Gros enfant

Plan du cours :
I. Définition-généralités
II. Dépistage Diagnostic positif
III. Pronostic obstétrical
IV. Accouchement du gros enfant :
- Consultation préanesthésique
- La césarienne prophylactique
- Déclenchement du travail
- Marche du travail

Dystocie des épaules :

Fréquence

Mécanisme de l’accouchement des épaules

CAT devant une dystocie des épaules :

Manœuvres obstétricales

V. Complications
VI. conclusion
 i. Définition-généralités :

La macrosomie fœtale se définie par un poids de naissance à terme > à 4 000 g, au-
dessus du 90e percentile pour un âge gestationnel donné.
La macrosomie est dite manifeste si l’estimation du poids fœtal > 4500 g et/ou ≥ 97e
percentile.
Les risques traumatiques de l’accouchement sont liés au poids absolu de l’enfant
non pas au percentile.
Ces enfants ont un DBP ≥ 100 mm et un diamètre bi-acromial ≥ 140 mm.
Ils exposent à deux risques :
- La disproportion céphalo-pelvienne
- La dystocie des épaules.
Seuls le dépistage et la connaissance des manœuvres pour traiter la dystocie des
épaules permettent la prévention des complications.

ii. Diagnostic positif

Clinique :
Recherche de facteurs de risque à l’interrogatoire.
Mesure de la hauteur utérine (HU) ≥ 36 cm et de la circonférence péri-ombilicale
(CPO) > 108
Estimation du poids fœtal (en g)= CPOxHU

Facteurs de risque de macrosomie fœtale et de dystocie des épaules.

Antécédents Critères de la grossesse en cours
Poids de naissance maternel Diabète gestationnel
Dystocie des épaules Prise de poids excessive
Macrosomie Suspicion de macrosomie fœtale
Diabète pré-existant Grossesse prolongée et terme dépassé
Diabète gestationnel
Obésité
Multiparité
Age maternel > 35 ans

Echographie près du terme : fait suspecter une macrosomie :

DBP ≥ 100 mm
PA ≥ 380 mm
DAT > 100 mm
LF > 77 mm

iii. Pronostic obstétrical :

Dépend de l’évaluation du bassin maternel, d’abord clinique et par radiopelvimétrie
chaque fois qu’il existe un doute sur la qualité du bassin.
Chez la femme obèse l’évaluation clinique du bassin est souvent difficile.
Une confrontation céphalo-pelvienne sera donc réalisée chaque fois qu’il y a un
doute sur la perméabilité du bassin.

iv. Accouchement du gros enfant :

- Consultation pré-anesthésique : d’autant plus que le diagnostic du gros enfant
se fait chez les femmes obèses, hypertendues ou diabétiques.
- La césarienne prophylactique : indiquée en cas de :
 Pathologie maternelle associée (diabète, hypertension)
 Présentation de siège
 Utérus cicatriciel
 Antécédent de dystocie des épaules avec ou sans atteinte du plexus
brachial.
 Anomalie du bassin (bassin rétréci ou limite)
 Macrosomie manifeste ≥ 5000 g chez la femme non diabétique et ≥
4250 g chez la femme diabétique.

- Déclenchement du travail : De nombreux obstétriciens pensent qu’il est

raisonnable de provoquer l’accouchement avant que le poids du fœtus ne
devienne excessif et n’entraîne une augmentation du risque de complications
liées à la macrosomie fœtale en cas de conditions obstétricales favorable à
l’accouchement par voie basse.
- Marche du travail :
Devant toute suspicion de macrosomie, l’équipe complète doit être informée
de l’arrivée de la femme en salle de travail.
La surveillance fœtale avec ERCF couplé à la tocographie. La prise en charge
par le pédiatre est nécessaire même en cas travail sans incident.
La surveillance du travail :
Des anomalies de la dilatation peuvent s’observer d’autant plus que l’enfant
est plus gros.
Elles sont dues soit à une disproportion céphalo-pelvienne non ou mal
appréciée, soit à une dystocie dynamique (hypercinésie). La césarienne sera
vite réaliser si pas d’amélioration rapide.

