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Dominique PIETTRE

Pharmacien, praticien hospitalier Centre hospitalier Lon BINET, PROVINS

LA STERILISATION

Document denseignement pour les pharmaciens destin la formation des prparateurs, IBODE et
tout personnel travaillant en strilisation.

Mis jour le 10 dcembre 2007

AVERTISSEMENT

Messieurs les prtres ;


Rappelez-vous que ceux auxquels vous vous adressez (le dimanche) sont plus ignorants que vous ne le
pensez, mais sont plus intelligents que vous ne le croyez
Cardinal Salige

Ce document se veut la fois succinct et complet,


La part de texte net est denviron 50% de lensemble, lautre partie est compose dannexes.
On trouvera trois parties :
1) bases thoriques : dfinition de la strilit et nature des agents infectieux
2) procds de strilisation, en premier lieu procds autres que la chaleur humide, puis (le plus
attendu) la chaleur humide
En ce qui concerne la chaleur humide, on trouvera un rappel des lois physiques expliquant le
couple de variations temprature-pression. Le formateur peut parfaitement considrer que ce
rappel nest pas indispensable.
3) la place et lorganisation de la strilisation dans lhpital
Comme on le voit, le document est modulable et le formateur peut diffuser tout ou partie du support
selon le public et/ou le temps dont il dispose.
Dans les annexes, on trouvera :
- une bibliographie ;
- un rappel des textes existants ;
- un rappel mathmatique de ce quest une puissance, puis un autre sur les logarithmes et
exponentielles, ainsi que le rappel du thorme de Bernoulli ;
- les tables de calcul des premptions des produits striliss lhpital.
Bonne lecture !

SOMMAIRE
2

PREMIERE PARTIE

STERILISATION ET STERILITE
Chapitre 1 : Bases thoriques
Dfinition de la strilit et nature des agents infectieux liminer.

1) RAPPELS HISTORIQUES
2) RAPPELS THEORIQUES
2.1) dfinition de la strilit
2.2) Dfinition de la strilisation
2.3) Efficacit de la strilisation
2.4) Conservation de ltat de strilit
3) NATURE DES AGENTS INFECTIEUX
3.1) Notions sommaires sur les bactries
3.1.1) Les spores
3.2) Les levures et champignons
3.2.1) Bactries, nos amies ?
3.3) Les virus
3.4) Les ATNC ou prions
4) CROISSANCE ET MORT DES MICRO-ORGANISMES

Chapitre 2 : Bases thoriques (2)

Les lois de la strilisation


1) LES DEUX LOIS DE LA STERILISATION
1.1) Premire loi, destruction en fonction du temps
1.2) Deuxime loi, destruction en fonction de la temprature

2) EVALUATION DES DEUX LOIS DE LA STERILISATION


2.1) 1e loi : efficacit du temps : temps de rduction dcimale
2.2) 2e loi : efficacit de la temprature, loi dArrhenius, valeur dinactivation thermique
3) LE COUPLE TEMPERATURE-TEMPS
4) LA VALEUR STERILISATRICE

DEUXIEME PARTIE
LES PROCEDES DE STERILISATION
Chapitre 3
Les procds de strilisation (1)

Procds de strilisation autres que la chaleur humide


1) CHALEUR SECHE
2) OXYDE DETHYLENE
3) FORMOL GAZEUX
4) PROCEDES EXCLUSIVEMENT INDUSTRIELS : STERILISATION PAR IRRADIATION
4.1) les rayons gamma
4.2) Les lectrons acclrs
5) STERILISATION PAR LES GAZ PLASMAS
6) AUTRES PROCEDES : LA FILTRATION
6.1) Filtration sche :
6.2) Filtration strilisante
7) PROCEDES EN COURS DEVALUATION

Chapitre 4
Les procds de strilisation (2)

Strilisation par la chaleur humide


1) ASPECTS THEORIQUES
1.1) Le couple temprature-pression : la loi des variances
1.1.1) Loi des variances applique une situation domestique
1.2) Le couple temprature-pression : la loi de Mariotte
1.2.1) Variation du produit PV avec la temprature
1.2.2) Loi de Mariotte gnralise et table de Regnault
1.2.3) Table de Regnault
2) : ASPECTS GALENIQUES ET INDUSTRIELS
2 .1) Qualit et avantage de la vapeur deau
2.3) Choix des matriaux de conditionnement
3) DESCRIPTION DUN AUTOCLAVE

4) UTILISATION DOMESTIQUE DE LA CHALEUR EN SURPRESSION :


4.1) La cocotte-minute
4.2) Danger de la cocotte minute
4.3) Strilisation des biberons domicile
5) UTILISATION HOSPITALIERE DES AUTOCLAVES : LES AUTOCLAVES A VIDE
5.1) Production du vide
5.2) Chargement des autoclaves
6) MODE OPERATOIRE
6.1) Prtraitement
6.2) Traitement
6.3) Post-traitement
6.4) Conditions optimales de strilisation
6.5) Exemples pratiques de cycles de strilisation
7) CONTROLES
7.1) Contrles avant strilisation
7.1.1) Test de BOWIE DICK
7.1.2) Test dtanchit
7.2) Contrles pendant strilisation
7.2.1) Diagrammes denregistrement
7.2.2) Intgrateurs ou indicateurs colors
7.2.3) Sondes embarques
7.3) Contrles aprs strilisation
7.3.1Vrification des emballages la sortie des autoclaves
7.4) Contrles priodiques
7.4.1) Qualification oprationnelle
7.4.2) Validation dcennale

TROISIEME PARTIE
ASPECTS PRATIQUES
Chapitre 5

Place et organisation de la strilisation dans lhpital


1) MODES OPERATOIRES DES DIFFERENTES ETAPES
1.1) La dtersion-dsinfection
1.2) Nettoyage
1.2.1) Nettoyage la machine
1.2.2) Nettoyage la main
2) CONDITIONNEMENTS
3) STOCKAGE APRES STERILISATION
3.1) Premption du matriel strilis
4) CONCEPTION DES LOCAUX : LA MARCHE EN AVANT
5

5) FORMATION DES AGENTS.


6) RESPONSABILITE PHARMACEUTIQUE
7) ASSURANCE QUALITE
8) Conclusion

ANNEXES
ANNEXE 1
Bibliographie et Textes de rfrences en matire de strilisation et dhygine hospitalire
ANNEXE 2 :
Rappels mathmatiques et physiques
- Les puissances
- Les logarithmes
- Fonctions exponentielles
- Thorme de Bernoulli
ANNEXE 3
Calcul de la premption des articles striliss

PREMIERE PARTIE
6

STERILISATION ET STERILITE

Chapitre 1

Bases thoriques (1)

Dfinition de la strilit et nature des agents infectieux liminer.


1) RAPPELS HISTORIQUES
Si javais lhonneur dtre chirurgien, pntr comme je suis des dangers auxquels exposent les
germes des microbes rpandus la surface de tous les objets, particulirement dans les hpitaux,
non seulement, je me servirais dinstruments dune propret parfaite et aprs les avoir soumis un
flambage rapide, je nemploierais que de la charpie, des bandelettes et des ponges
pralablement exposes un air port la temprature de 130 150, je nemploierais quune
eau qui aurait subi la temprature de 110 120 On connat tous cette phrase de PASTEUR qui
est le pre de la bactriologie et de la strilisation. On connat moins Nicolas APPERT qui fut un
prcurseur. Ce fut lui, le premier qui eut lide de passer les conserves alimentaires dans leau
bouillante pour en assurer la conservation (le procd est encore nomm appertisation ) Ce
procd permit un certain gnral BONAPARTE de disposer dune arme bien nourrie et
exempte de scorbut lors de la campagne dItalie en 1795. (Un prix avait t propos par le
Directoire pour cette recherche) De l imputer la victoire plus APPERT quau gnie militaire
Corse Cest dailleurs lEmpereur qui, en 1810, remit le prix de 12.000 F Nicolas Appert.
On savait empiriquement que des procds comme les fumigations permettaient la conservation
des aliments et empchaient la putrfaction. On savait aussi que lincinration des cadavres
danimaux empchait de mme les propagations de maladies, mais cest seulement partir de
Pasteur et de lidentification des microbes (de micros et bios , respectivement petit et
vie )
On se rappelle lextraordinaire exprience montrant linexistence du concept de gnration
spontane que Pasteur dcrivit dans le grand amphithtre de la Sorbonne. Voici en quoi a
consist cette exprience :
Un ballon tait pourvu dun mlange nutritif limpide (eau de levure sucre) puis, port bullition.
Pasteur introduisit ensuite de lair chaud calcin et scella le ballon au moyen dun chalumeau.
La solution est reste limpide.
Pasteur, deux mois aprs, a ouvert le ballon en y admettant de lair calcin, mais en plongeant
simultanment un petit tube ouvert avec un bouchon de coton, videmment plein de particules et
de poussires, puis rescella le ballon.
Le liquide alors sest troubl et a ferment. La fermentation ne se produit donc pas
spontanment , mais en prsence de germes en suspension dans lair
La microbiologie tait ne.
2) RAPPELS THEORIQUES
2.1) dfinition de la strilit
La strilit est labsence de microorganismes viables La norme EN 285 dfinit ltat strile
comme ltat dun dispositif mdical exempt de microorganismes

Par extension, en raison de lexistence dautres agents infectieux, on considre que les levures et
champignons sont des microorganismes et pour les autres agents considrs comme non
vivants, on dira que la strilit est labsence dagents actifs.
Du fait quil est impossible de vrifier la strilit dun objet sans lui faire perdre son caractre
strile, la strilit est en ralit une notion de probabilit. On verra que labsence absolue de
microorganismes et autres agents nexiste pas, mais que les conditions pratiques de strilisation ne
laissent un nombre dagents infectieux tellement faible quils ne peuvent se dvelopper et
recouvrer leur pouvoir pathogne. Selon la norme EN 556, il doit y avoir une chance sur un million
seulement que lobjet soit contamin.
On peut prendre des images de guerre pour illustrer la strilisation : lattaque dun fortin.
Plus il y aura dassaillants, plus il y aura de survivants au tir des mitrailleuses.
Cependant, mme si les assaillants sont repousss ou tus, il est impossible de garantir que
TOUS les assaillants ont t tus. Il reste (heureusement) quelques survivants, mais en trop petit
nombre pour retenter un assaut.
Il en est de mme des bactries et autres agents infectieux
2.2) Dfinition de la strilisation
La strilisation consiste soumettre les agents infectieux un procd physique en vue de leur
limination et rendre strile (selon la dfinition prcdente) la charge du strilisateur (ou
synonyme, dun autoclave)
2.3) Efficacit de la strilisation
Comme dj crit, le procd choisi doit tre tel quil ny ait plus que une chance sur un million de
trouver un objet non strile, soit, de faon un peu sotrique, une rduction 6 logs (cf. annexe)
2.4) Conservation de ltat de strilit
Une fois quun objet a t strilis, il faut quil soit dans un emballage qui lui conserve cet tat de
strilit. (Cest la trs grande diffrence entre la strilisation et la dsinfection) Ce dernier procd
ne permet pas de conserver ltat de strilit immdiatement obtenue par laction du
dsinfectant
Cest pourquoi, la plupart des objets striliser sont au pralable conditionns dans un emballage
permable lagent strilisant, mais impermable lair dans les conditions normales de
conservation.
Lorsque les produits striliser sont dans des emballages tanches (ex, conserves domestiques ou
dans lindustrie pharmaceutique, les flacons de verre, emballages polythylne ou poche PVC)
cest, en quelque sorte lemballage qui devient son propre autoclave et qui doit reproduire
lintrieur les conditions de la strilisation (temps, temprature et/ou pression, absence de spores)

3) NATURE DES AGENTS INFECTIEUX


Les agents infectieux sont
- les bactries ;
- les levures et champignons ;
- les virus (N.B. (Les virus ntant pas considrs comme des tres vivants, on parlera dans ce
cas dinactivation)
- les prions (syn. : ATNC (Agents Transmissibles Non Conventionnels) responsables des
maladies dgnratives du type CREUTZFZLD-JAKOB chez lhomme et chez lanimal de type
EBS (Encphalopathie bovine spongiforme), plus connue sous le nom de maladie des vaches
folles
3.1) Notions sommaires sur les bactries
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Commenons par rappeler deux synonymes : microbes ou germes


