L’achat stratégique, le Financement

Basé sur la Performance et la

progression vers la CSU
Serge MAYAKA MD MPH PhD
Economiste de la santé
Le financement de la santé au objectifs Objectifs finaux en
sein du système de santé dans intermédiaires termes de
son ensemble de la CSU couverture
Générations des
ressources
(investissement, RHS,
technologies, etc.)

Equité dans la
distribution des Utilisation
Besoin
Pilotage/Gouvernance/Contrôle

ressources
Levée des
fonds

Avantages sociaux
Protection financière et
Mise en Efficience équité dans le
Commun financement

Achat
Transparence et
Qualité
redevabilité

Prestation des soins

OMS, 2010
 Qu’est-ce que c’est: l’achat?

C’est le processus de payer les différents prestataires de soins

de santé pour leur contribution aux objectifs du système de
santé

C’est le contenu de relation entre l’acheteur et le prestataire –

plus loin, nous précisons comment ce contenu s’établit.

• Ce que l’on va viser : l’affectation efficace et équitable des

ressources aux producteurs de bonne santé
3
Mais souvent on dépense sans savoir ce que l'on achète
Est-ce que vous soutiendriez un système qui achète:
• Un panier de soins vaguement défini ou un panier de soins large qui ne peut pas être fourni?
• Des soins fournis de manière non efficiente, ou des médicaments non-efficaces/contrefaits?
• Des soins inappropriés? Ou fournis sans savoir leur besoins et leur efficacité?
• Un grand volume de services de diagnostic et curatifs coûteux au lieu d’interventions de santé
publique et des soins curatifs au meilleur rapport efficacité/coût?
• Des soins réalisés par un staff non motivé et inapproprié
 La plupart des systèmes font ceci dans une certaine mesure!

MESSAGE CLÉ:
Ces inefficiences ou lacunes peuvent être traitées par un achat
amélioré
4
 Qu’est-ce que l’achat stratégique?
«Lier les paiements à l’information sur la performance et les besoins de
santé de la population»

«Engagement actif, basé sur l’évidence pour définir la combinaison des

services et le volume, sélectionner le mixte des prestataires, et décider sur
les méthodes de l’achat»

Par
Les méthodes de paiement et les taux de paiement qui créent des incitations pour
les prestataires afin de gérer leurs dépenses et/ou de mettre l’accent sur des
indicateurs de performance quantitative et qualitative
Aller de l'achat passif vers l'achat stratégique

Passif Stratégique

• “Passif”
– Allocations des resources
basées sur des normes
– Pas / peu de sélection des
prestataires
– Pas/ peu de monitorage de la
qualité
– Passif dans la détermination des
prix, de la qualité et du volume
• “Stratégique”
– Le système de paiement crée
délibérément des incitations pour
une meilleure efficience et qualité
– Contractualisation sélective
– Amélioration de la qualité par des
récompenses
– Actif dans la détermination des
prix, de la qualité et du volume

Slide from WHO Advanced HF training, Tunis 2014

Objectifs spécifiques de l’achat stratégique
 Responsabilités liées
à l'achat stratégique
Savoir combien d’argent
Prévoir et gérer les revenus et les
est disponible et combien
dépenses
est dépensé
Déterminer quels services Définir le panier de soins, sélectionner
et médicaments on les prestataires qui fourniront ces
achète pour qui et de soins de santé
quels prestataires
Développer et mettre en oeuvre les
Déterminer comment et
mécanismes de paiement et
combien on paie les
calculer/définir les taux de paiements
prestataires

Monitorer la performance des

Savoir comment les fonds prestataires, l'utilisation des soins de
sont utilisés santé et leur qualité
Responsabilités liées
à l'achat stratégique
Savoir combien d’argent est
disponible et combien est Prévoir et gérer les revenus et les dépenses
dépensé

Déterminer quels services on

Tout cela nécessite Définir
achète pour qui et de quels
des informations!
le panier de soins, sélectionner les
prestataires qui fourniront ces soins de santé
prestataires
Les acheteurs stratégiques développent, gèrent et
Déterminer comment et Développer et mettre en oeuvre les
utilisent
combien on paie les des systèmes de données
mécanismes et et calculer/établir
de paiement
prestataires d'informations.les taux de paiements

