Presse Med.
2007; 36: 1835–41 en ligne sur / on line on
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Physiopathologie de la progression
des maladies rénales
Thierry Krummel, Dorothée Bazin, Thierry Hannedouche
Service de néphrologie, Hôpitaux universitaires de Strasbourg, Strasbourg (67)
Correspondance :
Disponible sur internet : Thierry Hannedouche, Service de néphrologie, Hôpitaux Universitaires
le 25 juillet 2007 de Strasbourg, 1 place de l’Hôpital, 67091 Strasbourg Cedex.
■ Key points
Pathophysiology of kidney disease progression
Nephron reduction increases the filtration capacity of the remaining
nephrons, which is helpful in the short term, but harmful over the
long term
The increase in glomerular capillary pressure and in hypertrophy
of healthy nephrons stimulates the renin-angiotensin system and
TGF-beta. Myofibroblastic transdifferentiation follows, with fibroge-
nesis and glomerulosclerosis.
Converting enzyme inhibitors reduce the expression of genes
coding for profibrotic molecules.
Proteinuria promotes interstitial fibrosis and must be reduced by
drugs that block the renin-angiotensin system.
L es mécanismes sous-tendant la progression des maladies
rénales sont très variés selon la maladie rénale initiale. Par
exemple, les mécanismes de progression ne sont pas identiques
selon que la maladie rénale sous-jacente est une polykystose
rénale, une néphropathie vasculaire secondaire à l’hypertension
ou à l’athérome ou enfin une glomérulonéphrite protéinurique.
Cependant, la plupart des patients avec une insuffisance
rénale progressent inexorablement vers l’insuffisance rénale
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doi: 10.1016/j.lpm.2007.04.036
insuffisance rénale chronique
Dossier thématique
Mise au point
■ Points essentiels
La réduction néphronique augmente les capacités de filtration des
néphrons restants, ce qui est favorable à court terme, mais délétère
à long terme.
L’augmentation de la pression capillaire glomérulaire et l’hyper-
trophie des néphrons sains stimulent le système rénine-angiotensine
et le TGF bêta. Il en résulte une transdifférenciation myofibroblas-
tique avec fibrogenèse et glomérulosclérose.
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion réduisent l’expression
des gènes codant pour les molécules profibrosantes.
La protéinurie favorise la fibrose interstitielle et doit être réduite par
les médicaments bloquant le système rénine-angiotensine.
terminale, le point de non-retour étant situé à une filtration
glomérulaire aux alentours de 30 mL/min.
Cette progression de l’insuffisance rénale intervient quelle que
soit la nature de la maladie rénale initiale et se poursuit même
lorsque l’agression initiale est interrompue. Les mécanismes
physiopathologiques responsables de la progression sont mis
en jeu par la réduction du nombre de néphrons fonctionnels
(“réduction néphronique”) et font intervenir des voies ou
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 Krummel T, Bazin D, Hannedouche T

mécanismes communs [1], responsables de modifications spécifiques, avec en particulier une pression pulsée élevée
fonctionnelles et morphologiques des structures rénales saines d’environ 20 mmHg, pour une pression moyenne de l’ordre
restantes, initialement adaptatives, mais secondairement de 50 mmHg (valeur 5 fois supérieure à celle de toute autre
délétères, avec la constitution de lésions glomérulaires non structure capillaire de l’organisme). L’association d’une aug-
spécifiques appelée “glomérulosclérose” associée à une mentation de la pression capillaire glomérulaire pulsée et
fibrose interstitielle extensive et évoluant vers la destruction d’une hypertrophie capillaire glomérulaire (selon la loi de
progressive du parenchyme rénal et l’insuffisance rénale Laplace, la tension pariétale est le produit du rayon par la pres-
terminale [2]. sion) est responsable d’un étirement (“stretch”) pariétal pulsé
Ce sont ces mécanismes relativement bien élucidés dans le qui joue un rôle déterminant dans l’accumulation de matériel
cadre de la réduction néphronique ou des glomérulonéphrites amorphe “hyalin”, traduisant l’exsudation de grosses protéines
expérimentales qui seront détaillés dans cet article. plasmatiques (fibrine, IgM, complément). Cet étirement parié-
tal mécanique appliqué aux cellules mésangiales et podocytai-
Rôle des phénomènes hémodynamiques res stimule directement le système rénine-angiotensine,
l’afflux de macrophages dans le mésangium, la libération de
La réduction expérimentale de masse rénale chez le rat a per-
TGFß (Transforming Growth Factor b) dans le microenvironne-
mis de clarifier la physiopathologie de l’adaptation rénale à la
ment glomérulaire, aboutissant à la transdifférenciation myofi-
perte néphronique [3] (figure 1). Après l’ablation d’une masse
broblastique des cellules mésangiales, à l’induction de la fibro-
critique fonctionnelle rénale (les 3/4 des reins), les néphrons
genèse et à l’apparition des lésions de glomérulosclérose,
intacts restants développent une hypertrophie compensatrice,
d’abord focales et segmentaires, puis diffuses [4].
