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Article en prépublication. Épreuve corrigée par l'auteur. Disponible en ligne depuis le 20/03/2013
Doi : 10.1016/S0246-0521(13)58987-X

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Auteur correspondant.

Résumé
Les lésions des nerfs périphériques sont fréquentes : près de 3 % de prévalence. Leur pronostic a été
transformé par les progrès de la microchirurgie. Toutefois, il faut reconnaître la difficulté de la prise en charge
secondaire et les séquelles fonctionnelles possibles. La macro- et la micro-anatomie du nerf périphérique sont
des éléments indispensables à prendre en compte dans la compréhension de ces lésions. La dégénérescence
wallérienne connue depuis plus d'un demi-siècle voit ses phénomènes biologiques encore source de
discussions. Les atteintes des nerfs périphériques sont classées selon Sunderland en cinq degrés auxquels
MacKinnon ajoute un sixième degré qui est une association de lésions différentes. Une lésion aiguë voit dans
l'exploration chirurgicale en urgence et la réparation microchirurgicale un traitement optimal. Une lésion vue
secondairement oblige à une prise en charge plus complexe, quatre syndromes sont alors à distinguer : le
syndrome d'interruption complète, le syndrome d'interruption partielle, le syndrome de régénération, le
syndrome d'irritation. Les examens paracliniques principaux sont l'examen électrophysiologique
(électromyogramme [EMG]) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), chacun apportant des données
complémentaires à l'examen clinique qui est à privilégier. La réparation chirurgicale doit être effectuée pendant
les trois premiers mois. La technique de suture employée est très généralement la suture directe
épipérineurale ou fasciculaire par l'intermédiaire d'une greffe intercalée. Les neurotubes pourraient constituer
un progrès notable, ils faciliteraient la repousse nerveuse et éviteraient les séquelles au site donneur de
greffon nerveux. Aucune étude n'est, pour le moment, parvenue à conclure à la supériorité de ces chambres de
régénération nerveuse par rapport aux greffons nerveux autologues. Les lésions nerveuses fréquemment
rencontrées sont décrites et la stratégie à mettre en place pour chacune d'elle, citée. L'évaluation des
réparations nerveuses reste un sujet polémique, il apparaît plus pertinent d'utiliser une série de scores afin
d'explorer au mieux toutes les facettes d'une lésion nerveuse.

Mots- clés : Nerf périphérique, Suture nerveuse, Greffe nerveuse, EMG, Anatomie, Physiologie

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Haut de page - Plan de l'article

Introduction
Les mécanismes de lésion des nerfs périphériques aux membres supérieurs ou inférieurs sont multiples. Ils
peuvent comporter une part variable de compression, de contusion, de traction, d'avulsion, et de section
partielle ou totale, de brûlure thermique ou chimique. Ces lésions nerveuses traumatiques ont une prévalence
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partielle ou totale, de brûlure thermique ou chimique. Ces lésions nerveuses traumatiques ont une prévalence
de l'ordre de 2,8 %, avec une prédominance masculine [1]. Les progrès de la microchirurgie ont marqué une
étape importante dans la réparation des lésions des nerfs périphériques grâce aux sutures primitives et aux
greffes nerveuses. Mais les lésions nerveuses périphériques restent grevées d'un pronostic fonctionnel
relativement médiocre, avec des séquelles neuropathiques et fonctionnelles majeures, tant au membre
supérieur qu'au membre inférieur, causes d'invalidités et d'indemnisations importantes. À ce stade, l'ultime
recours est représenté par les traitements palliatifs. Devant les phénomènes d'épuisement de la repousse
nerveuse, les erreurs de correspondance des fascicules et la dégénérescence des effecteurs, les améliorations
attendues ne peuvent venir que d'une meilleure maîtrise des paramètres biologiques intervenant dans la
réparation des lésions nerveuses périphériques, ou d'une amélioration de la qualité de la coaptation des fibres
nerveuses. La réparation des nerfs périphériques est néanmoins efficace et constitue un progrès incontestable
des 40 dernières années.

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Anatomie chirurgicale du nerf périphérique

Fibre nerveuse
Le neurone constitue l'unité fonctionnelle de base du réseau et de l'architecture du système nerveux. Il se
compose de trois parties : les dendrites qui reçoivent les stimuli, le corps cellulaire renfermant un noyau, et un
axone qui transporte et transmet les informations reçues jusqu'à l'arborisation terminale sous forme
d'impulsions [2]. Les neurones sont spécialisés ; ils peuvent être moteurs, sensitifs ou végétatifs. Un neurone
moteur ou végétatif a son corps cellulaire situé dans la corne antérieure de la moelle épinière alors qu'un
neurone sensitif a son corps cellulaire situé dans le ganglion spinal. Les neurones moteurs propagent l'influx
jusqu'à la jonction neuromusculaire et commandent l'effecteur. Les neurones sensitifs ramènent les
informations depuis les récepteurs périphériques cutanés, articulaires ou musculaires. Les neurones végétatifs
en relation avec la chaîne sympathique latérovertébrale contrôlent la vasomotricité, la pilomotricité et les
sécrétions sudorales.

Les axones sont entourés par l'axolemme, fine membrane intervenant dans la propagation de l'impulsion
électrique, et par des cellules satellites de soutien appelées « cellules de Schwann », d'origine ectodermique.
Leur rôle principal est la nutrition de l'axone. On appelle « fibre nerveuse » l'ensemble constitué par l'axone,
l'axolemme et les cellules de Schwann. Si plusieurs axones de faible diamètre (inférieur à 1 μm) sont entourés
par une seule cellule de Schwann, il s'agit d'une fibre dite amyélinique ou non myélinisante (système nerveux
autonome et fibres de la douleur). Les axones des fibres nerveuses de gros diamètre (2 à 8 μm) sont entourés
d'un nombre variable (30 à 50) de couches spiralées provenant d'une même cellule de Schwann formant la
gaine de myéline, l'ensemble étant appelé « fibre nerveuse myélinisée » [3]. La vitesse de conduction de la
fibre nerveuse est proportionnelle au calibre de l'axone. Entre deux cellules de Schwann se trouve un
rétrécissement appelé « nœ ud de Ranvier ». Les cellules de Schwann semblent jouer un rôle prépondérant et
central dans le processus de réparation des lésions nerveuses car elles synthétisent des protéines de soutien
et libèrent de nombreux facteurs de croissance, créant un microenvironnement biologique nécessaire à la
repousse axonale.

Fascicule
Le fascicule est constitué par un groupe de fibres nerveuses entouré par une gaine conjonctive résistante
dénommée « périnèvre », véritable barrière de diffusion. La coupe transversale d'un fascicule montre un
ensemble de fibres nerveuses myélinisées (2 à 20 μm, 6000 à 8000/mm2 ) et non myélinisées (inférieures à
1 μm, 25 000 à 50 000/mm2 ) au sein d'un tissu conjonctif endofasciculaire appelé « endonèvre ». Il existe une
pression endofasciculaire telle qu'à la coupe le tissu nerveux fait hernie au niveau de la tranche de section.

Le périnèvre a un rôle mécanique de protection et sépare le milieu endoneural, en connexion avec les espaces
sous-arachnoïdiens, du tissu conjonctif périphérique que l'on appelle « épinèvre », qui entoure les fascicules et
s'insinue entre eux. La portion d'épinèvre qui entoure les fascicules peut être qualifiée d'épinèvre externe et la
portion s'infiltrant entre eux, d'épinèvre interne ou interfasciculaire. L'épinèvre interfasciculaire est relativement
lâche et contient de nombreuses ramifications vasculaires. L'épinèvre externe est une structure résistante et
ancre solidement les fils de suture. La reconstitution de son étanchéité et de celle du périnèvre protègent la
plaie d'une colonisation fibroblastique extrinsèque. Le nombre de fascicules varie considérablement en fonction
du nerf et du siège considérés. On parle de nerfs monofasciculaires, oligofasciculaires (deux à dix fascicules) et

polyfasciculaires (supérieur à dix fascicules), ou si on utilise la terminologie latine, de nerfs uni-, pauci- ou
multifasciculaires [4].

