ANNEE UNIVERSIATIRE 2016/2017

UNIVERSITE MOULOUD MAMMERI DE TIZI OUZOU

FACULTE DE MEDECINE
Cour de Biochimie clinique
4ième année Pharmacie

LES HORMONES STEROIDES

I. Introduction
Hormones = Messagers moléculaires, secrétée par un organe ou un tissu
(glande endocrine) et qui, libérées dans le milieu extracellulaire, est véhiculée
par la circulation sanguine vers une cible à distance dont elle stimule ou inhibe
le fonctionnement.
Les hormones stéroïdes dérivent toutes du noyau stérane d’où leur nom.
Synthétisées par des glandes endocrines à partir d’un précurseur qui est le
cholestérol.
L’étude des hormones stéroïdes à un intérêt dans l’étude des déséquilibres qui
se traduisent par des pathologies souvent graves.
En outre les hormones stéroïdes représentent l’une des classes
pharmacologique les plus utilisées. Leurs agonistes ou antagonistes sont
devenus des médicaments.

II. Étude générale des hormones stéroïdes

1- Structure

Contiennent le noyau Stérane (17C)

CYCLOPENTANOPERHYDROPHENANTRENE
C’est un noyau tétracyclique : 3 cycles hexagonaux A, B et C et 1 cycle
pentagonal D

Noyau Stérane Structure du cholestérol

1
Les C du noyau stérane sont numérotés de 1 à 17. Les C des groupements
substitutifs à partir de 18.
Les groupements substitutifs sont portés par les carbones 3, 10, 11,13 et 17.
Les doubles liaisons le sont par les cycles A et B.

Remarque :
Les hormones stéroïdes diffèrent les unes des autres par :
- la nature des groupements substitués aux atomes d’hydrogènes du noyau
stérane.
- le degré d’instauration des cycles.
- la configuration des atomes ou groupements d’atomes fixés au stérane.
Ces différences confèrent aux molécules une spécificité de reconnaissance des
récepteurs.

2- Classification

Catégories Hormones Nombre de carbones

Glucocorticoïdes Cortisol 21
Minéralocorticoïdes Aldostérone 21
Hormones Androgènes Testostérone 19
stéroïdes Δ4 androstènedione 19
sexuelles DHEA 19
SDHEA 19
femelles Progestérone 21
Estrogènes 18

3– Nomenclature
 Un nom commun: cortisol, cortisone, aldostérone, corticostérone,
testostérone, œstrone, œstradiol, etc.
 Nomenclature selon KENDALL :
Composé B : Corticostérone/ Composé E : Cortisone/ Composé F : Cortisol/
Composé O : Œstradiol/ Composé P : Progestérone/
Composé S : Désoxycortisol/ Composé T : Testostérone
 Un nom semi-scientifique (avec préfixe)
Dihydrotestostérone : Addition de 2 H
Epiandrostérone : OH en 3 : inversion d’un OH
 Un nom scientifique avec précision :
Ex: le 11, 21 dihydroxy-4-pregnéne-3,20-dione = la corticostérone

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4- Les glandes hormonales
Quatre glandes endocriniennes synthétisent des hormones stéroïdes :
 Corticosurrénales,
 Ovaires,
 Testicules,
 Placenta (femme enceinte).

Remarque:
Un stéroïde peut être précurseur dans une glande et hormone dans une autre
glande.
Un stéroïde peut provenir de plusieurs glandes ou tissus.

5- Synthèse des hormones stéroïdes

Le précurseur commun des stéroïdes
est le cholestérol fourni par la
circulation sanguine et également
synthétisée dans les corticosurrénales
à partir de l’acétate.
Du cholestérol aux hormones actives,
la biosynthèse procède par
l’intermédiaire de nombreuses
activités enzymatiques.

L’étape initiale :
-Se déroule dans la mitochondrie
-Détermine la vitesse globale de la
biosynthèse.
Le cholestérol est hydroxylé en
position 20-22 puis il subit l’action
des 20-22 desmolases. On obtient la
prégnenolone : précurseur P5.

La prégnenolone subit plusieurs d’autres étapes avant d’arriver aux hormones

stéroïdes biologiquement actives. Certaines de ces étapes sont communes entre
les différentes voies « les mêmes enzymes » d’autres sont spécifiques. Cette
spécificité est à l’origine de la distinction de 3 groupes d’hormones stéroïdes :
les glucocorticoïdes, les minéralocorticoïdes et les hormones stéroïdes sexuels.

3
On distingue deux voies possibles :
La voie P5 (ou voie de la prégnenolone) : le précurseur est la prégnenolone
La voie P4 (ou voie de la progestérone) : le précurseur est la progestérone

Voies de synthèse des hormones stéroïdes

6- Transport plasmatique
Par des protéines: 2 types :
- Non spécifique: albumine: faible affinité, jamais saturé, grande capacité
de liaison « concentration forte ».
- Spécifique : CBG, SBG: haute affinité, capacité de liaison faible
« concentration faible ».
4
7- Mécanisme d’action
Hormones liposolubles et hydrophobes donc traversent la membrane
plasmique, Se lient à des récepteurs cytosoliques.
Le complexe hormone/récepteur migre dans le noyau et active au niveau
génique, la synthèse de différentes protéines. L’effet hormonal se situe au
niveau d'une régulation de la transcription des gènes.
La transcription aboutit à la synthèse des protéines qui interviennent dans le
métabolisme «ex : enzymes » ou qui régulent la transcription d’autres gènes.
Connaitre ces intermédiaires de la réponse aux hormones stéroïdes est utile
pour les objectifs pharmacologiques.

8- Catabolisme et élimination
Catabolisme hépatique par perte de l’activité biologique
Elimination par le rein.
Aldostérone progestérone 17 OHprogestérone cortisol et S testostérones autres androgènes œstrogènes Sang

Tétra hydro prégnandiol prégnantriol cortisol libre 17 cétostéroïdes Urines

Aldostérone 17 OH stéroïdes
17 cétostéroïdes

9- Régulation
La régulation s’effectue au niveau du passage du cholestérol au prégnenolone
qui est intramitochondriale.
Cette réaction = l'étape clé où se fait le contrôle de la synthèse stéroïdienne.
2 types de régulation par des peptides hormonaux synthétisés par
l'antéhypophyse :
- Contrôle par l'ACTH : synthèse dans les surrénales
- et contrôle par la LH : synthèse dans les gonades « ovaires et testicules ».
L'ACTH agit en stimulant à la fois la pénétration du cholestérol dans la cellule
(dans la mitochondrie) et la biosynthèse des enzymes mitochondriales.

10- Dosages hormonaux

Vu leurs très faibles concentrations les hormones stéroïdes sont dosées par des
techniques immunologiques. Ce sont des méthodes dites par compétition
utilisant des anticorps antihormones. Elles sont différentes selon le type de
marquage utilisé « radioimmunologiques, immunoenzymatique,
immunofluorescence, chimiluminescence, électro chimiluminescence … »

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III. LES HORMONES STEROIDES DE LA CORTICOSURRENALE

1- Les glandes surrénales

Les glandes surrénales, au nombre de 2, se présentent comme de petites

structures pyramidales localisées au sommet des reins (aux pôles supérieurs des
deux reins), elles sont englobées dans une capsule fibreuse et pèsent
normalement 4 à 6 grammes.
La glande interne ou médullosurrénale sécrète les catécholamines.
La glande externe ou corticosurrénale encapsule la médullosurrénale et sécrète
le cortisol, l’aldostérone et les stéroïdes sexuels.

Le cortex surrénalien se devise histologiquement et fonctionnellement en 3

zones auxquelles correspondent 3 catégories d’hormones stéroïdes :
- La glomérulée: externe = secrète les minéralocorticoïdes: l’aldostérone
- La fasciculée: au milieu = secrète les glucocorticoïdes : le cortisol
- La réticulé : à l’intérieur = secrète les stéroïdes sexuels : DHEA

Corticosurrénale
La glomérulée
Médullosurrénale
La fasciculée

La réticulée

2- Synthèse des hormones stéroïdes par la corticosurrénale

La prégnenolone, formé dans le cortex à partir du cholestérol, a la possibilité
d’emprunter à chances presque égales 2 voies métaboliques distinctes mais
intriquées.
Une voie catalysée par une 3 β déshydrogénase et aboutit à la progestérone
(P4).
Une voie, catalysée par une 17 hydroxylase conduit à la 17
hydroxyprégnénolone (17 OH P5).
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Biosynthèse dans des zones distinctes.

