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Antibiotiques à activité
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
antistaphylococcique
L es staphylocoques sont très fréquemment responsables d’infections, que ce soit en milieu communautaire ou
hospitalier. Les antibiotiques antistaphylococciques sont nombreux, puisqu’il en existe dans presque toutes les
familles d’antibiotiques. Mais la prescription de ces médicaments n’est pas toujours aisée car différents facteurs
interviennent, liés au germe, à l’hôte et à l’antibiotique lui-même.
© Elsevier, Paris.
■
Principes de prescription
antistaphylococcique
‚ Germe
Les staphylocoques sont des cocci à Gram positif
aérobies dont on distingue usuellement deux formes :
– Staphylococcus aureus (S aureus) ou staphyloco-
que doré ;
– staphylocoque à coagulase négative (SCN),
appelé également staphylocoque « blanc », représenté
principalement par S epidermidis et S saprophiticus.
Il est indispensable de différencier les infections
staphylococciques communautaires, habituellement
dues à des souches sensibles aux antibiotiques, des
infections staphylococciques nosocomiales, liées à S
aureus ou à S epidermidis, résistant fréquemment aux
antibiotiques. Le traitement de première intention des
staphylococcies de ville et des staphylococcies
acquises à l’hôpital est donc différent [1, 2]. L’exemple le
plus démonstratif est celui de la sensibilité de S aureus
aux pénicillines M dans 90 % des cas en ville, mais
seulement dans 40 à 80 % des cas à l’hôpital [3, 4].
‚ Terrain
Les infections à staphylocoques peuvent survenir
chez n’importe quel sujet. Néanmoins, des facteurs
favorisants sont souvent retrouvés :
– sujets âgés ;
– nouveau-nés et nourrissons ;
– diabète ;
– dénutrition ;
– antibiothérapie à large spectre ;
– corticothérapie ;
– immunosuppresseurs ;
– matériel prothétique ;
– séjour en chirurgie ou en réanimation ;
– toxicomanie intraveineuse.
‚ Site de l’infection
© Elsevier, Paris
Les manifestations cliniques sont très variées et la
localisation de l’infection à staphylocoque est très
importante à déterminer pour décider de la stratégie
thérapeutique. Il peut s’agir de situations variées.
MC Meyohas
■ Il existe des infections cutanéomuqueuses avec
staphylococcies :
– épidermiques (impétigo, dermatose bulleuse,
onyxis et périonyxis, tourniole) ;
– du follicule pilosébacé ;
– du tissu cellulaire sous-cutané ;
– des canaux glandulaires (hidrosadénite).
■ Il existe également des infections bactériémiques
parfois très aiguës, comme la staphylococcie maligne
de la face, ou dans le cadre d’une endocardite.
■ Il peut enfin s’agir de localisations viscérales
ostéoarticulaires, pleuropulmonaires, urogénitales ou
neuroméningées.
Les antibiotiques (tableau I) prescrits seront
différents selon le site infecté, le caractère local ou
général de l’infection, la notion ou non de
nosocomialité. Ainsi, un macrolide ou l’oxacilline ne
sont pas prescrits pour une méningite, puisqu’ils ne
passent pas la barrière hématoméningée ; une
endocardite nécessite une antibiothérapie en
association bactéricide.
‚ Antibiotique
L’antibiotique de choix sera celui qui est adapté au
germe, communautaire ou nosocomial, qui pénètre
bien dans le site infecté (tableau II), qui est conforme
au terrain (éviter les aminosides chez le sujet âgé, les
quinolones chez l’enfant), dont la forme galénique est
adaptée (il n’existe pas de synergistine disponible chez
le jeune enfant), dont le risque d’effets secondaires est
faible (tableau III) et dont le coût est le moins élevé, à
activité et toxicité comparables.
‚ Bêtalactamines
■
Antibiotiques
antistaphylococciques
Les pénicillines du groupe M (oxacilline et
cloxacilline) sont actives sur les staphylocoques
sensibles à la méticilline (méti-S), comme les
céphalosporines de première et de deuxième
génération, les carbapénèmes (thiénamycine) et les
associations avec les inhibiteurs de bêtalactamases,
1
comme l’amoxicilline avec l’acide clavulanique. Les
céphalosporines de troisième génération sont peu
actives sur les staphylocoques. La mauvaise
biodisponibilité orale des pénicillines M (30 à 60 %)
rend inappropriée leur utilisation par voie orale dans
les infections graves. Les réactions allergiques sont les
principales complications de cette famille
d’antibiotiques.
‚ Macrolides, lincosamides
et streptogramines (M, L, S)
Macrolides
Les macrolides à noyau à 14 atomes (érythromy-
cine, roxithromycine, clarithromycine et
dirithromycine) et à 15 atomes (azithromycine)
semblent plus actifs sur les souches sensibles que les
macrolides à noyau à 16 carbones (josamycine,
spiramycine). Il est difficile de différencier les
indications et les avantages préférentiels des différents
macrolides entre eux. Les souches de staphylocoques
méti-S sont sensibles à 90 % aux macrolides. Ils sont
bactériostatiques. Leur absorption orale est soumise à
des variations individuelles qui sont variables avec les
molécules. La diffusion tissulaire est bonne, sauf dans
le liquide céphalorachidien (LCR) et le tissu nerveux. Ils
sont métabolisés au niveau hépatique et éliminés
majoritairement par la bile. Les effets indésirables sont
représentés essentiellement par :
– des troubles digestifs ;
– des réactions cutanées ;
– une hépatite cytolytique ;
– des acouphènes, voire une surdité chez le
sujet âgé en cas d’insuffisance rénale ou
hépatique.
Lincosamides
Les lincosamides sont représentés par la
lincomycine, peu utilisée du fait de sa mauvaise
absorption et de sa toxicité, et la clindamycine, bien
absorbée avec une bonne diffusion tissulaire y
compris dans l’os et le cerveau, ce qui fait son intérêt.
Ils sont métabolisés par le foie et éliminés par la bile
et les urines.
5-0120 - Antibiotiques à activité antistaphylococcique

