IUKM SANTE

PHARMACOLOGIE
IDE2

LES ANESTHÉSIQUES
PAR DR DIEDHIOU
Rappels

 Définitions de l’Anesthésie
Suspension momentanée de la sensibilité dans une partie
ou dans l'ensemble du corps, provoquée en vue d'une
intervention chirurgicale.
Objectifs de l’anesthésie
 Plonger le patient dans un coma artificiel pour lui permettre de
supporter une agression physique telle qu’un acte chirurgical
 perte réversible et temporaire de :
 conscience
 sensation douloureuse
 dans un but thérapeutique, diagnostique, ou chirurgical
L'Anesthésie générale

Trois effets principaux sont recherchés lors d’une

anesthésie générale:

1.Narcose: endormir le patient produits à action corticale (cortex

cérébral) et produits à action sur la formation réticulée.

2.Analgésie: élever le seuil de la douleur utilisation d’un produit

analgésique central est nécessaire.

3.Myorelaxation : molécules anesthésiques ont une action

centrale myorelaxante et les agents curarisants une action
périphérique ; une combinaison de ces 2 types se traduit
par une synergie et une potentialisation de leurs effets. les réflexes sont abolis
ou diminués.
Anesthésiques: Les agents intraveineux

Quels sont les agents intraveineux

disponibles aujourd’hui ?
 thiopental (Pentothal®, Nesdonal®)
 propofol (Diprivan®)
 étomidate (Etomidat-Lipuro®.)
 midazolam (Hypnovel®)
 kétamine (Kétalar®)
Thiopental Penthotal*

 barbiturique, anticonvulsivant
 réveil rapide
 peu utilisé car accumulation +++ en cas de réinjection ou de
perfusion (élimination saturable)
 Indications :
 Induction AG de longue durée
 Induction AG « estomac plein »
 ne peut pas être utilisé pour l’entretien de l’anesthésie

 Métabolisme hépatique (CYP450)

Thiopental Penthotal*
 Effets indésirables :
 Nausées vomissements
 Dépression respiratoire,apnée
 ↓ PA, tachycardie
 Contre-indiqué en cas de porphyrie, obstruction respi
 Voie IV stricte :
 L’administration extra-vasculaire entraîne une
nécrose tissulaire
 L’administration intra artérielle entraîne un spasme +
++ l
 Anaphylaxie exceptionnelle
Etomidate(Hypnomidate*):

pas d’accumulation
pharmacocinétique linéaire dans les zones de
concentrations anesthésiques
bonne tolérance respiratoire et cardiovasculaire
Puissant hypnotique utilisé en induction ou en entretien
Etomidate(Hypnomidate*):

 Effets indésirables :
 douleur à l’injection +++ avec 20% de
thrombophlébites postopératoires (solvant ++)
 Nausées et vomissements (30 à 40% des cas, plus si
morphiniques associés)
 Réaction anaphylactique très exceptionnelle :
proposé en cas d’antécédents allergiques
 souvent utilisé en chirurgie ambulatoire , du fait de sa
rapidité d’élimination.
 CI : enfant< 2 ans
Midazolam( Hypnovel) *

 Action anxiolytique et sédative (voie IM adulte et rectale

chez l'enfant) (prémédication)
seule benzodiazépine inducteur de narcose en AG
Sédation du patient de réa

 Délai d’action long (plusieurs minutes pour le début de

l’action : 2 min)

 Effet prolongé (90 minutes après une dose unique)

 Métabolisé par le Cytochrome P450 3A4

 Variabilité interindividuelle +++

Midazolam( Hypnovel) *

●
EI: Amnésie rétrograde, dépression respiratoire,
myasthénie

●
CI :
●
effets dépresseurs circulatoires contre-indique le
produit chez les patients en état de choc.
●
myasthénie

utilisable chez les patients sensibles à l'hyperthermie

maligne

utilisable chez les patients porphyriques

Kétamine Ketalar*
hypnotique à peu d’effet toxique , pas de douleur à
l’injection , pas d’action allergique.
●
Délai d'action : 1 min
●
Durée d'action : 5 à 15 min
●
Métabolisme par CYT P 450
●
Indications :
●
Inducteur enzymatique
●
Induction chez l'enfant (intra rectale)
●
Induction en cas de choc (augmentation de la PA) ,
tamponade, asthme aigue (peu dépresseur respiratoire)
Anesthésique de choix dans l'urgence
Effets indésirables: hallucinations , cauchemars au réveil.
Propofol(Diprivan*):
•
Indication :
●
Induction et entretien de l'anesthésie, très utilisé
en chirurgie ambulatoire.
●
sédation peropératoire
●
sédation en réanimation.