Groupe Nb Zone L’OHas L’enzyme Rôle Exemple

de C e absente
présente
Minéralo- 21 Glomérulée 18 OH 17 OH ase Dans aldostérone
corticoïdes C ase l’équilibre
21 OH hydrominéral
ase
Gluco- 21 Fasciculée 17 OH 18 OH ase Dans le cortisol
corticoïdes C ase métabolisme
21 OH glucidique
ase
Androgène 19 Réticulée 17 OH 18 OH ase pouvoir DHEA
C ase 21 OH ase androgène
faible

La différenciation cellulaire = les enzymes qui s'expriment dans ces

cellules orientent les voies de synthèse des stéroïdes « voir schéma ci-
dessus : voies de biosynthèse des stéroïdes »

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III. LES GLUCOCORTICOIDES

Les 17 hydroxystéroïdes sont également appelés glucocorticoïdes, le cortisol

est l’hormone principale

LE CORTISOL
Hormone glucocorticoïde majeure.

1- Structure

2- Biosynthèse
Synthétisée dans la zone fasciculée de
la corticosurrénale, Sous contrôle de
l'ACTH.
Le précurseur P5 subit l’action :
- d’une déshydrogénase 3βHSD
Et de 3 hydrolxylases successives :
- la 17α hydroxylase
- et 21α hydroxylase
- puis la 11B hydroxylase StAR (steroidogenic acute regulatory protein)
La progestérone subit uniquement l’action des 3 hydroxylases.

Compartimentations des enzymes

Enzyme Compartiment cellulaire
20,22 hydroxylase Mitochondrie
20,22 lyase - 20,22 Desmolase
 4 -5 isomérase. réticulum endoplasmique
3-  Hydroxystéroïde déshydrogénase
17 α Hydroxylase réticulum endoplasmique
21 αHydroxylase réticulum endoplasmique
11  Hydroxylase Mitochondrie
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Étape 1 : Étape commune = Formation de prégnenolone.
Réaction qui a lieu Au niveau de la membrane interne mitochondriale,
constitue le Site de régulation de la biosynthèse du cortisol.
Régulation Assuré par l'ACTH.

Étape 2 : synthèse de 17OHprogestérone : dépend de la voie suivie : la voie

P4 ou P5
- Voie P5 : la prégnenolone subit les réactions suivantes
Hydroxylation en 17 α par la 17 α Hydroxylase aboutissant à la 17 α Hydroxy-
P5, puis la 17 α Hydroxy- P5 subit deux autres réactions
Réaction d’Isomérisation de la double liaison catalysée par l’enzyme delta 4 -5
isomérase.
Réaction d’Oxydation du C3 avec formation d'une fonction cétone catalysée
par l’enzyme 3- β- Hydroxystéroïde déshydrogénase. Aboutissant à la 17OH
progestérone.

- Voie P4 : la prégnenolone subit les réactions suivantes

Réaction d’Isomérisation de la double liaison catalysée par l’enzyme delta 4 -5
isomérase.
Réaction d’Oxydation du C3 avec formation d'une fonction cétone catalysée
par l’enzyme 3- β- Hydroxystéroïde déshydrogénase. Cela aboutit à la
progestérone. Cette dernière est ainsi hydroxylée par la 17 α Hydroxylase
aboutissant à la 17 α Hydroxy- progestérone « 17 OH P4 ».

Étape 3 : La 17 OH progestérone « 17 OH P4 » subit une hydroxylation en

C21 sous l’action de la 21 hydroxylase aboutissant à la 17,21 dihydroxy- P4
(composé S).

Etape 4 :
Une autre hydroxylation par la 11B hydroxylase aboutit au cortisol.

Remarque :
 Voie métabolique principale passe par la P4 « la progestérone »
 Voie mineure (quand la voie principale est bloquée) passe par la 17 α
(OH) P5 (voir schéma ci-dessus : voies de biosynthèse des stéroïdes)

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3- Transport plasmatique
Dans le sang, le cortisol se trouve :
- Sous forme libre : 2 à 5%. (forme active),
- Sous forme liée à des protéines de transport, 95 à 98 %. (forme inactive),
La CBG (Cortisol Binding Globulin ou transcortine) : transporteur
spécifique et à L’albumine : transporteur non spécifique

La CBG : Transporteur spécifique du cortisol, Synthétisé dans le foie.

La Synthèse est soumise à une régulation.
La synthèse de la CBG est stimulée par les œstrogènes et les hormones
thyroïdiennes et inhibé par les androgènes et le cortisol.
La concentration diminue au cours des états de déperditions protéiques, de
l’insuffisance hépatique, de déficience héréditaire d’une protéine et du
syndrome néphrotique
Transporte : cortisol, corticostérone, progestérone, et 17 OH- progestérone.
Elle Intervient dans la régulation de la concentration du cortisol plasmatique.
Si la CBG augmente = cortisol libre diminue = levée d'inhibition du feed-back
négatif.
La demi-vie du cortisol sanguin : 70 – 90 min : intérêt pour la détermination de
la cinétique d’administration des glucocorticoïdes et les conséquences graves
d’une insuffisance de sécrétion.

4- Catabolisme du cortisol
Hépatique: il y a des réductions enzymatiques sur C5, C3, C20 qui donnent des
dérivés hydrogénés.
Il y a aussi une glucurono-conjugaison ou une sulfo-conjugaison (C3); ce qui
rend ces dérivés soluble avec élimination rénale.

5- Elimination
Elimination du cortisol libre représente 1% des catabolites urinaires et reflète le
cortisol plasmatique libre.
Et l’élimination des dérivés est urinaire
Dans les urines, on retrouve des dérivés di, tétra et héxahydrogénés.
Les 17  hydroxystéroïdes (17OH).
Les 17 cétostéroïdes (17 céto) produits sous l’action de l'enzyme 17-20
desmolase aboutissant à des molécules à 19 carbones portant une fonction
cétone en C17.
Les 17OH stéroïdes sont les catabolites majoritaires des glucocorticoïdes.

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6- Actions Physiologiques

 Actions métaboliques

Le cortisol est une hormone Catabolisante : Au niveau glucido-lipido-protidique

1- Intolérance AU GLUCOSE, voire diabète par
- Augmentation de la néoglucogenèse
- Diminution de l'utilisation du glucose
2-modification de la répartition des graisses avec
• Diminution de la lipogenèse
• Augmentation de la lipolyse
• Hyperinsulinisme
• Répartition facio-tronculaire
• Hypercholestérolémie et/ou hypertriglycéridémie
3-Hypercatabolisme protidique
Notamment au niveau de la peau, os, les muscles, atrophie, fragilité cutanée

Effet anabolique : au niveau du foie

But : libérer les acides gras, les acides aminés de ces tissus pour qu’ils soient
utilisés par le foie pour la synthèse du glucose et corps cétoniques.
On trouve ainsi au niveau sanguin en cas d’hypercortisolémie : AG↑, corps
cétoniques ↑, glucose ↑, acides aminés ↑.

 Anti-inflammatoire : inhibe la libération des médiateurs de

l'inflammation.
 Antiallergique : inhibe la libération de molécules de la réaction allergique
(histamine et sérotonine).
 Anti-immunitaire : dépression de l'immunité (destruction des
lymphocytes).
 Rétention rénale du sodium, minime aux doses physiologiques et a forte
doses effet minéralo-corticoïde (agit les RCP aldostérone du TCD)
 Stimule l’acidité gastrique (ulcères gastroduodénaux).
 Action sur le comportement (dépression ou suicide).
 Maturation pulmonaire chez le fœtus (stimule la formation du surfactant).
- Noter Au cours du stress, il y a hypersécrétion de cortisol.

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  Autres effets
Ostéoporose, Amyotrophie, Inhibition de l’action de la vitamine D (1-25
OH2D3), Effet Minéralo-corticoides à forte doses, Stimulation de
l’érythropoïèse, Freinage hypothalamo-hypophysaire, insuffisance gonadotrope
, Hyperandrogénie , troubles du comportement

7- Régulation de la sécrétion du cortisol

Système de feed-back
hypothalamo-hypophyso-surrénalien.

Nécessite une Fonction hypothalamo-hypophyso-cortisolique intègre.

Cette régulation est sous l’influence de l’ACTH, Dépendante de la CRH.
Activée par un stress quelqu'en soit sa nature.
L’ACTH commande la sécrétion de cortisol avec un Rétrocontrôle négatif
hypophysaire et hypothalamique par le cortisol sérique = Feed-back négatif du
cortisol.
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L'ACTH
Provient du clivage de la pro-opio-mélano-corticotrophine (α-MSH et β-LPH).
C’est L'hormone hypophysaire contrôlant la sécrétion de cortisol, un Peptide de
39 aa, secrété par les cellules corticotropes antéhypophysaires ; elle est
Secrétée de façon pulsatile (le taux sanguin varie) à l’origine du rythme
circadien du cortisol.
Elle Contrôle l'activité de la corticosurrénale en Activant des récepteurs
membranaires spécifiques couplés au système adénylcyclase /AMP c.
Elle Augmente la sécrétion du cortisol en activant les enzymes de biosynthèse
du cortisol.
Stimule la trophicité surrénalienne.
La sécrétion de l’ACTH est modulée par de nombreux facteurs : CRH, AVP.

