MEDICAMENTS 1996-1997 : 5 innovations tudies dans A.I.M.

Cardiovasculaire

Vers un retour des antihypertenseurs centraux ?

G
rce la dcouverte rcente des rcepteurs bulbaires aux imidazolines I1, les chercheurs ont pu localiser le site fonctionnel de rgulation du tonus sympathique et comprendre ainsi la dissociation observe entre les effets hypotenseurs (rcepteurs aux imidazolines I1) et les effets secondaires (rcepteurs alpha 2 adrnergiques) des antihypertenseurs centraux. A partir de ces travaux est ne une molcule spcifique des rcepteurs aux imidazolines I1 : la moxonidine, antihypertenseur central de nouvelle gnration rcemment commercialis sous le nom de Physiotens par les laboratoires Solvay Pharma, qui signent ainsi leur engagement en cardiologie. La stimulation par la moxonidine des rcepteurs aux imidazolines I1 entrane une diminution de lhyperactivit du systme sympathique implique dans la pathognie de lHTA essentielle. Il sagit l dune stimulation des neurones inhibiteurs du systme adrnergique priphrique. Ceci se traduit par une rduction de la libration du neuromdiateur, la noradrnaline au niveau des varicosits sympathiques prsentes sur les cellules musculaires lisses des vaisseaux. Il en rsulte une vasodilatation. Sur le plan clinique, leffet antihypertenseur de la moxonidine se traduit par une rduction des chiffres tensionnels denviron 25 mmHg pour la PAS et 15 mmHg pour la PAD,

Ce schma rend compte des relations entre la slectivit pour les rcepteurs aux imidazolines I1 et les rcepteurs 2 adrnergiques dune part, lefficacit antihypertensive et les effets secondaires dorigine centrale dautre part. Du fait de sa forte slectivit pour les rcepteurs aux imidazolines I1, la moxonidine exerce une action antihypertensive aussi efficace que celle des autres antihypertenseurs centraux, mais expose moins aux effets secondaires centraux.

sans baisse de la frquence cardiaque. Le contrle de la tension sur lensemble du nycthmre est obtenu avec une seule prise par jour (0,2 mg/j). Laction antihypertensive

de la moxonidine saccompagne deffets favorables sur les performances et les structures cardiaques, notamment dune rduction de lHVG. Par ailleurs, sa trs faible affinit

aux rcepteurs alpha 2 adrnergiques confre la moxonidine une tolrance clinique nettement amliore par rapport aux anciens antihypertenseurs centraux.

Dautres nouveauts thrapeutiques annonces par AIM

mais qui nont pas toutes (ou pas encore) fait lobjet darticles dtaills
profondment marqu les travaux sur les inhibiteurs de laromatase avec la mise au point de laminogluthtimide (Orimtne), commercialis en France par Ciba-Geigy en 1985 puis du formestane (Lentaron) commercialis en France en 1995. Dsormais, une nouvelle tape est franchie, toujours grce aux chercheurs Ciba ( prsent Novartis) : le dveloppement du ltrozole (Fmara). Celui-ci est un inhibiteur de laromatase non strodien, oral, trs slectif et puissant (plus de 90 % de suppression estrognique). Le ltrozole apparat aujourdhui comme linhibiteur de laromatase la fois le plus puissant et le mieux tolr. Il est indiqu dans les cancers du sein hormonodpendants avancs chez la femme mnopause, en cas dchec du tamoxifne. Il semble que les anciens produits de cette classe, comme le formestane, doivent tre rservs aux checs du ltrozole ou aux cas o la voie IM est prfre la voie orale.
q Gemzar

Cancrologie
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: nouveau produit

Fmara : nouveau produit

Dans les trois quarts des cas, les cancers du sein possdent des rcepteurs hormonaux, essentiellement aux estrognes et aux progestatifs, et leur croissance est plus ou moins hormonodpendante : elle est stimule par les estrognes. Ce fait est mis profit par les diffrents traitements vise hormonale. Trois types de mdicaments sont utilisables pour combattre laction protumorale des estrognes : les antagonistes des rcepteurs aux estrognes (tamoxifne), les progestatifs (dont le mode daction est incertain) et les inhibiteurs de laromatase. Laromatase est une enzyme ncessaire la synthse des estrognes partir des andrognes surrnaliens chez la femme mnopause. La recherche Ciba (aujourdhui runi Sandoz sous la bannire Novartis) a

Depuis plus de 50 ans, la recherche Lilly participe la lutte contre le cancer. En 1961, Lilly a ainsi lanc la vinblastine, alcalode de la pervenche utilise essentiellement dans le traitement de certains lymphomes. Aprs trois autres anticancreux majeurs (vincristine, vindsine, cisplatine), les Laboratoires Lilly mettent aujourdhui la disposition des spcialistes franais la gemcitabine (Gemzar). Dj agre dans plus de trente pays, elle est indique dans le traitement du cancer bronchique non petites cellules, localement avanc ou mtastatique. Lefficacit clinique de Gemzar a t value par trois tudes en monothrapie (une injection par semaine pendant 3 semaines, puis une semaine de repos) chez des patients atteints de CBNPC aux stades IIIb et IV. Les rsultats ont montr un taux

de rponse (diminution de moiti du volume tumoral) de 21,5 % en moyenne, quelle que soit la nature histologique de la tumeur et/ou le stade de la maladie. Une amlioration symptomatique a t note non seulement chez les patients rpondant objectivement au traitement, mais aussi chez ceux qui navaient pas de diminution significative de leur masse tumorale. Dautres tudes ont confirm la synergie daction entre la gemcitabine et le cisplatine, suggre par des tudes in vitro. Avec cette association, des taux de rponse de 31 44 % ont t obtenus. Sur le plan de la tolrance, la prolongation du traitement plus dun an en monothrapie na rvl aucune toxicit cumulative ou retarde majeure. Lassociation avec le cisplatine majore la toxicit hmatologique (le plus souvent sans complication clinique) mais non la toxicit hpatique.