Il sagit de cellules autonomes, composes comme les cellules classiques dune paroi,
(facultativement) dune capsule, et dun cytoplasme. Les bactries sont dpourvues de noyau,
mais sont pourvues dADN nuclaire
(les bactries sont dites protocaryotes , par opposition aux tres plus volus pourvus de noyau
et dits eucaryotes du grec eu = bien) La figure 1 ci-dessous comprend tous les lments
constitutifs dune bactrie mais ici, tous ne sont pas indispensables pour comprendre laction des
agents strilisants. On distingue les bacilles (en formes de btonnets, cf. tymologie latine bacillus)
et les cocci, en forme de sphre.
Pour lantibiothrapie, ces notions sont importantes, notamment par rapport la coloration que
peuvent prendre les bactries en prsence de colorants pour leur identification (on connat la
classification en Gram + ou Gram -)
pili

plasmide

ADN nuclaire

Capsule (porteuse de la
virulence)

vacuole
cytoplasme

Paroi bactrienne

ribosome

flagelle

Figure 1 : structure dune bactrie, (avec tous ses lments facultatifs )


3.1.1) Les spores
Cest une proprit exclusive des bacilles. Le bacille se replie sur lui-mme et sentoure dune
barrire rsistante la chaleur. Le bacille ainsi sporul diminue ses besoins mtaboliques et
notamment son besoin en eau et ses changes avec lextrieur.
Si on peut se permettre la comparaison, les microbes sont comme les individus replis sur euxmmes , ils sont peu cooprants
Les micro-organismes sont sensibles la chaleur (compris les formes sporules, mais haute
temprature) mais cette sensibilit varie dune espce lautre. Le procd de strilisation choisi
devra videmment tenir compte des variations entre les espces microbiennes et avoir lefficacit
souhaitable pour liminer les espces les plus rsistantes.
9

Il y a lieu dviter la formation de spores qui compromettent lefficacit de la strilisation


Pour cela, le maintien de latmosphre humide est souhaitable, ce qui est le cas de la strilisation
par la chaleur humide. Dans le cas de strilisations sches comme la radiostrilisation et
loxyde dthylne, il faut alors travailler basse temprature.
3.2) Les levures et champignons
Les deux termes sont pratiquement synonymes. Les champignons et levure sont eucaryotes
Si on connat les champignons chapeau ou en lamelle (genre cpes ou girolles), on sait aussi
quil existe des micro-champignons, non visibles loeil nu. Ces micro-champignons sont tout
simplement des cellules identiques celles des champignons classiques mais qui nont pas
russi se regrouper pour crer un appareil vgtatif comme les champignons communs.
Ils peuvent tre responsables de maladies infectieuses redoutables comme certaines mycoses
viscrales, notamment chez les sujets immuno-incomptents. (SIDA, greffs, cancers)
3.2.1) Bactries, nos amies ?
Ce titre provoquant avait t choisi par un chirurgien de Boucicaut dans les annes 1970, le Pr.
Raymond VILLAIN, pour rappeler, dans un dessin anim, que nous devions respecter les bactries
utiles (il ajoutait classiquement paix sur les plaies aux germes de bonne volont ! )
Que deviendrait le jus de raisin press, si des levures ne favorisaient pas la transformation des
sucres en alcool, pour la plus grande joie de nos palais ?
Si lhomme sain sait rsister naturellement aux bactries, il nen est pas de mme de lhomme
malade ; celui-ci, affaibli par la maladie est plus facilement agress par les agents infectieux.
Autre cause daffaiblissement des patients, lintervention chirurgicale. En effet, louverture de la
peau casse la premire carapace naturelle et a fortiori lors dinterventions viscrales avec des
dsquilibres cologiques considrables (bactries anarobies au contact de lair) Il est donc
ncessaire, pour ne pas recontaminer le malade, que celui-ci soit opr et soign avec du matriel
strile (do la clbre phrase de Pasteur mise en introduction)
3.3) Les virus
(Du latin, virus = poison) Cest Pasteur qui leur a donn ce nom ; les mots grecs toxon ou
pharmakon tant largement utilis avec toxique et pharmacie, Pasteur sest servi du terme
latin jusqualors inusit.
A la suite de lidentification rgulire des germes , on comprit vite quil existait des maladies
infectieuses sans germes Comme il tait videmment impossible de revenir la thorie de la
gnration spontane, Pasteur mit lhypothse dagents responsables de trop petite taille pour tre
visibles au microscope, mais qui seraient identifiables par des moyens plus puissants que le
microscope de la fin du XIXe sicle. Cest prcisment ce qui arriva avec le microscope
lectronique du XXe sicle.
Nature du virus
Le virus est la frontire du vivant et de lorganique. (figure 2) Leur caractre inclassable a fait
dire Andr Lwoff les virus sont les virus
Il sagit pour lessentiel dune capsule protique, facultativement entoure dune enveloppe lipoprotique emprisonnant des ARN ou ADN qui peuvent infecter le noyau dune cellule. Les virus
soit dailleurs soit ADN, soit ARN ; il nexiste pas de cohabitation entre les deux formes
dacide nuclique

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Acide nuclique
Enveloppe (le cas chant)
Capside
Figure 2 : Coupe transversale dun virus (retirer lenveloppe pour les virus nus )
Il en rsulte plusieurs consquences :
- Le virus est un tre frustre, ne pouvant que se dvelopper sur des cellules ou tissus (les
cultures en laboratoires sont sur uf incub ou cultures de cellule)
- Il nagit que sil est entier. Un virus ayant perdu son enveloppe perd son pouvoir infestant
(lenveloppe est son talon dAchille )
- Sa reproduction nest pas de type sexue (encore que celle des bactries ne lest pas non plus)
- Son mcanisme daction est trs intimiste (brins dADN ou dARN qui pntrent le noyau
dune cellule et prennent la place de lADN ou ARN de la cellule) Les antiviraux (quand ils
existent) ne doivent pas tre toxiques pour la cellule infecte par le virus, mais pour le seul virus
lui-mme, et ce nest que trs rcemment que lon a mis au point des mdicaments antiviraux,
gure avant les annes 1980 et lpidmie de SIDA.
Les virus (et plus particulirement les virus enveloppe) sont toutefois sensibles la chaleur et
des tempratures beaucoup plus basses que les microbes.
Les procds de strilisation sont rputs inactiver les virus et non les tuer dans la mesure
o ce ne sont pas des organismes vivants.
3.4) Les ATNC ou prions
Si les maladies dgnratives taient connues depuis longtemps des stades endmiques chez
lanimal (tremblante du mouton) et chez lhomme, (maladie de Creutzfekld-Jakob) cest
videmment lpidmie de vaches folles qui a remis cette question lordre du jour.
Les prions sont mal connus. Il sagit de petites protines, assez curieusement dpourvues de
pouvoir antignique (parce que probablement protges par une protine enveloppante qui les
masque aux anticorps anti-prions)
Les prions rsistent aux agents mcaniques classiques et ne sont dtruits (ou inactivs) que
dans des conditions drastiques de temprature ou de trempage dans des solutions corrosives
comme la soude normale ou leau de javel fortement concentre.
On pensait que le prion infestait seulement les tissus nerveux ou ophtalmiques. On estime
aujourdhui quil existe des nouveaux variants pouvant se loger dans les ganglions, le tube
digestif

4) CROISSANCE ET MORT DES MICRO-ORGANISMES


Les phnomnes de croissance et de mort des agents infectieux est capital pour comprendre
lobjectif recherch par la strilisation.
La croissance des bactries est du type exponentiel (cf. annexe) et rpond la formule gnrale
N = No ekt
(la formule se lit n gale n-zro, e puissance kt)
N = nombre de bactries prsentes ;
No= nombre de bactries initiales au dbut de lobservation (au temps t = 0) ;
11

e = 2,721828 base des fonctions exponentielles ;


k = cofficient, fonction de lespce bactrienne ;
t = temps de croissance observ.
En franais, quand on dit que la croissance dune population donne (ou tout autre phnomne)
est proportionnelle la population initiale Cela veut dire que nous avons affaire un phnomne
exponentiel.
Autrement dit, (figure.1) plus No est important, plus la croissance sera rapide.
Note : voir en annexe, si ncessaire, le chapitre logarithmes et exponentielles

Nombre de bactries

1
Temps de croissance observ

Figure 1 : Croissance des bactries


On peut galement reprsenter cette mme fonction exponentielle par une fonction puissance de
10 ; soit N = No 10 kt qui a la mme allure gnrale. Cette reprsentation a lavantage de pouvoir
tre convertie en logarithmes dcimaux qui donne une droite sur papier semi-logarithmique.
(figure 2) Attention linterprtation, lordonne ne passe JAMAIS par la valeur 0 !
Nombre de bactries observes
1000
100
10
Temps de croissance observ
1
0
1
2
3
4
Figure 2 : Croissance des bactries en coordonnes semi-logarithmiques

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On sintresse classiquement, pour valuer la croissance bactrienne, au nombre de gnrations


lheure, (ainsi Escherichia Coli 37 a une croissance de 3 gnrations lheure) ce qui
correspond peu prs un doublement de la population toutes les 28 minutes.
Toutefois, la croissance des bactries nest pas infinie et la population arrive un plateau o on a
une dcroissance exponentielle des bactries, mais qui sont elles-mmes remplaces une vitesse
exponentielle par de nouvelles gnrations.

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Chapitre 2

Bases thoriques(2)

Les lois de la strilisation

1) LES DEUX LOIS DE LA STERILISATION


Nous aurons deux mmes lois symtriques la croissance des germes :
Une dcroissance exponentielle selon les paramtres :
- temps ;
- chaleur (ou quivalent)
1.1) Premire loi, destruction en fonction du temps
Si on tudie la strilisation en fonction du temps (chaleur constante) on aura une destruction
exponentielle du type :
N = N0e- kt
(quation 1 et figure 3)
N reprsente le nombre de bactries survivantes aprs un cycle de strilisation ;
- N0 reprsente le nombre de bactries survivantes au dpart ;
- e = 2,721828 base des fonctions exponentielles ;
k un cofficient tenant compte des autres paramtres (entre autres de la temprature
affiche) ;
- t le temps dexposition lagent strilisant ;
- le signe pour indiquer quil va sagir dune dcroissance.
1.2) Deuxime loi, destruction en fonction de la temprature
Cette deuxime loi, (dite loi dArrhnius) est parfaitement symtrique la premire.
Si nous nous intressons maintenant la destruction en fonction de la temprature, on aura une
destruction exponentielle du type :
(quation 2 et figure 3)
N = N0e- k
- N reprsente le nombre de bactries survivantes aprs un cycle de strilisation ;
- N0 reprsente le nombre de bactries survivantes au dpart ;
- e = 2,721828 base des fonctions exponentielles ;
- k un cofficient tenant compte des autres paramtres (entre autres du temps dexposition
lagent strilisant) ;
- (lire thta) la temprature dexposition lagent strilisant ;
- le signe pour indiquer quil va sagir dune dcroissance.

