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Item148-Méningites, méningoencéphalites chez l'adulte et l'enfant.

Objectifs CNCI
- Connaître l'épidémiologie des méningites et encéphalites chez l'adulte et l'enfant.
- Diagnostiquer un purpura fulminans (voir item 328), une méningite, une méningoencéphalite.
- Connaître les principaux agents infectieux responsables de méningites, de méningoencéphalites,
d'abcès cérébraux.
- Connaître la conduite à tenir dont le traitement en urgence face à un purpura fulminans, une suspicion
de méningite ou de méningoencéphalite, au domicile, au cabinet médical et aux urgences hospitalières.
- Hiérarchiser les examens complémentaires en cas de suspicion de méningite, de méningoencéphalite.
- Interpréter le résultat d'un examen du liquide céphalorachidien.
- Connaître le traitement de première intention d'une méningite communautaire présumée bactérienne.
- Connaître les recommandations de la prophylaxie des infections à méningocoque dans l'entourage d'un
cas de méningite à méningocoque.
Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / A savoir !

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- CC Prise en charge des méningites
bactériennes aiguës communautaires
- SPILF 2014
- DGS 2011: infections invasives à
méningocoque
A. MENINGITES CHEZ L’ADULTE
Généralités
Caractéristiques du LCR normal
- Méningite virale: entérovirus +++
- Bactérienne: purulente (M-P) /
BK-L
- Syndrome méningé fébrile +/- s.
K/B
- SdG: purpura / s. neuro / s. de
choc
- TDM: s. focaux / GCS ≤ 11 /
crise
- Hémocultures / proCT / TP-TCA
/G
- Viral: normoglycorachie / pas de
SdG
- Pneumo: PE-ID / signes neuro /
G(+)
- Méningo: épidémique / purpura /
G(-)
- Corticoïdes: av. ABT / DXM IV /
4J
- Ceftriaxone 100mg/kg/J
probabiliste - Rechercher des s. de gravité
- Pneumo: 14J / méningo: 7J / en - Porte d’entrée:
IV recherche/traitement
- Listeria: amox + genta (7J) IV / - CI à la PL d’emblée (1 / 3)
21J - LCR clair hypoglycoR = ABT
- Sujets contacts: ABP par RMP - MA au méningocoque (5)
PO 2J - ME = HSV JPDC → aciclovir
- PL de contrôle ssi défavorable à - Isolement respiratoire
48h/ CMI C3G >0,5/atypique - Déclaration à la DDASS (3)
- ME = Sd méningé + - Fièvre < 3 mois / CCH < 1an =
encéphalitique PL
- HSV +++ / BK-listéria / autre - CCH partielle du N = ME JPDC
(Lyme) - PEA / audiogramme au décours
- TDM avant la PL / sera normale
++
- PCR HSV / ZN-Lowenstein /
Gram
- Herpès: s. temporaux (3) /
hyperS2
- Listeria: rhombencéphalite /
hémoC
- BK: AEG-toux-fièvre /
hypoglycoR
- Aciclovir IV en probabiliste +/-
21J
- BK: quadriT 12 mois / listeria: biT
21J
- Enfant: raideur / N: hypotonie-
AEG
- SdG: TRC > 3s / Porte d’entrée:
ORL
- Traitement enfant/nourrisson =
idem adulte
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Aspect macroscopique: clair (« eau de roche »)

Cytologie: < 5 éléments / mm3
Protéinorachie: < 0.4g/L
Glycorachie: > 60% glycémie veineuse prélevée au moment de la PL
Pression d’ouverture: < 15 cmH20 en décubitus
Etiologies
Etiologies bactériennes (25%)
Méningites purulentes (à pyogènes)
Pneumocoque (S. pneumoniae): 50% : >1000 cas/an (!! PSDP = 40%)
Méningocoque (N. meningitidis): 30% ~ 900cas/an (!! MSDP = 20%)
Méningites bactériennes non purulentes
Listeria (Listeria monocytogenes): 10% (chez le sujet âgé +++)
Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis): à toujours évoquer
Etiologies virales (75%)
Entérovirus dans 90% des cas (échovirus / coxsackivirus, etc)
Autres: virus ourlien / VIH (primo-infection) / arbovirus
!! Etiologies virales peu fréquentes chez le sujet âgé

