8 ml de sang - Retirer la seringue monte - Comprimer lartre au point de ponction et maintenir la compression tant quil existe un risque dhmatome ou de saignement - Chasser immdiatement aprs le prelvement les bulles dair de la seringue tenue verticalement et lobturer hermtiquement avec son bouchon

III - RESULTATS NORMAUX : - PaO2 : 12 - 13,3 kPa (90-100 mmHg) - Pa CO2 : 4,6 - 6 kPa (35 - 45 mmHg) - SAO2 : 95 - 98 % - pH : 7,38 -7,42

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PONCTION LOMBAIRE : MATERIEL, TECHNIQUE, RESULTATS

I - MATERIEL : - Aiguille ponction lombaire : chez ladulte, 90 mm de long, 11/10 mm de diamtre - Trois tubes ou plus selon les analyses souhaites : bactriologie cytologie chimie lectrophorse des protines, srologies - Compresses striles - Antiseptique cutan (Btadine ) - Gants striles - Plateau strile - Eventuellement, manomtre pour prise de pressions

II - TECHNIQUE : - Contre-indications : hypertension intra-crnienne car risque dengagement recherche dun oedme papillaire par examen de fond doeil mais ne pas retarder une ponction lombaire urgente en cas de doute sur un processus expansif intra-crnien, demander un scanner crbral en urgence - Position du malade : sujet conscient : assis, jambes pendantes au bord du lit, oreiller plac contre labdomen du malade qui senroule le plus possible pour arrondir le dos afin douvrir au maximum les espaces inter-pineux. Demander au patient de stirer vers le haut pour grandir, de flchir la moiti suprieure du rachis dorsal et de repousser du dos le doigt que loprateur appuie l o il va introduire laiguille

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sujet ayant des troubles de la conscience : couch, en dcubitus latral, en chien de fusil, les genoux resserrs sous la poitrine, le dos flchi ; un assistant passe un bras sur la nuque et lautre sous les genoux pour maintenir la position - Reprer lespace inter-pineux L3 - L4 hauteur de la ligne runissant les pines iliaques postrosuprieures - Se laver les mains. Mettre des gants striles - Raliser lantisepsie minutieusement de la rgion lombaire (Btadine) - Saisir laiguille entre le pouce et lindex de la main droite et vrifier le bon fonctionnement du mandrin - Reprer nouveau lespace inter-pineux L3 - L4 de la main gauche et tendre la peau entre lindex et le mdius ( les espaces L2 - L3 ou L4 - L5 peuvent galement tre piqus sans risque) - Prvenir le patient et enfoncer franchement laiguille entre les deux pineuses, dans un plan strictement sagittal et peine inclin vers le haut de 15 20 degrs - Lorsque la rsistance lastique du ligament inter-pineux est vaincue, accentuer lgrement le trajet ascendant de laiguille jusqu perception de la pntration dans le cul-de-sac dural - Retirer doucement le mandrin, le liquide cphalo-rachidien scoule. Remplir chaque tube dun deux centimtres cubes de liquide - Retirer rapidement laiguille. Nettoyer la peau avec un compresse alcoolise. Frictionner la zone de ponction horizontalement puis verticalement pour croiser les plans superficiels - Recoucher le malade doucement : une heure en dcubitus ventral, puis plat, en dcubitus dorsal pendant 24 heures. Faire boire abondamment pendant 24 heures. Ces deux mesures diminueront la frquence des cphales secondaires

III - RESULTATS NORMAUX : - Nombre dlments < 3/mm3 - Protinorachie < 0,40 g/l - Glycorachie = 60 % de la glycmie - Liquide strile la culture

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PONCTION DASCITE : MATERIEL, TECHNIQUE, RESULTATS

I - MATERIEL : - Aiguille strile ou, de prfrence, cathter intra-veineux court en tflon, mont sur trocart, 18 G, longueur 40 60 mm - Seringue strile de 10 ou 20 ml - En cas de ponction exploratrice : deux tubes secs pour chimie et cytologie deux flacons hmocultures pour bactriologie - En cas de ponction vacuatrice : un tubulure de perfusion strile un robinet trois voies un bocal gradu une pince clamper - Antiseptique cutan ( Btadine ) - Compresses striles - Gants striles

