Thrapeutiques des

atteintes pulpaires
- Conservation de la
vitalit pulpaire
- Dpulpation
Sous direction des Prs:
SID/KAIDI

Introduction :
-Toute irritation de lorgane pulpaire
entraine invitablement une pathologie
dont lvolution dpend non seulement
de lintensit , de la dure de la raction,
mais aussi de ltat pralable de la pulpe.
-Lindication dun traitement pulpaire doit
prendre en considration les causes , les
effets mais aussi lvolution du processus
pathologique .
-Ainsi nous disposons de diffrentes
thrapeutiques
nous
permettons
dobtenir les rsultats souhaiter .

1- Mthodes
dinsensibilisation de la
pulpe

Mthode dinsensibilisation de la
pulpe par anesthsie

Les anesthsiques locaux sont des bases faibles,

qui entrainent un blocage de la conduction de
linflux nerveuse de faon rversible.
Il se produit une diffusion travers la gaine
nerveuse et la liaison de lanesthsique au niveau
du rcepteur membranaire spcifique.

Mthode dinsensibilisation par

lanhyride arsnieux
Composition
Anhydride arsnieux . 30 g
Phnol.... 45 g
Ephdrine.. 33 g
Excipient colore .. 100 g
Le phnol: antiseptique.
Lphdrine: vasoconstricteur.
Lignocane: anesthsique.

Mode daction :
Larsenic est utilis pour provoquer lescarrification
pulpaire, cest--dire la ncrose iatrogne, totale,
mdicamenteuse et aseptique de la pulpe.
Larsenic une action toxique entranant 3 sortes
de perturbations:
1/Perturbation cellulaire
2/Perturbation vasculaire
3/Perturbation nerveuse

1/ perturbation cellulaire : correspond une inhibition de

loxygnation par blocage des systmes
doxydo/rduction et des systmes enzymatiques,
entrainant une anoxie et asphyxie tissulaire.
2/perturbation vasculaire : se manifeste par une
inflammation, congestion, hyperhmie, thrombose et
dgnrescence.
3/perturbation nerveuse : se manifeste par une destruction
des axones et dgnrescence plus au moins localise.
* 30min aprs sa mise en place
de la pression
intra-pulpaire 30 mmgh
compression des
terminaisons nerveuses
douleur

*Au bout de 6 h
de la pression 110 mmgh
de la douleur et de la temprature gnrale 38
* 30h
de la pression pulpaire, explosion des
capillaires
perturbation de la circulation.
* 48 h
de pression, ncrose des vaisseaux
72 h
ncrose des filets nerveux.
larsenic utilis passe par voie sanguine mais en
faible dose, et llimination rnale se fait dans les 3
jours suivants.
larsenic tendance lenvahissement rapides des
tissus, tout fluides ou substances humide lui sert de
vhicule (sang,salive, dentine ramollie)

 Thrapeutiques des atteintes pulpaires

Coiffage pulpaire direct
Dfinition
Cest une intervention , consistant placer sur une pulpe
dnude superficiellement une substance capable
dinduire une gurison pulpaire accompagne dune
cicatrisation et apposition dentinaire entrainant la
fermeture de cette lsion.
Indication
Cl I de baume
Contre-indication
Prsence de signes de pulpite asymptomatique
Exposition pulpaire trs importante
Effraction pulpaire remontant plusieurs heures

- Protocol opratoire
Radiographie pr opratoire
Anesthsie ( si ncessaire)
Isolement
En cas de carie curettage prudent
En cas de fracture . Lavage au srum
physiologique
Lge largissement de louverture pulpaire
Hmostase
Schage
Mise en place du produit de coiffage
Restauration provisoire
Control post-opratoire 1, 3, 6, 9 mois.

- Evolution pronostic
dans 80% des cas la vitalit est garder
dans 20 % des cas chec
volution vers la
ncrose
processus cicatriciel dentinogne
La mise en place du produit de coiffage donne la
formation descare sous lequel se reconstitue la
couche dodontoblaste

Selon seltzer (1959)

- Fin de rponse inflammatoire( aprs 3 j )
- diffrenciation de nouveaux odontoblastes
- synthse des granules cytoplasmiques prcurseurs
du collagne

- Scrtion des prcurseurs de collagnes

- formation des fibrilles de collagne
- attraction des sels minraux

- Selon svejda ( 1964)

-Apres coiffage toute activit enzymatique disparait
-Apres 7 j on trouve un renouveau dactivit
enzymatique
- Au 28 j on retrouve la mme activit enzymatique
dans les nouvelles cellules et les originales.

