v 15 (09/01/2015 11:34:00 AM)

Fracture bimalléolaire chez l'adulte Q 282

Etat cutané - Réduction anatomique en urgence (Tire botte) Mortaise Trait fracture Ostéosynthése mécanisme, diagnostic,
traitement
 Fracture articulaire ne respectant pas la pince bimalléolaire pouvant compromettre l’avenir fonctionnel de l'articulation
tibio-tarsienne si la réduction n’est pas anatomique.
ième
 Trés fréquente = 3 rang en terme de fréquence.
 C’est une urgence
 Rappel : L'unanimité n'est pas faite sur les mécanismes lésionnels, qui sont svt complexes, ni sur la terminologie.
Terminologie classif
Axe Terminologie Type de Fracture
DUPARC
Flexion Flexion
Axe transversal => flexion dorsale = talus => flexion dorsale = talus
(joignant les 2 malléoles) Extension Extension
=> flexion plantaire = équin => flexion plantaire = équin
Axe vertical Adduction (en dds) Rotation interne
Axe diaphyse tibiale Abduction (en dhs) Rotation externe F. intertuberculaires
Axe de jambe Dupuytren basse
Axe antéropost Pronation (plante en dhs) Abduction F.sus tuberculaires (2 types)
(Axe du pied) Supination (plante en dds) Adduction F.sous tuberculaires
Inversion = Varus équin forcé Flexion plantaire + adduction + rotation interne
Mvts complexes
Eversion Flexion dorsale + abduction + rotation externe

Diagnostic
 MÉCANISME :
 C’est sur un pied bloqué, fixé en position physiologique limité (à bouts de mvts) que s’exerce le traumatisme, en règle
presque tjs indirect, le squelette jambier se déplaçant par rapport au pied immobilisé au sol.
 Selon la classification de DUPARC et ALNOT (France) :en adduction, en abduction et en rotation externe.
 CIRCONSTANCES DE SURVENUE : De la simple chute de sa hauteur aux AVP
 INTERROGATOIRE
 ATCD pouvant avoir une incidence sur la cicatrisation cutanée (diabète, artérite, corticothérapie...)
 Heure du dernier repas en vue d’une chirurgie rapide
 Signes fonctionnels : douleur et IF du cou-de-pied ± importante selon le type de fracture
 EXAMEN CLINIQUE
 Inspection : Ds 95 % des cas (Abduction + rotation) :
Q Q Q
 Face : Elargissement du coup de pied , coup de hache externe , saillie interne (menaçant la peau ), translation
Q
externe du pied avec abduction et rotation externe du pied.
 Profil : Subluxation posterieure avec saillie anterieure du pilon tibial, raccourcissemnt de l’avt pied, accentuation
de la concavité du talon, équinisme modéré.
 Recherche d’une luxation talo-crurale (ancien tibio-astragalienne +++) =>
Urgence absolue à la réduct° immédiate
 Grand déplacement
 Souffrance cutanée par ischémie locale
 Rechercher douleur de la tête du péroné => fracture de Maisonneuve Q++
 Rechercher complications immédiates = rares
 Cutanées : tension cutanée (œdème, hématome) => décollement cutanée
=> fracture ouverte (Cauchoix)
 Vasculonerveuses => Lésions du N.fibulaire commun (ancien SPE) ,
palper les pouls
 Générales => contexte de polytrauma
 EXAMEN RADIOGRAPHIQUE
 Après immobilisation par attelle postérieure radio transparente pour ne pas aggraver les lésions :
 3 clichés suffisent dans la grande majorité des cas :
 cheville de face => pied avec 20° de rotation interne (pour être ds l’axe de la pince bimalléolaire)
 cheville de profil
 clichés de jambe entière face et profil pour les formes cliniques (cf. infra)
 Parfois : clichés de 3/4 D et G pour détacher des fragment malléolaires
Pas de scanner : inutile et fait perdre du temps pour la chirurgie quand elle est indiquée.
 Méca Dias Complications à

Fréq
Nom propre Clinique Trait malléolaire
tasis rechercher
Fracture sus tuberculaire haute Translation externeQ du pied
Dupuytren haute avec abductionQ Trait fibulaire:
Rotation externe transversal ou oblique
Abduction pure
Subluxat° posterieure du piedQ svt comminutif :
5-7 cm au dessusQ des
(pronationQ)