Tableau I. – Posologies et voies d’administration des principaux antibiotiques antistaphylococciques chez l’adulte (liste non exhaustive).

Dénomination commune Voie et rythme Posologie et modalité

Spécialité Forme pharmaceutique
internationale d’administration d’administration/jour
Bêtalactamines
Oxacilline Bristopent Gélule 500 mg Per os 3 à 4/j 2à8g
Sirop 250 mg/5 mL Per os 3 à 4/j 3 à 4 fois
Flacon 1 g IV (IM)
Cloxacilline Orbéninet Gélule 500 mg Per os 2à8g
Flacon 1 g IV (IM) 3 à 4 fois
Synergistines
Pristinamycine Pyostacinet Comprimé 500 mg Per os 2à3g
2 à 3 fois
Aminosides
Gentamicine Gentallinet Solution 160 mg 3 mg/kg
Gentamicinet Solution 10, 20, 40, 80, 160 mg IM, IV 1 à 2 fois
Tobramycine Nebcinet Solution 25, 75 mg IM, IV 3 mg/kg 1 à 2 fois
Nétilmicine Nétromicinet 25, 50, 100, 150 mg IM, IV 4 à 6 mg/kg 1 à 2 fois
Amikacine Amiklint Flacon 250, 500 mg, 1 g IM, IV 10 à 15 mg/kg
1 à 2 fois
Glycopeptides
Vancomycine Vancocinet Flacon 125, 250, 500 mg, 1 g IV 1,5 à 2 g
2 fois
Teicoplanine Targocidt Flacon 100, 200, 400 mg IV, IM 10 mg/kg 1 à 2 fois
(doses de charge)
Fluoroquinolones
Ofloxacine Oflocett Comprimé 200 mg Per os 400 mg
Flacon 200 mg IV 2 fois
Ciprofloxacine Cifloxt Comprimé 500 mg Per os 1 à 1,5 g
Comprimé 750 mg (hôpital) Per os 2 fois
Flacon 200 mg IV 400 à 600 mg
Autres antistaphylococciques
Rifampicine Rifadinet Gélule 300 mg Per os 20 mg/kg/j
Suspension 50 ou 100 mg/mesure Per os 2 prises
Flacon 600 mg IV
Fosfomycine Fosfocinet Poudre 1 g, 4 g IV 8 à 12 g
3 perfusions de 4 heures
Acide fusidique Fucidinet Comprimé 250 mg Per os 1,5 à 3 g
Suspension buvable (100, 250 mg) Per os 2 à 3 prises
Flacon 500 mg IV

Tableau II. – Diffusion des antibiotiques antistaphylococciques dans les organes infectés.

