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Infections à herpès virus du sujet immunocompétent

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Objectif CNG : I. BASES POUR COMPRENDRE
o Diagnostiquer un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un zona chez le sujet
immunocompétent.
Généralités
o Connaître la conduite à tenir devant un herpès cutané et muqueux, une varicelle, un
zona et leurs complications les plus fréquentes.
o Connaître les risques en cas d’infection chez la femme enceinte, le nouveau-né, le VIRUS DU GROUPE HERPES :
sujet atopique. o Virus enveloppés à ADN.
• Herpes simplex virus (HSV-1 et HSV-2).
Recommandations :
• Virus Varicelle-Zona (VZV).
o ECN pilly 2016.
• Cytomégalovirus (CMV).
• Virus d’Epstein-Barr (EBV).
• Human herpes virus (HHV 6, 7 et 8.)
NOTIONS CLÉS
PHYSIOPATHOLOGIE :
Généralités : o Infection initiale = Primo-infection.
Famille des Herpes Viridae : HSV/VZV/CMV/EBV/HHV o Puis une infection latente persiste à vie au niveau de certaines populations
- Virus enveloppés à ADN cellulaires.
- Primo-infection  Latence  Réactivation • A l’origine de possible réactivations ou récurrences.
- Attention tropisme neuro-cutané HSV et VZV ++ o L’infection est contrôlée par l’immunité à médiation cellulaire.
Clinique : • D’où la gravité de ces infections chez les patients immunodéprimés.
Lésion vésiculeuse « en bouquet »
- Polycyclique / Erosive / douloureuse PARTICULARITÉS POUR HSV & VZV :
- PI : Gingivo-stomatite / vulvo-vaginite o Tropisme neuro-cutané.
- Récurrence : Oro-faciale / Génitale • D’où réactivations à partir des neurones des ganglions sensitifs.
- Zona : Vésicule en hémiceinture. Examen ophtalmique +++ o On ne dispose d’un vaccin que pour l’infection par VZV.
Paraclinique :
AUCUN si typique
Complications :
Traitement
Enfant avec vertige + Varicelle  Cérebelite à VZV ++
Traitement :
GENERALITES :
HSV : PI 1&2  Valaciclovir 10J / Récurrence 2  Valaciclovir 5J
o Les antiviraux n’ont pas d’intérêt dans les maladies associées à l’EBV.
TTT préventif HSV ssi > 6 récurrence /an
o Tous les traitements anti-virus du groupe herpes :
Prévention APZ ssi > 50 ans et < 72H : Valaciclovir 1gx3/J pendant 7J
Pas de vaccin sauf pour VZV • Permettent de contrôler une primo-infection ou une réactivation
symptomatique.
• N’empêchent pas l’établissement ou la poursuite de l’infection latente.
 Risque de récidives à l’arrêt.

PRINCIPALE MOLECULE ANTI-HSV ET VZV = ACICLOVIR :

o Action :

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Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
• Inhibition de la réplication virale en s’insérant dans l’ADN • Relation sexuelle.
o Toxicités principales : • Per-partum lors du passage de l’enfant dans la filière génitale.
• Rénale (tubulopathie par cristallurie). • Rôle de la salive et des lésions cutanées.
• Encéphalopathie. o Passage transplacentaire.
o Résistance : o Allaitement maternel (très rare).
• Possible, essentiellement si TTT prolongé chez l’immunodéprimé.
o Valaciclovir : PHYSIOPATHOLOGIE
• Prodrogue de l’aciclovir. o Transmission et expression clinique classiquement au niveau :
• Avantage : beaucoup mieux absorbé par voie orale. • Des muqueuses bucco-pharyngées (HSV-1).
• Des muqueuses génitales (HSV-2).
TRAITEMENT DES INFECTIONS A CMV = GANCICLOVIR IV : o Tropisme :
o Valganciclovir : • Principalement cutanéo-muqueux.
• Prodrogue du Ganciclovir. • Réplication intense lors de la primo-infection et effet cyto-pathogène.
o Autres traitements :  Provoque des vésicules inflammatoires.
• Foscarnet. o Dissémination :
• Cidofovir. • Par voie hématogène possible mais rare.
• Diffusion le long des voies nerveuses sensitives vers leurs sites de latence.
 Ganglions sensitifs crânien : HSV-1.
II. HERPES CUTANE & MUQUEUX  Ganglions sensitifs spinaux ou sacrés : HSV-2.
o Récurrence  Causes multiples.
• Stress ; Soleil ; Fatigue ; Règles ; Fièvre ; Infection.
Epidémiologie • Baisse de l’immunité à médiation cellulaire.

