L010PEDM02F P Guide Ped MSF Revu Janv 2018

GUIDE
CLINIQUE
PEDIATRIQUE
Révision de la 1ère édition

Février 2017
MSF OCP, MSF OCG et MSF OCBA
Introduction
L’objectif de ce guide clinique est d’améliorer la prise en charge des enfants malades dans les
programmes MSF. Il doit être utilisé dans tous les programmes dotés d’une forte composante en
soins pédiatriques. Ce guide est destiné aux médecins non pédiatres et aux médecins assistants
ayant peu d’expérience dans le traitement des enfants malades. Mais il peut également être utilisé
par des praticiens plus expérimentés ainsi que par des pédiatres afin de garantir une approche
cohérente des soins pédiatriques dans l’ensemble de nos programmes.
Ce guide cible les aspects cliniques des maladies pédiatriques les plus courantes et leur prise en
charge dans un contexte subsaharien. Ces prises en charge sont basées sur l’évidence et prennent en
considération les limites inhérentes aux contextes des terrains MSF, en termes de laboratoire et de
possibilité de surveillance comme en termes de disponibilité des médicaments et des équipements.
Dans certains projets il peut être nécessaire d’adapter les recommandations à certains protocoles
nationaux ou à des situations spécifiques (comme des urgences). S’il vous plait, discutez de ces
adaptations avec vos coordinateurs médicaux, polyvalents médicaux, «medical team leader» et vos
référents pédiatriques (basés au siège) respectifs avant d’agir.
Enfin, ce guide clinique pédiatrique doit être utilisé avec les autres guides MSF. En effet, il ne couvre
pas les soins aux nouveau-nés (≤ 28 jours) qui sont traités dans le guide Soins néonataux essentiels
(toutes les exceptions à cette limite des 28 jours sont explicitées dans les chapitres concernés). De
même, ce guide ne donne pas de guidances précises sur le VIH pédiatrique, la tuberculose ou la prise
en charge de la malnutrition puisqu’il existe des guides MSF dédiés à ces sujets.
Cet ouvrage exigera certainement de nouvelles éditions. Déjà, les changements présents dans cette
révision de la première édition illustrent le désir d’harmoniser nos pratiques avec les
recommandations de l’OMS, comme vous pourrez le constater dans la section dévolue au triage, à
l’oxygène et à l’humidification de l’oxygène. Ceci est particulièrement notable dans la révision en
profondeur des sections sur le choc et la déshydratation.
Nous avons ajouté une liste des abréviations et retiré la section sur les valeurs de laboratoires étant
donné que la disponibilité des tests ainsi que les valeurs de références peuvent varier en fonction
des terrains. C’est également le cas des formulaires PEWS qui doivent être adaptés aux besoins
locaux.
Nous souhaitons vivement que ce guide soit pour vous un outil utile et précieux. Nous avons porté
une attention toute particulière afin d’en éliminer toute erreur et nous vous encourageons à
partager vos feedbacks et suggestions pour son amélioration. À cette fin, merci d’envoyer vos
remarques à vos équipes respectives référentes en pédiatrie.
Remerciements
Ce guide clinique est le fruit d’une collaboration entre de nombreux intervenants. Parmi eux, nous
tenons à remercier particulièrement :
• Marianne Sutton qui a écrit la première version du guide
• David Green qui a coordonné la révision de cette édition
• Belen Caminoa, Marie Clarisse, Anthony Flynn, Magdalena Goyheneix, Kerstin Hanson,
Laurent Hiffler, Isabelle Lessard, Daniel Martinez, Marco Olla, Roberta Petrucci, Nicolas
Peyraud et Anne Pittet qui ont tous activement contribué au contenu de ce document en
corrigeant les épreuves, en ajoutant et en révisant des chapitres
• Les membres de l’équipe pédiatrique de MSF
• Les agents de terrain (médecins, cliniciens et infirmières) pour leurs commentaires
Nous voulons également remercier les supporters innombrables de ce projet, que nous ne pouvons
malheureusement pas tous nommer ici.
Afin d’assurer la cohérence du contenu de ce guide, les illustrations ont été redessinées par Anthony
Calvert. Ce dernier a travaillé à partir de matériel collecté principalement auprès de l'OMS, Soins
hospitaliers pédiatriques, des publications de MSF et des images fournies par David Watson. Nous
remercions l'OMS et David Watson de nous permettre d'utiliser leurs documents.
Les photographies ont été prises et sont utilisées avec le consentement des patients et/ou de leurs
parents.
Myrto Schaefer et Marie-Claude Bottineau

Sydney et Genève, Février 2017
Traduction : Anne Senequier

Mise en forme : Marie-Hélène Nougaret
Coordination : Susan Woodland
Abréviations
Voies aériennes >, respiration, circulation,
ABCDE MAS Malnutrition aiguë sévère
état neurologique, environnement
Combinaisons thérapeutiques à base
ACT NaCl Soluté physiologique salé (0,9%)
d'artémisinine
AED Anti-épileptique OC Oedème cérébral
AINS Anti-inflammatoire non stéroïdien OM Otite moyenne
AL Artemether-lumefantrine OMA Otite moyenne aiguë
Otite moyenne chronique
APS Anémie palustre sévère OMCS
suppurée
As-AQ Artesunate-amodiaquine OMS Organisation Mondiale de la santé
AVPU Alert, Voice, Pain, Unresponsive (score) PAS Pression artérielle systolique
Glomérulonephrite post
CG Culot globulaire PIGN
infectieuse
CQ Chloroquine PL Ponction lombaire
CVO Crise vaso-occlusive PO Per Os (par voie orale)
D Dextrose RL Ringer Lactate
EG Ecthyma gangrenosum RTX Radio thorax
Système d’alerte précoce en
FC Fréquence cardiaque SAPP
pédiatrie
FR Fréquence respiratoire SC Sous-cutanée
Staphylocoque doré
G Glucose SDMR
méthicillinorésistant
G6PD Glucose-6-phosphate déhydrogénase SNG Sonde naso-gastrique
GCS Échelle de Coma Glasgow SNT Salmonelle non typhique
GI Gastrointestinal SpO2 Saturation en oxygène
GR Globule rouge SRO Solution de réhydratation orale
Hb Hémoglobine ST Sang total
VIH Virus d’immunodéficience humaine STA Syndrome thoracique aiguë
HU Hydroxyurée T Température
IM Intramusculaire TA Tension artérielle
IO Intraosseuse TB Tuberculose
IV Intra-veineuse TDR Test diagnostique rapide
KCl Chloride de potassium TRC Temps de recoloration capillaire
L Litre USI Unité de soins intensifs
LCR Liquide cérébro-spinal
Sommaire
Sommaire
1. EXAMENS CLINIQUES ET SIGNES VITAUX ..................................................................................................... 3
1.1. SIGNES VITAUX PEDIATRIQUES ............................................................................................................................. 4

1.2. INTERROGATOIRE PEDIATRIQUE ET EXAMEN CLINIQUE ............................................................................................ 11
2. TRIAGE ET APPROCHE SYSTEMATIQUE....................................................................................................... 19
2.1. PROTOCOLE DE TRIAGE AVEC EVALUATION DES SIGNES D'URGENCE VITALE (ABCDE) ET DES SIGNES DE PRIORITE ............... 20
2.2. APPROCHE SYSTEMATIQUE DE L’ENFANT SEVEREMENT MALADE ............................................................................... 25
2.3. SYSTEME D’ALERTE PRECOCE EN PEDIATRIE (SAPP) ............................................................................................... 42
3. PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES ET SYNDROMES ............................................................................... 47
3.1. PROBLEMES RESPIRATOIRES ET OTITES ................................................................................................................ 48

3.2. CHOCS ET INSUFFISANCE CIRCULATOIRE ............................................................................................................... 81
3.3. AFFECTIONS GASTRO-INTESTINALES .................................................................................................................... 92
3.4. AFFECTIONS DU REIN ET IVU........................................................................................................................... 104
3.5. AFFECTIONS METABOLIQUES ........................................................................................................................... 117
3.6. FIEVRE ET SEPSIS........................................................................................................................................... 120
3.7. MALADIES DU SANG ...................................................................................................................................... 127
3.8. AFFECTIONS NEUROLOGIQUES ......................................................................................................................... 143
3.9. AFFECTIONS ARTICULAIRES ET INFECTIONS OSSEUSES ........................................................................................... 164
3.10. INFECTIONS CUTANEES ET CELLULITE ............................................................................................................... 173
3.11. PALUDISME ............................................................................................................................................... 183
3.12. MENINGITE ............................................................................................................................................... 202
3.13. TETANOS .................................................................................................................................................. 209
3.14. FIEVRE TYPHOÏDE ........................................................................................................................................ 215
4.PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ........................................................................................................... 219
4.1. ÉVALUATION DE LA DOULEUR .......................................................................................................................... 220

4.2. TRAITEMENT DE LA DOULEUR .......................................................................................................................... 223
5. ARRET DES MESURES DE REANIMATION ET SOINS PALLIATIFS ................................................................. 231
5.1. ARRET DES MESURES DE REANIMATION AVANCEE EN PEDIATRIE.............................................................................. 232

5.2. SOINS PALLIATIFS ET FIN DE VIE ........................................................................................................................ 234
6. NUTRITION ENTERALE DES ENFANTS NON MAS (CAS NON CHIRURGICAL) ............................................... 239
6.1. NUTRITION ENTERALE PAR SONDE NASOGASTRIQUE (CAS NON CHIRURGICAUX) ......................................................... 240
7. ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS, DES FLUIDES ET DES ELECTROLYTES ........................................... 243
7.1. PERFUSION D'ENTRETIEN................................................................................................................................ 244

7.2 AJOUT DE POTASSIUM DANS LES SOLUTES INTRAVEINEUX ....................................................................................... 250
7.3. PASSAGE DES ANTIBIOTIQUES DE LA VOIE PARENTERALE A LA VOIE ORALE ................................................................. 252
7.4. AMOXICILLINE ET ACIDE CLAVULANIQUE ............................................................................................................ 253
7.5. ANTIPALUDEENS ........................................................................................................................................... 256
7.6. ADRENALINE IV EN DEBIT CONTINU .................................................................................................................. 267
7.7. PROTOCOLE D’ADMINISTRATION DE THIAMINE AUX ENFANTS MAS EN ETAT DE CHOC OU PROVENANT D’UNE REGION AVEC
UNE HAUTE PREVALENCE DE MAS .......................................................................................................................... 269
7.8. SEDATION PAR MIDAZOLAM ET DIAZEPAM ......................................................................................................... 270
7.9. PHENYTOÏNE ET PHENOBARBITAL EN PERFUSION ................................................................................................. 272
1
Sommaire
7.10. UTILISATION DE LA KETAMINE ....................................................................................................................... 275

7.11. OXYGENOTHERAPIE..................................................................................................................................... 280
8. PROCÉDURES ........................................................................................................................................... 287
8.1. TRANSFUSION .............................................................................................................................................. 288

8.2. POSE VOIE INTRAVEINEUSE ET VOIE VEINEUSE PERIPHERIQUE ................................................................................. 295
8.3. VOIE INTRA-OSSEUSE..................................................................................................................................... 300
8.4. PRELEVEMENT CAPILLAIRE .............................................................................................................................. 307
8.5. MISE EN PLACE D’UN DRAIN THORACIQUE.......................................................................................................... 308
8.6. DECOMPRESSION D’UN PNEUMOTHORAX SOUS TENSION A L’AIGUILLE ..................................................................... 312
8.7. THORACOCENTESE ........................................................................................................................................ 314
8.8. PONCTION LOMBAIRE .................................................................................................................................... 316
8.9. PARACENTESE/PONCTION D'ASCITE .................................................................................................................. 320
8.10. RECUEIL DES URINES.................................................................................................................................... 322
8.11. UTILISATION DU KIT PERFUSEUR PEDIATRIQUE .................................................................................................. 326
9. ANNEXES .................................................................................................................................................. 327
9.1. DEFINITIONS ................................................................................................................................................ 328

9.2. NORMES OMS DE CROISSANCE DE L’ENFANT ..................................................................................................... 337
9.3. LES ETAPES DU DEVELOPPEMENT DE L’ENFANT .................................................................................................... 341
2
1. Examens cliniques et signes vitaux
1.1. Signes vitaux pédiatriques 4
1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique 11
3
1.1. Signes vitaux pédiatriques
Examen initial et surveillance

Toutes les constantes vitales doivent être prises lors de l’examen clinique initial.
La prise des constantes appropriées doit être fréquente et régulière durant le séjour de l’enfant au
service des urgences. Les données doivent être documentées sur une feuille de surveillance
spécifique.
Surveillance standard
La surveillance commune à tous les enfants au service des urgences ou dans les services
d’hospitalisation inclut le suivi des constantes suivantes :
• Pouls (P)
• Fréquence respiratoire (FR)
• Saturation en oxygène (SpO2)
• Temps de recoloration cutanée (TRC)
• Température (T)
• Etat de conscience (échelle AVPU)
Surveillance spécifique
Dans des contextes médicaux particuliers, une surveillance spécifique doit être réalisée avec les
examens suivants:
• Échelle de coma de Blantyre ou échelle de Glasgow (enfant avec altération de l’état de
conscience)
• Échelle d’évaluation de la douleur (enfant hospitalisé et/ou douloureux : brulures, traumas,
drépanocytose, etc.)
• Pression artérielle systolique (état de choc, déshydratation sévère, etc.)
Fréquence de la surveillance
La fréquence de la surveillance dépend de la sévérité des cas et doit être prescrite par le médecin.
Toute surveillance spécifique supplémentaire doit également être prescrite par le médecin.
Si l’infirmier/infirmière en charge d’évaluer l’enfant estime que la surveillance de signes vitaux

spécifiques est indiquée, il/elle peut la mettre en œuvre, sans prescription médicale. Tout
infirmier/infirmière prenant en charge un enfant doit connaitre les valeurs normales en fonction de
l’âge pour tous les signes vitaux et doit alerter le médecin lorsqu’une constante est en dehors des
normes attendues.
4
Surveillance standard
Fréquence cardiaque
La fréquence cardiaque est obtenue par pression tactile au niveau du poignet (radial), du bras
(brachial) ou l'aine (fémoral) ou encore en auscultant la poitrine à l’aide d’un stéthoscope. À la
palpation du pouls, évaluer également la qualité (fort ou faible, filant) des pouls distaux (radial au
poignet, brachial au coude, pédieux au pied) par rapport aux pouls centraux (carotide au cou,
fémoral à l’aine, fémorales).
Bradycardie : Un pouls ralenti peut être un signe d’hypoxémie (taux faible d’oxygène), de sepsis, de
pathologie cardiaque, d’acidose métabolique ou d’hypertension intracrânienne sévère et de phase
avancée d’état de choc.
Tachycardie : Un rythme cardiaque accéléré peut être le signe d’une douleur, d’un sepsis, de
déshydratation, d’anémie, d’un état de choc, de toxicité médicamenteuse, d’hypoglycémie ou
encore de problèmes endocriniens.
Fréquence respiratoire
La fréquence respiratoire (FR) est le nombre de respirations par minute. Elle est obtenue en
observant et comptant les mouvements de la cage thoracique ou de l’abdomen.
Respiration ralentie (bradypnée) : Une respiration ralentie peut-être un signe d’ingestion toxique ou
d’arrêt respiratoire imminent.
Respiration rapide (tachypnée) : Une respiration rapide peut être le signe d’une fièvre, d’un sepsis,
d’une pneumonie, de déshydratation, d’un état de choc ou encore de douleur.
Respiration profonde (dyspnée de Küssmaul) : Une respiration profonde peut être le signe d’une
acidose métabolique.
Tableau 1.1.1. Fréquence cardiaque (FC) et fréquence respiratoire (FR) normales selon l’âge
FC FR
Âge (battements/mn) (respirations/mn)
Tachycardie Bradycardie Bradypnée Tachypnée
< 2 mois >160 <100 <30 >60
2 à 12 mois >160 <90 <30 >50
>12 mois à 5 ans >140 <80 <25 >40
>5 à 12 ans >120 <70 <20 >30
> 12 ans >100 <60 <14 >20
Saturation en oxygène (SpO₂)
L’oxymétrie de pouls est une méthode non invasive utilisée pour estimer le pourcentage
d’hémoglobine saturée en oxygène au moment de la mesure (SpO2). L’hypoxémie (SpO₂ < 94%) peut
être un signe de pathologie pulmonaire ou cardiaque, de sepsis, ou de choc.
5
Si un capteur d’oxymètre ne parvient pas à détecter le pouls plusieurs causes sont possibles :
• Le pouls périphérique n’est pas palpable : Essayer un autre membre ou encore le lobe de
l’oreille
• L’extrémité est froide : Vérifier la présence ou non d’autres signes du choc et traiter le choc
si présent, sinon réchauffer la main ou le pied avant de replacer le capteur.
• Une lumière excessive peut interférer avec la lumière du capteur : Repositionner le capteur
ou le couvrir à l’aide d’une couverture ou d’une serviette.
• Un artefact dû au mouvement.
Temps de recoloration capillaire (TRC)
Le TRC est la vitesse à laquelle le sang remplit les vaisseaux capillaires vides, Il traduit la capacité du
système circulatoire à remplir les petits vaisseaux de sang. Le test TRC est pratiqué de préférence
dans un environnement à température ambiante. Un environnement froid peut engendrer une
vasoconstriction périphérique et perturber le résultat du TRC.
Le TRC est le même chez les adultes et les enfants. TRC prit au niveau du doigt ≥2 secondes est
considéré comme allongé. Un temps de recoloration (TRC) allongé peut-être un signe de
déshydratation, d’hypothermie ou de choc.
Méthode pour mesurer un TRC :

1. Surélever l’extrémité du doigt à tester à un niveau légèrement supérieur à celui du cœur
2. Appliquer une pression sur le doigt ou l’orteil en comprimant doucement jusqu’au
blanchissement de la peau (pendant environ 5 secondes)
3. Relâcher la pression du doigt et compter jusqu’au retour d’une coloration normale de la
peau. Le temps nécessaire à la peau pour retrouver sa coloration d’origine est le temps de
recoloration capillaire (TRC).
Température (T°)
La température doit être prise sous le bras (axillaire) ou dans l’oreille (auriculaire). Utiliser des
thermomètres appropriés en fonction du site de prise de température. Quelle que soit la méthode
utilisée pour la prise de température, documenter la température relevée (ne pas ajouter ou
soustraire ° en fonction du site). La mesure de la température se fait en degrés Celsius (°C).
Une fièvre (T° >38°C) peut être le signe d’un paludisme, d’une infection virale ou bactérienne,
notamment un sepsis, ou d'une ingestion toxique. Une hypothermie (T° <35 °C) se présente
fréquemment chez les nouveau-nés et peut être un signe de sepsis.
Niveau de conscience
Une altération de l’état de conscience chez l’enfant peut être un signe de choc, d’une augmentation
de la pression intracrânienne, d’une intoxication, d’une déshydratation sévère, d’un état
6
postcritique ou d’un sepsis. Le niveau de conscience chez les enfants peut être évalué selon trois
échelles : AVPU (le plus rapide) ; échelle de coma de Blantyre; échelle de coma de Glasgow.
Échelle AVPU (rapide et facile)
L’échelle AVPU est à utiliser au triage et en urgence.
Tableau 1.1.2. Échelle AVPU
Évaluation de l’état de conscience

A (pour Alert) Éveillé
(pour responsive to Voice) A ou V = état satisfaisant
V
Répond aux ordres
(pour responsive to Pain)
P P ou U = état de conscience altéré ou
Répond à la douleur
(pour Unresponsive or coma (équivalent à Glasgow <8)
U
Unconscious) Aucune réponse
Échelle de coma de Blantyre
L’échelle de coma de Blantyre est à utiliser pour le suivi et la surveillance des patients hospitalisés.
Tableau 1.1.3. Échelle de coma de Blantyre
Mouvement des yeux

1 – Regarde ou suit des yeux
0 – Ne regarde pas ou ne suit pas des yeux
Réponse motrice
2 – Localise le stimulus douloureux
1 – Retrait du membre au stimulus douloureux
0 – Aucune réponse ou réponse inappropriée au stimulus douloureux
Réponse verbale
2 – Pleure de manière appropriée en réponse à la douleur ou répond si parle
1 – Gémissement ou pleurs anormaux à la douleur
0 – Pas de réponse vocale à la douleur
Instructions pour établir le score de Blantyre :
• Le mouvement des yeux : Ce signe peut être observé uniquement chez les enfants
suffisamment alertes pour ouvrir les yeux. Diriger une lumière vive vers les yeux ou utiliser
une menace virtuelle pour déterminer si l’enfant peut voir ou non. S'il est capable de fermer
les yeux pour éviter une lumière vive, ou de cligner des yeux en réponse à une menace,
proposer à l’enfant une cible mobile, tel que le visage de la personne qui réalise l’examen,
pour vérifier si l’enfant peut suivre un objet mobile. Les enfants qui sont capables de suivre
un objet mobile obtiennent un score de 1 ; ceux qui n'en sont pas capables obtiennent 0.
• La réponse motrice : La première étape est d’appliquer une forte pression à la base d’un
ongle et d'observer la réponse de l’enfant. Si aucune réponse n’est observée ou si l’enfant
étend son bras, le score pour la réponse motrice est de 0. Si l’enfant retire son bras, une
7
pression est alors appliquée au niveau du sternum ou de la crête supra-orbitaire. Si l'enfant

peut localiser avec un mouvement délibéré, le score obtenu est de 2 ; s'il peut seulement
l’éviter, le score moteur est de 1.
• La réponse verbale : Il est important d’écouter la réponse verbale lors de l’application d’un
stimulus douloureux. L’absence de réponse est notée comme 0. Un gémissement ou des
pleurs anormaux correspondent à un score de 1. Des pleurs normaux ou une réponse
appropriée (pour les enfants assez âgés pour parler) sont notés avec un score de 2.
Tableau 1.1.4. Interprétation de l’échelle de coma de Blantyre
• Score maximum = 5 → Conscience normale

• Score < 3 → Coma
• Score minimum = 0 → Coma profond
Échelle de coma de Glasgow pédiatrique et adulte (GCS)
L’échelle de coma de Glasgow pédiatrique et adulte peut être utilisée chez les adultes et chez les
enfants. Cette échelle de coma de Glasgow est à utiliser dans des environnements de soins plus
avancée. Le score de Glasgow correspond au score pour l’ouverture des yeux (de 1 à 4) + le score
pour la réponse verbale et non verbale (de 1 à 5) + le score pour la réponse motrice (de 1 à 6).
Interprétation du score du Glasgow :
Le score minimum est de 3. Il correspond au plus mauvais pronostic. Le score maximum de 15

correspond au meilleur pronostic. Les enfants avec un score de 7 et plus ont une bonne chance de
récupération, alors que les scores de 3 à 5 sont potentiellement fatals, particulièrement s’ils sont
associés à des pupilles fixes.
Tableau 1.1.5. Échelle de coma de Glasgow pour les enfants <2 ans
1 2 3 4 5 6
Ouverture Nulle À la douleur À la demande Spontanée

des yeux
Nulle Inconsolable, Inconsolable Pleure mais Sourit,
agité, gémit de manière consolable, interagit
Réponse
de douleur intermittente, interactions (lallation,
verbale
gémit, pleure inappropriées. gazouillis)
de douleur
Nulle Extension Flexion Évitement à la Évitement Spontanée
stéréotypée stéréotypée douleur au toucher
Réponse
à la douleur (rigidité de
motrice
(rigidité décortication)
décérébrée)
8
Tableau 1.1.6. Échelle de coma de Glasgow pour les enfants >2 ans
1 2 3 4 5 6
Nulle Ouverture Ouverture des Ouverture des
Ouverture des yeux en yeux à la yeux spontanée
des yeux réponse à la demande
douleur
Nulle Incompré- Inappropriée Confuse/ Orientée,
Réponse
hensible Désorientée réponse
verbale
normale
Nulle Extension Flexion Flexion/ Orientée Répond aux
Réponse stéréotypée stéréotypée Évitement à la à la ordres
motrice (rigidité (rigidité de douleur douleur
décérébrée) décortication)
Échelle d’évaluation de la douleur
Il n’y pas d’échelle d’évaluation de la douleur standardisée qui puisse être utilisée pour tous les âges
et dans toutes les circonstances. L’échelle Évendol est validée pour mesurer la douleur aiguë et
chronique chez les enfants de 3 mois à 7 ans. Au-delà de 5 ans, l’auto-évaluation de la douleur est
préférable si l’enfant en a la capacité.
Pour approfondir cette question des différentes échelles de la douleur, évaluation et traitement, cf
Chapitre 4.
Pression artérielle (PA)
Il existe différentes tailles de brassard pour mesurer la pression artérielle (PA) selon que le patient
est un adulte, un enfant ou un nourrisson. Un brassard trop petit peut donner une mesure
faussement élevée, alors qu’un brassard trop grand peut donner une mesure faussement basse. La
taille correcte du brassard dépend de la taille du bras. Cette dernière correspond au brassard le plus
large qui pourra aller sur la partie supérieure du bras, avec une place suffisante pour placer en
dessous la tête du stéthoscope. La PA doit être mesurée sur le bras droit de l’enfant, assis ou
allongé, et calme.
La pression artérielle systolique (PAS) peut également être mesurée par palpation du pouls radial ou
brachial. La pression artérielle systolique basse (hypotension) peut être un signe de pathologie
cardiaque, de choc, de déshydratation ou encore de sepsis.
Après 1 an la PAS doit etre supérieure à 70 + (2 x age en années)*.
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Tableau 1.1.7. Pression artérielle normale selon l'âge
Pression artérielle systolique (PAS)

Âge
(en mm Hg)*
1 à 2 mois ≥50
>2 à 11 mois ≥60
1 à 5 ans ≥70
>5 à 12 ans ≥80
>12 ans >90
* Seule la valeur normale basse de la PAS selon l’âge est renseignée car l’hypertension n’est pas une
urgence souvent rencontrée chez les enfants.
10
1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique

Dans ce chapitre, les principes de l’interrogatoire pédiatrique et de l’examen clinique sont présentés.
Tous ces points ne sont pas nécessairement toujours pertinents, mais il est important de connaître
les éléments d’un examen complet.
L’interrogatoire pédiatrique
I. Motif de consultation - plainte principale
Faire une brève description du problème principal (incluant sa durée) qui a amené la famille à consulter.
II. Histoire de la maladie
L’historique de la maladie indique :

• De qui proviennent les informations : Mère, tante, sœur, etc. ? Enfant lui-même
(rarement) ?
• L’âge, le sexe et autres informations d’identification importantes concernant le patient
• L’histoire concise et la chronologique de la maladie, incluant d'éventuels traitements antérieurs
III. Antécédents personnels
L’histoire de l’enfant et de ses antécédents répertorie :

• Maladies significatives
• Interventions chirurgicales et dates (même approximatives)
• Traumatismes majeurs
• Hospitalisations antérieures avec dates (même approximatives) si connues et motifs
d’hospitalisation
• Traitement médicamenteux actuel
• Allergies connues
• Vaccination - demander la carte de vaccination et documenter dans le dossier du patient
Si les circonstances le permettent et que cela est pertinent, il faut également noter :
• Eléments de la grossesse et de la naissance (prématurité, paludisme, etc.). Croissance et
développement de l’enfant (a-t-il eu un développement normal ? - cf Annexe 9.3.)
• Alimentation de l’enfant (jusqu’à quel âge l’enfant a-t-il été allaité ? Que mange l’enfant à la
maison et à quelle fréquence ?)
IV. Revue systématique par système
La revue systématique est généralement très abrégée chez les nouveau-nés et les jeunes enfants.
Elle concerne les éléments suivants :
• Poids : Changement récent
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• Peau et système lymphatique : Éruptions, bosses, contusions, saignements

• Tête, yeux, nez, gorge : Changement récent
• Système cardiaque : Difficultés à l’alimentation, courir ou jouer avec d’autres enfants
• Système respiratoire : Difficultés à respirer
• Système gastro-intestinal : Vomissement, diarrhées, douleur abdominale, diminution de
l’appétit, ictère
• Système urinaire : Dysurie, changement dans l'élimination urinaire
• Système musculo-squelettique : Fatigue ou difficultés à marcher
V. Antécédents familiaux
Il s’agit de répertorier les antécédents familiaux en lien avec la pathologie actuelle tels que
tuberculose, maladies chroniques, parents et fratrie vivante et si non cause et âge du décès.
VI. Environnement social
L’environnement social dans lequel vit l’enfant décrit :

• Ses conditions de vie et situation : Problèmes de sécurité et insécurité alimentaire
• Le nombre de frères et sœurs : Sous la responsabilité de qui ?
• L’emploi des parents (si pertinent)
Approche générale de l’examen clinique pédiatrique
Déroulement de l’examen
Respecter le déroulé suivant qui va du moins désagréable au plus désagréable :
• Ne pas toucher l’enfant, mais se tenir devant lui et l’observer. Dans un premier temps
collecter autant d’informations que possible par simple observation : noter la position de
l’enfant
• Installer l’enfant sur les genoux du parent plutôt que sur la table d’examen
• Rester autant que possible à la hauteur de l’enfant
• S’assurer que mains et stéthoscope sont suffisamment chauds.
• Poursuivre ensuite l’examen en respectant l’ordre suivant :
1. Observer et noter l’impression générale
2. Placer le stéthoscope sur la jambe de l’enfant et doucement remonter jusqu’à écouter
sa poitrine sans inquiéter l’enfant (écouter la poitrine du parent en premier pour
montrer à l’enfant que c’est indolore)
3. Palper l’abdomen
4. Inspecter les membres
5. Examiner les oreilles et la bouche (le plus invasif à la fin)
6. S'il est nécessaire d’observer la démarche, saisir l’enfant et le porter à quelques mètres
de son parent : l’enfant va courir/marcher vers son parent
12
7. Examiner les zones douloureuses en dernier. Observer l’attitude générale de l’enfant,

vérifier si l’enfant peut bouger la zone douloureuse (ex : une articulation) seul dans un
premier temps.
8. Être honnête : Si un geste va être douloureux : avertir l’enfant calmement
• Comprendre l’impact des stades de développement sur les réponses de l’enfant (cf Annexe
9.3.)
Éléments de l’examen clinique pédiatrique
I. Les signes vitaux
(cf Chapitre 1.1.)
II. L’état général
Commencer par les points suivants :

• Comment se présente l’enfant de manière générale : Est-il éveillé ? Respire-t-il
normalement ? Est-il assis sur les genoux de son accompagnant et souriant ? Allongé sur le
lit sans mouvement ? À quel point l’enfant a-t-il l’air souffrant ? Semble-t-il souffrir de
malnutrition ?
• Mesurer précisément le poids, la taille et la température
• L’examen doit être adapté à l'état de l’enfant.
Dans les situations d’urgence, pratiquer en premier une évaluation ABCDE (cf Chapitre 2.1.). Dès que
l’état de l’enfant a été stabilisé, réaliser un examen complet car les enfants malades peuvent
présenter plusieurs pathologies.
III. Peau et système lymphatique
Observer le corps de l’enfant pour noter :

• Éruptions, pétéchies, ictère, plis cutanés
• Adénopathies, localisation, mobilité, consistance
• Plaies ou blessures
IV. La tête
L’examen de la tête concerne notamment :

• Les cheveux : Couleur, qualité (kwashiorkor)
• La fontanelle : Bombée ou déprimée
V. Les yeux
L’aspect général des yeux autant que leurs réactions sont importants :
• Etat général : Xérophtalmie? Mouvements appropriés (suit du regard?)
13
• Pupilles : Rondes? Réactives à la lumière et de taille égale?

• Conjonctives?
VI. Les oreilles

Visualiser les tympans à l’otoscope
VII. Le nez
Noter tout écoulement (couleur, odeur, etc.)
VIII. Bouche et gorge

Passer en revue :
• Les lèvres, la langue, les dents
• Les amygdales : Taille, couleur, exsudat
• La paroi pharyngée postérieure : Arrière de la gorge, couleur
IX. Le cou
Noter l’apparence générale. S’attacher à la présence ou l’absence de raideur de nuque
X. Poumons et thorax
Inspecter :
• Le rythme respiratoire (l’enfant respire-t-il facilement ou a-t-il l’air de lutter pour respirer?):
− La respiration abdominale est normale chez le jeune enfant
− La respiration périodique est normale chez le nouveau-né (pause < 15 secondes)
• La fréquence respiratoire (cf Chapitre 1.1.)
• L’utilisation des muscles respiratoires accessoires (tirage):
− Localisation du tirage (dépression inspiratoire), sévérité
− Battements des ailes du nez
Ausculter :
• Les bruits respiratoires symétriques
• Les râles, sifflements (wheezing), ronchis
• Les bruits des voies respiratoires supérieures
• L’égophonie (résonance de la voix à l’auscultation)
14
Faire une percussion

Lors d’une percussion sur la poitrine, normalement, le bruit doit être résonant, similaire à celui
produit par la percussion d’un tambour. Une matité remplace la résonance dans le poumon lorsque
celui-ci présente une consolidation due à une pneumonie, un empyème ou un épanchement pleural.
Faire asseoir l’enfant et faire une percussion sur son dos est le meilleur moyen pour détecter un empyème.
XI. Cardiovasculaire
Auscultation
Écouter le cœur et noter le rythme cardiaque et toutes les anomalies détectées :
• Troubles du rythme cardiaque
• Souffles ou murmures
• Anomalies de la qualité des bruits cardiaques (des bruits très faibles peuvent indiquer un
épanchement péricardique)
Pouls
Vérifier le pouls en divers sites, évaluer la qualité (faible/fort) aux extrémités inférieures et
supérieures
XII. Abdomen
L’examen de l’abdomen consiste en :

• L’inspection des plaies, infections, hernies, distension
• L’auscultation des bruits hydro-aériques de l’abdomen
• La palpation de :
- Toute tension douloureuse – éviter la zone sensible jusqu’à la fin de l’examen
- Foie, rate, reins (palper les flancs si suspicion de pyélonéphrite)
- Recherche d’une défense abdominale, rebond
XIII. Musculo-squelettique
Effectuer l’examen musculo-squelettique seulement si c’est un élément significatif dans l’historique.
Dans ce cas, observer :
• Le dos : Cyphose, lordose ou scoliose
• Les articulations (mobilité, stabilité, douleur, gonflement)
• Les muscles
• Pour les extrémités, relever :
- Les difformités
- Les assymétries
- La présence d’œdème
- Toute déformation congénitale
15
• La démarche (si possible toujours faire marcher l’enfant car un enfant sévèrement malade
ne peut pas marcher)
• Toute claudication
XIV. Neurologique
Réaliser un examen neurologique minimal pour tous les enfants. La plus grande partie de
l'examen neurologique peut être réalisée par l’observation seule : Comment semble
l’enfant ? Éveillé ? Content ? Intéressé par son entourage ? Somnolent ? Faible ? Fatigué ?
Extrêmement fatigué ? Regardant dans le vague et trop malade pour interagir ?
La partie plus importante de l’examen concerne le tonus et la force musculaire. Si l’enfant est alité,
le prendre doucement par les bras, et si l’enfant est âgé de plus de 6 mois, essayer de le faire assoir.
Est-ce que sa tête se redresse ? L’enfant est-il trop fatigué pour s’assoir ? Est-il raide ? Lutte-t-il
contre l’examinateur à cause de la douleur ? Est-il incapable de tenir sa tête en raison de la maladie
ou la faiblesse ?
Vérifier les réflexes ostéo-tendineux.
Examen neurologique complet pour déterminer un handicap neurologique. Si possible

pratiquer la plus grande partie de l’examen avec l’enfant assis sur les genoux du parent :
retarder les gestes inconfortables et anxiogènes jusqu’à la fin de la séance d’examen.
Évaluer le développement psychomoteur
Réaliser l’examen des nerfs crâniens

I – Odorat
II – Vision : Placer un objet en face de l’enfant et voir s'il essaie de l’attraper. Pour les enfants plus
âgés, leur demander de lire.
Évaluer la réaction des pupilles à la lumière en dirigeant une lumière vive dans les yeux de l’enfant :
La pupille doit se rétracter (nerfs crâniens II et III).
Réaliser un examen du fond d’œil avec un ophtalmoscope si vous êtes familier avec cette technique.
III, IV et VI – Demander à l’enfant de suivre des yeux un doigt sans bouger la tête. Si l’enfant ne peut
pas suivre le doigt, cela peut signifier une paralysie de l’un des nerfs crâniens.
V – Évaluer la capacité de l’enfant à sentir une pression légère d’un doigt sur sa joue. Demander à
l’enfant de mordre
VII – Si le visage de l’enfant semble symétrique, ce nerf fonctionne correctement.
VIII – Tester l’audition de l’enfant en lui parlant doucement à l'oreille. Une mauvaise tenue de la
tête, une instabilité, une ataxie de la marche, des nausées et vomissements peuvent indiquer une
dysfonction du nerf VIII.
IX et X – Évaluer la déglutition et le réflexe nauséeux
XI – Demander à l’enfant de hausser les épaules
XII – Demander à l’enfant de tirer la langue
16
Système moteur
Pour contrôler le système moteur, tester la force de l’enfant en lui demandant de pousser et tirer la
personne pratiquant l’examen avec ses bras et ses jambes et noter les tremblements, faiblesses et
asymétries.
Sensation
Tester la sensation en vérifiant que l’enfant ressent un toucher léger, le froid et le chaud sur les
différentes parties du corps (si l’enfant est assez âgé pour coopérer).
Réflexes
Tester le réflexe rotulien de l’enfant en heurtant le tendon rotulien avec un marteau réflexe.
Demander à l’enfant de marcher, de se tenir debout sur une jambe. Noter toute anomalie constatée.
XV. Appareil génito-urinaire
Pratiquer l’examen de l’appareil génito-urinaire de l’enfant :

• Organes génitaux externes
• Hernies et hydrocèles (accumulation de liquide dans le scrotum)
• Cryptorchidie (absence d’un ou des deux testicules du scrotum)
Les examens rectal et pelvien ne doivent pas être réalisés de manière systématique. Ils ne sont
nécessaires que si les indications recueillis aux examens précédents suggèrent la nécessité de les
pratiquer.
17
18
2. Triage et approche systématique
2.1. Protocole de triage incluant l'évaluation des signes d'urgence vitale (ABCDE) et des
signes de priorité 20
2.2. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade 25
2.3. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP) 42
19
2.1. Protocole de triage avec évaluation des signes

d'urgence vitale (ABCDE) et des signes de priorité
La notion de triage désigne le processus d’évaluation rapide de chaque enfant à son arrivée dans la
structure de soins afin de dépister d’éventuelles affections sérieuses ou blessures, et de lui attribuer
une des trois catégories de priorité clinique (rouge, jaune, verte).
Tableau 2.1.1. Principe général du protocole de triage
Catégorie de priorité clinique Procédure
Rouge : Les signes d’urgence vitale L’enfant est immédiatement admis dans la zone de soins
sont présents pour être stabilisé et traité par le médecin.
L’enfant doit être placé en priorité dans la file d’attente
afin de pouvoir être admis dans la zone de soins après les
Jaune : Les signes urgents/de priorité
cas classés rouges.
sont présents, absence de signe
L’enfant peut attendre jusqu’à 1 heure.
d’urgence vitale
L’enfant doit être réévalué toutes les 20 minutes pour
s’assurer qu’il n’entre pas dans la catégorie rouge.
L’enfant est admis dans la zone de soins après tout cas
Vert : Les signes d’urgence vitale ou de rouge ou jaune, et peut attendre jusqu’à 4 heures.
priorité ne sont pas présents ; Non L’enfant doit être réévalué toutes les 60 minutes afin de
urgent s’assurer qu’il n’entre pas dans les catégories rouge ou
jaune.
Évaluation et catégorisation
La première étape du triage est d’évaluer l’enfant afin de déterminer si elle ou il présente des signes
d’urgence vitale qui requiert une attention immédiate. L’évaluation initiale rapide de l’enfant
implique la prise des constantes vitales (Température, FC, FR, TRC et saturation en oxygène mesurée
par oxymétrie de pouls → SpO₂) et la création d’un dossier médical personnalisé au nom du patient
(pour anamnèse et examen clinique) Selon le contexte, la prise des constantes peut être réalisée
dans la zone du triage ou, au besoin, dans les zones jaune ou rouge.
Reconstituer une brève histoire de la maladie : Plainte principale, durée de la maladie.
Réaliser un examen rapide. Détecter les urgences vitales et les signes de priorité
Rechercher les signes d’urgence vitale

Dès qu’un signe d’urgence vitale est identifié (catégorie rouge), arrêter l’évaluation initiale et
débuter immédiatement le traitement d’urgence du patient dans l’aire/la salle dévolue aux
urgences. (Conformément aux indications du chapitre 2.2. Bien que le chapitre 2.2 soit à la suite de
celui-ci, l’évaluation et la réanimation se font simultanément dans la prise en charge du patient)
Demander de l’aide afin de pouvoir poursuivre l’évaluation et le traitement dans le même temps.
20
2.1. Protocole de triage
Signes d’urgence vitale présents

Catégorie rouge → Carte rouge → Traiter immédiatement
Réévaluer toutes les 10 minutes
Évaluer les signes d’urgence vitale en suivant la méthode ABCD.

Tableau 2.1.2. Évaluation ABCD et prise en charge des urgences vitales
Airways (A) (Voies Aériennes Supérieures) Prise en charge des Voies Aériennes Supérieures
Obstruction partielle ou totale des VAS • Maintenir ou libérer les VAS
Les signes suivants indiquent une possible • Envisager l’usage d’une canule oropharyngée
obstruction des voies aériennes supérieure : en cas d’obstruction significative des VAS et
• Accroissement de l’effort respiratoire avec d’altération de la conscience
rétractions • Si besoin aspiration
• Bruits inspiratoires anormaux (ronflements • Retirer tout corps étranger visible
ou stridor) (Voir Chapitre 2.2 pour les informations relatives à la
• Épisodes d’absence de bruits respiratoires ou prise en charge des VAS)
d’air malgré les efforts respiratoires
Breathing (B) (Respiration) Prise en charge de la Respiration
Absence de respiration ou respiration laborieuse • Oxygénothérapie si SpO2 <94%
Cyanose (lèvres, langues et extrémités des doigts • Débuter la ventilation en fonction des besoins
bleus. A noter que si l’enfant est anémié il peut • Administration d’aérosol médicamenteux si
souffrir d’hypoxie sans être cyanosé) besoin
Détresse respiratoire sévère avec un des signes • Si suspicion de pneumothorax, pratiquer une
suivants : immédiate décompression (Voir le chapitre
• Battement des ailes du nez 8.6)
• Position anormale
• Tirage
• Respiration abdominale
• Geignements ou râles
Circulation (C) Prise en charge de la Circulation
Les 3 critères du choc sont présents : • Arrêter tout saignement
• Extrémités froides • Oxygénothérapie
• Pouls faible ou accéléré (ou ralenti) • Assurer un accès vasculaire (IV/IO)
• TRC > 3 secondes • Suivre les protocoles spécifiques au choc ou à
2 ou plus des critères de déshydratation sévère la déshydratation sévère
suivants sont présents (dans un contexte de perte
hydrique) :
• Léthargie ou inconscience
• Globe oculaire enfoncé
• Incapacité à boire, ou boit très peu
• Persistance prolongée du pli cutanée (≥ 2 s)
Disability (D) (État neurologique) Prise en charge du Coma et des Convulsions

Coma (utiliser échelle AVPU) • Oxygénothérapie si SpO2 <94%
Convulsion • Assurer un accès vasculaire (IV/IO)
• Mesurer la glycémie et corriger une
hypoglycémie si présente
• Administrer diazépam si convulsion en cours
• Installer le patient en position PLS
• Vérifier l’Hb et le paludisme si nécessaire.
21
Note : Notre ABCD est différent que celui de l’OMS qui se compose de Airway, Breathing, Circulation,
puis un second C pour « Coma, convulsions, confusion », et enfin un « D » pour Déshydratation
(sévère).
L’attention à un signe supplémentaire d’urgence, l’exposition (E), est parfois ajouté à l’évaluation
initiale (ABCDE).
Tableau 2.1.3. Complément de l’évaluation initiale
Exposition (E) Traiter l’hypothermie (couverture de survie)

Hypothermie Traiter la fièvre selon le protocole
Hyperthermie/Hyperpyrexie Traiter les brûlures selon le protocole
Saignement
Pétéchie/Purpura (Signes de choc septique)
Traumatisme
Brûlures
Éruptions
Considérer comme cas rouge tout patient présentant :

• Un traumatisme sévère (traumatisme cinétique élevée ou poly-trauma)
• Des brûlures sévères
• Des maladies contagieuses : Déterminer la présence de maladies contagieuses, telle que la
rougeole, les diarrhées infectieuses comme le choléra ou toute suspicion de fièvre
hémorragique, dans le but d’isoler l’enfant.
Si aucun signe d’urgence vitale n’est trouvé, rechercher les signes d’urgence/de priorité pour
identifier les enfants qui présentent un risque élevé de décès. Ces enfants doivent être évalués sans
délai.
Rechercher les signes de priorité
Signes de priorité présents

Catégorie jaune → Carte jaune → Traiter aussi rapidement que possible après les cas rouge
Réévaluer toutes les 20 minutes
Les signes de priorité sont les suivants :

• Très jeunes nourrissons : Concerne tout enfant malade âgé de moins de 2 mois
• Température : T° >39 °C ou T° <36 °C
• Traumatisme ou autre urgence chirurgicale/complication post-opératoire
• Intoxication (anamnèse)
• Douleur sévère
• Pâleur sévère et signes d’anémie sévère
• Détresse respiratoire (moins importante que cas rouge, respiration rapide, toux)
• Agitation, irritabilité, léthargie
• Transfert d’une autre structure
• Malnutrition : Amaigrissement sévère visible/œdème des deux pieds
• Brûlure importante (mais ne répondant pas à la catégorie rouge)
22
2.1. Protocole de triage
• Déshydratation modéré (dans un contexte de perte hydrique) ≥2 des signes suivants :

- Agitation, irritabilité
- Globe oculaire enfoncé
- Boit avidement, soif
- Persistance allongée du pli cutanée
Aucun signe d’urgence vitale ou de priorité
Si les signes d’urgence vitale ou de priorité ne sont pas présents

Catégorie verte → Carte verte → Peut attendre jusqu’à 4 heures avant traitement.
Réévaluer le patient toutes les 60 minutes
Procédures et organisation du triage
Aire de triage
La mise en place de l’aire de triage doit respecter les principes suivants :

• La salle d’attente doit avoir un nombre suffisant de places assises pour les patients et leurs
familles. Idéalement, les enfants et leurs parents doivent attendre dans une aire séparée de la
salle d’attente des adultes.
• Des toilettes doivent être à disposition.
• S'assurer que l’organisation de l’espace et du site permet le flux régulier des patients.
• Des zones séparées doivent être installées pour les patients de catégorie rouge, jaune ou verte.
• L’infirmier/infirmière de triage, attribuera les cartes rouge, jaune ou verte, ou bien aura un
bureau où il/elle pourra évaluer les enfants, en fonction de l’organisation du site.
• Dans les contextes avec un afflux de patients très important, deux personnes peuvent être
nécessaires pour le triage → Un infirmier d’accueil pour l’évaluation initiale et le triage
immédiat, et un second personnel médical pour la prise des constantes, le poids et la taille.
• Une table d’examen est nécessaire pour peser, mesurer et évaluer l’enfant.
• L’infirmier doit avoir un accès adapté et une bonne visibilité sur les patients entrants et ceux en
salle d’'attente.
Personnel
L’équipe minimale de personnel nécessaire en zone de triage comprend :

• Un infirmier ou médecin pour le triage. Ses décisions sont définitives et dictent l’attribution des
cartes rouge, jaune ou verte aux patients.
• Un secrétaire pour l’enregistrement des patients
• Un infirmier pour les premiers secours
• Une personne pour l'entretien/hygiène
23
Matériel
La salle de triage doit être équipée du matériel suivant :
Point de lavage des mains et gants
Livre d’enregistrement/registre et papier
Feuilles de comptage
Cartes de couleur (rouges, jaunes, vertes)
Eau potable ou eau potable sucrée (5% à 10%) et tasses

Solution de réhydratation orale (SRO)
Téléphone pour communiquer avec la zone de soins ou le médecin
Balance
Toise pour mesurer la taille
Matériel de perfusion IV/IO et solutés de perfusion
Protocoles et guides MSF
Thermomètre, stéthoscope, montre chrono, etc. pour prise des constantes vitales
Tests rapides (hémoglobine, paludisme, glucose, etc.)
Pieds à perfusion
Médicaments d’urgence pour la salle de soins ou la zone de traitement d’urgence
Après avoir été vu par l’infirmier de triage, chaque enfant reçoit une carte de triage correspondant à
une catégorie rouge, jaune ou verte comme décrit ci-dessus.
ATTENTION
Le triage est un processus dynamique. Les patients doivent être

réévalués régulièrement, indépendamment de leur classification initiale.
Un patient initialement classé comme vert sera traité de manière

prioritaire après 4 heures d’attente, même si son état demeure vert
après plusieurs évaluations pendant cette période d’attente.
24
2.2. Approche systématique de l’enfant sévèrement malade
2.2. Approche systématique de l’enfant sévèrement

malade
Pour prendre en charge un enfant sévèrement malade ou blessé il faut adopter une approche
systématique, résumé dans l’algorithme 2.2.1 ci-dessous.
Algorithme 2.2.1 Réanimation Cardio-Respiratoire (RCP)
Inconscient • Une insufflation toute

Pas de respiration ou gasping
les 3 secondes
• Donner oxygène
Demander de l’aide • Ajouter compressions si
pouls demeure <60/mn avec
Libérer les VAS ± faire 2 insufflations mauvaise perfusion malgré
oxygénation et ventilation
Prendre pouls adéquates
Pouls avéré • Reprendre pouls toutes
Pouls avéré en 10 secondes
les 2 minutes
Pas de pouls
1 seul sauveteur : démarrer des cycles de 30 compressions et 2 insufflations
2 sauveteurs : démarrer des cycles de 15 compressions et 2 insufflations
RCP 2 minutes RCP de haute qualité

Adrénaline IV/IO toutes 3-5 minutes • Minimum 100 compressions/mn
0,1 mL/kg (1 :10 000) • Profondeur de compression minimum
Traiter causes réversibles*
1/3 du diamètre antéro-postérieur de la
cage thoracique environ 4 cm chez le
nourrisson et environ 5 cm chez l’enfant
• Arrêter RCP si l’enfant récupère • Attendre recul de la cage thoracique
• Arrêter RCP après 10 mn si pouls absent après chaque compression
• Arrêter RCP après 30 mn si pas de • Minimiser interruptions entre
respiration mais pouls présent compressions
• Éviter ventilation excessive
*Causes réversibles : hypovolémie, hypoglycémie, hypothermie, hypo ou hyperkaliémie, acidose,

pneumothorax, tamponnade cardiaque, toxines, thrombose embolie.
25
L’objectif de l’impression initiale est d’identifier rapidement des situations d’urgence vitale et de
débuter immédiatement les soins de réanimation. Elle doit être réalisée dans les premières
secondes avant même de toucher l’enfant. Elle permet d’évaluer :
• L’état de conscience (conscient ou inconscient)
• La ventilation (pas de ventilation, ventilation avec ou sans difficultés respiratoires)
• La couleur (cyanose, pâleur, perfusion périphérique, saignement)
L’action immédiate répond à la question : L’enfant est-il inconscient sans respiration ou avec un
gasping (respiration inefficace)?
• Si oui → Débuter la réanimation cardio-respiratoire (RCP) (cf Algorithme 2.2.1)
• Si non → Poursuivre la séquence Évaluer – Identifier – Intervenir
Séquence Évaluation – Identification – Intervention

À travers l’évaluation, vous serez en mesure d’identifier la nature et la sévérité du problème et
d’intervenir au moyen d’actions appropriées. Il s’agit d’un processus continu. Souvenez-vous que
plusieurs étapes sont réalisées de manière concomitante (telles que l’évaluation des voies aériennes
et de la ventilation).
Évaluation initiale
L’évaluation initiale est basée sur la méthodologie ABCDE (voir chapitre 2.1), une approche rapide
pour évaluer les fonctions respiratoire, circulatoire et neurologique. Cette étape comprend
l’évaluation des signes vitaux et de l’oxymétrie de pouls. L’objectif est de rétablir les fonctions vitales
(respiratoire, circulatoire et neurologique) et de stabiliser le patient.
Évaluer les voies aériennes (A)

Il s’agit de déterminer si celles-ci sont ouvertes et libres ou bien obstruées, en menant les actions
suivantes :
• Observer les mouvements du thorax ou de l’abdomen
• Écouter le murmure vésiculaire bilatéral et les mouvements ventilatoires
• Apprécier la présence d'air sortant au niveau du nez et de la bouche
Si une obstruction des voies aériennes est présente, décider si celles-ci peuvent être maintenues
libres ou non, selon les critères suivants :
• Libres : Les voies aériennes sont ouvertes et non obstruées permettant une respiration
normale.
• Maintenables : Les voies aériennes sont obstruées mais peuvent être ouvertes (maintenues)
par des mesures simples (ex: coma, obstruction partielle des voies aériennes supérieures,
etc.)
• Non maintenables : Les voies aériennes sont obstruées et ne peuvent être maintenues sans
des interventions avancées (obstruction complète des voies aériennes supérieures).
26
Si vous estimez que les voies aériennes sont obstruées, il est nécessaire de déterminer où se situe
l’obstruction. Les signes indiquant une obstruction sont :
• Une augmentation de l’effort inspiratoire avec tirage
• Des bruits inspiratoires anormaux (ronflement ou stridor)
• Une diminution des mouvements d’air, en dépit d’une augmentation de l’effort inspiratoire
Prendre en charge des voies aériennes

Différentes actions sont à mettre en œuvre en fonction de l’évaluation :
• Maintenir les voies aériennes en permettant à l’enfant de prendre une position confortable
ou surélever la tête de lit.
• Manœuvres simples :
- Inclinaison de la tête et soulèvement du menton
- Subluxation de la mâchoire (si lésion du rachis cervical suspectée)
- Aspiration des sécrétions endo-buccales
- Canulation (canule oro-pharyngée type Guedel)
• Interventions avancées de réanimation (l’intubation n’est pas toujours possible dans les
contextes d’intervention de MSF)
Comment positionner l’enfant
Une position neutre chez les nourrissons (moins de 1 an) et une légère extension de la tête (position
de reniflement) pour les enfants plus âgés (1 an révolu) est recommandé.
Placer l’enfant en décubitus dorsal. Fléchissez le cou de l'enfant vers l'avant au niveau des épaules
tout en inclinant la tête et en soulevant le menton. Placez l'ouverture du canal auditif externe au
niveau, ou devant, de la face antérieure de l'épaule tandis que la tête est en extension. Évitez l'hyper
extension du cou, celle-ci pouvant obstruer les voies respiratoires.
Position de reniflement (>1 an) Position neutre (<1 an)
27
Inclinaison de la tête et soulèvement du menton
Pour libérer l’obstruction des voies aériennes supérieures, le praticien utilise ses deux mains pour
obtenir une extension du cou du patient. Alors qu’une main exerce une pression vers le bas sur le
front du patient, les extrémités de l’index et du majeur de la seconde main soulèvent la mandibule
au niveau du menton, entrainant le décollement de la langue du pharynx postérieur. La manœuvre
inclinaison de la tête-soulèvement du menton peut être utilisée chez tous les patients pour lesquels
une atteinte du rachis cervical n’est pas suspectée.
Inclinaison de la tête-soulèvement du menton

(position du renifleur ou sniffing position pour les enfants >1 an)
Subluxation de la mâchoire (suspicion d’atteinte du rachis cervical)

Le sauveteur utilise deux ou trois doigts de chaque main pour soulever la mâchoire vers le haut et
l’extérieur de manière à ce que les incisives centrales inférieures soient antérieures aux incisives
centrales supérieures. Chez les enfants présentant des atteintes traumatiques, le rachis cervical doit
être maintenu dans une position neutre tout au long de cette manœuvre.
Aspiration
L’aspiration du nez et de l’oropharynx (si présence de secrétions) et le retrait de corps étrangers

visualisés (si faciles à retirer) doivent se faire avec prudence et seulement si c’est nécessaire.
Ne jamais pratiquer une aspiration profonde. L’aspiration chez l’enfant peut provoquer un
laryngospasme ou une apnée.
28
Canulation
Une canule oropharyngée (de type Guedel ou Mayo) peut être utilisée chez l’enfant inconscient pour
repousser la langue et les tissus pharyngés mous du pharynx postérieur et maintenir ainsi libres les
voies aériennes
Pour choisir la taille correcte de canule, tenir celle-ci contre le

visage de l’enfant avec la collerette au coin de la bouche.
L’extrémité de la canule doit atteindre l’angle de la mandibule.
La canule doit être insérée en utilisant un abaisse langue pour
repousser la langue vers le plancher buccal afin d'éviter de
pousser le dispositif dans la base de la langue.
29
Évaluer la respiration (B)

L’évaluation de la respiration se fait en observant :
• La fréquence respiratoire et le rythme (cf Chapitre 1.1.) :
Tachypnée (respiration rapide)
Bradypnée (respiration ralentie)
Respiration irrégulière (Kussmaul, etc.)
• Les efforts respiratoires :
Battement des ailes du nez
Tirage (sous costal, susternal, intercostal, etc.)
Balancement de la tête et respiration abdominale
• Expansion du thorax (symétrique/asymétrique)
• Mouvements ventilatoires dans les poumons (présents/absents)
• Bruits des poumons et des voies aériennes (stridor, ronflements, raucité, geignements,
wheezing, crépitants)
• Saturation en oxygène, par oxymétrie de pouls (SpO₂ normale si >94%)
Après l’évaluation, essayer d’identifier la nature et la sévérité du problème respiratoire en vous

aidant du tableau ci-dessous :
Tableau 2.2.2 Identification des problèmes respiratoires
Nature Sévérité
• Obstruction des VAS (croup, corps étranger) • Détresse respiratoire modérée
• Obstruction des VAI (asthme, bronchiolite) • Détresse respiratoire sévère
• Affection du poumon (pneumonie)
• Trouble du contrôle de la respiration
(empoisonnement, trauma)
La sévérité des signes de détresse respiratoire modérée peut varier :

• Augmentation de la fréquence respiratoire
• Augmentation de l’effort respiratoire (ex. battements des ailes du nez, tirage)
• Bruits respiratoires anormaux (stridor, grunting ou geignement expiratoire, wheezing…)
• Tachycardie
• Peau pâle et froide
• Modification du niveau de conscience
La détresse respiratoire sévère est définie par un ou plusieurs des signes de détresse suivants :
• Fréquence respiratoire très rapide ou inadéquate

• Effort respiratoire significatif ou inadéquat
• Saturation en oxygène basse (<90%), en dépit d’une oxygénothérapie à haut débit
• Bradycardie (menaçant)
• Cyanose
30
• Altération du niveau de conscience

• Battement des ailes du nez
• Grognement
Prendre en charge les problèmes respiratoires

La conduite à tenir dépend de l’évaluation.
L’objectif premier de la prise en charge d’un enfant présentant une détresse respiratoire modérée
ou sévère est d'assurer ou de rétablir une oxygénation et une ventilation adéquates en menant les
actions suivantes :
• Libération des voies aériennes
• Oxygénothérapie si besoin
• Assistance ventilatoire avec masque à haute concentration si besoin
• Traitement médicamenteux adapté (salbutamol, adrénaline, etc.)
• Surveillance de la SpO₂
• Assurer un accès vasculaire IV/IO et maintenir le système circulatoire selon les besoins
• Rechercher et traiter les étiologies (corps étranger, croup, asthme, pneumonie, etc.)
Assistance ventilatoire à l’aide d’un Ambu (ballon-masque)
Un Ambu est composé d’un ballon de ventilation et d’un masque facial. Il est utilisé pour la
réanimation et l’anesthésie seulement. Il peut être utilisé avec ou sans une source d’oxygène. Le
masque peut être utilisé avec un filtre, un réservoir et une source d’O2 attaché à l’arrière du ballon si
besoin. Masques et valves doivent être nettoyés et décontaminé ou stérilisé entre chaque patient.
(Veuillez vous référer au manuel de procédure MSF)
Pour que la ventilation soit efficace avec un Ambu, vous devez savoir comment sélectionner le
masque facial, préparer le ballon de ventilation et fournir une oxygénation si nécessaire.
31
Tout d'abord, sélectionnez un masque qui s'étend de l’arête du nez de l'enfant jusqu'au-dessus du
menton, couvrant le nez et la bouche, mais ne comprimant pas les yeux.
Puis sélectionner le ballon auto-remplisseurs avec réservoir correspondant.
Utiliser un ballon auto-remplisseur avec un volume minimum de 450 à 500 ml pour les nourrissons
et les jeunes enfants. Un ballon plus petit risquerait de ne pas délivrer le volume adéquat d’O2. Pour
les enfants plus âgés ou adolescents, il peut être nécessaire d’utiliser un sac auto-remplisseur adulte
(1 000ml ou plus) afin de permettre une ventilation efficace. Vérifier le dispositif avant utilisation
pour s’assurer de son bon fonctionnement.
Comment pratiquer seul une ventilation au ballon-masque :

1. Ouvrir les voies respiratoires et assurer l'étanchéité entre le masque et le visage. En
l'absence de suspicion d'atteinte du rachis cervical, incliner la tête en arrière.
Position du renifleur ou sniffing position

pour les enfants >1 an
Pour les nourrissons (<1 an) pratiquer l’inclinaison de la tête-soulèvement du menton en position
neutre.
32
2. Utiliser la technique de saisie « en pince » pour soulever la mâchoire contre le masque,

presser et assurer l’étanchéité du masque. Les 3ième, 4ième, et 5ième doigts d’une main
(formant un E) sont positionnés le long de la mâchoire pour la soulever vers l’avant. Le
pouce et l’index de la même main (formant un C) assure l’étanchéité du masque. Éviter de
comprimer les tissus mous en dessous du menton car cela peut pousser la langue vers le
pharynx postérieur, avec pour conséquence une compression des voies aériennes et une
obstruction.
3. À l'aide de l'autre main, presser le ballon de ventilation jusqu'à ce que la poitrine se soulève.
Administrer chaque ventilation sur 1 seconde. S'assurer que la poitrine se soulève à chaque
mouvement. Éviter la ventilation excessive.
4. Placer une sonde nasogastrique en drainage libre si vous devez ventiler pour une période
prolongée.
5. Continuer à surveiller les signes vitaux et la saturation SpO2 pendant la ventilation.
33
Cas de l’enfant suffocant
La suffocation (ou étranglement) est caractérisée par l'apparition d’une détresse respiratoire
soudaine associée à une toux, un réflexe nauséeux ou encore un stridor.
Il faut suspecter la suffocation par inhalation d'un corps étranger si :

• L'apparition est très soudaine.
• Aucun autre signe de maladie n’est présent.
• Il y a des indices d’alerte pour le sauveteur, par exemple si l’enfant a mangé ou joué avec
des objets de petite taille immédiatement avant le début des symptômes.
Dans ce cas, évaluer d’abord la sévérité (cf Algorithme 2.3.3) :
• Si l’enfant tousse efficacement, les manœuvres externes ne sont pas nécessaires.

Encourager l’enfant à tousser et surveiller continuellement
• Si la toux de l’enfant est inefficace, ou le devient, appeler à l’aide immédiatement et
déterminer le niveau de conscience de l’enfant.
Toux inefficace Toux efficace
• Pleurs ou réponse verbale aux

• Incapable de vocaliser questions
• Toux inaudible ou silencieuse • Toux sonore
• Incapable de respirer • Capable de prendre une inspiration
• Cyanose avant de tousser
• Altération de la conscience • Alerte, éveillé
34
Algorithme 2.2.3 L’enfant suffocant
Toux efficace*/capable de parler Oui
Non
Conscient
Encourager à
Non Oui tousser
Ouvrir les VAS 5 tapes/claques dans le dos

Ne pas donner de
tapes/claques dans
le dos
5 compressions thoraciques ou
Ballon et masque abdominales (en fonction de l’âge).
Donner 5 insufflations
Voir diagramme page suivante
Réévaluer en
Rechercher un corps continu
étranger Évaluer et répéter
Commencer RCP
*Une toux efficace signifie que l’enfant mobilise un volume d’air et donc la toux peut etre entendue.
La toux est le moyen le plus efficace pour déloger un corps étranger, donc ne pas interférer avec elle.
35
Enfant conscient et suffocant

Si l’enfant est toujours conscient mais que la toux est absente ou encore inefficace, donner 5
tapes/claques thoraciques dorsales. Si les tapes/claques dorsales ne soulagent pas la suffocation,
réaliser 5 compressions, sur la poitrine pour le nourrisson, ou l’abdomen pour les enfants.
Manœuvres externes chez le nourrisson (<1 an)
Manœuvres externes chez l'enfant (>1 an) sans toux efficace/sans capacité de parler
36
Enfant inconscient en état de suffocation

• Placer l’enfant sur une surface ferme et plate
• Appeler à l’aide
• Ne pas laisser l’enfant seul
• Libérer les voies aériennes :
Ouvrir la bouche et rechercher la présence d’un corps étranger visible
Si un objet est visualisé, tenter de le retirer avec un balayement d’un doigt
Ne pas tenter de désobstructions manuelles à l'aveugle ou répétées
• Respiration artificielle de sauvetage :
Libérer les voies aériennes et réaliser 5 insufflations
Évaluer l’efficacité de chaque insufflation → si une insufflation n’entraine pas de
soulèvement de la poitrine, repositionner la tête avant d’entreprendre la prochaine
Si absence de réponse → débuter immédiatement RC
Évaluation de la Circulation (C)

Pour évaluer la circulation, observer les constantes suivantes :
• Fréquence cardiaque (cf Chapitre 1.1.)
• Pouls (périphériques et centraux)
• Temps de recoloration capillaire
• Coloration et température de la peau (peau froide, pâleur, cyanose, etc.)
• Pression artérielle (cf Chapitre 1.1.)
Le niveau de conscience de l’enfant permet d’évaluer le débit sanguin vers le cerveau. Le bilan
hydrique peut également aider à l’évaluation du débit sanguin vers les reins.
Utiliser votre évaluation pour identifier les signes de mauvaise hémodynamique (signes de choc) :
pouls périphériques filants, temps de recoloration capillaire allongé, changement de la coloration
des téguments (pâleur, cyanose, marbrures), peau froide, altération du niveau de conscience et
diminution de la diurèse.
Observer les différents pouls :

• Pouls centraux : Fémoral, Brachial chez enfant <1 an, Carotidien chez enfant >1 an
• Pouls périphériques : Radial, Brachial, Pédieux, Tibial postérieur
37
Dans le choc, le débit sanguin (ou perfusion) est souvent réduit. La diminution de la perfusion
débute dans les mains et les pieds avec l’abolition des pouls périphériques. Cette diminution s’étend
ensuite vers le tronc, avec un éventuel affaiblissement des pouls centraux. Un environnement froid
peut également entrainer une vasoconstriction.
Temps de recoloration capillaire (TRC)
Il s'agit du temps nécessaire au sang pour regagner les tissus après qu’ils aient été blanchis par la
réalisation d’une pression. Le temps de recoloration capillaire normal est de 3 secondes ou moins.
Des anormalités du TRC peuvent indiquer des problèmes de perfusion tissulaire. Comment estimer
le TCR :
1. Légèrement élever le doigt ou l’orteil au-dessus du niveau du cœur
2. Appuyer fermement sur la peau du doigt ou de l’orteil pendant 5 secondes jusqu'à ce qu’il
devienne blanc, puis relâcher.
3. Compter les secondes jusqu'à ce que la peau récupère sa couleur d’origine (remplissage
capillaire)
Les causes de TRC retardé ou allongé peuvent être la déshydratation, un choc ou l’hypothermie.
Coloration de la peau et température
Lorsque le débit sanguin diminue (mauvaise perfusion, état de choc), les mains et les pieds sont
typiquement affectés en priorité. Ils peuvent devenir froids, pâles, marbrés ou cyanosés. Si
l’hypoperfusion s’aggrave, la peau des bras, jambes et du tronc devient froide, décolorée et
marbrée.
Pression artérielle (cf Chapitre 1.1.)
Il faut toujours contrôler la pression artérielle chez les patients dans un état critique.
L’hypotension chez l’enfant est un signe de choc sévère (choc décompensé) donc tardif. Chez le très
jeune enfant, il peut être utile d’avoir recours à un tensiomètre électronique/automatique avec une
manchette adapté à l’âge.
Après l’évaluation, essayer d’identifier le type et la sévérité du problème circulatoire grâce au

processus suivant :
Rechercher les 3 signes de choc suivants :

• Extrémités froides
• TRC >3 secondes
• Pouls filants OU rapides (ou lents*)
*Une bradycardie peut être une le signe d’un arrêt cardiaque imminent.
Essayer d’identifier le type de choc :

• Choc hypovolémique :
Choc + signes de déshydratation sévère
38
Choc + saignement/hémorragie
• Choc septique : Choc + sepsis
• Choc anaphylactique : Choc + exposition à un allergène
• Choc cardiogénique : Choc + pathologie cardiaque
Essayer d’identifier la sévérité du choc :

• Choc compensé (pression artérielle normale pour l'âge)
• Choc décompensé ou hypotensif (pression artérielle basse pour l’âge)
• Arrêt cardiaque (cf protocole RCP)
Le choc hypotensif est la phase finale du choc, le patient va décéder dans les minutes à venir.
Rechercher des signes de déshydratation sévère (dans un contexte de perte hydrique) 2 ou 3 des
signes suivants :
• Léthargie ou inconscience
• Globe oculaire enfoncé (signe non pertinent en cas de malnutrition sévère de l’enfant)
• Incapacité à boire ou boit peu
• Persistance du pli cutanée ≥2 sec. (signe non pertinent en cas de malnutrition sévère de
l’enfant)
Prendre en charge les problèmes circulatoires

En cas d’absence de pouls au niveau central après 10 secondes, ou si le pouls est <60 bpm avec des
signes de mauvaise perfusion, malgré une ventilation et une oxygénation adéquate, faites des
compressions thoraciques.
Compression thoracique chez les nourrissons
Technique de compression thoracique à deux doigts chez le nourrisson

(un seul sauveteur).
39
Technique de compression thoracique avec 2 pouces en empoignant le patient à 2 mains

chez le nourrisson
(deux sauveteurs)
La prise en charge des problèmes circulatoires vise à rétablir le système circulatoire pour améliorer
la perfusion sanguine tissulaire.
Les actions à mener sont :

• Arrêter immédiatement tout saignement si choc hémorragique
• Maintenir ou restaurer la liberté des voies aériennes
• Mettre sous oxygène haut débit à l’aide d’un masque muni d’une valve anti-retour si
disponible
• Assurer la ventilation selon les besoins
• Assurer un accès vasculaire IV/IO. Ne pas perdre de temps à chercher une voie IV
périphérique (maximum 2 tentatives avant de poser une IO)
• Administrer bolus IV selon le type de choc (cf protocoles de choc au chapitre 3.2.)
• Mesurer la glycémie, l’hémoglobine si pâleur, et test de diagnostic rapide (TDR) si région
endémique de paludisme
• Réévaluer ABCDE toutes les 10 minutes jusqu’à stabilisation du patient
• Rechercher les causes de choc
Évaluation de la fonction neurologique/déficit neurologique (D)

Il s’agit d’une évaluation rapide de la fonction neurologique du patient. Les signes cliniques de
dysfonctionnement cérébral constituent des signes importants de mauvaise perfusion tissulaire et
de transport de l’oxygène, liée à un problème respiratoire (détresse respiratoire) ou circulatoire
(choc), ou même des deux.
Il est nécessaire de noter l’état de conscience de l’enfant, le tonus musculaire et le réflexe pupillaire
à la lumière. Une diminution soudaine ou sévère de l’afflux d’oxygène vers le cerveau peut entrainer
une altération de l’état de conscience, des crises convulsives, une diminution du tonus musculaire et
du réflexe pupillaire à la lumière.
40
L’évaluation de tout déficit neurologique se fait à l’aide des moyens ci-dessous :

• Échelle pédiatrique AVPU (cf Chapitre 1.1.)
• Réflexe pupillaire à la lumière
• Glycémie sanguine
Prendre en charge le déficit neurologique

Les fonctions neurologiques sont liées aux fonctions respiratoires et circulatoires. La conduite à tenir
en cas d’altération de l’état de conscience est donc la suivante :
• Rétablir le système respiratoire selon les besoins :

Assurer la liberté des voies aériennes
Oxygénothérapie et assistance ventilatoire selon les besoins
• Rétablir le système circulatoire selon les besoins :
Assurer un accès vasculaire IV/IO
Administrer des bolus IV si choc présent
• Toujours mesurer la glycémie
• Administrer diazépam si convulsions (cf le protocole de traitement des convulsions au
Chapitre 3.8.)
• Rechercher les causes (cf le protocole altération de l’état conscience au chapitre 3.8.)
Évaluation de l'environnement (E)

C’est la dernière étape de l’évaluation initiale. À cette étape, il est nécessaire de déshabiller le
patient et de rechercher :
• Hyperthermie/hypothermie
• Éruptions cutanées
• Pétéchies et purpura
• Signes de traumatisme
Évaluation secondaire
À la fin de l’évaluation initiale (quand le patient a été stabilisé), passer à l’évaluation secondaire.
Celle-ci est constituée d’un historique médical ciblé, obtenu en utilisant l’acronyme
mnémotechnique SAMPLE, et un examen clinique ciblé.
SAMPLE signifie :
• Signes et symptômes
• Allergies
• Medication (traitement médical)
• Past medical history (antécédents)
• Last meal (dernière prise alimentaire)
• Events leading to presentation (motif de présentation)
41
2.3. Système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP)

Le système d’alerte précoce en pédiatrie (SAPP ou PEWS en anglais) est un système de score pour les
enfants malades des projets pédiatriques MSF qui facilite leur observation par le personnel médical.
En détectant les complications critiques avant qu’elles ne surviennent, le SAPP permet de réduire les
évènements engageant le pronostic vital.
Ce système est donc extrêmement utile pour :

• Réduire la réanimation urgente (arrêt respiratoire/arrêt cardiaque/état de choc) grâce à la
détection précoce des signes d’alerte et la mise en place d’un traitement
• Réduire la morbidité et la mortalité associées à l’arrêt cardiaque/respiratoire et aux chocs
• Identifier les enfants dont l’état pourrait s’aggraver durant leur hospitalisation
• Faciliter la surveillance pour les infirmiers, les médecins et les personnels de santé
• Améliorer l’interaction entre les services pédiatriques (hospitalisation pédiatrique, unité de
soins intensifs, nutrition, isolement, etc.)
• Améliorer l’objectivité des critères de l’évaluation médicale
• Fournir une preuve concrète des changements cliniques sous la forme d’un score et
responsabiliser les infirmiers en les incitant à dépasser les barrières, à communiquer leurs
craintes et à agir.
Le SAPP a tout de même certaines limites dont il faut tenir compte :

• Chez certains patients, le SAPP peut ne pas aider à la prise de décision. C’est notamment le
cas pour les patients qui sont très stables et ont un risque mineur de détérioration, les
patients dont les valeurs physiologiques de base sont anormales et ont toujours un score
SAPP élevé, et les patients présentant une détérioration neurologique.
• Le personnel doit être formé au SAPP afin de pouvoir l’utiliser correctement.
• Dans un premier temps, la mise en place du SAPP peut ralentir les activités de soins.
Illustration 2.3.1 Le principe du SAPP
Décès 1 heure
Arrêt cardio respiratoire

Sévérité de la maladie
Identificatio Intervention
Besoins de prise en charge avancés

