60-785-Q-15

Surveillance de l’hypertension
artérielle夽
R. Gdalia, J. Blacher

Résumé : L’hypertension artérielle est le facteur de risque cardiovasculaire le plus pré-

valent dans le monde et est à l’origine d’un grand nombre de décès, essentiellement
par cardiopathie ischémique ou accident vasculaire cérébral. La difficulté est que cette
maladie, avant de se compliquer, peut être totalement asymptomatique. Ainsi, tout
patient consultant en cabinet de ville doit être dépisté, puis traité et surveillé afin de
s’assurer de l’atteinte de l’objectif thérapeutique et de l’absence de retentissement sur
les organes cibles. Pour cela, outre le médecin généraliste ayant un rôle central dans
cette surveillance, le patient est un acteur actif de sa maladie par son adhérence, son
observance thérapeutique et les changements dans son mode de vie.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Surveillance hypertension ; MAPA ; Hypertension masquée ;

Hypertension blouse blanche

Plan 10 millions de décès en 2015 dont la majorité est représen-

■ Introduction
■ Que surveiller après le diagnostic ?
Concernant la mesure de la PA
Concernant l’adhésion thérapeutique
Concernant les effets indésirables potentiels
■ Aller au-delà des chiffres tensionnels
Organes pouvant être affectés par l’HTA
Avoir un facteur de risque cardiovasculaire signifie en
rechercher d’autres
■ L’arrêt des traitements est-il possible chez un
hypertendu bien contrôlé ?
■
Cas particulier de la grossesse
Surveillance et traitement de l’HTA durant la grossesse
Surveillance de la PA dans le post partum
 Introduction
Les premières causes de mortalité dans le monde selon
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2016
sont les cardiopathies ischémiques et les accidents vascu-
laires cérébraux (AVC). Ces pathologies seraient évitables
par un bon contrôle des facteurs de risque cardiovascu-
laire, dont l’un des plus importants est l’hypertension
artérielle (HTA). En effet, dans le monde l’HTA touche
plus d’un milliard de personnes et a entraîné plus de
tée par la cardiopathie ischémique (4,9 millions), l’AVC
1 hémorragique (2,0 millions) et l’AVC ischémique (1,5 mil-
lion). C’est pour cela qu’un diagnostic précoce est néces-
2 saire.
2 La première étape est une simple mesure au cabinet
3 médical lors d’une consultation à titre systématique. Rap-
3 pelons que cette pression artérielle (PA) doit être prise
4 pour la première fois aux deux bras et la valeur la plus
4 haute sera retenue. Si la PA est supérieure à 140/90 mmHg,
une confirmation par une mesure en dehors du cabinet
4 médical est nécessaire afin de poser le diagnostic.
Un bilan minimum est réalisé afin d’éliminer des
5 causes secondaires d’HTA. Celui-ci comprend un examen
clinique minutieux à la recherche de signes orientant
6
vers une cause secondaire, comme par exemple un
6
aspect cushingoïde, des signes d’atteinte thyroïdienne,
6
les symptômes de la triade – céphalées, sueurs et palpi-
tations –, ainsi qu’un bilan biologique à la recherche par
exemple d’une hypokaliémie, d’une protéinurie ou encore
d’une insuffisance rénale. Ainsi, si aucune anomalie n’est
décelée, l’HTA est a priori essentielle et un traitement
comprenant une modification des habitudes de vie et un
traitement médicamenteux sera instauré dans la majorité
des situations.
Une fois le traitement instauré, il est recommandé,
selon l’European Society of Cardiology (ESC), au moins
une consultation dans les deux mois pour évaluer l’effet
du traitement et rechercher les possibles effets secondaires
compromettant l’observance et l’efficacité thérapeutique.
La fréquence des consultations dépendra aussi de la

EMC - Savoirs et soins infirmiers 1

Volume 14 > n◦ 4 > novembre 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7848(19)43167-5
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 60-785-Q-15  Surveillance de l’hypertension artérielle

Tableau 1.
Objectifs de pression artérielle recommandés par l’European Society of Cardiology (ESC) en 2018.

Âge Cible thérapeutique de la PAS au cabinet (mmHg) Cible thérapeutique

de la PAD au cabinet
HTA + Diabète + IRC + CAD + AVC
(mmHg)
18–65 ans Cible 130 Cible 130 Cible de < 140 à Cible 130 Cible 130 70–79
Ou moins si toléré Ou moins si toléré 130 Ou moins si toléré Ou moins si toléré
Pas < 120 Pas < 120 Si toléré Pas < 120 Pas < 120
65–79 ans 130 à 139 130 à 139 130 à 139 130 à 139 130 à 139 70–79
Si toléré Si toléré Si toléré Si toléré Si toléré
≥ 80 ans 130 à 139 130 à 139 130 à 139 130 à 139 130 à 139 70–79
Si toléré Si toléré Si toléré Si toléré Si toléré
Cible 70–79 70–79 70–79 70–79 70–79
thérapeutique de
la PAD au
cabinet (mmHg)