LE CRH
Le CRF active la transcription des gènes de la POMC et stimule la libération de
ses produits de clivage.
La sécrétion du CRH est

Le cortisol est une hormone de stress

8- Sécrétion
La Sécrétion du cortisol est
nycthémérale
Maximal à 7-8 Heures du matin.
Minimal vers minuit. Ce rythme
circadien se reproduit toutes les 24 H
plus ou moins 1 Heure.

Extrême difficulté d'interprétation d'une

valeur isolée.

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9– Biologie

La sécrétion de cortisol connait de larges fluctuations dans la journée, et les

dosages sériques isolés ont peu d’intérêts dans la pratique clinique. Il existe un
rythme diurne marqué.
Les tests dynamiques de production du cortisol impliquant une stimulation du
cortex surrénalien par l’ACTH de synthèse ou une stimulation ou inhibition de
la totalité de l’axe HHS forment une part importante des explorations d’un
hypo ou d’un hyperfonctionnement de la corticosurrénale.

9– 1- Dosages statiques

 Cortisol sanguin
Conditions de prélèvement et dosages:
L'heure du prélèvement doit être indiquée.

Concentration du cortisol sanguin à 8h ou Cortisol sérique ou Cortisolémie

(Valeurs normales) = 171 – 536 nmol/l « méthode ECLA Roche® ».

Remarque :
Valeur limitée d’un dosage isolé (stress, variations nycthémérales).
Si possible, faire des mesures au cours du cycle à : 8H, 12H, 16H, 20H, et 24H
Pour démontrer le rythme circadien de sécrétion, 2 prélèvements sanguins sont
réalisés : un premier à 8 h et un deuxième à 16 h.
Classiquement, la cortisolémie vespérale = 25 % de la cortisolémie matinale.
Concentrations dépendantes de la concentration de la transcortine CBG.

 Le cortisol salivaire
Le cortisol diffuse librement dans les cellules des glandes salivaires et, du fait
de l'absence d'albumine ou de transcortine dans la salive, la concentration de
cortisol y est étroitement corrélée à la cortisolémie libre plasmatique.
 Le cortisol libre urinaire CLU (FCU)
Moins de 1% des métabolites urinaires du cortisol.
Cortisol qui a échappé à la réduction et à la conjugaison
Reflet de la fraction active plasmatique (bonne notion du fonctionnement de la
corticosurrénale).Valeurs normales = 50 à 150 g/24h.
 Autres stéroïdes : 11 désoxycortisol, ACTH sérique, CRH, 17 hydroxy
stéroïdes, 17 cétostéroïdes.
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9– 2- Dosages dynamiques
 Tests de stimulation
- Tests de stimulation surrénalienne
Test au Synacthène (analogue structural de l'ACTH)
Test Technique Réponse
Test rapide après un premier prélèvement à 8h, on la cortisolémie doit à peu
injecte 0,25mg de Synacthène en IM près doubler
et on prélève 30 mn et 1h plus tard.
Test au Après une inj en IM d’1 mg de la cortisolémie qui doit
Synacthène Retard Synacthène, on dose le cortisol à 8h doubler
avant l’injection, 1h et 24h après

Test de stimulation de l’axe corticotrope

Test à la métopirone
(Blocage de la 11-β Hydroxylase):
ACTH augmenté : test dangereux ; Les
produits situés en amont du site de
blocage sont augmentés
11désoxycortisol (composé S), 17
OH P4, Ceux en aval sont bas: cortisol.

Autres tests
- Test à l'insuline : ACTH et cortisol
augmentés à la suite de l’hypoglycémie
- Test à l'ADH : augmentation de
l’ACTH et du cortisol
- Test au CRH : cortisol et ACTH
augmentés.

 Test de freinage
Par le test à la dexaméthazone qui est un glucocorticoïde de synthèse et qui
inhibe la libération d'ACTH.
Résultat: une diminution de l'ACTH et du cortisol.
Test Technique
Test de freinage " minute " Prélèvement à 8 H après la prise de 1 mg de dexaméthazone (Dex) la
veille vers 23 heures
Test de freinage " faible " de 0,5 mg de Dex est administré toutes les 6 heures pendant 48 heures. On
Liddle (freinage standard) prend la mesure du cortisol plasmatique 6 heures après la dernière prise
de Dex ou à 16h le troisième jour,
Test de freinage 2 mg de DXM sont administrés toutes les 4h pendant 48h mais pas très
renforcé (freinage fort) utilisés

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10- Pathologies
A – Les hypercorticismes = hypercortisolismes = syndrome de cushing
1 - L'hypercorticisme primaire ou hypercorticisme ACTH-
indépendant
2 - Hypercorticisme secondaire ou hypercorticisme ACTH-
dépendant
3 - Les hypercorticismes tertiaires
B - Les Hypocorticismes
1- Hypocorticisme primaire : maladie d’Addison
2- Hypocorticismes secondaires
3- Hypocorticismes tertaires

A. Les hypercorticismes = hypercortisolismes

Définition: Ensemble des manifestations clinico-biologiques dues à
l'augmentation du cortisol ; regroupées sous le nom « Syndrome de Cushing »
Les syndromes de Cushing sont la traduction clinique d'un excès de sécrétion
de cortisol permanent et non réductible.
Ils peuvent correspondre à :
� Plusieurs types d'anomalies de l'hypophyse ou de la surrénale
� La conséquence d'une sécrétion d'ACTH d'origine extra-hypophysaire

Anomalies biologiques
Quantitatives :
Sécrétion cortisolique excessive
Qualitatives :
Perte du rythme circadien de sécrétion de cortisol.
Abolition du rétrocontrôle négatif des corticoïdes exogènes sur la production
de cortisol).

Syndrome de Cushing = signes cliniques + Anomalies biologiques

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1 - L'hypercorticisme primaire ou hypercorticisme ACTH-indépendant

1- 1-Le syndrome de Cushing d’origine surrénalien

Définition
Hypersécrétion de cortisol par les corticosurrénales, Inhibition de la CRH et de
l'ACTH par rétrocontrôle négatif, parfois associé à une hypersécrétion
d'androgènes ou plus rarement d'aldostérone. Les femmes sont plus touchées
que les hommes (9/10).

Causes
Les tumeurs bénignes des surrénales (adénomes) ne sécrétant que du cortisol;
Les tumeurs malignes (corticosurrénalomes) sécrétant cortisol, androgènes et
aldostérone.

Clinique
Obésité facio-tronculaire, Visage arrondi, Accumulation de graisse au cou,
bosse de bison ou buffalo neck, vergetures, ecchymoses, etc

Mise en évidence biologique

1- Dosages non hormonaux:
- FNS: Polynucléose neutrophile , Lymphopénie , Oesinopénie
- Alcalose hypokaliémique
- Hyperglycémie
- Hypercalciurie
- Dyslipidémie: Hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie

2- Dosages hormonaux:
Quantitatives: Sécrétion cortisolique excessive.
Qualitatives: Perte du rythme circadien de sécrétion de cortisol, Abolition du
rétrocontrôle négatif des corticoïdes exogènes sur la production de cortisol.

 Dosages statiques
- Cortisol à 8 h élevé (fraction libre),
- ACTH diminuée, CRH diminué,
- Rupture du rythme circadien (valeurs 8 H et 16 H), Cortisolémie à minuit
augmentée,
- CLU« cortisol libre urinaire » augmenté (4 X la limite sup de la normale),
- 17 OH stéroïdes élevés.
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  Dosages dynamiques
Tests
Test au Synacthène Retard
Test à la métopirone
Test à l'insuline
Test à la dexaméthazone
Réponses
réponse explosive de la corticosurrénale
Pas de diminution nette de la cortisolémie.
Réponse explosive
Diminution nette de l'ACTH avec baisse du
cortisol minime

1-2- Autres Causes

Syndrome de Cushing iatrogène par prise de corticoïdes ou de Synacthène.
Biologie: Cortisol plasmatique et urinaire bas, ACTH plasmatique effondrés.

2- Hypercorticisme secondaire ou Hypercorticisme ACTH-dépendant

Définition
C’est un hypercorticisme dû à l’hyperplasie bilatérale des surrénales suite à une
sécrétion excessive et inappropriée d'ACTH.

Cliniques
Mêmes signes d'hypercorticisme décrits avec Mélanodermie : due à la
sécrétion de MSH (Mélanotropin Stimulating Hormon) ; stimule la production
de mélanine et qui accompagne celle de l'ACTH.