Prise en charge de routine/de base
Temps
42
Pour établir le score dans le système SAPP, se référer aux valeurs normales des signes vitaux de ce
protocole (cf Chapitre 1.1.).
Tableau 2.3.2 Système de score du SAPP
Score
0 1 2 3 Total
Catégorie
Comportement Joue, Irritable mais Irritable et Léthargique/Confus/ /3
et statut sourit/ consolable inconsolable ou Coma
neurologique Alerte (A ou Anormalement ou
dans AVPU) Comportement somnolent Réponse diminuée à la
anormal (V dans AVPU) douleur
(A dans AVPU) (P ou U dans AVPU)
Cardio- Rose/bien Pâle Gris Gris et marbré /3
vasculaire coloré ou ou ou
Coloration et TRC ≥3 secondes TRC >4 secondes TRC >5 secondes
et temps de TRC 1 à 2 ou ou ou
recoloration secondes Tachycardie Tachycardie Tachycardie
capillaire (TRC) <20/mn >20/mn >30/mn
au-dessus de la au-dessus de la au-dessus de la normale
normale normale supérieure
supérieure supérieure ou
Bradycardie
Respiratoire Respiration FR >10/mn FR >20/mn FR inférieure /3
Fréquence et au-dessus de la au-dessus de la à la limite normale
respiratoire FR normale normale normale ou
(FR) et supérieure supérieure Tirage sévère
Saturation en Absence de ou ou ou
oxygène tirage Utilisation Tirage modéré Geignements
(SpO₂) et modérée des ou ou
Pas de muscles SpO₂ <90% SpO₂ <80%
signes de respiratoires ou ou
détresse accessoires Besoin en oxygène Besoin en oxygène
respiratoire ou <3 l/mn >3 l/mn
SpO₂ 90 à 95% ou
Cyanose centrale
Score total (Neurologique + Cardiovasculaire + Respiratoire) /9
Donner 2 points supplémentaires pour chaque nébulisation de 15 minutes ou en cas de vomissements

persistants après une intervention chirurgicale.
Un seul critère dans chaque case suffit à donner les points correspondants
Selon la nature des projets MSF, les actions minimales à prendre en fonction du score SAPP peuvent
varier.
Dans les projets MSF dotés d’une capacité d’hospitalisation pédiatrique les actions minimales à
prendre en fonction du score SAPP sont définies dans le tableau 2.3.3.
43
Tableau 2.3.3 Actions minimales à prendre en fonction du score SAPP

dans un projet pouvant appliquer un SAPP détaillé
SAPP détaillé
Score Couleur Actions
0-2 points Vert Pas d’interventions additionnelles
Prendre les constantes vitales selon le protocole du service, au moins
4 fois par jour
3 points Jaune L’infirmier doit informer son superviseur. Le traitement médical doit être
vérifié.
Constantes vitales 4 fois par jour (toutes les 6 heures)
4 points Jaune L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant.
Le traitement médical doit être vérifié. Les mesures des constantes vitales
doivent être réévaluées.
Constantes vitales 6 fois par jour (Toutes les 4 heures)
5 points Orange L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant.
Le patient doit être réévalué cliniquement ainsi que les prescriptions
médicales et les constantes vitales.
Le patient doit être transféré vers un service médicalisé (ne doit pas
rester en zone de transition)
6 points Orange L’infirmier doit avertir son superviseur et le médecin traitant
immédiatement.
Le médecin doit réévaluer le patient et le traitement. L’infirmier doit
réévaluer les constantes vitales.
Le patient doit être placé dans un service de soins intermédiaires
pédiatriques dans un délai maximum de 30 mn. Réévaluer l’anamnèse du
patient dans le service de transfert.
7 points Rouge Le patient doit être transféré immédiatement vers l’unité de soins
ou plus intensifs ou le service d’urgence dans un délai de 5 à 10 mn.
Le superviseur et les médecins traitants sont informés du transfert après
réception du patient en soins intensifs.
Prendre les constantes vitales avant et après l’admission au service de
soins intensifs
Maintenir la fréquence de la prise des constantes selon le protocole du
service de soins intensifs (toutes les 1 à 2 heures)
Dans les projets d’urgence MSF les actions minimales à prendre en fonction du score SAPP sont
simplifiées comme définies dans le tableau 2.3.4.
44
Tableau 2.3.4 Actions minimales à prendre en fonction du score SAPP

dans un projet d’urgence MSF avec un SAPP simplifié
SAPP simplifié
Score Couleur Actions
0-2 points Vert Pas d’interventions supplémentaires en dehors des prescriptions
régulières.
Constantes vitales au moins toutes les 4 heures (6 fois par jour)
3-5 points Orange L’infirmier doit informer son superviseur.
Réévaluer le patient et le dossier : traitement/dose/administration/
constantes
Constantes vitales au moins toutes les 3 heures (8 fois par jour)
6-9 points Rouge Transfert du patient vers l’unité de soins intensifs
L’infirmier doit informer son superviseur.
Évaluation clinique du patient et vérification du traitement (dose et
administration)
Signes vitaux au moins toutes les 2 heures (12 fois par jour)
Informer le superviseur si le score SAPP d’un enfant a augmenté de plus de 3 points dans les
dernières 24 heures
Ces actions doivent être ajustées en fonction du projet et des services existants. Contacter le
référent pédiatrique pour obtenir les différentes feuilles de surveillance SAPP
45
Tableau 2.3.5 Exemple de SAPP en fonction de l’âge du patient
46
3. Prise en charge des pathologies et syndromes
3.1. Problèmes respiratoires et otites 48
3.2. Chocs et insuffisance circulatoire 81
3.3. Affections gastro-intestinales 92
3.4. Affections du rein et IVU 104
3.5. Affections métaboliques 117
3.6. Fièvre et sepsis 120
3.7. Maladies du sang 127
3.8. Affections neurologiques 143
3.9. Affections articulaires et infections osseuses 164
3.10. Infections cutanées et cellulite 173
3.11. Paludisme 183
3.12. Méningite 202
3.13. Tétanos 209
3.14. Fièvre typhoïde 215
47
3.1. Problèmes respiratoires et otites

Infection des voies respiratoires supérieures (rhinopharyngite ou rhume banal) . 49
Pneumonie . 51
Empyème et pneumonie à staphylocoque . 56
Croup (stridor), laryngo-trachéite et laryngo-trachéo-bronchite . 58
Bronchiolite 62
Asthme 64
Sinusite 73
Coqueluche 75
Otite moyenne 78
Note : Cette section est valide pour les enfants de plus de 2 mois.
Pour les nourrissons de moins de 60 jours, utiliser le guide MSF des soins néonatals (i.e : Apparition
tardive d’une pneumonie néonatale).
48
Infection des voies respiratoires supérieures

(rhinopharyngite ou rhume banal)
L’infection des voies respiratoires supérieures (ou rhinopharyngite ou rhume banal) est une infection
virale aiguë, qui évolue spontanément vers la guérison. Il existe plus de 100 types de virus en cause
dans cette infection. Elle peut être le premier signe de multiples pathologies. Le rhume est
particulièrement contagieux durant les 3 premiers jours de la symptomatologie.
Symptômes
Les symptômes de la rhinopharyngite sont les éternuements, la toux, la congestion nasale et les
écoulements (peuvent être purulents jusqu’à 2 semaines après le début de l’infection), le mal de
gorge, les céphalées, une fièvre peu élevée, rarement des diarrhées.
Diagnostic
Évaluer l’état général et le poids de l’enfant, examiner les membranes tympaniques à l’otoscope et
ausculter la poitrine de l’enfant au stéthoscope si présence de toux ou wheezing.
Traitement
Le traitement de la rhinopharyngite consiste à :
• Encourager les apports hydriques
• Traiter la fièvre seulement si celle-ci crée un inconfort pour l’enfant ou si celle-ci est élevée
• Les accompagnants peuvent utiliser une solution nasale de sérum physiologique (NaCl à
0,9%) et une poire pour désobstruer le nez des secrétions.
• Vérifier le statut vaccinal de l’enfant : Si les vaccinations sont incomplètes → se référer au
programme élargi de vaccination (PEV) du pays ou bien vacciner l’enfant. Le rhume banal
n’est pas une contre-indication à la vaccination.
• Recommander le lavage des mains avec du savon aux membres de la famille s'ils ont accès à
l’eau.
Attention gestes à ne pas faire dans le cadre du traitement de la rhinopharyngite :

• Pas d'antibiothérapie, sauf si l’enfant a une pneumonie ou une sinusite frontale
• Pas de traitement antitussif ou « traitement anti-rhinopharyngite ». Conseiller aux parents
de ne pas dépenser d’argent inutilement car ces traitements ne réduisent pas la durée des
symptômes.
• Ne pas prescrire de vitamine C. Celle-ci n’est pas efficace contre les symptômes ou sur la
durée du rhume.
• Ne pas prescrire d’antihistaminiques, à moins qu’il y ait une notion d’allergie dans les
symptômes/l’anamnèse.
49
Complications
La rhinopharyngite peut évoluer vers :
• Une otite moyenne
• Une sinusite (écoulement épais et purulent pendant plus de 2 semaines)
• Une pneumonie
• De l’asthme et wheezing (respiration sifflante)
50
Pneumonie
La pneumonie est une inflammation aiguë du poumon, généralement causée par une infection. Dans
les pays en développement, la pneumonie est non seulement plus prévalente mais aussi plus sévère.
Elle est responsable de plus de 2 millions de décès par an. La pneumonie est la première cause de
mortalité chez les enfants de moins de 5 ans dans les pays à ressources limitées.
Étiologie
La pneumonie peut être causée par des agents infectieux et non infectieux (inhalation d’aliment ou
d’acide gastrique, corps étranger, etc.). La majorité des cas de pneumonie sont causés par des micro-
organismes (bactéries, virus, fongus et, occasionnellement, parasites). Chez les enfants âgés de
2 mois à 5 ans dans les pays en développement, ce sont les infections bactériennes qui sont le plus
souvent en cause dans la pneumonie.
Tableau 3.1.1 Les causes de la pneumonie
Principales étiologies
Autres étiologies Étiologies virales
bactériennes
• Haemophilus influenzae • Si VIH+ ou suspicion de VIH : • Grippe

• Streptococcus Pneumocystis jirovecii, • Rougeole
pneumoniae anciennement appelée pneumonie à
• Klebsiella pneumonia Pneumocystis carinii
• Salmonella spp Chlamydia trachomatis (nourrisson
• Staphylococcus aureus de 1 à 4 mois apyrétique)
(cause importante dans • Mycobacterium tuberculosis
certaines régions) Plus spécifiquement chez l’enfant VIH
ou malnutri ou exposé à des adultes
tuberculeux
• Mycoplasma pneumoniae
(pneumonie atypique) chez l’enfant de
plus de 5 ans
Symptômes
La combinaison de fièvre, de toux et/ou de difficultés respiratoires (tachypnée, augmentation de
l’effort respiratoire) est suggestive de pneumonie. Les jeunes enfants peuvent présenter des
difficultés à s’alimenter, de l’agitation, irritabilité, de la nervosité, des vomissements et de la
diarrhée. Les enfants plus âgés peuvent se plaindre d’une douleur thoracique pleurétique et,
occasionnellement, de douleurs abdominales (douleur des lobes inférieurs) et d’une rigidité nucale
(douleur des lobes supérieurs).
51
Diagnostic
Le diagnostic de la pneumonie peut être fait sur la base des signes cliniques chez les enfants avec de
la fièvre et des signes d’infection, accompagnés de symptômes de détresse respiratoire lors de
l’examen physique. Tachypnée, battements des ailes du nez, tirages, crépitants, geignements
respiratoires, diminution du murmure vésiculaire augmentent la probabilité de pneumonie.
L’absence de tachypnée est utile pour exclure le diagnostic de pneumonie. L’absence des autres
signes n’exclut pas la pneumonie.
Lors du diagnostic, il faut différencier la pneumonie simple de la pneumonie sévère.
Pneumonie simple
Tableau 3.1.2 Définition de la pneumonie simple
Fièvre + Toux ou dyspnée avec au moins un des signes suivants :

• Tachypnée :
Plus de 50 cycles/mn chez l’enfant de 2 à 11 mois
40 cycles/mn chez l’enfant de 1 à 5 ans
• Signes à l'auscultation pulmonaire (examen clinique uniquement par
un médecin ou un médecin assistant) :
Diminution du murmure vésiculaire
Souffle tubaire
Craquements inspiratoires (aussi appelés râles crépitants)
Si présence de sibilants : salbutamol (donner 2 doses à 10 minutes d’intervalle)
Si tachypnée, signes de lutte ou sibilants s’améliorent avec salbutamol : faire le
diagnostic d’asthme +/- pneumonie
Pneumonie sévère
Tableau 3.1.3 Définition de la pneumonie sévère
Pneumonie sévère = pneumonie + au moins un des signes suivants :
• Saturation en oxygène (SpO₂) <90% ou cyanose centrale (signe le plus important)

• Incapacité à boire ou à téter
• Intolérance alimentaire totale (vomit l’alimentation solide et liquide)
• Léthargie ou troubles de la conscience
• Apparence malade ou profil toxique
• Augmentation de l’effort respiratoire (cf définition de la détresse respiratoire ci-
après)
52
La détresse respiratoire se définit par une tachypnée + au moins un des signes suivants :
• Des battements des ailes du nez
• Des geignements expiratoires
• Un important tirage sus sternal, intercostal ou sous costal
• Un balancement thoraco-abdominal
Traitement
Prise en charge de la pneumonie simple
Pour prendre en charge la pneumonie vous devez :

• Traiter la fièvre pour améliorer le confort de l’enfant
• Oxygénothérapie si Sp02 <94%, et en toute circonstance en cas de drépanocytose.
• Envisager la possibilité de tuberculose si symptômes prolongés et fièvre de faible grade
• Réaliser test de diagnostic rapide (TDR) paludisme si zone endémique (les 2 pathologies peuvent
coexister)
• Hospitaliser tout nourrisson <2 mois et envisager l’hospitalisation pour tout enfant ≤1an
si les parents ne peuvent pas revenir pour le suivi de l’enfant
• Faire un suivi à 48-72 heures et demander comment les parents donnent le traitement pour
s’assurer que celui-ci est pris et donné correctement
Mettre en place le traitement antibiotique pour tout enfant ≥ 2 mois avec pneumonie non sévère.
Tableau 3.1.4 Traitement antibiotique de la pneumonie simple
Amoxicilline 35 mg/kg/dose 3x /jour en prise orale (per os ou PO)
Suivi à 48-72 heures
Cas 1 Cas 2 Cas 3

Si présence d’au moins 1 signe de
Amélioration de l’enfant Pas d’amélioration
pneumonie sévère (cf Tableau
3.1.3)
Poursuivre le traitement Poursuivre le traitement par Traiter comme une pneumonie
par amoxicilline pendant amoxicilline pendant 5 jours sévère (cf Prise en charge de la
5 jours au total au total et ajouter pneumonie sévère ci-après)
azithromycine 10 mg/kg x 5
jours PO
Prise en charge de la pneumonie sévère
La prise en charge de la pneumonie sévère comprend :

• L’hospitalisation de l’enfant
• Une approche ABCDE pour stabiliser le patient
• L’admission en soins intensifs
53
• Une assistance respiratoire → Oxygénothérapie si saturation < 94%

• Réaliser TDR paludisme si zone endémique et test hémoglobine si l’enfant est pâle
• Traiter les douleurs pleurales si présentes
• Mettre l’enfant à jeun (Nil Per Os ou NPO) si détresse respiratoire sévère
• Garantir des apports hydriques et nutritionnels suffisants (risque de déshydratation et
d’hypoglycémie) par perfusion continue dans les premières 24 à 48 heures.
Si l’enfant est en situation de malnutrition aiguë sévère (MAS), administrer un petit volume
de F75 par sonde nasogastrique (SNG)
• Si wheezing, administrer salbutamol (cf protocole de l’asthme chapitre 3.1.)
• Administrer antibiotiques- cf Tableau 3.1.5)
• Ne pas donner de sirop antitussif : inefficace
• Rechercher complications possibles telles qu’empyème et pneumonie à staphylocoque (cf
chapitres respectifs dans chapitre 3.1.)
• Demander radiographie (si disponible) si l’état de l’enfant ne s’améliore pas après 48 heures
ou si suspicion de complications.
Pour la surveillance, prendre les constantes vitales en fonction de l’état clinique du patient.
54
Tableau 3.1.5 Traitement antibiotique de la pneumonie sévère chez les enfants > 2 mois et < 5ans
55
Empyème et pneumonie à staphylocoque

L’empyème est une accumulation de pus située dans l’espace entre le poumon et la surface
intérieure de la paroi thoracique (espace pleural). C’est une complication des pneumonies
bactériennes, le plus souvent d’une pneumonie staphylococcique.
La staphylococcie pleuropulmonaire est une complication classique de la rougeole.
Symptômes
Les signes cliniques de l’empyème sont les suivants :
• Fièvre persistante et/ou toux, douleurs thoraciques, dyspnée
• Absence d’amélioration après 48 à 72 heures de traitement d’une pneumonie commune
Les enfants avec un empyème peuvent préférer rester allongés en décubitus latéral du côté de la
pleurésie afin de diminuer la douleur ressentie.
Réaliser un examen clinique pour tout enfant au profil toxique avec un diagnostic connu de
pneumonie ou des signes de pneumonie + les signes suivants :
• Respiration superficielle pour diminuer la douleur
• Diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation
• Sensibilité à la percussion
• Égophonie (amplification de la résonance de la voix)
• Rarement détresse respiratoire sévère, sepsis et choc
• Possible frottement pleural, du côté de l’épanchement
Diagnostic
Si possible, faire une radiographie thoracique et une échographie pour le diagnostic positif. Si non
disponible, effectuer une ponction pleurale pour une coloration de Gram si disponible. Toujours
penser à la tuberculose.
Traitement
La prise en charge des enfants avec empyème requiert les actions suivantes :
• Hospitalisation
• Approche ABCDE pour stabiliser le patient
• Admettre en soins intensifs
• Oxygénothérapie si saturation <94%
• Test de diagnostic rapide (TDR) paludisme si zone d’endémie et vérification du taux
d’hémoglobine si pâleur présente
• Traitement de la fièvre pour améliorer le confort du patient
• Traitement des douleurs pleurales si présentes
• Mettre l’enfant à jeun si détresse respiratoire sévère
56
• Garantir des apports hydriques et caloriques suffisants (risque d’hypoglycémie et de

déshydratation) avec perfusion d’entretien pendant 24-48h
• Traitement antibiotique (cf ci-après)
• Ne pas donner de sirops antitussifs car ils sont inefficaces
Pour la surveillance, contrôler les constantes vitales selon l’état clinique du patient.
Antibiothérapie de la staphylococcie pulmonaire et de l’empyème
Mettre en place le traitement suivant :

• Ceftriaxone 50 mg/kg/dose x 1 /jour pendant au minimum 3 jours plus cloxacilline IV 25
mg/kg/dose x 4 /jour
• Ou amoxicilline/acide clavulanique IV :
Nourrisson 1 à 3 mois : 30 mg/kg/dose x2 /jour IV
Enfant ≥3 mois : 30 mg/kg/dose x3 /jour IV
Traiter pendant un minimum de 7 jours par IV et jusqu’à obtention de l’apyrexie pendant 3 jours, et
si bonne tolérance des traitements par voie orale, relais par amoxicilline/acide clavulanique en prise
orale 50 mg/kg/dose x2 /jour pour un total de 10 à 14 jours de traitement.
Si SARM confirmé : Clindamycine IV 10 mg/kg/dose x3/jour en IV +/- gentamycine 5 mg/kg x1/jour.
Si l’amélioration est lente malgré les antibiotiques, envisager le diagnostic de tuberculose (voir guide
MSF Tuberculose).
Empyème de grande abondance
Dans le cas d’un empyème important, le traitement antibiotique est le même mais le relais par la
voie orale se fait après 7 jours d’apyrexie, et le traitement dure au total 3 semaines.
Le traitement spécifique d’un empyème de grande abondance est la pose d’un drain thoracique ou
tout au moins des ponctions répétées pour évacuer le pus.
• Si un médecin est compétent pour réaliser cette procédure et qu’une anesthésie/chirurgie
est possible : Préparer l’enfant pour la pose du drain thoracique sous anesthésie au bloc
opératoire.
• S’il n’y a pas d’anesthésie/chirurgie possible mais que le médecin est expérimenté et
autorisé à exécuter ce geste, utiliser la kétamine en IM pour la sédation (cf Chapitre 7.10.) et
poser le drain thoracique (cf Chapitre 8.5.).
• S’il n’y a pas de médecin expérimenté pour poser le drain thoracique et/ou que l’enfant
n’est pas stable, répéter les ponctions pleurales pour drainer l’épanchement (cf Chapitre
8.7.).
57
Faux Croup (stridor), laryngo-trachéite et laryngo-

trachéo-bronchite
Causes
Le faux croup est une maladie respiratoire caractérisée par un stridor à l’inspiration, de la toux et
l’enrouement. Une toux aboyante est un signe distinctif du croup chez les nourrissons et les jeunes
enfants alors que l’enrouement prédomine chez les enfants plus âgés. Le croup est principalement
causé par des virus. Mais une infection secondaire bactérienne peut se produire. Le virus para-
influenza 1 est la cause la plus commune du croup ; d’autres causes comprennent le virus
respiratoire syncytial et le virus de la grippe.
Le faux croup est aussi appelé laryngo-trachéite ou laryngo-trachéo-bronchite s’il s’accompagne

d’une respiration sifflante. Il est appelé laryngite lorsque l’enrouement est le seul symptôme,
comme chez les enfants plus âgés.
Le croup affecte principalement les enfants de 6 à 36 mois.
Symptômes
Le croup commence graduellement, en général avec les symptômes d’un rhume (nez qui coule, etc.).
Le lendemain l’enfant développe la fièvre, l’enrouement, la toux aboyante et le stridor. La détresse
respiratoire augmente à mesure que l’obstruction des voies respiratoires supérieures empire. La
toux se résorbe en général dans les trois jours.
Les signes cliniques ci-dessous évoquent la gravité :

• Apparition soudaine des symptômes
• Progression rapide des symptômes (stridor à l’inspiration au repos dans les 12 premières
heures de la maladie)
• Épisodes précédents de croup
L’examen physique
L’examen clinique de l’enfant atteint de croup est destiné à évaluer la gravité et à exclure d’autres
causes d’obstruction des voies respiratoires supérieures.
Laisser l’enfant choisir la position où il se sent le mieux, souvent assis sur les genoux d’un des parents.
Ne pas stresser l’enfant car cela peut empirer son état, lui permettre d’être nourri au sein.
Si l’enfant coopère et peut ouvrir la bouche, examiner l’oropharynx sans utiliser d’abaisse-langue.
Les signes physiques typiques de croup, incluent une tachypnée et une inspiration prolongée.
Les signes de croup sévère, impliquant un besoin d’oxygénation sont les suivants :
58
• Tirage pariétal thoracique et stridor à l’inspiration – Signes de gravité

• Diminution de l’état de conscience (cf triage AVPU) – Signe de gravité
• Fatigue et apathie/altération de l’état général
• Voix très enrouée
• Murmure vésiculaire diminué ou absent
• Signes de déshydratation
• Tachnypnée sévère
Faux croup
Le faux croup se caractérise par l’apparition soudaine d’un stridor à l’inspiration le soir, sur une
courte durée (quelques heures) suivi par un arrêt soudain du symptôme. Le faux croup se reproduit
fréquemment et s’appelle en pays anglo-saxon le «croup allergique».
Diagnostic
Le diagnostic du croup est clinique, basé sur la présence d’une toux aboyante et du stridor. Ni les
radiographies, ni les tests de laboratoire ne sont nécessaires pour établir le diagnostic.
Le diagnostic différentiel du croup comprend d’autres causes de stridor et/ou de détresse

respiratoire tels que l’épiglottite aiguë, les abcès péri-amygdaliens et rétro-pharyngiens, l’inhalation
de corps étrangers et la diphtérie
Traitement du croup
Croup bénin
Le croup est dit bénin lorsque l’enfant ne présente pas de signes de gravité, boit normalement et
que la SpO₂ >94%
Dans ce cas le traitement est le suivant :

• Dexaméthasone PO : 0,6 mg/kg x1 dose (dose maximum 10 mg). La préparation
intraveineuse peut être donnée oralement mélangée à du sirop ou du jus de fruit.
• Traiter la fièvre pour le confort de l’enfant
• De manière générale le croup est une maladie bénigne sans complications, il peut cependant
générer une obstruction significative des voies respiratoires et une détresse respiratoire.
Croup modéré et grave → Unité de soins intensifs (USI)
En cas de signes de gravité ou si l’enfant ne boit pas suffisamment et/ou si la famille habite loin de
l’hôpital, il faut :
• Hospitaliser l’enfant
• Mener une approche ABCDE
• Prendre en charge le système respiratoire (donner de l'oxygène si SpO₂ <94%)
59
• Traiter avec dexaméthasone (0,6 mg/kg - maximum de 10 mg) PO si l’enfant peut boire, IV si
l’enfant a une IV pour réhydratation ou IM si l’enfant n’a pas d’IV et ne peut pas boire. La
préparation intraveineuse peut être donnée oralement mélangée à du sirop
• Administrer d’adrénaline par un nébuliseur :
0,5 mL/kg par dose de 1 mg/mL (maximum de 5 mL) (voir ci-dessous)
Ajouter la quantité de NaCl 0,9% suffisante pour obtenir un volume total de 4-5 mL dans
le réservoir
Répéter toutes les 15 à 20 minutes selon les besoins
Si FC >200, arrêter l’adrénaline jusqu’à ce que la tachycardie se calme
• Assurer une prise adéquate de liquide et de calories (risque de déshydratation et
d’hypoglycémie).
• Mesurer et noter les signes vitaux et la SpO₂ selon l’état clinique.
Diagnostic différentiel de la trachéite bactérienne

Une progression rapide et/ou des signes d’implication des voies respiratoires adjacentes suggèrent
une maladie plus grave (l’épiglottite ou la trachéite bactérienne) qui impliquent un risque vital
immédiat. L’épiglottite, qui peut également causer un stridor à l’inspiration, se distingue du croup
par l’absence de toux aboyante et la présence d’une anxiété disproportionnée par rapport au degré
de détresse respiratoire. Elle se caractérise par l’apparition rapide des symptômes. L’enfant est très
fébrile, pâle et présente une aggravation majeure de l’état général. En raison de l’œdème de
l’épiglotte, l’enfant peut présenter une dysphagie et une hyper sialorrhée.
La trachéite bactérienne doit être suspectée si l’état de l’enfant s’aggrave considérablement, s’il
développe une forte fièvre, s’il se produit une détérioration de l’état général, une détresse
respiratoire accrue suite à une obstruction trachéale due à des secrétions purulentes (le pus s’écoule
souvent par la bouche, le nez ou les deux). La trachéite bactérienne se traite avec de la ceftriaxone
75 mg/kg 1x /jour IV ou IM pendant 3 à 7 jours selon la gravité. La toux croup et l’absence de bave
peuvent aider à différencier le diagnostic de celui de l’épiglottite.
Ne pas lui demander de se coucher ou l’y forcer. Ne pas contrarier l’enfant. Ne pas examiner
l’oropharynx ou aspirer. C’est un état qui met sa vie en danger. Traiter par la ceftriaxone et appeler
si possible un anesthésiste pour intubation. Cependant dans la majorité des centres MSF, il n’y a pas
d’anesthésiste disponible. Ici, la priorité est de maintenir l’enfant calme, avec le minimum de
dérangement. Placer le dans un espace tranquille, où on peut le surveiller régulièrement
(idéalement une unité de soins intensifs), l’asseoir. Poser une voie veineuse (mais noter que la
priorité est de garder le calme de l'enfant) afin d’administrer par IV de la ceftriaxone, de la
dexaméthasone 0.4 mg/kg/dose, répétée à 4 heures, puis après 6 heures. Maintenir une observation
rapprochée des signes vitaux et du patient. Si le stridor augmente, le patient devient agité, les signes
vitaux se détériorent, puis ventiler le patient en pression positive aussi souvent que nécessaire à
l’aide d’un Ambu.
60
Illustration 3.1.6 Algorithme de diagnostic du croup
61
Bronchiolite
La bronchiolite est une infection des voies respiratoires basses, commune chez les enfants de moins
de 12 mois (et présente jusqu’à 2 ans). Elle est caractérisée par une inflammation aiguë et un
œdème des voies respiratoires de petit calibre (bronchioles). Elle entraine l’augmentation de la
production de mucus et un bronchospasme. Il s’agit d’une infection saisonnière, et un nombre
important de patients peuvent donc se présenter à la même période.
Le plus souvent, la bronchiolite est une pathologie virale (dans plus de 70% des cas), causée par le
virus respiratoire syncitial (VRS).
Symptômes
La bronchiolite débute par une rhinite (sécrétions claires), une diminution de l’appétit, de la fièvre,
suivies par l’apparition d’une tachypnée, d’épisodes d’apnée, une détresse respiratoire, une
irritabilité, un wheezing et des crépitants, jusqu’à l’épuisement respiratoire, ainsi que des silences
lors de l’auscultation thoracique (signe de sévérité indiquant l’absence de circulation d’air). Les
symptômes atteignent leur paroxysme au 2ème ou 3ème jour de la maladie et disparaissent en 7 à
10 jours. La toux peut persister pendant plusieurs semaines.
Les facteurs de risque sont la prématurité, les cardiopathies congénitales, les affections
neurologiques.
La forme sévère de la maladie est caractérisée par l’irritabilité ou la léthargie, la détresse respiratoire
(utilisation des muscles accessoires de la respiration et tirage intercostal et susternal), une
incapacité à s’alimenter, une saturation en oxygène <90% ou encore la présence d’apnées
prolongées.
Traitement
• Si forme sévère ou si jeune nourrisson : Hospitalisation et surveillance rapprochée
• Positionner le patient en proclive à 30 degrés
• SpO₂ : Oxygène si besoin, avec lunettes nasales, et maintenir SpO₂ >90%, particulièrement
en cas de fièvre, d’hémoglobinopathie connue ou si augmentation de l’effort respiratoire
• Proposer des apports hydriques suffisants : La mise en place d’une perfusion IV peut être
nécessaire si les apports diminuent trop (à cause des pertes liées à la fièvre et à la
tachypnée). Cependant, ces apports en perfusion doivent être contrôlés et limités à ⅔ de la
perfusion d’entretien classique (si pas de pompe à perfusion disponible, envisager une
administration intermittente).
• Le premier jour, en cas de forme sévère, envisagez de suspendre l’alimentation orale pour
diminuer le risque d’inhalation. Proposer ensuite des repas fractionnés fréquents et installer
l’enfant en proclive à 30 degrés ou sur les genoux de la mère pendant et après les repas
• Passer de l’alimentation par sonde nasogastrique (SNG) à la voie orale dès que possible
62
• Désobstruction rhinopharyngée par irrigation nasale douce ou aspiration oropharyngée avec

précaution si nécessaire (pas de manière systématique). Toujours avant les repas.
• Ne pas prescrire de corticoïdes
• Ne pas prescrire d'antibiothérapie de façon systématique (voir ci-dessous les conditions du
traitement antibiotique)
• Le salbutamol n’est pas recommandé systématiquement. Il peut être administré chez
l’enfant avec une forme grave de bronchiolite. Arrêter immédiatement si cela ne semble pas
efficace.
• En raison du risque élevé d’apnée, particulièrement chez les nourrissons les plus jeunes et
gravement malades, une surveillance continue ou très rapprochée est essentielle (SpO₂, FR,
FC). Utiliser un moniteur de surveillance d’apnée si disponible
Recours aux antibiotiques
L’antibiothérapie ne doit être utilisée qu’en cas de suspicion de surinfection bactérienne secondaire
ou de co-infection. On doit l’envisager dans le cadre suivant :
• Enfant visiblement malade
• Apparition nouvelle d’une fièvre et détérioration clinique après au moins 2 jours
d’hospitalisation
• Si une infection bactérienne est suspectée ou avérée durant l’hospitalisation, et si le patient
s’alimente oralement, envisager une pneumonie d’inhalation.
Mettre en place une surveillance rapprochée des constantes vitales : FR, SpO₂, ainsi que des signes
d’épuisement respiratoire
Placer l'enfant dans une zone séparée ou à distance des autres patients pour éviter le risque de
contamination. Si plusieurs patients sont concernés : les placer ensemble dans la même zone.
S'assurer du respect des précautions universelles d’hygiène, notamment le lavage des mains avant et
après contact avec le patient pour prévenir les infections nosocomiales. Envisager l’utilisation de
blouses dédiées pour les soins des patients alités si cela est réalisable.
Si l'enfant est hospitalisé ou malade pendant une période de temps prolongée, vérifier son statut
nutritionnel avant sa sortie et traiter en conséquence.
Complications
La bronchiolite peut entrainer les complications suivantes :
• Surinfection bactérienne
• Épuisement respiratoire
• Éventuelle séquelle : Bronchiectasies
63
Asthme
L’asthme est une pathologie chronique inflammatoire caractérisée par :
• Des symptômes de toux, un wheezing (respiration sifflante), une dyspnée, une oppression
thoracique
• Une constriction des voies aériennes partiellement ou complètement réversible grâce au
traitement (salbutamol)
Ces symptômes sont dus à une obstruction du passage de l’air, liée à :

• La réduction du calibre des voies aériennes, entrainée par la constriction des muscles lisses
• La présence de bouchons muqueux dans les voies aériennes
• L'épaississement des parois bronchiques lié à l’inflammation
Symptômes
Les signes cliniques possibles de l’asthme sont :
• Une augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax, causée par la rétention d’air

dans les poumons
Illustration 3.1.2 Piègeage de l’air : Augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax
• Une diminution du volume expiratoire ou sibilant à l’auscultation

• Les sifflements ou wheezing sont parfois audibles sans stéthoscope
• Un allongement du temps expiratoire à l’auscultation
• Une toux sèche
• Une détresse respiratoire
• Augmentation du diamètre antéro-postérieur de la cage thoracique due à l’augmentation du
volume d’air piégé dans les poumons. (cf Illustration 3.1.2, piègeage de l’air)
64
Diagnostic
Le diagnostic d’asthme se base sur l’anamnèse, l’examen physique ou sur la spirométrie.
Anamnèse : Le début brutal du wheezing et/ou des symptômes, associé à la présence de facteurs
externes (fumée, animaux, etc.) ou encore un déclenchement lors d’une activité physique sont
évocateurs de l’asthme.
Tableau 3.1.8 Diagnostic de l’asthme
Sibilants et/ou détresse respiratoire qui s’améliorent avec salbutamol, avec ou sans :
• Tachypnée
• Tirage intercostal et/ou sus-sternal
La respiration sifflante (wheezing) peut également être le signe de :

• Bronchiolite (<2 ans, causée par une infection virale, pas de réponse au salbutamol)
• Trachéite bactérienne (plutôt un stridor inspiratoire qu’un wheezing expiratoire)
• Inhalation d’un corps étranger (d'après l'historique ou radio du thorax)
• Cardiopathies, anomalies congénitales, reflux gastro-œsophagien
Si fièvre, exclure le diagnostic et traiter pour une pneumonie.
L’évaluation de la gravité de la crise d’asthme se fait en relevant les signes suivants :
Tableau 3.1.9 Évaluation de la gravité de la crise d’asthme
Légère Modérée Sévère Pronostic vital engagé

État de conscience Normal Normal Agité Confus/somnolent
Utilisation des muscles Maximale/épuisement
Non Mineure Modérée
respiratoires accessoires respiratoire
Saturation en oxygène en air
>96% 93 à 96% 90 à 93% <90%
ambiant
Note : Si crise d'asthme sévère ou critique → Réduction ou incapacité à parler.
Traitement
(cf Algorithme 3.1.2 en fin du chapitre)
Pour son confort, le patient doit être en position demi-assise. Le traitement est fonction de la gravité
de la crise d’asthme.
65
Crise légère/modérée
• Traiter avec salbutamol 4 bouffées avec une chambre d’inhalation (cf paragraphe Utilisation
de la chambre d’inhalation pour le traitement de l’asthme chez les enfants ci-après)
Une fois puis réévaluer après 20mn.
Si la réponse est mauvaise, répéter toutes les 20 minutes pendant 1 heure.
Prednisolone cp 2 mg/kg/jour le premier jour ou dexamethasone 0,6 mg/kg 1x/jour PO

(même efficacité PO et IV ou IM) pendant 1 à 3 jours.
Crise sévère
• Oxygène (si saturation < 94%) : Oxygénothérapie lorsque disponible, avec un masque facial
avec nébuliseur branché sur l'oxygène (6 à 8 L/mn) ou un nébuliseur électrique et lunette
nasale à oxygène.
• Salbutamol 4 bouffées (si >10 kg, 6-8 bouffées) en chambre d’inhalation toutes les 20
minutes comme ci-dessus, ou de préférence.
• Nébulisation de salbutamol – si possible utilisez une nébulisation continue branchée sur
l’O₂ :
*
oEnfant <5ans : 1ml = 2 mg de la solution pour nébulisation (5 mg dans 2,5 mL)
oEnfants >5 ans : 2,5mL = 5 mg
• Ajouter du bromure d’ipratropium dans la même solution pour nébulisation que celle du
salbutamol :
o Enfant <5 ans : 1 mL = 0,25 mg (1 flacon de solution pour inhalation de 0,25 mg/1mL)
o Enfant >5 ans : 2 mL = 0,5 mg (2 flacons)
Répéter jusqu’à 3 fois, conjointement avec l’inhalation de salbutamol.
• Dexaméthasone : 0,6 mg/kg/jour IV, une fois par jour en une prise pendant au moins 3 jours.
Remplacer par prednisolone cp 2 mg/kg/jour à partir de J2 si possible – 3 à 10 jours max.
• Si aggravation ou absence d’amélioration le pronostic vital est engagé, admettre en soins
intensifs et consulter le personnel médical plus expérimenté (cf ci-après)
Engagement du pronostic vital
Si pas d’amélioration de la crise d’asthme sévère après la mise en place du traitement décrit ci-
dessus, ou si la crise engage le pronostic vital (épuisement, somnolence ou saturation en oxygène <
90%), continuer le traitement ci-dessus et ajouter :
• Sulfate de magnésium 40 mg/kg sur 20 minutes (à la seringue électrique, dilué dans du

NaCl 0,9%). Surveillance continue (avec surveillance de la pression artérielle – PA – car
risque d’hypotension). Si impossible, surveiller les constantes vitales, la PA et l'état
*
Noter que la solution de salbutamol pour inhalation n’est pas la même que la solution injectable →
Ne pas injecter la solution pour inhalation
66
neurologique toutes les 10 minutes pendant au moins 1 heure. En cas d’hypotension,

administrer des bolus de solutés supplémentaires (RL 10 mL/kg) sur 20 minutes.
• Si pas d’amélioration après 20 minutes : Épinéphrine 0,01 mg/kg IM.
• Observer pendant 2 heures après stabilisation.
Lorsque la phase aiguë est passée, débuter le traitement de fond (cf ci-après).
Considérations générales
Pendant le traitement, vous devez :
• Surveiller la saturation en oxygène en permanence

• Initier la corticothérapie inhalée, basée sur la classification de la gravité et/ou le contrôle (cf
Tableau 3.1.10)
• Après stabilisation, et lorsque le patient est capable d’utiliser un inhalateur ou une chambre
d'inhalation. Éduquer le patient/les parents avant la sortie – Expliquer l’utilisation des
différents aérosols (béclométasone et salbutamol – cf paragraphe Utilisation de la chambre
d’inhalation pour le traitement de l’asthme chez les enfants ci-après).
• Il n’est pas nécessaire de réduire progressivement les corticoïdes, à moins que l’enfant n'ait
reçu plus d’une semaine de traitement.
Traitement de fond de l’asthme
Gravité de l’asthme
En dehors des crises d’asthme, afin de déterminer l’approche à long terme du traitement de
l’asthme, il vous faut évaluer la gravité de l’asthme selon la classification suivante :
Tableau 3.1.10 Classification de la sévérité de l’asthme
Persistant
Intermittent
Léger Modéré Sévère
≤2 >2 jours/semaine Continus au cours de la

Symptômes Quotidiens
jours/semaine mais pas quotidiens journée
Épisodes
0 1 à 2x /mois 3 à 4x /mois >1x /semaine
nocturnes
Interférences
Limitation
avec l’activité Non Limitation mineure Extrêmement limitant
importante
normale
Prise en charge de fond de l’asthme
67
Une fois la prise en charge de la crise d’asthme aiguë effectuée et après évaluation de la gravité de
l’asthme, déterminer le traitement de fond grâce à l’approche par étapes suivante :
Tableau 3.1.11 Traitement de fond de l’asthme
Traitement quotidien de l’asthme persistant

Traitement de
l’asthme
Léger Modéré Sévère
intermittent
et persistant et persistent et persistant
Dose moyenne
Faible dose de Forte dose de
de corticoïdes
corticoïdes inhalés corticoïdes inhalés
inhalés
Salbutamol Béclométasone
inhalateur Béclométasone 0,05 mg/bouffée
Traitement 4 bouffées si 0,05 mg/bouffée 2 à 4 bouffées
Béclométasone
préférentiel besoin 1 à 2 bouffées 2x /jour
0,10 mg/bouffée
Maximum 2x /jour ou ou
2 à 4 bouffées
4x /jour Béclométasone Béclométasone
2x /jour
0,10 mg/bouffée 0,10 mg/bouffée
1 bouffée 2x/jour 1 à 2 bouffées
2x /jour
Éducation
• Expliquer l’utilisation et l’indication des deux différents inhalateurs.
• Expliquer, faire la démonstration et demander à la mère et au patient de montrer comment
ils utilisent la chambre d'inhalation.
• La corticothérapie inhalée est le traitement le plus efficace pour le traitement de fond de
l’asthme. Comme les corticoïdes sont inhalés, ils vont directement dans les poumons et ont
donc peu d’effets secondaires. Le traitement doit être pris quotidiennement pour prévenir
les symptômes et les crises d’asthme.
• L’irritation de la bouche et le muguet (mycose buccale), qui peuvent être associés au
traitement par corticoïde inhalés, sont facilement évités en rinçant la bouche avec de l’eau
après chaque prise du traitement.
• Documenter tous les traitements de l’enfant dans le carnet de suivi du patient.
Prise en charge continue de l’enfant asthmatique

Les actions prioritaires à prendre sont :
• Aider l’enfant à utiliser la chambre d’inhalation correctement (cf ci-après) :

Toujours utiliser une chambre d’inhalation avec un aérosol–inhalateur doseur.
Les enfants en dessous de l’âge de 3 ans doivent utiliser un masque facial avec la chambre
d’inhalation, suffisamment grand pour garantir l’étanchéité autour de la bouche et du nez.
Les enfants suffisamment âgés peuvent utiliser un embout buccal, à condition qu’ils
sachent coordonner les mouvements poumons-mains.
68
L’enfant doit prendre 4 inspirations par bouffée. Il n’est pas nécessaire de prendre des
inspirations profondes.
Secouer vigoureusement l’aérosol doseur avant la première bouffée puis entre chaque
bouffée.
S’assurer que les inhalations soient administrées en temps voulu
• Surveiller les constants vitales toutes les 4 heures jusqu’à la stabilisation, puis 4x /jour
• Commencer l’éducation sur l’asthme immédiatement en abordant :
Les signes et les symptômes
Les facteurs déclenchants potentiels tels que la poussière, le froid, la fumée
Le traitement utilisé à l’hôpital et à suivre à la maison
• Expliquer le plan d’action à suivre en cas de crise d’asthme à domicile
• Fournir une chambre d’inhalation et les aérosols appropriés pour l’enfant à sa sortie et
donner un rendez-vous pour une consultation de suivi si possible/nécessaire
Utilisation de la chambre d’inhalation pour le traitement de l’asthme chez les

enfants
Une chambre d’inhalation est un tube ou un ballon aux extrémités ouvertes, doté d’un volume
suffisant pour permettre à l’aérosol du spray-doseur de se répandre, au gaz propulseur de
s’évaporer et aux particules larges de reposer.
Illustration 3.1.12. Utilisation de la chambre d’inhalation chez l’enfant
L’utilisation d’une chambre d’inhalation est recommandée chez tous les enfants, excepté ceux qui
présentent une détresse respiratoire sévère chez qui un nébuliseur est approprié.
Une chambre d’inhalation avec un masque facial est recommandée chez les enfants les plus jeunes,
particulièrement en dessous de 3 ans.
69
Illustration 3.1.13 Chambre d’inhalation utilisée avec un masque facial, particulièrement en

dessous de 3 ans
Utiliser de préférence un aérosol doseur avec chambre d’inhalation pour administrer des
bronchodilatateurs aux nourrissons et aux enfants souffrant d’asthme aiguë à domicile, ainsi qu’au
service des urgences et à l’hôpital, excepté en cas de détresse respiratoire sévère.
Les différents types de chambres d’inhalation

1. La chambre d’inhalation la moins chère consiste en une bouteille en plastique de soda ou un
flacon de perfusion de 500 mL modifié – À utiliser si aucun équipement commercial n’est
disponible.
Pour la fabriquer :
• Couper la base de la bouteille et scotcher les bords pour lisser leur surface qui pourrait être
tranchante.
• Adapter le spray de salbutamol au goulot de la bouteille avec du scotch.
• Avant l’utilisation, charger la chambre avec 2 bouffées de salbutamol ou de corticoïdes inhalés.
• Les chambres d’inhalation en plastique ont des charges électrostatiques qui attirent les
particules et réduisent significativement le passage du médicament vers les poumons. Pour
limiter cet inconvénient, il faut :
Laver la chambre avec 1 goutte de liquide vaisselle diluée dans 1 litre d’eau afin de réduire
la charge électrostatique à l’intérieur de celle-ci. Ne pas rincer et laisser sécher à l’air libre.
Ne pas rincer avant l’utilisation.
Cette méthode améliore le passage du médicament.
70
2. Le Vortex a l’avantage d’être non électrostatique. L’usage du Vortex est idéal pour une
utilisation hospitalière.
3. La chambre d’inhalation et masque facial enfant réutilisable à usage individuel.
Les chambres d’inhalation et masque facial pour enfant réutilisables à usage individuel sont
disponibles dans les programmes MSF.
71
Algorithme 3.1.14 Traitement de la crise d’asthme aiguë
Exacerbation aiguë
de l’asthme
Contrôler constantes vitales

Donner O2 (cibler SpO2 > 92%)
Insérer cathéter IV
Bronchodilatateurs inhalés Corticostéroïdes

Lorsque possible, utiliser nébuliseur branché
• Hydrocortisone IV :
sur oxygène + masque facial (débit O₂ de 6 à
4 mg/kg (max 100mg) répétés toutes
8 L/mn)
les 4h
ou utiliser nébuliseur électrique et O₂ par
• Ou dexaméthasone IV (ou IM)
lunette nasale.
Et 0,6 mg/kg (max 16mg)
• Salbutamol pour inhalation
• Ou (si oral possible) prednisolone PO
Enfant ≥5 ans : 5 mg
2 mg/kg (max 60mg)
Enfant 5 ans : 2 mg
• + ipratropium pour inhalation 0,5 mg
Enfant ≥5 ans : 0,5 mg
Enfant <5 ans : 0,25 mg
Répéter toutes les 20 minutes si nécessaires
Amélioration en 1 heure ?
Non Oui
• Sulphate de magnésium IV • Au moins 2 heures d’observation

Enfant : 40 mg/kg • Salbutamol 4 bouffées toutes les 4
Administrer dans NaCl 0,9% ou G5% heures pendant 24 à 48 h (dès que
sur 20 minutes le patient en est capable, utiliser
Monitorer PA et signes vitaux aérosol en spray ou chambre
• Continuer salbutamol inhalation d’inhalation à la place du
toutes les 20 minutes si besoin nébuliseur)
• +/- épinéphrine IM • Prednisolone Orale
Enfant : 0,01 mg/kg IM Tout âge: 2 mg/kg/jour pendant
Répéter après 20 minutes si besoin 3 jours (max 60 mg chez enfant)
Transférer le patient en Sortie-Retour au domicile

unité de soins intensifs Consultation de suivi à 48-72h
72
Sinusite
La sinusite aiguë est une infection bactérienne aiguë des sinus, habituellement consécutive à une
infection des voies respiratoires supérieures (IRA) ou à un rhume.
Si les sinus frontaux sont présents dès la naissance et continuent à se développer, les sinus
sphénoïdaux ne se développent pas avant l’âge de 7 ans. Les sinus maxillaires se développent, eux,
au cours de l'adolescence.
Illustration 3.1.15 Les différents sinus
Frontaux
Éthmoïde
Maxillaire
Étiologies
Les bactéries en cause dans la sinusite sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza et
Moraxella catarrhalis
Symptômes
Dans la crise de sinusite aiguë, les symptômes sont :
• Une rhinorrhée purulente ou congestion

• Avec une persistante sans amélioration pendant >10 jours mais <30 jours, souvent associée
à une température ≥39°C (pendant 3 à 4 jours au moins) chez un enfant qui a l’air souffrant.
Dans le cas de la sinusite chronique : Sinusite de durée >90 jours avec persistance des symptômes
(toux, rhinorrhée, obstruction nasale)
Les signes cliniques de la sinusite sont les suivants :
• Toux, irritation de la gorge, symptomatologie nasale (congestion ou écoulement purulent),

fièvre, céphalées, douleur et œdème facial (peu commun chez les enfants), halitose
(mauvaise haleine). Envisager également la présence d’un corps étranger dans le nez chez
un enfant avec halitose)
73
• Une hypersensibilité des sinus (rare chez les jeunes enfants) et douleurs dentaires : Évaluer
en percutant les molaires supérieures ou les sinus frontal ou maxillaire avec un doigt
Diagnostic
Il est avant tout clinique et basé sur l’anamnèse et l’examen clinique.
Traitement
Pour la sinusite sans complication, le traitement ambulatoire consiste en :
• Amoxicilline/acide clavulanique (7:1 ou 8:1) PO 50 mg/kg/dose 2x/jour pendant 5 à 7 jours
Pour la sinusite avec complications ou profil toxique → Traitement hospitalier selon les modalités
suivantes :
• Admettre à l’hôpital si présence de complications ou si le patient apparait sévèrement
malade
• Amoxicilline/acide clavulanique IV 50 mg/kg/dose 3x/jour ou ceftriaxone IV/IM 100
mg/kg/jour 1x /jour (max 2 g)
• Traiter jusqu’à ce que l’enfant puisse boire et passer à amoxicilline/acide clavulanique (7:1
ou 8:1) pour un total de 5 à 7 jours de traitement
• Traitement symptomatique : désobstruction rhinopharyngée au sérum physiologique, avec
antalgiques et antipyrétiques
Complications
La sinusite peut entrainer les complications suivantes :
• Cellulite péri-orbitaire et orbitaire : Œdème et rougeur des paupières/de la zone
périorbitaire, proptose (exophtalmie) ou limitation des mouvements oculaires. Peut
entrainer une perte de la vision.
• Méningite
• Abcès intracrânien : Céphalées, photophobie, vomissements, altération de la conscience +/-
déficits neurologiques focaux
• Sepsis
• Ostéomyélite de l’os frontal : Associée à un abcès péri-orbitaire (œdème et douleur du front
ou du cuir chevelu, photophobie, fièvre, vomissements, léthargie)
Certains éléments sont des facteurs de risque d’une forme sévère de la maladie :
• VIH
• Malnutrition
• Autres causes d’immunodépression
74
Coqueluche
La coqueluche est une affection respiratoire aiguë, hautement contagieuse, due à Bortadella
pertussis. Elle présente une mortalité élevée chez les nourrissons. La période d’incubation de B.
pertussis est typiquement de 7 à 10 jours. La transmission se fait par la toux ou des mains
contaminées mis à la bouche. Le risque de transmission est le plus élevé durant la phase catarrhale
et les patients atteints de coqueluche sont considérés comme contagieux jusqu’à ce qu’ils aient reçu
un traitement antibiotique approprié pendant cinq jours.
La coqueluche est évitable par la vaccination et est inclue dans tous les calendriers vaccinaux dans le
monde.
La coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire.
Symptômes
Le tableau clinique classique de la coqueluche comprend une toux quinteuse, avec une reprise
inspiratoire ample et bruyante (appelée « chant du coq » qui a donné son nom à la maladie) et des
vomissements induits par les quintes. La coqueluche évolue classiquement en trois phases :
• Phase catarrhale (1 à 2 semaines)

Initialement, les symptômes sont similaires à ceux d’un rhume (rhinorrhée, toux).
Mais à l'inverse d'un rhume classique, la toux de la coqueluche s’aggrave progressivement
au lieu de s’améliorer.
• Phase paroxystique (caractéristique de la coqueluche) (2 à 8 semaines)
La toux augmente en sévérité. Son caractère quinteux est distinctif → De longs accès de toux
durant lesquels l’enfant ne reprend pas ou peu sa respiration. L’enfant peut présenter des
nausées ou des vomissements, développer une cyanose et semble lutter pour respirer.
Les quintes de toux peuvent survenir spontanément ou être stimulées par des éléments
extérieurs. Elles sont plus gênantes la nuit. La reprise inspiratoire bruyante (« chant du
coq ») et la présence de vomissements consécutifs aux quintes sont fréquentes bien que ces
signes ne soient pas toujours présents.
• Phase de convalescence (2 à 4 semaines)
L’état de l’enfant s’améliore, mais il peut continuer à tousser pendant plusieurs jours.
Diagnostic
Le diagnostic de la coqueluche est basé sur l’anamnèse et l’examen clinique.
75
Traitement
L’enfant doit être hospitalisé si les éléments suivants sont présents :
• Détresse respiratoire et/ou pneumonie
• Âge <6 mois
• Apnées et cyanose
• Convulsions et altération de la conscience
Incapacité à s’alimenter
À l’hôpital, le patient devrait être isolé et le personnel devrait suivre des mesures de contrôle des
infections strictes et élevées (masque, blouse, chambre séparée, pas de visite) - cf document OMS
Aide-Mémoire octobre 2007 Contrôle des infections dans les structures de santé.
Traitement antibiotique
Une antibiothérapie peut réduire la durée des symptômes et diminuer le risque de transmission de
la maladie aux personnes en contact avec le patient. Dans ce cas :
• Suivre le protocole national s’il en existe un

• Administrer immédiatement des antibiotiques type macrolides pour tous les cas suspectés
ou confirmés :
Azithromycine PO 10 mg/kg/dose 1x /jour x 5 jours (max 500 mg/jour)
Ou érythromycine PO 15 mg/kg/dose 3x /jour pendant 7 jours (2nd choix)
Cotrimoxazole 40 mg/kg/jour sulfaméthoxazole (SMX) et 8 mg/kg/jour triméthoprime
(TMP) divisé en 2 prises/jour pendant 14 jours → pour les enfants qui ne tolèrent pas les
macrolides. À éviter chez le nourrisson <1 mois.
Traitement symptomatique
• Placer l’enfant en position semi-assise
• Oxygénothérapie si besoin (apnées, cyanose, saturation <90%)
• Ne pas réaliser d’aspiration pharyngée profonde (risque de quintes de toux). Essuyer la
bouche et le nez de l’enfant délicatement si des secrétions sont présentes.
• Assurer des apports hydriques et caloriques suffisants (risque de perte de poids). Proposer
des repas fractionnés fréquents si possible. Certains patients peuvent nécessiter la mise en
place d'une sonde nasogastrique ou d’une voie intraveineuse.
• Prendre les constantes vitales en fonction de l’état clinique et surveiller poids, diurèse et
apports par voie orale
• Ne pas administrer de salbutamol, corticoïdes ou antitussifs
Prophylaxie pour les sujets en contact

Une antibiothérapie prophylactique (même traitement que les cas suspects) est recommandée pour
les nourrissons âgés de moins de 6 mois, non ou partiellement vaccinés, qui ont été en contact avec
un cas suspect.
76
Critères de sortie d’hospitalisation
La plupart des enfants continuent à avoir des quintes de toux après la sortie de l’hôpital. Les critères
minimaux pour la sortie de l’hôpital sont :
• L’absence d’apnée dans les 48 heures précédentes, pas d'oxygénothérapie dans les
48 heures
• Le nourrisson tolère les épisodes de toux sans hypoxie et/ou bradycardie.
• Le nourrisson peut s’alimenter de manière suffisante pour reprendre du poids.
• Les parents peuvent prendre soin de l’enfant à la maison et ne sont pas inquiets sur son
état.
Envisager une supplémentation nutritionnelle pendant quelques semaines après la sortie,

particulièrement s’il y a eu perte de poids pendant l’hospitalisation.
Complications
Les complications les plus fréquentes chez les jeunes enfants et au cours de la phase paroxystique
sont :
• Les apnées (cause fréquente de décès chez les nourrissons), la pneumonie sévère, la perte
de poids importante liée aux difficultés alimentaires
• D’autres complications possibles incluent les crises convulsives, une encéphalopathie, des
difficultés à dormir ou encore pneumothorax, épistaxis, hémorragie subconjonctivale,
hématome sous-dural, prolapsus rectal, incontinence urinaire, et fractures costales.
77
Otite moyenne
L’otite moyenne aiguë (OMA)

L’otite moyenne aiguë (OMA) est une inflammation de l’oreille moyenne d'une durée brève.
Une infection virale des voies respiratoires supérieures est le facteur prédisposant le plus commun
pour le développement d’une OMA. Les principaux germes responsables de l’OMA sont
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis.
Symptômes
Les enfants atteints d’une OMA, particulièrement les nourrissons, peuvent présenter des
symptômes non spécifiques (tels que fièvre, irritabilité, céphalées, anorexie, vomissements et
diarrhée).
Les signes spécifiques ou complications/séquelles de l’OMA sont l’otalgie, l’otorrhée, un tympan

bombé, une hypoacousie, des vertiges, un nystagmus, des acouphènes ou encore la présence d’un
œdème autour de l’oreille et une paralysie faciale.
Diagnostic
Le diagnostic de l’OMA est basé sur l’historique des symptômes (otalgie, l’enfant tire sur son oreille)
et la mise en évidence d’une inflammation de l’oreille moyenne (érythème et bombement de la
membrane tympanique) ainsi que d’un épanchement de l’oreille moyenne à l’examen à l’otoscope.
Traitement
La prise en charge d’une OMA se fait selon les modalités suivantes :

• Antibiothérapie : Amoxicilline 45 à 50 mg/kg/dose 2x /jour PO x 5 jours. Si le patient a
toujours de la fièvre et une otalgie après 48 heures, arrêter l’amoxicilline et prescrire
amoxicilline/acide clavulanique PO (7:1 ou 8:1) 50 mg/kg/dose x2 doses /jour pendant
5 jours. Si allergie à la pénicilline, donner azithromycine 10mg/dose PO 1x /jour x3 jours.
• L’irrigation de l’oreille et le recours aux gouttes auriculaires sont contre-indiqués. Essuyer
l’écoulement avec un coton, une compresse ou un mouchoir propre
• Traiter la douleur avec du paracétamol ou de l’ibuprofène
• Conseiller des apports hydriques et nutritionnels suffisants à domicile
Complications
78
Les complications de l’OMA sont l’otite moyenne chronique suppurée, la méningite, la mastoïdite,
l’abcès cérébral.
Otite moyenne chronique suppurée (OMCS)

Secondaire à un épisode initial d’otite moyenne aiguë, l’OMCS est caractérisée par la persistance
(≥14 jours) d'un écoulement de l’oreille moyenne à travers une perforation tympanique.
La malnutrition, le VIH ou la tuberculose sont des facteurs de risque de l’otite moyenne chronique
suppurée.
Traitement de l’OMCS
• Traiter à domicile si l’enfant ne présente pas de signe de gravité ou d’autres complications.

• Nettoyer l’oreille 3x /jour.
• Traiter avec ciprofloxacine en gouttes auriculaires (0,3%) → Enfant >1 an ; 2 à 3 gouttes dans
l’oreille affectée 2x /jour 2 à 4 semaines au total. Prescrire initialement pour 2 semaines et
demander aux parents de revenir en consultation pour prescrire les 2 semaines suivantes.
• L’antibiothérapie orale n’améliore pas l’évolution.
• Si l’enfant ne répond pas à la ciprofloxacine en gouttes auriculaires au-delà de 30 jours,
envisager une tuberculose et réévaluer.
Mastoïdite
La mastoïdite aiguë est une complication de l’otite moyenne aiguë dans laquelle un écoulement
purulent s’accumule dans les cavités mastoïdiennes. L’otite entraine une mastoïdite via une
propagation contiguë ou hématogène.
Symptômes
Les caractéristiques cliniques de la mastoïdite montrent des anomalies rétro-auriculaires (sensibilité,

érythème, gonflement, pustule, masse -cf Illustration 3.1.16- et décollement du pavillon de l'oreille).
La plupart des patients présentent également une fièvre et une otalgie.
Illustration 3.1.16 Un symptôme de la mastoïdite
79
Diagnostic
Le diagnostic est clinique.
Traitement
Pour prendre en charge une mastoïdite vous devez :
• Hospitaliser
• Traiter par antibiotique IV pendant au moins 7 à 10 jours avec :
Ceftriaxone IV 75 mg/kg/dose x1 /jour
Plus clindamycine IV 10 mg/kg/dose x3 /jour (Si non disponible, ajouter cloxaciline IV
50mg/kg/dose x4/jour qui couvre les Staphylocoques. (mais pas SARM)
Si suspicion élevée de Pseudomonas, ajouter ciprofloxacine PO 15 mg/kg/dose
x2 /jour
Passer à l’antibiothérapie orale lorsque l’amélioration est évidente pour compléter 4
semaines de traitement avec :
Amoxicilline/acide clavulanique PO (7:1 ou 8:1) 50 mg/kg/dose x 2 doses /jour
Plus clindamycine PO 10 mg/kg/dose x3 /jour
Si Pseudomonas, ajouter également ciprofloxacine PO 15 mg/kg/dose 2 x/jour
• Nettoyer le canal auriculaire (cf ci-dessus traitement OMA)
• Traiter la douleur et la fièvre
• Référer à un spécialiste ORL si possible, contacter le référent médical
80
3.2. Chocs
3.2. Chocs et insuffisance circulatoire

Choc 82
Insuffisance circulatoire 84
Anaphylaxie et choc anaphylactique 85
Choc hémorragique 90
Note : Cette section n’est valable que pour les enfants de plus de 2 mois.
81
Choc
Les enfants avec des signes de gravité et une insuffisance circulatoire doivent être pris en charge
immédiatement.
Les signes de chocs sont :

• Temps de recoloration capillaire >3 secondes
• Pouls faible ou rapide (ou lent 1)
Notez que ce guide fait la distinction entre la notion de choc et d’insuffisance circulatoire, qui ont
deux protocoles différents et reflètent une stratégie de pris en charge différentes :
• Si (et seulement si) l'enfant a tous les 3 signes ensemble, traitez comme choc.
• Si l'enfant n'a que 2 signes, considérez comme une insuffisance circulatoire.
Les principales causes de choc dans nos standards sont l'hypovolémie et la septicémie. Le choc
hypovolémique est un état d'hypo-perfusion résultant d'une perte excessive de fluide, qui peut
provenir de diverses sources, y compris une déshydratation sévère (due aux
vomissements/diarrhées ou à une mauvaise absorption orale) ou à l’exsudation de brûlures. Les
pertes de liquide résultant de la perte excessive de sang (choc hémorragique) sont traitées de façons
différentes. La pathophysiologie du choc est souvent multifactorielle. Pour nos besoins, nous
considérons que le choc septique est un choc plus une septicémie (choc avec fièvre ou hypothermie
sans déshydratation sévère). Notez que cette définition est différente de la définition classique du
choc septique utilisé dans les centres de santé disposant de toutes les ressources nécessaires (ou
sont disponibles plus de moyens de diagnostics). Dans l'algorithme de la prise en charge du choc, la
prise en charge varie en fonction de la présence ou non d'une déshydratation sévère - et dans tous
les cas, les recommandations de bolus fluides dépendent des niveaux d'hémoglobine.
Notez qu'il existe des sections distinctes sur le choc anaphylactique et le choc hémorragique. La
dengue est de plus en plus importante en Afrique et affecte principalement les enfants. Pour la
gestion de choc septique de la dengue (DSS), veuillez consulter le Guide Clinique MSF 2016.
Les chocs doivent être traités soit dans une unité de soins intensifs, soit dans une salle d'urgence.
Veuillez vous référer à l'algorithme de choc. Lorsque vous utilisez l'algorithme, vérifiez et
documentez les signes vitaux de l'enfant toutes les 15 minutes jusqu'à ce que l'enfant soit stable
pendant 1 heure. Ensuite, continuer à surveiller les signes vitaux (selon l'état et le progrès de
l'enfant), le statut neurologique (pour les changements de niveau de conscience ou de nouveaux
signes ou convulsions) et le glucose (4x / jour).
1
La dengue peut causer une bradycardie.
82
3.2. Chocs
Algorithme 3.2.1 Traitement du choc

1 2
Critères : Extrémités froides + pouls rapide (ou lent ) OU faible + TRC >3 secondes
1
un enfant qui convulse peut présenter ces signes  stopper les convulsions et réévaluer la présence de signe de choc.
2
La dengue peut provoquer une bradycardie.
Sortir du protocole et traiter en conséquence (voir autres guides) si :

• Choc cardiogénique/insuffisance cardiaque précédent un remplissage vasculaire (Note : rarement diagnostiquée
au sein des programmes MSF)
• Traumatisme (Choc hémorragique)
• Brûlures sévères
• Peser l’enfant rapidement

• commencer oxygénation
• Surélever les jambes, marquer au marqueur le bord inf du foie
• Sécuriser une voie veineuse ou IO
• Vérifier le paludisme au TDR, Hb, glucose (et traiter en conséquence)
• Donner Ceftriaxone IV
Monitorer les entrées/sorties des fluides ; le poids ; prendre les constances toutes les 15 min et notifier sur le dossier
AVEC déshydratation sévère SANS déshydratation sévère
Hb <6 g/dl Hb ≥6 g/dl Hb <6 g/dl Hb 6-10g/dl Hb >10 g/dl
• Transfuser Non-MAS : RL 20 mL/kg au • Transfuser • Perfusion • Bolus
CGS 15 mL/kg (ou sang plus vite possible (max 3 CGS 15 mL/kg d’entretien RL 10 mL/kg
total 20 mL/kg) sur 3 bolus) (ou sang total 150% avec sur 30 mn
heures • Si choc résolu : 70 mL/kg 20 mL/kg) sur G5%-RL • Réévaluer, si
• Perfusion d’entretien G5%-RL 3 heures signes de
200% avec G5%-RL en en 5 heures si <1 an • Perfusion chocs toujours
attendant le sang et en 2,5 heures si >1 an d’entretien présents :
réduire à 100% après le • Réhydratation orale avec 100% répéter les
démarrage de la SRO si insuffisance avec G 5%-RL bolus (max 3
transfusion (2 IV) circulatoire résolue en attendant bolus)
• Puis réévaluer les signes MAS : RL 15 mL/kg en sang
de choc et d’hydratation 1 heure (max 2 bolus)
Agir en conséquence du • Si choc résolu perfusion Envisager hydrocortisone 2mg/kg en injection lente :
taux d’Hb d’entretien 150%-200% • Premières 24 heures : 1mg/kg/dose X 4/jour
• Réhydratation orale si avec G5%-RL en fonction • 24-48 heures : 0.5mg/kg/dose x 4/jour
choc est résolu et dès des pertes.
qu’elle est toléré - même • Réévaluer toutes les 2
si transfusion en cours heures: dès que possible, Lorsque le choc est traité ou max de bolus atteint :
commencer ReSoMal Perfusions d’entretien, pour MAS, commencer F75
Pour MAS, commencer F75 selon le protocole lorsqu'il selon le protocole lorsqu'il n'y a plus de déficience
n'y a plus de déficience circulatoire circulatoire
• Réévaluer régulièrement les signes de choc, de déshydratation, d'insuffisance cardiaque / de surcharge*

• Répéter glucose à 30, 60, 120, 180 minutes au minimum et Hb après transfusion, bolus et à 120 mn.
Dans des programmes ayant l’expertise nécessaire et les ressources humaines suffisantes : via des lignes IV séparées -
consultez les protocoles respectifs :
• Commencez thiamine en IV lente : 100 mg pour MAS (ou dans des contextes à forte prévalence de malnutrition) -
cf Chapitre 7.7.
• Si la PA systolique < (2 x âge) + 70  Adrénaline périphérique IVI/IO ** - commencez avec 0,1 mcg/kg/mn -
cf Chapitre 7.6
• Si aucune amélioration après transfusion/remplissage vasculaire, donner 10% de gluconate de calcium 1 mL/kg par
infusion IV ou IO lente pendant 5 minutes (NB: ne pas mélanger avec d'autres médicaments)
*Choc cardiogénique/Surcharge hydrique **L’adrénaline ne peut être utilisée que dans les
Porter attention à toute apparition d’une hépatomégalie, contextes où la TA peut être monitorée, une pompe à
de crépitants bilatéraux aux bases pulmonaires et d’un perfusion est disponible, ainsi qu’un personnel
galop : suffisant pour une surveillance étroite. Utiliser une
 arrêter IV infusion/transfusion ; donner furosémide ligne IV séparée. En discuter avec le conseiller
1 mg/kg x1 à 2 fois ; mettre le patient en position ½ assise, médical/RMP respectif pour chaque projet - Se référer
maintenir l’oxygénation. au protocole.
83
Insuffisance circulatoire
Les enfants qui présentent des signes de maladie grave et qui présentent des signes d'insuffisance
circulatoire doivent être traités de manière urgente.
Les signes de déficience circulatoire 2 comprennent :

• Pouls faible ou rapide (ou lent 3)
• CRT > 3 secondes
Si (et seulement si) l'enfant présente la totalité de ces 3 signes ensemble, traitez comme un choc
(voir protocole ci-dessus). Si l'enfant n'a que 2 signes, considérez qu’il s’agit d’une insuffisance
circulatoire (cf le protocole ci-dessous).
Effectuez l'évaluation ABCDE et agissez en conséquence.
Prise en charge :
• Démarrer oxygène (1-2L pour nourrissons et 2-4L pour les enfants plus âgés et titrer plus
tard, ciblant SpO2 ≥94%).
• Sécuriser IV.
• Paludisme TDR, Hb, glucose (et traiter en conséquence).
• En cas de suspicion d'infection sévère, envisager de la Ceftriaxone IV (100 mg/kg).
• Réévaluer les signes vitaux toutes les 15 à 30 minutes.
• Évaluer les diagnostics/conditions sous-jacents et traiter selon le protocole respectif.
• Si Hb est <6 g/dl, transfuser : 15 mL/kg CG (ou 20 mL/kg sang total, si le CG n'est pas
disponible) pendant 3 heures.
• Si l'enfant est déshydraté, commencer le traitement selon le protocole de réhydratation,
mais vérifier régulièrement Hb pour envisager la nécessité d'une transfusion. Commencer la
réhydratation orale dès que l'enfant tolère les liquides oraux.
• Si l'enfant n'est pas déshydraté mais incapable de boire, fournir des fluides de maintenance
à 100% avec G5%-RL (cf Chapitre 3.3.) ou F75 via un tube nasogastrique pour SAM,
continuer à surveiller de près et à réévaluer régulièrement pour établir un diagnostic.
• Réévaluer l'Hb et le glucose à 60 et 120 minutes et agir selon les résultats.
2
Un enfant convulsant peut présenter ces symptômes : Stopper les convulsions puis réévaluer
3
La dengue peut provoquer une bradycardie.
84
3.2. Chocs
Anaphylaxie et choc anaphylactique

L’anaphylaxie est une réaction allergique sévère engageant, potentiellement, le pronostic vital et se
présentant comme une détresse respiratoire ou un état de choc. En l’absence de traitement, elle
peut entrainer un arrêt cardiaque. L’anaphylaxie survient après l’exposition à un allergène (en
général un aliment, un insecte ou un médicament) auquel le patient est particulièrement sensible.
Étiologie
L’exposition à l’allergène peut se faire sous différentes formes : Prise de médicaments (antibiotique
le plus fréquemment), alimentation, piqûre d’insecte, contact avec gants en latex, produits d’anesthésie,
etc. La majorité des enfants ont déjà eu une réaction allergique antérieure et/ou un antécédent d’asthme.
Symptômes
Les symptômes de l’anaphylaxie sont potentiellement fatals. Ils incluent un ou plusieurs des signes
ou symptômes listés sous la catégorie anaphylaxie dans le tableau 3.2.2. Dans certains cas,
l’anaphylaxie est précédée par des symptômes allergiques (cf Tableau 3.2.2).
Tableau 3.2.2. Signes cliniques de l’anaphylaxie et des réactions allergiques
• Difficulté à respirer ou respiration bruyante

• Gonflement de la langue, constriction de la gorge
• Difficulté à parler, voix rauque
• Cyanose
• Agitation
Anaphylaxie
• Pâleur et hypotonie chez les jeunes enfants
• Détresse respiratoire, wheezing, stridor
• Choc
• Malaise, perte de connaissance, arrêt cardiaque
• Hypotension
• Brûlure, démangeaison de la bouche et/ou de la gorge
Réactions • Nausées, douleurs abdominales, diarrhées
allergiques • Sueurs, urticaire, flush, éruption
• Hyperhémie conjonctivale
Traitement
Cf Algorithme 3.2.6 en fin de chapitre
La prise en charge du choc anaphylactique est abordée après celle de l’anaphylaxie.
85
Prise en charge de l’anaphylaxie
L’anaphylaxie est prise en charge selon les modalités suivantes :
1. Épinéphrine/adrénaline IM 0,01 mg/kg : Utiliser la solution non diluée (1 mg/mL) dans une
seringue de 1 mL. Injecter dans la partie moyenne de la face antérolatérale de la cuisse. Il n’est
pas nécessaire de calculer précisément la dose IM d’épinéphrine/adrénaline dans l’anaphylaxie.
Utiliser le tableau ci-dessous :
Tableau 3.2.3 Dosage de l’adrénaline 1 mg/mL pour le traitement de l’anaphylaxie
Âge ou Poids Dose d’adrénaline 1 mg/mL

<6 ans ou <25 kg 0,15 mL
6 à 12 ans ou 25 à 40 kg 0,30 mL
>12 ans ou ≥40 kg 0,50 mL
Répéter toutes les 5 minutes si pas d’amélioration (max 3 fois)
S'il n'y a pas de seringue de 1 ml disponible : Ajouter 1 ml d’adrénaline (1 mg/ml) à 9 ml de NaCl

0,9% pour une préparation de 10 ml dosée à 0,1 mg/ml. Et utiliser selon le tableau ci-dessous :
Tableau 3.2.4 Dosage de l’adrénaline 0,1 mg/mL pour le traitement de l’anaphylaxie
Âge ou Poids Dose d’adrénaline 0,1 mg/mL

<6 ans ou <25 kg 1,5mL
6 à 12 ans ou 25 à 40 kg 3 mL
>12 ans ou ≥40 kg 5 mL
2. Si les symptômes sont continus ou si le stridor est prédominant, ajouter épinéphrine/adrénaline

en nébulisation selon le protocole suivant :
• Dose : 0,5 mL/kg de la solution à 1 mg/mL - Maximum 5 mL d'adrénaline
• Ne pas diluer l’adrénaline. Donner en nébulisation sur 15 minutes
• Répéter toutes les 15 à 20 minutes. En cas de tachycardie sévère, arrêter l’adrénaline
jusqu’à régression de la tachycardie
Préparer l’adrénaline pour nébulisation en vous référant au tableau ci-après :
Tableau 3.2.5 Comment préparer l’adrénaline pour nébulisation
Exemple pour un enfant de 10 kg :

Dose : 0,5 mL/kg de la solution d'adrénaline IV (1 mg/mL)
10 kg x 0,5 mL/kg = 5 mL d'adrénaline
Ne pas diluer, administrer avec un nébuliseur
3. Salbutamol en nébulisation : Pour les symptômes de wheezing et détresse respiratoire sévère