Peau Poumon Méninges Rein Os Prostate

Pénicillines M + + - + + +/-
Synergistines +++ +++ - - ++ ++
Aminosides + + - +++ +/- -
Glycopeptides + + +/- ++ + +/-
Fluoroquinolones +++ +++ +++ +++ +++ +++
Rifampicine ++ +++ + +++ + +
Fosfomycine + ++ ++ +++ + +/-
Acide fusidique +++ ++ + - +++ +/-

Diffusion : +++ : très bonne ; ++ : bonne ; + : modérée ; +/- : variable ; - : mauvaise.

2

Tableau III. – Principaux effets secondaires des antibiotiques antistaphylococciques.
Allergie (dont peau) Tube digestif
Pénicillines M ++ + +
Synergistine + +++
Aminosides
Glycopeptides + +
Fluoroquinolones + +
Rifampicine + ++
Fosfomycine + ++
Acide fusidique + +++
Fréquence : +++ : importante ; ++ : moyenne ; + : faible.
Synergistines ou streptogramines
Les streptogramines (pristinamycine, virginiamy-
cine) sont composées de deux constituants à activité
synergique : streptogramines A et B. Elles sont
bactéricides. Leur élimination est biliaire. Il n’existe
qu’une forme orale de pristinamycine avec une bonne
absorption, mais une forme injectable est en
évaluation. Cette forme pourrait représenter une
alternative à la vancomycine dans le traitement
parentéral des infections à staphylocoques résistants à
la méticilline (méti-R). La diffusion tissulaire est bonne
mais elles ne passent pas dans le LCR. Leur excrétion
est surtout biliaire. Les effets indésirables sont surtout
digestifs (épigastralgies, nausées, vomissements),
beaucoup moins fréquents quand l’antibiotique est
ingéré en fin de repas. Les allergies cutanées sont
rares.
‚ Aminosides
Les aminosides sont toujours utilisés en association,
en particulier avec les bêtalactamines ou la
vancomycine, dans les infections graves. Leur intérêt
est d’emblée limité par le fait que plus de 90 % des
souches de staphylocoques méti-R sont résistantes
aux aminosides. S’ils sont actifs, leur bactéricidie est
rapide et puissante. Ils ne sont pas absorbés par voie
entérale. La diffusion est médiocre dans le LCR. Les
taux sont très élevés dans le cortex rénal et le liquide
synovial. Les taux tissulaires sont inférieurs le plus
souvent aux taux sériques. L’élimination se fait par
voie rénale sous forme active. Les effets secondaires
peuvent être graves avec néphrotoxicité, toxicité
cochléovestibulaire. Le dosage de l’aminoside est
nécessaire pour atteindre un taux thérapeutique non
toxique.
‚ Glycopeptides
La vancomycine et la teicoplanine sont des
antibiotiques bactéricides, actifs de manière quasi
constante sur les staphylocoques. Ils ne sont pas
absorbés par voie orale. Leur diffusion tissulaire est
bonne dans les séreuses sauf dans le LCR. La demi-vie
de la vancomycine est de 6 heures. L’élimination est
rénale sans métabolisation préalable. La vancomycine
est utilisée par voie intraveineuse dans les infections à
staphylocoques méti-R ou en cas d’allergie aux
bêtalactamines. La teicoplanine a l’avantage de
pouvoir être administrée aussi par voie intramuscu-
laire, fait appréciable quand le capital veineux est
faible, en particulier chez les toxicomanes. Sa demi-vie
est plus longue (24 heures) permettant une seule
Foie Rein Cochléovestibulaire
+ Hématologique
+++ +++
+ +
++
++
administration par jour, mais son coût est plus élevé.
Les effets indésirables consistent en :
– une intolérance locale ;
– une réaction d’hypersensibilité ;
– des manifestations générales.
La toxicité rénale et auditive est rare en l’absence
d’association à d’autres molécules néphro- ou
ototoxiques, si l’hydratation est bien assurée et si les
concentrations sériques sont surveillées.
‚ Rifampicine
Cet antibiotique possède de nombreuses qualités
dans le traitement des staphylococcies : bactéricidie,
biodisponibilité per os à jeun et par voie veineuse,
pénétration dans les cellules phagocytaires, diffusion
tissulaire satisfaisante (rein, os, LCR, foie, poumon,
prostate), sa tolérance, sa facilité d’administration et la
sensibilité des souches de S aureus méti-R. Mais la
fréquence de survenue de résistance est importante.