glomérulaire et tubulaire proximale, avec diminution de la
Le rôle capital du stretch pulsatile dans la genèse de la protéinu-
résistance artériolaire et augmentation du débit plasmatique
rie et de la fibrose peut être mis en évidence par des études
capillaire glomérulaire. Comme la résistance de l’artériole affé-
expérimentales au cours desquelles la réduction du stretch pulsa-
rente (préglomérulaire) diminue davantage que la résistance
tile par un inhibiteur de l’enzyme de conversion réduit l’expres-
efférente (post-glomérulaire), la pression capillaire gloméru-
sion des gènes codant pour les molécules profibrosantes.
laire augmente et davantage de filtrat est formé dans chaque
L’hypertrophie capillaire glomérulaire est responsable parallè-
néphron. À court terme, ce mécanisme d’adaptation permet
lement d’une diminution de la densité des podocytes (“raré-
donc d’augmenter les capacités de filtration des néphrons res-
faction podocytaire”). Ces cellules à faible capacité de division
tants, minimisant ainsi les conséquences fonctionnelles de la
sont situées sur le versant externe de la membrane basale
réduction néphronique.
glomérulaire [4]. Les podocytes émettent des pseudopodes
Cependant à long terme cette adaptation s’avère délétère car
(“pédicelles”) dont les interdigitations s’entrecroisent pour
la vasodilatation afférente favorise la transmission des pres-
recouvrir presque complètement la membrane basale du
sions artérielles dans une structure capillaire. Le capillaire glo-
capillaire glomérulaire. Le diaphragme de fente tendu entre
mérulaire a normalement des caractéristiques fonctionnelles
les pédicelles adjacents représente la principale barrière à la
filtration des macromolécules. Les podocytes dotés d’un cyto-
squelette contractile riche en actine jouent de plus un rôle
essentiel dans le maintien de l’architecture tridimensionnelle
Glossaire du floculus glomérulaire.
ARAII antagoniste des récepteurs La raréfaction podocytaire engendre d’une part une fusion-
de l’angiotensine II
EGF Epidermal Growth Factor effacement des pédicelles responsable de la diminution du
ET endothéline coefficient d’ultrafiltration et donc de la filtration glomérulaire
HGF Hepatocyte Growth Factor et, d’autre part, des dilatations microanévrysmales des anses
IEC inhibiteur de l’enzyme de conversion capillaires [5].
IGF-1 Insulin Growth factor 1
IL interleukine Parallèlement, l’élargissement pulsatile des fentes de filtration
LDL Low Density Lipoprotein entre 2 pédicelles lors de chaque systole altère la fonction de
MDRD Modification of the Diet in Renal restriction (“hindrance”) de la barrière glomérulaire au pas-
Diseases
sage des macromolécules, se traduisant par une augmentation
PAI-1 inhibiteur de l’activateur
du plasminogène de type 1 marquée de l’ultrafiltration des protéines circulantes dans la
PDGF Platelet Derived Growth Factor chambre urinaire.
RANTES Regulated upon Activation, Normal T cell Chaque rein comporte en moyenne 1 million de néphrons,
Expressed and Secreted
REIN Ramipril Efficacy In Nephropathies
l’unité fonctionnelle élémentaire contenant un glomérule.
TGFß Transforming Growth Factor b Cependant la variabilité interindividuelle et interethnique
est importante (300 000 à 1,2 million par rein). Les sujets
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insuffisance rénale chronique

Mise au point
F ig u r e 1
Effets de la réduction néphronique expérimentale des 5/6e (en rouge) par rapport à des animaux témoins (en bleu) sur les paramètres
de l’hémodynamique glomérulaire, le volume glomérulaire et la densité podocytaire, la protéinurie et les index de sclérose glomérulaire
% SS : index de sclérose glomérulaire (en pourcentage) ; DP : gradient de pression capillaire glomérulaire ; QA : débit plasmatique capillaire glomérulaire ; DFGi : débit de
filtration par glomérule individuel ; Kf nL/s.mmHg : coefficient d’ultrafiltration (en nL/sec.•mmHg) ; NEpC : nombre de cellules épithéliales par glomérule ; Nv : densité
podocytaire (par unité de surface) ; Ualb : excrétion urinaire d’albumine ; Vg : volume glomérulaire.