Lorsque cela est possible, utiliser un nébuliseur branché sur l’oxygène avec un masque facial
(6 à 8 L/mn) ou un nébuliseur électrique en conservant les lunettes nasales à oxygène.
Utiliser selon le protocole suivant :
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3.2. Chocs
• Si <30 kg : 2,5 mg soit 1,25 ml de salbutamol 2 mg/mL, ajouter à 2 à 3 mL de NaCl 0,9% et

administrer en nébulisation
• Si >30 kg : 5 mg soit 2,5 mL de salbutamol 2 mg/mL, ajouter à 2 à 3 mL de NaCl 0,9% et
administrer en nébulisation
• Administrer le traitement en nébulisation avec de l’oxygène à un débit > 5 L/mn (si possible)
• Si présence d’un wheezing très sévère : Répéter les nébulisations pendant au moins
1 heure sans interruption afin de garantir une nébulisation continue. Continuer jusqu’à
l’amélioration du wheezing ou de la détresse respiratoire
• Diminuer progressivement la fréquence du salbutamol, à mesure que le wheezing
s’améliore, toutes les heures, puis toutes les deux heures
S’il n’y a pas de nébuliseur disponible ou si les symptômes ne sont pas sévères : Utiliser le
salbutamol en aérosol doseur avec une chambre d’inhalation selon le protocole suivant (cf Chapitre
3.1. pour l’utilisation) :
• 2 à 4 bouffées toutes les 10 minutes x3
• Puis, 2 à 4 bouffées toutes les 30 minutes x2
• Puis, 2 à 4 bouffées toutes les heures puis, lorsque le wheezing s’améliore, espacer
progressivement à toutes les 6 heures
Si wheezing sévère ou détresse respiratoire : Il est préférable d’utiliser un nébuliseur, plutôt qu’une
chambre d’inhalation.
4. Ajouter hydrocortisone ou dexaméthasone IV chez tous les enfants présentant une

anaphylaxie, dans les dosages suivants :
• Hydrocortisone IV 2 mg/kg/dose toutes les 12 heures
• Ou dexaméthasone IV (0,5 mg/kg - Maximum 10 mg)
Prise en charge du choc anaphylactique
Cf Algorithme 3.2.6 à la fin du chapitre
• Approche ABCDE pour stabiliser le patient avec les mesures suivantes :

- Prendre en charge et ouvrir les voies aériennes supérieures (VAS)
- Oxygénothérapie : Oxygène haut débit avec masque à haute concentration (si disponible)
- Assurer la ventilation au masque-ballon si pas de respiration spontanée
- Assurer un accès vasculaire IV/IO et administrer une perfusion IV (cf ci-après)
- Donner un bolus 20 mL/kg RL ou NaCl 0,9% IV → Répéter jusqu’à 2 fois si persistance de
l’état de choc
- Si pas d’amélioration après 2 bolus, 3ème bolus de RL ou NaCl 0,9%
• Administrer immédiatement épinéphrine/adrénaline IM 0,01 mg/kg ; Utiliser la solution
non diluée (1 mg/ml) dans une seringue de 1 ml. Injecter dans la partie moyenne de la face
antérolatérale de la cuisse (comme dans l’anaphylaxie) - Répéter jusqu’à 3 fois
• Si pas d’amélioration : Donner adrénaline IV/IO (même dose)
• Si le patient est toujours en choc : Perfusion continue d’adrénaline 1:100 000 IV, 0,1-1
µg/kg/mn si seringue électrique et personnel compétent pour l’utiliser (et seulement dans
87
ce cas), avec un moniteur cardio-respiratoire et une surveillance de la pression artérielle

(PA) si possible (cf Tableau 7.6.1 des calculs pour seringue électrique)
• Hydrocortisone IV 2 mg/kg/dose toutes les 12 heures (pas d’effet immédiat)
ou dexaméthasone IV (0,5 mg/kg - Maximum 10 mg)
Comment administrer l’adrénaline en perfusion continue

• La dilution d’adrénaline pour perfusion intraveineuse continue doit contenir 0,01 mg/mL et
être marquée 1:100 000. Sa posologie → 0,1 à 1 µg/kg/mn en perfusion IV - Débuter avec
0,1 µg/kg/mn (cf Tableau 7.6.1)
• Titrer jusqu’à obtenir une action efficace sur la tension artérielle. Si possible avec un
moniteur cardio respiratoire, sinon surveiller la pression artérielle toutes les 5 à 10 minutes
• Après stabilisation initiale :
- Surveiller les signes vitaux, SpO2, niveau de conscience et diurèse → Toutes les
30 minutes initialement, puis toutes les heures
- Dès que l’état s’améliore, réduire progressivement le débit de perfusion
Effets secondaires : L’adrénaline intraveineuse peut causer une hypertension, une ischémie
cardiaque et des arythmies ventriculaires, potentiellement fatales. Elle doit être administrée
seulement par du personnel expérimenté et formé à la titration d’adrénaline injectable, en utilisant
un moniteur de surveillance continu pour la fréquence cardiaque (FC) et la pression artérielle (PA).
L’adrénaline est un agent ischémique et un irritant veineux périphérique. Surveiller le site d’injection
en raison du risque d’extravasation.
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3.2. Chocs
Algorithme 3.2.6 Anaphylaxie et choc anaphylactique
Évaluer et traiter les signes ABCDE

Interrogatoire rapide à la recherche des probabilités d’exposition à un allergène : médicament
(antibiotiques…), piqure d’insecte, aliment, médecine traditionnelle…
Symptômes et signes d’allergie

• Brûlure/démangeaisons de la bouche et/ou de la gorge
• Nausées/Douleurs abdominales/Diarrhées
• Sueurs/Urticaire/Flush/Éruption
• Injection conjonctive
Symptômes et signes d’anaphylaxie

D’abord : Puis aggravation : Enfin :
• Difficulté à respirer • Wheezing • Détresse respiratoire
• Respiration bruyante • Apparition brusque d’un œdème • Cyanose
• Agitation des voies aériennes
Prise en charge
• Supprimer immédiatement l’agent en cause/allergène

• Commencer oxygénothérapir et surélever les membres inférieurs
• Traiter l’allergie diphénhydramine
• Traiter l’anaphylaxie :
Épinéphrine/adrénaline IM dose 0,01 mg/kg. Utiliser la préparation non diluée (1mg/mL)
Voir texte pour la préparation
Insérer IV/IO (vérifier glycémie)
Ajouter épinéphrine/adrénaline nébulisées si les VAS sont sévèrement affectées (stridor)
Si le wheezing ne s’améliore pas avec adrénaline, traiter avec salbutamol en inhalateur
(4 bouffées) ou salbutamol nébuliseur
Hydrocortisone IV 2 mg/kg/dose, toutes les 12 heures (pas d’effet immédiat) ou IV
dexaméthasone IV (0,5 mg/kg, maximum 10 mg)
Traiter le choc :
• Bolus 20 mL/kg RL IV/IO ou 20 mL/kg NaCl si RL n’est pas disponible ; Répéter bolus x2 si
l’enfant est en état de choc ; Donner 3ème bolus si choc persiste
• Observer pour signes de surcharge hydrique
• Répéter épinéphrine/adrénaline IM toutes les 5 minutes (max 3 fois)

• Si pas d’amélioration : Continuer perfusion d’adrénaline 1:100 000 IV, 0,1-1 µg/kg/mn si
seringue électrique et personnel qualifié + moniteur cardiorespiratoire et pression artérielle
en continue (si possible)
• Surveiller signes vitaux, SpO2, état de conscience et diurèse
89
Choc hémorragique
Tableau 3.2.7 Définition du choc hémorragique
Définition du choc hémorragique :

• Choc
• + Anamnèse et/ou signes cliniques d’hémorragie (pertes sanguines externes ou internes)
• + Hémoglobine <8 g/dL (<10 g/dL si traumatisme crânien ou âge <3 mois)
Noter que le taux d’hémoglobine peut initialement être normal dans le choc hémorragique car le
corps de l’enfant peut mettre du temps à s'équilibrer et l’hémoglobine à refléter les pertes
sanguines. Il faut donc :
• Répéter le contrôle du taux d’hémoglobine après 30 à 60 mn s’il est initialement normal.
• Si l’enfant présente un saignement actif important, traiter comme un choc hémorragique
même si l’hémoglobine est initialement ≥8 g/dL.
Étiologie
Le choc hémorragique peut être causé par : Des traumatismes, une rupture splénique
(drépanocytose sévère, paludisme, traumatisme), des saignements gastro-intestinaux, des
saignements diffus liés à une fièvre hémorragique ou à la dengue.
Examens complémentaires
Réaliser les examens complémentaires suivants :

• Hémoglobine
• Groupe sanguin
• Bandelette urinaire (une hématurie macroscopique suggère une atteinte rénale)
• Glycémie et/ou traiter une hypoglycémie
Et s’ils sont disponibles :

• Numération et formule sanguine – NFS (hémogramme)
• Lactates
• Ionogramme sanguin, urée et créatinine
• TP (taux de prothrombine), TCA (temps de céphaline activée) - Coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD)
Traitement
La prise en charge du choc hémorragique démarre impérativement et immédiatement par l’arrêt de
tout saignement visible (compression, garrot, hémostase chirurgicale) → Emmener l’enfant au bloc
opératoire immédiatement si traumatisme sévère.
• Puis mener une approche ABCDE :
90
3.2. Chocs
- Prendre en charge et ouvrir les voies aériennes supérieures (VAS)

- Oxygénothérapie → Oxygène haut débit avec masque à haute concentration
(si disponible)
- Assurer la ventilation au masque-ballon si pas de respiration spontanée
- Assurer un accès vasculaire IV/IO
- Mesurer hémoglobine, glycémie et autres tests disponibles (cf ci-après examens
complémentaires)
- Déterminer le groupe sanguin et la compatibilité croisée → Commande de sang
- Peser rapidement
- Bolus 20 mL/kg RL ou NaCl 0,9% IV/IO - Répéter bolus x3 si nécessaire ou jusqu’à
disponibilité du sang
- Transfuser 20 mL/kg de sang total aussi rapidement que possible si persistance du choc ou
20 mL/kg de culot globulaire sanguin (CGS), si sang total n’est pas disponible (cf Chapitre
8.1.)
- Répéter si besoin jusqu’à obtenir une perfusion périphérique satisfaisante
• Maintenir la température corporelle
• Sonde nasogastrique (SNG) (à insérer précautionneusement en cas de trauma crânien) en
drainage libre
• Réaliser une anamnèse et un examen clinique complets à la fin de la prise en charge
91
3.3. Affections gastro-intestinales

Diarrhées, vomissement et déshydratation ................................................................................ 93
92
Diarrhées, vomissement et déshydratation

La diarrhée est l’émission de plus de 3 selles molles ou liquides par jour sur une période de 24h.
Il existe 3 types cliniques de diarrhées :
• Diarrhée aiguë aqueuse : Dure plusieurs heures ou jours
• Diarrhée aiguë sanglante : Aussi appelée dysenterie
• Diarrhée persistante : Dure plus de 2 semaines
Le personnel médical doit visualiser les matières fécales afin de faire le diagnostic de diarrhée
sanglante. Les selles doivent être évaluées par rapport à toutes les caractéristiques suivantes :
• Liquides ou aqueuses
• Macroscopiquement sanglantes (contiennent du sang rouge visible)
• Le sang est mélangé aux selles, et non pas en traces sur la surface d’une selle formée comme
dans la fissure anale
Étiologie
La majorité des cas de diarrhée aiguë dans les pays en développement est causée par des
gastroentérites infectieuses. Plus rarement, la diarrhée aiguë peut être le symptôme d’une infection
systémique ou d’une urgence chirurgicale intra- abdominale.
La diarrhée aiguë peut aussi être définie comme aqueuse en opposition à la diarrhée sanglante.
Les causes de diarrhée aiguë aqueuse sont (la liste n’est pas exhaustive) :
• Virales (60% des cas) : Rotavirus (agent pathogène le plus commun chez les enfants
de <2 ans), adénovirus entérique (entérovirus), rougeole
• Bactériennes : Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC) commun chez l'enfant >2 ans ;
Campylobacter jejuni ; Vibrio cholera ; Yersinia enterocolitica; Aeromonas
• Parasites : Giardia lamblia (le plus commun), Cryptospridium (enfant <2 ans et VIH)
Les causes de diarrhée sanglante/dysenterie sont :

• Bactériennes : Certaines espèces de Shigella (agent pathogène le plus commun chez les
enfants); E. Coli Entérohémorragique ; Campylobacter jejuni; Salmonella (fièvre typhoïde et
salmonellose non-typhique) ; Clostridium difficile
• Parasites : Entamoeba histolytica; Schistosomiase (à suspecter si zone endémique)
Cas de syndrome mixte (aqueuse et sanglante) :
• La Salmonellose non typhique entraine une diarrhée à la fois aqueuse et sanglante avec la
présence fréquente de glaires.
93
Pathologies associées
La diarrhée est un symptôme communément associé à d’autres pathologies telles que :
• Les infections systémiques associées à une diarrhée sont notamment la rougeole, la grippe,
les fièvres hémorragiques, le VIH, et le paludisme.
• Les infections bactériennes sévères associées à une diarrhée peuvent évoquer une
pneumonie, une infection urinaire, une méningite ou encore un sepsis.
• Certaines urgences chirurgicales, telles qu’une invagination intestinale ou une appendicite,
peuvent aussi être associées à une diarrhée. Ces maladies concomitantes sont des causes
majeures de mortalité chez les enfants qui consultent pour diarrhée aiguë.
Diagnostic
L’évaluation clinique de l’enfant affecté par une diarrhée peut être divisée en 4 éléments pour
guider sa prise en charge clinique :
• La classification du type de maladie diarrhéique

• L’appréciation du degré de déshydratation
• L’appréciation du statut nutritionnel
• La recherche de comorbidités
L’évaluation de l’enfant affecté par une diarrhée doit inclure les éléments suivants :
• La durée : Aiguë (si <14 jours) ? Persistante (si >14 jours) ?
• La fréquence : <3 selles par jour ? >3 selles par jour ?
• La consistance des selles : Molles ou liquides ? Présence de glaires ? De sang ? Diarrhée
d’apparence « eau de riz » (choléra)
• Les signes et symptômes associés : Fièvre ? Vomissements ? Aspect maladif ?
• Les pathologies associées : Paludisme ? Pneumonie ? VIH ? Etc.
• Le statut nutritionnel : Enfant malnutri ? Nutrition appropriée ?
• Le statut immunitaire de l’enfant : Immunodépression (VIH) ?
• Les antécédents de traitements médicamenteux récents (particulièrement antibiotiques) et
l'utilisation de ces traitements (notamment médecine traditionnelle)
• Le contexte familial, les conditions de vie
État d'hydratation
Le décès par déshydratation est une cause majeure de mortalité. Il peut survenir si l’état initial de
déshydratation est sous-estimé et/ou en raison d’une mauvaise appréciation de l’étendue des pertes
hydriques en cours.
Il est donc impératif d’évaluer le degré de déshydratation chez tous les enfants affectés par une
diarrhée quel que soit le nombre de selles ou leur contenu en eau.
Les décès associés à la diarrhée sont principalement liés à la déshydratation.
94
Tableau 3.3.1 Classification clinique de la déshydratation (OMS)
Classification Signes ou symptômes
Deux ou plus des signes suivants :

• Léthargie et inconscience
Déshydratation Sévère • Yeux enfoncés
• Incapable de boire ou très peu
• Persistance du pli cutanée (≥2 s)
Deux ou plus des signes suivants :

• Agitation, irritabilité
Déshydratation modérée • Yeux enfoncés
• Boit avidement, a soif
• Pli cutané se remet en place lentement
Pas de déshydratation Pas assez de signes spécifiques
Illustration 3.3.2 Aspect général de l’enfant déshydraté
Selles liquides Bouche sèche
Peu ou pas d'urine
Somnolent
Yeux enfoncés Faible pouls rapide

Faible TA
La peau pincée
reprend lentement
sa place
Le test du pli cutané : Pincer la peau de l’abdomen pour évaluer la souplesse de la peau. Le pli
cutané s’efface très lentement (> 3 secondes) dans la déshydratation sévère.
Attention : ce signe n’est pas fiable chez l’enfant souffrant de malnutrition aiguë sévère (MAS).
95
Illustration 3.3.3 Test du pli cutané dans un cas de déshydratation
La déshydratation dans le contexte de la MAS

La déshydratation est difficile à diagnostiquer chez les enfants malnutris car la malnutrition masque
souvent les signes classiques de la déshydratation (pli cutané, enfoncement des yeux). Il faut donc
prêter attention aux éléments suivants :
• Kwashiorkor : Hypovolémie/état de choc peuvent être masqués par l’œdème.
• Marasme : Le test du pli cutané n’a pas de valeur si le tissu sous-cutané a complètement
disparu car la persistance du pli et son caractère pâteux concernent le tissu sous-cutané (pli
profond). Les yeux peuvent être très enfoncés sans déshydratation.
Rechercher des antécédents d’épisodes de vomissements répétés ou de diarrhées aqueuses

abondantes. La soif, l’irritabilité et l’agitation peuvent être également des manifestations de la
déshydratation. Partez du principe que tout enfant SAM qui a un ATCD de diarrhée aqueuse récente
est déshydraté. La perte de poids peut être utilisée comme un indicateur si le poids de l’enfant avant
le début de l’épisode diarrhéique est connu. En raison des éléments cliniques présents chez les
enfants souffrant de MAS, la déshydratation sévère est facilement sur-diagnostiquée.
Les examens biologiques ne sont pas justifiés chez la plupart des enfants souffrant de diarrhée aiguë.
Chez les patients présentant des convulsions ou une altération de l’état de conscience, mesurer la
glycémie et l’ionogramme sanguin si possible.
Traitement
Le traitement de la diarrhée consiste à corriger les pertes liquidiennes grâce à la réhydratation, aux
apports nutritionnels appropriés, à la supplémentation en zinc et à prendre en charge d’éventuelles
pathologies associées.
96
Tableau 3.3.4 Principes du traitement de la diarrhée
Principes du traitement de la diarrhée :

Liquides
+ Zinc (sauf pour les enfants malnutris car le zinc est présent dans les aliments
thérapeutiques)
+ Alimentation précoce (risque de glissement vers la malnutrition).
Gestion des apports liquidiens
L’approche de la gestion des apports liquidiens dépend du degré de déshydratation et se décompose

en 2 phases : Compensation (compenser le déficit en eau et la perte en électrolytes) et maintenance
(remplacer les sorties actuelles en eau et électrolytes).
Il y a deux types de solutions de réhydratation disponibles dans les projets MSF :

• Les solutés de réhydratation orale (SRO) : Les SRO de faible osmolarité sont constitués d’un
mélange d’eau, de sel et de glucose. Le traitement oral de la déshydratation est le
traitement de première intention chez les patients non MAS qui présentent une
déshydratation mineure à modérée. Donner la première dose de SRO à l’hôpital et s’assurer
que l’enfant ne vomit pas tous les liquides.
• Le ReSoMal : Le ReSoMal est une solution de réhydratation orale (SRO) conçue pour l’enfant
sévèrement malnutri. Elle est constituée d’une solution OMS-SRO standard qui a été
modifiée en diminuant la concentration en sodium et en augmentant la concentration en
potassium.
Le ReSoMal est une solution de réhydratation qui doit faire l’objet d’une prescription.
Elle n’est pas destinée à une simple soif. Dans ce cas-là, l’eau est la meilleure solution.
Quantité et type de liquides à administrer selon le degré de déshydratation et le statut

nutritionnel
Cas de déshydratation mineure ou absente

Remplacer les liquides perdus (tableau ci-après ou utiliser le plan de l’OMS) avec SRO ou ReSoMaL
(pour les MAS).
Tableau 3.3.5 Quantités de solution à donner pour compenser les sorties liquidiennes
liées aux selles et vomissements chez l’enfant MAS et non MAS
Enfant non MAS Enfant MAS

Poids (kg) Quantité en ml de SRO à administrer Quantité en ml de ReSoMal à administrer
10 mL/kg pour chaque selle molle 5 mL/kg pour chaque selle molle
<5 50 25
5 à 10 100 50
10 à 20 200 100
>20 300 200
97
Apprendre et encourager la mère à donner à son enfant autant de liquides qu’il accepte de boire.
Alimenter l’enfant (réalimentation précoce)
• Si l'enfant est allaité, continuer l’allaitement à la même fréquence, à condition que l’enfant
boive la quantité recommandée de SRO (cf Tableau 3.3.5) ou d’eau potable en complément
du lait maternel.
• Si l’enfant n’est pas exclusivement allaité, SRO et alimentation liquide (soupe, eau de riz,
yaourt liquide) ou eau potable.
• Si MAS, hospitaliser et remplacer le ReSoMal par des quantités équivalentes de lait F 75 ou
de lait F 100 au moment des repas.
Cas de déshydratation modérée

Si l’enfant ne souffre pas de malnutrition aiguë sévère (non-MAS) :
Administrer à l’enfant la quantité recommandée de SRO, à la clinique ou à l’hôpital pendant 4 heures
L’enfant doit continuer à téter au sein pendant qu’il reçoit la solution SRO dans la quantité définie
selon le tableau ci-après.
Tableau 3.3.6 Apports liquidiens en cas de déshydratation modérée

chez l’enfant non MAS (Plan B OMS)
SRO 75mL/kg sur 4 heures

Poids en kg 4 4 à <6 6 à <8 8 à <10 10 à <12 12 à <14 14 à <16 16 à 20
Quantité
75 95 130 170 205 245 280 340
par heure (mL)
Quantité
à administrer 300 375 535 675 825 975 1125 1350
en 4h (mL)
À noter : Admettre systématiquement à l’hôpital les enfants présentant une déshydratation et âgés
de 4 mois ou moins, et/ou pesant moins de 4 kg. La prise en charge de ces enfants doit être adaptée
à l’état individuel de chaque enfant.
Si l’enfant souffre de malnutrition aiguë sévère (MAS) :
• Admettre à l’hôpital pour réhydratation

• Débuter le traitement par ReSoMal : 20 mL/kg/heure pour les 2 premières heures, puis 10
mL/kg/heure (cf Tableau 3.3.7 ci-après) – Sur prescription du médecin
• Réévaluer toutes les deux heures et tenir compte de l’amélioration clinique et du poids de
l’enfant avant de continuer le traitement - Ajuster le traitement à l‘évolution clinique
98
Tableau 3.3.7 Apports liquidiens en cas de déshydratation modérée (et sévère) chez l’enfant MAS
2 premières heures : Après 2 heures :

Poids 20 mL/kg/heure 10 mL/kg/heure
(kg) mL à administrer/15 mn mL à administrer/30 mn
mL/h ml/h
PO ou SNG* PO ou SNG*
2 40 10 20 10
3 60 15 30 15
4 80 20 40 20
5 100 25 50 25
6 120 30 60 30
7 140 35 70 35
8 160 40 80 40
9 180 45 90 45
10 200 50 100 50
11 220 55 110 55
12 240 60 120 60
13 260 65 130 65
14 280 70 140 70
* Si l’enfant ne tolère pas les liquides oraux, administrer par sonde nasogastrique (SNG) → Vérifier
que l’enfant est en position semi assise ou assis pour prévenir risque d’inhalation
Attention : La réhydratation ne se substitue pas ou n’empêche pas de débuter l’alimentation. Aux

heures où le lait thérapeutique est habituellement donné, les enfants MAS doivent recevoir leur lait
ainsi que la solution de réhydratation.
Suspendre l’administration du ReSoMal si apparition de l'un des signes suivants :

• Augmentation de la fréquence respiratoire ou de la fréquence cardiaque sauf si la
deshydratation augmente
• Apparition d’œdème (paupières et/ou membres inférieurs)
• Distension abdominale
L’amélioration clinique pendant le traitement est le meilleur indicateur de réponse au

traitement.
Cas de déshydratation sévère

• Admettre à l’hôpital pour l’stabiliser
• Approche ABCDE
• Si en état de choc  cf chapitre 3.2. et algorithme 3.2.1. ;
• Si l’enfant n’est pas en état de choc :
o Non MAS: Administrer les fluides IV/IO (Tableau 3.3.8 ci-dessous); si l’enfant peut
boire, lui donner du SRO par voie orale pendant la préparation de la perfusion
o MAS : Traiter comme une déshydratation modérée (voir tableau 3.3.7). Si l’enfant
est en état grave et/ou ne tolère pas les liquides oraux ni la SNG, commencer avec
des fluides IV. Pendant 2 heures administrer une perfusion d’entretiens (G 5%-RL)
200% ou plus en fonction des pertes et l’état clinique. Surveiller (en salle d’urgence
ou soins intensifs) pour aggravation, signes de choc, de déshydratation, de
surcharge**(p 100). Commencer avec la réhydratation orale (ReSoMal) et F75 dès
que possible.
99
• Surveiller la diurèse si possible

• Mesurer la glycémie et traiter l'hypoglycémie si trouvée
Tableau 3.3.8 Apports liquidiens en cas de déshydratation sévère (OMS plan C) pour non MAS
Donner 100 mL/kg de RL (ou, si non disponible, NaCl), divisé de la façon suivante :
Âge Débuter avec 30 mL/kg en : Puis donner 70 mL/kg en :
Nourrisson (<12 mois) 1 heure 5 heures
Enfant >12 mois 30 minutes 2 ½ heures
Réévaluer l’enfant toutes les 15 à 30 minutes.
Pour MAS et non MAS : Si la déshydratation ne s’améliore pas, accélérer le goutte-à-goutte de l’IV
Surveillance constante à la recherche de signe de surcharge hydrique** :

• Augmentation de la fréquence respiratoire (FR) ≥10 cycles/minute ou tachypnée
• Ou augmentation de la fréquence cardiaque (FC) ≥ 20/minute ou tachycardie
PLUS n’importe lequel des signes cliniques suivants :
• Apparition de râles et/ou d’œdèmes pulmonaires (crépitements dans les champs
pulmonaires)
• Hypoxie nouvelle ou aggravée (diminution de la SpO2 >5% par rapport à la valeur
précédente)
• Apparition d’un galop cardiaque
• Augmentation du volume hépatique (la taille du foie doit être marquée à l’aide d’un feutre à
l’arrivée)
• Apparition d’œdèmes périphériques et/ou œdème palpébral
De plus, donner du SRO (environ 5mL/kg per h) dès que l’enfant est éveillé/alerte et a la capacité de
boire ou de tolérer une sonde nasogastrique (usuellement après 3 à 4h chez les nourrissons et 1 à 2h
chez les enfants)
Réévaluer le nourrisson après 6 heures et l’enfant après 3 heures. Reclasser la gravité de la

déshydratation et choisissez votre plan de traitement (ex. plan B ou répéter le plan C).
Après la réanimation
Continuez le SRO per OS ou SNG comme convenu dans le tableau précédent (en fonction du statut
d’hydratation et de nutrition du patient). Toutefois si l’état de conscience de l’enfant se dégrade ou
s’il est intolérant à la SNG du fait de vomissement : augmenter les volumes de fluides donné par IV.
1,5x plus que le volume usuel (1x chez le SAM) IVI pour 24 heures puis retourner au volume
standard.
Après la réanimation, suivre le protocole suivant :

• Ne pas donner de traitement inhibiteur de la motilité : Atropine, lopéramide et laudanum
(risque d’iléus paralytique)
100
• Ne pas donner de traitement antiémétique : Chlorpromazine, prométhazine, et

métoclopramide (risque de syndrome extrapyramidal et détresse respiratoire)
• Traiter les autres causes de la diarrhée (paludisme, rougeole, etc.) si présentes
Supplémentation en minéraux
La supplémentation en zinc réduit la sévérité et la durée de la diarrhée ainsi que l’incidence

d’épisodes de diarrhées subséquents dans les mois suivants.
Pour toute diarrhée, aqueuse et/ou sanglante, si enfant <5 ans, la posologie est la suivante :
• <6 mois → 10 mg/jour x10 jours
• 6 mois et <5ans → 20 mg /jour x10 jours
Ne pas utiliser dans les cas de MAS car les aliments thérapeutiques (ATPE) contiennent déjà du zinc.
Autres éléments à prendre en compte
• Évaluer tout enfant avec diarrhée persistante pour rechercher une malnutrition et/ou VIH.
• Alimentation :
- Encourager la reprise alimentaire précoce pour prévenir la malnutrition
- Les nourrissons présentant une diarrhée doivent reprendre l’allaitement dès que possible.
- Les enfants âgés de plus de 6 mois avec diarrhée doivent être encouragés à reprendre une
alimentation solide dès la correction de la déshydratation. Pour les enfants souffrant de
MAS, réintroduire les repas avec du F 75 dans les 12 heures dès que leur condition
clinique se stabilise.
Antibiothérapie
Les antibiotiques ne sont pas indiqués chez la plupart des enfants présentant une diarrhée aqueuse
sévère. Cependant, une suspicion de choléra est une exception majeure pour laquelle le traitement
antibiotique est approprié.
Les antibiotiques sont indiqués pour les enfants présentant une diarrhée sanglante aiguë et la
confirmation de la présence de sang dans les selles. L’antibiothérapie empirique pour la diarrhée
aiguë sanglante doit cibler les formes de Shigella.
Traitement antibiotique si l’état de l’enfant est sévère

• Hospitaliser et traiter pour shigellose présumée (la Shigella est la cause la plus fréquente de
dysenterie) : Ceftriaxone IV/IM 75 mg/kg/jour 1x /jour (max 2 g) pendant 2 à 5 jours.
• Si absence d’amélioration (échec du traitement) : Envisager une infection résistante aux
antibiotiques ou une autre étiologie infectieuse (amibiase ; Clostridium difficile, etc.). Arrêter
Ceftriaxone IV et débuter Ciprofloxacine 30 mg/kg/jour PO (divisé en 2 prises) pendant 3
jours + Métronidazole 30 mg/kg/jour PO dose journalière divisée en 3 prises pendant 7 à 10
jours.
101
Traitement antibiotique si selles sanglantes mais enfant semble bien portant

• Ciprofloxacine 30 mg/kg/jour PO (divisé en 2 prises journalières) pendant 3 jours
(prescription du médecin)
• Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas dans les 3 jours suivants, continuer ceftriaxone et
ajouter tinidazole 50 mg/kg pendant 3 jours ou métronidazole 30 mg/kg/jour PO en 3 prises
par jour pendant 5 jours
Cas de la diarrhée persistante

La diarrhée persistante se caractérise par des selles molles ou aqueuses survenant 3 fois par jour ou
plus, pendant plus de 14 jours consécutifs en dépit du traitement. Le changement de consistance
des selles est plus significatif que leur fréquence.
La prise en charge de la diarrhée persistante consiste en :

• Albendazole pendant 3 jours
• Envisager VIH et, si probable, recours au cotrimoxazole prophylactique (en particulier si
MAS) et faciliter l’accès aux services de conseil et de dépistage ainsi qu’au traitement ARV.
Cas d’une infection par Giardia lamblia

L'infection par Giardia lamblia est plus fréquente chez les enfants de moins de 5 ans. Il s’agit du
parasite le plus commun dans le monde.
À suspecter si : Diarrhées (début soudain, peut être aqueuse initialement) ; Nausées/vomissements,
Selles graisseuses et malodorantes (stéatorrhée) ; Malaise ; Crampes abdominales et ballonnement ;
Perte de poids ; Parfois fièvre.
Le prise en charge se fait par Tinidazole 50 mg/kg (max 2g) dose unique PO ou métronidazole 10
mg/kg/dose 3x /jour PO (max 2 g) x3 jours.
Amibiase
L’amibiase peut être la cause de diarrhées persistantes et sanglantes mais c’est une étiologie peu
fréquente de diarrhées sanglantes chez les jeunes enfants.
La dysenterie amibienne est caractérisée par : Diarrhée habituellement sanglante ; Douleur
abdominale et ténesme
L’abcès hépatique amibien est caractérisé par : Une possible jaunisse mineure ; Perte d’appétit et
perte de poids ; Nausées/vomissements ; Fièvre intermittente ; Sueurs/frissons.
Traitement de l’amibiase :
• Prendre en charge seulement si le traitement de la Shigella n’a pas amélioré l’état clinique
• Tinidazole 50 mg/kg 1x /jour PO (max 2g) x3 jours pour une amibiase intestinale et une
amibiase hépatique ou x5 jours pour la dysenterie amibienne ou Métronidazole 15
mg/kg/dose 3x /jour PO x10 jours pour une amibiase hépatique.
102
Algorithme 3.3.9 Prise en charge de la diarrhée
Prise en charge de la diarrhée (sauf choléra)

définie par ≥3 selles diarrhéiques liquides par 24h
Évaluer et traiter la déshydratation : SRO + Zinc +

Poursuite de l’allaitement
Température ≥39°C
Non Oui
Diarrhée sanglante
Rechercher autres causes de fièvre associée à la
diarrhée :
Non Oui
→ Paludisme, pneumonie, méningite, sepsis...
Envisager traitement ATB selon protocole
Diarrhée >2 semaines Envisager : Shigella, Si défense → Suspecter péritonite :
Salmonella, Exclure les étiologies chirurgicales (appendicite,
invagination perforation, invagination, obstruction)
intestinale, etc,
Non Oui
Si aucun des éléments ci-dessus n’est retrouvé :
Envisager l’hospitalisation
Traiter Giardia : Tinidazole x1 dose Évaluation et traitement de la déshydratation
Réhydratation avec SRO ou autres en fonction de
l’état clinique et des comorbidités
Amélioration Zinc 20 mg par jour x 10 à 14 jours
(10 mg par jour pour nourrissons <6 mois)
Non Oui
Continuer SRO et Zinc

Pas d’amélioration : Et réévaluation à 48 heures si pas
Tester VIH d’amélioration/persistance de la diarrhée
Assurer une alimentation ou aggravation clinique
appropriée
Éviter la malnutrition
103
3.4. Affections du rein et IVU

Cystite aiguë................................................................................................................................ 105
Pyélonéphrite/IVU....................................................................................................................... 107
Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse ................................................................................. 110
Syndrome néphrotique................................................................................................................ 113
104
Cystite aiguë
La cystite est une infection basse de la vessie chez un enfant >2 ans, sans fièvre. L’agent pathogène
en cause le plus commun est Escherichia coli.
Symptômes
Les patients souffrant d’une cystite aiguë présentent en général les symptômes d’une infection
urinaire basse, soit :
• Dysurie (douleur à la miction)
• Pollakiurie
• Incontinence chez un enfant qui est propre
• Impériosité
• Énurésie chez un enfant qui ne mouille pas son lit normalement
• Douleur abdominale et sus-pubienne
• Et/ou hématurie
Les enfants souffrant d’une cystite aiguë sans complication n’ont en général pas de fièvre ni de
symptômes généraux. La fièvre >38ºC, des frissons, ou encore une douleur des flancs suggèrent une
infection urinaire haute, plutôt qu’une cystite aiguë. Dans ce cas, traiter comme une pyélonéphrite.
Diagnostic
Anamnèse (fièvre, vomissements, symptômes urinaires, etc.) et examen physique (douleur des
flancs, pression artérielle, etc.)
Examens de laboratoire :
• Bandelette urinaire :
- Des nitrites indiquent la présence d’une entérobactérie
- Des leucocytes indiquent une infection des urines
- Si la BU est négative pour la recherche de nitrites et de leucocytes, une infection urinaire
est exclue
• Si l’examen cytobactériologique des urines/urino-culture est réalisable, utiliser pour
confirmer l’infection et identifier l’agent pathogène en cause
À noter : Dans les zones où la schistosomiase urinaire est endémique, envisager une schistosomiase
chez les enfants présentant une hématurie macroscopique ou une hématurie microscopique
détectée par la bandelette urinaire. L’enfant peut avoir une infection urinaire associée à une
schistosomiase. Dans la zone où le paludisme est endémique, toujours effectuer un test de
dépistage du paludisme.
105
Traitement
Le traitement de la cystite aiguë non compliquée chez les enfants >2 ans se fait par Céfixime PO
8 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours ou amoxicilline/acide clavulanique PO 20 à 25 mg/kg/dose
2x /jour pendant 3 jours.
106
Pyélonéphrite/IVU
Chez les enfants ≤2 ans, il est difficile de différentier la pyélonéphrite (une infection du haut appareil
urinaire affectant le rein), de la cystite aiguë (une infection du bas appareil urinaire affectant la
vessie caractérisée par des symptômes mictionnels sans fièvre ni signes généraux). L’agent
pathogène le plus souvent retrouvé est Escherichia coli, suivi d’autres entérobactéries.
Dans les contextes d’intervention MSF, une infection des voies urinaires (IVU) fébrile sera considérée
comme une pyélonéphrite chez les enfants < 2 ans. Pour la prise en charge de la cystite aiguë chez
les enfants âgés de plus de 2 ans, voir le chapitre précédant.
Symptômes
Les manifestations des IVU varient en fonction de l’âge et sont particulièrement peu spécifiques
dans la petite enfance. Chez le nourrisson, les IVU peuvent entrainer de la fièvre, des vomissements,
des diarrhées, une irritabilité et des signes de sepsis. Au-delà de l’âge de 2 à 3 ans, les symptômes
sont plus évocateurs des voies urinaires. Mais en pratique, dans la majorité des cas, il n’est pas
possible de différentier strictement les affections hautes des affections basses chez l’enfant ; Et les
enfants présentant de la fièvre doivent être considérés comme des cas de pyélonéphrite.
Les symptômes les plus communs chez les enfants avec pyélonéphrite/IVU sont :
• Pleurs inexpliqués chez le jeune enfant
• Dysurie, pollakiurie, ou les deux
• Incontinence urinaire d’apparition récente
• Urine malodorante
• Douleur abdominale, douleur spécifique à la percussion des flancs
• Diminution de l’appétit et altération de l'état général
• Aspect maladif
• Fièvre
Diagnostic
Anamnèse et examen clinique
Explorations biologiques :
• Bandelette urinaire :
- Des nitrites indiquent la présence d’entérobactéries.
- Des leucocytes indiquent une infection dans les urines.
- Si la BU est négative pour nitrites et leucocytes, l’infection urinaire est exclue.
• Si l’examen cytobactériologique des urines ECBU/urinoculture est possible : Utiliser pour
confirmer l’infection et identifier l’agent pathogène
À noter : Dans les zones où la schistosomiase urinaire est endémique, envisager une schistosomiase
chez les enfants présentant une hématurie macroscopique ou une hématurie microscopique
107
détectée par la bandelette urinaire. L’enfant peut avoir une IVU associée à une schistosomiase. Dans
les zones de paludisme endémique, toujours réaliser un TDR paludisme.
Traitement
Le traitement de l’IVU fébrile chez l’enfant < 2 ans et de la pyélonéphrite suit le protocole suivant :
• Hospitaliser
• Ceftriaxone 50 mg/kg/dose 1x/jour (max 2 g) IV/IM jusqu’à ce que l’enfant puisse tolérer
l’administration par voie orale
• Réévaluer l’enfant quotidiennement :
- Si l’état de l’enfant s’est amélioré et s’il tolère voie orale après 48 h de ceftriaxone →
Continuer ceftriaxone IV pour un total de 3 jours puis sortie de l’hôpital avec une
antibiothérapie PO comme précisé ci-après (paragraphe Traitement à la sortie)
- Si l'état de l’enfant ne s’améliore pas après 48 h de ceftriaxone IV → Ajouter gentamycine
5 mg/kg/jour IV et continuer la bi-antibiothérapie pendant au moins
48 heures. Lorsque l’enfant devient apyrétique, bien portant et tolère les traitements PO
→ Sortie de l’hôpital et traitement de sortie comme précisé ci-après
- Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas au 4ème jour du traitement antibiotique
→ Arrêter ceftriaxone et gentamycine → Passer à ciprofloxacine 10 mg/kg/dose
2x /jour x7 jours
Traitement complémentaire
• Apporter des apports liquidiens et caloriques adaptés si l’enfant ne tolère pas la prise orale
(cf Chapitre 7.1.)
• Traiter la fièvre (pour améliorer le confort du patient)
• Garantir une bonne analgésie
Surveillance
• Surveiller les constantes vitales selon l’état clinique de l’enfant
• Surveiller la diurèse sur 24h
Traitement à la sortie
• Cefixime PO 8mg/kg/jour 1x /jour pendant 7 jours
108
Algorithme 3.4.1 Infection des voies urinaires (IVU) chez les enfants > 30 jours*
Température >39°C pendant ≥48 heures en l’absence d’une autre source de fièvre
Ou enfant sévèrement malade
Évaluer la présence d’un sepsis et traiter
Bandelette urinaire - Collecter l’urine par :

• Échantillon stérile du jet d’urine ou poche à urine
• Procédure par un clinicien compétent
• Cathétérisme vésical
• Ponction sus-pubienne
B.U positive = Leucocyte ≥++ et/ou nitrite positif
Hospitaliser et traiter
Ceftriaxone 50 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g) x 48 heures
Amélioration après 48h

Non Oui
Ajouter gentamycine Continuer ceftriaxone pendant

5 mg/kg 1x /jour IV/IM x5jours un total de 3 jours
Amélioration après 48h

Sortie autorisée :
Quand PO toléré
Non Oui avec cefixime 8 mg/kg/dose
1x /jour pendant 7 jours
Arrêter ceftriaxone et gentamycine

Remplacer par ciprofloxacine PO
10 mg/kg/dose 2x /jour pendant 7 jours
*Pour les nourrissons <30 jours cf guide MSF Néonatal
109
Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse

La glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (GNA) est un processus de réaction immunologique
contre le rein survenant lors d’une infection (affections de la peau ou de la gorge). Elle est
classiquement causée par un streptocoque, bien que d’autres bactéries puissent être en cause
(Staphylococcus aureus notamment).
Les enfants entre 5 et 12 ans sont les plus souvent concernés et le syndrome est rarement observé
avant l’âge de 3 ans.
Symptômes
Le tableau clinique typique de la GNA est caractérisé par un syndrome néphrétique aigu avec
hématurie macro ou microscopique (sang rouge à marron), protéinurie, hypertension, présence
d’œdèmes et une atteinte de la fonction rénale de degré variable.
• Dans certains nombres de cas, un syndrome néphrotique aigu impur peut survenir,
caractérisé par des urines de couleur rouge ou marron, une protéinurie (jusqu’à +++), des
œdèmes, une hypertension et une élévation de la créatinine plasmatique.
• L’œdème généralisé est présent dans environ deux tiers des cas, conséquence de la
rétention hydro-sodée. Dans les cas graves, la surcharge hydro-sodée entraine une détresse
respiratoire causée par un œdème pulmonaire.
• L’hématurie macroscopique est présente dans 30 à 50% des cas. Les urines ont un aspect
trouble et sont de couleur comparable à du thé ou du Coca-Cola®.
• L’hypertension est fréquente et d'une gravité faible à sévère.
Diagnostic
Examens biologiques :
• Bandelette urinaire à la recherche d'une hématurie et d’une protéinurie
• ECBU (si disponible)
• Urée et créatinine sanguine si disponible
• Ionogramme si disponible
• Test de diagnostic rapide du strepto A pharyngé (StreptoTest) → Peut être négatif > 2
semaines après la pharyngite
Le diagnostic de la GNA post-infectieuse repose typiquement sur le tableau clinique de néphrite

aiguë et la notion d’une infection récente à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.
Poser un diagnostic clinique si l’enfant présente :

• Une hématurie (≥+ de sang sur la BU)
• Et des œdèmes ou une hypertension
• Toute trace d’infection streptococcique antérieure (pharyngite, impétigo ou érysipèle) peut
être absente (l’enfant peut avoir eu une infection asymptomatique).
110
Tableau 3.4.2 Description des œdèmes en cas de GNA
Nom du patient
Parties du corps Sévérité
Visage Modérée
Membres supérieurs Modérée
Mains Mineure
Membres inférieurs Sévère
Pieds Sévère
Traitement
Il n’existe pas de traitement spécifique. La prise en charge est symptomatique et centrée sur le
traitement de la surcharge hydro-sodée à l’origine des complications cliniques de la GNA, avec les
mesures suivantes à prendre :
• Traiter l’infection streptococcique persistante (pénicilline ou amoxicilline ou érythromycine
si allergie)
• Restriction sodée si présence d’œdèmes généralisés (ne pas ajouter de sel à la nourriture de
l’enfant)
• La restriction hydrique n’est pas recommandée chez les enfants non hospitalisés et vivant
dans des climats chauds, en raison du risque de déshydratation et d’insuffisance rénale.
Le traitement diurétique à l’hôpital est indiqué pour normaliser la pression artérielle et traiter la
surcharge hydrique. Le protocole est le suivant :
• Furosémide PO 1 mg/kg 1 à 2x /jour - À répéter après 6 heures si l’enfant n’a pas uriné
• Si l’enfant est à jeun : Furosémide 1 mg/kg/ IV - Peut être répété une fois après 2 heures.
Donner toutes les 8 heures. Le furosémide peut entrainer une hypokaliémie → Donner des
solutés riches en potassium à un enfant traité avec furosémide et proposer une alimentation
riche en sodium telle que haricots blancs, poisson, avocat, bananes, légumes verts foncés.
Tableau 3.4.3 Posologie furosémide pour le traitement de la GNA
Âge 1 à 5 ans 5 à 15 ans

Poids 8 à 15 kg 15 à 35 kg
Comprimé furosémide 40 mg ¼ comprimé ½ comprimé
L’hypertension répond en général aux diurétiques. Dans le cas contraire, et si des signes
d’hypertension intracrânienne sont présents (céphalées, vision trouble…). Voir urgences
hypertensives.
Surveillance
Durant le traitement, mettre en place une surveillance rapprochée en fonction de l’état clinique du
patient :
• Mesurer quotidiennement la diurèse et la pression artérielle
111
• Mesurer la créatinine plasmatique une fois par semaine (si disponible)

• Surveiller les électrolytes tous les jours (jusqu’à stabilisation) si disponible
Résolution des symptômes
Les manifestations cliniques disparaissent en général rapidement après le traitement de l’infection.
• L’œdème disparait au bout d’une semaine après la reprise de la diurèse.

• La créatinine est corrigée et retourne à une valeur normale en 3 à 4 semaines.
• La protéinurie peut être beaucoup plus lente à se normaliser.
• L’évolution est favorable chez la plupart des enfants.
112
Syndrome néphrotique
Le syndrome néphrotique est défini par l’excrétion d'une quantité excessive de protéines dans les
urines, la présence d’œdèmes, une hypoalbuminémie et une hyperlipidémie. Les deux premiers
signes cliniques sont en général utilisés pour établir le diagnostic clinique. Le syndrome néphrotique,
s'il n’est pas traité, peut évoluer vers l’insuffisance rénale.
La maladie du changement minimal (ou MCD pour Minimal change disease) est une forme très
commune de syndrome néphrotique chez les enfants (particulièrement avant 6 ans). C’est la seule
forme de celui-ci qui puisse être prise en charge dans un environnement médical standard.
Les enfants atteints de syndrome néphrotique ont un risque élevé de thromboses veineuses,
d’infections bactériennes graves (en particulier à Streptococcus pneumonia) et de malnutrition.
Symptômes
La confirmation diagnostique est faite par biopsie rénale, mais un diagnostic présomptif de MCD
peut être fait sur la base des signes cliniques suivants :
• Présence d’œdèmes
• Et Hyperprotéinurie avec une fonction rénale normale
• Et Absence d’hypertension
• Et Absence d’hématurie sévère
La présence des œdèmes est le signe clinique principal. Leurs localisations varient en fonction de la
position et de l’activité de l’enfant. Au réveil, l’enfant présente un œdème péri-orbital. Au cours de la
journée, l’œdème péri-orbital diminue alors que les œdèmes des membres inférieurs augmentent.
L’œdème est mou, indolore et prenant le godet. Lorsque l’œdème s’aggrave, il peut s’étendre au dos,
aux parties génitales, et progresse vers un œdème généralisé avec ascite et épanchement pleural. Chez
l’enfant présentant un œdème, rechercher une hyperprotéinurie à l’aide d’une bandelette urinaire.
Une oligurie peut être présente : Évaluer l’hypovolémie intravasculaire (mesurer PA, FC, TRC).
Chez l'enfant déjà traité pour un syndrome néphrotique, la récidive est définie par la réapparition de
la protéinurie et des œdèmes, à tout moment, suite une corticothérapie efficace.
Diagnostic
Réaliser les examens complémentaires suivants :
Urine :
• Mesurer la protéinurie : Faire une bandelette urinaire sur 2 échantillons d’urine. Les
bandelettes urinaires peuvent varier en fonction du fabriquant mais une protéinurie
d'origine néphrotique est égale ou supérieure à +++ (ou égale ou supérieure à 300 mg/dL ou
30 g/L).
113
• Hématurie : En cas d'hématurie macroscopique ou d'hématurie à la BU (égale ou supérieure

à ++), envisager une glomérulonéphrite ou une autre étiologie, telle que la schistosomiase
dans les zones endémiques
Examens sanguins (si disponible) :

• Créatinine et urée sanguine
• Natrémie (l’hyponatrémie est possible)
• Albuminémie inférieure à 30 g/L (en général non disponible)
• Hyperlipidémie (mais la mesure du cholestérol est rarement disponible)
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel principal est le kwashiorkor.
Tableau 3.4.4. Diagnostic différentiel du syndrome néphrotique
Syndrome néphrotique Kwashiorkor

Œdème du visage puis des Œdème des mains/pieds
jambes puis du visage
Présence
Ascite fréquente Ascite rare
œdème
Œdème généralisé Œdème généralisé
fréquent dépend de la sévérité
BU Protéine +++ Protéine négatif ou +
Changements
Non Commun
Peau/Cheveux
État mental Attentif, clair Irritable, inattentif, apathique
Autres diagnostics différentiels possibles : D’autres causes d’œdèmes généralisés (déficit en

vitamine B1, insuffisance cardiaque, entéropathie exsudative, anaphylaxie, etc.)
Traitement
La prise en charge du syndrome néphrotique consiste en :
Corticothérapie
La plupart des enfants atteints de MCD répondent à la corticothérapie. Cependant, elle doit être
utilisée uniquement si tous les critères suivants sont réunis :
• Protéinurie d'origine néphrotique, hématurie inférieure à ++ et absence d’hématurie
macroscopique
• Enfants âgés de 1 à 10 ans uniquement
• Pression artérielle globalement normale pour l’âge
• Avant de débuter la corticothérapie, traiter toute infection bactérienne intercurrente
(pneumonie, péritonite, sepsis...)
• Pas de tuberculose active ou en cours de traitement
114
Traitement initial
• Prednisolone ou prednisone PO : 2 mg/kg une fois par jour le matin pendant 6 semaines
(max. 60 mg/jour) puis 1.5 mg/kg tous les 2 jours pendant 6 semaines.
• Compléter 12 semaines de traitement, sans tenir compte de l’amélioration clinique ou
biologique
• Diminuer progressivement de 0,5 mg/kg toutes les 2 semaines sur 8 semaines
• La durée totale de traitement est de 4 mois et demi.
• Si l’enfant développe des signes de gastrite : Traiter avec oméprazole PO 0,7 à 1 mg/kg
1x /jour
Première ou 2ème récidive

• Prednisolone ou prednisone PO : 2 mg/kg 1x /jour jusqu’à une protéinurie négative ou
simplement traces pendant 3 jours consécutifs
• Puis 1,5 mg/kg tous les 2 jours pendant 4 semaines
• Puis diminuer progressivement comme dans le traitement initial
Nutrition, apports hydriques, nursing et suivi
• Donner aux parents des instructions concernant le régime de l’enfant, qui doit être sans sel
ajouté, équilibré et offrir des apports suffisants en protéines et en calories.
• Ne pas limiter les apports hydriques (risque de thrombose liée à l’hypercoagulabilité)
• Si présence d’un œdème très sévère ou en cas d’insuffisance rénale ou d’hyponatrémie, les
apports hydriques peuvent être initialement restreints (par exemple 75% des apports
habituels). La diurèse sera alors quantifiée.
• Encourager l’enfant à marcher et à jouer pour prévenir le risque thromboembolique.
• Sortie de l‘hôpital lorsque l’enfant est stable, avec un suivi mensuel comprenant la
surveillance du poids.
• Si fièvre, douleur abdominale, détresse respiratoire ou signes de thrombose veineuse,
encourager à consulter un médecin
Traitement des infections
Les infections doivent être traitées sans délai, mais ne pas prescrire d’antibiothérapie
prophylactique.
Vaccination
• Pour les enfants de moins de 5 ans, vérifier que le patient a bien reçu tous les vaccins du
programme étendu de vaccination (PEV) dont Haemophilus influenza type B, vaccin
conjugué anti-pneumocoque et (si zone endémique) vaccin conjugué anti-méningocoque A.
• Les enfants âgés de plus de 5 ans doivent recevoir les vaccins contre le tétanos et la
rougeole, le vaccin conjugué anti-pneumocoque et le vaccin conjugué anti-méningocoque A.
115
Complications
Détresse/insuffisance respiratoires sévères
(Liées à l’épanchement pleural ou à l’ascite) La prise en charge est la suivante :
• Placer en position semi-assise et administrer oxygène

• Réaliser une ponction d’ascite ou une ponction pleurale en respectant des conditions
d’asepsie strictes et avec un traitement antalgique approprié. Ponctionner seulement le
volume de liquide suffisant pour soulager les symptômes (car la ponction de volumes trop
importants peut entrainer un choc).
• Si le geste ne peut pas être réalisé, traiter avec des diurétiques selon le protocole ci-après
Œdème sévère (Par exemple : yeux fermés par le gonflement)
• Administrer le traitement diurétique avec précaution et seulement si l’état hémodynamique

est bon (extrémités chaudes, absence de tachycardie, pouls palpable, TRC normal) :
furosémide PO → 1 mg/kg/jour divisé en 2 prises + spironolactone PO → 2 mg/kg/jour
en 2 prises, jusqu’à disparition des symptômes
• Durant la durée du traitement diurétique, surveiller les signes de déshydratation, de
complications thromboemboliques et d’hypokaliémie si possible
Les enfants âgés de moins de 1 an ou plus de 10 ans et les enfants présentant une 3ème récidive, de
fréquentes récurrences, un syndrome néphrotique résistant à la corticothérapie ou un tableau
clinique mixte néphrotique et néphrétique, nécessitent des investigations complémentaires (biopsie
rénale, etc…) ainsi qu'un avis et une prise en charge spécialisée.
116
3.5. Affections métaboliques

Hypoglycémie ...................................................................................................................... 118
117
Hypoglycémie
Les nouveau-nés, nourrissons et jeunes enfants ne sont pas capables de maintenir une
concentration glycémique sanguine normale, même si la période de jeûne à laquelle ils sont soumis
est courte (24 à 36 heures). Ces enfants ont donc un risque plus élevé d’hypoglycémie si leurs
apports alimentaires sont interrompus.
L’hypoglycémie chez les nourrissons et les enfants nécessite une identification et un traitement
précoces pour prévenir l'apparition de séquelles neurologiques irréversibles.
Tous les enfants sévèrement malades doivent avoir un contrôle de la glycémie au moment de leur
admission à l’hôpital. Si cela n’est pas possible, traiter comme s’il s’agissait d’une vraie hypoglycémie
comme décrit ci-après. Dans les zones endémiques, il est nécessaire de réaliser un test de dépistage
du paludisme.
Tableau 3.5.1 Seuils limites pour le traitement de l’hypoglycémie dans les projets MSF
• Nouveau-nés (<30 jours) dont glycémie ≤45 mg/dL (2,5 mmol/L)

• Tous les autres enfants dont glycémie ≤60 mg/dL (3,3 mmol/L)
Évaluer l’enfant et déterminer la cause de l’hypoglycémie. Les étiologies fréquentes sont :

paludisme, déshydratation, anorexie, jeûne et malnutrition, sepsis et infection bactérienne,
mauvaise prise en charge d’un diabète connu, ingestion de produits toxiques tels qu’éthanol,
méthanol, éthylène glycol.
Symptômes
Les signes cliniques de l’hypoglycémie sont l’irritabilité, l’agitation, les troubles de l’alimentation, la
léthargie, la cyanose, la tachypnée, l’hypothermie, l’apathie, les crises convulsives, le coma.
Ces signes ne sont pas spécifiques d’une hypoglycémie et peuvent être des signes précoces d’autres
affections telles que sepsis, paludisme, syndrome de détresse respiratoire.
Traitement
La prise en charge clinique varie en fonction du degré d’hypoglycémie et des symptômes associés.
Traitement oral
• Adapté à l’enfant conscient, capable de boire et de déglutir sans danger
• Donner une boisson ou un aliment sucré par la bouche/per os :
- 1 à 2 cuillères à café de sucre en poudre diluée dans quelques mL d’eau
- Ou 60 mL de jus de fruit, de lait ou de lait thérapeutique si malnutrition aiguë sévère
(MAS) ou de lait maternel ou 5 à 10 mL de miel
- Ou G10% 10 mL/kg per os ou par sonde nasogastrique (SNG) → Enfant en position semi-
assise
118
- Ou G50% 1 mL/kg en sublingual (G50% uniquement per os, jamais en IV)

• Si l’enfant est conscient et capable de manger → Alimenter l’enfant dès que possible
• Répéter le contrôle de glycémie capillaire/dextro 15 à 30 minutes plus tard
• Si l’enfant demeure hypoglycémique, administrer un bolus IV de G10% (2 mL/kg) et
commencer une perfusion d’un soluté d’entretien avec G10%-RL (cf Chapitre 7).
Traitement intraveineux
• Adapté à l’enfant s’il est inconscient ou ne peut pas boire
• Placer un cathéter IV/IO et :
• Administrer bolus de G10% 2 mL/kg sur 2 à 3 minutes (ne jamais utiliser du G50% sans le
diluer)
• Après le bolus IV, débuter une perfusion d’un soluté d’entretien avec G5%-RL, à moins
qu’une telle IV soit déjà en cours d’administration, dans ce cas changer la perfusion pour
une G10%-RL
• Répéter le contrôle de glycémie capillaire/dextro toutes les 30 minutes
• Répéter le bolus IV de 2 mL/kg G10% si l'enfant reste hypoglycémique après 30 minutes,
suivis par une perfusion d’entretien à G10%-RL.
• Voir chapitre 7 pour le protocole de préparation des solutés.
Surveillance
• Initialement, contrôler la glycémie capillaire/dextro toutes les 15 à 30 minutes et adapter le
débit de perfusion jusqu’à ce que la glycémie soit stable entre 70 et 120 mg/dl (3,9 à
6,7 mmol/L) sur deux contrôles consécutifs.
• Puis, contrôler la glycémie capillaire/dextro toutes les 2 à 3 heures jusqu’à stabilisation sur
deux contrôles consécutifs.
119
3.6. Fièvre et sepsis

Fièvre et sepsis ............................................................................................................... 121
Notez que cette section concerne uniquement les nourrissons et enfants de plus de 2 mois
120
Fièvre et sepsis
La fièvre est définie (à tous les âges) lorsque la température (T) est ≥38°C. La fièvre n’est pas une
maladie mais une réponse physiologique de l'organisme.
Le sepsis est un syndrome clinique résultant d’une infection sévère. Elle inclue une inflammation, un
dysfonctionnement immunitaire, une circulation capillaire altérée et une dette en oxygène, pouvant
mener à une défaillance majeure et multiple d’organes, voire au décès.
Signes cliniques et évaluation :
Notez que pour une fièvre durant plus de 3 jours, il y a un risque accru de bactériémie, qui peut
mener à un sepsis.
Déterminez si l’enfant est immunocompétent (facteurs de risque VIH, Enfant HIV + connu, SAM,
Drépanocytose) et si l’enfant est vacciné.
Examinez l’enfant fébrile, en recherchant les signes et symptômes listés ci-dessous :

• Une FC augmentée, une FR augmentée, SP02 ≤94%, battement des ailes du nez, utilisation
des muscles respiratoires accessoires, râles ou diminution du murmure vésiculaire
• Nez qui coule et/ou toux (croup, bronchite)
• Lésions dans l’oropharynx (Herpes ou Coxsackie virus)
• Douleur à l’oreille
• Inflammation de gorge (pharyngite, amygdalite)
• Douleur abdominale (appendicite, péritonite)
• Douleur à la palpation osseuse ou limitation de l’amplitude du mouvement passif d’une
articulation (arthrite septique, ostéomyélite)
• Anomalies cutanées, pétéchies ou purpura (méningocoque, dengue ou autre maladie virale)
• Peau rouge, chaude (cellulite, abcès)
• Rash (rougeole, varicelle, roséole, réaction médicamenteuse)
• Raideur nucale (méningite), convulsion, altération de l’état mental
• ATCD de diarrhée ou vomissement (gastroentérite)
• Douleur mictionnelle et/ou sensibilité de la fosse lombaire (cystite, pyélonéphrite)
• Anémie, ictère, douleur généralisée (drépanocytose)
Le sepsis peut être diagnostiqué chez un enfant gravement malade présentant un syndrome de
réponse inflammatoire systémique (SIRS) et une suspicion ou preuve d'infection.
Le SIRS se définit par :

• Une fièvre ou une hypothermie (T>38,5° C ou <36° C) ou (si laboratoire disponible) un taux
de leucocytes élevé
• Et une tachycardie ou une bradycardie (chez les enfants <1 an) ou une tachypnée
Un diagnostic présomptif de sepsis sur les terrains MSF peut être fait sur la base de la présentation
clinique de fièvre ou d’hypothermie chez un enfant gravement malade/prostré (car dans ce cas il y a
toujours une suspicion d'infection). Déterminer si l’enfant est sévèrement malade ou s’il apparaît
septique, indiqué par n’importe quel signe clinique parmi les suivants : paleur sans anémie (« gris »),
121
cri faible, hypotonie récente, conscience altérée, enfant qui n’interagit pas avec son environnement,
regards hagards, ne réponds pas, pleurs inconsolable… Rechercher les sources usuelles de sepsis et
leurs signes cliniques :
Tableau 3.6.1. : Évaluation des sources de sepsis
Source présumée Symptômes/signes

Infection des
voies aériennes Inflammation pharyngale plus exsudat +/- adénopathie et gonflement du cou
supérieures
Infection des
Toux productive, douleur thoracique (pleurale), auscultation pathologique
voies aériennes
+/- tachypnée +/- fièvre
inferieures
Infection urinaire Fièvre, douleur de la fosse lombaire +/- dysurie, +/- fréquence urinaire ++
Cathéter pleural Érythème ou écoulement à l’endroit de l’insertion
Plaies ou brûlures Inflammation, œdème, érythème, écoulement de pus
Érythème, œdème, lymphangite, cellulite, abcès, rash infectieux (herpes,
Peau/tissu mou
rougeole), pétéchie ou purpura.
Système nerveux
Signes d’irritation des méninges, convulsion
central
Système gastro-
Douleur abdominale, distension, diarrhées, vomissements
intestinal
Origine intra-
Symptômes abdominaux spécifiques (distension, douleurs, etc.)
abdominale
Filles : Douleurs abdominales basses, écoulement vaginal
Système génito-
Garçons : Dysurie, fréquence et urgence urinaire, incontinence,
urinaire
urines troubles
Os et Inflammation osseuse ou articulaire, Douleur, chaleur, mouvements de
articulations l’articulation diminués
Traitement
La fièvre est un signe clinique important, résultant le plus souvent d’une pathologie sous-jacente. La
première étape dans la prise en charge de la fièvre est d’en déterminer la cause.
Une reconnaissance et un traitement rapide du sepsis améliore le pronostic. L’ATB doit être choisi de
façon judicieuse et adapté au site présumé d’infection.
Si l’origine n’est pas identifiée
Si l’enfant parait bien portant

Si l’enfant ne paraît pas sévèrement malade, suivre le protocole suivant :
• Test de diagnostic du paludisme si endémique
• Bandelette urinaire : Si positive, traitez pour infection urinaire
• Ne pas traiter avec des antibiotiques de manière systématique, si aucune infection
bactérienne évidente ou aucune raison de le faire
122
• Administrer paracétamol pour le confort de l’enfant

• Conseiller de revenir consulter dans 24 heures si la fièvre persiste
• Conseiller de compléter la vaccination
Si l’enfant parait sévèrement malade

Quel que soit le statut vaccinal, mettre en place les actions suivantes :
• ABCDE (En cas de choc septique, se référer à la section couvrant les chocs)
• Hospitaliser
• Test de diagnostic du paludisme (même si le test de paludisme est positif, continuer les la
recherche diagnostic suivante)
• Hémoglobine si test du paludisme positif ou si sévèrement malade ou si pâleur excessive
• Bandelette urinaire : Si positive, traitez pour infection urinaire
• Numération leucocytaire (si disponible) → Contrôler si GB >15 000
• Si hémoculture possible, réaliser une hémoculture (minorité des cas)
• Si signe respiratoire : Radio du thorax si disponible.
• Si présence de signes de méningite ou si enfant <1 an et paraît souffrant, si étude du liquide
céphalo-rachidien (LCR) possible et non contre-indiquée : Réaliser une ponction lombaire.
• Donner le traitement empirique : Ceftriaxone IV/IM 50 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g) -
100 mg/kg/jour si suspicion de méningite.
• Si l’un des examens ci-dessus révèle une pathologie spécifique, adapter le traitement.
Antibiotiques
Administrer des antibiotiques à tous les enfants présentant un sepsis ou choc septique. Si possible
ajuster selon le tableau 3.6.2 ci-après.
Si l'enfant est en choc septique, l'antibiotique de 1er choix sera le ceftriaxone, surtout si le sepsis est
d'origine inconnue. La première dose peut être administrée rapidement.
La durée du traitement doit être déterminée par l'état de l’enfant et sa réponse clinique au
traitement. Traiter IV/IM x3 jours au moins (sauf dans le cadre d’une infection neuro-méningée où la
forme IV est préférée pendant toute la durée du traitement). Si l'état de l’enfant s’est amélioré et s’il
est capable de boire et manger, passer à la voie orale pour compléter 7 à 10 jours de traitement.
En cas d'étiologie intestinale, le relais oral doit être ciprofloxacine +/- métronidazole. La durée du
traitement dépend de la pathologie, se référer au chapitre correspondant pour plus de détails.
123
Tableau 3.6.2 Choix et dosage d’antibiotique pour un enfant >2 mois
Source Antibiothérapie
Origine inconnue
(cf Chapitre 3.2. Choc Ceftriaxone IV ou IM 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses
septique)
Urinaire Ceftriaxone IV 50 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g)
(cf Chapitre 3.4. Affections Ajouter gentamycine IM/IV 5 mg/kg/dose 1x /jour si toujours fébrile
du rein et IVU) après 48 h de ceftriaxone
Intra-abdominal Ceftriaxone IV 75 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g)
(cf Chapitre Péritonite) et métronidazole IV 10 mg/kg/dose 3x /jour
Gastro-intestinale
Ceftriaxone IV 75 mg/kg/dose 1x/jour (max 2 g)
(cf Chapitre 3.3. Diarrhée)
Ceftriaxone 50 mg/kg/dose 1x /jour (max 2 g)
Voies respiratoires (même dose pour patient avec malnutrition, VIH ou rougeole)
(cf Chapitre 3.1. Si suspicion de pneumonie d’aspiration, ajouter métronidazole IV
Pneumonie) 10 mg/kg/dose 3x /jour
ou clindamycine IV 10 mg/kg/dose 3x /jour (si résistance)
Peau et tissu mou Ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses (max 2 g)
(cf Chapitre 3.10. Et cloxacilline IV 50 mg/kg/dose 4x /jour
Infections cutanées et Si pas d’amélioration après 48 h, arrêter cloxacilline IV
cellulite) et ajouter clindamycine IV 10 mg/kg/dose 3x /jour (suspicion MRSA)
Os et articulation
Ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses (max 2 g)
(cf Chapitre 3.9.
et clindamycine IV 10 mg/kg/dose 3x /jour
Ostéomyélite)
Système nerveux central
(cf Chapitre3.12. Ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses (max 2 g)
Méningite)
Si l’état de l’enfant ne s’améliore pas dans les 48 h :
• Vérifier que le patient reçoit bien ses antibiotiques (horaire, mode d’administration,
dosage, etc.)
• Réévaluer l’enfant, envisager d’autres diagnostics (VIH, tuberculose, infection fongique ou
virale, accumulation de fluides, etc.)
• Consulter l’équipe et le référent médical
Une fois que l'étiologie est connue et prise en compte, l’objectif principal du traitement de la fièvre
est d’améliorer le confort de l’enfant (impacté par la diminution de l’activité, la baisse des apports
hydriques, etc.).
Le moyen le plus simple de traiter une fièvre est de découvrir et déshabiller l’enfant.
Ne pas l’envelopper dans des linges mouillés
Le traitement systématique de la fièvre n’est pas toujours nécessaire mais faire baisser la fièvre peut
améliorer le confort de l’enfant.
Il n’existe pas de preuve que le traitement de la fièvre réduise la morbidité ou la mortalité liée à une
maladie fébrile (même pour le paludisme).
124
Il n’existe pas non plus de preuve que le traitement de la fièvre diminue l'incidence des convulsions,
que la fièvre aggrave la maladie ou que la fièvre ≥ 40°C soit associée à une atteinte cérébrale.
Agents antipyrétiques :
Le paracétamol et ibuprofène doivent être utilisés avec précaution chez l’enfant malnutri (cf tableau
ci-dessous). L'aspirine (ou acide acétylsalicylique) n’est pas recommandée en pédiatrie comme
antipyrétique.
Paracétamol
Posologie du paracétamol : 15 à 20 mg/kg par prise (dose maximale 800 mg) PO, toutes les 6 à 8
heures (maximum de 80 mg/kg par jour ou 4 g/jour)
Chez les enfants souffrant de MAS : Prescrire le paracétamol uniquement si la fièvre est source
d’inconfort pour l’enfant.
La posologie du paracétamol chez l’enfant MAS est de 10 mg/kg toutes les 8 heures. Prescrire pour
une durée maximale d’une journée et réévaluer la nécessité des antipyrétiques (cf guide MSF
Malnutrition)
Peut être donné oralement ou par sonde nasogastrique (SNG). Ne pas administrer en IV à moins que
la voie orale ne soit pas possible. L’indication principale du paracétamol IV en pédiatrie est l’enfant à
jeun et algique, ou encore si la fièvre intervient avant ou après un acte chirurgical.
Tableau 3.6.3 Posologie du paracétamol pour l’enfant non MAS
Poids (en kg) Dose (en mg) Comprimé 100 mg Solution 120 mg/5 mL (en mL)
4 60 ½ 2,5
5 75 ¾ 3
6à8 90 à 120 1 5
9 à11 135 à 165 1+½ 6
12 à 14 180 à 210 2 8
15 à 17 225 2+½ 10
18 à 20 270 3 12
Ibuprofène
L’ibuprofène est contre-indiqué dans les cas suivants :
• Chez les enfants <6 mois
• En cas de déshydratation sévère, insuffisance rénale et saignement gastro-intestinal
Posologie : 10 mg/kg par dose PO toutes les 6 heures (max 40 mg/kg/jour) avec du lait ou de la
nourriture
125
Effets secondaires de l’ibuprofène : Irritation gastro-intestinale (donner lors du repas)
Posologie de l’ibuprofène pour les enfants MAS : Ne pas donner en phase I. Ensuite la dose est de 5
mg/kg toutes les 8 heures (cf guide MSF Malnutrition).
Tableau 3.6.4 Posologie de l’ibuprofène pour l’enfant non MAS
Poids (en kg) Dose (en mg) Solution 100 mg/5 mL (en ml) Comprimé 200 mg
4à5 40 à 50 2
6à7 60 à 70 3 Non applicable
8à9 80 à 90 4
10 à 14 100 à 140 Utiliser dosage comprimé 200 mg ½
15 à 20 150 à 200 Utiliser dosage comprimé 200 mg 1
Traitement par refroidissement externe
Ne pas envelopper l’enfant dans des serviettes ou du linge mouillés, et ne pas utiliser de l’eau froide
car cela augmente l’inconfort de l’enfant. Cela peut également entrainer une chute dangereuse de
leur température corporelle (particulièrement dans le cas d’enfant MAS).
Le refroidissement externe peut être utilisé en complément du paracétamol ou de l'ibuprofène dans

les cas inhabituels suivants : Coup de chaleur – Hyperthermie. Si le refroidissement externe est
utilisé :
• Donner une dose d'antipyrétique paracétamol/ibuprofène au moins 30 minutes avant le
refroidissement externe
• Utiliser de l’eau tiède (autour de 30°C) et non pas de l‘eau froide
• Éponger le dos ou le visage de l’enfant doucement
• Ne pas utiliser d’alcool car ses vapeurs sont absorbées, or elles sont toxiques pour l’enfant
126
3.7. Maladies du sang

Anémie ...................................................................................................................................... 128
Drépanocytose ..................................................................................................................... 133
127
Anémie
L’anémie n’est pas une pathologie mais un état clinique causé par une affection du sang. Elle est
communément retrouvée dans les pays en développement et résulte souvent de causes multiples.
Tableau 3.7.1 Taux normaux d'hémoglobine

Taux normal d'hémoglobine Normes de
Âge
(en g/dL) l’hématocrite (en %)
Nouveau-nés à 2 mois 13,5 à 20 40,5 à 60
2 à 6 mois 10* à18 30 à 54
6 mois à 2 ans 11 à 13,5 31,5 à 40,5
2 à 12 ans 11,5 à 13,5 34,5 à 40,5
*Une hémoglobine de 10 g/dl chez un nourrisson de 2 à 6 mois n’est pas définie comme une anémie.
Il y a anémie si l’hémoglobine (Hb) < 11 g/dl (< 10 g/dl chez le nourrisson de 2 à 6 mois).
L’anémie peut être :
• Modérée si Hb <9 g/dL
• Sévère si Hb <7 g/dL
• Très sévère si chute aiguë de l’hémoglobine en dessous du taux définissant l'anémie sévère,
Hb <4 g/dL ou Hb <6 g/dL associée à d’autres symptômes
Ces valeurs ne sont pas synonymes d’un besoin transfusionnel. Pour la transfusion, cf ci-après.
Causes
Diminution de la production de globules rouges ou érythrocytes

Les origines de cette diminution peuvent être :
• Une aplasie médullaire liée à :
- Des pathologies congénitales
- Des infections acquises (VIH, tuberculose, infections chroniques/maladies inflammatoires,
Parvovirus B, tumeurs malignes, médicaments)
• Des troubles de la maturation érythrocytaire
• Congénitale → Thalassémie ; déficit en G6PD (glucose-6-phosphate déshydrogénase)
• Un déficit nutritionnel en fer, en vitamine B12, en acide folique
• La malnutrition
Une destruction accélérée des globules rouges
L’anémie hémolytique est liée à :

• Anomalies érythrocytaires → Drépanocytose, thalassémie, déficit en G6PD (favisme)
• Paludisme
• Infection bactérienne
• Anémie auto-immune hémolytique
• Causes médicamenteuses
128
Des pertes en érythrocytes
Elles peuvent être :

• Aiguës : Hémorragie (traumatisme; saignement de l’appareil digestif)
• Chroniques : Pathologies parasitaires (ankylostome, trichocéphale)
Cas des enfants <1 an
Les causes d’anémie chez l’enfant de moins de 1 an peuvent être congénitales :

• Paludisme ou VIH maternels entrainent un retard de croissance intra-utérin, associé à
l’anémie.
• Déficit maternel en fer au cours de la grossesse augmente le risque d’anémie chez le
nourrisson.
• Prématurité
• Hémoglobinopathies et déficit en G6PD
Diagnostic
Les signes cliniques et symptômes de l’anémie varient en fonction de l’âge de l’enfant, l’étiologie, la
rapidité de son évolution et/ou la nature (chronique ou aiguë) de l’anémie. Une anamnèse et un
examen clinique approfondi sont importants dans l’évaluation d’un enfant présentant une anémie.
Anamnèse
Au cours de l’interrogatoire, prendre en compte les symptômes actuels du patient mais poser
également des questions précises sur les antécédents familiaux. De plus, les éléments concernant la
naissance et la période néonatale peuvent apporter des indications significatives. Les points à
aborder sont les suivants :
• Sévérité et apparition des symptômes → Les symptômes communs comprennent la

léthargie, la tachycardie, la pâleur. Les nourrissons anémiques peuvent présenter une
irritabilité ou une faible consommation alimentaire. En raison des capacités du corps à
compenser, les patients anémiques chroniques peuvent présenter peu ou aucun
symptômes, au contraire des patients souffrant d’anémie aiguë, à taux d'hémoglobine
pourtant égaux.
• Poser des questions en relation avec des épisodes hémolytiques (changement de couleur
des urines, ictère ou jaunisse)
• Antécédents d’épisodes anémiques ou de transfusions
• Poser des questions relatives à d’éventuelles pertes sanguines (appareil gastro-intestinal,
épistaxis, etc.)
• Affections médicales (VIH, tuberculose, parasitoses, etc.)
• Antécédents de prise médicamenteuse ou de toxiques (notamment médecine traditionnelle)
• S’enquérir du régime alimentaire et du statut nutritionnel de l’enfant
• Antécédents familiaux (notamment drépanocytose, tuberculose, VIH)
129
• Antécédents périnataux
Examen clinique
Les zones particulièrement importantes à observer sont la peau, les yeux, la bouche, le visage
(notamment pour drépanocytose et thalassémie), le thorax, les mains et l’abdomen.
Il vous faut rechercher les éléments suivants :

• Pâleur (paumes, plantes des pieds, muqueuses labiales, conjonctives, base des ongles)
• Traits du visage : Protrusion de la mâchoire et profils convexes (drépanocytose), hyperplasie
maxillaire, aplasie des os propres du nez, front bombé (thalassémie)
• Signes d’hémolyse : Ictère conjonctival, jaunisse, hépatosplénomégalie
• Splénomégalie (paludisme, drépanocytose, kala-azar, tumeurs, etc.)
• Souffle cardiaque (augmentation du débit sanguin entrainé par l’anémie)
• Signes de malnutrition ou déficit en micronutriments
• Signes d’infection aiguë ou de sepsis
Examen de laboratoire
Faire réaliser les examens suivants :

• Hémoglobine
• Test paludisme (si endémique)
• Bandelette urinaire
• Numération formule sanguine (NFS) avec réticulocytes (si disponible) et frottis sanguin pour
évaluer la morphologie des globules rouges
• Si transfusion envisagée → Groupe sanguin avec groupage et compatibilité (EDC)
Traitement
Traitement d’urgence de l’anémie très sévère
• Traiter la cause des pertes sanguines si connue (hémorragie, etc.)

