Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
2.CORRECTION Digestif2 Occlusions
2.CORRECTION Digestif2 Occlusions
12/02/2014
GUERRINI Serena L2
Digestif
Pr YP Le Treut
Relecteur 2
8 pages
Plan
A. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
B. Sémiologie radiologique
1/8
DIGESTIF – Sémiologie des occlusions intestinales aiguës
A. Sémiologie clinique
I. Signes fonctionnels
→ obtenus par l’interrogatoire
Il y a 4 signes :
- douleur,
- vomissements,
- arrêt du transit,
- météorisme
a. Douleurs abdominales
La douleur de l’occlusion a des caractéristiques quand elle est typique :
- Douleur de siège péri-ombilical (au milieu du ventre), quelque soit la cause de l’occlusion.
NB : la douleur viscérale est très mal localisée par le patient et est toujours sur la ligne
médiane (ex : appendicite)
- Il n’y a pas d’irradiations !!!!
- Le mode d’installation est brutal, rapide,
- L’intensité est variable (discrète ou intense),
- C'est une douleur à type de torsion !!! (Quand on demande aux patients comment est la douleur,
ils font comme s'ils tordaient un torchon).
- La douleur est paroxystique /!\ ne veut pas dire très intense, mais signifie que la douleur est
intermittente (évolue par crises, par paroxysmes), s’oppose à une douleur continue (péritonite,
infarctus intestinal), Ces paroxysmes sont liés au fait que l’intestin, qui est fait de muscles lisses,
lutte pour tenter de passer l’obstacle, et ce sont donc les contractions qui font mal.
b. Vomissements
Les vomissements sont un signe qui inquiète le plus le patient : vomissements alimentaires, puis
bilieux, et enfin fécaloïdes (/!\ signe de gravité) (au bout d’un certain temps d’occlusion, le
liquide digestif stagne et se surinfecte → chirurgie nécessaire).
Les vomissements soulagent le patient de façon transitoire : important car certains vomissements
n’ont pas de causes digestives (exemple dans l’HIC (hypertension intra-crânienne) : vomissements
en jets).
Il peut ne pas y avoir de vomissements : en particulier dans l’occlusion basse (obstacle dans la
portion distale du gros intestin : sigmoïde/rectum).
c. Arrêt du transit
C’est le signe le plus spécifique car c’est la définition même de l’occlusion. C’est celui qui est le
plus difficile à faire préciser. L’interrogatoire doit être très précis : quand ont eu lieu les dernières
selles ? Quand a-t-il eu ses derniers gaz ?
On peut avoir une occlusion et pas d’arrêt de transit : une occlusion haute (celle qui touche la por-
tion proximale l’intestin grêle, les deux premières anses). Cela entraîne des vomissements directs.
L'arrêt du transit est ici long à démasquer.
Idem si l’occlusion est incomplète : souvent dans le cancer du côlon → occlusion très progressive
du côlon donc pendant longtemps il persiste un petit passage (le patient a alors toujours des gaz) : il
se plaint surtout de diarrhées.
3/8
DIGESTIF – Sémiologie des occlusions intestinales aiguës
Conditions :
- patient en décubitus dorsal
- sans oreiller
- bras le long du corps
- cuisses fléchies
- respiration par la bouche (donc bouche ouverte),
- l’examinateur se met à la droite du patient, mains propres réchauffées, pas d'ongles longs,
- l’examen commence à distance de la zone supposée douloureuse.
a. Inspection
- augmentation du volume de l’abdomen, qui peut être localisé ou diffus,
- parfois chez les sujets maigres on peut avoir une reptation des anses intestinales distendues sous
la paroi (lorsque l’on donne un petit coup l’intestin se met à ramper).
b. Palpation
- sensation de rémittence = résistance élastique (comme une balle de tennis)
- en règle générale, la palpation des patients présentant une occlusion est indolore.
c. Auscultation
Elle se fait de façon médiane, c’est-à-dire avec un stéthoscope.
On cherche une augmentation des bruits hydro-aériques normauc (borborygmes).
d. Percussion
On retrouve une hypersonorité = tympanisme.
1. Recherche de cicatrice sur l’abdomen (près de la moitié des occlusions sont en rapport
avec une intervention antérieure).
2. Examen des orifices herniaires inguinaux, cruraux, ombilicaux, à la recherche d’une hernie
étranglée, et elle peut ne pas faire mal.
4/8
DIGESTIF – Sémiologie des occlusions intestinales aiguës
Elle peut être pleine dans le cas du fécalome souvent chez les personnes âgées = cause très
fréquente d’occlusion chez le vieillard.
On peut aussi percevoir une tumeur pelvienne.
Après le toucher rectal, il faut regarder sur le doigt s'il n'y a pas de sang qui peut faire
évoquer des diagnostics.
