Examens de Biologie Médicale

et Prélèvements sanguins

Notions fondamentales
et
Rappels
19 02 2020

Dr Nathalie SIXT,
Biologiste
Pilote du Processus Préanalytique
1
Pôle de Biologie
 Rappels des objectifs pédagogiques

« Bonnes pratiques de prélèvements

sanguins »
Objectifs opérationnels :
- Questionner les pratiques
- Apporter des connaissances
- Choisir les techniques de prélèvements
- Définir un but commun
- Définir le rôle infirmier dans la phase préanalytique d’un
examen de biologie médicale

Sixt N. 2
 Points abordés

Rappels :
• Qu’est ce qu’un examen de biologie médicale
• Contexte réglementaire
• Prélèvement veineux sanguin périphérique :
1. Généralités
2. Dispositifs à prélèvements
3. Prélèvement
4. Complications
• Prélèvement capillaire
• Hémocultures
• Conclusions
Sixt N. 3
 Examen de Biologie Médicale

Acte médical qui dans,

60% à 70% des situations,
concourt à la prévention, au dépistage, au
diagnostic ou à l’évaluation du risque de
survenue d’états pathologiques, à la décision et
à la prise en charge thérapeutique, à la
détermination ou au suivi de l’état physiologique
ou physiopathologique de l’être humain.

Sixt N. 4
 Examen de Biologie Médicale

• Trois phases :
1. La phase pré-analytique, qui comprend
1. La prescription
2. le prélèvement d’un échantillon biologique sur un être humain,
3. le recueil des éléments cliniques pertinents,
4. la préparation, le transport et la conservation de l’échantillon
biologique jusqu’à l’endroit où il est analysé ;
2. La phase analytique, qui est le processus technique permettant
l’obtention d’un résultat d’analyse biologique ;
3. La phase post-analytique, qui comprend la validation,
l’interprétation contextuelle du résultat ainsi que la communication
appropriée du résultat au prescripteur et, dans les conditions
fixées à l’article L.1111-2 du code de la santé publique, au
patient, dans un délai compatible avec l’état de l’art. 5
Sixt N.
 Contexte réglementaire
Code de la Santé Publique
• « Art. D. 6211-2. – Lors de la réalisation d’un examen de biologie médicale,
chaque échantillon biologique est identifié dès le prélèvement,
sur support informatique ou manuel, par les éléments suivants:
1. « L’identification du patient: son nom de famille, appelé aussi nom de
naissance, son premier prénom d’état civil, sa date de naissance, son
sexe et son numéro d’identification. Ce numéro d’identification, propre à
chaque patient, distinct du numéro d’assuré social, est connu ou attribué, avant
le prélèvement, par le laboratoire de biologie médicale. Toutefois, lorsque le
patient est hospitalisé, ce numéro est le numéro d’identification du patient au
sein de l’établissement de santé;
2. « L’identification du professionnel de santé préleveur : son nom de
famille, son prénom, sa qualité professionnelle et son numéro d’identification
professionnelle;
3. « L’identification de chaque échantillon: la nature de l’examen, la date et
l’heure de réalisation du prélèvement : «Les éléments de l’identification qui
figurent sur l’étiquette apposée sur le prélèvement sont définis par le laboratoire
dans le cadre de ses procédures préanalytiques.
• Le numéro d’identification du patient fait partie de ces éléments. 6
 Tube(s)

- Type Additif (Anticoagulant ou Autre) : COULEUR

- Volume
- Date d’expiration
- Numéro de Lot

Sixt N. 7
 Choix des tubes À titre indicatif

Additifs

Sans anticoagulant, avec

activateur de la coagulation,
avec ou sans gel

8
Pour toute aide au CHU: Manuel de prélèvements CHU de Dijon
 Additifs

• Anticoagulants : • Anti glycolytique :

 Empêchent la coagulation :
Sang total ou Plasma
• Fluorure de Na
– complexe ou chélate le Ca2+ • Activateurs de coagulation :
– Silice
• EDTA K
– Thrombine
• Citrate de Na • Gel séparateur
• Fluorure de Na – Barrière entre cellules-
– complexent Thrombine : serum/plasma après
centrifugation
• Héparine
Pas de mélange possible !! Ne
jamais transvaser un tube dans un autre
Bonne homogénéisation
indispensable !! 9
 Exemple de tests affectés
par différents additifs

• Silice : TCA, TP
• EDTA K : TCA, TP,
PAL, Ca, CPK, Fer, K,
Na
• Héparine : TCA, TP
• Citrate de Na : Na,
PAL, Ca, P
• Fluorure de Na : urée,
Na