o L’homme est le seul réservoir de virus.

o Infection à HSV-1 :
Clinique
• Survient au cours des premières années de la vie.
o Infection à HSV-2 : INFECTION À HSV-1 :
• IST.
• Séroprévalence. HERPES ORAL :
 15-20% chez l’adulte en France. o Primo-infection :
 90% en cas de sexualité à risque (VIH/prostitution). • Dans l’enfance (entre 1 et 4 ans).
• Asymptomatique le plus souvent.
• Tableau possible de gingivostomatite aiguë.
Généralités  Ulcérations diffuses de toute la cavité buccale.
→ Pouvant déborder sur lèvres/menton.
TRANSMISSION  Dysphagie parfois majeure.
o Par contact direct cutanéo-muqueux.  Fièvre élevée à 39°.
• Baiser.  Adénopathies régionales volumineuses.

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Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
o Récurrences : → Durant quelques heures.
• Bouquets de vésicules. • Phase lésionnelle :
 Unilatéral.  Vésicules localisées le plus souvent au site de la primo-infection.
 A la jonction cutanéo-muqueuse des lèvres (narines, menton)  Guérison : 7-10 jours.
• Classique « bouton de fièvre ».  Fréquence des porteurs asymptomatiques mais contagieux.
MANISFESTATIONS OPHTAMOLOGIQUES :
o Primo-infection ou, le plus souvent, récurrence.
• Kératite le plus souvent unilatérale. Examens complémentaires (Rarement indiqués)
 Douleurs.
 Hyperhémie conjonctivale. DIAGNOSTIC DIRECT :
 Photophobie ; Larmoiement. o Prélèvement du contenu de vésicules récentes.
 ADP prétragienne.
• Détection d’ADN viral par PCR : principal moyen diagnostic actuel.
 ± vésicules palpébrales ou conjonctivales
• Isolement viral par culture et immuno-diagnostique direct : plus rarement.

INFECTION A HSV-2 : DIAGNOSTIC INDIRECT :

HERPES GENITAL : o Sérologie : sans intérêt.
o Primo-infection :
• Incubation de 2 à 7 jours
• Formes symptomatiques : 1/3 des cas, couvent prononcées. Traitement
• La cicatrisation peut prendre plusieurs semaines.
• Lésions génitales. GINGIVOSTOMATITE AIGUË :
 Erythémato-vésiculeuses douloureuses. o Evolution spontanément favorable en une quinzaine de jours.
 Rapidement ulcérées. • Possibilité d’utiliser le Valaciclovir en cas de tableau marqué.
 Recouvertes d’un exsudat blanchâtre . o En particulier chez l’enfant :
• Localisations extra-génitales possibles. • Réhydratation régulière par voie orale.
 Périnée ; Fesses.
• Bains de bouche.
• Plus rarement
• Aliments froids semi-liquides.
 Fièvre / Malaise général.
o Dans les formes empêchant l’ingestion de liquides :
 Adénopathies inguinales bilatérales sensibles.
• Hospitalisation.
 Dysurie avec risque de RAU+++.
• Réhydratation IV.
 Réaction méningée (pléiocytose méningée).
• Aciclovir par voie parentérale.
 Radiculomyélite.
o Récurrences :
MANIFESTATION OPHTALMOLOGIQUE :
• Phases prodromiques.
o Prise en charge spécialisée par un ophtalmologue.
 Douleurs.
• Aciclovir pommade ophtalmique.
 Brûlures.
 5 fois par jour pendant 5 à 10 jours.
 Prurit.
 Picotements. • Associé à Aciclovir IV.

