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Aménorrhée

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156-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 156-A-10

Aménorrhée
L Savey J Nizard

Résumé. – L’aménorrhée n’est pas une maladie mais un symptôme, et à ce titre elle fait partie de la sémiologie de nombreuses pathologies. La cause la plus fréquente d’aménorrhée primaire est le simple retard pubertaire. L’aménorrhée secondaire est, quant à elle, souvent d’origine iatrogène. L’abord d’un tel symptôme est simple dans la majorité des cas. On recherche, devant une aménorrhée primaire, la présence et le niveau de développement des caractères sexuels secondaires, s’orientant vers une cause générale. Devant une aménorrhée secondaire, on analyse plutôt la liste des traitements en cours ou passés, ainsi que le tractus génital, organe par organe. Le traitement de l’aménorrhée doit d’abord être étiologique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : aménorrhée primaire, aménorrhée secondaire, retard pubertaire, ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne précoce.

Introduction
L’aménorrhée est un symptôme très fréquent. Cet article n’a pas pour objectif de traiter toutes les maladies dont l’aménorrhée fait partie. On ne peut échapper à la distinction classique entre l’aménorrhée primaire et l’aménorrhée secondaire, mais un abord didactique se doit de distinguer les pathologies les plus fréquentes. Ces pathologies sont pour l’aménorrhée primaire le retard pubertaire simple et pour l’aménorrhée secondaire les causes iatrogènes.

Tableau I. – Classification du développement mammaire au cours de la puberté.
Stade
1 2 3 4 5 S1 S2 S3 S4 S5

Âge moyen
Pré-adolescence 11 ans 12 ans 13 ans 15 ans

Description
Élévation du mamelon Début d’élévation du sein et de l’aréole qui s’élargit Augmentation de volume du sein, avec l’aréole dans le même plan que le reste du sein Augmentation de volume du sein, avec l’aréole surélevée par rapport au reste du sein Stade final : le mamelon est sur le même plan que le reste du sein

Définition
L’aménorrhée est l’absence de règles. L’aménorrhée est dite primaire s’il y a absence d’apparition des règles à l’âge normal de la puberté. L’aménorrhée est dite secondaire si elle concerne la disparition des règles depuis au moins 3 mois chez une femme antérieurement réglée. En dehors de la grossesse et de la ménopause, où l’absence de règles est physiologique, toute absence anormale de règles va conduire à rechercher le ou les facteurs responsables, de façon à mettre en œuvre un traitement adapté.

Remarque. Certaines femmes ont un développement mammaire qui s’arrête à S4, sans que cela soit pathologique.

PHYSIOLOGIE DES MÉNARCHES

Notions récentes de physiologie
Les règles ou menstruations, sont un écoulement de sang cyclique, spécifique de l’espèce humaine et de certains primates. Elles surviennent à la fin de chaque cycle ovarien normal en l’absence de fécondation et de nidation. Les règles sont dépendantes d’un endomètre différencié sensible à l’action des hormones stéroïdiennes. Les modifications hormonales de la fin du cycle entraînent une ischémie endométriale par modifications des artérioles spiralées, suivies d’une décidualisation de la muqueuse utérine.

L’hypothalamus débute la sécrétion de l’hormone de libération des gonadotrophines (gonadotropin releasing hormone [GnRH]) et de l’hormone de libération des corticotrophines (corticotropin releasing hormone [CRH]) vers l’âge de 8 ans. Les GnRH et CRH vont réactiver les axes hypotholamo-hypophyso-ovarien et hypothalamohypophyso-surrénalien, au repos depuis la période néonatale. La réponse surrénalienne au CRH est immédiate ; celle des ovaires au GnRH est retardée d’au moins 2 ans [35]. Les ménarches sont une phase tardive dans le développement pubertaire. Ce développement débute par des modifications des seins et l’apparition de la pilosité pubienne (tableaux I, II). Les ménarches surviennent en moyenne, en Europe, à un âge osseux de 13 ans. L’initiation de la sécrétion hypothalamique pulsatile de GnRH semble être modulée par des neurohormones telles que les endorphines et catécholamines [ 3 7 ] . La GnRH, libérée par l’hypothalamus, atteint l’antéhypophyse par le système porte hypothalamohypophysaire. Les cellules spécifiques de l’antéhypophyse, alors stimulées par la GnRH, sécrètent deux hormones, la luteinizing hormone (LH) et la folicule stimulating hormone (FSH), dans la circulation sanguine systémique. Les

Lionel Savey : Gynécologue. Jacky Nizard : Interne. Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Savey L et Nizard J. Aménorrhée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 156-A-10, 2001, 10 p.

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Tableau II. – Classification du développement de la pilosité pubienne au cours de la puberté.
Stade
1 2 3 4 5 P1 P2 P3 P4 P5

Aménorrhée primaire
L’aménorrhée primaire est l’absence d’apparition des règles ou ménarches. Les ménarches nécessitent un axe hypothalamohypophysaire, des ovaires et un endomètre fonctionnels. Pour s’extérioriser, les ménarches nécessitent une perméabilité entre la cavité endométriale et la vulve. On parle d’aménorrhée primaire, après avoir exclu une grossesse, si les règles ne sont pas survenues à l’âge de 16 ans en cas de développement pubertaire normal, ou à l’âge de 14 ans si le développement pubertaire est insuffisant ou absent [35]. Les causes d’aménorrhée primaire sont nombreuses, tout comme les outils diagnostiques disponibles. Le choix des investigations doit donc être orienté par la clinique. L’interrogatoire recherche des antécédents familiaux (âge de la puberté maternelle ou notion d’hyperandrogénie), les antécédents personnels, l’âge d’apparition des différents stades du développement mammaire, de la pilosité pubienne et axillaire, du développement staturopondéral, la notion de troubles du comportement alimentaire et le mode de vie. Le stade de développement pubertaire s’évalue grâce à la classification de Tanner où sont analysés les pilosités pubienne et axillaire, ainsi que le développement mammaire (tableaux I, II). L’examen physique apprécie donc le stade de développement mammaire, de la pilosité pubienne et axillaire. La patiente est pesée et mesurée. L’examen gynécologique doit être attentif et adapté à la patiente (spéculum de vierge ou toucher rectal si besoin). Les examens complémentaires de première intention sont simples. L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne vérifie la présence et les caractéristiques de l’utérus et des deux ovaires. Les caractéristiques échographiques d’une femme pubère sont les suivantes : la longueur de l’utérus est supérieure à 35 mm, avec une inversion du rapport corps sur col, tant pour la longueur que pour l’épaisseur. L’imprégnation œstrogénique de l’endomètre permet de voir la ligne de vacuité. Les ovaires ont un grand axe supérieur à 30 mm avec présence de follicules. Les radiographies de squelette vont déterminer l’âge osseux. On s’aide de l’os sésamoïde du pouce gauche, et surtout d’un atlas de croissance osseuse. Cette étude clinique et radiologique initiale permet de classer les aménorrhées primaires en deux catégories : – avec développement des caractères sexuels secondaires normal ; – avec développement des caractères sexuels secondaires absent ou anormal.
AMÉNORRHÉE PRIMAIRE AVEC DÉVELOPPEMENT DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES NORMAL ET GÉNOTYPE FÉMININ NORMAL (46, XX)

Âge moyen
Pré-adolescence 11 ans et demi 12 ans et demi 13 ans 14 ans et demi

Description
Pas de pilosité pubienne (même duvet sur le pubis que sur le reste de l’abdomen) Quelques poils le long des grandes lèvres Poils plus épais, plus foncés et plus frisés sur la partie médiane du pubis Poils de type adulte limités au pubis Aspect et quantité de poils de type adulte. La répartition est triangulaire à sommet inférieur avec extension à la face interne des cuisses (pas vers l’abdomen comme chez l’homme)

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Bref rappel de la physiologie du cycle menstruel. GnRH : « gonadotrophin releasing hormone » ; LH : « luteinizing hormone » ; FSH : « folicule stimulating hormone ».

inhibines A et B, ainsi que l’activine A, sont des facteurs de régulation folliculaire produits par les ovaires et mesurables dans le plasma.
CYCLES MENSTRUELS

Un développement pubertaire complet et un âge osseux supérieur à 15 ans doivent faire considérer le fonctionnement de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien comme normal. La grossesse est éliminée par l’interrogatoire, l’examen clinique, et les bêta human chorionic gonadotrophin (hCG) plasmatiques. On s’oriente alors vers les causes suivantes.

