Traumatisme de la voie biliaire principale (VBP). Conférence de résidanat.

Pr. Berkane Salah

Les traumatismes opératoires

de la voie biliaire principale
(VBP).

Année universitaire 2011-2012

Traumatisme de la voie biliaire principale (VBP). Conférence de résidanat.
Pr. Berkane Salah

Les traumatismes de la voie biliaire principale (TVBP)

I- Définitions et limites de la question :

Les traumatismes opératoires de la voie biliaire principale (VBP) se définissent comme
l’interruption totale ou partielle du flux biliaire par le chirurgien d’une façon involontaire.
Nous éliminons du cadre de cette question tous les traumatismes non opératoires et les
traumatismes de la VBP rétro-pancréatique et les désinsertions papillaires.

II- Intérêts :
A- C’est le plus souvent une lésion grave engageant le pronostic vital parfois immédiat mais
le plus souvent à distance.

B- C’est une lésion de traitement difficile si méconnue

C- Son pronostic est réservé surtout si la lésion méconnue

D- L’abord coelioscopique a augmenté la fréquence des traumatismes de la VBP dans un

premier temps.

E- Il y a un intérêt du traitement endoscopique pour les lésions partielles diagnostiquées tôt.

III- Etiologies :
Les traumatismes de la VBP se voient essentiellement dans la chirurgie biliaire. Les
interventions pour pathologie biliaire vont de l’affection la plus simple à la plus compliquée.

D’autres pathologies peuvent entrer en lice, mais d’une manière beaucoup moins fréquente :
➢ Les gastro-duodénectomies pour ulcère : c’est pour éviter le traumatisme de la VBP,
que plusieurs auteurs préfèrent la gastrectomie d’exclusion laissant en place l’ulcère.
➢ Chirurgie de l’hypertension portale : ex : anastomose porto-cave
➢ Hépatectomie.

A- Fréquence :
4‰ pour Salembier et 2‰ pour Cosman et Rorter dans les années 80.
« Il y a une opposition flagrante entre l’abondance des travaux concernant les réparations
secondaires de ces plaies et le très petit nombre de réparations immédiates publiées »
(Monchet). C’est dire que les réparations immédiates ne sont pas toutes mentionnées par les
chirurgiens, ceci est dû à la répugnance des chirurgiens à divulguer des gestes considérés, à
priori, comme des maladresses, ensuite parce que ces lésions ainsi créées sont souvent
bénignes et sans beaucoup d’intérêt. Enfin, la majorité des publications concernent les
réparations secondaires. Depuis l’introduction de la coelio-chirurgie, il y a eu une
recrudescence des traumatismes de la VBP en rapport avec la période d’apprentissage de la
technique. En fait, le taux de traumatismes lors de la coelio-chirurgie a rejoint le taux de la
chirurgie conventionnelle après l’acquisition d’une meilleure maîtrise de la technique par les
chirurgiens.

La fréquence du traumatisme coelioscopique se situe selon les séries entre

B- Sexe et age :

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Du fait de l’étiologie lithiasique biliaire, et sa fréquence chez la femme on retrouve une

prédominance féminine.

C- Anatomie-pathologie :
Ces traumatismes de la VBP se caractérisent par :
L’évolution vers la sclérose rétractile et ascendante. Ce qui entraîne des phénomènes de gène
à l’écoulement biliaire normal, facteur de stase.
Bile, pédicule hépatique.
Lithiase associée.

Figure 1 : Images peropératoires au cours d’une réparation.

A gauche les 2pinces intubant les 2canaux droit et gauche.
A droite, anastomose réalisée.

D- Classifications :

Figure 2 :

Classification de
Bismuth

C’est une classification adaptée au traumatisme au stade de sténose de la VBP et donc ne peut
aider pour les lésions fraichement reconnues.

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Figure 3 :

Classification
de Strasberg

Cette classification intègre la classification de Bismuth tout en ajoutant une partie de lésions
fraiches. Elle est de ce fait adaptée à la prise en charge aux lésions en urgence et au stade de
sténose.

Figure 4 : Classification de Hanovre

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Cette classification est très détaillée et intègre pratiquement le maximum de lésions, mais elle
est plus compliquée que les 2 précédentes

D- Etiopathogénie :
Au lieu de citer les différents types de techniques pendant lesquels, un traumatisme de la VBP
peut être occasionné par le chirurgien, nous allons plutôt parler des différents temps,
d’anomalies, de situations ainsi que de circonstances pouvant favoriser ce traumatisme.