Sixt N. 10
 Conséquence
Ordre des tubes : IMPERATIF

Sixt N. 11
 Conséquence
Homogénéisation: IMPERATIVE

• Par d’agitation
• Homogénéisation
douce par
retournements
successifs lents
• IMMEDIATEMENT
après prélèvement, au
moins 1-2 fois si
plusieurs tubes, 8 à 10
fois au total

Sixt N. 12
Dispositifs de prélèvement : Choix

Sixt N. 13
Dispositifs de prélèvement : Choix

Sixt N. 14
Dispositifs de prélèvement

Sixt N. 15
Sites de prélèvement

Sixt N. 16
 Sites de prélèvement

Le prélèvement veineux
Privilégier les veines superficielles de la face
antérieure de l’avant bras « M »
En priorité
Veine céphalique (5) ou veine basilique (4) puis 3 et 1

Cf. BMS 1766

Port de gants à usage unique
Sixt N. 17
 Choix du site de ponction

• Le site de ponction sera choisi par examen des 2 bras du patient, du

pli du coude au dos de la main.

• Lors de la recherche du site de ponction, si le garrot est laissé en

place plus d’1 minute, le desserrer pendant 2 à 3 minutes et le
remettre en place.

• Faire serrer le poing, ne pas faire pomper (K+)

Si les veines superficielles ne sont pas visibles et/ou palpables, il est conseillé de les dilater en :
• Maintenant le bras incliné vers le bas,
• Massant le bras depuis le poignet vers le pli du coude,
• Tapotant les différents sites de ponction avec deux doigts,
• Réchauffant le bras soit en le baignant dans l'eau tiède, soit avec un linge imbibé d'eau chaude, ne pas dépasser 42°C
(CLSI H3-A6 - § 7.13

Sixt N. 18
Autour de l’acte de prélèvement…
Rappels

BMS 4266 Prélèvement veineux périphérique

Sixt N. 19
 Interrogatoire du patient

Il doit permettre :
• de vérifier l’identité du patient++
(prescription-étiquettes)
• de noter les renseignements utiles
à l’examen demandé :
– Dosages hormonaux : sexe et
âge du patient, son
traitement, date des dernières
règles…
– Hémostase : prise ou non
d’anticoagulant ainsi que la
posologie et l’heure de la
prise…
– Hémoculture : température du
patient, antibiothérapie…
– Médicaments: date et heure
Sixt N. 20
de la dernière prise…
 QCMS

• Le délai idéal pour des examens à réaliser

à jeun :
1. 8 heures après la dernière ingestion
2. Le midi si petit déjeuner à 8 h
3. 12 heures après dernière ingestion
4. 16 heures après dernière ingestion

Sixt N. 21
 QCMS

• Parmi les facteurs suivants, lesquels

peuvent interférer sur le résultat final de
l’examen:
1. Stress du patient
2. Heure de prélèvement
3. Thérapeutique suivie par le patient
4. Mauvaise homogénéisation de l’échantillon
5. Position du patient

Sixt N. 22
 Préparation du patient

• Nbeux facteurs non

influençables (sexe, âge,
alimentation…)
• Idéalement 7h-9h
• Mise en confiance (influence
du stress)
• Vérification de l’état « à
jeun »:
– dans l’idéal 12h:
Consommation eau
autorisée en qté
raisonnable, alcool, tabac,
activité physique intense,
café, thé, boissons
énergisantes
• Position +++ Sixt N. 23
 QCMS

Quel est l’effet de la chaleur sur le site de

ponction :
1. Prévient les veines qui « roulent »
2. Fait venir le sang plus vite
3. Cause une hémoconcentration
4. Permet d’augmenter le flux sanguin local

Sixt N. 24
 QCMS

Combien de temps le garrot peut être

laissé en place :
1. Approximativement 4 minutes
2. Jusqu’au retrait de l’aiguille
3. Jusqu’à …
4. Pas plus d’1 minute

Sixt N. 25
 QCMS

Si le garrot est laissé trop longtemps,

quel paramètre pourra être faussement
augmenté :
1. Potassium
2. Bilirubine
3. Gamma GT
4. Cholesterol
Sixt N. 26
 Pose du garrot (compression)

Pas de garrot lors des prélèvements pour

dosage d’acide lactique, acide pyruvique,
ammoniaque, calcium ionisé.
Sixt N. 27
Réalisation du prélèvement veineux
Quelques ratés …
Rappels