Ils vont, par la suite, être mensuels, d’une durée de 28 jours en moyenne, rythmés par l’ovulation au 14e jour du cycle. Dans la première moitié du cycle, appelée phase folliculaire, sous l’influence principalement de la FSH, il va y avoir recrutement des follicules puis sélection du follicule dominant. L’augmentation de l’œstradiol va induire le pic de LH, lui-même responsable 36 à 40 heures plus tard de l’ovulation. La seconde moitié du cycle menstruel est sous l’influence de la progestérone sécrétée par le corps jaune. En l’absence de fécondation et de nidation, il y a chute de la progestéronémie, déclenchant les règles (fig 1).
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¶ Absence d’extériorisation des règles par obstacle mécanique
Imperforation hyménéale Découverte à l’examen physique, elle est suspectée devant des douleurs pelviennes cycliques chez une jeune fille après la puberté. Elle peut cependant être parfois asymptomatique. C’est un diagnostic rarement fait à la naissance, en dehors d’exceptionnelles hydrométrocolpos. Cliniquement, l’hymen est tendu, violacé et parfois bombant. L’échographie pelvienne recherche une distension vaginale ou

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utérine, voire un hémopéritoine. Le traitement chirurgical simple par incision de l’hymen doit être réalisé pour éviter l’extension de l’hématocolpos en amont (hématométrie et hématosalpinx) et peutêtre le risque d’endométriose. Diaphragme vaginal Il peut être situé à tous les niveaux, mais il est plus fréquent au tiers inférieur du vagin. Il est rarement complet et laisse le plus souvent un petit passage. En cas d’obstruction complète, il peut avoir les mêmes conséquences en amont sur le tractus génital que l’imperforation hyménéale. Le diaphragme vaginal complet est responsable d’un hématocolpos plus haut que l’imperforation hyménéale. Le diagnostic est posé à l’examen au spéculum. Le traitement est chirurgical.

épreuve à la progestérone. Cette entité est rare, mais elle a modifié la conception de la physiologie du cycle menstruel sur les rôles respectifs de LH et FSH sur la stéroïdogenèse, le développement pubertaire et l’ovulation.

¶ Aménorrhée d’origine hypothalamique et suprahypothalamique
Elle est en rapport avec une anomalie de la pulsatilité du GnRH. Cette pulsatilité n’est pas essentielle au développement des caractères sexuels secondaires dépendant des œstrogènes, qui peuvent donc être présents.
AMÉNORRHÉE PRIMAIRE AVEC DÉVELOPPEMENT DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES ANORMAL OU ABSENT

¶ Anomalies du développement embryologique müllérien
Les structures issues des canaux müllériens sont les deux tiers supérieurs du vagin, le col et le corps de l’utérus, ainsi que les trompes. Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser C’est une agénésie müllérienne. La patiente est de génotype et phénotype féminins, mais avec une absence des structures issues des canaux de Müller. Les ovaires, le développement des seins et de la pilosité pubienne sont normaux, mais le vagin n’est présent que dans son tiers inférieur. Le diagnostic est évoqué dès l’examen clinique devant une vulve normale, un hymen qui paraît normal, mais il n’existe qu’une cupule vestibulaire contre laquelle le doigt ou un cathéter vient buter. L’utérus n’est pas perçu au toucher rectal. Le diagnostic est confirmé par l’échographie et si besoin par une cœlioscopie exploratrice. Il faut systématiquement rechercher des anomalies de l’arbre urinaire présentes dans 15 à 40 % des cas, et des anomalies du squelette dans environ 12 % des cas [22]. La reconstruction vaginale est accessible à la chirurgie, contrairement à la fonction de reproduction. Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel Elle est exceptionnelle et peut également être classée dans les obstacles mécaniques. Le diagnostic est clinique et échographique, voire cœlioscopique. Le traitement chirurgical peut parfois restaurer la capacité de reproduction si l’utérus est normal.

Les stades du développement pubertaire de Tanner sont inférieurs à 5 (marquant la normalité) et le phénotype est féminin. La sécrétion des stéroïdes sexuels est faible ou absente (hypogonadisme). Le dosage plasmatique des gonadotrophines (LH et FSH) permet de s’orienter vers les origines « hautes » ou les origines « basses ». Quand les gonadotrophines sont élevées, on parle d’hypogonadisme hypergonadotrope. Quand les gonadotrophines sont basses, on parle d’hypogonadisme hypogonadotrope.

¶ Hypogonadisme hypergonadotrope acquis
Exceptionnel, il est la conséquence d’une castration chirurgicale ou de lésions postradiothérapeutiques prépubertaires.

¶ Hypogonadisme hypergonadotrope congénital
Il concerne les atteintes de l’axe hypophyso-ovarien après la libération des gonadotrophines. Chaque étape de l’action périphérique peut être atteinte avec les mêmes conséquences cliniques. Nous avons déjà vu les mutations inhibitrices du récepteur à la LH qui donnaient un phénotype normal. Nous allons voir maintenant les pathologies avec phénotype anormal. Dysgénésies gonadiques L’atteinte ovarienne précoce pouvant donner une aménorrhée primaire est le plus souvent en rapport avec une anomalie caryotypique, qu’elle soit franche ou sous forme de mosaïque. Ces anomalies caryotypiques sont fréquentes dans les aménorrhées primaires, alors qu’elles ne représentent que 2 à 5 % des aménorrhées secondaires [2].

¶ Synéchie utérine tuberculeuse
Seule la tuberculose prépubertaire est responsable d’une aménorrhée primaire. L’examen gynécologique est normal. La prise d’œstroprogestatifs n’induit pas d’hémorragie de privation. Les dosages de FSH, LH et d’œstradiol plasmatiques sont normaux, prouvant l’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. L’hystérosalpingographie qui montrait des images en « doigts de gant » doit être remplacée par l’hystéroscopie. La biopsie de l’endomètre, parfois sous hystéroscopie, fait le diagnostic. Il faut rechercher d’autres atteintes tuberculeuses chez la patiente et son entourage. Cette pathologie est devenue exceptionnelle en Europe.

• Syndrome de Turner
C’est une monosomie X. Il associe une petite taille, un thorax en bouclier, un pterygium colli, un cubitus valgus, un allongement vertical du condyle fémoral interne, un quatrième métacarpien en retrait avec fermeture de l’angle carpien et des anomalies viscérales. Les malformations viscérales peuvent atteindre le rein ou le cœur (coarctations de l’aorte surtout). Le diagnostic peut être évoqué in utero devant l’association d’un retard de croissance intra-utérin, d’un syndrome de BonnevieUllrich avec un hygroma kystique et des anomalies viscérales décrites. Les dosages plasmatiques hormonaux soulignent une insuffisance ovarienne avec des gonadotrophines (LH, FSH) élevées et des stéroïdes sexuels plasmatiques bas (œstradiol). L’utérus et le vagin sont présents mais immatures. Ils peuvent répondre normalement aux stimuli œstrogéniques en cas de substitution hormonale. Les ovaires sont classiquement réduits à des bandelettes fibreuses parfois visibles en échographie. Le diagnostic est confirmé par le caryotype : monosomie X (45, XO), mais la moitié de ces patientes ont une mosaïque (45, XO/46, XX) ou une anomalie de structure d’un X (délétion partielle ou X en anneau) [35]. Dans ces derniers cas de figure, tous les niveaux
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¶ Mutation inactivatrice du gène du récepteur de la LH
Initialement décrite chez l’homme, cette mutation inhibe l’action périphérique de la LH. Cela induit chez la femme une résistance ovarienne à la LH. Contrairement à ce que l’on a longtemps cru, la FSH peut à elle seule induire une stéroïdogenèse suffisante pour que le développement pubertaire soit normal, voire que l’aménorrhée soit secondaire dans certains cas [1]. Ces patientes sont spontanément infertiles, leur utérus est volontiers hypoplasique, leurs ovaires de taille normale ou augmentée avec de nombreux follicules au stade antral. Le taux plasmatique de LH est élevé, comme le rapport LH/FSH. Ces patientes ont une hémorragie de privation après

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d’atteinte sont possibles, de l’absence totale de symptôme à l’aménorrhée primaire. Le traitement repose sur la substitution œstroprogestative permanente afin d’améliorer le pronostic statural, de provoquer et de compléter le développement pubertaire.