1- Les traumatismes lors de la chirurgie biliaire

a- Lors de la dissection du canal cystique :
Il est fréquent qu’une confusion entre canal cystique et VBP soit à l’origine du traumatisme
de la VBP. Que cette dernière soit sectionnée ou ligaturée (45% des cas). La trop forte
traction sur la vésicule, angule la VBP et peut donc faire confondre canal cystique et VBP,
surtout quand cette dernière est fine.
Un arrachement du cystique par la forte traction sur la vésicule est aussi à l’origine de
traumatisme de la VBP.

b- Lors de la dissection du collet vésiculaire :

Que celui-ci adhère fortement à l’hépatique du fait des remaniements inflammatoires ou qu’il
existe une fistule bilio-biliaire.
Dans ce cas, c’est le canal hépatique qui est le plus souvent touché. Parfois, après lâchage de
la ligature de l’artère cystique, on cherche à faire l’hémostase à l’aveugle.

c- Lors de l’intubation par la canule : on provoque un traumatisme de la VBP, ou lors de

l’exploration de la VBP par voie cystique.

d- L’état de la vésicule biliaire :

La cholécystite aiguë, la cholécystite chronique et la vésicule atrophique, peuvent par les
modifications anatomiques dues aux phénomènes inflammatoires, induire le chirurgien en
erreurs.

e- La brûlure du cystique : elle est provoquée par la canule intra-cystique en contact avec le
bistouri électrique.
L’abord coelioscopique ajoute ce type de lésion mais avec une gravité plus importante

f- Les anomalies biliaires :

Les anomalies du canal cystique : brièveté ou absence, implantation basse, implantation dans
un canal hépatique droit ou canal sectoriel droit. Un canal intra-hépatique droit ou sectoriel
droit implanté dans la vésicule, dont la section est obligatoire lors de la cholécystectomie. Un
glissement d’un canal segmentaire ou sectoriel vers le bas qui sera coupé à la place du
cystique.

g- Lors de la cholédocotomie :
Une cholédocotomie transversale sur une VBP fine, peut se compléter et intéresser la paroi
postérieure. Les manœuvres laborieuses d’extraction d’un gros calcul, incitant à agrandir la
cholédocotomie et à reconstituer une VBP déchirée sur un drain de Kehr.

h- L’obésité du patient et profondeur du champ opératoire :

La profondeur du champ opératoire chez un obèse avec l’importance du tissu graisseux qui est
un obstacle à des gestes minutieux qui doivent disséquer des éléments fins.

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i- Le chirurgien :
Il peut s’agir de l’inexpérience d’un jeune chirurgien ou d’un chirurgien expérimenté qui veut
faire une cholécystectomie très vite.

j- Inadéquation entre la configuration du malade et la technique :

C’est notamment lorsque le chirurgien veut faire une cholécystectomie coûte que coûte par
une voie d’abord inadaptée.

2- Traumatisme de la VBP lors d’une gastroduodénéctomie pour ulcère :

Les facteurs favorisants sont :
▪ Situation de l’ulcère (genu supérius, D2).
▪ Pouvoir rétractile de l’ulcère.
▪ Anomalie de position de la papille.
Dans ces cas, le traumatisme intéresse surtout la VBP intra-pancréatique, plus rarement la VB
pédiculaire.

3- Traumatisme de la VBP lors d’une hépatectomie :

C’est une situation très rare, mais elle a été rapportée

IV- Clinique :
Le diagnostic d’un traumatisme de la VBP peut être posé en plusieurs circonstances, en allant
du diagnostic peropératoire immédiat jusqu’au diagnostic lointain de quelques jours,
semaines, mois ou années.

➢ Diagnostic évident peropératoire :

Ecoulement bilieux : l’écoulement bilieux en peropératoire fait le diagnostic d’une
plaie de la VBP, et pousse à préciser son siège, son importance et à sa réparation.

➢ Au cours de la cholangiographie :
Ce peut être, une image sous forme de flaque signant la fuite du produit de contraste
par la plaie opératoire.
Ce peut être une image de vésiculisation de la VB inférieure alors que les VB
supérieures ne sont pas visualisées. C’est le cas de la ligature de la VBP.
Ce peut être l’absence de visualisation du canal d’un segment ou d’un secteur sur le
cliché de voies biliaires intra-hépatiques. C’est le cas du traumatisme d’un canal
latéral ou paramédian s’abouchant bas au niveau de la VBP.

Figure 5 :

Image typique d’une section du

cholédoque à la cholangiographie
rétrograde endoscopique (CRE)

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➢ Dans les suites post-opératoires immédiates :

Chez les malades non drainés, ce peut être :
o Un ictère qui fonce progressivement.
o Un cholé péritoine avec augmentation du volume de l’abdomen.
Chez les malades drainés, ce peut être :
o Un écoulement par le drain, qui ne se tarit pas, en donnant tous les jours de la
bile.
o Une fistule biliaire externe, après ablation du drain.

➢ Suites à distance :
Soit que les malades présentent un ictère, des épisodes d’angiocholite ou une fistule
externe intermittente.

