Ecole Supérieure des Sciences et Techniques de Santé Sfax

Année universitaire 2019-2020

L’embolie pulmonaire

Dr Salma Charfeddine

Service de Cardiologie, Hôpital Hédi Chaker, Sfax

Cardiologie

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Objectifs éducationnels

1. Définir une embolie pulmonaire

2. Identifier les facteurs favorisants de survenue d’une embolie
pulmonaire
3. Diagnostiquer une embolie pulmonaire
4. Etablir une stratégie de prise en charge d’une embolie pulmonaire
5. Prévenir l’embolie pulmonaire

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 1- Définition_ Généralités

L’embolie pulmonaire (EP) est une oblitération brutale du tronc ou d’une branche de l’artère
pulmonaire par un corps étranger circulant = embol, à partir d’un thrombus siégeant au niveau
d’une veine profonde d’un membre inférieur.
L’embolie pulmonaire est une urgence médicale, elle constitue la première cause de mort
subite en milieu hospitalier.

2 – Mécanisme physiopathologique

  Le caillot sanguin ou thrombus est formé généralement au niveau d'une veine profonde des
membres inférieurs. Le thrombus se détache et migre jusqu'aux veines caves du cœur (oreillette
droite et le ventricule droit) puis enfin le caillot obstrue l'artère pulmonaire.

-Conséquences physiopathologiques

 Zone du poumon qui est ventilé mais mal perfusé hypoxie

 Hypoxie  hyperventilation  hypocapnie et alcalose respiratoire
 Si le thrombus siège au niveau du tronc de l’artère pulmonaire ou l’une des branches
proximale ==> augmentation de la résistance des artères pulmonaires  difficulté de
l’éjection du sang du VD vers la circulation pulmonaire  défaillance du VD  tableau
d’insuffisance cardiaque droite aigue et diminution du remplissage du cœur d’où
diminution du débit cardiaque et état de choc  Embolie pulmonaire Grave

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3-Facteurs de risque de l’embolie pulmonaire :

• Alitement prolongé
• Accouchement
• Prise de contraceptifs oraux
• Chirurgie abdomino-pelvienne
• Chirurgie orthopédique
• Autres : âge, diminution de la mobilité, stase veineuse, varices = dilatation des artères
cancers profonds par compression vasculaire mécanique, métastases, anomalies héréditaires de la
coagulation, insuffisance cardiaque.

4– Signes cliniques
1. Signes fonctionnels

• Début brutal :
o Douleur thoracique brutale le plus souvent latéralisée et basale (au niveau du diaphragme) peu
spécifique, en étau, en coup de poignard, oppression……
o Dyspnée à type de polypnée ou tachypnée.
o Angoisse = pâleur, sueurs, regard angoissé.
o Cyanose par hypoxémie
o Syncope = perte brutale de connaissance par diminution de la perfusion cérébrale secondaire à
l’abaissement du débit cardiaque dans les formes graves.
o Hémoptysie en cas d’infarctus pulmonaire
2. Signes physiques
o Tachycardie +++ : signe très évocateur d’embolie pulmonaire
o L’auscultation pulmonaire est souvent normale. Ce contraste entre la dyspnée et l’auscultation
pulmonaire est en faveur de l’embolie pulmonaire
o PA normale, si embolie pulmonaire non grave
o Signes d’insuffisance cardiaque droite si embolie pulmonaire grave

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Critères de Gravité :
EP grave: on qualifie de grave toute embolie pulmonaire associée à un état de choc ou une
hypotension définie par une PAS < 90 mmHg et/ou une î de 40 mmHg pdt 15 min sans autre
cause (sepsis, arythmie, hypovolémie)

