156-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 156-A-10

Aménorrhée
L Savey
J Nizard
Résumé. – L’aménorrhée n’est pas une maladie mais un symptôme, et à ce titre elle fait partie de la
sémiologie de nombreuses pathologies. La cause la plus fréquente d’aménorrhée primaire est le simple retard
pubertaire. L’aménorrhée secondaire est, quant à elle, souvent d’origine iatrogène. L’abord d’un tel
symptôme est simple dans la majorité des cas. On recherche, devant une aménorrhée primaire, la présence et
le niveau de développement des caractères sexuels secondaires, s’orientant vers une cause générale. Devant
une aménorrhée secondaire, on analyse plutôt la liste des traitements en cours ou passés, ainsi que le tractus
génital, organe par organe. Le traitement de l’aménorrhée doit d’abord être étiologique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : aménorrhée primaire, aménorrhée secondaire, retard pubertaire, ovaires polykystiques,

insuffisance ovarienne précoce.

Introduction Tableau I. – Classification du développement mammaire au cours de

la puberté.
L’aménorrhée est un symptôme très fréquent. Cet article n’a pas
pour objectif de traiter toutes les maladies dont l’aménorrhée fait Stade Âge moyen Description
partie. On ne peut échapper à la distinction classique entre 1 S1 Pré-adolescence Élévation du mamelon
l’aménorrhée primaire et l’aménorrhée secondaire, mais un abord
2 S2 11 ans Début d’élévation du sein et de l’aréole qui
didactique se doit de distinguer les pathologies les plus fréquentes. s’élargit
Ces pathologies sont pour l’aménorrhée primaire le retard pubertaire
simple et pour l’aménorrhée secondaire les causes iatrogènes. 3 S3 12 ans Augmentation de volume du sein, avec l’aréole
dans le même plan que le reste du sein

4 S4 13 ans Augmentation de volume du sein, avec l’aréole

Définition surélevée par rapport au reste du sein

5 S5 15 ans Stade final : le mamelon est sur le même plan

L’aménorrhée est l’absence de règles. L’aménorrhée est dite primaire
s’il y a absence d’apparition des règles à l’âge normal de la puberté.
L’aménorrhée est dite secondaire si elle concerne la disparition des
règles depuis au moins 3 mois chez une femme antérieurement
réglée.
En dehors de la grossesse et de la ménopause, où l’absence de règles
est physiologique, toute absence anormale de règles va conduire à
rechercher le ou les facteurs responsables, de façon à mettre en
œuvre un traitement adapté.
Notions récentes de physiologie
Les règles ou menstruations, sont un écoulement de sang cyclique,
spécifique de l’espèce humaine et de certains primates. Elles
surviennent à la fin de chaque cycle ovarien normal en l’absence de
fécondation et de nidation. Les règles sont dépendantes d’un
endomètre différencié sensible à l’action des hormones stéroïdiennes.
Les modifications hormonales de la fin du cycle entraînent une
ischémie endométriale par modifications des artérioles spiralées,
suivies d’une décidualisation de la muqueuse utérine.
Lionel Savey : Gynécologue.
Jacky Nizard : Interne.
Hôpital Foch, 40 rue Worth, 92150 Suresnes, France.
que le reste du sein
Remarque. Certaines femmes ont un développement mammaire qui s’arrête à S4, sans que cela soit pathologique.
PHYSIOLOGIE DES MÉNARCHES
L’hypothalamus débute la sécrétion de l’hormone de libération des
gonadotrophines (gonadotropin releasing hormone [GnRH]) et de
l’hormone de libération des corticotrophines (corticotropin releasing
hormone [CRH]) vers l’âge de 8 ans. Les GnRH et CRH vont réactiver
les axes hypotholamo-hypophyso-ovarien et hypothalamo-
hypophyso-surrénalien, au repos depuis la période néonatale. La
réponse surrénalienne au CRH est immédiate ; celle des ovaires au
GnRH est retardée d’au moins 2 ans [35]. Les ménarches sont une
phase tardive dans le développement pubertaire. Ce développement
débute par des modifications des seins et l’apparition de la pilosité
pubienne (tableaux I, II). Les ménarches surviennent en moyenne,
en Europe, à un âge osseux de 13 ans.
L’initiation de la sécrétion hypothalamique pulsatile de GnRH
semble être modulée par des neurohormones telles que les
endorphines et catécholamines [ 3 7 ] . La GnRH, libérée par
l’hypothalamus, atteint l’antéhypophyse par le système porte
hypothalamohypophysaire. Les cellules spécifiques de
l’antéhypophyse, alors stimulées par la GnRH, sécrètent deux
hormones, la luteinizing hormone (LH) et la folicule stimulating
hormone (FSH), dans la circulation sanguine systémique. Les

