Les spondyloarthrites

A.Abdessemed

Université Alger 1. Faculté de Médecine. Département de Médecine.

Module appareil locomoteur
 Introduction

Groupe d’affections inflammatoires qui

partagent :

•Des caractéristiques cliniques et

radiologiques :
Syndrome axial rachidien
et/ou sacroiliaque
Syndrome périphérique articulaire
et/ou enthésitique
Syndrome extra articulaire

•Un terrain génétique commun

Association à l’antigène HLAB27
Antécédents familiaux (spondylarthropathies,
psoriasis, entérocolopathie, uvéite)
•Spondylarthrite ankylosante : chef de file

•Rhumatisme psoriasique

•Rhumatisme des entérocolopathies inflammatoires (RCH et

maladie de Crohn)

•Arthrites réactionnelles ( syndrome oculo-urètro-synovial =

syndrome de Feissinger Leroy et Reiter )(après contage
vénérien par chlamydia ou contage digestif)

•Formes indifférenciées
Spondylarthrite ankylosante
 Epidémiologie

Cette affection touche les deux sexes

Elle est plus fréquente chez l’homme.

Se voit à tout âge(forme à début juvénile, forme

du sujet âgé)

++++adulte jeune , moyenne d’âge : 27ans

 Physiopathologie

Facteurs d’environnement Facteurs génétiques

Rôle de l’intestin microorganismes HLA B27
Réponse immunitaire anormale
 Manifestations
rhumatologiques
Syndrome pelvirachidien

•Douleur lombaire et/ou fessière haute (lombofessalgie)+++

Parfois dorsale ou cervicale
ème
Douleur inflammatoire, réveille le malade dans la 2 partie de la nuit, diminue
dans la journée avec l’activité
Dérouillage matinal long > 30mn

•Thoracique antérieure (chondrocostale, sternoclaviculaire, manubriosternale)

•Fatigue

Examen clinique :

•Douleur à l’examen des sacroiliaques ( examen direct, manoeuvre de

trépied, abduction/flexion de la cuisse)

•Douleurs thoraciques antérieures

•Raideur rachidiennne
 Anté projection
cervico-céphalique
↑ cyphose

Effacement
de la lordose

Evolution
Continue ou par poussées/rémissions
Evolution variable vers l’ankylose :
Limitation rachidienne globale
Limitation de l’ampliation thoracique
►►► antéprojection cervicocéphalique,
cyphose dorsale, effacement de la lordose lombaire
Syndrome enthésitique périphérique

Atteinte inflammatoire de l’enthèse : enthésite

+++Talalgies : postérieures = enthèse achilléocalcanéénne

inférieures = insertion de l’aponévrose
plantaire

Tendon d’Achille

Autres : tubérosité tibiale antérieure, rotule, bassin(crêtes

iliaques, branches ischiopubiennes, grands trochanters)
Syndrome articulaire périphérique
•Oligoarthrite asymétrique surtout des membres inférieurs

Inaugurale dans 20%, s’observe au cours de l’évolution dans 35 à 50%

des cas

Articulations les plus touchées : hanches, épaules, genoux, chevilles

La coxite est souvent précoce et bilatérale (met en jeu le

pronostic fonctionnel)

•Parfois monoarthrite ou polyarthrite

 Manifestations
extrarhumatologiques
Signes généraux
Souvent modérés : asthénie, amaigrissement

Atteinte ophtalmologique
Uvéite antérieure aiguë non granulomateuse, ou iritis :
manifestation systémique la plus fréquente
œil rouge, douloureux, avec vision floue et photophobie
Urgence thérapeutique = risque de séquelles et de perte de
l’œil
Atteinte cardiaque
Peut mettre en jeu le pronostic vital
-Valvulopathies : IAo
-Troubles de la conduction : BAV 1èr degrés
-Troubles du rythme : rares : extrasystoles, fibrillation
auriculaire -Péricardite, myocardite : rares, asymptomatiques

Atteinte pulmonaire
-Maladie fibrobulleuse biapicale : toux, dyspnée, hémoptysie
-Syndrome restrictif par atteinte thoraco-rachidienne (EFR)
-Rarement : pleurésie, pneumopathie interstitielle
Atteinte rénale
-Iatrogène
-Amylose++ : protéinurie, syndrome néphrotique,
insuffisance rénale
-Néphropathie à IgA ou maladie de Berger : hématurie

Atteinte neurologique
Compression médullaire : fracture rachidienne,
luxation C1/C2, sténose osseuse
Radiculalgie L5, névralgie cervicobrachiale et
intercostale Syndrome de la queue de cheval

Atteinte osseuse
Ostéoporose, tassement vertébral
Fracture trans discale ou trans corporéale
 Biologie
Le syndrome inflammatoire est modéré et inconstant

Antigène HLA-B27
Sa présence peut aider au diagnostic dans
certaines situations

10%des patients atteints d’une SPA ne sont pas porteurs

de l’antigène HLA-B27

Peut être présent chez des sujets sains

 Examens d’imagerie
Radiographies standards (lésions tardives)

