FICHE DIAGNOSTIQUE DE BRONCHIOLITE AIGUE

Identité
-Age <03mois : oui non sinon préciser :

Motif d’admission
-Détresse respiratoire : oui non
-Fièvre : oui non
-Toux : oui non
-Rhume : oui non
-Autres :

Antécédents personnels médicaux

Prénataux
-échographie du 2e trimestre de la grossesse à la recherche de malformation cardiaque ?
Pernataux
-Notion de prématurité oui non
Postnataux
-Notion d’hospitalisation en période néonatale pour détresse respiratoire oui non
-Vaccination PEV à jour oui non
-Notion d’éruption cutanée antérieure oui non
-Notion de dyspnée pendant les tétées oui non

Antécédents familiaux
-Situation socio-économique des parents  bonne moyenne mauvaise
-Asthme ou atopie familial  oui non
-Contexte d’infection respiratoire virale dans l’entourage oui non

Mode de vie
-Notion de promiscuité oui non
-Notion de tabagisme passif oui non

Histoire de la maladie
-Evolution aigue oui non
-Fièvre oui non
-Toux oui non
-Rhinorrhée séreuse oui non si non, préciser :
-Difficulté à s’alimenter pendant les tétées oui (difficile, impossible) non
-Difficulté respiratoire oui non

Examen physique
Examen général
Fièvre oui non
Fréquence respiratoire : <40cpm 40-70cpm >70cpm
Tachycardie oui non
SaO2 à l’air ambiant : >92% 88-92% <88%
Déshydratation oui non
Examen de l’appareil respiratoire
Signes de lutte respiratoire :
Polypnée oui non
Battement des ailes du nez oui non
Tirage intercostal oui non
Cyanose des extrémités oui non
Râles sibilants crépitants ronchi
Examen de l’appareil cardiovasculaire
Temps de recoloration cutanée <3sec >3sec
Souffle cardiaque oui non
Examen de l’appareil neurologique
Eveillé oui non
Réactif oui non
Fontanelle antérieure déprimée oui non