HTA : hypertension artérielle ; IRC : insuffisance rénale chronique ; CAD : maladie coronarienne ; AVC : accident vasculaire cérébral ; PAD : pression
artérielle diastolique ; PAS : pression artérielle systolique.

sévérité de l’HTA, du contrôle de l’hypertension et des Tableau 2.

comorbidités du patient. Une fois l’objectif tensionnel Avantages et inconvénients des mesures de la pression artérielle
atteint, le patient est revu tous les 3 à 6 mois pour contrô- par mesure ambulatoire de pression artérielle (MAPA) et autome-
ler sa PA. Une étude [1] suggère qu’une consultation tous sure de pression artérielle (AMT).
les six mois a les mêmes résultats que tous les trois mois en MAPA Automesure
matière de satisfaction et d’adhésion au traitement médi-
camenteux. Avantages : Avantages :
- Peut identifier l’HTA - Peut identifier l’HTA
masquée et « blouse masquée et « blouse blanche »
 Que surveiller après blanche » - Peu coûteux et largement
- Marqueur pronostique disponible
le diagnostic ? plus fort - Mesure à domicile, donc
- Enregistrement nocturne environnement moins
Le médecin généraliste est au cœur de la surveillance de - Mesure en situation « vie stressant qu’au cabinet
l’HTA. Cette surveillance concerne trois éléments princi- réelle » médical
paux : la mesure de la PA, l’adhésion aux traitements et la - Informations riches - Implication du patient dans
recherche d’éventuels effets indésirables. provenant d’une seule la mesure de la pression
Le but de la consultation de suivi est de s’assurer que le session de mesure, artérielle
patient est toujours aux objectifs tensionnels. Les objectifs notamment la variabilité à - Facile à répéter et à utiliser
de PA recommandés par l’ESC en 2018 sont détaillés dans court terme de la PA sur de longues périodes pour
le Tableau 1. évaluer la variabilité
quotidienne de la TA
Inconvénients : Inconvénients :
Concernant la mesure de la PA - Coûteux et moindre - Seule la PA « statique » est
Celle-ci est le plus souvent réalisée au cabinet médical disponibilité mesurée
- Peu confortable - Possible erreur de mesure
selon le protocole de mesure suivant :
- Pas de mesure nocturne
• repos au moins cinq minutes avant la prise de PA ;
• brassard adapté à la corpulence de la personne, posi- HTA : hypertension artérielle ; TA : tension artérielle ; PA : pression
tionné au niveau du cœur ; artérielle.
• mesure faite aux deux bras, la mesure la plus haute sera
prise en considération ; morbi-mortalité cardiovasculaire que les mesures au cabi-
• trois mesures successives de PA doivent être enregis- net dans deux études sur trois et que la MAPA prédit mieux
trées, espacées de 1 à 2 minutes ; la survenue d’évènements cardiovasculaires que la mesure
• mesure de la PA à 1 minute et 3 minutes en conventionnelle dans huit études sur neuf.
position debout pour détecter une hypotension ortho- Un récent article [3] a évalué les associations entre la PA
statique (chute de la pression artérielle systolique mesurée en clinique et la PA ambulatoire sur 24 heures,
[PAS] > 20 mmHg et/ou de la pression artérielle dias- avec la mortalité toute cause et la mortalité cardiovas-
tolique [PAD] > 10 mmHg). culaire. Cette étude, incluant 63 910 patients recrutés
Il est aussi recommandé de mesurer la PA en dehors du de 2004 à 2014, en provenance d’une cohorte nationale
cabinet médical, soit par automesure tensionnelle (AMT), multicentrique en Espagne, montre que la MAPA a une
soit par mesure ambulatoire de la pression artérielle meilleure valeur prédictive de la mortalité toute cause et
(MAPA). Effectivement, la mesure en consultation est une de la mortalité cardiovasculaire que la mesure clinique
mesure très variable, dépendant de nombreux paramètres, (Hazard ratio [HR] : 1,58 ; intervalle de confiance [IC] à
ce qui en rend la reproductibilité faible. L’AMT et la 95 % [1,56–1,60] pour la PAS en MAPA ; HR 1,02 ; IC 95 %
MAPA, en multipliant ces mesures et en standardisant la [1,00–1,04] pour la PAS en mesure clinique).
méthode, diminuent cette variabilité. Il n’y a pas de préférence claire entre l’une et l’autre
Une méta-analyse [2] comparant la valeur prédic- méthodes ambulatoires, mais elles sont plutôt considérées
tive d’évènements cardiovasculaires (tels que mortalité comme complémentaires. Les dernières recommanda-
cardiovasculaire, infarctus du myocarde, artériopathie tions reprennent les avantages et inconvénients de
oblitérante des membres inférieurs, insuffisance car- chaque méthode (Tableau 2)
diaque, intervention vasculaire, hospitalisation pour « L’hypertension masquée » est définie comme des
angine de poitrine) de la MAPA et de l’AMT versus la valeurs normales de PA au cabinet médical mais anor-
mesure au cabinet, a démontré que l’AMT prédit mieux la males lors de la mesure ambulatoire.