5-Examens complémentaires

a/Electrocardiogramme:
Tachycardie : le signe le plus évocateur d’embolie pulmonaire,
Signes de souffrance du cœur droit : bloc de branche droit, axe dévié à droite, aspect S1 Q3…
b/Radiographie pulmonaire:
Une radiographie normale est très évocatrice d’embolie pulmonaire (le contrast entre un
malade polypnéique, algique et une radiographie normale et très évocateur)
En cas d’EP peuvent être observés de manière inconstante des images d’atélectasie surtout dans
le tiers inférieur des champs pulmonaires, une élévation de la coupole diaphragmatique
homolatérale avec une hyper clarté des zones hypovascularisées.
c /La Gazométrie artérielle:
Elle montre classiquement une hypoxie associée à une hypocapnie et une alcalose respiratoire
d/Biologie sanguine:
Les D-Dimères: Ce sont des produits de dégradation spécifiques de la fibrine qui traduisent un
état d'hyper-coagulabilité et de fibrinolyse exagérée, secondaire à la formation d'un thrombus.
La sensibilité élevée permet théoriquement d’écarter le diagnostic d’EP lorsque le taux est
inférieur à 500 Ug/l, mais sa positivité ne donne aucune certitude diagnostique (marqueur peu
spécifique, peut être élevé chez la femme enceinte, sujet agé, en cas de sepsis…. en dehors de
toute embolie pulmonaire).
e/Echo-doppler veineux des membres inférieurs:
Dans 70 à 95 % des cas, l’EP a pour origine une TVP des membres inférieurs.
Visualisation du caillot obstruant une veine de la jambe ou incompressibilité de la veine sous la
sonde.
f/Echocardiographie:

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Le but est de détecter des signes de souffrance du ventricule droit, c à d les signes de cœur
pulmonaire aigu notamment
 une dilatation du ventricule droit
 un septum paradoxal
 une HTAP.
En cas de suspicion d’une embolie pulmonaire dans sa forme grave, une échocardiographie
normale élimine le diagnostic. Il faut chercher dans ce cas d’autres causes d’état de choc.
h/ Angioscanner thoracique multibarettes:
C’est l’examen de référence pour confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire. Il permet de
visualiser directement le ou les caillots dans le réseau artériel pulmonaire.
h/scintigraphie pulmonaire:
La scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion permet de chercher un mismatch entre la
perfusion et la ventilation (c ad chercher des zones bien perfusées mais non ventilées). Elle peut
être utile en cas de doute diagnostic ou de contre-indication à l’angioscanner thoracique ( exp :
insuffisance rénale).

6-Soins infirmiers

Conduite à tenir

 Position assise ou demi-assise.

 Oxygénothérapie en continu à 6-9 l/min.
 Prendre la tension artérielle et la fréquence cardiaque, amplitude et fréquence respiratoire,
saturation en oxygène.
 Mettre le patient sous monitoring et effectuer un ECG.
 Pose d'une voie d'abord de gros calibre.
 Prélèvement sanguin par ponction veineuse : D-Dimères, enzyme cardiaque (CPK,
troponine), ionogramme, hémogramme, hémostase.
 Prélèvement sanguin par ponction artérielle pour gazométrie.
 Radiographie pulmonaire.

Embolie pulmonaire non grave

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  Repos strict au lit pendant une semaine.
 Bande de contention lors des levés.
 Oxygénothérapie.
 Surveiller l'hémostase : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématémèse (vomissement de
sang).

Traitement

 Anticoagulant pour lutter contre la thrombose : héparinothérapie puis relais par AVK
(sintrom) avec INR efficace entre 2-3

Embolie pulmonaire de forme grave

 Repos strict au lit.

 Oxygénothérapie.
 Traitement du collapsus : assistance circulatoire avec remplissage.
 Monitoring.
 Thrombolyse après avoir éliminé les contres indications

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Evaluations :

QCM 1 : Quels sont les élements de l’examen clinique pouvant évoquer une embolie pulmonaire
grave ?

1. Une Pression artèrielle systolique à 80 mmHg

2. Une tachycardie à 150 battements/min
3. Turgescence des veines jugulaires
4. Polypnée à 40 c/min
5. Marbrures et froideur des extrémités
Réponses : 1, 3, 5

QCM 2 : Dans le cadre de diagnostic d’une embolie pulmonaire

1. Des dimères négatives éliminent le diagnostic d’embolie pulmonaire
2. La scintigraphie pulmonaire est l’examen de référence pour poser le diagnostic
3. L’echocardiographie permet de confirmer le diagnostic de l’embolie pulmonaire
grave si elle révèle des signes de cœur pulmonaire aigu
4. Une radiothorax normale élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire
5. Une echocardiographie normale élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire si le
malade est en etat de choc
Réponse : 1, 3, 5

QROC 1: quelle est la valeur de Ddimères positives dans le diagnostic d’embolie pulmonaire ??
Les d dimères : marqueur peu specifique , son élévation n’a pas de valeur par ce que il peut être
élevé dans d’autres situations comme l’age avancé, la femme enceinte, la septicémie……

QROC 2: Quel est le signe le plus évocateur d’embolie pulmonaire à l’élèctrocardiogramme ??

La tachycardie