ETUDE DE CAS 2 : FIEVRE APRES L’ACCOUCHEMENT

CLES DES REPONSES

Etude de cas

Madame C. est une jeune femme de 35 ans, 3 ème pare. Son mari l’a emmenée aujourd’hui au
centre de santé car elle a eu de la fièvre et des frissons ces 24 dernières heures. Elle a accouché
d’un bébé à terme, à domicile, il y a 48 heures de cela. C’est l’accoucheuse traditionnelle qui l’a
aidée. Le travail a duré deux jours et l’accoucheuse a inséré des herbes dans le vagin de Madame
C. pour accélérer l’accouchement. Le nouveau-né a respiré spontanément et a l’air en bonne
santé.

Evaluation (anamnèse, examen physique, procédures de dépistage/tests de laboratoire)

1. Qu’est-ce que vous allez inclure dans votre évaluation initiale de Madame C. et pourquoi ?
z Il faut saluer Mme C. et son mari avec respect et amabilité.
z Il faut leur indiquer les mesures qui seront prises et les écouter attentivement. De plus, il
faut répondre à leurs questions de manière calme et rassurante.
z Un bilan initial rapide est fait pour déterminer la gravité : température, état de
connaissance, douleurs abdominales, saignement vaginal, fièvre et autres signes du choc,
notamment pouls supérieur à 110, tension artérielle systolique de moins de 90 mm Hg,
pâleur, transpiration, peau moite et froide, respirations rapides et désorientation. Il faut lui
demander si elle se sent faible et léthargique ou si elle a des mictions plus fréquentes et
douloureuses ou encore des pertes vaginales malodorantes. Voir si elle habite dans des
régions impaludées.
z Il faut obtenir les informations suivantes sur la naissance : à quel moment s’est faite la
rupture des membranes, problèmes au niveau de la délivrance artificielle, placenta
complet et saignement abondant après la naissance.
z Il faut s’assurer que Mme C. a été vaccinée contre le tétanos surtout du fait que des
herbes ont été insérées dans son vagin.

2. Quels sont les aspects particuliers de l’examen physique de Madame C. qui vous aideront à
établir un diagnostic ou à cerner ses problèmes/besoins et pourquoi ?
z Contrôler l’abdomen de Mme C. pour déterminer la sensibilité ainsi que la vulve pour
noter les pertes purulentes (douleurs abdominales basses, utérus sensible et lochies
purulentes et malodorantes sont des symptômes et signes de métrite). Examen de ses
jambes pour déterminer la sensibilité à mi-mollet, ce qui peut évoquer une thrombose
veineuse profonde.
z Il faut faire un examen attentif du périnée, du vagin et du col de Mme C. pour déceler
toute déchirure, surtout du fait que le travail a été prolongé et que des substances
étrangères ont été insérées dans le vagin.

116 Kit de matériel pédagogique de SOU

3. Quels tests de laboratoire/procédures de dépistage allez-vous inclure (si disponibles) dans
votre évaluation de Madame C. et pourquoi ?
z Aucun à ce stade.

Diagnostic (identification des problèmes/besoins)

Vous avez achevé votre évaluation de Madame C. et vos constatations sont les suivantes :

Anamnèse :

Madame C. indique qu’elle se sent faible et léthargique, qu’elle a des douleurs abdominales et
des pertes vaginales malodorantes. Elle nie avoir des douleurs à la miction et s’être rendue dans
une zone impaludée.

Examen physique :
La température de Madame C. est de 39,8oC, son pouls est de 136 par minute, sa tension
artérielle est de 100/70 et sa fréquence respiratoire est de 24 mvts par minute.
Elle semble pâle et léthargique et légèrement désorientée.
A l’examen abdominal, vous notez un utérus sensible et mal contracté qui est à 1 cm seulement
en dessous de l’ombilic. L’examen du périnée indique des pertes vaginales malodorantes mais
aucune lésion ou déchirure. A l’examen vaginal, le col est dilaté de 2 cm avec sensibilité à la
motilité cervicale. On ne sait pas si le placenta était complet.
Madame C. est entièrement vaccinée contre le tétanos et a eu un rappel il y a 3 ans.

