TIRINSI MOHAMED

Cadre de la santé Délégation OUJDA ANGAD

Doctorant 2 éme Année
Faculté des sciences OUJDA

2021

1
Indicateurs qualitatifs
- Chirurgie :
1- Délais des Rendez-vous
- Pathologies complexes
- Pathologies simples

A- Hospitalisation

- Consultation par spécialités

B- Consultation et HDJ - HDJ par nature des actes

(Chimiothérapie,…)

Patients hospitalisés et patients externes

C- Examens par
Para cliniques (3 par EH) - Examens biologiques et/ou d’ana-path
- Examens Radiologiques (IRM, Scanners…)
2
- Examens d’explorations (Endoscopie…)
Indicateurs qualitatifs
• Par pôle
2- DMS
• DMS préopératoire

3- Taux d’infections nosocomiales

4- Incidents de transfusion sanguine

5- Mortalité primaire et secondaire

6- Plaintes et réclamations

3
Indicateurs qualitatifs
7- Nombre de jours d’immobilisation des plateaux technique

• Scanners
Radiologie
• IRM

Laboratoire

Salles Opératoires

4
Indicateurs qualitatifs
8- Ressources Humaines

• Maladie
Taux d’absentéisme
• Accident de travail…

Grèves • Nombre de journées

9- Deux enquêtes de satisfaction par établissement et par an

1 Enquête en Février
Résultats à soumettre
au Conseil d’Administration
1 Enquête en Septembre

5
 (1)
Délais des rendez vous:
Hospitalisation, HDJ,
Consultation, Examens

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 Intitulé de l’indicateur : Délais des RDV:
Hospitalisation, HDJ, Consultation, Examens
Objectifs à atteindre -Mesurer les délais de RDV actuels;
-Réduire les délais de RDV;
-Respecter la date du RDV.

Processus concerné Les structures concernées sont:

- Les pavillons de consultation;
- Les services cliniques;
- Les services d’exploration;
-Les services médico-techniques (services
de radiologie et de laboratoire).
-COMQ
Responsable de l’indicateur - l’unité des statistiques

Données à collecter - La date de prise du RDV

- La date effective de la prestation
- Nombre des patients
-Type de prestation 7
Mode de collecte
et outil -Support manuel (Registre/Agenda)
-Support magnétique

Circuit de
l’information
Le service ayant donné L’unité des
le RDV (l’infirmier chef) statistiques

Direction du CHIS Direction de l’hôpital

(DAMS-DSI) (SAM,SSI…)

8
Lieu de collecte - Unité de prise du RDV

Fréquence - Au niveau de l’unité : Journalière

de collecte - Au niveau du service de statistique : Mensuelle

Méthode de calcul -Délai de RDV= date effective du RDV -Date de

de l’indicateur prise du RDV

-Délai moyen de RDV=∑des délais de RDV / patient

Nombre de patients
Valeur actuelle (si Délai moyen réel non disponible ;
disponible) Pour la consultation: La date du RDV varie entre
le jour même et six mois en fonction des spécialités.
Pour l’hospitalisation: Valeur non disponible
Pour les examens paracliniques: Valeur non
disponible

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Valeur cible -Valeur à déterminer après étude.

Commentaire -Sensibilisation, formation et motivation

des ressources humaines chargées de
cette activité;
- Proposition d’accompagner la collecte
par une action de centralisation de prise
des RDV;
- Informatisation;
-Uniformiser les procédures de prise des
RDV;
-Mise en place des mesures
d’accompagnement pour une meilleure
performance des lieux et des
équipements intervenant dans la
production des prestations;

