République algérienne démocratique et populaire

ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique

université 3 Constantine SALAH BOUBNIDER
faculté de médecine de Constantine

Cas cliques
Urgences chirurgicales

Pr Y Khenchoul
Chirurgie hépatobiliaire et pancréatique
Service de chirurgie générale A
CHU Constantine
2022
 Cas N: 01
Un patient âgé de 22 ans sans antécédents particuliers, est hospitalisé au pavillon des urgences chirurgicales pour des douleurs abdominales.
L’interrogatoire le début de la douleur remonte à 6 H, localisée initialement au niveau de la région épigastrique puis secondairement au niveau
de la fosse iliaque droite, et le patient signale un simple état nauséeux sans vomissements. L’examen clinique retrouve une fièvre à 38,5 °C,
défense de la FID, TR : sans particularités
Biologie : FNS : hyperleucocytose a 11000 els /mm3
1- A ce stade, tous les gestes suivants sont déconseillés sauf un, lequel ?
A. Donner des antibiotiques
B. Donner des antalgiques
C. Donner des antispasmodiques
D. Hospitaliser le patient
E. Demander une colonoscopie

2- l’échographie demandée retrouve un épanchement liquidien localisé au niveau de la FID, un appendice non visualisé. Quelle sera votre attitude ? Cochez la
bonne réponse ?
A. Refaire une deuxième échographie abdomino-pelvienne
B. Opérer le malade
C. Réaliser un scanner abdominal
D. Surveiller le malade
E. Libérer le malade avec un traitement médical
 Cas N: 01
•3- le diagnostic d’appendicite est posé, le traitement chirurgical s’impose pour éviter toutes ces complications
sauf une laquelle ?
A. Une péritonite
B. Un abcès hépatique
C. Un choc septique
D. Une cancérisation
E. Une aéroportie
•4- en peropératoire l’appendice été verdâtre avec des plages de nécrose et une réaction péritonéale purulente il
s’agit ?cochez la bonne réponse
A. Appendicite gangreneuse
B. Appendicite abcédée
C. Appendicite ulcéreuse
D. Appendicite catarrhale
E. Appendicite suppurée
 Cas N: 01
•5- toutes ces propositions concernant le mécanisme physiopathologique de
l’appendicite aigue sont possibles sauf une, laquelle ?
A.Par voie hématogène
B.Obstruction de la lumière appendiculaire par un parasite
C.Obstruction de la lumière appendiculaire par un bouchon muqueux
D.Obstruction de la lumière appendiculaire par une hyperplasie lymphoïde
E. Obstruction de la lumière appendiculaire par un hématome
 Cas N : 02
• Vous êtes de garde et vous recevez un homme âgé de 70 ans , au ATCD de diabète et d’HTA
et cardiopathie sous traitement. Qui consulte pour une douleur péri-ombilicale atroce a
début brutal, associée a des vomissements a l’examen: conscient , eupnéique, l’abdomen est
souple mais sensible ,pas de défense ni contracture abdominale.
 Cas N : 02
1- Devant cette symptomatologie vous évoquez?
• A- une appendicite aigue méso-coeliaque
• B- une pancréatite aigue
• C- un infarctus ileo-mésentérique
• D- une occlusion intestinale aigue
• E- colopathie fonctionnelle
 Cas N : 02
• 2- a ca stade faut-il?
• A- rassurer le malade et donner des antispasmodiques
• B- rassurer et hospitaliser le malade pour surveillance
• C- demander une FNS et une lipasémie
• D- demander un bilan rénal
• E- donner des antalgiques
 Cas N : 02
3- Apres 2 H , le patient est apyrétique, la douleur est intense mais sans
irradiation, le TR: doigtier souille de sang .a ce stade il faut
• A- demander un ASP
• B- demander une échographie abdomino-pelvienne
• C- surveiller le malade
• D- demander un angioscanner
• E- demander une coloscopie
 Cas N : 02
4- L’examen demandé confirme le diagnostic, l’exploration chirurgicale objective
une nécrose iléo-caecale et un épanchement louche de moyenne abondance
Vous indiquez?