Nombre de
14

germes

Temps ou temprature

Figure 1 : Exponentielle dcroissante de destruction des germes en fonction de la temprature ou


du temps

Dans les deux cas, on constate que :


- On natteint jamais la valeur zro bactries restantes. Il reste toujours un petit nombre, si
symbolique soit-il. Cest pourquoi, la strilit rejoint la notion de probabilit dj dcrite ;
- (Cest linverse du cas de la croissance exponentielle ; cette fois-ci, cest le nombre darrive
qui nest jamais nul)
- Le nombre de bactries dtruites est proportionnel au nombre initial de bactries.
- Comme dj dit, on doit avoir une destruction rduisant au millionime la population initiale,
soit une rduction 106 .Comme log 106 = 6, on parle de rduction de 6 logs
Autrement dit, une strilisation sera dautant plus efficace que le matriel striliser sera propre.
On ne strilise bien que ce qui est propre tout comme un lave-vaisselle est plus efficace
quand la vaisselle est au dpart propre.
Nous le verrons dans la troisime partie, place et organisation de la strilisation dans lhpital
2) EVALUATION DES DEUX LOIS DE LA STERILISATION
On peut mesurer les deux paramtres, temps et temprature et valuer leur efficacit.
6.6) 1e loi : efficacit du temps : temps de rduction dcimale
Lorsque lon, utilise de leau pour striliser, on constate qu temprature constante, le temps
ncessaire pour diviser par dix la population bactrienne initiale est toujours le mme. Ce qui est
prvisible si on transforme la courbe exponentielle en droite et quon reprsente ce facteur temps
sur un papier semi-logarithmique. (fig. 2)

15

Nombre de
microorganismes
1000
100
10
1
temps
0

2
3
4
D
Figure 2 : Temps de rduction dcimal
Ce temps de rduction dcimale est symbolis par la lettre D et ne dpend que de la nature de
lagent infectieux. Pour la bactrie rpute la plus rsistante la chaleur, bacillus
stearothermophilus, ce temps de rduction D 121 C est de 1,5 mn.
2e loi : efficacit de la temprature, loi dArrhenius, valeur dinactivation
thermique
On a, ce qui est prvisible une loi symtrique (tudie par le savant hollandais)
Exprimentalement, on a constat quune lvation de 10C rduisait de 1/10e la population
bactrienne.
On sintresse un paramtre symtrique, not Z, valeur dinactivation thermique (exprim en
degrs Celsius) qui est caractristique de chaque espce bactrienne. Toujours pour bacillus
stearothermophilus, cette valeur dinactivation thermique Z est de 10C. On a une reprsentation
similaire sur papier semi-logarithmique celle du temps de rduction D (figure 3)
6.7)

Nombre de
microorganismes
1000
100
10
1
Temprature
0

+10

Z
fig. 3 : Valeur dinactivation thermique

6.8) Synthse : la rgle des trois dix


On peut rsumer ces deux lois dinactivation (thermique et dcimale) par la phrase unique
suivante :
16

Tous les dix degrs ou toutes les dix minutes, la population bactrienne est rduite 10% de sa
valeur dorigine
3) LE COUPLE TEMPERATURE-TEMPS
Cela a t vrifi au dpart empiriquement, puis de faon plus scientifique. Ainsi, a t-on des
valeurs quivalentes comme lindique le tableau suivant :
TEMPERATURES
TEMPS

120
60 mn

125
19 mn

130
6 mn

134
2,4 mn

140
0,6 mn

4) LA VALEUR STERILISATRICE
Comment valuer simultanment temprature ET temps ? Cest le concept (rcent) de valeur
strilisatrice qui a t dvelopp par lindustrie amricaine de la conserverie et qui a t tudie en
degrs Fahrenheit, do lusage de la lettre F.
Ce concept a t introduit en France par lingnieur Galtier dans une revue de pharmacie
hospitalire.
On part au pralable dun paramtre non dcrit jusqu prsent : le taux de ltalit L qui indique
lefficacit relative dune strilisation une temprature donne.
Ce taux relatif dcoule des deux lois prcdentes (temps et temprature)
On prend comme rfrence lefficacit de la strilisation 121 C (ou120 C) pendant une minute
laquelle on attribue un taux de ltalit relatif de 1, donc une valeur strilisatrice de 1 mn
(Le choix de 121C correspond - pratiquement - 250 F qui a t la rfrence pour les calculs
amricains)
A titre dexemple, sil faut une minute pour diviser par 10 une population bactrienne 120 C, il
ne faut plus que 0,1 minute 130 C (valeur Z de 10 C).
La valeur strilisatrice 130 C est de 10 (10 fois plus efficace que 120 C)
La valeur strilisatrice est la somme des effets strilisants de tout le cycle de strilisation.

Taux de ltalit relatif


en fonction de la
temprature

temps
Figure 4 : Reprsentation graphique de la valeur strilisatrice et calcul de la surface
Sa formulation mathmatique est un peu complique et sexprime de la manire suivante :
F = 0t L dt et se lit : F = somme de zro t de Ldt Cest bien la somme des taux de ltalit (L)
enregistre chaque fraction dinstant dt, du temps zro la fin du cycle t.

17

Cest laire sous la courbe du graphique (figure 4) qui se calculent laide de sondes qui intgrent
la temprature toutes les 30 secondes. En pratique, on calcule la surface du trapze, cest--dire
dune part la surface du rectangle central auquel on ajoute la surface des phases de monte et de
descente de la temprature. (Pour ces dernires, on arrondit la surface thorique celle des
triangles rectangles qui bordent le graphique)
La valeur strilisatrice F0 est un indice defficacit qui indique le temps quivalent en
minutes une strilisation 121C pour une souche bactrienne donne (F est fonction de la
valeur dinactivation thermique Z qui est spcifique chaque espce bactrienne)

Bien que tudi en premire intention pour la strilisation par la chaleur humide, ce paramtre est
universel et a t retrouv pour les procds autres que la chaleur humide

DEUXIEME PARTIE
18

LES PROCEDES DE STERILISATION

Chapitre 3

Les procds de strilisation (1)

Procds de strilisation autres que la chaleur humide


Avant de traiter de la strilisation par la chaleur humide, procd de rfrence lhpital, nous
passerons en revue les autres procds existants.
1) CHALEUR SECHE
Procd dit Poupinel
Cest un procd, la fois ancien, et trs simple, mis au point fin XIXe par le Dr Poupinel, qui
tait chirurgien.
Il sagit simplement dun four chaleur sche, du type four lectrique.
Malgr la simplicit du principe, ce procd a t considr comme peu efficace et il est
aujourdhui proscrit dans les hpitaux pour deux raisons :
- En chaleur sche, les bactries sporulent ;
- les tempratures leves quil faut atteindre (180 C pendant 30 minutes ou 160 C pendant 2
h) dtriorent le matriel.
Il parat dailleurs que les anciens Poupinel dont lusage est dsormais interdit lhpital ont
quelquefois t sauvagement rcuprs comme fours pizzas dans certains blocs opratoires
ou pharmacies.
2) OXYDE DETHYLENE
En 1933, lInstitut Pasteur dcouvrit les proprits bactricides et fongicides de loxyde
dthylne.
Ce gaz, la formule trs simple,
CH2 -- CH2
O
a un pouvoir bactricide et fongicide trs efficace. Il se fixe sur les restes amines des aminoacides
et des protines des parois bactriennes.
Il a un avantage : son pouvoir strilisant est efficace basse temprature et il est donc utilisable
pour des matriaux sensibles la vapeur deau et la chaleur.
Il a par contre un inconvnient physique grave : il est instable et il explose en prsence doxygne
et dair.
Il a un autre inconvnient : il est toxique et doit tre limin de faon efficace des matriaux
striliss.
En outre, son efficacit sur les ATNC nest pas connue.
Son emploi lhpital est maintenant plutt exceptionnel. Il reste utilis lchelon industriel et
dans lindustrie agro-alimentaire et par la Bibliothque Nationale pour la conservation des livres

19

et journaux anciens (un centre de traitement se trouve dailleurs Provins, dans un ancien couvent,
aujourdhui proprit de la BNF)
Les produits sont conditionns au pralable dans leur emballage dfinitif, du type papier-papier ou
papier polythylne ; le papier tant permable loxyde dthylne.
Le principe de la strilisation est simple :
- On admet dans une enceinte ferme ( autoclave ) un taux dhumidit relatif de 33%
(toujours pour viter les sporulations) et la temprature de 55C durant 50 110 minutes (selon
le type dappareil et selon la concentration en oxyde dthylne) dans laquelle on a opr un vide
pralable de loxyde dthylne gazeux et de la vapeur deau pour crer lhumidit relative (leau
ne ragit pas avec loxyde dthylne gazeux)
Il existe deux procds :
- procd hypobare
La strilisation seffectue une pression infrieure la pression atmosphrique (risque
dimplosion moins grave que lexplosion) puis, aprs aspirations successives et remise pression
atmosphrique, libration de la charge.
- procd hyperbare
La strilisation seffectue une pression suprieure la pression atmosphrique (risque
dexplosion), mais pour prvenir ce risque dexplosion, loxyde dthylne est mlang un gaz
inerte (fron ou gaz carbonique pour des raisons cologiques, malgr leffet de serre) puis, aprs
aspirations successives et remise pression atmosphrique, libration de la charge.
Le diagramme de strilisation a (dans le cas du procd hypobare) lallure suivante (fig. 1)
Pression (en bars)
1

Plateau de strilisation

Admission doxyde
dthylne + vapeur deau

temps
Vides successifs (pour
liminer loxyde dthylne)

Figure 1 : Diagramme de strilisation loxyde dthylne (procd hypobare)

Dsorption de loxyde dthylne


Dans les deux cas, les produits doivent tre stocks dans une tuve ventile et chauffe 37
pendant plusieurs jours (dix quinze jours selon le matriel) pour favoriser llimination de
loxyde dthylne rsiduel. Ce procd ne convient donc pas la strilisation urgente.

20

3) FORMOL GAZEUX
En ralit, la dnomination formol est impropre et sa vritable dnomination est
formaldhyde (ou synonyme, aldhyde formique) Sa formule chimique est : H CHO et son
action bactricide est identique celle de loxyde dthylne (dailleurs de formule proche, cf.
supra) Le procd ressemble celui de loxyde dthylne : une tuve o laldhyde est admis sous
forme gazeuse basse temprature. Ce procd prsente plusieurs supriorits sur loxyde
dthylne : absence de rsidus toxiques ne ncessitant pas de cycles supplmentaires de
dsorption, et en outre, absence de risque dexplosion. Il nest toutefois gure rpandu en France.
Ce procd prsente toutefois une limite : il est maintenant considr comme inefficace sur les
ATNC.

4) PROCEDES EXCLUSIVEMENT INDUSTRIELS : STERILISATION PAR


IRRADIATION
4.1) les rayons gamma
Un noyau radioactif met trois types de rayonnements :
- les rayons alpha () qui sont des noyaux dhlium ;
- les rayons bta () qui sont des lectrons ;
- les rayons gamma () qui sont des radiations lectromagntiques de trs haute nergie. Ce sont
ces radiations qui sont utilises dans la radiostrilisation.
- La source est une bombe au cobalt 60 qui met quasi-exclusivement des rayonnements de
lordre de 1,27 MeV.
Les objets striliser sont non seulement, dans leur conditionnement dfinitif, mais galement
dans leurs cartons de livraison. Une pastille radiosensible colle sur le carton ou lemballage sert
de tmoin de passage et permet, par scurit de sparer tout colis irradi de colis striliser.
Les cartons striliser se promnent (figure 2) dans une nacelle pour tre au maximum au
contact des rayons gamma (contrairement la radiothrapie o au contraire, on recherche au
maximum focaliser les rayons gamma sur la tumeur.)
Bombe au cobalt et rayons
gamma (flches)

Sens du tapis roulant

Figure 2 : Strilisation par rayons gamma


4.2) Les lectrons acclrs
Le principe est simple, bombardement par un canon lectrons (cest--dire, un tube
cathodique), avec un filtre laissant passer les rayons cathodiques du vide dans latmosphre.
Ces rayons pntrent les charges striliser disposes sur un tapis roulant, cette fois-ci, dispos en
ligne (figure 3) Comme pour la strilisation aux rayons gamma, les articles sont dans leur
emballage dfinitif, incluant le carton de livraison. Le cycle dure 10 minutes peine.
21

Canon lectrons

Sens du tapis roulant

Figure 3 : Radiostrilisation
Lefficacit de la radiostrilisation (D) se mesure en grays (symbole Gy), en hommage langlais
Louis Gray (1905-1965) qui est la dose de rayonnement absorbe par Kg de matire traite. (1Gy
= 1J/Kg) Une strilisation est efficace quand la dose absorbe est au moins gale 25 000 Gy. On
retrouve dailleurs les mmes paramtres que pour la strilisation la vapeur : inactivation
thermique en fonction du temps et de lintensit du rayonnement. La strilisation 25 000 Gy
correspond une rduction au 1/000 000e de la population bactrienne initiale qui est la dfinition
dun procd (quel quil soit) de strilisation. (cf. chap. 1) Ce procd exclusivement industriel
est trs employ pour la strilisation des dispositifs mdicaux, ainsi que pour la conservation des
aliments aux doses habituelles de 10 KGy, taux admis par les grandes organisations internationales
(OMS, FAO, AIEA)
Rappelons dailleurs, que manipuler ou consommer des substances qui ont t irradies (aliments
ou dispositifs mdicaux radiostriliss) ne prsente aucun risque. De la mme faon que lon ne
slectrocute pas en mangeant un steak cuit au grill lectrique, on ne sirradie pas au contact de
produits traits aux rayons gamma (Dominique Goullet) Il nest dailleurs actuellement retrouv
aucune toxicit lingestion daliments irradis, tant chez lanimal que chez lhomme.
A noter que quand on recherche une action virucide on pousse la radiostrilisation 40 KGy
Pourquoi cette dose plus forte, alors que les virus sont rputs moins stables que les bactries ?
(cf. chap. 2) Parce que leur densit sur un site striliser compense leur instabilit et oblige donc
cette dose suprieure.
Ce procd est galement employ (sans objectif de strilisation) pour le brunissage du verre.
Citons une utilisation anecdotique : la dcontamination de la momie de Ramses II, envahie par des
levures et qui fut transporte du muse du Caire Orsay, pour subir une irradiation de 10 000 Gy.

