Les tumeurs métastatiques

du foie

Dr Kowo
 LES OBJECTIFS:

1/ Citer les différentes tumeurs capables de développer des

métastases au foie

2/Enumérer les signes d’appel d’une tumeur métastatique du

foie

3/Donner les hypothèses diagnostiques des principales

tumeurs secondaires du foie.

 PLAN
I. GENERALITES-DÉFINITION
II. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
III. ÉLÉMENTS DE CARACTÉRISATION
IV. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
V. PRINCIPES DU TRAITEMENT
I. GENERALITES-DÉFINITION
▪Une tumeur est une grosseur anormale sans
préjuger de son caractère bénin ou malin, ni de sa
nature néoplasique ou non néoplasique.
▪Dans le foie, une tumeur se caractérise:
▪Le plus souvent par un nodule de texture
différente de celle du parenchyme normal.
▪Plus rarement, le tissu tumoral infiltre le
parenchyme normal sans prendre un aspect
de nodule
▪Les tumeurs hépatiques peuvent être:
▪Bénignes ou malignes
▪Primitives ou secondaires: Métastase
d’adénocarcinome de l’appareil digestif +++
et autres métastases de tumeurs solides
 Les differentes tumeurs du foie
Benignes et infectieuses
▪ Kyste biliaire simple
▪ Hémangiome bénin
▪ Kyste hydatique Échinococcose alvéolaire
▪ Abcès du foie (bactérien ou amibien)
▪ Tumeurs bénignes hépatocytaires (hyperplasie
nodulaire focale et adénome)
Malignes
▪ Carcinome hépatocellulaire
▪ Métastase d’adénocarcinome de l’appareil digestif
▪ Autres métastases de tumeurs solides
▪ Autres tumeurs malignes: cholangiocarcinome
Dans les métastases hépatiques:
▪ les cancers primitifs sont situés ailleurs.
▪ Les tumeurs en cause en cas de métastases
hépatiques sont, par ordre de fréquence
décroissante:
▪ les adénocarcinomes du tube digestif et du
pancréas ;
▪ le cancer du sein ;
▪ les carcinomes anaplasiques (bronchiques en
particulier) ;
▪ les mélanomes malins
▪ les tumeurs endocrines.
II. CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
▪Elles sont variées:
1/ Souvent les signes sont directement en rapport avec
la tumeur :
▪Douleur de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
▪Sensation de gêne ou de pesanteur de
l’hypochondre droit
▪ Palpation d’une masse de l’hypochondre droit ou
de l’épigastre (par le patient ou le médecin)
▪Altération de l’état général
▪Syndrome inflammatoire (clinique ou biologique)
▪ictère
▪Syndrome de cholestase biologique pouvant se
limiter à une augmentation de la GGT.
2/Parfois, il n’y a aucun signe :
▪Mise en évidence fortuite d’une hépatomégalie
par l’EC ;
▪Examen d’imagerie abdominale fait pour des
manifestations qui ne sont pas liées à la tumeur
▪Dépistage systématique dans une population à
risque
3/Souvent encore, les signes sont en
rapport avec la maladie causale de la
tumeur du foie :
▪ signes d’un cancer extra hépatique
▪ syndrome infectieux d’un abcès du
foie.
▪Suivi d’une tumeur maligne connue
III. ÉLÉMENTS DE CARACTÉRISATION
Les tumeurs malignes métastatiques hépatiques peuvent
être :
▪ totalement asymptomatiques ;
▪ou donner les manifestations suivantes, parfois
sévères :
▪de syndrome tumoral
▪de décompensation d’une maladie
chronique du foie
▪de nécrose tumorale (simulant un abcès
du foie),
▪d’hémorragie (intrahépatique, sous
capsulaire ou intrapéritonéale).
▪Les métastases hépatiques peuvent être uniques
ou multiples.
▪Leur aspect varie en fonction de la tumeur primitive.
▪Tous les aspects sont possibles, y compris un
aspect kystique.
▪Le caractère multiple des lésions est un fort
argument en faveur du diagnostic, a fortiori s’il
existe d’autres métastases ailleurs (poumon,péritoine,
ganglions).
IV. DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE
A. Première étape : y a-t-il une maladie chronique
du foie ?
▪La première étape est de déterminer par des
moyens simples s’il y a une maladie chronique du
foie:
▪facteurs de risque (hépatite chronique)
▪signes cliniques (IHC, HTP), biologiques
(IHC,HTP) et échographiques (foie
hétérogène, contours irréguliers etc.) de
maladie chronique du foie
▪En l’absence de maladie chronique du foie
sous-jacente, suspecter une localisation
secondaire au foie et rechercher le primitif
▪En cas de maladie chronique du foie suspecter
une tumeur primitive
▪Dans tous les cas, le patient doit être adressé en
milieu spécialisé dont le rôle sera d’affirmer ou
d’écarter le diagnostic de tumeur primitive ou
secondaire et de le prendre en charge
l’échographie permet de déterminer la nature kystique ou
solide