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N 41 1997 A.I.M.

Douleurs modres intenses : le tramadol, un antalgique double action

Corne postrieure de la moelle Neurone nociceptif (fibres A, C)

vers le cortex

Neurone opiode

Maladies infectieuses

Tronc crbral

Neurone monoaminergique (srotoninergique ou noradrnergique) des voies descendantes

es progrs raliss dans la connaissance des mcanismes physiopathologiques de la douleur ont permis de mieux comprendre le mode daction des antalgiques et de dterminer leurs indications respectives. Lexistence deffets secondaires limitant leur utilisation pour les uns, une relative inefficacit sur certains types de douleur (en particulier neuropathiques) pour les autres, font de la mise au point de nouvelles classes dantalgiques un objectif prioritaire de la recherche dans le domaine de la douleur.

Douleurs zostriennes : pour la premire fois, un mdicament indiqu dans la prvention

L
absence dun traitement radical des douleurs post-zostriennes, associ limportance de leur retentissement physique, psychologique et social, incitait naturellement la recherche dune prvention active. Sachant que la destruction nerveuse , lorigine de la douleur post-zostrienne, se constitue de faon progressive au cours de la prolifration virale, il tait lgitime de penser quun traitement antiviral instaur trs prcocement puisse exercer un effet prventif vis--vis des douleurs squellaires du zona. Lantiviral le plus frquemment utilis jusqualors dans cette indication, sur le plan international, tait laciclovir (800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours) avec lequel on observait une diminution de la frquence des douleurs post-zostriennnes de 55 % par rapport au placebo, 6 mois dvolution. Avec le valaciclovir (Zelitrex, Laboratoire Glaxo-Wellcome), le taux dincidence des douleurs persistantes au del de 6 mois est encore rduit, de 23 % supplmentaires en moyenne, par rapport laciclovir. Le valaciclovir est en fait un bioprcurseur de laciclovir, son mode daction antiviral est le mme, mais sa pharmacocintique lui permet dtre beaucoup plus actif que son fameux an sur le virus varicelle-zona. Le valaciclovir nest pas un antalgique, son efficacit sur les douleurs passe par une action antivirale destine neutraliser la prolifration virale lorigine des lsions nerveuses responsables des douleurs squellaires du zona. Par consquent, sa prescription doit se faire chez les sujets risque au stade le plus prcoce de la maladie.

Douleur

La libration des monoamines au niveau mdullaire stimule la libration dendorphines par des neurones opiodes.

Monoamines (srotonine, noradrnaline) Neurone enkphalinergique

recapture prsynaptique

Enkphaline

Les Laboratoires Houd ont mis rcemment la disposition du corps mdical franais le chlorhydrate de tramadol (Topalgic), analgsique opiode central dj commercialis dans de nombreux pays. Le tramadol est un mlange racmique analogue de la codine dans lequel chaque nantiomre prsente des proprits de fixation spcifiques sur les rcepteurs opiacs, ainsi que des diffrences de mtabolisme. Son action antalgique passe la fois par une voie opiode et par une voie non opiode : linhibition de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline intrasynaptiques. Cette double action lui confre une meilleure efficacit antalgique sur certains types de douleurs, y compris neuropathiques. Administrable par voie orale ou intraveineuse, le tramadol a dmontr son action antalgique dans les douleurs postopratoires, o son faible risque de dpression respiratoire en fait un traitement de choix, ainsi que dans des douleurs aigus svres de type noplasique, o il ne prsente pas les inconvnients des morphiniques habituellement employs dans cette indication.

Racine dorsale Moelle

Ganglion

Nerf priphrique

Peau

A LLODYNIE

A LLODYNIE

Substance P

Excitation par les affrences dautres racines Activit pileptode Neurone sensitif dsaffrent Neurone sensitif hyperexcit

Dsaffrentation

Micronvromes provoquant des activits ectopiques spontanes

Sensibilisation des nocicepteurs

H YPOESTHSIE
DOULEUR SPONTANE

Neurone nociceptif des voies ascendantes

Voies nociceptives et contrle de la douleur

LE TRAMADOL EXERCE SON ACTION ANTALGIQUE en renforant les systmes inhibiteurs descendants, en inhibant directement la libration de substance P et en majorant laction de la srotonine et de la noradrnaline par diminution de leur recapture prsynaptique.