22

N.B. Il a t expriment des petites installations usage hospitalier pour striliser des dchets
infectieux et pouvoir ensuite les liminer comme des dchets ordinaires.
5) STERILISATION PAR LES GAZ PLASMAS
Le mot plasma a ici un sens compltement diffrent du plasma physiologique, bien que
cr par analogie entre les substances circulant dans le plasma physiologique et les particules dans
les gaz plasmas
Strilisation par les gaz plasma
Dfinition
Un gaz-plasma est un gaz fortement ionis par un agent physique extrieur (chaleur, champ
lectrique)
Le gaz utilis est le peroxyde dhydrogne (le constituant actif de leau oxygne), admis basse
temprature et trs basse pression est excit par un champ lectromagntique. Il se forme des
radicaux libres doxygne (voir note) pouvoir hautement strilisant. Ce procd non encore
compltement reconnu et valid convient pour des matriaux thermosensibles. Par contre, son
action sur les prions nest pas tablie ce jour.
Note
Un radical libre est une fraction de molcule non ionise, donc instable et trs hautement
ractive
(Ex pour loxygne, la molcule stable est O=O (soit O2), lion (stable) est O-2 et le radical libre
(instable) est O. Dans le cas particulier du peroxyde dhydrogne, ltat ionique de loxygne est un
tat intermdiaire O-1 qui facilite la production du radical libre O.
Le radical O. a videmment un trs grand pouvoir oxydant qui est mis profit pour dtruire les
bactries et autres agents infectieux.
La strilisation par gaz plasma est relativement facile mettre en uvre et ne demande pas des
installations de grand gabarit. De ce fait, des hpitaux commencent utiliser ces appareils.
6) AUTRES PROCEDES : LA FILTRATION
6.1) Filtration sche :
Il sagit de la strilisation de lair par passage sur des filtres classiques avec des matriaux
divers (papier, cellulose, fibre ou laine de verre) On passe de filtres larges des filtres terminaux
de 0,3 . Ce procd est utilis uniquement pour obtenir de lair non contamin dans les hottes
flux laminaire, ou pour des chambres striles de malades. A noter que les filtres moteurs des
vhicules automobiles reposent sur le mme principe
6.2) Filtration strilisante
Bien que le procd prcdent soit aussi une filtration strilisante lexpression filtration
strilisante sentend surtout pour les filtrations de liquides.
Ce procd exceptionnel lhpital nest employ que si aucun autre procd nest possible
(sensibilit des produits la chaleur) Les filtres utiliss ont une taille de 0,22 .
7) PROCEDES EN COURS DEVALUATION
La strilisation par la chaleur associe aux micro-ondes est actuellement une voie
dexprimentation.

23

Chapitre 4

Les procds de strilisation (2)

Strilisation par la chaleur humide


Cest le procd le plus utilis lhpital et considr galement comme le procd le plus
efficace.
La strilisation consiste soumettre les agents infectieux en vue de leur limination laction de la
vapeur deau pendant un temps dtermin une temprature suprieure 100 et une pression
suprieure la pression atmosphrique.
1) ASPECTS THEORIQUES
On retrouve, bien sr, les deux paramtres classiques : le couple temprature-temps (les deux lois
de la strilisation), mais ici, on a un paramtre supplmentaire : la pression.
Ce nouveau couple obit deux lois de la physique :
- la loi des variances ;
- la loi (plus connue) de Mariotte
Le rappel de ces lois peut sembler un peu ardu, mais leur descriptif permet de montrer que la
gestion des paramtres de strilisation par la chaleur humide est plus logique quil ne le parat.
1.1)

Le couple temprature-pression : la loi des variances

La loi des variances sintresse aux nombres de paramtres (dont la temprature et la pression) que
lon peut faire varier sans modifier lquilibre dun systme physico-chimique. En loccurrence,
ici, la stabilit dans un autoclave de la vapeur deau seule, ou en prsence deau ltat liquide.
Le nombre de paramtres V que lon peut faire varier est donn par la formule de Gibbs :
V=C+2-
Que veulent dire ces autres sigles ?
C = nombre de constituants. Ici, notre seul constituant tant leau, donc C = 1
(N.B. dans des systmes plusieurs constituants, le calcul de C est plus complexe quici)

2 = la temprature et la pression ;
= le nombre de phases. On entend par phase ltat physique des constituants (solide, liquide
ou gazeux)
Donc, pour la vapeur seule, V = 1 + 2 -1 = 2
On peut donc faire varier temprature ET pression sans modifier ltat de vapeur de leau. Ce
que monte le diagramme en figure 1.
Par contre, lorsque lon a un mlange eau ltat liquide et vapeur, = 2 et V devient 1+ 2 - 2 = 1
On ne peut plus faire varier que, soit la pression, soit la temprature.
1.1.1) Loi des variances applique une situation domestique
Afin de rendre cette loi plus familire, appliquons-la usage domestique : la prparation deau
chaude dans une casserole.
Comme on ne peut agir sur la pression, le 2 de la formule de Gibbs se rduit 1.
Dans ce cas V = C + 1 -
Lorsque leau, au dpart est ltat liquide, = 1
V = 1+1-1 = 1
On peut donc, au dpart, faire varier la temprature sans changer ltat de leau. Mais, 100C,
24

= 2,
V scrit alors
V = 1+1-2 = 0
On ne peut plus faire varier la temprature, la temprature dbullition reste stable.

1.2)

Le couple temprature-pression : la loi de Mariotte

Ce couple dcoule en ralit dune loi trs connue : la loi de Mariotte, dite aussi loi des gaz
parfaits dcouverte et vrifie par lexprience.
Que dit cette loi, datant du XVIIe sicle ? (dcouverte galement simultanment par Robert Boyle
outre-Manche) Pour une temprature donne, le produit PV dun gaz parfait est constant (P =
Pression, et V = Volume)
En ralit, cette loi est tellement fondamentale quelle est galement vraie pour des gaz rels ou
des mlanges de gaz (les valeurs relles sont suffisamment proches des valeurs thoriques)
Tout dabord, remarquons que le produit PV est quivalent un calcul dnergie. Cette vidence
nest cependant jamais souligne dans aucun livre de physique !
PV constant veut simplement dire que lnergie est conserve, base fondamentale de toute la
physique contemporaine.
Le produit PV, comme dj dit, varie avec la temprature.
1.2.1) Variation du produit PV avec la temprature
Il existe deux variations possibles du produit PV avec la temprature ;
- variation de la pression. la variation scrit : P = Poet
Po = tant la pression initiale
e = base des exponentielles
= 1/273
t = temprature
- variation du volume
La variation sexprime avec une formule similaire :
V = Voet
On peut utiliser une formule simplifie qui smancipe de lexpression exponentielle :
P = Po (1+ t) et V = Vo (1+ t)
On peut dailleurs noter la forme exponentielle de la courbe pression-temprature (figure 1)
parfaitement conforme la loi de Gay Lussac

1.2.2)
Loi de Mariotte gnralise et table de Regnault
La loi de Mariotte, pour tenir compte dun apport de temprature (donc dun apport dnergie)
scrit plus simplement :
PV = RT
R = Coefficient de proportionnalit
T = temprature
Si on considre un autoclave, son volume est fixe. Par contre, on peut agir sur la pression de la
vapeur admise. Donc, en augmentant P, on augmente T.

1.2.3) Table de Regnault

25

La table de Regnault donne, en fonction de la pression, la temprature quivalente.


Pour une admission de vapeur 100 C la pression atmosphrique, on a (tableau 1) :
Pression
absolue
(en atmosphre)

temprature
obtenue
en degrs C

1
1,5
2
3
4

100
110
121
134
144

Tableau 1 Table de Regnault


On retire 1 la pression absolue et on calcule ainsi la surpression obtenir par rapport la
pression atmosphrique en fonction des tempratures atteindre.
2) : ASPECTS GALENIQUES ET INDUSTRIELS
2 .1) Qualit et avantage de la vapeur deau
La vapeur est prfre dautres formes de production de chaleur :
- Cot conomique peu lev ;
- Trs bon agent caloporteur.
(Grande quantit de chaleur dans une faible masse de vapeur) contrairement lair. (540 000
calories pour 1 Kg de vapeur sche) Cette rserve dnergie vient de la rupture de ce quon
appelle la liaison hydrogne qui est une nergie lectrostatique liant les molcules deau entre
elles ltat liquide.
- Empche, quand elle est en contact direct avec les bactries, que celles-ci deviennent
sporules.
Lorsque les produits striliser sont dans des emballages tanches et ne sont pas en contact direct
avec la vapeur strilisante, celle-ci agit simplement comme agent caloporteur.
Lorsque lon fait chauffer de leau 100 dans les conditions habituelles, il se forme en fait un
mlange :
- de vapeur deau (ce qui est recherch)
- dair chaud (ce qui est viter, car moins caloporteur que la vapeur deau et gnrateur de
poches dair dans lautoclave ne garantissant pas une strilisation homogne)
- de gouttelettes deau en suspension dans lair et dans la vapeur deau. Pour viter ce
phnomne, il ne faut utiliser que de la vapeur sche (selon la norme EN 285, titrant au moins 95%
de vapeur sche, cest--dire 5% deau liquide en suspension). Pour cela, la temprature doit
tre soigneusement matrise la temprature dquilibre vapeur sche-vapeur saturante (cette
dernire charge deau en suspension, cf. figure 1) En outre, lutilisation (cf. infra) de pompes
vide permettra llimination de lair et vitera le risque de mlange air-vapeur.
De plus, on part dune eau osmose (produite par osmose inverse qui vitera galement les
risques dentartrage des installations)

26

P
(en atm)

ETAT
GAZEUX

Pression atmosphrique

ETAT
LIQUIDE
Etat
solide

100
Figure 1
Diagramme temprature-pression de leau

120

134

Temprature
Celsius
27

2.2) Choix des matriaux de conditionnement


. Il existe deux types demballage :
- emballages permables la vapeur deau (emballage papier ou papier-polythylne)
- emballages impermables (flacon de verre, emballages polythylne)
- cas particulier des emballages mtalliques
Sils sont a priori impermables la vapeur deau, (cas des anciens tambours que lon fermait
vite faits juste sortis de lautoclave) on dispose aujourdhui de botes mtalliques avec un filtre qui
laisse passer la vapeur en surpression et se referme lair. On retombe alors dans le cas des
emballages permables la vapeur deau, bien que mtalliques.
La qualit des matriaux de conditionnement dterminera les premptions des articles striliss (cf.
chap. 5 et annexe 4)
- 3) DESCRIPTION DUN AUTOCLAVE
On partira un peu sommairement des anciens autoclaves qui se chargeaient par le haut. (fig. 2)
On remplissait deau le fond de lautoclave, puis on chauffait par une rampe de gaz lextrieur de
lappareil. La vapeur qui se formait chassait lair par une soupape, puis quand la soupape expulsait
exclusivement de la vapeur deau, on en concluait quil ny avait plus dair dans lappareil. En
ralit, la purge ntait pas complte et on avait les phnomnes dair emprisonn et deau en
suspension et non de la vapeur sche comme dans les autoclaves modernes o celle-ci est
produite lextrieur de lautoclave.

Manomtre
Soupape
Couvercle
par lequel se fait le
chargement
Panier de chargement
Corps de lautoclave

Arrive deau

Rampe de gaz
Figure 2 : Descriptif (simplifi) dun ancien autoclave chargement vertical

4) UTILISATION DOMESTIQUE DE LA CHALEUR EN SURPRESSION :


4.1) La cocotte-minute
On le voit, il existe beaucoup de ressemblances avec lautoclave. On cre une surpression pour
crer de la chaleur supplmentaire (cf. table de Regnault) A la diffrence de lautoclave, (puisquil
ny a pas de vide pralable) cest un mlange air-vapeur qui est responsable de la surpression.