Toute référence à cet article doit porter la mention : Savey L et Nizard J. Aménorrhée. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 156-A-10, 2001, 10 p.
156-A-10 Aménorrhée Gynécologie

Tableau II. – Classification du développement de la pilosité pubienne Aménorrhée primaire

au cours de la puberté.
L’aménorrhée primaire est l’absence d’apparition des règles ou
Stade Âge moyen Description ménarches. Les ménarches nécessitent un axe hypothalamo-
1 P1 Pré-adolescence Pas de pilosité pubienne (même duvet sur le hypophysaire, des ovaires et un endomètre fonctionnels. Pour
pubis que sur le reste de l’abdomen) s’extérioriser, les ménarches nécessitent une perméabilité entre la
2 P2 11 ans et demi Quelques poils le long des grandes lèvres
cavité endométriale et la vulve.
On parle d’aménorrhée primaire, après avoir exclu une grossesse, si
3 P3 12 ans et demi Poils plus épais, plus foncés et plus frisés sur
la partie médiane du pubis les règles ne sont pas survenues à l’âge de 16 ans en cas de
développement pubertaire normal, ou à l’âge de 14 ans si le
4 P4 13 ans Poils de type adulte limités au pubis développement pubertaire est insuffisant ou absent [35].
5 P5 14 ans et demi Aspect et quantité de poils de type adulte. La Les causes d’aménorrhée primaire sont nombreuses, tout comme les
répartition est triangulaire à sommet inférieur
avec extension à la face interne des cuisses
outils diagnostiques disponibles. Le choix des investigations doit
(pas vers l’abdomen comme chez l’homme) donc être orienté par la clinique.
L’interrogatoire recherche des antécédents familiaux (âge de la
puberté maternelle ou notion d’hyperandrogénie), les antécédents
personnels, l’âge d’apparition des différents stades du
développement mammaire, de la pilosité pubienne et axillaire, du
développement staturopondéral, la notion de troubles du
comportement alimentaire et le mode de vie. Le stade de
développement pubertaire s’évalue grâce à la classification de
Tanner où sont analysés les pilosités pubienne et axillaire, ainsi que
le développement mammaire (tableaux I, II).
L’examen physique apprécie donc le stade de développement
mammaire, de la pilosité pubienne et axillaire. La patiente est pesée
et mesurée. L’examen gynécologique doit être attentif et adapté à la
patiente (spéculum de vierge ou toucher rectal si besoin).
Les examens complémentaires de première intention sont simples.
L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne vérifie la présence
et les caractéristiques de l’utérus et des deux ovaires. Les
caractéristiques échographiques d’une femme pubère sont les
suivantes : la longueur de l’utérus est supérieure à 35 mm, avec une
inversion du rapport corps sur col, tant pour la longueur que pour
l’épaisseur. L’imprégnation œstrogénique de l’endomètre permet de
voir la ligne de vacuité. Les ovaires ont un grand axe supérieur à
30 mm avec présence de follicules.
Les radiographies de squelette vont déterminer l’âge osseux. On s’aide
de l’os sésamoïde du pouce gauche, et surtout d’un atlas de
croissance osseuse.
Cette étude clinique et radiologique initiale permet de classer les
aménorrhées primaires en deux catégories :
– avec développement des caractères sexuels secondaires normal ;
– avec développement des caractères sexuels secondaires absent ou
anormal.