De face : ligts tibio-fibulaires inf

Coup de hache externe .(ant et post)
20 Saillie du fragment tibial proximal Ligts tibiofib inf :A/P OUIQ
% en dedansQ toujours rompues
Coup de pied élargi Trait malléolaire interne horizontalQ au
niveau ou sous le plafondQ de la mortaise Impaction de la
De profil : Possible arrachement de la malléole int par partie externe du
Saillie du fragment proximal tibial traction sur ligamentQ dôme du talus
Fracture sus tuberculaire
Fractures bimalléolaires en abductionQ

en avant Ligmts T-F int A + P rompus

Avant pied raccourci Rupture cste mb interosseuseQ ou
Fractures sus tuberculaires basse Accentuation de la concavité du fracture-
talon enfoncement de la
Abduction + rotation externe partie externe du
= Pronation + abductionQ Déplacement pilon tibial.
des malléoles en Dhs et en arr (fracture marginale
= svt post)

Trait fibulaire : Rechercher une

SpiroïdeQ juste au dessusQ des ligmts tibio- subluxation
fibulaires postérieure
10 de l'astragale
Ligament tibiofibulaire inf ant toujours rompu Incst
%
Ligament post rompu ou intact
Trait malléolaire interne
HorizontalQ au niveau ou sous le plafond de la
mortaise.
Ligmts T-F A ± P rompus
Rupture incste mb interosseuseQ (rare)

Ttt orthopédique permet d’obtenir une

meilleure réduction que ds les sus tuberculaires
hautesQ
 Méca
Fréq
Nom propre Clinique
F. interligamentaire Translation externe du pied
Fracture de Dupuytren basse avec abduction,
rotation externe et subluxation
posterieure du pied
Rotation externe (Abd)
De face :
Coup de hache externe
Saillie du fragment tibial
proximal en dedans
65 Coup de pied élargi
% De profil :
Saillie ant du fragment prox tibial
Avant pied raccourci
Accentuation de la concavité du
talon
Déplacement des malléoles en partiel péronier».
dhs et en arr
Présentation clinique ds 95 %
(idem précédente)
Dias Complications à
Trait malléolaire
tasis rechercher
Trait fibulaire :
spiroïde entre les 2
ligts tibio-fibulaires
sans les léser
T. malléolaire int :
horizontal au niveau
ou sous le plafond de
la mortaise
Fx
diastasis
Ligmts T-F inf non rompues
Syndesmose non rompues
«Faux» diastasis ou «diastasis intra-osseux
3e fragment marginal postérieur fqt
 F. sous ligamentaire Trait fibulaire :
F. de Tillaux transversal , sous
les ligmts tibio-
fibulaires inf (ant
et post)
Trait malléolaire
interne: haut situé
AdductionQ (supination)

oblique en ht et en
Pied en inversion dds partant de Impaction de la
Flexion plantaire + adduction + l’angle interne de partie interne du
rotation interne la mortaise dôme du talus
ou
Saillie externe du péroné
5% NONQ fracture
enfoncement de
Varus de l’arrière-pied
la partie int du
pilon tibial =>
Déplacement des malléoles
source d’arthrose
en dedans
et dl résiduelle

Ligmts T-F inf non

rompues
Syndesmose non rompuesQ
Autres formes cliniques
 FRACTURE « ÉQUIVALENT BIMALLÉOLAIRE » :
 Fracture de Maisonneuve :
 Trait externe haut au niveau du col de la fibula associé à une fracture de la malléole int sous morteuse avec
rupture de la Mb interosseuse => douleur au niveau du colQ
Q
 Risque = paralysie du SPE
 Entorse du LLI et fracture de la malléole externe
 Trait malléolaire interne remplacé par une rupture ou entorse du LLI.
 Diagnostic : Douleur exquise à la palpation du LLI + importante instabilité avec écart de + de 4 mm entre la
malléole interne et le talus sur le cliché de face = baillement astragalo-malléolaire interne
 Entorse du LLE et fracture de la malléole interne : rare
 FRACTURE « TRIMALLÉOLAIRE »
 Association d’une fracture marginae postérieure du pilon tibial à une fracture susligamentaire haute ou
interligamentaire
 Fragment postérieur articulaire de pilon tibial emporté par l’arrachement du ligament tibiofibulaire inférieur
(posterieur) .
 Cette fracture concerne moins de 30 % de la surface articulaire tibiale : au-delà, on parle de fracture du pilon
tibial.