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MIT : ITEM 164
Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
 Si kératite profonde, uvéite ou nécrose rétinienne. o Par voie aérienne et contact :
o Contre-indication absolue a la corticotherapie. • De 1 à 2 jours avant le début de l’éruption.
• Risque d’aggravation pouvant aller à la perforation de cornée • A 5 à 7 jours après :
o Contre-indication aux anesthesiques locaux  Fin de la contagion lorsque toutes les lésions cutanées sont la phase
• Risque de masquer une évolution défavorable. croûteuse.

HERPES GENITAL :
o Si primo-infection : Valaciclovir 10 jours. Clinique
o Si récurrence : Valaciclovir 5 jours.
FORME HABITUELLE :
TRAITEMENT PREVENTIF o Incubation moyenne : 14 jours.
o Indication : > 6 récurrences annuelles d’herpès génital ou orofacial. o Invasion : Fébricule (38°) et malaise général.
o Modalités : Valaciclovir quotidien au long cours 6-12 mois. o Phrase d’état caractérisée par l’éruption.
o Traitement purement suspensif. • Type :
• Réduit voire supprime les poussées d’herpès pendant la durée du  Maculo-papules inconstantes, en goutte de rosée.
traitement.  Puis vésicules disséminées très prurigineuses.
• Ne permet pas l’éradication du virus  Risque de récidives à l’arrêt.  Eruption et pseudo-ombilication.
 Apparition de croûte brunâtre à J4.
 Cicatrisation à J10.
II. VARICELLE • Evolution : Plusieurs poussées successives.
 Coexistence d’éléments d’âge different+++.
Epidémiologie • Topographie :
 Cuir chevelu ; Face ; Thorax.
→ respecte les paumes des mains et plante des pieds.
o 90% des cas de varicelle surviennent chez l’enfant.
• Signes associés :
• Entre 1 et 14 ans.
 Fièvre modérée, aux alentours de 38°.
 Enanthème buccal avec lésions érosives associées.
 Micro-polyadénopathies (cervicales), rare SMG.
Généralités • Evolution spontanée : Favorable en 10-15 jours.

INTRODUCTION : Complications
o Varicelle = primo-infection par le Virus Varicelle-Zona (VZV).
o La plus contagieuse des maladies éruptives.
TERRAINS FAVORISANTS :
o Maladies plus grave chez l’adulte et encore plus grave chez l’immunodéprimé et la
o Immunodépression de type cellulaire.
femme enceinte.
o Adulte.
o Un vaccin vivant atténué est disponible.
o Femme enceinte.
o Nouveau-né.
TRANSMISSION :