• Délai d'action : narcose rapide (30 à 40 sec)

●
Durée d'action courte (5 à 10 min) .
●
Non analgésique
●
Effets indésirables: hypotension artérielle,
●
douleur dans le bras de l’injection.
• CI : Enfant < 1 mois
Les morphiniques

Mécanisme d'action :
- morphinomimétiques puissants
- analgésiques (induction et entretien)
- ventilation assistée obligatoire en raison de leur forte
action dépressive.

EI :
- dépression respiratoire
- bradycardie, utilisation d'un anticholinergique (atropine)
- hypotension
- risque de rigidité musculaire
- N. V. postopératoires
 Indications et propriétés pharmacocinétiques
Fentanyl Alfentanyl Sufentanil Rémifentanyl
FENTANYL® RAPIFEN® SUFENTA® ULTIVA®

Puissance +++ + +++++ ++

Délai d'action 1 min 30sec 45sec 30sec

Durée d'action 20 à 30 min 7 à 10min 30 à 40 min 5 à 10 min

Indications Voie Anesthésie Voie Élimination

péridurale ambulatoire péridurale rapide  perf
avec de courte avec en continue
anesthésique durée (moins anesthésique -Sédation des
s locaux puissant) s locaux patients
(analgésie (analgésie ventilés
péridurale péridurale
obstétricale) obstétricale)
Sédation de Sédation de
patients patients
ventilés ventilés
Les curares
- relâchement musculaire souvent utile pour l’intubation trachéale

- induisent une paralysie réversible des muscles striés.

- aucune action sur la conscience ou la perception douloureuse :

adjuvants de l’anesthésie générale

- Les curares agissent en interrompant la transmission des influx

nerveux au niveau de la plaque motrice.

- paralysie du diaphragme et des muscles intercostaux : arrêt

respiratoire

Le choix d'un curare se fait selon la durée d'action, le type

d'intervention et le terrain.
Les curares : 2 grands groupes

 Les curares dépolarisants:succinylcholine (célocurine *)

 agonistes de l’acétylcholine au niveau des récepteurs
postsynaptiques de la plaque motrice
 produisent une dépolarisation membranaire
permanente. (plus de PA)
 respect de la chaîne du froid
 molécule dont le délai d’installation et la durée d’action
les plus courts donc réversible. (utilisation en urgence,
protège voies aériennes)
 risque d’hyperkaliémie, choc anaphylactique, troubles du
rythme cardiaque, hyperthermie maligne…
 CI : rhabdomyolyse, myopathie
Les curares : 2 grands groupes
Les curares non dépolarisants: (Tracrium*,
Mivacron*, Esmeron*, Nimbex*, Norcuron * , Pavulon*…)

●
antagonistes compétitifs des récepteurs postsynaptique
l’acétylcholine au niveau neuromusculaire, cardiaques et
des gglions du Sn autonome

●
provoquent d’emblée une paralysie flasque, sans
dépolarisation membranaire.

• -peu d’effets indésirables graves: induction d’une

Histaminolibération

• - CI : Allergie
SPECIALITE MODE DELAI DUREE TYPE D' TERRAIN
D'ACTION D'ACTI D'ACTION INTERVENTION
ON
Suxamethonium Dépolarisant 1min 10 à 12mi, Intubation difficile
CELOCURINE® Pas de relachement
musculaire souhaité
Pancuronium Non 3à5 90 à 180 Chirurgie cardiaque
PAVULON® dépolarisant min min (durée d'action
longue)

Vecuronium Non 3 min 40 à 60min Chirugue abdo- Sujet agé +

• NORCURO dépolarisant thoracique et ++ : bonne
N® obstétricale tolérance
Atracurium : hémodyna
TACRIUM mique