C’est pourquoi la rifampicine doit toujours être utilisée
en association. Les antibiotiques les plus fréquemment
associés sont les glycopeptides et les fluoroquinolones.
La rifampicine est éliminée dans la bile. Elle induit les
enzymes microsomiaux hépatiques. De ce fait, les
interactions médicamenteuses sont nombreuses, avec
diminution de la demi-vie et de l’efficacité du
médicament associé. La posologie recommandée
dans les infections staphylococciques est de
20 mg/kg/j. Les effets secondaires les plus fréquents
sont :
– le rash cutané ;
– la fièvre ;
– des nausées et des vomissements ;
– une cytolyse hépatique, surtout en début de
traitement.
Les hépatites sont exceptionnelles.
‚ Fluoroquinolones
Seules les fluoroquinolones synthétisées depuis
1980 (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) ont un
spectre d’activité étendu aux staphylocoques. Elles
sont bactéricides. Leur absorption digestive est très
bonne et leur diffusion tissulaire est excellente en
particulier dans l’os, les méninges et le tissu nerveux, le
rein, le poumon, la prostate. La résistance aux
fluoroquinolones est croisée entre les différentes
molécules, bien que son niveau d’expression varie. La
réponse obtenue est cependant valable pour les trois
molécules. Ces antibiotiques sont susceptibles de
sélectionner l’émergence de mutants résistants
d’origine chromosomique. Il est nécessaire de les
associer à un autre antibiotique (rifampicine,
fosfomycine, aminoside). L’élimination des
3
Antibiotiques à activité antistaphylococcique - 5-0120
Veines Autres
++ Neutropénie
Troubles neurosensoriels, photosensibili-
sation, tendinopathie
Neutropénie
Surcharge sodée, hypokaliémie
++
fluoroquinolones se fait par voie urinaire. Les effets
indésirables sont dominés par le risque de
tendinopathie avec rupture tendineuse ayant fait
retirer la péfloxacine des pharmacies de ville dans
cette indication. Les autres effets secondaires sont :
– des arthralgies ;
– des myalgies ;
– une photosensibilisation ;
– des troubles neurosensoriels ;
– des troubles digestifs.
‚ Acide fusidique
Cet antibiotique demeure très actif contre les
staphylocoques malgré l’évolution des résistances. Les
SCN sont cependant plus fréquemment résistants.
L’acide fusidique est bactériostatique mais peut être
bactéricide à forte concentration. Le mécanisme de
résistance est principalement chromosomique d’où la
nécessité, là encore, d’une association à un autre
antibiotique. L’acide fusidique a une bonne
biodisponibilité orale (autour de 90 %). L’élimination
est presque exclusivement biliaire. Sa diffusion n’est
pas bonne dans le LCR, la prostate et les urines, mais
sa diffusion osseuse est importante. Les effets
secondaires, lors de prises orales, sont dominés par les
troubles digestifs (épigastralgies, nausées,
vomissements, diarrhées). Avec la forme intravei-
neuse, il peut apparaître des veinites, des anomalies
hépatiques plutôt de type cholestatique.
‚ Fosfomycine
Il s’agit d’une petite molécule très diffusible et très
soluble dans l’eau. Elle n’est pas absorbée par voie
orale. La fosfomycine est bactéricide. Les
staphylocoques hospitaliers, en particulier les SCN,
sont malheureusement très fréquemment résistants.
Mais les staphylocoques communautaires restent le
plus souvent sensibles. Le taux de mutation
chromosomique à la fosfomycine est élevé,
nécessitant toujours une association à un autre
antibiotique (bêtalactamines). La demi-vie sérique est
courte (2 heures) mais sa persistance dans les
méninges et surtout dans l’os est beaucoup plus
prolongée. Sa diffusion est très bonne dans l’os, les
méninges, les voies biliaires, les sécrétions
bronchiques, le poumon, le rein et les urines.
L’élimination est rénale, sous forme active. Les effets
indésirables sont principalement :
– des veinites ;
– une surcharge sodée ;
– une hypokaliémie ;
– des nausées et des vomissements.
5-0120 - Antibiotiques à activité antistaphylococcique