V- L’évolution :
Plusieurs modes d’évolution sont possibles :
✓ Péritonite biliaire généralisée ou localisée.
✓ Fistule biliaire externe à large débit précoce n’ayant aucune tendance à se tarir,
s’accompagnant d’une altération variable de l’état général.
✓ Fistule biliaire externe à débit faible ou modéré, vue plus tardivement dans leur
évolution pouvant se tarir progressivement, s’assécher puis se rouvrir par intervalle,
des mois voire des années après.
✓ Poussées d’angiocholite, survenant du fait de la sténose, pouvant entraîner la
formation d’abcès hépatique, qui parfois se rompt dans la grande cavité péritonéale
ou les bronches (Hepp).
✓ Au maximum, se constitue une cirrhose cholestatique avec hépato-splénomégalie,
ascite rare, hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes du fait
d’une hypertension portale (Warren, 15% des FBE sont d’origine traumatique).
Cette évolution est vue dans les cas passés inaperçu et qui ont évolué pendant des
mois ou des années.

Il ne faut pas omettre de faire un examen clinique soigneux, qui appréciera :

- Le retentissement général, variable, avec amaigrissement possible anorexie, déséquilibre
hydro-électrolytique avec hyponatrémie, déficit bicarbonaté, déshydration et déficit
vitaminique (vitamines liposolubles par diminution du cycle entéro-hépatique des sels
biliaires).
- Existence de tares éventuelles (cardiaques, pulmonaires, rénales…)

VI- Examens complémentaires :

A- Les examens morphologiques
1- L’échotomographie :
Elle peut mettre en évidence une dilatation des voies biliaires intra-hépatiques au dessus d’une
sténose hilaire ou d’une sténose de la VBP pédiculaire.
Elle peut aussi visualiser une collection sous ou intra-hépatique et éventuellement un
épanchement libre intra-péritonéal. En plus cet examen permet la mise en évidence de soignes
d’hypertension portal compliquant le traumatisme, un ou ders abcès du foie

2- La fistulographie :
Examen clé en cas de fistule biliaire externe. Elle permet d’affirmer le diagnostic et de
préciser le siège exact des lésions.

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Elle nécessite des clichés de face, de profil. Parfois elle est pratiquée après dilatation du trajet
fistuleux.
Seront analysés :
- Le trajet fistuleux.
- L’opacification de l’arbre biliaire au complet.
- Le siège exact de la lésion par apport à la convergence.
- L’existence d’une lithiase ou sténose associée.
- La morphologie et perméabilité du cholédoque lorsqu’il est objectivé, présence d’obstacle
résiduel.

3- La cholangio-IRM :
C’est le nouveau venu parmi les examens utiles à l’exploration des voies biliaires. Il a
remplacé les opacifications biliaires grâce à l’obtention d’images nettes sans danger pour le
patient. Lorsqu’il n’existe pas de fistule et en présence d’un ictère obstructif, d’angiocholite
ou de douleurs avec des voies biliaires dilatées à l’échographie, c’est actuellement l’examen
de choix. La cholangio-IRM permet de mettre en évidence la sténose, la dilatation de la VBP
et celle des voies biliaires intra-hépatiques. La classification du traumatisme est parfaitement
apportée par cet examen.

4- Cholangiographie rétrograde endoscopique (CRE) et transcutanée transhépatique

(TCTH) :
Ces examens peuvent être utilisées à titre diagnostique et pour apporter des renseignements
sur l’arbre biliaire, en faisant le bilan en vue de l’intervention, surtout en cas d’ictère. Les
mêmes renseignements que ceux obtenus par l’IRM sont obtenus par ces examens. La TCTH
permet un drainage éventuel par la mise en place d’un drain dans les voies biliaires intra-
hépatiques. La CPRE permet la mise en place d’une prothèse pour permettre le drainage et
l’assèchement d’une éventuelle fuite biliaire. Mais, ces 2 examens restent malgré ces
avantages, pourvoyeurs d’accidents tels qu’hémorragie, angiocholite, fistule duodénale,
cholépéritoine,…

5- Les examens biologiques :

Ils ont une importance dans le cadre de l’étude du retentissement du traumatisme sur le foie et
l’organisme en général. A travers la rétention et l’infection, les examens biologiques vont
apprécier le degré de dégradation généré par le traumatisme et aider à la thérapeutique.

FNS
Glycémie, urée, créatinine, ionogramme sanguin.
Fonctions hépatiques.
Equilibre acido-basique.
Hémoculture en cas d’angiocholite

VII- Diagnostic positif :

Il dépend du moment du diagnostic (en peropératoire, en postopératoire immédiat et en
postopératoire lointain)
• Anamnèse
• Etude du protocole opératoire : rédaction, clichés.
• Examen : cicatrice opératoire.
Orifice des drains.
• Séjour à l’hôpital.