Rocuronium Non 1,5 min 40 à 60 min

ESMERON® dépolarisant
Mivacurium Non 2,5 min 15 à 30min Interventions de
MIVACRON® dépolarisant courte durée
(<30min)
Cisatracurium Non 3à5 50 à 75min Chir ophtalmo tous CI enfant <
NIMBEX® dépolarisant min non dépolarisants 2 ans
(P intra-oculaire)
Médicaments post-anesthésiques (1)

En cas de détresse respiratoire:

-assistance ventilatoire

-antagoniste morphinique: nalorphine (amp.à 10mg/2ml IV,

IM)-naloxone=narcan*
Antagoniste spécifique et compétitif des opiacés.
Action en 30sec, durée de 25 à 45min
Médicaments post-anesthésiques (2)

En cas de paralysie prolongée:

-après suxamethonium: assistance respiratoire
prolongée
-après tracrium* : antidote =néostigmine=inhibiteur
de l’acetylcholinesterase,
l’effet de l’acetylcholine est prolongé et renforcé
(prostigmine*)- à ne pas utiliser avec les autres
curares (celocurine)

Flumazenil = ANEXATE Antagoniste compétitif des

BZD
Anesthésiques généraux : Les gaz halogénés(1)
Halothane, Fluothane, Isoflurane, Forène, Sévoflurane, Desflurane)
Administrés par inhalation
Sevoflurane sévorane*:
- réveil et récupération rapide, agréable à respirer :bon choix chez les enfants
- agent idéal pour l’induction et le réveil avec peu d’effet 2aire.
- bonne tolérance hépatique
- baisse du péristaltisme intestinal
- Nausées, vomissements +++

Desflurane suprane*:
Moindre pouvoir anesthésique (faible solubilité dans le sang et dans les
graisses)
ceci augmente sa maniabilité.
réveil plus rapide.
bonne tolérance hépatique-
baisse du péristaltisme intestinal
-nausées , vomissements +++
- hypersialorrhée
Anesthésiques généraux : Voie inhalée (2)
 Effets CV, effets respiratoires (bronchodilatateurs), effets
musculaires (décontractant musculaire squelettique lisse et
cardiaque)

 Effets indésirables
 toxicité hépatique surtout avec l'Halothane
 hyperthermie maligne : hypermétabolisme du muscle
squelettique  forte demande en O2. ttt : arrêt de
l'administration, ventilation sous O2 pur alcalinisation
 PE et CI
 Surveillance ++ des insuffisants respiratoires
 Pas de fluorés chez sujets avec ATCD d'ictère consécutifs à
l'emploi de ces produits
Anesthésiques généraux : Voie inhalée (3)
 Critères de choix :
 Enfant : halothane réveil rapide et peu d'EI sauf hépatotoxicité
(odeur agréable, hypnotique faiblement analgésique et
myorelaxant)
 Adulte :
 Isoflurane (entretien de la narcose après induction IV,
meilleur myorelaxant)
 Desflurane (pas en induction car irritant pour les voies
aériennes, élimination rapide pour chirurgie avec réveil
rapide
 Sévoflurane (induction et entretien d' AG après induction IV)

 Patient coronarien ou hypertendu : isoflurane (-tachycardisant

et – vasodilatateur), CI du desflurane

 IH et IR : Isoflurane et Desflurane (- métabolisés)

Avantages et inconvénients des anesthésiques par
inhalation et IV
Protoxyde d’azote: Mélange de protoxyde d’azote
et d’oxygène ( MEOPA) (1)
- Gaz incolore
- Anesthésique le plus utilisé
- Sédatif et analgésique, mais n’est pas suffisant à lui seul pour
maintenir une anesthésie. pas d’activité myorelaxante

- Action immédiate, le moins puissant des gaz anesthésiques

- Peu d’effet sur les systèmes cardio-vasculaire et

respiratoire.

- Absorption et élimination très rapides par voie pulmonaire

sous forme inchangée. Pas d’effet rémanent.

- La durée du réveil est généralement inférieure à 5 mn.

