Luxation Subluxation Patella

Article original Journal de Traumatologie du Sport 2020;37(2):88–93
Intérêt de l'IRM dans les luxations

ou subluxations récentes de la
patella. À propos de 39 cas
Contribution of magnetic resonance imaging in recent
subluxation of the patella: Report of 39 cases
D. Saragaglia Service de Chirurgie de l'Arthrose et du Sport,

J.F. Fage Urgences Traumatiques des Membres, CHU
J.J. Banihachemi Grenoble-Alpes, Hôpital Sud, 38130 Échirolles,
France
RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Les luxations aiguës de la patella représentent 2 à 3 % des traumatismes du genou. Lorsque le Patella
patient est vu en urgence avec une patella luxée, le diagnostic est évident. En revanche, il est Luxation
souvent méconnu en cas de subluxation transitoire ou de luxation spontanément réduite. Instabilité aiguë
L'objectif de cette étude était d'évaluer l'intérêt de l'IRM dans les instabilités aiguës de la patella. IRM
Matériel et méthodes. – Il s'agit d'une étude prospective faite sur 39 instabilités aiguës de la
patella. Le protocole comportait un examen clinique réalisé par un médecin urgentiste, des KEYWORDS
radiographies systématiques (face, profil strict entre 30 et 458 de flexion, défilés fémoro-patel- Patellar
laires) et une IRM dans les 15 jours suivant le traumatisme. Luxation
Résultats. – La série comportait 15 femmes et 24 hommes âgés en moyenne de 23 10,5 ans Acute patellar instability
(11–46). Il s'agissait de 24 accidents de sport (61,5 %) et 15 accidents domestiques. Le MRI
mécanisme lésionnel correspondait dans 10 cas à un choc sur le bord médial de la patella,
et dans 29 cas à une torsion du genou en valgus et rotation externe. L'examen clinique retrouvait
6 luxations de la patella (15,5 %) et 31 « gros genoux » (79,5 %). Dix neufs patients décrivaient un
épisode de subluxation de la patella et 14 un « comportement anormal » du genou sans savoir
exactement quoi (36 %). Les radiographies montraient une dysplasie de la trochlée fémorale
dans 97,5 % des cas et des lésions ostéochondrales dans 20,5 % des cas. L'IRM a confirmé le
diagnostic d'instabilité aiguë de la patella dans 37 cas soit une sensibilité de 95 %. Les lésions
rencontrées étaient: 25 lésions (64 %) du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL), 31 lésions
de la patella (79,5 %) dont 25 œdèmes intra-osseux et 6 fractures-avulsions du bord médial,
31 lésions (79,5 %) du condyle latéral à type d'œdème intra-osseux, 11 lésions cartilagineuses
(28 %) dont 7 fractures ostéochondrales et enfin il existait 3 lésions associées récentes du LCA et
2 lésions du ligament collatéral médial (LCM).
Conclusion. – L'IRM est indispensable dans les luxations et subluxations aiguës de la patella.
Lorsque la symptomatologie est fruste, elle permet de confirmer aisément le diagnostic. Dans