10
 (2)
DMS préopératoire

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Intitulé de l’indicateur : Durée Moyenne de Séjour
(DMS) Préopératoire ; Par pôle
Objectif à atteindre -S’informer sur la durée moyenne de séjour
préopératoire ;
- Réduire la DMS du CHIS qui dépasse celle
du niveau national ;
- Mesurer la performance des établissements ;
- Optimiser les ressources et rationaliser les
dépenses ;
- Compléter les informations fournies par les
indicateurs quantitatifs ;
- Améliorer la gestion des services.
Processus concerné Les structures concernées sont:
-Services hospitaliers ou unités de soins
-Services médico-techniques ;
- Unité des statistiques ;
- Service des affaires médicales ;
- Service des soins infirmiers ;
- COMQ.
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Intitulé de l’indicateur : Durée Moyenne de Séjour
- Pré-opératoire ; Par pôle

Responsable - l’unité des statistiques.

de l’indicateur

Données à collecter -Date d’entrée ; date d’opération ; date de

sortie ;
- Observations (causes de report des
interventions/ complications post
opératoires ;
- Hospitalisation pré-opératoire ;

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Mode de collecte et Modèle du registre : Prendre le modèle existant au niveau du service
outil de chirurgie « A » de l’HIS et l’adapter;
- Modèle de support informatique (GDS : mise à jour de l’application).

Circuit de
l’information :
Unité des
Unité de soins statistiques(E
(infirmier /H) Service des soins
chef / chef de infirmiers
service
Médecin
Chef de l’E/H Service des
affaires médicales

Direction du
CHIS
(DAMS)

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Lieu de - Services hospitaliers ou unités de soins (Chirurgie).
collecte
Fréquence - Journalière pour la collecte
de collecte - Mensuelle pour le traitement et l’analyse

Méthode
de calcul -Journées d’hospitalisation (pré-op) = Date de l’intervention -
de l’indicateur Date d’admission
∑ des journées d’hospitalisation (pré-op)
-DMS pré-op = (pendant une période donnée)
∑ des malades opérés

Valeur actuelle Non disponible.

(si disponible)

15
Valeur cible - Cette valeur peut être calculée après une étude
des facteurs qui influencent la réalisation d’un
acte chirurgical , elle doit être réduite au
maximum.

Commentaire - Diversité des modèles de registre existant au

niveau des hôpitaux, d’où la nécessité de
standardiser un support commun;
- Absence de la date d’intervention sur le registre ;
- Absence des études et des données concernant
cet indicateur au niveau du CHIS.

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 (3)
Infections Nosocomiales

17
 Présentation des indicateurs
1-1- Taux de prévalence

Objectif à atteindre • Mesurer la fréquence des IN existantes à un

moment donnée;
• Déterminer la prévalence des IN par site de
localisation et prioriser les actions en fonction
des résultats.
Processus concerné • Services cliniques;
• Laboratoire;
• CLIN;
• Unité des statistiques de l’hôpital;
• Service d’hygiène hospitalière.
• Sce. Épidémiologie hospitalière;
• Sce. de l’information et de l’évaluation des
performances.
Responsable de - CLIN.
l’indicateur
Données à collecter • Nombre de cas présents le jour de l’enquête;
• Nombre des patients hospitalisés. 18
 Outil de collecte des Voir support
données:
Lieux de collecte: Services cliniques;
Laboratoire.

Fréquence des collecte: 1enquête de prévalence par an au niveau

de l’ensemble des établissements du
CHIS.

Méthode de calcul: Nombre de patients infectés un jour

donné x100
Nombre de patients hospitalisés présents
le même jour
Valeur actuelle: 9,5% (Enquête nationale 1994).

Valeur cible: A déterminer après la première

détermination de la prévalence des IN au
CHIS.
19
1-2- Taux d’incidence
Objectif à atteindre
Processus concerné
Responsable de l’indicateur
Données à collecter
•Mesurer la fréquence des nouveaux cas d’IN
survenant pendant une période donnée;
•Réduire l’incidence des IN par site de
localisation et prioriser les actions en fonction
des résultats.
•Services cliniques;
•Laboratoires;
•CLIN;
•Unité des statistiques de l’hôpital;
•Service d’hygiène hospitalière;
•Sce. Épidémiologie hospitalière;
•Sce. de l’information et de l’évaluation des
performances.
- CLIN.
•Nombre de nouveaux cas d’INC au cours d’une
période donnée
•Nombre de jours d’exposition au risque
infectieux.
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 Mode de •Notification systématique des cas dépistés;
collecte et outils •Fiche de signalement des IN;
•Registre de notification des IN.