A- une résection iléo-caecale avec anastomose iléo-colique
B- une hémi-colectomie droite
C- une colectomie segmentaire
D- une résection iléo-caecale sans anastomose iléo-colique
E- une iléostomie
 Cas N : 02
• une résection iléo-caecale avec anastomose iléo-colique est réalisée, en J6
post-opératoire le patient présente une douleur abdominale avec distension
importante et des vomissements associées des troubles du transit, une fièvre a
39°C, FNS: hyperleucocytose ; devant ce tableau vous évoquez?
• A- iléus reflexe
• B- péritonite post-opératoire
• C- abcès de douglas
• D- une embolie pulmonaire
• E- sepsis pariétal
 Cas N: 03
• Une femme âgée de 55 ans, diabétique type I sous traitement et hypertendue, consulte au pavillon des urgences chirurgicales pour ictère
• L’interrogatoire : ictère choléstatique précédé d’une douleur de type colique hépatique et d’une fièvre non chiffrée, la malade ramène la notion d’une
vésicule lithiasique de découverte fortuite il y’a 3 ans
• A l’examen clinique : malade consciente, fébrile à 39,5°C, ictère cutanéomuqueux généralisé avec notion d’urines foncées et selles décolorées, à la
palpation une défense de l’hypochondre droit.
1- a ce stade, tous ces examens biologiques s’imposent en première intention sauf un, lequel ?
A. Sérologie hydatique
B. FNS
C. TP
D. Taux de bilirubine
E. Bilan rénal
2- qu’el examen radiologique demandez-vous en urgence ? Cochez la bonne réponse
A. Un abdomen sans préparation
B. Un scanner abdominal
C. Une BILI-IRM
D. Une échographie abdomino-pelvienne
E. TOGD
 Cas N: 03
•78- cet examen revient en faveur d’une vésicule biliaire distendue a paroi épaisse a contenu macro et micro-
lithiasique avec une voie biliaire principale dilatée à 12 mm jusqu’à sa portion retro -pancréatique sans obstacle
décelable. Toutes ces propositions sont des diagnostiques possibles sauf une laquelle ?
A. Une angiocholite sur obstacle lithiasique associée à une cholécystite lithiasique
B. Une angiocholite sur cancer de la tête du pancréas associé à une cholécystite lithiasique
C. Syndrome de MIRIZZI
D. Une angiocholite sur un ampullome valérien associé à une cholécystite lithiasique
E. Une angiocholite par rupture d’un kyste hydatique hépatique associé à une cholécystite lithiasique
•79- une BILI-IRM a confirmé le diagnostic d’une angiocholite sur un calcul 9mm de la VBP, toutes ces
propositions thérapeutiques sont possibles sauf une laquelle ?
A. Sphinctérotomie endoscopique suivie d’une cholécystectomie à distance
B. Sphinctérotomie endoscopique avec cholécystectomie en un seul temps
C. Cholécystectomie chirurgicale avec extraction du calcul et mise en place d’un drain de KEHR
D. Cholécystectomie chirurgicale avec extraction du calcul et dérivation bilio-digestive
E. cholécystectomie suivie d’une Sphinctérotomie endoscopique à distance (deux mois)
 Cas N: 03

•80- en dehors de ce traitement l’évolution peut se faire vers toutes ces complications sauf
une laquelle ?
A. pancréatite aigue
B. angiocholite urémigéne
C. choc septique
D. abcès hépatique
E. le syndrome de BUDD-CHIARI
 Cas N:04
• Une femme âgée de 44 ans consulte pour une douleur de l’hypochondre droit
1- Quels dc évoquez vous?
A- une appendicite méso-coeliaque
B- une lithiase vésiculaire
C- une pancréatite céphalique
D- un cancer du colon droit
E- un kyste hydatique du foie
 Cas N:04
2- Quel est l’examen radiologique de première intention?
A- ASP
B- échographie abdomino-pelvienne
C- le scanner abdominal
D- la Bili-IRM
E- la cholangiographie
 Cas N:04
3- A l’examen : défense de l’hypochondre droit , avec un épaississement de la
paroi vésiculaire a 4 mm qui est lithiasique, quelles sont les complications
possibles?