28

On estime classiquement que ce procd de cuisson divise par trois le temps de cuisson habituel.
Contrairement une ide rpandue, lconomie dnergie nest pas considrable et ne serait que de
10%
4.2) Danger de la cocotte minute
La vapeur en surchauffe (>100C) est capable de crer des surpressions extrmement leves. (cf.
formule de Duperray)
4
P T= (T) 4
P=
(100)4
100
(Lire P = T sur 100, puissance 4)
P est mesur en atmosphres (atm) soit approximativement 1 bar
T en degrs Celsius.
Ainsi, une temprature de 200C est-elle capable de produire une surpression de 15
atmosphres. Aucun autocuiseur ne rsiste de telles surpressions !
Il faut donc veiller soigneusement au bon tat de la valve siffleuse et de lorifice de sortie de la
vapeur.
Cela montre aussi les risques encourus avec un autoclave hospitalier
4.3) Strilisation des biberons domicile
En ralit, le terme est impropre, car les biberons passs la cocotte ou au strilisateur ne sont pas
dans un emballage tanche la sortie de lautoclave
Sur le plan thorique, cela sapparente une dsinfection : destruction de germes et nonconservation de ltat de strilit ; les biberons devenant seulement exempts de germes pathognes.
A domicile, ce procd est largement suffisant. Il est viter en collectivits, o on doit lui
prfrer les biberons usage unique.
5) UTILISATION HOSPITALIERE DES AUTOCLAVES : LES AUTOCLAVES A VIDE
Pour viter ces phnomnes de vapeur htrogne (air + gouttelettes), on a mis au point (et cest le
cas des gnrateurs actuels) des autoclaves vide
On commence par chasser lair au moyen dune pompe vide, tout en chauffant lappareil, puis,
on admet la vapeur en surpression. Mais comme celle-ci passe brusquement dun tat de
surpression un tat de sous-pression, avec des risques de condensation, la vapeur passe sur une
double enveloppe (figure 3) extrieure la charge striliser. Ainsi, les condensations
ventuelles se forment surtout sur les dflecteurs intrieurs et ne contaminent pas la charge
striliser. Ainsi, la condensation sur les objets striliser est rduite au minimum.

29

Admission de vapeur

Admission de vapeur

dflecteur

Figure 3 : schma dune double enveloppe. Lenveloppe externe a juste une fonction caloporteuse.
De la sorte, la condensation de la vapeur sur les dflecteurs internes est rduite.
Les premiers autoclaves taient cylindriques pour garantir une bonne rpartition de la vapeur, mais
ils taient inadapts des chargements de type paralllipipde, (perte despace utile) do une
seconde gnration dautoclaves en rectangle . Afin dviter des brassages de vapeur irrguliers
dans les angles, on veille, lors de leur conception arrondir les angles (figure 4)

Figure 4 : aspect extrieur dun autoclave en paralllpipde ouvert


5.1) Production du vide
Il existe deux modes de production de vide :
- Une pompe aspirante pristaltique (du type anneau deau ou dhuile) lextrieur de la cuve.
Un moyeu palettes fait varier un anneau deau ou dhuile. Cette variation attire lair qui est
emprisonn dans lanneau, puis est expuls vers lextrieur (figure 5)

30

Air aspir par


lanneau dhuile
Expulsion de lair
(cration de vide)

Anneau dhuile

Moyeu rotation
dissymtrique
stator

Figure 5 : Pompe anneau dhuile. Le moyeu et les palettes en tournant font varier lanneau.
Cette variation aspire lair qui est ensuite expuls.
-

Utilisation de leffet Venturi. De faon un peu paradoxale, le rtrcissement dune tuyauterie


cre une baisse de pression (expliqu par le thorme de Bernoulli en annexe) Cette baisse de
pression provoque laspiration, (avec acclration) du fluide concern (cf. figure 6) Cest
leffet Venturi - expliqu en annexe.

N.B. Cet effet est utilis en laboratoire par le procd dit de trompe eau . Il sobserve aussi en montagne o le
vent qui sengouffre dans un col, est en ralit aspir (avec acclration) par ltroitesse du passage.

Ce procd a lavantage de la simplicit et se rvle moins coteux en entretien. Il produit


toutefois un vide moins pouss que celui obtenu par les pompes classiques et oblige des cycles
plus longs. Leau de chauffage est simplement aspire par un systme de trompe eau

Sens du fluide
Figure 6 : Aspiration par effet Venturi
Il est noter que leffet Venturi nous est beaucoup plus familier quil ny parat : lusage
sculaire de chemines hautes est une application lorigine empirique de leffet Venturi. De
mme, les anciennes marquises des gares taient destines aspirer la vapeur et les fumes de
charbon vers le haut, alors que, spontanment, ces masses gazeuses auraient t attires vers les
quais par simple effet de pesanteur.
31

5.2) Chargement des autoclaves


Il se fait maintenant de manire horizontale. On dispose, soit dautoclave une porte ou
dautoclaves deux portes
Pour les premiers, lentre et la sortie se fait par la mme porte. Pour les deuximes, lentre et
sorties sont videmment spars.
Les autoclaves deux portes sont plus sophistiqus (joints dtanchit plus nombreux, vide plus
difficile contrler, fonctionnement en sas (jamais une porte ouverte si lautre nest pas au
pralable convenablement ferme)
Ils ont pratiquement supplant partout les autoclaves une porte car les deux portes
permettent de sparer compltement le circuit des charges striliser des charges strilises. En
effet, il y a trs peu de diffrence extrieure entre une charge striliser et une charge
effectivement strilise
(Cf. troisime partie)
6) MODE OPERATOIRE
- Charger lautoclave des paniers de strilisation.
6.1) Prtraitement
Lancer le cycle qui va :
- Purger plusieurs fois lappareil en faisant le vide, tout en le chauffant au pralable et en
alternant admission, puis expulsion de vapeur. Cette alternance facilite lexpulsion de lair ambiant
(qui est entran par la vapeur) et le chauffage de linstallation, la vapeur circulant dans tout
lautoclave.
- terminer par une phase de vide (sans admission de vapeur) tout en continuant chauffer
lappareil.
Le vide ainsi cr empche, lors de ladmission dfinitive de la vapeur, toute poche dair qui
compromettrait la strilisation et le chauffage associ empche la condensation de la vapeur en
surpression.
6.2) Traitement
- Admission dfinitive de la vapeur en surpression tout en continuant la monte en temprature
jusqu la phase plateau.
- Maintenir la temprature et la pression durant un plateau dtermin pour assurer la strilisation
en fonction du cycle appropri (textile, instrument)
6.3) Post-traitement
- Aprs la phase plateau, chasser la vapeur au moyen du vide, puis :
- Laisser scher sous vide la charge, et terminer pression atmosphrique en vue du
dchargement.
(voir graphique, figure 6)
6.4) Conditions optimales de strilisation
- Ne pas surcharger lautoclave (la vapeur doit circuler entre les objets)
- Striliser un lot homogne de produits (ex. textile avec textile, instruments avec instruments)
Tous les produits auront ainsi subi les mmes conditions de strilisation)
- Choisir un cycle de strilisation qui ne dtriore pas le matriel (Si on veut striliser des objets
sensibles, on choisit un cycle de temprature et de pression moins leve et de plus longue dure)
6.5)

Exemples pratiques de cycles de strilisation


32

-Pour les textiles : 135 pendant 10 mn avec 10 mn de schage ;


- Pour le matriel caoutchouc 125 pendant 20 mn, avec 15 mn de schage.
- Pour le matriel chirurgical (inactivation des prions) 135 pendant 18 mn avec 20 mn de
schage.
On aura, dans tous les cas un diagramme du type de la figure 6
Pression
(en bars)

Plateau de strilisation en
surpression

Schage
1
Temps

Vides successifs avec admission,


puis expulsion de vapeur
-

Chauffage

Figure 6 : Exemple de diagramme de strilisation

Note : On voit souvent sur les diagrammes deux traits en parallle : temprature ET pression
Ici, pour simplifier, seule, la pression a t reprsente.
N.B. Pour souligner le caractre de vide (en ralit de dpression, lorigine du graphique est 1
bar, soit peu prs 1 atmosphre, la valeur de la pression atmosphrique)

7) CONTROLES
Il existe des contrles avant, pendant, aprs strilisation, ainsi que des contrles annuels et
dcennaux.
7.1) Contrles avant strilisation
7.1.1) Test de BOWIE DICK
- Il sagissait dun test conu par des chirurgiens cossais qui consistait mettre dans un
autoclave des paquets de linge, et au centre de ce paquet, une feuille de papier avec un indicateur
color. Si lindicateur vire, cest que la vapeur a pntr la charge de tissu. Aujourdhui, ce test est
simplifi par des tests prts lemploi : le paquet de linge est remplac par des feuilles de papier
en pile au centre de laquelle se trouve la feuille indicatrice.

33

- Ce test se pratique de faon quotidienne, avant le programme de la journe. Le virage doit tre
obtenu en 3 mn et 30 s.
7.1.2) Test dtanchit
Il est complt par un test dtanchit dune dure de 5 mn.
Ces deux tests sont dfinis par des normes EN (voir annexe)
7.2) Contrles pendant strilisation
7.2.1) Diagrammes denregistrement
- Ils enregistrent en continu pression, temprature et temps, sachant (cf. table de Regnault
tableau 1) lquivalent temprature-pression.
- Sur lexemple choisi, on voit les dpressions successives se faire : cest le vide pralable avant
ladmission de vapeur sche en surpression. Entre deux cycles de vide, on admet de la vapeur
deau.
- Puis ensuite, la phase plateau o la temprature et la pression sont maintenus constants pendant
le temps choisi, puis, schage sous vide qui permet llimination de la vapeur deau et tout risque
de condensation et remise la pression atmosphrique pour schage.
-

7.2.2) Intgrateurs ou indicateurs colors


- Il sagit de papiers avec une encre sensible qui change de couleur au bout dun temps et dune
temprature donne. Ils sont disposs sur les paniers de chargement. Leur virage, ainsi que la
lecture des diagrammes indiquent seulement que les conditions de strilisation ont t obtenues.
Ils ne permettent pas de conclure, mais seulement de prsumer que la strilisation a t acquise.
- 7.2.3) Sondes embarques
Petits capteurs de temprature et pression incorpors, en quelque sorte, botes noires de
strilisation (enregistrement de la temprature et de la pression toutes les 30 secondes, - cf. calcul
des valeurs strilisatrices- A la sortie, ces sondes sont relies un lecteur coupl un logiciel)
Leur usage est, pour linstant, peu rpandu en dehors des preuves de qualifications
oprationnelles.
- 7.3) Contrles aprs strilisation
Pratiquement inexistants lhpital. Thoriquement, on devrait trouver des contrles
bactriologiques (mise en culture darticles striliss) mais comme la mise en culture casse la
strilit de larticle tudi, cela est irralisable lhpital
-

7.3.1) Vrification des emballages la sortie des autoclaves


Ils doivent tre parfaitement secs et ne prsenter aucune perforation. Si les sachets sont pourvus
dindicateurs colors, ces indicateurs doivent avoir pris la couleur attendue aprs strilisation.
- 7.4) Contrles priodiques
Il existe des contrles annuels et dcennaux.
7.4.1) Qualification oprationnelle
- Il sagit de vrifier la qualification oprationnelle de lautoclave. Cette qualification ne peut
tre effectue que par des socits spcialises. Le principe consiste faire une strilisation dune
charge classique avec des sondes enregistreuses places des endroits stratgiques de
lautoclave.
7.4.2) Validation dcennale
Tous les dix ans, les autoclaves doivent tre dsosss et subir une preuve hydraulique
(dcret de 1926) Ces contrles ne peuvent tre raliss que par des organismes agrs.
34

7.4.3) Conservation des documents de strilisation


Les tests quotidiens, (BD, fiches de lots les PV des qualifications oprationnelles) doivent tre
conservs cinq ans par la pharmacie (arrt du 9 aot 1991) et devraient tre verss pour une dure
de dix annes supplmentaires aux archives de lhpital.