II - TECHNIQUE : - Malade en dcubitus dorsal, lgrement inclin sur le ct gauche et maintenu dans cette position par un oreiller - Sassurer de labsence de splnomgalie risquant datteindre le point de ponction - Se laver les mains. Mettre des gants striles - Raliser lantisepsie minutieuse de la peau (Btadine) - Point de ponction : lunion du tiers moyen et des deux tiers externes dune ligne joignant lpine iliaque antro-suprieure gauche lombilic, en pleine zone de matit.

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- Introduire laiguille perpendiculairement la paroi, en vitant le rseau veineux - Retirer le mandrin ; le liquide scoule en gnral facilement, parfois seulement aprs une aspiration la seringue - En cas de ponction exploratrice, recueillir le liquide dans les deux tubes et dans les flacons hmocultures - En cas de ponction vacuatrice : adapter le robinet trois voies sur le cathter adapter la tubulure de perfusion sur le robinet placer lextrmit de la tubulure dans le bocal gradu situ en dessous du plan du lit rgler le dbit un rythme lent (deux litres en une heure) fixer le cathter avec un sparadrap strile en cravate, en vitant les coudures angle droit grce un coussin de compresses striles - Retirer le cathter avec asepsie. Recouvrir lorifice cutan dun pansement strile. Demander au patient de rester allong en dcubitus controlatral - Surveillance : arrter la ponction si le liquide devient hmorragique mobiliser doucement le cathter si le liquide ne scoule plus surveiller pouls, pression artrielle, aspect extrieur du malade au cours dune ponction vacuatrice (risque de choc en cas dvacuation trop rapide et trop abondante) surveiller le point de ponction aprs avoir retir le cathter, en raison du risque de fistulisation du trajet de ponction et de fuite le risque dinfection du liquide dascite, excellent milieu de culture, impose une asepsie draconienne

III - RESULTATS : - Aspect du liquide : citrin, fluide, ne coagulant pas trouble en cas dinfection hmorragique en cas de noplasie chyleux en cas de compression lymphatique - Dosage des protines : transsudat < 30 g/l exsudat > 30 g/l - Nombre dlments : < 200 lments/mm3 dont 10 % de polynuclaires neutrophiles polynuclaires > 250/mm3 en cas dinfection du liquide dascite

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PONCTION PLEURALE : MATERIEL, TECHNIQUE, RESULTATS

I - MATERIEL : - Matriel pour anesthsie locale : aiguille pour injection intradermique, seringue de 10 ml, Xylocane (lidocane) non adrnaline 1 % - Aiguille pour injection intramusculaire 21 G - Robinet trois voies - Seringue de 20 ml - Tubulure de perfusion strile - Bocal gradu - Antiseptique cutan (Btadine ) - Compresses striles - Gants striles - Trois tubes pour le recueil des prlvements : chimie cytologie bactriologie

II - TECHNIQUE : - Contre-indication : anomalie de lhmostase - Patient assis au bors du lit, jambes pendantes, courb en avant, maintenant un oreiller contre lui - Choix du point dinjection : zone dlimite : * verticalement par la ligne axillaire postrieure et une ligne qui passe par le milieu de la face postrieure de lhmithorax * horizontalement par deux lignes passant pas la pointe de lomoplate et par un point situ trois ou quatre travers de doigts en- dessous en plein dans la zone de matit au ras du bord suprieur de la cte infrieure lespace choisi, distance du paquet vasculo-veineux intercostal qui chemine sa face infrieure