Ce fascicule est l'entité chirurgicale du nerf, bien visible sous microscope. Des groupes fasciculaires sont
déterminés lorsque plusieurs fascicules cheminent accolés les uns aux autres sur une certaine distance. La
notion de fascicule chirurgical est alors remise en question, car le chirurgien n'observe la tranche de section
nerveuse qu'à un faible grossissement. À plus fort grossissement, on s'aperçoit que le terme de « suture
fasciculaire » doit être remplacé par celui de « suture par groupes fasciculaires ».

Topographie intraneurale
L'intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives est complexe. Les nerfs à destinée musculaire
reçoivent non seulement des fibres motrices, mais aussi des fibres sensitives qui renseignent le cortex sur l'état
de tension des fibres musculaires et des tendons. On ne peut stricto sensu individualiser de véritables nerfs
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de tension des fibres musculaires et des tendons. On ne peut stricto sensu individualiser de véritables nerfs
moteurs par opposition aux nerfs sensitifs.

Le pourcentage de tissu conjonctif dans les nerfs varie de 10 à 80 %, étant le plus souvent compris entre 50 et
70 % [2] : 63 % par exemple pour le nerf médian au poignet, ou 71 % pour un greffon de nerf sural. La
proportion de tissu conjonctif est d'autant plus grande que le nerf véhicule des fascicules de petit calibre. Il
convient donc de réséquer l'épinèvre des extrémités des torons nerveux avant suture pour que la tranche
comporte le moins possible de tissu conjonctif, dont l'hypertrophie peut être à l'origine d'une cicatrice fibreuse
préjudiciable pour le résultat [5].

La topographie fasciculaire est extrêmement variable d'un sujet à l'autre, mais également entre les côtés droit
et gauche chez un même individu. Sunderland a montré la disposition plexiforme des fascicules ou groupes
fasciculaires avec une modification de la répartition axonale entre eux et de la position des fascicules d'un
niveau à l'autre du nerf [6]. La cartographie d'une tranche de section nerveuse peut donc être considérée
comme différente tous les 10 mm. En présence d'une grande perte de substance, les sections nerveuses ne
sont pas identiques. En réalité, cette disposition se retrouve à la partie proximale des membres, alors qu'à la
partie distale ou à proximité des divisions nerveuses les fascicules sont plus individualisés en éléments moteurs
ou sensitifs [7]. Le nerf radial, par exemple, ne s'individualise en fascicules moteurs et sensitifs que sur 6 cm
au-dessus de sa bifurcation en branches profonde et superficielle. À l'inverse, le tronc du nerf ischiatique est
constitué sur pratiquement toute sa longueur par deux contingents tibial et fibulaire bien individualisés.

L'implication de cette disposition fasciculaire est importante à connaître lors du traitement des plaies
nerveuses. Une plaie partielle proximale intéressant seulement une petite portion de fibres destinées à de
nombreux territoires n'aura parfois aucune conséquence clinique. À l'inverse une plaie partielle distale
intéressant des contingents à destinées spécifiques aura parfois des conséquences très sélectives sur un
territoire limité, comme par exemple l'atteinte élective du rameau thénarien du nerf médian au poignet. Il est
donc nécessaire d'obtenir une bonne concordance fasciculaire pour espérer une récupération de qualité après
suture distale.

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tant

La topographie fasciculaire, tout au moins la disposition en contingents sensitif et

moteur, est plus constante à l'extrémité distale des nerfs périphériques.

Vascularisation des nerfs

La vascularisation macroscopique est constituée d'arcades vasculaires juxtaneurales donnant des branches
terminales qui cheminent à la surface de l'épinèvre, avec une grande variabilité de distribution. Elles constituent
des repères chirurgicaux d'alignement lors de la suture des plaies nerveuses. Des branches plongent
directement à l'intérieur du nerf, réalisant là encore des réseaux anastomotiques intraneuraux. D'autres
branches peuvent traverser complètement de part en part un nerf sans lui donner de branches, réalisant des
aspects en boutonnière.

La vascularisation microscopique est constituée d'un réseau extrinsèque épineural, péri- et interfasciculaire à
disposition plexulaire, et d'un système intrinsèque endoneural intrafasciculaire également largement
anastomosé. Ce système est particulièrement vulnérable à l'étirement [8]. L'ensemble de ces réseaux
anastomotiques extraneuraux et intraneuraux sont à la base des techniques de greffes nerveuses
vascularisées pédiculées, et permettent la libération d'un tronc nerveux sur une quinzaine de centimètres sans
dévascularisation du segment libéré. À l'inverse, les tentatives d'intraneurodissection sont dommageables à la
vascularisation du nerf et engendrent un désordre fasciculaire qui peut être délétère à la bonne confrontation
d'une suture nerveuse.

La disposition veineuse est parallèle à la disposition artérielle. Les vaisseaux lymphatiques ne seraient
retrouvés que dans l'épinèvre.

Poi
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tant

La vascularisation nerveuse est organisée en deux réseaux - extrinsèque et

intrinsèque - largement anastomosés. Les vaisseaux épineuraux permettent
l'orientation des extrémités nerveuses lors de la suture. La neurolyse d'un tronc
nerveux sur une distance de moins de 12 à 15 cm n'entraîne pas de
dévascularisation.

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Physiologie et lésions anatomopathologiques

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 Physiologie et lésions anatomopathologiques
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Les axones des nerfs des membres peuvent mesurer plus de un mètre de long pour un diamètre de 6 μm
environ. Dans ces conditions, le volume de l'axone est considérablement plus important que celui du corps
cellulaire. Ce dernier réalise la synthèse de produits nécessaires au métabolisme de la fibre nerveuse,
transportés ensuite par le flux axonal. Le transport axonal centrifuge ou antérograde se fait à des vitesses
différentes, de 1 à 4 mm par jour pour les protéines de structure (neurotubules et neurofilaments), à 20 à
40 cm par jour pour les vésicules synaptiques. Le transport centripète ou rétrograde des métabolites de la
conduction nerveuse se fait à raison de 15 à 20 cm par jour. Il est susceptible de véhiculer des substances
pathogènes notamment infectieuses.

Biomécanique des nerfs

Les nerfs présentent une résistance importante à la traction, de l'ordre de 9 à 25 kg pour le nerf ulnaire par
exemple. À la rupture, l'allongement élastique puis plastique du nerf n'aura été que de 8 à 20 % de sa longueur
initiale. Mais l'analyse histologique de nerfs soumis à une traction lente et constante montre qu'un nerf
extérieurement sain peut présenter une rupture de plusieurs fascicules avec des lésions de degrés différents
au sein d'un même nerf [2]. Cet aspect est tout à fait classique après rupture du nerf fibulaire commun dans les
entorses graves du genou. Les propriétés viscoélastiques du nerf sont responsables de sa rétraction de
plusieurs millimètres lorsqu'il est sectionné. Cette élasticité lui permet de s'adapter à la course articulaire,
notamment grâce à un contingent épineural plus important en regard des principales articulations des
membres. Lors d'une réparation nerveuse, il est primordial de préserver un environnement tissulaire de qualité,
autorisant l'excursion normale du nerf, et limitant les phénomènes d'ischémie par étirement. Jusqu'à un
allongement de 5 %, la vascularisation des nerfs est inchangée. Au-delà de 10 %, la diminution du flux sanguin
entraîne des lésions irréversibles [8].

Les nerfs sont par ailleurs résistant à la compression grâce au tissu conjonctif qui les entoure et remplit les
espaces interfasciculaires. Les fibres myélinisées seraient plus exposées aux traumatismes que les fibres
amyéliniques.