Savoir comment les fonds Monitorer la performance des prestataires,

sont utilisés l'utilisation des soins de santé et leur qualité
Achat stratégique = deux acteurs spécifiques
du système de santé
• les intendants ou stewards: concevoir et de diriger l'ensemble du système
de santé
MSP en partenariat avec d'autres acteurs (effort collectif)

• les acheteurs: attribuer des ressources aux fournisseurs de services de

santé dans l'intention d'obtenir une certaine valeur de la santé
MSP, Mutuelle de santé, Assurance maladie privée/obligatoire,
EUP, Administrations locales, etc
Comment les achats d'un acteur peuvent-ils être
plus stratégiques?

4+1 actions
Comment les achats d'un acteur peuvent-ils être plus
stratégiques? Rôles des acheteurs
 MESSAGE CLÉ:
1. Identification du meilleur rapport qualité/prix:
Bonne connaissance des besoins et des préférences de la
population

Examen des solutions existantes (médicaments, diagnostics,

technologie, interventions ...), l'évaluation de leur
acceptabilité, leur rapport coût-efficacité et leur accessibilité,
en fonction des ressources disponibles

Pour déterminer le contenu du paquet de prestations à

fournir au groupe bénéficiaire
Comment cela se passe (ou pas) dans le FBP?
Points à considérer pour procéder à l’achat d’une certaine quantité de
services avec le FBP:
• Acheter des services à bon rapport coût-efficacité
• Sélectionner soigneusement les services hautement prioritairesNe pas
dépenser pour un achat quantitatif si le taux de couverture est déjà élevé
• Ne pas oublier que les services préventifs sont déjà déficients : offre
probablement insuffisante et à stimuler

• Question :
• La qualité des soins est-elle suffisante?
• Des indicateurs doivent être revus (Atelier IMT/Anvers septembre 2017)
 MESSAGE CLÉ:
2. Sélection des bons prestataires :
Considérations telles que leur profil, leur capacité technique, leur
localisation, mais aussi l'efficacité, la rentabilité et à l'équité

Viser les établissements de santé avec les normes nécessaires

pour fournir la qualité de soins attendue

Concurrence à établir entre les prestataires: pour pousser la

qualité vers le haut et le prix vers le bas
Comment cela se passe (ou pas) dans le FBP?
• Pour démarrer un projet pilote: réunir les informations et évaluer le
contexte
contraintes de l’offre et de la demande de prestation de services.
degré d’autonomie des établissements de santé.
degré de gestion des paiements directs par les usagers.
les ressources humaines en santé.
• Déficiences structurelles constatées lors de la baseline comblées par des
unités d’investissements pour FOSA publiques ou privées sélectionnées
• La mise en place des préalables de base nécessaires à la prestation de
services de santé de qualité au cœur de tout programme FBP.
• Instauration de bonus: qualité, isolement
• Tenues des ateliers de contractualisation (identification des prestataires à
contracter, en lien avec la carte sanitaire)
 MESSAGE CLÉ:
Elaborations de contrat intelligent (‘provider payment mechanism’):
Recueillir des informations pour définir la meilleure entente contractuelle avec
les prestataires.

Combien les fournisseurs devraient-ils être payés pour fournir un service

spécifique? Quel mode de paiement? Quels incitatifs sont les plus appropriés
pour obtenir les meilleurs services de la part du prestataire (en termes de
dévouement, d'innovation, de contrôle des coûts …)?

Elaborer des incitants pour aligner les prestataires vos objectifs de santé
Comment cela se passe (ou pas) dans le FBP?
• Le contrat de performance = socle pour le démarrage effectif du FBP dans
une structure
• chaque contrat contient un cadre de performance et un paquet de services
incitant le prestataire à l’atteinte des objectifs fixés.
• la clarté dans les rôles et la performance attendue, la transparence des
procédures de contrôle et une communication permanente des résultats à
toutes les parties prenantes (portail Web)
• Traduction opérationnelle du contrat dans un PM trimestriel

• Question: ne devrions-nous pas acheter autrement? Ex: vignette

confirmant les connaissances préalables du personnel.
 MESSAGE CLÉ:

Exécution efficace des contrats:

Investissement dans un système régulier d’information, de suivi

et d’évaluation, de vérification des prestataires,

vérification de la performance des prestataires: la conformité de

ses prestations quant à sa partie du contrat.