• Si Hb <4 g/dL ou si Hb <6 g/dL avec détresse respiratoire et/ou état de choc avec conscience
altérée en raison de l’anémie (pas d’autres causes) transfuser immédiatement
• Si zone de paludisme endémique, tester et traiter contre le paludisme si test positif
• Si drépanocytose suspectée ou connue, une transfusion peut être indiquée en fonction des
symptômes.
Traitement de l’anémie sévère (non urgente) et modérée
L’anémie sévère et modérée se définit par :

• Hb entre 4 et 6 g/dL bien tolérée c’est à dire sans la présence des 3 éléments suivants :
Détresse respiratoire, choc, altération de la conscience
130
• Ou si Hb entre 6 et 9 g/dL
Dans ce cas, rechercher les étiologies potentielles et les traiter comme suit :
• Tester et traiter un paludisme si test positif
• Rechercher un sepsis si examen clinique évocateur
• Rechercher les maladies chroniques, tuberculose, VIH et autres infections chroniques
• Traiter les parasitoses (cf ci-après).
• Évaluer et traiter une éventuelle malnutrition et un déficit en micronutriments.
• Prescrire le traitement médicamenteux de l’anémie (cf Tableau 3.7.2 ci-après)
Dans la majorité des missions MSF, les types d’anémie ne peuvent pas être différentiés et le
traitement étiologique est rarement possible. Traitement empirique (particulièrement
supplémentation en fer) en cas d’anémie sévère (non symptomatique) ou modérée seulement après
stabilisation. D’autant plus que la prescription de fer chez l’enfant sévèrement malade peut
exacerber la malnutrition aiguë ou les infections.
Effets secondaires
Les effets secondaires des traitements médicamenteux de l’anémie sont :
• Fer : Selles noires, constipation, problèmes gastriques. Toxicité sévère en cas de surdosage
À conserver hors de portée des enfants
• Acide folique : Irritation gastrique mineure, éruption cutanée
• Vitamine B12 : Éruption cutanée, allergie
• Vitamine A : Toxicité sévère si overdose. À conserver hors de portée des enfants
131
Tableau 3.7.2 Traitement médicamenteux de l’anémie
Comprimé fer-folate
• Est idéalement donné en association avec l'acide folique.
1 cp = 200mg de sulfate ferreux (65 mg de fer élémentaire) + 400 µg d'acide folique
• Exception : Le fer est contre-indiqué chez l’enfant qui a reçu >2 transfusions au cours de
l’année ou qui est en phase aiguë de maladie.
Pour les enfants MAS, suivre les protocoles de nutrition
• Administrer en association avec la vitamine C pour une meilleure absorption du fer
À prendre le matin pendant 1 mois.
• Posologie selon le poids de l’enfant :
Poids Comprimé fer-folate Comprimé vitamine C de 250 mg
<4 kg ½ par jour 1 par jour
4 à <8 kg ½ par jour 1 par jour
8 à 15 kg 1 par jour 1 par jour
Ou acide folique seul
• Chez l’enfant qui a reçu >2 transfusions au cours de l’année ou qui a été transfusé
récemment (2 semaines précédentes) à prendre le matin pendant 1 mois
• Un traitement à vie par acide folique est requis dans l’anémie de la drépanocytose.
Poids Comprimé acide folique de 5 mg
<4 kg ½ par jour
4 à <8 kg 1 par jour
8 à 15 kg 1 par jour
Plus, vitamine B12
1 mg PO 1x /jour pendant 10 jours
Plus albendazole
Chez l’enfant qui n’est plus exclusivement allaité (en général > 6 mois)
• Posologie selon l’âge et le poids de l’enfant :
Âge et poids Albendazole
Enfants >6 mois et <10 kg 200 mg en dose unique
Enfants >6 mois et >10 kg 400 mg en dose unique
Plus vitamine A (Rétinol)
Exception :
• Nourrissons <6 mois qui sont exclusivement allaités si la mère a reçu une dose dans les
4 mois précédents
• Enfants qui ont reçu une dose dans les 6 mois précédents
• Enfants avec malnutrition aiguë sévère (MAS) qui reçoivent du lait ou des aliments
thérapeutiques.
Poids Vitamine A - Dose unique
<6 kg 2 gouttes (50 000 IU)
6 à 8 kg 4 gouttes (100 000 IU)
≥8 kg 1 capsule (200 000 IU)
132
Drépanocytose
La drépanocytose est une maladie héréditaire qui mène à la production d’un variant anormal de
l’hémoglobine, dit hémoglobine S (HbS). Cette maladie chronique est marquée par une tendance à
déformer les hématies qui prennent une forme de faucille. Ce phénomène cause les crises vaso-
occlusives caractéristiques de la maladie et une accélération de l’hémolyse.
La prévalence de la maladie (personnes affectées) en Afrique subsaharienne est de 1 à 2% de la

population générale.
Le trait drépanocytaire (les porteurs sont en général asymptomatiques) survient lorsqu’un enfant
hérite d’un gène de drépanocytose d’un parent et d’un gène normal de l’autre parent.
La drépanocytose se développe quand un enfant hérite d’un gène de la drépanocytose de chacun
des parents.
Symptômes
Les manifestations cliniques de la drépanocytose commencent à l’âge de 4 à 6 mois et peuvent être
qualifiées de d’aiguës ou de chroniques
Tableau 3.7.3 Manifestations cliniques de la drépanocytose
Complications aiguës Complications chroniques

• Crises douloureuses aiguës • Cardiomyopathies, infarctus du myocarde,
• Infections bactériennes aiguës arythmie
• Syndrome thoracique aigu • Hématurie, protéinurie jusqu’à l’insuffisance
• Séquestration splénique aiguë rénale
• Crise aplasique • Cholélithiase et maladies hépatiques chroniques
• Priapisme • Rétinopathie
• Troubles aigus du système nerveux • Ulcères variqueux
central • Infarctus osseux et nécrose osseuse
• Ischémie et/ou séquestration hépatique • Maladie chronique du poumon
aiguë • Déficit neurocognitif
• Retard de croissance et puberté tardive
Dans les régions où les soins complets (immunisation, antibiotiques prophylactiques etc.) ne sont
pas disponibles (par exemple en Afrique subsaharienne), les infections (septicémie bactérienne et
paludisme) sont la cause principale de décès liés à la drépanocytose, surtout chez les enfants âgés de
moins de 5 ans.
Diagnostic
Le diagnostic de la drépanocytose se base sur :
• Les antécédents détaillés de l’enfant et de la famille (hospitalisation et transfusions
précédentes)
133
• L’examen clinique de l’enfant

• Le niveau d’hémoglobine
• Le test d’Emmel est une analyse du sang effectuée pour le trait de la drépanocytose -portage
simple- ou la maladie de la drépanocytose. Il ne fait pas la différence entre le trait et la
maladie.
S’il est positif, confirmer le diagnostic par l’électrophorèse de l’hémoglobine et traiter le
patient comme étant atteint de drépanocytose, mais arrêter le traitement spécifique si la
maladie n’est pas confirmée par l’électrophorèse.
S’il est négatif, refaire le test. Ne traiter le patient comme étant atteint de drépanocytose
que si vous la soupçonnez fortement. Dans ce cas, confirmer le diagnostic par
l’électrophorèse de l’hémoglobine et arrêter le traitement spécifique si la maladie n’est
pas confirmée.
• L’électrophorèse de l’hémoglobine
• Le test génétique.
Sur les terrains MSF, les tests génétiques et l’électrophorèse de l’hémoglobine ne sont pas toujours
disponibles. Si les tests ne sont pas disponibles sur le terrain, essayer de référer l’enfant dans un
centre ou d’envoyer un échantillon de sang à analyser.
À noter : Il faut tester l’enfant avant une transfusion. Attendre au moins 60 jours avant de faire le
test après une transfusion.
La plupart des nourrissons n’ont aucun symptôme avant l’âge de 4 à 6 mois. Envisager le diagnostic
de la drépanocytose si l’enfant < 6 mois présente :
• Une dactylite (gonflement douloureux des 2 mains et/ou des 2 pieds). La dactylite est une
manifestation précoce de la drépanocytose.
• Une anémie grave (surtout avec des antécédents de transfusions)
• Des signes d’anémie hémolytique (jaunisse, hépatosplénomégalie, urine noirâtre)
• Des épisodes récurrents de douleurs généralisées et/ou gonflements et des douleurs articulaires
• Un priapisme (cf ci-après)
• Des ulcères variqueux ou ostéomyélites chroniques (communs après l’âge de 10 ans)
Traitement
Sur les terrains MSF, le traitement de la drépanocytose se concentre sur la prévention et le
traitement des complications aiguës les plus communes. D’autres approches médicales telles que les
transfusions sanguines répétées ne sont pas praticables sur nos terrains. Nous espérons que le
traitement par l’hydroxyurée (cf Tableau 3.7.4) sera bientôt disponible pour MSF.
Crise douloureuse aiguë/Crise Vaso-Occlusive (CVO)

Les accidents vaso-occlusifs, complications la plus fréquente de la drépanocytose, se manifestent le
plus souvent par des épisodes douloureux aigus plus ou moins intenses, surtout après l'âge de deux
ans. En général, les patients ressentent une douleur violente profonde, pulsatile, de survenue rapide
et des tiraillements, le tout parfois accompagné d’endolorissements locaux, d’érythème, de
134
sensation de chaleur et de gonflements. Les zones du corps les plus souvent affectées sont la
colonne lombo-sacrée, le genou, l’épaule, le coude et le fémur (d’autres parties du corps peuvent
aussi être affectées). Chez les enfants de moins de cinq ans, les petits os des mains et des pieds sont
souvent affectés, même les phalanges distales.
Le traitement des crises douloureuses aiguës suit le protocole suivant :

• Approche ABCDE
• Tester l’hémoglobine et le paludisme (exclure ou traiter le paludisme si test positif)
• Commencer rapidement un traitement analgésique (cf Chapitre 4.)
• Hydratation (cf le protocole d’hydratation) :
Encourager l’enfant à boire. Si l’enfant ne peut pas boire, assurer un apport liquidien de
maintenance IV
S’il est déshydraté → Traiter selon le protocole
L’hyperhydratation est à éviter.
• En cas de fièvre > 38°C → Cf le paragraphe Infections bactériennes aiguës ci-après.
• Pas de transfusion sanguine à moins qu’il y ait d’autres indications favorables à la transfusion
• Encouragez les exercices de respirations profondes en insistant sur la phase inspiratoire
(distension alvéolaire maximale comme si vous aviez un spiromètre, spirométrie incitative)
toutes les 1 à 2 heures tant que l’enfant est éveillé pour réduire le risque de syndrome
thoracique aigu (cf ci-après).
Si vous êtes dans un petit centre de santé, bien peser les risques de détérioration au cours du
transfert à l’hôpital versus les bénéfices attendus de soins hospitaliers plus conséquents.
À noter : Il est difficile de faire la différence entre la CVO et l’ostéomyélite. Envisager l’ostéomyélite
si un enfant ayant des signes de CVO présente également les symptômes suivants :
• Fièvre et signes inflammatoires locaux (même discrets)
• Douleur localisée, persistant plus de 48 à 72 heures
• Traiter les ostéomyélites aiguës avec ciprofloxacine IV 15 mg/kg/dose x2/j
Au minimum 7 jours IV, puis relayer par le traitement oral (cf Chapitre 3.9.)
Infections bactériennes aiguës
Les enfants atteints de drépanocytose sont plus sensibles au paludisme et aux infections
bactériennes invasives (septicémie, méningite, pneumonie, ostéomyélite), particulièrement aux
micro-organismes encapsulés (par ex. Streptococus. pneumoniae et Haemophilus influenzae) et aux
salmonelles parce que leur rate ne fonctionne pas et qu’ils ont une réponse immunitaire diminuée.
La fièvre (ou d'hypothermie) peut être la première indication d’une infection sérieuse pouvant
mettre en danger la vie d'un patient atteint de drépanocytose.
Les enfants ayant une drépanocytose et de la fièvre nécessitent une attention médicale immédiate.
Le traitement des infections bactériennes aiguës comprend :

• L’établissement avec précision des antécédents de symptômes d'infection systémique ou locale
• L’examen physique précis concentré sur :
L’approche ABCDE
135
La pâleur et la splénomégalie (crise aplasique, séquestration splénique)

Les signes d’infection localisée (pneumonie, gastroentérite, ostéomyélite, arthrite etc.)
L’infection neurologique (attaque, méningite, etc.)
• Les analyses (si disponibles) : Test du paludisme, hémogramme complet, numération des
réticulocytes, culture (sang, LCR, pus, autres liquides, etc.)
• Pour les infections systémiques, administrer la ceftriaxone 50 à 100 mg/kg/jour
(en fonction de la gravité de la pathologie – Cf Chapitre3.2. et Chapitre 3.12.), divisés en 1 à
2 doses
• Pour les ostéomyélites aiguës, prescrire de la ciprofloxacine (cf ci-dessus)
Le choix du traitement à l’hôpital versus en consultation externe : Traiter tous les enfants
drépanocytaires infectés en hospitalisation au minimum durant les 48 premières heures.
Autoriser ensuite la sortie ou garder à l’hôpital en fonction des critères suivants :
• Traiter l’enfant comme patient sortant si tous les éléments suivants sont respectés :
L’état général de l’enfant est bon et il a une simple infection localisée (otite, pharyngite,
etc.)
L’enfant est âgé de plus de 2 ans.
T <39°C
Hémoglobine >5 g/dL
Pas de signe d’hémolyse aiguë (pâleur, jaunisse, urine noirâtre)
Pas de signes de séquestration splénique (splénomégalie soudaine et chute du niveau
d’hémoglobine)
Pas de complications simultanées
Les parents sont sûrs de pouvoir s'occuper de l'enfant.
Garder toujours l’enfant en observation pendant quelques heures avant de le renvoyer
chez lui
• Traiter comme patient entrant si l’un ou l’autre des signes suivants est présent :
L’enfant est gravement malade et/ou avec fièvre sans signes focaux
Signes de toxicité systémique, méningite, instabilité respiratoire et/ou hémodynamique
A déjà été admis dans le passé pour maladie grave (septicémie, méningite, etc.)
L’enfant est âgé de moins de 2 ans.
T ≥39 °C
Hémoglobine <5 g/dL
Signes d’hémolyse aiguë, de séquestration splénique ou autres complications simultanées
Les parents ne sont pas en mesure de s’occuper de l’enfant.
Syndrome thoracique aigu (STA)
Le syndrome thoracique aigu (STA) est une complication habituelle et grave à tous les âges (c’est la
1ère cause de décès chez les adolescents). Un patient suspect de STA doit être traité à l’hôpital à
chaque fois que cela est possible. Le STA est caractérisé par des douleurs thoraciques, de la fièvre et
des symptômes respiratoires (il ressemble cliniquement à une pneumonie) + une chute de la SpO2 <
95%. Il peut survenir brusquement ou insidieusement, même en cours d’hospitalisation comme les
136
symptômes de la crise vaso-occlusive. Il touche plus souvent les enfants asthmatiques ou ayant déjà
des antécédents d’épisodes vaso-occlusifs. Penser systématiquement au STA chez un enfant
drépanocytaire avec symptômes respiratoires, quelle que soit sa température.
Le traitement du STA comprend :
• L’hospitalisation et une surveillance étroite (anémie grave, bronchospasme, etc.)

• Hydratation (cf ci-dessus mais diminuer les apports à 70% ou aux ⅔des besoins habituels)
• Contrôler la douleur (cf Chapitre 4.2.)
• Supplément d’oxygène (pour maintenir la SpO2 >94%)
• Administrer ceftriaxone IV 50 mg/kg/jour divisé en 1 ou 2 doses pendant 7 à 10 jours (même
en l’absence de fièvre)
• Administrer azithromycine per os 10 mg/kg en une seule dose/jour pendant 5 jours (dose
maximale 250 mg). Si azithromycine n’est pas disponible, utiliser érythromycine per os
(10 mg/kg/dose 4x/jour x 10 jours)
• En cas de bronchospasme → Traiter par salbutamol avec un inhalateur-doseur (MDI) (dose
mesurée dans les poumons) muni d’une chambre d’inhalation selon la posologie suivante :
Enfant de 5 à 10 kg : 4 inhalations
Enfant de 10 à 20 kg : 6 inhalations
Enfant plus de 20 kg : 8 inhalations
La dose peut être répétée toutes les 20 à 30 minutes pour les trois premières doses, puis
toutes les 1 à 4 heures selon les besoins.
*)
• Faire une transfusion simple (10 à 15 mL/kg de concentré globulaire , seulement si
Hb <9 g/dL
• Encourager les exercices de respirations profondes en insistant sur la phase inspiratoire
(distension alvéolaire maximale comme si vous aviez un spiromètre, spirométrie incitative)
toutes les 1 à 2 heures tant que l’enfant est éveillé pour réduire le risque de syndrome
thoracique aigu (cf ci-dessus)
Anémie aiguë sévère

Pratiquement toutes les personnes atteintes de drépanocytose souffrent d’anémie chronique, mais
les valeurs individuelles des lignes de base d’hémoglobine varient considérablement. L’anémie aiguë
se définit comme une diminution >2g/dL du taux d’hémoglobine en dessous de la ligne de base du
patient. Elle peut avoir pour cause la séquestration splénique, un épisode aplasique et l’hémolyse aiguë.
Sur les terrains MSF, le diagnostic de ces complications est difficile et la ligne de base du patient est
en général inconnue. Le diagnostic se base donc sur les antécédents et l’examen physique. Si
possible vérifier l’hémogramme complet et la numération des réticulocytes. Dans ce cas, la décision
*
Donner 10 à 15ml/kg et non 20 ml/kg de culot globulaire afin d’éviter le risque d’une hyperviscosité
137
*
transfusionnelle (transfusion simple de 10 à 15 mL/kg de concentré globulaire ) doit être basée sur
les signes cliniques et non sur l’hémoglobine.
Séquestration splénique (examen clinique - volume de la rate accrue)
La séquestration splénique est une splénomégalie soudaine, rapide et massive avec séquestration
d’une part considérable de la masse des hématies. Les patients deviennent subitement faibles, pâles
et dyspnéiques, avec une rapide distension abdominale, des douleurs abdominales sur le côté droit,
des vomissements et un choc hypovolémique.
Les analyses, si disponibles, indiquent une diminution rapide de la concentration en hémoglobine, la

réticulocytose (qui permet la distinction avec une crise aplasique) et la thrombocytopénie.
Le traitement de la séquestration splénique suit le protocole suivant :

• Approche ABCDE
• Pour la séquestration splénique grave avec choc hypovolémique (cf Chapitre 3.2.) :
Bolus prudent 10 mL/kg RL ou NaCl 0,9% IV/IO (à renouveler une fois, seulement si
absolument nécessaire et sang non disponible)
Déterminer le groupe sanguin avec cross match, puis commander du sang
Transfusion immédiate de 10 mL/kg de CG. Une transfusion supplémentaire n’est pas
recommandée, du fait de la disponibilité des GR séquestrée dans la rate, pour retourner
dans la circulation. La clef est de maintenir un volume sanguin normal tout en évitant
l’hyperviscosité.
Surveillance étroite des signes vitaux et de l’hémoglobine
• Pour une séquestration splénique aiguë et une anémie grave avec signes de
décompensation effectuer une transfusion pour faire remonter l'hémoglobine à un niveau
stable tout en évitant une transfusion excessive :
Commencer par 10 mL/kg d’hématies sédimentées (concentré globulaire) et répéter si les
signes de décompensation persistent.
Surveillance étroite des signes vitaux et de l’hémoglobine
• Surveillance étroite de l’hémoglobine toutes les 4 heures jusqu’à stabilisation
• En cas de fièvre >38°C, cf paragraphe Infections bactériennes aiguës ci-dessus
• Fournir des soins de soutien, si besoin
Crise aplasique (examen clinique - rate normale ou impalpable)
Le signe clinique habituel de la crise aplasique se caractérise par une apparition graduelle de fatigue,
*
essoufflement et parfois syncope . La fièvre est assez commune. L’examen physique peut révéler
des signes de décompensation. Le taux d’hémoglobine est en général très inférieur à la ligne de base
*
Donner 10 à 15mL/kg et non 20 mL/kg de culot globulaire afin d’éviter le risque d’une hyperviscosité
*
Syncope : perte de conscience soudaine et brève avec perte de tonicité statique et rétablissement spontané
138
de la personne et la numération des réticulocytes est réduite ou même nulle. La cause la plus
commune est une infection virale.
Le traitement d’une crise aplasique suit le protocole suivant :

• Approche ABCDE
• Transfusion immédiate (cf Chapitre 8.1.) si anémie sévère avec signes de décompensation
dans le but d’atteindre un taux d’hémoglobine de 9 g/dL
• Surveillance rapprochée de Hb toutes les 4 heures jusqu’à stabilisation et contrôle au 5ème
jour. Le plus souvent une 2ème transfusion est nécessaire en raison de l’absence de
production de globules rouges.
• En cas de fièvre >38°C, cf paragraphe Infections bactériennes aiguës ci-dessus
• Assurer le traitement symptomatique selon les besoins
Accident vasculaire cérébral aigu

Les manifestations cliniques révélatrices de l’accident vasculaire cérébral aigu sont l’apparition
soudaine d’une faiblesse générale, de troubles du langage, et parfois des convulsions ou un coma
avec pour conséquence possible des déficits moteurs et cognitifs séquellaires. L’accident vasculaire
cérébral aigu est une conséquence de la sténose ou de l’occlusion de la carotide interne ou de
l’artère cérébrale moyenne. Mais un syndrome thoracique aigu, une crise aplasique ou d’autres
épisodes anémiques aigus peuvent précipiter les évènements.
Traiter l’accident vasculaire cérébral aigu comme suit :

• Approche ABCDE
• Vérifier l’hémoglobine et le paludisme (exclure ou traiter le paludisme cérébral si test positif)
• Administrer ceftriaxone 100 mg/kg/jour divisé en 1 ou 2 doses (suspicion de méningite)
• Supplément d’oxygène (pour maintenir la SpO2 >94%)
• Transfusion immédiate si Hb <9g/dL pour atteindre 9 à 10 g/dL avec 10 à 15 mL/kg de
concentré globulaire
• Traiter la fièvre s’il y en a
• Surveillance étroite de l’hémoglobine et de la glycémie toutes les 4 heures jusqu’à
stabilisation
Priapisme
Le priapisme est une érection soutenue, non désirée et douloureuse durant plus de 4 heures. Le
diagnostic et la mise en route rapide d’un traitement médical conservateur peut diminuer le
gonflement et limiter le besoin d’une intervention plus agressive et invasive. Un retard au diagnostic
et au traitement peut conduire à l’impuissance.
Le traitement du priapisme comprend :

• Le traitement de la douleur
• Hydratation (cf le protocole de l’hydratation)
139
Encourager le patient à boire. Si le patient ne peut pas boire, assurer un apport liquidien
de maintenance en IV
S’il est déshydraté, traiter selon le protocole
L’hyperhydratation est à éviter
• Appliquer et renouveler des compresses légèrement chaudes
• Si le priapisme persiste et que les symptômes ont duré moins de trois heures, injecter
l’étiléfrine (alpha agoniste) s’il est disponible ; 10 mg x1 localement sur le bord latéral du
corps caverneux avec surveillance de la tension artérielle (TA) au cours des 20 premières
minutes (normalement l’action commence à se faire sentir après 15 minutes). Cette
injection peut être répétée une fois si la première n’a pas été efficace ou pas assez efficace.
• Si le priapisme persiste au-delà de trois heures, contacter le référent en pédiatrie/référent
en chirurgie pour soulager la tension des corps caverneux par un drainage (ne pas faire de
lavage) sous anesthésie locale, jusqu’à l’obtention de sang rouge, en combinaison avec une
nouvelle injection locale d’étiléfrine (10 mg) après pose d’un garrot à la base du pénis. Cette
injection peut être répétée après 20 minutes si nécessaire.
• Au cours des jours suivants, en cas de récidive du priapisme ou d’absence d’amélioration, 3 à
4 injections locales d’étiléfrine par jour peuvent être proposées jusqu’à amélioration.
Prévention des complications aiguës de la drépanocytose

Les enfants atteints de drépanocytose doivent, si possible, suivre un programme d’éducation et de
suivi sanitaire à vie comportant :
• Des visites cliniques régulières toutes les 4 à 8 semaines. Vérifier l’absence de malnutrition
• Des vaccinations appropriées (spécialement contre les pneumocoques, méningocoques,
Haemophilus influenzae type b). À 2 ans, revacciner contre les infections à pneumocoques,
au mieux avec le vaccin non-conjugué à 23 valent. Si celui-ci n’est pas disponible, avec le
vaccin conjugué à 10 ou 13 valent.
• Une prophylaxie antibiotique avec :
Phénoxyméthylpénicilline per os (traitement à vie) 50 à 100 000 UI/kg/jour divisé en
2 doses avec une posologie adaptée à l’âge de l’enfant :
 Enfants de moins de 1 an : 62,5 mg deux fois par jour
 Enfants de 1 à 5 ans : 125 mg deux fois par jour
 Enfants à partir de 5 ans : 250 mg deux fois par jour
Alternatives à la phénoxyméthylpénicilline per os (2ème choix) : Amoxicilline per os,
20 mg/kg/jour en 1 dose/jour.
 Pour les enfants de 2 mois à 5 ans inclus : 20 mg/kg/jour divisé en 2 doses à prendre
toutes les 12 heures (dose maximale de 250 mg/dose)
 Pour les enfants de 6 ans ou plus et les adolescents : 250 mg toutes les 12 heures
• Chimioprophylaxie contre le paludisme pour les zones endémiques (prévalence du
paludisme >5%) – Vérifier le protocole national s’il en existe un et suivre le protocole
suivant :
Méfloquine PO
Enfants >5 kg : 5 mg base/kg une fois par semaine
140
À ne pas donner en cas de fièvre ou de maladie grave. Dans ces cas-là, investiguer et
traiter selon les résultats
Contacter les référents pédiatriques et/ou du paludisme pour discuter d’autres approches
selon les protocoles nationaux
• Acide folique per os (anémie hémolytique chronique) avec les doses suivantes :
Enfants <1 an : 2,5 mg/jour
Enfants ≥1 an : 5 mg/jour
• Sulfate de zinc PO, au cas par cas, selon la clinique et selon l’âge de l’enfant (10 jours/6
mois) :
Enfants <6 mois : 10 mg/jour
Enfants ≥6 mois : 20 mg/kg jour
• Donner à l’enfant un régime de paracétamol per os durant trois jours en cas de douleur
aiguë légère
• Une transfusion préopératoire en cas de chirurgie urgente ou planifiée doit toujours être
discutée au cas par cas.
Informations et explications à donner au patient et à sa famille

Il est important d’aborder les sujets suivants avec l’enfant et sa famille :
• La drépanocytose est une maladie chronique mettant la vie en danger.
• Il est capital d’adhérer aux traitements à long terme (antibiotiques et paludisme) pour une
bonne prise en charge de la drépanocytose.
• Les visites régulières sont importantes pour l’enfant. Il faut respecter les rendez-vous
donnés, surtout pour les vaccinations.
• La famille doit amener l’enfant chez le docteur si :
Il a de la fièvre ou d’autres signes d’infection.
Il a des douleurs qui ne s’améliorent pas après un traitement par le paracétamol à
domicile.
Il a une érection qui dure plus de 2 à 4 heures.
Il a du mal à respirer.
Il a des symptômes tels que des convulsions, de la confusion.
Il a le ventre gonflé (le docteur doit expliquer ce qu’il faut vérifier dans ce cas-là).
• Il faut veiller à la bonne hydratation de l’enfant.
Le recours à l’hydroxyurée (HU)

Ce médicament n’est pas actuellement disponible en routine dans les programmes MSF.
L’hydroxyurée ne doit être utilisé que s’il est approuvé par les référents médicaux et administratifs
dans les programmes sélectionnés.
141
Tableau 3.7.4 L’hydroxyurée (HU) et le traitement de la drépanocytose
L’hydroxyurée (HU) peut significativement améliorer le déroulement clinique de la maladie chez

les patients ayant des symptômes fréquents relatifs à la drépanocytose, y compris les
complications vaso-occlusives et l’anémie chronique Hb <7 g/dl (même dans les zones où le
paludisme est endémique).
Elle augmente la production d’hémoglobine fœtale, ce qui réduit le risque de déformation

falciforme des érythrocytes.
Avant d’administrer la HU :
• S’assurer que le diagnostic de la drépanocytose a été confirmé
• Corrigez la MAS et le déficit en fer (petit VGM en comparaison avec la normale)
Une fois commencé, le traitement par l’hydroxyurée doit devenir un traitement à vie
→ Le conseil puis le suivi psychologique et la disponibilité du médicament doivent être assurés
dans le futur si le traitement par l’hydroxyurée est intégré dans un programme.
Un suivi clinique et de laboratoire doivent être effectués tous les trois mois (cf ci-dessous)
Indications pour commencer le traitement par HU (>6 mois)

Si une des conditions suivantes s’applique :
• 3 CVO/épisodes douloureux menant à une admission/an ou des CVO moins graves mais
avec une fréquence élevée constituant un sérieux handicap pour la vie quotidienne
• >2 épisodes thoraciques douloureux aigus dans les antécédents ou un seul très grave
• Anémie chronique Hb <7 g/dL (également dans les zones où le paludisme est endémique
plus de 3 mois après le traitement du paludisme et le supplément d’acide folique)
• Priapisme
• Accident vasculaire cérébral en l’absence de programme transfusionnel
Dosage
• Dose initiale de 15 mg/kg une fois par jour puis augmentation de 5 mg/kg après
6 à 8 semaines de traitement, seulement si la douleur est mal contrôlée ou si surviennent
des complications aiguës. Augmentation progressive puis maintien de la dose jminimale
ayant permis l’obtention d'un effet clinique tout en évitant la toxicité de la moelle
osseus, c’est-à-dire en restant en dessous de 30 mg/kg/jour.
• La réponse clinique peut prendre jusqu’à 6 mois. En l’absence de réponse immédiate
attendre 6 mois avant d’arrêter le traitement.
Surveillance
• La HU est en général bien tolérée.
• Les effets secondaires potentiels sont la dépression médullaire, la toxicité rénale et
hépatique mais les avantages l’emportent sur les risques.
• Examens laboratoire : Réaliser ligne de base puis un mois après chaque changement de
dosage pour l’HU contrôler : Hémoglobine, numération des leucocytes + différentielle,
plaquettes, réticulocytes, créatinine et transaminases
• Tous les 3 à 4 mois : Hémoglobine, numération des leucocytes + différentielle,
plaquettes, réticulocytes
• En cas d’effets secondaires (anémie Hb <7 g/dl avec réticulocytes <80 à 100 000/mm3 ou
globules blancs totaux/GBT <2 à 4000/mm3), arrêter HU jusqu’à amélioration des
examens de laboratoire puis reprendre le traitement avec une dose réduite (5 mg/kg en
dessous de la dose précédant l’arrêt, ou plus bas si besoin).
142
3.8. Affections neurologiques

Altération de la conscience ....................................................................................................... 144
Convulsions ................................................................................................................................ 147
Épilepsie .................................................................................................................................... 154
143
Altération de la conscience
Il existe plusieurs niveaux d’altération de la conscience, allant de l’enfant complétement éveillé à
l’enfant totalement inconscient.
• Le coma constitue le plus profond niveau d’inconscience.

• La léthargie, l’obnubilation et la stupeur sont les états d’altération de la conscience dans
lesquels la vigilance est le moins affectée.
Une altération de la conscience représente une urgence vitale, aiguë, qui nécessite une intervention
rapide pour préserver la vie et les fonctions cérébrales.
Étiologie
Pour les causes de l’altération de la conscience cf Algorithme 3.8.1.
Diagnostic
Évaluer le niveau de conscience chez les enfants à l’aide des trois échelles suivantes :
• Le score AVPU
• L’échelle de coma de Blantyre → Souvent utilisée pour le paludisme cérébral
• L’échelle de coma de Glasgow, pédiatrique et adulte (GCS)
Niveau de conscience Altération de la conscience Coma
AVPU V, P ou U P ou U
Score de Blantyre <5 <3
Score de Glasgow < 15 <8
Traitement
L’évaluation d’urgence et la prise en charge de toute altération de la conscience chez l’enfant
doivent respecter le protocole suivant :
• Stabiliser le patient avec système ABCDE et signes vitaux. Les actions à mener sont :
Maintenir et ouvrir les voies aériennes supérieures (VAS) - Stabiliser le rachis cervical si un
traumatisme rachidien est suspecté.
Désobstruer les VAS (par aspiration) si indiqué
Oxygénothérapie
Débuter la ventilation à l’aide d’un insufflateur manuel si le patient ne respire pas
Assurer un accès vasculaire (IV/IO) et administrer un bolus de soluté IV selon le protocole
si le patient est en état de choc.
144
Réaliser une évaluation rapide du statut neurologique (AVPU) et vérifier les pupilles -
Évaluer si existence de convulsions et, si présentes, traiter avec du diazépam
Mesurer la glycémie et traiter l'hypoglycémie si présente
Mesurer le taux d'hémoglobine (Hb) si pâleur
TDR paludisme en zone endémique et traiter si test positif
Bandelette urinaire à la recherche d'une glycosurie et de corps cétoniques (acidocétose)
Découvrir toutes les parties du corps et rechercher des signes de sepsis, méningisme,
traumatisme (stabiliser le rachis cervical si suspicion de traumatisme rachidien), etc.
Traiter la fièvre si présente
• Réaliser un interrogatoire complet de l’histoire du patient (rechercher la notion de prise de
médecine traditionnelle) et un examen clinique
• Réaliser une ponction lombaire si non contre-indiquée et si suspicion de méningite
• Administrer artésunate immédiatement si TDR paludisme positif
• Administrer ceftriaxone immédiatement si suspicion de sepsis/méningite
• Admettre le patient en réanimation/soins intensifs et mettre en place les traitements
symptomatiques (soins de confort, oxygène, perfusion d’entretien, surveillance)
145
Algorithme 3.8.1 L’enfant avec une altération de la conscience
Scores de Glasgow < 15 ou Blantyre < 5 ou V/P/U sur l’échelle AVPU)
Évaluer et traiter ABCDE

Rechercher les anomalies de l’examen (cf liste ci-dessous, plusieurs possibles)
Tester : Interroger sur : Surveiller : Examiner l’enfant :

• Glycémie • Durée • Température • Méningisme
• Hémoglobine • Vomissements • FC, FR, PA, SpO2 • Tonus/posture
• Paludisme • Céphalées/fièvre • Si GCS < 12, toutes • Pupilles/yeux
• Bandelette • Convulsions les 25 mn • Tonus musculaire
urinaire • Trauma • Si GCS 12 à 14, /mouvements
• Traitements toutes les heures • Réflexe/réponse à
• Médecine la douleur
traditionnelle
1. Coma hypoglycémique
Si glycémie <45 mg/dL (2,5 mmol/l) chez le nouveau-né et <60 mg/dL (3,3 mmol/l) chez tous les enfants
y compris MAS : Traiter immédiatement
2. Choc
Si 3 des signes suivants : Extrémités froides, allongement du TRC >3 secondes et ouls faibles ou rapides
(ou lents) : Traiter immédiatement
3. Sepsis
T° >38° ou <36° plus tachycardie et/ou polypnée : Traiter le sepsis
4. Traumatisme
Mis en évidence par l’interrogatoire et l’examen clinique
5. Acidocétose diabétique
Glycémie >200 mg/dL et cétonurie dans les urines (bandelette urinaire) : Traiter l’acidocétose
diabétique
6. Méningite et encéphalite
Signes de méningite ou d’encéphalite (crise convulsive focale et/ou signes neurologiques focaux) :
Traiter par antibiothérapie IV pour la méningite ou en fonction de la cause (encéphalite)
7. Coma neurologique
État de mal convulsif (convulsions >30 minutes - cf Chapitre 3.8.) ou phase post-critique (altération de la
conscience durant 1 heure après la convulsion + pas d’hypoglycémie) ou altération de la conscience
avec signes neurologiques focaux transitoires
8. Paludisme cérébral
Test de diagnostic du paludisme positif plus signes neurologiques (altération de la conscience ou
rétinopathie palustre) : Traiter
9. Intoxication
Interrogatoire ou suspicion d’intoxication et/ou pupilles punctiformes, hypersalivation, flush cutané,
agitation sévère, hypertension, vomissements : Traiter par naloxone
146
Convulsions
Une convulsion ou crise épileptique est un trouble temporaire de la fonction cérébrale, au cours de
laquelle des neurones cérébraux envoient des signaux de manière anormale et excessive. Pendant
une crise, les éléments suivants peuvent survenir, bien qu’ils ne soient pas toujours présents :
• Modifications de l’état d’éveil ou des sensations, telle que perte de conscience
• Mouvements involontaires, le plus souvent secousses saccadées des bras et des jambes,
mais aussi spasmes musculaires du visage ou des mains (différent des tremblements ou des
frissons)
• Autres modifications du comportement (fixité oculaire, claquement des lèvres)
En général, une crise convulsive dure de quelques secondes à quelques minutes.
Étiologie
Les causes communes de crise épileptique sont :
• Fièvre élevée, neuro-paludisme, méningite, encéphalite ou sepsis, infections parasitaires
telle que neurocysticercose
• Médicaments, intoxication, empoisonnement
• Anomalies métaboliques telles que l’hypoglycémie, l’hyponatrémie et autres anomalies des
électrolytes
• Saignement intracrânien, traumatisme crânien (commotion), ischémie dont épisode
hypoxique aigu
• Séquelles d’une asphyxie pernatale, méninite… (cicatrices cérébrales)
À noter : Les convulsions fébriles sont un diagnostic d’exclusion (pas de paludisme, pas de méningite, etc.).
Symptômes
Certains états cliniques sont similaires à des crises convulsives mais n’en sont pas :
• Tremblements ou frissonnements → En mettant une main sur le bras ou la jambe de l’enfant

qui tremble, le mouvement s'arrête alors que dans la crise convulsive le bras continuera à
bouger.
• Les myoclonies sont des mouvements de sursaut (le plus souvent des jambes) qui
surviennent à l’endormissement de l’enfant.
• Les tics ne sont pas des crises convulsives mais des mouvements brusques, soudains et
intermittents (tics moteurs) ou vocalisations (tics vocaux).
• Les stéréotypies sont des gestes répétitifs, sans but, tels que cognement ou roulement de la
tête, balancement du corps ou battement des mains.
• La syncope ou les malaises ne sont pas des crises convulsives même si l’enfant peut perdre
conscience.
• Le spasme du sanglot n’est pas une crise convulsive → L’enfant est en colère, a mal, ou
pleure pour une autre raison, tombe sur le sol et retient sa respiration, ses jambes et bras
147
peuvent faire des mouvements saccadés, mais dès que l’enfant perd conscience, il se détend
et son état retourne rapidement à la normale.
Diagnostic
La classification des crises convulsives est complexe. Les crises peuvent être généralisées (avec perte
de conscience) ou partielles (sans perte de conscience, crises atypiques).
Les crises généralisées sont les plus communes chez les enfants malades.
Leurs manifestations : Perte de tonus, perte de conscience, signes vitaux anormaux, déviation du
regard (l’enfant semble regarder au loin), changement brutal du comportement accompagné d’une
pâleur, d’une cyanose et de mouvements toniques (membres raides et tendus, contracture de la
mâchoire), cloniques (mouvements de saccades rythmiques), souvent perte du contrôle de la vessie.
Convulsions fébriles
Les convulsions fébriles sont caractérisées par les éléments suivants :
• Peuvent survenir lorsque température T >38°C et lors d’un changement rapide de la

température corporelle
• Présentent chez les enfants âgés de 1 mois à 6 ans (le plus communément entre 12 et 18
mois)
• Absence d’infection du système nerveux central (SNC), absence d’anomalies métaboliques
aiguës (hypoglycémie ou autres désordres électrolytiques)
• Absence d’antécédent de crises convulsives apyrétiques
Les crises convulsives fébriles sont communes et n’ont pas de conséquence neurologique à long
terme. La fièvre en elle-même n’est pas dangereuse, pas plus que les crises convulsives brèves (<5
minutes). A noter : Si l’enfant fiévreux à moins de 2 mois se référer au guide MSF de soins néonatals.
Rechercher les autres causes possibles de fièvre
Les crises convulsives fébriles simples sont :

• Les plus fréquemment rencontrées
• Elles durent <15 minutes.
• Et sont généralisées → Crises généralisées tonico-cloniques.
Les crises convulsives fébriles compliquées sont :

• Des crises focales
• Elles durent plus 15 minutes.
• Et/ou sont des épisodes multiples au cours des 24 heures.
Un traitement prophylactique prolongé par anticonvulsivant n’est pas indiqué dans les crises
convulsives fébriles, même si celles-ci sont récurrentes.
148
État de mal épileptique

Les crises convulsives qui durent au-delà de 30 minutes, ou les convulsions répétées sans reprise de
la conscience entre les crises, peuvent être considérées comme des états de mal épileptique.
Traitement
Il faut prendre en charge l’enfant si :
• Crise convulsive >5 minutes
• Ou enfant présentant plus d’une crise durant un intervalle de 5 minutes
• Enfant présentant plus de 3 crises convulsives fébriles dans les 24 heures
Pour de simples convulsions fébriles, rechercher et traiter l’origine de la fièvre pour le confort de
l’enfant. La prise d’antiépileptiques à visée prophylactique n’est pas indiquée dans les convulsions
fébriles, même si elles sont fréquentes. Pratiquer une ponction lombaire si l’enfant a moins d’un an,
s’il a des signes méningés ou s’il semble sévèrement malade.
• Approche ABCDE
• Oxygénothérapie
• Ventilation assistée au masque-ballon si pas de respiration spontanée
• Position latérale de sécurité (PLS)
• Mesurer la glycémie/traiter l'hypoglycémie
• Administrer les anticonvulsivants selon protocole (cf ci-après)
• Obtenir un accès vasculaire dès que les convulsions s’arrêtent
• Traitement de la fièvre si présente
• Rechercher les étiologies potentielles → TDR paludisme en zone endémique et recherche
d’autres causes (méningite, intoxication, sepsis, traumatisme, etc…)
• Ne pas traiter les convulsions lorsqu’elles ont cessé
• À la suite d’une crise convulsive, l’enfant peut être dans un état post-critique qui définit
l’état de conscience altéré après une crise épileptique. Celui-ci dure habituellement entre 15
et 30 minutes, mais parfois plus dans le cas de crises plus sévères ou prolongées. Il est
caractérisé par la présence de somnolence, de confusion, de nausées, d’hypertension, de
céphalées ou migraine et d’autres signes de désorientation. L’enfant ne se souvient en
général pas de la crise.
À noter : Chez les nourrissons <1 mois, le tableau clinique et la prise en charge des crises convulsives
diffèrent (cf protocole dans guide MSF Néonatal).
• Le tableau 3.8.2 ci-après correspond aux doses de charge. Pour le traitement d’entretien, se
référer au paragraphe après le tableau
• Cf Tableau 3.8.3 sur l’administration des traitements en fin de chapitre
149
Tableau 3.8.2 Traitement des convulsions chez l’enfant > 1 mois
Ne traiter avec anticonvulsivants que si les convulsions durent > 5 minutes

ou > 2 crises convulsives en 5 minutes
Si pas d’IV mais IM ou PR possible IV possible
• Midazolam 0,2 mg/kg par voie
buccale/nasale avec une seringue
(uniquement si solution 5mg/ml
Diazépam 0,3 mg/kg IV (max 10 mg/dose)
disponible)
• Midazolam 0,2 mg/kg IM
• Diazépam 0,5 mg/ kg IR
Si l’enfant convulse toujours :
• Répéter midazolam Si l’enfant convulse toujours, répéter diazépam IV
• Ou diazépam intra-rectal
Transfert vers l’hôpital Si l’enfant convulse toujours :
Pendant le transfert : • Avec surveillance cardiaque continue :
• Sécuriser l’accès IV Phénytoïne 20 mg/kg IV lente sur 30 mn, pas
• Protéger les VAS plus rapide que 1 mg/kg/mn (cf. Chapitre 7.9.)
• O2 si disponible • Si pas de moniteur cardiaque : Phénobarbital (cf
• À jeun ci-dessous)
• Diazépam disponible en cas de Si phénytoïne impossible ou persistance des
besoin convulsions (cf. Chapitre 7.9.) :
• Emporter Ambu et valise d’urgence • Phénobarbital 15 mg/kg IV lente sur 20 mn
• Peut être répété 1x après 30 mn si pas de
réponse. Surveillance obligatoire car risque de
dépression respiratoire
La phénytoïne peut provoquer une hypotension et des arythmies cardiaques. Cependant ces
complications ne sont pas fréquentes chez les enfants et peuvent être minimisées par une vitesse de
perfusion qui ne dépasse pas 1 mg/kg/mn. La phénytoïne ne doit pas être perfusée en même temps
qu’une solution contenant du glucose. L’extravasation doit être évitée en raison du risque
d’inflammation et de nécrose des tissus.
La dose d’entretien doit être administrée 12 heures après la dose de charge et selon les modalités
suivantes :
• Phénytoïne : Donner une dose d’entretien seulement si utilisé après diazépam. Ne pas
continuer si le phénobarbital a été utilisé.
Dose d’entretien de phénytoïne : 4 mg/kg/dose 2x /jour PO IV si l’enfant ne tolère pas PO.
Continuer pendant 3 jours puis arrêter si l’enfant n’a plus de convulsion. Si les convulsions
persistent, continuer phénytoïne pendant 7 jours et sevrer progressivement sur 3 jours.
• Phénobarbital : 1,5 mg/kg/dose 2x /jour PO (de préférence) ou IV/IM si l’enfant ne tolère
pas PO.
Continuer pendant 3 jours puis arrêter si l’enfant n’a plus de convulsion. Si les convulsions
persistent, continuer phénobarbital pendant 7 jours et sevrer progressivement sur 3 jours.
Il peut être nécessaire d’augmenter la dose (2,5 à 5 mg/kg/dose 2x /jour) pour contrôler les
crises.
150
Surveillance
• L’intensité de la surveillance dépendra des traitements utilisés pour le contrôle des
convulsions :
Surveillance cardiaque (FC et rythme, PA) pour phénytoïne
Surveillance respiratoire pour tous les traitements, particulièrement après phénobarbital -
Avoir toujours une Ambu avec masque adapté disponible
• Évaluer échelle AVPU avec chaque prise des constantes
• Prise en charge de la phase post-critique :
Placer l’enfant en position latérale de sécurité (PLS)
Confirmer qu’il n’y a pas de trouble respiratoire
Contrôler toutes les constantes vitales (dont SpO2 et évaluation AVPU) immédiatement
après
Surveillance supplémentaire en fonction des traitements administrés
Complications
Les complications générales des crises convulsives sont les suivantes :
• Hypoxémie : Entraine également plus de crises → Nécessite une oxygénothérapie

• Acidose : Une acidose lactique et respiratoire accompagne souvent les crises prolongées.
• Glycémie anormale : La glycémie peut initialement augmenter dans l’état de mal
épileptique, mais les crises prolongées entrainent une hypoglycémie → Toujours mesurer la
glycémie et traiter l’hypoglycémie.
• Crises prolongées (>1 heure) : C’est une urgence médicale → Elles peuvent être fatales et
peuvent également entrainer des séquelles neurologiques à long terme (Infirmité Motrice
Cérébrale-IMC, etc.).
151
Tableau 3.8.3 Mode d’administration des anticonvulsivants
Diazépam
• Ampoule 10 mg (5 mg/mL, 2 mL) sur 2 minutes IV ou intra-rectal, pas en IM

• La solution injectable peut être utilisée par voie orale ou intra-rectale.
• Pour intra-rectal ou IV :
Diluer 2 mL (10 mg) de diazépam dans 8 ml de glucose 5% ou NaCl 0,9%
• En IR : Utiliser une seringue sans aiguille ou, mieux, un tube nasogastrique CH8 d’une
longueur de 2 à 3 cm connecté à l'extrémité de la seringue
• En IV : Le diazépam peut causer une douleur au point d'injection IV.
Peut entrainer hypotension et dépression respiratoire, particulièrement si injection IV
trop rapide ou si fortes doses administrées – Effet majoré si combiné avec d'autres
traitements agissant sur le système nerveux central (SNC) tels qu’opioïdes et
phénobarbital.
Midazolam
• Ampoule 5 mg (1 mg/mL, 5 mL) pour IM, IV

• Dose 0,2 à 0,5 mg/kg
• La solution injectable peut être utilisée par voie orale ou buccale/nasale.
• Peut également causer des secrétions abondantes et/ou une dépression respiratoire
→ Préparer pour une aspiration buccale prudente et soigneuse, ou bien assister avec
ventilation manuelle au ballon avec masque si nécessaire – Cf Chapitre 7.7.
• Surveillance :
- Surveillance continue des signes vitaux, niveau de conscience, des voies aériennes
jusqu’à récupération complète
- Surveiller les mouvements du thorax
- Documenter la dose et le temps de l’administration du midazolam ainsi que les signes
vitaux sur la fiche de surveillance
152
Algorithme 3.8.4 Convulsions chez l’enfant > 1 mois
Évaluer ABCDE - Oxygène/VAS/Ventilation - PLS - Surveiller glycémie/Traiter

hypoglycémie - Après contrôle des convulsions, traiter la fièvre et évaluer
besoin d’un traitement antibiotique et antipaludéen
Convulsions >5 minutes

ou >2 Crises en 5 minutes
Non Oui
Observer la reprise des convulsions Arranger transfert vers réanimation

ou urgences à l’hôpital
Si pas d’IV mais IM ou Si IV disponible

intra-rectal possible
Midazolam 0,2 mg/kg par muqueuses Diazépam 0,3 mg/kg IV (max 10 mg/dose)
nasal/buccal avec 1 seringue si solution
5mg/ml disponible
APRÈS 5 MN
Ou midazolam 0,2 mg/kg IM
Si l’enfant convulse toujours : Répéter
Ou diazépam 0,5 mg/kg intra-rectal
diazépam IV
APRÈS 10 MN APRÈS 5 MN
Si l’enfant convulse toujours : Soit
Répéter midazolam Si l’enfant convulse toujours : phénytoïne
Ou répéter diazépam intra-rectal 20 mg/kg IV lente sur 20 mn (si surveillance
cardiaque continue possible - cf texte)
Soit
(si surveillance cardiaque continue impossible
Transfert vers l’hôpital ou si non répondant) : Phénobarbital (cf ci-
Pendant le transfert : dessous)
• Sécuriser accès IV
• Protéger VAS APRÈS 30 MN
• O2 si disponible Si l’enfant ne répond pas au traitement :
• À jeun Phénobarbital 15 mg/kg IV lente sur 20 mn
• Diazépam disponible en cas de besoin Surveillance obligatoire du risque de
Emporter Ambu bag et valise d’urgence dépression respiratoire
153
Épilepsie
L’épilepsie est un trouble neurologique chronique caractérisé par des crises convulsives répétitives
spontanées (sans facteur déclenchant).
Étiologie
Les causes des crises d’épilepsie sont :
• Idiopathiques (70 à 80% de cause inconnue mais présumée génétique)
• Lésion cérébrale (congénitale, infection antérieure ou traumatique)
• Tumeur cérébrale
Symptômes
Les crises épileptiques peuvent être classées par types :
• Généralisée
• Focale
• Inconnue – Spasmes épileptiques
Crises généralisées
Dans les crises généralisées, les décharges électriques proviennent des deux hémisphères. L’état de
conscience est altéré et les manifestations motrices sont souvent bilatérales. Les crises peuvent être
convulsives ou non convulsives (crises d’absence).
• Crises d’absence : Elles sont définies par une perte de conscience temporaire, avec un début
brutal et une fin soudaine, non accompagnée de phénomènes moteurs si ce n’est un léger
spasme des paupières et une altération mineure de la tonicité musculaire.
• Crises myocloniques : Elles sont brèves, souvent répétitives, avec des mouvements saccadés des
membres, du cou ou du tronc.
• Crises toniques : Elles sont caractérisées par une augmentation généralisée de la tonicité.
• Crises tonico-cloniques (les plus communes) : Des contractions rythmiques de groupes de
muscles suivent la phase tonique.
• Crises atoniques : Elles sont souvent combinées avec des secousses myocloniques, suivies par
une perte temporaire de la tonicité musculaire causant une chute soudaine au sol ou la chute de
la tête.
Crises partielles (ou focales)
Dans les crises focales (partielles), les décharges se produisent dans un hémisphère ou une partie
d’un hémisphère. Elles peuvent être localisées séparément ou plus largement distribuées. Une crise
focale peut être associée ou non à une altération de l’état de conscience ou de la perception durant
154
l’attaque. Elle peut être suivie d’une crise tonico-clonique généralisée. Les manifestations d’une crise
focale dépendent de la partie du cerveau d’où proviennent les décharges.
Les crises focales peuvent se manifester par :

• Des symptômes moteurs tels que : Activité motrice, parfois avec diffusion anatomique ou
crise somato-motrice (« marche jacksonienne »), déviation des yeux, de la tête et/ou du
tronc, vocalisation ou au contraire perte de la parole.
• Des symptômes sensoriels tels que : Paresthésies, vertiges, symptômes gustatifs, olfactifs et
phénomènes visuels tels que flashs, « mouches volantes ».
• Des symptômes autonomes tels que : Sensation de « hauts le cœur », transpiration, etc.
• Des symptômes psychiques comprenant la dysphasie, des sensations familières (« de déjà-
vu »), une distorsion du temps, des changements affectifs (particulièrement peur, anxiété),
illusions et hallucinations. De telles crises sont souvent appelées « aura épileptique ».
Chez de nombreux enfants, surtout de moins de 5 ans, il peut être difficile de distinguer une crise
généralisée d'une crise focale.
Diagnostic
Le diagnostic de l’épilepsie se base sur les antécédents détaillés de l’enfant et de la famille (crises
antérieures et leur traitement, antécédents familiaux et périnataux, antécédents médicaux), ainsi
que sur l’examen clinique, particulièrement l’examen neurologique (rechercher les conditions qui
peuvent coexister avec l’épilepsie, telle que l’infirmité motrice cérébrale). Dans les contextes MSF
des investigations supplémentaires telles que les analyses détaillées de laboratoire, électro-
encéphalogramme et neuro-imagerie ne sont généralement pas disponibles.
Les critères qui doivent guider le diagnostic de l’épilepsie sont :

• Définition clinique de l’épilepsie : Une personne épileptique se définit comme ayant eu au
*
moins 2 crises -sans facteurs déclenchants - ou plus.
• Exclure toutes les causes de crises convulsives non-épileptiques (maladies aiguës,
traumatisme crânien, hypoglycémie, etc.)
**
• Exclure les autres troubles tels que : Syncope , crises apnéiques et crises psychogènes
*
Crises non provoquées : sans lien avec un incident médical aigu quel qu’il soit
**
Syncope : perte de conscience soudaine et brève, associée à une perte de tonicité posturale, avec
rétablissement spontané
155
Traitement à long terme

Le traitement de l’épilepsie est un traitement à long terme. Il faut donc s’assurer du consentement
familial pour recevoir le traitement et venir régulièrement en consultation. Il est recommandé
d’offrir un soutien psycho-social à la famille et au patient.
Les crises les plus communes chez les enfants sont du type tonico-clonique généralisé (« grand
mal »). Les quatre médicaments antiépileptiques principaux – phénobarbital, phénytoïne,
carbamazépine et valproate de sodium – sont d’une efficacité presque équivalente pour ces crises.
En cas de crises d’absence non convulsives, utiliser le valproate de sodium comme traitement de
première ligne.
Principes directeurs pour commencer un traitement antiépileptique :

• Établir le diagnostic soigneusement
• Commencer le traitement avec un médicament
• Le phénobarbital a le meilleur rapport coût-efficacité et doit être considéré comme
traitement de première ligne.
• Rechercher les problèmes pathologiques associés (insuffisance cardiaque, rénale, hépatique,
etc.) et les contre-indications médicamenteuses, ou les interactions avec d’autres
médicaments que le patient pourrait prendre.
• Une dose de départ de phénobarbital (3 mg/kg 1x /jour) est donnée pour 3 à 4 semaines.
• Pour la majorité des patients la dose de départ n’est pas suffisante pour obtenir un contrôle
complet des crises. Augmenter progressivement la dose par paliers à intervalles réguliers
(ajouter 1 mg/kg toutes les 3 à 4 semaines) jusqu’à obtenir un contrôle complet des crises
(dose minimale de maintenance) ou jusqu’à l’apparition d’effets secondaires (cf ci-dessous)
ou encore jusqu’à atteindre la dose maximale (dose maximale de phénobarbital :
8 mg/kg/jour). L’apparition d’effets secondaires graves ou « intoxication » au début du
traitement peut indiquer une augmentation trop rapide de la dose.
• Si le phénobarbital n’est pas bien toléré (effets secondaires) ou si la dose maximum tolérée
ne suffit pas pour contrôler les crises, le remplacer par un autre anticonvulsivant
(phénytoïne).
• La phénytoïne (cf Tableau 3.8.6 ci-après) doit être ajoutée et le phénobarbital continué avec
la dose ayant précédé l’apparition des effets secondaires. Lorsque la phénytoïne devient
efficace, le phénobarbital est progressivement supprimé.
• Si la phénytoïne n’est pas bien tolérée (effets secondaires) ou si la dose maximum tolérée ne
mène pas au contrôle des crises, contacter le référent pédiatrique avant d’introduire
d’autres anticonvulsivants.
• En cas de syndrome de sevrage aigu comme une récidive des crises, utiliser le diazépam (cf
Chapitre 3.8.).
• L’épilepsie et les médicaments antiépileptiques sont associés à des effets secondaires sur la
santé osseuse et sur la croissance.
156
Tableau 3.8.5 Formes galéniques des médicaments antiépileptiques disponibles dans les
programmes MSF (cf aussi Tableau 3.8.6)
Phénobarbital
• Comprimé 50 mg
• Gouttes 5,4% - 1 mg/goutte (3 gouttes/kg) - bouteille 30 mL
• IV 54,75 mg/mL - poudre ampoule 4 mL + solvant
• IV 200 mg/mL - ampoule 1 mL
Phénytoïne
• Comprimé 100 mg
• IV 50 mg/mL- ampoule 5 mL – à utiliser « off-label » (hors AMM)
Per Os 0,1 mL/kg
Carbamazépine
• Comprimé 200 mg - Réservé aux enfants >20 kg car dosage exact difficile
Valproate de sodium
• 200 mg/mL - bouteille 40 mL - pour enfants <20 kg
• Comprimé enrobage entérique 200 mg
• Comprimé enrobage entérique 500 mg
157
Tableau 3.8.6 Médicaments antiépileptiques oraux disponibles dans les programmes MSF
Dose
Médicament Dose de départ Contre-indications Effets secondaires
maximale
Effets secondaires
• 3 mg/kg une fois par
systémiques
jour (2x /jour chez les
Lopinavir/ Nausées, éruption
nourrissons)
Ritonavir* cutanée
• Augmenter
(traitement Effets secondaires
ère progressivement :
1 8 antirétroviral) neurotoxiques
Phénobarbital Ajouter 1 mg/kg à
ligne mg/kg/jour Artéméther Altération des cycles de
intervalles réguliers
Luméfantrine sommeil, sédation,
(toutes les 3 à 4
Chloramphénicol léthargie, changements
semaines) jusqu’à la
Praziquantel de comportement,
dose minimale de
hyperactivité, ataxie,
maintenance
tolérance, dépendance
Lopinavir
• 5 mg/kg une fois par
/Ritonavir*
jour (dose max. Effets secondaires
(traitement
quotidienne 300 mg) systémiques
antirétroviral)
• Augmenter Hypertrophie gingivale,
Artéméther
ème progressivement : éruption cutanée
2 8 Doxycycline
Phénytoïne Ajouter 1 mg/kg à Effets secondaires
ligne mg/kg/jour Fluconazole
intervalles réguliers neurotoxiques
Isoniazide
(toutes les 3 à 4 Confusion, troubles de
Praziquantel
semaines) jusqu’à la l’élocution, diplopie,
Cotrimoxazole
dose minimale de ataxie
Quinine
maintenance
Clarithromycine
Lopinavir/ Effets secondaires
• 5 mg/kg deux fois par Ritonavir* systémiques
jour (traitement Nausées, vomissements,
• Augmenter antirétroviral) diarrhée, hyponatrémie,
ème progressivement : Phénytoïne éruption cutanée, prurit
3 35
Carbamazépine Ajouter 5 mg/kg Artéméther Effets secondaires
ligne mg/kg/jour
chaque semaine Doxycycline neurotoxiques
jusqu’à la dose Isoniazide Somnolence,
minimale de Praziquantel étourdissements, vision
maintenance Clarithromycine floue ou diplopie,
Quinine léthargie, céphalées
Effets secondaires
• 10 mg/kg deux fois
systémiques
par jour
Prise de poids, nausées,
• Augmenter
vomissements, perte de
ème progressivement : Carbapénème
4 Valproate 60 cheveux, ecchymoses
Ajouter 5 mg/kg Méfloquine
ligne de sodium mg/kg/jour apparaissant facilement
chaque semaine Macrolide
Effets secondaires
jusqu’à la dose
neurotoxiques
minimale de
Tremblements,
maintenance
étourdissements
*Traitement antirétroviral : Si l’enfant est sous traitement antirétroviral, contacter le référent
pédiatrique avant de commencer le traitement
158
Faits à discuter avec le patient et la famille :

• L’épilepsie est un trouble qui peut être amélioré par un traitement médical.
• Pour que les médicaments soient efficaces, ils doivent être pris pendant de nombreuses
années, parfois à vie.
• Il peut se passer plusieurs jours ou plusieurs semaines avant que les médicaments aient un
effet.
• Ne pas modifier ou changer les doses prescrites
• Ne pas arrêter les médicaments soudainement. Un arrêt soudain peut avoir pour
conséquence un état de mal épileptique avec menace vitale.
• L’arrêt des médicaments aura pour résultat le retour des crises convulsives.
• Les enfants épileptiques sont plus susceptibles d’avoir des crises lorsqu’ils sont malades.
• La maladie n’est pas contagieuse et n’importe qui peut toucher l’enfant en crise (par ex.
pour l’éloigner d’un danger de brulure ou de noyade).
• Les enfants doivent autant que possible participer aux activités normales avec leurs
camarades, à l’école, au jeu, à domicile, et se préparer pour un emploi.
• Une surprotection n’est pas souhaitable dans l’éducation d’un enfant, mais des précautions
raisonnables doivent être prises s’il y a encore des crises occasionnelles (par ex. protection
contre le feu, baignades sous supervision, ne pas grimper aux arbres).
En cas de crise → Placer l’enfant sur le côté. L’éloigner de tout danger potentiel. Ne pas
essayer d’arrêter les mouvements de l’enfant. Ne rien mettre dans la bouche de l’enfant.
Rester avec l’enfant jusqu’à la fin des convulsions. Consulter un médecin.
Critères pour l’arrêt des médicaments antiépileptiques :

• Un arrêt progressif des médicaments antiépileptiques doit être considéré pour la plupart des
enfants après deux ans sans crises et ceci indépendamment du diagnostic causal.
• Les enfants avec pathologies associées à l’épilepsie (infirmité motrice cérébrale, etc.)
courent le risque de crises récurrentes prolongées après l’arrêt des médicaments
antiépileptiques.
• Si un pédiatre n’est pas disponible sur le terrain, contacter le référent pédiatrique avant
l’arrêt du traitement.
Suivi et surveillance
Il faut établir un plan de suivi d’un patient épileptique.
Pendant la première visite

• Enregistrer le patient dans le registre Épilepsie (si vous n’en avez pas, faites en un)
• Ouvrir un nouveau fichier de suivi et y indiquer :
Antécédents et examen clinique (y compris le poids)
Type et fréquence des crises
Plan de traitement et suivi
• Support psycho-social pour le patient et sa famille (aspects médicaux et sociaux)
• Remplir et donner une carte de suivi au patient/à la famille
159
Nom, adresse et coordonnées (du parent) du patient

Numéro d’enregistrement
Médicaments actuels
Fréquence des crises depuis la dernière visite
Prochain rendez-vous
• Conserver un cahier de rendez-vous dans l’établissement
• Donner à la famille un stock de médicaments de sécurité au cas où elle ne pourrait pas venir
le jour du rendez-vous suivant.
Plan des prochaines visites

• Deuxième visite après une semaine (rechercher les effets secondaires)
• Troisième visite après un mois (rechercher les effets secondaires, contrôler la prise régulière
et la réponse au traitement)
• Les visites suivantes auront lieu tous les mois jusqu’à ce que les crises soient contrôlées, puis
tous les 3 mois.
160
Algorithme 3.8.7 Traitement des formes les plus fréquentes de l’épilepsie chez l’enfant
Établir le diagnostic
Débuter phénobarbital 3 mg/kg
Augmenter de 1 mg/kg toutes les 3 à 4 semaines

jusqu'à ce que les crises soient sous contrôle
ou la dose max est atteinte
Crises contrôlées ?
Oui Non
• Conserver dosage du • Dose maximum atteinte ?

phénobarbital • Effets secondaires mal tolérés ?
• Suivi régulier
• Ajouter phénytoïne
• Conserver phénobarbital au dosage précédant
les effets secondaires
• Augmenter la dose du phénytoïne

progressivement jusqu’au contrôle des crises
ou dose maximum atteinte
• Conserver phénobarbital
au dosage précédent
Crises sous contrôle ?
Oui Non
• Conserver phénytoïne Contacter référent

• Progressivement éliminer médical
phénobarbital
• Suivi régulier en ambulatoire
161
Tableau 3.8.8 Exemple de dossier patient pour le suivi de l’épilepsie
162
Tableau 3.8.9 Exemple de fiche de visite de suivi de l’épilepsie
Visite de suivi
Épilepsie
Numéro d’enregistrement: Nom :
Adresse : Date :
Type d’épilepsie :
Plan de traitement :
Commentaires : Prochain rendez-vous :
Tableau 3.8.10 Exemple de carte de dossier patient pour le suivi de

l’épilepsie
Carte de dossier patient

Épilepsie
Numéro d’enregistrement : Nom :

Doct
eur :
Adresse : Date
Proc Type d’épilepsie :

hain
rend Plan de traitement :
ez-
vous
:
Fréquence des crises épileptiques :
163
3.9. Affections articulaires et infections osseuses

Ostéomyélite et arthrite septique .......................................................................................... 165
164
Ostéomyélite et arthrite septique

Ostéomyélite
L’ostéomyélite aiguë est une infection de l’os qui est en général causée par une bactérie. Des micro-
organismes peuvent pénétrer l’os de trois manières : par le biais d'une bactériémie (atteinte par voie
hématogène, le plus communément), par propagation directe à partir d’un traumatisme (fracture
ouverte, blessure de guerre...) ou par invasion locale d’un site voisin infecté (bouche, ulcères
cutanés...). Dans les contextes d’intervention de MSF, les enfants se présentent souvent tardivement
du fait d’erreurs diagnostiques initiales ou d'un traitement antérieur inapproprié.
Les sites les plus communs sont les métaphyses des os longs (fémur, tibia, humérus) bien que tous
les os puissent être affectés. En général, un seul os est concerné mais l'ostéomyélite peut être
multifocale (plus d’un os atteint).
Illustration 3.9.1 Localisation communes de l’ostéomyélite
Adulte Enfant
Diaphyse
Diaphyse
Métaphyse
Épiphyse Physis (plaque de croissance)
Métaphyse
Parmi les bactéries pathogènes en cause dans l’ostéomyélite, les plus communes sont :
• Staphylococcus aureus : Le plus courant
• Salmonella de plusieurs espèces (particulièrement chez les enfants atteints de
drépanocytose ou malnutrition)
• Streptocoques du groupe A, Haemophilus Influenzae B, tuberculose, Mycobacterium
ulcerans (Ulcère de Buruli)
• Streptocoques du groupe B et Neisseria Gonorrhoea, particulièrement chez les nouveau-nés.
Les facteurs qui accroissent le risque d’ostéomyélite sont la malnutrition, la drépanocytose, la

tuberculose, les piqûres d’épine, les infections dentaires ou cutanées fréquentes, une aiguille intra-
osseuse utilisée dans des conditions non stériles et le paludisme. Ces facteurs augmentent le risque
d’infections à Salmonella, et donc le risque d’ostéomyélite et d’arthrite septique.
L’ostéomyélite chronique est une infection chronique de l’os caractérisée par la présence d'une
nécrose osseuse, également appelée séquestre osseux. On peut parfois observer la formation d’une
165
fistule de drainage. Sur les terrains MSF, l’ostéomyélite chronique est définie quand elle subsiste > 2
semaines.
Illustration 3.9.2 Radiologie d’un séquestre osseux caractéristique de l’ostéomyélite
Le séquestre observé représente des fragments d’os dévitalisé
Arthrite septique
L’arthrite septique est une infection de l’articulation qui peut entrainer des complications
dévastatrices, elle peut détruire entièrement l’articulation en quelques jours en l’absence de
traitement. L’arthrite septique se localise dans les genoux (40%), les hanches (20%)
(Particulièrement chez le jeune enfant), les chevilles (15%), les coudes, les poignets, les épaules. Les
micro-organismes (bactérie, virus, champignons) peuvent pénétrer l’espace articulaire par une
dissémination hématogène, une inoculation directe ou par propagation à partir d’un site localisé
d’infection contiguë.
La majorité des cas d’arthrite septique est causée par une infection bactérienne et résulte en général
d’une dissémination hématogène de Staphylocoque aureus provenant d’une plaie ouverte ou d’une
lésion muqueuse. Les bactéries pathogènes en cause sont principalement les mêmes que pour
l’ostéomyélite (ne pas oublier la tuberculose).
Signes cliniques et évaluation

Ostéomyélite
Les symptômes initiaux de l’ostéomyélite peuvent être non spécifiques et ténus (malaise, fièvre
modérée) et une forte suspicion est nécessaire pour établir un diagnostic précoce.
Lorsque l’infection devient patente au niveau de l’os, les symptômes sont plus localisés. Les enfants
souffrant d’ostéomyélite présentent en général une fièvre, des symptômes généraux (irritabilité,
réduction de l’appétit, diminution de l’activité), des signes locaux d'inflammation osseuse (chaleur,
gonflement, point de sensibilité) et une limitation des fonctions (par ex. boiterie, utilisation limitée
du membre).
L’examen clinique doit s’attacher aux éléments suivants :
166
• Boiterie, douleur localisée sur la métaphyse d’un os, douleur à la mobilisation (signe le plus
commun)
• Pour les tissus mous, rougeur/gonflement peuvent ne pas être présents et apparaître
tardivement.
• Dans l’ostéomyélite du pelvis (hanche), rechercher la réponse douloureuse en mettant la
hanche simultanément en flexion, abduction et rotation externe.
Illustration 3.9.3 Examen physique de l’ostéomyélite
Arthrite septique :
Chez les nourrissons, la présentation typique est l'irritabilité, l'anorexie, la cellulite ou la fièvre sans
source infectieuse retrouvée. Les signes cliniques comprennent une réduction du mouvement du
membre concerné, le refus de mouvement passif, l'adoption de certaines positions pour réduire la
douleur (position antalgique) et une enflure unilatérale de la fesse ou de la zone périnéale.
Les enfants plus âgés présentent généralement de la fièvre, des symptômes systémiques, un
gonflement des articulations, une sensibilité et un mouvement réduit de l'articulation affectée, mais
les signes articulaires peuvent être subtils.
L'examen doit se concentrer sur:

• Gonflement ou chaleur de l'articulation,
• Réduction du mouvement des articulations,
• Position antalgique,
• Sensibilité ponctuelle ou douleur sur un mouvement minimal,
• Palpation de tous les os et articulations,
• Examen du mouvement de toutes les articulations,
• Examen de la peau et recherche d'une autre source infectieuse ou point d'entrée
Diagnostic
Tout enfant présentant une douleur spontanée ou une boiterie persistante doit être considéré
comme atteint d’ostéomyélite ou d’arthrite septique, jusqu’à preuve du contraire.
167
Ostéomyélite
Le diagnostic est souvent flou au moment de l’évaluation initiale. Une forte suspicion (cf ci-dessus)
et la surveillance de l’évolution clinique sont nécessaires pour établir le diagnostic, particulièrement
dans les contextes MSF où peu d’outils diagnostiques sont disponibles (IRM et scintigraphie). Un
interrogatoire et un examen clinique précis sont déterminants → Toujours rechercher une notion de
contage tuberculeux dans la famille et la possibilité d’une drépanocytose.
• Examens biologiques (si disponibles) : faire réaliser examens sanguins NFS (numération
formule sanguine), VS (vitesse de sédimentation), CRP (protéine C-réactive), etc. et
hémocultures avant de débuter les antibiotiques.
• Imagerie :
Radiologie (signes précoces) :
 Radiologie de la zone atteinte (vues face et latérale) : Initialement, la radio peut être
normale.
 Radiologie après 2 ou 3 jours : Réaction périostée
Radiologie (signes tardifs) :
 Ostéopénie, lésions lytiques,
 Séquestres osseux (abcès intra-osseux) – Ostéomyélite chronique
L’évaluation échographique peut être utile pour identifier un épanchement articulaire et
une arthrite septique.
Arthrite septique
Le diagnostic d’une arthrite septique est similaire à celui de l’ostéomyélite.
• Examens biologiques (si disponible) : Faire réaliser examens sanguins NFS (numération
formule sanguine), VS (vitesse de sédimentation), CRP (protéine C-réactive), etc.
• Imagerie :
Radiographie de l’articulation, à la recherche d’un élargissement de l’espace
articulaire, épanchement articulaire, gonflement des tissus mous ou
subluxation/dislocation de l’articulation
L’échographie (si disponible) peut être utile pour déterminer la présence de liquide
dans l’articulation et pour guider la ponction-aspiration à l’aiguille de l’articulation.
• Arthrocentèse : Aspiration du liquide synovial (si possible au bloc opératoire) sous
anesthésie, en respectant une asepsie stricte.
- Leucocytes >50 000/mm3 ou plus dans le liquide articulaire confirme le diagnostic
d’arthrite septique.
- Lors de l’aspiration du pus, et si un praticien possède l’expertise technique pour
cette procédure, un drainage chirurgical peut être pratiqué dans le même temps
opératoire.
168
Traitement ou prise en charge
Ostéomyélite
Le traitement de l’ostéomyélite dépend du caractère aiguë ou chronique de l’infection :
Tableau 3.9.4 Classification de l’ostéomyélite
Classification Caractéristiques Traitement

Signes locaux et systémiques
Ostéomyélite aiguë Antibiothérapie pendant 4 à 6
Absence de séquestre osseux
(durée <2 semaines) semaines
(vérifiée par radiologie)
Signes locaux et systémiques
Ostéomyélite subaiguë Traiter comme ostéomyélite
Absence de séquestre osseux
(durée de 2 à 6 semaines) aiguë
Signes locaux et systémiques Drainage chirurgical
Ostéomyélite subaiguë
Et présence de séquestre osseux si présence d’un chirurgien
(durée de 2 à 6 semaines)
(vérifiée par radiologie) sur le terrain*
Antécédent d’ostéomyélite non
Ostéomyélite chronique
traitée/Traitement inapproprié Drainage chirurgical large et
localisée
Abcès ou formation d’un canal ablation du séquestre
(>6 semaines ou
sinusal Antibiothérapie non nécessaire
ostéomyélite récurrente)
Ostéomyélite chronique Drainage chirurgical large,
Ostéomyélite chronique
systémique ablation du séquestre et
Plus symptômes systémiques
(>6 semaines) antibiothérapie
*Si le traitement chirurgical n’est pas disponible, traiter comme une ostéomyélite aiguë et réévaluer les
symptômes après 4 à 6 semaines.
Si la radiologie met en évidence la présence d’une ostéomyélite chronique après 4 à 6 semaines,

envisagez avec le superviseur médical la possibilité d’un référencement en chirurgie (en fonction du
contexte)
Ostéomyélite aiguë
• L’immobilisation du membre atteint peut soulager la douleur et prévenir les fractures.

