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sclrose en plaques
Guide pratique
lusage des
kinsithrapeutes
SOMMAIRE
Introduction P.3
Autotirements P.15
Ordonnances P.26
Rseau SINDEFI-SEP 2
Version 1 Septembre 2011
Introduction
La sclrose en plaques est une affection neurologique dont les troubles ncessitent dans la plupart
des cas le recours la rducation. Cette dernire est un lment essentiel de la prise en charge et
doit tre adapte et personnalise.
Dans le but de favoriser la coordination entre le neurologue, le MPR, le kinsithrapeute et le
mdecin gnraliste, le rseau SINDEFI-SEP a organis un groupe de travail qui a runi des mdecins
rducateurs spcialiss, des kinsithrapeutes hospitaliers et libraux, des ergothrapeutes et des
neurologues*.
Cette collaboration a abouti la rdaction de recommandations consensuelles tenant compte des
spcificits de la sclrose en plaques.
Nous esprons que les documents constituant ce guide (dont il existe aussi une version destine aux
patients) vous seront utiles dans la prise en charge de vos patients atteints de sclrose en plaques.
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Version 1 Septembre 2011
(MPR), Dr. S. Mrejen (neurologue), Dr Claire Meyniel (neurologue), F. Panzer (directrice
administrative rseau SINDEFI), Dr. C. Saint-Val (neurologue), P. Vincenti (ergothrapeute).
La sclrose en plaques :
Modes volutifs et principaux signes cliniques
La sclrose en plaques (SEP) est la premire cause non traumatique de handicap de ladulte
jeune. Sa cause demeure inconnue mais on sait quil existe des facteurs de prdisposition gntique
et des facteurs de risque environnementaux.
On considre que les pousses sont lies une dmylinisation focale ralentissant linflux
nerveux et que la phase progressive est lie latteinte axonale.
Il ne faut pas confondre les pousses avec le phnomne dUhthoff. Ce dernier correspond
laggravation passagre des signes de la maladie en rapport avec une lvation de la temprature
corporelle (fivre, exercice physique intense, bain chaud, temprature ambiante leve).
Habituellement le handicap de la SEP est cot laide dune chelle dnomme EDSS
(expanded disability status scale) stendant de 0 (examen neurologique normal) 10 (dcs li la
SEP). LEDSS 4.0 correspond un primtre de marche limit 500 mtres ; lEDSS 6.0 correspond
la ncessit de recourir une canne pour parcourir 100 mtres ; lEDSS 6.5 correspond la ncessit
de recourir deux cannes pour parcourir 20 mtres ; lEDSS 7.5 correspond la restriction au fauteuil
roulant, le patient tant incapable de faire quelques pas.
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Version 1 Septembre 2011
mobilisation oculaire avec fond dil normal ; loscillopsie, caractrise par limpression
doscillation de lenvironnement, lie un nystagmus (secousses oculaires), est galement
dcrite ; La diplopie ou vision double est lie une paralysie oculomotrice ; elle disparat
locclusion dun il ;
Le syndrome crbelleux statique (largissement du polygone de sustentation, danse des
tendons) ou cintique (perturbation de la manuvre doigt-nez ou talon-genou) ;
Le syndrome vestibulaire lorigine de vertiges, dune ataxie ;
Les troubles de la marche et de lquilibre en rapport avec latteinte du faisceau pyramidal, un
syndrome crbelleux ou vestibulaire, une atteinte proprioceptive ;
La spasticit ou hypertonie lastique, pouvant tre diffuse ou focale ;
La fatigue, qui touche la quasi-totalit des patients un moment ou un autre de leur maladie,
pendant les pousses ou entre celles-ci, et peut tre trs invalidante ;
Les troubles cognitifs, qui sont frquents et prcoces, rarement svres ; il sagit de troubles de
lattention et de la concentration, de troubles de la mmoire, dune diminution de la vitesse de
traitement de linformation ;
Les douleurs neurognes, parfois type de nvralgie du trijumeau ou de signe de Lhermitte
(dcharges lectriques parcourant le rachis et les membres lant-flexion du cou);
Les troubles vsico-sphinctriens, type de mictions imprieuses pouvant tre accompagnes de
fuites, de dysurie (difficult uriner) ;
Les troubles du transit et ano-sphinctriens, type de constipation, de dyschsie rectale
(difficult vider lampoule rectale) ;
Les troubles sexuels, type dimpuissance chez lhomme, de diminution de la libido, de
scheresse vaginale chez la femme ;
La dysarthrie ; Les troubles de la dglutition ;
Les troubles psychiatriques, le plus souvent type de dpression et danxit.