2 EMC - Savoirs et soins infirmiers

© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.

Elle concerne deux types de patients : ceux dont le diag-
nostic d’HTA n’était pas encore posé au cabinet médical
où la PA était normale (15 % des patients) ; et les hyper-
tendus traités, pour qui des études basées sur un registre
en Espagne ont suggéré que cette situation concernait
30 % des patients et était plus fréquente lorsqu’il exis-
tait des comorbidités telles que le diabète, la néphropathie
chronique ou encore chez les patients à haut risque car-
diovasculaire.
Il est recommandé de prescrire une mesure ambulatoire
afin de rechercher une hypertension masquée chez :
• les patients ayant une PA « normale-haute au cabi-
net médical », c’est-à-dire une PA comprise entre
130–139 mmHg de systolique et 85–89 mmHg de dias-
tolique ;
• les patients ayant une PA normale en consultation
mais présentant une atteinte ou une évolutivité d’une
atteinte d’un organe cible (hypertrophie ventriculaire
gauche [HVG], rétinopathie, néphropathie, etc.), ou un
haut risque cardiovasculaire.
Les patients présentant une HTA masquée ont un risque
à long terme d’événements cardiovasculaires mortels et
non mortels se rapprochant de celui des patients présen-
tant une HTA soutenue, comme le montrent plusieurs
études et méta-analyses dont la dernière date de 2018 [3] .
Par ailleurs, il a été montré que la PA non contrôlée
masquée était le plus souvent due à des pressions noc-
turnes mal contrôlées plutôt qu’à des pressions diurnes
sur la MAPA [4] . À l’heure actuelle, aucune donnée n’est
disponible à partir d’essais pour les patients porteurs de
cette PA non contrôlée masquée. Cependant, compte
tenu de leur risque cardiovasculaire élevé, il convient de
prendre en compte la prise en charge du traitement afin
de s’assurer que la PA au cabinet et en ambulatoire est
contrôlée.
Concernant l’hypertension artérielle par « effet blouse
blanche », celle-ci est définie par une mesure au cabinet
médical de la PA au-dessus des chiffres normaux et une
mesure de PA ambulatoire normale. Elle peut représenter
20 à 30 % des patients hypertendus au cabinet médical.
Les patients les plus concernés sont :
• ceux présentant une hypertension de grade 1 au cabinet
médical ;
• ceux présentant une PA élevée au cabinet médical mais
sans atteinte d’organe cible.
Par rapport aux personnes normotendues,
l’hypertension par effet blouse blanche est associée
à une prévalence accrue des facteurs de risque dysmé-
taboliques et des lésions asymptomatiques des organes
cibles. Elle est également associée à un risque accru de
développer un diabète de type 2 et une HTA soutenue,
ainsi qu’un risque global accru d’événements cardiovas-
culaires [5–7] . Une méta-analyse a montré que, chez les
patients traités pour une HTA, ceux qui avaient une HTA
systolique par effet blouse blanche (PAS élevée au cabinet
mais normale en mesure ambulatoire) avaient un risque
cardiovasculaire similaire à ceux ayant une PA contrôlée
au cabinet et en ambulatoire [8] . Ainsi, la titration du
traitement antihypertenseur chez ces patients est encore
à définir.
Concernant l’adhésion thérapeutique
Comme dans toute pathologie chronique silencieuse,
dont fait partie l’HTA, l’observance thérapeutique est un
enjeu majeur pour prévenir les complications cardiovas-
culaires. En effet, moins de 50 % des patients hypertendus
sont actuellement à la fois dépistés, traités et contrôlés
par leur thérapeutique. Une méta-analyse [9] regroupant
21 études ayant inclus près de 47 000 patients montre
que la bonne adhésion au traitement antihypertenseur est
associée à une baisse de 44 % de la mortalité [Odds ratio
[OR] 0,56 ; IC 0,50–0,63] par rapport aux sujets ayant une
mauvaise adhésion.
EMC - Savoirs et soins infirmiers
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Surveillance de l’hypertension artérielle  60-785-Q-15
Pour vérifier la prise correcte des médicaments, il existe
plusieurs méthodes :
• subjectives (par interrogatoire du patient) ;
• directes (par exemple en cherchant l’existence des pro-
duits de dégradation des médicaments dans les urines) ;
• indirectes (par comptage des comprimés, délivrance des
médicaments, etc.).
La mauvaise observance thérapeutique peut être expli-
quée par la non-connaissance de sa pathologie et le
manque d’information. À cet effet, des programmes
d’éducation thérapeutique peuvent être mis en place. Ces
programmes permettent d’aborder plusieurs points parti-
cipant au non-contrôle de la PA :
• une alimentation pauvre en fruits et en légumes ; le
régime méditerranéen a montré son efficacité dans
la baisse de la PA mais surtout dans la survenue
d’évènements cardiovasculaires ;
• une surcharge pondérale ;
• une trop forte consommation de sel ; il a été montré
qu’une consommation de sel supérieure à 5 g/j est asso-
ciée à une prévalence plus élevée de l’HTA et augmente
la PAS avec l’âge [10] . Inversement, la restriction sodée
a montré un effet antihypertenseur dans de nombreux
essais : une récente méta-analyse [11] a montré que la
réduction de la consommation de sel de 4,4 g/j était
associée à une réduction en moyenne de 4,2 mmHg de
PAS et 2,1 mmHg de PAD, avec un effet plus prononcé
chez les hypertendus (5,4/2,8 mmHg). Il a été montré
aussi un effet bénéfique de la restriction sodée sur le
nombre et la dose des médicaments nécessaires à faire
baisser la PA [12] ;
• une trop forte consommation d’alcool ; la consomma-
tion d’alcool doit être limitée à 14 unités par semaine
chez l’homme et 8 unités chez la femme ;
• une sédentarité. Une méta-analyse reposant sur des
exercices auto-déclarés a montré que l’entraînement en
endurance aérobie réduisait la PA de 3,5 à 2,5 mmHg,
l’entraînement en résistance dynamique la réduisait de
1,8 à 3,2 mmHg et l’entraînement isométrique de 10,9
à 6,2 mmHg. L’entraînement en endurance, mais pas
les autres types d’entraînement, réduit davantage la
PA chez les participants hypertendus (8,3–5,2 mmHg).
Une activité physique régulière de moindre intensité
diminue moins la PA que l’entraînement d’intensité
modérée ou élevée, mais est associée à une diminu-
tion d’au moins 15 % de la mortalité dans les études
de cohorte [13] . Ces données suggèrent que les patients
hypertendus devraient être invités à faire au moins
30 minutes d’exercice aérobie dynamique d’intensité
modérée (marche, jogging, cyclisme ou natation) 5 à
7 jours par semaine.
Concernant les effets indésirables
potentiels
Tout traitement efficace n’est pas dénué d’effets indési-
rables. Ceux-ci sont plus ou moins graves mais deviennent
rapidement un frein à l’adhésion au traitement devant
cette maladie souvent asymptomatique. Si certains sont
bénins, comme les œdèmes des chevilles dus aux inhibi-
teurs calciques, d’autres sont plus problématiques comme
l’hypotension orthostatique (HO) que le médecin se doit
de rechercher lors de chaque consultation, surtout chez
les personnes âgées. L’HO se définit comme la baisse de
20 mmHg pour la PAS et/ou 10 mmHg pour la PAD lors du
passage à l’orthostatisme. Une étude montre que l’HO est
associée à une augmentation du risque cardiovasculaire
et d’évènements cardiovasculaires avec un HR de 2,80 (IC
95 % [1,63–4,82]) pour la PAS lorsqu’on utilise pour diag-
nostiquer l’HO la différence entre la moyenne des mesures
prises debout (immédiatement, à 1 minute et 2 minutes)
et la moyenne des trois mesures prises en position couchée
ou assise [14] .
3
 60-785-Q-15  Surveillance de l’hypertension artérielle