4. En fonction de ces résultats, quel est votre diagnostic de Madame C. (problème/besoin) et

pourquoi ?

z Les symptômes et les signes de Mme C. (fièvre, de pair avec des signes de choc [pouls
rapide, confusion] et des douleurs abdominales hautes, sensibilité utérine, pertes
vaginales malodorantes) sont ceux de la métrite.

Prestation de soins (planification et intervention)

5. En fonction de votre diagnostic (identification de problème/besoin), quels sont les soins que
vous envisagez pour Madame C. et pourquoi ?
z Elle doit être traitée immédiatement pour choc :
z L’allonger sur le côté.
z Vérifier que ses voies aériennes sont ouvertes.
z Donner de l’oxygène à raison de 6-8 l par minute par masque ou sonde. z
La garder au chaud.
z Elever ses jambes.
z Contrôler sa température, son pouls, sa tension artérielle et sa respiration.
z Démarrer une perfusion avec une aiguille de large calibre pour administration rapide
de liquides (1 litre de sérum physiologique pou Ringer lactate en 15-20 minutes).
z Suivre l’absorption de liquide et le débit urinaire (sonde à demeure pour suivre le
débit urinaire).
Kit de matériel pédagogique de SOU 117
 z Prise de sang pour la mesure de l’hémoglobine et le test de compatibilité sanguine et
transfusion de sang si c’est nécessaire.
z Administration de la combinaison suivante d’antibiotiques : 2g d’ampicilline toutes les
6 heures plus 5mg de gentamicine par kg en IV toutes les 24 heures PLUS 500 mg de
métronidazole en IV toutes les 8 heures.
z Si l’on soupçonne une rétention de fragments placentaires, explorer manuellement
l’utérus pour retirer les caillots et les morceaux de tissus. Si nécessaire, on peut utiliser
une curette.
z Il faut suivre de près l'amélioration au niveau de la température, du pouls, de la tension
artérielle et de la sensibilité et de l'involution utérines ainsi que des lochies.
z Vu que les bonnes conditions d’hygiène n’ont pas été respectées lors de l’accouchement,
il faut lui administrer de suite un rappel antitétanique (0,5 ml en IM), la patiente ayant
terminé la série initiale de trois doses et ayant eu un rappel ces 10 derniers jours. (Si elle
n’a pas terminé la série de trois doses et si elle n’a pas eu de rappel ces 10 derniers jours,
elle doit recevoir un sérum antitétanique, 1500 unités en IM. Ensuite, elle recevra un
rappel, 0,5 ml en IM en 4 semaines).
z Les mesures prises pour prendre en charge la complication doivent être expliquées à
Mme C. et à son mari. On les encouragera également à exprimer leurs préoccupations, on
les écoutera attentivement et on leur apportera un soutien émotionnel tout en les
rassurant.

Evaluation

Trente-six heures après le début du traitement, vous constatez que :

La température de Madame C. est de 38 oC, son pouls est de 96 par minute et sa tension artérielle
est de 110/70 et sa respiration est de 20 par minute. Elle est moins pâle et elle n’est plus
désorientée. Son utérus est moins sensible et il est ferme à 3 cm en dessous de l’ombilic. Les
lochies sont minimes et ne sont plus malodorantes.

6. En fonction de ces résultats, quel est votre plan de soins continus pour Madame C. et
pourquoi ?
z Les antibiotiques doivent être continués jusqu’à ce que la fièvre cesse pendant 48 heures.
Point besoin d’administrer des antibiotiques par voie orale après avoir arrêté les
antibiotiques en IV.
z Il faut continuer à suivre ses signes vitaux, apport hydrique et diurèse, sensibilité et
involution de l’utérus ainsi que les lochies.
z Il faut continuer les liquides en IV pour maintenir l’hydratation jusqu’à ce que Mme C.
soit suffisamment remise pour boire et manger.
z Les étapes prises pour continuer la prise en charge de la complication devraient être
expliquées à Mme C. et à son mari. De plus, on les encouragera à exprimer leurs
préoccupations, on les écoutera attentivement tout en apportant un soutien affectif et on
les rassurera.

118 Kit de matériel pédagogique de SOU

 z Il faut également prévoir de s’entretenir avec l’accoucheuse traditionnelle qui a assisté à
l’accouchement et lui enseigner les bonnes conditions d’hygiène qui doivent
accompagner une naissance.