• Traitement initial par antibiotiques IV/IM (cf Tableau 3.9.5 et Tableau 3.9.6) :
- Pour les enfants immunodéprimés et les enfants drépanocytaires, le traitement
empirique doit toujours cibler les salmonelles, ainsi que le S. aureus.
- Les potentiels effets secondaires musculo-squelettiques des fluoroquinolones sont
compensés par les risques significatifs d’un traitement incomplet de l’ostéomyélite
aiguë.
- Si la bactérie pathogène a été isolée et identifiée comme Staphylocoque aureus résistant
à la méthicilline (SARM), substituer cloxacilline IV par clindamycine IV. Si le SARM ne
réagit qu’à la vancomycine, cesser le traitement par clindamycine IV et démarrer un
traitement par vancomycine (autorisation du coordinateur médical requise).
169
Tableau 3.9.5 Traitement de l’ostéomyélite chez l’enfant <5 ans

sauf pour les enfants avec la drépanocytose 4
Relais traitement oral Relais traitement oral

Traitement Enfant n’est pas Enfant immunodéprimé
immuno-déprimé (MAS, VIH)
Cloxacilline IV Amoxicilline/acide clavulanique

Amoxicilline/acide clavulanique PO
+ ceftriaxone IV pour compléter 4 semaines de
ou céphalexine PO + ciprofloxacine PO
x 7 jours traitement au total pour compléter 4 semaines de
minimum traitement au total
Tableau 3.9.6 Traitement de l’ostéomyélite chez l’enfant >5 ans

sauf pour les enfants avec la drépanocytose*
Situation Traitement de 1ère ligne Passer au traitement oral

Céphalexine PO
Vaccination complète, Cloxacilline IV
pour compléter 4 semaines de
enfant stable x 7 jours minimum
traitement au total
Instable, vaccination Clindamycine IV Clindamycine PO
incomplète ou + ceftriaxone IV pour compléter 6 semaines de
immunodéprimé x 7 jours minimum traitement au total
Tableau 3.9.7. Traitements et dosages
Antibiotique Dosage
Amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/dose du composant amoxicilline
(formulation 7:1 ou 8:1) prise toutes les 12h
Cloxacilline IV 50 mg/kg/prise toutes les 6 heures
Clindamycine IV/PO 10 mg/kg/prise toutes les 8 heures
Ceftriaxone IV 50 mg/kg/prise toutes les 12h
Céphalexine PO 40 mg/kg/prise toutes les 8h
Ciprofloxacine PO 15 mg/kg/prise toutes les 12h
Envisager le relais PO si les 5 éléments suivant sont tous présents :

1. L’enfant a complété au moins 7 jours de traitement IV/IM.
2. L’enfant montre une amélioration clinique.
3. L’enfant est apyrétique depuis au moins 72 heures.
4. L’enfant a montré qu’il était capable de prendre un traitement par voie orale à l’hôpital.
5. L’accompagnant peut donner le traitement de manière appropriée à l’enfant.
Les antibiotiques administrés oralement pour l’ostéomyélite hématogène doivent être prescrits à
des doses plus élevées que celles habituellement utilisées pour le traitement d’autres infections.
4
Pour les enfants atteints de drépanocytose utiliser ceftriaxone IV, puis passer au ciprofloxacine en voie orale
comme traitement de première ligne, voir le chapitre sur drépanocytose.
170
Les patients qui ne répondent pas au traitement de manière attendue doivent être réévalués et leur
traitement réajusté. Discuter le cas du patient avec le référent médical. Dans tous les cas, envisager
et exclure une tuberculose (cf guide MSF Tuberculose).
Traitement de l’ostéomyélite chronique localisée
• Chirurgie : Le séquestre osseux et les tissus morts qui l’entourent doivent être retirés
chirurgicalement (débridement) car le séquestre est une source d’infection.
• L’ostéomyélite récurrente ou tuberculeuse nécessite également une prise en charge
chirurgicale. Discuter avec l’équipe médicale d’encadrement (référent médical, coordinateur
médical)
Traitement de l’ostéomyélite chronique systémique
• Débridement chirurgical + Antibiothérapie du sepsis systémique

• L’éradication de l’infection est difficile à obtenir dans le cas d’une ostéomyélite chronique
systémique et les complications sont fréquentes. Le traitement nécessite des soins extensifs
et prolongés de la plaie. Discuter avec l’équipe médicale d’encadrement (référent médical,
coordinateur médical)
Surveillance
• La surveillance de l’enfant se concentre sur les symptômes : Fièvre et douleur à la

mobilisation doivent s’améliorer dans les 7 jours (en général 3 à 4 jours).
• Radiographie du membre atteint à la fin du traitement
• Intégrer la kinésithérapie au traitement si disponible ou contacter le superviseur médical
pour solliciter un support et/ou une référence
• Si possible, visite de contrôle après 2 semaines puis 3 mois après la sortie.
Pronostic
• Bon pronostic pour les cas sans complications, diagnostiqués précocement et traités de
manière appropriée.
• 5 à 10% des patients présentent une récidive.
• Une durée de traitement inférieure à 4 semaines et une mauvaise compliance s’associent à
l’échec du traitement et à l’évolution vers une ostéomyélite chronique.
Arthrite septique
• Drainage et décompression urgente de l’articulation → Référer pour chirurgie si possible

• Antibiothérapie IV (même choix que pour ostéomyélite cf Tableaux 3.9.2 et 3.9.3) pendant
5 jours, puis orale pour un total de 2 semaines
• Immobilisation de l’articulation (1 à 2 jours) pour réduire l’irritation locale
• Kinésithérapie mobilisatrice de l’articulation atteinte après 2 jours → Pour réduire
l’apparition d’adhérences fibreuses (contacter kinésithérapeute)
171
• Si la chirurgie n’est pas disponible ou de qualité incertaine, discuter avec le référent médical
de la meilleure option thérapeutique.
Prise en charge continue de l’enfant hospitalisé pour ostéomyélite ou sepsis

articulaire
• Béquilles, canne de marche, etc.

• Mobilisation passive du membre selon prescription du médecin
• Assurer une analgésie régulière
• Aider l’enfant et les parents dans les activités quotidiennes (lavage, habillage, mobilisation)
afin d’éviter l’utilisation du membre affecté pendant la phase aiguë
172
3.10. Infections cutanées et cellulite

Gale ........................................................................................................................................ 174
Impétigo .................................................................................................................................... 177
Cellulite et érysipèle .................................................................................................................. 179
Cellulite péri-orbitale et cellulite orbitale ................................................................................. 181
173
Gale
Étiologie
La gale est une infestation de la peau par des acariens du type Sarcoptes scabiei.
La transmission se fait avant tout par contact direct et prolongé avec la peau d’une personne
infectée. Elle peut également se produire en partageant les vêtements et la literie.
La promiscuité, le surpeuplement et la pauvreté sont associées à une prévalence plus élevée de la

gale. La gale tend à présenter un pic pendant les saisons froides, probablement en raison d’une
promiscuité accrue et d’une survie prolongée des acariens lors de températures plus basses même
hors du contact avec l’hôte. Les jeunes enfants et les seniors sont les plus fréquemment affectés.
Symptômes
La gale se manifeste en général par des sévères démangeaisons, souvent aggravées pendant la nuit,
et des lésions cutanées typiques (papules érythémateuses, éruption vésiculaire, sillons et nodules de
la gale) ayant une distribution caractéristique sur les parties suivantes du corps :
• Espaces interdigitaux
• Poignets
• Faces d’extension des coudes
• Plis axillaires
• Peau autour des mamelons
• Régions péri-ombilicales, taille, organes génitaux externes de l’homme
• Surface des genoux
• Fesses et régions adjacentes des cuisses
• Faces latérale et postérieure des pieds
• La tête est épargnée sauf chez les très jeunes enfants.
Des lésions secondaires résultant du grattage (excoriations, croûtes) ou une surinfection (impétigo)
peuvent coexister.
Diagnostic
La combinaison d’une éruption prurigineuse avec lésions et distribution caractéristiques affectant
toute ou une partie de la famille suggère fortement le diagnostic.
174
Traitement
Les patients atteints de la gale doivent être traités pour soulager leurs symptômes et prévenir la
transmission.
Le traitement d’une infection bactérienne secondaire (voir impétigo), si elle est présente, doit être
commencé 24 à 48 heures avant l’utilisation des topiques anti-acariens.
Le traitement topique avec des scabicides suit le protocole suivant :
• Perméthrine à 5% : Chez l’enfant de plus de 2 mois, appliquer la crème de la tête aux

pieds. La laisser 8 à 14 heures avant de laver à l’eau. Pour les nourrissons, appliquer aussi à
la limite des cheveux, au cou, au cuir chevelu, aux tempes et au front. Une seconde
application une à deux semaines plus tard est recommandée. Des moufles de coton ou des
chaussettes placées sur les mains des nourrissons et des jeunes enfants au coucher les
empêcheront de frotter la crème et d’en introduire dans les yeux ou la bouche. Ne pas
appliquer sur une peau affectée de coupures ou d’inflammation.
• Lotion de benzoate de benzyle à 25% (si la perméthrine à 5% n’est pas disponible). Pour
les enfants de moins de 12 ans, la lotion doit être diluée avant l’usage selon les modalités
suivantes :
Pour enfants de moins de 2 ans : 1 dose de lotion 25% + 3 doses d’eau. Rincer après 12
heures (6 heures pour les nourrissons de moins de 6 mois)
Pour enfants de 2 ans ou plus : 1 dose de lotion 25% + 1 dose d’eau. Rincer après 24
heures.
Une seconde application réduit le risque d’échec du traitement (par ex. après 24 heures,
avec un rinçage entre les 2 applications ; Ou bien deux applications successives, à 10
minutes d’écart, quand la première application a séché, avec un rinçage après 24 heures).
Cependant, une deuxième application n’est pas recommandée pour les enfants de moins
de 2 ans.
Un traitement oral d’ivermectine PO (200 mg/kg en une seule dose répétée après 2 semaines) est
une alternative au traitement topique pour les enfants de plus de 15 kg. C’est plus pratique que le
traitement topique (par ex. en cas d’épidémie ou pour le traitement de l’entourage du patient) et
cela peut être commencé immédiatement en cas d’infection secondaire. À noter : Ce traitement
n’est pas recommandé pour les enfants de moins de 15 kg et chez les femmes enceintes.
Posologie de l’ivermectine PO selon le poids de l’enfant :
• 15 à 24 kg : 1 comprimé de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
• 25 à 35 kg : 2 comprimés de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
• 36 à 50 kg : 3 comprimés de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
• >51 kg : 4 comprimés de 3 mg d’ivermectine (en dose unique répétée après 2 semaines)
Les patients atteints de gale croûteuse (éruptions écailleuses, légère démangeaison, et croûtes
cutanées épaisses contenant des milliers de d’acariens) doivent être traités simultanément avec
l’ivermectine orale et la perméthrine à 5% topique (seulement si >15 kg et pas une femme enceinte).
Chez les patients atteints de gale croûteuse, suspecter une déficience immunitaire.
175
Traiter les démangeaisons par la chlorphénamine PO, selon les modalités suivantes :
• Enfants de moins de 2 ans : 1 mg deux fois par jour
• Enfants de 2 à 6 ans : 1 mg toutes les 4 à 6 heures
• Enfants de plus de 6 ans : 2 mg toutes les 4 à 6 heures
Traiter simultanément les personnes proches du patient, mêm en l’absence de symptômes. Les
vêtements et la literie doivent être lavés (à 60oC ou plus) puis séchés au soleil. On peut aussi les
exposer au soleil pour 72 heures, ou les placer dans un sac plastique étanche pendant 72 heures.
176
Impétigo
Étiologie
L’impétigo est une infection bactérienne contagieuse de la peau due au Streptocoque ß-hémolytique
(groupe A) ou au Staphylocoque doré. Elle est très commune chez les enfants de 2 à 5 ans.
L’impétigo est souvent le résultat de l’infection du site d’une lésion mineure de la peau telle que :
abrasion, lésion mineure, piqûre d’insecte, eczéma, herpès, varicelle ou gale.
Les facteurs de risque sont la pauvreté, la promiscuité et une mauvaise hygiène.
Symptômes
Impétigo non bulleux
L’impétigo non bulleux est la forme la plus fréquente d’impétigo. Les lésions commencent sous
forme de papules qui évoluent en vésicules entourées d’érythème. Elles deviennent ensuite des
pustules qui grossissent et crèvent rapidement pour former des croûtes épaisses et collantes ayant
une apparence dorée caractéristique. Cette évolution se déroule en général sur environ une
semaine. Les lésions affectent en général le visage et les extrémités. De multiples lésions peuvent se
développer mais elles ont tendance à rester localisées. Une lymphadénite locale peut se produire,
bien que les symptômes systémiques soient en général absents.
Impétigo bulleux
L’impétigo bulleux est commun chez les jeunes enfants. Les vésicules grossissent pour former des
bulles flasques contenant un liquide jaune clair qui devient ensuite plus foncé et plus turbide. Les
bulles crevées laissent une fine croûte brune. Il y a en général moins de lésions que dans l’impétigo
non bulleux et le tronc est affecté plus fréquemment.
Ecthyma
C’est la forme ulcéreuse de l’impétigo. Les lésions s’étendent à travers l’épiderme et affectent le
derme en profondeur. Elles se composent d’ulcères en forme de géode recouverts d’une croûte
jaune entourée de marges violacées en relief.
Ne pas confondre avec l’ecthyma gangrenosum, manifestation cutanée d’une septicémie à

pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) avec embols septiques secondaires, en général chez un
enfant immunodéprimé.
177
Traitement
Pour l’impétigo localisé : S’il y a moins de 3 lésions sur la même région du corps, la prise en charge
consiste en :
• Laver les zones affectées avec de l’eau savonneuse tiède et essayer de retirer les croûtes en
nettoyant
• Appliquer de la crème mupirocine 3 à 4x /jour pendant 5 à 7 jours
• Garder les ongles courts
Pour l’impétigo étendu non compliqué : S’il l’enfant présente plus de 3 lésions ou impétigo sur plus
d’une région du corps (impétigo bulleux, ecthyma) :
• Traiter localement comme décrit ci-dessus
• Traiter par les antibiotiques oraux : Céphalexine PO 25 mg/kg/dose 2x /jour pendant 7 jours
ou amoxicilline/acide clavulanique PO 7:1 ou 8:1 50 mg/kg/dose de la composante
amoxicilline 2x /jour pendant 7 jours
Complications
L’impétigo peut donner lieu aux complications suivantes : Abcès, cellulite, ostéomyélite, septicémie,
glomérulonéphrite post streptococcique, rhumatisme articulaire aigu.
178
Cellulite et érysipèle
La cellulite est une inflammation localisée ou diffuse des tissus conjonctifs et des couches dermiques
et sous-cutanées de la peau.
L’érysipèle est une infection plus superficielle du derme et de la couche supérieure sous cutanée de
la peau. La lésion présente une bordure bien définie. L’érysipèle et la cellulite coexistent souvent.
Les facteurs de risque du développement de la cellulite et de l’érysipèle sont toutes les atteintes à
l’intégrité de la peau sont les piqûres d’insectes, les abrasions, les traumatismes cutanés mineurs,
l’eczéma, toute infection cutanée préexistante (impétigo ou tinea pedis/pied d’athlète), la varicelle.
Étiologie
Pour l’érysipèle, il s’agit le plus souvent du Streptococcus bêta-hémolytique.
Pour la cellulite, sont en causes :
• Streptococcus bêta-hémolytique
• Staphylococcus aureus
• Bacille aérobie Gram-négatif (rare)
Pour la cellulite péri-orbitale, c’est le plus souvent Haemophilus influenza B ou Staphylococcus

aureus qui sont en cause (cf chapitre suivant Cellulite péri-orbitale et traiter en conséquence).
Symptômes
La peau est rouge, chaude et douloureuse. Les autres signes sont la fièvre, des frissons, un drainage
purulent ou exsudat d’un site de ponction. Les sites d’infection se situent sur les membres inférieurs
(le plus commun), la cellulite péri-orbitale, la cellulite buccale, la cellulite périanale (Streptococcus A
bêta-hémolytique en cause).
Diagnostic
Il est basé sur les signes cliniques.
Il est important de distinguer la cellulite d’un abcès cutané. L’abcès cutané peut ressembler à la
cellulite. Or toute confusion peut entrainer un retard du diagnostic et du traitement approprié par
incision chirurgicale et drainage.
Un abcès est une collection de pus localisée. La présence d’une fluctuation est un signe d’abcès.
Lorsqu’une pression est exercée sur la zone, on peut sentir que la poche « cède sous la poussée »
indiquant la présence de fluide sous la peau. Un autre signe est l’aspect « en pointe », dû à la
pression du liquide sous la peau qui entraine son amincissement. Des signes systémiques (fièvre et
malaise) sont rarement présents.
179
Traitement
Surélever la zone affectée et nettoyer la plaie (si la plaie peut être retrouvée), irriguer copieusement
la plaie avec de l’eau ou du sérum physiologique.
Antibiothérapie
Si l’enfant a de la fièvre :
• Cloxacilline IV 50 mg/kg/dose 4x /jour
• Si après 48 heures il n’y a pas d’amélioration arrêter cloxacilline et passer à clindamycine IV
10 mg/kg/dose x3 /jour
• Lorsque l’état de l’enfant s’améliore cliniquement, passer au traitement oral :
Céphalexine PO enfant >1 an : 25 mg/kg/dose 2x /jour pendant 5 à 7 jours, maximum 4
g/jour
Ou amoxicilline/acide clavulanique PO : 50 mg/kg/dose de la composante amoxicilline 2x
/jour
Ou si était traité avec clindamycine IV: Clincamycine PO 10mg/kg/dose x3 /jour
Si l’enfant n’a pas de fièvre :

• Débuter immédiatement avec céphalexine PO enfant > 1 an (dosage cf ci-dessus)
• Ou amoxicilline/acide clavulanique PO (dosage cf ci-dessus)
Si l’enfant a été mordu par un chat, un chien ou un humain :

• Traitement par amoxicilline/acide clavulanique
• Si les vaccins ne sont pas à jour, vacciner contre le tétanos devant toute morsure. Considérer
la vaccination en cas de plaie ouverte également.
Traitement complémentaire
• Traiter la fièvre si présente pour améliorer le confort du patient
• Traitement par antalgique si le patient ressent des douleurs
Complications
• Lymphangite (cordon rouge remontant le long de la jambe ou du bras)
• Adénite locorégionale (ganglions rouges, douloureux, enflées)
180
Cellulite péri-orbitale et cellulite orbitale

La cellulite péri-orbitale (pré-septale) est une infection de la paupière et de ses tissus adjacents qui
n’atteint pas l’orbite (graisse et muscles des yeux).
Étiologie
Les bactéries en cause sont :
• Haemophilusi influenzae : Demander le statut vaccinal
• Staphylococcus aureus
• Mycobacterium tuberculosis, particulièrement s’il y a :
Formation spontanée d’une fistule avec une inflammation réduite
Plus absence de réponse de l’infection aux antibiotiques
Autres signes systémiques de tuberculose
• Anthrax (rare) : À envisager si la cellulite orbitaire est ulcérante avec formation d’une
escarre et que l’enfant a pu entrer en contact avec un animal ou un produit animal
contaminés.
Symptômes
La cellulite péri-orbitale se présente sous forme de douleurs oculaires, de rougeurs, de gonflements.
La cellulite orbitale est habituellement le résultat de la complication d’une infection sinusale. Les
caractéristiques de la cellulite orbitale sont :
• Ophthalmoplégie (paralysie partielle ou complète des mouvements oculaires)
• Douleur associée aux mouvements oculaires
• Exophtalmie/Protrusion (saillie de l’œil hors de son orbite)
Illustration 3.10.1 Cellulite orbitale
Il est important de différentier cellulites péri-orbitale et orbitale car la cellulite orbitale peut
entrainer la cécité.
181
Diagnostic
Le diagnostic de la cellulite péri-orbitale se fait par l’anamnèse (piqûre d’insecte, traumatisme local
du visage ou de la paupière) et l’examen clinique.
Traitement
Hospitaliser l’enfant présentant une cellulite orbitale ou suspecté de cellulite orbitale et tous les
enfants <1 an et/ou qui semblent sévèrement malades.
Traitement par antibiothérapie IV (cf Tableau 3.10.1 ci-après) jusqu’à apyrexie >24heures et pas de
douleur associée aux mouvements oculaires, ni limitation des mouvements ou restriction de la vision
(s'il est possible d’évaluer la vision)
Protéger l’œil d’éventuelles irritations et ne pas laisser l’enfant se frotter ou gratter l’œil (si
nécessaire, appliquer un cache œil ou couvrir avec des compresses)
Tableau 3.10.2 Choix des antibiotiques en cas de cellulites péri-orbitale et orbitale
Vaccination complète Vaccination incomplète

et et/ou
uniquement cellulite péri-orbitale cellulite orbitale
• Ceftriaxone IV/IM 100 mg/kg/jour en 1 ou 2 doses
(max 2 g) pendant au moins 5 jours
+ cloxacilline IV 50 mg/kg/dose x4 /jour pendant
12 jours au maximum
• Cloxacilline oral 50 mg/kg/dose • Si pas d’amélioration après 48 heures :
• Ou amoxicilline/acide Arrêter cloxacilline IV et ajouter clindamycine IV 10
clavulanique PO 50 mg/kg/dose mg/kg/dose x3 /jour
du composant amoxicilline • Dès que possible (cf ci-dessus) relai oral par
2x /jour pendant 5 à 7 jours amoxicilline/acide clavulanique 50 mg/kg/dose du
composant amoxicilline 2x /jour pour compléter
7 jour de traitement.
Si l’enfant était sous clindamycine : Relai oral avec
clindamycine oral 10 mg/kg/dose x3 /jour
182
3.11. Paludisme
3.11. Paludisme
Test du paludisme 184
Paludisme 188
Algorithme de traitement pour le neuropaludisme 197
Paludisme chez l’enfant de moins de 2 mois 198
183
Test du paludisme
Comment fonctionne le test

Le test présente 3 différentes lignes (C, Pf, Pan) pour la détection différentiée de P. falciparum,
P. vivax, P. ovale et P. malariae :
• Ligne C : Ligne de contrôle
• Ligne Pf : Détection de l'antigène HRP2 du P. falciparum
• Ligne Pan pLDH : Détection des protéines pLDH multi-espèces pour P. falciparum, P. vivax, P.
ovale et P. malariae
Matériel
• Le kit de test du paludisme doit être conservé à la température spécifiée sur l’emballage.
• Vérifier la date d’expiration avant utilisation
Hygiène
• Laver vos mains ou désinfecter les avec une solution de base alcoolique
• Porter des gants non stériles
Procédure
• Placer la cassette de test sur une surface plane
• Vérifier et documenter le nom, l’âge et la date de naissance de l’enfant
• Désinfecter le doigt à l’aide d’alcool ou de polyvidone iodée
• Piquer délicatement le doigt de l’enfant
• Essuyer la première goutte de sang avec une gaze
• Tenir l'anse de prélèvement (fournie) et toucher l’extrémité de la goutte de sang sans
appliquer de pression sur la peau du doigt. Le sang va remplir l'anse (cf Illustration 3.11.1).
L’échantillon est prêt à être placé sur la cassette de test.
Illustration 3.11.1 Test paludisme - Prélèvement du sang
184
3.11. Paludisme
• Placer le sang collecté avec l'anse dans le puit rond de la cassette. Appliquer la pipette de
sang au contact de la membrane recouvrant le puit. Le sang va être absorbé par la membrane
(cf Illustration 3.11.2)
Illustration 3.11.2 Test paludisme – Dépose du sang dans la cassette
• Ajouter 4 gouttes de solution tampon dans le puit carré en gardant le flacon vertical (cf
Illustration 3.11.3). Noter l’heure à laquelle la solution tampon a été ajoutée.
Illustration 3.11.3 Test paludisme – Ajout de la solution tampon
Interprétation
Attendre 15 minutes avant d’interpréter la lecture du test. Le fond doit être clair. Ne pas interpréter
le résultat au-delà de 30 minutes, car celui-ci peut alors devenir un faux-positif.
Illustration 3.11.4 Test paludisme – Interprétation après 15 mn (fond clair) et avant 30 mn
185
Cas 1 - Réaction P. falciparum positive et ligne Pan négative
La présence des 2 lignes de couleur C et Pf (cf Illustration 3.11.5) indique un résultat positif pour P.
falciparum. La ligne de contrôle C indique que le test a bien fonctionné et que le résultat est fiable.
Illustration 3.11.5 Test paludisme – Résultat positif P. faciparum
La ligne Pf positive, avec une ligne Pan négative peut être retrouvée dans deux situations :
1. L’enfant a eu une infection à Pf récente et a été traité correctement. Les HRPII (pour Histidin
rich protein 2) demeurent détectables dans le sang plus longtemps que les Pan pLDH (lactate
déshydrogénase plasmodium – multi-espèces). Il peut donc s’agir d’un faux positif Pf.
2. La sensibilité pour Pan pLDH (ligne Pan) étant plus basse que la sensibilité du HRPII (ligne Pf),
ce résultat peut apparaître chez un enfant avec une parasitémie basse. La ligne Pan sera
alors un faux négatif.
Le résultat doit être interprété comme positif mais peut être significatif d’une infection antérieure.
Un examen microscopique peut être pratiqué de façon complémentaire.
Cas 2 - Lignes C, Pf et Pan sont toutes les trois positives
Ce résultat (cf Illustration 3.11.6) indique une infection par P. falciparum ou bien une co-infection
multiple avec P. falciparum et une ou plus des espèces de P. vivax, P. ovale et P. malariae.
Illustration 3.11.6 Test paludisme – Lignes C, Pf et Pan positives
Cas 3 - Réaction positive P. vivax ou P. malariae ou P. ovale
La présence des 2 lignes de couleurs C et Pan (cf Illustration 3.11.7) indique un résultat positif pour
P. vivax ou P. malariae, ou P.ovale. La ligne de contrôle C indique le bon fonctionnement du test et la
fiabilité du résultat.
186
3.11. Paludisme
Illustration 3.11.7 Test paludisme – lignes C et Pan positives et ligne Pf négative
La ligne Pf est absente, indiquant que l’enfant n’a pas P. falciparum.
Cas 4 - Réaction négative
La présence d’une seule ligne à l’endroit de la ligne de contrôle C (cf Illustration 3.11.8) indique un
résultat négatif. Le test a fonctionné correctement et le résultat est fiable.
Le patient n’a aucune forme de paludisme.
Illustration 3.11.8 Test paludisme négatif
Cas 5 - Test invalide
Le test est invalide si la ligne de contrôle n’apparait pas (cf Illustration 3.11.9). Si cela survient, le test
doit être répété en utilisant une nouvelle cassette.
Illustration 3.11.9 Test paludisme invalide
187
Paludisme
Le paludisme est une infection parasitaire due à des protozoaires transmis à l'homme par la piqûre
de moustiques anophèles femelles. La transmission peut également se produire par le sang infecté
d’un parasite ou par voie transplacentaire.
Toujours envisager le paludisme en cas de fièvre (ou antécédents de fièvre dans les 48 heures) pour
les enfants vivants en zone d'endémie. Un traitement antipaludique rapide et efficace, ainsi que des
traitements symptomatiques, améliorent le pronostic du paludisme grave. Souvent, les enfants se
présentent tardivement et le décès lié au paludisme grave peut survenir dans les heures suivant
l'arrivée, d’où l’importance de traiter les enfants rapidement.
Dans les zones à forte prévalence de paludisme, un enfant avec un test positif pour le paludisme
peut aussi avoir d'autres maladies concomitantes. Il faut donc toujours vérifier l’exclusion ou non de
toutes les autres pathologies fébriles chez un enfant présentant de la fièvre.
Étiologie
La plupart des paludismes sont dues à cinq espèces : P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae et
P. Knowlesi. Toutes les espèces peuvent causer un paludisme non compliqué. Le paludisme grave
(défini par la présence d'un dysfonctionnement d'un organe vital) est, presque toujours, dû au P.
falciparum.
Symptômes
Caractéristiques cliniques du paludisme non compliqué
Si le diagnostic de paludisme est positif avec confirmation parasitologique et en l’absence de signes

de gravité (dysfonctionnement d'organes) : Paludisme non compliqué. Les symptômes les plus
courants sont les suivants : Fièvre, frissons, sueurs, douleurs abdominales, diarrhée et
vomissements, maux de tête, pâleur liée à l'anémie, malaise, anorexie ou nausée, douleurs
musculaires.
Caractéristiques cliniques du paludisme grave
Le paludisme est grave si le diagnostic est positif avec confirmation parasitologique, plus présence
d’un ou plusieurs des signes (signes cliniques ou résultats de laboratoire) du tableau 3.11.10.
188
3.11. Paludisme
Tableau 3.11.10 Signes cliniques et résultats de laboratoire pour le paludisme grave
Signes cliniques Résultats d'examens complémentaires
• Pâleur sévère due à l’anémie (Hb ≤5 g/dL) • Hypoglycémie

• Troubles de la conscience (V, P, U à l'échelle AVPU, • Acidose métabolique (bicarbonates
score de Blantyre <3) plasmatiques <15 mmol/L)
• Prostration • Hyperlactatémie (lactate >5 mmol/L)
• Convulsions multiples (≥2 en 24 h, focales ou • Anémie sévère (Hb <5 g/dL, hématocrite <15%)
généralisées) • Hémoglobinurie (bandelette urinaire positive pour
• Détresse respiratoire, en particulier le sang)
respiration profonde : Signe d'acidose • Hyperparasitémie : (>10 % des GR ou 500 000
• Choc parasites/μL)
• Ictère (conjonctives et/ou paumes jaunes) • Insuffisance rénale
• Hémoglobinurie (urines foncées/rouges) • Œdème pulmonaire (confirmation
• Saignements anormaux au niveau de la peau radiologique)
(pétéchies, ecchymoses), conjonctives du nez, des • Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
gencives ou sang dans les selles
• Insuffisance rénale aiguë : Production d'urines
<1 mL/kg/heure malgré une hydratation adéquate
Le paludisme grave peut provoquer le dysfonctionnement de n’importe quel organe. Les deux
manifestations les plus fréquentes en zone de haute transmission sont le neuropaludisme et
l’anémie palustre sévère.
Neuropaludisme
L’âge moyen des enfants touchés est de 4 ans dans les zones d'endémie importante.
Le neuropaludisme se définit :
• Par un diagnostic de paludisme positif avec confirmation parasitologique plus des troubles
de la conscience ou un coma (score de Blantyre <3 pour score de Glasgow <11), sans autre
cause identifiable (pas d’hypoglycémie, pas de phase post-ictale, pas de méningite)
• Ou par un diagnostic de paludisme positif avec confirmation parasitologique plus un coma
d'une durée >30 minutes après convulsions (ne pas oublier que l'enfant peut aussi avoir une
méningite)
Attention : Les convulsions sans troubles de la conscience ne constituent pas un critère de diagnostic
du neuropaludisme. Si un enfant est en phase post-ictale (c'est à dire dans un coma transitoire suite
à des convulsions pendant ≤ 30 minutes), il ne s’agit pas d’un neuropaludisme.
Dans les missions MSF avec possibilité d’examens ophtalmologiques, la rétinopathie palustre est
pathognomonique du neuropaludisme chez les enfants avec un diagnostic parasitologique et clinique
du paludisme. Faire un fond d'œil après administration de deux gouttes d'un agent mydriatique tel que
le tropicamide (compris dans les médicaments essentiels de MSF) pour la dilatation pupillaire.
L’examen doit être effectué par ophtalmoscopie directe. Parmi les caractéristiques de la rétinopathie
palustre figurent les hémorragies rétiniennes à centre blanc, les modifications vasculaires et une pâleur
rétinienne. Elles peuvent être accompagnées d’un œdème papillaire.
189
Anémie palustre sévère
L’âge moyen des enfants touchés est de 18 mois dans les zones d’endémie importante.
Diagnostique confirmé par détection des antigènes (TDR) ou visualisation/quantification des

parasites (microscopie : goutte épaisse) ET taux d'hémoglobine <5 g/dL ou hématocrite <15 %.
Les enfants atteints d'anémie sévère peuvent présenter ou pas une altération de la conscience. Dans
les zones endémiques, la concentration d'hémoglobine peut diminuer progressivement au cours des
infections répétées de paludisme, de sorte qu'un enfant peut être tout à fait alerte avec des
concentrations d'hémoglobine de 2 à 3 g/dL (hématocrite <10 %).
Diagnostic
Le paludisme grave peut imiter ou être concomitant à d'autres maladies également fréquentes dans
les pays où le paludisme est endémique. Les plus importantes d'entre elles sont la méningite, la
septicémie, la pneumonie sévère et la fièvre typhoïde.
Test biologique
• Confirmer la suspicion clinique de paludisme par un diagnostic parasitologique : microscopie
ou test de diagnostic rapide (TDR)
• Tout enfant suspecté de paludisme en zone d'endémie doivent passer un TDR ou une microscopie.
• Si aucun test disponible et paludisme grave est suspecté → Ne pas retarder le traitement
• Si l'enfant présente des signes cliniques de paludisme grave (cf. Signes cliniques indiquant un
dysfonctionnement d’organes/de sévérité dans le Tableau 3.11.1) mais que le TDR est
négatif, traiter comme un paludisme grave, mais continuer à chercher d'autres causes de
fièvre. Revoir le cas clinique avec le pédiatre ou un médecin expérimenté.
Tests de diagnostic rapide (TDR) : Il existe deux tests qui détectent des protéines différentes (les
antigènes) produit par les parasites et qui sont les plus utilisés dans les projects de MSF HRP2 et pan
Pldh :
• Tests HRP2 (disponible dans tous les project et le plus fréquemment utilisé) avec une
sensibilité et une spécificité élevé pour les infections à P. falciparum. Il peut rester positif
jusqu'à 42 jours après le début du traitement antipaludique. Les patients doivent être
interrogés sur une infection traités dans le mois précédent, et si oui, soit efectuer une
microscopie (si disponible) et envisage d'autres diagnostics.
• Tests de pan pLDH (actuellement recommandés uniquement dans les zones de forte
transmission) le test a aussi une sensibilité et spécificité élevée mais inférieure au test HRP2.
Le test pan pLDH peut identifier les infections par P. falciparum, P. vivax, P. malariae et P.
ovale. Ces tests deviennent négatifs dans les 2-4 jours après le début du traitement, de sorte
qu'ils soient plus efficaces dans l'identification des infections actuelles dans les zones de
forte transmission.
Microscopie (qualité non assurée dans tous les projets) :
190
3.11. Paludisme
• La goutte épaisse permet la détection et la quantification des parasites. Le frottis sanguin

permet l'identification d'espèce, la quantification et le suivi de la parasitémie.
• L’hyperparasitémie (cf définition dans tableau 3.11.10 ci-dessus) est associée à une
présentation clinique sévère du paludisme et indique un paludisme grave.
L’hyperparasitémie dépendra de l'intensité de la transmission.
Pour tous les enfants avec suspicion de paludisme grave, en plus du diagnostic parasitologique il faut
faire :
• Hémoglobine (Hb) : Cf indications de transfusion Tableau 3.11.10
• Glycémie : Vérifier hypoglycémie
• Bandelette urinaire : Hémoglobinurie (bandelette positive pour le sang)
Traitement
Tableau 3.11.11 Résumé du diagnostic et du traitement du paludisme à P.Falciparum
Paludisme sévère
Paludisme non
Paludisme grave
sévère Anémie palustre sévère
(excluant l’anémie palustre sévère)
• Artésunate IV
• Transfusion si :
• Artésunate IV
Hb <4 g/dL
• ACT PO pendant 3 • Ponction lombaire si suspicion
Ou Hb 6 g/dL + détresse
jours de neuropaludisme
respiratoire, troubles de
• Tests biologiques
conscience ou choc
nécessaires : TDR
Antibiotiques uniquement pour
Antibiotiques pour tous les patients
les patients <2 ans
Tests biologiques nécessaires : TDR, Hb, glycémie
Traitement du paludisme non compliqué
(Pour le paludisme néonatal et le paludisme chez les enfants <5 kg voir protocole de paludisme
néonatal dans chapitre suivant et algorithme 3.11.2)
Le protocole pour le traitement du paludisme non compliqué à P. falciparum est le suivant (pour les
dosages, se référer aux tableaux au chapitre 7, tableau 7.5.1) :
• Enfants ≥5 kg : Traitement combiné à base d'artémisinine (ACT pour artemisinin-based
combination therapy) PO pendant 3 jours
• Préférer les associations à doses fixes (ADF ou FDC - fixed dose combination) aux co-blisters
• Prendre en compte les protocoles nationaux, les profils de résistance locaux et la
disponibilité des ACT lors du choix de l’ACT (à noter que l’ASAQ est contre-indiqué chez les
enfants séropositifs au VIH et sous traitement antirétroviral en raison d'une neutropénie
et/ou d'une possible augmentation de la toxicité des ARV)
• Bien que P.Falciparum soit résistant à la chloroquine (CQ) dans la plupart de nos
programmes (Afrique, Amérique du Sud, Sud Est Asiatique et Océanie), il apparaît y être
191
sensible en Haïti et République dominicaine. Dans ces régions, la CQ reste la première ligne
du traitement. (Voir chapitre sur le paludisme non à Falciparum)
• Si l'enfant ne peut pas prendre le traitement PO en raison de vomissements, opter
pour Artésunate IV ou IM (s'il n'est pas disponible, donner Artéméther IM). Dès que l'enfant
peut prendre des médicaments par voie orale, compléter avec un traitement de 3 jours
d'ACT
• Si le seul traitement disponible est la quinine (rare), s’adapter au poids de l’enfant :
Enfants ≤50 kg : 10 mg/kg/dose PO toutes les 8 heures
Si enfant >50 kg : 600 mg/dose PO toutes les 8 heures pendant 7 jours
Traitement du paludisme non-Falciparum: Chloroquine (CQ) PO 10 mg base/kg une fois par jour
J0,J1,J2 et 5 mg/kg base à J3. En général, P. vivax reste sensible à CQ mais on trouve des résistances
en Papouasie Nouvelle Guinée, aux îles Salomon, au Myanmar, en Inde, en Indonésie et au Timor
oriental. Dans ces régions, suivre les recommandations nationales. P. vivax et P. ovale peuvent
causer des rechutes à cause de parasites dormants dans le foie. Un traitement avec la primaquine
peut être administré pour éliminer ces parasites, après le traitement initial avec CQ. Cependant, ce
traitement est réservé aux patients vivant dans des zones où la réinfection est peu probable, c'est-à-
dire des zones non endémiques ou à faible émission.
Traitement du paludisme grave
• Évaluation initiale et prise en charge de l’enfant gravement malade.

• Hospitaliser
• Enfant vu dans un dispensaire : Stabilisation puis transfert à l'hôpital (cf traitement ci-après)
• Approche ABCDE et traiter comme n’importe quel enfant gravement malade
• Hypoxie (SpO2 <94 %) → Oxygénothérapie
• Hyperthermie, hypothermie
• Assurer un accès IV/IO
• Perfusion d'entretien
• Hypoglycémie
• Si convulsions : Traiter si durée > 5 minutes ou si > 2 convulsions en 5 minutes (cf protocole
convulsion dans Chapitre 3.8.)
• Anémie sévère : Groupage et compatibilité croisée, préparer pour la transfusion, suivre le
protocole de transfusion en fin de chapitre et chapitre 8.1 Transfusion
• Hémoglobinurie : S'assurer que le patient soit bien hydraté et continue d'uriner (minimum
de 1 mL/kg/heure)
• Envisager la septicémie et l’antibiothérapie (cf ci-dessous)
192
3.11. Paludisme
Tableau 3.11.12 Traitement antipaludique
Avant le transfert à l’hôpital

(pour le dosage, cf tableaux à la fin du chapitre)
Si absence d’artésunate
Si artésunate Si absence d’artésunate
injectable (IV/IM)
injectable (IV ou IM) injectable (IV/IM) Si absence d’artésunate
Si artéméther IM
disponible : Si artéméther IM et d’artéméther
disponible et l’enfant
Pour tout enfant disponible et l’enfant est injectable (IV/IM)
n’est pas en état de
malade en état de choc
choc
Première dose
artésunate IV ; si pas Première dose Suppositoire artésunate Suppositoire artésunate
possible en IV, artéméther IM par voie rectale par voie rectale
donner IM (cf Tableau 7.5.3) (cf Tableau 7.5.4) (cf Tableau 7.5.4)
(cf Tableaux 7.5.2)
Noter la dose et l’heure d’administration du médicament dans le dossier médical ou sur la feuille de
transfert
Tableau 3.11.13 Prise en charge hospitalière du paludisme
Accès IV/IO Accès IV/IO

peut être mis en place ne peut pas être mis en place
Première ligne Artésunate IV/IO Artésunate IM
(préférence) (cf Tableau 7.5.2) (cf Tableau 7.5.2)
L’enfant
Deuxième Artéméther IM Artéméther IM
n’est pas en
ligne (cf Tableau 7.5.3) (cf Tableau 7.5.3)
état de choc
Troisième Quinine IV Quinine IM
Première ligne Artésunate IV/IO Artésunate IM
L’enfant est
(préférence) (cf Tableau 7.5.2) (cf Tableau 7.5.2)
en état de
Deuxième Quinine IV Quinine IM
choc
Un traitement spécifique du paludisme grave avec des médicaments injectables doit être maintenu
pendant un minimum de 24 heures (3 doses d’artésunate, 2 doses d’artéméther, ou 3 doses de
quinine) et complété par un traitement de 3 jours d'ACT dès que l'état de l’enfant s’est amélioré,
qu’il est éveillé et capable d'avaler les médicaments.
À noter : il n'y a pas d'intervalle minimum entre la dernière injection d'artésunate et la première
dose orale d'ACT. Elle peut être administrée 1 à 2 heures après la troisième injection d'artésunate si
l'état de l’enfant s’est amélioré et qu’il est capable d'avaler les médicaments.
Si l'enfant a reçu 7 jours d'artésunate, d’artéméther ou de quinine, il n'est pas nécessaire

d'administrer des ACT.
193
Traitement de l'anémie palustre sévère
Manipulations minimales à cause du risque d'insuffisance cardiaque due à l'anémie.
Indications pour la transfusion :

• Hb <4 g/dL ou <6 g/dL plus détresse respiratoire et/ou état de choc et/ou troubles de la
conscience.
Note : Si Hb <6 g/dL ou en cas de choc, se référer au chapitre 3.2 « Choc et défaillance
circulatoire »
• Parasitémie >2 % des globules rouges (GR) ou 100 000/μL dans les zones à faible
transmission ou >5 % des GR ou 250 000/μL dans les zones à transmission élevée
• Dans certains cas cliniques d'hémolyse aiguë persistante, il peut être nécessaire de
transfuser plus tôt ou de prévoir une seconde transfusion si indiquée cliniquement. Afin de
minimiser les risques, il est préférable que la deuxième transfusion soit du même donneur
que le premier. Ces cas doivent être discutés avec un médecin expérimenté.
• Cf Tableau 7.5.7 et Chapitre 8.1. Pour plus de détails et pour les procédures
d’administration, se référer au guide MSF sur la transfusion.
Traitement de la septicémie et du paludisme grave
Chez les enfants, la septicémie et le paludisme grave peuvent être associés et confondus. L'état de
santé d'un enfant atteint de paludisme ou de paludisme grave peut ne pas s’améliorer malgré le
traitement, ou même se dégrader en raison de l’infection bactérienne non diagnostiquée. De
nombreuses bactéries, issues d'hémocultures d’enfants atteints d'anémie palustre sévère, ont été
cultivées et la bactérie Salmonella non typhique (SNT) est celle la plus communément retrouvée. (cf.
Tableau 3.11.11 les différentes catégories de paludisme sévère)
L’anémie palustre sévère (APS) (Hb ≤5g/dL) est le paludisme le plus en lien avec le SNT, avec un
risque plus élevé d'infection bactérienne invasive chez les enfants plus jeunes. Bien que les patients
atteints de APS répondent souvent bien à la transfusion et à l'antipaludique, nous recommandons le
traitement systématique par ceftriaxone IV uniquement chez les patients atteints d’APS âgés de
moins de deux ans. Les patients atteints d'autres catégories de paludisme sévère devraient tous
recevoir de la Ceftriaxone IV indépendamment de leur âge.
• Ceftriaxone IV/IM 100 mg/kg/jour, 1 à 2x /jour (max 2 g), pendant 3 à 5 jours. Envisager de
remplacer par l'amoxicilline/acide clavulanique PO dès que l'enfant va mieux, qu’il a été
apyrétique pendant 24 heures, et qu’il est capable de manger et de boire. Compléter un
total de 7 jours d'antibiotiques.
• Amoxicilline/acide clavulanique 7:1 ou 8:1, 50 mg/kg/dose de la composante amoxicilline
2x /jour
Traitement du neuropaludisme
• Tout enfant présentant un risque d'hypertension intracrânienne doit être perfusé au ⅔ de la

dose d’entretien.
194
3.11. Paludisme
• Pour les antipaludiques : voir traitement du paludisme grave

• Neuropaludisme et méningite bactérienne : Si l’enfant a une contre-indication à la ponction
lombaire (PL), commencer le traitement de la méningite et du neuropaludisme à J1, puis
faire la PL lorsque l’état de l’enfant s’améliore. Si l'enfant reste dans le coma et que la
ponction lombaire ne peut jamais être réalisée : voir tableau 3.11.14 ci-après.
• La ponction lombaire ne peut se faire que sous les trois conditions suivantes :
Le médecin est formé à la procédure.
Le personnel de laboratoire est spécialisé dans l'analyse du liquide céphalo-rachidien.
Il n’existe aucune contre-indication de ponction lombaire chez l’enfant.
• Contre-indications à la ponction lombaire : Cf chapitre 3.12 Méningite
• La méningite bactérienne est exclue par la ponction lombaire si :
Les leucocytes dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) sont <10 cellules/mm3
Et/ou la mesure « au lit du patient » du taux de lactates dans le LCR est disponible et
<3,75 mmol/L (100 % de sensibilité)
• Si la ponction lombaire confirme la méningite : traiter avec ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour
pendant 10 jours.
Tableau 3.11.14 Résultats de ponction lombaire et traitement du neuropaludisme
Ponction lombaire ne peut jamais

Ponction lombaire faite J2 ou J3, lorsque l’état de l’enfant être réalisée parce que l’état de
atteint de neuropaludisme s’est amélioré l’enfant ne s’améliore pas après
3 jours
Cas 1 Cas 2 Cas 3
PL confirme la méningite PL exclut la méningite
bactérienne bactérienne
Ceftriaxone IV/IM Traiter la méningite :
Ceftriaxone IV 100 mg/kg/jour, Ceftriaxone IV
100 mg/kg/jour x 10 jours 1 à 2x /jour (max 2 g) 100 mg/kg/j x 10 jours
(cf chapitre 3.12) + 3 à 5 jours ; traiter la + traitement antipaludique IV
traitement antipaludique IV septicémie + traitement
antipaludique IV
195
Surveillance
Surveillance des paramètres vitaux :
• Toutes les 15 à 30 minutes si l'enfant est instable
• Toutes les 2, 4 ou 6 heures selon l'évolution clinique
• Paramètres vitaux de routine lorsque l'enfant est stable
Placer un linge propre et sec ou un masque chirurgical sous l'enfant et demander à la personne qui
s’en occupe d'informer l'infirmière lors de toute émission d'urine. Dans un contexte plus développé
(unité de soins intensifs), insérer une sonde urinaire. Le débit urinaire doit être ≥ 1mL/kg/heure.
• Bandelette urinaire 1x /24h
• Rechercher des signes d’hémolyse si l’enfant reçoit de la quinine. Si hémolyse, arrêter la
quinine et commencer les ACT PO/SNG
• Si diurèse <1 mL/kg/heure pendant > 6 heures, donner furosémide 1 mg/kg en dose unique
• Si toujours pas d'urine 1 heure plus tard, arrêter tous les apports hydriques et envisager
l'insuffisance rénale
Surveiller l'enfant à la recherche de signes de surcharge hydrique tels que :

• Augmentation de la FR de ≥10 respirations/mn ou tachypnée
• Ou augmentation du pouls de ≥ 20 pulsations/mn dans paramètre de tachycardie plus un
des éléments suivants :
Apparition ou aggravation d'une hypoxie : Diminution de la SpO2 >5 %
Apparition de râles et/ou d’œdème pulmonaire (crépitants fins dans les champs
pulmonaires)
Apparition d’un bruit de galop à l’auscultation cardiaque
Augmentation de la taille du foie (la taille du foie doit avoir été marquée avec un stylo à
l'arrivée)
Apparition d’œdèmes périphériques (paupières gonflées)
Existence d’une pneumonie associée (si tel est le cas, administrez de la ceftriaxone)
Cf les protocoles d’entretien de l’alimentation et des liquides chapitres 6 et 7.
Sortie
Les enfants ayant reçu leur première dose d'ACT orale doivent être surveillés pendant au moins une
heure après l’administration. Ils peuvent ensuite repartir chez eux avec de bonnes instructions sur la
façon de prendre les médicaments restants par voie orale (afin d'éviter une hospitalisation plus
longue que nécessaire). Tous les enfants guéris du paludisme de forme anémique doivent recevoir
de l’acide folique pour l'anémie.
196
3.11. Paludisme
Algorithme 3.11.15 Paludisme cérébral/Neuropaludisme
Enfant avec score de Blantyre <3 (définition du paludisme cérébral)

et avec une contre-indication pour ponction lombaire :
Traiter pour méningite + paludisme avec Ceftriaxone 100mg/kg/j et
antipaludiques (cf protocole paludisme)
Ponction lombaire possible* au jour 2 ou 3

(pour plus de détails cf texte)
Non Oui
Ponction lombaire négative pour la méningite :

Envisager • Leucocytes dans LCR <10 cellules/mm3
méningite + paludisme • Et/ou lactates dans LCR « au lit du patient » <3,75 mmol/l
Non Oui
Méningite + Paludisme : Pas de méningite + Paludisme

• Ceftriaxone IV (possibilité d’autre infection
100mg/kg/jour bactérienne) :
pendant 10 jours • Ceftriaxone IV/IM 100
• + antipaludiques mg/kg/jour,
3 à 5 jours (max 2g)
(ou autre antibiotique en fonction
de la situation clinique)
*Enfant suffisamment stable cliniquement pour
• + antipaludiques
ponction lombaire
+ Analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) en
laboratoire disponible
+ Ponction lombaire n'est pas contre-indiquée
197
Paludisme chez les nourrissons (moins de 2 mois)

Le paludisme congénital désigne le paludisme au cours de la première semaine de vie de l’enfant
(0 à 7 jours), pouvant être acquis via le placenta (transmission verticale) ou au moment de la
naissance. Des rapports récents suggèrent une prévalence du paludisme congénital comprise entre 0
et 23% chez les nouveau-nés en Afrique sub-saharienne. Le paludisme congénital peut survenir chez
des nouveau-nés de mère en bonne santé, ayant accouché en zone d’endémie palustre. A noter que
tous les types de paludisme peuvent être transmis par voie transplacentaire, mais le paludisme
congénital est le plus souvent associé au P. falciparum et, plus rarement au P. vivax.
Le paludisme néonatal désigne le paludisme acquis par piqûre de moustique ou par sang infecté
chez un nouveau-né entre le 8ème et le 28ème jour de vie. Jusqu’à aujourd’hui, le paludisme néonatal a
été considéré comme une pathologie rare, particulièrement en zone d’endémie, en raison du rôle
protecteur des anticorps maternels traversant la barrière placentaire et de l’hémoglobine fœtale
chez le nouveau-né. Cependant il pourrait s’avérer plus fréquent qu’on ne le pensait
antérieurement.
Les nouveau-nés atteints de paludisme congénital ou néonatal peuvent avoir des signes cliniques
différents des nourrissons plus âgés et le diagnostic peut être confondu avec d’autres pathologies
néonatales en raison de signes cliniques identiques.
Ce chapitre traite du paludisme chez les nourrissons de moins de 2 mois (et pas seulement chez les
nouveau-nés) en raison de leur haute vulnérabilité et parce que tous les enfants de cette classe
d’âge doivent être diagnostiqués et traités de la même manière.
Symptômes
Il a été démontré que le paludisme pendant la grossesse pouvait entraîner des fausses couches, des
décès périnatals (enfants mort-nés et décès néonatals précoces), des naissances prématurées, de
faibles poids de naissance et un paludisme congénital.
Les facteurs associés au paludisme congénital sont :

• Fièvre maternelle au cours du dernier trimestre de grossesse
• Anémie sévère chez la mère
• Prématurité (<37 semaines d’âge gestationnel)
• Petit poids à la naissance (<2 500g)
• Nouveau-né fébrile à la naissance
• Mère avec parasitémie périphérique positive lors de l'accouchement
Les signes du paludisme chez les nourrissons ne sont pas spécifiques et ressemblent à ceux du
sepsis. Les signes et symptômes du paludisme chez les nourrissons de moins de 2 mois nés en zones
d’endémie palustre incluent :
• Fièvre (plus fréquente dans le paludisme) ou hypothermie (plus fréquente en cas du sepsis)
• Anorexie/Mauvaise succion, distension abdominale
• Pâleur (anémie)
198
3.11. Paludisme
• Léthargie, irritabilité, convulsions, coma

• Toux et/ou détresse respiratoire, apnées
• Hépato-splénomégalie
• Ictère
• Mauvais état hémodynamique ou choc
Diagnostic
Pour réaliser le diagnostic en zones d’endémie suivre le protocole suivant :
• La microscopie (goutte épaisse et frottis) ou test diagnostic rapide (TDR)
• Le dépistage systématique de routine de tous les nouveau-nés en zone de haute prévalence
n’est pas recommandé (quelques nouveau-nés peuvent présenter spontanément une
parasitémie négative).
• Faire un examen microscopique ou TDR chez les nouveau-nés de mères atteintes du
paludisme au cours du 3ème trimestre de grossesse ou lors de l’accouchement
• Faire un examen microscopique ou TDR à tous les nourrissons de moins de 2 mois suspects
d’infection ou présentant les signes listés ci-dessus
• Répéter l’examen microscopique ou TDR après 24 et 48 heures s’il est négatif lorsque le
paludisme reste suspecté cliniquement ; de bas niveaux de parasitémie palustre peuvent
survenir chez les nourrissons de moins de 2 mois.
Traitement
De manière générale :
• Hospitaliser tous les nourrissons de moins de 2 mois testés positifs pour le paludisme ou
présentant des signes évocateurs de paludisme/sepsis
• Traiter par antibiothérapie tous les nourrissons de moins de 2 mois présentant des signes
évocateurs de paludisme/sepsis (cf signes et symptômes évocateurs ci-dessus)
• Traiter tous les nourrissons de moins de 2 mois testés positifs pour le paludisme avec un
traitement antipaludique – cf Algorithme3.11.16 en fin de chapitre.
• Ne pas traiter les nourrissons testés négatifs pour le paludisme avec un traitement
antipaludique (microscopie ou TDR)
• Le paludisme chez les nouveau-nés et nourrissons symptomatiques de moins de 2 mois doit
toujours être traité comme un paludisme grave en raison de leur vulnérabilité, de la
nécessité de dosages plus précis et de possibles différences dans l’absorption des différents
médicaments chez ces enfants.
• Si les symptômes persistent avec des tests négatifs, répéter les tests après 12, 24, 48 heures.
Dans quelques cas exceptionnels avec forte suspicion de paludisme tenant compte des
facteurs associés, et après avis d’un clinicien expérimenté, un traitement antipaludique peut
être envisagé malgré un test négatif.
• Transfuser si Hb <7 g/dL ou <10 g/dL + détresse respiratoire ou choc
• Traiter les autres complications en suivant les protocoles correspondants
• Voir algorithme 3.11.2 en fin de chapitre.
199
Traitements antipaludiques
Premier choix
Premier choix pour les nouveau-nés symptomatiques est l’artésunate IV/IM pendant 7 jours
(monothérapie). La voie IV est toujours préférable mais si ce n’est pas possible, administrer en IM.
(cf tableau 7.5.2 : Artésunate). L’artésunate en IV/IM lente, 3 mg/kg au moment du diagnostic, puis à
H12 et à H24. Ensuite donner 3 mg/kg IV/IM lente une fois par jour pendant 6 jours pour compléter
un total de 7 jours de traitement. Après un minimum de 3 doses d’artésunate IV/IM, si l’état clinique
le permet, envisager le relais par un traitement oral avec ACT pour 3 jours.
Si le nourrisson est asymptomatique, traiter avec ACT. (cf section suivante).
L’artésunate rectal est un traitement d’urgence pour les agents de santé communautaires (ASC)
dans les zones d’endémie palustre avant de référer. Il doit être administré à tous les nouveau-nés
suspects de sepsis/paludisme néonatal au moment de l’examen clinique initial, à la maison, en
communauté… avant de référer.
Deuxième choix
Deuxième choix est l’artéméther IM pendant 7 jours (3,2 mg/kg le 1er jour (J1) puis 1,6 mg/kg de J2
à J7 (cf tableau 7.5.3). L’artéméther sera prescrit seulement si l’artésunate n’est pas disponible, ou si
la voie IV n’est pas possible, ou dans les contextes très isolés en l’absence de personnel qualifié et en
l’absence de signes de choc.
Troisième choix
Troisième choix chez les enfants symptomatiques ou premier choix chez les enfants symptomatiques
est le traitement combiné à base d’artémisinine (TCA ou ACT).
Il y a peu d’études sur les ACT chez les nourrissons <5 kg. Les composés de l’artémisinine sont
réputés sans danger. Toutefois la sécurité et la tolérance dépendent de l’autre composante
médicamenteuse associée dans les co-formulations. (À noter : La primaquine est contre-indiquée
chez les enfants <4 ans. Éviter la pyriméthamine au cours des premières semaines de vie à cause du
risque d’hyperbilirubinémie.)
Avoir un dosage adapté est difficile. Des dilutions spécifiques doivent être préparées. (cf Tableau
7.5.10 et Tableau 7.5.11) et administrer immédiatement du fait de leurs instabilités.
Les ACT doivent être donnés à l’hôpital dans les situations suivantes : En relais oral de l’artésunate
injectable ou de l’artéméther IM, or si l’enfant est éveillé et capable de bien téter lorsque le
traitement complet IV/IM ne peut être administré dans sa totalité.
Il n’y a actuellement aucune preuve scientifique justifiant de privilégier l’utilisation de l’artéméther-

luméfantrine par rapport à l’artésunate-amodiaquine, donc se référer aux différents protocoles
nationaux.
200
3.11. Paludisme
Algorithme 3.11.16 Paludisme chez le nourrisson de moins de 2 mois
Présence de signes et symptômes de paludisme/septicémie ?
Non Oui
Tester seulement si paludisme ABCDE ; Stabilisation du nourrisson ; O2 ; Glucose

maternel au cours du 3ème
trimestre
• Traiter la septicémie avec antibiotiques IV/IM
ou à l’accouchement
• Tester pour le paludisme
Goutte épaisse/Frottis Goutte épaisse/Frottis positifs chez le

positifs chez le nourrisson nourrisson ?
(TDR positif seulement (TDR positif seulement si microscopie
si microscopie non possible) non possible)
Non Oui
Antipaludiques ACT PO à l’hôpital
pendant 3 jours
• Continuer les • Antipaludiques
antibiotiques IV/IM IV/IM
Antibiotiques IV/IM • Pas d’antipaludiques • Continuer les
si le nourrisson développe • Re-tester pour le antibiotiques
un ou plusieurs signes de paludisme après 12 IV/IM
septicémie heures
Goutte épaisse/Frottis
positifs chez le
nourrisson ?
(TDR positif seulement
si microscopie non
Non Oui
• Continuer les antibiotiques IV/IM • Antipaludiques IV/IM

• Pas d’antipaludiques • Continuer les antibiotiques
• Re-tester pour le paludisme après IV/IM
24 et 48 heures
• Si positif : Commencer les

antipaludiques
• Continuer les antibiotiques IV/IM
201
3.12. Méningite
La méningite est une infection des membranes entourant le cerveau et la moelle épinière. La
suspicion de méningite bactérienne est une urgence médicale dont le diagnostic et le traitement
précoces améliorent le pronostic. Le taux de mortalité dû à la méningite bactérienne reste élevé, en
particulier dans les pays à ressources limitées.
Étiologie
Les trois principales causes de méningite bactérienne, le Pneumocoque, l’Haemophilus influenzae B
et les méningocoques sont évitables par la vaccination. Chez les sujets immunodéprimés (atteints du
VIH ou souffrant de malnutrition), pourcentage plus élevé de bacilles Gram négatif, en particulier les
espèces de salmonellose ainsi que la tuberculose. Chez les enfants atteints de drépanocytose,
Salmonella et Staphylococcus aureus plus fréquents
Dans la région du Sahel pendant la saison sèche, il y a des épidémies de méningite à méningocoques
(Neisseria meningitidis A, C et W135). Cependant, à moins que l’identification par culture de l'agent
pathogène bactérien ne soit disponible, il ne faut pas présupposer une méningite à méningocoque,
car d'autres bactéries pathogènes sont possibles, particulièrement chez les jeunes enfants.
Symptômes
La méningite bactérienne aiguë peut se présenter sous deux formes :
• Le développement progressif de signes de méningite sur un ou plusieurs jours, parfois
précédés d'une maladie fébrile ou d'une infection des voies aériennes supérieures
• Une forme aiguë et fulminante avec des manifestations de sepsis et de méningite, se
développant rapidement sur quelques heures. La forme progressive rapide est fréquemment
associée à un œdème cérébral majeur.
Les caractéristiques cliniques sont variables mais le plus souvent elles se présentent sous forme de :
• Fièvre, nausées, vomissements, anorexie, irritabilité (signes fréquemment présents chez les
jeunes enfants), photophobie, léthargie, confusion, coma, détresse respiratoire, crises
convulsives (le plus souvent généralisées)
• Signes méningés (pas toujours présents, notamment chez les jeunes enfants) :
Dorsalgies
Raideur de la nuque (« cou raide »), absente chez les patients comateux ou ceux avec des
déficits neurologiques focaux ou diffus. Peut apparaître tardivement, particulièrement
chez les jeunes enfants qui présentent plutôt une hypotonie axiale
Signe de Kernig
Signe de Brudzinski
• Altération de la conscience présente chez la majorité des enfants
• Signes d'hypertension intracrânienne (HTIC): Céphalées chez les enfants plus âgés, irritabilité
et fontanelle bombée, ou disjonction des sutures crâniennes chez les nourrissons.
• Paralysies des 3ème, 4ème et 6ème nerfs crâniens (mouvements oculaires anormaux)
202
3.12. Méningite
• Signes neurologiques focaux (hémiparésie, quadriparésie, paralysie faciale, anomalies du

champ visuel)
• Pétéchies et purpura peuvent être présents dans la septicémie à méningocoque fulminante.
Diagnostic
Pour effectuer le diagnostic de la méningite, faire un historique et un examen clinique complets,
incluant l’historique des vaccinations. Effectuer une ponction lombaire (PL) pour obtenir du liquide
céphalo-rachidien (LCR) s’il n'y a pas de contre-indications.
Contre-indications pour une ponction lombaire immédiate :

• Signes évidents d’hypertension intra crânienne (autre que bombement de la fontanelle) :
Posture décérébrée ou de décortication, absence du réflexe « des yeux de poupée », rythme
respiratoire anormal, pupilles inégales (anisocorie) ou en mydriase
• Signes neurologiques focaux
• Crises convulsives partielles ou généralisées au cours des 30 dernières minutes
• Bradycardie
• Troubles cardiopulmonaires sévères avec besoins éventuels de mesures de réanimation
rapides (choc)
• Troubles de l’hémostase (dont purpura)
• Infection cutanée en regard du site de ponction lombaire
Tests biologiques
• Liquide céphalo-rachidien (LCR) pour coloration de Gram (si disponible) et numération des
éléments du LCR (si disponible)
• Glycémie sanguine
• Hémoglobine en cas de pâleur
Si la glycorachie est disponible, calculer le ratio de glycorachie par rapport à la glycémie sanguine.
Dans la méningite bactérienne, il sera <0,6. À noter : Le glucomètre ne peut pas être utilisé pour
tester la glycorachie car la mesure n'est pas suffisamment précise.
203
Tableau 3.12.1 Valeurs du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour diagnostiquer la méningite
Pression Globules blancs

Protéinorachie
d’ouverture Aspect Glycorachie leucocytes/mm Autres tests
3 en mg/dL
en cm H2O
Clair >⅔ de la
10 à 28 Pandy négatif
LCR normal (« Eau de glycémie <5
Moyenne à 19 <40
roche ») sanguine
Très faible Coloration de
Méningite Pandy positif
Très élevée Trouble <10 mg/dL >10 Gram montrant
bactérienne 100 à 500
(0,6 mmol/L) des bactéries
Normale ou 10 à 700 Coloration de
Méningite Habituellement Pandy négatif
faiblement Clair Lymphocytes Gram
virale normale 50 à 250
élevée prédominants négative
BAAR +
Basse
<500 (Bacilles acido-
Méningite Clair ou 10 à 45 mg/dL Pandy positif
Élevée Principalement alcoolo
tuberculeuse jaunâtre (0,6 à 2,5 >250
lymphocytes résistants
mmol/L)
positifs)
Basse
Méningite <800
10 à 45 mg/dL
crypto- Très élevée Clair Principalement Pandy négatif Encre de Chine
(0,6 à 2,5
coccique* lymphocytes
mmol/L)
*Principalement pour les patients avec une immunodéficience sévère, telle que le VIH
Le diagnostic est posé :

• Si numération des leucocytes ≥ 10
• Ou si le liquide paraît trouble.
• Ou si le test de Pandy est positif pour les méningites bactériennes.
Méningite bactérienne
Penser à la méningite bactérienne aiguë chez un enfant qui présente de la fièvre et des signes
d'inflammation méningée. Chez les nourrissons, les manifestations cliniques peuvent inclure la fièvre
et des signes non spécifiques (cf ci-dessus). La prise antérieure d’un traitement antibiotique oral
n’affecte pas la présentation clinique de la méningite bactérienne aiguë, donc il ne faut pas exclure
le diagnostic sous prétexte que l’enfant a déjà été traité avec des antibiotiques.
Le paludisme cérébral est toujours un diagnostic différentiel dans les régions d'endémie, mais la
méningite bactérienne est souvent diagnostiquée à tort comme un paludisme dans les régions
endémiques.
Diagnostics différentiels à la méningite bactérienne :

• Méningite virale ou encéphalite
• Paludisme cérébral
• Ingestion toxique
• Méningite tuberculeuse
• Méningite cryptococcique
204
3.12. Méningite
Méningite tuberculeuse (voir le guide MSF Tuberculose)
Envisager la méningite tuberculeuse si (au moins) un des symptômes suivants est présent :
• Fièvre pendant plus de 14 jours ou fièvre pendant plus de 7 jours et un membre de la famille
déjà atteint de la tuberculose.
• La radiographie du thorax est évocatrice de tuberculose.
• Le patient est inconscient après sept jours de traitement de la méningite bactérienne.
• Le patient est VIH connu ou est exposé au VIH.
• Le LCR a un nombre de leucocytes modérément élevé (typiquement <500 leucocytes/mL,
principalement des lymphocytes), une protéinorachie élevée (de 0,8 à 4 g/L) et une
glycorachie faible (<1,5 mmol/L) ; Ou lorsque cette tendance persiste malgré le traitement
approprié de la méningite bactérienne.
Cryptococcose méningée (voir guide MSF VIH)
Envisager l'hypothèse de méningite cryptococcique chez les enfants plus âgés avec VIH connu ou
suspecté, ou encore s’ils sont immunodéprimés. Les enfants présentent une méningite avec une
altération de leur état mental.
Dans ce cas :
• Effectuer une ponction lombaire. La pression d'ouverture peut être élevée, mais la
numération des éléments du LCR, la glycorachie, et la protéinorachie peuvent être
pratiquement normales (cf Tableau 3.12.1 ci-dessus)
• Analyser le LCR avec la préparation à l’encre de Chine ou, le cas échéant, faire un test rapide
d’agglutination au latex pour détecter l'antigène cryptococcique
Méningoencéphalite virale et encéphalite
L'encéphalite est une inflammation du tissu cérébral, pouvant entrainer chez les enfants une
altération de l’état mental, des modifications du comportement ou de la personnalité, des déficits
moteurs ou sensoriels tels qu'hémiparésie et paresthésie, des troubles de la parole ou des
mouvements anormaux, des crises convulsives (souvent focales).
Les virus responsables de la majorité des encéphalites rencontrées dans les contextes d’intervention
MSF sont la rougeole, le virus de l'herpès, le VIH et la rage.
Sur les terrains MSF, la seule encéphalite traitable est celle causée par le virus de type Herpès
simplex. Suspecter l'origine herpétique si l'enfant présente une éruption vésiculaire (petites cloques)
ou s’il existe un risque de contage avec l'Herpès simplex. Les enfants atteints d’encéphalite
herpétique présentent habituellement des signes neurologiques focaux, généralement aigus (d’une
durée <1 semaine), des déficits focaux des nerfs crâniens ou des crises convulsives focales, ainsi que
les signes d'encéphalite mentionnés précédemment. La fièvre est également présente chez la
majorité des enfants.
205
Traitement
La prise en charge de la méningite répond au protocole suivant :
• Admission en soins intensifs
• Approche ABCDE (stabiliser le patient) :
Prendre en charge et gérer les voies aériennes supérieures et la ventilation si besoin
Prendre en charge et gérer le système circulatoire si besoin (assurer l'accès vasculaire)
Prendre en charge et gérer la fonction neurologique (effectuer une ponction lombaire et
contrôler la glycémie)
• Administrer immédiatement une antibiothérapie IV
• Apporter des traitements symptomatiques selon les besoins (oxygène, perfusion d'entretien
et apports caloriques)
• Surveillance selon l'état clinique du patient
Cas de la méningite bactérienne
Dans le cas d’une méningite bactérienne, donner ceftriaxone 100 mg/kg/jour IV (dans les 30
premières minutes suivant l’arrivée). Ensuite, continuer avec 100 mg/kg/jour en une ou, si possible,
2 doses pour éviter le risque de calculs rénaux. Si la coloration de Gram est disponible et montre
bacille Gram négatif, ajouter gentamycine 7,5 mg/kg/jour x1 /jour pendant 5 jours en IV ou IM
Durée de traitement en l’absence d’épidémie :
Si l'agent pathogène est connu, la durée du traitement antibiotique dépend de l’agent pathogène :
• Neisseria meningitidis hors épidémie : 5 à 7 jours
• Haemophilus influenza : 7 à 10 jours
• Streptococcus pneumoniae : 10 à 14 jours
• Streptocoque du groupe B et Listeria : 14 à 21 jours
• Bacille à Gram négatif : 21 jours
Si l'agent pathogène est inconnu (cas le plus fréquent dans les contextes MSF), la durée du
traitement antibiotique dépend de l’âge de l’enfant :
• Enfants <3 mois : 21 jours IV
• Enfants >3 mois : 10 jours IV. Prolonger le traitement si la fièvre persiste après 10 jours.
Le traitement peut être réduit à 7 jours de ceftriaxone si l'enfant récupère sans
complication.
Dans des contextes d’épidémies de méningite, l’OMS recommande un traitement de 5 jours avec
ceftriaxone pour les enfants >2 mois ayant une suspicion de méningite bactérienne.
Glucocorticoïdes (dexaméthasone)
Ceux-ci ne sont plus recommandés car les études ne montrent aucun avantage à son administration
chez les enfants atteints de méningite.
206
3.12. Méningite
Cas de la méningite tuberculeuse (cf le guide MSF Tuberculose)
Cas de la cryptococcose méningée (cf le guide MSF VIH)
Amphotéricine B IV 1 mg/kg 1x /jour et fluconazole PO 6 à 12 mg/kg/dose 1x /jour pendant 14 jours.