Diagnostic positif
Examen clinique
Interrogatoire
Orientation étiologique selon le terrain et l’anamnèse
Sujet jeune = viral / sujet âgé = bactérien
Porte d’entée ou immuno-dépression = pneumocoque
Sujet jeune avec contexte épidémique = méningocoque
Sujet âgé = listéria ++ / pneumocoque
!! aux formes pauci-symptomatiques ou atypiques
Chez le sujet âgé (> 65ans) ou immunodéprimé
Examen physique
Diagnostic positif = syndrome méningé fébrile
Fièvre avec frissons
Céphalées violentes / diffuses / en casque
Raideur de nuque
Vomissements « en jet »
Photophobie / attitude en « chien de fusil »
Signes spécifiques mais peu sensibles
signe de Brudzinski: flexion des jambes à la flexion passive de la nuque
signe de Kernig: impossibilité d’étendre les jambes avec hanches fléchies
Rechercher des signes de gravité (3) (A savoir !)
Purpura
méningocoque ++ mais non spécifique / grave (M = 40%)
CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le domicile / avant PL
Signes neurologiques
signes de localisation (ex: déficit sensitivo-moteur)
troubles de la vigilance / syndrome confusionnel
HTIC (céphalées / vomissements / troubles de la vision)
CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence avant la PL
Signes de choc (septique)
hypoTA ou collapsus / marbrures / tachycardie, etc.
CAT → transfert en réanimation en urgence
Rechercher une porte d’entrée (A savoir !)
Examen ORL: otoscopie / stomato / endocardite si bactériémie, etc.
Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée = brèche méningée (pneumocoque )
Examens complémentaires
Ponction lombaire pour analyse cytobactériologique du LCR +++
PL systématique et en urgence devant toute céphalée fébrile
!! contre-indications à la PL d’emblée (A savoir !)
purpura fulminans ou syndrome hémorragique = ATB d’abord
signes de localisation ou GCS ≤ 11 ou convulsions ( seulement si focales avant 5 ans) à fortiori signes
d'engagement= TDM d’abord
Modalités

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Avant toute ABT / patient sur bord du lit / en asepsie stricte

3 tubes: analyse cyto-biochimie-bactério / NPO glycémie concomittante
Lactates dans LCR
Complication classique = syndrome post-PL
Céphalées déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
Résolution spontanée sous 1S / si persistance: blood patch (sang veineux)
TDM cérébrale sans injection
Indications à la TDM d’emblée (3) (CC Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires - SPILF
2008 )
Troubles de la conscience avec GCS ≤ 11
Signes neurologiques de localisation
Convulsions (crise épileptique)
Sinon: INUTILE (A savoir !)
!! et si TDM indiquée: faire hémocultures puis débuter l’ABT avant la TDM (A savoir !)
Pour évaluation du retentissement
Hémocultures: systématiques / asepsie stricte / 2 plts à 30min / avant ABT
NFS-CRP / plaquettes-TP/TCA
Bilan rénal: iono-urée-créatinine
Glycémie veineuse (interprétation LCR)
Procalcitonine
Permet de distinguer une méningite virale ou bactérienne (adulte et enfant)
→ si procalcitonine > 0.5ng/mL = bactérien / si < 0.5ng/mL = viral
Orientation étiologique selon LCR

LCR lymphocytaire LCR purulent LCR panaché

aspect macroscopique clair trouble clair

c. > 10/mm3 c. >10/mm3 c. > 10/mm3

cytologie (pléïocytose)
lymph. > 50% PNN > 50% PNN ~ lymph.

glycorachie N ↓ (< 1/2 Gly.) ↓

protéinorachie ↑ (0.4-1g/L) ↑ (> 1g/L) ↑

examen direct négatif positif à 60-80% rechercher BAAR

orientation virus pyogène BK ou listéria

!! Remarque: devant un syndrome méningé à LCR lymphocytaire

Ne pas conclure à une cause virale surtout si hypoglycorachique +++ (A savoir !)
→ évoquer: listéria / tuberculose / !! toute méningite bactérienne débutante ou grave
Diagnostic différentiel
Hémorragie méningée: devant tout syndrome méningé apyrétique (cf Hémorragie génitale chez la femme)

Diagnostic étiologique
Méningite virale
Examen clinique
Terrain: sujet jeune sans atcd ou comorbidité
Examen physique
Syndrome méningé typique: raideur / vomissement, etc.
Pas de signe de gravité / pas de signe de localisation
Examens complémentaires: PL seulement
LCR: pléïocytose lymphocytaire / examen direct négatif
hyper-protéinorachie modérée (< 1g/L) / normo-glycorachie
Méningite à pneumocoque
Examen clinique
Terrain
Porte d’entrée: atcd de trauma / chirurgie / infection ORL
Immunodépression: éthylisme / splénectomisé / dépanocytaire
Examen physique
Syndrome méningé franc d’installation brutale
Signes neurologiques ++ (convulsions, signes de localisation)