tous les cas, elle réalise un bilan exact des lésions, notamment cartilagineuses qui peuvent,
lorsque le fragment est volumineux, conduire à une reposition chirurgicale en urgence.
© 2020 Publié par Elsevier Masson SAS.
SUMMARY
Acute dislocation of the patella is encountered in 2 to 3% of knee injuries. The diagnosis is
obvious in the emergency department when the patient presents with a dislocated patella.
Situations involving transient dislocation or spontaneous reduction are more difficult to reco-
gnize. The purpose of this work was to determine the contribution of magnetic resonance imaging
(MRI) as part of the diagnostic work-up for acute patellar instability.
Material and methods. – This was a prospective analysis of 39 cases of acute patellar instability.
The protocol included a physical examination performed by an emergency department specialist, Auteur correspondant.
standard knee radiograph series (AP, lateral at 30–458 flexion, skyline) and MRI 15 days after Adresse e-mail :
trauma. DSaragaglia@yahoo.fr
10.1016/j.jts.2020.03.003
doi:© 2020 Publié par Elsevier Masson SAS.
88
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Intérêt de l'IRM dans les luxations ou subluxations récentes de la patella. À propos
de 39 cas
Article original
Results. – The study population included 15 women and 24 men (mean age 23 10.5 years (range 11–46). The injuries were
caused by sports (n = 24, 61.5%) and domestic (n = 15, 38.5%) accidents. The mechanisms were direct shock to the medial side of
the patella (n = 10) and joint torsion (valgus external rotation, n = 29). Physical examination found patellar dislocation (n = 6, 15.5%)
and swollen knee (n = 31, 79.5%). Patients described an episode of patellar instability with dislocation (n = 19, 49%) and unexplained
"unusual'' knee behavior (n = 14, 36%). Radiographs revealed trochlear dysplasia (n = 38, 97.5%) and osteochondral lesions (n = 8,
20.5%). The diagnosis of acute patellar instability was confirmed by MRI in 37 cases, giving 95% sensitivity. Lesions were: medial
patellofemoral ligament injury (n = 25, 64%), patellar injury (n = 31, 79.5%) including intraosseous edema (n = 25) and medial
avulsion fracture (n = 6), intraosseous edematous lesions of the lateral condyle (n = 31, 79.5%), cartilage damage (n = 11, 38%)
including osteochondral fracture (n = 7), recent anterior cruciate ligament tears (n = 3), and medial collateral ligament tears (n = 2).
Conclusion. – MRI is indispensable to the diagnostic work-up of acute patellar instability. In situations with few clinical clues, MRI
can provide a positive diagnosis. In all cases, MRI details the tissues involved, notably potential cartilage damage, and identifies
any large-volume fragment that would require emergency surgery.
© 2020 Published by Elsevier Masson SAS.
2007 et mai 2010. La série initiale comportait 70 patients, mais

