Épreuve de vérification des connaissances

fondamentales 2014

QUESTION N°1 : Traitements d’une infection génitale basse à

Chlamydiae trachomatis.
Antibiotiques à diffusion intracellulaire tetracyclines ( Ex doxycycline),
Macrolides( Azythromycine), fluoroquinolones (Lévofloxacine )

Azithromycine 1g p/o
Doxycycline 200mg/j pdt 7 jours

Bilan IST pour la patiente, partenair

Rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et vérification microbiologique de la guérison.

QUESTION N°2 : Méthodes de dépistage de la Trisomie 21 au 1er

trimestre
N’est pas obligatoire
mais information obligatoire et complète de la patiente
11 SA et 13 SA + 6 j
le dépistage combine calculer une probabilité de trisomie 21 chez le fœtus.
3 éléments - âge maternel (vieillissement ovocytaire physiologique ), clarté nucale ( mesure
dans des conditions réglementées par des praticiens agréés!! sI clarté nucale > 3,5 mm,
proposer un caryotype fœtal), marqueurs sériques du 1er trimestre de la grossesse ( a
PAPP-A et la fraction libre de la B-hCG).
INTERPRETATION < 1/1000 - Poursuite du suivi habituel de la grossesse
> 1/50 caryotype foetal
entre 1 /1000 et 1/51 —- faire DPNI

QUESTION N°3 : Quels sont les risques du traitement hormonal chez la

femme ménopausée ?
1. Effet délétère sur les vaisseaux, une fois que la plaque d’athérome est déjà
constituée
2. Augmentation du risque cardiovasculaire (IDM, AVC), si débuté tardivement, c’est-
à-dire plus de 10 ans après le début de la ménopause et/ou chez des femmes de
plus de 60 ans (effets prothrombotiques des œstrogènes sur les plaques
d’athérome).
3. E2 Par voie orale augmentent le risque d’AVC ischémique et de maladie veineuse
thrombo-embolique
4. Aggrave les troubles cognitifs quand la maladie d’Alzheimer est installée
 5. Augmentation modérée du risque de cancer du sein. Avec l’œstrogène utilisé seul
chez les femmes hystérectomisées, le surrisque de développer un cancer du sein est
minime.
6. Sans progestatifs, augmentation le risque d’hyperplasie et de cancer de
l’endomètre, durée minimale de prise du progestatif de 12 jours par mois.

QUESTION N°4 : Quels sont les moyens de contraception d’urgence et

leur délai de mise en œuvre ?

DIU cuivre - moyen de contraception d’urgence le plus efficace, à encourager en premiere

intention
Pose d’un DIU au cuivre dans les 5 jours suivant un RSNP.
Inconvenients
Ménorragies
CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES :
- Grossesse existante ou soupçonnée
- Infection génitale haute actuelle ou récente (< 3 mois)
- Cervicite purulente
- Malformation utérine majeure compromettant la possibilité d’insérer le DIU - Saignement
utéro-vaginal non exploré

Lévonogestrel(1,5 mg,1 fois).

Prendre le plus tôt possible et moins de 72 heures après le rapport sexuel non protégé
ou en cas d’oubli de la méthode contraceptive.
En vente libre en pharmacie. Sans ordonnance. Gratuit pour les mineures. Remboursé à
65% pour les patientes majeures si prescription médicale. Pas contre-indication. Une pilule
classique peut être démarrée dès le lendemain de la prise.

Ulipristal d’acétate (30 mg)

Prendre dans les 5 jours suivant un RSNP.
Modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone Mode d’action : inhibition de l’ovulation,
altération de l’endomètre. Contre-indications- asthme sévère, insuffisance hépatique.
Inconvénient : son coût élevé par rapport au LNG. Remboursement à 65%

QUESTION N°5 : Quelle contraception est contre-indiquée chez une

femme migraineuse de plus de 35 ans ?
La contraception œstroprogestative.