AMÉNORRHÉE PRIMAIRE AVEC DÉVELOPPEMENT

1 Bref rappel de la physiologie du cycle menstruel. GnRH : « gonadotrophin
releasing hormone » ; LH : « luteinizing hormone » ; FSH : « folicule stimulating
hormone ».
inhibines A et B, ainsi que l’activine A, sont des facteurs de
régulation folliculaire produits par les ovaires et mesurables dans le
plasma.
DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES NORMAL
ET GÉNOTYPE FÉMININ NORMAL (46, XX)
Un développement pubertaire complet et un âge osseux supérieur à
15 ans doivent faire considérer le fonctionnement de l’axe
hypothalamo-hypophyso-ovarien comme normal.
La grossesse est éliminée par l’interrogatoire, l’examen clinique, et
les bêta human chorionic gonadotrophin (hCG) plasmatiques. On
s’oriente alors vers les causes suivantes.

CYCLES MENSTRUELS
Ils vont, par la suite, être mensuels, d’une durée de 28 jours en
moyenne, rythmés par l’ovulation au 14e jour du cycle. Dans la
première moitié du cycle, appelée phase folliculaire, sous l’influence
principalement de la FSH, il va y avoir recrutement des follicules
puis sélection du follicule dominant. L’augmentation de l’œstradiol
va induire le pic de LH, lui-même responsable 36 à 40 heures plus
tard de l’ovulation. La seconde moitié du cycle menstruel est sous
l’influence de la progestérone sécrétée par le corps jaune. En
l’absence de fécondation et de nidation, il y a chute de la
progestéronémie, déclenchant les règles (fig 1).
¶ Absence d’extériorisation des règles par obstacle
mécanique
Imperforation hyménéale
Découverte à l’examen physique, elle est suspectée devant des
douleurs pelviennes cycliques chez une jeune fille après la puberté.
Elle peut cependant être parfois asymptomatique. C’est un
diagnostic rarement fait à la naissance, en dehors d’exceptionnelles
hydrométrocolpos.
Cliniquement, l’hymen est tendu, violacé et parfois bombant.
L’échographie pelvienne recherche une distension vaginale ou