INTRODUCTION un certain nombre de dossiers ont été exclus du fait de leur
Les luxations aiguës de la patella représentent 2 à 3 % des caractère incomplet (patients n'habitant pas la région, refus de
traumatismes du genou [1,2] et constituent la cause d'hémar- participer à l'étude, perdus de vue). Tous les patients restants
throse post-traumatique la plus fréquente chez l'enfant et la ont donné leur accord pour participer à l'étude.
deuxième cause chez l'adolescent après la rupture du liga- Le protocole comportait un examen clinique aux urgences
ment croisé antérieur [3]. Lorsque le patient est vu en urgence réalisé par un médecin urgentiste et des radiographies sys-
avec une patella luxée le diagnostic est évident. En revanche, tématiques (face, profil strict entre 30 et 458 de flexion, défilés
celui-ci est souvent méconnu en cas de subluxation transitoire fémoro-patellaires) appréciant l'existence d'une éventuelle
ou de luxation spontanément réduite. L'examen clinique, bien dysplasie de la trochlée selon les critères de Dejour
orienté par un interrogatoire précisant le mécanisme lésionnel, [2,4,5], la hauteur patellaire selon Caton-Deschamps [17]
retrouve parfois les signes caractéristiques d'une luxation de la et Picard-Saragaglia [18], la présence éventuelle de lésions
patella: « gros genou », épanchement intra-articulaire, ostéo-cartilagineuses (bord médial de la patella, crête patel-
absence de laxité anormale, douleur du bord médial de la laire, condyle latéral) et de corps étrangers intra-articulaires.
patella, signe de Smilie positif lorsque le patient est peu En cas de luxation avérée, celle-ci était réduite immédiate-
algique. Dans certains cas, l'examen clinique n'est pas aussi ment et des radiographies réalisées après réduction. Tous les
évocateur, ce qui conduit à une méconnaissance du diagnostic patients ont eu une IRM dans les 15 jours qui ont suivi le
et ceci d'autant plus que les signes radiologiques de l'insta- traumatisme et tous ont été revus par un chirurgien orthopé-
bilité fémoro-patellaire [2,4,5] peuvent être frustes ou mal diste dans les mêmes délais avec un bilan clinique, radio-
interprétés. logique et avec une IRM.
Depuis plus de 10 ans, l'IRM a pris une place prépondérante
dans le bilan du genou traumatique sans lésion osseuse
évidente [6]. Elle est devenue indispensable dans le bilan
d'une lésion ligamentaire, mais sa place n'est pas encore bien RÉSULTATS
définie dans les autres traumatismes du genou et tout parti-
culièrement les instabilités aiguës de la patella. Les premières La série
publications décrivant les signes indirects des luxations de la Notre série comportait 15 femmes et 24 hommes d'un âge
patella datent de plus de 25 ans [7,8]. Il s'agit de la contusion moyen de 23 10,5 ans (11–46). Il y avait 20 genoux droits et
du condyle fémoral latéral, de la rupture de l'aileron patellaire 19 gauches. Il s'agissait de 24 accidents de sport (61,5 %)
médial, de l'œdème du bord médial de la patella et de dont 6 survenus au football, 4 au ski, 2 au basket, rugby,
l'hémarthrose. badminton, sports de combat pour les étiologies les plus
Ces signes ont été à nouveau décrits quelques années plus fréquentes et 15 accidents domestiques. Le mécanisme
tard par Pope [9] et Elias et al. [10]. Depuis, plusieurs articles lésionnel correspondait dans 10 cas à un choc sur le bord
ont montré l'intérêt de l'IRM dans le diagnostic des lésions médial de la patella et dans 29 cas à un saut, une chute ou
cartilagineuses associées et tout particulièrement celles qui une mauvaise réception à l'origine d'une torsion de genou en
nécessitent un traitement chirurgical en urgence [11–16]. valgus-rotation externe.
L'objectif de cette étude était d'évaluer l'intérêt de l'IRM dans L'examen clinique retrouvait 6 luxations de la patella (15,5 %)
les instabilités aiguës de la patella. L'hypothèse était que l'IRM réduites aux urgences, 31 gros genoux (79,5 %) dont 7 avec
était indispensable pour faire un diagnostic exact et pour faire une hémarthrose et 24 suffusions hémorragiques (diffusion
un bilan des lésions associées telles que les lésions cartila- péri-articulaire de l'hémarthrose en raison d'une brèche cap-
gineuses, méniscales ou ligamentaires. sulaire), 34 douleurs de l'aileron et du bord médial de la patella
(87 %), 5 douleurs du compartiment latéral du genou. Dix-neuf
patients rapportaient un épisode de subluxation de la patella
MATÉRIEL ET MÉTHODES ou de luxation spontanément réduite et 14 un comportement
anormal du genou sans savoir exactement quoi. Ainsi, à l'in-
Il s'agit d'une étude prospective basée sur 39 cas de luxations terrogatoire, il était difficile d'évoquer le diagnostic d'instabilité
et subluxations aiguës de la patella, colligées entre avril aiguë de la patella dans 36 % des cas.
89
Article original D. Saragaglia et al.
Figure 1. Différents types de dysplasie de la trochlée fémorale. Type A: signe du croisement et trochlée peu profonde. Type B: signe du
croisement, éperon sus trochléen, trochlée plate. Type C: Signe du croisement, double contour, asymétrie des versants trochléens. Type D:
stade B + C, asymétrie des versants et raccordement en falaise.
Figure 2. Oedème du bord médial de la patella et du condyle latéral