La prise en charge en rducation des patients SEP peut tre perturbe par certains symptmes
de la maladie comme la fatigue, les troubles cognitifs ou le phnomne dUhthoff. Cependant
lexercice physique et la kinsithrapie sont trs bnfiques aux patients SEP mme si leffet na pas
le caractre spectaculaire dune rducation post-traumatique. Sa ralisation rgulire au long cours
en association lautorducation permet non seulement de prserver les fonctions mais aussi de les
optimiser dans un certain nombre de cas. Cest pourquoi il importe dencourager le patient raliser
des exercices dautorducation rguliers. Un guide dautorducation est fourni au patient. Les
exercices seront guids par vos indications en particulier les mouvements alternatifs rapides cibls,
les autotirements spcifiques et les postures adaptes.
Le rseau Sindefi reste votre disposition pour toute information complmentaire.
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Principes de rducation de la SEP
Dr Isabelle MONTEIL. MPR, Clinique Mdicale de la Porte Verte, Versailles.
La Sclrose En Plaques (SEP) est une maladie neurologique volutive, dgnrative. Les
symptmes cliniques sont multiples et souvent associs : dficit moteur, syndrome crbelleux,
baisse dacuit visuelle, spasticit, troubles sensitifs, etc. La rducation kinsithrapique doit
reposer sur des principes clairement prciss, surtout en exercice de type libral.
LA FATIGUE est le symptme le plus banal et le plus difficile prendre en charge. Elle est quasi
constante dans la SEP. Prcoce, prsente ds le dbut de la maladie elle nest pas corrle aux
niveaux de handicap. La gestion de la fatigue ne concerne pas uniquement les capacits physiques, la
fatigue intellectuelle justifie aussi des prises en charges spcifiques. En pratique il importe dalterner
des temps de travail actif (rducation de lquilibre, sollicitations motrices) et passif (pauses
vise de rcupration, mobilisations passives, tirements des chanes spastiques) ce qui permet de
refaire un travail avec le patient la fin de la sance. Lordonnance doit donc prciser ce type de
travail. Le kinsithrapeute doit vrifier la survenue de la fatigue qui nest pas toujours ressentie par
le patient en imposant des pauses devant la majoration dun symptme, la dgradation de la
marche Les symptmes de pr puisement sont importants identifier chez les patients car une
fois reconnus ils sont le signal darrt de lactivit, le temps de privilgier une pause pour faciliter une
rcupration rapide et permettre la reprise de lactivit. Ces signes physiques sont trs variables dun
patient lautre mais souvent reproductibles chez le mme patient (boiterie, dysesthsies, etc.).
LA SPASTICITE est frquente et justifie des tirements adapts pour viter les dformations
orthopdiques. Les mobilisations passives ou les tirements des chanes spastiques doivent
apparatre sur toutes les ordonnances de patients souffrant de ce symptme. Parfois il peut mme
sagir de la seule prescription utile. Il est indispensable de prciser les muscles tirer ou les
ensembles de muscles (hmicorps, membres infrieurs, extenseurs de membre infrieur).
Lapprentissage des auto-tirements est indispensable quand ltat neurologique du patient le
permet.
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Version 1 Septembre 2011
LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE a t longtemps proscrit dans la SEP en raison des possibles effets
dltres sur les troubles du tonus (spasticit). Depuis la confrence de consensus de 2001 son
intrt est tabli. Son bnfice est dsormais tabli tant du point de vue de la gestion de la fatigue
que sur lamlioration de la thymie. Cependant certaines rgles simposent et il nest pas question
dappliquer certaines techniques sans rflexion.
La spasticit est un symptme frquent dans la SEP (selon les tudes jusqu 60% des
patients) et il est indispensable den tenir compte. Elle est le plus souvent sensible au froid
(CRYOTHERAPIE) et lorsque cest le cas il est frquent dans les centres spcialiss de faire prcder
les sances de kinsithrapie de bains en eau froide (de 12 18) ou denveloppements permettant
de glacer prfrentiellement des segments de membres. Leffet de cette technique ne dure que 2
3 heures et elle ne peut donc tre utilise comme traitement. Cible avant les sances de
rducation elle permet de travailler avec des patients moins raides et contrlant mieux le
relchement musculaire. Il est parfois utile en kinsithrapie librale de conseiller au patient de
prendre une douche ou un bain froid avant de venir en sance voire dingrer un verre de glace pile
quelques minutes avant la ralisation de la sance de rducation.