Disponible sous forme orale (glules 50 mg) et injectable (100 mg, rserve lusage hospitalier), le chorhydrate de tramadol est indiqu dans les douleurs modres intenses, aigus et chroniques, telles que les douleurs neurognes, rhumatismales ou cancreuses. Il peut tre relay immdiatement en cas de ncessit par des molcules du palier II de lOMS.

Hyperexcitation par les micronvromes et les nocicepteurs sensibiliss

REMANIEMENTS ANATOMO-FONCTIONNELS A LORIGINE DES DOULEURS POST-ZOSTRIENNES, APRES LES LSIONS NERVEUSES PRIPHRIQUES DUES LA RACTIVATION DU VZV. Autour de la zone dhyperesth-

sie et de douleur spontane stend une zone dallodynie. La sensibilisation des nocicepteurs et les activits ectopiques nes dans les micronvromes hyperexcite certains neu-

rones sensitifs, tandis que dautres, dsaffrents, sont le sige dune activit pileptode ou sont anormalement excits par les affrences venues des racines voisines.

q Miltex : nouveau produit Premier reprsentant dune nouvelle classe dagents anticancreux, les thers lipides, la miltfosine (Miltex, Laboratoires Asta Medica) exerce son action cytotoxique par un mcanisme entirement nouveau. Elle nagit pas au niveau du noyau, mais sur la membrane cellulaire, entravant ses fonctions essentielles Miltex est indiqu dans le traitement des mtastases cutanes des cancers du sein et de leur rechute, en labsence de localisation viscrale et/ou en association avec les traitements systmiques ncessaires . Les rsultats cliniques obtenus sont encourageants puisque les taux de rponse objective ont t de 23 67 % selon les tudes, chez des patientes traites par la miltfosine pour des mtastases cutanes de cancers du sein ou des rcidives locales, stables ou en progression, ulcres ou non

et recevant ou non un traitement systmique associ.

q Navoban : nouveau produit Nouvel antimtique en cancrologie, le plus rcent des strons, le tropistron, est commercialis depuis peu, sous le nom de Navoban, par les Laboratoires Novartis. Il est actuellement le seul pour lequel des tudes de recherche de dose ont conduit au choix dune dose unique journalire (5 mg), que ce soit pour la forme IV (pour le premier jour de la chimiothrapie) ou la forme orale. q Taxol : extension dAMM Le paclitaxel (Taxol, Bristol-Myers Squibb) a dabord t indiqu pour traiter le cancer de lovaire mtastas aprs chec du traitement classique. Puis, il a t indiqu dans le traitement de deuxime intention du cancer du sein mtastas. Aujourdhui, il est au-

toris en France dans le traitement de premire intention du cancer avanc de lovaire.

q Zophren : disponible en pharmacie de ville Londanstron (Zophren, Laboratoires GlaxoWellcome) est un anti5HT3 indiqu dans la prvention et le traitement des nauses et vomissements induits par la chimiothrapie cytotoxique. Il est prsent disponible en pharmacie de ville, dans le cadre de la procdure du mdicament dexception (qui exige un ordonnancier spcial).

Cardiovasculaire
Captea, Lopril : extension dAMM Le traitement mdical du post-infarctus a t profondment modifi depuis une dizaine dannes par lamlioq

ration de la thrombolyse et par la reconnaissance de lefficacit de laspirine, des btabloquants et des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC). Premier mdicament apparu dans cette classe, le captopril (Lopril, Captolane) est aujourdhui galement indiqu ds la phase aigu de linfarctus du myocarde (1). Cette indication sappuie sur les rsultats de ltude ISIS 4 (4th International Study of Infarct Survival), ce jour la plus vaste tude clinique ralise dans linfarctus, avec plus de 58 000 patients inclus pour comparer la fois captopril et placebo (en double insu), nitr et placebo (en double insu) et sulfate de magnsium contre absence de traitement (en ouvert) (2) . Le traitement de linfarctus senrichit donc encore une fois grce aux IEC et au captopril. La gnralisation de sa prescription dans linfarctus en phase aigu pourrait viter 500 dcs par an en France (et ce, pour un cot financier r-

duit, ce qui ne gte rien). En post-infarctus, il reste bien entendu opportun dutiliser les inhibiteurs de lenzyme de conversion si la fonction ventriculaire gauche du patient est altre. Si cest le cas, on pourra simplement prolonger le traitement entam en phase aigu ! (1) Le captopril a tout dabord t indiqu dans lHTA, puis son AMM a t tendue linsuffisance cardiaque congestive, au post-infarctus chez les patients avec IVG, et la nphropathie diabtique. (2) Ces deux autres comparaisons nont donn aucun rsultat significatif. Chronadalate LP : extension dAMM Traitement prventif des crises dangor stable, en association un traitement bta-bloquant : cest la nouvelle indication accorde par la commission dAMM la nifdipine comprim
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osmotique (Chronadalate LP 30 mg, Laboratoire Bayer). Sur le plan pharmacologique, cette association apparat tout fait rationnelle en raison des modes daction complmentaires de ces deux classes thrapeutiques. Autre intrt de cette association : sopposer aux phnomnes de contrergulation induits par chacune des molcules administres isolment et rduire la frquence de survenue et lintensit de certains effets secondaires non dose dpendants. Sur le plan clinique, lassociation nifdipine LP et btabloquant se traduit par un plus grand bnfice thrapeutique. Diffrents essais ont valu cette synergie anti-angoreuse par rapport une monothrapie anti-ischmique ou par rapport dautres schmas associatifs : augmentation de la rponse thrapeutique chez des patients traits initialement par btabloquant, rduction