pathognomoniques de l'instabilité patellaire aiguë (IRM en vue
axiale). Figure 3. Oedème du condyle latéral (IRM en vue sagittale).
90
de 39 cas
Article original
En ce qui concerne les aspects radiologiques, l'indice de 11 lésions cartilagineuses (28 %): 4 hyper-signaux du versant
Caton-Deschamps était en moyenne de 1,15 1,1. Dans latéral de la trochlée fémorale et 7 fractures chondrales ou
28 cas il était normal (compris entre 0,8 et 1,2), dans ostéochondrales (en excluant les fractures avulsions du bord
10 cas il était le témoin d'une rotule haute (> 1,2) et dans médial de la patella) dont 3 ayant nécessité une reposition
un cas il était inférieur à 0,6 (rotule basse). L'indice tro- chirurgicale compte tenu de la taille du fragment (Fig. 4a,b).
chléo-patellaire de Picard-Saragaglia était normal dans un Ainsi, l'IRM a permis de diagnostiquer 4 fractures chondrales
cas (compris entre 0,35 et 0,85) et anormal (> 0,85) dans de plus que l'imagerie conventionnelle. Enfin, il existait 2 œdè-
38 cas. Concernant la dysplasie de la trochlée, dans un cas mes du condyle médial, 3 lésions associées récentes du LCA
il n'y avait pas de dysplasie; dans 24 cas il y avait une dys- (2 complètes et une distension), et 2 lésions du ligament
plasie de grade A; dans 7 cas il y avait une dysplasie de grade collatéral médial (LCM) au niveau fémoral en continuité avec
B; et dans 7 autres cas une dysplasie de grade C (Fig. 1). Il y le MPFL.
avait également 8 lésions ostéochondrales (20,5 %) visibles
sur les radiographies dont 5 fractures-arrachements du bord
médial de la patella, 2 lésions de la face postérieure de la
patella et une lésion du versant latéral de la trochlée fémorale.
DISCUSSION
Cette étude confirme l'intérêt de l'IRM dans les luxations
aiguës de la patella. En effet, dans 95 % des cas, celle-ci a
Résultats de l'IRM permis de retrouver des signes directs (lésions du MPFL) ou
L'IRM a confirmé le diagnostic de luxation aiguë de la patella indirects (contusions osseuses du condyle latéral et du bord
dans 37 cas, soit une sensibilité de 95 %. Dans un cas, il médial de la patella) d'instabilité patellaire. Ces signes ont été
s'agissait en fait d'une rupture du LCA et l'IRM a permis de décrits pour la première fois en 1993 [7,8]. Dans les luxations
redresser le diagnostic, ceci d'autant plus que les radiogra- constatées par le praticien, elle n'a pas beaucoup d'intérêt
phies montraient une dysplasie de la trochlée fémorale. Dans pour le diagnostic qui est évident cliniquement. Dans les
un autre cas, il n'y avait aucun signe d'instabilité patellaire subluxations ou les genoux traumatisés sans étiologie évi-
malgré un aspect radiologique compatible avec une instabilité dente, le diagnostic peut assurément être évoqué par l'ima-
potentielle (dysplasie de la trochlée associée à une rotule gerie radiologique, souvent pathologique [2], mais c'est l'IRM
haute). qui viendra confirmer le diagnostic. Ainsi, dans notre série,
Les lésions rencontrées étaient: 25 atteintes (64 %) du liga- l'IRM a permis d'établir un diagnostic précoce peu évident
ment fémoro-patellaire médial (MPFL) dont 12 ruptures cliniquement dans 36 % des cas. Dans l'étude de Lance
complètes (8 au niveau de la patella et 4 au niveau fémoral) et al. [8], le taux de diagnostics méconnus aux urgences avant
et 13 distensions; 31 atteintes de la patella (79,5 %), dont l'IRM était de 50 %. Les contusions osseuses étaient extrê-
25 œdèmes intra-osseux (Fig. 2) et 6 fractures-avulsions du mement fréquentes (79,5 %) et nous en avons retrouvé autant
bord médial; 31 atteintes du condyle latéral (79,5 %) à type au niveau du condyle latéral qu'au bord médial de la patella.
d'œdème intra-osseux (Fig. 3). Par ailleurs, l'IRM montrait Ce taux rejoint celui des séries de la littérature [10,11].
Figure 4. a: Lésion chondrale majeure du condyle latéral au décours d'une luxation traumatique de la patella; b: Reposition en urgence
différée du fragment cartilage de la Fig. 4a.
91
Article original D. Saragaglia et al.
Outre le fait qu'elle permette de confirmer le diagnostic d'ins-