■
Indications thérapeutiques
‚ Infections de la peau et des tissus mous
Infections du follicule pilosébacé
Les soins locaux sont au premier plan. Une
antibiothérapie par voie générale doit être mise en
route dans des conditions bien précises :
– atteinte du follicule très inflammatoire, cause
d’abcès chronique ;
– furoncle simple localisé à la face ou survenant sur
terrain favorisant (diabète, immunodépression,
malnutrition, prothèse) ;
– furoncle récidivant.
Elle consiste en une monothérapie par pristinamy-
cine (Pyostacinet : 1 g 3 fois/j à la fin des repas), avec
une très bonne diffusion cutanée, ou par pénicilline M
(Bristopent ou Orbéninet : 3 à 4 g/24 h en 3 à 4 prises
par jour). La durée du traitement est de 5 à 10 jours
pour les folliculites ou les furoncles simples, de 15 à 21
jours pour les furoncles récidivants.
Infections épidermiques, dermo-épidermiques
et dermohypodermiques
L’impétigo peut être staphylococcique mais aussi
streptococcique ou mixte. Cette pyodermite très
contagieuse doit être traitée par des soins locaux très
méticuleux et par une antibiothérapie générale
pendant 10 jours, avec une synergistine ou une
pénicilline M. Les formes galéniques de ces
médicaments sont mal adaptées aux enfants. Un
macrolide peut alors être prescrit.
Une lymphangite secondaire à une infection de
voisinage ou un panaris nécessite parfois un
traitement antistaphylococcique par une monothéra-
pie de même type.
Les plaies infectées peuvent être dues à un
‚ Infections bactériémiques
et localisations viscérales
Staphylococcie maligne de la face
Elle requiert une antibiothérapie parentérale dans le
contexte d’une infection bactériémique. Il s’agit en
règle d’une infection communautaire pour laquelle
l’association pénicilline M-aminoside est recomman-
dée. Une alternative thérapeutique est l’association
fluoroquinolone avec rifampicine ou acide fusidique,
ces antibiotiques ayant une bonne pénétration
cutanée.
Bactériémies
Le traitement des bactériémies reste souvent
difficile. Il demande une documentation bactériologi-
que, avec étude des associations bactéricides et
dosage des antibiotiques. Une association synergique
est nécessaire. Le choix du traitement antibiotique doit
prendre en compte la sensibilité ou non du
staphylocoque à l’oxacilline, la pharmacocinétique de
chaque antibiotique, sa diffusion dans le site infecté et
la gravité de l’infection [1, 2, 5].
On peut proposer plusieurs solutions.
■ Pour un staphylocoque méti-S, le traitement sera
le suivant : pénicilline M-aminoside. En cas d’allergie
aux pénicillines, une association céphalosporine de
première ou de deuxième génération ou glycopeptide
ou synergistine avec un aminoside.
■ Pour un staphylocoque méti-R, plusieurs
traitements sont possibles :
– glycopeptide-rifampicine ou fosfomycine ou
acide fusidique ou aminoside ;
– rifampicine-synergistine ou acide fusidique ou
lincosamide ou aminoside ;
– fosfomycine-céfotaxime ou ceftriaxone ou
imipénème ou pénicilline M ou aminoside.
fluoroquinolone et rifampicine si le staphylocoque est
méti-S, vancomycine et un autre antibiotique à bonne
pénétration cérébroméningée (rifampicine,
fluoroquinolone, fosfomycine, cotrimoxazole) si le
staphylocoque est méti-R.
Infections osseuses
Pour un staphylocoque méti-S, en alternative avec
la pénicilline M-aminoside, l’association d’une
fluoroquinolone à la rifampicine ou à l’acide fusidique
est tout à fait optimale du fait de la bonne pénétration
osseuse de ces molécules. Pour un staphylocoque
méti-R, en alternative à un glycopeptide associé à un
acide fusidique ou à la rifampicine, on peut proposer
l’association céfotaxime-fosfomycine ou encore
fosfomycine ou fluoroquinolones et rifampicine ou
acide fusidique. Le traitement doit souvent être
prolongé de 6 semaines à 3 mois, voire plus dans les
formes chroniques.
Cas particulier : infection à SCN
Les SCN sont avant tout des bactéries opportunis-
tes, nosocomiales ou iatrogènes. La symptomatologie
est souvent moins bruyante, polymorphe. Il peut s’agir,
par exemple, d’une infection sur cathéter, d’une
endocardite postopératoire, d’une méningoencépha-
lite postopératoire, d’une infection sur prothèse de
hanche ou de genou. Le diagnostic est difficile car il
s’agit d’un germe saprophyte. À noter les infections
urinaires basses chez la jeune femme à S
saprophyticus. Le traitement repose sur les mêmes
principes que celui de S aureus, mais la résistance aux
antibiotiques est fréquente. Les antibiotiques de choix
sont représentés par les glycopeptides, la rifampicine,
la pristinamycine et l’acide fusidique.