de la charge ischmique du myocarde sur 24 heures, efficacit suprieure celle du dinitrate disosorbide associ un btabloquant. Il reste aujourdhui valuer le bnfice long terme de la nifdipine comprim osmotique (Chronadalate LP 30 mg) dans langor stable sur les paramtres de morbi-mortalit de linsuffisance coronaire. A limage de ltude INSIGHT, actuellement en cours chez lhypertendu risque et dont les rsultats sont attendus pour 1999, une vaste tude prospective europenne, ltude ACTION, a t mise en place par Bayer Pharma. Son droulement est prvu sur 5 ans et plus de 6 000 patients atteints de maladie coronaire devraient y tre inclus. Cibacne : extension dAMM Inhibiteur de lenzyme de conversion commercialis par les Laboratoires Novartis Pharma, Cibacne (bnazpril) est dsormais indiqu
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dans le ralentissement de la progression de linsuffisance rnale chronique, chez les patients atteints dune nphropathie glomrulaire avec hypertension et protinurie et ayant une clairance de la cratinine entre 30 et 60 ml/mn. Cet effet protecteur rnal a t dmontr dans une large tude internationale parue dans le New England Journal of Medicine, ltude AIPRI (Ace Inhibition in Progressive Renal Insufficiency). 583 patients ont t inclus dans cet essai multicentrique (49 centres dont 11 centres franais) et suivis pendant 3 ans. Les patients hypertendus (82 % des cas) taient traits avec un traitement antihypertenseur autre quun inhibiteur de lenzyme de conversion ; 227 sujets prsentaient une insuffisance rnale lgre et 356 patients une insuffisance rnale modre. Les patients tirs au sort recevaient en double aveugle soit du bnazpril (10 mg/j) soit un placebo.

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A.I.M. 1997 N 41

N 41 1997 A.I.M.

Ostoporose avre : comment limiter la casse

Rhumatologie

epuis peu, nous disposons en France dun nouveau bisphosphonate, lalendronate (Fosamax, Laboratoires MSD). Celui-ci est indiqu dans le traitement de lostoporose mnopausique avre. Ce mdicament a fait la preuve de son efficacit dans de grandes tudes contrles telles que le Fracture Intervention Trial, ou FIT. Ainsi, chez des femmes ayant une faible DMO, lalendronate augmente la masse osseuse et rduit la frquence de survenue de lensemble des fractures de fragilit. Son principal effet secondaire consiste en lsions du haut tube digestif (sophagite). Cependant, la prise du produit jeun avec 100 ml deau, en position assise ou debout et sans sallonger ni manger dans la demi-heure qui suit parat suffire liminer ce risque. Comme les autres bisphosphonates, lalendronate forte dose peut inhiber lostogense, mais il a lavantage dtre efficace sur lostolyse une posologie trs infrieure (6 000 fois moindre, selon A. Santora, Recherche Merck, Etats-Unis). Sa marge thrapeutique est donc trs large et lalendronate est utilisable en traitement continu.

LE REMODELAGE OSSEUX
Prcurseur mdullaire de lostoblaste Parathormone Vitamine D3 STIMULATION

RSORPTION
Cellule stromale

FORMATION

Transilane Sachets : nouvelle forme Afin de favoriser lobservance du traitement de la constipation en facilitant la vie des patients, le Laboratoire Innothra propose dsormais Transilane Sachets (hmicellulose de psyllium). Cette forme galnique, unique dans cette classe thrapeutique, est demploi commode : un sachet contient 7 g, dose prendre avant chaque repas.
q q Zeclar 500 mg : nouveau conditionnement La clarithromycine est, depuis plus dun an, indique dans lradication dHelicobacter pylori (en association un autre antibiotique et un antiscrtoire). Les Laboratoires Abbott ont mis disposition des mdecins un nouveau conditionnement de Zeclar 500 mg, spcialement adapt cet usage (14 comprims 500 mg, soit 2 comprims par jour pendant 7 jours).

immunocomptents prsentent une sroconversion. Avaxim peut tre administr simultanment avec le vaccin Typhim Vi et le vaccin contre la fivre jaune, sans altration des rponses immunes vis--vis de lensemble des antignes.
q Diftavax : nouveau produit Alors quon la pensait dfinitivement tombe dans loubli, la diphtrie est rapparue depuis 1990 en ex-URSS. Si sa rsurgence en France parat peu probable, il pourrait tre intressant de prolonger la protection immunitaire lge adulte, surtout lintention des voyageurs. Cest la raison pour laquelle Pasteur-Mrieux Connaught a dvelopp et commercialis un vaccin combin contre la diphtrie et le ttanos, Diftavax, dont la teneur en anatoxine diphtrique est rduite au dixime de la dose de primovaccination, ce qui limite les ractions post-vaccinales locales et gnrales.