tabilité aigüe, l'IRM précise le type de lésion du MPFL et sa RÉFÉRENCES
localisation [10,11,15,16]. Dans notre série, le MPFL était lésé [1] Petri M, Ettinger M, Stuebig T, Brand S, Krettek C, Jagodzinski
dans 64 % des cas, ce qui est moindre que celui retrouvé par M, et al. Current concepts for patellar dislocation. Arch Trauma
d'autres auteurs où celui-ci dépasse largement les 85 %. Il faut Res 2015;4(3):e29301. doi: 10.5812/atr.29301. eCollection 2015.
reconnaître que cette rupture n'est pas toujours facile à identi- [2] Duthon VB. Acute traumatic patellar dislocation. Orthop Traumatol
fier, mais si on inclut les 6 fractures-avulsions du bord médial Surg Res 2015;101(1 Suppl):S59–67. doi: 10.1016/j.otsr. 2014.1.
de la patella qui correspondent à une lésion du MPFL, on arrive [3] Abbasi D, May MM, Wall EJ, Chan G, Parikh SN. MRI
à un taux de 79,5 %. Paradoxalement, dans une étude réalisée findings in adolescent patients with acute traumatic knee
chez l'enfant, Wilson et al. [19] n'ont retrouvé que 33,5 % de hemarthrosis. J Pediatr Orthop 2012;32(8):760–4. doi:
lésion du MPFL. 10.1097/BPO.0b013e3182648d45.
L'IRM apporte également des informations importantes sur [4] Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of
les lésions chondrales ou ostéochondrales associées. Ces patellar instability: an anatomic radiographic study. Knee Surg
dernières peuvent être retrouvées par un œil exercé sur la Sports Traumatol Arthrosc 1994;2(1):19–26.
radiographie dans la mesure où le fragment cartilagineux [5] Tavernier T, Dejour D. Imagerie du genou: quel examen choisir?
comporte également un fragment osseux radio-opaque En J Radiol 2001;82(3 Pt 2):387–405.
revanche, seule l'IRM permet de voir les fragments cartilagi- [6] Olsson O, Isacsson A, Englund M, Frobell RB. Epidemiology of
neux purs. Dans notre étude, seules 3 lésions étaient visibles intra- and peri-articular structural injuries in traumatic knee joint
sur les radiographies (en excluant les arrachements osseux hemarthrosis - data from 1145 consecutive knees with subacute
du bord médial de la patella), alors que l'IRM en retrouvait 7, MRI. Osteoarthritis Cartilage 2016;24(11):1890–7. doi: 10.1016/j.
soit 4 lésions chondrales de plus, non visibles sur les radio- joca.2016.06.006. Epub 2016 Jun 29.
graphies initiales dont 3 fragments suffisamment volumineux [7] Virolainen H, Visuri T, Kuusela T. Acute dislocation of the patella:
pour envisager un traitement chirurgical précoce (7,5 %). Ils MR findings. Radiology 1993;189(1):243–6.
étaient situés dans 2 cas au niveau du condyle latéral en [8] Lance E, Deutsch AL, Mink JH. Prior lateral patellar dislocation:
pleine zone portante, et dans un cas au niveau de la face MR imaging findings. Radiology 1993;189(3):905–7.
postérieure de la patella emportant les 2/3 de sa surface. [9] Pope Jr TL. MR imaging of patellar dislocation and relocation.
Plusieurs études de la littérature confirment l'intérêt fonda- Semin Ultrasound CT MR 2001;22(4):371–82.
mental de l'IRM pour le diagnostic des lésions cartilagineu- [10] Elias DA, White LM, Fithian DC. Acute lateral patellar dislocation
ses [10–16]. at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft-tissue res-
Enfin, l'IRM permet, soit d'éliminer un diagnostic erroné traints and osteochondral injuries of the inferomedial patella.
(rupture du LCA dans un contexte de dysplasie fémoro- Radiology 2002;225(3):736–43.
patellaire, mais sans instabilité patellaire : 1 cas dans notre [11] Guerrero P, Li X, Patel K, Brown M, Busconi B. Medial
série), soit de visualiser des lésions associées ménisco- patellofemoral ligament injury patterns and associated pathology
ligamentaires. Dans notre série, nous avons retrouvé, en in lateral patella dislocation: an MRI study. Sports Med Arthrosc