Accord professionnel Hypertension chronique avant la grossesse

Grade C - Classe 2

Consultation pré-conceptionnelle

Interrompre les traitements contre-indiqués pendant la grossesse

Substitution si nécessaire au choix par :

I’alpha-méthyldopa, le labétalol, la nicardipine ou la nifédipine

La surveillance de la PA
peut comprendre
Surveillance da la PA et de la protéinurie à 1 mois une AMT ou une MAPA

Début de grossesse

PAD < 85 mmHg PAD entre 85 et 109 mmHg PAD ≥ 110 mmHg
et PAS < 160 mmHg et PAS < 160 mmHg et PAS ≥ 160 mmHg

Surveiller la PA
Réduction ou arrêt du traitement Majoration du traitement
Rechercher une protéinurle
anti-HTA Surveillance étroite PA anti-HTA et avis spécialisé
Ajuster le traitement anti-HTA si nécessaire

En I’absence de protéinurie
À tout moment
ou de signe clinique de gravité
si la protéinurie se positive ou
1er et 2e trimestres :
si signes cliniques d’alerte :
Suivi coordonné par le médecin
traitant ou le gynéco-obstrétricien
Hospitaliser en urgence
3e trimestre :
en centre obstétrical spécialisé
Suivi coordonné par I’obstétricien

Figure 1. Prise en charge d’une hypertension artérielle chronique avant la grossesse et en cours de grossesse. PAS : pression artérielle
systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; AMT : automesure de pression artérielle ; MAPA : mesure ambulatoire de pression artérielle.