Selon Stanley, white et mac cray ( 1966

)

La pulpotomie
Dfinition
Cest une intervention, consistant pratiqu un
niveau choisi la section de la pulpe camrale,
liminer la partie ampute et placer au contacte du
moignon pulpaire radiculaire restant une substance
capable de permettre une fermeture calcique naturelle
du canal, dentinaire ou cmentaire selon le cas
Classification
Selon le mode dinsensibilisation de la pulpe les
pulpotomies peuvent tre classes en
1/ pulpotomie sous anesthsie: biopulpotomie ou
amputation vitale
2/ pulpotomie aprs escarrification: amputation
mortale

1- Pulpotomie sous anesthsie

Dfinition
La Pulpotomie sous anesthsie ou biopulpotomie
est une intervention qui consiste pratiquer un
niveau choisi, la section de la pulpe camrale
vivante, liminer la partie ampute et placer au
contact du ou des moignons pulpaires restants une
substance capable de permettre ce niveau sa
cicatrisation et la fermeture dentinaire du ou des
orifices canalaires.
Au cours de la pulpotomie pratique sous anesthsie,
la pulpe restante est vivante et sa cicatrisation
entrane une fermeture du canal par de la dentine,
au niveau camral.

Indications
-Fracture pntrante
- Catgorie II de baume
-la fermeture apicale physiologique des dents immatures
(Apexogense)
-A but prothtique
Contre indications
-Trouble de la crase sanguine
-Allergie lanesthsie
- Catgories III et IV de baume

(Catgorie II : Pulpes vivantes avec symptmes cliniques rversiblement atteinte dont on

tentera de conserver la vitalit par coiffage.)
( Catgorie III :Pulpes irrversiblement atteintes, avec symptmes cliniques importants,
pour lesquels la dvitalisation et lobturation des canaux radiculaires sont indiqus)
(Catgorie IV : Pulpes ncroses avec infection de la dentine radiculaire, avec ou sans
complication pri-apicale exigeant un traitement antiseptique (une dsinfection) une
prparation canalaire avec obturation.)

Protocol opratoire
-Radiographie prliminaire:
la radiographie est indispensable avant tout acte
endodontique, en pulpotomie, la radio nous permet
dapprcier les rfrences anatomique
(morphologique) partie desquelles on pratiquera
lamputation
-Anesthsie
- Isolement du champ opratoire: la digue
-Curetage dentinaire complet
-Ouverture de la chambre pulpaire: au niveau dune
corne pulpaire, on limine le plafond pulpaire laide
dune fraise mousse (fraise de BATT monte sur
contre angle ou fraise Zekrya monte sur turbine).

- Pulpotomie proprement dite:La section franche de la

pulpe et llimination de la pulpe camrale exige des
instruments tranchants (excavateurs affuts ou fraises
neuves ).
Llimination de la pulpe camrale se fait soit laide
dun excavateur tranchant ou avec une fraise boule
monte sur contre angle dun diamtre suprieur
celui du canal tournant dans le sens inverse du sens
conventionnel afin dviter larrachement de la pulpe.
-L'action scante porte la fois sur la pulpe
et la dentine, de faon crer un moignon
pulpaire trs net, entour d'un paulement
sur lequel prendra appui le produit de coiffage.
-Elimination des dbris pulpaire et dentinaire
J.C.HESS
laide dexcavateur
Clinique
endodontique

- Hmostase : Aprs lavage de la chambre pulpaire

au srum physiologique ou produit anesthsique
(sans vasoconstricteur),

on pratiquera une lgre compression laide

dune boulette de coton imbib du srum
physiologique.
- Schage: Le schage a lieu l'air tide.
-Pose du produit de coiffage :le produit de coiffage
(Lhydroxyde de calcium ou MTA) sera mis au
contact de la pulpe en recouvrant le moignon
pulpaire restant.
-Restauration provisoire de la dent: la Protection du
produit de coiffage se fait en prfrence laide
de CVI seul ou CVI et composite.