Mécanisme de l’accouchement des épaules :

Lors de l’accouchement normal, le diamètre bi-acromial s’oriente dans un des

diamètres obliques du détroit supérieur afin de permettre à l’épaule postérieure de
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se loger dans la concavité sacrée ou dans l’échancrure sacrosciatique alors que
l’épaule antérieure se glisse derrière la symphyse. Puis, en même temps qu’elles
descendent, les épaules se tournent dans l’axe antéropostérieur du pelvis moyen au
même temps que la tête fœtale effectue une rotation de restitution qui est
spontanée. Habituellement, le diamètre bi-acromial est compris entre 12 et 13 cm
et sa réduction par tassement permet aisément le passage du détroit supérieur.

Dystocie des épaules :

Sa fréquence augmente avec l’augmentation du poids fœtal. Elle est plus fréquente
si PF ≥ 4500 g

En théorie, on décrit trois degrés de DE selon une sévérité croissante :

– légère compression d’un gros enfant avec mécanisme normal de rotation
(difficulté aux épaules) ;
– dystocie unilatérale où l’épaule postérieure est engagée dans le pelvis, mais où
l’épaule antérieure reste au-dessus de la symphyse pubienne ;
– dystocie bilatérale où les deux épaules restent au-dessus du détroit supérieur.

CAT devant une dystocie des épaules :

 La première étape de la prise en charge est de savoir reconnaître rapidement

la DE :
La tête fœtale aspirée à la vulve.
On retrouve le moignon de l’épaule antérieure au-dessus de la symphyse pubienne.
Rapidement en l’absence de l’intervention adéquate de l’accoucheur, la tête fœtale
se cyanose et le décès fœtal peut survenir dans les 5 à 10 min.
 Garder son calme,
 Intervenir rapidement mais sans précipitation et sans improvisation.
 L’analgésie doit être parfaite, la péridurale suffit souvent mais en cas
d’agitation ou de douleur, une anesthésie générale sera réalisée.
 Effectuer une large épisiotomie si elle n’a pas encore été réalisée.
 Manœuvres obstétricales :

Manœuvre de McRoberts : nécessite un aide de chaque côté et consiste à

dégager les pieds des étriers et exercer une flexion exagérée au niveau des hanches
et des genoux, amenant ainsi les genoux de la patiente au contact de son thorax.
Cette manœuvre permet l’ascension de la symphyse qui va glisser sur l’épaule
antérieure. Une pression supra-pubienne si nécessaire, légèrement oblique, exercée

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par un troisième assistant, est systématiquement associée à l’hyperflexion des
cuisses.
Autres manœuvres : si échec de la manœuvre précédente on aura recours à soit la
manœuvre de JACQUEMIER, soit la manœuvre de WOOD inversé (modifiée).

v. Complications :
La traction forcée et prolongée qui ne peut permet l’accouchement qu’au prix de
traumatismes materno-fœtaux.
1) Fœtales :

La dystocie des épaules s’accompagne souvent de souffrance fœtale aigue, voire le

décès fœtal en l’absence d’intervention rapide et efficace de l’équipe
d’accouchement.

Fracture de la clavicule et ou de l’humérus ;

Le principal risque est l’atteinte du plexus brachial (racine de C5 à D1) soit par
simple élongation voire la rupture.
2) Maternelles :
Déchirures du périnée, du col et vaginales de degrés variables ;
Risque d’inertie utérine et d’hémorragie de la délivrance.

vi. Conclusion :
La reconnaissance de la macrosomie fœtale est difficile même à l’aide de
l’échographie,
La solution est la prévention des complications de la DE par une prise en charge
adaptée au moment de l’accouchement, par une parfaite maîtrise des manœuvres
obstétricales qui doit être codifiée.
L’équipe obstétricale doit être au complet en salle de travail en cas de suspicion de
macrosomie fœtale (sage-femme, senior obstétricien, anesthésiste et pédiatre).

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 Suspicion clinique de
macrosomie

Confirmation
échographique

Recherche d’un diabète

gestationnel (DG)

Suspicion de macrosomie confirmée à

36-37 SA
(Plus de 4 000 g)
Décision du mode d’accouchement

Diabète insulinodépendant Pas de diabète

Diabète gestationnel

Accord voie basse

Césarienne Surveillance de fin de grossesse habituelle
programmée à 38-39 SA Pas de déclenchement pour macrosomie

Accouchement :
Prudence si stagnation en deuxième partie du travail
Pas de forceps partie haute
Équipe au complet à l’expulsion
Prise en charge en cas de dystocie des épaules
codifiée dans le service (ordre des manœuvres)

CAT en cas de suspicion clinique de gros enfant