Puis fluconazole seul PO 6 à 12 mg/kg/dose 1x /jour pendant 8 à 10 semaines.
Cas de la méningoencéphalite virale
Si l'encéphalite herpétique est suspectée et liquide céphalorachidien (LCR) ≥10 globules blancs (GB),
traiter néanmoins comme une méningite bactérienne avec ceftriaxone et ajouter aciclovir IV 20
mg/kg/dose toutes les 8 heures pendant 21 jours.
Traitements complémentaires
• Pendant les premières 24 heures, l'enfant doit recevoir une perfusion d’entretien (⅔ du
volume normal - Cf Chapitre 7.1.)
• Poser une sonde nasogastrique (SNG) et commencer progressivement l'alimentation
entérale après 24 à 48h (cf protocole d'alimentation entérale dans le chapitre 6.1)
• Si l'enfant peut être nourri oralement, mais que la conscience reste altérée, nourrir l'enfant
en position de sécurité
• Traiter la fièvre si elle est présente (pour améliorer le confort du patient)
• Traiter les convulsions si présentes
• Prodiguer des soins de confort, surtout si le patient est dans le coma.
Suivi
• Surveiller les signes vitaux et la diurèse selon l'état clinique du patient
• Documenter un examen neurologique complet quotidiennement, à la recherche d'une
paralysie oculaire ou d'une faiblesse dans les membres
• Mesurer le périmètre crânien tous les 3 à 4 jours chez les enfants <18 mois afin de
rechercher une hydrocéphalie comme complication de la méningite
• Alimentation → Cf protocole d'alimentation entérale dans chapitre 6
• Fournir des soins de confort :
Mettre l'enfant en PLS en cas d'altération de la conscience
Si l'enfant est pleinement conscient : Positionner sa tête dans l'axe (regardant droit
devant lui)
En cas d'altération de la conscience : Protéger les voies aériennes en facilitant le drainage
de la salive de la bouche de l'enfant positionné en PLS ou en utilisant une aspiration
mécanique pour dégager la bouche et la gorge de l'enfant
S’assurer que l'enfant reçoit des analgésiques en cas de céphalées
Maintenir un environnement calme pour l'enfant
207
Complications
La fièvre dure habituellement 4 à 6 jours. La persistance de la fièvre au-delà de huit jours peut
signifier : un traitement inadapté, le développement d’une infection nosocomiale (cathéters
intraveineux infectés, infection des voies urinaires, infection virale), le développement d'une
complication (péricardite, pneumonie, arthrite).
Si l'état de l’enfant est en voie d’amélioration clinique mais que la fièvre persiste, poursuivre le
traitement. Si l’état de l'enfant ne s’améliore pas cliniquement et a une fièvre persistante,
rechercher les causes mentionnées ci-dessus, et répéter la ponction lombaire.
Des séquelles neurologiques permanentes sont fréquentes chez les enfants qui survivent à un
épisode de méningite bactérienne. La perte d'audition, la déficience motrice et cognitive sont les
conséquences les plus courantes en Afrique. L’hydrocéphalie peut également être une complication
de la méningite.
208
3.13. Tétanos
3.13. Tétanos
Étiologie
Le tétanos est un trouble du système nerveux caractérisé par la présence de spasmes musculaires. Il
est causé par la bactérie anaérobie Clostridium tetani, productrice d’une toxine neurotrope. Celle-ci
se trouve dans le sol et dans les excréments des humains et des animaux.
Dans les pays en développement, le tétanos demeure endémique chez les enfants n’ayant reçu
aucune injection prophylactique d’immunoglobulines antitétaniques après une exposition, ainsi que
chez les nourrissons nés de mères non ou partiellement vaccinées. L’incidence du tétanos augmente
à la suite de catastrophes naturelles ou dans des contextes de conflits et post-conflits.
Les plaies susceptibles d’entrainer un tétanos sont :

• Les échardes et autres plaies induisant une perforation cutanée
• Les blessures par balles
• Les fractures ouvertes
• Les brûlures
• Les injections intramusculaires ou sous-cutanées réalisées dans des conditions non stériles
Symptômes
La période d’incubation du tétanos est de 2 jours à plusieurs mois mais la moyenne est de 8 jours.
Plus la plaie est éloignée du cerveau, plus l’incubation sera longue.
Il existe plusieurs types de tétanos :

• Tétanos généralisé
• Tétanos néonatal
• Tétanos localisé (rare): l’enfant présente des contractions d'un membre ou d'une partie du
corps); évolution vers un tétanos généralisé le plus souvent
• Tétanos céphalique: les enfants atteints de blessures à la tête et au cou peuvent développer
un tétanos touchant les nerfs crâniens (possibilité d’erreur diagnostique avec un AVC).
Le tétanos céphalique évolue généralement vers un tétanos généralisé.
Il faut traiter le tétanos localisé et le tétanos céphalique comme un tétanos généralisé.
Tétanos généralisé
Le tétanos généralisé est la forme la plus commune et la plus sévère. Il se caractérisée par :
• Le trismus (mâchoire figée) qui est présent chez la moitié des patients.
• Durant la phase précoce : Irritabilité, agitation, sueurs et tachycardie
• Arythmies, pression artérielle instable et fièvre (dans la phase tardive)
• L’enfant est réveillé et conscient.
209
• Contractures toniques des muscles squelettiques et spasmes musculaires intenses

intermittents, déclenchés par les bruits intenses, le contact physique ou la lumière.
Ces spasmes musculaires généralisés engagent le pronostic vital, car ils peuvent causer une
insuffisance respiratoire à l’inhalation et entrainer un épuisement généralisé chez le patient.
Les contractures et les spasmes sont extrêmement douloureux et sont responsables des
signes pathognomoniques du tétanos : raideur de la nuque, opisthotonos, «risus
sardonicus» (« rire sardonique »), contracture de l’abdomen (« ventre de bois »), dysphagie,
apnée, et insuffisance respiratoire liée à l’obstruction des voies aériennes supérieures.
Illustration 3.13.1 L’opisthotonos (photo de gauche),

risus sardonicus et contracture abdominale (photo de droite)
La sévérité et la durée de la maladie sont variables en fonction de la quantité de toxine tétanique

atteignant le système nerveux central (SNC) et du taux d’anticorps anti tétanos préexistants. Plus
l’apparition des spasmes est rapide après la plaie initiale, plus la maladie sera grave. La durée de la
maladie est habituellement entre 4 et 6 semaines, mais peut être plus longue. Les symptômes
peuvent empirer jusqu’à 2 semaines après le début de la maladie.
Diagnostic
Le diagnostic du tétanos est basé sur l’anamnèse et le tableau clinique classique.
Traitement
Le traitement consiste en la mise en place de mesures de soutien symptomatiques :
• Gestion des voies aériennes
• Le nettoyage des plaies
• Excision des tissus nécrosés
• La neutralisation de la toxine tétanique non fixée
• Un traitement antibiotique
• Le contrôle des spasmes musculaires
210
3.13. Tétanos
• La prise en charge de la douleur

• Le traitement des infections associées
• Et une prise en charge nutritionnelle
Traitement symptomatique
• Hospitaliser l’enfant en soins intensifs, si possible dans une chambre isolée où tous les
stimuli seront réduits au maximum (lumière, bruits et manipulation) sans compromettre la
surveillance.
• Assurer des apports hydriques et nutritionnels suffisants par une perfusion continue et la
nutrition entérale par sonde nasogastrique (SNG).
• Traiter la fièvre si présente pour améliorer le confort du patient.
• Traitement antalgique contre la douleur.
• Surveiller la respiration de l’enfant de la manière la plus rapprochée possible (moniteur
cardiaque et saturation en oxygène si possible) en raison du risque d’apnée et d’obstruction
des VAS.
• Toujours garder à portée du lit de l’enfant, le matériel d’aspiration et de ventilation assistée
(Ambu). Aspirer avec précaution en raison du risque de spasmes.
Neutralisation de la toxine tétanique non-fixée
• Dose d’immunoglobulines antitétaniques humaines : 500 UI IM à injecter dans 2 sites

séparés en utilisant deux seringues (dose unique pour nouveau-nés, enfants et adultes).
• Administrer dans un site différent du vaccin anti-tétanos (anatoxine tétanique).
Arrêt de la production de toxine
• Contrôle de la plaie : Nettoyer, irriguer et débrider la plaie pour prévenir la production

ultérieure de toxines. Chez les enfants, réaliser si possible sous anesthésie générale. Utiliser
un pansement propre, non occlusif.
• Antibiothérapie :
Métronidazole IV 7,5 mg/kg IV toutes les 8 heures pendant 7 jours
Alternative : Benzylpénicilline (pénicilline G) IV
 Nourrissons : 125 000 IU /kg/jour (75 mg/kg/jour) divisé en 3 doses pendant
7 à 10 jours
 Enfants : 200 000 à 400 000 IU /kg/jour (120 à 240 mg/kg/jour) divisés en 4 doses
pendant 7 à 10 jours
 Dose maximale : 10 millions UI /jour (6 g /jour)
Changer pour la pénicilline V orale si l’enfant peut déglutir sans difficultés ou montre une
amélioration et a une SNG en place : Pénicilline V 15 mg/kg/dose 4x /jour (dose
maximale : 2 g/jour)
Si des infections multiples (sepsis, infection cutanée etc.) sont suspectées : Ajouter
ceftriaxone IV et/ou cloxacilline IV ou autres en fonctions des protocoles.
211
Contrôle des spasmes musculaires
Le diazépam 5 mg/mL (10 mg ampoule ; 5 mg/mL, dose 2 mL – cf Tableau 3.13.1) est en général
efficace pour contrôler la rigidité et les spasmes et produire un effet sédatif. Titrer la dose comme
indiquer ci-après. Si possible utiliser l’émulsion plutôt que le diazépam en solution aqueuse en
injection pour les jeunes enfants de moins de 3 ans car il est moins toxique et moins douloureux
pendant l’injection. Ne pas utiliser l’émulsion en intra-rectal.
Pour les enfants >2 mois : Diazépam 0,1 à 0,3 mg/kg IV lente (3 à 5 minutes) ou intra-rectal. À
répéter toutes les 1 à 4 heures en fonction de la sévérité et de la persistance des spasmes et si la FR
est >20 pour les enfants <6 ans et si FR >15 pour les enfants de 6 à 15 ans. Si les spasmes persistent,
envisager la perfusion continue (à débit constant).
Perfusion en débit continu diazépam IV : 0,125 mg à 0.5 mg/kg/h (3 à 12 mg/kg par 24h); Cf Tableau
3.13.2. Si les symptômes persistent, augmenter de 0,1 mg/kg/h tant que la FR reste ≥20 pour les
enfants de moins de 6 ans et si la FR ≥15 pour les enfants de 6 à 15 ans.
Ne pas arrêter le traitement brusquement lorsque les spasmes sont contrôlés, mais diminuer la dose
progressivement. Un arrêt brutal peut provoquer des spasmes tétaniques.
Tableau 3.13.1 Mode d’administration du diazépam solution aqueuse IV
Comment administrer le diazépam IV

• Ampoule de 10 mg (5 mg/mL, 2 mL) ; Injection sur 2 minutes IV ou intra-rectal; Pas en IM
• La solution aqueuse injectable peut être utilisée par voie orale ou intra-rectale.
• Intra-rectal ou IV : Diluer 2 mL (10 mg) de diazépam en solution aqueuse dans 8 mL de
glucose 5% ou NaCl 0,9%.
• Intra-rectal : Utiliser une seringue sans aiguille ou, mieux, une sonde nasogastrique
CH 8 coupée à une longueur de 2 à 3 cm et fixée au bout d’une seringue sans aiguille
• Le diazépam peut causer une douleur au point d’injection.
• Peut entrainer hypotension et dépression respiratoire, particulièrement si injection IV
trop rapide ou si fortes doses administrées – Risque majoré si combiné avec autres
médicaments agissant sur SNC tels que opioïdes et phénobarbital.
212
3.13. Tétanos
Tableau 3.13.2 Mode d’administration du diazépam à débit constant
L'administration du diazépam à débit constant exige :

• L’utilisation d'une voie veineuse dédiée (pas d'autres perfusions/injections sur cette voie),
en évitant si possible le pli du coude
• Une seringue électrique si disponible
• Un démarrage progressif et l’adaptation des doses en fonction de l'évolution clinique
• Une surveillance intensive de l'administration, en particulier lors du remplacement des
seringues ou si le diazépam est donné en combinaison avec d’autres médicaments ayant
un effet sur le système nerveux central (par exemple la morphine)
Exemple d’une perfusion à débit constant :
• Diazépam 0,3 mg/kg/heure chez un nourrisson de 3,3 kg
• Dose horaire : 1 mg/heure
• Dans une seringue de 50 mL diluer une ampoule de diazépam à 10 mg (5 mg/mL, 2 mL)
avec 50 mL de glucose à 10% pour obtenir une solution contenant 0,20 mg de diazépam
par ml. Pour un débit de 1 mg/heure : Administrer la solution (0,20 mg/mL) au rythme de
5 mL/h. Tenir compte du volume de la perfusion de diazépam dans l’apport hydrique
journalier.
Exemple de perfusion pour un enfant avec un perfuseur pédiatrique :

• Diluer 1 ampoule de 10 mg de diazépam dans 50 mL de glucose à 10% (glucose à 5% si
enfant >3 mois) pour obtenir une solution à 0,2 mg de diazépam par mL
• Utiliser un perfuseur pédiatrique, sachant que 1 mL = 60 gouttes. Pour un enfant de
3,3kg : 0,3 mg/kg/heure = 1 mg/heure - 5 mL/heure = 120 mL/24 h= 5 gouttes/minute
En l'absence de seringue électrique, la dilution dans un soluté de perfusion peut être envisagée.
Peser les risques liés à ce mode d'administration (bolus accidentel ou dose insuffisante). La
perfusion doit être étroitement surveillée pour éviter une modification, même minime, du débit
prescrit.
Traitement de la douleur
Traiter les spasmes douloureux avec de la morphine, soit en tube nasogastrique (gouttes orales), soit
IV. La détresse respiratoire peut être aggravée par la morphine (cf Chapitre 4.2.)
Préparer un trolley dans le service ou sont traités les enfants atteints par le tétanos : Masque + O2 +
saturomètre + succion en cas de dépression respiratoire. Préparer les antidotes usuels (flumazenil,
naloxone). En cas d’insuffisance respiratoire apporter une assistance respiratoire
Prévention
Le tétanos ne confère pas d'immunité à la suite d’un épisode d’infection de la maladie. Tous les
patients atteints de tétanos doivent recevoir un vaccin actif, avec un total de trois doses de toxine
antitétanique et antidiphtérique, espacées d’au moins 2 semaines, à débuter dès le diagnostic.
213
Tableau 3.13.3 Prophylaxie post-exposition avec vaccin antitétanique
Vaccination complète Vaccination incomplète

(3 doses ou plus) (moins de 3 doses)
Risque Durée depuis la dernière dose : Ou pas de preuve
<5 ans 5 à 10 ans >10 ans Ou statut vaccinal inconnu
Mineur plaie 1 dose Débuter une série de >3
Rien Rien
propre de rappel vaccins antitétaniques
Débuter une série de
>3 vaccins antitétaniques et
Toutes les autres 1 dose 1 dose
Rien administrer
plaies de rappel de rappel
immunoglobulines
antitétaniques humaines
Pour la vaccination de routine, cf guide clinique et thérapeutique MSF, chapitre Tétanos
214
3.14. Fièvre typhoïde
Étiologie
La fièvre typhoïde est une maladie systémique grave, caractérisée par de la fièvre et une douleur
abdominale. Elle est causée par Salmonella enterica, sérotype typhi (appelé auparavant Salmonella
typhi). Il n’est pas possible de distinguer cliniquement les différents sérotypes paratyphi A, B, C de
Salmonella enterica, responsables de la fièvre typhoïde. Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes,
également connues sous le nom de fièvres entériques, sont traitées de la même manière -sous le
terme de fièvres typhoïdes- dans ce chapitre.
À noter : La salmonellose non-typhique est une cause fréquente de bactériémie chez les enfants
vivants dans des zones de haute transmission du paludisme et d’anémie. Elle se réfère aux maladies
causées par tous les autres sérotypes de Salmonella.
La fièvre typhoïde est principalement prévalente dans les régions les plus pauvres, avec une forte
densité de population et un accès médiocre à l’assainissement. La transmission est oro-fécale et se
fait souvent par les contacts familiaux. Les porteurs asymptomatiques peuvent transmettre la
maladie.
Symptômes
L’apparition des symptômes de la fièvre typhoïde se fait dans les 5 à 21 jours après l’ingestion
d’aliments ou d’eau contaminés.
La majorité des patients atteints de fièvre typhoïde présentent des douleurs abdominales, de la
fièvre et des frissons.
Les étapes classiques de la maladie sont :

• Première semaine : Fièvre, bactériémie et frissons
• Deuxième semaine : Les douleurs abdominales apparaissent, avec une constipation (⅓ des
patients) ou une diarrhée (plus fréquente chez les jeunes enfants)
• Troisième semaine : Hépato-splénomégalie, hémorragie intestinale, perforation de l’intestin
et choc septique
Occasionnellement, les enfants peuvent présenter :

• Des tâches roses (macules de couleur pâle sur le tronc et l’abdomen, pouvant être difficiles à
observer sur la peau foncée), de la toux, une pneumonie
• Les autres organes sont plus rarement affectés
En l’absence de complications ou du décès, entrainés par un sepsis trop important, les symptômes
disparaissent progressivement après plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
215
Diagnostic
Dans la plupart des missions MSF, les examens avec mise en culture ne sont pas réalisables.
Il faut donc faire un diagnostic ou traiter de manière présomptive pour une fièvre typhoïde si les
éléments suivants sont présents : L’enfant présente une altération importante de l’état
général/semble sévèrement malade et/ou vit dans une zone endémique avec fièvre de durée
supérieure à 1 semaine sans autre cause évidente, et/ou douleur abdominale sévère.
Diagnostic différentiel : Paludisme, amibiase, dengue, leishmaniose, autres gastroentérites

bactériennes, tuberculose, pneumonie.
• Le sérodiagnostic de Widal est inutile en raison de ses faibles sensibilités et spécificités.

• Leucopénie relative (le nombre de globules blancs est normal malgré la bactériémie)
• Hémocultures (10 mL de sang sont nécessaires) et coproculture pendant les deux premières
semaines
Traitement
Hospitaliser et isoler le patient (se référer au guide MSF Hygiène) si fièvre typhoïde systémique
sévère ou si le patient ne peut pas tolérer la prise orale de médicaments ou s’il ne peut pas boire et
manger.
Traitement antibiotique :
• 1ère intention : Céfixime PO 15 à 20 mg/kg/jour divisé en 2 prises pendant 7 jours.
• À défaut, si indisponible : Ciprofloxacine PO 30 mg/kg/jour en 2 prises pendant 5 à 7 jours.
• Si résistance aux fluoroquinolones suspectée ou enfant incapable de déglutir : Ceftriaxone IV
75 mg/kg/jour pendant 10 à 14 jours.
• Si perforation intestinale ou péritonite suspectée : Ajouter métronidazole IV 10 mg/kg/dose
3x /jour.
• À noter : La fièvre persiste pendant 4 à 5 jours après le début du traitement même si
les antibiotiques sont efficaces.
• Pour les enfants >3 mois avec une fièvre typhoïde systémique sévère en état de choc,
hémorragie intestinale ou coma, ajouter dexaméthasone : 3 mg/kg IV en dose initiale, suivie
de 1 mg/kg IV toutes les 6 heures pendant un total de 48 heures.
• Traitements symptomatiques dans le cas d’une fièvre typhoïde systémique sévère :
Assurer des apports hydriques et nutritionnels appropriés par perfusion ou SNG
Oxygénothérapie selon les besoins
Traiter la fièvre pour améliorer le confort du patient
Traiter les douleurs si présentes mais pas de prise systématique (risque de masquer les
symptômes de péritonite)
• Surveiller les constantes vitales selon l’état clinique du patient.
216
• Mesures d’hygiène strictes pour le personnel et la famille : Précautions standards et

complémentaires (se référer au guide MSF Hygiène).
• Envisager la désinfection des selles avec du chlore 2% (se référer au guide MSF Hygiène).
Complications
Une perforation iléale (rare chez les enfants <5 ans) peut survenir, en général durant la troisième
semaine de la maladie. L’enfant présente alors :
• Une aggravation de la douleur abdominale, un abdomen ballonné ou/et contracté, des
signes de péritonite tels qu’une sensibilité à la décompression, etc.
• La perforation peut évoluer vers la bactériémie et le choc septique en l’absence de
traitement.
• Le traitement est chirurgical
En cas de suspicion de perforation typhique :

• Laisser à jeun et mettre en place une SNG en drainage libre (bouchon ouvert à l'air)
• Insérer une seconde voie IV
• Consulter le chirurgien immédiatement
• Évaluer l’enfant à la recherche de signes de sepsis ou/et de choc et débuter immédiatement
une antibiothérapie:
Ajouter le métronidazole (cf ci-dessus traitement antibiotique)
Des rechutes peuvent survenir, même chez les individus immunocompétents. En général, la rechute
survient 2 à 3 semaines après la disparition de la fièvre, traiter de nouveau par une antibiothérapie
prolongée.
217
218
3. Prise en charge de la douleur
4.1. Évaluation de la douleur 220
4.2. Traitement de la douleur 223
219
4.1. Évaluation de la douleur

La douleur est une sensation désagréable somatique ou viscérale, associée à une lésion des tissus
réelle, potentielle ou perçue. L’évaluation et le traitement de la douleur sont des composants
essentiels des soins pédiatriques. Chez les enfants, surtout les jeunes enfants, il peut être difficile
d’identifier la présence et la sévérité de la douleur, et de traiter la douleur de manière adéquate.
L’utilisation d’outils d’évaluation basés sur l’aptitude cognitive peut être utile pour s’assurer que les
enfants de tous âges reçoivent un traitement antalgique adéquat.
Il est important d’introduire l’évaluation de la douleur en tant qu’activité de routine dans tous les
soins hospitaliers pédiatriques pour s’assurer que la douleur est prise au sérieux par toute l’équipe
médicale. L’introduction de l’échelle Évendol (pour ÉValuation ENfant DOuLeur) et/ou de l’échelle
des visages ou des simples échelles verbales de la douleur doit être une partie intégrante des
dossiers des patients de façon systématique.
Évaluation de l’intensité de la douleur et de l’aptitude cognitive

Chez les enfants, l’intensité de la douleur peut être évaluée en utilisant les deux méthodes
suivantes :
1. Les échelles de comportement (telle que l’échelle Évendol)
2. L’auto-évaluation (telle que l’échelle des visages)
Les échelles de comportement
Pour les enfants qui ne sont pas capables de se livrer à l’auto-évaluation, nourrissons et enfants ne
parlant pas encore ou incapables de parler, plusieurs échelles d’observation du comportement sont
disponibles.
Bien que les mesures de comportement soient utiles, elles peuvent être trop sensibles à la peur et à
l’anxiété dans une situation aiguë et au contraire elles peuvent sous-estimer une douleur persistante.
Le personnel médical et soignant peut fournir des rapports sur les nourrissons, les enfants jeunes ou
atteints de troubles cognitifs.
L’auto-évaluation
Des mesures d’auto-évaluation validées sont disponibles pour la plupart des enfants âgés de 4 ans et
plus. Elles utilisent des photos ou des dessins de visages. Elles sont adaptées aux différents âges de
l’enfant :
• Les jeunes enfants (3 à 8 ans environ) : Dès l’âge de trois ans, certains enfants sont capables
de quantifier la douleur et de la traduire par une représentation visuelle. Dans ce groupe
d’âge, la douleur est mesurée en utilisant des échelles de douleur analogiques, basées sur
une série de visages exprimant un niveau croissant de détresse ou de douleur.
220
4.1. Évaluation de la douleur
• Les autres enfants (âgés de 8 à 11 ans) : L’évaluation de la douleur dans ce groupe d’âge
s’effectue en général au moyen d’outils analogiques visuels qui évaluent l’intensité de la
douleur sur une échelle horizontale ou numérique (par ex. échelle de 0 à 10).
• Les adolescents : peuvent évaluer leur douleur au moyen d’une échelle d’évaluation
numérique sans utiliser d’outils accessoires pour cette évaluation. Une information détaillée
quant à la douleur peut être obtenue par la description de la qualité de la douleur (aiguë de
type « coup de poignard », sourde, etc.), la localisation et l’irradiation, l’intensité, la durée et
la persistance, la fréquence et les facteurs aggravant ou soulageant la douleur.
Les outils pour évaluer la douleur dépendent donc de l’âge de l’enfant.
Évaluation observationnelle de la douleur/Échelle Évendol

Âge : >2 mois à 7 ans et plus si l’enfant est incapable d’auto-évaluation de la douleur (handicap
cognitif)
L’échelle d’Évendol est une échelle observationnelle évaluant les 5 éléments suivants sur une plage
allant de 0 (pas de douleur) à 3 (douleur forte ou permanente) pour chacun :
• Expressions vocales ou verbales
• Mimiques
• Mouvements
• Positions
• Relation avec l’environnement
Score d’intensité de la douleur dans l’échelle d’Évendol (score maximal de 15) :

• Score de 1 à 3 → Douleur légère
• Score de 4-7 → Douleur modérée
• Score de 8-15 → Douleur intense
Il est important de répéter l’évaluation de la douleur après la prescription de médicaments pour en

mesurer l’adéquation/les effets.
Cf ci-après Tableau 4.1.1 et l’exemple pour un enfant de 2 ans (Tableau 4.1.2)
Auto-évaluation de la douleur/Échelle révisée des visages

douloureux (FPS-R)
Âge : >3 ans
Le principe : L’enfant sélectionne le visage qui correspond le mieux à l’intensité de sa douleur
221
Illustration 4.1.1 Images des visages douloureux pour l’auto-évaluation de la douleur par l’enfant
• Montrer et expliquer les visages à l’enfant

• Expliquer que le visage à gauche a le moins de douleur et celui de droite le plus de douleur
• Donner un score aux visages de 1 à 6 (score 6 = le visage ayant la douleur la plus intense) :
Un score de 3 ou 4 : Douleur légère
Un score de 5 ou 6 : Douleur modérée à intense
Échelle verbale simple d’auto-évaluation

Âge : > 10 ans
Tableau 4.1.2 Tableau d’auto-évaluation verbale de la douleur
Intensité
de la douleur Pas de douleur Douleur légère Douleur modérée Douleur intense
Score 0 1 2 3
Score 0 + ++ +++
Un score de 2 ou 3 (++ ou +++) nécessite un traitement.
222
4.2. Traitement de la douleur
Recommandations générales
Les objectifs principaux du traitement de la douleur en pédiatrie sont de réduire, contrôler et
prévenir la douleur chez les enfants. Il faut donc :
• Évaluer et noter la douleur lors du premier examen clinique
• Réévaluer et noter avec les autres signes vitaux lors des contrôles de surveillance prévus
• Évaluer régulièrement la douleur et son intensité pendant tout le déroulement de la maladie
• Utiliser des instruments d’évaluation pour définir et noter la ligne de base de la douleur, puis
en suivre le traitement
• Identifier et contrôler la source
• Traiter la douleur dès que possible
• Donner des analgésiques avant d’effectuer une procédure douloureuse
• Donner des analgésiques avant que la douleur ne se reproduise (essayer de prévenir la
douleur plutôt que la traiter)
• Utiliser des mesures non pharmacologiques (par ex. des traitements relationnels,
comportementaux, physiques et de soutien) en association avec le traitement
pharmacologique
• Administrer le traitement analgésique pour une douleur modérée ou intense 24 heures sur
24, en incluant la nuit, afin de permettre à l’enfant de bien dormir toute la nuit
• Si possible, utiliser les analgésiques oraux pour éviter les modes d’administration douloureux
• Anticiper et traiter les effets secondaires des analgésiques (tels que la constipation lors de la
prise opioïdes)
Prise en charge de la douleur

Le choix de l’analgésique dépend de l’intensité de la douleur et de la réponse de l’enfant aux
médicaments administrés précédemment. Procéder par étapes dans cette approche :
• Douleur légère : Mesures non pharmacologiques + paracétamol ou ibuprofène (seuls ou en
association)
• Douleur modérée : Tramadol (seul ou en association avec le paracétamol)
• Douleur intense : Un opioïde fort, tel que la morphine, est recommandé (seul ou en
association avec le paracétamol).
Traitement non pharmacologique

Deux interventions valent souvent mieux qu’une. Proposer à l’enfant de :
• Dessiner et jouer
• Écouter de la musique ou chanter
• Mesures physiques : Massage, application locale de glace ou parfois de chaleur
• Distractions (se rappeler un endroit aimé ; compter par multiples de 7 à l’envers)
• Faire des bulles de savon
223
• Exercices respiratoires (environnement calme ; lente inspiration et longue expiration ; images

mentales guidées pour relaxer certaines parties du corps)
Traitement pharmacologique
Anesthésie locale
L’anesthésie peut être administrée par injection. Toutefois, l’anesthésie topique est également
utilisable.
• Crème EMLA (Z code transitoire, DEXTZFR0063) (mélange de lidocaïne à 2,5% et de prilocaïne
à 2,5% dans une base de crème) :
Utilisation recommandée pour des procédures prévues comme une ponction lombaire
planifiée ou autres procédures invasives planifiées
Usage non recommandé avant le placement de cathéters IV ou autres procédures
d’urgence.
Appliquer la moitié du tube de 4 g d’EMLA sur la peau. Couvrir la crème d’un pansement
occlusif et attendre 45 à 60 minutes. La durée de l’action va jusqu’à 4 heures après le
retrait de la crème.
Effets indésirables : Irritation momentanée de la peau
• Lidocaïne à 1% (10 mg/mL)
À utiliser pour les interventions chirurgicales mineures.
Infiltrer en sous cutanée dans la région concernée au moyen d’une aiguille de petit
diamètre intérieur (par ex. aiguille 25G) sur une seringue de petit volume (par ex. 3 mL)
Ne pas dépasser une injection de 3 mg/kg = 0,3 ml/kg/injection.
Ne pas utiliser en IV
Analgésiques non opioïdes
Paracétamol
• Administration : Orale (ou par sonde naso-gastrique) ou IV
• Dose per os : 15 mg/kg/dose toutes les 6 heures (dose maximale 80 mg/kg/jour)
• Dose IV :
<10 kg : 7,5 mg/kg/dose toutes les 6 heures
>10 kg : 15 mg/kg/dose toutes les 6 heures
• Contre-indiqué pour les patients atteints de maladie hépatique grave
Ibuprofène
Médicament anti-inflammatoire non stéroïdien – AINS. Plus efficace que le paracétamol pour la
réduction d'une douleur inflammatoire.
• Administration : Orale (avec du lait ou des aliments)

• Dose : 10 mg/kg/dose toutes les 6 à 8 heures (dose maximale 40 mg/kg/jour)
224
• Effets secondaires : Irritation gastro-intestinale

• Contre-indiqué chez les nourrissons <3 mois, les enfants présentant des saignements ou
atteints de troubles de la coagulation, ayant des antécédents d’asthme grave, une
insuffisance hépatique ou rénale grave, ou en état de choc
Analgésie opioïde
Les enfants ayant une douleur modérée sont en général traités par un opioïde oral faible (tel que le
tramadol) ou de petites doses orales d’opioïdes plus fort (morphine) à action prolongée pour les
patients ayant une douleur chronique. La codéine n’est plus recommandée pour les enfants parce
qu’elle est inefficace pour un tiers des patients environ.
Le traitement doit être adapté individuellement à l’enfant et les analgésiques opioïdes doivent être
dosés de manière individuelle pour mesurer et ajuster la dose selon la réponse.
Tramadol (à éviter si la morphine est disponible sur le projet)

En l’absence de morphine à utiliser pour les douleurs modérées (principalement pour des gestes
techniques comme des pansements importants) ou pour les douleurs intenses.
Dans certains pays le tramadol n’est pas autorisé chez l’enfant. Toutefois, même dans ces
circonstances, il continue à être utilisé « off label ». Nous conseillons son utilisation à condition que
les indications et contre-indications soient respectées.
• Administration : Orale ou IV
• Dose : 1 à 2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures (dose maximale 400 mg par jour)
• Disponibilité :
Capsules de 50 mg
Gouttes 100 mg/mL soit 40 gouttes
Ampoules de 50 mg/mL
• Contre-indications : Détresse respiratoire grave et risque de convulsions ou convulsions
connues (épilepsie, trauma crânien, méningite). Ne pas administrer conjointement ou peu de
temps avant ou après la morphine
Morphine
La morphine est un opioïde de choix pour traiter la douleur intense. Cependant les contre-indications
chez l’enfant sont nombreuses :
• Détresse respiratoire grave
• Insuffisance hépatique grave
• Épilepsie non stabilisée ou HTIC (hypertension intracrânienne)
• Combinaison avec d’autres analgésiques opioïdes (tramadol)
• Combinaison avec d’autres médicaments actifs sur le système nerveux central (SNC) :
Benzodiazépines, neuroleptiques, antihistaminiques et phénobarbital/phénytoine
225
Assurer une surveillance rapprochée pour ces enfants surtout pendant les premières heures du
traitement.
• Dose Orale : 0,1 à 0,3 mg/kg toutes les 3 à 4 heures

• Dose IV : 0,1 mg/kg toutes les 3 à 4 heures (pour les enfants < 6 mois : 0,03mg/kg)
• Présentations disponibles (pour MSF) :
Ampoule 10 mg/mL IV/IM/SC
Comprimé sécable de 10 mg à libération normale/immédiate
Solution orale 10 mg/5 mL
Capsules 10 mg et 30 mg à libération prolongée
Dose initiale :
• Commencer avec la morphine à libération immédiate (utiliser la forme à libération prolongée
en entretien une fois définie la dose optimale pour le patient)
• Commencer avec 0,05 à 0,1 mg/kg/dose toutes les 4 heures
Puis augmenter la dose progressivement si nécessaire, par palier de 50%, sans jamais
dépasser 0,2 mg/kg/dose (maximum 1,2 mg/kg/jour)
• Après 48 heures, faire la somme de la dose totale quotidienne administrée à l’enfant lors des
dernières 24 heures, substituer des capsules de morphine à libération prolongée pour le
traitement d'une douleur persistante sauf chez les enfants MAS (capacités métaboliques très
mal connues)
• Une capsule à libération prolongée peut être mélangée avec de l’eau sucrée ou du jus de
fruit
• Rajouter du paracétamol (doses habituelles) pour un accès douloureux paroxystique
• Si la douleur n'est pas bien contrôlée avec ce traitement, envisager l'administration de doses
supplémentaires (interdoses) en cas d'accès douloureux paroxystiques en donnant 10% de la
dose quotidienne totale comme interdose. S’assurer de ne pas dépasser la dose maximale
quotidienne de 1,2 mg/kg/jour et intensifier la surveillance en raison du risque accru d'effets
secondaires
Effets secondaires de la morphine :

• Dépression respiratoire : Très rare avec la morphine orale chez les enfants très algiques:
Réduire ou retarder la dose suivante, ballon et masque de ventilation avec oxygène à 100% si
nécessaire.
• En cas de dépression respiratoire grave (impossible de réveiller l’enfant, arrêts respiratoires
ou apnées) : Administrer de la naloxone au dosage adapté afin de traiter le surdosage
d’opioïde :
Enfants <20 kg ou <5 ans : 0,1 mg/kg IV ou IO (maximum 2 mg/dose)
Enfants >20 kg ou >5 ans : 2 mg IV ou IO
Répéter toutes les 3 à 5 minutes si nécessaire
Si la neutralisation complète de la morphine n'est pas souhaitée, (disparition des signes de
surdosage seulement) diluer la naloxone : 1 ampoule 0,4 mg dans 20 mL de NaCl 0,9% =
solution de 20 µg/mL. Ensuite, injectez un bolus IV de 5 µg/kg (0,25 mL/kg) chaque minute
jusqu'à ce que la FR soit dans les limites normales pour l'âge. S'il n'y a pas d'accès IV,
donnez 10 μg/kg par voie IM ou SC - cette dose peut être répétée chaque heure si
nécessaire.
226
Disponibilité : Ampoule 0,4mg/mL

• Constipation : Commencer un traitement laxatif si la morphine est nécessaire pour plus de 48
heures
• Nausée et vomissements : Traiter par l’ondansétron ou le métoclopramide
• Démangeaisons : Traiter avec les antihistaminiques
Mode d’administration de la morphine : Prendre 1 ml de morphine (ampoule de 10 mg/mL) et

*
ajouter 9 mL de G5% ou G10% pour obtenir 10 mL = 10 mg dans 10 mL = 1mg/mL
Utiliser le Tableau 4.2.1 ci-après pour le dosage. Pour les faibles volumes, utiliser une seringue de 1
ml pour obtenir un dosage correct
Tableau 4.2.1 Dosage de la morphine pour traiter la douleur
Poids de l’enfant (en kg) Dose (en mg) Volume de solution en mL (dose 0,1mg/kg)
4 0,4 0,4
5 0,50 0,5
6 0,60 0,6
7 0,70 0,7
8 0,80 0,8
9 0,90 0,9
10 1 1
11 1,1 1,1
12 1,2 1,2
13 1,3 1,3
14 1,4 1,4
15 1,5 1,5
16 1,6 1,6
17 1,7 1,7
18 1,8 1,8
19 1,9 1,9
20 2 2
Si le patient a été sous morphine pendant une longue période, ne pas arrêter brusquement la
morphine, réduire la dose lentement et progressivement. En cas de doute, contactez le référent
pédiatrique.
Kétamine
La kétamine est à utiliser chez les enfants pour l’anesthésie/sédation avant les gestes techniques
douloureux (changement de pansements importants, sutures, incision et drainage d’abcès…)
• Dosage pour la sédation (ce n’est pas la dose d’anesthésie générale) :

• IV : 1 mg/kg
• IM : 5 mg/kg
*
Si la dose doit être augmentée, envisager une solution plus concentrée, particulièrement pour les enfants en
surpoids
227
• Délai d’action : 3 à 5 minutes

• Durée de l’action : 15 à 30 minutes
• Effets indésirables possibles : Tachycardie, dépression respiratoire, laryngospasme
• Contre-indications :
Absence de personnel formé, d’équipement ou d’espace réservé aux soins
Âge <3 mois
Gestes techniques impliquant les structures profondes du corps, la cavité orale ou le
pharynx
Infection des voies respiratoires supérieures ou maladie des poumons
Maladie cardiovasculaire connue ou suspectée y compris l’hypertension grave
Traumatisme crânien avec perte de conscience, état de conscience modifié, convulsions ou
vomissements
Épilepsie
Psychose
Garder l’enfant sans aucune alimentation orale pendant au moins les 4 heures précédant
l’administration de kétamine
Recommandations pendant l’usage de kétamine :

• Assurer un environnement calme pour éviter des réactions indésirables telles que l’agitation,
les hallucinations et le délire lorsque l’effet de la sédation diminue
• Garder un ballon Ambu avec masque près du lit et surveiller l’état de conscience, la
fréquence respiratoire et la fréquence cardiaque (la tension artérielle si possible) à
intervalles réguliers pendant la sédation et jusqu’à ce que l’enfant soit complètement réveillé
et à nouveau réactif
• Pour plus de renseignements consulter le chapitre 7.10
228
Tableau 4.2.2 L’échelle de la douleur d’Évendol
229
Tableau 4.2.3 Exemple d’usage de l’échelle d’Évendol pour un enfant de 2 ans (15 kg)
230
5. Arrêt des mesures de réanimation et soins palliatifs
5.1 Arrêt des mesures de réanimation avancée en pédiatrie 232
5.2 Soins palliatifs et fin de vie 234
231
5. Arrêt des mesures de réanimations et soins palliatifs
5.1. Arrêt des mesures de réanimation avancée en

pédiatrie
Dans les contextes d’intervention de MSF, les chances de survie d’un enfant avec un bon pronostic
neurologique à la suite d’une réanimation cardio-pulmonaire sont faibles. Les protocoles MSF
doivent être suivis pour tous les enfants présentant un arrêt cardiaque ou respiratoire, cependant le
médecin en charge doit toujours prendre en compte l’histoire de l’enfant et ses chances de guérison.
Les soins palliatifs et de confort doivent être envisagés dans tous les projets MSF pour les enfants
gravement malades (cf Chapitre 5.2.).
Recommandations générales :
• Si le patient n’a pas d’activité cardiaque après 10 minutes de ventilation + compressions
cardiaques (+ adrénaline) : Arrêter toutes les mesures de réanimation
• Si le patient a une activité cardiaque mais pas de respiration : Envisager de continuer les
mesures jusqu’à 30 minutes et réévaluer
• Si cela est approprié culturellement et que la famille le demande : S’assurer qu’au moins un
membre de la famille puisse être présent pendant les efforts de réanimation. Si tel est le cas,
un membre de l’équipe soignante doit être disponible pour soutenir le proche durant la
réanimation.
• Après l’arrêt de la réanimation : Expliquer à la famille que la réanimation a été arrêtée car
des efforts supplémentaires auraient été vains et que cela n'aurait pas été dans le meilleur
intérêt de l’enfant.
Exceptions :
• Si le pouls et l’activité cardiaque sont stables grâce à la ventilation assistée (masque-ballon),
continuer la réanimation avancée (dopamine ou adrénaline, etc. si disponible) pendant 30
minutes, seulement si le médecin responsable considère qu’il y a une raison médicale
réversible à la détresse respiratoire (effet d’un médicament). Réévaluer l'état de l'enfant par
la suite
• Le médecin responsable doit communiquer avec la famille et expliquer la décision de l’arrêt
des mesures de réanimation.
• Si l’enfant a un pouls mais pas de mouvement respiratoire :
Maintenir la ventilation à l’aide d’un Ambu, seulement s'il y a du personnel médical
compétent pour ce geste et si cette activité ne compromet pas les soins aux autres
enfants
Ne pas demander à la famille de ventiler l’enfant
Poursuivre la ventilation pendant un maximum de 2 heures. Si le patient n’a pas retrouvé
une ventilation spontanée durant cette période et/ou s'il n’y a pas de possibilité de
transférer l’enfant, arrêter la ventilation
232
5.1. Arrêt des mesures de réanimation avancée en pédiatrie
Exemples de cas qui peuvent avoir un bon pronostic s’ils sont transférés à temps vers des structures
de soins adaptées (il est à souligner que dans la plupart des contextes MSF, le transfert vers une
structure plus adaptée est exceptionnel) :
• Certains traumatismes crâniens
• Ingestions de toxiques ou overdose médicamenteuse avec un médicament ayant une action
dépressive sur le système nerveux central (SNC)
• Patient présentant un asthme aigu grave en insuffisance respiratoire
La décision sur la façon de procéder dans de telles circonstances exceptionnelles relèvent toujours
de la responsabilité du médecin traitant et doivent être, si possible, discutées avec le médecin
référent ou le coordinateur médical.
233
5.2. Soins palliatifs et fin de vie

Les soins palliatifs sont destinés à donner une qualité de vie aux patients et à leurs familles
confrontées à une maladie mortelle en prévenant et soulageant la souffrance. À cette fin, il faut
rapidement identifier, évaluer et traiter la douleur. Il est important de réaliser l’identification et
l’évaluation précoces, et de traiter la douleur et de tout problème affectant tant le bien-être
physique que psychologique de l’enfant.
Les soins de fin de vie sont des soins palliatifs qui s’appliquent spécifiquement à une maladie en
phase terminale.
Dans les établissements pédiatriques typiques de MSF, deux scénarios peuvent se présenter pour
lesquels on ne peut pas prévoir un rétablissement des patients :
1. Une maladie en phase terminale, très souvent aiguë, mortelle et pour laquelle les soins de fin
de vie s’appliquent.
2. Une maladie potentiellement mortelle à moyen ou long terme, maladie sans pronostic de
rétablissement dans le contexte local et ponctuel, comme la cardiopathie congénitale, les
malformations congénitales, le cancer ou une maladie ayant entrainé des dommages
cérébraux irréversibles comme le paludisme cérébral ou l’asphyxie périnatale. Dans ces
situations, les soins palliatifs s’appliquent. Il est important de discuter de la situation avec la
famille et d’expliquer le manque d’options curatives dans ce contexte. Si possible, il faut
mettre en place et développer un partenariat avec des organisations ou institutions locales
adéquates pour les fins d’orientation ou de suivi.
Dans ces deux situations, les soins médicaux ne seront plus destinés à guérir mais se concentreront
sur le soulagement de symptômes tels que la douleur et d’autres situations menant au stress ou à
l’anxiété. À ce stade de la maladie, l’objectif principal des soins médicaux est de donner une qualité
de vie appropriée à la fois à l’enfant et à la famille. Il est donc important d’examiner chaque cas
individuellement.
Les établissements de MSF sont destinés à des soins de courte durée. Ils n’ont pas la capacité de
garder les patients pour de longues périodes dans les cas mortels à long et moyen terme. Pour ces
patients, malheureusement, il est probable que MSF ne puisse offrir qu’un traitement
symptomatique.
Discussion avec le personnel de santé

Une fois qu’il est établi qu’il y a peu d’espoir de guérison pour le patient, le docteur responsable doit
organiser une réunion avec les autres membres de l’équipe afin de discuter et planifier ensemble la
prise en charge des soins palliatifs de ce patient.
Cette étape cruciale ne doit pas être sous-estimée. Certaines difficultés peuvent se présenter en
raison des barrières et croyances culturelles. Des réunions régulières doivent donc être prévues afin
de suivre la situation et de prendre les mesures adaptées aussi longtemps qu’il le faudra.
234
Discussions avec la famille et si possible avec le patient

Une fois l’équipe médicale mise au courant et les décisions partagées, le docteur et un autre membre
de l’équipe (par ex. un(e) infirmier(ère), de préférence un membre du personnel du pays) doivent se
réunir avec la famille pour expliquer la situation.
Chaque contexte est différent, cependant il faut garantir dans chaque cas :
• Le respect de la vie privée
• Suffisamment de temps pour la conversation entre la famille et le docteur
• L’utilisation d’un langage approprié
• La transparence en ce qui concerne le pronostic
S’assurer que la famille comprend bien que l’équipe va faire tout son possible pour soulager les
symptômes de l’enfant mais qu’il n’y a pas d’espoir de rétablissement (il ne s’agit plus de guérir
l’enfant). L’acceptation de cette nouvelle peut prendre un certain temps et la famille peut décider de
ramener l’enfant au foyer.
Que l’enfant reste avec MSF ou qu’il retourne au foyer, tous les efforts doivent viser à fournir des
informations et un traitement suffisant pour minimiser la souffrance de l’enfant et de la famille,
surtout dans les contextes avec peu ou pas d’infrastructures communautaires de santé.
Plan de soins au patient

Il n’y a pas de recette standard sur la meilleure manière de fournir des soins palliatifs, donc chaque
patient nécessite un plan adapté à sa situation individuelle.
La liste suivante peut aider à concevoir un tel plan :

• Soins respiratoires :
Assurer l’hygiène buccale régulièrement (soins infirmiers utilisant de l’eau saline, des
tampons buccaux, traitement des aphtes, etc.)
Une aspiration en douceur peut soulager la gêne causée par les secrétions dans la bouche
ou les voies respiratoires
Position (une posture verticale peut parfois soulager les problèmes respiratoires)
Oxygène pour le confort le cas échéant
• Analgésie : L’analgésie est toujours appropriée. Évaluer la douleur régulièrement et s’assurer
que le traitement analgésique est adéquat (cf Chapitre 4.2.) en utilisant des médicaments
anti-inflammatoires non stéroïdes en association avec la morphine le cas échéant. Utiliser un
traitement adjuvant lorsque cela est indiqué (par exemple en cas de douleur neuropathique).
Les médicaments doivent être administrés de la manière la plus simple, la plus efficace et la
moins douloureuse possible (par voie orale si possible).
• Nausée et les vomissements : Prendre en charge la nausée et les vomissements par le
métoclopramide ou l’ondansetron
• Constipation : Empêcher et soulager la constipation (effet secondaire fréquent des opioïdes,
de l’activité physique réduite, de la déshydratation, etc.) en utilisant des laxatifs et des
émollients le cas échéant
235
• Anxiété : Traiter l’anxiété par le diazépam (2 mg 2 à 3 x /jour si enfant >1 an)

• Autres symptômes : Traiter tous les autres symptômes tels que la fièvre et les convulsions
• Confort de l’enfant : Ne pas administrer de soins qui ne soient pas nécessaires pour
améliorer le confort de l’enfant :
Minimiser les procédures invasives telles que les lignes IV
Éliminer progressivement toute la surveillance invasive comme la saturation en oxygène et
la surveillance des signes vitaux
Utilisation des antibiotiques : En général, les antibiotiques ne sont pas indiqués pour les
maladies en phase terminale. Leur utilisation en phase terminale doit être discutée au cas
par cas.
• Alimentation : Continuer l’alimentation. Ce n’est souvent possible que par une sonde
nasogastrique (SNG). Dans la plupart des contextes de soins à domicile, l’alimentation naso-
gastrique n’est pas possible. Dans ce cas, arrêter l’alimentation naso-gastrique avant la sortie
de l’hôpital. Si possible, apprendre à la famille comment nourrir l’enfant à la cuillère.
Dans certains cas les parents préfèrent rester à l’hôpital s’il n’est pas possible de nourrir
l’enfant sans SNG. Les familles doivent alors comprendre qu’il n’y a pas de pronostic de
rétablissement et que la seule raison de garder l’enfant à l’hôpital est de l’alimenter. Le
docteur peut avoir à expliquer cela à la famille à plusieurs reprises pour éviter de nourrir
de faux espoirs.
• Prévention des escarres : S’assurer que l’enfant est retourné fréquemment, c’est à dire
toutes les 2 à 4 heures pour éviter les escarres et les traiter si elles se produisent. Impliquer
les parents dans ces soins
• Traditions et coutumes : Faire preuve de sensibilité culturelle aux traditions et coutumes qui
entourent les décisions médicales et la mort dans le pays où sont pratiqués les soins (par
exemple, déterminer quel membre de la famille est considéré comme le chef de famille)
• Retour au foyer : Si la famille préfère ramener l’enfant au foyer, fournir si possible les
instructions et les médicaments pour les soins palliatifs à domicile
• Anticiper les mesures à prendre lors du décès : Discuter des plans de la famille pour le décès
de l’enfant lorsqu’il se produira :
Le jour du décès retirer toutes les lignes, laver l’enfant avec un linge et l’envelopper pour
que les parents puissent le ramener chez eux
Si un enfant meurt en fin de journée, avoir en tête que les parents peuvent être loin de
chez eux et incapables de se déplacer à ce moment-là. Déterminer si la famille préfère
garder l’enfant avec elle ou si elle préfère que l’enfant soit laissé à la morgue jusqu’à ce
qu'elle puisse en prendre la responsabilité.
Veiller au respect de la vie privée de la famille autant que possible
• Vigilance : Ne pas éviter ou négliger ce patient et sa famille lors des tournées du service
• Réanimation : S’assurer que tout le personnel sait qu’en cas d’arrêt cardio-respiratoire la
réanimation n’est pas indiquée pour ce patient
• Soutenir le personnel : Le personnel médical et infirmier aura aussi besoin de soutien car
s’occuper des enfants mourants est une tâche difficile.
• Site adapté : Décider avec le personnel médical du meilleur endroit où placer ce patient
pendant son séjour à l’hôpital pour pouvoir assurer des soins adéquats
236
Tableau 5.2.1 Protocole pour les soins palliatifs et fin de vie
Actions Oui Non

Aspiration (en douceur) X
Oxygène – canule nasale X
Mesures de réanimation :
Compressions thoraciques,
ventilation par ballon et X
masque, adrénaline, apport
liquidien par bolus IV
Oui toujours → Discuter avec la famille pour trouver le type
Analgésie
adéquat d’analgésie
Oui pour le confort et pour faciliter les soins à l’enfant
Anticonvulsivants
Si possible par voie orale ou rectale
Continuer tant que l’enfant reste à l’hôpital
Alimentation naso-gastrique
Essayer l’alimentation par voie orale autant que possible
Apport liquidien de Arrêter quand la décision de commencer les soins de fin de
maintenance IV vie est prise.
Arrêter les antibiotiques IV quand la décision de commencer
Antibiotiques (IV ou voie orale) les soins de fin de vie est prise. Les antibiotiques par voie
orale peuvent être une option pour des cas spécifiques.
Surveillance
comme la saturation en Arrêter quand les soins de fin de vie commencent.
oxygène et les signes vitaux
Tests sanguins Arrêter quand les soins de fin de vie commencent.
Penser à communiquer fréquemment avec les membres de la
famille et à les inclure dans toutes les décisions entourant les
Communication
soins au patient
237
238
6. Nutrition entérale des enfants non MAS (cas non
chirurgical)
6.1. Nutrition entérale par sonde nasogastrique 240
(Note : Pour les enfants MAS se référer au guide MSF Malnutrition)
239
6. Nutrition entérale des enfants non MAS
6.1. Nutrition entérale par sonde nasogastrique

(cas non chirurgicaux)
La nutrition entérale est indiquée pour les enfants non-MAS et pour qui a l’impossibilité d’avoir des
apports oraux suffisants après 48h de perfusion d’entretien. La prescription de nutrition entérale
doit être approuvée par le directeur de l’hôpital ou par le responsable de l’équipe médicale (au
niveau du terrain). De plus l’enfant doit être hospitalisé dans le service de réanimation.
Les contre-indications (utiliser son jugement clinique, peser les risques vs les bénéfices) relatives à la
nutrition entérale chez l’enfant inclus : Contrôle des voies aériennes supérieures diminué ou absent
(patients comateux ou score de Blantyre <3), et l’état de choc réfractaire (instabilité
hémodynamique persistante).
Les contre-indications absolues sont : le saignement actif abondant des voies digestives (sauf les
gastrites aigues de stress) et un dysfonctionnement des voies digestives, iléus paralytique (absence
de bruits intestinaux). Si la nutrition entérale ne peut être initiée suite à la présence de contre-
indications : continuer la perfusion d’entretien IV et réévaluer toutes les 12 heures la possibilité
d’initier la nutrition entérale.
Principes de base pour la nutrition entérale

• Toujours respecter les règles basiques d’hygiène.
Lavage simple des mains ou désinfection avant toute manipulation de la SNG
Laver la seringue à l’eau propre après chaque bolus
• Taille de la sonde nasogastrique
Enfant <4 kg → CH 6
Enfant 4 à 10 kg → CH 8
Enfant 10 à 40 kg → CH 10
• Surveillance de la sonde nasogastrique :
Assurer une fixation stable au niveau des ailes du nez sans exercer de pression sur les
narines
Vérification clinique de la position intragastrique après l’insertion de la sonde et avant
chaque administration de la nutrition entérale. Vérifier : longueur constante au point de
fixation au niveau du nez, la sonde n’est pas enroulée dans la bouche, l’aspiration du
liquide gastrique ( La présence de liquide est une excellente indication de la position
gastrique, cependant son absence n’exclue pas la possibilité d’une position correcte -
L’estomac peut contenir pas ou peu de liquide ou la sonde peut se collaber sous la
pression negative).
Bruits hydroaériques (borborygmes) à l’auscultation du cadran abdominal supérieur
gauche lors d’injection rapide de 5 à 10 ml d’air : ce signe ne garantit pas la position
intragastrique de la sonde et ce test n’est pas suffisant en lui-même.
• Positionner correctement le patient : Garder le patient en position assise ou semi-assise en
élevant la tête du lit d’au moins 30°.
240
6.1. Nutrition entérale par sonde nasogastrique
• Rincer régulièrement la sonde : Rincer la sonde avec 3–5 ml d’eau, avant ou après
l’administration de médicaments ou après le passage de l’alimentation entérale.
Nutrition entérale intermittente

La nutrition entérale intermittente doit être administrée à travers la sonde nasogastrique,
idéalement par seringue et gravité.
Pour les enfants de moins d’un an, donner du lait maternel (exprimé ou via tire-lait) ou lait
maternisé adapté à l’âge. Pour les enfants de 1 an et plus, le premier choix est le Sondalis Junior
(NFOS ENIC NP W05). Si celui-ci n’est pas disponible, utiliser le lait entier en poudre reconstitué –
100kcal/100ml- (cela doit être approuvé préalablement par l’équipe pharmacie). Donner un bolus
toutes les 4 heures via la SNG (6 repas par jour) par gravité ou injection lente afin d’éviter que
l’estomac ne se remplisse trop vite.
À l’initiation de la nutrition entérale par sonde nasogastrique, commencer avec la moitié du volume
désiré. Puis augmenter le volume progressivement au cours des premières 24 heures selon la
tolérance gastrique (cf. Tableau 6.1.1) :
• Débuter la nutrition entérale avec 50 mL/kg/jour et diminuer la perfusion d’entretien de
50%. Mesurer la glycémie toutes les 4 heures (si hypoglycémie, traiter selon le protocole)
• Si la tolérance est bonne après 24 heures, augmenter la nutrition entérale à 75 mL/kg/jour
et arrêter la perfusion d’entretien IV (maintenir la voie IV fonctionnelle en perfusant à
5 mL/heure pour conserver l’accès veineux). Mesurer la glycémie toutes les 6 à 8 heures (si
hypoglycémie, traiter selon le protocole)
• Si la nutrition entérale est toujours bien tolérée après 24 heures supplémentaires (au total
48 heures depuis l’initiation), l’augmenter à 100 mL/kg/jour et arrêter l’IV.
• Tant que la nutrition est tolérée, continuer à 100 mL/kg/jour jusqu’à ce que l’enfant soit
conscient et puisse s’alimenter, ou jusqu’à ce que l’équipe décide d’interrompre la nutrition
entérale (cf. Chapitre 5.2.)
• La durée moyenne pour la nutrition entérale est de 3 jours. Au-delà de 3 jours, la nécessité
de maintenir la nutrition entérale doit être réévaluée par le directeur ou le responsable
médical.
• En général, la nutrition entérale par SNG ne doit pas dépasser 5 jours. Des exceptions
peuvent être approuvées par le directeur ou le responsable médical (par exemple dans le
cas d’un enfant en convalescence d’un tétanos).
Tableau 6.1.1 Volume des repas par nutrition entérale
Volume par bolus

Initiation progressive Volume quotidien
À donner toutes les 4 heures
0 à 24 heures – J1 50 mL/kg/jour 8,5 mL/kg
24 à 48 heures – J2 75 mL/kg/jour 12,5 mL/kg
>48 heures - à partir de J3 100 mL/kg/jour 16,5 mL/kg
S’assurer de la tolérance de la nutrition entérale :
241
6. Nutrition entérale des enfants non MAS
• Examiner l’abdomen à la recherche de signes indiquant une mauvaise tolérance (abdomen

distendu ou douloureux, ballonnement, iléus, constipation)
• Vérifier l’absence de résidu gastrique ou de diarrhée importante
• Vérifier l'absence de vomissement
• Évaluer le transit gastro-intestinal (nombre et consistance des selles, présence de sang ou de
glaires dans les selles)
A noter : La mesure du résidu gastrique n’est pas recommandée pour les patients non chirurgicaux.
Si les enfants ne tolèrent pas bien les repas/l'alimentation par SNG, arrêter la nutrition entérale et
commencer une perfusion IV de maintenance. Réévaluer à H12. Lorsque l’enfant est prêt à
recommencer la nutrition entérale, initier celle-ci à 50 mL/kg/jour et continuer selon le protocole
défini dans le tableau 6.1.1.
Information pour la commande
Code Sondalis junior (ou équivalent) : NFOS ENIC NP W05
Commander 42 caisses pour 100 enfants : (1 caisse = 12 bouteilles de 500mL) ; coût = 1,285 € (basé
sur une moyenne de poids de 10 kg et sur une durée moyenne de la nutrition entérale de 3 jours).
242
7. Administration des médicaments, des fluides et des
électrolytes
7.1. Perfusion d'entretien 244
7.2. Ajout de potassium dans les solutés intraveineux 250
7.3. Passage des antibiotiques de la voie parentérale à la voie orale 252
7.4. Amoxicilline/acide clavulanique 253
7.5. Antipaludéens 256
7.6. Adrénaline IV en débit continu 267
7.7. Protocole d’administration de Thiamine pour les enfants MAS 269
7.8. Sédation par midazolam et diazépam 270
7.9. Phénobarbital and phénytoïne en perfusion 272
7.10. Utilisation de la kétamine 275
7.11. Oxygénothérapie 280
243
7. Administration des médicaments, des fluides et des électrolytes
7.1. Perfusion de maintenance

Le recours à l’hydratation intraveineuse se fait dans la plupart des cas suivants :
• Troubles de conscience, enfant incapable de boire ou de s’alimenter, le plus souvent score
de Glasgow <8 ou PU sur l’échelle AVPU (cf Chapitre 1.1.)
• Apports oraux contre-indiqués
• Vomissements persistants malgré l'alimentation par sonde nasogastrique
• Ou détresse respiratoire sévère → Paludisme, asthme, pneumonie, bronchiolite
Le premier choix de soluté pour la perfusion de maintenance chez les enfants malnutris ou non
est G5%-RL (G pour glucose, RL pour Ringer Lactate). Noter que Glucose 5% = G5% = Dextrose 5% =
D5%.
Le G5%-RL est une solution de RL non diluée, associée à du glucose 5% (cf Tableau 7.1.1 ci-après
pour la préparation).
La solution de perfusion utilisée pour une administration en bolus en cas de déshydratation, de choc,
etc. est le RL, ou bien une solution de sérum salé isotonique à 0,9% (NaCl 0,9%) si le RL n’est pas
disponible. (NaCl 0,9% = chlorure de sodium 0,9% = Normal Saline = NS= sérum physiologique). Ne
pas administrer de bolus à l’aide de solutés de perfusion à base de glucose.
Le soluté à choisir dans le cas d’une hypoglycémie est le glucose 10 % (G10%). Ne jamais administrer
du G50% en IV directement à un enfant.
Comment préparer la perfusion de maintenance avec des stocks de solutés

MSF
Les solutés en stock chez MSF :
• Ringer Lactate (RL) : Poches de 500 mL et 1000 mL
• Chlorure de sodium 0,9% (NaCl 0,9%) : Poches de 100 mL, 250 mL, 500 mL et 1 000 mL
• Glucose 5% (G5%) : Poches 500 mL et 1 000 mL
• Glucose 10% (G10%) : Poches de 500 mL ou flacons de 10 mL (Code DINJGLUC1A1)
• Glucose 50% (G50%) : Flacons de 50 mL (Code DINJGLUC5V5)
Pour obtenir une solution de G5%-RL ou G5%-NaCL 0,9%, si une solution préfabriquée n’est pas
disponible, mélanger les solutés suivants : (Note : NaCl 0,9% est à utiliser seulement si le RL n’est pas
disponible)
Tableau 7.1.1 Préparation d’une solution G5%-RL et G5%-NaCl 0,9%
RL Ajouter glucose 50% Solution finale

Poche 500 mL → Retirer 50 mL = 450 mL + 50 mL de G50% = 500 ml de G5%-RL
Poche 1 000mL → Retirer 100 mL = 900 mL + 100 mL de G50% = 1 000 ml de G5%-RL
NaCl 0,9% Ajouter glucose 50% Solution finale
Poche 500 mL → Retirer 50 mL = 450 mL + 50 ml de G50% = 500 mL de G5%-NaCl 0,9%
= 1 000 mL de G5%-NaCl
Poche 1 000 mL → Retirer 100 ml = 900 ml + 100 ml de G50%
0,9%
244
7.1. Perfusion d’entretien
Poche 100 ml → Retirer 10 ml = 90 ml + 10 mL de G50% = 100 mL de G5%-NaCl 0,9%

Pour obtenir du G10% RL et du G10%-NaCl 0,9%, à utiliser chez un enfant présentant des
hypoglycémies persistantes, alors qu’il est sous perfusion de G5%-RL, préparer la solution suivante :
Tableau 7.1.2 Préparation d’une solution G10%-RL et G10%-NaCl 0,9%
RL Ajouter glucose 50% Solution obtenue
Poche 500 ml → Retirer 100 ml = 400 ml + 100 mL de G50% = 500 mL de G10%-RL

Poche 1 000 ml → Retirer 200 ml = 800 ml + 200 mL de G50% = 1 000 mL de G10%-RL
NaCl 0,9% Ajouter glucose 50% Solution obtenue
Poche 500 ml → Retirer 100 ml = 400 ml + 100 mL de G50% = 500 mL de G10%-NaCl 0,9%
= 1 000 mL de G10%-NaCl
Poche 1 000ml → Retirer 200 ml = 800 ml + 200 mL de G50%
0,9%
Pour obtenir G5%-½RL et G5%-½NaCl 0,9% préparer la solution suivante : (À utiliser dans les
circonstances particulières où les solutions hypotoniques sont indiquées - Enfant récupérant d’une
insuffisance rénale aiguë ou avec traumatisme crânien et une diurèse très diluée, densité urinaire
<1005).
Tableau 7.1.3 Préparation d’une solution G5%-½RL et G5%-½NaCl 0,9%
RL Ajouter glucose 10% Solution obtenue
500 mL + 500 mL de G10% = 1 000 mL de G5%-½ RL
NaCl 0,9% Ajouter glucose 10% Solution obtenue
500 mL + 500 mL de G10% = 1 000 mL de G5%-½NaCl 0.9%)
Volume de perfusion de maintenance

Le volume normal (ou 100% d’entretien) peut être calculé en utilisant la règle 4-2-1 suivante :
• Les 10 premiers kilogrammes (0 à 10 kg), donner 4 mL/kg/heure. Exemple pour un enfant de
10 kg : 40 mL/h
• Pour les 10 kg suivants (10 à 20 kg), donner 2 mL/kg/h supplémentaires. Exemple pour un
enfant de 20 kg : 40 mL/h + 20 ml/h = 60 mL/h
• Pour chaque kilo supplémentaire au-delà de 20 kg, donner 1 mL/kg/heure supplémentaire.
Exemple pour un enfant de 30 kg : 60 mL/h + 10 mL/h = 70 mL/h
245
Tableau 7.1.4 Débit pour perfusion 100% du volume de maintenance
Donner G5%-RL
(Arrondir pour faciliter l’administration)
Débit de perfusion
Poids en mL/heure ou Poids
Débit de perfusion
de l’enfant gouttes/mn de l’enfant
en mL/heure
en kg avec un microperfuseur en kg
pédiatrique MSF
3 à 3,9 15 22 à 22,9 65
4 à 4,9 20 23 à 23,9 65
5 à 5,9 25 24 à 24,9 65
6 à 6,9 30 25 à 25,9 65
7 à 7,9 30 26 à 26,9 65
8 à 8,9 35 27 à 27,9 70
9 à 9,9 40 28 à 28,9 70
10 à 10,9 40 29 à 29,9 70
11 à 11,9 45 30 à 30,9 70
12 à 12,9 45 31 à 31,9 70
13 à 13,9 45 32 à 32,9 75
14 à 14,9 50 33 à 33,9 75
15 à 15,9 50 34 à 34,9 75
16 à 16,9 55 35 à 35,9 75
17 à 17,9 55 36 à 36,9 75
18 à 18,9 55 37 à 37,9 80
19 à 19,9 60 38 à 38,9 80
20 à 20,9 60 39 à 39,9 80
21 à 21,9 60 40 à 40,9 80
Si l’enfant a eu un épisode d’hypoglycémie et a reçu un bolus de G10% en traitement et/ou un

épisode d’hypoglycémie alors qu’il était sous perfusion d’entretien de G5% :
• Utiliser du G10%-RL pour la de maintenance
• Ou du G10%-NaCl 0,9% si le RL n’est pas disponible (cf tableaux pour la préparation ci-
après).
246
En cas de réhydratation suite à de multiples épisodes de diarrhée ou si vomissements ou diarrhées

continus, utiliser 150% comme volume de perfusion de maintenance de base (Cf Tableau 7.1.5 et
consulter chapitre 3.3). Attention : Utiliser seulement 100% en MAS.
Tableau 7.1.5 Débit pour perfusion à 150% du volume de maintenance
Donner G5%-RL
Débit de perfusion
Poids Poids
en mL/h ou gouttes/mn Débit de perfusion
de l’enfant de l’enfant
avec un microperfuseur en mL/h
en kg en kg
pédiatrique MSF
3 à 3,9 20 22-22,9 95
4 à 4,9 25 23 à 23,9 95
5 à 5,9 35 24 à 24,9 95
6 à 6,9 40 25 à 25,9 100
7 à 7,9 45 26 à 26,9 100
8 à 8,9 50 27 à 27,9 100
9 à 9,9 55 28 à 28,9 105
10 à 10,9 60 29 à 29,9 105
11 à 11,9 65 30 à 30,9 105
12 à 12,9 70 31 à 31,9 105
13 à 13,9 70 32 à 32,9 110
14 à 14,9 75 33 à 33,9 110
15 à 15,9 75 34 à 34,9 110
16 à 16,9 80 35 à 35,9 115
17 à 17,9 85 36 à 36,9 115
18 à 18,9 85 37 à 37,9 115
19 à 19,9 90 38 à 38,9 120
20 à 20,9 90 39 à 39,9 120
21 à 21,9 90 40 à 40,9 120
247
En cas d’hypertension intracrânienne, de paludisme cérébral, de pneumonies graves, de méningite

et d’affections nécessitant une restriction hydrique, utiliser 2/3 (70%) comme volume de perfusion
de maintenance de base (cf Tableau 7.1.6)
Tableau 7.1.6 Débit pour perfusion à 70% du volume de maintenance
Donner G5 %-RL
Débit de perfusion
Poids Poids
en mL/h ou gouttes/mn Débit de perfusion
de l’enfant de l’enfant
avec un microperfuseur en mL/h
en kg en kg
pédiatrique MSF
3 à 3,9 10 22-22,9 45
4 à 4,9 15 23 à 23,9 45
5 à 5,9 15 24 à 24,9 45
6 à 6,9 20 25 à 25,9 45
7 à 7,9 20 26 à 26,9 45
8 à 8,9 25 27 à 27,9 45
9 à 9,9 25 28 à 28,9 50
10 à 10,9 30 29 à 29,9 50
11 à 11,9 30 30 à 30,9 50
12 à 12,9 30 31 à 31,9 50
13 à 13,9 35 32 à 32,9 50
14 à 14,9 35 33 à 33,9 50
15 à 15,9 35 34 à 34,9 50
16 à 16,9 35 35 à 35,9 55
17 à 17,9 40 36 à 36,9 55
18 à 18,9 40 37 à 37,9 55
19 à 19,9 40 38 à 38,9 55
20 à 20,9 40 39 à 39,9 55
21 à 21,9 45 40 à 40,9 55
Pour l’ajout de chlorure de potassium (KCl), cf Chapitre 7.2.
248
Surveillance :
Peut importe la perfusion, un enfant sous IV doit être soigneusement monitoré afin d’éviter une
surcharge liquidienne. Les signes de surcharge de fluide incluent :
• L’augmentation de RR ≥10 respirations/minute
• L’augmentation de la FC ≥20 battements/minute
PLUS, l'un des éléments suivants :
• Une hypoxie (nouvelle ou dégradée) : Diminution de SpO2 de >5%
• Apparition de râles et/ou d'œdème pulmonaire
• Galop à l’auscultation cardiaque
• Hépatomégalie d’apparition récente (le bord inférieur du foie doit avoir été marqué avec un
marqueur avant le début de l’IV)
• Œdèmes périphériques et/ou périorbital
Si un enfant présente des signes de surcharge de liquide, arrêter immédiatement tous les fluides.
L'alimentation précoce améliore les résultats en pédiatrie. Commencer l’alimentation dès que
possible (au plus tard 24 heures). En cas d’incapacité de boire, envisagez une alimentation par voie
nasogastrique. Dans ce cas-là, commencer l'alimentation nasogastrique, puis vérifier la glycémie
4 heures plus tard. Si l’alimentation est bien tolérée, arrêter l’IV. Vérifier à nouveau la glycémie 4
heures plus tard.
249
7.2 Ajout de potassium dans les solutés intraveineux

La décision d’ajouter du chlorure de potassium (KCl) aux solutés de perfusion IV dans les missions
MSF ne doit pas être prise à la légère. L’administration d’une dose trop importante de potassium IV
peut entrainer un arrêt cardiaque chez les enfants. Cependant, l’hypokaliémie peut entrainer une
détresse respiratoire et des anomalies du rythme cardiaque.
Si la perfusion est administrée trop rapidement à travers une veine de trop petit calibre, le
potassium peut être caustique pour les veines (il les brûle et peut engendrer des thrombophlébites)
De plus, il est facile de faire des erreurs dans le calcul des doses de potassium.
Le médecin en charge du service de pédiatrie, conjointement avec le coordinateur médical et le

référent médical, doivent décider ensemble s'il est approprié d’ajouter du potassium au soluté de
perfusion selon le contexte de la mission.
Tableau 7.2.1 Protocole d’ajout du chlorure de potassium (KCl) au soluté de perfusion
L’ajout de KCl dépend du contexte clinique et de la mission. Il doit être envisagé quand
l’enfant a été perfusé au-delà de 24 heures, ou encore dans des circonstances
spécifiques (acidocétose diabétique).
Il faut s’assurer que l’enfant a une diurèse conservée avant d’ajouter du KCl à la
perfusion d’entretien. Ne jamais injecter directement dans les veines.
Le KCl ne peut être ajouté au soluté de perfusion que sous le contrôle direct d’un
médecin. Le médecin doit vérifier :
• Que la quantité de KCl ajoutée au soluté de perfusion est adaptée.
• Que le KCL a été correctement ajouté dans le soluté de perfusion.
• Que le débit de perfusion est adapté à l’enfant.
Chaque poche de perfusion doit être datée avec l’heure de pose.
La quantité de KCl ajoutée doit être notifiée sur la poche.
Dans une ampoule de 10 ml de chlorure de potassium KCl 10%, il y a 13,4 mmol de KCl soit
1,34 mmol/mL de KCl.
Vérifier que les ampoules en stock contiennent bien 10 ml de KCl 10% car le dosage peut varier selon
le fabriquant
Les besoins en potassium chez les enfants sont de 2 à 3 mmol/kg/jour. L’ajout de KCl au soluté de
perfusion pour un enfant doit être de 2 à 3 mmol de KCl pour 100 ml de solution IV, ou 20 à 30 mmol
de KCl par litre de solution IV.
250
7.2 Ajout de potassium dans les solutés intraveineux
Tableau 7.2.2 Préparation d’une solution pour perfusion additionnée de KCl

pour un enfant nécessitant 100% de volume de maintenance
Volume de KCl 10 %
Préparé avec G5% RL ou G10% RL Solution obtenue
à ajouter
1 000 mL (1 L) + 20 mL (2 ampoules) = G5%-RL + 26,8 mmol/L de KCl
500 mL + 10 mL (1 ampoule) Ou
250 mL + 5 mL (½ ampoule) = G10%-RL + 26,8 mmol/L de KCl
Dans l’acidocétose diabétique uniquement : Mélanger 40 mmol/l de KCl
1 000mL (1 L) + 30 mL (3 ampoules) = G5%-RL + 40,2 mmol/L de KCl

Ou
500 mL + 15 mL (1,5 ampoule) = G10%-RL + 40,2 mmol/L de KCl
Tableau 7.2.3 Préparation d’une solution pour perfusion additionnée de KCl

pour un enfant nécessitant 150% de volume de maintenance
Volume de KCl 10 %
Préparé avec G5% RL ou G10% RL Solution obtenue
à ajouter
1 000 ml (1 L) + 10 mL (1 ampoule) = G5%-RL + 13,4 mmol/L de KCl
Ou
500 ml + 5 mL (½ ampoule) = G10%-RL + 13,4 mmol/L de KCl
Tableau 7.2.4 Exemple d’informations à renseigner sur la poche du soluté de perfusion de

maintenance préparée
Nom de l’enfant :
Ringer Lactate/NaCl 0,9 % :
Volume de la poche d’origine : mL
Volume retiré : mL
G50% - Volume ajouté : mL
KCl 10% - Volume ajouté : mL
Débit de perfusion :
Heure du début :
Heure de la fin :
Signature du docteur :
Signature de l’infirmier :
À utiliser à partir du (Date et heure) :
Utilisable jusqu’au (Date et heure) :
251
7.3. Passage des antibiotiques de la voie parentérale

à la voie orale
À moins que la prescription médicale ne spécifie un traitement parentéral prolongé, lorsque l’enfant
est apyrétique, mange et boit correctement, faire un relai oral de l'antibiothérapie en suivant le
tableau ci-après :
Tableau 7.3.1 Correspondance antibiotique parentéral vers antibiotiques voie orale
Antibiotique parentéral Antibiotique oral

Amoxicilline/acide clavulanique Amoxicilline/acide clavulanique
Ampicilline
(si associé avec gentamicine : se référer à Amoxicilline
gentamicine seule)
Céfazoline Céfalexine
Dans le cas d’une pneumonie :
Amoxicilline/acide clavulanique
Céfotaxime
Pour une infection urinaire :
Céfixime
Ceftriaxone
Céfixime
Clindamycine Clindamycine
Cloxacilline
Céfalexine
Cotrimoxazole Cotrimoxazole
Érythromycine Clarithromycine
Fluconazole Fluconazole
Gentamicine
Céfixime
Métronidazole Métronidazole
Pénicillines :
Benzathine benzylpénicilline (retard) - IM
jamais IV
Pénicilline V = Phénoxyméthyl/bénicilline
Benzylpénicilline = Pénicilline G (rapide)
Benzylpénicilline procaïne/benzylpénicilline
(mixte) - IM jamais IV
252
7.4. Amoxicilline et acide clavulanique