staphylocoque ou à un autre germe. Si besoin, un
traitement par amoxicilline - acide clavulanique ou par
pristinamycine est prescrit.
Infections des parties molles
Si S aureus est fréquemment impliqué dans les
infections des parties molles, d’autres germes sont
incriminés ou associés. Le traitement antibiotique
probabiliste est large dans les fasciites nécrosantes, les
cellulites nécrosantes synergistiques ou les myosites,
nécessitant une couverture antistaphylococcique. Il ne
doit pas retarder la chirurgie.
Endocardites
La localisation sur l’endocarde doit être
systématiquement recherchée au cours de toute
bactériémie, du fait de son évolution qui peut être
rapidement défavorable. La bactéricidie avec une
association d’antibiotiques est impérative sans retard.
Le traitement est prolongé jusqu’à 6 semaines.
Méningites
L’association céfotaxime-fosfomycine est
recommandée, que le staphylocoque soit méti-S ou
méti-R. Le traitement de deuxième intention comprend
■
Conclusion
L’utilisation des antibiotiques antistaphylococciques
fait intervenir différents concepts : S aureus ou SCN,
caractère communautaire ou nosocomiale de
l’infection, sensibilité ou non à l’oxacilline, bactériémie
ou infection localisée, diffusion dans les différents sites,
tolérance des antibiotiques. Un traitement probabiliste
doit être débuté en attendant la réponse clinique et la
réponse bactériologique.

Marie-Caroline Meyohas : Praticien hospitalier,

service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MC Meyohas. Antibiotiques à activité antistaphylococcique.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 5-0120, 1998, 4 p

Références

[1] Besnier JM, Bastides F, Choutet P. Thérapeutique des infections à Staphylo- [4] Reverdy ME, Roure C. Les antistaphylococciques en 1995 : état actuel de la
coccus aureus sensible à la méticilline (SAMS). Med Mal Infect 1997 ; 27 (suppl) : sensibilité de Staphylococcus aureus. La lettre de l’infectiologue 1995 ; 10 :
S225-S240 362-371

[2] Domart Y. Thérapeutique des infections à Staphylococcus aureus résistant à la [5] Turnidge J, Grayson ML. Optimum treatment of staphylococcal infections.
méticilline (SAMR). Med Mal Infect 1997 ; 27 (suppl) : S241-S251 Drugs 1993 ; 45 : 353-366

[3] Musher DM, Lamm N, Darouiche RO, Young EJ, Hamill RJ, Landon GC. The
current spectrum of Staphylococcus aureus infection in a tertiary care hospital.
Medicine 1994 ; 73 : 186-208