Circuit de
l’information

DCHIS ( DSI- DAMS)

Feed-back

CLIN Sce statistiques

Feed-back

Unité de soins
Malade Médecin Infirmier chef
Signes Duplicata de la fiche
Déclaration (fiche)
d’infection Enregistrement
Transmission
(registre)

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Lieux de collecte •Services cliniques;
•Laboratoire
Fréquence de collecte •Étalée sur une période à déterminer
Nombre de nouveaux cas d’infection durant
une période déterminée x100
Méthode de calcul
Total des durées d’hospitalisation à risque des
patients durant la même période
Valeur actuelle •Non disponible

Valeur cible •A déterminer après la détermination de la

prévalence et de l’incidence des IN au CHIS
Commentaire et •Élaboration d’ un programme de lutte contre
Recommandations les IN piloté par des organes spécifiques :
– au niveau de la DCHIS : CLIN
coordonnateur .
– au niveau des EH :
• CLIN local;
• Équipe Opérationnelle d’hygiène;
• correspondant. Hygiène..

22
 (4)
Mortalité primaire et secondaire

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Mortalité primaire et secondaire
Objectif à atteindre - Evaluer la performance de l'institution en
matière de mortalité intra hospitalière
- Différencier la mortalité primaire de la mortalité
secondaire
Processus concerné • Services cliniques;
• Services des urgences
• Unité des statistiques de l’hôpital;
• Sce. de l’information et de l’évaluation des
performances.

Responsable de - Unité des statistiques de l’hôpital.

l’indicateur
Données à collecter -Décès < 24 h
-Décès ≥ 24 h
-Admissions

24
Mortalité primaire et secondaire
Lieu de collecte •Services cliniques;
•Services des urgences.

Circuit de T1 : Mouvements
l’information journaliers des hospitalisés BAF
Services
cliniques T2 : Mouvements
journaliers des
hospitalisés dans
tous les services

Services Support quotidien des urgences

Unité de
des Statistiques
urgences

DCHIS

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Mode de collecte et outils Registre : Reste au niveau du service
Supports de communication de l’information

Fréquence de collecte •Services cliniques: journalière;

•Services des urgences:mensuelle.

Méthode de calcul:
Nbre de Décès <24h x 1000
-Taux de mortalité primaire
Nbre d’admissions

Nbre de Décès ≥24h x 1000

-Taux de mortalité secondaire
Nbre d’admissions
Valeur actuelle •Non disponible

Valeur cible •A déterminer après la mise en place de ces

indicateurs
26
 (5)
Incident Transfusion sanguine

27
Incidents de transfusion sanguine
Objectif à atteindre - mesurer la performance de l’établissement
hospitalier en matière d’incidents
transfusionnels ;

Processus concerné • Unités de soins cliniques;

• Blocs opératoires;
• Urgences ;
• SSI (surveillant général ) ;
• STSH.

Responsable de - SSI (surveillant général ) ;

l’indicateur - STSH.
Données à collecter - Nombre total des produits sanguins
transfusés dans l’E.H.
- Nombre de déclarations d’incidents
transfusionnels parvenues au SSI (surveillant
général). 28
 Incidents de transfusion sanguine
Mode de collecte et outils Modèle de la Fiche de Déclaration des Incidents
Transfusionnels (FDIT)

Lieu de collecte •Unités de soins ;

•Blocs opératoires;
•Urgences.
Fréquence de collecte Mensuelle.