association avec l'instabilité patellaire, 3 lésions du LCA et 2 Rehabil Ther Technol 2009;1(1):17. doi: 10.1186/1758-2555-1-17.
du LCM (13 % de lésions ligamentaires). D'autres publica- [12] von Engelhardt LV, Raddatz M, Bouillon B, Spahn G, Dàvid A,
tions rapportent les mêmes taux avec également des lésions Haage P, et al. How reliable is MRI in diagnosing cartilaginous
méniscales associées, ce que nous n'avons pas retrouvé lesions in patients with first and recurrent lateral patellar disloca-
[10–16]. tions? BMC Musculoskelet Disord 2010;11:149. doi: 10.1186/
Les points forts de cette étude sont le caractère prospectif 1471-2474-11-149.
avec un protocole bien déterminé, une prise en charge dans un [13] Seeley MA, Knesek M, Vanderhave KL. Osteochondral injury after
service d'urgence spécialisé en traumatologie et un service de acute patellar dislocation in children and adolescents. J Pediatr
radiologie également spécialisé en pathologie ostéo-articu- Orthop 2013;33(5):511–8. doi: 10.1097/BPO.0b013e318288b7a0.
laire. Le point faible essentiel est une prise en charge en [14] Lee BJ, Christino MA, Daniels AH, Hulstyn MJ, Eberson CP.
urgence par un urgentiste en cours de formation et non pas Adolescent patellar osteochondral fracture following patellar dis-
par un chirurgien orthopédiste spécialisé en pathologie du location. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21(8):1856–
genou. L'examen clinique peut avoir été biaisé par l'inexpé- 61. doi: 10.1007/s00167-012-2179-z. Epub 2012 Sep 15.
rience relative de l'examinateur. [15] Zhang GY, Zheng L, Feng Y, Shi H, Liu W, Ji BJ, et al. Injury
patterns of medial patellofemoral ligament and correlation analy-
sis with articular cartilage lesions of the lateral femoral condyle
CONCLUSION after acute lateral patellar dislocation in adults: An MRI evaluation.
Injury 2015;46(12):2413–21. doi: 10.1016/j.injury.2015.09.025.
Cette étude confirme notre hypothèse initiale et valide l'intérêt Epub 2015 Oct 9.
de l'IRM dans les luxations aiguës de la patella. Lorsque la [16] Zheng L, Shi H, Feng Y, Sun BS, Ding HY, Zhang GY. Injury
symptomatologie est fruste, elle permet de confirmer aisément patterns of medial patellofemoral ligament and correlation analy-
le diagnostic. Dans tous les cas, elle permet de faire un bilan sis with articular cartilage lesions of the lateral femoral condyle
exact des lésions, notamment cartilagineuses, qui peuvent after acute lateral patellar dislocation in children and adolescents:
dans certains cas conduire à un traitement chirurgical en An MRI evaluation. Injury 2015;46(6):1137–44. doi: 10.1016/j.
urgence. injury.2015.02.001. Epub 2015 Feb 13.
[17] Caton J, Deschamps G, Chambat P, Lerat JL, Dejour H. [Patella
Déclaration de liens d'intérêts infera Apropos of 128 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. Mot 1982;68(5):317–25.
92
de 39 cas
Article original
[18] Picard F, Saragaglia D, Montbarbon E, Tourne Y, Charbel A. [A [19] Wilson A, Afarin A, Shaw C, Shirley E, Pierce J, Slakey JB.
morphometric study of the femoro-patellar joint from lateral x-ray Magnetic resonance imaging findings after acute patellar disloca-
view] [Article in French]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot tion in children. Orthop J Sports Med 2013;1(6). doi: 10.1177/
1997;83(2):104–11. 2325967113512460. 2325967113512460 eCollection 2013 Nov.
93

Luxation Subluxation Patella

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Intérêt de l'IRM dans les luxations

D. Saragaglia Service de Chirurgie de l'Arthrose et du Sport,

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

2007 et mai 2010. La série initiale comportait 70 patients, mais

Figure 2. Oedème du bord médial de la patella et du condyle latéral

Outre le fait qu'elle permette de conﬁrmer le diagnostic d'ins-

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