Causes
1 - L'ACTH d'origine eutopique (cellules corticotropes hypophysaires): la
Maladie de Cushing = adénomes corticotropes (micro-adénomes : 90 %), vu
chez les femmes jeunes dans 80% des cas.

2 - L'ACTH est d'origine ectopique (rare), syndrome de Cushing

paranéoplasique (SCPN), Produite par une tumeur non hypophysaire:
Tumeurs Neuro Endocrines (TNE) développés à partir des cellules neuro-
endocrines présentes dans de nombreux organes, Siège variable mais souvent
bronchique (50%).

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Biologie
1- Dosages statiques :
Cortisol élevé (fraction libre).ACTH élevée CRH diminué. Rupture du rythme
circadien, CLU est augmenté.
2 - Dosages dynamiques :
Tests Réponses
Test au Synacthène Retard Réponse explosive de la corticosurrénale
Test à la métopirone Réponse explosive de l’ACTH dans la M C
Réponse négative de l’ACTH dans les SCPN.
Test au CRH Réponse explosive
Test à l'ADH Réponse explosive
Test à la dexaméthazone Pas de freinage

3-Les hypercorticismes tertiaires

L’atteinte de l'hypothalamus peut exister mais n'a pas été mise en évidence
encore.
Une sécrétion ectopique exclusive de CRH à l'origine de l’ hypercorticisme est
possible.

B. Les Hypocorticismes
Définition : Ensemble des manifestations clinico-biologiques dues à la
diminution du cortisol.
1- Hypocorticisme primaire
 L’insuffisance surrénale :
Elle peut être lente (ISL : chronique) ou aigue
a) Insuffisance surrénalienne acquise : Due à une destruction de 85 à 90 % du
tissu surrénalien. Ce sont des ISL.
- Maladies auto-immune « Maladie d'Addison » : Rétraction corticale des
auto-anticorps antisurrénale parfois associée à d'autres maladies auto-
immunes (thyroïdite, anémie de Biermer);
- la tuberculose,
- Autres causes: métastases de cancers, syphilis, hémochromatose,
amylose, artériosclérose, ablation traumatique ou chirurgicale des
glandes surrénales.
b) Insuffisance surrénalienne génétique : déficits enzymatiques (21
hydroxylase, 17 hydroxylase, 11 hydroxylase). Peuvent être chroniques ou
aigue.
c) Si cause non retrouvée : Maladie d’Addison "idiopathique".

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Résultat: Déficit surrénalien.

Réponse de l'hypophyse
Sécrétion de l'ACTH: stimule la surrénale.
Sécrétion de MSH (de mélanine) = Mélanodermie = teinte bronzée de la peau.

Clinique
Asthénie profonde, Hypotension artérielle et Mélanodermie
Les troubles cliniques et biologiques sont la conséquence du défaut des
secrétions corticosurrénaliennes :

 L’insuffisance en aldostérone entraîne une perte sodée urinaire «

syndrome de perte de sels » avec tendance à la déshydratation
extracellulaire et à l’hyperhydratation intracellulaire par transfert de l’eau
vers le secteur intracellulaire, une hyperkaliémie (échange Na/K au
niveau du rein)
 L’insuffisance en cortisol est responsable de l’asthénie et de la tendance
hypoglycémique (diminution des réserves glycogéniques du foie et du
muscle)
 L’insuffisance en androgènes surrénaliens en cas d’insuffisance
surrénalienne acquise.
 L’élévation de l’ACTH est responsable de la mélanodermie

Biologie
1- Le bilan biologique
- Ionogramme sanguin : Diminution du sodium et du chlore Hyperkaliémie
- Anémie,
- Hypoglycémie,
- Urée augmentée.
- Cortisol plasmatique effondré,
- Androgènes diminués en cas d’insuffisance surrénalienne d’origine
acquise,
- Activité rénine-plasmatique élevée, Baisse d'aldostérone,
- ACTH très élevé, CRH élevé

20
2- Des tests dynamiques sont parfois pratiqués
Test au Synacthène: Pour essayer de stimuler la corticosurrénale, Se solde par
un échec, Puisqu'il n'y a plus de tissu glandulaire pour répondre à la
stimulation.

2- Hypocorticisme secondaire:
Insuffisances surrénales secondaires

Causes
Destruction des neurones à ACTH,
- consécutives à une corticothérapie (cortisoniques anti-inflammatoires)
mettant par rétro-contrôle négatif la surrénale au repos et se révélant à l'arrêt du
traitement;
- Liées à des lésions de l'hypophyse (panhypopituitarisme) où c'est l'absence
d'ACTH qui provoque la mise au repos de la corticosurrénale.
- Liées à des affections touchant indirectement l'axe hypothalamo-hypophyso-
surrénalien (anémies prolongées, diarrhées chroniques, myxœdème...).

Biologie
1- Dosages statiques :
- Cortisol plasmatique diminué,
- ACTH diminuée,
- CRH augmenté.

2- Dosages dynamiques
Tests Réponses
Test à l'ACTH ou Synacthène Négatif (Atrophie de la glande surrénale par
absence prolongée de stimulation hypophysaire

Test au Synacthène retard La stimulation prolongée réveille la glande et

entraîne une élévation du cortisol plasmatique.

Test à la métopirone Négatif

Test au CRH ( ou à l'ADH) Négatif

Test à l'insuline : Négatif

3- Hypocorticisme tertiaire
Possible mais non encore élucidé, Il s'agirait vraisemblablement d'une
destruction des neurones à CRH.
21
IV- Les minéralocorticoïdes

Principale hormone minéralocorticoide est l’ALDOSTERONE

1- Structure

2- Biosynthèse
Synthétisée dans la zone glomérulée de la corticosurrénale. A partir du
cholestérol, P5, P4.
Deux des enzymes intervenant en fin de synthèse n'existent que dans cette
zone : la 18 hydroxylase et la 18 déshydrogénase « aldostérone synthétase »
La synthèse ne fait pas intervenir la 17hydroxylase.

carbone enzyme composé localisation

C21 21 OH ase desoxycorticostérone réticulum endoplasmique
C11 11 OH ase Corticostérone mitochondrie
C18 18 OH ase 18 OH corticostérone mitochondrie
C18 oxydase aldostérone mitochondrie
Voir schéma ci-dessus : voies de biosynthèse des stéroïdes

3- Transport plasmatique
Faiblement liée à 2 protéines plasmatiques de transport : Albumine et CBG.
Considérée comme libre.

4- Catabolisme
Essentiellement hépatique.
Réductions sur C5, C3 et C20 = Dérivés hydrogénés,
Glucurono ou une sulfo-conjugaison, Améliore la solubilité et l’élimination
dans les urines).

5- Élimination
Dans les urines on trouve :
22
- Aldostérone libre (dans les urines),
- THA = TétrahydroAldostérone, 30% des métabolites urinaires,
- Héxahydroaldostérone,
- 18 glucuronide d'aldostérone (10%), L’acide glucuronique est fixé en C18,
Aldo pH1 (hydrolysé pH1).

6- Actions physiologiques
- Au niveau du rein : dans le tube contourné distal et tube proximal (et
modestement dans l’anse de Henlé) : l’aldostérone favorise la
réabsorption active du sodium Na+ en échange avec les ions H+ et K+.

- Au niveau extrarénal: permet de

maintenir l’homéostasie du
sodium et du potassium par
action sur les cellules
intestinales, salivaires et
sudorale avec réabsorption
intestinale du sodium avec
l’eau, un effet inotrope positif
au niveau du Coeur et
augmentation du tonus artériel.

7- Régulation de la sécrétion de l’aldostérone

1- Facteurs stimulateurs:
1 - Le système rénine-angiotensine ( +++),
2 - La kaliémie,
3 - L'ACTH « faiblement ».

 Le système rénine-angiotensine ( +++)

La rénine : enzyme protéolytique (cellules pariétales de l'appareil
juxtaglomérulaire rénal); libérée dans le sang.
L'angiotensinogène: protéine synthétisée dans le foie; libérée dans le sang (
substrat de la rénine).
La rénine : Agit sur l'angiotensinogène; Libère un décapeptide de N-ter;
Formant l'angiotensine I (sans activité biologique).
L'angiotensine I : Après libération des 2 derniers aa de C-ter, Grâce à la
convertase « enzyme de conversion » pulmonaire, Donne l’angiotensine II ;
L'angiotensine II, stimule la couche glomérulée pour synthèse de
l'aldostérone.
23
Le système rénine- angiotensine-aldostérone est activé en réponse à ces 3
stimulis:
- Baisse de la pression dans l’artériole afférente,
- Diminution de concentration urinaire de sodium au niveau de la macula
densa,
- Stimulation de récepteurs  adrénergiques par les afférences sympathiques
rénales et les catécholamines circulants.