Stimules par la PTH et la vitamine D, les cellules stromales produisent (sous le contrle des estrognes) des cytokines qui induisent la diffrenciation des ostoclastes. DIFFRENCIATION

IL-6, IL-1, IL-11, GM-CSF, M-CSF, TNF

particulier hpatiques) et le bon usage de ce mdicament. A lissue des rsultats de cette priode dobservation, lAgence a dcid daccorder une nouvelle AMM cet unique traitement de la maladie dAlzheimer. Elle recommande un ECG et un bilan hpatique avant le traitement et prcise la posologie journalire efficace (120 mg) et les effets secondaires apparus au cours du suivi. La dcision de lAgence a organis aussi de nouvelles conditions de dlivrance. Si linitiative du traitement reste hospitalire et qualifie, et si la consultation hospitalire tous les 6 mois reste de rgle, le renouvellement ne sera plus restreint. Il pourra se faire en pharmacie dofficine (sur prsentation de lordonnance hospitalire initiale), tandis que titration et dosage des transaminases (tous les 15 jours pendant les 6 premiers mois) pourront tre grs par tout mdecin, spcialiste ou gnraliste.
q Lamictal : nouveau produit La lamotrigine (Lamictal, Glaxo Wellcome) est un nouvel anti-pileptique qui agit par blocage spcifique des canaux sodiques voltage-dpendants, contrlant ainsi la libration prsynaptique excessive de glutamate, neurotransmetteur excitateur, tout en respectant la neurotransmission physiologique. Elle exerce donc une rgulation de lhyperexcitabilit neuronale, sans avoir deffet inhibiteur de type gaba-ergique, lorigine de sdation et de somnolence. Efficace sur tous les types de crises, partielles ou gnralises, elle rduit leur frquence et diminue leur intensit tout en respectant les fonctions cognitives. La lamotrigine est indique en complment dun traitement anticomitial antrieur, dans les pilepsies rfractaires aux thrapeutiques anti-pileptiques habituelles (crises partielles simples et complexes ou crises gnralises) chez ladulte et lenfant de plus de 12 ans. q Requip : nouveau produit Avec la commercialisation du ropinirole (Requip), les Laboratoires SmithKline Beecham signent leur entre dans le domaine de la neurologie. Le ropinirole, nouvel agoniste dopaminergique, est dot dune structure chimique proche de celle de la dopamine, mais non ergote qui lui confre une action slective et spcifique pour les rcepteurs D2, avec en revanche une trs faible affinit pour les adrnorcepteurs centraux et priphriques impliqus dans la survenue deffets indsirables vasculaires. Son efficacit est quivalente celle de la L-Dopa aux stades prcoces de la maladie, sans effets secondaires du type dyskinsies ou fluctuations. Requip est indiqu en monothrapie, dans le traitement de premire intention de la maladie de Parkinson, permettant de retarder le recours la L-Dopa, et en association avec la L-Dopa, lorsque les effets de celle-ci spuisent ou deviennent fluctuants. q Risperdal : nouveau produit La risperidone, commercialise cette anne en France sous le nom de Risperdal par les Laboratoires Janssen, appartient aux neuroleptiques dits atypiques. Les tudes cliniques ralises ont dmontr son efficacit en monothrapie pour le traitement des psychoses, en particulier schizophrniques. Plusieurs annes dexprience interna-

Prcurseur mdullaire de lostoclaste

Pr-ostoclaste

Pr-ostoblaste

Gyncologie
Dermestril : nouveau produit En France, seulement 14 % des femmes mnopauses prennent un traitement hormonal substitutif, ce chiffre atteint 30 % chez les femmes en dbut de mnopause, cest--dire dans la tranche dge 50-55 ans. Aujourdhui les formes transdermiques sont deux fois plus prescrites que la voie orale, et le patch est la forme galnique la plus plbiscite. Dermestril, nouveau patch lestradiol dont la commercialisation est issue dun accord entre Sanofi et Rotta Research est un patch de type matriciel qui permet une diffusion continue de lestradiol travers la peau pendant 4 jours. Simple poser, souple et transparent, Dermestril est disponible en 3 dosages : 25, 50 et 100 g. Il se prsente en conditionnement de 8 patches permettant 1 mois de traitement (2 applications par semaine).
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Ostoblastes ACTIVATION FGF, TGF, IGF-1 ACTIVATION Ostoclaste Substance ostode Minralisation

Fluvirine : nouveau produit Les Laboratoires Evans Medical ont mis disposition des mdecins Fluvirine, un vaccin antigrippal, labor partir de deux protines de surface du virus : lhmagglutinine (ncessaire la fixation du virus sur la cellule quil va infecter) et la neuraminidase (ncessaire la diffusion du virus dans lorganisme). Ce vaccin sous-units reprsente la troisime gnration de vaccins anti-grippaux et se caractrise par sa bonne tolrance.
q q Zerit : nouveau produit Un nouvel inhibiteur de la transcriptase inverse est dsormais commercialis en France, la stavudine ou D4T (Zerit, Bristol-Meyers Squibb). Il sagit dun produit de la classe de lAZT dont les essais cliniques semblent montrer une efficacit suprieure et prolonge sur la charge virale.

Os quiescent

Les ostoclastes dtruisent le tissu osseux, librant dautres cytokines.

Celles-ci provoquent lapoptose des ostoclastes et la diffrenciation des ostoblastes qui fabriquent de los neuf.