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MIT : ITEM 164
Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
COMPLICATIONS CUTANEES : Diagnostics différentiels
o Surinfection cutanée bactérienne.
• Surtout à Staphylococcus aureus et Streptococcus pyrogènes. o Prirugo strophulus (réaction aux piqûres d’insectes de literie ou du milieu
• Fréquente chez l’enfant du fait du grattage. extérieur).
• Favorisée par l’absence de soins locaux. o Zona généralisé (immunodéprimé).
AUTRES COMPLICATIONS : o Variole.
o Etat infectieux sévère :
• Eruption profuse souvent nécrotique et hémorragique.
o Atteinte respiratoire :
• Pneumonie interstitielle. Traitement
o Atteinte neurologique :
• Convulsions. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE/TRAITEMENT LOCAL :
• Ataxie cérébelleuse (guérit spontanément en 15 jours). o Contre-indication de l’aspirine et AINS chez l’enfant+++.
• Plus rarement polyradiculonévrite, myélite, méningite, encéphalite, rétinite. • Risque = Syndrome de Reye.
o Purpura thrombopénique aigu d’évolution bénigne. o contre-indication des topiques (anesthésiques, talc, crème).
• Risque de masquer voire provoquer une surinfection.
• Risque de macération.
Examens complémentaires (Rarement indiqués) o Antihistaminiques sédatifs : Hydroxyzine, Dexochlorphéniramine.
• Lutte contre le prurit.
o Le diagnostic est avant tout clinique+++. o Ongles propres et coupés courts.
• Inutile dans les formes typiques de varicelle. o Douches ou bains quotidiens avec savon doux.
o Chlorhexidine en solution aqueuse en cas de surinfection.
DIAGNOSTIC DIRECT :
o Sur un écouvillonnage du contenu vésiculaire/sur des liquides biologiques. ANTIBIOTHÉRAPIE :
o Uniquement en cas de surinfection cutanée avérée, par voie générale.
• Culture virale : examen de référence.
• Détection par PCR : moyen de plus en plus utilisé.
TRAITEMENT ANTIVIRAL :
• Plus rarement immunofluorescence.
o Aciclovir IV pendant 10 jours.
o Réservé aux formes graves et/ou compliquées.
DIAGNOSTIC INDIRECT :
• Varicelle de forme grave par son extension ou ses localisations.
o Sérologie
 Forme respiratoire de l’adulte par exemple.
• Intérêt épidémiologique.
• Varicelle de l’immunodéprimé.
• Diagnostic rétrospectif uniquement, ou en vue d’une vaccination.
TRAITEMENT PRÉVENTIF :
o Eviction scolaire :
• N’est plus recommandée.
• Mais la fréquentation scolaire à la phase aiguë de la maladie n’est pas
souhaitable.

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MIT : ITEM 164
Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
o Eviter tout contact avec immunodéprimés et femmes enceintes non immuns. INTRODUCTION :
o Vaccination par virus vivant atténué. o Expression clinique de la réactivation du VZV.
• Objectif : protéger les jeunes adultes non immuns. o Gravité liée :
 Adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’ATCD clinique de varicelle • Aux douleurs post-zostériennes.
ou dont l’histoire est douteuse. • A certaines localisations (zona ophtalmique).
 Femmes en âge de procréer, sans ATCD clinique de varicelle, avant • Aux formes de l’immunodéprimé.
toute grossesse, ou dans les suites d’une première grossesse. o Vaccin disponible.
 Candidats à une greffe d’organe non immuns.
 Toute personne en contact étroit avec des personnes immuno-
déprimées, et qui n’a pas d’ATCD de varicelle, ou dont l’histoire est Clinique
douteuse et dont la sérologie est négative.
• Modalités :
CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES DE L’ÉRUPTION :
 Test de grossesse avant administration chez la femme en âge de
o Phase prodromique :
procréer.
• Douleurs précédent l’éruption.
 Contraception efficace un mois après chaque injection.
• Paresthésies à type de brûlures et troubles objectifs de la sensibilité.
• Indications de la vaccination :
 Dans le territoire concerné.
 Pas de recommandation de vaccination généralisée chez l’enfant.
o Phase d’état :
 Adolescent ou femme en âge de procréer non immunisé(e).
• Eruption caractéristique :
 Personnes (sans ATCD de varicelle et sérologie négative) au contact
 Eléments d’abord érythémateux roses vifs.
de sujets à risque (immunodéprimés).
 Puis vésiculeux groupés en « bouquet ».
 Professionnels au contact de la petite enfance ou exerçant dans des
 Lésions érosives à J5.
services à risque de varicelle grave.
 Croûteuses à J7.
 Adultes de plus de 18 ans exposés à un cas de varicelle (si contage <3
 Puis cicatrices dépigmentées rosées.
jours).
 Puis blanchâtres très souvent indélébiles vers J10.
• Signe associé : Fébricule.
• Topographie :
III. ZONA  Essentiellement sur le torse (en hémi-ceinture).
 Parfois au visage ou sur un membre.
Epidémiologie • Distribution : Généralement unilatérale, mono-métamérique.
o Evolution
o Atteint 20% de la population. • Sur 2 à 3 semaines. Souvent par poussées successives.
o Nette prédominance > 50 ans. • Les douleurs peuvent persister plusieurs mois.
o Témoin d’une immunodépression cellulaire.