TOUT TRAVAIL CONTRE POULIETHERAPIE EST INTERDIT. Ce type de renforcement musculaire majore
la spasticit, renforce les schmas en extension ou en flexion selon les membres, ne permet aucun
travail analytique et encore moins les exercices de contrle postural.
LE TRAVAIL DE RENFORCEMENT MUSCULAIRE doit reposer dune part sur des techniques manuelles
avec des rsistances manuelles et dautres part dans des courses musculaires fonctionnelles. Il ne
sagit pas de faire systmatiquement du travail en concentrique mais plutt doptimiser des couples
agonistes / antagonistes en privilgiant lutilisation quotidienne. Plusieurs groupes musculaires sont
frquemment sollicits :
Les stabilisateurs du bassin : pas dintrt travailler en dcubitus latral les moyens fessiers.
Privilgier le travail debout avec ou sans appui (espaliers par exemple) en bipodal puis en unipodal
selon le niveau, travailler les ponts fessiers en dcubitus dorsal, insister sur les squences de
redressement qui permettent un travail global et analytique avec corrections du thrapeute.
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Version 1 Septembre 2011
Les releveurs et verseurs du pied : travailler en actif ou actif aid et contre rsistance manuelle
pure aprs tirements des triceps suraux, jambiers postrieurs. Souvent dficitaires il faut toujours
commencer le travail en position de facilitation adapter ensuite selon lvolution.
Les muscles du tronc : souvent faibles ne pas ngliger avec des techniques habituelles.
Sollicits dans le travail de squences de redressement (passage couch assis par exemple) et dans
les exercices de correction posturale.
Les muscles des membres suprieurs sont renforcer surtout chez les patients en fauteuil roulant
manuel ou lectrique pour maintenir ou faciliter lautonomie : transferts+++. Ce travail sinscrit dans
la prvention des paules douloureuses (renforcement des abaisseurs dpaule, des fixateurs
domoplate principalement).
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Version 1 Septembre 2011
Bilan kinsithrapique adapt la SEP
Date : ________________
Nom du patient : _____________________________________________________________
Prnom : ___________________________________________________________________
Age : _________________
Dbut de la sclrose en plaques : _____________
Forme de la maladie : RR (rcurrente-rmittente)
SP (secondairement progressive)
PP (primaire progressive)
Attentes du patient :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Symptmes et signes :
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Version 1 Septembre 2011
3) Dficit sensitif : OUI NON
- Superficiel : OUI NON
Topographie : ________________________________________________________________
- Profond : OUI NON
Avec gne la marche
Avec gne aux transferts
Responsable de chutes
4) Spasticit :
Absente
Utile
Non gnante
Gnante : dambulation, transferts
Invalidante
6) Syndrome crbelleux :
Absent
Hypotonie gnante fonctionnellement
Ataxie
Tremblements invalidants
7) Atteintes sensorielles :
Vision
Surdit
Paralysie oculomotrice (diplopie)
Vertiges
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8) Bilan cognitif :
Normal
Troubles de mmoire
Diminution des capacits dapprentissage
Dgradation svre
11) Fatigue :
- Gre : OUI NON
Apprentissage possible
Dconditionnement majeur leffort.
12) Autonomie :
Activit de la vie quotidienne : __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Autonomie totale
Aide partielle
Aide totale
- Dambulation :
Sans aide
Aide technique : ___________________________________________________________
Fauteuil roulant
- Transferts :
Seul
Aide partielle
Aide totale
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Version 1 Septembre 2011
Objectifs du kinsithrapeute :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
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Version 1 Septembre 2011
Conseils dautorducation
Objectifs :
- Lutter contre la fatigue lie au dconditionnement leffort
- Entretien musculaire et/ou renforcement
- Lutter contre la spasticit
- Eviter le raccourcissement musculaire
Exercices :
On conseillera un programme quotidien comportant, au niveau des membres suprieurs, du tronc
et/ou des membres infrieurs selon latteinte clinique du patient et lobjectif atteindre :
- Des postures dtirement submaximal de 10 20 minutes pour chacun des principaux groupes
musculaires siges dhypertonie spastique. Ces sances de postures sont intgrer aux activits de la
vie quotidienne afin quelles ne soient pas consommatrices de temps ni dnergie.