• Autres dysgénésies ovariennes
Elles sont plus rares que le syndrome de Turner et sont caractérisées par la présence de matériel génétique appartenant au chromosome Y. Ce fragment de chromosome Y, avec parfois le chromosome complet, implique la présence de tissu testiculaire comportant un risque de cancérisation. Il s’accompagne d’ambiguïté sexuelle à différents degrés. La dygénésie gonadique pure est caractérisée par l’absence de gonades chez un sujet de taille normale, sans anomalie associée. Il s’agit souvent de formes familiales. Le caryotype est 46, XX ou 46, XY. Dans les cas où le génotype est masculin, le risque de dysgerminome fait classiquement porter l’indication de résection gonadique prophylactique. Cette dysgénésie gonadique peut également être en rapport avec une mosaïque 45 XO/46 XY. Le phénotype peut alors être masculin, féminin ou ambigu.

par polymerase chain reaction (PCR) peuvent se faire dans le liquide amniotique pour un diagnostic prénatal. Le dosage du 21désoxycortisol permet de dépister les patientes hétérozygotes (porteuses) dans une famille, lorsqu’un bloc en 21-hydroxylase est diagnostiqué. Le traitement repose sur la corticothérapie qui freine l’hyperandrogénie et permet d’obtenir des grossesses. Cependant, la régression des signes d’hyperandrogénie déjà présents avant l’instauration du traitement est inconstante. Pour mémoire, les tumeurs sécrétantes et l’hypercorticisme iatrogène peuvent être inclus dans ce paragraphe.

¶ Pseudohermaphrodisme masculin
Ce sont des individus de génotype 46, XY porteurs de testicules et de phénotype féminin ou ambigu. Deux types de mécanismes expliquent ces phénomènes. – La testostérone est synthétisée en quantité insuffisante. Les rares cas de déficits en 17-hydroxylase ou 17-20-desmolases entraînent une féminisation complète, sans développement de caractères sexuels secondaires féminins. – La synthèse de testostérone est normale mais associée à un trouble de la réceptivité aux androgènes. – Anomalie des récepteurs : le déficit en récepteurs à la testostérone dans les tissus-cibles entraîne une insensibilité aux androgènes. Il s’agit d’une anomalie génétique liée à l’X. La testostérone sécrétée in utero induit une inhibition du développement des canaux de Müller, d’où une absence d’organes génitaux internes féminins. Le développement phénotypique reste féminin car la testostérone n’est pas reconnue par les tissus périphériques. La production d’œstrogènes par les surrénales et les testicules intra-abdominaux ou partiellement descendus est par ailleurs faible. L’absence de tractus génital féminin et la position des testicules sont confirmées par l’échographie abdominale. Le développement mammaire est normal, la pilosité pubienne et axillaire éparse. Le risque de transformation maligne des testicules justifie une castration. Le dépistage anténatal est possible dès lors qu’il y a un cas index dans la famille. Il existe des formes incomplètes avec un développement phénotypique masculin plus ou moins prononcé. – Déficit en 5-a-réductase : il ne se pose pas devant une aménorrhée primaire car il y a toujours un certain degré de virilisation dès la naissance. Ce déficit bloque la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone active dans les tissus périnéaux.

¶ Hypogonadisme hypogonadotrope
Les formes acquises responsables d’aménorrhée primaire sont expliquées par les antécédents : radiothérapie ou chirurgie de la région hypothalamohypophysaire, tumeur, etc [44]. Ce sont les formes congénitales qui sont plus difficiles à diagnostiquer. On peut citer le syndrome de Kallman-Demorsier (qui associe une agénésie de l’hypothalamus antérieur et des lobes olfactifs entraînant une anosmie), différentes mutations génotypiques (inhibitrices du récepteur de la GnRH, de certaines sous-unités des gonadotrophines), les associations avec d’autres endocrinopathies (hypoplasie congénitale des surrénales, obésité morbide par mutation du gène de la leptine ou de son récepteur) ou d’autres atteintes neurologiques (syndromes de Willi-PraderLabhart, de Laurence-Moon-Biedl-Bardet) [44]. Elles se révèlent toutes par un impubérisme total, qui peut être parfois partiel avec un développement mammaire. Il s’y associe une aménorrhée primaire quasi constante [12]. S’il n’est par reconnu à l’adolescence, l’hypogonadisme hypogonadotrope est responsable de carence œstrogénique associée à l’aménorrhée primaire. Les taux plasmatiques d’œstradiol, d’inhibine B, de LH et de FSH sont bas. Les taux d’androgènes sont également bas par absence de production ovarienne. Les ovaires ont un aspect prépubertaire, de petite taille et sans follicules. Le traitement repose sur une substitution œstroprogestative afin de permettre un développement pubertaire satisfaisant et une bonne imprégnation œstrogénique par la suite. Pour obtenir une ovulation, on peut utiliser une administration pulsatile de GnRH si l’origine est hypothalamique ou une stimulation ovarienne directe par administration de gonadotrophines. Lorsqu’un hypogonadisme hypogonadotrophique est diagnostiqué, il faut évoquer le diagnostic de panhypopituitarisme, et explorer toutes les fonctions hypothalamiques et hypophysaires.

Aménorrhée secondaire
Le contexte est différent. Plus encore que pour l’aménorrhée primaire, la grossesse doit être éliminée en premier lieu. Il faut ensuite retenir les origines nutritionnelles, le syndrome des ovaires polykystiques (OPK) et les hyperprolactinémies. Les autres causes sont à connaître mais sont plus rares. La démarche diagnostique doit être conduite organe par organe.
ORIGINE CERVICALE

¶ Pseudohermaphrodisme féminin
Ces patientes, de génotype 46, XX, ont des signes cliniques de virilisation. Ce sont des blocs enzymatiques : déficit en 21hydroxylase (de loin le plus fréquent), 11 bêta-hydroxylase, 3 bêtaOH-déshydrogénase. Ces blocs sont responsables de signes cliniques de virilisation majeure. Ces anomalies sont diagnostiquées le plus souvent dès la naissance, du fait de l’importance des signes cliniques. En revanche, les mutations autosomiques récessives concernant le gène de la 21-hydroxylase sont des blocs enzymatiques parfois moins francs, à révélation tardive. Ils sont responsables de 1 à 10 % des hirsutismes féminins [35]. On peut observer des signes cliniques d’hyperandrogénie comme l’hirsutisme, l’acné ou l’hypertrophie clitoridienne. L’élévation des taux plasmatiques d’androgènes et de 17-hydroxyprogestérone confirme le diagnostic. Le dosage de la 17-hydroxyprogestérone et l’analyse de l’ADN fœtal
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Ce sont les sténoses du col utérin. La persistance de l’activité cyclique ovarienne est responsable d’une hématométrie, avec, comme pour les cas d’imperforation hyménéale, des douleurs pelviennes cycliques associées à une aménorrhée. Ces sténoses cervicales sont iatrogènes, secondaires le plus souvent à une conisation, électrocoagulation, cryochirurgie ou traitement par laser. Les conisations au bistouri électrique suivies de sutures sont les plus sténosantes. Le diagnostic est clinique et échographique visualisant l’hématométrie (image hypoéchogène régulière et homogène soufflant la cavité endométriale, associée parfois à un épanchement péritonéal).

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Tableau III. – Molécules pouvant être responsables d’une aménorrhée.
• Antidépresseurs tricycliques • Chimiothérapie anticancéreuse • Anabolisants • Médicaments responsables d’hyperprolactinémie comme les neuroleptiques • Amphétamines • Antidépresseurs tricycliques • Alpha-méthyldopa • Réserpine • Inhibiteurs de la mono-oxydase • Cimétidine • Produits anesthésiques • œstrogènes • Progestérone

enzymatiques comme les galactosémies, certaines infections virales et les causes auto-immunes. Les causes d’IOP iatrogènes sont la radiothérapie, la chimiothérapie (une des causes les plus fréquentes) et la chirurgie. Cependant, la grande majorité des IOP spontanées sont d’origine inconnue, comme le montre l’étude de Falsetti et al [16]. La part de la pathologie auto-immune dans l’IOP n’est pas bien définie, bien qu’il ait été démontré que les patientes présentant une IOP sont plus souvent porteuses d’autoanticorps anti-ovaires en enzyme-liked immunosorbent assay (Elisa) que les femmes normalement ménopausées ou des femmes témoins [17]. L’existence d’anticorps antinucléaires semble favoriser une IOP [25]. Les causes chromosomiques sont plus volontiers responsables d’aménorrhée primaire.