d’origine africaine par exemple ont moins de néphrons et
des glomérules de plus grande taille, d’autres individus ont
des mutations avec perte de fonction sur les protéines
constituant la barrière glomérulaire. Ces individus ne possè-
dent pas les mêmes capacités d’adaptation en cas d’agres-
sion néphronique (perte de néphrons, hyperglycémie, hyper-
tension artérielle, etc.), ce qui pourrait expliquer, au moins
en partie, la susceptibilité génétique aux affections rénales
et à la progression.
Globalement les processus décrits ci-dessus aboutissent au col-
lapsus segmentaire du glomérule et à la glomérulosclérose
dont la traduction clinique est la protéinurie et l’insuffisance
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 Krummel T, Bazin D, Hannedouche T
rénale progressive. De plus cette séquence de processus
engendre un phénomène d’auto-aggravation : la perte de
nouveaux néphrons fonctionnels aggrave l’hypertrophie et
l’hypertension dans les glomérules restants et y augmente le
risque de transformation glomérulosclérotique.
Il est important de rappeler que le développement de ces
lésions de glomérulosclérose est indépendant de l’activité de
la maladie rénale sous-jacente.
Connexion protéinurie-endocytose
proximale-fibrose interstitielle
Le rôle de la protéinurie d’origine glomérulaire dans la genèse des
lésions tubulo-interstitielles d’aval est maintenant bien établi, expli-
quant le lien physiopathologique entre ces 2 compartiments [2, 6].
L’analyse de biopsies rénales de rats avec une néphrose induite
par la doxorubicine ou une protéinurie liée à l’âge montre
l’accumulation des protéines filtrées dans le cytoplasme des
cellules tubulaires proximales, associée à une réaction inflam-
matoire interstitielle, une fibrose tubulo-interstitielle et des
lésions glomérulosclérotiques. Plusieurs autres études expéri-
mentales (au cours du diabète induit par la streptozotocine,
chez le rat Biobreeding/Worchester (BB/w), chez le rat obèse
Zucker avec une néphropathie spontanée et au cours de la
néphrite passive de Heymann) ont révélé un lien étroit entre
les anomalies de la perméabilité de la barrière capillaire glo-
mérulaire aux protéines et la survenue ultérieure de lésions
structurelles rénales.
Le rein normal est capable de réabsorber et de dégrader jusqu’à
2 g de protéines filtrées par le glomérule. La réabsorption est un
processus d’endocytose clathrine-dépendante médiée par
l’intermédiaire du complexe apical mégaline-cubuline.
L’augmentation de la perméabilité glomérulaire aux macro-
molécules permet le passage dans la chambre urinaire glomé-
rulaire puis en regard du tube proximal, de protéines variées
en quantité massive : albumine, immunoglobulines, complexe
fer-transferrine, fractions actives du complément, des facteurs
de croissance, diverses cytokines et des LDL (Low Density Lipo-
proteins) oxydées [2, 6].
Ces protéines sont en grande partie réabsorbées par ce proces-
sus non régulé d’endocytose mais, en raison de leur abon-
dance, elles vont s’accumuler au niveau des lysosomes des
cellules tubulaires proximales. Les études in vivo ont montré
que les cellules tubulaires proximales peuvent modifier leur
phénotype en réponse à une surcharge en protéines [6-8].
Normalement l’albumine agit comme antioxydant mais
l’abuminurie transporte des substances réactives comme des
lipopolysaccharides, des acides gras libres, des prostaglandi-
nes, des métaux lourds et des hormones stéroïdiennes. La
réabsorption de complexes fer-transferrine stimule la produc-
tion de radicaux libres réactifs. Sont également réabsorbées
des substances chémotactiques liées à des lipides et des fac-
1838
teurs de croissance comme l’Insulin Growth factor 1 (IGF-1), le
TGFß et l’Hepatocyte Growth Factor (HGF), ces facteurs circu-
lant généralement liés à des protéines [6].