Sixt N. 28
 Complications patients

• Malaise vagal: interrogatoire +++, mise en confiance

• Hématome
Causes : erreurs techniques - retrait du garrot après retrait de l’aiguille
- absence de compression appropriée
- bras plié après le prélèvement
- aiguille non insérée correctement
- aiguille trop large
Actions :
– bien comprimer le point de ponction en f° du contexte clinique, arrêt du
saignement, avant de poser pansement de protection. Ne pas plier le bras,
éviter charges lourdes (cf. BMS 11031)
• Infection
• Atteinte nerveuse: douleurs et/ou paresthésies, perte de motricité ou
sensibilté
– site à haut risque : VBasilique, intérieur poignet
– Choix à l’aveugle, angle trop important, pression hématome, redirection
latérale de l’aiguille, garrot Sixt N. 29
« Le sang ne s’écoule pas… »

Sixt N. 30
 Pourquoi refusera-t-on
votre prélèvement au laboratoire ?
• Etiquetage incorrect
• Volume insuffisant (ou Insuffisamment rempli)
• Timing « non respecté »
– Dosage médicaments, analyte, cycle nycthéméral
• Mauvais choix de tube
• Hémolyse
• Lipémique (jeûne)
• Coagulé
• Mauvaises condition des transports (ex : glace)
• Prescription?
• Délais
• Tubes périmés Sixt N. 31
Pb identification

Sixt N. 32
 Remplissage des tubes

• Modification du ratio
additif/sang:
• Impact sur les
analyses,
hémostase+++
• Tube dit « de
purge »

Sixt N. 33
 Prélèvement sur cathéter (1)

• Cathéter utilisé à long terme :

– Dommages sur les veines
– Sang re-routé veines collatérales
– Hémoconcentration
 Veines pas souples et/ou pas élastiques,
 Abîmées et parfois thrombosées

• Risque de contamination
• Risque de dilution
Eviter tout prélèvement sanguin sur cathéter
(coté opposé)
Sixt N. 34
 Prélèvement sur cathéter (2)

Si non possible d’utiliser le côté opposé

• 15 minutes
• nouvelle ponction : garrot en
dessous du point du cathéter +
élimination
• Préciser le mode de prélèvement

Sixt N. 35
Vous n’avez pas de résultats …

Sixt N. 36
Non conformités Préanalytiques

Sixt N. 37
 Hémolyse et Insuffisamment Rempli

• Hémolyse aux Urgences Adultes

8201 (SAU) :
– indice ≥ 3 : 32 %  (LDH)
– indice ≥ 4 : 17 %  (11.7% en 2014)

• Insuffisamment Rempli en Hémostase

(Et non, on ne peut pas essayer pour voir …)
En 2016 : 1850 tubes

Sixt N. 38
Hémolyse

Sixt N. 39
 Hémolyse (2)

• Une hémolyse se produit si la membrane cellulaire des érythrocytes est détruite. Des
composants intracellulaires passent alors dans le sérum ou dans le plasma. Une très
légère hémolyse peut déjà engendrer, dans le sérum ou le plasma, une augmentation
des paramètres dont la concentration dans les érythrocytes diffère fortement de la
concentration dans le sérum.

Sixt N. 40
Check List: proposition

Sixt N. 41
 Prélèvement de sang capillaire

Sang de type capillaire et non veineux, réservé à des cas particuliers:

1. Lorsque la quantité de sang est limitée
– Nnés, nourrissons +++
1. adultes: veines fragiles, superficielles ou difficile d’accès
2. Lorsque la fréquence des examens est importante
3. Lorsque l’état cutané au niveau de la zone de prélèvement conduit
à l’impossibilité de prélèvement
– Patients dont les sites de prélèvements veineux comportent des
brûlures ou des cicatrices
– Patients en surpoids important
– Patients avec une perfusion au niveau des deux bras ou des deux mains
– Patients dont les veines sont utilisées pour une perfusion ou une
chimiothérapie
– Patients à risque de thrombose

Sixt N. 42
 Prélèvement de sang capillaire

Le prélèvement capillaire est inapproprié pour :

• les patients sévèrement déshydratés
• les patients ayant une mauvaise circulation
sanguine
• les tests de coagulation, pour lesquels un
prélèvements veineux est recommandé
• les analyses nécessitant un grand volume de
sang (ex : hémocultures, … )

Sixt N. 43
Dispositifs et tubes

Sixt N. 44
 Prélèvement capillaire: choix du site

• Le doigt: • Le talon:
 Majeur ou annulaire, face  face plantaire latérale
palmaire de la phalange (externe) ou médiane
distale, de préférence sur la (interne):
main non dominante.  attention proximité calcanéum
 La ponction doit être chez nné: pas d’incision sur
pratiquée légèrement sur le courbure post du talon
côté de la pulpe du doigt.