Neurologie
Apokinon : une nouvelle forme Lapomorphine injectable en souscutan 1%, puissant agoniste dopaminergique, est depuis 1992 indiqu dans le traitement dappoint des fluctuations svres dactivit de la dopathrapie au cours de la maladie de Parkinson (phnomne on-off). Bien tolre, elle ntait cependant pas adapte lutilisation quotidienne par les Parkinsoniens. Cest pourquoi le Laboratoire Aguettant a cr un stylo injecteur prrempli, jetable de 30 mg/3 ml (3 injections) baptis Apokinon.
q q Betaferon : nouveau produit Linterfron bta-1b de Schering, Betaferon, qui avait reu une AMM europenne en novembre 1995 pour le traitement de la SEP voluant par pousses est dsormais commercialis en France. Il a prouv son efficacit dans la prvention des pousses de la maladie. En pratique, le traitement doit tre mis en route lhpital, en service de neurologie, mais le renouvellement des ordonnances peut ensuite tre assur en ville. q Cognex : nouvelle AMM LAMM de la tacrine (Cognex, Laboratoires Parke-Davis), obtenue en mai 1994, avait t assortie dun suivi obligatoire des 5 000 premiers patients afin dvaluer les effets secondaires (en

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Au terme des 3 ans de ltude, le bnazpril a permis dobtenir une amlioration de la survie rnale reprsentant une rduction du risque de progression de linsuffisance rnale de 53 % (p < 0,01). Leffet bnfique du bnazpril est particulirement notable chez les patients souffrant de nphropathie glomrulaire ou de nphropathie diabtique et chez ceux ayant une protinurie linclusion suprieure 1 g/24 heures. Elisor, Vasten : extension dAMM LAgence Franaise du Mdicament a accord la pravastatine (Elisor, Bristol-Myers Squibb ; Vasten, RhnePoulenc Rorer) une indication en prvention primaire de linfarctus du myocarde chez le sujet hyperlipidmique*, mais indemne de maladie coronarienne symptomatique.
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percholestrolmie, chez les patients ayant soit une hypercholestrolmie svre (CT 3 g/l aprs rgime), soit une hypercholestrolmie modre (CT 2,5 g/l aprs rgime) mais dautres facteurs de risque cardio-vasculaire (tabagisme, antcdents familiaux dinfarctus prcoce, HTA permanente, diabte avr, HDL bas). Fosirtic : nouvelle association Lessai de 16 combinaisons entre 8 dosages diffrents a conduit la mise au point de Fosirtic (Laboratoire Lipha Sant), association de fosinopril 20 mg par comprim et de 12,5 mg dhydrochlorothiazide, indiqu dans le traitement de lhypertension artrielle en cas dchec thrapeutique dune monothrapie par un IEC. Grce cette association, la rduction des chiffres de pression artrielle est significativement meilleure que celle produite par chacun des composants pris isolment. Par ailleurs, la synergie hypotensive entre le fosinopril et lhydrochlorothiazide permet avec une gale efficacit thrapeutique, de diminuer la concentration de diurtique et, par l mme, den limiter ses effets mtaboliques indsirables.
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lu depuis quelques annes, avec notamment lavnement des IEC. Les effets bnfiques prcoces de ces produits sont lis leur action hmodynamique et leurs effets tardifs leur action sur le remodelage ventriculaire gauche. Un produit de longue dure daction, assurant une meilleure couverture des 24 heures, pourrait amliorer la tolrance hmodynamique et optimiser les effets structuraux myocardiques. Ltude TRACE, mene avec le trandolapril en monoprise quotidienne (Gopten, Odrik), a permis l extension de lAMM de cet IEC chez les patients en post-infarctus ayant une dysfonction ventriculaire gauche. Innohep : nouveau mdicament Les hparines de bas poids molculaires 5HBPM ont largement montr leur intrt dans la prvention et le traitement de la maladie thrombo-embolique. Les Laboratoires Leo, fabricants dhparine depuis plus de 50 ans, viennent de commercialiser une nouvelle HBPM, la tinzaparine (Innohep), qui se distingue par sa longue dure daction. Elle est en effet la seule HBPM tre prescrite en une seule injection sous-cutane quotidienne dans le traitement curatif de la thrombose veineuse profonde (contre 2 SC/j pour les autres HBPM disponibles).
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Dermatologie
q Rtinova : nouveau produit La trtinone, driv vitaminique A bien connu, a montr son efficacit pour la rduction des rides et de lhyperpigmentation lies lhliodermie (lsions cutanes dues lexposition chronique excessive au soleil). Une nouvelle formulation molliente, contenant 0,05 % de trtinone, a t mise au point par Roc et est diffuse depuis peu en France sous le nom de Rtinova.

jections chez les diabtiques insulinodpendants qui le ncessitent. Deux schmas sont recommands : une injection dHumalog avant chacun des trois repas et 2 injections dinsuline NPH ( lente ) par jour ; une injection dHumalog avant chacun des trois repas et 1 injection dinsuline zinc ( trs lente ) par jour.