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- Antisepsie cutane avec Btadine - Anesthsie locale : bouton intra-dermique de 0,5 ml environ de Xylocane puis anesthsie plan par plan jusqu la pntration intra-pleurale avec test daspiration systmatique dans chaque plan - Piquer avec laiguille, seringue monte, en position daspiration, en suivant le trajet de linjection anesthsique, bien perpendiculairement au plan cutan - Ponction exploratrice : remplir les trois tubes de 10 ml de liquide chacun - Ponction vacuatrice : robinet trois voies entre la seringue et laiguille adapter une tubulure perfusion au robinet trois voies introduire la tubulure dans un bocal dans lequel le liquide scoule laisser le liquide pleural scouler trs lentement au goutte goutte, sans vacuer plus de 1 litre - Aprs la ponction, retirer laiguille rapidement, installer le patient en dcubitus dorsal - Demander une radiographie pulmonaire de contrle la recherche dun pneumothorax - En cours de ponction, le patient doit tre surveill en permanence (signes fonctionnels, frquence cardiaque, pression artrielle). Ralentir le dbit si le patient prsente une petite toux sche ou sil se plaint dune sensation de tiraillement - Incidents : malaise vagal pneumothorax imposant une radiographie pulmonaire de contrle oedme pulmonaire vacuo en cas dvacuation trop rapide et trop abondante de lpanchement liquidien III - RESULTATS : - Aspect du liquide : jaune citrin, hmorragique, puriforme, lactescent - Protines : transsudat (panchement mcanique) : < 30 g/l exsudat (panchement inflammatoire) : > 30 g/l - Glucose : normalement > 2/3 glycmie - Cytologie : pleursie lymphocytaire : >75 % pleursie osinophiles : > 10 % pleursie polynuclaires formules mixtes recherche de cellules malignes - Liquide normalement strile

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MYELOGRAMME : MATERIEL ET TECHNIQUE

I - MATERIEL : - Trocart de Mallarm (deux ailettes assurant une prise solide et renflement limitant sa pntration) - Seringue de 20 ml - Matriel pour anesthsie locale : aiguille pour injection intradermique, seringue de 10 ml, Xylocane (lidocane) non adrnaline 1 % - Lames pour raliser les frottis mdullaires - Antiseptique (Btadine )

II - TECHNIQUE : - Patient en dcubitus dorsal - Point de ponction sur le manubrium sternal, hauteur du premier espace intercostal, un centimtre de la ligne mdiane droite ou gauche - Antisepsie locale avec Btadine - Anesthsie locale : Xylocane dposer au contact du prioste puis attendre 3 4 minutes - Empaumer le trocart, doigts replis sur les ailettes, ponctionner perpendiculairement au plan osseux, en mouvement de vrille jusquau franchissement de la corticale osseuse antrieure - Retirer le mandrin du trocart et aspirer vivement quelques gouttes de pulpe sternale avec la seringue. Cette aspiration est parfois ressentie dsagrablement par le malade - Vrifier la prsence dlments mdullaires reconnaissables leur aspect (grumeaux rouges et graisse) - Rcuprer les grains de moelle sur une lame de verre incline puis taler sur une autre lame, en douceur, sans craser les grains. Faire rapidement 4 8 talements et laisser scher les frottis lair - Retirer le trocart - Protger lorifice de ponction par un pansement strile.

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MISE EN PLACE DUNE SONDE NASO-GASTRIQUE : MATERIEL ET TECHNIQUE

I - MATERIEL : - Sonde gastrique de longueur de 100 200 mm, de calibre 16 21 units charrire (diamtre externe en millimtres multipli par trois), avec trois ou quatre repres repartis le long de la sonde - Seringue de 50 ml gros embout - Compresses non striles - Sparadrap - Lubrifiant anesthsique (Xylocane visqueuse ou gel de Thronothane ) - Stthoscope