Mais aussi les propres obligations contractuelles de l’acheteur

vis-à-vis du fournisseur
 Comment cela se passe (ou pas) dans le FBP?
• Evaluation fréquente et régulière des cadres de perfomances

• Vérification quantitative, qualitative et communautaire

• Applications de sanctions

• Evaluation du plan de management pour apprécier l’atteinte des cibles

+1. Apprentissage

Capacité de recueillir des données et de les convertir, par

apprentissage, en informations, en connaissances et en décisions
significatives.

L'apprentissage doit être permanent et l'achat est adapté en

conséquence

On doit utiliser l'information de manière optimale.

 Comment cela se passe (ou pas) dans le FBP?
Coaching des FOSA

Utilisation des données du portail Web

Renforcement de la tenue des revues périodiques

Feed-back des ASLO auprès des FOSA

La mise en place de communautés de pratiques (CoP) et des Hub (Exemple

Hub RDC)

Question: comment renforcer cette fonction cruciale?

Comment les achats d'un acteur peuvent-ils être plus
stratégiques? Rôles des stewards

• Développer du leadership
• Etablir des mécanismes de coordination
• Aligner l'action collective sur la vision commune
• Faire appliquer les règles et viser la cohérence en favorisant
l'intelligence collective
• Une influence aussi sur les 4+1 actions de l’achat stratégique
• Discipliner les acheteurs pour plus • Centralisation de la quantification
de synergies et l’application de des besoins de la population
règles communes de redevabilité
• Capacité d’évaluation des
• Veiller à un système commun qui
technologies de la santé (Cfr KCE
• Veiller à un système d’information
en Belgique)solide
consolident l'ensemble des
et unifié pour assurer leur propre
arrangements institutionnels
capacité à gouverner

• Eviter la juxtaposition de 'contrats • Fixer les règles générales d'entrée

intelligents‘ car risque de
• L’optimisation sur le
des données dansmarché
la de la santé et de la
compromettre les autres interventions
perspective prestation
d'une intelligence des soins
collective
(certification/l'accréditation des
• Créer une combinaison de paiement prestataires)
des prestataires cohérente et
efficace. • Fixer les règles d'entrée
applicables aux acheteurs eux-
• Veiller à l’intérêt collectif mêmes
« Aucun pays ne fera de progrès substantiels vers la Couverture Sanitaire
Universelle sans une forte capacité d'achat stratégique en matière de soins
de santé ». (Kutzin/OMS, 2014)
 Le financement basé sur la performance possible
catalyseur pour l’achat stratégique?
• Première chose à faire pour un pays: se donner une expérience d'achat stratégique...

• De nombreux pays africains sont justement en train de mettre en place une telle
capacité d'achat stratégique restreinte : le financement basé sur la performance
(FBP)…(ou autre bonne opportunité d’AS: l’assurance-santé sociale, Organisme
d’achat des services de santé (type NHS); Régimes d’indigence et d’assistance
médicale)

• Au cours de la dernière décennie, grâce au FBP, les structures, les processus et

l'expertise humaine ont été développés dans de nombreux pays, y compris ceux qui
envisagent l'assurance-maladie contributive.
Le financement basé sur la performance possible
catalyseur pour l’achat stratégique?

Bruno Meessen 2013, conférence académique IMT/Anvers

Manque de séparation des
taches dans le système des
soins de santé
Accessibilité inéquitable
manque de pouvoir des
clients
Peu de motivation du
personnel
Attentes et priorités ne
sont pas claires
Plans ne sont pas adaptés à
la réalité au niveau local
Séparation des fonctions
et taches
Compensation pour
disparité par des bonus
d’isolement,
d’équipement et d’équité
Renforcement
communautaire
Connexion entre
performance et
paiement
Contractualisation
Autonomie de gestion
Le financement basé sur la performance possible
catalyseur pour l’achat stratégique?