Poi
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mpor
tant

Un nerf est particulièrement résistant à la rupture physique par étirement,

toutefois dès 10 % d'allongement des lésions irréversibles notamment des fibres
myélinisées apparaissent.

Substances neurotrophiques
L'expérimentation a montré que les deux extrémités d'un nerf sectionné produisaient un certain nombre de
substances, notamment des facteurs de croissance (nerve growth factor [NGF], insulin-like growth factor [IGF-1]).
Certaines produites par le moignon proximal favorisent la régénération, tandis que le moignon distal sécrète
des substances trophiques orientant la direction de la régénération, s'adressant au cytosquelette axonal ou au
bourgeon axonal de régénération. La régénération des nerfs périphériques est un processus biologique
complexe qui comprend non seulement le nerf, mais aussi les autres cellules (cellules de Schwann, fibroblastes,
cellules endothéliales et macrophages) [7].

Dégénérescence nerveuse
C'est Waller, en 1950, qui observa les dégradations du segment distal du nerf chez la grenouille, d'où le nom
de dégénérescence wallérienne. Dans les heures qui suivent l'interruption anatomique d'un axone, le fragment
distal séparé du corps cellulaire se fragmente par action enzymatique. La dégénérescence wallérienne du bout
distal s'accompagne d'une dégradation de la membrane myélinique : les cellules de Schwann se fragmentent
par action macrophagique. La dégénérescence aboutit à la disparition totale de l'axone dans le fragment distal
tandis que les membranes basales se plissent en raison de la disparition du contenu. Dans les jours qui
suivent, les cellules de Schwann prolifèrent et leur membrane basale forme des tubes endoneuraux qui
rétrécissent progressivement en diamètre. Cela limite la réinnervation du segment distal lorsque celle-ci est
tardive. Après dénervation, les fibres musculaires s'atrophient en une semaine, avec une fibrose interstitielle
qui s'aggrave avec le temps durant la première année. Mais jusqu'à une date que l'on ne peut fixer
exactement, variable d'un sujet à l'autre, les canaux originels des fibres nerveuses sont capables de se
reperméabiliser et d'attirer des fibres en voie de régénération à partir du fragment proximal.

Régénération nerveuse
La rupture des axones s'accompagne d'un changement de la structure du corps cellulaire qui se prépare au
remplacement de la perte axoplasmique. Après une période de latence de quelques heures, le corps cellulaire
neuronal se met à produire les substances qui vont favoriser la repousse du fragment axonal proximal. À partir
d'un nœ ud de Ranvier situé en amont de la lésion anatomique se développent des filopodes axonaux appelés
« faisceaux de régénération ». Chacune des fibres nerveuses en produisant, le nombre des extrémités
nerveuses en voie de repousse est beaucoup plus grand que le nombre de fibres ayant subi une lésion. Le
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nerveuses en voie de repousse est beaucoup plus grand que le nombre de fibres ayant subi une lésion. Le
bourgeon axonal est initialement dépourvu de gaine myélinique et progresse vers le moignon distal par
neurotropisme. Les cellules de Schwann et les fibroblastes épineuraux prolifèrent. Le bourgeon axonal qui
pénètre le tissu épineural peut être emprisonné dans la cicatrice qui forme le névrome. Si la membrane basale
des cellules de Schwann est restée intacte, les bourgeons de régénération vont adhérer à l'intérieur du tube
qui sert de guide à la repousse axonale.

Lorsque la connexion distale est rétablie avec l'organe périphérique, il semble qu'un signal soit adressé au
corps cellulaire, aboutissant à la dégénérescence des bourgeons du faisceau de régénération qui n'ont pas
encore atteint l'effecteur ou le récepteur. Au final, il ne reste qu'un axone régénéré mais plus fin que l'axone
original, même après remyélinisation. Il semble qu'un certain tropisme sensitif-sensitif et moteur-moteur existe
dans les nerfs mixtes. Un contact inapproprié provoque la disparition de l'axone intéressé. La plaque motrice du
muscle reste intacte, pendant six mois à un an. La récupération fonctionnelle du muscle est fonction de la durée
de la dénervation. Les récepteurs sensitifs survivent mieux à une longue période de dénervation et il est
possible de récupérer une sensibilité de protection plusieurs années après une lésion nerveuse. Mais la
sensibilité a plus de chance d'être discriminative si la réparation nerveuse est effectuée dans les trois mois qui
suivent la lésion.

Classification des lésions traumatiques des nerfs périphériques

La connaissance des facteurs influençant la régénération nerveuse est essentielle à l'évaluation et à la prise en
charge d'un patient présentant une lésion nerveuse, car il y a des différences notables de capacité de
régénération selon le type anatomopathologique des lésions [9]. Seddon, en 1943, a introduit une
classification fonctionnelle décrivant trois types de lésions nerveuses : la neurapraxie, l'axonotmésis et le
neurotmésis. Sunderland développe la classification de Seddon en incluant le premier degré lésionnel
(neurapraxie), le second degré (axonotmésis) et le neurotmésis comme cinquième degré (Fi gure 1). Le
troisième degré correspond alors à une atteinte de l'endonèvre et le quatrième degré, à une atteinte
interfasciculaire sévère du nerf où aucune régénération n'est possible [6]. MacKinnon [10] a décrit un sixième
degré observé dans les lésions nerveuses en continuité. Il correspond à une mosaïque des différents types de
lésions de Sunderland dans différents fascicules et à des sièges variables sur le nerf [9].

Figure 1

Figure 1.

C lassification des lésions nerveuses périphériques selon Sunderland.

Zoom

Degré 1
La lésion de degré 1 de Sunderland est un bloc de conduction local. La continuité des axones est préservée
ainsi que l'excitabilité des structures nerveuses en aval de la lésion. La levée de la compression entraîne une
récupération qui se fait dans des délais variables, de quasi-immédiate à jusqu'à 12 semaines. À titre d'exemple,
l'ischémie liée au garrot provoque un bloc de conduction. Après une pression exercée à 200 mmHg pendant
deux heures, les transports axonaux ne reviennent à la normale qu'au bout de trois jours. Un bloc de
conduction prolongé peut relever de la neurolyse chirurgicale.

Degré 2
La continuité axonale est interrompue au site lésionnel (par étirement ou compression). La dégénérescence
wallérienne du segment distal est complète mais les tubes endoneuraux restent intacts. La récupération est
spontanée, son délai correspond au temps mis par la régénération axonale pour atteindre les cibles distales.
Le signe de Tinel progresse à la vitesse de 1 mm par jour. La récupération est en général complète, sans erreur
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Le signe de Tinel progresse à la vitesse de 1 mm par jour. La récupération est en général complète, sans erreur
d'aiguillage, mais une lésion très proximale peut être suivie d'une dénervation prolongée des organes
terminaux cibles, entraînant une limitation de la récupération fonctionnelle.

Degré 3
Outre la discontinuité des axones, les tubes endoneuraux sont détruits. Le périnèvre et une certaine
disposition fasciculaire sont préservés. La récupération spontanée est donc variable et peu prédictible. La
récupération est toujours partielle car un certain nombre de fibres sont englobées et perdues dans la cicatrice
fibreuse endoneurale. La membrane basale originelle des cellules de Schwann étant lésée, une mauvaise
orientation des fibres vers les récepteurs sensitifs ou moteurs est possible.