L’amoxicilline seule est toujours le traitement de choix pour l’otite et la pneumonie. Elle est
recommandée en dose de 45 à 50 mg/kg/dose 2x /jour (100 mg/kg/jour) (cf posologie à la fin de ce
chapitre).
Tableau 7.4.1 Posologie amoxicilline en voie orale
Amoxicilline
poudre 125 mg ou sirop 5 mL (bouteille de 100 mL)
50 mg/kg/dose 2x /jour = 100 mg/kg/jour
Amoxicilline poudre 125 mg ou sirop 5 mL
Poids Dose en mg Dose en mL
en kg 2x /jour 2x /jour
2 100 4
3 150 6
4 200 8
5 250 10
6 300 12
Tableau 7.4.2 Posologie amoxicilline en comprimé
Amoxicilline
comprimé 250 mg
50 mg/kg/dose 2x/jour (100 mg/kg/jour)
Amoxicilline comprimé 250 mg
Poids en kg Dose en mg 2x /jour Comprimé 2x /jour
2 100 ½
3 150 ½
4 200 1
5 250 1
6 300 1
7 350 1½
8 400 1½
9 450 2
10 500 2
11 550 2
12 600 2½
13 650 2½
14 700 3
15 750 3
Amoxicilline et acide clavulanique sont combinés pour le traitement des otites moyennes aiguës et
des pneumonies récurrentes et résistantes, en particulier celles dues au Streptococcus pneumonia.
253
L’association amoxicilline/acide clavulanique est également fréquemment recommandée pour le

passage d’un traitement intraveineux par ceftriaxone à un traitement par voie orale.
La formulation combinée initiale contenait de l’amoxicilline et de l’acide clavulanique dans un

rapport de 4:1. Celui-ci constituait un dosage trop important d’acide clavulanique (entrainant une
forte incidence de diarrhées) et un dosage d’amoxicilline insuffisant. MSF a retiré les formules 4:1 en
2013. Toutefois, celles-ci peuvent être encore présentes dans les structures du Ministère de la Santé
ou dans les stocks de pharmacie. Les nouvelles formules d’amoxicilline/acide clavulanique, utilisant
un rapport de 7:1 ou 8:1 sont dorénavant recommandées.
Prescription
Lorsque cela est possible seules les formules avec un rapport de 8:1 ou 7:1 doivent être prescrites.
Si seule l’amoxicilline/acide clavulanique avec un rapport de 4:1 est disponible en stock,

l’amoxicilline seule doit être prescrite en complément de la formule amoxicilline/acide clavulanique
4:1 (cf Tableau 7.4.3) afin d’obtenir une dose totale journalière de 100 mg/kg du composant
amoxicilline.
Tableau 7.4.3 Prescriptions à partir d’amoxicilline/acide clavulanique 4 :1

(la formule 4:1 n’est plus disponible dans le catalogue international MSF ITC 2014)
Amoxicilline/acide clavulanique suspension 4:1
Amoxicilline
25 mg/kg/dose du composant amoxicilline
25 mg/kg/dose 2x /jour
2x /jour
Poids
Amoxicilline 125 mg ou 5 mL
en kg Amoxicilline 250 mg ou 5mL
/acide clavulanique 31,25 mg ou 5 mL
Dose en mL Dose en mg Dose en mL
Dose en mg 2x /jour
2 x /jour + 2x /jour 2 x /jour
4 100 4 100 4
5 125 5 125 5
6 150 6 150 6
7 175 7 175 7
8 200 8 200 8
9 225 9 225 9
Formulations disponibles
Les formules amoxicilline/acide clavulanique disponibles dans le catalogue IT MSF depuis 2015 sont :
• Amoxicilline 500 mg et acide clavulanique 62,5 mg ou 5 ml, 60 ml suspensions (8:1)

• Amoxicilline 400 mg et acide clavulanique 57 mg ou 5 ml, 70 ml suspension (7:1)
• Amoxicilline 500 mg et acide clavulanique 62,5 mg, comprimé non-sécable (8:1)
• Amoxicilline 875 mg et acide clavulanique 125 mg, comprimé non sécable (7:1)
254
Tableau 7.4.4 Posologie Amoxicilline/acide clavulanique 7: 1 ou 8:1
50 mg/kg/dose du composant amoxicilline 2x /jour

Suspension amoxicilline 500 mg/acide Comprimés amoxicilline 500 mg/acide
Poids clavulanique 62,5 mg ou 5 ml (8:1) clavulanique 62,5 mg (8:1)
en kg Dose en mg Dose en mL Dose comprimé
2x /jour 2x /jour 2x /jour
2 100 1 Impossible
3 150 1,5 Impossible
4 200 2 Impossible
6 300 3 Impossible
8 400 4 1 comprimé
9 450 4,5 1 comprimé
10 500 5 1 comprimé
11 550 5,5 1 comprimé
12 600 6 2 comprimés
13 650 6,5 2 comprimés
14 700 7 2 comprimés
15 750 7,5 2 comprimés
Suspension amoxicilline 400 mg/acide clavulanique 57 mg ou 5 mL (7:1)
Poids
en kg Dose en mg Dose en mL
2x /jour 2x /jour
2 100 1,5
3 150 2
4 200 2,5
5 250 3
6 300 4
7 350 4,5
8 400 5
9 450 5,5
10 500 6
11 550 7
12 600 7,5
13 650 8
14 700 9
15 750 9,5
Effets indésirables
La prise d’amoxicilline/acide clavulanique peut provoquer : Érythème fessier, urticaire, inconfort
abdominal, diarrhées, selles molles, nausées, vomissements.
Un enfant sous antibiotiques est vulnérable aux infections par levures. Si l’enfant se présente avec
des taches blanches dans la bouche ou un érythème fessier à vif, traitez pour candidose. En plus,
tous les antibiotiques peuvent causer des réactions allergiques. Si l’enfant développe une éruption
cutanée sévère, des difficultés respiratoires or de l’urticaire, conseillez de consulter un médecin ou
de se rendre à l’hôpital immédiatement.
255
7.5. Antipaludéens
Administration parentérale de l'artésunate
1 boîte d'Artesun (artésunate produit par Guilin-DINJARTS6V) contient :
• 1 flacon de 60 mg de poudre d'artésunate
• 1 flacon de 1mL de bicarbonate de sodium à 5%
• 1 flacon de NaCl 0,9% 5 mL (l'eau injectable n'est pas un diluant approprié),
Ne pas garder à la fois l'artéméther et l'artésunate au même endroit afin d'éviter le risque d'une
administration d'artéméther en IV.
Dosage
Le dosage de l'artésunate injectable diffère selon le poids :
• Patients pesant <20 kg : 3,0 mg/kg
• Patients pesant ≥20 kg : 2,4 mg/kg
Donner l'artésunate à H0, H12 et H24, puis une fois toutes les 24 heures jusqu'à ce que le patient
puisse prendre le traitement par voie orale. Un traitement par voie parentérale d’artésunate doit
être suivi par 3 jours complets d’ACT.
Voies d’administrations
L'artésunate peut être administré par voie intraveineuse (IV) ou intramusculaire (IM). La voie
intraveineuse est préférée par rapport à l'administration intramusculaire.
Pour l'utilisation en IV et IM, une préparation en deux étapes est nécessaire :

• Reconstitution avec du bicarbonate de sodium
• Puis dilution avec du chlorure de sodium. Le volume de chlorure de sodium à utiliser est
différent pour la voie IV et IM.
Une fois reconstituée, la solution d'artésunate n'est pas stable et doit être administrée dans les 30
minutes en raison de la dégradation rapide du produit. En raison de cette instabilité, ne pas stocker
la solution pendant plus de 30 minutes.
256
7.5. Antipaludéens
Tableau 7.5.1. Traitement oral du paludisme (ACT) (enfants > 2 mois)

ACT de première ligne en fonction de l’efficacité locale ;
ACT Dosage
Forme galénique
Premier choix : Association à dose fixe (FDC) J1 : Donner la première dose à heure 0, et la 2ème
Artéméther/luméfant
Comprimé (Cp) de 20 mg artéméther/120 mg 8 à 12 heures plus tard.

luméfantrine Doses suivantes à J2 et J3, 2x /jour (matin et soir)
rine (AL)
Blister enfant <3 ans (5 à 14 kg) : 6 cp/blister → 1 cp 2x /jour à J1, J2, J3

Blister enfant 3 à 8 ans (15 à 24 kg) : 12 cp/blister → 2 cp 2x /jour à J1, J2, J3
Blister enfant 9 à 14 ans (25 à 34 kg) : 18 cp/blister → 3 cp 2x /jour à J1, J2, J3
Blister >14 ans-adultes (> 34 kg) : 24 cp/blister → 4 cp 2x /jour à J1, J2, J3
Premier choix : Association à dose fixe (comprimés FDC)
Blister enfant 2 à 11 mois (4,5 à 8 kg), cp d’AS 25 mg/ → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
AQ base 67,5 mg : 3 cp/blister
Blister enfant 1 à 5 ans (9 à 17 kg), cp d’AS 50 mg/ → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
Artésunate/amodiaquine
AQ base 135 mg : 3 cp/blister

Blister enfant 6 à 13 ans (18 à 35 kg), → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
cp d’AS 100 mg/AQ base 270 mg : 3 cp/blister
(AS-AQ)
Blister >14 ans-adultes (≥36 kg), cp d’AS 100 mg/ → 2 cp 1x /jour à J1, J2, J3
AQ base 270 mg : 6 cp/blister
Deuxième choix 5 à 11 mois → ½ cp AS + ½ cp AQ/jour à J1, J2, J3
Co-blister enfant ≤6 ans : 3 cp d’AS 50 mg + 3 cp d’AQ 1 à 6 ans →1 cp AS + 1 cp AQ /jour à J1, J2, J3
base 153 mg
Co-blister enfant 7 à 13 ans : 6 cp d’AS 50 mg + 6 cp → 2 cp AS + 2 cp AQ 1x /jour à J1, J2, J3
d’AQ base 153 mg
Co-blister ≥14 ans-adultes : 12 cp d’AS 50 mg + 12 cp → 4 cp AS + 4 cp AQ 1x /jour à J1, J2, J3
d’AQ base 153 mg
Deuxième choix 2 à 11 mois → ½ cp AS 1x /jour à J1, J2, J3 + ½ cp SP
Co-blister enfant ≤6 ans : 3 cp d’AS 50 mg + 1 cp de SP en dose unique à J1
Artésunate-sulfadoxine/
Pyriméthamine (AS-SP)
500/25 mg 1 à 6 ans → 1 cp AS 1x /jour à J1, J2, J3 + 1 cp SP

en dose unique à J1
Co-blister enfant 7 à 13 ans : 6 cp d’AS 50 mg + 2 cp de → 2 cp AS 1x /jour à J1, J2, J3
SP 500/25 mg + 2 cp SP en dose unique à J1
Co-blister ≥14 ans-adultes : 12 cp d’AS 50 mg + 3 cp de → 4 cp AS 1x /jour à J1, J2, J3
SP 500/25mg + 3 cp SP en dose unique à J1
Ou co-blister ≥14 ans-adultes : 6 cp d’AS 100 mg + 3 cp → 2 cp AS 1x /jour à J1, J2, J3
de SP 500/25 mg + 3 cp SP en dose unique à J1
Premier choix : Association à dose fixe (FDC)
Artésunate-méfloquine
Blister enfants 6 à 11 mois (5 à 8 kg), cp d’AS 25 mg/ MQ → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3

55 mg : 3 cp/blister
(ASA-MQ)
Blister enfants 1 à 6 ans (9 à 17 kg), cp d’AS 25 mg/ MQ → 2 cp 1x /jour à J1, J2, J3

Blister enfants 7 à 12 ans (18 à 29 kg), cp d’AS 100 mg/ → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
MQ 220 mg : 3 cp/blister
Blister ≥13 ans-adultes (≥ 30 kg), cp d’AS 100 mg/ MQ →2 cp 1x /jour à J1, J2, J3
Premier choix : Association à dose fixe (FDC)
Piperaquine (DHA/PPQ)
Dihydroartemisinine-
Blister enfants 5 à 12 kg, cp de 20 mg DHA/ 160 mg 5-6 kg → ½ cp 1x /jour à J1, J2, J3

PPQ : 3 cp/blister 7-12 kg → 1 cp 1x/jour à J1, J2, J3
Blister enfants 13 à 23 kg, cp de 40 mg DHA/ 320 mg → 1 cp 1x /jour à J1, J2, J3
PPQ : 3 cp/blister
Blister enfants 24 à 35 kg, cp de 40 mg DHA/ 320 mg → 2 cp 1x /jour à J1, J2, J3
PPQ : 6 cp/blister
Blister adolescents et adultes 36-74kg,  cp de 40 mg →3 cp 1x /jour à J1, J2, J3
DHA/ 320 mg PPQ : 9 cp/blister
257
Administration en IV d'artésunate
Un flacon d'artésunate contient 60 mg d'artésunate et sera préparé avec 1 mL de bicarbonate de
sodium à 5% et 5 mL de NaCl 0,9%, de sorte que la solution finale contienne 10 mg/mL d'artésunate.
La procédure est la suivante :

• Retirer la protection supérieure du flacon d'artésunate et désinfectez le caoutchouc, en
utilisant 10% de povidone iodé ou un tampon d'alcool.
• Ouvrir les deux flacons afin que vous puissiez garder la seringue et l'aiguille entre vos mains
pendant le processus.
• Prélever 1 mL de bicarbonate de sodium à 5% dans une seringue et l’injecter dans le flacon
d'artésunate.
• Déplacez lentement votre aiguille afin de ne plus toucher le liquide et de retirer tout l'air du
flacon. Ceci est important pour assurer un espace adéquat dans le flacon pour injecter la
solution saline.
• Secouez jusqu'à ce que la poudre d'artésunate soit complètement dissoute et que la solution
soit claire (normalement en 1 à 2 minutes). Ne pas secouer trop vigoureusement pour éviter
l’émulsion de la solution. Si la solution reste trouble ou qu'un précipité est présent, la
préparation doit être jetée.
• Prélever 5 mL de NaCl 0,9% dans une seringue et injecter dans le flacon d'artésunate.
• Prélever le volume requis d'artésunate du flacon (selon le programme de dosage précalculé).
• La solution doit être administrée lentement en 2 à 3 minutes.
L’administration d’artésunate IV se fait via un robinet sur une tubulure de perfusion où coule du
G5% (bien que le NaCl 0,9% puisse également être utilisé). La perfusion du soluté doit être
interrompue lors de l’injection de l’artésunate.
Il est recommandé de rincer le cathéter avec G5% ou NaCl 0,9% pour éviter de laisser de l'artésunate
dans le cathéter. Le rinçage est également nécessaire avant l'administration si la perfusion
précédente contenait autre chose que NaCl 0,9% ou G5%, pour éviter les incompatibilités.
Les voies d’administrations alternatives sont l’IV directe ou via le kit perfuseur pédiatrique.
Ne jamais injecter l'artésunate dans le sac de perfusion. L'administration serait trop lente et il existe
un risque de dégradation avant que la totalité de la perfusion soit administré. En raison de sa demi-
vie courte, la dégradation l’artésunate commencerait avant même que sa concentration sanguine ne
soit efficace.
Notez que, pour les patients ≥25 kg, plus d'un flacon d'artésunate est nécessaire et que chaque
flacon nécessite une reconstitution, une dilution et une administration séparées.
Administration IM d’artésunate
Un flacon d'artésunate contient 60 mg d'artésunate et sera préparé avec 1 mL de bicarbonate de
sodium à 5% et 2 mL de NaCl 0,9%, de sorte que la solution finale contienne 20 mg/mL d'artésunate.
258
7.5. Antipaludéens
Procédure :
• Retirer la protection supérieure du flacon d'artésunate et désinfecter le caoutchouc avec de
la povidone iodée à 10% ou un tampon d'alcool.
• Prélever 1 mL de bicarbonate de sodium à 5% dans une seringue et injecter dans le flacon
d'artésunate.
• Déplacez lentement votre aiguille afin de ne plus toucher le liquide et de retirer tout l'air du
flacon. Ceci est important pour assurer un espace suffisant dans le flacon pour injecter la
solution saline.
• Secouez jusqu'à ce que la poudre d'artésunate soit complètement dissoute et que la solution
soit claire (normalement en 1 à 2 minutes). Ne pas secouer trop vigoureusement pour éviter
l’émulsion de la solution. Si la solution reste trouble ou qu'un précipité s’y forme, la
préparation doit être jetée.
• Prélever 2 mL de NaCl à 0,9% dans une seringue et injecter dans le flacon d'artésunate.
• Prélever le volume requis d'artésunate du flacon (selon le programme de dosage préétablis).
• Changez l'aiguille pour une aiguille IM et administrer l'artésunate en une injection IM
profonde dans la cuisse antérieure.
Notez que, comme dans l'administration IV, pour les patients ≥25 kg, plus d'un flacon d'artésunate
est nécessaire et que chaque flacon nécessite une reconstitution, une dilution et une administration
séparées.
Planning de dosage préétablis

Notez que, pour trouver l'équilibre optimal entre précision et simplicité, certains volumes (cf
Tableau 7.5.2) ont été arrondis au nombre entier supérieur, en tenant compte des volumes
mesurables à l'aide des différentes seringues (1-2-5-10 cc). Il est prouvé que l'artésunate injectable
présente une large marge thérapeutique et un excellent profil de sécurité. En cas de doute, utilisez
toujours la posologie recommandée de 3 mg/kg pour les enfants <20 kg et 2,4 mg/kg pour les
patients de ≥20 kg.
259
Tableau 7.5.2 Dosage d’artésunate IV pour le traitement du paludisme (enfant de plus de 2 mois)
Dosage d’artésunate
Dose Dose
Artésunate enfant enfant Période d’administration Voie d’administration
<20 kg ≥20 kg
Première dose À l’admission • IV lente (2 à 3 mn)
Deuxième dose À 12 heures • Ou, si IV non
Troisième dose 3 mg/kg 2,4 mg/kg À 24 heures possible, IM lente
1x /jour jusqu’à ce que la prise dans face antérieure
Doses suivantes
orale d’ACT soit tolérée de la cuisse
Dose d’artésunate chez les enfants <20 kg : 3 mg/kg
Poids (kg) Dose d’artésunate IV (10 mg/mL) Dose d’artésunate IM (20 mg/mL)
<3 1 mL 0,5 mL
3 1,2 mL 0,6 mL
4 1,5 mL 0,8 mL
5 2 mL 1 mL
6à7 2,5 mL 1,2 mL
8à9 3 mL 1,5 mL
10 à 12 4 mL 2 mL
13 à 14 4,5 mL 2,5 mL
15 à 16 5 mL 2,5 mL
17 à 19 6 mL 3 mL
Dose d’artésunate chez les enfants ≥20 kg : 2,4 mg/kg
Poids (kg) Dose d’artésunate IV (10 mg/mL) Dose d’artésunate IM (20 mg/mL)
20 à 24 6 mL 3 mL
25 à 28 7 mL 3,5 mL
29 à 32 8 mL 4 mL
33 à 36 9 mL 5 mL
37 à 40 10 mL 5 mL
41 à 44 11 mL 6 mL
45 à 49 12 mL 6 mL
50 à 54 13 mL 7 mL
55 à 61 15 mL 8 mL
62 à 66 16 mL 8 mL
67 à 70 17 mL 9 mL
71 à 75 18 mL 9 mL
76 à 80 20 mL 10 mL
260
7.5. Antipaludéens
Tableau 7.5.3 Dosage d’artéméther
IM : Administrer dans face antérieure de la cuisse

Ne jamais utiliser l’artéméther en IV (dangereux étant donné qu’il s’agit d’une solution huileuse)
Dose de charge (première dose) 3,2 mg/kg à l’admission (J1)
Doses d’entretien (doses suivantes) 1,6 mg/kg 1x /j
Passer aux ACT par voie orale dès que le patient peut avaler
(après un minimum de 24 heures, soit 2 doses si utilisé pour le traitement du paludisme grave)
Volume à administrer en fonction de la concentration
Ampoule artéméther 20 mg/mL, 1 mL Ampoule artéméther 80 mg/mL, 1 mL

Utiliser une seringue de 1 ml, graduée en 0,01 mL, lorsque la dose requise est inférieure à 1 mL
Poids Dose de charge Dose d’entretien Dose de charge Dose d’entretien
en kg (3,2 mg/kg au J1) (1,6 mg/kg/jour) (3,2 mg/kg au J1) (1,6 mg/kg/jour)
<3 0,5 mL 0,3 mL - -
3à4 0,8 mL 0,4 mL - -
5à6 1,2 mL 0,6 mL - -
7à9 1,6 mL 0,8 mL - -
10 à 14 2,5 mL 1,2 mL - -
15 à 19 3,2 mL 1,6 mL - -
20 à 29 - - 1,2 mL 0,6 mL
30 à 39 - - 1,6 mL 0,8 mL
40 à 49 - - 2 mL 1 mL
50 à 59 - - 2,5 mL 1,2 mL
Après le traitement avec artéméther IM : Traitement de 3 jours d’ACT
Table 7.5.4. Dosage pour l’artésunate rectal
Poids en kg Suppositoire de 50 mg d’artésunate Suppositoire de 200 mg d’artésunate

3à5 1 -
6 à 10 2 -
11 à 20 - 1
21 à 40 - 2
261
Tableau 7.5.5. Dosage de la quinine IV
600 mg de dichlorhydrate de quinine en ampoule de 2 ml (300 mg/mL)

À diluer dans du glucose 5% pour perfusion lente (ne jamais injecter sans dilution)
Dose exprimée en sel
de quinine, identique
Période
pour le chlorhydrate Administration
d’administration
de quinine ou la
quinine formiate
Dilution :
• Si enfant <20 kg
À l’admission (pendant dans G5% ou
Dose de charge 20 mg/kg G10%, 10 mL/kg
4 heures)
• Si enfant >20 kg
dans G5%, 250 mL
Ensuite, perfusion de RL-G 5% en entretien pendant 4h

Dilution :
• Si enfant <20 kg
8 heures après la dans G5% ou G10%, 10
Dose d’entretien 10 mg/kg première dose mL/kg
(pendant 4 heures) • Si enfant >20 kg
dans G5% ou
G10%, 250 mL
Alterner quinine pendant 4 heures, et G5%-RL ou G10%-RL pendant 4 heures
À noter :
Ne pas administrer de dose de charge chez des patients ayant reçu par voie orale de la quinine, de
la méfloquine ou de l’halofantrine au cours des 24 heures précédentes. À la place, commencer avec
la dose d'entretien
Administrer soit un traitement de 3 jours avec ACT, soit de la quinine orale (± doxycycline ou
clindamycine) pour compléter 7 jours de traitement dès que le patient peut tolérer la prise orale
Si la combinaison artésunate-méfloquine est utilisée pour compléter le traitement par voie orale
après la quinine IV, un intervalle de 12 heures devra s'écouler entre la dernière dose de quinine et
l'administration de la méfloquine
Dosage selon le poids (en kg)

3 à <6 kg 6 à <10 kg 10 à <15 kg 15 à <20 kg 20 à 29 kg
0,2 mL 0,3 mL 0,5 mL 0,6 mL 1 mL
Dose d’entretien + + + + +
du chlorhydrate 50 mL
de quinine 100 mL 150 mL 200 mL 300 mL
de G5%
de G5% de G5% de G5% de G5%
ou G10%
ou G10% ou G10% ou G10% ou G10%
La dose de charge correspond au double de la dose d’entretien mentionnée ci-dessus
262
7.5. Antipaludéens
Tableau 7.5.6. Dosage de la quinine IM
Administration :
• Administrer la quinine en IM uniquement par injection IM profonde dans la face antérieure de
la cuisse
• Utiliser uniquement lorsque l’injection d’artésunate IV/IM ou d'artéméther IM ne sont pas
possible
• L’injection intramusculaire de quinine est douloureuse et provoque une inflammation au site
d'injection.
Dilution :
• À ⅕ soit 0,2 mL de dichlorhydrate de quinine non diluée + 0,8 mL de NaCl 0,9% pour obtenir
une concentration de 60 mg de sel de quinine/mL
• La solution parentérale diluée est mieux absorbée et moins douloureuse.
Dose de charge :
• Diviser la dose de charge en deux afin d’administrer 10 mg/kg de sel de quinine
• Dans la face antérieure de chaque cuisse
Entretien :
Continuer avec 10 mg/kg toutes les 8 heures jusqu'à ce que la prise orale soit tolérée
263
Transfusion sanguine
Pour les enfants qui ne sont pas atteints de malnutrition aiguë sévère (non MAS) donner du
sang total ou concentré de globules rouges (CGR - culot globulaire) : 20 mL/kg
Pour les enfants atteints de malnutrition aiguë sévère (MAS) donner du sang total ou
concentré de globules rouges (CGR - culot globulaire) : 15 mL/kg
Si le culot globulaire (CGR) préparé par centrifugation n’est pas disponible, des globules rouges
sédimentés peuvent être préparés à partir de sang total. Les culots globulaires sont généralement
préférés pour les enfants, sauf en cas de choc hémorragique.
Pour préparer des globules rouges sédimentés cf procédures dans chapitre 8.1.
Tableau 7.5.7. Transfusion sanguine
Enfant non MAS Enfant MAS

Volume de 20 mL/kg à 5 mL/kg/h Volume de 15 mL/kg à 5 mL/kg/h
Poids Débit Débit
(en kg) Volume (gouttes/mn) Volume (gouttes/min)
Durée Durée
(mL) 1 mL = 15 (mL) 1 mL = 15
gouttes gouttes
3 60 4 4 heures 45 4 3 heures
7 140 9 4 heures 105 9 3 heures
8 160 10 4 heures 120 10 3 heures
9 180 11 4 heures 135 11 3 heures
10 200 13 4 heures 150 12 3 heures
11 220 14 4 heures 165 14 3 heures
12 240 15 4 heures 180 15 3 heures
264
7.5. Antipaludéens
Tableau 7.5.8 Dosage artésumate chez les nourrissons (<2 mois)
Dilution de l’artésunate pour administration IV et IM :

• Premièrement dissoudre la poudre (flacon de 60 mg d’artésunate) dans 1 mL de bicarbonate de
sodium à 5% sans tenir compte du mode d’injection (voie IV ou voie IM)
• Puis dans un deuxième temps dissoudre en fonction de la voie d’injection (IV ou IM)
Ajouter 5 mL de NaCl 0,9% au flacon pour obtenir 6 mL d’une solution contenant

Pour l’artésunate IV
10 mg d’artésunate/mL pour injection IV
Ajouter 2 mL de NaCl 0,9% à l’ampoule pour obtenir 3 mL d’une solution

Pour l’artésunate IM
contenant 20 mg d’artésunate/ml pour injection IM
Dosage de l'artésunate
Artésunate Dose Période d’administration Mode d’administration
Première dose À l’admission • IV lente (2 à 3 minutes)
Deuxième Dose À 12 heures • Ou IM lente dans face
Troisième Dose 3 mg/kg À 24 heures antérieure de la cuisse si
Doses suivantes x1 /jour pendant 6 jours pas IV auparavant
Dosage pour les injections IV : Solution d’artésunate à 10 mg/mL
Utilisez une seringue de 1 mL, graduée en 0,01 mL, quand la dose nécessaire est inférieure à 1 mL.
Poids de l’enfant (en kg) Dose en mL
1 à <1,5 0,5
1,5 à <2 0,6
2 à <3 0,9
3 à <4 1,2
4 à <5 1,5
5 à <6 1,8
Dosage pour les injections IM : Solution d’artésunate à 20 mg/mL

Poids de l’enfant en kg Dose en ml
1 à <1,5 0,2
1,5 à <2 0,3
2 à <3 0,45
3 à <4 0,6
4 à <5 0,75
5 à <6 0,9
Dosage pour l’artésunate rectal (si IV/IM non disponible) : Suppositoires 50 mg (indivisibles)
Poids de l’enfant en kg Suppositoires de 50 mg
<5 kg 1
6 à 10 kg 2
265
Tableau 7.5.9. Dosage de l’artéméther chez les nourrissons (<2 mois)

avec utilisation des flacons pédiatriques (1 flacon de 20 mg/1 mL)
Poids Jour 1 : Artéméther 3,2 mg/kg Entre J2 à J7 : Artéméther 1,6 mg/kg

<2 kg 6 mg 0,3 mL 3 mg 0,2 mL
2 kg 6 mg 0,3 mL 3 mg 0,2 mL
3 kg 10 mg 0,5 mL 5 mg 0,3 mL
4 kg 13 mg 0,6 mL 6 mg 0,3 mL
5 kg 16 mg 0,8 mL 8 mg 0,4 mL
Tableau 7.5.10. Dilutions des AS-AQ chez les nourrissons (<2 mois)
À administrer immédiatement après préparation car les dilutions ne sont pas stables
Artésunate-amodiaquine (AS-AQ)
Présentations disponibles et solubles dans l’eau en 3 minutes*
Diluer 1 comprimé contenant les 2 principes actifs AS-AQ (25 mg artésunate/67,5 mg
amodiaquine en co-formulation) dans 2 mL d’eau propre ou de chlorure de sodium
Dosage : AS : 5 mg/kg pendant 3 jours - AQ : 10 mg/kg pendant 3 jours
Poids de l’enfant (en kg) Dose (en mL)
2,0 à 2,4 0,7
2,5 à 2,9 0,9
3,0 à 3,4 1,0
3,5 à 3,9 1,2
4,0 à 4,4 1,3
4,5 à 4,9 1,5
* Afin d'administrer le bon dosage, utiliser des seringues spécifiques (5mL) pour
administration orale (code ITC : SCTDSYR005)
Tableau 7.5.11. Dilutions des AL chez les nourrissons (<2 mois)
Artéméther-Luméfantrine (AL)
Diluer 1 comprimé d’AL (20 mg d’artéméther/120 mg de luméfantrine en co-formulation)
dans 10 mL d’eau propre*
Dilution d’artéméther-luméfantrine (20 mg d’artéméther/120 mg de luméfantrine en co-
formulation) 1 mL = 2 mg d’artéméther + 12 mg de luméfantrine
Dosage : Artéméther 1,7 mg/kg/dose - Luméfantrine 12 mg/kg/dose x 2/jour
Poids de l’enfant (en kg) Dose
2,0 à 2,4 kg 2,2 mL x2 par jour
* Afin d'administrer le bon dosage, utiliser des seringues spécifiques (5mL) pour
l’administration orale (code ITC : SCTDSYR005)
266
7.6. Adrénaline IV en débit continu
7.6. Adrénaline IV en débit continu

Tableau 7.6.1 Préparation de l’adrénaline pour le débit continu
Diluer 1 ampoule de 1 mg adrénaline = 1 mL (1 000 µg) dans 100 mL de G5% RL ou

G5%-NaCl 0,9% pour obtenir une solution contenant 10 µg d’adrénaline (cf Chapitre 7.1.)
Étape 1
Remplir la seringue électrique avec 50 mL de cette dilution
En utilisant cette dilution suivez les étapes 2 et 3
Étape 2 Choisir le poids du patient
Vérifier que le débit de la perfusion correspond au poids du patient
Étape 3
et au µg/kg/mn souhaité (cf ci-dessous)
Exemple : Pour un patient de 10 kg qui a besoin d'adrénaline à 0.1 µg/kg/mn,
la vitesse de perfusion sera de 6 mL/h*
Poids Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion Vitesse de perfusion
(kg) 0,1 µg/kg/min 0,2 µg/kg/min 0,3 µg/kg/min 0,4 µg/kg/min
3 1,8 mL/h 3,6 mL/h 5,4 mL/h 7,2 mL/h
4 2,4 mL/h 4,8 mL/h 7,2 mL/h 9,6 mL/h
5 3 mL/h 6 mL/h 9 mL/h 12 mL/h
6 3,6 mL/h 7,2 mL/h 10,8 mL/h 14,4 mL/h
7 4,2 mL/h 8,4 mL/h 12,6 mL/h 16,8 mL/h
8 4,8 mL/h 9,6 mL/h 14,4 mL/h 19,2 mL/h
9 5,4 mL/h 10,8 mL/h 16,2 mL/h 21,6 mL/h
10 6 mL/h 12 mL/h 18 mL/h 24 mL/h
11 6,6 mL/h 13,2 mL/h 19,8 mL/h 39,6 mL/h
12 7,2 mL/h 14,4 mL/h 21,6 mL/h 28,8 mL/h
13 7,8 mL/h 15,6 mL/h 23,4 mL/h 31,2 mL/h
14 8,4 mL/h 16,8 mL/h 25,2 mL/h 33,6 mL/h
15 9 mL/h 18 mL/h 27 mL/h 36 mL/h
16 9,6 mL/h 19,2 mL/h 28,8 mL/h 38,4 mL/h
17 10,2 mL/h 20,4 mL/h 30,6 mL/h 40,8 mL/h
18 10,8 mL/h 21,6 mL/h 32,4 mL/h 43,2 mL/h
19 11,4 mL/h 22,8 mL/h 34,2 mL/h 45,6 mL/h
20 12 mL/h 24 mL/h 36 mL/h 48 mL/h
21 12,6 mL/h 25,2 mL/h 37,8 mL/h 50,4 mL/h
22 13,2 mL/h 26,4 mL/h 39,6 mL/h 52,8 mL/h
23 13,8 mL/h 27,6 mL/h 41,4 mL/h 55,2 mL/h
24 14,4 mL/h 28,8 mL/h 43,2 mL/h 57,6 mL/h
25 15 mL/h 30 mL/h 45 mL/h 60 mL/h
*Prendre en compte le volume administré dans le calcul des besoins de fluides totaux
Ajuster la dose et la vitesse de perfusion toutes les 2 heures selon l'état clinique du patient :
• Si le patient s'est amélioré et n’est plus en état de choc, continuez avec la même vitesse
pendant 2 heures de plus, puis s’il est toujours stabilisé : réduisez de 50% toutes les 2 heures
jusqu'à ce que l'adrénaline soit complètement passée.
267
• Si le patient ne s'est pas amélioré et qu'il est encore en état de choc après 2 heures, doublez
la dose à 0,4 µg/kg/min et réévaluez au bout de 2 heures :
- Si le patient s'est amélioré et qu'il n’est plus en état de choc, continuez pendant 2 heures
supplémentaires, puis, si encore stable, réduisez (voir ci-dessus).
- Si le patient ne s'est pas amélioré et est encore en état de choc après 2 heures, continuez
avec la même dose pendant 2 heures de plus et réévaluez (mauvais pronostic). Discutez
avec l'équipe médicale comment procéder.
Remarque : L'adrénaline est un agent vésicant. Assurez-vous d'un placement approprié de l'aiguille
ou du cathéter avant et pendant la perfusion pour éviter une extravasation. En cas d'extravasation,
changer rapidement de veine pour l’administration d’adrénaline. Arrêtez immédiatement la
perfusion extravasée et débranchez-la (laissez la canule/l'aiguille en place), suivez doucement la
solution extravasée (ne rincez pas la ligne), retirez l'aiguille/la canule et enlever l'extrémité.
Appliquer des compresses sèches et chaudes pour plus de confort.
Les événements indésirables comprennent des arythmies et des œdèmes pulmonaires.
268
7.7. Protocole d’administration de Thiamine aux enfants MAS en état de choc
7.7. Protocole d’administration de Thiamine

aux enfants MAS en état de choc ou provenant
d’une région avec une haute prévalence de MAS
Table 7.7.1. Protocole d’administration de thiamine pour les enfants MAS
(ou provenant d’une région à haute prévalence MAS) en état de choc
1. IV lente (30 mn ou 1h). Ne jamais utiliser d’IV rapide (pour initier le

traitement du choc) :
CHOC <13 ans : 100 mg toutes les 12h pour les premières 48h
(sauf >13 ans : 200 mg toutes les 12h pour les premières 48h
anaphylactique Si IV n’est pas possible : 100 mg (2 cp) per os toutes les 12 heures pendant
et les premières 48 heures
hémorragique) 2. Après 48h*, commencez la dose de maintenance 50 mg/jour per os (ou SNG)
dès que possible et continuer pendant 1 mois même si le patient retourne à
son domicile.
Dilution et conseils pour l’administration IV de thiamine
IV : dilué dans la quantité nécessaire pour une heure de perfusion

100 mg = Un flacon entier de 2mL
Diluer 2 à 4 mL (un ou deux flacons entiers) selon la dose à administrer, dans le volume équivalent à
une heure de fluide de maintenance. Ne placer que le volume nécessaire pour 1 heure de perfusion
dans l'ensemble du kit perfuseur pédiatrique IV et ajouter la thiamine uniquement à ce volume.
Ex : Un enfant 10 kg, vitesse de perfusion 40mL/h. Mettre 40 mL dans le kit perfuseur pédiatrique et
ajouter 100 mg de thiamine (1 flacon=2mL = 100 mg) et donner à 40 mL/h (40 gouttes /minute)
jusqu’à la fin complète de la perfusion.
Est compatible avec : Ringer Lactate, Soluté mixte RL-G5% or G10%, et NaCl 0,9%.
N’est pas compatible avec : Diazépam, érythromycine (macrolides), metronidazole, clindamycine,
furosémide, phénobarbital. Ne pas mettre dans la perfusion en même temps que la thiamine, et
rincer la tubulure entre chaque injection.
À stocker en pharmacie à l’abri de la lumière
Durée du traitement IV
*La solution à injecter contient de l’aluminium, Il faut donc changer pour un traitement par voie
orale dès que possible (généralement après 48h). Les comprimés ne contiennent pas d’aluminium.
DINJTHIA1A pour la thiamine (vitamine B1), 50 mg/mL, 2 mL, ampoule (contient 100 mg dans 2 mL)
DORATHIA5T pour la thiamine hydrochoride (vitamine B1), 50 mg, comprimé.
269
7.8. Sédation par midazolam et diazépam

Le midazolam possède des propriétés anxiolytiques et amnésiques, cependant il n’est pas antalgique
et doit faire l’objet d’une combinaison avec un analgésique (ex : morphine) pour le traitement de la
douleur. (Voir Chapitre 4.). Après l’administration orale ou sublinguale, le délai d’action est de 5 à 10
minutes, avec un temps de récupération d’approximativement 60 minutes. Un enfant recevant du
midazolam doit toujours faire l’objet d’une surveillance continue de la saturation en oxygène.
Personnel requis (minimum 2 personnes)

• Médecin/infirmier(ère) compétent(e) pour l’administration d’une sédation consciente et la
surveillance du patient :
- Il/elle doit connaître la pharmacologie et les effets indésirables des benzodiazépines.
- Il/elle doit être en mesure de pratiquer les gestes de base pour la prise en charge des
voies aériennes et la réanimation cardiopulmonaire.
- Il/elle est présent(e) et affecté(e) à la surveillance du patient durant toute la durée de la
procédure et du réveil.
ème
• 2 médecin/infirmier(ère) compétent(e) pour pratiquer la procédure médicale.
Préparation du patient
• Évaluer les VAS, le statut cardiorespiratoire (l’auscultation est essentielle)
• Peser l’enfant
• Expliquer la procédure et obtenir le consentement des parents/de l’accompagnant
• Mettre en place la surveillance et prendre les constantes vitales de base (FC, PA, SpO2, FR,
état de conscience)
• Administrer de l’oxygène pour maintenir la saturation >94%
• Insérer une voie intraveineuse si administration intravasculaire
Préparation du matériel
• Ballon Ambu auto-remplisseur, masques faciaux et canules orales de type Guedel
• Masque à oxygène simple/lunettes nasales à oxygène, source d’oxygène (bouteille/
extracteur)
• Dispositif d’aspiration, connecteurs et sondes
• Seringues, aiguilles, cathéters IV
• Stéthoscope, tensiomètre, oxymètre de pouls
270
7.8. Sédation par midazolam et diazépan
Administration
Dose de midazolam pour un enfant ≤5 ans :
• 0,05 à 0,1 mg/kg/dose sur 5 minutes IV ou IM (maximum 6 mg)
• 0,25 à 0,5 mg PO dose unique
Si du midazolam n’est pas disponible, du diazépam peut être utilisé avec le dosage suivant pour un
enfant ≤5 ans :
• 0,2 mg/kg PO
• 0,05 à 0,1 mg/kg sur 3 à 5 minutes en IV
Surveillance
Une surveillance attentive du patient doit être assurée :
• Signes vitaux, niveau de conscience, ouverture des voies respiratoires et respiration jusqu’à
complète récupération
• Les mouvements respiratoires doivent être visualisés à tout moment.
• Noter dose/heure d’administration du midazolam et signes vitaux sur une fiche de surveillance
Des effets secondaires peuvent apparaître et doivent être pris en charge :
• Obstruction des voies aériennes supérieures → Repositionner la tête, sub-luxer la mâchoire
en avant et haut
• Dépression respiratoire/apnées → Assister avec ventilation manuelle au ballon avec masque
• Sécrétions abondantes → Aspiration buccale prudente et soigneuse
• Régurgitation/vomissements → Position latérale de sécurité, aspiration buccale, O2 si besoin
• Mouvements excessifs involontaires → Mesures de maintien légères
• Agitation lors du réveil → Environnement paisible et prévention des auto-blessures et des chutes
Récupération
Au décours de la sédation :
• Surveillance continue des signes vitaux, niveau de conscience, score de la douleur jusqu’à
récupération complete (en général après 90 à 150 minutes).
• Laisser le réveil se faire doucement et naturellement, éviter les stimulations, faire attention
aux mouvements soudains et aux chutes.
Sortie
• Autorisée dès que l’enfant est conscient et bien réveillé, capable de répondre à des ordres
simples, ne vomit pas et a des constantes vitales stables.
• Apports oraux → Eau à la demande après 1 heure 30. Nourriture/lait après 2 heures
• Ne doit pas se lever seul avant 2 heures.
271
7.9. Phénytoïne et phénobarbital en perfusion

Tableau 7.9.1 Administration de phénobarbital en perfusion
Tableau 7.9.2 Administration de phénytoïne en perfusion
NB : Pour utiliser les anticonvulsivants phénytoïne et phénobarbital en perfusion, suivre le protocole

d’usage des perfuseurs pédiatriques voir le chapitre 8.12
272
7.9. Phénytoïne et phénobarbital en perfusion
Tableau 7.9.1 Protocole d’administration de phénobarbital

Dose de charge de phénobarbital : 15 mg/kg (dose maximal 1 000 mg) - Flacon phénobarbital : 200 mg/mL
Diluer l’ampoule avec 9 mL NaCl 0,9% pour obtenir une dilution de 20 mg/mL*
Ne pas injecter plus rapidement que 1 mg/kg/mn (sur 20 minutes)
Dose de Volume
Dose de Volume total Durée de Perfuseur pédiatrique
Poids charge NaCl 0,9% Seringue
charge à administrer perfusion 1mL= 60 micro-gouttes
kg ml flacon à ajouter électrique mL/h**
mg mL mn microgouttes/mn***
dilué* mL
1 15 0,8 9,2 Impossible

2 30 1,5 8,5 (si la seringue
3 45 2,3 7,7 10 mL Sur 20 mn 30 mL /heure électrique n’est pas
4 60 3 7,0 disponible, faire une
5 75 3,8 6,2 IV lente)
6 90 4,5 15,5
7 105 5,3 14,7
60 microgouttes/mn
8 120 6 14,0 20 mL Sur 20 mn 60 mL /heure
(1 microgoutte/s)
9 135 6,8 13,2
10 150 7,5 12,5
11 165 8,3 21,7
12 180 9,0 21,0
13 195 9,8 20,2
14 210 10,5 19,5
15 225 11,3 18,7
16 240 12,0 18,0
17 255 12,8 17,2
90 microgouttes/mn
18 270 13,5 16,5 30 mL Sur 20 mn 90 mL /heure
(1,5 microgoutte/s)
19 285 14,3 15,7
20 300 15,0 15,0
21 315 15,8 14,2
22 330 16,5 13,5
23 345 17,3 12,7
24 360 18,0 12,0
25 375 18,8 11,2
26 390 19,5 20,5 Microperfuseur pédiatrique
27 405 20,3 19,7 microgouttes/mn
28 420 21,0 19,0
29 435 21,8 18,2
30 450 22,5 17,5
31 465 23,3 16,7
32 480 24,0 16,0
33 495 24,8 15,2 40 mL Sur 20 mn Microperfuseur pédiatrique
34 510 25,5 14,5 120 microgouttes/mn
35 525 26,3 13,7 (2 microgouttes/s)
36 540 27,0 13,0
37 555 27,8 12,2
38 570 28,5 11,5
39 585 29,3 10,7
40 600 30,0 10,0
*200 mg/ mL + 9 mL = 200 mg/10 mL = 20mg/ mL
**La perfusion avec seringue électrique nécessite d'être rincée avec au moins 5 mL de G5% ou RL ou NaCl 0,9%
après le passage du médicament pour s’assurer que la totalité de celui-ci a été donné.
***Rincer le tube du perfuseur pédiatrique avec 15 mL de G5% ou NaCl 0,9% ou RL après le passage du
médicament pour s’assurer que la totalité de celui-ci a été donné.
273
7. Administration des médicaments, fluides et électrolytes
Tableau 7.9.2 Protocole d’administration phénytoïne

Dose de charge de phénitoïne : 20 mg/kg (dose maximale 1 000 mg)
Administrer pendant 20 minutes IV (vitesse maximale 1 mg/kg/mn) Flacon phénytoïne : 50 mg/ mL
Pour plus d'information sur l'utilisation du perfuseur pediatrique voir dessin chapitre 7.8
Temps Microperfuseur
Dose de Dose de Volume de Volume total à Seringue
Poids d'injection pédiatrique 1mL =
charge charge NaCl 0.9% à injecter électrique
(kg) (perfusion 60 microgouttes
(mg) (mL) ajouter (mL) (mL) mL /h*
lente) microgouttes/mn**
1 20 0,4 9,6
Impossible. (Si
2 40 0,8 9,2
seringue électrique
3 60 1,2 8,8 10 mL Sur 20 min 30 mL /h
non disponible, faire
4 80 1,6 8,4
une IV lente)
5 100 2 8,0
6 120 2,4 17,6
7 140 2,8 17,2
60 microgouttes/mn
8 160 3,2 16,8 20 mL Sur 20 min 60 mL /h
(1 microgoutte/s)
9 180 3,6 16,4
10 200 4 16,0
11 220 4,4 45,6 Microperfuseur pédiatrique
12 240 4,8 45,2 microgouttes/mn
13 260 5,2 44,8
14 280 5,6 44,4
15 300 6 44,0
16 320 6,4 43,6
17 340 6,8 43,2
18 360 7,2 42,8 50 mL Sur 20 mn
19 380 7,6 42,4 150 microgouttes/mn
20 400 8 42,0
21 420 8,4 41,6
22 440 8,8 41,2
23 460 9,2 40,8
24 480 9,6 40,4
25 500 10 40,0
26 520 10,4 89,6 Perfuseur adulte
27 540 10,8 89,2 gouttes/mn
28 560 11,2 88,8
29 580 11,6 88,4
30 600 12 88,0
31 620 12,4 87,6
32 640 12,8 87,2
100 mL Sur 20 mn
33 660 13,2 86,8
100 gouttes/mn
34 680 13,6 86,4
35 700 14 86,0
36 720 14,4 85,6
37 740 14,8 85,2
38 760 15,2 84,8
39 780 15,6 84,4
40 800 16 84,0
*Rincer la seringue avec au moins 5 mL de G5% ou RL ou NaCl 0,9% après le passage du médicament pour s’assurer
que la totalité de celui-ci a été donné.
** A noter que l'espace mort de cette perfusion pédiatrique est de 15 mL. Rincer le tube du perfuseur pédiatrique avec
15 mL de G5% ou NaCl 0,9% ou RL le passage du médicament pour s’assurer que la totalité de celui-ci a été donné.
274
7.10. Utilisation de la kétamine

Ce chapitre est dédié à l’utilisation de la kétamine par du personnel non-anesthésiste.
La kétamine est un produit anesthésique puissant qui induit également une analgésie et une
amnésie.
La kétamine ne prévient pas de manière fiable les complications suivantes :

• Obstruction des voies aériennes supérieures
• Aspiration broncho-pulmonaire
• Instabilité hémodynamique
Il existe des risques majeurs liés à la sédation profonde/anesthésie avec la kétamine :

• La personne la plus appropriée pour administrer la kétamine est un médecin anesthésiste
qualifié.
• En l’absence d’un anesthésiste, la kétamine doit être administrée uniquement par un
médecin, un infirmier ou un technicien paramédical formé, compétent dans les gestes de
base de maintien des voies respiratoires (Pas nécessairement d’intubation) et de
réanimation.
• Tous les personnels de santé administrant de la kétamine sont responsables de la prise en
charge du patient sous sédation profonde/anesthésie, jusqu’au réveil complet du patient.
L'administration du produit, la surveillance du patient et le traitement des complications
induites par la kétamine sont la priorité unique de la personne en charge de la sédation.
La procédure médicale doit être réalisée par une seconde personne.
Tous les patients ne sont pas aptes à recevoir une sédation par kétamine.
La kétamine ne doit être utilisé que dans les cas suivants :

• Âge >3 mois
• Douleur modérée et brève (≤30 min) lors d’interventions externes (ex. réduction de
fracture/dislocation, drainage d’abcès, sutures de durée ≤30 minutes ou plaies mineures,
drainage d’ascite ou d’empyème)
• Absence ou échec de techniques alternatives d’analgésie à moindre risque
• L’enfant doit rester à jeun pendant au moins 4 heures avant l’administration de la kétamine.
Contre-indications
• Absence de personnel compétent, de matériel, d’équipement de surveillance ou d’espace de
soins dédié
• Âge ≤3 mois
• Interventions susceptibles de durer plus de 30 minutes
• Interventions impliquant les structures anatomiques profondes, la cavité orale ou le pharynx
• Patient ayant dans son historique :
- Infection respiratoire supérieure ou pathologie pulmonaire
- Pathologie cardiovasculaire connue ou suspectée dont hypertension
275
- Traumatisme crânien avec perte ou altération de la conscience, convulsions,

vomissements
- Épilepsie
- Psychose
Personnel médical (minimum 2 personnes)

• Un médecin/infirmier(ère) compétent(e) pour administrer la kétamine et surveiller le
patient :
- Il/elle doit connaitre la pharmacologie et les effets indésirables de la kétamine.
- Il/elle doit être en mesure de pratiquer les gestes de base du maintien des voies
respiratoires et de la réanimation cardiopulmonaire.
- Il/elle est présent(e) et affecté(e) à la surveillance du patient tout le long de la procédure
et du réveil.
ème
• 2 médecin/infirmier compétent pour réaliser la procédure médicale
• Évaluer les voies aériennes, le statut cardiorespiratoire (l’auscultation est essentielle)
• Peser l’enfant
• Expliquer la procédure et obtenir le consentement du parent/accompagnant
• Installer le moniteur de surveillance et prendre les constantes de base (FC, PA, SpO2, FR,
niveau de conscience)
• Oxygénothérapie dans le but de maintenir la SpO2 >94%
• Insérer une voie intraveineuse si l’accès intravasculaire est facile à établir (non obligatoire)
Préparation du matériel
• Ballon auto-remplisseur Ambu, masques faciaux, et canules orales de type Guedel
• Masque à oxygène simple/lunettes nasales, source d’oxygène (cylindre/extracteur)
• Machine d’aspiration, connecteurs et sondes d’aspiration
• Seringues, aiguilles, cathéters IV
• Stéthoscope, brassard à tension, oxymètre de pouls
La kétamine est une solution injectable 50 mg/mL (ampoule de 500 mg/10 mL) cf Tableau 7.10.1
Administration
• Administrer la kétamine en bolus IV ou injection IM
• Utiliser la voie IV de préférence
• Éviter la stimulation du pharynx postérieur
• Éventuellement, prendre des mesures de contention légères pour contrôler les mouvements
involontaires
• Il peut être nécessaire de repositionner les voies aériennes pour corriger une obstruction.
276
Kétamine IV
• Administrer 1 mg/kg en IV lente sur 1 à 2 mn (cf tableaux 7.10.1 et 7.10.2)
• Délai d’action : 1 à 2 mn
• Durée de l’action analgésique : 10 à 15 mn
• 1 dose supplémentaire de 0,5 mg/kg peut être donnée après 5 minutes si l’analgésie initiale
est insuffisante.
Tableau 7.10.1 Dilution de la kétamine pour voie IV
Pour tous les enfants : Seringue de 10 mL

Diluer 100 mg (= 2 mL) avec 8 mL NaCl 0,9%
Concentration finale : 10 mg/ mL
Tableau 7.10.2 Volume de kétamine IV à administrer selon le poids de l’enfant
Poids de l’enfant 5 à 9 kg 10 à 14 kg 15 à 19 kg 20 à 24 kg 25 à 29 kg 30 à 39 kg
Volume (mL) 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Kétamine IM
• Administrer 4 à 5 mg/kg par injection IM (cf tableaux 7.10.3 et 7.10.4)
• Délai d’action : 5 mn
• Durée de l’effet analgésique : 20 à 30 mn
Tableau 7.10.3 Préparation de la kétamine pour voie IM
Pas de dilution de la kétamine par voie IM

Enfant ≥25 kg → Seringue de 5 mL
Enfant <25 kg → Seringue de 2 mL
Concentration finale : 50 mg/ mL
Tableau 7.10.4 Volume de kétamine IM à administrer en fonction du poids de l’enfant
Poids de l’enfant) 5 à 9 kg 10 à 14 kg 15 à 19 kg 20 à 24 kg 25 à 29 kg 30 à 39 kg
Taille
2 2 2 2 5 5
de la seringue (mL)
Volume
0,5 1 1,5 2 2,5 3
kétamine IM (mL)
Remarque sur les médicaments administrés en association : Les benzodiazépines en prophylaxie ne

sont pas recommandées chez les enfants. Cependant, si nécessaire (afin de réduire les mouvements
spontanés excessifs ou des réactions de réveil déplaisantes), une faible dose de benzodiazépines
peut être envisagée à tout âge.
277
Surveillance
• Surveiller les signes vitaux, le niveau de conscience, l'ouverture des voies aériennes et la
respiration, jusqu’au réveil complet
• Les mouvements du thorax doivent être visualisés en permanence.
• Documenter la dose/l’heure de l’administration de la kétamine et les signes vitaux sur la
feuille de surveillance
Effets de la kétamine
Effet « dissociatif » de l’état neurologique
• Sédation profonde/anesthésie
Similaire à un état de transe
Yeux ouverts, nystagmus/regard fixe
Mouvements involontaires
• Analgésie
• Amnésie
• Les réflexes des voies aériennes sont généralement conservés.
• La respiration spontanée est généralement préservée.
• Changements hémodynamiques mineurs :
Tachycardie commune
• Réactions au réveil :
Hallucinations, cauchemars
Agitation
Des effets secondaires peuvent apparaître et doivent être pris en charge :

• Obstruction des voies aériennes : Repositionner la tête, soulever la mâchoire vers le haut et
l’avant (voir chapitre 2.2 Approche systématique de l’enfant sévèrement malade)
• Détresse respiratoire/apnée : Ventilation assistée avec masque et ballon
• Hyper-salivatio : Aspiration orale superficielle douce
• Régurgitation/vomissements : Position latérale, aspiration orale, prévoir O2
• Mouvements involontaires excessifs : Contention légère, bolus benzodiazépine
• Agitation au réveil : Environnement calme, benzodiazépines, prévenir les risques de chute/
de blessures
278
Après la procédure
Réveil
• Surveillance continue des signes vitaux, du niveau de conscience et de l’échelle de la douleur

jusqu’au réveil complet
• La récupération complète survient classiquement entre 60 et 140 minutes.
• Laisser l’enfant se réveiller lentement et naturellement, éviter les stimulations, surveiller les
mouvements soudains à cause des risques de chutes.
Sortie
• Autorisée si l’enfant est bien éveillé et alerte, répond aux ordres simples, ne vomit et si les
signes vitaux sont stables.
• Reprise alimentaire : Eau à la demande après 1heure. Lait après 2 heures
• Pas de déplacements non accompagnés avant 2 heures
279
7.11. Oxygénothérapie
L’oxygène (O2) est essentiel dans le traitement de l’hypoxie. L’oxygène peut être délivré au patient
depuis une bouteille ou un concentrateur. Les bouteilles sont uniquement recommandées dans de
rares situations, comme lors d’un transport en ambulance.
Indication de l’oxygénothérapie
L’oxygénothérapie doit être démarrée dès que l’enfant présente les signes suivants :
• Signe d’urgence ABCDE (= triage ROUGE, cf Chapitre 2.)
• L’enfant souffre d’une pneumonie sévère avec SpO2 <94%
• L’enfant souffre d’une pneumonie simple ou bronchiolite avec SpO2 <90%
Un oxymètre de pouls peut être utilisé pour contrôler en continu ou le contrôle ponctuel de SpO2
Illustration 7.11.1 Oxymètre de pouls du catalogue MSF
Administration de l’oxygène
Il existe différents systèmes d’administration de l’oxygène selon le débit nécessaire.
• Pour l’oxygène à haut débit : Masque anti-retour avec réservoir
• Pour l’oxygène à bas débit : Lunettes nasales ou masque à oxygène simple
Lunettes nasales
• Option préférée pour les missions MSF

• Attacher les lunettes nasales au visage de l’enfant avec du sparadrap et/ou sécuriser derrière
les oreilles
• À utiliser pour administrer de l’oxygène à faible débit aux patients respirant spontanément.
Pourcentage d’oxygène délivré : 25 à 40%
• Débit 2 L/mn ou moins chez les nourrissons et débit 4 L/mn ou moins chez les enfants
280
Illustration 7.11.2 Lunettes nasales
Illustration 7.11.3 Positionnement correct des lunettes nasales
Masque à oxygène simple
• À utiliser chez les patients respirant spontanément et en cas de détresse respiratoire si les
lunettes nasales ne suffisent pas et qu’il est possible d’assurer un débit adéquat
• S’assurer d’un débit d’O2 suffisant → ≥6 L
• Pourcentage d’oxygène délivré : 35 à 60%
Illustration 7.11.4 Masque à oxygène simple
281
Masque à haute concentration avec valve anti-retour
• À utiliser chez un patient respirant spontanément

• À utiliser pour administrer de l’oxygène en cas de détresse respiratoire sévère (insuffisance
respiratoire) ou dans les états de choc
• S'assurer d'un débit d’O2 suffisant pour maintenir le réservoir complètement gonflé pendant
toute la durée du cycle respiratoire. En général ≥10 L
• Pourcentage d’oxygène délivré : 65 à 90%
Illustration 7.11.5 Masque à haute concentration avec valve anti-retour
Humidificateur
Aucune humidification n'est nécessaire pour les débits standards ou si l'oxygène est administré
pendant moins de 2 heures. Par conséquent, l'humidification n'est pas nécessaire dans la salle
d'urgence (si <2 heures) et dans les salles il n'est nécessaire que pour les débits >2L/min chez les
enfants <2 ans et >4L/min chez les enfants >2 ans. Cela signifie que l'humidification n'est
généralement pas nécessaire dans nos programmes.
Les humidificateurs peuvent être une source de contamination bactérienne s’ils ne sont pas utilisés
correctement. Ils doivent être changés pour chaque nouveau patient, et toutes les 24h pour les
enfants sous oxygène à moyen ou long terme. Ils doivent non seulement être lavés mais aussi
désinfectés et stérilisés après chaque usage (cf les protocoles de maintenance biomédicale car
quelques vieux modèles d’humidificateur ne peuvent pas être stérilisés et doivent donc être
proprement désinfectés dans une solution appropriée).
L’eau distillée est la meilleure eau à utiliser dans les humidificateurs. Cependant, si l’eau distillée
n’est pas disponible, de l’eau filtrée ou l’eau du robinet peut aussi être utilisée si l’eau du robinet est
conforme aux normes MSF concernant la chlorine résiduelle (la chlorine est toxique mais la quantité
résiduelle selon les normes MSF pour les systèmes de distribution d’eau est très basse. La chlorine
résiduelle sera donc transférée à l’oxygène à très faible taux). L’eau doit être changée au moins une
fois par jour.
282
Choisir la source d’oxygène

Sur les terrains MSF (environnements précaires) deux sources d’oxygène sont possibles :
• Les cylindres/bouteilles rechargeables doivent être réservés au transport en ambulance. Ils
sont à hauts risques, non seulement pour la pression mais aussi la qualité de l’oxygène
délivré qui n’est souvent pas garantie.
• Les concentrateurs à oxygène (ou extracteurs).
Concentrateurs à oxygène (extracteurs)

Se référer au document MSF sur les concentrateurs à oxygène.
Un concentrateur à oxygène est une machine qui extrait l’oxygène de l’air ambiant. Elle peut
produire entre 5 et 10L/mn de gaz avec une concentration en oxygène d’environ 95%.
L’extracteur d’oxygène fonctionne avec l’électricité. Sa puissance en watts est différente selon le
type de concentrateur (vérifier sur le manuel technique de la machine).
Illustration 7.11.6 Concentrateur (extracteur) à oxygène
283
Un répartiteur peut être connecté au concentrateur afin de délivrer de l’oxygène à plusieurs enfants
en même temps.
Illustration 7.11.7 Répartiteur à connecter au concentrateur à oxygène
Connecter comme ci-dessous :

• Connecter le répartiteur au concentrateur en utilisant le tuyau vert
• Ouvrir complètement le débitmètre du concentrateur d’oxygène
• Fermer tous les débitmètres du répartiteur sauf un seul qui doit être ouvert
• Laisser le concentrateur avec son débitmètre totalement ouvert et ajuster le débitmètre du
répartiteur laissé ouvert pour avoir au moins 1L (avec un concentrateur 5L/mn) ou 2L (avec
un concentrateur 10L/mn)
Illustration 7.11.8 Concentrateur à oxygène connecté à un répartiteur
Lorsqu’un répartiteur est utilisé le débitmètre du concentrateur d’oxygène ne peut plus être utilisé
pour l’ajustement des débits. L’ajustement se fait avec les connexions individuelles du répartiteur.
284
Illustration 7.11.9 Connexions individuelles du répartiteur pour réguler les débits
Pour le bon fonctionnement de l’oxygénothérapie, il est important d’installer correctement le

répartiteur :
• Connecter le répartiteur au concentrateur
• Ouvrir les 5 valves au débit maximal
• Allumer le concentrateur
• Ajuster le débit du concentrateur à 5 ou 10L/min selon le concentrateur utilisé
MSF a des concentrateurs 5L/mn et 10L/mn dans sa liste standard. Le modèle 10L/mn est le mieux
adapté pour l’utilisation d’un répartiteur. Le modèle 5L/mn peut être utilisé mais le répartiteur ne
délivrera jamais plus de 5L.
Points importants à bien connaitre :
• Le répartiteur ne délivrera jamais plus que le débit maximum pouvant être produit par le
concentrateur d’oxygène. S’il y a des alarmes pour bas débit d’oxygène, diminuer les débits
de l’un ou plusieurs patients ou diminuer le nombre de patients bénéficiant du même
répartiteur.
• Le débitmètre du concentrateur d’oxygène peut dépasser légèrement la ligne rouge. En règle
générale, ceci doit être évité. Cependant, en cas d’utilisation d’un répartiteur ce
dépassement léger de la ligne rouge est nécessaire pour surmonter la résistance
additionnelle due au répartiteur.
• Un changement de débit sur n’importe laquelle des connections va modifier les autres
connections. Il est donc important de vérifier chacun des débits (et de remodifier aussi le
débitmètre en cause si besoin) à chaque fois qu’un ajustement est fait ou qu’un patient est
connecté ou déconnecté.
• Si aucun enfant n’est connecté au répartiteur et que les connections sont toutes fermées, le
débit est alors à zéro, fermer le concentrateur pour éviter un signal d’alarme
Il est donc important de vérifier tous les débitmètres lorsqu’on effectue des réglages sur l’un d’entre eux.
Il est possible de connecter deux concentrateurs sur un seul répartiteur. Cela permet d’obtenir
10L/mn au lieu de 5L/mn.
L’entretien est simple et consiste à nettoyer les filtres. Mais si l’entretien minimal n’est pas réalisé, la
durée de vie du concentrateur en sera significativement affectée (cf le manuel MSF de procédures et
le Protocole biomédical de maintenance).
285
Risques relatifs à l’utilisation d’oxygène
Explosions/incendies
L’oxygène en lui-même n’est pas inflammable mais une haute concentration en oxygène va plus ou
moins permettre à toutes les substances de prendre feu (même du métal). Il faut donc être vigilant
face aux risques d’explosions ou d’incendie.
Précautions à prendre :
• Protéger la source d’oxygène de la chaleur, des flammes ou des étincelles
• Ne pas fumer à proximité
• Ne pas utiliser de graisse ou de produit huileux sur les connections
• Ne pas utiliser de produits solvants (alcool, pétrole) sur le matériel
Mesures prioritaires pour les enfants sous oxygénothérapie
• Garantir une surveillance rapprochée de l’enfant. Si l’enfant a besoin d’oxygène, cela

implique que son état est sérieux.
• Signes vitaux 4x /jour ou plus selon les prescriptions médicales :
- Inclure l’observation de la détresse respiratoire (modérée ou sévère)
- Rapporter immédiatement toute anomalie au médecin
Entretien du matériel d’oxygénothérapie
• S’assurer que les masques, tubulures ou lunettes sont nettoyés (ce sont des matériels à
usage unique) et ne sont pas partagés entre les enfants
• S’assurer qu’un filtre antibactérien antituberculeux est utilisé chez les enfants atteints de
tuberculose. Il s’agit d’un filtre spécifique antibactérien externe utilisé chez les patients
tuberculeux pour éviter une rétro contamination du concentrateur (filtre patient à usage
unique). S’assurer que le montage du système est correct. Il doit être placé entre la sortie
d’O2 et l’humidificateur (cf catalogue ITC, kit concentrateur pour tuberculose).
• S’assurer que le concentrateur est entretenu selon la fréquence recommandée
(cf www.msflogistique.org et discuter avec le logisticien)
Protéger l’enfant des blessures et infections
• S’assurer que les tubulures ne causent pas de points de pression cutanée

• Retirer les tubulures et l’adhésif par équipe soignante pour nettoyer et sécher la peau de
l’enfant
• Remplacer tubulures et masque tous les 3 à 5 jours par du nouveau matériel stérile si
l’enfant reçoit une oxygénothérapie pour une période prolongée
• Si son état général le permet, encourager l’enfant à boire ou téter régulièrement pour éviter
un asséchement excessif de la bouche
286
8. Procédures
8.1. Transfusion 288
8.2. Pose voie intraveineuse/voie veineuse périphérique 295
8.3. Voie intra-osseuse 300
8.4. Prélèvement capillaire 307
8.5. Mise en place d’un drain thoracique 308
8.6. Décompression d’un pneumothorax sous tension à l’aiguille (exsufflation) 312
8.7. Thoracocentèse/Ponction pleurale 314
8.8. Ponction lombaire 316
8.9. Paracentèse/Ponction d'ascite 320
8.10. Recueil des urines 322
8.11. Utilisation du kit perfuseur pédiatrique 326
287
8. Procédures
8.1. Transfusion
Consulter le guide MSF Transfusion
La transfusion chez les nourrissons et les enfants traitent les symptômes de l’anémie décompensée.
Avant d’envisager la transfusion, recueillir les informations sur l’histoire de la maladie :

• Étiologie de l’anémie → Si possible traiter la cause (cf Chapitre 3.7)
• Précédentes transfusions (dates, motif)
• Consulter l'ancien dossier médical si disponible
Indications pour la transfusion

Avant d’effectuer la transfusion :
• Évaluer attentivement la nécessité d’une transfusion en raison des risques significatifs
d’infection potentielle, d’allergie et de réactions immunitaires qu’entraine cette procédure
• Transfuser si Hb <4 g/dL ou si Hb = 4 à 6 g/dL avec des signes de décompensation tels qu’une
détresse respiratoire, un état de choc ou une altération du niveau de conscience
• Pour les enfants avec une drépanocytose consulter le chapitre 3.7 pour les indications
spécifiques
• Dans certains cas cliniques d’hémolyse aiguë continue, nécessité de transfuser sans attendre
Contrôler le taux d’hémoglobine 48 h après la transfusion (si contexte et ressources le permettent) :

• Si Hb <4 g/dL ou Hb <6 g/dL associée à une détresse respiratoire, répéter la transfusion (si
possible avec le même donneur)
• Si Hb >6 g/dL, traiter l’anémie selon le tableau 3.7.2 ci-après (cf Chapitre 3.7).
Transfusion de sang total vs. Transfusion de culot globulaire (CGR)
Sang total
Les causes d’anémie où le sang total est indiqué sont :

• Hémorragie aiguë dont choc hémorragique
• Troubles de la coagulation
À noter : Seul le « sang frais total » - c’est à dire le sang total collecté moins de 4 heures auparavant
et jamais réfrigéré peut apporter les facteurs de coagulation fonctionnels et des plaquettes.
CGR
À utiliser dans toutes les autres causes d’anémie (aiguë ou chronique) :

• Paludisme
• Drépanocytose
• Thalassémie
288
8.1. Transfusion
• Si risque d’hypervolémie (insuffisance cardiaque)
Les culots globulaires (CGR) peuvent être préparés par centrifugation dans les établissements du
sang régionaux ou nationaux équipés. Ils peuvent également être obtenus par sédimentation sur le
terrain (cf Illustration 8.1.1 et consulter le guide MSF Transfusion).
Préparation des cellules par sédimentation : Quand des culots globulaires (CGR) par centrifugation
ne sont pas disponibles, des unités d’hématies sédimentées sont préparées à partir d’unités de sang
total qui ont été conservées à la verticale pendant au moins 2 nuits. Le perfuseur doit être fixé à
l’extrémité inférieure, afin de ne transfuser que les globules rouges concentrés.
Illustration 8.1.1 Préparation de CGR par sédimentation
Instructions concernant la transfusion
Instructions générales
• Si possible, obtenir du sang d’un donneur connu quand il n’y a pas de banque du sang
disponible.
• Il n’est pas nécessaire que l’enfant soit à jeun pendant la transfusion.
• La fièvre n’est pas une contre-indication pour transfusion.
• Groupe sanguin à transfuser :
Les jeunes nourrissons <2 mois ont les IgG (immunoglobulines G) maternelles (elles ont
traversé le placenta). Les CGR doivent donc être compatibles avec les groupes ABO et les
rhésus de la mère et du nourrisson (cf guide Néonatal MSF).
Chez les enfants >2 mois, transfuser avec du sang compatible. Éviter d’utiliser de sang
total de groupe O à moins qu’il n’y ait pas d’autre alternative.
• Avant de débuter la transfusion → Réaliser le test de compatibilité ABO au lit du patient, à
l’aide de sang capillaire, en utilisant la carte de contrôle pré-transfusionnel
• Vérifier que les poches de sang sont bien remplies, et en cas de doute, peser les unités de
sang. Le poids attendu d’une poche de sang total est approximativement de :
289
8. Procédures
200 g pour une poche de 150 mL (entre 180 et 215 g)

• Volume de sang total ou culot globulaire à transfuser pour des enfants MAS et non MAS en
3 - 4 heures:
Sang total : 20 mL/kg
Culot globulaire : 15 mL/kg
Jamais plus d’une unité de 450 mL avant réévaluation
Le médecin doit prescrire le volume et le type de produit sanguin désiré. Par ex. pour un
enfant de 6 kg non MAS, transfuser 120 mL de sang
Instructions en cas d’absence de choc
Les enfants non MAS autant que les enfants MAS peuvent recevoir une transfusion avec sang total
ou CGR selon les modalités suivantes :
Tableau 8.1.2 Transfusion pour un enfant sans état de choc
Sang total : Culot globulaire :

20 mL/kg à 5 mL/kg/heure 15 mL/kg à 5 mL/kg/heure
* 5
Poids Volume Débit Volume (m Débit
Durée Durée
(kg) (mL) (gouttes/mn) L) (gouttes/mn)
7 140 9 4 heures 105 9 3 heures
8 160 10 4 heures 120 10 3 heures
9 180 11 4 heures 135 11 3 heures
10 200 13 4 heures 150 12 3 heures
11 220 14 4 heures 165 14 3 heures
12 240 15 4 heures 180 15 3 heures
Instructions en cas de choc
Pour les enfants MAS et non MAS en état de choc hémorragique, transfuser 20 mL/kg (ou plus) du
sang total aussi rapidement que possible. Le sang peut être transfusé plus rapidement si un brassard
de pression artérielle est positionné et gonflé autour de la poche de sang.
Surveiller toute diminution de la fréquence (FC) et de la fréquence respiratoire (FR), le retour du

pouls fémoral et l’amélioration du temps de recoloration capillaire (TRC) :
5
1ml de sang = 15 gouttes
290
8.1. Transfusion
• Si l’enfant est toujours en état de choc ou en détresse aiguë : Continuer la transfusion rapide
• Si l’enfant n’est plus en état de choc ou en détresse : Ralentir le débit de la transfusion
Pour les enfants MAS et non-MAS avec une autre catégorie de choc, nécessitant une transfusion
(Hb < 6g/dl), se référer au Chapitre 3.2.
Débit de perfusion pour set de transfusion
• Le perfuseur de transfusion délivre 15 gouttes de sang par ml.