1/ En cas de lésion kystique : est-elle parfaitement
liquidienne et sans paroi ni cloison ?
▪Si absence de toute paroi ou cloison interne et en cas
de caractère parfaitement liquidien chez un malade
ayant un examen clinique normal et n’ayant aucun
facteur de risque .
▪Dans ce cas, le diagnostic de kyste biliaire
simple est établi.
▪Lorsque l’échographie ne répond pas clairement à ces
questions, la TDM, l’IRM permettent de le préciser. (le patient
doit être adressé en milieu spécialisé )
2/ En cas de lésion solide, même partiellement
liquidienne : quelle est la cinétique de rehaussement
vasculaire ? Y a-t-il un contexte de cancer ?
▪Les points essentiels sont :
▪de préciser la cinétique de prise du produit de
contraste vasculaire par une échographie de
contraste, une tomodensitométrie ou une IRM ;
▪de confronter ces données avec le contexte
clinique, et en particulier la notion de cancer
extrahépatique, connu ou à préciser
Schématiquement :
▪ rehaussement en mottes périphériques, progressif,
de la périphérie vers le centre : parfaitement spécifique
d’hémangiome bénin
▪ rehaussement périphérique au temps artériel avec
centre non rehaussé : abcès ou tumeur nécrosée
(maligne ou bénigne).
▪ absence de rehaussement au temps artériel et portal
(par comparaison au parenchyme voisin) : métastase ou
adénome hépatocellulaire. La notion d’un cancer
extrahépatique pèse fortement
▪ rehaussement net au temps artériel (adresser en milieu
spécialisé où une biopsie sera peut-être indiquée)
▪ avec « wash out » : CHC
▪ sans « wash out » : adénome, HNF, certaines métastases, certaines
tumeurs malignes primitives autres que le carcinome
hépatocellulaire.
Ref:programme HGE: Collège des Universitaires d’Hépato-Gastro-Entérologie
B. Deuxième étape: existe-t-il une tumeur
primitive connue?
▪ En cas de tumeur primitive connue:
▪ il s’agit des patients suivis pour une tumeur
maligne primitive connue et présentant des
métastases hépatiques
▪ Etude histologique si la nature de la lésion
focale est mise en doute
▪En l’absence de tumeur primitive connue
▪ La recherche de la tumeur primitive est principalement
basée sur l’Anapath
▪Tumeurs malignes très ou moyennement
différenciés
▪ Adénocarcinomes
▪ L’anapath permet de faire la distinction entre
les tumeurs d’origine digestive et
extradigestive
▪ Définir exactement le primitif
▪ Digestif(CCR, cancers gastriques ou
pancreatiques)
▪ Extradigestif( prostate chez l’homme
et mammaire ou ovarien chez la
femme)
 ▪ Tumeurs non Adénocarcinomateuses
▪ Cancers épidermoïdes (poumon,
œsophage, larynx et tumeurs périnéales
épidermoïdes
▪Tumeurs peu différenciés
▪Dans ce contexte les techniques d’immunohistochimie
et parfois la ME sont utiles pour le diagnostic
▪Les carcinomes sont caractérisés par un
immunomarquage positif par les anticorps anti-
cytokeratine contrairement aux tumeurs d’origine
pulmonaire, mammaire, pancréatique, urinaire ou
thyroïdienne
▪Tumeurs neuro endocrinnes
▪Arguments cliniques evovateurs
▪Immunohistochimie
▪dosage chromogranine ou la neuro-enolase
V. PRINCIPES DU TRAITEMENT
▪Les traitements sont:
▪Le traitement de la tumeur primitive
▪L’ablation de la tumeur par résection chirurgicale et
radiofréquence
▪Les traitements palliatifs par chimioembolisation ou
thérapie anticancéreuse ciblé
Les indications de ces traitements sont fonction des
facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques sont :
▪l’état général du patient et comorbidités ;
▪La lésion primitive (localisation, type et sensibilité à la
chimiothérapie..)
▪L’état du foie (Existence ou non d’une maladie chronique du
foie et sa sévérité (score de Child))
▪le nombre de nodules ;
▪la taille des plus gros nodules ;
▪l’invasion vasculaire macroscopique (veine porte et veines
hépatiques).
▪Les autres localisations
CONCLUSION:
▪La découverte d’une tumeur du foie est toujours source
d’une grande angoisse du patient. De ce fait, la démarche
diag. doit être menée avec célérité.
▪Ces tumeurs peuvent être:
▪Bénignes ou malignes
▪Primitives ou secondaires
▪Les contextes de maladie chronique du foie, ou de
cancer primitif connu, conditionnent la démarche
diagnostique pour tumeur du foie.
En cas de métastases hépatiques les tumeurs
primitives sont, par ordre de fréquence décroissante :
▪ les adénocarcinomes du tube digestif et du
pancréas ;
▪ le cancer du sein ;
▪ les carcinomes anaplasiques (bronchiques
en particulier) ;
▪ les mélanomes malins
▪ les tumeurs endocrines.