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Purpura possible mais plus rarement que méningocoque

Examens complémentaires
LCR: trouble / PNN / hypoglycorachie / hyperprotéinorachie (> 1g/L)
Bactério: ex. direct du LCR = cocci Gram (+) encapsulé (en chaînette)
Hémocultures: postives dans 70% des cas
Méningite à méningocoque
Examen clinique
Terrain
Sujet souvent jeune (< 25ans / enfants)
Saison hivernale / notion d’épidémie / de retour de voyage
Notion d’épisode ORL (pharyngite) récent ++
Examen physique
Syndrome méningé franc d’installation brutale
Pas de signe neurologique de localisation
Pupura fulminans très évocateur +++
Autres: herpès naso-labial / arthralgies / érythème..
Examens complémentaires
LCR: trouble / PNN / hypoglycorachie / hyperprotéinorachie (> 1g/L)
Bactério: ex. direct du LCR = cocci Gram (-) encapsulé (diplocoque)
Sérotypage et Ag solubles ++ : B (55-70%) et C (25-40%) en France
Méningite à listéria ou à tuberculose
cf infra: le plus souvent signes neurologiques associés
→ donc diagnostic clinique de méningo-encéphalite ++

Evolution
Complications
A la phase aiguë
neurologiques: crise convulsive ++ / HTIC / empyème / encéphalite / coma
septiques: sepsis sévère / purpura fulminans / choc septique / décès
métaboliques: déshydratation / hyponatrémie (Schwartz-Bartter: SIADH)
Au décours
Séquelles: déficit sensitivo-moteur / cognitif ++ / épilepsie séquellaire
Récidives: !! NPO de rechercher une porte d’entrée (brèche méningée)
Auditives: surdité à systématiquement rechercher (audiogramme)
Pronostic
Mortalité
30% si pneumocoque / 5% si méningocoque / 35% si tuberculose
!! > 50% de mortalité si purpura fulminans: urgence thérapeutique extrême
Facteurs pronostiques
Délai de prise en charge +++ (la plus grande urgence de cabinet…)
Terrain (âges extrêmes / immunodépression)
Complications précoces (convulsion / coma / collapsus)

Traitement
Mise en condition
Hospitalisation: systématique et en urgence / en REA si SdG
Isolement respiratoire (dans le doute d’un méningocoque)
Pose VVP / oxygénothérapie / HBPM si réa, etc.
Antibiothérapie +++
Indications
si purpura: en urgence dès le domicile du patient (ceftriaxone 1 à 2g IV ; A savoir !)
si indication TDM: débuter ABT après hémocultures mais avant la PL
si LCR trouble: en urgence après PL/hémocultures (!! avant résultats)
si LCR clair: attendre les résultats de l’analyse du LCR
Modalités (!! CC Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires - SPILF 2008 ; PILLY 12 ;
Spécificités pédiatriques)
Probabiliste / urgente / parentérale IV / à forte dose / à bonne diffusion méningée
En probabiliste: devant tout syndrome méningé à LCR trouble +++
hors listeria: C3G (ceftriaxone 100mg/kg/j ou céfotaxime 300mg/kg/j) en IV

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si suspicion de listeria: amoxicilline + gentamicine en IV , si allergie penicilline : cotrimoxazole

