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23 (04/03/2002 16:46)
VIC
40 L +
VIC
VIC 2L VIC +0 VIC VIC
1L
=
2/3
Osmolalité
efficace
(Natrémie surtout) interstitel interstitel 2,25
interstitel interstitel interstitel
15 L L
+
+
VEC
1L 500
1,5 L
Pression MEMBRANE VASCULAIRE mL MEMBRANE VASCULAIRE
oncotique
Circulant 0,75
Pression circulant 5 L circulant circulant circulant
hydrostatique L
eau
Hypotonique = pure + iso Isotonique Colloïdes
Albumine et GFM
Eau pure SS hypotonique SSI : 80%
Glucosé Ringer Lactate Ringer HEA : > 100%
Dextran > 100%
ex 3 l G 5 % ex : 3 l SS 4,5 % 1,5 l 1,5 l ex 3 L SSI
v. 23 (04/03/2002 16:46)
Solutés de remplissage
• Généralités
Une solution iso-osmotique (280-300 mOsm/Kg d’eau) est une solution ayant une osmolarité
identique à celle du milieu extracellulaire.
Solutions isotoniques sont des solutions iso osmotiques de cristalloïde ne pénétrant pas dans les
cellules.
Sérum glucosé 5 % est iso-osmolaire mais hypotonique et n’a donc aucun pouvoir de remplissage. Ce
soluté n'a donc aucun pouvoir de remplissage vasculaire car sa distribution est essentiellement intracellulaire
Solutés iso-oncotiques ont une concentration de colloïdes développant une pression oncotique
identique à celle des ptn du plasma. Ainsi, les solutés hyper ou hypooncontiques peuvent être responsable de
mvts d’eau à travers la paroi des capillaires.
• Cristalloïdes
Produits : isotonique : NaCl 9‰ (Sérum physio) et Ringer simple ; Ringer lactate (un peu
hypotonique)
Faible pouvoir d'expansion volémique (P.E.V.)
car Vd = VEC d’où une diffusion vers le secteur interstitiel (vol = 15 l)
Environ 25 % ds vol circulant pr soluté isotonique, plutôt 15-20 % pr Ringer lactate
Soit 2 l pr expansion de 500 ml
Durée d’expansion volémique : 1 à 3 h
Elimination rénale
• Colloïdes
Colloïdes naturels :
Gélatines
HydroxyEthylA
Dextrans Fluidifiés
midon
Modifiés
Animale : collagène
Bactérienne Végétale
de l’os
Polysaccharide Polypeptide Polysaccharide
Dextran 60 :
Hémodex®
Plasmion ® Elohes ®
‘ ‘ ‘ 40 :
Plasmagel® Hestéril ®
Rhéomacrodex®
Gélofusine® Héafusine ®
Dextran 100 : retiré
du marché
Varie en fct° du
Au moins de 100 % 80 % TSM *
car possible appel dans secteur Effet
d’eau du SIC circulant multiplicateur**
retardé
4–8h 4–6h 6 – 12 h
Albumine :
Albumine à 4% : Expansion volémiq égale à 80% du volume perfusée pour une durée de 6-8 h : hypo onco
Albumine à 20 % : Rarement utilisée pour expansion volémique : hyperoncotique
Colloides synthétiques
* TSM : Tx de substitution moléculaire : Nbre de gpemts hydroxyéthyl en fct° du nbre de molécule de glucose
** : α amylase périphérique va hydrolyser molécules de HEA en nbses molécules possédant un pouvoir oncotique ce qui
entraîne une augmentation du rapport volémie / vol.perfusé > 1 pdt ≈ 3 h. Délai d’apparition de l’effet : 15 min
NB : Si on fait un dosage de l’amylase, il sera augmenté sans atteinte pancréatique
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Pratiques de la prescription
• Indication
Hypovolémies absolues (hémorragiques, pertes plasmatiques : Lyell, brûlés, pertes hydro sodiques)
Si absence de S de choc : Cristalloïdes en 1ière intention, si échec : colloïdes
o Si acidose métabolique non lactique et fct° hptq normale : utiliser le Ringer® lactate car le foie transforme les
lactates en bicarbonate => effet alcalinisant.
Si S de choc : Colloïdes en 1ière intention.
o Colloïdes de synthèse sont prescrits de préférence à l’Albumine = de préférence les HEA (Effets secondaires
inf et efficacité sup). Les GFM st cpdt très utilisé par ex. si choc avec hémorragie contrôlé car coût inférieur.
o Chez la femme enceinte : Albumine 4%
o Si hypoAlb < 20 g/L ou hypoProt < 35 g/L : Albumine 4 %
Hypovolémie relative (vasoplégie périph = vasoD suite choc septique, anaphylactiq ou intox médoc)
Si intox médoc (dépresseur SNC) ou anesthésique : vasoplégie modérée => cristalloïdes
Si choc anaphylactique : Si remplissage nécessaire après inj Adré, préférer les cristalloïdes (SFAR)
en raison du risque d’aggravation par l’histaminolibération des colloïdes.
Si choc septique : prescrire colloïdes +++
• Posologie
Facteur influençant celle-ci
Nature : poso cristalloides = 4 x poso colloides du fait d’un PEV inférieur
Gravité des tbles hémodynamiques engendrés par hypovolémie
Fct° cardiaque ss jacente = Si affaibli, la tolérance à un remplissage impt et rapide sera + faible => Ex :
200mL en 20 min, contre 500 mL en 15 min sur cœur sain.
Apport autres produits expansifs : PFC si CIVD associé ou si apport > 60 % volémie
• Voie d’abord
VVP en règle générale (dispositif court, gros calibre) voire 2 VVP
VVC seulement si impossibilité de VVP du au collapsus (Fémoral ou jugulaire int)
NB : enfant < 6 ans ; possibilité voie intra-osseuse.
• Efficacité du remplissage
Fc, TA, paleur, froideur, diurèse, PVC. Remplissage poursuivit jusqu’à disparition de ces signes.
Nb : si persistance oligo-anurie malgré remplissage, évoquer IRA organique. Par contre tant que le ttt
étiologique n’a pas été administré, la TA moy obtenue ne sera que de 70-80 mmHg.
• Tolérance du remplissage
OAP à rechercher par auscultation répétée et Rx Thorax
Devant S de surcharge : arrêt remplissage, Dobu ou dopa. Si échec, ETT et KT droit
• Surveillance des effets secondaires :
Rash cut, urticaire, Quincke, dyspnée asthmatiforme, hypoTA brutale => Arrêt perfu, Adrénaline IV si
nécessaire. Changement de soluté, si remplissage nécessaire.
Source : Fiches Rev Prat, RDP Avril 2000, cours SAMU 34 JP Richard