• Calcul pour le débit de perfusion :
Nombre de gouttes de sang transfusées par minute = Volume (mL) ÷ Temps (heure) ÷ 4
Ou = Volume (mL) x Gouttes/mL (15) ÷ Temps (minutes)
Pour les enfants de 3 à 12 kg, le calcul a été réalisé dans le tableau 8.1.2 ci-dessus pour un
débit de 5 mL par kg par heure sur 4 heures ou moins.
• Les unités de sang pédiatriques peuvent contenir de 70 à 125 mL. Des poches de 150 mL,
250 mL et 450 mL sont disponibles pour les missions MSF.
• En pédiatrie, les unités pédiatriques contiennent en général un volume plus important que le
volume prescrit. Par exemple, pour un enfant de 5 kg devant recevoir 100 mL de sang total,
la banque du sang peut délivrer une unité de 250 mL de sang total.
• Respecter la durée d’administration : Pour s'assurer que le volume prescrit est bien
administré, au débit de 5 mL/kg/heure.
• Par exemple, pour administrer 100 mL de sang total chez un enfant non MAS pesant 5 kg :
La transfusion doit être réglée à un débit de 6 gouttes/mn pendant 4 heures (voir tableau
8.1.2 ci-dessus). À la fin des 4 heures, arrêter la transfusion, confirmer que 100 mL ont bien
été administrés et jeter le sang restant avec la poche.
Réactions à la transfusion
Réaction fébrile non-hémolytique
• C’est la réaction la plus commune (particulièrement si antécédent de transfusion) entre 1 et

6 heures après le début de la transfusion.
• Symptômes :
Fièvre, frissons
Dyspnée mineure
• Arrêter la transfusion et déterminer l’apparition ou non d’une réaction hémolytique aiguë
• Traiter la fièvre avec du paracétamol
• Après 30 minutes, si l’enfant est stable et ne présente aucun autre symptôme, reprendre la
transfusion. Cette décision doit être prise par un clinicien.
291
8. Procédures
Réaction allergique à la transfusion (d’origine IgE)
Mineure
Urticaire (en général associée à un prurit)
Traitement : Diphénhydramine IV IM 1 à 2 mg/kg (excepté si enfant MAS et/ou <2 ans)
Sévère
Choc anaphylactique, œdème de Quincke
Arrêter immédiatement la transfusion si signes de choc anaphylactique, détresse respiratoire ou

wheezing. Suivre le protocole ABCDE et le protocole du choc anaphylactique (cf Chapitre 3.2.). Ne
pas reprendre cette transfusion
Réaction transfusionnelle - Potentielle contamination bactérienne du sang
Symptômes dans les 4 heures suivant le début de la transfusion :

• Fièvre (≥39°C) ou variation de ≥2°C de la température pré-transfusionnelle ou hypothermie
(<36°C)
• Frissons et tremblements, rigidité, nausée, vomissements, tachycardie, choc septique
Arrêter immédiatement la transfusion. Suivre le protocole ABCDE. Traiter la fièvre et administrer

Ceftriaxone 100mg/kg/ dose IV/IM
Réaction hémolytique sévère immédiate- Incompatibilité ABO ou autre

réaction immunitaire
Symptômes : Fièvre, signes d’hémolyse intravasculaire (hémoglobinémie, hémoglobinurie, anémie

aiguë)
Le danger est l’insuffisance rénale aiguë causée par la libération d’hémoglobine libre dans le plasma,
et la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Arrêter immédiatement la transfusion, puis :

• Hydratation IV avec RL 20 mL/kg en 30 minutes. Répéter si nécessaire
• Ne pas jeter la poche transfusée
• Répéter le groupage ABO Rh D de l’unité de sang
• Répéter le groupage ABO Rh D du sang de l’enfant
• Répéter le test de compatibilité
• Mesurer l’hémoglobine immédiatement, puis après 1 heure
• Rechercher une hémoglobinémie plasmatique (plasma rosé indiquant la présence
d’hémoglobine libre dans le plasma du patient)
• Rechercher une hémoglobinurie avec une bandelette urinaire (évocatrice d’une réaction
hémolytique aiguë)
292
8.1. Transfusion
• Surveiller les signes de choc
Pour toute réaction transfusionnelle
Quelle que soit la nature de la réaction transfusionnelle, il faut :

• Compléter un formulaire de réaction transfusionnelle (cf exemple en fin de chapitre)
• Signaler toute réaction transfusionnelle au Comité de transfusion sanguine
Mesures prioritaires pour toute transfusion

Pour tout enfant recevant une transfusion sanguine, suivre le protocole suivant :
• Réaliser un double contrôle de la transfusion avec un collègue avant son administration
• Confirmer la qualité du sang à transfuser :
Si le produit n’est pas délivré avec une chaine du froid : Vérifier que le produit a été
préparé, ou retiré de la chaine du froid, moins de 30 minutes auparavant.
Contrôler la température et la qualité de la chaine de froid : La température doit se situer
entre 2°C et 8°C.
Vérifier que l’emballage et les tubes ne sont pas endommagés, contrôler l’absence de
fuites
Vérifier qu'il n’y a pas de caillots ou de débris visibles
Vérifier que la date d’expiration n’est pas dépassée
• Confirmer que les informations sur l’unité de sang, la feuille de suivi du produit sanguin et le
dossier de l’enfant concordent :
Vérifier l’identité de l’enfant
Vérifier que les groupes sanguins ABO Rh D sont corrects et compatibles
• Vérifier la compatibilité ABO au lit du patient (cf guide MSF Transfusion pour instructions et
équipement nécessaires à cette procédure) :
Attacher la carte de vérification ABO au dossier du patient
Surveillance
Pendant les premières 15 minutes, rester auprès de l’enfant afin de détecter les potentiels signes
d’alerte et/ou de surcharge. Mesure précise des constantes vitales selon le protocole suivant (à
documenter sur une feuille de surveillance spécifique) :
Immédiatement avant l’administration
5 minutes après le démarrage de la transfusion
Après, toutes les 15 minutes pendant la première heure après le début de la transfusion
Puis toutes les 30 minutes jusqu’à la fin de la transfusion
À la fin de la transfusion
En cas d’anomalie arrêter la perfusion immédiatement et appeler le médecin immédiatement.
293
8. Procédures
Tableau 8.1.3 Formulaire de réaction transfusionnelle
Nom de l’enfant : Âge : Sexe : N° de dossier du patient : Date :
Groupe sanguin du patient : A__ B__ AB__ O__ Rh D Positif____ Négatif_____

Groupe de l’unité de sang : A__ B__ AB__ O__ Rh D Positif____ Négatif_____
N° de l’unité de sang :
Antécédents de transfusion : Oui_____ Nombre________ Non_____
Intervalle depuis la dernière transfusion en mois_________
Indication de la transfusion
Temps écoulé depuis le début de la transfusion au moment de la réaction :________
Volume transfusé : ________mL
Signes et symptômes :
Type de réaction transfusionnelle :
Unité de sang envoyée au laboratoire pour analyse : Oui_____ Non_____
Résultats de l’analyse laboratoire :
Nom du médecin et signature :
Nom de l’infirmière et signature :
294
8.2 Pose voie intraveineuse/voie veineuse périphérique
8.2. Pose voie intraveineuse et voie veineuse

périphérique
Cette procédure doit être faite par un(e) infirmier(ère) ou un médecin.
Objectif de la pose d’une voie intraveineuse

• Obtenir un accès veineux périphérique est un geste qui peut être difficile mais qui est
essentiel lors d’une réanimation pédiatrique. L’objectif est d’insérer rapidement un cathéter
de la plus grande taille possible.
• La pose d’une voie veineuse périphérique doit être tentée si les veines périphériques
peuvent être vues ou palpées. L’utilisation d’un garrot plastique peut aider à faire ressortir
les veines et à les rendre palpables. Si la tentative pour trouver une veine est infructueuse
au-delà de 90 sec chez un enfant dans un état critique, une voie intra-osseuse doit être
installée. (Voir chapitre 8.4 : voie intra-osseuse)
• Les cathéters les plus utilisés en pédiatrie sont de 24G à 22G chez les nouveau-nés, les
nourrissons et les jeunes enfants, puis de 20G pour les enfants >8 ans et les adolescents.
Sites d’insertion
Les sites possibles d’insertion sont les bras, les mains et les jambes. Le scalp et la veine jugulaire
externe (considérée comme voie périphérique si insertion d’un cathéter court) peuvent également
être utilisés.
Illustration 8.2.1 Localisation des veines
Veines du cuir chevelu
Veine jugulaire externe
Veines sur dos de Veines antécubitale

la main
Veine fémorale
Veines cheville
295
8. Procédures
Scalp
Avant de poser une voie veineuse sur le cuir chevelu, informer et expliquer au préalable ce choix aux
parents de l’enfant en précisant que ce geste est sûr et ne blessera pas l’enfant.
Illustration 8.2.2 Pose d’une voie intraveineuse sur les veines du scalp
• Poser une voie veineuse sur le cuir chevelu est un acte réservé au seul personnel de santé
expérimenté
• Raser uniquement avec rasoir jetable et pas avec un scalpel
• Attention de ne pas insérer le cathéter dans une artère, si vous avez inséré le cathéter dans
une artère par erreur, le site autour du point de ponction devient blanc lors de l’injection et
vous pourrez visualiser la pulsation artérielle dans le corps du cathéter. Il est interdit et
dangereux d’injecter par voie artérielle en raison des nécroses provoquées par l’injection et
l’obstruction artérielle.
Bras et mains
Les veines céphaliques, médianes cubitales et basiliques peuvent être utilisées pour injecter
rapidement des liquides et médicaments.
Illustration 8.2.3 Localisation des veines de membres supérieurs
Veine céphalique
Veine cubitale médiane
Veine basilique
296
8.2. Pose voie intraveineuse et voie veineuse périphérique
• Les sites les plus fréquemment utilisées sont le dos de la main et la veine médiane
antécubitale.
• Si la veine céphalique est choisie, le bras peut être maintenu tendu avec une attelle car
l’enfant peut avoir naturellement tendance à plier son coude, avec un risque d’extravasation
par changement de position du cathéter. L’attelle peut être fabriquée à partir d’un matériel
rigide recouvert de compresses. Attention à la manière de fixer l’attelle. Ne pas fixer le
sparadrap en circulaire autour du bras car il y a un risque d’effet garrot avec blocage de la
circulation sanguine.
Jambes et pieds
Au niveau des membres inférieurs, le premier choix est la veine saphène, visible à proximité de la
cheville. Il s’agit de la veine la plus visible anatomiquement.
Les veines dorsales peuvent aussi être utilisées.
Illustration 8.2.4 Localisation des veines des membres inférieurs
Grande veine saphène
Arcade veineuse
dorsale
Les voies fémorales, jugulaires internes et autres cathéters centraux ne sont pas autorisés pour la
pose de voies intraveineuses dans les contextes/projets MSF.
Procédure pour insertion d’un cathéter périphérique

• Se laver les mains ou se les désinfecter avec une solution hydro-alcoolique.
• Préparer sur un plateau propre l’ensemble du matériel nécessaire → Compresses, adhésif,
pansement stérile transparent, Stéri-strip, solution aqueuse povidone iodée 10%, gants,
solution hydro-alcoolique, cathéter IV, garrot, bouchon stérile, seringue de 2 mL avec
NaCl 0,9% pour rinçage.
• Préparer aussi la perfusion et le set de perfusion et/ou les médicaments dilués à administrer.
297
8. Procédures
• Choisir une veine avec l’aide du garrot si nécessaire, lorsque la veine est choisie, enlever le
garrot.
• Mettre des gants non- stériles, désinfecter largement la peau avec une compresse imbibée
de solution aqueuse povidone 10%.
• Sécher avec une nouvelle compresse et répéter l’opération de désinfection avec une autre
compresse imbibée de povidone 10%.
• Mettre le garrot pour localiser la veine, maintenir la peau et immobiliser le bras ou la jambe.
• Insérer le cathéter dans la veine choisie jusqu’à voir un reflux sanguin dans le cathéter.
• Avancer de quelques millimètres puis retirer le mandarin →Vous devez voir un retour
veineux. Jeter immédiatement le mandrin dans le container à aiguilles.
• Enlever d’abord le garrot puis rincer la veine avec quelques ml de NaCl 0,9% (ne pas utiliser
de l’eau pour préparation injectable –EPPI- pour rincer une voie veineuse).
• Déconnecter la seringue et fermer le cathéter avec un bouchon stérile.
• Fixer le cathéter avec si possible un pansement adhésif stérile transparent.
• Sécuriser avec l’attelle si nécessaire. Ne pas la fixer avec un sparadrap circulaire autour du
membre pour éviter l’effet garrot.
• Noter la date sur le pansement IV.
• Connecter la tubulure de la perfusion au cathéter et débuter la perfusion.
Complications possibles
• La plus fréquente des complications est l’extravasation (ou diffusion) de solutés IV, ayant
pour conséquence un œdème local qui peut être d’importance variable. L’extravasation de
médicaments caustiques tels que le calcium, l'adrénaline ou certains antibiotiques peuvent
entrainer des nécroses plus ou moins étendues autour de l’extravasation.
• Les autres complications possibles sont :
L’occlusion du cathéter
La thrombophlébite locale/régionale
La cellulite
• La mise en place accidentelle d’un cathéter dans une artère doit être absolument évitée.
Cela compromet la circulation sanguine de l’enfant et provoque des pertes tissulaires qui
peuvent entrainer une amputation pour les cas les plus sévères.
Surveillance
Toujours noter la date d’insertion du cathéter sur le pansement ainsi que dans le dossier de l’enfant
Tout cathéter intraveineux doit être surveillé avant et après chaque injection de médicament
(y compris le NaCl 0,9% utiliser pour rincer la voie) et au minimum toutes les 2 à 4 heures lors d’une
perfusion au long court (deux à quatre fois par équipe infirmière).
Le site de ponction doit être surveillé pour le dépistage précoce de toute rougeur, douleur ou
œdème qui pourrait indiquer une infiltration ou une infection. Dans ce cas retirer immédiatement le
cathéter et désinfecter le point de ponction.
298
8.2. Pose voie intraveineuse et voie veineuse périphérique
Soins d’un cathéter intraveineux

• Le cathéter doit être fixé de manière similaire par l’ensemble du personnel d’un service
(protocole de soin infirmier).
• Les meilleures pratiques de soin recommandent l’utilisation de Stéri-strip stériles pour fixer
le cathéter autour du point de ponction et l’application d’un pansement film transparent stérile.
• S’il n’y a pas de pansement transparent stérile disponible → Utiliser de l’adhésif propre et
protégé avec un papier (type Méfix).
Illustration 8.2.5 Adhésif utilisable pour fixer le cathéter
• Vérifier la propreté et la bonne fixation du cathéter au moins une fois par équipe
• Toujours confirmer la bonne perméabilité du cathéter avant de l’utiliser. Rincer avec un peu
de NaCl 0,9% (2 à 3 mL) et vérifier qu’il n’y ait pas de diffusion, blanchiment ou douleur au
niveau du cathéter.
• En cas de doute, retirer le cathéter.
Prévention des infections

Afin de prévenir toute infection respecter le protocole suivant :
• Changement des tubulures : Les tubulures pour perfusion intraveineuse doivent être
remplacées avec de nouvelles tubulures (perfuseurs pédiatriques, prolongateurs de pousse-
seringue, tubulures et robinets 3 voies stériles) tous les 3 à 4 jours.
• Changement des perfusions : Les perfusions de longue durée doivent être changées et re-
préparées au moins une fois par 24h. Cette mesure inclut les perfusions de maintenance et
les médicaments en perfusion.
• Changement de cathéter : Le cathéter intraveineux doit être changé tous les 3 à 5 jours, en
fonction de l’état clinique de l’enfant. La date de pose doit être notifiée sur le pansement et
le dossier de l’enfant.
299
8. Procédures
8.3. Voie intra-osseuse

L’insertion d’une aiguille intra-osseuse est une technique rapide et relativement sûre. Elle est utilisée
pour obtenir un accès vasculaire dans des situations d’urgence (voie IO). La technique repose sur
l’utilisation de la cavité médullaire d’un os long. Celle-ci ne pouvant pas se collaber, l’absorption
rapide des médicaments/solutés administrés en urgence dans la circulation est ainsi facilitée.
Indications
La mise en place d’une voie intra-osseuse (IO) se fait dans les situations d’urgence vitale quand la
mise en place d’un accès IV est impossible dans les 2 minutes (ou après 3 tentatives d’IV sans succès) le
plus tôt est le mieux :
• Choc
• Arrêt cardiorespiratoire
• Brûlures étendues
• Déshydratation sévère, etc.
Tous les traitements et solutés donnés en IV, peuvent être administrés par voie intra-osseuse.
Contre-indications
Ne pas poser de voie IO dans les cas suivants :
• Fracture d’un os à proximité du site d’insertion, par ex l’humérus dans le contexte d’une
fracture du pelvis
• Insertion d’une aiguille IO dans le même membre au cours des dernières 24 heures
• Chirurgie récente à proximité du site d’insertion
• Infection recouvrant le site d’insertion
• En cas de brûlures, utiliser un membre non brulé si possible
Douleur
La majorité des enfants pour lesquels la mise en place d’une voie intra-osseuse est nécessaire sont
inconscients. La douleur n’est donc pas un problème.
Si l’enfant est conscient, il peut ressentir :

• Une douleur minimale au moment de l’insertion
• Une douleur importante lors de la perfusion : Insensibiliser les vaisseaux en injectant 0,5
mL/kg de lidocaïne 2% IO - Injecter doucement (sur 1 minute) puis attendre 30 secondes
pour efficacité. Ne pas dépasser 3 mL/kg.
Matériel
• Un pistolet et aiguilles pour une insertion motorisée est à préférer
300
Illustration 8.3.1 Pistolet avec aiguille pour l’insertion motorisée d’une voie IO
Il existe trois tailles de kits d’aiguilles, de couleurs différentes selon la longueur des aiguilles :
• Kit rose (aiguille de 15 mm) → Pour enfants de 3 à 39 kg (code EZ-IO PD)

• Kit bleue (aiguille de 25 mm) → Pour enfants >40 kg (code EZ-IO AD)
• Kit jaune → L’aiguille jaune n’est pas adaptée pour les cas pédiatriques
Illustration 8.3.2 Kits d’aiguilles pour mise en place motorisée d’une voie IO
• Si insertion motorisée non disponible, utiliser une aiguille intra-osseuse avec trocart (18 G
chez l’enfant) (cf ci-après pour modalités d’insertion manuelle).
Illustration 8.3.3 Aiguille pour insertion manuelle d’une voie IO
• Povidone iodée
• Seringues 2 mL/5 ml/10 mL/20 mL
• Ligne de perfusion purgée, 500 mL de NaCl 0,9% ou Ringer Lactate (+ 3 robinets connectés à
3 voies, si possible)
301
8. Procédures
Sites d’insertion
Voie tibia proximale/face antéro-médiane
C’est le site à privilégier car il est plat, large et recouvert d’une peau fine.
Illustration 8.3.4 Anatomie du tibia proximal
muscle fémur
rotule
tibia
fibule ligament
patellaire
tubérosité
tibiale
Chez les enfants il se situe 1 à 2 cm en dessous la tubérosité du tibia et 2 cm vers la face interne de
de celle-ci.
Illustration 8.3.5 Tubérosité du tibia
302
Illustration 8.3.6 Insertion d’une voie IO dans le tibia proximal
Voie tibia distale
Ce site est localisé 3 cm au-dessus de la malléole interne.
Illustration 8.3.7 Insertion d’une voie IO dans le tibia distal
Voie fémorale distale
Pour ce site la voie IO doit être mise en place sur la face latérale du fémur distal
Procédure
Insertion motorisée
Pour mettre en place une voie IO en utilisant un pistolet motorisé :

• Identifier le site d’insertion. Maintenir ou immobiliser le membre du patient
• Mettre des gants non stériles, nettoyer et désinfecter la peau en appliquant de la povidone
iodée 10%. Désinfecter la zone avec la technique de l’escargot, c'est-à-dire du centre vers la
périphérie
303
8. Procédures
Illustration 8.3.8 Désinfection de la zone d’insertion de la voie IO
• Réaliser une anesthésie locale de la peau avec lidocaïne 1% si le patient est conscient
• Installer l’aiguille appropriée sur le pistolet
• Percer doucement dans l’os avec un angle de 90°
• Ne pas forcer
• Retirer le pistolet puis retirer le mandrin
• Si besoin, possibilité de prélèvement sanguin
• Installer la ligne IV purgée, connectée à une seringue
• Éviter deux IO dans le même os
À noter : Le plus souvent dans les contextes MSF, les enfants nécessitant une IO ont une conscience
altérée, V, P ou U. Dans quelques rares cas, un enfant bien éveillé peut nécessiter une IO en urgence
Les injections vont alors être douloureuses. Seulement dans ces cas-là, une IV de lidocaïne 1% ou
2%, sans agents de conservation ni adrénaline, a prouvé son efficacité pour alléger ou soulager la
douleur liée aux injections. Elle doit être faite en IO avant les injections. La durée de l'effet
anesthésique varie selon les patients. Des doses répétées peuvent être nécessaires pour maintenir
l'effet anesthésique.
Insertion manuelle
Pour mettre en place une voie IO sans pistolet motorisé :

• Insérer l’aiguille à un angle de 90° par rapport à la peau
• Faire avancer l’aiguille en utilisant un mouvement de visage/forage (d’avant en arrière en
tournant et en appliquant une pression) à travers les tissus sous-cutanés jusqu’à ce que
l’aiguille atteigne l’os. Réduire la pression et continuer à avancer l’aiguille jusqu’à ressentir le
franchissement de la corticale. Arrêter immédiatement lorsque la corticale est franchie
Illustration 8.3.9 Insertion manuelle d’une aiguille pour la mise en place d’une voie IO
304
• Retirer le trocart
• Connecter une seringue de 2 mL à l’aiguille et aspirer la moelle épinière pour confirmer la
bonne position de l’aiguille. Le reflux n’est pas toujours possible à obtenir, (particulièrement
chez les jeunes enfants et les patients en état de choc). Le bon maintien de la position de
l’aiguille à la verticale et le flush sans difficulté et sans signe visible d’extravasation
confirment également la position de l’aiguille.
• Pratiquer un flush rapide et sous pression avec un bolus de NaCl 0,9%, en utilisant 5 à 10 mL
pour un enfant. No flush = no flow
Illustration 8.3.10 Flush (rinçage) à la seringue avec l’aiguille en place
Après l’insertion de l’aiguille
• Connecter la poche de perfusion IV et la tubulure purgée

• Fixer l’IO à la peau pour éviter un déplacement accidentel
• Surveiller les risques d’extravasation dans les tissus sous-cutanés ou le muscle, de syndrome
compartimental et de déplacement de l’aiguille
• Vérifier la position de l’aiguille et l’état du membre toutes les 15 minutes pendant la
première heure, puis toutes les 2 à 4 heures
• Mettre en place un accès vasculaire plus permanent lorsque le patient est stable
L’aiguille peut être maintenue et utilisée pendant un maximum de 24 heures.
305
8. Procédures
Illustration 8.3.11 Maintien de l’aiguille de la voie IO
Pour retirer l’aiguille, tourner la seringue dans le sens des aiguilles d’une montre de manière
continue en maintenant un angle de 90 degrés.
Complications potentielles
• Échec nécessitant le retrait
• Extravasation entrainant un syndrome des loges
• Nécrose cutanée (rare)
• Infection (rare)
Surveillance
La mise en place d’une voie IO exige la surveillance des éléments suivants :
• Douleur localisée, paresthésies, paralysie (syndrome des loges)
• Épanchement de liquide dans les tissus sous-cutanés
• Inflammation locale ou régionale
• Contrôle de la respiration → FR et SpO2
• Contrôle de la circulation → FC, TRC, coloration et température des mains et des pieds,
pouls
Retirer l’IO dès qu’une voie d’abord IV peut être mise en place avec succès (max 24 heures)
306
8.4 Prélèvement capillaire
8.4. Prélèvement capillaire
Étape 1 : Rassembler le matériel Étape 2 : Positionner la main, Étape 3 : Appliquer une pression
nécessaire paume vers le haut. Choisir le doigt intermittente sur le doigt pour
le moins calleux stimuler la circulation sanguine
Étape 4 : Nettoyer l'extrémité du Étape 5 : Tenir le doigt et placer Étape 6 : Presser fermement la
doigt avec de l’alcool. Commencer fermement une lancette stérile lancette pour perforer la peau
par le milieu en allant vers neuve sur le bout du doigt
l’extérieur pour éviter de
contaminer le site. Laisser sécher à
l’air libre
Étape 7 : Essuyer la première Étape 8 : Prélever l’échantillon. Le Étape 9 : Appliquer une compresse
goutte de sang avec une sang affluera mieux si le doigt est ou un coton sur le site de ponction
compresse stérile ou du coton maintenu en dessous du niveau jusqu’à l’arrêt du saignement
du coude
Étape 10 : Éliminer tous les

déchets contaminés de manière
appropriée
307
8. Procédures
8.5. Mise en place d’un drain thoracique

Cette procédure doit être réalisée par un médecin familier avec la technique et dans une mission
MSF où une radiographie thoracique est disponible pour confirmer la position correcte du drain.
Insertion du drain
L’insertion d’un drain thoracique utilise la technique de dissection mousse.
La préparation est similaire à celle d’une thoracocentèse :
• Demander l’aide d’une infirmière pour toute la durée de la procédure
• Voie IV en place, O2 disponible. L’enfant doit être à jeun.
• Expliquer la procédure à l'enfant et/ou au parent/accompagnant. Obtenir le consentement
écrit du responsable de l’enfant si ce dernier doit aller au bloc opératoire ou recevoir une
anesthésie.
• Enfant allongé sur le lit avec la tête surélevée à 30 degrés si possible.
• Respecter le protocole aseptique → Gants stériles, masque, bonnet. Nettoyer la zone avec
de la povidone iodée 10% en désinfectant la zone avec la technique de l’escargot, c'est-à-
dire du centre vers la périphérie.
• Administrer à l’enfant de la kétamine pour la sédation (cf protocole de sédation à la
kétamine dans Chapitre 7.10.).
• Anesthésier la zone avec de la lidocaïne 1% (sans adrénaline) : Injecter 1 à 2 mL avec une
seringue de 2 ou 5 mL avec une aiguille de 25 gauge.
• Le drain thoracique doit être inséré sur la ligne médio-axillaire du 5ème espace intercostal (au
niveau du mamelon) au pôle supérieur de la 6ème côte. (cf Illustration 8.5.1).
Illustration 8.5.1 Site d’insertion d’un drain thoracique
• Utiliser un scalpel pour réaliser une incision de 1 à 2 cm à travers la peau et le tissu sous-
cutané le long de l’espace intercostal, juste au-dessus de la côte inférieure (pour éviter
d’endommager les vaisseaux qui cheminent sous le bord inférieur de chaque côte) (cf
Illustration 8.5.2)
308
Illustration 8.5.2 Incision pour l’introduction du drain thoracique
• Insérer une pince de Kelly et disséquer les plans jusqu’à 2 espaces intercostaux dans l’espace
sous-cutané (cf Illustration 8.5.3)
Illustration 8.5.3 Insertion de la pince de Kelly pour créer le passage du drain thoracique
• Pousser à travers le muscle intercostal supérieur jusqu'à la côte avec la pince de Kelly et
entrer dans l’espace pleural. De l’air ou du liquide peuvent jaillir.
• Écarter la pince pour élargir la zone et permettre le passage du drain thoracique
• Retirer la pince
• Insérer un doigt ganté dans l’orifice pour s’assurer de la localisation correcte dans l'espace
pleural et lever les adhésions éventuelles
• Insérer le drain thoracique dans l’espace pleural, au moyen de la pince de Kelly dont
l’extrémité est passée dans l'orifice distal du drain
Si l’objectif est le drainage d'un épanchement gazeux, pousser le drain vers la tête et la
surface de la peau (tourner la pince de manière à diriger la courbe vers le haut ce qui
facilitera le guidage).
309
8. Procédures
Si l’objectif est de drainer un épanchement liquidien, guider le drain vers l’arrière et le bas
(en tournant la courbe de la pince vers le bas pour faciliter le guidage).
• Avancer le drain jusqu’à l’espace pleural
• Suturer le drain à la paroi thoracique (idéalement avec des fils de sutures) → Anesthésier la
peau au préalable
• Connecter le drain au sac de drainage (bocal ou une poche souple, stérile et étanche à l’air)
et l’ouvrir (cf Illustration 8.5.4). Une valve anti-reflux à usage unique stérile est utilisée pour
empêcher la fuite d’air à l'extrémité du drain (cf Illustration 8.5.5).
• Appliquer un pansement autour de la plaie
Illustration 8.5.4 Connexion du drain thoracique au sac de drainage
Illustration 8.5.5 Valve anti-reflux sur drain thoracique
Pour suturer le drain à la peau (cf Illustration 8.5.6) :

• Utiliser du matériel de suture non résorbable
• Suturer le drain à l’une des berges de l'ouverture et faire un nœud pour s’assurer que la
fermeture est étanche (A). Croiser le fil de suture le long du tube en « spartiates » et
terminer par un nœud (B).
• Réaliser une suture de rappel : Fixer une autre suture à la peau, sur la berge opposée de
l’orifice du drain, et la laisser longue et nouée. La suture de rappel est utilisée pour refermer
l’orifice au moment du retrait du drain.
310
Illustration 8.5.6 Suture autour du drain thoracique
A B C
Complications
Les complications suivantes peuvent survenir après la pose d’un drain thoracique :
• Positionnement incorrect (le tube ne drainera pas)
• Pneumothorax
• Saignement
• Infection
Retrait du drain
Lorsque le drainage est terminé :
• Couper le nœud de la suture de rappel ainsi que la suture fixée au drain
• Faire une boucle avec la suture de rappel
• Demander au patient de retenir sa respiration pendant qu’un assistant retire le drain
• Nouer le nœud : La suture de rappel ferme l’orifice du drain.
311
8. Procédures
8.6. Décompression d’un pneumothorax sous tension

à l’aiguille
Un pneumothorax sous tension peut survenir lors d’un traumatisme thoracique (pénétrant ou non),
notamment lors des blessures par explosion, suite à un accouchement difficile ou bien lors des
manœuvres de réanimation.
La décompression d’un pneumothorax doit être faite que par un médecin.
Symptômes du pneumothorax
Les signes cliniques qui doivent alerter sur la présence d’un pneumothorax sont :
• Asymétrie des mouvements respiratoires
• Détresse respiratoire et désaturation
• Tachycardie
• Hypotension
• Absence unilatérale du murmure vésiculaire
• Distension des veines du cou
Matériel
Préparer le matériel suivant :
• Gants stériles
• Povidone iodée 10% pour désinfecter la zone avec la technique de l’escargot, c'est-à-dire du
centre vers la périphérie
• Cathéter IV de taille adaptée à l’âge (18 à 20G si enfant <12 ans)
• Seringues 2 mL ou 5 mL
Traitement du pneumothorax
Le traitement est la décompression immédiate selon la procédure suivante :
• Insérer un cathéter intraveineux de gros calibre avec l’aiguille dans le 2ème espace
intercostal, juste au-dessus du bord supérieur (pour éviter une atteinte vasculaire) de la
troisième côte dans la ligne médio-claviculaire (cf Illustration 8.6.1)
• Fixer au cathéter une seringue remplie de solution saline et tenter d’aspirer lorsque que la
canule est insérée.
• La capacité à aspirer facilement de l’air et le jaillissement d’air confirme le diagnostic.
• Des bulles peuvent alors être observées dans la solution saline lorsque l’aiguille pénètre le
pneumothorax.
312
8.6. Décompression d’un pneumothorax
Illustration 8.6.1 Sites d’insertion de l’aiguille pour l’exsufflation d’un pneumothorax
X = Second espace intercostal- ligne medio-claviculaire

ème
C = 5 espace intercostal- ligne axillaire antérieure
• Dans la majorité des cas → Placer aussi rapidement que possible un drain thoracique si le
personnel médical compétent et si le matériel sont disponibles (cf Chapitre 8.5.)
• Dans le cas contraire, le patient doit être transféré vers une structure de santé appropriée.
• Dans l’éventualité d’un échec de l'exsufflation, retirer l’aiguille mais garder en tête que la
procédure elle-même peut avoir entrainé un pneumothorax.
Illustration 8.6.2 Enfant avec une aiguille de décompression de pneumothorax en place

et un masque à oxygène
313
8. Procédures
8.7. Thoracocentèse/Ponction pleurale

La thoracocentèse (ou ponction pleurale) est utilisée pour le drainage de pus ou dans le cadre du
diagnostic d’un empyème.
Procédure
Pour drainer un épanchement liquidien sous tension, respecter la procédure suivante :
• Expliquer la procédure à l’enfant et à la famille en utilisant des termes simples qu’ils peuvent
comprendre
• L’enfant doit être à jeun à partir de minuit la nuit précédant l’intervention, car il est possible
que le geste se fasse au bloc opératoire.
• Prévoir une prémédication avec du paracétamol IV 15 mg/kg (maximum 1 g)
• S'assurer que l’enfant a une voie IV
• Oxygénothérapie
• Surveillance de la SpO2
• L'enfant doit être assis, penché vers l’avant avec les mains sur les genoux ou encore appuyé
sur une table.
Illustration 8.7.1 Position de l’enfant pour une thoracocentèse
• Nettoyer la zone de ponction avec de la povidone iodée

• Anesthésier la zone de ponction avec de la lidocaïne 1% (sans adrénaline) → Injecter 1 à 2
mL dans une seringue de 3 mL dotés d’une aiguille de 25G
• Connecter une longue aiguille de 18 à 22 G sur une grosse seringue
• Insérer l’aiguille sur la ligne axillaire postérieure dans le 8ème espace intercostal
• Ponctionner le long du bord supérieur de la côte inférieure (cf Illustration 8.7.2)
• Avancer délicatement l’aiguille perpendiculairement à la peau, en aspirant simultanément
avec la seringue, jusqu’à recueillir du liquide. Si la ponction échoue, retirer l’aiguille en
314
8.7 Thoracocentèse
aspirant continuellement et recommencer la procédure, dans l’espace intercostal supérieur

ou inférieur. Maximum 2 essais (cf Illustration 8.7.2).
Illustration 8.7.2 Ponction réalisée juste au-dessus de la côte inférieure
• S'il s'agit d'une aspiration à visée diagnostique, confirmer la présence de pus ou de liquide
séro-sanguin ou séreux.
• Il est possible d’aspirer lentement 10 mL/Kg chez un enfant, mais le pus a tendance à se
reconstituer, à moins qu’un drain thoracique soit mis en place (cf Chapitre 8.5.).
Risques liés à la ponction pleurale

La thoracocentèse présente certains risques :
• Saignement
• Lacération du poumon ou des autres tissus sous-jacents
• Nécessité potentielle de devoir renouveler la ponction de liquide ou d’air par la suite
Si plusieurs ponctions sont nécessaires car l’épanchement liquidien ou gazeux se reconstitue, il est
nécessaire de poser un drain thoracique.
315
8. Procédures
8.8. Ponction lombaire

La ponction lombaire (PL) ne peut être réalisée que par un clinicien expérimenté habitué à cette
procédure. Demander à un(e) infirmier(ère) d’assister à la procédure.
Indications
Le recours à la ponction lombaire se fait lorsqu’il y a suspicion de méningite ou d’encéphalite.
Contre-indications
Il ne convient pas de réaliser une ponction lombaire dans les cas suivants :
• Signes évidents d’augmentation de la pression intracrânienne (autre que bombement de la
fontanelle) : Attitude en décérébration ou en décortication, absence du réflexe des « yeux
de poupée », rythme respiratoire anormal, taille des pupilles inégale ou pupilles dilatées
• Signes neurologiques focaux
• Crises convulsives au cours des 30 dernières minutes
• Bradycardie
• Atteinte cardio-pulmonaire sévère avec risque potentiel de devoir mettre en œuvre des
mesures de réanimation rapides (état de choc)
• Troubles de l’hémostase (dont purpura)
• Infection cutanée au niveau du site de ponction
Si l’enfant présente au moins un des signes ci-dessus et qu’une méningite bactérienne est suspectée,
traiter avec des antibiotiques. La ponction lombaire doit être réalisée deux ou trois jours plus tard
lorsque l’état de l’enfant se stabilise et qu’il ne présente plus de contre-indications.
Préparation et positionnement de l’enfant

La ponction lombaire est une procédure relativement simple et sans danger.
Cependant, elle est source d’angoisse pour la plupart des enfants et des familles, aussi :
• Expliquer la procédure et les indications d’urgence à l’accompagnant
• Rassurer l’enfant et sa famille
Le point déterminant pour la réussite de la ponction lombaire est la manière dont l’enfant sera
positionné. Il faut donc s’assurer que l’enfant soit immobilisé comme montré dans l’illustration
8.8.1.
• Observer attentivement l’enfant et s’assurer qu’il ne fait pas de pauses respiratoires.

• Maintenir l’enfant allongé
316
Illustration 8.8.1 Position allongée de l’enfant pour une ponction lombaire
L’illustration 8.8.1 indique une ligne imaginaire entre les crêtes iliaques et l’insertion de l’aiguille de
ponction lombaire au niveau de L4 et L5.
Un enfant plus âgé peut également être maintenu en position assise (cf Illustration 8.8.2).
Illustration 8.8.2 Position assise pour une ponction lombaire
Matériel à utiliser
Avant toute ponction lombaire préparer le matériel suivant :
• Aiguille spinale pour ponction lombaire 22G (0,7 x 40 mm)
• Povidone iodée, solution à 10%, bouteille de 200 mL
• Gants stériles
• Masque chirurgical
• Compresses stériles 4 x 4
• Lidocaïne 1% (sans adrénaline) → Injecter 1 à 2 mL dans une seringue de 3 mL avec une
aiguille de 25G pour les enfants >3 mois
• Tube pour recueillir le liquide céphalorachidien (LCR) → Un tube non stérile à bouchon rouge
peut être utilisé si la culture du LCR n’est pas demandée.
317
8. Procédures
Procédure
• Lavage des mains et désinfection avec une solution à base d’alcool
• Mettre les gants stériles (cf précautions universelles)
• Désinfecter la zone de ponction avec de la povidone iodée 10% en utilisant la technique de
l’escargot, c'est-à-dire du centre vers la périphérie.
• Palper les espaces intervertébraux de L3 à L5
Anesthésie
• Proposer aux nourrissons du sucre en solution orale dans une seringue est une méthode
efficace et sans danger pour le maintenir immobile sans stress.
• Anesthésie locale avec de la lidocaine 1% : Anesthésie de la peau et des tissus sous-cutanés
en utilisant une aiguille de 25G pour former une bulle sur l’espace intervertébral. Puis
infiltrer les tissus sous-cutanés ou, si disponible et si la ponction lombaire a été planifiée,
utiliser la crème EMLA une heure en avance (cf Chapitre 4.2).
Ponction du LCR
La ligne imaginaire qui relie les deux crêtes iliaques postéro-supérieures croise la colonne vertébrale
approximativement au niveau de la 4ème vertèbre lombaire. Ce point de repère aide à localiser les
espaces intervertébraux L3-L4 et L4-L5.
Illustration 8.8.3 Visualisation du site d’insertion pour la ponction lombaire
• Tenir l’aiguille dans la main dominante

• Avancer l’aiguille doucement à travers les ligaments de la colonne vertébrale en se dirigeant
légèrement vers l’ombilic
318
• Lorsque qu’un léger « pop » est ressenti (→ Signe du passage de la dure-mère), retirer
doucement le mandrin
• Placer le mandrin sur une surface stérile pour une réinsertion ultérieure
• Recueillir le LCR (1 à 2 mL en fonction des besoins du laboratoire pour l’analyse)
• Laisser le LCR goutter doucement
• Si le LCR ne s’écoule pas, tourner doucement l’aiguille, s’il n’y a toujours pas de LCR,
réinsérer le mandrin, avancer très lentement (1 mm) et répéter la procédure
• Noter la pression du LCR qui s'écoule, sa couleur et l’apparence claire ou trouble
• Une fois que le LCR a été recueilli, replacer le mandrin avant de retirer l’aiguille
• Appliquer une compression sur le site de ponction et protéger avec un petit pansement
Complications possibles
• Les complications les plus communément rencontrées lors d’une ponction lombaire sont les
céphalées. Elles peuvent être minimisées en gardant l’enfant allongé après la procédure.
• Engagement cérébral : C’est la complication la plus grave liée à une ponction lombaire.
Celui-ci peut survenir lorsque la ponction lombaire est pratiquée sur un patient présentant
une augmentation de la pression intracrânienne (HTIC). Il se déclenche le plus souvent dans
les 12 heures après la ponction lombaire.
• Infection : La ponction lombaire peut induire une méningite si elle est pratiquée alors qu'il
existe une infection des tissus au site de ponction, ou si du matériel non stérile est utilisé.
Surveillance
Surveiller l’enfant pendant 1 à 3 heures après la procédure :
• Prendre les constantes vitales immédiatement après la procédure puis 4x /jour :
Échelle AVPU
Si anomalie, informer le médecin immédiatement
• S’assurer qu’un pansement stérile est en place, propre et intact
• L’enfant peut rester dans la position qui lui est confortable. L’enfant doit éviter toute activité
intense (ne pas courir, danser, sauter, pas d'excitation) mais il peut se déplacer à sa guise.
• Le pansement doit rester en place jusqu’à ce qu’il tombe de lui-même.
• Informer les parents des signes qui doivent les inciter à solliciter l’aide de l’infirmière/du
médecin :
Fièvre
Altération de la conscience/du comportement
Céphalées
Nausées/vomissements
319
8. Procédures
8.9. Paracentèse/Ponction d'ascite

La paracentèse (ou ponction d’ascite) est un geste réservé aux cliniciens expérimentés. Demander
l’assistance d’un(e) infirmier(ère)
Indications
Les raisons de réaliser une paracentèse sont :
• Le prélèvement d’un échantillon de liquide d’ascite à visée diagnostique : Saignement
interne suite à un traumatisme abdominal violent ; Identification d’un agent infectieux dans
une péritonite bactérienne spontanée
• Une ponction d’ascite à visée thérapeutique : Ascite sous tension entrainant une dyspnée
non améliorée par l’utilisation des diurétiques.
Contre-indications
Ne pas réaliser de paracentèse lorsqu’il y a :
• Perforation intestinale
• Infection de la paroi abdominale
• Hémorragie
• Chirurgie intestinale récente (moins d’un mois)
Matériel
Avant de réaliser la paracentèse préparer :
• Gants stériles
• Povidone iodée 10%
• Aiguilles 23G et 21G avec seringues
• Agent anesthésique local (lidocaïne 1%)
• Cathéter de gros calibre 18G
• Flacon stérile pour recueillir le liquide d'ascite
Risques
Les risques liés à la réalisation d’une paracentèse sont :
• Un pneumopéritoine
• Une perforation des intestins, du foie ou de la rate
• Des saignements et une infection
320
8.9. Paracentèse/ponction d’ascite
Expliquer l’indication et la procédure à l’enfant et ses parents ou accompagnants
• Positionner l’enfant allongé sur le dos sur la table d’examen

• Asepsie rigoureuse → Désinfecter l’abdomen avec la povidone iodée 10% en utilisant la
technique de l’escargot c’est à dire du centre vers la périphérie
• Injecter un produit anesthésique local, en infiltrant d’abord la peau puis les tissus plus profonds
• Réaliser une ponction unique, perpendiculaire à l’abdomen sur une ligne imaginaire joignant
l’ombilic et l’épine iliaque antéro-supérieure, en général du côté gauche, pour éviter la
perforation du cæcum, mais insérer à droite en cas de splénomégalie importante
Illustration 8.9.1 Mise en place d’une ponction d’ascite
• Insérer l’aiguille au milieu de la ligne imaginaire entre l’ombilic et l’épine iliaque.

• Ponction d’évacuation du liquide (visée thérapeutique) → Il est sans danger de retirer 50 à
70 mL/kg sur 1 à 2 heures. Prélever seulement la quantité suffisante pour corriger la
dyspnée de l’enfant
Surveillance
Surveillance les signes vitaux de l’enfant.
321
8. Procédures
8.10. Recueil des urines

Le recueil des urines est important pour :
• Le diagnostic des infections des voies urinaires
• La surveillance de l’hydratation
• L’évaluation de la déshydratation ou de la surcharge hydrique
• Le diagnostic des complications du paludisme et du sepsis
• La détection d’une protéinurie comme signe d’affection rénale
• L’évaluation d’une hyper bilirubinémie et d’une pathologie hépatique
Méthodes
Quatre méthodes différentes peuvent être utilisées pour recueillir les urines : Grâce à une poche de
collecte urinaire, dans un flacon lors de la miction, à l’aide d’un cathéter urinaire et avec une
ponction sus-pubienne percutanée. L’usage d’un cathéter et le recours à la ponction sont à utiliser
dans des cas particuliers notamment lorsqu’une culture de l’urine est nécessaire.
Poche de collecte urinaire

Une poche peut être placée sur l’enfant à l’aide d’un adhésif pour collecter les urines dans le but de
réaliser une bandelette urinaire. Cette méthode est problématique en cas de diarrhée ou chez les
enfants dont la peau est fragilisée, comme dans le cas de la malnutrition
Échantillon d’urine recueilli à la miction

Si l’enfant est conscient et propre, il peut être capable d’uriner dans un flacon propre.
Cathétérisme urinaire
Pour la pose d’un cathéter urinaire :
• Immobiliser l’enfant en position allongée, les jambes relevées en position de « grenouille »
• Porter des gants stériles
• L’urètre antérieur doit être nettoyé soigneusement avec de la povidone iodée
• Appliquer un gel lubrifiant/anesthésiant à l’extrémité d’un cathéter de taille appropriée (5F
pour les enfants de moins de 6 mois, 8F pour les enfants entre 6 mois et 10 ans)
Garçons
• Rétracter délicatement la peau du prépuce pour permettre de visualiser le méat urétral (si
l’enfant n’est pas circoncis). Le prépuce doit être repositionné après la procédure pour éviter
le risque de paraphimosis.
322
• Maintenir l’urètre droit avec la main non dominante, perpendiculairement à la partie

inférieure de l’abdomen
• Réaliser une légère traction
• Insérer le cathéter avec la main dominante jusqu’à l’écoulement des urines
• Maintenir une légère traction sur le pénis tout en insérant le cathéter
• Ne pas forcer l’introduction du cathéter
Illustration 8.10.1 Pose d’un cathéter urinaire sur un garçon
Filles
• L’urètre peut être difficile à visualiser chez les filles. Il est souvent nécessaire d’avoir l’aide
d’une tierce personne pour écarter les grandes lèvres. (cf Illustration 8.11.2). Des tissus
superflus situés autour de l’entrée du méat urétral peuvent parfois en gêner la visibilité.
Illustration 8.10.2 Repérage de l’entrée du méat urétral
Méat uréthral
Vagin
• Désinfecter la zone de l’avant vers l’arrière avec de la povidone iodée pour repérer le méat
et l’identifier plus facilement
• Insérer le cathéter dans le méat urétral jusqu’à l’écoulement de l’urine
323
8. Procédures
Illustration 8.10.3 Pose d’un cathéter urinaire sur une fille
• Si le cathéter est placé dans le vagin par erreur, le laisser en place pour identifier le vagin
lors des tentatives suivantes.
• Lorsque le cathéter est situé dans la vessie, l’urine s’écoule (le débit peut être lent).
• Si 2 tentatives ont échoué, ne pas répéter le geste.
• Collecter les urines et envoyer l’échantillon pour bandelette et ECBU si disponible au
laboratoire.
Ponction sus-pubienne percutanée

La ponction sus-pubienne percutanée des urines est une méthode sûre et efficace pour obtenir un
échantillon d’urine chez les nourrissons et les enfants de moins de 2 ans.
• Maintenir l’enfant allongé avec les jambes relevées en position de la «grenouille».

• Porter des gants stériles.
• Procéder à une désinfection large à la povidone iodée du site de ponction, situé sur la ligne
médiane de l’abdomen, approximativement 1 à 2 cm au-dessus de la symphyse pubienne.
(cf Illustration 8.11.4)
Illustration 8.11.4 Site pour la ponction sus-pubienne percutée des urines
Ombilic
Vessie
Symphyse pubienne
324
• Le méat urétral doit être obstrué juste avant l’insertion de l’aiguille car la procédure
stimule la miction chez la plupart des enfants.
• Insérer à 1 à 2 cm au-dessus de la symphyse pubienne une aiguille de calibre 22G de 3 cm
de longueur fixée à une seringue de 3 ou 5 mL. L’aiguille doit être positionnée à un angle
de 10 à 20 degrés par rapport à la verticale. Enfoncer l’aiguille tout en aspirant avec la
seringue. En cas d’échec de la ponction, l’aiguille doit être retirée partiellement et
redirigée avec un angle plus perpendiculaire au plan frontal.
Illustration 8.10.5 Ponction sus-pubienne percutée des urines
o o
10 – 20
325
8. Procédures
8.11. Utilisation du kit perfuseur pédiatrique

Illustration 8.11.1 Comment utiliser un perfuseur pédiatrique
1. Clamper le 2. Mettre la solution de dilution

3. Ajouter le médicament
perfuseur pédiatrique
4. Vérifier la prescription
médicale, remplir et
accrocher une étiquette au
perfuseur
8. Quand le corps
du perfuseur
pédiatrique
est vide, Médicament et dilution :
l’administration Heure de début :
du médicament Heure de fin :
est terminée. Débit : gouttes/mn
5. Purger la tubulure
7. Quand le corps du perfuseur
pédiatrique est vide, ajouter 15 mL
de NaCl 0,9% pour purger la 6. Brancher la perfusion à l’enfant et régler
tubulure. Garder le même débit. le débit souhaité
Illustration 8.11.2 Exemple d’utilisation d’un perfuseur pédiatrique avec phénobarbital

dose de charge pour un enfant de 8 kg
3. Ajouter 6 mL de la
2. Mettre 14 mL de NaCl 0,9% solution de phénobarbital
1. Clamper le perfuseur 0,9% dilué (concentration de
pédiatrique 20mg/mL)
4. Vérifier Prescription
8. Quand le corps Médicale, remplir et
du perfuseur accrocher une étiquette
pédiatrique au perfuseur
est vide,
l’administration
du médicament
est terminée.
5. Purger la tubulure
7. Quand le corps du perfuseur

pédiatrique est vide, ajouter 15 mL de
NaCl 0,9% pour purger la tubulure. 6. Brancher la perfusion à l’enfant et
Garder le débit de 60 gouttes/minutes régler le débit à 60 gouttes/minutes
326
9. Annexes
9.1. Définitions 328
9.2. Normes OMS de croissance de l’enfant 337
9.3. Les étapes du développement de l’enfant 341
327
9. Annexes
9.1. Définitions
Altération de la conscience : Qualifie tout état qui se différencie de manière significative de l‘état
normal d’éveil, en général de manière temporaire. Le coma réfère au niveau d’inconscience le plus
profond.
Anaphylaxie : Réaction allergique aiguë pouvant engager le pronostic vital. Elle peut se manifester
sous la forme d’un œdème des voies respiratoires, la présence de wheezing (sifflement inspiratoire)
et un état de choc.
Anémie : Définit la diminution du nombre de globules rouges sanguins, ou encore une quantité
d’hémoglobine inférieure à la normale dans le sang.
Anisocorie (les deux pupilles de tailles différentes) : Suggère une atteinte du tronc cérébral ou une
lésion sus-tentorielle entrainant une compression du nerf oculomoteur ou nucleus au sein du tronc
cérébral.
Apnée : Absence transitoire de respiration.

Arthrite : Atteinte inflammatoire d’une ou plusieurs articulations. Les enfants peuvent présenter
une arthrite aiguë d'origine infectieuse (arthrite septique) ou d'origine inflammatoire (fièvre
rhumatismale).
Arthrite migrante (cf Arthrite) : Arthrite qui se déplace d’une articulation à une autre.
Aura : Perturbations de la perception rencontrées par certains individus lors d’une migraine ou de
convulsions. Elle précède l'apparition de la crise convulsive ou des céphalées. L'aura se manifeste
souvent comme la perception d’une lumière étrange, une odeur désagréable ou par des pensées ou
expériences confuses.
Auscultation : L’auscultation apporte des informations importantes concernant l’étiologie d'une

détresse respiratoire et la localisation d’une affection sous-jacente. Il est essentiel d’obtenir de
l’enfant ou du nourrisson qu’il reste calme durant l’auscultation.
Auscultation du thorax silencieuse ou absence de murmure vésiculaire : En cas d’asthme

sévère, le passage de l’air dans les voies respiratoires peut être extrêmement réduit et les sibilants
sont inaudibles.
Battements des ailes du nez : Décrit l’ouverture et la fermeture exagérées des narines. Ils
constituent un élément clinique d’utilisation des muscles respiratoires accessoires fréquemment
observé chez les enfants.
Bradykinésie et catatonie en psychiatrie : Sont rares chez les jeunes patients mais peuvent être
observées chez les adolescents. Ces patients résistent souvent à l’ouverture passive des yeux,
tournent leur regard vers le sol, quelle que soit la position dans laquelle ils sont allongés et sont
victimes de crises convulsives.
Bronchite : Pathologie affectant les adultes, le plus souvent fumeurs, caractérisée par la toux et la
production d’expectorations purulentes. N’est pas abordée dans ce guide.
Bruits anormaux de la respiration (cf Bruits respiratoires)
328
9.1. Définitions
Bruits aériens : Les bruits anormaux (ou surajoutés) de la respiration qui peuvent être entendus
sans stéthoscope. Ils sont souvent un signe de détresse respiratoire. Ils comprennent le stridor, les
ronflements (ou ronchis), les râles, ou le wheezing (sibilants/sifflements).
Bruits respiratoires ou bruits pulmonaires : Bruits spécifiques générés par le mouvement de l’air
à travers l'arbre respiratoire. Ils peuvent être facilement audibles et identifiés par l’auscultation des
champs pulmonaires avec un stéthoscope. Ils incluent les bruits normaux de la respiration (murmure
vésiculaire) et les bruits inhabituels ou surajoutés tels que crépitants, frottement pleural et stridor.
Tableau 9.1.1. Inventaire des bruits respiratoires
Étiologies
Type de bruit Continu/ Fréquence/ Inspiratoire/
Qualité principales
respiratoire Discontinu Tonalité expiratoire
Caractères associés
• Wheezing
• Tonalité • Expiratoire
(sibilants) • Bruits • Asthme
aiguë (Lorsque
entendus au continus • Sifflement/ • Bronchiolite
• Wheezing de l’enfant
stéthoscope longs sibilant • Caractère diffus
tonalité plus rejette l’air)
(sinon critère • Tout au long • Musical • Corps étranger
aiguë → obs- • Peut être
de sévérité) du cycle • Ou strident dans les voies
truction plus inspiratoire si
• Wheezing respiratoire respiratoires basses
sévère très sévère
unilatéral
• Obstruction des VA
• Inspiration
• Bruits • Tonalité • Sécrétions
• Ronchi • Ou expira- • Ronflement
continus grave • Œdème
tion
• Inflammation
• Épiglottite
• Sifflement
• Stridor • Continu • Aiguë • Inspiratoire • Croup
• Ou aboiement
• Corps étranger
• Suffocation
inspiratoire • Son du
• Intermittent • Aiguë • Inspiratoire • Coqueluche
• Quinte chant du coq
sonore
• Aigus • Inspiratoire
(râles fins ou • Typiquement • Crépitements/
• Craquements
graves) l’enfant qui craquements/
crépitations • Discontinus • Pneumonie
• Non-musical pleure et • Non-musical,
• Ou râles
(râles reprend sa et bref
bulleux) respiration
• Plus sonore,
de tonalité
• Râles bulleux • Discontinus • Inspiratoire • Pneumonie
plus grave,
moins brefs
• Fins, aigus,
• Râles fins • Discontinus très brefs et • Inspiratoire • Crépitements • Œdème pulmonaire
secs
Cardite : Inflammation du cœur ou des tissus environnants. Elle est généralement étudiée et traitée
en précisant la localisation de l’inflammation :
• Péricardite : Inflammation du péricarde
• Myocardite : Inflammation du muscle cardiaque
• Endocardite : Inflammation de l’endocarde
329
9. Annexes
Catatonie : Se distingue du coma par une capacité conservée à maintenir la posture du tronc et des
membres, voire même la capacité à s’assoir ou se tenir debout.
Chorée ou choréoathétose (cf Chorée de Sydenham) : Est caractérisée par des mouvements
anormaux involontaires. Ces mouvements sont brefs, semi-dirigés et irréguliers, non pas répétitifs
ou rythmiques, mais semblent passer d’un muscle à l’autre. Ces mouvements évoquant une danse
sont souvent associés à une athétose, qui ajoute des mouvements de torsion et d’enroulement. La
marche peut être difficile et présenter des postures et mouvements de jambe singuliers.
Chorée de Sydenham ou chorée mineure (aussi appelée historiquement la danse de Saint Guy) :
Affection caractérisé par des mouvements rapides et saccadés affectant principalement le visage, les
mains et les pieds. La chorée de Sydenham est une séquelle d’une infection à streptocoque bêta-
hémolytique du groupe A durant l’enfance, et survient chez 20 à 30% des patients atteints de
rhumatisme articulaire aigu (RAA).
Coma : État d’abolition de la conscience et de la vigilance, non réversible à la stimulation. Il est

le degré le plus avancé d’altération de l’éveil et de la conscience.
Coma – séquelles : Le coma est un état transitoire. Les patients récupèrent, décèdent ou évoluent
vers un état plus permanent d’altération de la conscience.
Consolabilité : Répond à la question « L’enfant peut-il être consolé ou distrait par un parent ou un
accompagnant ? » Les pleurs peuvent être un symptôme non spécifique qui indique l’anxiété ou la
faim, plutôt qu’un inconfort sévère.
Critères de mort cérébrale : Ils incluent le coma, l’apnée et l’absence de réflexes du tronc
cérébral. Le diagnostic de mort cérébrale sous-entend l’absence de chance de récupération. Il est
synonyme de décès dans la plupart des pays. Des critères spécifiques selon l’âge existent.
Cyanose : Une cyanose périphérique ou des extrémités froides et bleues peuvent être normales ou
le signe d’une mauvaise circulation. Mais une cyanose centrale ou la langue bleue sont toujours
anormales.
Cystite : Infection de la vessie chez un enfant >2 ans, en l’absence de fièvre.

Délire : Perturbation de la conscience caractérisée par une faculté réduite du sujet à concentrer,
maintenir ou déplacer son attention. Les patients présentent à la fois une hyperactivité et une
diminution du sommeil. Confusion, excitation, hallucinations et irritabilité sont fréquentes. Le délire
est causé par un ensemble d’affections qui peuvent entrainer le coma, notamment certaines
pathologies médicales, des intoxications ou des effets secondaires médicamenteux.
Diminution du murmure vésiculaire : La diminution du murmure vésiculaire, lorsqu'elle est

localisée dans un territoire du champ pulmonaire, est le résultat d’une affectation des voies
aériennes basses telle qu’une pneumonie, un épanchement pleural ou une atélectasie.
Endocardite : Cf Cardite
Épiglottite (supraglottite) : Inflammation de la partie supérieure du larynx et de la région
supraglottique, le plus souvent d’origine bactérienne.
Éruption cutanée blanchissant à la pression – Érythème : Les éruptions cutanées peuvent être
distinguées selon qu’elles blanchissent ou non à la pression, c’est-à-dire si l’éruption disparait ou
330
9.1. Définitions
non lorsqu’on lui applique une pression. Les pétéchies, le purpura ou les ecchymoses sont non
blanchissants alors que l’érythème disparaît à la pression du doigt.
États de conscience altérée : Il existe un éventail de stades d’altération de la conscience entre

l’éveil complet et l’absence totale de réponse.
État végétatif persistant (EVP) : Décrit les patients qui sont complètement inconscients mais
présentent une ouverture spontanée des yeux durant les périodes cycliques d’éveil. De tels patients
ont souvent des réflexes de vocalisation (émettent des sons mais pas de mots), des expressions
faciales qui peuvent être interprétées à tort comme le signe d’une conscience de leur
environnement interne ou externe.
Examen de la peau et temps de recoloration : La peau est un organe fiable pour l’évaluation de
la circulation systémique car elle constitue un indicateur de la résistance vasculaire systémique et du
degré de circulation nécessaire pour maintenir la pression artérielle. La base des ongles, les
membranes muqueuses, les paumes des mains et les plantes des pieds sont roses et chaudes chez
l’enfant dont la fonction cardiorespiratoire est normale. La peau peut refroidir en cas d’hypoxie ou
de troubles hémodynamiques.
Flexion ou extension anormales des bras ou des jambes : Peut survenir spontanément ou en
réponse à une stimulation.
Fondoscopie (fond de l’œil) : Examen du fond de l’œil à l’ophtalmoscope.

Frottement péricardique : Un frottement péricardique survient lorsqu'il existe des irrégularités
inflammatoires à la surface des feuillets pariétal et viscéral du péricarde qui frottent l’un contre
l’autre. L’auscultation est particulièrement audible entre le sternum et l’apex. Il peut être difficile à
différencier du frottement pleural.
Frottement pleural : Le frottement pleural est un bruit de friction de tonalité grave, présent à
l’inspiration et à l’expiration, causé par l’inflammation des surfaces pleurales liée à la friction de
l’une contre l’autre lors de la respiration. Un frottement pleural peut être associé à une pneumonie
ou un abcès pulmonaire.
Grunting ou geignement : Le grunting ou geignement est un bruit présent à la fin de l’expiration. Il

constitue un signe de détresse respiratoire modérée à sévère. Il survient chez les nourrissons et les
enfants atteints d’affections des voies respiratoires basses telles que pneumonie, atélectasie ou
encore œdème pulmonaire.
Ictère conjonctival ou jaunisse : Pigmentation jaune de la peau, des membranes conjonctives

recouvrant la sclère (le blanc des yeux) et des autres muqueuses, causée par une hyperbilirubinémie
(augmentation du taux de bilirubine sanguine).
Interactivité : Renvoie à la question « L’enfant joue-t-il et est-il interactif, ou bien est-il indifférent
aux distractions de son environnement ? » Un enfant qui essaie d’attraper un jouet ou présente une
peur de l'étranger appropriée par rapport à son stade de développement, est moins inquiétant
qu’un enfant qui ne répond pas à son accompagnant ou n’oppose pas une résistance appropriée à
l’examen.
331
9. Annexes
Laryngite : Inflammation du larynx se manifestant par une raucité de la voix. Elle survient en
général chez les enfants plus âgés et les adultes, et -de manière similaire à la laryngotrachéite- est
fréquemment causée par une infection virale.
Laryngotrachéite : Inflammation généralement virale du larynx, de la trachée et de la région sous-

glottique, se présentant avec une toux qualifiée d’aboyante et un stridor inspiratoire au repos
(souvent appelé croup. Ce terme n’est pas utilisé dans ce sens au sein de ce guide pour éviter la
confusion avec l’affection du même nom).
Laryngotrachéobronchite (LTB) : Terme utilisé dans ce guide pour définir la présence simultanée
d’une laryngotrachéite et d’un wheezing. Inflammation du larynx et de la trachée s’étendant aux
bronches, entrainant des signes d'atteinte des voies aériennes inférieures et souvent plus sévère
qu'une laryngotrachéite simple.
Léthargie, obnubilation et stupeur : Se réfèrent à différents niveaux d'altération de la conscience

d’un enfant. L’enfant aura des difficultés à fixer son attention lors de l’examen (ou s’endormira en
l’absence de stimulation) et répondra de manière inappropriée (voire pas du tout) aux questions et
aux ordres. Ces termes sont imprécis. Dans les situations cliniques, il est préférable de décrire les
réponses des patients à des stimuli spécifiques ou encore d’utiliser l’échelle AVPU (cf Signes vitaux).
Méningisme : Irritation ou inflammation méningée évocatrice d’une méningite ou d’une

hémorragie subarachnoïdienne et identifiée par la résistance passive à la flexion du cou (raideur de
nuque), la flexion involontaire du genou à la flexion forcée de la hanche (signe de Kernig), ou encore
la flexion involontaire de la hanche et du genou à la flexion forcée du cou (signe de Brudzinski). Ces
signes sont souvent absents chez les nourrissons et les jeunes enfants.
Méningisme - Signes de : (cf Raideur de la nuque, Signes de Kernig, Signes de Brudzinski).

Mouvements des yeux : Se réfèrent à la qualité des mouvements → Conjugués ou nystagmus.
Dans ce dernier cas, ils sont évocateurs de crise convulsive.
Niveau de conscience : Évaluation de l’état de conscience → L’enfant est-il alerte et éveillé ?

Répond-il à la voix, à la douleur ? Ou bien est-il inconscient, sans réaction ?
Obstruction des voies aériennes : Blocage de la respiration dans les voies aériennes. Elle peut
être définie comme une obstruction des voies aériennes supérieures ou inférieures et peut être
partielle ou complète. L’obstruction complète des voies respiratoires est une urgence vitale.
Opisthotonus : Posture anormale dans laquelle on observe une hyperextension extrême de la tête
et des talons avec le corps arqué vers l’arrière.
Œdème papillaire : Aspect de l'examen du fond d’œil, évocateur d'une hypertension

intracrânienne d’une durée supérieure à plusieurs heures.
Paralysie complète : Les patients souffrant de lésions sévères du tronc cérébral, particulièrement
du pont (protubérance), peuvent être incapables de bouger ou de parler, bien qu'étant éveillés. Les
mouvements verticaux et de clignement des yeux peuvent être conservés. Cet état est appelé le
syndrome d’enfermement (ou locked-in syndrome). D’autres causes de paralysie motrice sévère
(syndrome de Guillain-Barré, botulisme) peuvent également entrainer un état similaire.
332
9.1. Définitions
Parole/pleurs : Renvoient à la question « Les pleurs de l’enfant sont-ils forts et sonores, ou au

contraire faibles ? » De même que la diminution du tonus musculaire, les pleurs faibles sont une
indication importante de la sévérité de la maladie. De plus, une voix rauque ou étouffée suggère une
obstruction des voies aériennes supérieures.
Peau : Une coloration anormale de la peau peut avoir plusieurs significations.

Tableau 9.1.2. Coloration anormale de la peau
Pâle et
Rouge
Bleue Jaune Pâle Violacée marbrée,
foncée
cendrée
• Hypoxie • Ictère/ • Anémie • Intoxication • Ecchymose • Mauvaise
jaunisse au perfusion
monoxyde sanguine
de carbone
• Oxygène • Insuffisance • Pertes • Traumatisme • Circulation
insuffisant hépatique sanguines • Nombre sanguine
• Fonction • Production insuffisant de insuffisante
hépatique de sang plaquettes • Choc
immature insuffisante • Périorbitaire • Pression
« yeux de artérielle
raton laveur » basse
Péricardite : Cf Cardite
Phase expiratoire prolongée : Une phase expiratoire prolongée est un signe fiable d’obstruction
des voies aériennes basses. Elle peut être accompagnée de wheezing ou non. Dans le cycle
respiratoire normal, l’inspiration est plus longue que l’expiration. Une phase expiratoire plus longue
qu’une phase inspiratoire est évocatrice d’une obstruction, même en l’absence de wheezing.
Pharyngite (mal de gorge) : Inflammation du pharynx, de l’hypopharynx, de la luette, des

amygdales (origine bactérienne ou virale).
Positionnement : Pour faciliter l’ouverture des voies respiratoires en cas d’obstruction, l’enfant
peut être placé en sniffing position (« position du renifleur ») cou fléchi en légère extension, afin
d’aligner les axes des voies respiratoires et améliorer le passage de l’air. Pour les enfants plus âgés,
la position du trépied, dans laquelle l’enfant est assise, penché vers l’avant avec les mains étendues
devant lui, peut être préférable.
Priapisme : Érection persistante du pénis (durant plus de 4 heures) qui n’est pas associée à une
stimulation sexuelle ou au désir.
Pupilles aréactives bilatérales : Retrouvées dans les atteintes du tronc cérébral affectant le
contrôle oculaire sympathique et parasympathique.
Réflexes du tronc cérébral : Réponse pupillaire à la lumière, mouvements extraoculaires et

réflexes cornéens.
Réflexe pupillaire (fixe, dilaté, réactif ou en tête d’épingle) : Des pupilles réactives rétrécies
peuvent être observées dans les désordres métaboliques et certaines intoxications. Les
333
9. Annexes
médicaments sympathomimétiques et anticholinergiques peuvent causer une dilatation des pupilles

(mydriase).
Regard : Renvoie à la question « L’enfant ou le nourrisson fixe-t-il son regard sur des personnes ou
des objets, ou son regard est-il au contraire errant ? » Un regard fixe et aréactif est suggestif d’une
altération de l’état mental.
Réponse motrice : Examen moteur chez l’enfant comateux.

Respiration abdominale : Respiration caractérisée par un balancement thoraco-abdominal, dans
lequel la poitrine s’enfonce alors que l’abdomen fait saillie vers l’avant. C'est un signe de fatigue des
muscles respiratoires observé chez les enfants ou les patients dont le tonus musculaire est diminué.
Respiration ataxique : Mouvements respiratoires d’amplitude irrégulière et interrompus par des

périodes d’apnée irrégulière. Elle est évocatrice d’une infection, d’un traumatisme ou d’une
dépression du système nerveux central d’origine médicamenteuse.
Respiration de Kussmaul : Respirations profondes, régulières, soupirantes dont le rythme peut

être lent, normal ou rapide. Elle est suggestive d’une acidose métabolique, particulièrement
acidocétose diabétique.
Rétractions : Cf utilisation des muscles accessoires de la respiration.

Rétinopathie du paludisme : Cf Paludisme
Rhabdomyolyse : Destruction des cellules des muscles squelettiques résultant d’un traumatisme.
La myoglobine, produite lors de la destruction des cellules musculaires endommagées, est excrétée
dans les urines et peut entrainer une insuffisance rénale. L’atteinte musculaire peut être causée par
une blessure, une activité physique intense, certains médicaments ou des infections.
Rhinite (rhume simple) : Inflammation de la muqueuse nasale d’origine virale, également appelée
infection respiratoire aiguë haute (IRA)
Rhinosinusite ou sinusite : Inflammation des sinus nasaux et para-nasaux comprenant les sinus
frontaux, ethmoïdes, maxillaires et sphénoïdes. Ecoulement purulent d’une durée supérieure à
2 semaines.
Rigidité de décérébration : Attitude en extension et rotation interne des bras et des jambes.
Rigidité de décortication : Attitude en adduction et flexion des coudes, poignets et des doigts,
avec une extension et rotation des jambes. Classiquement, la rigidité de décérébration implique une
atteinte du tronc cérébral avec une action de compression ou destruction, alors que la rigidité de
décortication implique un traumatisme plus céphalique et potentiellement moins grave.
Raideur de nuque : Incapacité à fléchir le cou vers l’avant due à l'hypertonie des muscles du cou.
Incapacité à placer le menton sur la poitrine, limitation de la flexion passive du cou. Si la flexion est
douloureuse mais que l’amplitude complète est conservée, la raideur de nuque est absente.
Rythme respiratoire : Le rythme de la respiration peut procurer des renseignements sur l’étiologie
de la détresse respiratoire. Une respiration rapide et superficielle avec une expiration prolongée est
typiquement observée en cas d’emprisonnement de l’air comme dans l’asthme ou la bronchiolite.
334
9.1. Définitions
Elle peut également résulter de la présence d’une douleur abdominale ou thoracique ou d’un
dysfonctionnement de la paroi thoracique.
Sepsis : Syndrome clinique dynamique, complication d’une infection sévère qui comprend une
inflammation, une dysfonction immunitaire, une circulation capillaire altérée et une dette en
oxygène. Il peut donc entrainer une défaillance d’organes majeure/multiple et le décès.
Sepsis sévère : Sepsis associé à une acidose ou à une hypotension ou aux deux.
Signe de Brudzinski (Signe de la nuque de Brudzinski) se recherche dans les méningites :
Mouvement involontaire de flexion des jambes lorsque le cou du patient, allongé en décubitus
dorsal, est volontairement fléchi.
Signe de Kernig se recherche dans les méningites : Le signe de Kernig se recherche en pliant les
cuisses sur le bassin, jambes étendues. Une douleur apparaît, s'opposant au maintien en extension
des genoux et obligeant le patient à fléchir les jambes sur les cuisses.
Signes méningés : Le syndrome méningé est défini par la triade raideur de la nuque + photophobie
(intolérance à la lumière vive) + céphalées. C’est un signe d’irritation des méninges, d’hémorragie
subarachnoïdienne ou d’autres pathologies diverses.
Signe du pli cutané (turgescence de la peau) : Lorsqu’il est anormal, le pli cutané est défini
comme persistant. Pour évaluer ce signe, pincer la peau entre le pouce et l’index sur la paroi
abdominale latérale au niveau de l’ombilic. Relâcher ensuite le pli et mesurer le temps nécessaire à
la peau pour retrouver son état antérieur. La malnutrition peut prolonger le temps de relâchement
cutané. Tout pli cutané persistant est anormal.
Stimulus douloureux (ex. pression appliquée à la base de l’ongle ou sur l’orbite) : Utilisé pour
stimuler la réponse motrice chez l’enfant inconscient. L’asymétrie peut suggérer l’atteinte des voies
cortico-spinales d'un hémisphère cérébral ou sur le tronc cérébral. La présence de mouvements
spontanés ou volontaires des membres (par exemple retrait ou écartement d’un stimulus
douloureux) évoque un coma de moindre profondeur.
Stridor : Bruit aigu de la respiration dû au passage anormal de l’air dans le larynx. Entendu à
l’inspiration dans la laryngotrachéite.
335
9. Annexes
Temps de recoloration capillaire (TRC) : Temps nécessaire pour retrouver une coloration du lit
capillaire après avoir exercé une pression entrainant un blanchissement. Pour le mesurer, maintenir
une main au-dessus du niveau du cœur, exercer une pression sur l’ongle jusqu’à ce qu’il blanchisse,
et noter le temps nécessaire pour la recoloration après le relâchement de la pression. Un TRC < 2
secondes = normal. Un TRC de 2 à 3 secondes = anormal, TRC > 3 secondes = signe du choc.
Ténesme : Sensation constante de devoir aller à la selle.

Tête ballante : Observée au cours de la manœuvre du tiré-assis, lorsqu’on tire un bébé de la
position couchée à la position assise et que sa tête retombe vers l’arrière du tronc, signe d’absence
de tonus musculaire (hypotonie).
Tirage thoracique : Cf utilisation des muscles accessoires. Lorsque la paroi thoracique s’incurve
alors que le patient inspire.
Tonus : Renvoie à la question « Quel est le tonus musculaire de l’enfant ? ». Des mouvements
vigoureux et un tonus musculaire normal sont des indications rassurantes. En comparaison, les
enfants sévèrement malades peuvent présenter une diminution du tonus musculaire (hypotonie) ou
paraître faibles et mous.
Toux : La toux aiguë peut être due à une infection, à une inflammation, à un bronchospasme et/ou à
une obstruction. La nature et la durée de la toux fournissent des indications sur l’étiologie. Une toux
aboyante indique une obstruction trachéale subglottique, le plus souvent due à une
laryngotrachéite. Une toux en staccato est évocatrice d’une pneumonie causée par Chlamydia ou
Mycoplasma. Une toux sèche, en quintes, peut survenir chez les patients présentant un wheezing dû
à l’asthme ou à une bronchiolite. Une toux grasse peut indiquer la présence de secrétions trachéales
ou une pneumonie bactérienne.
Trachéite bactérienne : Infection bactérienne de la trachée sous-glottique, entrainant un exsudat

épais et purulent, à l’origine de symptômes d’obstruction des voies aériennes supérieures.
Typiquement, les bronches et les poumons sont également affectés (trachéobronchite bactérienne).
Traitement antibiotique séquentiel : L’utilisation séquentielle des formes intraveineuses et

orales des antibiotiques est efficace pour le traitement des pathologies bactériennes. Compléter le
traitement en utilisant la forme orale permet d’éviter les risques (qui peuvent être significatifs) liés à
l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse de longue durée.
Utilisation des muscles accessoires de la respiration ou rétraction ou tirage : Les enfants avec
une oxygénation ou une ventilation inadéquate utilisent souvent les muscles accessoires de la
respiration (tels que les groupes musculaires intercostal, sous-sternal ou supra-claviculaire) pour
augmenter l’entrée d’air. La présence d'un tirage sévère de plusieurs groupes musculaires indique
une hypoxie importante.
336
9.2. Normes OMS de croissance de l’enfant
9.2. Normes OMS de croissance de l’enfant
337
9. Annexes
338
9.2 Normes OMS de croissance de l’enfant
339
9. Annexes
340
9.3. Les étapes du développement de l’enfant
341
9. Annexes
342
343
9. Annexes
344

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GUIDE

Révision de la 1ère édition

Myrto Schaefer et Marie-Claude Bottineau

Traduction : Anne Senequier

1.1. SIGNES VITAUX PEDIATRIQUES ............................................................................................................................. 4

2. TRIAGE ET APPROCHE SYSTEMATIQUE....................................................................................................... 19

3. PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES ET SYNDROMES ............................................................................... 47

3.1. PROBLEMES RESPIRATOIRES ET OTITES ................................................................................................................ 48

4.PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ........................................................................................................... 219

4.1. ÉVALUATION DE LA DOULEUR .......................................................................................................................... 220

5. ARRET DES MESURES DE REANIMATION ET SOINS PALLIATIFS ................................................................. 231

5.1. ARRET DES MESURES DE REANIMATION AVANCEE EN PEDIATRIE.............................................................................. 232

7.1. PERFUSION D'ENTRETIEN................................................................................................................................ 244

7.10. UTILISATION DE LA KETAMINE ....................................................................................................................... 275

8. PROCÉDURES ........................................................................................................................................... 287

8.1. TRANSFUSION .............................................................................................................................................. 288

9. ANNEXES .................................................................................................................................................. 327

9.1. DEFINITIONS ................................................................................................................................................ 328

1.1. Signes vitaux pédiatriques 4

1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique 11

1.1. Signes vitaux pédiatriques

Examen initial et surveillance

Si l’infirmier/infirmière en charge d’évaluer l’enfant estime que la surveillance de signes vitaux

Saturation en oxygène (SpO₂)

Temps de recoloration capillaire (TRC)

Méthode pour mesurer un TRC :

Échelle AVPU (rapide et facile)

L’échelle AVPU est à utiliser au triage et en urgence.

Tableau 1.1.2. Échelle AVPU

Évaluation de l’état de conscience

Échelle de coma de Blantyre

Tableau 1.1.3. Échelle de coma de Blantyre

Mouvement des yeux

Instructions pour établir le score de Blantyre :

pression est alors appliquée au niveau du sternum ou de la crête supra-orbitaire. Si l'enfant

Tableau 1.1.4. Interprétation de l’échelle de coma de Blantyre

• Score maximum = 5 → Conscience normale

Échelle de coma de Glasgow pédiatrique et adulte (GCS)

Interprétation du score du Glasgow :

Le score minimum est de 3. Il correspond au plus mauvais pronostic. Le score maximum de 15

Ouverture Nulle À la douleur À la demande Spontanée

Échelle d’évaluation de la douleur

Pression artérielle (PA)

Après 1 an la PAS doit etre supérieure à 70 + (2 x age en années)*.

Tableau 1.1.7. Pression artérielle normale selon l'âge

Pression artérielle systolique (PAS)

1.2. Interrogatoire pédiatrique et examen clinique

I. Motif de consultation - plainte principale

II. Histoire de la maladie

L’historique de la maladie indique :

III. Antécédents personnels

L’histoire de l’enfant et de ses antécédents répertorie :

IV. Revue systématique par système

• Peau et système lymphatique : Éruptions, bosses, contusions, saignements

VI. Environnement social

L’environnement social dans lequel vit l’enfant décrit :

Approche générale de l’examen clinique pédiatrique

Respecter le déroulé suivant qui va du moins désagréable au plus désagréable :

7. Examiner les zones douloureuses en dernier. Observer l’attitude générale de l’enfant,

Éléments de l’examen clinique pédiatrique

I. Les signes vitaux

(cf Chapitre 1.1.)

II. L’état général

Commencer par les points suivants :