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• Les réinterventions.
Ils existent schématiquement 3 situations durant lesquelles le diagnostic de traumatisme de la
VBP peut se faire :
Diagnostic en peropératoire
Diagnostic en postopératoire immédiat
Diagnostic à distance de l’intervention

VIII- Diagnostic différentiel :

Plusieurs diagnostics peuvent se poser avec un traumatisme de la VBP, quand ce dernier passe
inaperçu en cours d’intervention.

A- En peropératoire :
Il est simple lorsque le chirurgien voit une fuite biliaire dans le champ opératoire ou sur une
anomalie de la CPO

B- En postopératoire immédiat :
1- La lithiase résiduelle :
Elle peut donner le change avec un traumatisme de la VBP, qu’elle soit fermée ou ouverte. Si
un drainage biliaire est en place, le contrôle postopératoire permet de trancher. Sinon, une
fistulographie, en cas de fistule biliaire externe, permettra d’en faire le diagnostic. En absence
de drainage et de fistule biliaire externe, une cholangio-IRM fera le diagnostic du
traumatisme.

2- Les ictères médicaux :

Hépatite virale, hépatite au fluothane, hépatite médicamenteuse et hémolyse post-
transfusionnelle. Les examens biologiques et surtout l’échographie permettent de trancher.

B- A distance de l’intervention
1- La lithiase résiduelle :
L’exploration de la VBP par une cholangio-IRM ou Une CPRE permettra le diagnostic
différentiel

2- Une tumeur pancréatique, de la VBP ou un ampullome Vatérien :

Dans ces cas aussi une exploration morphologique utilisant les mêmes examens (Cholangio-
IRM, CPRE, écho-endoscopie,….) permettra de faire le diagnostic différentiel

3- Les pathologies médicales :

a- Les hépatites virale et médicamenteuse :
Les examens biologiques et surtout l’échographie en montrant des voies biliaires de calibre
normale.

IX- Traitement :
Il est essentiellement chirurgical et difficile. Il est à confier à un spécialiste compétent qui a
l’expérience de cette pathologie. Un traitement instrumental par mise en place d’une prothèse
en perendoscopique permet dans les cas de fistule biliaire externe avec inflammation et
déperdition biliaire menaçante, d’assécher le patient et de préparer ce dernier à la chirurgie
réparatrice définitive.

A- Buts du traitement :

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1- Rétablir le flux normal de la bile vers le tube digestif

2- Prévenir les complications et les traiter lorsqu’elles surviennent

A- Traitement médical :
Il est de mise devant une fistule à petit débit et devant une infection (angiocholite).
➢ Surveillance du drainage.
➢ Rééquilibration des troubles hydro-électrolytiques.
➢ Hyper alimentation entérale ou parentérale.
➢ Surveillance de l’état cutané avec changement fréquent des pansements, protection de
la peau par plaques de Karaya ou pommade protectrice (oxyde de zinc, nobecutane….)
et pour certains auteurs utilisation de choléstyramine.
Ce traitement va permettre la fermeture des fistules à faible débit, lorsque les lésions causales
sont peu importantes. Il peut être utile en période préopératoire dans les autres cas.

B- Antibiothérapie lors des poussées d’angiocholite :

La prescription d’antibiotiques à élimination biliaire (bactéries aérobies et anaérobies). En
fait, il faut se méfier de l’usage trainant de ces derniers sur de longues périodes. Il est
important de ne pas pousser très loin dans le temps ce traitement antibiotique devant des
poussées d’angiocholite

C- Traitement instrumental :
1- Le traitement endoscopique par mise en place d’une prothèse :
La mise en place d’une prothèse dans la VBP en perendoscopie est à l’heure actuelle une
possibilité qui permet une aide précieuse en permettant une thérapeutique définitive ou une
préparation à l’acte chirurgical. Elle consiste en une intubation des voies biliaires soit au cours
d’une fistule biliaire externe à gros débit avec ou sans sténose ou d’une sténose isolée sans
fistule. Il est impératif d’opacifier tout l’arbre biliaire avant de mettre en place la prothèse.
En cas de fistule, la prothèse court-circuite la lésion. S’il n’est pas possible de passer le fil
guide vers les voies biliaires proximales, l’endoscopiste doit s’aider par une opacification
transhépatique pour réaliser la technique du rendez-vous et mettre la prothèse en place. Un
contrôle endoscopique est réalisé 6 semaines plus tard. En cas d’absence de fuite biliaire, la
prothèse est retirée, s’il n’existe pas de signes de sténose canalaire secondaire liée à
l’inflammation et à la fibrose due à la fuite biliaire.
En cas de sténose de la VBP associée à la fistule, 2 prothèses de 10F sont mises à travers la
sténose et laissées en place durant un an, avec changement tous les 3 mois pour prévenir
l’angiocholite liée à l’obstruction de la prothèse. Ce traitement endoscopique a donné lieu à
un succès dans 71 et 79% des cas pour les auteurs l’ayant utilisé.
En cas de sténose sans fistule biliaire, l’intubation de cette sténose peut s’avérer impossible et
constituer un échec de la méthode. Il semble que lorsque l’intubation est possible, les résultats
du traitement endoscopique soient identiques à ceux de la chirurgie. La prothèse est laissée en
place pendant des mois et changée régulièrement. Dans une étude comparant la chirurgie à
l’endoscopie, avec un suivi de 50 +ou- 3,8mois pour la chirurgie et 42+ou-4,2mois pour
l’endoscopie, on a constaté un taux de récidive identique de 17%.