QUESTION N°6 : Décrire les différentes procédures de prise en charge

de l’IVG en fonction de l’âge gestationnel.
Le délai légal autorisant la pratique d’une IVG est de 16 semaines d’aménorrhée.
Gratuite pour toutes les femmes en France
L’intégralité des actes entourant l’IVG est prise en charge à 100
Possible chez les mineures sans accord des parents ou l’autorisation du représentant
légal. En l'absence de consentement, ou si la mineure veut garder le secret, elle a la
possibilité de se « faire accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son
choix ».
Consultation psychosociale obligatoirement proposé aux femmes majeures, obligatoire
pour les mineures, avec délivrance d’une attestation de consultation.
Si la femme a choisi de bénéficier d’un entretien psychosocial, la loi prévoit un délai de
réflexion de 48 heures avant de signer le formulaire de consentement

● un établissement de santé public ou privé, quelle que soit la méthode ;

● un cabinet médical en ville, un centre de planification ou un centre de santé,
pour la méthode médicamenteuse.

L’IVG doit être réalisée par un médecin exerçant dans un établissement hospitalier (public
ou privé) désigné par arrêté préfectoral. Un praticien ou une sage-femme d’exercice libéral
peut prendre en charge une IVG par technique médicamenteuse à son cabinet, à condition
d’avoir signé une convention avec un établissement de santé.
Après 12 SA, l’IVG doit être pratiquée dans une structure disposant d'un plateau technique
chirurgical
3 Consultations 1 Consultation medicale initiale-
2 L'ivg
3 Consultation de controle
Deux méthodes : il faudrait pouvoir laisser le choix entre une méthode médicamenteuse
ou instrumentale, après avoir informé la femme des avantages et des risques de chaque
méthode.
IVG médicamenteuse (jusqu'à 9 SA) : anti-progestérone MIFEPRISFONE per os à J1 +
analogue des prostaglandines, MISOPROSTOL à 3‫ ل‬par voie transmuqueuse orale ou
sublinguale
IVG instrumentale : évacuation par aspiration endo-utérine

Pour toute IVG, les documents légaux nécessaires sont :

1. Certificat médical de consultation initiale
2. +/- attestation de consultation psychosociale pour les mineures
3. Demande d’IVG nominale et signée de la patiente
4. Autorisation parentale ou légale pour les mineures
5. En cas d’IVG médicamenteuse ambulatoire : fiche de liaison avec l’établissement de
santé référent signataire de la convention contenant les éléments du dossier
médical.
6. Un bulletin statistique d’IVG anonyme et obligatoire doit être rempli après chaque
IVG pour être transmis à l’Agence Régionale de Santé (ARS)

Consultation medicale initiale-

Confirmer la grossesse et déterminer l’âge gestationnel
Exclure une grossesse extra-utérine
Informer de manière claire et adaptée sur les méthodes médicamenteuse et
instrumentale, leurs risques et leurs effets secondaires
Renseigner sur les avantages et aides sociales existants si la femme décidait de garder sa
grossesse
Délivrer une information sur la contraception et les infections sexuellement
transmissibles
Prendre en compte l’aspect psychoaffectif et social, rechercher des violences conjugales
Remettre à la patiente le dossier guide édité par ARS comportant les droits, aides et
avantages garantis par la loi aux mères et à leurs enfants, les possibilités d’adoption, la liste
des établissements agréés
Remettre un certificat attestant que la patiente demande une IVG et se trouve dans les
délais légaux
Proposer un dépistage des 1ST : sérologie VIH, syphilis, hépatite B et C et dépistage
d’une infection génitale basse à Chlamydia trachomatis par PCR sur auto-prélèvement
vaginal
Organiser une consultation pré-anesthésique si choix d’une IVG instrumentale

IVG.
Pour une IVG med: Prise par voie orale de Mifeprostone 200 mg, 24 à 48 heures plus tard
prise par voie transmuqueuse orale ou sublinguale d’une prostaglandine : Misoprostol 400
microgr. ( avant 7sa), a renouvelé 3-4h. plus tard si prise orale. Misoprostol 800 microgr.
( 7-8sa) a completee 3-4h. plus tard par 400 microgr. Misoprostol.
Informer des effets induits par le MISOPROSTOL : douleurs pelviennes, saignements,
troubles digestifs (diarrhée, nausées, vomissements)
Prescription d’un traitement antalgique et d’un traitement antiémétique.