Adapatation secondaire à l’ABG
Méningocoque: ceftriaxone 100mg/kg/j IV pendant 7J ( cf adaptation antibiothérapie)
Pneumocoque: ceftriaxone 100mg/kg/j IV pendant 14J + vancomycine chez l'enfant ( cf adaptation antibiothérapie)
Listeria: amoxicilline + gentamicine (7J) IV pour total de 21J
Tuberculose: quadrithérapie 3 mois puis bithérapie 9 mois (total = 12 mois) + corticothérapie si forme compliquée
Remarque: adaptation antibiothérapie
Pneumocoque et Méningocoque chez l'adulte
si CMI amox < 0.1 mg/L: amoxicilline 200mg/kg/j possible à la place de la C3G
Pneumocoque chez l'enfant
si CMI Ceftriaxone >0,5 mg/L : diminution posologie céfotaxime ( 200mg/kg/j)
Listeria: !! céphalosporines toutes inactives sur listéria (A savoir !)
Corticothérapie
Indications: en probabiliste devant toute méningite avec LCR trouble
A maintenir si : pneumocoque et méningocoque chez l'adulte / pneumocoque et haemophilus chez l'enfant
!! : CI si immunodépression
Modalités:
Dexaméthasone (DXM) en IV / 10mg/6h ( chez l'adulte) ou 0,15mg/kg/6h (chez l'enfant) pendant 4 jours
!! 1ère injection juste avant ou au moment où on débute l’ABT (maximum 1h après antibiothérapie)
Traitement symptomatique
Lutte contre l'HTIC/prévention des ACSOS
Antalgiques-antipyrétiques systématiques: paracétamol IV
Anti-émétiques: métoclopramide IV (Primperan®)
Hydratation +/- ré-équilibration hydro-électrolytique
Restriction hydrique seulement si SiADH prouvé
Pas de traitement anti-convulsivant en prévention primaire
Stratégie thérapeutique
Si purpura fulminans : ATB d'emblée (première dose Ceftriaxone 1g chez l'adulte ) + transfert médicalisé SAU +
prévenir SAU ( isolement)
Si syndrome méningé fébrile à LCR trouble
Isolement respiratoire en urgence (suspicion méningocoque)
Débuter l’ABT IV en urgence sans attendre les résultats de la PL
Si syndrome méningé fébrile à LCR clair
si tous les critères sont réunis à l’analyse du LCR
Probable méningite virale banale
Hospitalisation pour surveillance 24h de principe
Traitement symptomatique seul / pas d’ABT
Retour domicile seulement après récupération de la bactério
s’il manque ≥ 1 critère (hypoglycorachie / hyperprotéinorachie..)
On ne peut pas écarter une méningite bactérienne
→ débuter l’ABT probabiliste en attente de la bactério
Traitement étiologique
Toujours rechercher une porte d’entrée à distance, foyer ORL collecté ( OMA...) (A savoir !)
Si pneumocoque: rechercher une brèche méningée +++ (rhinorrhée, otorrhée..)
vaccination anti-pneumoccique
fermer breche si elle ne se tarit pas spontanément
!! aucune mesure prophylactique pour les sujets contacts
Si méningocoque: éradication du portage pharyngé (RMP chez les contacts)
Mesures associées +++
Méningocoque (5A savoir ! ())
Isolement respiratoire: levée 24h après le début d’une ABT efficace
Déclaration obligatoire à la DDASS: signalement en urgence puis notification écrite
Enquête épidemiologique et recherche de tous les sujets contact
ABP des sujets contacts (dans les 24-48h, inutile 10 jours après dernier contact): rifampicine PO pendant 2 jours (!!
inducteur)
DGS 2011 : rifampicine peut être utilisée chez femme enceinte (si utilisation avant l'accouchement, administration
vitK1 au nouveau né)
contraception mécanique chez femmes en âge de procréer
Vaccination systématique au décours (sous 10 jours / vaccin A/C/Y/W135)
Pneumocoque
Pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement ni ABP
Rechercher et traiter la porte d’entrée (A savoir !)
Vaccination anti-pneumococcique si entourage à risque (!! drépanocytose)

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Listéria
Pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement ni ABP
Déclaration obligatoire à la DDASS
Prévention = précautions alimentaires chez sujets à risque
Tuberculose (cf Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.)
Isolement du patient / déclaration obligatoire à la DDASS
Recherche / dépistage (DR-RTx) +/- traitement de tous les sujets contacts
Surveillance
Clinique: syndrome méningé / fièvre et hydratation/ conscience / ex. neurologique
Paraclinique:
pas de PL de contrôle sauf :
Pneumocoque avec CMI C3G >0,5 mg/L
évolution défavorable à 48h ( après réalisation imagerie cérébrale)
germes inhabituels
doser C3G dans LCR
imagerie cérébrale si :
apparition signes neurologiques nouveaux ou augmentation périmètre cranien chez l'enfant
évolution défavorable à 48-72h
germes inhabituels
Suivi au décours de toute méningite bactérienne (!! CC Prise en charge des méningites bactériennes aiguës
communautaires - SPILF 2008 )
Avant sortie (à J15): examen neuro + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (enfants) + [glycémie-
VIH-EPP]
A distance : répéter examen neuro (convulsions, mesure périmètre cranien, developpement psychomoteur) +
otoémissions acoustiques ( nourrissons) ouaudiométrie (1x/3 mois pendant 1 an) +/- EEG si AE (pour arrêt)
Au long cours: rechercher des séquelles auditives / cognitives / dépression