2- La dilatation instrumentale :
Elle consiste en une intubation de la sténose et sa dilatation par des ballonnets. Elles
s’adressent à des sténoses biliaires. Elles peuvent être suivies de mise en place de prothèses.

D- Traitement chirurgical :
1- Méthodes réparatrices :

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a- La suture bilio-biliaire (suture bout à bout) :

C’est une suture muco-muqueuse avec affrontement sans tension des extrémités avivées.
C’est une technique réservée aux cas favorables où la perte de substance est peu importante
ou inexistante (ce qui est rare), qui permet une anastomose sans traction sur les extrémités
saines. La suture est modelée par un drain de Kehr qui sort en dessous de la suture biliaire. Ce
drain de Kehr est laissé en place 5 à 6 semaines pour certains auteurs alors que pour d’autres
il doit rester plus longtemps (plus de 6mois). Certains ont proposé d’enlever le drain de Kehr
et d’intuber la VBP suturée par une prothèse mise en place en perendoscopique. Toutes ces
précautions sont réalisées à cause de la fréquence de survenue de sténose de la suture.

b- La suture autour d’un drain de Kehr :

C’est une technique utilisée dans les plaies latérales, qui d’ailleurs sont bénignes. Il faut
reconnaître que c’est une situation rare.

c- L’anastomose hépatico-duodénale ou cholédoco-duodénale :

Elle peut s’avérer délicate du fait des remaniements inflammatoires ou scléreux de la paroi
duodénale rendant difficile toute suture et du fait de la traction imposée à l’anastomose par
l’éloignement des surfaces anastomotiques. En pratique, elle n’est pas réalisable chez le
patient.

Figure 6 :

Suture cholédoco-duodénale

d- L’anastomose hépatico-jéjunale :
Elle parait la plus avantageuse, car elle permet de réaliser une anastomose, très haut dans le
hile sans tension utilisant une muqueuse biliaire et des parois jéjunales saines. Elle sera
réalisée sur anse en Y, excluant 70-80cm du grêle pour éviter le reflux. Elle est réalisée aussi
bien très tôt dans la réparation immédiate qu’à distance au stade de sténose. Si la convergence
est respectée, l’hépatico-jéjunostomie est réalisée. Si elle est lésée, on doit recourir à
l’abaissement de la plaque hilaire, pour dégager les 02 canaux biliaires intra-hépatiques.
A ce moment :
Soit on peut les rapprocher et les adosser en éperon, ce qui permet l’anastomose après section
de leur cloison commune.
Soit on réalise une double hépatico-jéjunostomie.
Dans le cas où on ne dispose que d’un canal, on réalise une hémi-hépatico-anastomose droite
ou gauche dont la sanction est l’atrophie du lobe non drainé (Hepp).

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e- L’anastomose bilio-digestive après résection du segment IV :

Elle consiste en une résection du segment IV ce qui donne un excellent jour sur les voies
biliaires intra-hépatiques. L’anastomose cholangio-jéjunale unique sur le hile ou double sur
les 2 canaux.

Figure 7 :

Abord du hile après

résection atypique
des segments IV-V

Figures 8 et 9 : A droite : anastomose au niveau du hile avec ouverture du canal

gauche longitudinalement. A gauche : Contrôle radiologique d’une anastomose
hépaticojéjunale

f- L’opération de Longmire :
Elle consiste en une cholangio-jéjunostomie après abord du canal du segment III. Elle est
pratiquée en cas d’abord de la plaque hilaire s’avérant impossible ou très difficile, avec un
canal (segment III) bien dilaté et drainant la totalité du foie.

g- L’apport du drainage trans-anastomotique (calibrage de l’anastomose par un drain) :

Le drainage améliore nettement la technique de l’hépatico-jéjunostomie. Ce drainage peut
sortir en transhépatique et jéjunal, permettant le calibrage de l’anastomose. Ce drain permet
d’éviter les fuites, causes de cholépéritoine dans l’immédiat, et permet de contrecarrer la
menace de la rétraction fibreuse capable de « lier » la totalité d’un canal laissé béant.

