21/03/2020

Exploration biochimique de la
corticosurrénale

Biochimie clinique
2ème année de médecine
Pr H. KHALKI

PLAN
I. Introduction
II. Rappels physiologiques
1. Rappel anatomique
2. Rappel histologique
3. Biosynthèse des hormones stéroïdes
III. Exploration biochimique de la corticosurrénale:
1. Fonction corticotrope:
2. Fonction minéralotrope
3. Fonction androgénique
IV. Désordres corticosurrénaliens:
1. Hyperfonctionnement
2. Insuffisance surrénalienne

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I.Introduction
• La corticosurrénale: une glande endocrine
indispensable à la vie.
• Synthétise les hormones stéroïdes: sécrétion et
contrôle assurés par les hormones hypothalamo-
hypophysaires: CRH et ACTH
• Explorations biologiques: sang et urines
• Deux types d’explorations:
– Statique
– Dynamique

II. Rappels physiologiques

1. Rappels anatomique:
• Les surrénales sont des petites
glandes (5gr) qui chapotent les
reins
• Chaque glande est constituée
de deux zones:
– Une périphérique: la
corticosurrénale
– Une centrale: la
médullosurrénale

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I. Rappels physiologiques
2. Rappels histologique:
• Le cortex surrénalien est subdivisé en 3 zones
histologiquement et fonctionnellement distinctes, à
l’origine de trois types d’hormones stéroïdes :

– Zone fasciculée où sont synthétisés les glucocorticoïdes

– Zone glomérulée externe où sont synthétisés les

minéralocorticoïdes

– Zone réticulée interne où sont synthétisés des

androgènes précurseurs des hormones sexuelles

I. Rappels physiologiques
3. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
• Les stéroïdes sont des hormones liposolubles à
noyau stérane dérivant du cholestérol
• Ce cholestérol peut être synthétisé sur place à
partir de l’acétyl-CoA ou apporté par les LDL
• Tout d’abord il s’effectue une coupure de la
chaine latérale du cholestérol
• Il subit des hydroxylations successives bien
précises par des hydroxylases spécifiques

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I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Sécrétion
• La cellule surrénalienne n’emmagasine pas les hormones stéroïdes
• Ces hormones sont libérées dans le plasma dès qu’elles sont formées
• La libération du cortisol s’effectue selon un cycle nycthéméral (max à
8h du matin et min à minuit)

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I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Transport plasmatique:
• Les stéroïdes circulent sous deux formes:
– Forme libre:
• Biologiquement active
• Mais minoritaire
– Forme liée aux protéines de transport:
• Albumine (cortisol)
• CBG cortisol binding globulin (cortisol, corticostérone, progestérone et
17 OH progestérone)
• SHBG sexe hormone binding globulin (testostérone, oestradiol)
– Les minéralocorticoïdes ne se lient pas aux protéines de
transport

I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Catabolisme:
• Lieu: foie+++, Rein
• Dans les urines on trouvera:
– Le cortisol et ses dérivés hydrogénés (di, tetra, et
hexahydrogénés)
– La cortisone et ses dérivés hydrogénés (di, tetra et
hexahydrogénés)
– L’aldostérone et son dérivé tétrahydrogéné (THA)
– Les androgènes corticosurrénaliens (DHEA) et leurs
catabolites: Androstérone et Etiocholanolone

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I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Rôles des stéroides:
• Glucocoticoïdes:
– Actions métaboliques:
• Sur les protéines: stimule la dégradation (muscle, tissu conjonctif)
• Sur les lipides: favorise la lipolyse et la redistribution facio-tronculaire des
graisses
• Sur les glucides: action hyperglycémiante par augmentation de la production
de glucose à partir des acides aminés et du glycérol au niveau hépatique
(activation de la néoglucogénèse)
– Action minéralocorticoïdes:
• Tendance à la rétention hydro-sodée avec prise de poids, à l'hypokaliémie, à
l'hypertension artérielle
– Action anti inflammatoire, antiallergique, immunosuppressive

I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Rôles des stéroides:
• Minéralocorticïdes:
Aldostérone:
– Site d’action: cellule du TCD du rein
– Action sur l’équilibre hydro-électrolytique:
• Rétention Na+
• Sécrétion K+
→ ↗ la volémie
– Cellules musculaires lisses des gros vaisseaux: augmentation du tonus
vasculaire → AugmentaLon de la PA