- En alternance avec des sances dune minute de mouvements alternatifs vitesse maximale sur
toute lamplitude du mouvement actif pour chaque articulation concerne.
Pour le tronc :
- Travail des muscles spinaux pour maintenir une bonne statique rachidienne aussi bien en position
debout quen position assise :
- Lever les 2 bras carts lhorizontale en tenant un poids identique des 2 cts (ex : une petite
bouteille deau de 500 ml ou de petits haltres). Redescendre les bras le long du corps et
recommencer pendant une minute.
- Faire des exercices dauto-agrandissement (la tte poussant le plafond), puis relcher le dos et
recommencer pendant une minute.
Pour le membre infrieur :
- Etirements et postures du grand fessier : plier le genou, ramen sur la poitrine en position assise ou
couch sur le dos pendant 15 20 minutes.
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- Etirements et postures des ischio-jambiers : en position assise, jambe allonge sur le plan du lit ou
sur un tabouret, se pencher en avant sur la jambe tendue.
- Etirements et postures du droit antrieur : plier le genou et ramener le pied vers la fesse, la hanche
en extension.
- Etirements et postures du solaire : ramener la pointe du pied vers le haut en maintenant le talon
au contact du sol.
- Mouvements alternatifs rapides conseills
- Flexions de hanche : en position assise, le genou restant pli, monter la cuisse vers le haut, reposer
et recommencer pendant une minute
- Extensions de genou : tendre le genou lhorizontale, compter jusqu 6, replier le genou, attendre
6 secondes et recommencer, pendant une minute
- Talon au sol, relever le bout du pied vers le haut et reposer comme pour battre la mesure,
recommencer pendant une minute.
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Version 1 Septembre 2011
Autotirements
III : Ltirement doit tre progressif sans -coup, respectez les trois temps de ltirement (mise en
tension trs progressive, maintien de la tension et relchement trs progressif)
IV : Pensez tirer la suite des muscles ayant une action oppose : muscles antrieurs de la cuisse
(quadriceps) et muscles postrieurs (ischio-jambiers)
V : Expirez lors de la mise en tension dune manire lente et progressive (inspirez par le nez et expirez
par la bouche)
VII : Etirez les groupes musculaires de manire symtrique (ct droit et ct gauche)
VIII : Les tirements doivent tre raliss 3 fois par semaine et chaque tirement est ralis 3 fois de
suite.
EXEMPLES
Les tirements sont indicatifs et cest votre kinsithrapeute qui vous indiquera les tirements
raliser.
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Etirement du triceps sural (mollet) :
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Position de dpart : les 2 pieds sont poss sur des cales (la partie la plus basse contre le mur), les
talons et les fesses en appui sur le mur, les mains en appui sur une chaise devant. (fig. 1)
Position darrive : les talons sont enfoncs dans les cales, les genoux sont tendus, le buste redress.
Comptez lentement jusqu 30 puis revenez la position de dpart. (fig. 2)
/!\ Attention : les genoux ne doivent pas tre flchis, les fesses sont en appui contre le mur.
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Version 1 Septembre 2011
Etirement du quadriceps (devant la cuisse) :
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Version 1 Septembre 2011
Etirement des muscles du dos :
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Version 1 Septembre 2011
Etirement des adducteurs, ischio-jambiers et grand dorsal :
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Version 1 Septembre 2011
Etirement du psoas (muscle dans laine) :
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Version 1 Septembre 2011
Etirement du triceps brachial (muscle derrire le bras) :
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Version 1 Septembre 2011
Etirement du grand dorsal (muscle sur le cot du dos, flanc) :
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Version 1 Septembre 2011
Etirement du trapze suprieur (muscle sur le ct du cou) :
Travail actif
Marche, relever du sol, passage assis-debout.
Conseil dhygine de vie : Il est important de maintenir une activit dendurance afin de conserver
ses capacits. Le suivi de votre fatigue vous permettra dadapter au mieux et doptimiser vos
capacits.
Il nest pas question obligatoirement de diminuer vos activits mais de faire diffremment en
incorporant des temps de pause afin doptimiser la qualit de vos activits et le plaisir que vous y
prendrez (diminution fatigue).
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Version 1 Septembre 2011
Questions de patients
Puis-je faire de lautorducation si je suis fatigu(e) ?