Degré 4
Seul l'épinèvre est intact. Les autres structures, endonèvre et périnèvre, sont détruites, et avec elles la
disposition fasciculaire. Après la dégénérescence wallérienne du bout distal, la régénération des fibres
nerveuses se trouve bloquée par la cicatrice lésionnelle, entraînant la formation d'un névrome intranerveux en
continuité. La percussion du site lésionnel donne des paresthésies dans le territoire sous-jacent, mais il n'y a
pas progression vers la partie distale. Il n'y a pas de récupération spontanée dans ce cas. Ces lésions doivent
être reconnues lors de l'exploration chirurgicale, réséquées et greffées malgré la persistance apparente d'une
continuité anatomique. Vues secondairement, elles se manifestent par un épaississement net et un
durcissement du nerf à la palpation. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut être utile au diagnostic
de ces lésions pour décider d'une recoupe nerveuse [11].

Degré 5
La perte de continuité nerveuse est totale. La rupture de la structure interne nécessite une réparation
nerveuse par suture ou greffe pour obtenir une récupération fonctionnelle.

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Bilan clinique et paraclinique

L'objectif initial est de ne pas méconnaître une lésion nerveuse périphérique. L'examen est d'autant plus difficile
compte tenu de la plaie, fracture ou contusion sous-jacente.

Traumatisme aigu, prise en charge initiale

Le bilan moteur et sensitif sous-jacent en urgence est obligatoire pour tout traumatisme des membres (intérêt
médicolégal, à consigner dans le dossier médical). Le bilan peut être méconnu ou placé au second plan dans
certaines circonstances : patient inconscient, polytraumatisé, plaies délabrantes avec atteinte de gros
vaisseaux. Un examen global et plus général est également indispensable à la recherche d'autres lésions
associées et notamment ostéoarticulaires ou musculotendineuses.

Sur le plan moteur, chaque fonction sous-jacente à la lésion est testée et relevée : absente ou présente.

L'examen sensitif doit être plus fin et attentif surtout si des lésions ostéoarticulaires sont associées, limitant
l'examen moteur. Une recherche de la sensibilité discriminative sur les extrémités digitales est effectuée, cette
dernière est explorée par le test de Weber [11], précis et fiable, qui teste à l'aide d'un instrument à
deux branches appuyé sur la peau d'une hémipulpe digitale, permettant au patient, les yeux fermés, de
distinguer les deux points de contact (écart normal < 5 mm). En cas d'atteinte sévère de la sensibilité, la
sensibilité de protection, au tact est évaluée au « pique-touche ».

En cas de plaie et surtout si elle siège sur un trajet nerveux, seule l'exploration chirurgicale permet de préciser
la nature de la lésion. En revanche, en cas de traumatisme fermé, l'exploration est rarement indiquée en
urgence.

Il n'y a pas de place pour un bilan électromyographique à la phase initiale.

Traumatisme ancien ou négligé

L'examen clinique doit être méthodique et soigneux pour être en mesure de dire le nombre de territoires
nerveux atteints. Ce bilan doit également être notifié dans le dossier médical avant toute prise en charge
chirurgicale.

La recherche d'un déficit moteur fait appel à la classification du British Research Medical Council (BRMC) :

• M0 pas de contraction ;
• M1 contraction perceptible sans mouvement vrai ;

• M2 ébauche de mouvement ou mouvement incomplet ;

• M3 mouvement complet contre pesanteur ;
• M4 mouvement complet avec force anormale ;
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• M4 mouvement complet avec force anormale ;
• M5 mouvement complet avec force normale.

Certaines causes d'erreurs sont possibles car il y a des variations anatomiques éventuelles, notamment pour
les nerfs médian et ulnaire. Il peut exister des suppléances par les muscles voisins ou inversement des lésions
traumatiques musculotendineuses associées simulant une atteinte nerveuse.

L'examen sensitif recherche des zones d'anesthésie dans les territoires des nerfs possiblement lésés. Comme
décrit précédemment, la discrimination est étudiée selon le test de Weber. De nombreux autres tests ont été
décrits [12] et permettent également l'évaluation de cette sensibilité, test de Dellon (identique au test de
Weber mais de façon dynamique), sensibilité vibratoire (très précise mais de réalisation difficile) ainsi que des
tests de reconnaissance d'objets de Möberg. Selon Alnot et al. [13], la classification ci-dessous peut être
utilisée :

• S0 aucune sensibilité ;
• S1 récupération de la sensibilité cutanée douloureuse profonde ;
• S1 + récupération de la sensibilité cutanée superficielle ;
• S2 récupération de la sensibilité cutanée superficielle et d'une certaine sensibilité au toucher
(différenciation pique-touche, pas de discrimination des deux points). Possible hyperesthésie ;
• S3 récupération de la sensibilité douloureuse et tactile, disparition de l'hyperesthésie, début de la
discrimination (Weber > 15 mm) ;
• S3 + retour d'une discrimination utile (Weber de 6 à 15 mm) ;

• S4 sensibilité normale.

Des phénomènes douloureux, sensations d'engourdissements peuvent être présents et chiffrés selon l'échelle
visuelle analogique (EVA). Ces lésions peuvent être de type « névromateuse » (douleur exquise très localisée à
la palpation et percussion), d'hyperesthésie ou de sensation de membre fantôme après amputation.

Il faut enfin rechercher des troubles vasomoteurs et trophiques (peau sèche, squameuse voire des ulcérations
trophiques) quasi constants mais survenant à distance du traumatisme.

Chammas et al. [14] décrivent quatre grands syndromes :

• syndrome d'interruption complète : il existe une anesthésie complète à tous les modes, une paralysie
complète du territoire concerné avec amyotrophie, hypotonie et abolition des réflexes ostéotendineux ;

• syndrome d'interruption partielle : toutes les associations peuvent se voir selon le déficit partiel sensitif et
moteur ;

• syndrome de régénération (1 mm/j) : un signe de Tinel évolutif de distal en proximal au niveau du trajet du
nerf. Réapparition de la sensibilité dans la zone autonome. Réapparition de contractions volontaires ;
• syndrome d'irritation : phénomène douloureux après un traumatisme nerveux.

Régénération nerveuse
Outre le bilan électrophysiologique plus ou moins répété que nous détaillons plus loin, la régénération
nerveuse doit faire l'objet d'un suivi régulier par le signe de Tinel [15] et l'évaluation de la récupération
sensitive et motrice en aval de la lésion nerveuse (de proximal en distal). Cette évaluation régulière et
attentive permet d'établir le pronostic d'une lésion prise en charge ou non.

Le signe de Tinel consiste à réaliser une percussion sur le trajet du nerf qui produit un fourmillement
progressant en aval. Cette descente du point d'excitabilité traduit une régénération nerveuse. En revanche,
lorsque la symptomatologie reste localisée sur la zone de la lésion ou la suture, celle-ci traduit la formation d'un
névrome et donc un obstacle à la régénération. La progression du niveau du Tinel est relevée et mesurée. Plus
l'intensité du Tinel migre en distal au plus le pronostic est bon. Au contraire, un Tinel dont l'intensité est plus
forte sur le site lésionnel traduit une régénération axonale plus faible quantitativement.

La récupération sensitive doit être appréciée par le test de Weber. La sensibilité profonde réapparaît le plus
fréquemment en premier puis viennent les sensibilités tactiles et douloureuses. La zone périphérique déficitaire
ne doit pas être prise en compte car elle témoigne d'une suppléance par les nerfs voisins.

Sur le plan moteur, l'étude doit également se faire de proximal à distal. En premier lieu, on observe une
récupération du tonus et de la sensibilité musculaire puis des contractions volontaires.

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En cas de lésion aiguë, l'examen clinique doit permettre d'orienter la prise en

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En cas de lésion aiguë, l'examen clinique doit permettre d'orienter la prise en
charge vers l'exploration chirurgicale.
En cas de lésion ancienne, l'examen clinique doit permettre de différencier le
syndrome d'interruption totale ou d'interruption partielle, le syndrome de
régénération, le syndrome d'irritation.

Paraclinique
Imagerie
Les radiographies standard sont toujours indispensables pour éliminer toutes lésions ostéoarticulaires
associées et rechercher d'éventuels corps étrangers.