II - TECHNIQUE : - Chez un patient conscient, la sonde pralablement lubrifie est introduite dans une narine perpendiculairement au plan du visage - Pousser doucement la sonde sur une dizaine de centimtres jusque dans le pharynx - Demander au malade de dglutir calmement sa salive ou une gorge deau en penchant lgrement la tte en avant - Pousser la sonde pendant la dglutition : si la sonde passe dans loesophage, lintroduire jusqu amener le deuxime repre au niveau de lorifice nasal si la sonde senroule dans loropharynx, la retirer de quelques centimtres et recommencer la manoeuvre si la sonde passe dans la trache, la retirer pour recommencer la manoeuvre - La sonde est considre comme tant en place dans lestomac lorsque laspiration ramne du liquide gastrique et lorsque linsufflation de 20 40 ml laide de la seringue gros embout produit dans la rgion pigastrique un bruit hydro-arique entendu lauscultation de labdomen Fixer la sonde sur le nez avec une cravate de sparadrap

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- Chez le sujet comateux, une intubation trachale avec gonflement du ballonnet doit en principe toujours prcder la mise en place de la sonde gastrique pour mettre labri dune inhalation de liquide gastrique. Ceci est impratif si un lavage gastrique est envisag - En cas daspiration : la sonde est relie une poche place sous le plan du lit. Si le dbit chute, tenter de dboucher par linjection de 20 ml deau et changer la sonde si des manoeuvres rptes sont infructueuses.

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MISE EN PLACE DUNE SONDE URINAIRE : MATERIEL ET TECHNIQUE

I - MATERIEL : - Sonde urinaire : trs nombreuses varits se distinguant par leur forme et par leur calibre sondes simples droites, bquilles, bniques sondes ballonnet droites ou bquilles , utilises comme sonde demeure deux cotations pour le calibrage des sondes : cotation Charrire talonne en tiers de millimtre (une sonde n 18 correspond un calibre extrieur de 6 mm), cotation Bnique, talonne en sixime de millimtre (une sonde n 36 a un calibre extrieur de 6 mm) - Compresses striles - Solution antiseptique type Dakin - Champ trou strile - Deux paires de gants striles - Une seringue de 10 ml - Eau strile - Gel anesthsique strile (Xylocane ) - Tubes striles pour les prlvements

II - TECHNIQUE : - Contre-indication : rupture traumatique de lurtre chez lhomme (rtention aigu durines et urtrorragie) urtrite aigu suppurante - Risque infectieux de tout sondage urinaire imposant une asepsie rigoureuse - Patient en dcubitus dorsal, jambes flchies et cartes, nayant pas compltement vid sa vessie

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- Chez la femme : toilette et dsinfection des organes gnitaux externes : * dsinfecter les grandes lvres de haut en bas laide dune compresse imbibe de solution de Dakin * dsinfecter les petites lvres de haut en bas laide dune compresse imbibe de solution de Dakin * dsinfecter le mat urinaire * dans tous les cas, dsinfecter davant vers larrire et ne passer chaque compresse quune seule fois mettre des gants striles et recouvrir la surface prinale avec un champ strile fendu enduire le mat urinaire de quelques gouttes de Xylocane gel strile saisir la sonde urinaire avec une compresse sans toucher ses extrmits introduire la sonde doucement et lenfoncer de 4 5 cm. Lurine scoule ds que la sonde est dans la vessie pour un prlvement cytobactriologique, laisser scouler le premier jet dans un haricot et recueillir les urines dans le tube strile au dbut et la fin du sondage pour vacuer une rtention durine, viter un dbit trop rapide en pinant lgrement la sonde. Ne pas vacuer plus de 500 ml pour laisser une sonde demeure, gonfler le ballonnet avec 5 10 ml deau strile. Raccorder la sonde une poche de matire plastique strile - Chez lhomme : dsinfection des organes gnitaux externes : * mat, gland, sillon balano-prputial et verge sont dsinfects laide de compresses striles imbibes de Dakin en allant de lavant vers larrire * le gland est ensuite tenu avec une compresse strile et la base de la verge, le scrotum, et la rgion pubienne sont dsinfects * les lvres du mat urinaire sont cartes et un rinage est fait avec du Dakin * un champ strile est plac sur les cuisses et recouvre le scrotum, la verge est pose sur ce champ mettre des gants striles et disposer un deuxime champ strile perc en passant la verge en son centre lubrifier la sonde avec du gel de Xylocane strile tendre la verge de la main gauche et la maintenir verticale et droite. Introduire la sonde dans le mat de la main droite doucement et enfoncer sans forcer abaisser la verge et la tendre lhorizontale quant une rsistance est perue (coudure prinale de lurtre). Franchir le sphincter stri en exerant une pression un peu plus soutenue et en demandant au malade de se dtendre lcoulement durine signe la bonne position de la sonde enfoncer la sonde encore de quelques centimtres gonfler le ballonnet avec 5 10 ml deau strile sassurer que la sonde glisse facilement par un mouvement de va- et-vient et que le ballonnet vient bien buter sur le col vsical raccorder la sonde une poche de matire plastique strile - Incidents et accidents : hmorragie obstruction de la sonde infection urinaire