Références

Prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement : pages S-1 à S-2 ; S-

107 à S-110 ; S-51

Kit de matériel pédagogique de SOU 119

 ETUDE CAS 2 : HYPERTENSION GESTATIONNELLE
CLES DES REPONSES

Etude de cas

Madame C. est une troisième geste, 2 e pare de 23 ans, à 37 semaines de grossesse, qui est
amenée au service d’urgence de l’hôpital de district, se plaignant de violents maux de tête et de
vision floue. Madame C. a eu quatre consultations prénatales pendant sa grossesse. Jusqu’à
présent, tout s’est bien passé. Elle est venue il y a une semaine et on lui a expliqué les signes
d’alerte lors de la grossesse et les mesures à prendre en un tel cas.

Evaluation (anamnèse, examen physique, procédures de dépistage/tests de laboratoire)

1. Qu’est-ce que vous allez inclure dans votre évaluation initiale de Madame C. et pourquoi ?
z Accueillir Mme C. et son mari avec respect et amabilité.
z Leur indiquer les mesures qui seront prises et les écouter attentivement. De plus, il faut
répondre à leurs questions d’une manière calme et rassurante.
z Réaliser un bilan initial rapide pour vérifier le niveau de connaissance et contrôler la
tension artérielle. Il faut également contrôler la température et la fréquence respiratoire. Il
faut demander à Mme C. comment elle se sent, quand ont commencé les maux de tête et
la vision floue, si elle a des douleurs dans la partie supérieure de l’abdomen et si le débit
urinaire a baissé dans les dernières 24 heures. Il faut également lui demander si les
mouvements fœtaux sont normaux.
z Faire un test d’urine pour détecter la présence de protéine.

2. Quels sont les aspects particuliers de l’examen physique de Madame C. qui vous aideront à
établir un diagnostic ou à cerner ses problèmes/besoins et pourquoi ?
z Il faudrait contrôler la tension artérielle et la présence de protéine dans l’urine de Mme C.
(la protéinurie conjuguée à une tension artérielle diastolique de plus de 90, est un signe
indicateur de pré-éclampsie).
z Un examen abdominal sera réalisé pour contrôler l’état du fœtus et écouter les bruits du
cœur fœtal (la fonction placentaire réduite liée à la pré-éclampsie/éclampsie est une cause
de l’insuffisance pondérale à la naissance ; il existe un risque accru d’hypoxie pendant les
périodes anténatales et prénatales ainsi qu’un risque accru de décollement placentaire).
Son utérus devrait également être examiné pour déterminer la taille et la sensibilité à la
palpation.
z Un diagnostic doit être établi rapidement en l’espace de quelques minutes.

3. Quelles sont les procédures/tests de laboratoires que vous allez inclure (si disponibles) dans
votre évaluation de Madame C. et pourquoi ?

z Tel que mentionné ci-dessus, un test d’urine doit être fait pour noter la présence de
protéine.

60 Kit de matériel pédagogique de SOU

Diagnostic (identification des problèmes/besoins)

Vous avez achevé votre évaluation de Madame C. et vos constatations sont les suivantes :

Anamnèse :

Madame C. indique qu’elle a commencé à avoir très mal à la tête 3 heures avant l’admission et
que la vision floue a commencé 2 heures après le début des maux de tête. Elle n’a pas de douleur
dans la partie supérieure de l’abdomen, ni de débit urinaire plus faible, ni de convulsion ou de
perte de connaissance. Elle signale un mouvement fœtal normal.

Examen physique :

Madame C. est consciente et alerte. Sa tension artérielle est de 160/110. Il n’existe pas de
sensibilité abdominale. L’utérus est à 37 semaines. Les mouvements fœtaux sont normaux et le
rythme cardiaque du fœtus est de 120/minute.

Tests de laboratoire :

L’urine indique 3+ protéine.

4. En fonction de ces résultats, quel est votre diagnostic de Madame C. (problème/besoin) et

pourquoi ?

z Les symptômes et les signes de Mme C. (tension artérielle diastolique de 110 ou plus
après 20 semaines de grossesse et protéinurie de 3+) sont de la pré-éclampsie sévère.