Pour les nourrissons, l’incision ne doit pas être réalisée sur : • la courbure
postérieure du talon • la zone centrale du pied d’un nourrisson (zone de la voute
plantaire). Prélever à cet endroit peut causer des blessures aux terminaisons
Sixt N.• les doigts d’un nouveau-né ou d’un
nerveuses, aux tendons et au cartilage. 45
nourrisson âgé de moins d’un an • le lobe de l’oreille
 Echantillon de sang capillaire de qualité
optimale : 10 étapes clés
1. Confirmer l’identité du patient
2. Choix du site de ponction et du dispositif
3. Réchauffer le site de ponction 3-5mn (linge humide, eau chaude, dispositif
chauffant
4. Hygiène des mains et port de gants. Désinfecter le site de ponction Laisser le
site de prélèvement sécher à l’air libre (hémolyse) Ne pas utiliser de
povidone iodée (interfère avec dosages bilirubine, acide urique, phosphore et
potassium.
5. Essuyer la première goutte de sang (clou plaquettaire)
6. Ne pas presser fortement le site, ni le racler avec le collecteur du tube
7. Prélever l’échantillon rapidement
8. Respecter le bon volume de remplissage
9. Homogénéiser l’échantillon
10. Etiqueter correctement l’échantillon

Sixt N. 46
 Prélèvement d’hémocultures de qualité
(1)

Nos objectifs:

Éviter les faux positifs Réduire les

contaminants (détecter LA bactérie responsable
et non les contaminants)
Eviter les faux négatifs Maitriser le
volume

Sixt N. 47
 Prélèvement d’hémocultures de qualité (2)

Avant le prélèvement: Asepsie +++

BMS 5158 Bonnes pratiques d'hygiène lors d'un prélèvement d'hémocultures

Au moment du prélèvement: remplissage +++

En 1er

Commencer par Flacon aérobie

Bien remplir les flacons (8-10ml, cf. MP)
Après le prélèvement:
Identification + heure + date + SITE, acheminement rapide
Préciser si HACEK ou suspicion de brucellose (tel labo).
48
Sixt N.
 QCMS

• Le délai idéal pour des examens à réaliser

à jeun :
1. 8 heures après la dernière ingestion
2. Le midi si petit déjeuner à 8 h
3. 12 heures après dernière ingestion
4. 16 heures après dernière ingestion

Sixt N. 49
 QCMS

Quel est l’effet de la chaleur sur le site de

ponction :
1. Prévient les veines qui « roulent »
2. Fait venir le sang plus vite
3. Cause une hémoconcentration
4. Permet d’augmenter le flux sanguin local

Sixt N. 50
 QCMS

Quel est la conséquence d’un « sondage »

excessif à la recherche d’une veine ?
1. Aucun, et tous les prélèvements sont
acceptables
2. Cela nous arrive tout le temps et cela altère
juste le nombre de leucocytes
3. Cela n’a pas d’effet, mais nous devons tenir le
laboratoire au courant
4. Cela entraine la rupture des hématies et un
relargage des facteurs de la coagulation
Sixt N. 51
 QCMS

Combien de temps le garrot peut être

laissé en place :
1. Approximativement 4 minutes
2. Jusqu’au retrait de l’aiguille
3. Jusqu’à …
4. Pas plus d’1 minute

Sixt N. 52
 QCMS

Si le garrot est laissé trop longtemps,

quel paramètre pourra être faussement
augmenté :
1. Potassium
2. Bilirubine
3. Gamma GT
4. Cholesterol
Sixt N. 53
 QCMS

• Parmi les facteurs suivants, lesquels

peuvent interférer sur le résultat final de
l’examen:
1. Stress du patient
2. Heure de prélèvement
3. Thérapeutique suivie par le patient
4. Mauvaise homogénéisation de l’échantillon
5. Position du patient

Sixt N. 54
 Mr Richard DUPONT
90 ans
Parkinson, Insuffisance Cardiaque Gauche, -15 kg en 4 ans,

• Potassium, Préalbumine, Hémoglobine, INR

(AVK) :
- Quels tubes (additif, couleurs) ?
- Quel ordre ?
- Quel dispositif le plus approprié pour
prélever ?
- Quel renseignement doit être fourni au
laboratoire ?
Sixt N. 55
En résumé

Sixt N. 56
 Ce qu’il faut retenir …

• Prélèvement : instant privilégié

• Prévenir le laboratoire de toute difficulté lors du

prélèvement
• Ne pas hésiter à appeler pour des conseils
• Préleveur : +++ , notre capital « Qualité »
Sixt N. 57