Formes topographiques
Généralités
ZONA INTERCOSTAL, CERVICAL, ABDOMINAL, LOMBO-ABDOMINAL, SACRE :
o Plus rare, volontiers très douloureux.

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Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
o Avec vésicules unilatérales.
ZONA OPHTALMIQUE (DERMATOME DE LA 1ERE BRANCHE V1 DU NERF TRIJUMEAU) :
o Plus fréquent chez les sujets âgés.
o L’éruption peut siéger dans l’une des 3 branches du nerf ophtalmique : Complications
• Frontale :
 Partie médiane de la paupière supérieure. DOULEURS POST-ZOSTERIENNES (DPZ) :
 Front et cuir chevelu jusqu’au vertex. o Principale complication neurologique.
• Lacrymale : Partie externe des paupières. o Définition :
 Larmoiement abondant. • Douleurs persistant après la cicatrisation ou plus d’un mois après la
• Nasale : survenue d’un zona.
 Externe : o Facteurs de risque :
→ Racine et dos du nez. • Âge > 50 ans.
→ Angle interne de l’œil. • Localisations céphaliques.
 Interne : • Douleurs intenses à la phase aiguë.
→ Lobule du nez et muqueuse pituitaire. o Evolution :
⇒ Entraînant douleurs locales et rhinorrhée. • Disparaissent habituellement en 6 mois.
o Complications oculaires fréquentes, notamment si atteintes de la branche nasale • Mais peuvent être définitives et très invalidantes.
externe du trijumeau (sensibilité cornéenne).
• Risque de kératite. AUTRES COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES (EXCEPTIONNELLES) :
o Paralysies oculomotrices fréquentes, généralement régressives. o Paralysie oculomotrice (lors du zona ophtalmique)
o Douleurs post zostériennes fréquentes et intenses. o Atteinte motrice dans le territoire du zona
o Séquelles possibles : o Myélite et encéphalite, parfois en l’absence d’éruption cutanée
• Perte anatomique de l’œil.
• Atteinte définitive de la vision. SURINFECTIONS BACTERIENNES :
o Provoquée par le grattage.
ZONA DU GANGLION GENICULE :
o Douleurs et éruption auriculaires.
o Siègent dans la zone de Ramsay-Hunt.
• Tympan.
Examens complémentaires (Rarement indiqués)
• Conduit auditif externe.
o Le diagnostic est avant tout clinique+++.
• Conque du pavillon de l’oreille.
o Le recours aux examens complémentaires est exceptionnellement indiqué.
o S’accompagne :
• En cas d’éruption atypique.
• D’une paralysie faciale périphérique.
• D’une éruption des 2/3 antérieurs de l’hémi-langue homolatérale.
DIAGNOSTIC DIRECT :
• ± troubles cochléo-vestibulaires parfois associés.
o Sur prélèvement vésiculaire : PCR ou examen immunofluorescence.
ZONA BUCCO-PHARYNGE :
o Ulcérations pseudo-membraneuses.