Prestation de soins (planification et intervention)

5. En fonction de votre diagnostic (identification des problèmes/besoins), quels sont les soins
que vous envisagez pour Madame C. et pourquoi ?
z Un antihypertenseur devrait être administré pour faire baisser la tension artérielle
diastolique et la maintenir entre 90 et 100 afin de prévenir l’hémorragie cérébrale.
L’hydralazine est le médicament de premier choix ; toutefois, s’il n’est pas disponible, le
labétalol peut être utilisé.
z Un traitement anticonvulsivant doit être démarré. Le sulfate de magnésium est le
médicament indiqué pour prévenir et traiter les convulsions dans le cas de pré-éclampsie
et éclampsie sévères. Toutefois s’il n’est pas disponible, on peut utiliser le diazépam.
z Le matériel nécessaire pour répondre à une convulsion (voie aérienne, aspiration, masque
et ballon, oxygène) doit être disponible au chevet de son lit.
z Il ne faut pas laisse Mme C. toute seule au cas où elle aurait une convulsion.
z Une perfusion doit être démarrée avec du sérum physiologique ou du Ringer Lactate pour
administrer les médicaments en IV.
z Il faut installer une sonde à demeure pour suivre le débit urinaire et la protéinurie
(le sulfate de magnésium doit être arrêté si le débit urinaire tombe en dessous de 30 ml
par heure sur une période de 4 heures).

Kit de matériel pédagogique de SOU 61

 z Un strict compte rendu est fait de l’apport et du débit pour s’assurer qu’il n’existe pas de
dose excessive de liquide.
z Les signes vitaux (tension artérielle et fréquence respiratoire en particulier), les réflexes
et le rythme cardiaque fœtal devraient être suivis toutes les heures (il faut arrêter le
sulfate de magnésium si la fréquence respiratoire tombe en dessous de 16 mouvements
par minute ou si les réflexes rotuliens sont absents).
z Ausculter les poumons toutes les heures pour noter les râles qui signalent l’œdème
pulmonaire.
z Un test de coagulation au lit de la patiente devrait être fait pour écarter la coagulopathie
(la coagulopathie peut être provoquée par l’éclampsie).
z Les mesures prises pour traiter les complications devraient être expliquées à Mme C. et à
son mari. En outre, on leur demandera de faire connaître leurs préoccupations, on les
écoutera attentivement et on leur apportera tout le soutien émotionnel possible et on les
rassurera.

Evaluation

Deux heures après le début du traitement, la tension artérielle diastolique de Madame C. est de
100. La patiente indique que les maux de tête persistent. Le rythme cardiaque du fœtus se situe
dans la fourchette de 120 à 140/minute. Les réflexes sont normaux. Les poumons sont clairs à
l’auscultation. Le temps de coagulation est de 6 minutes, selon le test de coagulation au lit de la
patiente (coagulation en 7 minutes est normale). Le débit urinaire a baissé à 20 ml/heure.

6. En fonction de ces résultats, quel est votre plan de soins continus pour Madame C. et
pourquoi ?
z Ne pas répéter la dose de sulfate de magnésium tant que le débit urinaire n’est pas
supérieur à 30 ml/heure.
z Procéder aux préparations pour la naissance du bébé :
z Si le col est favorable (mou, mince, dilaté partiellement), les membranes doivent être
rompues et le travail sera provoqué en utilisant de l’ocytocine ou des prostaglandines.
Dans les régions à prévalence élevée du VIH, il ne faut pas rompre les membranes.
z Si l’accouchement par voie basse n’est pas prévu dans les 24 heures qui suivent le
début des symptômes, s’il existe des anormalités cardiaques du fœtus (moins de
100 ou plus de 180 battements par minute) ou si le col n’est pas favorable (ferme,
épais, fermé), il faut prévoir une césarienne.

z Les mesures pour traiter la complication doivent être expliquées à Mme C. et à son mari.
En outre, on leur demandera de faire connaître leurs préoccupations, on les écoutera
attentivement et on continuera à leur apporter un soutien émotionnel et on les rassurera.

z Après l’accouchement :
z Le traitement anticonvulsivant devra être continué pendant 24 heures.
z Il faut continuer à administrer les antihypertenseurs si la pression artérielle
diastolique de Mme C. est de 110 ou plus.

62 Kit de matériel pédagogique de SOU

 z Continuer à suivre la tension artérielle, la fréquence respiratoire, le débit urinaire et
l’éventuelle présence de protéine dans l’urine.

Références

Prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement : pages C-21 ; S-43 à

S-48

Kit de matériel pédagogique de SOU 63