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I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Rôles des stéroïdes:
• Androgènes:
– Rôle dans la différenciation du phénotype masculin
chez l’embryon.
– Rôle dans le développement des caractères sexuels
secondaires à la puberté.
– Maintien des caractéristiques masculines
– Effets anaboliques accroissant la masse musculaire
– Minéralisation osseuse / dépôt du Ca sur la matrice
osseuse

I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Régulation:
• Glucocorticoïdes:
La production de cortisol
dépend de:
– fonctionnement de l’axe
hypothalamo-hypophyso-
corticosurrénalien
– la présence des enzymes
responsables des voies de
synthèses des hormones
stéroïdes

Feed-back négatif du cortisol

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I. Rappels physiologiques
2. Biosynthèse des hormones stéroïdes:
Régulation:

• Minéralocorticoïdes:
Facteurs stimulateurs:
– Le système rénine-angiotensine-aldostérone
– Kaliémie:
• Stimuli spécifique
• L’aldostérone varie dans le même sens que la Kaliémie
• La volémie: sa baisse stimule la sécrétion d’aldostérone
– L’ACTH:
• Stimule les enzymes de synthèse
Facteurs inhibiteurs:
– ANP
– Progestérone et 17 OH progestérone

III. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

1. Fonction corticotrope:
• Prélèvements:
– Sang:
• Cortisol: tube sec ou hépariné, à 8h du matin, à jeun et au repos
• Cycle de cortisol de 24h: apprécier le caractère circadien (Prélèvements à 9h, 15h, 19h,
24h, 5h).

• ACTH: Prélèvement sur tube EDTA refroidi, centrifugation réfrigérée et congélation

immédiate

– Urines de 24h

Précautions: le prélèvement doit se faire en dehors de toute thérapie

(corticothérapie), et du syndrome infectieux aussi

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II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

1. Fonction corticotrope:
a. Exploration statique:
– Dans le sang:
• Dosage du cortisol (= hydrocotisone ou composé F)
• Dosage de l’ACTH
• Autres: 17-hydroxyprogestérone (17OH P), 11 Désoxycortisol ou composé S

– Dans la salive:
• Dosage du cortisol

– Dans les urines:

• Dosage du cortisol libre urinaire (composé F Libre Urinaire, CLU):
→ le FLU reflète le cortisol libre plasmatique actif.
Cette fraction augmente de façon fidèle au cours des hypercorticismes

II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

1. Fonction corticotrope:
a. Exploration statique:
• Techniques – Valeurs usuelles:
– Cortisol plasmatique:
• Immunodosage (exp: CMIA)
• A 8h: 100 – 200 ng/mL (ou μg/L)
– ACTH:
• Immunométrique de type sandwich
• A 8h 10 – 60 pg/mL (ou ng/L)
– FLU:
• HPLC
• 25 – 90 μg/24h

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II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

1. Fonction corticotrope:
b. Exploration dynamique:

• Tests de stimulation
– Stimulation de la corticosurrénale:
• Epreuve de stimulation au synacthène®:
En dehors du stress et sous stricte surveillance
médicale
synacthène®: ACTH exogène → ↗ cortisolémie

Comment? Injection de 0,25mg de

Synacthène® en IV ou IM
• Mesure du cortisol plasmatique avant et une
heure après l’injection

Intérêt: dépistage des insuffisances

surrénaliennes centrales ou périphériques.

II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

1. Fonction corticotrope:
b. Exploration dynamique:
• Tests de stimulation

– Test de stimulation de l’axe corticotrope:

Par la Métopirone = inhibiteur de 11β hydroxylase donc
inhibiteur de synthèse de corLsol → ↘ cortisolémie et
↗ ACTH endogène

• Sujet normal: Métopirone®

→ corLsol diminué → sécréLon du CRF →
ACTH → augmentation du 11-désoxycortisol

• Insuffisance hypothalamique ou hypophysaire: 11-

désoxycortisol normal ou diminué.