¶ Syndrome des ovaires polykystiques
ORIGINE UTÉRINE

L’aménorrhée est alors iatrogène, intentionnelle ou non.

¶ Cause pharmacologique
En premier, les progestatifs peuvent entraîner une atrophie endométriale, quelle que soit la forme d’administration : formes orales, implants sous-cutanés [32, 45], dispositif intra-utérin [41], ou forme injectable à libération prolongée [39]. Les analogues et les antagonistes de la GnRH entraînent également une atrophie endométriale en bloquant l’axe hypothalamohypophysaire. De même, il semblerait que les antiprogestérones au long cours aient un effet clinique similaire, avec une anovulation et une aménorrhée [23]. De nombreuses autres molécules peuvent être responsables d’une aménorrhée (tableau III).

¶ Cause mécanique
L’aménorrhée peut être la conséquence de synéchies utérines succédant aux curetages ou aux endométrites et qui peuvent ne concerner que l’isthme utérin. Elles peuvent également être la conséquence des endométrectomies réalisées par destruction ou résection de la muqueuse sous hystéroscopie dans le cadre du traitement des ménométrorragies.
ORIGINE OVARIENNE

¶ Ménopause précoce ou insuffisance ovarienne prématurée
L’insuffisance ovarienne précoce (IOP) est définie par l’arrêt des cycles ovariens associés à une aménorrhée primaire ou secondaire d’au moins 4 mois et deux dosages à 1 mois d’intervalle de FSH supérieur à 40 mUI/mL avant l’âge de 40 ans [8]. Il est à noter que cette définition diffère de celle de l’aménorrhée secondaire où l’aménorrhée doit être d’au moins 3 mois. Cette IOP s’accompagne, comme la ménopause, d’une élévation des gonodotrophines et notamment de la FSH, une chute du 17-b-œstradiol, et des signes cliniques d’hypo-œstrogénie. Des taux circulants bas d’inhibine A et B sont des marqueurs de l’origine périphérique de l’aménorrhée et sont en faveur d’une insuffisance ovarienne ou ménopause précoce si la patiente a moins de 40 ans [34]. Ces taux ne sont pas corrélés aux taux de FSH, LH ou œstradiol circulants, ni à l’âge des patientes ou à la durée de l’aménorrhée. Les taux d’inhibine A et B sont semblables aux taux des femmes ménopausées. L’IOP est la conséquence de l’accélération d’un processus naturel, l’atrésie ovocytaire. L’IOP survient chez 1 à 2 % des femmes [8, 10] et est responsable de 10 à 28 % des aménorrhées primaires et 4 à 18 % des aménorrhées secondaires [10, 26]. Falsetti et al [16] ont retrouvé que dans leur population, plus de 80 % des cas de ménopauses précoces spontanées survenaient entre 30 et 39 ans, et seulement 2,5 % avant 20 ans. Les causes d’IOP spontanées sont parfois des anomalies génétiques comme les anomalies des récepteurs à la FSH, le syndrome du X fragile et les anomalies chromosomiques principalement du chromosome X [ 1 3 ] , certaines anomalies

Le syndrome des OPK n’a pas de définition qui fasse l’unanimité des spécialistes. C’est le plus souvent l’association de signes cliniques comme les troubles du cycle menstruel, l’infertilité et les signes d’hyperandrogénie associés à des signes biologiques comme l’insulinorésistance, l’hyperandrogénie et des anomalies dans la cinétique des gonadotrophines [24] qui permet de porter le diagnostic d’OPK. La fréquence du syndrome des OPK est mal connue mais estimée entre 3 et 5 % si l’on ne retient que les formes exprimées cliniquement [14, 15]. Les formes uniquement échographiques, avec de gros ovaires sphériques et de nombreux petits follicules en périphérie, peuvent atteindre 22 % de la population [19]. Les motifs de consultation les plus fréquents sont l’infertilité (avec une incidence moyenne de 74 %), les troubles du cycle menstruel (avec une incidence moyenne de l’aménorrhée de 51 %) et les signes d’hyperandrogénie (avec une incidence moyenne d’hirsutisme de 69 %) [21]. L’anovulation est précoce et responsable de l’infertilité [40]. Ces troubles sont la conséquence de l’anovulation par l’hypoprogestéronémie qu’elle entraîne. Les signes d’hyperandrogénie chez les patientes ayant un syndrome des OPK sont principalement l’hirsutisme et l’acné. Des signes d’hyperandrogénie plus marquée, comme les modifications de la voix ou une clitoridomégalie doivent faire rechercher d’abord une tumeur virilisante, et notamment surrénalienne. L’obésité n’est pas constante mais concerne 60 à 70 % des femmes. En revanche, l’insulinorésistance est plus fréquente et indépendante de l’obésité. Certaines études suggèrent que l’insulinorésistance est plus une cause qu’une conséquence des OPK et de l’hyperandrogénie. En effet, les patientes avec des OPK chez qui on interrompt la sécrétion d’androgènes par des analogues de la GnRH, gardent une insulinorésistance [20] . Une étude plus récente [11] utilisant des analogues de la GnRH et de l’acétate de cyprotérone montre cependant une diminution de l’insulinorésistance. En revanche, celles chez qui l’on réduit l’insulinorésistance par de la diazoxine, ont une diminution des androgènes circulants [33]. Marsden et al [29] suggèrent que l’anovulation au long court est en elle-même responsable d’un certain degré d’insulinorésistance. Biologiquement, les taux de LH circulants sont classiquement élevés, avec des taux de FSH normaux et un rapport LH/FSH supérieur à 2. Berga [3] a démontré que la cinétique de sécrétion de LH est modifiée avec une fréquence plus élevée chez les patientes avec des OPK que chez les témoins. Ce déséquilibre hormonal augmente probablement le risque d’accident cardiovasculaire, du fait de l’insulinorésistance et de l’hyperandrogénie, sans preuve formelle.

¶ Tumeurs ovariennes virilisantes
Elles sont rares mais peuvent donner un tableau d’aménorrhée, le plus souvent secondaire, avec signes d’hyperandrogénie. Le diagnostic est évoqué devant les taux de testostérone et de delta-4androstènedione plasmatiques très élevés. Les examens d’imagerie peuvent être négatifs si la tumeur est de petite taille. On peut alors s’aider du cathétérisme des veines ovariennes avec mesure des androgènes de chaque côté et recherche d’une asymétrie de sécrétion afin d’orienter l’exérèse chirurgicale.
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156-A-10 AUTRES CAUSES D’HYPERANDROGÉNIE

Aménorrhée

Gynécologie

Les autres causes de virilisation sont les hyperandrogénies d’origine surrénalienne, entrant dans le cadre de l’hyperplasie bilatérale des surrénales ou les tumeurs virilisantes surrénaliennes. L’hyperplasie bilatérale est la conséquence d’un bloc enzymatique, le plus souvent familial. Les blocs enzymatiques les plus fréquents sont les blocs en 21-hydroxylase. On observe alors une accumulation de précurseurs métaboliques, avec des taux élevés de 17-hydroxyprogestérone. Il existe également des blocs en 11-hydroxylase et les précurseurs que l’on peut doser alors sont les 11-désoxycortisol et 11désoxycorticostérone. Les tumeurs surrénaliennes virilisantes correspondent le plus souvent à des corticosurrénalomes et sont à l’origine également d’hypercorticisme. Pour mémoire, il faut noter la prise d’anabolisants chez les athlètes qui peut donner une aménorrhée avec des signes d’hyperandrogénie.
ORIGINE SUPRAOVARIENNE

tumorales hypophysaires impose une exploration radiologique, le plus souvent par IRM, et un bilan ophtalmologique avec entre autres une exploration du champ visuel.