 Aller au-delà des chiffres ◦ de l’athérome carotidien qui pourra être dépisté par
une échographie des troncs supra-aortiques,
tensionnels ◦ de l’artériopathie des membres inférieurs, pouvant
être suspectée par la symptomatologie clinique,
Organes pouvant être affectés par l’HTA l’examen clinique, la palpation des pouls, et la
mesure de l’index de pression systolique (IPS). S’en
L’HTA peut se compliquer de retentissement viscéral sur
suivra donc, le cas échéant, une confirmation par
de nombreux organes soumis à un niveau de PA trop élevé,
une échographie-Doppler des artères des membres
notamment :
inférieurs ;
• le cœur : le retentissement d’une HTA au niveau car-
• le cerveau : ce sont essentiellement les AVC d’origine
diaque peut entraîner une hypertrophie ventriculaire
hémorragique et ischémique, mais l’HTA peut aussi
gauche, une insuffisance cardiaque par dysfonction
entraîner une démence vasculaire. Si le patient présente
diastolique ou systolique, des troubles du rythme
des symptômes, une imagerie cérébrale est indiquée ;
et de l’excitabilité supraventriculaire ou encore des
• les yeux : l’HTA peut entraîner une cécité définitive par
lésions coronaires. Les mécanismes mis en cause
rétinopathie hypertensive. Il est donc recommandé de
comportent l’augmentation de la post-charge ven-
réaliser un fond d’œil chez tout patient ayant une HTA
triculaire, l’altération du remplissage entraînant une
grade 2 ou 3 et tout patient hypertendu diabétique ;
dilatation atriale, ou encore les troubles microcir-
• les reins : l’HTA peut entraîner une insuffisance rénale
culatoires au sein d’un ventricule hypertrophié, ou
chronique par néphroangiosclérose. Le calcul du débit
l’existence de lésions athéroscléreuses coronaires.
de filtration glomérulaire (DFG) et la recherche d’une
Le diagnostic de ces anomalies fait intervenir l’inter-
albuminurie sont systématiques. Si une anomalie est
rogatoire et un examen clinique minutieux à la recherche
décelée, un bilan rénal est indiqué.
de symptômes et signes pouvant faire évoquer une
atteinte cardiaque.
Il est aussi recommandé de faire systématiquement un
électrocardiogramme (ECG) au moins une fois par an.
Avoir un facteur de risque
Enfin, il est recommandé de faire une échographie cardiovasculaire signifie en rechercher
cardiaque s’il existe des symptômes thoraciques, des ano- d’autres
malies à l’ECG, ou des anomalies à l’examen clinique
cardiaque ; Un patient hypertendu est à risque cardiovasculaire et
• les vaisseaux : l’HTA est un grand pourvoyeur nécessite un contrôle strict de tous ses facteurs de risque
d’athérosclérose pouvant toucher tous les vaisseaux. cardiovasculaire. Pour cela, il faut les dépister pour pou-
Ainsi elle peut entraîner : voir les traiter.

4 EMC - Savoirs et soins infirmiers

© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 Surveillance de l’hypertension artérielle  60-785-Q-15

Accord
Hypertension diagnostiquée en cours de grossesse
professionnel
Grade C -
Classe 2
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg La surveillance de la PA
peut comprendre
une AMT ou une MAPA
AMT ou MAPA
Rechercher une protéinurie

AMT ou MAPA diurne AMT ou MAPA diurne À tout moment

PAS < 135 et PAD < 85 mmHg : PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg : si la protéinurie se positive ou
HTA blouse blanche HTA de la grossesse si signes cliniques d’alerte :

Hospitaliser en urgence
Protéinurie non significative en centre obstértrical spécialisé
Surveiller PA et protéinurie
et absence de signe d’alerte clinique

Surveiller PA et protéinurie

En I’absence de protéinurie
ou de signe clinique de gravité
PAS entre 140 et 159 mmHg PAS ≥ 160 mmHg ou 1er et 2e trimestres :
ou PAD entre 90 et 109 mmHg PAD ≥ 110 mmHg Suivi coordonné par le médecin
traitant ou le gynéco-obstrétricien
3e trimestre :
RCV élevé en prévention Suivi coordonné par I’obstétricien
primaire ou antécédent
cardio-vasculaire, diabète
pré-gestationnel, ou maladie
rénale chronique

NON OUI
Surveiller PA Initier un traitement anti-HTA
et protéinurie Surveiller PA et protéinurie

Figure 2. Prise en charge d’une hypertension artérielle diagnostiquée en cours de grossesse. PAS : pression artérielle systolique ; PAD :
pression artérielle diastolique ; AMT : automesure de pression artérielle ; MAPA : mesure ambulatoire de pression artérielle ; RCV : risque
cardiovasculaire.