L'échographie peut permettre, selon le siège, d'analyser l'aspect d'un nerf traumatisé, ou encore de rechercher
un phénomène compressif comme une collection ou un hématome après traumatisme musculaire pouvant
expliquer le déficit observé.

Le scanner est intéressant pour les lésions du bassin et du sacrum car il précise les rapports des éléments
osseux.

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRMN) est, à l'heure actuelle, le meilleur examen d'imagerie
pour l'exploration des lésions nerveuses. Son intérêt réside essentiellement dans les traumatismes fermés avec
suspicion de rupture de la gaine (continuité ou non des groupes fasciculaires intraneuraux, volume du nerf en
faveur ou non de l'apparition d'un névrome) ou en cas de doute sur la qualité de la prise en charge initiale
(qualité d'affrontement des extrémités des groupes fasciculaires, fuite en dehors de la zone de suture, matériel
de suture employé). L'IRMN apporte également d'autres informations complémentaires pouvant être utiles pour
la prise en charge : le degré d'atrophie des différents muscles ou les lésions tendineuses associées.

Électrophysiologie
L'étude électrophysiologique des nerfs et des muscles est un élément utile et indispensable de l'exploration de
la pathologie neuromusculaire. En revanche, il ne doit absolument pas se substituer au bilan clinique mais
apporter au chirurgien des informations complémentaires dans le diagnostic, le choix des indications
opératoires, le pronostic et la surveillance des atteintes nerveuses périphériques traumatiques des
membres [16]. L'examen électrique habituel comporte l'étude des conductions nerveuses motrice et sensitive
des nerfs (examen de stimulodétection) et l'électromyographie de détection en utilisant une aiguille-électrode
insérée dans le muscle [17].

Cet examen est indiqué initialement en cas de paralysie dans le territoire d'un nerf ne cédant pas au traitement
des lésions associées. Il n'y a aucune indication avant la troisième semaine postopératoire ou post-
traumatique. En effet, la dégénérescence wallérienne apparaît secondairement entre la deuxième et la
quatrième semaine post-traumatique.

Bilan électromyographique initial

Il faut distinguer deux types d'atteintes : les myélinopathies (neurapraxie) dont la récupération se fait
spontanément sans séquelles et les axonopathies aiguës (axonotmésis, neurotmésis) qui sont le siège d'une
dégénérescence wallérienne.

• L'altération de la cellule de Schwann entraîne une démyélinisation segmentaire plus ou moins étendue
responsable d'un ralentissement ou bloc de conduction plus ou moins complet [17]. Elle se traduit par des
potentiels moteurs de morphologie et d'amplitude conservées, l'absence d'activité de repos, un
allongement des temps de latence distale, et une réduction de la vitesse de conduction voire un bloc
complet. Le ralentissement de la conduction nerveuse n'est pas corrélé au degré du déficit, mais c'est
l'intensité du déficit qui est directement proportionnelle à l'intensité du bloc de conduction ou de la
régénérescence axonale associée.
• En cas d'atteinte axonale, on observe des potentiels moteurs de morphologie anormale. Des signes de
dénervation active (activité spontanée de fibrillation électrique) apparaissent au-delà du quinzième jour. La
conduction nerveuse distale peut être conservée pendant cinq jours suivant la lésion puis les vitesses
décroissent progressivement jusqu'à cesser vers le deuxième mois.

Surveillance électromyographique

La repousse axonale comme vu précédemment est de l'ordre de 1 mm par jour. Dans les blocs de conduction,
l'examen électrique est donc inutile. Les potentiels de réinnervation (potentiels d'unité motrice polyphasique de
faible amplitude) observés en détection n'apparaissent qu'une fois que le muscle cible commence à être
réinvesti par la repousse nerveuse.

Dans les atteintes axonales, la surveillance prend tout son sens, elle recherche une régénération et permet
d'établir un pronostic de récupération. Cette récupération progressive se traduit par l'apparition de potentiels
d'unité motrice initialement polyphasiques et de faible amplitude, ainsi qu'une diminution de l'activité de
fibrillation. L'enrichissement progressif du tracé de détection est de bon pronostic. À l'inverse si le nombre
d'unités motrices stagne lors des différents examens, cela prédit une faible récupération.
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d'unités motrices stagne lors des différents examens, cela prédit une faible récupération.

L'examen peut être répété tous les deux à trois mois en fonction de l'évolution et du tableau clinique.

L'électromyogramme (EMG) peut également être utile à distance du traumatisme lors du traitement palliatif des
lésions nerveuses par transfert musculotendineux. Même si l'examen clinique prime, le tracé d'un muscle pauvre
peut faire contre-indiquer son transfert.

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tant

L'examen électrophysiologique (EMG) n'a aucune indication avant la troisième

semaine post-traumatique ou postchirurgicale, l'examen clinique reste le meilleur
examen.
L'EMG permet de séparer la neurapraxie des autres lésions (axonotmésis et
neurotmésis) dont la gravité est variable. Cet examen ne permet pas de distinguer
l'axonotmésis (lésion favorable) et le neurotmésis (lésion défavorable). Cette
distinction ne peut se faire qu'après un temps d'évolution ou par l'exploration
chirurgicale.

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Réparation nerveuse [18]

Devant une lésion nerveuse isolée, sa réparation anatomique est
d'autres lésions (osseuses, articulaires, vasculaires), la prise en
complexe. L'intervention doit comprendre : l'exploration du tronc
restauration de la continuité nerveuse par suture directe ou greffe
éventuelle.
logique. Lorsque celle-ci est associée à
charge chirurgicale est nettement plus
nerveux afin d'établir le diagnostic, la
intercalaire, le levée d'une compression

Indications
Elles sont nombreuses :

• paralysie motrice ou atteinte sensitive après plaie en regard du trajet d'un nerf : recherche d'une plaie
partielle ou totale du tronc nerveux ;

• paralysie motrice ou atteinte sensitive après traumatisme fermé sévère, souvent associée à des lésions
osseuses ou des parties molles ; dans ce cas, le plus souvent, il s'agit d'une élongation ou d'une contusion
sur laquelle une neurolyse est le seul geste possible ;
• lésion nerveuse associée à une fracture qui nécessite une contention interne ou à une lésion artérielle ;
• absence de récupération après traumatisme fermé, au-delà de trois mois ;

• douleurs persistantes évoquant une névrite.

L'exploration chirurgicale lorsqu'elle est secondaire à une lésion traumatique peut mettre en évidence un
névrome ; dans ce cas, le traitement chirurgical est spécifique mais il n'entre pas dans le cadre de cet article.
Lorsque la lésion neurologique n'est pas réparable (suture directe ou greffe), des gestes palliatifs peuvent être
réalisés tels des transferts tendineux et/ou des gestes articulaires.

Le délai de réparation par un chirurgien spécialisé maîtrisant la technique de suture microchirurgicale est de
l'ordre de 24 heures, au-delà la suture nerveuse est réalisée dans des conditions moins favorables ce qui va
péjorer le résultat. Évidemment, les lésions associées doivent être prises en charge dans un délai adapté à leur
gravité.

Non-indications relatives

• La suture nerveuse n'est pas une urgence vitale, elle doit donc être effectuée après les autres mesures
thérapeutiques qui peuvent alors retarder la réparation nerveuse.
• En l'absence d'équipe chirurgicale spécialisée.
• Lorsque la vitalité des portions nerveuses est douteuse (plaie par arme à feu).
• Lorsque le risque de sepsis local ou régional est important (dans ce cas, il est préférable de réaliser une
suture dans un milieu « stabilisé »).
• Lorsque la lésion nerveuse peut être compensée de façon sûre et fiable par un transfert musculotendineux
plus vite qu'après une suture nerveuse (dans ce dernier cas, et lorsque le nerf est mixte, une suture peut
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être réalisée afin de permettre une repousse des fibres sensitives).