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II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

1. Fonction corticotrope:
b. Exploration dynamique:
• Tests de freinage
– A la Dexaméthasone, corticoïde puissant qui entraîne un freinage au niveau de l’axe
hypothalamo-hypophysaire → ↘ ACTH endogène et ↘ cortisolémie
Intérêt: Dc étiologique des Sd de cushing

Dans une réponse normale ou freinage positif, l’ACTH est freiné et le cortisol plasmatique
après DXM est indétectable et le CLU est effondré (< 40 μg/24 h).

La freination est partielle dans la maladie de Cushing (> 50 % du cortisol de base).

Toutefois, on peut observer une freination nulle dans 10 % des cas de maladie de
Cushing.

La freination est en général nulle dans les hypercorticismes paranéoplasiques des

sécrétions ectopiques d’ACTH: ACTH et cortisol sont élevés et non freinables par DXM.

Exploration biologique de l’axe HHC

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II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

2. Fonction minéralotrope:
• Prélèvements:
– Sang: tube sec ou hépariné, matin à jeun
– Urines de 24h

Précautions: le prélèvement doit se faire en dehors de

toute thérapeutique (diurétiques, antialdostérone), et
l’apport sodé doit être contrôlé (5g par jr depuis 4jr)

II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

2. Fonction minéralotrope:
a. Exploration statique:
– Dans le sang:
• Dosage de l’aldostérone
• Dosage de l’activité rénine plasmatique
• Dosage des précurseurs d’aldostérone ( corticostérone,
18OHcorticostérone)
– Dans les urines:
• Dosage aldostérone urinaire
• Dosage du tétrahydroaldostérone THA

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II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

2. Fonction minéralotrope:
b. Exploration dynamique:
• Tests de stimulation
– Par orthostatisme:
• Absence d’élévaLon de Rénine plasmaLque →
hyperaldostéronisme Iaire
• Dosage d’aldostérone → diagnosLc différenLel:
- Augmentation: hyperplasie
- Absence d’élévation: Adénome de Conn

– Par restriction saline

– Par le furosémide (hypovolémie)

II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

2. Fonction minéralotrope:
b. Exploration dynamique:
• Tests de freination
– Par le captopril (IEC): freinage système RA → ↘ aldostérone et ↗ Rénine
• Dosage de l’aldostéronémie avant (X) et après (Y) l’administration.
- Sujet normal: Y < X
- Hyperaldostéronisme: Y ≈ X (Il reste élevé).

– Par charge en sel: (perfusion IV du sérum physiologique salé →

hypervolémie)
• Dosage de l’aldostéronémie avant (X) et après (Y) une perfusion → hypervolémie.
- Sujet normal: Y < X
- Hyperaldostéronisme: Y ≈ X (Il reste élevé)

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II. Exploration biochimique de la corticosurrénale:

3. Fonction androgénique:
– Techniques immunochimiques.
– Dosage du DHEA
• Chez la femme: DHEA synthétisée seulement au niveau
surrénalien
• Chez l’homme: synthèse essentiellement testiculaire.
– Testostérone
• Chez la femme: exploration de virilisme et de l’hirsutisme
• Chez l’homme: exploration des testicules endocrines
(insuffisance testiculaire ou gonadotrope )

IV. Désordres corticosurrénaliens:

1. Hyperfonctionnement:
a. Hypercorticisme glucocorticoïde:
• Syndrome de Cushing:
• Obésité facio-tronculaire
• Vergetures pourpres
• HTA,
• Atrophie musculaire et
cutanée
• Virilisation
• Ostéoporose
• dépression, aménorrhée,
impuissance…

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IV. Désordres corticosurrénaliens:

1. Hyperfonctionnement:
a. Hypercorticisme glucocorticoïde:

• Syndrome de Cushing:
– Démarche diagnostique:
• Diagnostic positif de Sd de l’hypercortisolisme:
– Cortisol sanguin et urinaire↗
– Perte du rythme nycthéméral
– Non freinable à la Dexaméthasone
• Est-il ACTH dépendant?
– Si ACTH très basse → tumeur surrénalienne probable (diagnosLc par
imagerie)
– Si ACTH élevée → cause centrale (hypothalamo-hypophysaire) probable