¶ Hypothalamique et suprahypothalamique
Chez les femmes qui ont une aménorrhée d’origine hypothalamique, on observe une chute progressive des taux de testostérone, œstradiol, dihydroépiandrostènedione et hormone de croissance (growth hormone [GH]) après charge en glucose, comme chez les femmes témoins et celles avec un syndrome des OPK [38], ceci sans qu’il y ait de modification des gonadotrophines. Les taux de GH sont plus élevés chez les femmes avec une aménorrhée hypothalamique, et restent plus élevés après une charge en glucose que chez les femmes témoins. Ses patientes ont probablement en plus une résistance tissulaire à la GH [38]. Elles ont des taux normaux d’inhibine A et B [34]. Anorexie mentale L’anorexie mentale est une pathologie psychiatrique associant des conduites alimentaires pathologiques et des conséquences somatiques de cette conduite comme l’amaigrissement et l’aménorrhée (le tout formant la triade classique : anorexie, amaigrissement et aménorrhée). L’anorexie mentale touche 1 à 2 % des adolescents, avec une très nette prévalence féminine [4]. Les troubles du comportement alimentaire ne sont pas tant l’anorexie qu’une restriction active de l’alimentation. Les patientes commencent par faire des régimes, trient leurs aliments, nient avoir faim, se font vomir après les repas ou utilisent des laxatifs avec tous leurs effets secondaires métaboliques. Elles ont peur de grossir et désirent maigrir. Sont parfois également associées des conduites boulimiques suivies de vomissements provoqués. L’aménorrhée est le plus souvent secondaire. Les cas d’aménorrhée primaire dans l’anorexie mentale concernent des formes très précoces, rares et plus sévères. Ces adolescentes ou jeunes femmes ont un profil psychologique particulier. Elles sont dynamiques, sportives, studieuses et ont de bons résultats scolaires (d’où leur fréquence à l’université). De plus, elles banalisent leurs symptômes. L’examen physique est marqué par un amaigrissement, initialement faible et souvent dissimulé sous des habits amples. Les traits sont tirés, les yeux enfoncés dans les orbites, les cheveux secs et ternes, les ongles cassants et l’on peut observer une hypertrichose avec un lanugo sur le visage. Elles ont une pâleur, une froideur et une cyanose des extrémités avec hypotension artérielle et parfois une amyotrophie qui est alors tardive. Le rôle de la mère est primordial. Omniprésente, elle a le plus souvent une personnalité anxiophobique [4]. L’évolution de l’anorexie mentale est marquée par une importante morbidité à long terme. Elle peut se faire vers les troubles de l’humeur, les troubles névrotiques comme les phobies ou les troubles obsessionnels compulsifs. On observe 50 % de rechutes [4] et 7 % de décès par dénutrition ou suicide. Le traitement est nécessairement long, pouvant nécessiter de longues périodes d’hospitalisation, ce qui représente un facteur péjoratif. Il ne faut pas confondre l’anorexie mentale de l’adolescente avec l’anorexie chez des patientes souffrant d’autres troubles psychiatriques, qu’ils soient d’ordre névrotique ou psychotique. L’aménorrhée est souvent le premier motif de consultation. Il y a une relation directe entre le cycle menstruel et l’état nutritionnel. On sait qu’une diminution calorique de 5 jours suffit à baisser la pulsatilité de la LH et des concentrations plasmatiques d’œstradiol et de leptine [5]. L’état de maigreur s’accompagne d’une réduction de la concentration de leptine qui a probablement des effets gonadotropes et ovariens. La leptine serait peut-être un lien important entre l’état nutritionnel et la régulation ovarienne [5]. Sont évocateurs de l’origine nutritionnelle de l’aménorrhée la frilosité en dehors des périodes d’activité physique, des troubles vasomoteurs des extrémités, des signes d’hypœstrogénie (non spécifiques) et une diminution de la vitesse de croissance si l’on est en période pubertaire. Au niveau biologique, on observe une baisse de l’œstradiol, de la LH, de la FSH (baisse tardive car elle reste

¶ Hypophysaire
Hyperprolactinémie L’hyperprolactinémie est une cause fréquente d’hypogonadisme hypogonadotrope. L’aménorrhée est très fréquente et la galactorrhée est plus classique que constante. L’hyperprolactinémie est soit iatrogène, soit organique. Les hyperprolactinémies iatrogènes sont la conséquence de traitements psychotropes comme les neuroleptiques par exemple. Il est donc difficile d’arrêter le médicament en cause afin de traiter l’hyperprolactinémie. Pour faire la différence entre les causes iatrogènes et organiques, on s’aide de l’imagerie par le scanner hypophysaire ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le test à la thyrotrophin releasing hormone (TRH). Dans le cas d’une hyperprolactinémie iatrogène, l’imagerie ne retrouve pas d’anomalie et le test à la TRH montre une réponse caractérisée par une élévation de la prolactine. Les adénomes à prolactine sont les tumeurs hypophysaires les plus fréquentes. Leur répercussion sur le reste de la fonction hypophysaire est fonction de leur taille, pouvant, dans les volumineux macroadénomes, comprimer la totalité de l’hypophyse. Dans les hyperprolactinémies par adénome à prolactine, l’imagerie peut visualiser l’adénome et le test à la TRH est dit bloqué. L’hyperprolactinémie peut être physiologiquement associée à une aménorrhée au cours de l’allaitement maternel. La durée de cette aménorrhée semble être en rapport avec plusieurs facteurs comme l’importance du stimulus mamelonnaire (allaitement maternel exclusif, durée de l’allaitement au cours de la journée), la précocité de la première mise au sein après la naissance, la parité (avec une aménorrhée plus longue chez les multipares), l’index de masse corporelle (body mass index [BMI]) à la fin de la période de postpartum (avec une aménorrhée plus longue si l’index est bas) [43]. Autres causes non tumorales Ce sont les séquelles de chirurgie hypophysaire et de l’exceptionnelle nécrose hypophysaire dans le syndrome de Sheehan, responsable d’un panhypopituitarisme. Il y a également les envahissements hypophysaires, comme par exemple dans les hypophysites lymphocytaires, et les pathologies rares comme la sarcoïdose, l’hémochromatose et l’hystiocytose X. Il faut rechercher également des séquelles de radiothérapie sur la région sellaire. Autres causes tumorales Ce sont les tumeurs hypophysaires autres que les adénomes à prolactine. Les adénomes somatotropes, corticotropes, thyréotropes, gonadotropes, et les adénomes non sécrétants sont souvent également responsables d’une aménorrhée. L’ensemble des atteintes
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Gynécologie

Aménorrhée

156-A-10

longtemps normal) et de la fraction libre de l’hormone thyroïdienne T3. La prolactine et les androgènes plasmatiques restent normaux. Exercice physique Les conséquences de l’entraînement physique intense ne doivent pas être ignorées chez les athlètes féminines. Chez ces athlètes, l’aménorrhée être le plus souvent dans la triade aménorrhéeostéoporose-amaigrissement reflétant la profondeur des désordres. L’exercice intense fait perdre la pulsatilité physiologique de la LH et de la FSH. L’origine de ces troubles semble être une atteinte de la sécrétion du GnRH avec une perte totale de la pulsatilité physiologique. L’aménorrhée primaire est rare chez les jeunes athlètes et ne doit pas être la première cause à évoquer, mais plutôt un diagnostic d’élimination. Les troubles menstruels peuvent commencer par un simple raccourcissement du cycle, avec parfois un allongement de la phase folliculaire [42]. Lorsque l’on est en présence d’une aménorrhée secondaire chez une athlète, il peut être parfois difficile de faire la part entre l’effet de l’exercice intense et les troubles alimentaires. Ces athlètes ont des régimes alimentaires particuliers, avec une perte de poids modérée mais un apport en lipides bas. Le problème de la diététique est complexe chez ces athlètes aménorrhéiques. Ce n’est pas forcément une diminution trop importante des apports caloriques dans l’absolu, mais plutôt une inadéquation entre les apports et les besoins (élevés dans ce cas particulier). On note de plus une diminution relative des apports en protides et lipides. C’est ici que la leptine joue probablement un rôle important. Les taux de leptine sont beaucoup plus bas (avec une perte du rythme de sécrétion circadien) chez les athlètes de haut niveau en aménorrhée que chez celles avec cycles normaux [7]. Les caractéristiques de l’exercice physique influencent également la survenue d’une aménorrhée. Il semble que l’exercice d’intensité progressive induise moins d’aménorrhée que l’exercice d’intensité élevée d’emblée [7]. Stress Le stress a été accusé d’être responsable, dans certaines situations graves, de perturbations du cycle ovarien allant jusqu’à l’anovulation avec une aménorrhée. La théorie physiopathologique repose sur une activation très importante de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien inhibant l’axe hypothalamo-hypophysoovarien [18]. Ces théories n’ont pas encore été démontrées chez la femme et reposent sur des données animales pour l’instant non reproductibles [18]. Aménorrhée postpilule C’est une situation très fréquente définie par l’absence de retour des règles 3 mois après l’arrêt de la contraception orale. Il convient initialement d’éliminer une grossesse et une hyperprolactinémie. Si tout est normal, on rassure la patiente et on réalise un test à la progestérone pour s’assurer de la bonne imprégnation œstrogénique de l’endomètre. En cas d’hyperœstrogénie, on prescrit un traitement progestatif séquentiel, et si les cycles ne reprennent pas, on peut s’aider de la prescription de citrate de clomifène. Relation entre leptine et aménorrhée Les mutations des gènes de la leptine et de son récepteur sont des causes extrêmement rares d’hypogonadisme hopogonadotrophique, probablement d’origine hypothalamique. Il existe une corrélation entre les taux de leptine et le BMI. L’hypoleptinémie s’observe chez les anorexiques mentales et les athlètes de haut niveau [31] qui présentent une oligoaménorrhée. La leptine a peut-être un rôle à jouer dans la régulation des cycles ovariens, expliquant en partie la perturbation de ceux-ci chez les femmes obèses ou dénutries, avec peut-être un rôle dans les perturbations du cycle dans les OPK [31].