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Les indications de réparations nerveuses sont larges, les non-indications sont

relatives et discutables.
Le délai et les conditions de réparations sont primordiaux.

Principes de réparation

L'exposition doit permettre un accès large et facile au tronc nerveux lésé, les lésions associées doivent être
prises en charge, si possible, dans le même temps opératoire.

L'extrémité distale est stimulable électriquement pendant 72 heures environ après section.

La neurolyse externe correspond à une libération du tronc nerveux d'un phénomène constrictif local, l'épinèvre
reste intact. C'est le geste qui est réalisé lors d'une lésion nerveuse sans section anatomique (neurapraxie).
Une neurolyse interne ou interfasciculaire nécessite une ouverture de l'épinèvre et une manipulation prudente
des fascicules. Cette procédure permet de séparer les fascicules atteints des fascicules sains (section partielle,
névrome en continuité), de prélever un fascicule moteur dans le cadre d'une neurotisation (techniques d'Oberlin
et/ou d'Oberlin II), de séparer le tissu sain d'une tumeur intranerveuse.

Les extrémités doivent être recoupées a minima (instruments de V. Meyer) : de 1 mm (en cas de section nette)
(Figure 2) à 1 cm (en cas d'étirement), la recoupe est plus facile lorsque les extrémités nerveuses sont
réfrigérées ou congelées brièvement. La suture directe doit toujours être privilégiée quitte à mettre le membre
en flexion temporairement (deux à trois semaines puis mise en extension progressive) pour permettre la
suture.

Figure 2

Figure 2.

Section du nerf digital palmaire radial de l'annulaire gauche.

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Techniques de suture
Beaucoup d'encre a coulé au sujet des techniques de suture. Il apparaissait logique que les sutures les plus
précises fasciculaires, soient les plus efficaces. En réalité, il n'existe pas de différence entre les sutures
fasciculaires et les sutures épipérineurales (Fi
gure3), c'est-à-dire une suture qui permet d'orienter les groupes
de fascicules. Sauf exceptions - nerf oligofasciculaire, greffe intercalée, neurotisation -, c'est la suture
épipérineurale qui est utilisée.

Figure 3

Figure 3.

Suture directe épipérineurale d'un nerf digital palmaire radial de l'index

droit.

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La première chirurgie de suture nerveuse doit être la meilleure possible car le résultat est largement dépendant
de la qualité du geste.

Les sutures secondaires doivent être réalisées après résection du névrome en continuité (névrome proximal et
gliome distal) (Fi
gure 4). Cette résection permet de mettre en évidence une architecture fasciculaire des
deux extrémités. Si la perte de substance est trop importante, un greffon intercalaire polyfasciculaire est alors
nécessaire (Fi
gure5, Fi gure6, Fi gure7).
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nécessaire (Fi
gure5, Fi
gure6, Fi
gure7).

Figure 4

Figure 4.

Neurolyse et ténolyse d'une hémisection antérieure du poignet gauche.

Les éléments tractés par des lacs en tissu sont de haut en bas : l'artère
radiale, le nerf médian présentant, malgré une suture, un névrome en
continuité, le nerf ulnaire présentant la même lésion. L'intervention a
consisté en une résection-greffe partielle du nerf médian et totale du
nerf ulnaire.

Zoom

Figure 5

Figure 5.

Névrome en continuité du nerf médian droit (plaie partielle non suturée

en urgence).

Zoom

Figure 6

Figure 6.

Résection du névrome (même patient que sur la Fi gure 5) et mise en

place d'une greffe polyfasciculaire (torons du nerf sural).

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Figure 7

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Figure 7.

Suture de la greffe intercalaire (même patient que sur les Fi

gure 5,
Figure 6).

Zoom

Autres techniques
Le collage grâce à des colles biologiques, à base de fibrine humaine et de thrombine bovine, permet de limiter
le traumatisme des extrémités nerveuses par l'aiguille de suture. Cette technique est généralement utilisée en
complément d'une suture conventionnelle plus lâche. Il faut cependant savoir que ces colles sont résorbables
au sein d'un phénomène inflammatoire parfois pourvoyeur de fibrose ou d'adhérences importantes. Il faut
éviter leur utilisation proche de sutures tendineuses.

La suture au laser peut également être utilisée mais son intérêt, contrairement à la suture vasculaire, n'est pas
clairement démontré.

La greffe intercalaire n'est nécessaire qu'en cas de perte de substance empêchant la suture directe. Le greffon
est au mieux un nerf sensitif dont le territoire est peu fonctionnel : nerf sural, nerf cutané latéral de l'avant-
bras ; certains auteurs utilisent : le nerf cutané médial de l'avant-bras, le nerf cutané dorsal du nerf ulnaire,
mais le déficit postopératoire ou l'apparition d'un névrome post-prélèvement sont parfois très préjudiciables.
D'autres greffons peuvent être utilisés : nerf interosseux antérieur (en sacrifiant l'innervation du muscle carré
pronateur), nerf interosseux postérieur (au-delà du muscle extenseur de l'index). Dans certains cas un tronc
nerveux vascularisé peut servir à combler une perte de substance étendue.

Le transfert nerveux (neurotisation) peut également être utilisé, ce geste permet de détourner un fascicule ou
un nerf moteur (nerf neurotiseur) vers un nerf non fonctionnel (nerf neurotisé). Cette technique largement
utilisée dans les lésions du plexus brachial peut cependant être d'une aide précieuse dans certaines lésions
périphériques [19, 20, 21].

Avancées techniques et technologiques

Afin de protéger les sutures, d'améliorer les conditions locales voire de stimuler la repousse nerveuse (par
diffusion et concentration de facteurs neurotropiques et neurotrophiques), de ponter des pertes de substance,
des tubes ont été imaginés et conçus. En cas de perte de substance, éviter la greffe nerveuse intercalaire fait
oublier les séquelles d'un prélèvement d'un nerf périphérique.

Ces neurotubes ou chambres de régénération nerveuse doivent être souples, maintenir leur forme durant la
repousse nerveuse et résister au collapsus. Enfin ils doivent être biodégradables et économiques.

Les premiers tubes utilisés étaient des veines autologues (Fi gure8), parfois remplies de fibres musculaires afin
d'éviter le collapsus [22, 23, 24, 25]. Au-delà de 3 cm, ces greffons veineux semblent inefficaces.

Figure 8

Figure 8.

Suture d'un nerf digital palmaire radial de l'annulaire droit avec

manchon veineux.

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L'acide polyglycolique (polyglycolic acid [PGA]) est le premier matériau dégradable utilisé, il semble efficace pour
ponter les petites pertes de substance (3 cm) [26, 27]. Toutefois, le coût de cette substance et le risque
d'expulsion l'ont fait abandonner.

Le collagène est depuis quelques années le matériau principal (Fi

gure9, Fi gure10), il est parfaitement toléré,
facilite la néoangiogenèse par son caractère poreux et est biorésorbable [28, 29, 30]. L'origine du collagène
est actuellement bovine ou porcine.
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est actuellement bovine ou porcine.

Figure 9

Figure 9.

Névrome après section négligée du rameau antérieur de la branche

superficielle du nerf radial.

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Figure 10

Figure 10.

Résection du névrome et suture avec neurotube en collagène de type

Revolner®.

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Les preuves cliniques manquent encore pour prouver la supériorité de ces tubes par rapport aux techniques
conventionnelles [31].

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Lésions des nerfs périphériques

Elles sont plus fréquentes au membre supérieur.

Lésions des nerfs du membre inférieur

Lésions du nerf ischiatique
L'atteinte peut siéger à la fesse, à la cuisse ou au genou. Dans ce dernier cas, les nerfs fibulaire commun et
tibial peuvent être touchés.