• A- pancréatite aigue
• B- angiocholite aigue
• C- abcès hépatique
• D- choc septique
• E- péritonite aigue
 Cas N:04
4- L’interrogatoire : début de la douleur remonte a plus de 72h, avec une
hyperleucocytose a 20,000 GB ; cette malade est candidate a:
• A- cholécystectomie après traitement médical de 48h
• B- cholécystectomie après 2 mois du traitement médical
• C- drainage de la VB
• D- cholécystectomie en urgence
• E- cholécystectomie par voie classique
• Cholécystite aiguë lithiasique de gravité faible (grade 1)
• Il s’agit de patients présentant une cholécystite aiguë lithiasique qui ne correspond pas aux critères des
cholécystites aiguës de gravité modéré ou sévère décrits ci-dessous. Ces patients ne présentent pas
notamment de défaillance multiviscérale mais uniquement une inflammation modérée de la vésicule biliaire.
• Cholécystite aiguë de gravité modérée (grade 2)
• Les patients présentent un ou des signes suivants :
• élévation des globules blancs (> 18 000/mm3),
• masse palpable dans l’hypochondre droit,
• durée des signes clinique de plus de 72 h,
• marqueurs d’infection locale comme : péritonite biliaire localisée, abcès périvésiculaire, abcès hépatique,
cholécystite gangréneuse, cholécystite emphysémateuse.
• Cholécystite aiguë de gravité sévère (grade 3)
• Ces malades présentent un ou des signes suivants :
• dysfonctionnement cardio-vasculaire (hypotension artérielle nécessitant un traitement par dopamine >
5µg/kg/min ou n’importe quelle dose de dobutamine ou noradrénaline),
• dysfonctionnement neurologique (diminution du niveau de conscience),
• dysfonctionnement respiratoire (ratio PaO2/FiO2 < 300),
• dysfonctionnement rénal (oligurie, créatininémie sérique > 2,0 mg/dl),
• dysfonctionnement hépatique (TP-INR > 1,5),
• dysfonctionnement hématologique (nombre de plaquettes < 100 000/mm3).
 Cas N:04
5- 10 J après un geste chirurgical , la patiente consulte pour un ictère
cholestatique, devant cette symptomatologie vous évoquez en 1 ère intention?
• A- une pancréatite aigue
• B- une lithiase résiduelle
• C- un abcès sous hépatique
• D- traumatisme de la VBP
• E - abcès sous phrénique
 Cas N: 5
1- Fille âgée de 19 ans , consulte pour une douleur de la FID, vous évoquez?
• A- appendicite aigue
• B- salpingite
• C- kyste ovarien droit tordue
• D- appendagite
• E- une maladie de crohn
 Cas N: 5
2- L’échographie objective un appendice de 10 mm , avec épanchement de faible
abondance au niveau de la FID, en absence de traitement l’évolution peut se faire
vers?
• A- péritonite aigue
• B- abcès appendiculaire
• C- abcès hépatique
• D- choc septique
• E – choc hemorragique
 Cas N: 5
3- Concernant le geste chirurgical? Cochez les réponses justes
A- la cœlioscopie est toujours indiquée
B- un prélèvement du liquide est souhaitable
C- l’examen ana-path de l’appendice est obligatoire
D- la voie d’abord est parfois médiane
E- l’ assèchement de l’ épanchement est obligatoire
 Cas N: 5
4- les complications post-opératoires possibles sont?
A- choc hémorragique
B- péritonite post- op
C- abcès douglas
D- abcès de la paroi
E- embolie pulmonaire
 Cas N: 5
• En j10 post-op la patiente présente une douleur abdominale , un scanner :
épanchement liquidien de faible abondance au niveau de FID associer a un
pneumopéritoine CAT:
• A- traitement médical
• B- chirurgie en urgence
• C- drainage radiologique
• D- abstention
• E- hospitalisation en urgence
 Cas N : 06
1 -Homme âgé de 66 ans, admis pour douleur abd, arrêt des matières et des gaz
A l’examen : abdomen ballonné, distendu, pas de défense ni contracture, avec
cicatrice d’une intervention chirurgicale(appencicite)
FNS: GB
Quel sont les éléments importants qui manques?