Il convient dapprendre dtecter les signes de cette fatigabilit afin darrter lexercice temps et
de le reprendre aprs une priode de pause. La fatigue survient volontiers des moments particuliers
de la journe que lon choisira pour se reposer, profitant des priodes sans fatigue pour faire les
exercices. Dune manire gnrale lexercice physique contribue rduire la fatigue.
Jai rapparition de mes signes quand il fait chaud, est-ce que je peux faire mes
exercices ?
Des signes dj connus rapparaissant pendant quelques heures lors de fortes chaleurs ne sont pas
une pousse. Un bain froid, une douche froide ou lingestion dun verre de glace pile peuvent aider
une rgression plus rapide de ces signes. Il est conseill de repousser les tirements de quelques
heures aprs leur disparition.
Jai des douleurs musculaires lors des exercices, est-ce que je dois continuer mes
tirements?
Les douleurs ne sont pas normales lors des autotirements. Ceux-ci doivent tre strictement
indolores, progressifs et sans -coup (mise en tension trs progressive, maintien de la tension et
relchement trs progressif). En cas de douleur persistante, il est souhaitable de suspendre les
exercices et den parler votre kinsithrapeute lors de la prochaine sance.
Est-ce que je dois faire deux fois plus dtirements si jai saut une sance ?
La ralisation rgulire au long cours de lautorducation permet non seulement de prserver les
fonctions mais aussi de les optimiser. Cest pourquoi il importe de raliser des exercices dauto
rducation de faon rgulire. Augmenter le nombre de mouvements la sance qui suit une sance
oublie namliore pas son efficacit.
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ORDONNANCES
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Cachet du Mdecin Prescripteur
Le 23/05/2012
Mr/Mme
Prnom et NOM du patient
___________________________________________________________________________________________________
Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
INSISTER SUR :
Lalternance de travail actif puis passif vise de gestion de la fatigue
Les sollicitations motrices des flchisseurs de hanche et des releveurs du pied et en
excentrique et en concentrique des ischio-jambiers. Pas de pouliethrapie
Les tirements des muscles spastiques (droits antrieurs, triceps suraux et fessiers)
Le travail en quilibre debout avec contrle postural
Puis travail de la marche en insistant sur le contrle du recurvatum
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Cachet du Mdecin Prescripteur
Le 23/05/2012
Mr/Mme
Prnom et NOM du patient
___________________________________________________________________________________________________
Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
INSISTER SUR :
La rducation proprioceptive sur tous supports
La ralisation de pauses frquentes vise de gestion de fatigue
Le travail de lquilibre assis puis debout
Les squences de redressement
Lcole des chutes
Le travail de la marche (avec ou sans aides techniques)
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Cachet du Mdecin Prescripteur
Le 23/05/2012
Mr/Mme
Prnom et NOM du patient
___________________________________________________________________________________________________
Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
EN INSISTANT SUR :
Les tirements des muscles spastiques des 4 membres
Kinsithrapie respiratoire
Aide au transfert fauteuil
Le travail de lquilibre assis
Les sollicitations motrices des membres suprieurs
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Cachet du Mdecin Prescripteur
Le 23/05/2012
Mr/Mme
Prnom et NOM du patient
___________________________________________________________________________________________________
Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
Patient hmipartique
INSISTER SUR :
Lalternance de travail actif et de pauses vise de gestion de la fatigue
Les mobilisations passives avec postures dinhibition de la spasticit du membre
suprieur
Les tirements des chanes spastiques du membre infrieur puis sollicitations motrices
des flchisseurs dabord en dcubitus latral puis en station assise puis debout
Le travail de lquilibre assis puis debout
Le travail de transfert de poids
Puis travail plus spcifique de marche avec correction posturale (avec ou sans aide
technique)
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Cachet du Mdecin Prescripteur
Le 23/05/2012
Mr/Mme
Prnom et NOM du patient
___________________________________________________________________________________________________
Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
INSISTER SUR :
Le travail de lquilibre assis et des ractions au dsquilibre
Le travail des transferts, (si raliste)
Les tirements des chanes spastiques
Verticalisation dans un appareil modulaire de verticalisation,
(si le patient en possde un)
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Cachet du Mdecin Prescripteur
Le 23/05/2012
Mr/Mme
Prnom et NOM du patient
___________________________________________________________________________________________________
Prescriptions relatives au traitement de laffection de longue dure reconnue (liste ou hors liste)
(AFFECTION EXONERANTE)
___________________________________________________________________________________________________
INSISTER SUR :
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