Exploration d’une aménorrhée
AMÉNORRHÉE PRIMAIRE (fig 2)

¶ Interrogatoire
Il reprend les antécédents familiaux d’aménorrhée primaire, de maladie génétique ou autre anomalie dans la famille. On peut être amené à faire un arbre généalogique, à la recherche d’un schéma particulier de transmission. Au niveau personnel, on reprend les antécédents depuis la période fœtale à la recherche de traitement particulier chez la mère pendant la grossesse, puis chez la patiente, de maladies ayant nécessité une chirurgie pelvienne, une radiothérapie ou une chimiothérapie. Dans certains cas, c’est l’impossibilité d’avoir des rapports sexuels qui amène la patiente à consulter.

¶ Examen physique
La patiente est pesée et mesurée. On apprécie son état nutritionnel, le rapport poids/taille et la croissance lors des dernières années. L’examen est général car les causes d’aménorrhée primaire sont, comme nous l’avons vu, plus souvent d’origine générale que locale. On évalue le stade de maturation pubertaire selon la classification de Tanner (tableaux I, II). L’examen gynécologique apprécie l’intégrité des structures anatomiques et leur degré d’imprégnation hormonale. On recherche une ambiguïté des organes sexuels externes, une anomalie de la partie supérieure du vagin et du col utérin au toucher vaginal et au spéculum, ainsi que la présence d’un utérus et de deux ovaires au toucher vaginal. Ces examens doivent être adaptés à l’intégrité de l’hymen. Si l’examen ne retrouve pas d’anomalie anatomique, un développement pubertaire correspondant à l’âge et une bonne imprégnation œstrogénique (taille des petites lèvres et de l’utérus,

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Stratégie d’exploration d’une aménorrhée primaire. 7

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Aménorrhée

Gynécologie

trophicité de la muqueuse vaginale et aspect de la glaire cervicale), on s’oriente le plus souvent vers un simple retard pubertaire. Dans les autres cas de figure, on s’oriente vers une malformation anatomique ou une origine hypothalamo-hypophyso-ovarienne en fonction des résultats.

¶ Examens complémentaires
Ils ont trois objectifs : confirmer l’intégrité anatomique, évaluer l’âge osseux et situer le niveau de dysfonctionnement hormonal. Échographie pelvienne. Réalisée par voie sus-pubienne ou endovaginale si possible, elle recherche la présence de l’utérus et des ovaires, les mesure et apprécie certains paramètres comme la présence et la taille des follicules sur les ovaires ou l’épaisseur de la muqueuse utérine. Radiographies de squelette. Elles permettent de déterminer l’âge osseux des patientes en s’aidant d’atlas adaptés. Explorations endocriniennes. – La courbe ménothermique est rarement utile ici. – Les dosages hormonaux utiles sont ceux de l’œstraliolémie, de la progestéronémie et de la testostéronémie. – Le dosage des gonadotrophines : LH et FSH. – La TSH et la prolactinémie. – Selon le contexte, on pratique en plus des dosages comme la delta4-androstènedionémie et la 17-OH-progestéronémie en cas de virilisation. – Le caryotype doit être facile en cas d’aménorrhée primaire. Dans certains cas, on peut s’aider d’une cœlioscopie pour visualiser l’utérus et les annexes, ou d’une urographie intraveineuse pour rechercher des anomalies de l’arbre urinaire.
AMÉNORRHÉE SECONDAIRE (fig 3)

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Stratégie d’exploration d’une aménorrhée secondaire.

¶ Interrogatoire
Les premières questions doivent s’attacher à rechercher une grossesse. La démarche est ensuite différente. On peut s’aider des mêmes questions que pour l’aménorrhée primaire afin de rechercher des particularités au moment de la puberté, mais il faut centrer l’interrogatoire plus particulièrement sur les événements de la vie génitale depuis la puberté. On s’attarde sur les antécédents obstétricaux (accouchements, suites de couches) et gynécologiques (fausses couches spontanées nécessitant un curetage ou non, interruptions volontaires de grossesse par méthode médicale ou instrumentale, curetage ou endométrectomie pour une autre indication), ainsi que sur les antécédents endocriniens. Caractéristiques des règles : l’âge des ménarches, la régularité des cycles, les caractéristiques des règles (durée, abondance, dysménorrhée, syndrome prémenstruel). Mode d’installation de l’aménorrhée : début brutal ou progressif, avec délai entre le début des modifications du cycle et l’aménorrhée. Signes accompagnateurs : bouffées de chaleur évoquant une carence œstrogénique, galactorrhée évoquant une hyperprolactinémie, signes sympathiques de grossesse, troubles de la vue et/ou céphalées évoquant un processus expansif hypophysaire, et finalement variations pondérales importantes, stress ou troubles affectifs ou psychiatriques récents. Traitement : liste des médicaments pris récemment et des traitements chirurgicaux ou anticancéreux passés. Vie sexuelle. Elle doit être explorée à l’interrogatoire : fréquence des rapports sexuels, difficultés ou dyspareunies en demandant pour chaque anomalie la date et le mode de début, ainsi que l’évolutivité.

le reste de la pilosité par exemple). La patiente est pesée afin de rechercher une prise ou perte de poids récente. On recherche des modifications de la pression artérielle ou des signes orientant vers des modifications métaboliques majeures. L’examen physique gynécologique recherche au spéculum une cause mécanique d’aménorrhée (sténose du col par exemple). Le toucher vaginal apprécie la taille de l’utérus et des ovaires et recherche une autre masse pelvienne. L’examen mammaire est systématique. Le reste de l’examen physique est orienté par le contexte clinique.

¶ Examens complémentaires
Une courbe ménothermique est facilement demandée, mais est rarement contributive dans ce contexte. Il est difficile de donner une ligne de conduite unique. Cependant, l’échographie gynécologique semble incontournable, quelle que soit l’étiologie. Dans le cadre d’une origine ovarienne, l’échographie recherche soit des OPK, soit de petits ovaires. Si l’origine est utérine comme une synéchie ou une sténose du col de l’utérus, l’échographie recherche une atteinte en amont ou des irrégularités dans l’échogénécité de l’utérus. L’hystéroscopie remplace aisément l’hystérosalpingographie si l’on suspecte une synéchie utérine. Elle permet également de faire des biopsies si l’on voit des lésions de la muqueuse. La cœlioscopie est rarement indiquée d’emblée. Bilan biologique Le bilan de première intention doit être simple et contributif : dosages de la FSH, de la LH, de l’œstradiol, de la testostérone et de la prolactine plasmatique permettent d’apprécier l’axe hypophysoovarien. Les bilans plus précis dépendent de l’étiologie vers laquelle l’on s’oriente par la suite (bilans surrénalien, thyroïdien, hypophysaire dans le cadre d’une hyperprolactinémie).