Il y aura la libération de la rénine qui va entraîner la libération de l’aldostérone

après la cascade de réactions.

 La kaliémie
Stimuli spécifique : L'aldostérone varie dans le même sens que la kaliémie.
Agit directement dans la glomérulée ; une hyperkaliémie produit une
augmentation de la sécrétion d’aldostérone.

 L'ACTH
Stimule les enzymes de la biosynthèse.
Augmente la sécrétion de l'aldostérone jusqu'à un certain seuil limite qui ne
peut être dépassé.

NOTER :
La libération de l'aldostérone est stimulée par : Hyponatrémie, Hyperkaliémie,
Hypovolémie.
Le cortisol et les œstrogènes stimulent la synthèse de l'angiotensinogène.
24
 2- Facteurs inhibiteurs

 L'ANP (Atrial Natriuretic Peptide)

Hormone d'origine cardiaque (oreillette gauche), Inhibe la libération
d'aldostérone et de rénine, Favorise l'élimination du Na+.
 La progestérone et la 17- alpha (OH) P4
Inhibiteurs compétitifs de l'aldostérone, peuvent se fixer sur ses récepteurs et
les bloquer.

8- Biologie
Noter : Variations nycthémérales, Influencée par la posture « Position debout
= augmentation de l'aldostérone ».
1- Dosages statiques
 Ionogramme sanguin et urinaire
 Les gaz du sang.
 Angiotensinogéne
 aldostéronémie,
 activité rénine plasmatique
Rénine active
Rénine totale
 prorénine,
 aldostérone urinaire
 aldostéronurie pHI

Paramètres Age Position Normes

Aldostérone Couché 42-201,5 pg/ml
Debout 97-626 pg/ml
Rénine 20-40 ans Couché 3,6-20,1 pg/ml
Debout 5,1-38,7 pg/ml
20-40 ans Couché 1,1-20,2 pg/ml
Debout 1,8-59,4 pg/ml
20-40 ans Couché 0,1-16,1 pg/ml
Debout 0,4-33,3 pg/ml

25
2-Tests dynamiques
- Test d’orthostatisme
Mesures de le rénine et de l’aldostérone, le matin, après 2H de décubitus puis
après 1H d’orthostatisme
Activité rénine stimulée → Augmentation de la rénine et de l’aldostérone

- Perfusion salée
Etude de la variation de l’aldostérone au cours d’une expansion volémique
Perfusion de 2L de sérum physiologique en 4H → Dosage de l’aldostérone à
t=0 et à la fin de la perfusion.
Diminution de l’Aldostérone.

- Test au Captopril (1mg/kg)

Inhibition de l’enzyme de conversion
Diminution de l’Aldostérone → augmentation de l’activité rénine

9- Pathologies
1) Les hyperaldostéronismes:
a) Les hyperaldostéronismes primaires: le syndrome de CONN.
b) Les hyperaldostéronismes secondaires
2) Les hypoaldostéronismes:
a) Les hypoaldostéronismes Primaires.
b) Les hypoaldostéronismes secondaires.

A. Les hyperaldostéronismes
Production excessive de l’aldostérone.
Le diagnostic d’hyperaldostéronismes doit être systématiquement évoqué chez
un sujet hypertendu ayant une hypokaliémie sans prise médicamenteuse. Avec
absence d’œdème.

1- Les hyperaldostéronismes primaires : le syndrome de CONN.

Définition: hypersécrétion primitive d'aldostérone par atteinte de la zone

glomérulée des surrénales.
Causes
 Tumeur bénigne de la corticosurrénale (adénome de Conn) :80% des cas
 Hyperplasie bilatérale des surrénales.
 Carcinome : rarement
26
Clinique
La femme est plus touchée que l'homme, Vers 30 à 50 ans, Hypertension
artérielle permanente.

Biologie
 L’ionogramme sanguin:
Hypokaliémie (potassium inférieur à 3mmol/l),
Natrémie: normale ou élevée,
 Ionogramme urinaire :
Kaliurèse élevée (rapport urinaire Na/K inf à 1),
Gaz du sang : Alcalose métabolique,
 Hormones :
Aldostérone plasmatique élevée avec perte du rythme nycthéméral,
Tétrahydroaldostérone urinaire: élevée,
Activité rénine plasmatique: abaissée en régime normosodé,
Test de freination par l’ANP (normalement diminution de l’aldostérone
30 à 60 mn après administration de l’ANP), Le taux d'aldostérone reste
élevé ou légèrement diminué (pas de pratique courante).

2- Hyperaldostéronismes secondaires
Dont l’origine de l’hyperaldostéronismes est liée à l’augmentation de la
rénine ou de l’angiotensine. Les causes sont :
 Production tumorale de rénine,
 Hypovolémie, Hyponatrémie (dans les fistules digestives), -
 Hyperproduction d'angiotensinogène secondaire à la prise d’œstrogènes
(pilule oestroprogéstative),
 L'activité natriurètique des progestatifs = élévation de la rénine qui
stimule l'aldostérone,
 Trouble de libération de l'ANP.

Différences entre primaire et secondaire

Hyperaldostéronisme Primaire Secondaire

Aldostéronurie Elevée Elevée
Activité rénine plasmatique Basse Normale ou élevée

27
 B. Les hypoaldostéronismes
1- Primaires
Causes:
- Insuffisance surrénalienne chronique, tuberculose souvent associée à un
hypocorticisme primaire et à une hypoandrogénie.
- Génétique (bloc enzymatique par déficit génétique) total ou partiel;
syndrome de perte de sels généralement isolé.
Biologie
Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Hypernatriurie, Hypokaliurie.
Aldostéronémie basse, Activité rénine plasmatique augmentée

2- Secondaires
Hyporéninisme par : Atteinte rénale, Insuffisance hépatique sévère : absence
d'angiotensinogène
Pour différencier une atteinte primaire d'une atteinte secondaire, il faut
pratiquer un test de stimulation à l'angiotensine II (ou diurétique) ou un régime
désodé (pauvre en sel).

Noter Bien:
Si on ne peut pas doser l'aldostérone plasmatique, pratiquer alors les dosages
du sodium et du potassium sanguins et urinaires avant et après stimulation.
Résultats:
Correction atteinte secondaire
Pas de correction atteinte primaire

28
IV. Les HORMONES STEROIDES SEXUELS
A. LES ANDROGENES

 Introduction
Androgène : Se dit d'une substance hormonale qui provoque le développement
des caractères sexuels mâles.
Synthétisés chez l’homme et chez la femme.

 Principaux androgènes
- Testostérone
- Delta 4 androstènedione
- DHEA (DHA): déhydroépiandranstérone
- SDHEA (SDHA) : sulfate de déhydroépiandranstérone

 Lieux de synthèse
- La couche réticulée de la corticosurrénale
- Les ovaires
- Les testicules
NB: les ovaires et testicules ne synthétisent pas les androgènes sulfates
exp: SDHEA

 Structure

29
 Biosynthèse
3 vois différentes possibles
1- La voie Δ5 sulfate
2- La voie Δ5
3- La voie Δ4

30
 Dans la corticosurrénale
La voie Δ5 sulfate et la voie Δ5

Dans les testicules

La voie Δ5 et la voie Δ 4

Dans les ovaires

La voie Δ 5 et la voie Δ 4
La voie Δ 5 : dans les cellules de la thèque interne (androgènes précurseurs des
oestrogènes formés au niveau de la granulosa)
La voie Δ4 : dans la granulosa et le corps jaune.

Voies de synthèse des androgènes

- La DHEA : principal androgène surrénalien.
Les 4/5 de la DHEA sont secrétées sous forme sulfatée (SDHEA)
31
 - La testostérone: principal androgène produit par les testicules
Dans certains tissus tels que la peau, La prostate, les vésicules Séminales, la
testostérone doit être transformée en 5 Δ Dihydrotestostérone (5Δ DHT) par
une 5 Δ réductase car ces tissus ne possèdent pas des récepteurs à la
testostérone mais possèdent ceux de la 5Δ dihydrotestostérone

- Le Δ 4 androstènedione: principal androgène ovarien.

Chez le sexe féminin la testostérone est obtenue après action de la 17
déshydrogénase (17 cétostéroïdes réductase) sur la Δ4-androsténedione,
Cette Transformation s'effectue au niveau de certains tissus, mais
essentiellement au niveau du foie.

- Les androgènes surrénaliens sont par ordre décroissant d’abondance.

 Le sulfate de déhydroépiandranstérone (DHEA-S)
 Le déhydroépiandranstérone (DHEA)
 L’androsténedione
 La testostérone

1- Chez l'homme

Les androgènes proviennent du cortex surrénalien ou sont produits par les

testicules.
L'androgène +++ = la testostérone
Produite à 95 % par les cellules de Leydig (dans les testicules) et en quantité
minime par la surrénale.