Gradation : Grade B - Classe 2

Prééclampsie Prééclampsie Prééclampsie Prééclampsie

24 SA 24-34 SA 34-36 SA > 37 SA
• PES : interruption de grossesse à discuter • PES : expectative à discuter • PES : accouchement • PES : accouchement
• PEM : expectative • PEM : expectative • PEM : expectative • PEM : accouchement

Figure 3. Prise en charge de la pré-éclampsie modérée (PEM) ou sévère (PES) selon le terme de la grossesse. SA : semaine d’aménorrhée.

Ainsi, il est recommandé, pour tout patient chez qui a
été posé le diagnostic d’HTA, un interrogatoire pour dépis-
ter les antécédents familiaux ou personnels d’atteinte
cardiovasculaire, un bilan minimum comprenant entre
autres une glycémie à jeun pour le dépistage du diabète
et un bilan lipidique complet à la recherche d’une dysli-
pidémie.
Ceci permet de stratifier les patients selon leur risque
cardiovasculaire et d’instaurer des traitements comme des
statines avec des objectifs plus ou moins stricts.
 L’arrêt des traitements
est-il possible
chez un hypertendu bien
contrôlé ?
Chez certains patients dont la PA est contrôlée pendant
une période prolongée, il peut être possible de réduire
le nombre et/ou la posologie des médicaments. Ceci en
particulier si le contrôle de la PA s’accompagne de change-
ments de mode de vie tels que la perte de poids, la pratique
d’un exercice physique et un régime alimentaire faible en
sel, qui agissent sur les influences environnementales du
déséquilibre tensionnel.
Une réduction des médicaments doit être faite progres-
sivement et le patient doit être contrôlé fréquemment car
la réapparition de l’HTA peut survenir rapidement. Les
patients présentant une atteinte d’organe cible ne doivent
pas se voir retirer leur traitement.
Une étude de 2017 [15] a montré qu’environ un quart des
patients sous traitement antihypertenseur peuvent cesser
de prendre ce médicament sans retour de l’HTA pendant
deux ans ou plus. En raison des limites des preuves, il
convient de noter que la sécurité de cette approche n’est
pas connue pour les personnes à risque cardiovasculaire
élevé.
Le succès était plus important chez les personnes ayant
une PA basse avant l’arrêt et ayant une monothérapie.
Ainsi, étant donné que les trois quarts des patients tentant
un sevrage redeviendront hypertendus, l’arrêt du traite-
ment ne signifie pas la fin de la surveillance.