Ces constatations expliquent pourquoi les protéinuries haute-
ment sélectives, c’est-à-dire composées quasi exclusivement
d’albumine (lésions glomérulaires minimes) donnent peu de
lésions tubulo-interstitielles même en cas d’albuminurie très
abondante. En revanche, les protéinuries non spécifiques com-
posées de protéines de gros poids moléculaire sont davantage
susceptibles de provoquer la filtration excessive de cytokines
et de facteurs de croissance, leur réabsorption tubulaire proxi-
male et un effet néphritogène.
Activation locale des médiateurs
inflammatoires et lésions tubulo-
interstitielles provoquées
par la réabsorption tubulaire
anormale de protéines
Dans des cellules tubulaires proximales en culture exposées à
des concentrations croissantes d’albumine, d’IgG ou de trans-
ferrine, le taux de synthèse de l’endothéline (ET-1) augmente
de plusieurs fois et de façon dose-dépendante. De même,
l’albumine et la transferrine régulent le gène de MCP-1, la pro-
téine chémo-attractrice des monocytes, un effet qui est abrogé
par la lysine, qui inhibe la recapture luminale des protéines, et
par l’actinomycine D, un inhibiteur de la transcription des
gènes. Des constatations similaires sont rapportées pour l’acti-
vation et l’“up-régulation” par l’albumine de RANTES (Regula-
ted upon Activation, Normal T cell Expressed and Secreted),
une cytokine immunorégulatrice avec des propriétés chémo-
tactiques pour les monocytes. L’albumine est également un
stimulus puissant pour l’expression de l’interleukine 8 (IL-8)
tubulaire, un effet médié par l’intermédiaire du facteur de
transcription nucléaire NFKB.
Il est important de signaler que la sécrétion en réponse à une
surcharge en protéines des médiateurs ET-1, MCP-1, RANTES,
PDGF A-B est polarisée vers le compartiment basolatéral. Un
tel profil de sécrétion aboutit in vivo au relargage de ces
médiateurs dans l’interstitium et génère un gradient de ché-
mokines au versant basolatéral des cellules tubulaires proxi-
males pour y promouvoir la migration des macrophages et
des lymphocytes T, induire la prolifération fibroblastique et
finalement augmenter la synthèse des protéines de la matrice
extracellulaire [9].
Parmi les processus sous-jacents aux lésions interstitielles au
cours des protéinuries massives, l’activation des protéines
complémentaires dans le tubule proximal exerce un effet
pro-inflammatoire important. Une fixation intracellulaire de
C3 a été mise en évidence dans les cellules proximales de
rats protéinuriques par réduction néphronique et précède
l’apparition de l’inflammation. L’induction du C3 tubulaire au
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Physiopathologie de la progression des maladies rénales
cours d’une surcharge en protéines a été rapportée. La syn-
thèse de C3 pourrait stimuler la migration de cellules T à tra-
vers l’épithélium tubulaire.
La réabsorption excessive de protéines par le tube proximal pro-
meut la fibrogenèse en favorisant le relargage de chémoattrac-
tants qui à leur tour stimulent le recrutement local de cellules
mononucléaires. L’accumulation interstitielle de cellules inflam-
matoires aboutit à la transformation de cellules interstitielles en
myofibroblastes sous l’influence de médiateurs comme le TGFb,
le Platelet Derived Growth Factor (PDGF) et d’autres cytokines.
De plus, les cellules tubulaires épithéliales proximales interagis-
sent avec les fibroblastes interstitiels avoisinants pour promou-
voir la fibrogenèse par le relargage paracrine de molécules pro-
fibrosantes, comme le TGFb, le PDGF et l’endothéline 1 [8, 9].
La fibrose tubulo-interstitielle est composée principalement de
fibronectine, de collagène de type I et III, de tenascine et plus
accessoirement d’autres glycoprotéines comme la thrombo-
spondine, SPARC, l’ostéopontine. Les fibroblastes sont les prin-
cipaux effecteurs de cette fibrose et sécrètent du collagène de
type I, III, IV et V en réponse au TGFß, à l’Epidermal Growth
Factor (EGF) et à l’IL-2. Aux phases initiales de la fibrogenèse,
le tissu cicatriciel comporte, outre les fibroblastes, des cellules
mononuclées et des cellules tubulaires. Lorsque les facteurs de
croissance disparaissent, les fibroblastes entrent en apoptose
et le tissu fibreux devient acellulaire [6].