IV. Désordres corticosurrénaliens:

1. Hyperfonctionnement:
a. Hypercorticisme glucocorticoïde:

• Syndrome de Cushing:
– Etiologies:
• Cushing ACTH dépendant (80%)
– Adénome hypophysaire sécrétant (maladie de cushing) 80%
– Sécrétion ectopique d’ACTH (ou ACTH-like) par tumeur extra-
hypophysaire sécrétante 20%
• Cushing ACTH indépendant (20%)
– Par tumeur surrénalienne bénigne (80%)
– ou maligne (20%): carcinome = corticosurrénalome

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III. Désordres corticosurrénaliens:

1. Hyperfonctionnement:
b. Hypercorticisme minéralocorticoïde - hyperaldostéronisme:
• Hyperaldostéronisme primaire:
– Sécrétion autonome d’aldostérone par la CS non
suppressible ni par le test à la charge sodée ou au captopril
– Hyperaldostéronismes primaires:
①Syndrome de CONN: (plus de 80% des cas)
Adénome CS sécrétant l’aldostérone
②Hyperaldostéronisme non tumoral: (rare)
Hyperplasie bilatérale des corticosurrénales

III. Désordres corticosurrénaliens:

1. Hyperfonctionnement:
b. Hypercorticisme minéralocorticoïde - hyperaldostéronisme:

• Hyperaldostéronisme secondaire:
– Par activation du système rénine-angiotensine au
cours de
• Hypovolémie: insuffisance cardiaque, oedèmes,
cirrhose
• HTA traitée par diurétiques
• Réninome

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III. Désordres corticosurrénaliens:

1. Hyperfonctionnement:
c. Hypercorticismes androgéniques
• Hyperandrogénies d’origine corticosurrénalienne →
Virilisation de la femme ou de l’enfant (Acné, hirsutisme,
désordres de développement sexuels)

Etiologies:
• Tumeurs des CS secrétant des androgènes
• Hyperplasies Congénitales des Corticosurrénales (HCC): par
déficits enzymatiques de la synthèse du cortisol (21 OHase, 11
βOHase): ↑de 17 OHP

Bloc de la 21 hydroxylase avec augmentation de

la 17 OH P et des androgènes surrénaliennes

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Bloc de la 11β hydroxylase avec augmentation

du composé S et des androgènes surrénaliens

D’après « Votre enfant a une hyperplasie congénitale des surrénales », de G.L. Warne, illustré par Jocelyn Bell

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IV. Désordres corticosurrénaliens:

2. Insuffisance surrénalienne:

IV. Désordres corticosurrénaliens:

2. Insuffisance surrénalienne:
• Primitive (Dysfonctionnement de la glande
surrénale)
– Rétraction corticale: maladie auto-immune
– Granulomatoses: tuberculose
– Autres:
• Bloc enzymatique (21 Hydroxylase)
• VIH
• Iatrogène

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IV. Désordres corticosurrénaliens:

2. Insuffisance surrénalienne:

• Maladie d’Addison:
– Insuffisance surrénalienne primaire lente
– Destruction de la surrénale par un processus infectieux,
tumoral ou auto-immun
– Le déficit hormonal devient symptomatique quand au moins
90 % de la glande est atteint.

IV. Désordres corticosurrénaliens:

2. Insuffisance surrénalienne:
• Clinique: • Biologie:
• Asthénie physique et • Hypoglycémie
psychique, • Hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose
• Hypotension artérielle • Cortisolémie 8h effondrée < 30 ng/ml
• Mélanodermie (80%) • ACTH élevée > 100pg/ml
• Nausées • Aldostérone effondrée
• Amaigrissement, anorexie • Rénine élevée
• Sd depressif • Test au synacthène est NEGATIF

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IV. Désordres corticosurrénaliens:

2. Insuffisance surrénalienne:

• Secondaire (insuffisance corticotrope) à:

– Maladie hypophysaire
– Maladie hypothalamique
– Corticothérapie au long cours

CONCLUSION:
• Caractère circadien de la sécrétion du cortisol+++
• Différencier exploration statique – dynamique
• Eléments de la démarche diagnostic de syndrome
de cushing
• Ce qu’il faut faire devant une suspicion
d’insuffisance surrénalienne aiguë
• Hyperplasie congénitale des surrénales:
Dépistage néo-natal+++

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