Pour une IVG chir : seule technique possible après 9 SA. Evacuation du contenu utérin par
aspiration endoutérine au bloc opératoire après une éventuelle préparation cervicale
préalable ((MIFEPRISTONE 200 mg par voie transmuqueuse orale 36-48 heures avant), soit
par une prostaglandine (MISOPROSTOL 400 pg par voie transmuqueuse orale) 3-4 heures
avant l’aspiration).Peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale (au choix de la
femme. Une antibioprophylaxie systématique est recommandée.

Prévention de l’allo-immunisation Rhésus dans les 72 heures si femme Rhésus négatif.

Consultation de controle.
Vérifier la vacuité utérine (hCG/échographie), l’arrêt des saignements et l’absence
d’infection
Evaluer la tolérance et l’observance de la contraception prescrite
Proposer à nouveau une consultation psychosociale.

QUESTION N°7 : Rappeler les recommandations pour la réalisation des

frottis cervico-vaginaux : rythme et âge de réalisation.
Prévention secondaire-
Le dépistage du cancer du col en France est organisé Il repose sur le prélèvement cervico-
utérin (PCU).
Il permet le dépistage des lésions précancéreuses (lésions intra-épithéliales de haut grade)
du col utérin.
Le premier PCU de dépistage à 25 ans.
Il permettra la réalisation d’un test cytologique (test de dépistage cytologique).
Ensuite contrôlé un an plus tard puis réalisé tous les 3 ans jusqu’à l’âge de 30 ans.
Après 30 ans, le PCU servira à la réalisation d’un test HPV (test de dépistage virologique)
qui sera réalisé tous les 5 ans jusqu’à l’âge de 65 ans.

QUESTION N°8 : Bilan de première intension à réaliser devant une

hyperandrogénie clinique

Les recommandations de the Endocrine Society actualisées en 2018 préconisent de doser

la testostérone totale chez toutes les patientes ayant un score clinique d’hirsutisme
anormal ; en cas de testostérone totale normale, mais de signes cliniques
d’hyperandrogénie, il est recommandé de redoser la testostérone totale et de l’associer au
dosage de la testostérone libre, tôt le matin.

Un dosage de 17 OH-progestérone est également recommandé chez toutes les femmes

présentant un hirsutisme, suspectes d’hyperplasie congénitale des surrénales, même
lorsque la testostérone totale et la testostérone libre sont normales, s’il s’agit d’une patiente
à risque (antécédents familiaux, groupe ethnique à risque).

Les autres dosages envisagés selon l’orientation diagnostique sont:

la prolactine qui est à doser dès qu’il y a présence d’une galactorrhée ou d’un trouble du
cycle ; le déhydroépiandrostérone sulfate (DHEA-S), reflet exclusivement surrénalien ;

le cortisol libre urinaire, qui est indispensable dès qu’il y a suspicion clinique
d’hypercorticisme.

QUESTION N°9 : Bilan de première intension à réaliser devant une

infertilité chez un couple.
Femenin.
BILAN CLINIQUE.
Interrogatoire :
Age
Antécédents gynécologiques : âge des premières règles, régularité du cycle pour rechercher
des troubles du cycle, dysménorrhée, dyspareunie pouvant évoquer une endométriose
associée, gestité (IVG, FCS, GEU...), parité, infertilité primaire ou secondaire. ATCD
d’endométriose, d’IST, de salpingite.
 Antécédents médicaux pouvant retentir sur une grossesse ultérieure (exemple : diabète,
lupus, syndrome des anticorps anti-phospholipides)
Antécédents de chirurgie pelvienne pourvoyeuse d’adhérences (péritonite appendiculaire,
myomectomie)
Mode de vie : tabagisme , alcool, autres toxiques (cannabis).
Antécédents familiaux: d'accident thromboembolique au 1 degré avant 60 ans (recherche
d’une thrombophilie génétique héréditaire pouvant favoriser un ATE en cas de grossesse.
Examen clinique complet:
Morphotype, taille, poids, Indice de Masse Corporelle, caractères
sexuels secondaires, pilosité (hirsutisme)
Examen des seins, recherche d’une galactorrhée si troubles du cycle
Examen gynécologique : malformation génitale, signes d’endométriose
PCU.