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Dans les sutures bout à bout, on met en place un drain de Kehr en amont ou en aval de
l’anastomose, dont une des branches se situe en regard de cette dernière.
La durée de ce calibrage est sujette à controverse :
Les auteurs français le laissent en place 2 à 3 mois, parfois plus surtout si la VBP est fine.
D’autres auteurs, laissant en place le drainage pendant plusieurs mois ou années.

Figure 10 :

Intervention de Longmire

2- Conduite de l’intervention :
Pour la chirurgie secondaire, il est important de préparer le patient à la chirurgie. Une
exploration complète des voies biliaires doit être réalisée aussi.
Il est impératif avant l’intervention de préparer le malade à ce type de chirurgie par :
▪ Rééquilibration des tares, des désordres hydro-électrolytiques et nutritionnels
éventuels.
▪ Antibiothérapie à visée biliaire : fréquences des angiocholites.

Pour l’intervention proprement dite :

Plusieurs impératifs :
❖ Découvrir le moignon supérieur.

❖ Découvrir la muqueuse saine.

❖ Savoir décoller la plaque hilaire.

❖ Etude radiologique soigneuse et complète des voies biliaires

intra-hépatiques.

❖ Lavage soigneux et répété des voies biliaires intra-hépatiques car

les lithiases intra-hépatiques sont relativement fréquentes
Il faut savoir qu’en ce qui concerne les réparations secondaires, la dissection peut être gênée
par une hypertension portale et la biopsie hépatique est alors systématique. Elle peut montrer
une cirrhose biliaire secondaire.
La bile est purulente dans 62.5% des cas (Huguet) et que 71% des biles purulentes
contiennent des lithiases (prélèvements pour étude bactériologique et antibiogramme).

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3- Moment de l’intervention :
En dehors des réparations faites immédiatement sur des plaies reconnus tôt, la plupart des
auteurs considèrent qu’en dehors d’une indication imposée par un cholépéritoine ou une
hémorragie, il est préférable d’attendre 2 à 3 mois pour réparer la plaie de la VBP. Lorsque
l’on intervient en urgence et qu’il existe une infection et une inflammation, il vaut mieux
surseoir à la réparation de la VBP. Cette réparation doit être réalisée en dehors de tout
phénomène inflammatoire et infectieux

4- Les indications :
Ces indications dépendent de :
- L’heure du diagnostic du traumatisme en peropératoire, en
postopératoire immédiat et en postopératoire tardif.
- Type de lésions rencontrées immédiatement et à distance
(classification)
- Les lésions secondaires au traumatisme (sténose, fibrose,
angiocholite, état du foie).
- Expérience du chirurgien

a- Plaies reconnues tôt (en peropératoire) :

La règle est de réparer immédiatement une plaie de la VBP lorsqu’elle est reconnue en
peropératoire sauf si la réparation n’est pas possible du fait de l’importance des lésions ou de
l’inexpérience du chirurgien

- La plaie latérale :
- Suture sur drain de Kehr.

- La section totale sans perte de substance :

Suture bout à bout avec anastomose intubée par l’une des branches d’un drain de Kehr
introduit en amont ou en aval.

- La section totale avec perte de substance (suture bout à bout impossible) :

Hépatico-jéjunostomie sur anse en Y avec drain tuteur surtout si la VBP est fine.
Cette anastomose est réalisée au fil à résorption lente 4/0 ou 5/0 par un surjet ou des points
séparés si la VBP est fine. Certains auteurs ont recommandé de lier la VBP pour la faire afin
de pratiquer l’anastomose hépatico-jéjunale 6 à 8 semaines après sur une VBP dilatée et ceci
pour ne pas risquer une sténose secondaire de l’anastomose.

b- Les plaies méconnues en peropératoire:

- La plaie latérale de faible diamètre :
En cas de fistule biliaire externe avec ou sans sténose :
A l’heure actuelle, il existe le traitement endoscopique qui permet la mise en place une
prothèse dont le taux de succès est élevé et c’est le traitement de choix.

- En cas de sténose très localisée avec VBP saine sans fistule biliaire externe et un
pédicule hépatique peu inflammatoire :
De la même manière que pour le cas précédent, le traitement endoscopique a sa place dans ce
cas de figure. La mise en place d’une prothèse peut être tentée dans un premier temps. Si c’est
un échec, la chirurgie est indiquée.

- La suture bout à bout avec drain tuteur :

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Elle est indiquée en cas de section sans perte de substance, qui est en fait rare.

c- Les plaies importantes avec section totale, brèches larges et contuses :

Ici, le traitement endoscopique est inopérant en général et c’est à la chirurgie que l’on
s’adresse pour la réparation.