Incidences :
•Radiographie du bassin de face

•Incidence des articulations sacroiliaques

•Charnière dorsolombaire (face+profil)

•Radiographie des talons de profil

•Radiographie du thorax
Radiographie du bassin normale
Articulations sacroiliaques normales
Modification des sacro-iliaques

Classification de New York de l’atteinte sacroiliaque

Stade 0 : normal
Stade 1 : douteux
Stade 2 : anomalies mineures, érosions
Stade 3 : flou, irrégularité de l’interligne prédominant sur le
versant iliaque avec condensation marginales des berges
Stade 4 : ankylose avec disparition de l’interligne
Sacroiliite stade 3
Sacroiliite stade 4
Rachis :

•Spondylite antérieure érosive de Romanus ►► mise au carré

de la vertèbre(squaring)
•Ossification fine
d’orientation verticale
réalisant un pont entre
deux vertèbres :
syndesmophyte

•Aspect de colonne
bambou
Spondylodiscite
inflammatoire
Arthrite érosive et ankylose des
articulations interapophysaires
postérieure
Calcifications des ligaments
jaunes et du ligament inter-
épineux : image en rails de
tramway
Enthésite

Enthésite Achilléenne

Epine calcanéenne inférieure

4. Coxite

Coxite érosive

Enthésite de l’ischion
Coxite synostosante
 coxite

Symphysite pubienne
Scanner des sacroiliaques
Dans les atteintes infra-radiographiques ou si doute sur
l’atteinte sacroiliaque
Sacroiliite stade 2 Sacroiliite stade 3
Imagerie par résonance magnétique
Met en évidence des modifications très précoces au niveau
de la sacroiliaque au stade inflammatoire non radiologique

Echographie-doppler
Met en évidence des lésions de synovites, de
ténosynovite, l’épanchement intra articulaire, les érosions
ostéo-cartilagineuses et les lésions d’enthèsite
 Diagnostic positif

Peut être difficile dans les formes débutantes(radiographie

normale) et repose sur un faisceaux d’arguments

Plus facile dans les formes évoluées devant les

signes radiographiques évocateurs
Critères de diagnostic
Critères ASAS des spondyloarthrites axiales
Critères ASAS des spondyloarthrites périphériques
 Diagnostic différentiel
•Devant une atteinte sacroiliaque
Unilatérale : sacroiliite infectieuse
Bilatérale : arthrose sacroiliaque
Hyperostose vertébrale ankylosante
Ostéose condensante iliaque

•Devant une atteinte rachidienne

Sujet jeune : dystrophies rachidiennes de croissance (maladie
de Scheuermann)
Sujet âgé : hyperostose vertébrale ankylosante
Spondylodiscite : spondylodiscite infectieuse

•Arthrites périphériques : polyarthrite rhumatoïde, autres

rhumatismes inflammatoires
 Suivi de la maladie
•Evaluer l’activité : BASDAI(Bath ankylosing
spondylitis disease activity index)

•Suivi
lésionnel : Taille
Indice de Schober
Inclinaisons latérales
Distance occiput-mur
Distance C7-mur
Ampliation thoracique
Mobilité des différentes articulations : +++hanches

•Retentissement fonctionnel : BASFI (Bath

ankylosing spondylitis functional index)
 Pronostic
•Fonctionnel :

Rachidien : limitation

Articulaire : +++coxite

Visuel : uvéite

•Vital : mortalité > population générale

Causes : amylose, complications cardiovasculaires,
rachidiennes, digestives et rénales
 Traitement
Information et éducation du patient

Kinésithérapie
Permet de lutter contre l’enraidissement et la douleur
Postures (décubitus ventral)
Gymnastique vertébrothoracique

Appareillage
Corset (cyphose)
Semelles (talagies)
Médicaments

ère
•AINS classiques et coxibs : traitement de 1 intention
Adapter à chaque patient (susceptibilité individuelle des
AINS)
Adapter la dose à la douleur

•Antalgiques : traitement d’appoint, associé aux AINS

•Corticoïdes moins efficace que dans la PR

Surtout utilisés en traitement local (arthrite, enthésite)
•« Traitements de fond »
ou « immunomodulateurs conventionnels »

-Sulfasalazyne

Efficace sur les atteintes articulaires périphériques

Salazosulfapyridine ou salazopyrine® est constituée de la
conjugaison d’un salicylé, l’acide 5-aminosalicylique et
d’un sulfamide la sulfapyridine
Mecanisme d’action : ↓IgA secrétoires au niveau du
tube digestif
inhibe les cellules NK
↓chimiotactisme des PN
Effet en 3 à 4
mois 2 à 3g/j
Maintient possible pendant la grossesse
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

sulfasalazyne ++++Nausées, vomissements, NFS, 15 jours(3mois)

douleurs abdominales, TGO,TGP,PAL →
Céphalées, vertiges, prurit, Urée, créatinine 1 mois(3mois)
éruption cutanée
Leucopénie, thrombopénie
Hémolyse si déficit en G6PD
cytolyse hépatique ou
cholestase
Oligospermie
hypersensibilité
-Méthotrexate
Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de
la sulfasalazyne
Le méthotrexate (MTX) est un antimétabolite. C’est un analogue de l’acide folique