B. MÉNINGO-ENCEPHALITES CHEZ L’ADULTE

Généralités
Epidémiologie
Peu fréquent: environ 500 cas/an en France
Mais grave: mortalité = 2% chez l’enfant / 10% chez l’adulte
Etiologies
Une cause principale: herpès virus (A savoir !)
1ère cause de méningo-encéphalite (25% des cas)
!! Réactivation (et non PI) / HSV 1 > HSV 2 / lésions temporales
Age extrêmes ++ : 80% des cas < 20ans ou > 50ans
Pronostic réservé: mortalité = 80% sans traitement / 10% si traitement
Deux causes à toujours rechercher
Tuberculose: recherche systématique de BK dans LCR
Listéria: diagnostic d’élimination si PCR et BK négatifs
Causes à savoir évoquer
Neuropaludisme (rechercher un voyage récent ++) (cf Paludisme)
Autres virus: VIH (A savoir !) / arbovirus / entéro-virus / CMV
Causes non infectieuses : encéphalite à anticorps anti-NMDA, encéphalomyélite aigue disséminée (ADEM)
!! Remarque
Germe non isolé dans plus de 50% des cas

Diagnostic positif
Examen clinique
Méningo-encéphalite (ME) = association de:
Syndrome méningé fébrile
idem méningite: raideur de nuque, photophobie, etc.
syndrome infectieux / installation progressive ++
Syndrome encéphalitique: ≥ 1 signe parmi
Troubles de la conscience / syndrome confusionnel
Signes neurologiques focaux: déficit sentivo-moteur / aphasie..

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Crise comitiale partielle ou généralisée (!! hallucinations)

Formes cliniques
ME hémisphérique (« vraie »)
Atteinte hémisphérique: troubles de la conscience
Signes temporaux: amnésie / aphasie / comitialité ++
(cf HSV dans ganglions de Gasser: juste sous les lobes temporaux !)
Rhombencéphalite
Atteinte sous-tentorielle: paires crâniennes (TC) ++
Syndrome cérébelleux / troubles de la vigilance
Méningo-radiculite
Atteinte radiculaire: syndrome neurogène périphérique
associée à un syndrome méningé: maladie de Lyme ++ (cf Parasitoses digestives : giardiose, amoebose, téniasis,
ascaridiose, oxyurose.)
Examens complémentaires
!! AUCUN examen ne doit retarder la mise en route de l’aciclovir (A savoir !)
Imagerie cérébrale: TDM non injectée (ou IRM)
En 1ère intention avant la PL car signes neurologiques +++ (A savoir !)
Recherche une HTIC / un diagnostic différentiel (masse cérébrale)
En cas de méningo-encéphalite: TDM le plus souvent normale
Ponction lombaire avec analyse du LCR
Macroscopique: LCR clair
Cytologie: lymphocytaire (HSV) ou panaché (BK / listéria)
Glycorachie: normale (HSV) ou hypoglycorachie (BK / listéria)
Protéinorachie: modérément augmentée (entre 0.4 et 1g/L)
Examens bactério/virologique
!! systématiquement rechercher les 3 étiologies (A savoir !)
PCR HSV1 +2, VZV, Mycoplasma pneumoniaedans le LCR pour HSV / à répéter si négative+++
Coloration Ziehl-Nielsen / culture en mileu de Lowenstein pour BK
Coloration Gram pour listéria (!! négatif à 70%: diagnostic d’élimination)
sérologie mycoplasma pneumoniae à J0 et J15
Pour les diagnostics différentiels de ME herpétiques
Hémocultures: systématique devant fièvre + signes neurologiques
Sérologie VIH rapide : à toujours demander devant un tableau encéphalitique (A savoir !)
Anticorps anti-NMDA
Immunoelectrophorese, EPS
EEG systématique en cas de crise comitiale
Frottis-goutte épaisse: en cas de voyage < 3 mois (!! paludisme)
Diagnostics différentiels (++)
Infectieux: méningite / abcès cérébral
Métabolique: encéphalopathie hépatique / urémique / hypercapnique / hypoxémique..
Toxique: intoxication aiguë (alcool, drogue, médicaments)
Vasculaire: TVC ++ / AVC / hématome (HED/HSD)
Autres: épilepsie (état de mal) / tumeur / pousée de SEP

Diagnostic étiologique
Méningo-encéphalite herpétique
Examen clinique
Syndrome méningo-encéphalitique sub-aigu / obnubilation ++
Signes temporaux fréquents: amnésie / hallucination / aphasie / comitialité
Examens complémentaires
Imagerie cérébrale
TDM: normale ++ / hypodensités bilatérales asymétriques
IRM: hypersignal T2 en temporal ou fronto-orbitaire ++
Analyse du LCR
LCR clair / à prédominance lymphocytaire
hyperprotéinorachie modérée / normoglycorachie
confirmation par recherche de HSV en PCR +++
Méningo-encéphalite à listéria
Examen clinique
Terrain
Sujet agé ++ / grossesse ++ / alcoolisme / ID