35

TROISIEME PARTIE
ASPECTS PRATIQUES

Chapitre 5
Place et organisation de la strilisation dans lhpital
(Rdig avec la collaboration de M. Olivier ESCAFFRE, Pharmacien des Hpitaux au C.H. Lon
Binet de Provins)
La strilisation dans lhpital nest quun maillon dans lutilisation du matriel strilis
La strilisation nest quune tape dans tout un processus de :
- ramassage, nettoyage et dsinfection du matriel avant strilisation.
On a le plus souvent un systme en cycle (figure 1)
Dsinfection
dtersion
Nettoyage

Conditionnement

Strilisation

Stockage

Utilisation

Figure 1 : Cycle du matriel strile usage multiple en milieu hospitalier


On le voit de faon immdiate, la strilisation nest quun maillon dans la chane de prparation et
dutilisation du matriel strilis.

36

La connaissance thorique des procds de strilisation le montre assez : pour avoir une
strilisation efficace, il faut striliser du matriel le moins contamin possible. On peut objecter
que les procds de strilisation sont suffisamment efficaces pour quil ny ait aucun risque, mais
il existe une nuance entre du matriel plein de germes dtruits et du matriel intrinsquement
exempt de germes. L encore, il faut donc rechercher la plus faible contamination initiale
possible
1) MODES OPERATOIRES DES DIFFERENTES ETAPES
1.1)La dtersion-dsinfection
Cette tape est particulirement importante, car il faut viter toute propagation de germes avec du
matriel souill, tant pour protger le personnel que les malades. En outre, on ne strilise bien
que ce qui est propre.
Lennemi nest pas tant le microbe lui-mme que le dpt protique dans lequel il peut se
masquer. La dtersion-dsinfection a donc pour but dliminer ces dpts protiques qui protgent
les colonies bactriennes.
On passe donc dabord les instruments et le matriel dans des solutions dtergentes et
dsinfectantes o les instruments sont dmonts.
Il faut naturellement que la solution dtergente et dsinfectante soit propre (Elle ne peut servir
quun certain nombre de fois) la bonne concentration, et que le temps de contact matrieldtergent soit correct. Il y a lieu de veiller ce que les services de soins respectent les modes
opratoires et disposent des produits appropris.
Une recommandation rcente de le DHOS (9 fvrier 2007) rappelle que cette tape est
indispensable
1.2) Nettoyage
1.2.1) Nettoyage la machine
Ce matriel est ensuite rinc et pass dans une machine laveuse-dsinfecteuse, qui ressemble tout
fait un lave-vaisselle. (De prfrence deux portes, comme les autoclaves et pour les mmes
raisons que lautoclave : sparer les circuits sales des circuits propres )
La dsinfection ralise llimination complmentaire des germes que les oprations de nettoyage
nauraient pas entirement ralis. Aprs rinage et schage dans le lave-instruments, le matriel
est prt tre conditionn.
En matire de normes on soriente vers une vritable qualification oprationnelle des
laveurs dsinfecteurs, limage de ce qui se pratique pour les autoclaves. Il existe aussi des tests
de salissure (assez onreux il est vrai, permettant de vrifier la qualit du nettoyage automatis.
Pour linstant, ces procdures nont pas encore un caractre rglementaire.
1.2.2) Nettoyage la main
Pratiqu seulement lorsque le matriel ne supporte pas la machine. Mutatis mutandis, nous faisons
la mme chose avec nos lave-vaisselle domestiques : la vaisselle sensible, comme les verres en
cristal ou les couteaux manche en corne, est lave la main.
3) CONDITIONNEMENTS
Le matriel est ensuite conditionn dans les contenants appropris (cf. 2e partie)
Plusieurs conditions pratiques doivent tre runies :
- Travailler proprement, notamment pour les conditionnements dobjets en textile, viter les
peluchages et autres sources de poussire ;
- Veiller la qualit des soudures. Elles doivent parfaitement mordre lemballage qui, de
plus, ne doit prsenter aucune perforation.
3) STOCKAGE APRES STERILISATION
37

Les conditions de stockage aprs strilisation doivent permettre de conserver ltat de strilit,
aussi bien dans lunit de strilisation que dans les services. Les produits doivent tre stocks sans
risque de perforation, ni de dchirure des emballages (pas dcrasement, ni de plicature des
emballages)
Ils doivent en outre tre parfaitement secs. (Risque de contamination par les pores de lemballage
et co-contamination extrieure des autres produits)
Enfin, on doit pouvoir identifier sans erreur son contenu, la date de strilisation et de premption
en fonction des emballages choisis.
3.1) Premption du matriel strilis
La premption nest pas due une perte de strilit (si lemballage est intact, il est toujours
strile, autrement, cest croire la gnration spontane qua dnonce Pasteur) mais un
vieillissement des emballages et des matriaux. Ainsi, une paire de gants strilise il y a dix ans,
reste toujours strile, mais elle est inutilisable. On utilise classiquement une grille de points tablis
par des hpitaux hollandais selon le conditionnement choisi (simple ou double emballage), selon le
matriau strilis (mtal, coton ou autre, cf. annexe 4) En fonction des points trouvs, on
dtermine une dure de validit de larticle strilis. Ainsi, en dessous de 50, obtient-on une
premption au plus gale une semaine, tandis que de 600 750 points, la conservation va jusque
un an.
4) CONCEPTION DES LOCAUX : LA MARCHE EN AVANT
La marche en avant a pour origine lorganisation des cuisines en restauration collective, ou
pour continuer les images militaires utilises dans la premire partie, on peut dire que ce principe a
fort bien russi Napolon jusqu la retraite de Russie.
Dans la pratique, tant pour le personnel que pour les objets, la circulation va de la zone la plus
contamine vers la moins contamine, sans jamais de retour en arrire.
Les locaux de strilisation doivent en outre tre conus pour :
- tre facilement nettoyables et dentretien ais. (Conception des sols qui doivent viter les angles
inaccessibles ou les espaces entre carrelage, ainsi que des revtements poreux)
- favoriser le moins possible les contaminations au cours des oprations pralables la
strilisation ; (viter les courants dair et nadmettre que de lair filtr, niveau classe 8 pour la salle
de conditionnement)
- viter les circulations inutiles, tant du personnel que des objets ;
- Les zones de travail (lavage et conditionnement) doivent tre cloisonnes entre elles ;
- Cest pourquoi, il faut privilgier les appareils deux portes , non seulement pour les
autoclaves eux-mmes, (ce qui est gnralement le cas, comme dj vu) mais aussi pour les
laveurs-dsinfecteurs.
2) FORMATION DES AGENTS.
Le personnel affect la strilisation ne doit, en principe qutre affect cette tche. Bien
entendu, des normes dhygine stricte dans la tenue vestimentaire et le lavage des mains sont
connus et observs par tous.
Une formation la conduite dautoclave est ncessaire pour les personnels de strilisation.
Cette formation rappelle les grands principes de la strilisation, et videmment, les
programmations des autoclaves.
Cette formation doit tre rgulirement complte et poursuivie par une formation continue (type
CEFH)
A noter un dtail un peu anachronique (du moins, on espre !) : la sobrit requise pour la
conduite de machines vapeur, selon les termes du dcret de 1926, toujours en vigueur
6) RESPONSABILITE PHARMACEUTIQUE
38

Depuis la loi du 8 dcembre 1992 et le dcret dapplication du 26 dcembre 2000, intgrs


aujourdhui dans le CSP, la responsabilit de la strilisation incombe au pharmacien hospitalier. En
outre, larrt du 22 juin 2001 dit BPPH (bonnes pratiques de pharmacie hospitalire) contient
toute une ligne directrice concernant la strilisation
Le pharmacien est responsable de la bonne marche de la strilisation et des protocoles de
validation des lots de strilisation, ainsi que des oprations de requalification.
Il dispose ce titre, dune autorit technique sur le personnel de strilisation, qui peut dailleurs
tre rattach directement la pharmacie.
Linspection des pharmacies est, bien sr, habilite vrifier le bon fonctionnement technique de
lunit de strilisation.
7) ASSURANCE QUALITE
Lassurance-qualit consiste tablir des protocoles crits et valids qui dfinissent
- les procdures courantes :
- les vrifications priodiques (entretien de losmoseur)
- les conduites tenir en cas dincident (rappel de lots, pannes dautoclave ou de gnrateur de
vapeur)
Thoriquement, lassurance-qualit ne peut tre effectue par le pharmacien responsable de la
strilisation mais par un responsable de lassurance qualit ayant en strilisation des connaissances
gales celles dun pharmacien Ce qui fait que, quand le pharmacien est seul ou na pas
dinterlocuteur assurance-qualit en vis--vis, il porte frquemment la double casquette
8) Conclusion
En ralit, la strilisation nest quun maillon dans la chane dutilisation du matriel strile. La
strilisation par ellemme est probablement le maillon le plus facile mettre en uvre. Cest ne
pas contaminer en amont de la strilisation qui est difficile, dautant que ce travail implique tous
les acteurs de lhpital, mdecins, hyginistes et quipes soignantes.

39

ANNEXES
ANNEXE 1
Bibliographie et Textes de rfrences en matire de strilisation et dhygine hospitalire
- F. Galtier Strilisation Arnette ed.
- Darbord, JC Callanquin M. Dsinfection et strilisation dans les tablissements de soin. Masson. 2003.
- la strilisation en milieu hospitalier ouvrage collectif, CEFH ed. 1998
- Strilisateurs la vapeur deau pour charges protection permable (Document GEPM/SL) dition des
journaux officiels

Pour les textes de rfrence, le site de lAFS et de lADIPH sont des sites trs complets et jour :
http://www.afs.asso.fr/Reglmentation/reglementation.html
http://www.adiph.org/
Menu textes officiels sommaire thmatique, onglet HYGIENE / INFECTIONS
NOSOCOMIALES / STERILISATION
-Scurit sanitaire dans les tablissements de sant. FICHES TECHNIQUES
http://www.sante.gouv.fr/htlm/dossiers/secu_sanit5riskinf/stedm/htm
Cette liste est volontairement non exhaustive. De trs nombreux ouvrages spcialiss complteront
utilement cette liste.
- NORMES
- EN 285 Dfinition de la strilit et des strilisateurs la vapeur deau.
- - NF EN 550 : Validation et contrle de routine pour la strilisation l'oxyde d'thylne.
EN 554 Validation et contrle de routine pour la strilisation la vapeur deau
NF EN ISO 14937 : strilisation des dispositifs mdicaux. - Exigences gnrales pour la
caractrisation d'un agent strilisant et pour le dveloppement, la validation et la vrification de
routine d'un processus de strilisation pour dispositifs mdicaux.
Lois, dcrets et arrts
- Dcret du 2 avril 1926 portant rglement sur les appareils vapeur autres que ceux placs
bord des bateaux (modifi en dernier lieu par le dcret du 19 septembre 1983) (Texte consolid)
Fichier decret020426-AppareilsVapeur.pdf (585 502 octets)

- BPPH (arrt du 22 juin 2001) relatif aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalire
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/01-27/a0271711.htm
http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/bpph/rap_bpph.pdf (180 052 octets)
Voir notamment pages 44 56

- Arrt du 3 juin 2002 relatif la strilisation des dispositifs mdicaux

40

http://www.legifrance.gouv.fr/citoyen/jorf_nor.ow?numjo=SANH0221880A
http://tif.journal-officiel.gouv.fr/2002/10361001.pdf

Cet arrt - trs important rend obligatoire lapplication des BPPH en matire de strilisation
et prcise les normes applicables
Larrt rappelle en outre que pour les ATNC, cest la circulaire du 14 mars 2001 (voir 5) qui est
applicable, tant rappel que dans ce cas, l'efficacit des procds de strilisation l'oxyde
d'thylne et au peroxyde d'hydrogne gazeux n'a pas t value.
Lettre de la DHOS N 147 du 9 fvrier 2007 rappelant le caractre obligatoire de la prdsinfection et el caractre exceptionnel de la non-excution de cette tape
http://www.synprefh.org/documents/dhos_ste_20070209.pdf

2) Personnel pouvant tre rattach la pharmacie


CSP L5126-5 Cet article fait partie de toute la srie darticles sur les PUI Il a t modifi par la Loi
n 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2002/02-04/a0040361.htm
http://www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=MESX0000077Z (rectificatif)

-3) Strilisation et assurance-qualit


- Circulaire doctobre 1997 (Circulaire DGS/VS2 - DH/EM1/EO1 n 97-672 du 20 octobre 1997)
relative la strilisation des dispositifs mdicaux dans les tablissements de sant
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/nosoco3-2-672.html
Cette circulaire trs importante introduit lobligation de lassurance qualit en matire de
strilisation.
Elle prconise en outre la centralisation de la strilisation et rappelle les normes applicables en
matire de strilisation (NF EN 550, NF EN 552, NF EN 554)