2- Chez la femme
Presque la totalité est produite par le cortex surrénalien.
L’androgène +++ = la Δ4A
La testostérone est produite à des taux très bas:
• à 15 % dans l'ovaire.
• à 85 % au niveau périphérique (transformation de l'androstènedione au niveau
du foie, muscle et du tissu adipeux).

La Testostérone des cellules thécales (entourant le follicule) = substrat à la

synthèse d'E2.

32
  Régulation
• Les androgènes surrénaliens sont sécrétés sous l’influence de l’ACTH mais
ne participent pas au rétrocontrôle hypophysaire.
• Les gonadotrophines n’ont aucun effet sur la sécrétion des androgènes
surrénaliens.
• certains sont sécrétés exclusivement par la corticosurrénale : le S-DHA
. La testostérone et les œstrogènes règlent et contrôle la sécrétion des
gonadotrophines « FSH, LH ». Ces dernières contrôlent la synthèse des
hormones stéroïdes sexuelles au niveau des gonades.

 Transport
1. Par la SHBG (Sex Hormon Binding Globulin) ou TEBG (Testostérone
Estrogen Binding Globulin) ou SBG (Sex Binding Globulin)
C’est une (βglobuline)
Transporte les 17 α(OH) stéroïdes:
 La testostérone,
 La 5 α DHT,
 L’androstènediol et
 les oestrogènes (l’oestradiol et l’oestrone ),

2. Par l’albumine : la DHEA et l’Androstènedione

Caractéristiques de la SBG
Le taux de SBG et sa capacité de liaison sont hormonodépendants
Augmentés par les estrogènes et les hormones thyroïdiennes
Diminués par les androgènes et les corticoïdes
Augmenté au cours de la grossesse.

 Catabolisme
Lieu
Chez l'homme: foie et tissus cibles
Chez la femme: hépatique.

Réduction sur C5 et C3 : Etiocholanolone et Androstérone (+++)

Conjugaison hépatique : Glucuronoconjugaison : glucuronyl transférase.
Sulfoconjugaison : faible.
Catabolites = 17-cétostéroides

33
  Actions des androgènes
Actions androgènes ou virilisantes
Mue de la voix
Pousse des poils.
Actions métaboliques
Anabolisme protidique au niveau des muscles et des os.
 Fonction androgénique: Testostérone (T), (+++).
Chez le male
Maturation des organes génitaux masculins,
Apparition des caractères sexuels secondaires (voix, pilosité)
Emergence de la libido.
Nécessaire à la production de spermatozoïdes et au bon fonctionnement des
organes génitaux.
Chez la femme
Favoriser l'atrésie folliculaire

 Exploration

1- Dosages statiques
- Testosterone: valeurs normales par technique ECLA Roche:
Femme: 0.06 – 08 ng/ml, homme:2.8 – 08 ng/ml
- Androstènedione
- DHEA
- S-DHEA
- 17 OH P4
- SHBG
Les valeurs normales different selon la technique utilisée.

2 – Dosages dynamiques
Utilisés dans le cas de retard pubertaire
Test Pratique Réponse normale Réponse pathologique
LH-RH inj IV de 100Augmentation de LH hypogonadique hypogonadotrophique
à 150 µg de dans les 30 mn et la = absence de réponse
GnRH FSH dans les 45 mn.
clomifène 100 mg / j Inhibe le rétrocontrôle hypogonadique
hypothalamique = hypogonadotrophiques:
double de la LH 7 j test – avec test au GnRH
plus tard + = cause hypothalamus.
hCG 2 inj IM (50 évaluer la fonction des Cryptorchidée=
UI/Kg)à 3 j Cellules de Leydig. si rien= testicule pas de fonction
d’intervalle Normalement la testo est
augmenté

34
  Pathologies

REMARQUE:
La contribution des androgènes surrénaliens peut être non négligeable dans
certaines pathologies.

Leurs effets virilisants sont en général peu visibles chez l'homme adulte où la
testostérone testiculaire prédomine largement.
Ces effets sont non négligeables chez le jeune homme, avant la puberté.

Ils seraient déterminants dans le développement de la libido et d'une

masculinisation chez la femme (augmentation de pilosité et hypertrophie
clitoridienne).

A. Les hypoandrogénémies: Hyposécrétion ou hypogonadisme

Les hypoandrogénémies sont sans effet chez le sexe féminin ; Chez le sexe
masculin les signes sont visibles dès l’enfance
Pour évaluer la clinique, on s’aide de la classification de Tanner : GARCONS
(stades de développement pubertaire).

Causes d’hypogonadisme FSH LH TESTO

Hypergonadotrope ↑ ↑ ↓
Klinefelter, Agénésie testiculaire
Tumeurs testiculaires, Ectopie testiculaire
Radiations et chimiothérapies, Déficit enzymatique
Défaut dans l’action périphérique de la testostérone ↑ ↑ N OU élevée
Hypogonadotrope ↓ ↓ ↓
Déficience en GnRH
Syndrome de Kallman
Hypopituitarisme
Lésions hypothalamo-hypophysaires

35
 B. Le hyperandrogénémies
1. Chez le garçon
FSH LH TESTO Causes
Pseudo-pubertés ↘ ↘ ↘ Hyperplasie congénitale des surrénales
précoces due aux androgènes surrénaliens
Puberté précoce ↗ ↗ ↗ Tumeur hypothalamique Idiopathique
Vraie
Testotoxicose ↘ ↘ ↗ Anomalie des protéines G au niveau de
la membrane des cellules de Leydig
(chez des enfants plus jeunes). Activité ↗

2. Hyperandrogénie de la femme

Grands Problèmes ; Les syndromes d’Hyperandrogénie : estimation semi

quantitative selon Ferriman-Gallwey.
Indication majeure du dosage des androgènes chez la femme. Hirsutisme:
Score pathologique de Ferriman-Gallwey si > 8.
 Causes principales:
1. Causes surrénalliennes: Hyperplasie congénitale des surrénales
2. Causes ovariennes :
- Le syndrome des ovaires poly kystiques
- Tumeur virilisante de l’ovaire
3. Hirsutismes idiopathiques
4. Hyperthécose ovarienne

 L’hyperplasie congénitale des surrénales par bloc enzymatique

Le terme « hyperplasie congénitale des surrénales » (HCS) désigne un groupe
de maladies autosomiques récessives, caractérisées par des défauts
enzymatiques de la biosynthèse du cortisol
Le point commun de toutes ces affections est la diminution de la production de
cortisol, qui entraîne une augmentation de la sécrétion d’ACTH hypophysaire
et une hyperplasie des surrénales.
On distingue :
o Forme classique avec déficit enzymatique sévère et début néonatal
o Forme non classique à début tardif et présenteront seulement des signes
de virilisation à la puberté.

36
Déficits des enzymes de synthèse des stéroïdes
- La 21 hydroxylase : le plus fréquent
- La 11 β hydroxylase : rare
- La 3 β hydroxydéshydrogénase : exceptionnel

• A la naissance

Dès la naissance se manifeste par une hyperandrogénie et autres anomalies plus

graves.

Elles se présentent souvent avec un syndrome de perte de sel (deux tiers des
cas) dû à un déficit en aldostérone. Dans les autres cas, il s’agit de formes
classiques virilisantes pures.

Les filles porteuses de formes classiques sont diagnostiquées en prénatal ou à

la naissance, devant une virilisation des organes génitaux externes de degré
variable (allant de l’hypertrophie clitoridienne à un aspect masculin des

37
organes génitaux externes sans gonade palpable), avec un utérus et des ovaires
normaux.

 Chez la femme adulte

Hyperplasie surrénalienne congénitale vraie, mais discrète (partielle) et à
révélation tardive.
Formes frustes, d'apparition pré ou péri pubertaire.

Remarque :
Le déficit en 11 β hydroxylase : l’accumulation de desoxycorticostérone est
hypertensive.
Le déficit en 3 β hydroxydéshydrogénase : forme plus sévère, les déficits
complets sont souvent létales.

Exploration :
Si déficit total
Tous les stéroïdes, dont le cortisol, apparaissant après l'action de l'enzyme, ne
sont plus synthétisés = donc déficit total en cortisol.
* Pas de cortisol:
* Pas de rétrocontrôle
* Sécrétion importante en ACTH
* Stimulation de la corticosurrénale
* Augmentation de la sécrétion des composés en amont tel que la 17 OH
progestérone (utilisée pour diagnostiquer le déficit).

Caractérisée par un déficit en cortisol et un excès d’androgènes, accompagnés

ou non d’un déficit en aldostérone

• SDHA augmentés
• 17 OH P4 élevés (au moins = à 10 ng/ml)
• Les deux hormones s'élèvent sous ACTH et s'effondrent sous déxaméthasone.