EMC - Savoirs et soins infirmiers 5

© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
 60-785-Q-15  Surveillance de l’hypertension artérielle
 Cas particulier
de la grossesse
Les troubles hypertensifs de la grossesse touchent 5
à 10 % des grossesses dans le monde et restent une
cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles,
fœtales et néonatales. Les risques maternels comprennent
l’hématome rétroplacentaire, les AVC, les défaillances
d’organes, la pré-éclampsie-éclampsie et la coagulation
intravasculaire disséminée. Le fœtus présente un risque
élevé de retard de croissance intra-utérine (25 % des
cas de pré-éclampsie), de prématurité (27 % des cas de
pré-éclampsie) et de mort intra-utérine (4 % des cas de
pré-éclampsie).
L’HTA de la grossesse se définit par une PA supérieure à
140/90 mmHg et est sévère si supérieure à 160/110 mmHg.
L’HTA pendant la grossesse comprend plusieurs entités :
• HTA préexistante : existante avant la grossesse ou se
développant avant 20 semaines d’aménorrhée (SA) et
persistant plus de six semaines en post partum. Elle peut
être associée à une protéinurie ;
• HTA gestationnelle : se développant après 20 SA et se
résolvant dans les six semaines du post partum ;
• pré éclampsie : se développant après 20 SA avec HTA et
protéinurie significative (> 0,3 g/24 h ou 30 mg/mmol).
La PA pendant la grossesse doit être mesurée en posi-
tion assisse ou en position latérale gauche lors du travail
avec un brassard adapté. Il a été montré que la MAPA était
meilleure que la prise au cabinet pour la prédiction des
complications [16] .
Une fois le diagnostic posé, des examens
complémentaires sont nécessaires à la recherche de
complications : numération formule sanguine (NFS),
hématocrite, ionogramme sanguin, urée, créatinine,
bilan hépatique, acide urique et surtout une bandelette
urinaire à la recherche d’une protéinurie.
Surveillance et traitement de l’HTA
durant la grossesse
Pendant la grossesse, il est suggéré d’utiliser en première
intention, au choix, l’un des traitements antihyper-
tenseurs suivants : l’alphaméthyldopa, le labétalol, la
nicardipine, la nifédipine.
Chez une femme ayant une HTA chronique, la grossesse
doit être anticipée. En effet, de nombreux traitements sont
contre-indiqués pendant la grossesse et doivent donc être
interrompus. Une fois la grossesse démarrée, les traite-
ments seront ajustés pour un objectif tensionnel inférieur
à 160 de PAS et entre 85 et 105 de PAD, et la recherche
d’une protéinurie sera systématique (Fig. 1 : issue des
recommandations de la Société française d’HTA [SFHTA]).
Lorsqu’une HTA est découverte pendant la grossesse :
• il est recommandé de traiter sans délai toutes les HTA
sévères (PA > 160/110 mmHg) ;
• en cas d’HTA légère à modérée en consultation
(PA > 140–159/90–109 mmHg), confirmée par l’AMT ou
la moyenne diurne de la MAPA (PA ≥ 135/85 mmHg),
la présence d’antécédents cardiovasculaires, de diabète
pré-gestationnel, de maladie rénale chronique ou d’un
niveau de risque cardiovasculaire élevé en prévention
primaire suggère l’initiation d’un traitement antihy-
pertenseur (Fig. 2 : issue des recommandations de la
SFHTA).
L’ESC préconise, chez les femmes souffrant d’HTA ges-
tationnelle, d’HTA préexistante à laquelle se superpose
une hypertension gestationnelle ou d’HTA avec symp-
tômes ou atteinte d’organes cibles, de commencer le
traitement lorsque la PA est supérieure à 140/90 mmHg.
Dans tous les autres cas, l’initiation du traitement médi-
camenteux est recommandée lorsque la PA est supérieure
à 150/95 mmHg. Ceci pour un objectif de PA inférieure à
140/90 mmHg.
6 EMC - Savoirs et soins infirmiers
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Dans le cas de l’HTA sévère, une PA supérieure à
170/110 mmHg est une urgence nécessitant une hospita-
lisation avec un objectif de diminution de la PA inférieure
à 160/105 mmHg.
La pré-éclampsie sévère est définie par au moins un
élément suivant :
• une HTA sévère ;
• une atteinte viscérale définie par au moins l’un des cri-
tères suivants :
◦ une oligurie inférieure à 500 ml/24 h, ou une créati-
ninémie supérieure à 135 ␮mol/l, ou une protéinurie
supérieure à 3 g/24 h,
◦ un œdème aigu du poumon,
◦ une douleur en barre épigastrique persistante,
◦ un HELLP syndrome (hémolyse intravasculaire, cyto-
lyse hépatique et thrombopénie),
◦ des signes neurologiques persistants (troubles
visuels, céphalées, réflexes ostéo-tendineux vifs et
polycinétiques, convulsions),
◦ un hématome rétroplacentaire.
La pré-éclampsie est donc très à risque pour l’enfant
et la mère, et il est ainsi recommandé, devant une pré-
éclampsie modérée ou sévère, l’extraction de l’enfant,
l’accouchement provoqué ou bien une interruption de
grossesse selon le terme, comme le montre la Figure 3 issue
des recommandations de la SFHTA.
Surveillance de la PA dans le post
partum
Les femmes qui développent une hypertension gravi-
dique ou une pré-éclampsie ont un risque accru d’HTA,
d’AVC et de cardiopathie ischémique. Les modifica-
tions du mode de vie sont indiquées pour éviter les
complications lors des grossesses ultérieures et pour
“ Points essentiels
• Une HTA doit être dépistée chez tout patient lors
de toute consultation médicale.
• Une fois la PA dans les objectifs thérapeutiques,
une consultation chez le médecin généraliste est
recommandée au moins tous les six mois.
• Un bon contrôle de la PA passe par une adhésion
et une éducation thérapeutique du patient.
• L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire
et nécessite donc la recherche des autres facteurs
de risque afin de pouvoir les traiter et éviter des
évènements cardiovasculaires majeurs.
• L’hypertension artérielle masquée et
l’hypertension artérielle par effet blouse blanche
sont fréquentes mais encore insuffisamment
connues, la place des traitements dans ces
situations reste encore à définir.
• La grossesse est une période à risque durant
laquelle une surveillance minutieuse de la pression
artérielle et de la protéinurie est nécessaire pour
éviter des complications engageant le pronostic
vital de la mère et de l’enfant.
• Un désir de grossesse doit être anticipé afin
d’ajuster au mieux les traitements médicamenteux
et d’interrompre ceux contre-indiqués.
• Une femme ayant fait une pré-éclampsie néces-
site une surveillance renforcée en post partum, et
une surveillance annuelle chez le généraliste est
nécessaire du fait d’une augmentation du risque
d’évènements cardiovasculaires.