- CSP (Articles R711-1-15 R711-1-18) introduit par le dcret de 2002 (Dcret n 2002-587 du
23 avril 2002) relatif au systme permettant d'assurer la qualit de la strilisation des dispositifs
mdicaux dans les tablissements de sant et les syndicats interhospitaliers
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2002/02-17/a0171586.htm
Ces articles dcrivent lorganisation d'un systme permettant d'assurer la qualit de la
strilisation des dispositifs mdicaux.
4) Sous-traitance hospitalire
Cest dans la loi CMU que lon trouve la base juridique pour la convention de sous-traitance
(art 67), maintenant insre dans la partie L du CSP, ainsi que dans le dcret de 2002, partie R
CSP L 5126-3 (existence dune convention)
CSP R 711-1-18
41

5) Non-restrilisation des DM
- Circulaire de 1994 (Circulaire DGS/SQ3, DGS/PH2 - DH/EM1 n 51 du 29 dcembre 1994)
relative "l'utilisation des dispositifs mdicaux striles usage unique" confirme le principe de
non-rutilisation de ces dispositifs (dj confirme par la circulaire de 1986 (circulaire
DGS/DH/DPHM/n669 du 14 avril 1986)
6) Assurance qualit des DM
- Obligation des fabricants et des exploitants (N.B. exploitant entend lhpital) :
CSP (Articles D665-5-1 D665-5-12)
insr par le dcret n 2001-1154 du 5 dcembre 2001 relatif l'obligation de maintenance et au
contrle de qualit des dispositifs mdicaux prvus l'article L. 5212-1 du code de la sant
publique (troisime partie : Dcrets
7) ATNC
Circulaire ATNC de 2001 (Circulaire DGS/5C/DHOS/E2/2001/138 du 14 mars 2001) relative aux
prcautions observer lors de soins en vue de rduire les risques de transmission dagents
transmissibles non conventionnels
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/vache/01_138t.htm
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2001/01-11/a0110756.htm

Circulaire DGS-SD5C/DHOS n 2005-435 du 23 septembre 2005 relative aux


recommandations pour le traitement des dispositifs mdicaux utiliss chez les sujets ayant reu
des produits sanguins labiles (PSL) provenant de donneurs rtrospectivement atteints de variant
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (nvMCJ)
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2005/05-10/a0100022.htm

8) Lgionellose
Circulaire DGS/SD7A/DHOS/E4 no 2005-286 du 20 juin 2005 relative au rfrentiel dinspection
des mesures de prvention des risques lis aux lgionelles dans les tablissements de sant
http://www.sante.gouv.fr/adm/dagpb/bo/2005/05-07/a0070016.htm
9) Clostridium difficile

Circulaire DHOS-E2/DGS-5C n 2006-382 du 4 septembre 2006 relative aux


recommandations de matrise de la diffusion des infections Clostridium difficile dans les
tablissements de sant.
Fichier circ040906-Clostridiumdifficile.pdf (100 210 octets)
Note DHOS-E2/DGS-5C n 2006-335 du 1er septembre 2006 relative aux recommandations
de matrise des infections Clostridium difficile dans les tablissements de sant
http://nosobase.chu-lyon.fr/Actualites/note010906.pdf
http://nosobase.chu-lyon.fr/Actualites/annexeCTINILS.pdf (Annexe)

42

ANNEXE 2 :
Cette annexe est le tir part des Chapitres 3, 13 et 14 du livre de Dominique Piettre Bases
mathmatiques pour la formation infirmire (Vuibert Ed.)
1) LES PUISSANCES
1) DEFINITION
De mme que la multiplication est laddition dun nombre lui-mme, de mme, les puissances
sont la multiplication dun nombre par lui-mme.
Lcriture conventionnelle dune puissance est la suivante :
25

exposant

nombre
On lit deux puissance 5 Par extension, en notation algbrique : ab (lire a puissance b
Ce qui veut dire (dans lexemple chiffr) : 2 cinq fois multipli par lui mme
25 = 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 32
En gnralisant en notation algbrique, on crira que a est multipli b fois par lui mme.
Lorsque le nombre nest crit quune fois, cela correspond (toujours le mme exemple)
2 =21 En gnralisant a1 = a
2.2) cas particulier
5.1.1) Le carr
On parle du carr dun nombre lorsque le nombre est deux fois multipli par lui mme
Soit a2 = a x a pour reprendre lexemple chiffre 22 = 4
Pourquoi emploie-t-on lexpression carr ? Simplement par rfrence au calcul de la surface
dun carr o on multiplie le ct par lui-mme.
5.1.2)
Le cube
Mme principe que le carr et mme rfrence gomtrique : cette fois-ci le nombre est multipli
trois fois par lui-mme
Soit a3 = a x a x a
Note
Le carr dun nombre est frquemment employ ; le cube, plus rarement.
2) PROPRIETE DES PUISSANCES
2.1) Produit de puissances dun mme nombre
Lorsque lon veut calculer 23x 26, cela scrit :
23 = 2 x 2 x 2
26 = 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2
Soit
(2 x 2 x 2) x (2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2)
Les parenthses ne servant rien, on les fait sauter et on a
2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 29 = 512
43

On constate que les exposants sajoutent


En gnralisant en notation algbrique on peut crire ab x ac = a(b+c)
ATTENTION
Cette proprit nest vraie que si la base (le nombre a ou 2 des exemples prcdents) ne varie pas.
Ainsi 23 x 32 nest pas transformable.
Rgle
La multiplication dune puissance par une puissance de ce mme nombre se
simplifie par laddition des exposants.

2.2) Division des puissances dun mme nombre


Il dcoule ainsi de la multiplication des puissances, quen cas de division, les puissances se
retranchent
Ainsi, 26 = 2 x 2 x 2 x 2 x 2 x 2 = 2 x 2 x 2 = 2(6-3) = 23 = 8
23
2x2x2
Bien entendu, cette proprit nest vraie que dans le cas de nombres identiques, comme pour
laddition.
En notation algbrique on crira que ab = a(b-c)
ac
Et bien entendu, ab nest pas simplifiable
cd
Rgle
La division dune puissance par une puissance de ce mme nombre se simplifie par la
soustraction des exposants.

44

LOGARITHMES ET EXPONENTIELLES
1) FONCTIONS LOGARITHMES
Ces fonctions sont de dmonstration mathmatique plutt complexe, mais en raison de leur trs
grand intrt pratique, car constamment utilise en biologie, nous passerons par une approche
diffrente.
1) Approche historique : le problme de NEPER
Neper tait un mathmaticien cossais du XVIe sicle qui cherchait simplifier les calculs des
astronomes (calcul des lignes trigonomtriques ,) en remplaant les multiplications
(exclusivement faites la main lpoque) par des additions. Il nexistait videmment aucune
calculette et, en guise de machine , il existait seulement quelques prototypes, type machine de
Pascal
Neper eut lide dassocier chaque nombre (positif) un nombre logique ; do lexpression
logarithme (du grec logos arithmos = chiffre logique , ou rationnel)
Ce chiffre rationnel devait tre tel que :
Logarithme (ab) = Logarithme (a) + Logarithme (b), ou, en abrg Log (ab) = Log a + Log b
(il est galement dusage dabrger la prononciation la seule syllabe Log )
Ainsi, Neper pouvait transformer ses multiplications en additions
En tudiant la fonction y = log x, il tomba sur un nombre transcendantal (aujourdhui, appel e
cf. 5.1) N.B. un nombre transcendental nest ni la somme, ni le produit daucun nombre connu.
2) Progression arithmtique, progression gomtrique
En tudiant la fonction quil venait de crer, Neper dcouvrait que la fonction logarithme tait la
relation logique qui existait entre une progression arithmtique et une progression gomtrique.
2.1) Progression arithmtique : La plus simple des progressions arithmtiques est la srie
des nombres entiers naturels : on ajoute 1 au dernier nombre de la srie pour connatre le nombre
suivant. On dit que la suite naturelle des nombres est de raison 1 (on ajoute en effet 1 chaque
fois) Par extension, on peut crer une infinit de progressions arithmtiques. Une, galement trs
simple, est la progression des nombres pairs qui est de raison 2. (Dans la pratique, cest la suite des
entiers naturels qui servira)
2.2) Progression gomtrique
La progression gomtrique part galement dun nombre raison , sauf que ici, il servira de
multiplicateur (ce nombre est videmment diffrent de 1)
Une progression gomtrique trs connue est la progression de raison 2
2, 4, 8,16, 32, 64. base du jeu trs classique quitte ou double des annes 1950 o lAbb
Pierre se fit connatre, et aussi de loctet en informatique.
La progression gomtrique a une croissance spectaculaire.
A ce titre, voici un problme classique de rcration mathmatique dorigine russe. Un noble
russe prsente un chiquier au Tsar et lui demande de mettre une pice de 1 rouble sur la premire
case de lchiquier, puis deux pices sur la deuxime case, puis 4 pices sur la troisime, puis 8
pices sur la quatrime

45

Quelle fortune le Tsar a-t-il perdu en jouant si imprudemment ce jeu l ?


Rep. 263 + (263 1) = 264 = (approximativement) plus de13 milliards de milliards de roubles !!!!
A titre de comparaison, (indpendamment de lunit montaire), le budget Sant de la France
sexprime seulement en . milliards (environ 100 milliards ), chiffre atteint la 30e case (soit
230) Ainsi donc, la moiti (environ) de lchiquier, nest on quau dix-millionime de ce que lon
trouvera la dernire case !
2.3) Correspondance progression arithmtique-progression gomtrique
2.3.1) progression gomtrique de base 2
Si on prend la srie des nombres naturels et quon lui fasse correspondre la srie des quitte ou
double on peut reprsenter sur un axe :
0

16

32

On voit que 20=1, 21 =2, 22 = 4, 23= 8, 24=16, 25=32


Or, comme 2 x 4 = 8 = 21 x 22 = 23 =2(2+1) Les exposants sajoutent quand les nombres de base se
multiplient
2.3.2) progression gomtrique de base 10
Si on prend la srie des nombres naturels et quon lui fasse correspondre la srie des multiples de
10, on peut reprsenter sur un axe :
0
1
2
3
4
5

1
100

10 100 1000 10000 100000


101

102 103 104

105

On retrouve toute la notation exponentielle , avec, comme dj vu pour la progression


gomtrique de base 2, laddition des exposants.
Soit 103x105 = 108 = 1000 x 100.000
L encore, addition des exposants quand il y a multiplication.
1) Les logarithmes des multiples de 10
Nous allons donner la dfinition des logarithmes suivante
Lorsqu un nombre est exprim en puissance de 10, le logarithme de ce nombre est
lexposant
On peut crire que le logarithme de 100 000 = 105 est 5
Donc, nous avons la relation rciproque :
y = 10x

logarithme y = x (que lon abrge en y = log x)


46

4) Les logarithmes des nombres quelconques


Ce fut lide de gnie de Neper, dimaginer les logarithmes de nombres intermdiaires entre les
sries de multiples de 10.
Puisque lon a des logarithmes entiers 1, 2, 3, 4, 5 qui correspondent, on la vu, des multiples
entiers de 10, pourquoi ne pas imaginer des logarithmes qui ne soient pas des nombres entiers.
Cest que fit Neper avec sa clbre table des logarithmes (quil ralisa en 1614, 3 ans avant sa
mort, mais pas sur une base dcimale) Ce fut postrieurement que lon simplifia cette table en
sapercevant que lon pouvait utiliser une base dcimale
Ainsi, le logarithme de 2 = 0,30103, le logarithme de 3 = 0,47712, et le logarithme de 6, en
application de la rgle : log (2 x 3) = log 6 = log 2 + log 3 = 0,77815.
En vertu de la relation rciproque logarithmes-puissances, on a le droit dcrire
log 2 =0,30103
10 0,30103 = 2 = 10 log2, lcriture simultane 10 et log en exposant
sannulent en quelque sorte.
Nous sommes bien daccord que cela na aucun sens du point de vue arithmtique, mais plein du
point de vue algbrique.
Remarquons que nous avions dj x0 et toutes les puissances ngatives. On tend les proprits des
puissances en disant quelles peuvent prendre nimporte quelle valeur
Note
Lnigme russe (combien de roubles sur lchiquier) a t rsolue prcisment par les
logarithmes. En effet 2 64 a t remplac par une puissance de 10.
Puisque 2 = 10 0,30103, 2 64 a t remplac par 10 64log 2 = 10 64 x0,30103 = 10 19,26 = (env) 1019
(la rponse trs exacte lnigme est 13 582 567 385 564 200 000 - soit treize milliards cinq cent
quatre vingt deux mille cinq cent soixante sept millions de trois cent quatre vingt cinq milliards
cinq cent soixante quatre millions deux cent mille roubles ! (ouf !) - (En arrondis, 13 milliards de
milliards de roubles)
5) Reprsentation graphique de la fonction y = log x (fig.1)
y