Mécanisme d’action : anti inflammatoire et immunosuppresseur

Agit sur le métabolisme de l’acide folique, inhibe la dihydrofolate
réductase=inhibe la synthèse des purines
++++synthèse de l’adénosine : puissant anti
inflammatoire ↓ synthèse de IL1 et IL6

7,5 à 25 mg par semaine

L’efficacité du produit est « rapide », apparaissant en 4 à 6 semaines,

Associer l’acide folique

Contraception efficace+++

Pas de risque de stérilité chez la femme

Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

Méthotréxate Digestifs : nausées, NFS, 8 jours

vomissements, diarrhée, TGO,TGP,PAL →1mois
stomatite Urée, créatinine
Cytolyse hépatique Albuminémie
Hématologiques : leucopénie, Rx thorax
thrombopénie, pancytopénie
Respiratoires :+++++ Sérologies
pneumopathie hépatite B C
immunoallergique
vaccinations
Infections
Tératogénicité +++
Oncogénicité=lymphomes
-Léflunomide (Arava®)
Peut être utilisé dans les atteintes articulaires périphériques après échec de
la sulfasalazyne
Immunomodulatrice
Mécanisme d’action :immunomodulateur
inhibition compétitive de la dihydrorotate-
déshydrogénase, Une enzyme clé de la voie de la
synthèse de novo des bases pyrimidiques.
ralentit la prolifération des lymphocytes T impliqués dans
la réaction autoimmune de la PR

persiste pendant environ 2

ans 10 à 20mg/j
Contraception efficace
Traitement Effets indésirables Surveillance Fréquence

leflunomide Diarrhée, perte de poids, HTA NFS, 15 jours(6mois)

Infections, cytolyse hépatique, TGO,TGP,PAL → 2 mois
pancytopénie, tératogénicité
Sérologies
hépatite B C
vaccinations
•Anti-TNF-alpha (cf cours polyarthrite rhumatoïde)
Infliximab
Etanercept
Adalimumab

Indication des anti-TNF-alpha :

SPA confirmée
Atteinte axiale après échec de 2 AINS
Atteinte périphérique après échec de la sulfasalazyne, du methotrexate
et des traitements locaux
Traitements locaux
-Ponction évacuatrice
-Infiltration cortisonique intra articulaire, asepsie rigoureuse+++
+ 3 infiltrations/articulation/année
-Synoviorthèse :destruction de la synoviale malade par l’injection intra
articulaire d’un radio isotope (yttrium 90,rhénium 196, erbium 169)
À un stade précoce

Chirurgie
Correction rachidienne
Prothèse totale de hanche
Psychothérapie
Atteinte axiale Atteinte périphérique

AINS
AINS Antalgiques
Antalgiques Traitement local
Rééducation Sulfasalazyne→methotrexate/léflunomide
3mois Réeducation
4mois
Echec

SA confirmée, active
Anti-TNF-alpha
 Rhumatisme psoriasique
Le psoriasis est le plus souvent inaugural, il peut être concomittant
ou plus rarement survenir après l’atteinte rhumatismale

Formes cliniques :

-Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils

-Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques

-Mono ou oligoarthrites asymétriques

-Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique (caractérisée par

l’asymétrie de la sacroiliite (souvent condesante), et par l’existence de
syndesmophytes grossiers et asymétriques, de localisation préférentielle
cervicodorsale)

-Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds

Orteils en saucisse Doigt en saucisse (dactylite), psoriasis
 Arthrites réactionnelles
Les arthrites réactionnelles sont des arthrites aseptiques

Surviennent quelques semaines après une infection

génitale(urétrite, cervicite) ou digestive(diarrhée).

Le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter est la forme la plus

complète et est défini par la triade urétrite-conjonctivite-arthrite

Les germes en cause dans l’urétrite ou la diarrhée sont le plus

fréquemment : Chlamydia trachomatis, Shigella flexnerii,
Yersinia enterolitica et Pseudotuberculosis, Salmonella
enteritidis et Typhimurium, Campylobacter jejuni.

L’association au HLA-B27 concerne 50 à 95 % des cas.

L’évolution de l’atteinte articulaire se fait sur un mode chronique dans 10
à 20 % des cas.(spondylarthropathie)

Aspect de doigts/orteils en saucisse

 Entérocolopathies inflammatoires
chroniques

Dans 10 à 20 % :surviennent des arthrites périphériques ou une

saccroiliite radiologique le plus souvent asymptomatique.

Dans 5 % : tableau complet de spondylarthropathie

L’atteinte périphérique évolue parallèlement à l’atteinte

digestive, contrairement à l’atteinte axiale qui évolue pour son
propre compte.
 Spondylarthropathies
indifférenciées
Les spondylarthropathies indifférenciées répondent aux
critères de l’ESSG ou de B. Amor.

L’enthésite périphérique est la manifestation clinique

la plus fréquente, présente chez 92 % des patients.

Il s’agit habituellement de formes plus bénignes

L’évolution peut se faire vers une forme différenciée.