Protoxyde d’azote: Mélange de protoxyde d’azote
et d’oxygène ( MEOPA) (2)

 Indications:
Analgésie au cours de l’aide médicale d’ urgence:
traumato,brûlés, transport de patient algique
Préparation aux actes douloureux de courte durée chez
l’enfant et chez l’adulte: ponction lombaire, biopsie ostéo
médullaire, réduction de fracture…

Soins dentaires

Obstétrique
Protoxyde d’azote:Mélange de protoxyde d’azote et
d’oxygène ( MEOPA) (3)

• La durée de l’inhalation dépend de l’acte et ne doit pas

dépasser 60 mn en continu.

• Effet Finck : à l'arrêt de l'administration, hypoxémie par

diminution de la fraction d'O2 dans l'alvéole.

• EI :
• Accidents hypoxiques
• cardiovasculaires et respiratoires
Anesthésie locale et loco- régionale: Généralités

 Anesthésiques locaux : médicaments capables

d'abolir de façon temporaire et réversible la
propagation du signal au niveau des nerfs
desquelles ils sont amenés.

 Blocage de la conduction axonale de l'influx nerveux

en diminuant la perméabilité membranaire au Na.

 Action sur toutes les fibres motrices, sensitives,

sensorielles et autonomes à tout niveau du SN
Anesthésie locales et locorégionale : avantages et
inconvénients
Application des mesures de surveillance et de sécurité.

Avantage: suppression de toute sensation douloureuse

sans perte de conscience mais sédation à surveiller en
post-opératoire

Indications: anesthésie de surface ( peau, muqueuse:

crème ,gel , patch ou aérosol)
anesthésie locale par infiltration : plusieurs
injections sous cutanées ou intramuqueuses
anesthésie locorégionale :membres inférieurs,
gynéco, uro, abdominal sous ombilical par injection dans
l’espace péridural ou dans le LCR pour la rachi.
ANESTHESIE DE SURFACE (1)

 Anesthésique topique, de surface : crème, gel,

aérosol appliqué sur tissu à anesthésier (peau,
conjonctive, muqueuse...)

 Pramocaïne TRONOTHANE : manifestations

douloureuses et prurigineuses anales

 Tétracaine : infections muqueuses buccales et

oropharynx

 Oxybuprocaïne
 Tétracaïne certaines collyres
ANESTHESIE DE SURFACE (2)

 Médicaments :
Lidocaïne
 XYLOCAINE 5 % à la naphtazoline
 XYLOCAINE gel urétéral 2 %
 XYLOCAINE nébuliseur
 XYLOCAINE visqueuse 2 %
Lidocaïne + Prilocaïne
 EMLA crème 5 %
 EMLA patch
 ANESTHESIE DE SURFACE par INFILTRATION
(1)

 1 ou plusieurs injections sc, intradermiques ou

intramuqueuses à proximité des nerfs à endormir

 L'injection ne doit pas être intravasculaire.

 Inconvénient : quantités importantes d'anesthésiques

pour traiter une surface peu étendue

 Indications : gestes chirurgicaux mineurs très localisés.

 Lidocaïne, procaïne, mépivacaïne, bupivacaïne,

ropivacaïne, lévobupivacaïne
Anesthésie locorégionale (1)

1.les blocs centraux :

péridurale et rachianesthésie.

2.les blocs périphériques.

Anesthésie locorégionale : bloc central (2)

Anesthésie péridurale:
-injection d’un anesthésique local dans l’espace
péridural ,à proximité de la moelle épinière , au
contact de la dure-mère(membrane qui entoure
les fibres nerveuses ) .
-indications: interventions bassin , hanches ,
membres inférieurs , interventions urologiques et
inguinales, obstétriques…
Anesthésie locorégionale : bloc central (3)

 Injection unique ou répétée grâce à un cathéter introduit

dans l'espace péridural et laissé en place.