réduire le risque cardiovasculaire maternel à l’avenir. Par
conséquent, des visites annuelles chez un médecin géné-
raliste pour vérifier la PA sont recommandées.
Déclaration de liens d’intérêts : J. Blacher déclare avoir des liens
d’intérêts avec Abbott, Amgen, Astellas, Astra-Zeneca, Bayer, Boeh-
ringer Ingelheim, Bouchara-Recordati, Daiichi Sankyo, El Kendi,
Ferring, Gilead, Icomed, Medexact, Medtronic, Merck Serono, Novar-
tis, Novo Nordisk, Quantum Genomics, Sanofi Aventis, Saint Jude,
Servier, Teriak, pour des interventions ponctuelles (essais cliniques,
travaux scientifiques, comités scientifiques, rapports d’expertise, confé-
rences, colloques, actions de formation, participation à divers symposia
et congrès, avec éventuelle prise en charge financière des dépla-
cements/inscriptions/hébergements, activité de conseil, rédaction de
brochures, etc.), avec, le cas échéant, facturation d’honoraires. Il déclare
ne pas avoir de participation financière dans le capital d’une entreprise
liée aux médicaments.
R. Gdalia déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet
article.
 Références
[1] Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Casson RI, Lam
M, MacDonald SE, et al. Randomised equivalence trial com-
paring three-month and six-month follow-up of patients with
hypertension by family practitioners. Br Med J 2004;328:204.
[2] National Clinical Guideline Centre (UK). Hypertension: the
clinical management of primary hypertension in adults:
update of clinical guidelines 18 and 34. National Institute for
Health and Clinical Excellence: Guidance. London: Royal
College of Physicians (UK); 2011. p. 61–127.
[3] Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Goros-
tidi M, de la Cruz JJ, et al. Relationship between clinic and
ambulatory blood-pressure measurements and mortality. N
Engl J Med 2018;378:1509–20.
[4] Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, de la Cruz JJ,
Gorostidi M, Segura J, et al. High prevalence of masked
uncontrolled hypertension in people with treated hyperten-
sion. Eur Heart J 2014;35:3304–12.
[5] Huang Y, Huang W, Mai W, Cai X, An D, Liu Z, et al. White-
coat hypertension is a risk factor for cardiovascular diseases
and total mortality. J Hypertens 2017;35:677–88.
R. Gdalia (raf gdalia@hotmail.fr).
J. Blacher.
Centre de diagnostic et de thérapeutique, Unité fonctionnelle hypertension artérielle, prévention et thérapeutique cardiovasculaires,
Hôtel-Dieu, AP–HP, Université Paris-Descartes, Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gdalia R, Blacher J. Surveillance de l’hypertension artérielle. EMC - Savoirs et soins
infirmiers 2019;14(4):1-7 [Article 60-785-Q-15].
夽
Pour citation, ne pas utiliser la référence ci-dessus de cet article, mais la référence de la version originale publiée dans EMC – Traité de
Médecine Akos 2019;14(3):1-7 [2-0185].
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/S1634-6939(19)59275-4
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/
décisionnels supplémentaires Animations
EMC - Savoirs et soins infirmiers
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.
Surveillance de l’hypertension artérielle  60-785-Q-15
[6] Briasoulis A, Androulakis E, Palla M, Papageorgiou N, Tou-
soulis D. White-coat hypertension and cardiovascular events:
a meta-analysis. J Hypertens 2016;34:593–9.
[7] Mancia G, Bombelli M, Cuspidi C, Facchetti R, Grassi
G. Cardiovascular risk associated with white-coat hyper-
tension: pro side of the argument. Hypertension 2017;70:
668–75.
[8] Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, Li Y, Boggia J, Kikuya
M, et al. Significance of white-coat hypertension in older
persons with isolated systolic hypertension. A meta-analysis
using the international database on ambulatory blood pressure
monitoring in relation to cardiovascular outcomes population.
Hypertension 2012;59:564–71.
[9] Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki
RT, Varney J, et al. A meta-analysis of the association bet-
ween adherence to drug therapy and mortality. Br Med J
2006;333:15.
[10] Elliott P, Stamler J, Nichols R, Dyer AR, Stamler R, Keste-
loot H, et al. Intersalt revisited: further analyses of 24-hour
sodium excretion and blood pressure within and across popu-
lations. Intersalt Cooperative Research Group. Br Med J
1996;312:1249–53.
[11] He FJ, Li J, Macgregor GA. Effect of longer-term modest
salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst
Rev 2013;(3):CD004937.
[12] Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of
low sodium diet versus high sodium diet on blood
pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol,
and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev 2011;(11):
CD004022.
[13] Rossi A, Dikareva A, Bacon SL, Daskalopoulou SS. The
impact of physical activity on mortality in patients with high
blood pressure. J Hypertens 2012;30:1277–88.
[14] Fagard RH, De Cort P. Orthostatic hypotension is a
more robust predictor of cardiovascular events than night-
time reverse dipping in elderly. Hypertension 2010;56:
56–61.
[15] Van der Wardt V, Harrison JK, Welsh T, Conroy S, Gladman
J. Withdrawal of antihypertensive medication. J Hypertens
2017;35:1742–9.
[16] Penny JA, Halligan AW, Shennan AH, Lambert PC, Jones
DR, de Swiet M, et al. Automated, ambulatory, or conventio-
nal blood pressure measurement in pregnancy: which is the
better predictor of severe hypertension? Am J Obstet Gynecol
1998;178:521–6.
Documents Information Informations Auto- Cas
légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
7
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 30/01/2022 par Saint-Joseph University - (88299). Il est interdit et illégal de diffuser ce document.