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Aliments à risque: produits laitiers non pasteurisés / charcuterie

Examen physique
Rhombencéphalite: syndrome méningé subaigu / d’installation progressive
Signes neurologiques d’atteinte sous-tentorielle
Tronc cérébral: atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes
Cervelet: trouble de la vigilance / syndrome cérébelleux
Examens complémentaires
Analyse du LCR
LCR clair / cytologie = classiquement panachée (PNN ~ lymphocytes) mais peut être purulent ou à predominance
de lymphocytes ( "Gros" PILLY p204)
Tableau ECN PILLY : s'orienter vers listeria si lymphocytes>50%
Hypoglycorachique nette / hyperproteinorachie nette
Examen bactériologique
Examen direct du LCR négatif dans 70% des cas !
Diagnostic par hémocultures ++ : bacille Gram +
Méningo-encéphalite tuberculeuse
Examen clinique
Terrain
Rechercher facteurs de risque de tuberculose (cf Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.)
→ migrant / cas contacts, ID, précarité, etc
Examen physique
Survenue progressive / AEG / toux chronique / fièvre et sueurs
Syndrome méningé +/- signes focaux, troubles de la conscience, etc.
Examens complémentaires
Analyse du LCR
LCR clair / cytologie panachée (PNN ~ lymphocytes)
Hyperprotéinorachique ++ (> 1g/L) / hypoglycorachique ++
Examen bactériologique
Coloration de Ziehl-Nielsen (BAAR)
Mise en culture sur milieu de Lowenstein
Remarque: hyponatrémie par SIADH fréquente
Causes non infectieuses :
Encéphalite à anticorps anti-NMDA : fréquent / femme jeune / tératome de l'ovaire
Encéphalomyélite aigue disséminée (ADEM)

Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / en REA selon conscience
Isolement respiratoire (tant que tuberculose non éliminée)
Traitement symptomatique
Lutte contre l'HTIC/prévention des ACSOS
Antalgiques-antipyrétiques systématiques: paracétamol IV
Anti-émétiques: métoclopramide IV (Primperan®)
Hydratation +/- ré-équilibration hydro-électrolytique
Restriction hydrique seulement si SiADH prouvé
!! NPO anti-comitial préventif +/- mannitol si HTIC
Traitement anti-viral probabiliste
!! toute méningo-encéphalite est herpétique jusqu’à preuve du contraire
→ aciclovir 15mg/kg/8h en IV avant tout examen complémentaire (A savoir !)
assurer hydratation (NaCl) suffisante ( toxicité rénale)
Remarque: on peut associer une ABT de couverture probabiliste (amoxicilline 200mg/kg)+ gentamycine (
cotrimoxazole en monothérapie si allergie)
Traitement étiologique adapté
PCR HSV (+): poursuivre aciclovir IV pendant 14 à 21 jours
Tuberculose: quadrithérapie 3 mois puis bithérapie (INZ/RMP) pour 9 mois
Listéria: amoxicilline 200mg/kg/J +/- gentamicine (7J) IV pour 21 jours (cotrimoxazole en monothérapie si allergie)
Encéphalite à anticorps anti-NMDA : PenC spécialisée
ADEM : PenC spécialisée
Mesures associées
Listéria
Pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement ni ABP

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Déclaration obligatoire à la DDASS (A savoir !)

Prévention = précautions alimentaires chez sujets à risque
Tuberculose (cf Tuberculose de l'adulte et de l'enfant.)
Isolement du patient / déclaration obligatoire à la DDASS
Recherche / dépistage (DR-RTx) +/- traitement de tous les sujets contacts
Surveillance
Clinique: conscience ++ (GCS) / ex. neuro / crises comitiales / tolérance
Paraclinique: pas de ponction lombaire de contrôle