¶ Examen physique
L’inspection recherche des signes d’imprégnation œstrogénique (comme la trophicité des muqueuses génitales, l’acné, l’alopécie et
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Gynécologie

Aménorrhée

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Les tests dynamiques hypophysaires ou hypothalamiques sont plus rarement employés et utilisent les œstrogènes ou le citrate de clominophène, le GnRH ou le TRH. En cas de suspicion de ménopause précoce, on réalise : – un caryotype (mosaïque, délétion/translocation du X, présence de matériel appartenant au chromosome Y et nécessitant alors une gonadectomie afin d’éviter un gonadoblastome) ; – une échographie pelvienne pour s’assurer de la présence d’un ou de deux ovaires ainsi que leurs caractéristiques et celle de l’utérus ; – un dosage plasmatique de la TSH ultrasensibilité (us) pour éliminer l’hypothyroïdie car elle est souvent associée à l’insuffisance ovarienne ; – une glycémie plasmatique à jeun à la recherche d’un diabète insulinodépendant ; – un test au Synacthènet ordinaire car l’insuffisance surrénalienne peut précéder l’insuffisance ovarienne ; – et enfin, la biopsie ovarienne, qui ne doit pas être systématique dans ce contexte [8].

50 % des femmes anorexiques ont une ostéodensité à − 2 déviations standards pour leur âge [31]. Là encore, la perte osseuse est surtout trabéculaire et la gravité de l’ostéoporose est en rapport avec la durée de l’aménorrhée et l’âge de début. Les rôles de l’hypercorticisme, de la carence en calcium et vitamine D et de l’exercice ne sont pas claires dans l’anorexie mentale. La densité osseuse augmente avec la prise de poids et le retour des règles, mais ces patientes ne récupèrent pas toutes une densité osseuse normale.
DÉFICITS IATROGÉNIQUES EN GONADOTROPHINES

Le traitement par les analogues en GnRH sont ostéopéniants après 6 mois de traitement, phénomène un peu diminué par l’add-back therapy. Dans les aménorrhées induites par les progestatifs à libération prolongée, l’ostéoporose est ici encore présente et en rapport avec la durée de l’aménorrhée et l’index de masse osseuse [9].
INSUFFISANCES OVARIENNES PRÉMATURÉES

Conséquences de l’aménorrhée
Au niveau osseux, la carence œstrogénique est caractérisée par un déséquilibre dans la formation osseuse avec une plus grande résorption par rapport à la formation. Le phénomène affecte plus l’os trabéculaire que l’os cortical. Les cas d’hyperprolactinémie, d’exercice intense, de stress, de dénutrition, d’anorexie mentale et de traitement par les agonistes de la GnRH sont responsables d’un déficit acquis en GnRH qui va diminuer le plus souvent la pulsatilité de la LH, diminuer la folliculogenèse, entraîner l’anovulation, la chute des stéroïdes sexuels et finalement être responsable d’une ostéoporose.
HYPERPROLACTINÉMIE

Toutes les causes d’IOP sont responsables d’ostéoporose. Ces cas sont en augmentation avec l’augmentation des IOP par chimiothérapie anticancéreuse. L’obésité semble être ici aussi une légère protection contre cette carence œstrogénique. Cette carence est améliorée par un apport en œstrogènes. Il est important de savoir que ces IOP sont associées à plus de mortalité par maladie cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral et cancer [8].
AMÉNORRHÉES AU COURS DE LA LACTATION

La perte osseuse est principalement trabéculaire, avec une intensité proportionnelle à la durée de l’aménorrhée et pas au taux de prolactinémie [31]. Il est probable que l’obésité soit une protection (relative) contre l’ostéoporose, probablement grâce à l’aromatisation des androgènes dans le tissu adipeux. Le traitement de l’hyperprolactinémie par les agonistes dopaminergiques et le rétablissement des cycles menstruels permettent de corriger en partie l’ostéoporose. La plus grande partie de la correction de l’ostéopénie se fait au cours de 12 premiers mois de traitement [31]. Néanmoins, certaines patientes n’ont pas d’amélioration de leur ostéoporose malgré une prolactinémie rétablie. Il faut donc considérer ces femmes, quand elles seront physiologiquement ménopausées, comme à risque accru de fractures.
AMÉNORRHÉES D’ORIGINE HYPOTHALAMIQUE

Les femmes qui allaitent ont une perte osseuse plus importante que les femmes qui utilisent un allaitement artificiel ou celles qui n’allaitent pas. Cette ostéopénie est temporaire, mais le niveau d’ostéopénie plusieurs mois après l’arrêt de l’allaitement ne dépend pas de la durée de l’allaitement. Laskey et al [27] concluent que ce niveau variable d’ostéopénie après l’allaitement maternel est probablement plus en rapport avec la grossesse en elle-même qu’avec l’allaitement maternel. Dans leur étude sur les variations de densité osseuse au cours et après l’allaitement maternel, Polatti et al [36] ont suivi plus de 300 femmes qui ont allaité pendant 6 mois et ont été suivies jusqu’à 18 mois après l’accouchement. Au bout de ces 18 mois, ils ont trouvé qu’il n’y avait pas de différence entre les femmes qui avaient allaité et celles qui avaient utilisé un allaitement artificiel. Ces femmes ont toutes eu une supplémentation en calcium au cours de l’étude.

Traitement
Il n’est à évoquer qu’après avoir éliminé une grossesse. Le traitement est alors spécifique de l’étiologie de l’aménorrhée.
MÉNOPAUSE PRÉCOCE

La perte osseuse survient principalement dans les cinq premières années d’aménorrhée, puis est minime. Les causes fonctionnelles, comme le sport et le stress, sont associées à une perte osseuse trabéculaire et à un moindre niveau cortical. Il en résulte parfois une incompatibilité entre le niveau sportif et le risque fracturaire. De même, le retard d’apparition des ménarches chez les jeunes adolescentes sportives augmente le risque de fractures de stress [31]. Le moment d’apparition de l’aménorrhée est donc crucial dans le pronostic osseux.
ANOREXIE MENTALE

Le traitement repose sur la substitution hormonale, avec contrôle de la densité osseuse. Le risque de grossesse est faible mais existe. Des grossesses sont parfois obtenues par don d’ovocytes [8].
AMÉNORRHÉE INDUITE PAR L’EXERCICE INTENSE

L’ostéopénie est ici plus profonde que chez les autres femmes souffrant de carence œstrogénique, et ceci est probablement en rapport avec la carence nutritionnelle et le déficit en IGF 1. Jusqu’à

Le cycle est régulé par un traitement hormonal, le plus souvent une contraception orale. Une supplémentation calcique est souvent ajoutée. Une diminution de l’intensité de l’entraînement, ainsi qu’une normalisation de l’équilibre diététique sont essentielles. Le problème est souvent de rendre compatible la pratique du sport à haut niveau avec le traitement du trouble du cycle. Malgré une prise en charge adaptée, il est également souvent difficile de corriger l’ostéoporose. Sous traitement adéquat, l’aménorrhée disparaît généralement en 6 mois, mais ces athlètes ne récupèrent pas toujours
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Aménorrhée

Gynécologie
ANOMALIES CONGÉNITALES DU VAGIN

aussi vite une fertilité normale, car il peut persister des anomalies lutéales [4]. Les buts du traitement sont à court terme d’améliorer le confort de la patiente en restaurant des cycles réguliers et une bonne imprégnation hormonale, et à long terme d’arrêter ou d’éviter l’ostéoporose.
SYNÉCHIES UTÉRINES

Elles sont traitées chirurgicalement.
HYPERPROLACTINÉMIES

Le traitement repose sur la levée chirurgicale de la synéchie ; celle-ci peut en général se faire sous hystéroscopie. Les suites sont d’ordinaire simples mais peuvent être souvent marquées par l’échec et la récidive, lorsque la synéchie est d’origine tuberculeuse [6].

La prise en charge dépend de l’origine du trouble. Les causes iatrogènes ou fonctionnelles sont identifiées et si possible corrigées. Dans le cadre des causes organiques, se pose alors le problème de la chirurgie ou du traitement médicamenteux. Le traitement chirurgical utilise le plus souvent la voie transphénoïdale. Le traitement médicamenteux repose sur la bromocriptine.