-Surveillance poste opratoire : la dent ayant subit

une Pulpotomie est contrle rgulirement,

cliniquement et radio graphiquement, ceci aprs une
semaine, un mois, trois mois ensuite six mois.
* lexamen clinique: Contrle de la vitalit par le
test lectrique et la recherche de signes
dinflammation.
*Contrle radiographique : la fermeture coronaire du
canal par la formation dun pont dentinaire peut tre
suivie radiologiquement : signe de la russite du
traitement, on note sous lobturation une apposition
minrale qui apparat comme une barrire radioopaque entre le produit de coiffage et la pulpe
radiculaire.
- En cas de dent immature, on assiste une
volution radiculaire normale vers la fermeture
apicale.
- Quand cette barrire napparat pas (chec), il
convient alors de faire un traitement radiculaire total.

La pulpotomie haute (pulpotomie

radiculaire)
Dfinition
- Cest une pulpotomie qui se situe au 1/3 ou au 1/4
apical du canal, appele aussi une pulpectomie
partielle.
-Ralise laide des fraises ou forets.
Pulpotomie haute sous anesthsie
-Indications
Selon Hess, cette technique est indique dans les cas
de pulpites pour lesquelles la conservation vivante
de la totalit de la pulpe est impossible

Technique opratoire
-llimination de la pulpe camrale est similaire
celle de la biopulpotomie.
- Section de la pulpe radiculaire laide des fraises
ou forets jusqu au 2/3 ou les 1/4 de la longueur
du canal (souvent jusqu la coudure de celui-ci).
- Hmostase et mise en forme canalaire .
- Schage .
- Obturation canalaire laide dun lentulo (le
produit de coiffage doit tre en contact intime avec
la pulpe et le reste du canal sera remplie d
eugnate )
- La restauration dfinitive de la dent.

2- Pulpotomie aprs escarrification

Dfinition
Cest une intervention qui consiste pratiquer, un
niveau choisi la section dune pulpe pralablement
escarrifi, liminer la partie ampute, placer au
contacte des moignons radiculaire restant, une pte
qui assure leur momification et leur maintient indfinie
dans un tat tel quil permettra leur colonisation par
des cementoblastes permettant loblitration
cmentaire des portions apicale du canal.
Cette 'intervention reposant sur la ncrose
mdicamenteuse de la pulpe, donc, la pulpe
radiculaire que l'on dsire conserver momifie ne doit
pas tre infecte.

Indications
- Fracture pntrante
Avec une contre indication
- Catgorie II de baumede lanesthsie (ex: trouble
de la crase sanguine, allergie
-A but prothtique
lanesthsique)
-Apexification
-Difficults opratoire: canaux fins et/ou couds o
la pulpectomie et lobturation canalaire
prsentent une difficult.
Contre indications
-Dents antrieures: coloration postopratoire
-Carie situ profondment sous la gencive: risque
du fuse arsenicale

Technique opratoire
Elle comporte 4 tapes:
1/ Escarrification:
2/amputation de la pulpe
3/ Momification
4/ coiffage et conservation du tissu momifi

Mode opratoire
1re tape: lescarrification :
Lescarrification
pulpaire
procure
une
insensibilisation
dfinitive, elle consiste en une ncrose mdicamenteuse
totale et aseptique de la pulpe.
-Cette mortification ne dpasse pas lapex, elle respecte la
structure tissulaire, tous les lments de la pulpe y compris
les fibres nerveuses sont touchs.
-On utilise lanhydride arsnieux et moins frquemment le bi
arsniure de cobalt comme produits escarotiques.
- Radiographie prliminaire
-isolement du champs opratoire.
-Curetage dentinaire complet.
-Ouverture de la chambre pulpaire
-Pose du pansement arsenical : une portion du produit de la
taille dune tte dpingle est dpos au fond de la cavit
recouverte dune boulette de coton. Lensemble sera protg
par un pansement hermtique (Le pansement arsenical est
laiss en place pendant 3jours).