Evolution
 CONSOLIDATION EN : 90 jours = 3 MOISQ
 LÉSIONS ASSOCIÉS : CON
 Ostéochondrales : Enfoncements marginaux et du dôme talien source de dl résiduelles et d’arthrose
 Nerveuses :
 Lésion du Nerf fibulaire commun (SPE) au niveau du col de la fibula : hypoesthésie face latérale de la jambe et
dorsale du piedQ+ et déficit de la flexion dorsale et de l'éversion du pied (steppage) Q++
 Cutanée :
 Ouverture cutanée : Rare mais aggrave le pronostic fonctionnel car suites compliquées entraînant raideur et
douleurs.
 Contusion cutanée : Plus fréquente, source d’infection.
 COMPLICATIONS SECONDAIRES DONC
Q Q
 Déplacement secondaire sous plâtre : fqt après ttt orthopédique
 Nécrose cutanée : secondaire à une ischémie durable de la peau favorisé par un déplacement initial important.
Elle est de très mauvais pronostic. Suites septiques fréquentes.
 Ostéoarthrite de cheville : rare
Q
 Complications thromboemboliques
 COMPLICATIONS TARDIVES DATT
 Dl : Gêne à la marche , sensation d’instabilité
Q
 Tble de la consolidation :
 Cals vicieux du cou de piedQ+: complication la + fréquenteQ et la + grave secondaire à une mauvaise réduction
ou à un déplacement sous plâtre => elle entraine une arthrose tibio-tarsienne post traumatiqueQ.
 Pseudarthrose de la malléole interneQ : rare et peu invalidante
Q
 Tbles trophiques fréquents : œdème, raideur , ostéoporose
Q
 Algodystrophie post traumatique de cheville

 PRONOSTIC directement lié à la qualité de la réduction des déplacements osseux et ligamentaires

Prise en charge thérapeutique

 PRISE EN CHARGE « IMMEDIATE » AUX URGENCES DE LAPEYRONIE
 Mise en place d’une VVP avec garde-veine
 Ttt antalgique et AINS IVL : Profenid + Prodafalgan + ATB Augmentin® + SATVAT si ouverte
 Bilan préop si besoin : NFS, ionogramme, glycémie, urée , créatinine, groupe et rhésus, Radio de thorax, ECG
 Ds l’attente : surélever le Mb inf + glace
 Réduction anatomique en urgence par manœuvre de TIRE BOTTE sous anesthésie ou sous morphinique aux
urgences :
 Calcanéum dans une main, face antérieure du tibia dans l’autre
 Tirer le calcanéum vers le bas et l’avant en repoussant le tibia.
 Plâtre circulaire cruropédieux (pied 90° - genou 15° ) est immédiatement réalisée en attente de l’intervention
 Radio de contrôle est à réaliser + vérifier la présence des pouls
  HOSPITALISATION EN ORTHOPÉDIE
 Anticoagulant préventif : HBPM jusqu’à reprise de l’appui complet.
 Ttt orthopédique :
 Plâtre cruro-pédieux :
 Immobilisation pour 3 mois sans appui. Certains remplacent le plâtre cruro-pédieux par une botte plâtrée pour 1
mois à partir de la fin du 2ième mois .
 Surveillance clinique : température, chaleur, coloration, sensibilité des orteils.
 Surveillance biologique : numération plaquettaire (HBPM).
 Contrôles radiographiques immédiatement après le plâtre, à J8, J21, S6 et M3.

 Traitement chirurgical :
 Ostéosynthèse à foyer ouvert
 Reduction de la fracture à foyer ouvert
 Contention par ostéosynthèse par plaque vissée sur malléole externe et haubanage sur la malléole interne .
 En cas de diastasis vrai = mise en place d’un vis de syndesmodèse : vis péronéo-tibiale qui permet de réduire
le diastasis inter-tibio-péronnier . Il est retirée sous anesthésie, à la 6ème semaine.
 En cas de fracture « trimalléolaire », si la synthèse des 2 malléoles réduit le 3ième fragment, il n’est pas fixé.
Sinon il est vissé.
 Immobilisation par botte plâtrée (cheville à 90°) pour 6 semaines sans appui
 Rééducation précoce dés le lendemain : Béquillage sans appui, contraction des quadriceps, mobilisation des
orteils ; appuis repris progressivement si la radio le permet, à la 8 ième semaine.
 Surveillance : idem
 Ostéosynthèse à foyer fermé : fixateur externe

 Critères de réduction :
 Radiographie de face stricte :
 Mesure les distances entre fibula et tubercules tibiaux antérieurs et postérieurs :
ab (8 mm) > bc (2 mm) si bc > ab => diastasis
 Radiographie de face à 20° de rotation interne
 Mesure diastasis inter tibio-péronier par le test de recentrage du talus dit test de Skinner : l’axe du tibia
doit passer par le centre du talus .

Face strict Face

 Indications
 Traitement orthopédique : RARE
 Fractures non déplacées et stables
 quand l’état cutané ne permet pas l’ostéosynthèse, qui sera différée.
 Traitement chirurgical : ++++
 Dans tous les autres cas et en cas d’échec du traitement orthopédique.

Source : Fiches Rev Prat , Book Orthopedie, Cours Medifac, conf Hippo + RDP 2000-01 , RDP 98-99 , Conf F.Lacombe, Med
Line d’orthopédie, Impact : plus de 7 sources différentes pour une question de merde.
QCM Intest 2002