Si doute: 17 OH P4 entre 4 et 9 ng/ml

• Faire test dynamique au Synacthène immédiat :
• Injection d'une ampoule à 0,25 mg entraîne une hyperréponse de la 17 OH
P4.

 Syndrome des ovaries polykystiques:

Hirsutisme; obésité, annovulation, trouble du cycle. On distingue :

38
 - Syndrome classique : maladie de STEIN LEVENTHAL (type 1)
Testostérone élevée, Δ 4 élevée, LH élevée, FSH normale.
Apparait dès la puberté, elle est due à un dérèglement hypothalamo-
hypophysaire.
- Syndrome des ovaires polykystiques secondaires à d’autres pathologies
(type 2)

 Tumeurs virilisantes de l’ovaire

 Pour le diagnostic : Tests de freinage

Pathologies Oestroprogestatifs dexaméthazone
Tumeurs ovariennes Rien rien
ou surrénaliennes
Hyperthécose testostérone et Δ4  Hormones surrénaliennes 

 Conduite à tenir biologique devant une Hyperandrogénie chez la femme

Arbre décisionnel devant une élévation tumorale de testostérone totale élevée

39
 Arbre décisionnel devant un taux de testostérone normal.

B. LES HORMONES SEXUELLES FEMELLES

Introduction
On appelle hormones stéroïdes sexuelles femelles des hormones stéroïdes
synthétisées par les ovaires et le placenta « femme enceinte »
Deux grands types d'hormones "femelles" :
a. Les œstrogènes
b. La progestérone.
1– LES ESTROGENES
 Structure
On distingue 03 types d’œstrogènes : estrone E1, œstradiol E2 et Estriol E3
Effet biologique (même concentration) E1>E2>E3
E2 peut être converti réversiblement en E1.

40
 Biosynthèse
Synthèse dans les ovaires et le placenta
Cholestérol → synthèse des androgènes → Aromatisation du cycle A
(aromatases dans les microsomes).

Formation d'un phénol.

Action de l'aromatase:
Androsténedione → estrone E1.
Testostérone → œstradiol E2

 Catabolisme
Excrétés dans l'urine sous
forme de glucuronides ou de
sulfates.
 Caractéristiques des estrogènes
a. Œstradiol, E2 ou œstradiol
Principal estrogène.
 Chez la femme en âge de
reproduction:
Par conversion enzymatique
des androgènes (androsténedione et
testostérone).
 Chez la femme post-
ménopausée
Par conversion (ou aromatisation)
périphérique (foie, tissus adipeux et
muscles) des androgènes
surrénaliens: taux bas.
 Chez l'homme: 20 % cellules de Sertoli (testicule). 80% conversion
périphérique des androgènes.
b. Estrone, E1, +++ placentaire,
Non véritable hormone ovarienne (sécrétion faible) .
Chez la femme en âge de reproduction,
Conversion enzymatique de l'androsténedione
Chez la femme ménopausée et chez l'homme:
E1 et son sulfate: principal œstrogène circulant.

41
 c. Œstriol, E3
Chez la femme en âge de reproduction:
Faibles concentrations.
Hydroxylation hépatique de l'E1 et de l'E2.
Au cours de la grossesse,
Quantité massive :
Synthétisé par l'unité foeto-placentaire.

 Rôles des œstrogènes

Fonctions de l'E2 chez la femme:
Action sur le tractus génital femelle:maturation des organes génitaux et
apparition des caractères sexuels secondaires femelles avec effet mitotique sur
la muqueuse utérine et le sein,
Au niveau de l'endomètre, elles induisent une augmentation de l'épaisseur
Au niveau du myomètre, elles augmentent la puissance et la fréquence de la
contraction
Au niveau du col utérin, apparition de la glaire cervicale
Sur les glandes mammaires, ils agissent sur la croissance des canaux
galactophores
Action métabolique générale :
Augmentation de la fixation du calcium :
Minéralisation de l'os.
Effet rétrocontrôle (positif et négatif) sur la sécrétion des gonadotrophines
hypophysaires.
E1: fonction biologique spéculative mais possible effet régulateur qu'exercerait
la conversion de l'E1 en E2 pour ajuster le degré d'estrogénisation.
E3 : rôle biologique inconnu.
2– LA PROGESTERONE
 Structure

42
  Biosynthèse
Précurseur des hormones stéroïdes = P4.
Arrêt à ce stade dans les cellules du corps jaune.
Chez la femme en âge de reproduction non enceinte synthèse ovarienne
(surrénale faible).
Chez la femme enceinte : Au début de la grossesse (inf. à 12 semaines) = corps
jaune ( ovaire), Après 12-14 semaines = Placenta.
Chez l'homme ou la femme ménopausée, synthèse surrénalienne
 Catabolisme
P4 → Dihydrodérivé et tétrahydrodérivé = :Prégnanediol
17 OH P4 → Héxahydrodérivé = Prégnantriol
Ces dérivés présent dans les urines et servant au diagnostique
 Rôles de la progestérone
Agit sur l'utérus en transformant la muqueuse utérine pré stimulée par l'E2 en
une muqueuse sécrétoire (elle forme la dentelle endométriale) capable
d'accueillir un œuf fécondé (apte à la nidation).
Inhibe les contractions utérines.
Induit la croissance des acini des glandes mammaires,
Entraîne une remontée de la température et maintien en plateau au dessus de
37°C.
Cette élévation de la température est le témoin de l'ovulation.

 Régulation
La régulation de la sécrétion des hormones sexuelles de la femme par les
gonades (ovaires) est réalisée par des hormones secrétés par différents tissus :
Hypophyse et placenta (au cours de la grossesse).
L’hypophyse secrète les gonadotrophines qui sont:
- FSH (folliculostimulating hormone),
- LH (luteinizing hormone)
Et le placenta secrète l’hCG (human chorionic gonadotropin).
Ces hormones ont pour fonction principale de réguler la libération d’œstradiol
et progestérone:
Les gonadotrophines hypophysaires, FSH et LH sont sous le contrôle d'une
neurohormone hypothalamique, la GnRH (LH-RH).
La libération pulsatile de GnRH variant en fréquence et en amplitude tout le
long du cycle menstruel, sous les influences stimulatrices ou inhibitrices de
certains facteurs hormonaux ou neuroendocriniens.

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Donc: La régulation endocrine de la reproduction fait intervenir un « dialogue
hormonale» entre le complexe hypothalamus/adénohypophyse et les gonades..
Fonction principale FSH
Promouvoir et soutenir la croissance des follicules ovariens chez la femme .
Stimule la synthèse de son propre récepteur dans les cellules de la granulosa et
les cellules de Sertoli.
Stimule l'activité de l'aromatase dans les cellules de la granulosa (enzyme qui
permet la conversion des androgènes en œstrogènes).
Responsable du " choix du follicule dominant ".
La FSH provoque la libération d’inhibine aussi.
Fonctions principales LH
Promouvoir la synthèse des androgènes par les cellules thècales de l'ovaire
Déclencher l'ovulation (par stimulation d'une cascade d'enzymes protéolytiques
conduisant à la rupture de la membrane basale du follicule)
Maintien du corps jaune au cours du cycle menstruel.

Schéma général de la régulation des gonadotrophines

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L’inhibine agit négativement sur l’adénohypophyse afin de réduire la libération
de FSH, pendant toute la phase folliculaire.

 Variation des hormones au cours du cycle menstruel

A retenir
Les androgènes sont produits sous l'influence de la LH par les cellules thécales
Leur conversion en E2 a lieu dans les cellules de la granulosa grâce à
l'aromatase.
L'activité de l'aromatase dépend de la FSH.
Une sécrétion harmonieuse de l'E2 dépend des 2 gonadotrophines
hypophysaires.
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C'est le pic de LH à mi-cycle qui, en plus d'induire l'ovulation, provoque des
changements biochimiques et phénotypiques des cellules de la granulosa,
connus sous le nom de lutéinisation.
La lutéinisation des cellules de la granulosa les rend capables de produire de la
P4.
La P4 n'est mesurable qu'à partir du pic de LH, elle est produite essentiellement
par le corps jaune.
2 mécanismes principaux conditionnent l'intégrité du cycle menstruel
Le pic pré ovulatoire d'œstradiol est à l'origine du pic ovulatoire de LH à mi-
cycle
La lutéolyse du corps jaune au 14ème jour et redémarrage de la sécrétion
pulsatile de la GnRH
Toute perturbation d'un maillon de cette chaîne peut entraîner une aménorrhée.