L’ensemble de ces mécanismes aboutit à la formation d’une
fibrose interstitielle dont l’intensité est directement propor-
tionnelle aux anomalies de perméabilité glomérulaire. D’une
façon générale, ce lien physiopathologique entre les 2 compar-
timents explique pourquoi l’intensité de la fibrose interstitielle
est mieux corrélée avec la filtration glomérulaire et la mau-
vaise évolution de la fonction rénale, ceci au cours de toutes
les formes de néphropathies progressives, même celles dont
la cause initiale n’est pas glomérulaire.
Les manœuvres qui limitent
le trafic intrarénal des protéines
ou ses conséquences peuvent-elles
prévenir la progression
dans les modèles expérimentaux ?
Si l’inflammation interstitielle et la fibrose sont bien la consé-
quence de la surcharge protéique, la réduction du trafic des
protéines ou de leurs conséquences biologiques devraient pré-
venir ou retarder la progression des maladies rénales. C’est
précisément ce qui se passe chez les animaux alimentés par
un régime restreint en protides ou traités par les bloqueurs du
système rénine-angiotensine.
Chez les rats avec une réduction de masse rénale au cours du
diabète expérimental, de la néphrose à l’adriamycine, la
réduction de l’apport protidique restaure les propriétés de
sélectivité de taille de la barrière glomérulaire et prévient la
protéinurie et les lésions rénales.
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insuffisance rénale chronique
Mise au point
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent aussi réduire
la protéinurie et les lésions rénales chez des rats âgés. Dans le
diabète expérimental, un traitement à court terme ou à long
terme avec un IEC (inhibiteur de l’enzyme de conversion) ou
un ARAII (antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II) cor-
rige l’hypertension glomérulaire, réduit la protéinurie et limite
les lésions structurelles rénales. Les IEC peuvent réduire la pro-
téinurie et limiter la progression dans de nombreux modèles de
néphropathie progressive comme par exemple la protéinurie
spontanée chez le rat mâle MWF/Ztm ou dans la néphrite pas-
sive de Heymann, un équivalent expérimental de la glomérulo-
néphrite extramembraneuse.
Le mécanisme néphroprotecteur des bloqueurs du système
rénine-angiotensine, seuls médicaments validés en clinique à
l’heure actuelle, est multifactoriel [10, 11]. Ces médicaments
réduisent le stretch pulsatile et la pression capillaire pulsée et
donc la génération de cytokines profibrosantes. Ils améliorent
aussi directement les propriétés intrinsèques de la barrière
capillaire glomérulaire en réduisant la taille des pores de grande
taille, peu restrictifs au passage des macromolécules [10].
Indépendamment de ses effets hémodynamiques, l’angioten-
sine II est capable d’augmenter la production du TGFß, d’acti-
ver celui-ci et de stimuler le gène de l’inhibiteur de l’activateur
du plasminogène de type 1 (PAI-1). L’activation du TGFß aug-
mente la synthèse de la matrice extracellulaire alors que la
stimulation du PAI-1 diminue la dégradation de cette matrice.
L’ensemble de ces éléments concourt à la fibrogenèse, méca-
nisme donc indirectement médié ou favorisé par des taux éle-
vés locaux d’angiotensine II. Inversement, les médicaments
bloquant le système rénine-angiotensine semblent capables
de faire régresser ou de prévenir ces mécanismes fibrogéni-
ques. Ces effets bénéfiques peuvent être démontrés dans des
modèles à pression artérielle normale au cours desquels le
rôle physiopathologique de la réduction de l’hypertension
intraglomérulaire est probablement moins important.
Chez les rats avec une réduction de masse rénale ou un dia-
bète induit par la streptozotocine, le blocage du récepteur ET-1
par un antagoniste spécifique peut prévenir les lésions structu-
relles rénales.
Au cours de la néphrose induite par la puromycine, le traite-
ment par un anticorps neutralisant anti-MCP-1 diminue l’infil-
tration interstitielle rénale macrophagique. De même l’accu-
mulation interstitielle de monocytes et de lymphocytes T
chez la souris avec une glomérulonéphrite à croissants est
effectivement limitée par un antagoniste sélectif du récepteur
MetRANTES.