C. MÉNINGITES ET MÉNINGO-ENCÉPHALITE CHEZ L’ENFANT

Méningites bactériennes chez le nourrisson et l’enfant

Diagnostic positif
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain
Carnet de santé: vaccinations (Pn13 / Hib / méningocoque)
Immunodépression: drépanocytose / apslénie (pneumocoque)
Anmanèse
Notion de contage (méningocoque)
Notion de traumatisme crânien (pneumocoque)
Examen physique
Diagnostic positif = syndrome méningé
Chez l’enfant: syndrome méningé classique
Raideur de nuque + céphalées + vomissements
Signes de Kernig et de Brudzinski (idem que chez l’adulte)
!! tableau différent chez le nourrisson
Hypotonie axiale (pas de raideur avant 2ans !)
AEG: geignard / pleurs inconsolables / refus du biberon
HTIC: bombement de la fontanelle (< 6M) / ↑ périmètre crânien
Retentissement = recherche des signes de gravité (A savoir !)
Purpura: stabilisation REA et ABT en extrême urgence
Hémodynamiques: TRC > 3s / hypoTA / tachycardie / marbrures
Neurologiques: somnolence / crise convulsive
Etiologie = rechercher une porte d’entrée (A savoir !)
Examen ORL +++ (otoscopie) / auscultation pulmonaire
Examens complémentaires
TDM cérébrale avant PL
ssi signes neurologiques focaux ou crise comitiale ou troubles de la vigilance
!! mais dans ce cas: hémocultures puis ABT probabiliste puis TDM puis PL
Pour diagnostic positif = ponction lombaire
Systématique en 1ère intention devant +++
tout nourrisson fébrile < 3 mois (cf Fièvre aiguë chez l'enfant et l'adulte.
toute crise convulsive fébrile < 1 an (cf Convulsions chez le nourrisson et chez l'enfant.)
tout nourrisson « geignard » (AEG) ou hypotonique
Modalités
Analyse cyto-bactério-biochimique du LCR / Ag anti-pneumocoque (?)
!! Pas d’hémostase avant / NPO la glycémie veineuse pour interprétation
Résultats
pléïocytose (PNN > 50%) / hypoglycorachie / hyperprotéinorachie
Si LCR lymphocytaire: évoquer ME herpétique / faire PCR + EEG
Si direct négatif: faire BinaxNow® Pc et PCR méningocoque sang
Pour évaluation du retentissement
hémocultures indispensables +++ (A savoir !)
procalcitonine (> 0.5ng/mL) / NFS-CRP / ECBU
urée-iono-créatinine: pour déshydratation / SIADH
EEG: systématique devant toute trouble de la conscience (ME herpétique)
Pour diagnostic étiologique
Prélèvement local + ex. bactério d’une porte d’entrée
Diagnostic étiologique

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Méningite purulente à méningocoque

Arguments cliniques
Enfant > 2ans
Notion de contage
Purpura fulminans
Arguments paracliniques
Cocci GRAM (-) en « grain de café » (inconstant: fragile)
Méningite purulente à pneumocoque
Arguments cliniques
Nourrisson < 1an
Notion de traumatisme
Atcd de méningite purulente / otite / ID
Absence de vaccination (Pn13: Prévenar 13®)
Arguments paracliniques
Cocci GRAM (+) en « chaînette »
Remarque: méningites à haemophilus b
En France: ont quasiment disparu depuis vaccination généralisée
Dans PVD: demeurent une des 1ères causes de méningites de l’enfant
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation systématique devant toute suspicion de méningite
En Réanimation pédiatrique si SdG (hémodynamique / purpura)
Pose VVP / monitoring: scope / liberté des VAS / oxygénothérapie
Isolement probabiliste systématique +++ (A savoir !)
Traitement symptomatique
Si trouble hémodynamique: remplissage vasculaire: NaCl 20mL/kg
Lutte contre l'HTIC/prévention des ACSOS
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises + mesures physiques
Anti-émétique: métoclopramide (Pimpéran®) PO ou IV si vomissements
Restriction hydrique seulement si SiADH prouvé
Pas de traitement anti-convulsivant en prévention primaire
Corticothérapie
Indications: en probabiliste devant toute méningite avec LCR trouble
A maintenir si : pneumocoque et méningocoque chez l'adulte / pneumocoque et haemophilus chez l'enfant
!! : CI si immunodépression
Modalités:
Dexaméthasone (DXM) en IV / 10mg/6h ( chez l'adulte) ou 0,15mg/kg/6h (chez l'enfant) pendant 4 jours
!! 1ère injection juste avant ou au moment où on débute l’ABT (maximum 1h après antibiothérapie)
Traitement étiologique = antibiothérapie (idem adulte: CC 08)
En cas de purpura extensif: urgence extrême
C3G (ceftriaxone, Rocéphine®) 50mg/kg en IV ou IM dès le domicile (A savoir !)
ABT probabiliste: devant tout LCR trouble à la PL
ABT parentérale / à forte dose / active contre M/P / II adaptée
→ C3G: ceftriaxone 100mg/kg/J (4g/J max) en IV + Vancomycine en urgence
Adapatation secondaire à l’ABG
Pneumocoque
si CMI Ceftriaxone >0,5 mg/L : arrêt vancomycine et diminution posologie céfotaxime (200mg/kg/j)
Méningocoque : poursuivre ceftriaxone 100mg/kg IV pour 4-7J
Remarques
controverse: la SFP recommande encore la vancomycine d’emblée (déc. 08), le PILLY 12 confirme l'avis des
pédiatres
si Pneumocoque de sensibilité diminué: associer vancomycine 60mg/kg/j IV à la ceftriaxone: non discuté !
Mesures associées
En cas de méningite à méningocoque (A savoir !)
Isolement respiratoire
Déclaration obligatoire à la DDASS / centre de référence
Recherche des sujets contacts (distance < 1m pour durée > 1h , pas de notion de temps si bouche à bouche)
Antibioprophylaxie de tous les sujets contact: RMP PO 2J
DGS 2011 : rifampicine peut être utilisée chez femme enceinte ( si utilisation avant l'accouchement,
administration vitK1 au nouveau né
contraception mécanique chez femmes en âge de procréer
Vaccination sujets index et contacts dans un délai de 10J
Surveillance