: lamputation de la pulpe camrale :

-Dpose ou retrait du pansement arsenical.
-Pulpotomie: limination de la pulpe camrale
-Lavage et nettoyage de la cavit au srum
physiologique
- asschage
2me tape

3me tape:laMomification :

Cest la fixation du parenchyme pulpaire ncros sous leffet de larsenic

-divers produits ont t utiliss; le plus courant est laldhyde formique.
Ce gaz provient de lvaporation du formol ou de la dpolymrisation
du trioxymthylne.
Dans le 1er cas, on apporte dans la chambre pulpaire une boulette du
coton imbib (mais bien essor) dune solution de formol seul, ou
accompagne dautre antiseptique,
Dans le 2me cas, on a
1- la pte de Robin: le trioxymthylne rentre dans la composition des
ptes durcissantes laisses demeure (10%de trioxymthylne dans
loxyde de zinc mlange leugnol jusqu consistance mastic)
2-la pte Trio de Gysi
Tricrsol, Croline, Glycrine, trioxymthylne, oxyde de zinc
-4me tape: Reconstitution provisoire de la dent.

Pulpotomie haute aprs escarrification

Technique opratoire
Mme protocole que la pulpotomie haute sous anesthsie sauf
que lobturation canalaire se fait par une pte formole.

Processus cicatriciel de la pulpotomie aprs

escarrification: cementogne
Les tudes histologiques de LUTZ, de MULLER et REBEL, de
PILZ, ont dfini la nature cmentaire de la substance
minrale qui oblitre le quart ou mme le tiers apicale
des racines, et ont expliqu son apposition de la manire
suivante:
Le parenchyme pulpaire, escarrifi et momifi est
colonis par des cellules provenant du desmodonte, ces
cellules cementoblastes secrtent du cment lintrieur
de la cavit pulpaire, dabord lapex, puis de plus en
plus profondment dans le canal, la cementogenese se
fait par couches. Cette cementogenese est beaucoup
plus lente que la dentinogene aprs un coiffage.

Coupe transversale dun

canal distal dune molaire
subit une pulpotomie
aprs escarrification, la
lumire canalair est
comble de cment (Lutz
1923)
Ref: J.C.HESS

Coupe longitudinale au
niveau de la zone du
foramen apical, 4mois
aprs lintervention (Pilz)
Ref: J.C.HESS

Un an et demi aprs , la
totalit de lextrmit du
canal est oblitre

La pulpectomie

Introduction
C'est une intervention consistant dans
l'ablation de la pulpe camrale et radiculaire.
elle couvre la fois :
- l'ouverture de la cavit pulpaire,
- l'ablation de la pulpe,
- l'obturation du systme canalaire
Elle est pratique sous le couvert d'une
anesthsie ou aprs une escarrification
mdicamenteuse de la pulpe.
La pulpectomie est une intervention
cmentogne.

Limites anatomiques de
la pulpectomie
la pulpectomie ne peut
jamais tre totale.
elle se situe trois
niveaux anatomiques
diffrents par rapport aux
orifices :
=>du foramen apical ;
=>des canaux secondaires
=>des canalicules
dentinaires.

Rf:EMC, Thrapeutique endodontique

c-10-23-035

Les techniques de la
pulpectomie
Deux procds sont la disposition du
praticien :
=> l'anesthsie
=> l'escarrification.
Ils entranent deux genres d'intervention:
=>" biopulpectomie ": pratique sur une pulpe
vivante.
=>"ncropulpectomie": pratique sur une pulpe
ncrose.
La pulpectomie sous anesthsie et la
pulpectomie aprs escarrification ne sont que
deux aspects d'une mme intervention.

1/La pulpectomie dite totale sous

anesthsie
(Synonymes: biopulpectomie,
pulpectomie subtotale, pulpectomie
vitale profonde, pulpotomie radiculaire
profonde)

Dfinition

Selon Marmasse: "c'est une intervention qui

consiste sectionner la pulpe, saine ou
malade, mais vivante, au voisinage de
l'apex (1,5 2mm) son limination et
son remplacement par une obturation
parfaitement tolre.

Indications
CL III de Baume.
chec des
interventions
dentinognes.
Certaines exigences
prothtiques.

Contre indications
Ouverture buccale
limite.
Fracture coronoradiculaire
verticale.
Dent
morphologie
pulpaire complexe.
Support parodontal
insuffisant.

Technique opratoire
- Radio prliminaire.
- Anesthsie.
- Isolement de la dent.
- Curetage dentinaire complet.
- Ouverture de la chambre pulpaire et
ralisation de la cavit daccs.
- limination de la pulpe camrale.
- Hmostase.
- Reprage des canaux.
- Cathtrisme et prparation canalaire.
- Obturation canalaire.
- Obturation provisoire de la dent.