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LES INJECTIONS PARENTERALES : MATERIEL ET TECHNIQUE

Elles permettent dintroduire dans lorganisme des substances mdicamenteuses liquides travers le derme. Elles sont sous-cutanes, intra-dermiques, intra-musculaires, intra-veineuses.

I - MATERIEL : - Seringue en matire plastique usage unique de 1 ml, 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml - Aiguille usage unique en acier, nickel ou platine, dont lembase est de couleur diffrente selon les dimensions, longueur et diamtre (normes AFNOR), adapte au lieu et au type dinjection - Aiguille de gros calibre pour recueillir le produit injecter - Mdicament injecter (vrifier nom du mdicament, dosage de lampoule ou du flacon, dose prescrite, date de premption) - Lime si le mdicament est une ampoule - Aiguille de trs gros calibre pour faire prise dair lors du prlvement si le mdicament est conditionn en flacon - Compresses, alcool - Plateau strile

II - TECHNIQUE : - Remplissage de la seringue : mdicament en ampoule : * frapper lgrement lextrmit de lampoule avec les doigts pour faire descendre le liquide * limer le col de lampoule puis le dsinfecter avec un tampon de coton alcoolis * casser le col de lampoule dans une compresse strile * introduire lextrmit de laiguille prvue cet effet et monte sur la seringue dans lampoule * retourner ampoule et seringue de faon ce que lampoule soit juste au-dessus de la seringue * tirer lentement le piston avec la main droite jusqu aspiration complte du liquide

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mdicaments en poudre prsents en flacons : * prlever le solvant conditionn en gnral en ampoule selon la technique prcdente * dsinfecter le bouchon de caoutchouc lalcool puis le perforer avec la grosse aiguille * injecter le solvant dans le flacon puis agiter le flacon pour obtenir une bonne solubilisation de la poudre * aspirer dans la seringue autant dair quon dsire prlever de liquide * perforer de nouveau le bouchon avec laiguille en introduisant seulement dans le flacon lextrmit de la pointe * injecter lair et maintenir le piston pouss fond * retourner le flacon et librer le piston. La suspension passe alors spontanment dans la seringue - Adaptation de laiguille destine linjection : adapter laiguille munie de son capuchon lembout de la seringue purger lair : mettre la seringue en position verticale, pousser lentement le piston jusqu ce quapparaisse une goutte de liquide lextrmit de laiguille - Injection sous-cutane : lieu dinjection : face externe du bras ou des cuisses, rgion sus ou sous-pineuse des omoplates, paroi abdominale lavage des mains, dsinfection de la peau avec compresse ou coton imbib dun antiseptique cutan pincer fortement la peau pour former un pli cutan piquer franchement la base du pli vrifier labsence deffraction vasculaire par un test daspiration injecter doucement appliquer un tampon alcoolis la base de laiguille retirer laiguille effectuer de petits mouvements circulaires avec le tampon alcoolis pour rompre le paralllisme des plans cutans et sopposer la fuite de liquide - Injection intra-dermique : lieu dinjection : face antrieure des avant-bras, face externe des bras, face externe des cuisses lavage des mains, dsinfection de la peau avec compresse ou coton imbib dun antiseptique cutan tendre la peau entre deux doigts introduire laiguille, le biseau tourn vers le haut, tangentiellement la peau, jusqu disparition complte du biseau dans le derme linjection produit un petite papule oedmateuse, blanche, gaufre, en peau dorange - Injection intra-musculaire : lieu dinjection : dans les masses musculaires importantes : * rgion fessire : quart supro-externe de la fesse pour ne pas lser le nerf sciatique * rgion de lomoplate : fosses sus et sous-pineuses * face antro-externe de la cuisse * rgion deltodienne : face externe de lpaule lavage des mains, dsinfection de la peau avec une compresse ou un coton imbib dun