Le mécanisme est la plaie par arme blanche ou par traumatisme balistique (créant ainsi une lésion par section,
étirement par le blast du projectile), rarement après fracture du bassin, du fémur, la luxation du genou (dans ce
cas, le nerf fibulaire commun est généralement le seul atteint).

Dans le petit bassin

Après fracture du sacrum, les lésions sont rares (< 1 %) et souvent partielles. L'attitude thérapeutique n'est
pas univoque : traitement conservateur ou exploration chirurgicale.

C'est une atteinte totale associée à des fragments osseux potentiellement compressifs vus à la
tomodensitométrie qui oriente vers un traitement chirurgical.
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tomodensitométrie qui oriente vers un traitement chirurgical.

Lors d'une fracture-luxation coxofémorale

Les lésions du nerf ischiatique sont peu fréquentes : 10 à 15 %. Il peut s'agir d'une compression directe
(généralement par un fragment osseux) ou d'un étirement, l'atteinte neurologique touche principalement le
contingent du nerf fibulaire commun.

Le traitement est l'exploration chirurgicale. La neurolyse permet une récupération dans plus de deux cas sur
trois.

Après chirurgie prothétique de la hanche

L'incidence est inférieure à 1 %, toutefois elle augmente lors d'une chirurgie de reprise (5 %) ou d'une mise en
place de prothèse sur luxation congénitale (5 %).

La lésion est due à une traction (notamment lors de l'allongement du membre), une compression (écarteurs),
d'un traumatisme direct chirurgical (chirurgie de reprise).

La très grande majorité des paralysies récupère (près de 80 %), mais des douleurs neuropathiques peuvent
persister.

En cas de paralysie totale, l'exploration chirurgicale est la règle avant trois mois en cas de non-récupération ;
en cas de paralysie partielle, une simple surveillance est de mise.

À la cuisse

C'est l'exploration et la suture directe en urgence qui donnent les meilleurs résultats fonctionnels.

Les lésions balistiques sont plus rares, les séries cliniques sont courtes mais il semble qu'une lésion de plus de
4 cm au-delà de trois mois d'évolution soit de très mauvais pronostic. La décision chirurgicale face à ces lésions
souvent partielles reste difficile.

La suture secondaire avec utilisation d'une greffe intercalaire pose des problèmes techniques car le capital de
greffons disponibles est vite dépassé. En cas de large perte de substance, seul le contingent tibial est greffé
grâce au nerf fibulaire commun pédiculé [32]. Ces greffes donnent des résultats moins bons que la suture
directe mais la sensibilité de protection récupérée évite alors les troubles trophiques plantaires.

Au genou

Seul le nerf fibulaire commun est généralement lésé.

Les plaies nerveuses suturées en urgence donnent de bons résultats, si une greffe est nécessaire le résultat
est logiquement moins bon.

Lors des luxations de genou, la rupture nerveuse est généralement plus proximale, étagée et étendue, les
résultats sont médiocres. Au-delà de trois mois, l'exploration chirurgicale est la règle si aucune récupération
n'est observée. La longueur de la greffe nécessaire est parfois trop importante pour espérer une repousse
nerveuse de qualité. Si la greffe fait moins de 6 cm, seul un quart des patients a une récupération chiffrée à
75 % ; si celle-ci fait plus de 6 cm, la récupération chute à 38 % puis à 16 % pour des greffes supérieures à
12 cm [33]. Une chirurgie palliative de transfert tendineux est donc d'emblée indiquée.

Lésions du nerf fémoral

Les lésions du nerf fémoral sont rares, elles peuvent être associées à une atteinte des adducteurs de la cuisse
ou du psoas iliaque dans le cadre d'une atteinte plexique.

Les causes sont :

• une compression par un hématome sous le fascia iliaca dans un contexte de trouble de l'hémostase
(traitement ou hémophilie) ;
• une plaie de la région souvent associée à des complications vasculaires ;
• un traumatisme peropératoire : par les écarteurs ou la position de l'opéré (chirurgie du petit bassin et du
rachis lombaire), lors de la cure chirurgicale d'une hernie (fixation du nerf sur le tendon conjoint), lors d'une
cystopexie (blessure du nerf lors de la fixation sur le fascia du psoas), après mise en place d'une prothèse
totale de hanche (atteinte de la colonne antérieure acétabulaire, allongement excessif du membre).

Le drainage d'un hématome est aisé mais la suture des multiples troncs nerveux à la cuisse est aléatoire.

Lésions des nerfs du membre supérieur

Atteintes des nerfs de l'épaule : nerf accessoire, nerf axillaire, suprascapulaire, musculocutané
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Nerf accessoire

Onzième paire des nerfs crâniens, sa branche externe prend en charge l'innervation motrice des muscles
trapèze et sterno-cleïdo-mastoïdien.

Sa lésion est presque toujours iatrogène après biopsie lymphatique dans la région supraclaviculaire
postérieure, en effet cette chaîne lymphatique accessoire suit le trajet de ce tronc nerveux.

La réparation nerveuse donne généralement un bon résultat, si elle est pratiquée avant trois mois.

Après luxation d'épaule

Les lésions nerveuses sont fréquentes (un cas sur deux) après luxation d'épaule, dans près de 40 % pour le
nerf axillaire, 30 % pour le nerf suprascapulaire, 20 % pour le nerf musculocutané [34]. La symptomatologie
neurologique est souvent masquée par la pathologie orthopédique. La récupération est heureusement la règle
sauf après traumatisme violent ou atteinte des racines C5-C6.

Après le troisième mois, la décision d'une exploration chirurgicale doit être prise si la récupération est absente
après traumatisme violent.

Nerf axillaire

Historiquement, cette lésion était rarement prise en charge chirurgicalement.

Le lieu de l'étirement est l'espace axillaire latéral (trou carré de Velpeau). La récupération spontanée est la
règle (75 %), toutefois la prise en charge d'une telle atteinte n'est pas exceptionnelle. Toute paralysie du
deltoïde après traumatisme de l'épaule doit conduire à un EMG au-delà de trois semaines d'évolution. Une
imagerie (arthroscanner ou IRM) permet d'apprécier les lésions de la coiffe des rotateurs.

Le diagnostic est retardé par le suivi des lésions orthopédiques associées. Les différentes séries insistent sur
une réparation précoce : avant trois mois [35]. En cas de striction, le geste chirurgical peut comprendre une
résection-suture, si la perte de substance est trop importante une greffe doit être réalisée. Certains auteurs
proposent un transfert nerveux, dont les résultats semblent meilleurs qu'une greffe intercalaire : le nerf de la
longue portion du triceps brachial sur la portion motrice du nerf axillaire [19].

Nerf suprascapulaire

La lésion de ce tronc nerveux est très généralement associée à une lésion du nerf axillaire. Sa prise en charge
est ainsi simultanée.

Nerf musculocutané

La lésion se situe au sein du coracobrachial. En cas de rupture, la greffe est toujours nécessaire car les
extrémités nerveuses sont trop éloignées.

Les atteintes iatrogènes se voient après chirurgie de l'instabilité de l'épaule.

L'exploration chirurgicale doit être réalisée avant trois mois, les résultats fonctionnels sont moins bons en
raison de la nécessité d'une greffe. Les techniques de neurotisation [20] (techniques d'Oberlin I : transfert d'un
fascicule moteur à destinée des extrinsèques du nerf ulnaire sur le nerf du biceps brachial et techniques
d'Oberlin II : transfert d'un fascicule moteur à destinée des extrinsèques du nerf médian sur le nerf du brachial)
sont parfois nécessaires.

Atteintes des nerfs du bras : nerfs médian, ulnaire et radial

Leur réparation directe en urgence est le traitement de choix.

Nerfs médian et ulnaire

Le contexte traumatologique de ces lésions est lourd, la suture nerveuse directe doit être privilégiée mais n'est
pas toujours possible ; en cas de perte de substance, les extrémités nerveuses doivent être repérées et fixées
pour permettre la greffe secondaire.