- L’anastomose hépaticojéjunale : c’est la technique qu’on est contraint d’utiliser et celle

qui donne les meilleurs résultats. Cette hépatico-jéjunostomie est réalisée, selon les difficultés
locales, le siège et l’importance des lésions (avec destruction ou non de la convergence
surtout, d’une sténose extensive éventuelle, après décollement ou non de la plaque hilaire,
avec solidarisation des 02 canaux hépatiques ou double anastomose sur canal droit et le canal
gauche.

d- La sténose est très haute avec atteinte de la convergence :

- Une résection du segment IV avec anastomose cholangio-jéjunale haute sur les voies
biliaires intra-hépatiques. C’est une solution intéressante lorsque le niveau de lésions monte.
Ici le sacrifice hépatique est minime mais il permet une réparation plus aisée puisque l’abord
des canaux intéressés est moins gêné.

Figure 11 : Drainage de l’anse en Y après anastomose hépatico-jéjunale pour un

éventuel contrôle ou geste.

e- L’échec d’une hépatico-jéjunostomie ou impossibilité de cette dernière :

- Réalisation d’une nouvelle anastomose hépatico-jéjunale s’il reste encore de l’hépatique
juste sous la convergence ou si une anastomose sur le hile ou sur les 2 canaux est possible
encore.
Une dilatation de la sténose anastomotique est possible si un abord de l’anse est possible dans
les cas ou au cours de la première chirurgie un segment d’anse a été laissé sous la paroi ou la
peau et à travers lequel on peut mener les séances de dilatation avec succès. Une mise en
place de prothèse permet de stabiliser la situation chez beaucoup de patients (Hutson- Jeng).

f- Cas particuliers :
- L’intervention de Longmire : elle reste une possibilité de réparation devant une destruction
hilaire avec foie droit atrophié et des voies biliaires gauches dilatées.

- La mise en place de la prothèse en perendoscopique :

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Chaque fois que l’état sous hépatique et pédiculaire est dominé par la fuite biliaire et son
corollaire que sont l’inflammation et l’infection. Dans ces cas, il est très important de traiter
cet état inflammatoire et infectieux et de réaliser la réparation du traumatisme de la VBP
ultérieurement.

- Le traumatisme de la VBP au cours de la gastrectomie :

Les mêmes méthodes thérapeutiques sont utilisées pour traumatisme de la VBP après
gastrectomie. Ceci bien entendu pour la VBP pédiculaire.

5- Les complications post-opératoires :

a- Les complications générales :
• Infections : broncho-pulmonaire, urinaire.
• Atélectasie.
• Thrombophlébite.
• Embolie pulmonaire.

b- Les complications liées à l’intervention :

• Défaillance hépatocellulaire : pouvant survenir chez des malades cirrhotiques.
• Hémopéritoine.
• Péritonite biliaire.

c- Les complications tardives ou échecs :

• Sténose de l’anastomose à l’origine d’angiocholite à répétition.
• Cirrhose biliaire secondaire pouvant évoluer pour son propre compte (V.O et
hémorragie digestive).
• Thrombose portale.
• Lithiase biliaire en amont d’une sténose anastomotique.

X- Les résultats :
A- La mortalité :
Elle reste liée à l’état du malade (tares éventuelles) et les complications immédiates. Elle
oscille entre 0% à 11%.

B- La morbidité :
Son taux va de 4,4% à 30%. Les complications sont dominées par le sepsis.

XI- Le pronostic (En rapport avec les récidives de la sténose en général) :

Il faut d’emblée signaler le meilleur pronostic des plaies réparées immédiatement après le
traumatisme et celui des réparations secondaires faites sur des plaies méconnues, qui est
inférieur. Ces réparations secondaires sont souvent itératives donc faites après plusieurs
tentatives de réparations.

A- Résultats du traitement endoscopique :

Le succès du traitement endoscopique va de 71% à 79% au cours des lésions latérales
s’extériorisant par une fistule avec ou sans sténose. En cas de sténose de la VBP les résultats
sont beaucoup moins intéressants. Les échecs sont dus le plus souvent à l’impossibilité de
passage du fil guide qui permet la mise en place de la prothèse.
Les dilatations de sténose d’anastomose hépatico-jéjunale avec ou sans mise en place de
prothèse à travers une anse donnent un taux de succès de %.

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B- Résultats du traitement chirurgical :

1- Le plaies reconnues et traitées tôt :

Auteur Année Nombre de patients Succès

Salembier 1982 02 100%
Huguet 1984 06 66%
Csendes 1989 19 47%
Bologhine 2007 20 50%
Tableau 1 : Résultats dans la littérature des réparations immédiates

2- Les plaies réparées secondairement :

Auteur Année Nombre de patients Succès

C. Huguet 1984 34 60%
F. Sutherland 1999 22 85%
M. A. Mercado 1999 22 91%
AFC 2011 2011 37 62,2%
EPH Bologhine 2014 53 65%
CHU de Béjaia 2020 16 90%
Tableau 2 : Résultats à long termes dans littérature des réparations secondaires.