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Clinique: syndrome méningé / fièvre et hydratation/ conscience / ex. neurologique

Paraclinique:
pas de PL de contrôle sauf :
Pneumocoque avec CMI C3G >0,5 mg/L
évolution défavorable à 48h ( après réalisation imagerie cérébrale)
germes inhabituels
doser C3G dans LCR
imagerie cérébrale si :
apparition signes neurologiques nouveaux ou augmentation périmètre cranien chez l'enfant
évolution défavorable à 48-72h
germes inhabituels
Suivi au décours de toute méningite bactérienne (!! CC Prise en charge des méningites bactériennes aiguës
communautaires - SPILF 2008 )
Avant sortie (à J15): examen neuro + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (enfants) + [glycémie-
VIH-EPP]
A distance : répéter examen neuro (convulsions, mesure périmètre cranien, developpement psychomoteur) +
otoémissions acoustiques ( nourrissons) ouaudiométrie (1x/3 mois pendant 1 an) +/- EEG si AE (pour arrêt)
Au long cours: rechercher des séquelles auditives / cognitives / dépression

Méningo-encéphalite herpétique chez l’enfant

Diagnostic
Examen clinique
Syndrome méningé: idem que dans méningites
Nourrisson: hypotonie / signes d’HTIC / AEG
Enfant: raideur de nuque / Kernig et Brudzinski
Syndrome encéphalitique
Troubles de la conscience / signes neuro focaux
Crise convulsive partielle: brachio-céphalique +++
Examens complémentaires
Ponction lombaire
Indications: idem méningites (fièvre
Modalités: ajouter PCR herpès/varicelle/entérovirus + interféron α
Résultat: LCR lymphocytaire normoglycoR avec PCR (+) et interféron α ↑
Imagerie cérébrale: IRM (ou TDM)
Avant la PL en cas de signes neuro focaux
Le plus souvent normale / parfois hyperT2
Electroencéphalogramme (EEG) +++
Systématique devant toute suspicion de ME (crise partielle)
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation en urgence +/- REA
Isolement systématique (contagieux)
Traitement symptomatique
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises + mesures physiques
Anti-émétique: métoclopramide (Pimpéran®) PO ou IV si vomissements
Anti-épileptique: seulement si convulsion récidivante / Valium® en IV
Traitement étiologique = antiviral
!! Probabiliste: tout crise convulsive partielle du nourrisson est une ME JPDC (A savoir !)
→ Aciclovir (Zovirax®) en IV 10mg/kg/8h pendant 15-21J
assurer hydratation ( NaCl) suffisante ( toxicité rénale)
Surveillance
Clinique: ex. neuro / température / convulsions / conscience

Synthèse pour questions fermées

Quelles sont vos 2 premieres mesures thérapeutiques devant un purpura fulminans au domicile d'un patient ?

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- Antibiothérapie : Ceftriaxone 1g adulte / 50mg/kg enfant

- Appel SAMU

Une bonne raison de palper l'abdomen d'une patiente avec une encéphalite ?

- Recherche teratome de l'ovaire (encéphalite à anticorps anti-NMDA)

Pour quelle raison dépister très précocément une surdité dans le cadre des méningites ?

- Permettre un appareillage précoce (implants cochléaires) avant ossification (si le diagnostic n'est pas fait précocément =
perte de chance)

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