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antiseptique cutan tendre la peau entre le pouce et lindex de la main gauche enfoncer laiguille perpendiculairement la peau et rapidement sur toute sa longueur jusqu lembase vrifier par un test daspiration quun vaisseau na pas t piqu injecter lentement puis poser un tampon alcoolis la base de laiguille et la retirer rapidement des petits mouvements circulaires avec le tampon alcoolis permettent dviter la fuite du liquide inject contre-indication : patient sous anticoagulant - Injection intra-veineuse : lieu dinjection : veines superficielles * pli du coude * avant-bras * dos de la main * parfois : dos du pied lavage des mains placer un garrot veineux au-dessus de la veine ponctionner reprer la veine par la vue et surtout par la palpation dsinfecter la peau avec un tampon imbib dune solution antiseptique perforer la veine lendroit o elle est la plus saillante avec laiguille dont le biseau est tourn vers le haut amener la seringue en position tangentielle la peau et pousser laiguille de un deux centimtres laspiration doit ramener franchement du sang dans la seringue enlever le garrot injecter le liquide lentement en aspirant le sang de temps en temps pour vrifier que laiguille est toujours dans la veine poser un tampon alcoolis la base de laiguille et la retirer maintenir une pression sur la veine pour assurer lhmostase

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MISE EN PLACE DUN CATHETER VEINEUX PERIPHERIQUE POUR PERFUSION : MATERIEL ET TECHNIQUE

Les veines priphriques sont utilises pour les perfusions de soluts isotoniques pendant une courte dure ne dpassant pas quelques jours.

I - MATERIEL : - Cathter mandrin mtallique interne, court, de calibre 14 G (apports importants en urgence) ou 16 G (perfusion standard) - Eventuellement micro-perfuseurs ou picrniennes mais le risque de perforation veineuse est important - Antiseptique cutan (Btadine ) - Compresses striles - Garrot lastique - Sparadrap - Flacon de perfusion avec sa tubulure strile, monte, purge, prte tre raccorde

II - TECHNIQUE : - Lieu de ponction : veines de lavant-bras et de la main en commenant par les veines distales et en vitant les plis de flexion. Eviter les veines des membres infrieurs qui exposent un risque important de phlbothrombose et dinfection - Lavage soigneux des mains au savon ou avec une solution antiseptique - Placer un garrot veineux au-dessus du coude. La dilatation veineuse peut tre accentue en tapotant la veine choisie, en larrosant dalcool, ou en mettant le membre en position dclive - Reprer la veine ponctionner par la vue et par la palpation - Dsinfecter largement la zone de ponction du centre vers la priphrie et laisser le produit agir deux trois minutes