Gastroentrologie
q Dicetel 100 : nouveau dosage Solvay Pharma a mis sur le march un nouveau dosage de pinavrium, Dicetel 100, indiqu dans les troubles fonctionnels intestinaux (douleurs, troubles du transit, inconfort intestinal). Ce nouveau dosage simplifie le schma posologique : un comprim matin et soir. q Mopral : nouveau conditionnement Pour adapter la prsentation de Mopral (omprazole) une posologie exprime en terme de semaine, les Laboratoires Astra ont remplac le conditionnement 15 glules par un flacon de 14 glules (au prix de 185,60 F). Un petit dtail en apparence, une conomie de sant denviron 7 % en fait, particulirement dans le traitement curatif des ulcres gastro-duodnaux Helicobacter pylori.

Endocrinologie
Humalog : nouveau produit Depuis plus de cinquante ans, Lilly est un grand producteur dinsuline. Depuis peu, Lilly commercialise Humalog, une insuline humaine dont les acides amins 28 et 29, proline et lysine, ont t inverss. Cette insuline lispro prsente par rapport linsuline retard une amlioration de lquilibre glycmique postprandial et une forte diminution du nombre dpisodes dhypoglycmie, notamment nocturnes. Les rsultats sur lquilibre glycmique global, jugs en fonction du taux dhmoglobine glyque, sont comparables pour linsuline standard et linsuline lispro, pour un mme nombre dinjections. Linsuline lispro facilite le passage un schma multi-inq

Cette nouvelle indication sappuie sur les rsultats de ltude WOSCOP (West of Scotland Coronary Prevention study), prsents au congrs 1995 de lAHA par le Pr Shepherd (Glasgow). Cet essai a dmontr que la pravastatine pouvait rduire le risque de premier infarctus (-31 %) et la mortalit totale (- 22 %) chez des patients non coronariens mais hypercholestrolmiques. * Lorsquun rgime appropri ne permet pas lui seul de corriger lhy-

Zithromax monodose : nouveau dosage On le sait, linfection Chlamydia trachomatis augmente notablement le risque de strilit chez les femmes de moins de 20 ans et son dpistage systmatique constitue un des lments majeurs de la prvention de la pathologie tubaire. Une fois le diagnostic tabli, le traitement des Chlamydiae doit rpondre des rgles strictes, en particulier le recours des antibiotiques diffusion intracellulaire et la ncessit dun traitement court et simple, garant dune bonne observance. Grce ses proprits pharmacocintiques, Zithromax monodose, mis disposition par les Laboratoires Pfizer, est le premier traitement en dose unique des urtrites et cervicites aigus Chlamydia trachomatis : une seule prise de 4 glules de 250 mg est aussi efficace que le traitement de rfrence par la doxycycline administre 2 fois par jour pendant 7 jours.
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Maladies infectieuses
q Avaxim : nouveau produit Egalement commercialis par Pasteur-Mrieux, Avaxim est un nouveau vaccin contre lhpatite A. Il confre une immunit rapide : 14 jours aprs la premire injection, plus de 90 % des sujets

Gopten, Odrik : extension dAMM Le traitement du post-infarctus en ambulatoire a considrablement voq

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Urologie

La tamsulosine : un alpha 1 A-bloquant slectif dans lHBP

Noradrnaline

La tamsulosine soppose la stimulation adrnergique excessive des rcepteurs alpha 1 A prostatiques, entranant la fermeture des canaux calciques puis la relaxation des fibres musculaires lisses qui lve lobstruction urtrale.

n matire dhypertrophie bnigne de la prostate, lobjectif du traitement est certes la rduction des symptmes subjectifs et objectifs, mais surtout lamlioration de la qualit de vie. Alpha 1 A-bloquant slectif, la tamsulosine, commercialise sous le nom de Josir (Boehringer Ingelheim) et dOmix (Yamanouchi), soppose la stimulation adrnergique excessive responsable de la composante dynamique de lobstruction urtrale : elle bloque les sous-types post-jonctionnels des rcepteurs alpha 1 A adrnergiques prsents dans le col vsi-

cal, lurtre, le stroma prostatique et la capsule. Ce faisant, elle agit sur les symptmes obstructifs, pollakiurie, altration de limportance et de la force du jet ainsi que sur les symptmes irritatifs, miction imprieuse, retard la miction et intermittence. Par ailleurs, du fait de sa trs faible affinit pour les rcepteurs alpha 1 B, prsents en particulier dans les parois des vaisseaux de gros calibre, la tamsulosine expose moins aux effets indsirables de type cardio-vasculaire. Grce sa forme galnique libration prolonge, une seule prise par jour est suffisante.

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Antagonisme des rcepteurs alpha 1A prostatiques par la tamsulosine

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Fermeture du canal calcique

cellule musculaire prostatique

Dcouplage actine-myosine

RELAXATION

tionales ont montr que la posologie usuelle stablissait aux alentours de 4 mg pour la plupart des patients ambulatoires. Rappelons que cette molcule a t couronne en 1996 par le prix Galien de la recherche pharmaceutique.
q Rilutek : nouveau produit Le riluzole est le premier mdicament avoir dmontr son efficacit dans le traitement de la SLA, au cours dtudes cliniques de phase II et III dans lesquelles le principal critre defficacit tait la dure de survie des patients. Depuis quelques mois, le riluzole est mis la disposition du corps mdical franais, sous le nom de Rilutek, par les Laboratoires Rhne Poulenc Rorer.