Rechercher si à la face antérieure du rectum il n’y a pas de douleur à la palpation du
cul-de-sac de Douglas → épanchement intra-abdominal septique ou non.
On cherche des perturbations du ionogramme en particulier une chute du chlore à cause des
vomissements. Quand on interroge les gens, ils ne répondent pas forcément bien, donc
l’hypochlorémie permet de savoir si les patients ont réellement vomi.
B. Sémiologie radiologique
On commence par une acquisition sans préparation, puis avec injection de produit de contraste
chaque fois que c’est possible (pas dans le cas de l’IR (insuffisance rénale)).
Il faut d’abord regarder le topogramme = cliché sans préparation (équivalent de l’ASP) puis on
réalise une acquisition de coupe.
Enfin, ce qui est très important, c’est que l’on réalise une reconstruction multiplanaire, c'est-à-
dire dans tous les plans et en particulier dans le plan coronal, que l’on regarde en mode cineview.
5/8
DIGESTIF – Sémiologie des occlusions intestinales aiguës
b. le siège de l’obstacle
→ diagnostic topographique de l’occlusion
On cherche une zone jonctionnelle ou syndrome de jonction, on cherche l’endroit où l’intestin
large devient étroit.
On cherche aussi un sens de jonction : en amont il y a une accumulation de matières fécales
(fécès).
• Caractérisées par le fait qu’elles comportent une occlusion à deux niveaux avec risque d’is-
chémie et nécrose du morceau incarcéré.
• Caractérisées aussi par une survenue brutale, une douleur d’intensité sévère, aiguë (très
rare que l’on n'ait pas mal), la douleur est continue, permanente la douleur est en fait
celle de l’ischémie (notamment pour le volvulus), perte du caractère paroxystique, elle
devient sub-intrante (douleur permanente).
• Signes généraux = l'état général s’altère rapidement avec signes de déshydratation, évolution
rapide vers la perforation donc urgence !!
6/8
DIGESTIF – Sémiologie des occlusions intestinales aiguës
III. Les occlusions du grêle (les plus fréquentes : 75 à 80% des occlusions)
Sémiologie = douleur, vomissements précoces, arrêt du transit parfois masqué par la vidange en
aval, météorisme peu marqué surtout dans une occlusion haute, on parle d’occlusion à ventre plat.
Radiologiquement : hernie, strangulation, volvulus.
- obstruction d'origine endo-luminale = obstacle dans le tube digestif (ex : iléus biliaire = gros
calcul qui bloque l’iléon terminal en général)
- phytobézoard s’observe chez les « gens débiles » qui mangent n’importe quoi, et parfois certains
éléments fibreux (salade...) font des bouchons (ex : asperge+morceau de plastique...).
- invagination intestinale aiguë : chez le nourrisson, l’intestin terminal se télescope sur lui-même.
- obstruction d’origine pariétale : peut être causée par une tumeur du grêle, des hématomes intra
muraux du tube digestif (complications des traitements anti-coagulants), la maladie de Crohn
(maladie inflammatoire du sujet jeune qui donne des sténoses).
- obstruction d’origine extrinsèque = brides et adhérences péritonéales dans 99% des cas dûes à
des opérations antérieures, le problème c’est que cela donne des occlusions par obstruction, à des
strangulations, à une carcinose péritonéale = extension au péritoine de cancer digestif, très
fréquente et très grave donnant une occlusion incomplète.
Presque toujours une obstruction avec comme étiologie majeure un cancer du côlon, surtout le cô-
lon gauche car le côlon gauche est deux fois plus petit que le côlon droit.
– Douleur abdominale peu intense,
– Vomissements rares,
– Arrêt du transit pas net car l’occlusion est souvent incomplète,
– Météorisme maximum et météorisme « en cadre » (tout le cadre colique est distendu).
Une cause des occlusions du côlon par strangulation est le volvulus colique : c’est le plus fréquent
au niveau du sigmoïde qui évolue de façon sub-aiguë (personne âgée, constipé chronique →
météorisme asymétrique).
Il existe aussi le volvulus du caecum (plutôt chez la femme, c'est un défaut d'accolement, il donne
un météorisme asymétrique, visible au scanner).
7/8
DIGESTIF – Sémiologie des occlusions intestinales aiguës
a. occlusion métabolique
Elle est liée à un trouble du ionogramme : surtout une hypokaliémie (ce qui donne un gros ventre
avec plus de gaz) ; ou dûe à une prise médicamenteuse.
Cela se caractérise par :
– Une occlusion indolore,
– Sans vomissement,
– Pas de syndrome de jonction à la radio
– Météorisme +++
c. occlusion « réflexe »
Succède à une cause rétro-péritonéale
Par exemple : dûe à une colique néphrétique ou un hématome rétro-péritonéal (après une fracture
de la colonne vertébrale).
8/8