Références
[1] Arnhold IJ, Latronico AC, Batista MC, Mendonca BB. Menstrual disorders and infertility caused by inactivating mutations of the luteinizing hormone receptor gene. Fertil Steril 1999 ; 71 : 597-601 [2] Balen A. Anovulatory infertility and ovulation induction. Hum Reprod 1997 ; 11 (suppl) : 83-87 [3] Berga SL, Daniels TL. Use of the laboratory in disorders of reproductive neuroendocrinology. J Clin Immunoassay 1991 ; 14 : 23-28 [4] Bochereau D, Clervoy P, Corcos M, Girardon N. L’anorexie mentale de l’adolescence. Presse Méd 1999 ; 28 : 89-99 [5] Bringer J, Lefebvre P, Renard E. Déficit gonadotrope d’origine nutritionnelle. Rev Prat 1999 ; 49 : 1291-1296 [6] Bukulmez O, Yarali H, Gurgan T. Total corporal synechiae due to tuberculosis carry a very poor prognosis following hysteroscopic synechialysis. Hum Reprod 1999 ; 14 : 1960-1961 [7] Chen EC, Brzyski RG. Exercise and reproductive dysfunction. Fertil Steril 1999 ; 71 : 1-6 [8] Christin-Maitre S. Insuffisances ovariennes prématurées. Rev Prat 1999 ; 49 : 1297-1302 [9] Costa Paiva L, Pintoneto AM, Faundes A. Bone density among long-term users of medroxyprogesterone acetate as a contraceptive. Contraception 1998 ; 58 : 351-355 [10] Coulam CB, Adamson SC, Annegers JF. Incidence of premature ovarian failure. Obstet Gynecol 1986 ; 67 : 604-606 [11] Dahlgren E, Landin K, Krotkiewski M, Holm G, Jansen PO. Effects of two antiandrogen treatments on hirsutism and insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 1998 ; 13 : 2706-2711 [12] De Roux N, Young J, Brailly-Tabard S, Misrahi M, Milgrom E, Schaison G. The same molecular defects of the GnRH receptor determine a variable degree of hypogonadism in affected kindred. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 567-572 [13] Devi A, Benn PA. X-chromosome abnormalities in women with premature ovarian failure. J Reprod Med 1999 ; 44 : 321-324 [14] Dewailly D, Cortet-Rudelli C, Deroubaix-Allard D. Definition, clinical manifestations and prevalence of PCOS. In : Aziz R, Nestler JE, Dewailly Deds. Androgen excess disorders in women. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1997 : 259-268 [15] Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL. Hyperandrogenism, hirsutism and the polycystic ovary syndrome. In : Degroot LJ ed. Endocrinology. Philadelphia : WB Saunders, 1994 : 2093-2112 [16] Falsetti L, Scalchi S, Villani MT, Bugari G. Premature ovarian failure. Gynecol Endocrinol 1999 ; 13 : 189-195 [17] Fénichel P, Sosset C, Barbarino-Monnier P, Gobert B, Hiéronimus S, Béné MC et al. Prevalence, specificity and significance of ovarian antibodies during spontaneous premature ovarian failure. Hum Reprod 1997 ; 12 : 2623-2628 [18] Ferin M. Stress and the reproductive cycle. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 1768-1774 [19] Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1989 ; 333 : 853-861 [20] Geffner ME, Kaplan SA, Bersch N, Gold DW, Landaw EM, Chang RJ. Persistence of insulin resistance in polycystic ovarian disease after inhibition of ovarian steroid secretion. Fertil Steril 1986 ; 45 : 327-333 [21] Goldzeiher JW, Green JA. Clinical and biochemical features of polycystic ovarian disease. Fertil Steril 1963 ; 14 : 631-653 [22] Grifiin JE, Edwards C, Madden JD, Harrod MJ, Wilson JD. Congenital absence of vagina: the Mayer-RokitanskyKuster-Hauser syndrome. Ann Intern Med 1976 ; 85 : 224-236 [23] Grow DR, Reece MT, Hsiu JG, Adams L, Newcomb PM, Williams RF, Hodgen GD. Chronic antiprogestin therapy produces a stable atrophic endometrium with decreased fibroblast growth factor: a 1-year primate study on contraception and amenorrhea. Fertil Steril 1998 ; 69 : 936-943 [24] Guzick D. Polycystic ovary syndrome: symptomatology, pathophysiology, and epidemiology. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 179 : S89-S93 [25] Ishizuka B, Kudo Y, Amemiya A, Yamada H, Matsuda T, Ogata T. Anti-nuclear antibodies in patients with premature ovarian failure. Hum Reprod 1999 ; 14 : 70-75 [26] Jamin C. Le syndrome de défaillance prématuré des ovaires. Contracept Fertil Sex 1995 ; 23 : 153-156 [27] Laskey MA, Prentice A. Bone mineral changes during and after lactation. Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 608-615 [28] Macut DJ, Micic D, Prlong FP, Bischof P, Campana A. Is there a role for leptin in human reproduction? Endocrinol 1998 ; 12 : 321-326 [29] Marsden PJ, Murdoch AP, Taylor R. Adipocyte insulin action following ovulation in polycystic avarian syndrome. Hum Reprod 1999 ; 14 : 2216-2222 [30] Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969 ; 44 : 291-303 [31] Miller KK, Klibanski A. Amenorrheic bone loss. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 1775-1783 [32] Moreau JC, Ba Gueye M, Sangaré M, Israël A, Sokal D, Diadhiou F. Contraception par les implants sous-cutanés Norplantt. Contracept Fertil Sex 1998 ; 26 : 297-299 [33] Nestler JE, Barlascinik CO, Matt DW, Steingold KA, Plymate SR, Clore JN et al. Suppression of serum insulin by diazoxine reduces serum testosterone levels in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1989 ; 68 : 1027-1032 [34] Petraglia F, Hartmann B, Luisi S, Florio P, Kirchengast S, Santuz M et al. Low levels of serum inhibin A and inhibin B in women with hypergonadotropic amenorrhea and evidence of hogh levels of activin A in women with hypothalamic amenorrhea. Fertil Steril 1998 ; 70 : 907-912 [35] Pletcher JR, Slap GB. Menstrual disorders. Amenorrhea. Pediatr Clin North Am 1999 ; 46 : 505-518 [36] Polatti F, Capuzzo E, Viazzo F, Colleoni R, Klersy C. Bone mineral changes during and after lactation. Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 52-56 [37] Plosker SM, Marshall LA, Martin MC, Jaffe RB. Opioid, cathecholamines, and steroid interactions in prolactin and gonadotropin regulation. Obstet Gynecol Surv 1990 ; 45 : 441-153 [38] Takeuchi T, Akawana T. Oral glucose challenge effects on growth and sex steroid hormones in normal women and women with hypothalamic amenorrhea. Int J Gynecol Obstet 1998 ; 61 : 171-178 [39] Tang OS, Tang G, Yip P, Li B, Fan S. Long-term depotmedroxyprogesterone acetate and bone mineral density. Contraception 1999 ; 59 : 25-29 [40] VanHooff MH, Voorhorst FJ, Kaptein MB, Hirasing RA, Koppenaal C, Schoemaker J. Endocrine features of polycystic ovary syndrome in a random population sample of 14-16 year old adolescents. Hum Reprod 1999 ; 14 : 2223-2239 [41] Vercellini P, Aimi G, Panazza S, De Giorgi O, Pesole A, Crosignani PG. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertil Steril 1999 ; 72 : 505-508 [42] Warren MP. Health Issues for women athletes: exerciceinduced amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab 1999 ; 84 : 1892-1896 [43] World health organisation task force on methods for the natural regulation of fertility. The world health organisation multinational study of breast-feeding and lactational amenorrhea. II. Factors associated with the length of amenorrhea. Fertil Steril 1998 ; 70 : 461-471 [44] Youg J, Schaison G. Diagnostic et traitement des déficits gonadotropes chez l’homme et chez la femme. Rev Prat 1999 ; 49 : 1283-1289 [45] Zheng SR, Zheng HM, Qian SZ, Sang GW, Kaper RF. A randomized multicenter study comparing the efficacy and bleeding pattern of a single-rod (Implanont) and a sixcapsule (Norplantt) hormonal contraceptive implant. Contraception 1999 ; 60 : 1-8

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