 Clinique
Classification de Tanner (stades de développement pubertaire) FILLES

 Biologie
1- Dosages statiques
Par RIA ou Chimioluminescence
FSH, LH, E2 : généralement pendant la phase folliculaire
et progestérone : souvent pendant la phase lutéale.
2- Dosages dynamiques
Le test au Clomid®
Principe
Explore l'axe gonadotrope.
Le citrate de Clomiphéne (Clomid®) antagonise le rétrocontrôle négatif de
l'œstradiol au niveau hypothalamique mimant une déplétion en estrogènes.
Dès le 3è jour de traitement, on a une élévation de la FSH et de la LH
permettant une croissance folliculaire ovarienne avec production d'E2.
Le test à la LH-RH (ou à la GnRH)
Principe
Explorer la fonction gonadotrope hypophysaire. Teste la capacité de réponse
de l'hypophyse à un apport exogène et ponctuel de Gn-RH.
Résultats
La LH atteint son maximum entre la 15ème et la 30ème minute,
la FSH entre la 30ème et la 120ème minute.
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La FSH doit atteindre au moins 1,5 fois sa valeur de base et la LH 3 à 5 fois.
Considéré comme explosif quand le quotient est supérieur à 10.

 Pathologie
A. Les troubles de la puberté chez la fille
1. La puberté précoce
Apparition d’une pilosité pubienne, Début de développement mammaire chez
une enfant âgée de moins de 7 ans, Bilan: FSH et œstradiol.
1. Les retards pubertaires
Aménorrhées: Absence de signes cliniques de développement pubertaire à
l’âge de 12 ans, et de règles à 15 ans
B. Les troubles chez la femme
Points importants: Aménorrhée = absence prolongée de règles.
Aménorrhée primaire chez la jeune fille de 17 ans ou plus qui n'a jamais eu ses
règles
Aménorrhée secondaire chez la femme n'ayant pas eu ses règles depuis au
moins trois mois (éliminer une grossesse en 1er lieu).
1- Aménorrhées primaires
Dues à une perturbation d'un maillon de la chaîne hypothalamo-hypophyso-
gonadique.
Interrogatoire + examen clinique + examens complémentaires = diagnostic
étiologique ; Œstradiol et de FSH + de la prolactine Important.
Œstradiol + FSH bas = hypothalamo-hypophysaire
Taux élevé de FSH = insuffisance ovarienne.
- Aménorrhées hypogonadotrophiques
Bilan: FSH-LH, E2 diminués : Causes centrales hypophysaires
- Aménorrhées eugonadotrophiques
Bilan: FSH-LH normales ,E2 normaux
Exp : Anomalies des organes génitaux
-Aménorrhées hypergonadotrophiques
Bilan: FSH-LH augmentées, E2 diminués
Cause:
Agénésies; absence d’ovaires; dysgénésies; syndrome de Turner (Impubérisme
+ Petite taille, Dysmorphies, Caryotype XO).
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2- Aménorrhées secondaires
- Aménorrhées secondaires avec bilan hormonal normal.
Penser en premier à la grossesse = +++ confirmation par β hCG.
“Aménorrhées épiphénomènes” Au cours de Maladies générales (insuffisance
rénale, cardiopathie, hépatopathie)
Endocrinopathie : pathologies thyroïdiennes, pathologies surrénaliennes
(maladie d'Addison, hypercorticisme)
Générale (variation pondérale),
Médicamenteuse (hyperprolactinémiants, certaines micropilules progestatives).
Origine utérine : synéchies utérines:
Après processus infectieux (tuberculose, endométrite à germes banals) ou
traumatique (curetage abrasif).
- Aménorrhées secondaires avec E2 bas et FSH élevé.
Clinique: Aménorrhée secondaire + bouffées de chaleur.
Diagnostic: Insuffisance ovarienne
Causes :
Antécédents de radio ou chimiothérapie.
Ménopause précoce: (épuisement du capital folliculaire ovarien)
Dysgénésie gonadique (mosaïque du caryotype),
Ovarite auto-immune avec anticorps anti-ovaires
Syndrome de Résistance des Ovaires aux Gonadotrophines.
- Aménorrhées secondaires avec bilan d’hyperandrogènie.
Syndrome des Ovaires Polykystiques
Tumeur ovarienne virilisante
- Aménorrhées secondaires avec panhypopituitarisme.
Bilan: Hormones périphériques Basses
Causes non tumorales
Adénomectomie hypophysaire (insuffisance gonadotrope)
Insuffisance gonadotrope liée à une nécrose hypophysaire (syndrome de
Sheehan) ou traumatisme
Traumatique (section de la tige)
Chirurgicale : après exérèse d'adénome hypophysaire
Infectieuse : arachnoïdite, séquelles de méningite
Infiltration de la base : sarcoïdose, réticulose X...

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- Aménorrhées secondaires avec E2 et gonadotrophines effondrés.
Bilan:Œstradiol effondrés
Gonadotrophines effondrés.
La réponse au test à la LH-RH est nulle.
Origine hypothalamique dite "psychogène".
Aménorrhées survenant chez une jeune fille bien réglée (anorexie mentale,
traumatisme affectif, entraînement physique intensif.
Le mécanisme : encore discuté mais l'existence d'un stress à l'origine d'une
hyperstimulation du CRF et ensuite de b-endorphine, inhibiteur de l'ovulation,
est le mécanisme le plus probable.

- Aménorrhées secondaires post pilule.

Aménorrhée post-pilule
L'hyperprolactinémie représente 25% des aménorrhées post-pilule.
Faire prolactine (hyperprolactinémie préexistante à la prise de la pilule et
masquée pendant la prise de celle-ci).
Si absence d'anomalie hormonale= simple inertie de l'axe gonadotrope

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50
 C. HORMONOLOGIE DE LA GROSSESSE

Introduction
La grossesse : ou la gestation: Etat physiologique résultant de la fécondation,
de la nidation de l’œuf fécondé dans la cavité utérine et du développement du
fœtus dans l’organisme maternel (modifications physiologiques et
biologiques).
Une femme en état de grossesse est dite enceinte ou gravide.
on parle en semaines d'aménorrhée soit 41 semaines (correspondant à 39
semaines de gestation plus 2 semaines entre le premier jour des dernières règles
et la fécondation), ou en mois de grossesse (9 mois).
On subdivise la grossesse en trois trimestres
Et la vie du fœtus en deux périodes: embryonnaire et fœtale

2- synthèse des hormones stéroïdes au cours de la grossesse

Les hormones de la grossesse sont semblables à celles du cycle menstruelles,
mais leur origine est différente.
L’équilibre hormonal de la Go est marqué par deux faits:
 La persistance du corps jaune qui s’hypertrophie;
 L’apparition d’une nouvelle glande à sécrétion interne, le placenta.

Deux périodes dans l’hormonologie de la grossesse :

Les premières semaines de la grossesse 1er trimestre, où le rôle du fœtus est
négligeable, Dès les premiers jours et suite à la fécondation, le placenta va
produire une hormone, la gonadotrophine chorionique humaine (HCG). Celle-
ci sert à maintenir le corps jaune pour la production des œstrogènes et de la
progestérone, jusqu'à ce que le placenta soit suffisamment développé pour
prendre le relais.
-Les mois suivants 2éme et 3éme trimestre intervention de l’unité materno-
placento-fœtale.

La période des trois premiers mois de la grossesse, sous la dépendance d’hCG,

représente une période dangereuse où peuvent survenir des interruptions
spontanées de grossesse vu le passage délicat de l’hormonogenèse ovarienne à
l’hormonogenèse materno-placento-foetale.

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  LA SYNTHESE DES ŒSTROGENES
Synthèse de l’estrone (E1) et de l’œstradiol (E2)
- Par le placenta à partir de la D.H.A. désulfatée.
- L’estrone et l’œstradiol = bons reflets du fonctionnement placentaire.
Synthèse de l’œstriol (E3)
Vu l'absence de 17 hydroxylase dans le placenta et l'absence de 3 ß hydoxy
déshydrogénase chez le fœtus = la production d'E3 dépend d'une collaboration
foeto-placentaire.
- Par le fœtus
Au niveau de la surrénale, puis du foie, à partir du (DHA.).
Donc = E3 témoin direct de la vitalité fœtale
* Dosage de l'E3 utilisé pour suivre les grossesses à risque.
3- 3- Intérêt du dosage des estrogènes
Au cours du 1er trimestre de la grossesse,
Le dosage des œstrogènes totaux renseigne sur le fonctionnement du corps
jaune.
Dans les mois suivants; c’est le dosage de l’œstriol qui a un intérêt certain.
C’est un œstrogène uniquement sécrété pendant la grossesse. Sa concentration
est directement liée à l’âge de la grossesse et à la vitalité du fœtus.
L’œstriol est indiqué pour la surveillance d’un fœtus menacé en fin de
grossesse.
E3 est utilisé pour le dépistage de la trisomie 21 au cours de la grossesse:
== E3 diminue.

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