La mise en place d'une capacité d'achat stratégique sommaire implique:

• L'autonomisation des formations sanitaires
• L'exploitation de l'information fournie par les prestataires pour mieux
calibrer le paiement
• La mise en place d'une entité publique d'achat stratégique
• L'accréditation et l'intégration des prestataires privés
• L'imposition des conditions contractuelles, y compris la résiliation du
contrat si nécessaire

Il en ressort que le FBP se comporte très bien…

 Le financement basé sur la performance possible
catalyseur pour l’achat stratégique?
• La proposition serait: exploiter le FBP comme point de départ pour passer,
composant par composant, d'un embryon de capacité d'achat stratégique à une
assurance-maladie complète

• Mais cela implique comme mesures de:

• Abandonner les notions simplistes et choisir une perspective plus globale (passage à l’echelle)
• S’éloigner du paiement à l’intrant pour progressivement passer au paiement aux résultats ;
• Investir en faveur de systèmes de données de qualité ;
• Procéder à des choix clairs concernant les prestations prioritaires.

Couplées à l’autonomie des prestataires, ces mesures sont susceptibles d’améliorer l’efficience et
l’adaptabilité des services.
Autres interventions d’achat stratégique
Il existe d’autres mécanismes qui visent à modifier les incitations.
Exemple 1: les chèques santé ou vouchers
Une agence vend ou donne un chèque santé à des usagers. La structure de santé rend le
chèque à l’agence, qui paye la structure de santé en retour

Exemple 2: Le transfert conditionné de cash ou conditionnal cash transfer

Un montant déterminé (ou un avantage en nature) est octroyé à un ménage lorsqu’il
adopte un comportement protecteur. L’agence paye lorsque le comportement est adopté.

Exemple 3: Fonds d’Equité

Une agence paye les soins pour les patients pauvres. Ce système est souvent mis en place
au niveau des hôpitaux.
 Conclusion
• Etant donné le consensus croissant (niveau international) en faveur de la CSU, la
question de l’achat stratégique bénéficie d’un regain d’intérêt

• Cela offre une porte d’entrée pertinente pour la mise en œuvre d’une stratégie sur
le financement de la santé.

• Chaque système de santé a besoin d'une direction générale et d'une forte cohérence
(gouvernance générale des achats stratégiques)

• La gestion des connaissances, le renforcement des capacités, l’institutionnalisation

des systèmes d’apprentissage, la concertation sur les orientations et l’appui
technique adapté aux besoins et aux demandes spécifiques des pays constituent les
principaux domaines de collaboration.
MERCI BEAUCOUP POUR VOTRE ATTENTION
Bibliographie
Thérèse Kunda (Blog): L'achat stratégique: un agenda pour la couverture sanitaire
universelle en Afrique, 2016
Bruno Meessen (Blog): Achats stratégiques (2): qu'attend-on des acheteurs?, 2017
Bruno Meessen (Blog): Achats stratégiques (2): le rôle central des stewards, 2017
Inke Mathauer: Achat stratégique: Un agenda important en Afrique pour la
Couverture Universelle en Santé, OMS/Genève, 2016
Erik Josephson (Blog): En marche vers l’assurance maladie nationale:
l’échelonnement par composant, 2017
Mathauer I, Dale E, Meessen B. Strategic purchasing for Universal Health Coverage:
key policy issues and questions. A summary from expert and practitioners’ discussions
Geneva: World Health Organization; 2017.
Fritsche, György Bèla. Boite à outils : financement basé sur la performance
Washington, DC : Banque mondiale; 2014
Annexe
Défis actuels à progresser vers l’achat stratégique

• Stewardship faible pour réformer en général, et absence ou faiblesse dans la

gouvernance de l’achat en particulier

• Mandats peu clairs des organisations chargés de l’achat et un degré

d’autonomie insuffisant des prestataires et acheteurs;

• Réformes très souvent seulement “pilotées”, sans des plans à

institutionaliser et mettre à l’échelle
– Par ex., mécanismes de Financement basé sur la Performance séparés et
indépendants
Défis actuels à progresser vers l’achat stratégique

• Réglementation existante de la gestion des finances publiques peut être un

obstacle à la mise en place des méthodes de paiement axés sur les résultats

• Faiblesses dans la génération et l’utilisation des données liées aux

méthodes de paiement des prestataires pour faire le suivi du système et pour
informer les décideurs

• Partage d’information inadéquat au niveau global des expériences sur

l’achat stratégique et des bonnes pratiques