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- Piquer la peau puis la veine avec un angle denviron 30 degrs, biseau tourn vers le haut - Lorsque le sang reflue dans la chambre transparente, pousser lensemble cathter-mandrin dans laxe de la veine sur environ un centimtre - Pousser le cathter jusqu la garde tandis que le mandrin mtallique est retir - Adapter la tubulure de la perfusion et la dclamper ds que le garrot est retir - Rgler approximativement le dbit en vrifiant lcoulement dans la chambre compte-gouttes de la tubulure et en sassurant quaucun gonflement cutan napparait - Fixer le cathter en le cravatant avec un morceau de sparadrap. Une deuxime cravate fixe les derniers centimtres du perfuseur en laissant lembase de raccordement libre - Rgler dfinitivement le dbit - Surveillance : aucun abord veineux nest anodin hmatome, oedme, infiltration imposant lablation du cathter thrombophlbite (cordon chaud, indur et douloureux) imposant lablation du cathter complications infectieuses (phlbites suppures, septicmies, endocardites) imposant lablation du cathter, sa mise en culture, et une prise en charge spcifique.

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PREVENTION DE LINFECTION NOSOCOMIALE ET REGLES DE SECURITE PROFESSIONNELLE

Dr Franoise TISSOT-GUERRAZ

I - PREVENTION DE LINFECTION HOSPITALIERE : Des messages trs courts doivent tre expliqus tous les tudiants : - Linfection nosocomiale ou infection hospitalire est une infection contracte lhpital qui nexistait pas lentre et qui ntait pas en incubation. Elle frappe les malades mais aussi le personnel. Elle touche 5 10 % des malades hospitaliss, tous services confondus (30 50 % en ranimation). Elle est responsable de 10 000 dcs annuels en France. Le vecteur principal est reprsent par les mains. - La prvention est reprsente par lhygine des mains : lhygine des mains peut se faire par lavage ou par dsinfection par friction. Deux types de flores cutanes sur les mains : - la flore transitoire +++ responsable du manuportage - la flore rsidente, spcifique de chaque individu Pr-requis : pas de bijoux, pas de montre, pas de vernis ongles, ongles propres et courts. Savonnage = rinage = 2 temps gaux Trois types de lavages des mains et deux types de dsinfections des mains par friction : - 3 types de lavages : - lavage simple : 30 secondes avec un savon doux : il a pour but de rduire la flore transitoire - lavage antiseptique : 1 minute avec un savon antiseptique (BETADINE SCRUB ou HIBISCRUB) : il a pour but de supprimer la flore transitoire et de rduire la flore permanente - lavage chirurgical : 2 fois x 3 minutes, avec un savon antiseptique : il a pour but de supprimer la flore transitoire et de supprimer, ou rduire fortement, la flore permanente, pendant la dure du geste chirurgical. - 2 types dantisepsie sans eau ou dsinfection par friction Pr-requis : sur mains sches et sur mains propres macroscopiquement - lantisepsie simple : 30 secondes, avec une solution hydro-alccoolique adapte (S.H.A) (STERILLIUM, PURELL - March HCL 2002). Elle remplace lavage simple et lavage antiseptique du point de vue qualit bactriologique et elle sauvegarde lintgrit de la peau des mains. - lantisepsie chirurgicale : qui comporte 3 phases : - lavage simple avec un savon doux - 1re friction avec SHA - 2me friction avec SHA Elle remplace le lavage chirurgical - Quest ce quun antiseptique ?: cest un mdicament qui a pour but de dtruire les microorganismes prsents sur la peau ou les muqueuses

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- Quest-ce quun dsinfectant ?: un dsinfectant sutilise sur des surfaces inanimes : il doit dtruire 105 micro-organismes par unit de surface - Tri la source des dchets dactivit de soins : ds la premire anne de mdecine, il faut sensibiliser nos tudiants la notion de dchets risques infectieux, distinguer des dchets ordinaires ou mnagers : le recueil des objets piquants et coupants (aiguilles, lames de bistouri...) se fait dans des conteneurs spcifiques. Les autres dchets risques infectieux, comme les pansements souills, les tubes de sang, rejoignent la filire prvue par ltablissement et sont collects dans des sacs ou des conteneurs de couleur jaune les dchets domestiques ou mnagers (papiers, emballages, dchets alimentaires...) sont collects dans des sacs de couleur noire. - Tri la source du linge professionnel : apprendre aux tudiants quon ne laisse pas son sarrau professionnel nimporte o, que sil est personnel et lav chez soi, il doit tre transport dans un sac plastique tanche et ouvert uniquement sur la machine laver personnelle. Sil sagit dun sarrau de lhpital, il doit tre imprativement mis dans le sac prvu cet effet. Cest une question de politesse et de rigueur vis vis du fonctionnement de ltablissement.