Lors des traumatismes complexes du membre, c'est la suture du nerf médian qui doit être privilégiée car celle-ci
permet une récupération sensitive et motrice meilleure et plus étendue, le déficit moteur du nerf ulnaire est
compensé par des transferts tendineux. On pourra alors, dans certains cas, utiliser le nerf ulnaire comme
greffon vascularisé pour reconstruire le nerf médian.

Chez l'enfant, les fractures de l'extrémité distale de l'humérus peuvent se compliquer d'une paralysie partielle
du nerf médian : du contingent du nerf interosseux antérieur. Les jeunes patients ne peuvent alors réaliser un
rond parfait entre le pouce et l'index, utilisant alors le long fléchisseur du pouce et le fléchisseur profond de
l'index. La surveillance de cette lésion aboutit généralement à une récupération spontanée en quelques
semaines. Les incarcérations du nerf médian au sein du foyer de fracture ou de l'interligne articulaire sont
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semaines. Les incarcérations du nerf médian au sein du foyer de fracture ou de l'interligne articulaire sont
exceptionnelles. Le nerf ulnaire peut également suivre une fracture-avulsion de l'épicondyle médial.

Nerf radial

Les atteintes du nerf radial sont fréquentes ; après fracture, l'atteinte est observée dans 15 % des cas et la
récupération spontanée apparaît dans 70 % des cas. Ces chiffres ne doivent pas faire oublier les principes de
base et empêcher une réparation éventuelle avant trois mois.

En effet, si un geste chirurgical est décidé pour fixer la fracture, une exploration du nerf doit être réalisée dans
le même temps opératoire.

La greffe nerveuse n'est effectuée qu'à six ou huit semaines après le traumatisme.

En cas de paralysie radiale après intervention chirurgicale, si le nerf n'a pas été repéré ou neurolysé, une
exploration secondaire est indispensable.

Il faut savoir qu'en cas de paralysie isolée du nerf radial, des transferts palliatifs donnent un résultat
fonctionnel correct, ces transferts peuvent être réalisés d'emblée chez le patient âgé ou en cas de perte de
substance nerveuse étendue nécessitant une greffe de plus de six ou 12 cm.

Des transferts nerveux sont également envisageables même si leur utilisation est très majoritairement
réservée aux lésions du plexus brachial [21].

Au coude, le nerf interosseux postérieur, une des deux branches terminales du nerf radial, peut être lésé dans
les fractures-luxations huméroradiales.

Atteintes des nerfs au poignet (Fi

gur
e4)
Ces lésions sont toujours associées à des plaies tendineuses et vasculaires. Tous les éléments doivent être
réparés en un temps.

Les suites postopératoires sont marquées par une immobilisation du poignet pendant 15 jours, temps de
cicatrisation épineurale. La récupération sensitive des trois premiers doigts est indispensable pour espérer un
résultat fonctionnel correct. La récupération motrice des muscles intrinsèques de la main notamment les
muscles interosseux est souvent moyenne.

Il faut savoir que la vitesse de conduction mesurée à l'EMG ne préjuge pas de la qualité de la récupération ni du
degré de repousse nerveuse.

Atteintes nerveuses à la main

Ce sont des lésions très fréquentes, elles sont considérées comme des lésions graves car elles peuvent
entraîner des douleurs névromateuses, des anesthésies ou hypoesthésies pulpaires.

Les lésions des nerfs digitaux palmaires (Fi gure 2, Fi gure 3) doivent être réparées en urgence par des
opérateurs entraînés pour éviter en premier lieu l'apparition d'un névrome.

L'analyse clinique d'une plaie en regard d'un nerf digital palmaire ne retrouve aucun signe spécifique, l'hémi-
anesthésie pulpaire est rarement retrouvée dans ce contexte algique aigu.

Il est classique d'affirmer la nécessité de réaliser dans le même temps opératoire la réparation de l'artère
digitale palmaire satellite du nerf sectionné pour des raisons de trophicité locale.

Les résultats sont bons, 60 % des blessés retrouvent une sensibilité au moins discriminative utile. La
récupération ad integrum n'est décrite que chez l'enfant.

Suites postchirurgicales
De nombreux facteurs semblent responsables de la qualité de la repousse nerveuse et donc du résultat
fonctionnel [36].

Les plus classiques sont :

• l'âge du blessé : avant l'âge de 10 ans la récupération est souvent excellente (au-delà de 90 %), entre 20
et 50 ans elle est évaluée à 60 %, elle chute après 50 ans ;

• le mécanisme lésionnel a une importance majeure : les contusions ou traumatismes directs sont de meilleur
pronostic qu'une lésion étagée ou un étirement ;
• le caractère distal de la lésion : les lésions distales ont un meilleur pronostic ;
• les meilleurs résultats sont obtenus après suture directe contrairement à la greffe intercalaire ;
• la récupération est meilleure pour les nerfs sensitifs ;

• le délai avant chirurgie est également un facteur majeur, il semble que le délai maximal pour obtenir un
résultat convenable soit trois mois. Au-delà de un an, seule une sensibilité de protection peut être
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résultat convenable soit trois mois. Au-delà de un an, seule une sensibilité de protection peut être
récupérée, les muscles dénervés ne seront pas neurotisables, seuls des transferts tendineux ou des
lambeaux musculaires libres neurotisés pourraient reproduire une fonction perdue ;
• la qualité de la suture, c'est-à-dire la compétence de l'équipe chirurgicale reste un facteur non négligeable.

Évaluation après réparation nerveuse

Il est très difficile de comparer les résultats des séries cliniques car les critères d'évaluation sont différents.
L'évaluation doit comprendre des items moteurs, sensitifs, douloureux, trophiques.

Une étude récente [37] a conclu à l'utilisation de plusieurs items des scores subjectifs, objectifs concernant la
récupération sensitive et motrice. Les aspects fonctionnels sont appréciés par des scores plus généraux dont le
plus connu est le score de disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) pour le membre supérieur.

Figure 1

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Fi
gure 1 :

C lassification des lésions nerveuses périphériques selon Sunderland.

Figure 2

Vers l'article

Fi
gure 2 :

Section du nerf digital palmaire radial de l'annulaire gauche.

Figure 3

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Vers l'article

Fi
gure 3 :

Suture directe épipérineurale d'un nerf digital palmaire radial de l'index droit.

Figure 4

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Fi
gure 4 :

Neurolyse et ténolyse d'une hémisection antérieure du poignet gauche. Les éléments tractés par des lacs en tissu sont de
haut en bas : l'artère radiale, le nerf médian présentant, malgré une suture, un névrome en continuité, le nerf ulnaire
présentant la même lésion. L'intervention a consisté en une résection-greffe partielle du nerf médian et totale du nerf
ulnaire.

Figure 5

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Fi
gure 5 :

Névrome en continuité du nerf médian droit (plaie partielle non suturée en urgence).

Figure 6

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Vers l'article

Fi
gure 6 :

Résection du névrome (même patient que sur la Fi

gure 5) et mise en place d'une greffe polyfasciculaire (torons du nerf
sural).

Figure 7

Vers l'article

Fi
gure 7 :

Suture de la greffe intercalaire (même patient que sur les Fi

gure 5, Fi
gure 6).

Figure 8

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Fi
gure 8 :

Suture d'un nerf digital palmaire radial de l'annulaire droit avec manchon veineux.
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Suture d'un nerf digital palmaire radial de l'annulaire droit avec manchon veineux.

Figure 9

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Fi
gure 9 :

Névrome après section négligée du rameau antérieur de la branche superficielle du nerf radial.

Figure 10

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Fi
gure 10 :

Résection du névrome et suture avec neurotube en collagène de type Revolner®.

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Brulard, A. Lasnier, C. Fontaine. Lésions traum atiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu).
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