Nbre d’incidents transfusionnels déclarés x 1000

Méthode de calcul
Nbre total de PSL transfusés dans l’E.H

Valeur actuelle •Non disponible

Valeur cible •A déterminer après la mise en place de cette
indicateur

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Incidents de transfusion sanguine

Circuit de l’information :
Unité de soins
Remplissage de la FDIT par le médecin
Transmission de FDIT + poche de sang
Par l’infirmier chef

Surveillant général
Renseigner le registre de déclaration
Transmission de FDIT + poche de sang

C.N.T.S/S.T.S.H
30
 (6)
Plaintes et réclamations

31
Plaintes et réclamations
Définition C’est la manifestation d’attentes auxquelles il n’y a
pas eu satisfaction

Objectifs à atteindre - Déceler les dysfonctionnements et apporter des actions

correctives
- Mesurer l’insatisfaction des usagers
- Améliorer la qualité de la P.E.C
- Développer une culture de l’écoute à tous les niveaux
- Favoriser l’expression des usagers
Processus concerné - Le service des affaires générales
- Le service des statistiques

- Unité management qualité

Responsable de - Le service des affaires générales
l’indicateur
Données à collecter - Identification du plaignant
( voir Fiche) - Identification du receveur de la plainte
- Solution apportée par le receveur de la plainte
- Etc.
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Mode et outils de collecte -la fiche de réclamation
-le registre de réclamation
-le courrier électronique
-le téléphone
-Autres
Lieu de collecte Le service des affaires générales (SAG)

Fréquence de collecte Chaque jours.

Plaignant SAG DCHIS (DAMS –

Circuit de l’information UMQ)

Méthode de calcul
Nombre de réclamation x 100
Taux de réclamation
Nombre de bénéficiaires

Valeur actuelle •Non disponible

Valeur cible •Zéro plaintes et zéro réclamations

33
 (7)
Satisfaction des patients

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Intitulé de l’indicateur : satisfaction des patients (perception du
client sur le niveau de satisfaction de ses exigences, OMS)

Objectif à atteindre - Évaluer le niveau de qualité perçue

Processus concerné
- connaître la satisfaction des utilisateurs des
services ou des prestations de l’EH en mesurant
l’écart entre la qualité perçue et la qualité
attendue.
- Se positionner par rapport a la concurrence
Circuit du patient hospitalisé

Responsable de l’indicateur UMQ – DAMS - DSI

Données à collecter Informations sur la satisfaction (items de satisfaction)

Mode de collecte et outil - Enquête auprès d’ un échantillon représentatif des

patients

Lieu de collecte 1-A La sortie de l’hospitalisation (service)

Fréquence de collecte deux fois/an (Fev_Sep)

35
 Intitulé de l’indicateur : satisfaction des patients

Méthode de calcul de Taux de satisfaction(°/°)=Nbre de satisfaits/Nbre

l’indicateur de benéficiairesx100 pour une période donnée

Valeur actuelle Non disponible

Valeur cible - A déterminer

1. Choix du profil des enquêteurs (éléments

externe et neutre:cloisonnement)
2. Formation de l’équipe
3. Protocole de l’étude (méthodologie,
Commentaire échantillonnage,modalités de conduite des
questions,traitement et saisi des
donnés,production des résultats)
4. Livrable propre =outils d’aide à la décision
5. Logistique
36
Approche Méthodologique :

• L’enquête sera réalisée dans tous les

services d’hospitalisation
• Le questionnaire sera réalisé sous forme
d’entretien direct.
• Echantillon de patients /service (Selon la
proportion des admissions et celle de la catégorie comptable)

37
Outil de collecte des données :

Le questionnaire :
Il regroupe des items se rapportant aux grands
domaines d’activités :
•L’accueil;
•Les formalités administratives;
•La qualité des soins;
•Les relations humaines;
•La restauration;
•La satisfaction globale.