2/ pulpectomie totale aprs

escarrification de la pulpe
(Synonymes: ncropulpectomie,
pulpectomie mortale, pulpectomie
totale mdiate)

Dfinition( 2.1
C'est une intervention qui consiste
dans l'viction de la pulpe camrale et
radiculaire aprs escarrification
arsenicale pralable de la pulpe.
Cette intervention est aussi suivie
dune obturation canalaire afin de
permettre la fermeture apicale par
cmentognse.

Indications
- Impossibilit dutiliser
lanesthsie.
- Morphologie canalaire
irrgulire et
complexe.
Dgnrescence
pulpaire (pulpolithes).

Contre- indications
Dents antrieures.
Pulpes mortifies.
dents fortement
dlabres ne pouvant
assurer une bonne
assise pour le
matriau
d'obturation
provisoire.
caries sous gingivales.

Protocole opratoire
1
2
-

re sance :
Radio prliminaire.
Isolement du champ opratoire.
Curetage dentinaire avec une lgre trpanation
de la chambre pulpaire.
Hmostase.
Mise en place de lanhydride arsnieux.
Mise en place dun pansement provisoire.
La 2eme sance aura lieu 4-7 j aprs.
me sance :
Retrait du pansement provisoire et de larsenic.
Tester linsensibilit de la pulpe.
Le protocole opratoire sera le mme que celui de
la biopulpectomie.

volution et pronostic
Contrle clinique
le malade doit tre revu entre 4 et 7 jours.
Il arrive toutefois qu'on note :
une desmodontite subaigu qui rsulte d'une
accumulation d'irritations dues des
dpassements :
=>mcaniques,du matriau d'obturation.
=>chimiques et mdicamenteux.
Ces inflammations sont peu douloureuses.
Si la radiographie de contrle est satisfaisante, il
faut savoir attendre et calmer sans rintervenir.

Contrle radiologique
le succs radioclinique est certifi par la
persistance, dans les mois qui suivent la
pulpectomie, d'une image priapicale saine, avec
visibilit de la lamina dura et de la continuit de
l'paisseur de l'espace desmodontal.
L'apparition, dans les semaines et mois qui
suivent, d'une image priapicale radioclaire signe
l'chec.
La blessure d'un desmodonte vierge peut se
compliquer chroniquement d'une rponse
allergique la composition d'une pte.

Processus cicatriciel

1/la pte est au contact du desmodonte

- sous la pte se produit la cicatrisation.
- l'irritation due la section de la pulpe, au contact de
la pte et ses composants chimiques, est l'origine
d'une inflammation puis d'une petite eschare
desmodontale qui jouerait le rle de trame inductrice.
- Le caillot conscutif l'extirpation de la pulpe
intervient aussi.
Le desmodonte bless par la pulpectomie labore du
tissu de granulation ; aprs l'obturation,
l'inflammation rtrocde et le tissu se diffrencie
nouveau avec formation de cmentoblastes.

2/ il persiste entre la pte et le desmodonte un peu de tissu

Le cment cicatriciel se constitue sous lui, ce qui explique les
succs frquents des pulpectomies partielles (ou pulpotomies
hautes) ;
3/ la matire obturatrice dborde du foramen apical
La cmentogense n'a pas lieu autour de ce corps tranger tant
qu'il constitue une irritation pour le desmodonte et qu'il
dtermine ainsi son inflammation ; un granulome peut se former
et, s'il y a des dbris pithliaux de Malassez, un kyste aussi ;

4/ la substance obturatrice n'a pas atteint le desmodonte et le canal

est vide
La distance est grande entre eux : un espace mort est cr et
l'infection s'installe.
La distance est courte : il n'est pas impossible que l'espace soit
combl par capillarit, par des fluides provenant du desmodonte,
qui constitueront un caillot partir duquel la cicatrisation
cellulaire s'tablira.

Conclusion
l instar de Marmasse considrant que la
pulpe
vivante est la meilleure obturation canalaire
le praticien devra avant tout valuer la
possibilit de conserver la vitalit de l
organe pulpo dentinaire sur la base des
rsultats fournis par l examen clinique et
radiologique .
Ainsi la symptomatologie clinique , l tendu
de la lsion et l ge du patient permettront
de classer la pathologie pulpaire et de
dterminer le choix du traitement .