II - REGLES DE SECURITE PROFESSIONNELLE : Nos tudiants en mdecine doivent tre sensibiliss aux diffrents risques quils encourent dans lexercice de la vie professionnelle - Risque infectieux : leur redire : - de faire un lavage des mains, ou une dsinfection par friction, avant et aprs chaque examen de malade - de ne pas porter les mains la figure pendant lexamen dun malade (mme si on a envie de bailler, dternuer, de tousser) Insister : * sur le danger reprsent par les aiguilles et les lames de bistouri * sur la ncessit de dclarer tout accident du travail de ce type redire quon ne ramasse pas une aiguille tombe dans un couloir la main mais avec une pince et avec le conteneur adapt proximit - Risque chimique : insister sur les dangers de projections oculaires, en particulier de produits type dsinfectants utiliss dans les services en pratique, ne pas ouvrir avec les dents ( !) un sachet de dsinfectant, un berlingot de concentr de javel - Risque gnotoxique : - exposer aux tudiants que lutilisation des caryolytiques nest pas anodine et quelle doit saccompagner de prcautions et dun comportement rigoureux - prciser aux jeunes femmes que, lorsquelles sont enceintes, elles doivent tout particulirement se mfier des rayonnements (service de radiologie) ou de la manipulation de certains produits : signaler son tat dans le service un des mdecins responsables qui sera mme de voir, selon la spcialit, sil y a ou non un risque particulier.

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- Risque dincendie avec lalcool ou dexplosion avec lther : Produit trs inflammable et trs dangereux en milieu hospitalier, dont lusage doit tre limit

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EXAMEN ORAL DE FIN DE PCEM2 SANCTIONNANT LES STAGES HOSPITALIERS DE PCEM2 Liste des questions soumises au tirage au sort

- Jury mixte mdico-chirurgical : 1 PU-PH + 1 CCA ou 1 AHU ou 1 PHU ou 1 MCU-PH - Ltudiant tire au sort deux questions de la liste - Prparation des questions avec un temps de rflexion de 10 minutes environ - Ltudiant expose les questions prpares devant les deux membres du jury - Le jury est libre de poser au candidat une question ou deux de rattrapage si cela lui parait ncessaire - Lpreuve est note sur 10 1) Les signes gnraux 2) Examen physique respiratoire 3) Examen physique cardio-vasculaire 4) Examen physique vasculaire priphrique 5) Examen physique de labdomen 6) Examen proctologique- Toucher rectal 7) Examen gyncologique 8) Examen uro-gnital chez lhomme 9) Examen des articulations priphriques 10) Examen du rachis 11) Examen neurologique : motricit 12) Examen des rflexes 13) Examen neurologique : sensibilit 14) Examen des nerfs crniens 15) Examen de la vigilance 16) Recherche dadnopathies 17) Examen cutan 18) Examen de la cavit buccale et du pharynx 19) Examen auriculaire 20) Examen oculaire 21) Examen de la glande thyrode 22) Gaz du sang artriels : matriel, technique, rsultats 23) Ponction lombaire : matriel, technique, rsultats 24) Ponction dascite : matriel, technique, rsultats 25) Ponction pleurale : matriel, technique, rsultats 26) Mylogramme : matriel et technique 27) Mise en place dune sonde naso-gastrique : matriel et technique 28) Mise en place dune sonde urinaire : matriel et technique 29) Injections parentrales : matriel et technique 30) Mise en place dun cathter veineux priphrique pour perfusion : matriel et technique 31) Prvention de linfection hospitalire et rgles de scurit professionnelle