38
Population cible :
• Les patients ayant séjourné plus de 24H à
l’hôpital et déclarés sortants.

39
 (8)
Taux d’absentéisme

40
 Absentéismes

Maladies
CMC,CMM et CML
Grèves
Maternités

Accidents de travail
41
 Intitulé de l’indicateur : Taux d’absentéisme

Objectif à atteindre Identifier, analyser et agir sur le phénomène

Structures concernés Service d’affectation,SSI,SRH,DRHF,DAMS

Responsable de l’indicateur SRH,DRHF,DAMS,DSI

Données à collecter Support n°1, 2 , 3 , 4 et 4 Bis

Mode de collecte et outil Schémas Synoptiques spécifiques à chaque

type d’absence

Lieu de collecte Service d’affectation

Fréquence de collecte Quotidienne EH, Mensuelle DRHF et DAMS

42
 Intitulé de l’indicateur : Taux d’absentéisme

TAG = Total des journées perdues x 100

J.Théoriques de travail x Effectif agent

Taux Spécifique:
1- Congé de maladie
Fréquence d’absence par type de congé de maladie ( courte, moyenne
Méthode de et longue durée) =
calcul de Nbre d’absents (type de congé de maladie x 100
Effectif Moyen au cours d’une période ( t )
l’indicateur

Durée Moyenne
par absence = Nbre jours d’absence période ( t)
Nbre de maladies déclarées période (t)

43
 Intitulé de l’indicateur : Taux d’absentéisme
2- Accident de travail

Tx de gravité =
Nbre d’accidents avec IP x 100000
Nbre d’ heures travaillées

3- Congé de maternité:
Méthode de Proportion des congés de maternité =
Nbre de jours congé de maternité x 100
calcul de Total des journées perdues
l’indicateur 4- Grève
% de grévistes par rapport à l’effectif global=
effectif grévistes x 100
effectif global

% de grévistes par rapport à l’effectif du jour=

effectif grévistes x 100
effectif du jour 44
 Intitulé de l’indicateur : Taux d’absentéisme

Valeur actuelle Non disponible

La valeur acceptable qu’on veut atteindre pour cet

Valeur cible indicateur (selon les orientations stratégiques du Centre
Hospitalier)

Maîtrise du circuit (délais…),

Fiabilité de l’information,
Commentaire Adhésion des structures concernées,
Disposer d’un système d’information informatisé,
Respect des procédures réglementaires
45
 (9)
Taux d’immobilisation des
équipements

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OBJECTIFS À ATTEINDRE

 la maîtrise de l’exploitation des équipements

biomédicaux (EB) par l’amélioration de leur disponibilité;

 l’amélioration des activités et des recettes ;

 l’expertise biomédicale sur le choix des équipements

biomédicaux.

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PROCESSUS CONCERNÉ

SERVICES UTILISATEURS
(Radiologie et laboratoire)

SERVICES DE MAINTENANCE BIOMEDICALE

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RESPONSABLE DE L’INDICATEUR

UNITE DES STATISTIQUES

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COLLECTE DE DONNÉES

SUPPORT DE COLLECTE : Fiche d’immobilisation

FRÉQUENCE DE COLLECTE : Mensuelle

SOURCE DE COLLECTE : Registre d’équipement sur site

50
TAUX D’IMMOBILISATION

Nombre de jours d’arrêt

Méthode de calcul : Taux d’immobilisation = x 100
Nombre de jours de référence*

Valeur actuelle : Non disponible

Valeur cible : 15%

Recommandations : - uniformiser et généraliser les registres d’équipements;

- Automatiser le calcul de l’indicateur;
- sensibiliser les différents acteurs dans le circuit de
production de l’indicateur;
- Prévoir des réunions d’évaluation

* - Nombre de jour ouvrable en cas de 5/7 51

- Nombre de jour du mois en cas de 7/7
MERCI DE VOTRE ATTENTION

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