A- la prise poids et la température
B- TR
C- percussion
D- auscultation
E- palpation des orifices hérnieres
 Cas N : 06
2- Quel est le dc le plus probable chez ce malade?
• A- cancer colique
• B- VCP
• C- hernie étranglée
• D- iléus biliaire
• E- hernie sur bride
 Cas N:6
3- Quel examen radiologique de référence?
• A- échographie AP
• B- ASP
• C- scanner AP
• D- IRM
• E- TOGD
 Cas N : 06
4- L’examen radiologique: épaississement pariétal suspect du colon gauche avec
distension importante en amant
• Quels options thérapeutiques possibles?
• A- colectomie avec anastomose colo-colique
• B- intervention de HARTMANN
• C- intervention de bouilly volkmann
• D - colostomie de proche amant
• E- iléostomie
 Cas N : 06
5- en absence de traitement l’ évolution peut se faire vers?
A- péritonite
B- choc septique
C- insuffisance rénale
D- la perforation diastatique
E- hypokaliémie
 Cas N : 07
• Un jeune de 22 ans , traumatisme de l’abdomen suite a AC, a son arrivée
:conscient, eupnéique, apyrétique, stable sur le HD TA 10/6,abdomen sensible a
la palpation surtout l’hypochondre gauche; avec fracture de jambe g et
hématome au niveau de l’ hémi-thorax g, au terme de cet examens les gestes
de l’examen clinique qui manquent?
• A- l’aspect des urines
• B- l’examen du crane
• C- le TR
• D- l’existence d’un globe vésical
• E- pouls
 Cas N : 07
• Les examens radiologiques faites systématiquement?
• A- ASP
• B- échographie abd-pel
• C- RX thorax face
• D- RX bassin face
• E- RX crane
 Cas N : 07
• Le patient présente : pâleur extrême, polypnée, les mesures prises?
• A- abord veineux
• B- sonde gastrique
• C- sonde vésicale
• D- oxygénothérapie
• E- intervention chirurgicale en urgence
 Cas N : 07
• La RX thorax objective une image hydro-aérique g il s’agit?
• A- hémothorax
• B- pneumothorax
• C- rupture diaphragmatique
• D- Contusion pulmonaire
• E- Contusion myocardique
 Cas N : 07
• J5 post-op( splénectomie et suture diaphragmatique) il présente une fièvre,
polypnée, douleur de l’hypochondre g, FNS: hyperleucocytose
• A- péritonite
• B- hématome
• C- abcès sous phrénique
• D- abcès pariétal
• E- hémopéritoine
 Cas N : 08
1- Femme 50 ans admise pour vomissements, DL abdominale, légère distension
abdominale,
• A l’examen: consciente, défense de la FID, la malade rapporte la notion de
cholécystite lithiasique non traitée
Quels sont les gestes obligatoires utiles pour le DC?
A- inspection de l’abdomen a la recherche d’une incision
B- TR
C- palpation des orifices herniaires
D- donner des antibiotiques
E- sonde gastrique
 Cas N : 08
• Un ASP fait : NHA plus larges et centraux ,La patiente est fébrile, vous
suspectez?
A- une appendicite aigue
B- une cholécystite aigue
C- une pancréatite aigue
D- une Diverticulite aigue
E- hernie etranglée
 Cas N : 08
• Concernant cette pathologie (OIA) l’examen de référence est:
A- ASP
B- échographie abd-pelv
C- scanner abd-pelv
D- IRM abdominale
E- TOGD
 Cas N : 08
• L’examen radiologique : aérobie avec dilatation du grêle sur un obstacle endo-
luminal au niveau de la dernière anse intestinale, il s’agit de ?
• A- maladie de crohn
• B- cancer du caecum
• C- iléus reflexe
• D- iléus biliaire
• E- hématome pariétal de la dernière anse
 Cas N : 08
• Le traitement possible est:
• A- extraction du calcul après une entérotomie
• B- iléostomie
• C- extraction du calcul après une entérotomie avec cholécystectomieE
• D- extraction du calcul après une entérotomie avec cholécystectomie
systématique
• E- double stomie