XI-Prévention :
Vu que la majorité des traumatismes de la VBP surviennent au cours de la chirurgie de la
lithiase biliaire et essentiellement lors de la cholécystectomie, il est important de prendre des
précautions lors des différents temps de cette chirurgie pour éviter de blesser la VBP.

➢ Convertir à chaque fois que la cholécystectomie laparoscopique est difficile ou

dangereuse pour la voie biliaire principale.

➢ Cholécystectomie antérograde s’imposant chaque fois que des remaniements

inflammatoires rendent hasardeux l’abord du trépied.

➢ Laisser une « pastille » vésiculaire, sans vouloir cliver le bassinet de la VBP, quand
des adhérences les soudent intimement.

➢ Pas de dilatation forcée du cystique, pas de manœuvres d’extraction de calcul de la

VBP par ce dernier quand il est scléreux et n’est pas suffisamment large, car une
brèche latéro-postérieure est facilement occasionnée et de traitement difficile.

➢ Pour la cholangiotomie :
VBP large ou VBP fine ou intermédiaire, le sens de l’incision doit être choisi selon le
calibre pour éviter une dilacération
Pour Salembier :
VBP = 08 mm : incision longitudinale
VBP = 10 mm : section en ligne bridée.
VBP≥12 mm : section transversale.

➢ Enfin pour couper ou lier :

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Vision du trépied biliaire indispensable ou mieux ne couper que ce qu’on reconnaît.

Le cystique est le seul canal qui part du collet vésiculaire. Enfin, il vaut mieux
« travailler » au contact du collet que sur le flanc droit de la VBP.

➢ Si une hémorragie se produit en cours d’intervention :

Hémostase élective du vaisseau qui saigne, au besoin en s’aidant du clampage du
pédicule hépatique.
Si malgré cela, une plaie survient, il faut :
❖ Absolument se retrouver sur une voie biliaire saine, indemne de tout
épaississement inflammatoire avant d’envisager une quelconque anastomose.

❖ Il faut obtenir une cholangiographie complète de laquelle on déduira quels sont

les canaux biliaires qui doivent absolument être remis en service.

XII- Suivi des patients :

Les patients opérés pour un traumatisme de la VBP doivent avoir un suivi à long terme. En
effet, un résultat correct initialement peut se détériorer par la suite. Ce suivi est clinique à
recherche de poussée d’angiocholite, d’ictère et de douleur et biologique avec dosage des
phosphatases alcalines, transaminases et gamma glutamyl-transférase. Une échographie
hépatique est aussi un bon examen dans le cadre de ce suivi. Enfin, des poussées répétées
d’angiocholites doivent faire considérer une réintervention ou une dilatation et ne pas abuser
d’antibiothérapie car ces poussées peuvent aboutir à une cirrhose très rapidement.

XIII- Conclusion :
Les traumatismes de la VBP représentent la complication la plus fréquemment vue au décours
de la chirurgie biliaire. Les traumatismes de la VBP doivent dans un premier temps, être
évités par le respect des principes de cette chirurgie.
Une fois survenue, la plaie de la VBP doit être reconnue immédiatement, et la
cholangiographie péropératoire trouve ici une place de choix.
La réparation doit être immédiate, car le pronostic est bon dans ce cas.
Si la plaie est méconnue, la réparation secondaire fait appel à :

- Une étude radiologique complète et minutieuse préopératoire et peropératoire.

- Une expérience réelle du chirurgien qui devra réparer cette lésion.

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Les points essentiels

1- Le traumatisme opératoire de la VBP reste une complication grave de la

chirurgie biliaire en général

2- Le diagnostic précoce reste méconnu dans un certain pourcentage selon les

séries.

3- Faire le diagnostic d’un traumatisme de la VBP c’est aussi faire le diagnostic des
lésions associées notamment artérielles.

4- Sa réparation fait appel au traitement chirurgical et endoscopique selon

l’expérience de l’équipe en charge du patient, le moment de la réparation et les
lésions.

5- Les résultats en termes de récidives de la symptomatologie liée souvent à la

sténose et les complications qu’elle entraine.

6- Le suivi du patient doit être poursuivi à vie car la sténose peut survenir
longtemps après la réparation.

7- La réparation d’une nouvelle sténose fait le plus souvent appel à une nouvelle
anastomose que traitement non chirurgical chaque fois que le patient peut
supporter cette chirurgie réparatrice.

8- La thérapeutique non chirurgicale garde sa place chez le patient âgé et/ou taré
qui peuvent supporter ce type de chirurgie
.

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