Pneumologie
q Combivent : nouvelle association Bhringer Ingelheim a encore largi sa gamme de pneumologie avec la commercialisation en aot 1996 de Combivent , association dun anticholinergique (lipratropium) et dun bta-mimtique (le salbutamol). Lintrt de cette association dans la prise en charge des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) a t rcemment confirm par les recommandations internationales qui conseillent, dans le cadre du traitement symptomatique, lutilisation en premire intention dun anticholinergique ou dun bta 2-mimtique par voie inhale, puis la prescription dune association des deux types de bronchodilatateurs, en cas defficacit insuffisante dun seul produit. Un rappel ce propos : la mortalit des BPCO est estime 2,3 % de la mortalit totale franaise, soit 10 fois plus que le sida.

en gnral suffisante. Elle peut cependant tre accrue, si besoin, jusqu 200 mg/jour. La sertraline fait actuellement lobjet dtudes valuant son efficacit dans la prvention des rcidives des pisodes dpressifs majeurs.

Rhumatologie
q Mobic : nouveau produit Issu de la recherche Bhringer, le mloxicam (Mobic) est un anti-inflammatoire non strodien dun nouveau type. Il inhibe prfrentiellement la synthse des prostaglandines impliques dans les processus inflammatoires, tout en respectant la production des prostaglandines impliques dans dautres fonctions physiologiques, telles que la protection gastrique. Si son efficacit dans larthrose et la polyarthrite rhumatode est quivalente celle des AINS de rfrence, sa tolrance est en revanche significativement meilleure, avec moins deffets indsirables digestifs. Une large tude multicentrique europenne incluant 10 000 patients arthrosiques, dont 2 500 en France, est actuellement en cours afin de confirmer lamlioration du rapport bnfice/risque observe avec le mloxicam. q Panos 50 mg : nouveau produit Un nouveau dcontracturant sdatif (ttrazpam) vient dtre commercialis sous le nom de Panos par les Laboratoires Wyeth Lederle. Il est indiqu comme traitement dappoint des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie.

moftil (Cellcept, Produits Roche). Ce nouvel immunosuppresseur est indiqu, en association la ciclosporine et aux corticodes, pour prvenir les rejets aigus chez les patients qui ont bnfici dune allogreffe de rein. La ciclosporine reoit ainsi, aprs le tacrolimus, un renfort bienvenu. Les travaux cliniques ont montr sous Cellcept une diminution de 50 % de la proportion de patients prsentant un rejet aigu ou un chec de traitement. Les rejets aigus qui surviennent nanmoins sont moins graves et plus faciles traiter. Ces rsultats permettent desprer une survie plus longue du greffon et du malade.

Urologie
Hytrine/Dysalfa : nouveau produit Largement utilise aux Etats-Unis et dans plus de 20 autres pays depuis plusieurs annes, la trazosine, alpha 1-bloquant uroslectif est maintenant disponible en France pour le traitement symptomatique de lhypertrophie bnigne de la prostate.
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Nutrition
q Oromag : nouvelle forme Nouvelle forme galnique destine faciliter lobservance du traitement : Oromag (Laboratoire Thramex) est le premier magnsium sucer. Chaque comprim apporte 120 mg de magnsium lment, la posologie de 3 comprims par jour correspondant aux apports quotidiens recommands.

Psychiatrie
Zoloft : nouveau produit Les inhibiteurs slectifs du recaptage de la srotonine (ISRS) sont devenus les antidpresseurs les plus utiliss dans le monde. Membre de cette classe, la sertraline (Zoloft, Laboratoires Pfizer) tait dj commercialise dans 48 pays du monde ; elle lest dsormais en France. Indique dans le traitement des pisodes dpressifs majeurs (cest-dire caractriss), la sertraline possde une efficacit comparable celle des antidpresseurs tricycliques, avec, comme les autres ISRS, une tolrance et une scurit demploi suprieures. La posologie habituelle, 50 mg/jour (une glule) est
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Phlbologie
q Ginkor fort : nouvelle forme et indication A ct des glules, Ginkor fort est aujourdhui disponible en sachets de poudre soluble (sans sel ni sucre). Deux indications sont dsormais reconnues Ginkor fort : le traitement des symptmes en rapport avec une insuffisance veinolymphatique ( raison de 2 sachets ou glules par jour) et le traitement des signes fonctionnels lis la crise hmorrodaire, raison de 3 ou 4 sachets ou glules par jour, pendant 7 jours, en traitement dattaque.

Commercialise la fois par Abbott France (Hytrine) et par les Laboratoires Debat (Dysalfa), la molcule bnficie dune exprience clinique ingale. Ainsi, plus de 5 000 patients ont t inclus dans des tudes contrles. Administre une fois par jour, la trazosine rduit efficacement les troubles, le sentiment de gne et laltration de la qualit de vie dus des troubles urinaires chez les sujets souffrant de symptmes de prostatisme modrs svres. Les modifications tensionnelles observes chez les normotendus ou les hypertendus quilibrs par leurs traitements anti-hypertenseurs sont faibles. La trazosine naffecte pas non plus la fonction sexuelle.

Transplantation
Cellcept : nouveau produit Cette anne a vu la commercialisation en France du mycophnolate
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