10

Fig.1 reprsentation de la fonction y = log x


Cette fonction a plusieurs caractristiques :
47

- Le logarithme dun nombre ngatif nexiste pas, log (-x) nexiste pas
- Par contre, le logarithme dun nombre positif peut tre ngatif.
- log 1 = 0
- log 10 = 1
- log 0
-
Cette fonction logarithme a pour base 10
5.1) Etude de la fonction thorique : y = Ln x
Ln se lit logarithme nprien de x
Neper, puis dautres mathmaticiens (dont Descartes) ont calcul la fonction thorique y = Ln x et
ont dcouvert que la fonction-type avait pour base un nombre transcendantal e = 2,71818
(appel nombre nprien)
Nous verrons limportance et lintrt de ce nombre propos des exponentielles.
Sa reprsentation graphique est peu prs identique la fonction y = log x, sauf que la valeur y =
1 est atteinte plus rapidement que pour les logs dcimaux.
- Ln (-x) nexiste pas
- Ln 1 = 0
- Ln e = 1 (e tant la base des logarithmes npriens, avec e = 2,71828.)
- Ln 0
-
Son allure est peu prs la mme que les logarithmes dcimaux
y

x
e =2,71828

fig. 2, Reprsentation de la fonction y = Ln x

6) Rciproque de la fonction logarithmique : la fonction exponentielle


En raison de lextrme importance de la fonction exponentielle, celle-ci est traite dans le chapitre
suivant.

48

2) FONCTIONS EXPONENTIELLES
Comme annonc au chapitre prcdent, la fonction exponentielle est la rciproque de la fonction
logarithmique.
Reprenons la relation rciproque :
y = 10x

logarithme y = x (que lon abrge en y = log x)

La fonction y = 10x est une exponentielle.


Nous avions dj tudi les fonctions puissances (x variable, exposant fixe) cette fois-ci, dans la
fonction exponentielle, le nombre est fixe, cest lexposant qui est variable. Par extension, toute
fonction du type nx est une exponentielle.
Dans le cas de lexemple russe cit au chap.13, la fonction scrit 2x
Autant, pour les logarithmes, il tait commode de partir des logarithmes dcimaux, autant pour les
exponentielles, il est prfrable de partir de la fonction-rfrence y = ex, rciproque de y = Ln x.
1) Reprsentation graphique de lexponentielle y = ex
Nous appliquons la loi des fonctions rciproques (fig. 1)

e =2,71828

Fig.1, Exponentielle et logarithme (base nprienne)


En plus des caractristiques dj vues, les fonctions y =Ln x et y = ex sont videmment
symtriques lune de lautre, mais admettent comme axe de symtrie, la bissectrice aux axes x et y.
Caractristiques des fonctions exponentielles
- La fonction exponentielle est dfinie pour x ngatif (e (-x) est dfini), contrairement Ln (-x)
qui nest pas dfini

49

- La fonction exponentielle nest jamais nulle, e-


0
x
- La fonction exponentielle e passe par le point y = 1 pour x = 0
- Autre caractristique : la fonction exponentielle crot plus vite que nimporte quelle autre
fonction.
(cf. exemple russe )
2) Exponentielle dcroissante
Elles sont du type y = e-x (fig.2)

fig. 2, Exponentielle dcroissante


3) Les exponentielles courantes
Les fonctions exponentielles, trs frquemment rencontres en biologie (ou dans dautres
domaines) ont toutes la forme :
y = Cekx
Lallure gnrale de la courbe ne change pas.
En pratique, cela veut dire que pour la valeur x = 0, y = C (puisque ek0 = 1)
Quand x = 0, cela correspond lorigine de ltude du phnomne.
Quand x est nul, y nest pas nul. (cf. 1, la fonction exponentielle nest jamais nulle)
La croissance de y est proportionnelle C. Donc, plus C est lev au dpart, plus la croissance de
la courbe sera forte.
En franais, quand on dit que la croissance dune population donne (ou tout autre phnomne)
est proportionnelle la population initiale cela veut dire que nous avons affaire un phnomne
exponentiel.
Autrement dit, plus C est important, plus la croissance sera rapide.

50

3.1) Transformation dexponentielles (de base e) en exponentielles de base 10


En raison de lallure gnrale des exponentielles de base e et de base 10, on devine quil y a
proportionnalit entre les deux reprsentations. Aussi, est-il courant de transformer une
exponentielle en exponentielle dcimale Si on a y = Cekx, on peut transformer cette fonction en
y = C10kx, les constantes C et k changent de valeur et sont remplaces par de nouvelles
constantes C et k.
On peut se servir de la rciprocit :
y = 10x
logarithme y = x qui devient ici,
log y = kx log 10 + log C = kx + log C
De mme que nous avions crit Tout nombre est le carr de sa propre racine, de mme, tout
nombre est la puissance de son propre logarithme
(Se rappeler aussi que le logarithme dun produit est, par dfinition, la somme des logarithmes et
les exposants deviennent des produits. Quant log 10, il vaut 1.
Les tables de logarithmes permettent ainsi de calculer des valeurs plus facilement que par le calcul
direct.
En outre, cela permet de transformer la reprsentation graphique dune exponentielle par une
droite sur un papier appropri : le papier semi-logarithmique.
4) Transformation dune exponentielle en droite
On rappelle la relation rciproque :
y = 10x
logarithme y = x (que lon abrge en y = log x)
Nous avons vu que de trs nombreux phnomnes biologiques sexprimaient sous la forme y =
Cekx .
On peut (cest ce qui toujours fait dans la pratique), les transformer en exponentielles de base 10 et
crire
y = C10kx
Donc si, y = C10kx, alors nous avons la relation :
log y = kx + log C
(toujours se rappeler que les logarithmes des puissances deviennent des produits et les logarithmes
des produits des additions)
En effet, le log y est proportionnel x. Nous avons bien une fonction du type log y = ax + b
Autrement dit, nous pouvons transformer une exponentielle en droite.
4.1) Le Papier Semi-Logarithmique
On retrouve le principe des logarithmes et des exponentielles. Sur le papier, les abscisses
reprsentent la progression arithmtique et les ordonnes la progression gomtrique. Il est
remarquer que laxe des y na jamais la valeur 0 (cf. chap. 13) Lexponentielle est alors
transforme en droite (figure 3)

51

1000
100
10
1
0

Figure 3, Reprsentation sur une chelle semi-logarithmique

52

3) EFFET VENTURI et THEOREME DE BERNOULLI


1) Rappel de leffet Venturi (ou effet Bernoulli)
Cet effet concerne la mcanique des fluides : on observe une acclration de la vitesse du fluide
li un rtrcissement de sa zone de circulation. (avec une diminution de la pression dans la
zone rtrcie)
Cette dpression en apparence paradoxale - cre une aspiration du fluide avec acclration. Cet
effet est utilis pour la production de vide dans les autoclaves. Citons aussi laspiration de
mucosits sur les dtendeurs oxygne ou la formation darosols dans les nbuliseurs.
Nous allons citer deux autres applications :
- Les dplacements de vent en montagne ;
- Lutilisation en aronautique
1.1) dplacements de vent en montagne
Le vent (figure 1) issu des creux passe par le sommet qui constitue un passage troit. Do
acclration trs perceptible du vent dans les cols et sur les sommets.

Figure 1 Effet Venturi en montagne


1.2) Lutilisation en aronautique
La portance dune aile davion sexplique par leffet Venturi. Le trajet parcouru par les couches dair
le long de lintrados est plus court que le trajet de lextrados. Lintrados joue donc le rle de passage
troit pour lair et aspire lair en provenance de lextrados, (75% de la pousse sur laile) Laile est
alors pousse vers le haut (en orientation inverse, laile est pousse vers le bas)

53

Extrados

Mouvements dair

Intrados

Figure 2 Effet venturi le long dune aile davion (en gras)

2) Thorme de Bernoulli
2.1) rappels pression-nergie
On dfinit classiquement P = dF/dS (variation de force sur une surface) Or, si on multiplie F et S
par dl. On a : Fdl = d W et S dl = V
W = nergie et V = volume
On obtient P = dW/dV.
On peut donc dfinir une pression comme une nergie volumique et dfinir
- une pression cintique P = dv2
- une pression potentielle p = hdg
d = tant la densit du fluide (en Kg/m3)
v = vitesse
h = la hauteur de la section du fluide
g = la pesanteur (9,81 m/s2)
Il scrit de faon trs simple, cest un cas particulier de conservation de lnergie, si on considre
la pression comme une nergie volumique P = Pression statique W = nergie, et V = volume ;

dv2 + hdg + P = Constante

54

Lors de la diminution de la section (diffrence de volumes o circule le fluide, rput


incompressible)
Sens du fluide

Volume V1

Volume V2

Au volume V1 est associe une vitesse v1 et une pression statique P1 et au volume V2 est associe
une vitesse v2 et une pression statique P2
Lquation de Bernoulli nous permet dcrire

dv12 + hdg + P1 = dv22 + hdg + P2


Les variations de hauteur h des sections tant ngligeables, on simplifie :

dv12 + P1 = dv22 + P2
2

On peut crire que la variation de pression P1 P2 = ( dv2 - dv1 ) soit, aprs mise en
facteur :
2

P1 P2 = 1/2d(v2 - v1 ) >0
Puisque lon a augmentation des vitesse (augmentation des pressions cintiques), on a diminution
des pression statiques, do laction aspirante de leffet Venturi et son action apparemment
paradoxale
Nous avons un changement des formes de pression, (analogue des changements de forme
dnergie) pour assurer la conservation de lnergie du systme.

55

ANNEXE 3
CALCUL DE LA PEREMPTION DES ARTICLES STERILISES
Tableaux tirs du guide Strilisateurs la vapeur deau pour charges protection permable
(Document GEPM/SL) dition des journaux officiels, 1993

On value, de faon empirique les probabilits de bonne conservation (points levs) de larticle,
en fonction de sa nature et notamment de son conditionnement et donc dun certain taux de
vieillissement permettant ou non lutilisation, tant entendu que la strilit (sauf emballage
dtrior) reste intacte, puisque la gnration spontane reste impossible
Principe
On attribue des points selon lemballage (simple ou double, papier, polythylne), puis le lieu de
conservation, (armoire ferme ou non, proximit ou non des malades)
1) Protecteur individuel de strilit (simple emballage)
Papier crp (1e paisseur).20
Feuille non tisse40
Sachet papier/papier 40
Blister fermeture papier. 80
Conteneur avec filtre ou soupape 100
Conteneur emballage interne non tiss. 210
N.B. le textile nest pas considr protecteur individuel de strilit
2) Deuxime emballage comme protecteur individuel de strilit
Papier crp60
Feuille non tisse80
Sachet papier/papier 80
Sachet papier/plastique.100
Blister fermeture papier100
Conteneur. 250
3) Emballage de protection
Sac polythylne hermtiquement clos400
Bouclier de protection (conteneurs).250
Emballage de protection clos (carton, bac) 250
N.B. La pharmacope franaise indique que la premption en papier crp en double paisseur
ne peut excder un mois.
N.B. Un minimum de 50 points est requis pour continuer lexploitation des barmes.
4) Moyens et lieu de stockage
Chariot de soins0
Etagre ou rayons ouverts0
Salle de soins, couloirs ou chambre du patient0
Magasins de matriel..75
Magasin de matriel strile 250
Magasin de matriel strile (CAMS, bloc opratoire) 300

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4) Barme des premptions


1 25.24 h
26-50.1 semaine
51-100 1 mois
101-200.2 mois
201-300.3 mois
301-400.6 mois
401-600.1 an
601-750 2 ans
> 750.5 ans

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