L’intrication complexe des voies physiopathologiques de la
progression suggère que les interventions combinées ont un
meilleur potentiel d’efficacité. La combinaison thérapeutique
associant un inhibiteur de l’enzyme de conversion et le myco-
phénolate mofétil, un agent immunosuppresseur qui inhibe la
prolifération des cellules T et l’expression des molécules
1839
 Krummel T, Bazin D, Hannedouche T

d’adhésion, limite la protéinurie et l’accumulation interstitielle
de lymphocytes T et de monocytes et diminue les lésions
structurelles rénales de façon plus efficace qu’un traitement
par IEC isolément [12].
Dans un modèle de néphrite de Heymann avec une protéinurie
massive, le blocage combiné de l’angiotensine II et de l’ET-1
s’est avéré plus rénoprotecteur que chacun des médicaments
seuls. Enfin, des arguments expérimentaux indiquent que des
anticorps anti-TGFb ajoutés à un traitement chronique par inhi-
biteur de l’enzyme de conversion peuvent normaliser complè-
tement la protéinurie et prévenir les lésions rénales de la
néphropathie diabétique [6].
Ainsi, il existe de nombreuses preuves expérimentales que la
limitation de l’excrétion protéique et de ses conséquences sur
l’activation des cellules tubulaires épithéliales est efficace pour
protéger le rein des lésions progressives.
La protéinurie, un marqueur de risque
de progression et de perte de fonction
rénale au cours des néphropathies
chez l’homme
La protéinurie est depuis longtemps connue comme étant un
marqueur de sévérité des maladies rénales. L’opinion habi-
tuelle est que la protéinurie est principalement un marqueur
de lésions rénales et que plus les reins sont détruits, plus ils
laissent passer l’albumine.
Les données expérimentales ont cependant remis en question
cette idée reçue. Tout d’abord, il a été montré par des études
de microponction que la protéinurie provient non pas des
néphrons dont les glomérules sont détruits mais au contraire
provient des glomérules hypertrophiques restants. D’autre
part, comme cela a été discuté dans les sections précédentes,
de nombreux éléments indiquent que l’albuminurie et surtout
les autres composants de la protéinurie peuvent par eux-
mêmes altérer le rein.
Bien qu’une relation de cause à effet entre la protéinurie et la
progression de l’insuffisance rénale soit plus difficile à mettre
en évidence en clinique, le pouvoir prédictif de la protéinurie
ou de l’albuminurie sur la progression a été démontré dans de
nombreuses études chez des patients atteints de néphro-
pathies diabétiques ou non diabétiques [13]. Ce risque associé
à la protéinurie apparaît de plus être indépendant des autres
facteurs de risque bien établis, comme l’hypertension artérielle
ou l’hyperglycémie chez le diabétique. Dans l’étude de Lewis
chez 409 patients diabétiques de type 1 avec néphropathie,
parmi les paramètres de base la protéinurie était un prédicteur
puissant et indépendant de l’évolution rénale [14]. Des consta-
tations analogues ont été retrouvées chez les 840 patients non
diabétiques entrés dans l’étude MDRD (Modification of the Diet
in Renal Diseases) [15].
Dans l’étude REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathies) chez
274 patients avec des néphropathies glomérulaires chroniques
non diabétiques et une protéinurie clinique, la seule variable
initiale corrélée significativement avec la diminution de la fil-
tration glomérulaire et la progression vers l’insuffisance rénale
terminale était le débit de protéinurie. Dans cette même
étude, la réduction de protéinurie sous IEC était le seul facteur
dont les modifications dans le temps prédisaient un ralentisse-
ment de la perte de filtration glomérulaire et la progression
vers l’insuffisance rénale terminale [16], observation indiquant
clairement que la rénoprotection est liée directement à la
réduction du trafic protéique.
Les observations plus récentes de l’étude RENAAL ont confirmé
ces données et montré que l’albuminurie est le principal et le
plus puissant marqueur de la survenue d’événements rénaux
chez des patients diabétiques de type 2. L’effet antiprotéinu-
rique de l’ARAII losartan explique la plus grande part de l’effet
rénoprotecteur et ceci de façon indépendante à la seule réduc-
tion tensionnelle [17].
De façon très importante, la protéinurie résiduelle sous IEC
reste un des facteurs prédominants de l’évolution vers l’insuf-
fisance rénale terminale, ceci dans l’étude REIN, comme dans
l’étude RENAAL. Ainsi, la réduction de l’albuminurie est asso-
ciée à une réduction proportionnelle du risque de progression
et l’on peut anticiper qu’une réduction supplémentaire de la
protéinurie vers zéro serait associée à une protection maxi-
male du rein.
Conflits d’intérêts : aucun

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