BILAN PARACLINIQUE
Bilan hormonal de première intention (J2-J4): Progesteronemie J 20- 22 ( milieu phase
lutheale)
FSH, LH,Œstradiolémie, AMH.
Bilan de réserve ovarienne ( AMH ET CFA) est indiqué en cas d’âge >35 ans, d’irrégularité
du cycle menstruel, d’antécédents personnels ou familiaux d’insuffisance ovarienne
prématurée, d’antécédents d’« agression ovarienne ».

Echographie pelvienne par voie endovaginale +/- complétée hystérosonographie :

kystes ovariens, malformation utérine.

CFA (2- 5 mm) à J2-J3 du cycle est le reflet de la réserve ovarienne folliculaire.

Hystérosalpingographie ere réalisée en 1 partie de cycle,

en l’absence d’allergie à l'iode et en dehors de tout contexte infectieux génital.
L’intégrité de la cavité utérine (malformation utérine, images endo-utérines évocatrices d’une
cloison, d’un polype, de fibromes...), et la perméabilité tubaire. Alternative HSG– HyFoSi
(Hysterosalpingo-Foam-Sonography) qui explore le passage tubaire d'un gel en
échographie.

Sérologies obligatoires « de sécurité sanitaire »: sérologies HIV,

syphilis, hépatite B, hépatite C.

Bilan préconceptionnel en vue d’une grossesse future : sérologies rubéole et

toxoplasmose (+/- varicelle en l'absence d'antécédent), +/- CMV en cas de profession à
risque. Groupe Rhésus + RAI.Dépistage d’un ATCD d’infection uro-génitale haute par
sérologie Chlamydiae trachomatis.

Masculin
Interrogatoire.
Age
Profession (exposition à des toxiques, à la chaleur, aux pesticides ou polluants organo-
chlorés)
Prise de toxiques: tabagisme, alcoolisme, drogues.
Antécédents génitaux : ectopie testiculaire / cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire,
malformations, infections (1ST, oreillons), chimio-radiothérapie...
Examen clinique complet :
Morphotype, taille, poids, pilosité, recherche d’une gynécomastie. Examen génital :
varicocèle, verge, testicules, présence des canaux déférents...

Spermogramme, spermocytogramme +/- spermoculture si signes d’appel infectieux ou

antécédent clinique
Examens de sécurité sanitaire réalisés en vue d’un recours à une assistance médicale à
la procréation : sérologies HIV, syphilis, hépatite B, hépatite C.

QUESTION N°10 : Conduite à tenir devant une grossesse arrêtée au 1er

trimestre.

On parle de GIU arrêtée dans les deux situations suivantes : - Présence d’un sac
gestationnel intra utérin >25 mm sans embryon visible (anciennement appelé « œuf clair ») -
Embryon intra utérin avec une LCC >7 mm sans activité cardiaque visible.

Elle évolue généralement vers une fausse couche spontanée précoce.

La prise en charge initiale repose sur un examen clinique complet avec une échographie
pelvienne endovaginale et la détermination du Groupe sanguin et Rhésus.

3 possibilités en fonction de l'état clinique de la patiente et de son choix :

1. Aspiration endo-utérine. L’examen anatomopathologique des débris ovulaires doit sera
réalisée au moindre doute sur une anomalie (parfois, découverte d’une môle hydatiforme).
2.Traitement médicamenteux par prostaglandines : MISOPROSTOL 400 microg. per os
induisant l’expulsion de la grossesse arrêtée.
3. Expectative, avec contrôle dans 7 jours.