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MIT : ITEM 164
Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
Traitement VI. COMPLICATIONS CHEZ FEMME ENCEINTE / NOUVEAU-NE /
ATOPIQUE
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :
o Traitement local :
• Douches ou bains quotidiens à l’eau tiède et savon doux. INFECTION PAR HSV-1 ET HSV-2 :
• Chlorhexidine en solution aqueuse : En cas de surinfection.
• Autres topiques. Généralités
o Prise en charge de la douleur :
• Contre-indication des corticoïdes a la phase aiguë. INTRODUCTION :
 Risquent de favoriser l’extension de l’infection. o Pour le nouveau-né :
• Traitement antalgique adapté à l’EVA. • L’herpès néonatal concerne 1 à 3 nouveaux-nés pour 100 000 naissances
 Soit environ 20 cas annuels en France.
ANTIBIOTHERAPIE : • Le virus HSV-2 est principalement en cause.
o Par voie générale. • Gravité :
o Uniquement en cas de surinfection cutanée avérée.  Mortalité très élevée et séquelles très lourdes en cas de survie.
• Transmission :
TRAITEMENT ANTIVIRAL DU SUJET IMMUNOCOMPETENT :  Par contact direct lors du passage dans la filière génitale.
o Indications :  Contamination post-natale possible.
• Prévention des DPZ  Traitement si : o Pour la femme enceinte :
 Âge > 50 ans. • L’infection maternelle peut être
 Douleurs intenses à la phase aiguë.  Cliniquement patente :
 Zona étendu. → Herpès génital typique (avec cervicite dans 30% des cas).
• Zona ophtalmique. → Risque majeur de transmission à l’enfant.
o Modalités :
⇒ 75% en cas de primo-infection.
• Traitement précoce dans les 72h après le début de l’éruption .
⇒ 5% en cas de récurrence.
• Valaciclovir PO 7 jours.  Cliniquement latente :
→ Excrétion génitale asymptomatique d’HSV-2.
TRAITEMENT PREVENTIF :
• Risque (rare) de forme grave dans le dernier trimestre de la grossesse.
o Vaccination
 Dissémination par voie hématogène  Risque d’hépatite fulminante
• Vaccin vivant atténué.
• Risque principal  Maladie chez le nouveau-né.
• But : éviter une réactivation liée à la diminution de l’immunité anti-VZV chez
le sujet âgé.
• Recommandé en France entre 65 et 74 ans. Complications

CHEZ LE NOUVEAU-NE :
o Contamination anténatale :
• La transmission s’effectue très rarement par voie trans-placentaire.
o Contamination périnatale ou néonatale :

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Infections à herpès virus du sujet immunocompétent
• La plus fréquente+++. Généralités
• Forme disséminée polyviscérale.
 Risque de décès dans > 50% des cas. INTRODUCTION :
• Méningo-encéphalite isolée. o Chez la femme enceinte.
 Séquelles lourdes dans > 50% des cas. • Risque de forme grave chez la mère.
• Forme cutanéo-muqueuse. • Risque de transmission congénitale ou périnatale.
 Le diagnostic précoce et le TTT antiviral permettent une guérison o Chez l’immunodéprimés.
dans 90% des cas. • Risque de forme grave de varicelle ou de zona.
o Contamination postnatale :
• HSV-1 est habituellement en cause.
• Liée à Complications
 Une récurrence maternelle (orale ou mammaire), de l’entourage
 Ou a une transmission nosocomiale. RISQUE POUR LA FEMME ENCEINTE :
• Responsable de 5 à 10% des herpès néonataux. o Risque de forme viscérale.
o Prévention :
• Traitement maternel RISQUE POUR L’ENFANT IN UTERO ET A LA NAISSANCE :
 Indiqué en cas de primo-infection génitale survenant pendant la o Varicelle congénitale.
grossesse. • Risque lorsque la varicelle survient avant la 20ème semaine d’aménorrhée.
• Césarienne o Varicelle néonatale.
 En cas de lésion génitales en fin de grossesse.
• Risque maximal si éruption varicelle chez la mère dans les 5 jours précédant
→ Primo-infection ou récurrence.
ou les 2 jours suivant l’accouchement.
 N’a pas d’intérêt en cas de rupture de la poche des eaux > 6h.
CHEZ L’ATOPIQUE : • Grave.
o Complication grave = Pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg.  Mortalité pouvant atteindre 30%.
o Tableau clinique associant :
• Fièvre, malaise, adénopathie.
• Eruption faite de lésions vésiculeuses, pustuleuses, croûteuses,
ombiliquées, initialement regroupées.
o Mortalité élevée en l’absence de traitement liée.
• Au risque de surinfection bactérienne.
• Aux atteintes viscérales virales.
o Traitement par :
• Aciclovir IV.
• ± ATB dirigée contre Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus.

INFECTION PAR LE VIRUS VARICELLE-ZONA :

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Mon mémento
o

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