 Dose test (2 à 3ml)  pas de traversée de la dure-mère

 Anesthésiques à longue durée d'action (bupivacaïne,

ropivacaïne, et lévobupivacaïne)
Anesthésie locorégionale : bloc central (4)

Rachianesthésie:
- injection d’un analgésique locorégional à l’intérieur de la
dure-mère, directement dans le LCR , au contact des
nerfs spinaux.
- blocage rapide de la sensibilité et de la motricité ,
extension de l’anesthésie plus rapide que l’anesthésie
péridurale.
- mêmes indications que la péridurale.
- Bupivacaïne, ropivacaïne et lévobupivacaine
Anesthésie locorégionale : bloc périphérique
(5)

Blocs périphériques:
- injection le plus près possible d’un tronc nerveux (bloc tronculaire)
ou des troncs d’un plexus (bloc plexique) : anesthésie d’une région
entière
- indication pour les chirurgies des membres.

- Lidocaine et mépivacaine (anesthésie de 1h30 à 2h)/ ropivacaïne et

lévobupivacaine (> 3h)

- Adjonction d'adrénaline recommandée pour allonger le temps

d'anesthésie.
Les anesthésiques locaux : mécanisme
d'action
Action au niveau de la membrane neuronale
●
forme non ionisée (lipophile ) qui pénètre dans l’axone ;
ionisation en milieu acide
●
blocage des canaux Na+ après liaison avec un
récepteur.
●
Abolition de la conduction du potentiel d’action

Plus une molécule est lipophile , plus la pénétration

intracellulaire est importante et plus elle est efficace et a
une longue durée d’action
 Anesthésiques locaux : les médicaments

PROCAINE LIDOCAINE BUPIVACAI MEPIVACAI ROPIVACAI LEVOBUPI

NE NE NE VACAINE

PUISSANCE FAIBLE INTERMED FORTE FORTE FORTE FORTE

IAIRE

DELAI 1 à 2 min 2 à 5 min 10 à 30 min 10 à 30 min 10 à 30 min 10 à 15 min

D'ACTION

DUREE 2 à 40 min 45 à 90 min 150 à 240 60 à 180 150 à 210 150 à 210
D'ACTION min min min min
Les anesthésiques locaux : Autres effets

 Au niveau du SNC: traversent la barrière hémato-

méningée : risque de convulsions, tremblements,
nausées, céphalées, dépression du SNC
 Au niveau cardiaque: dépriment toutes les fonctions,
entraînent des hypotensions artérielles, risque arrêt
cardiaque
 Au niveau respiratoire: induisent une dépression ( arrêt
respiratoire si fortes concentrations)
 Effets allergisants: rares , parfois éruptions cutanés.
 Contre-indications: pour les formes injectables : malades
sous anticoagulants, hyperthermie maligne, épilepsies,
zones infectées , enfant de moins de 30 mois.
Les anesthésiques locaux : Autres effets

Effets indésirables propres à la technique: hématome

péridural, céphalées post rachi anesthésie…

Utilisation d’une aiguille de Tuohy de 16 à 19 G d’une longueur de 80 à

150 mm à embase transparente pour visualiser le reflux du
LCR,avec un introducteur-biseau type Quincke ou type pointe
crayon(Whiteacre)
Les anesthésiques locaux : contre-indications
 Formes injectables
 Malades sous AC
 Porphyries
 ATCD d'hyperthermie maligne
 Enfant de moins de 30 mois
 Epileptiques non controlés par traitement
 Formes adrénalinées
 Ttt par IMAO et AD tricyliques
 Injection par voie IV
 Formes non injectables
 Allrgie
 Porphyries
 Nourrisson et petit enfant (mois de 6 ans) pour Lidocaïne
5%
 Nourrisson de mois de 3 mois pour la crème EMLA
Effets secondaires , surveillance et prise en charge
avec tous les anesthésiques :salle de soins intensifs post
intervention( SSPI)

Perte de la conscience et sensibilité Etat général

Respiratoire Rythme, fréquence respiratoire,

-dépression respiratoire cyanose…
-bronchodilatation
Cardiaque Pression artérielle, pouls…
Effets secondaires , surveillance et prise en charge
avec tous les anesthésiques

Neurologique Reprise de la conscience- déglutition-

reprise des réflexes-tonus musculaire

Hépatique Nausées-vomissements: bilan

hépatique si besoin(le dropéridol-
droleptan* est utilisé pour les nausées induites
par les opioïdes)

Rénale Diurèse: bilan rénal si besoin –

clairance, urée…

Thermorégulation Température corporelle, extrémités…

Rachianesthésie Céphalées-rétention urinaire