2
Gynécologie Aménorrhée
utérine, voire un hémopéritoine. Le traitement chirurgical simple par
incision de l’hymen doit être réalisé pour éviter l’extension de
l’hématocolpos en amont (hématométrie et hématosalpinx) et peut-
être le risque d’endométriose.
Diaphragme vaginal
Il peut être situé à tous les niveaux, mais il est plus fréquent au tiers
inférieur du vagin. Il est rarement complet et laisse le plus souvent
un petit passage. En cas d’obstruction complète, il peut avoir les
mêmes conséquences en amont sur le tractus génital que
l’imperforation hyménéale. Le diaphragme vaginal complet est
responsable d’un hématocolpos plus haut que l’imperforation
hyménéale. Le diagnostic est posé à l’examen au spéculum. Le
traitement est chirurgical.
¶ Anomalies du développement embryologique
müllérien
Les structures issues des canaux müllériens sont les deux tiers
supérieurs du vagin, le col et le corps de l’utérus, ainsi que les
trompes.
Syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser
C’est une agénésie müllérienne. La patiente est de génotype et
phénotype féminins, mais avec une absence des structures issues
des canaux de Müller. Les ovaires, le développement des seins et de
la pilosité pubienne sont normaux, mais le vagin n’est présent que
dans son tiers inférieur. Le diagnostic est évoqué dès l’examen
clinique devant une vulve normale, un hymen qui paraît normal,
mais il n’existe qu’une cupule vestibulaire contre laquelle le doigt
ou un cathéter vient buter. L’utérus n’est pas perçu au toucher rectal.
Le diagnostic est confirmé par l’échographie et si besoin par une
cœlioscopie exploratrice. Il faut systématiquement rechercher des
anomalies de l’arbre urinaire présentes dans 15 à 40 % des cas, et
des anomalies du squelette dans environ 12 % des cas [22].
La reconstruction vaginale est accessible à la chirurgie,
contrairement à la fonction de reproduction.
Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel
Elle est exceptionnelle et peut également être classée dans les
obstacles mécaniques.
Le diagnostic est clinique et échographique, voire cœlioscopique. Le
traitement chirurgical peut parfois restaurer la capacité de
reproduction si l’utérus est normal.
¶ Synéchie utérine tuberculeuse
Seule la tuberculose prépubertaire est responsable d’une aménorrhée
primaire. L’examen gynécologique est normal. La prise
d’œstroprogestatifs n’induit pas d’hémorragie de privation. Les
dosages de FSH, LH et d’œstradiol plasmatiques sont normaux,
prouvant l’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
L’hystérosalpingographie qui montrait des images en « doigts de
gant » doit être remplacée par l’hystéroscopie. La biopsie de
l’endomètre, parfois sous hystéroscopie, fait le diagnostic. Il faut
rechercher d’autres atteintes tuberculeuses chez la patiente et son
entourage. Cette pathologie est devenue exceptionnelle en Europe.
¶ Mutation inactivatrice du gène du récepteur de la LH
Initialement décrite chez l’homme, cette mutation inhibe l’action
périphérique de la LH. Cela induit chez la femme une résistance
ovarienne à la LH. Contrairement à ce que l’on a longtemps cru, la
FSH peut à elle seule induire une stéroïdogenèse suffisante pour que
le développement pubertaire soit normal, voire que l’aménorrhée
soit secondaire dans certains cas [1]. Ces patientes sont spontanément
infertiles, leur utérus est volontiers hypoplasique, leurs ovaires de
taille normale ou augmentée avec de nombreux follicules au stade
antral. Le taux plasmatique de LH est élevé, comme le rapport
LH/FSH. Ces patientes ont une hémorragie de privation après
156-A-10
épreuve à la progestérone. Cette entité est rare, mais elle a modifié
la conception de la physiologie du cycle menstruel sur les rôles
respectifs de LH et FSH sur la stéroïdogenèse, le développement
pubertaire et l’ovulation.
¶ Aménorrhée d’origine hypothalamique
et suprahypothalamique
Elle est en rapport avec une anomalie de la pulsatilité du GnRH.
Cette pulsatilité n’est pas essentielle au développement des
caractères sexuels secondaires dépendant des œstrogènes, qui
peuvent donc être présents.
AMÉNORRHÉE PRIMAIRE AVEC DÉVELOPPEMENT
DES CARACTÈRES SEXUELS SECONDAIRES ANORMAL
OU ABSENT
Les stades du développement pubertaire de Tanner sont inférieurs à
5 (marquant la normalité) et le phénotype est féminin. La sécrétion
des stéroïdes sexuels est faible ou absente (hypogonadisme). Le
dosage plasmatique des gonadotrophines (LH et FSH) permet de
s’orienter vers les origines « hautes » ou les origines « basses ».
Quand les gonadotrophines sont élevées, on parle d’hypogonadisme
hypergonadotrope. Quand les gonadotrophines sont basses, on parle
d’hypogonadisme hypogonadotrope.
¶ Hypogonadisme hypergonadotrope acquis
Exceptionnel, il est la conséquence d’une castration chirurgicale ou
de lésions postradiothérapeutiques prépubertaires.
¶ Hypogonadisme hypergonadotrope congénital
Il concerne les atteintes de l’axe hypophyso-ovarien après la
libération des gonadotrophines. Chaque étape de l’action
périphérique peut être atteinte avec les mêmes conséquences
cliniques. Nous avons déjà vu les mutations inhibitrices du
récepteur à la LH qui donnaient un phénotype normal. Nous allons
voir maintenant les pathologies avec phénotype anormal.
Dysgénésies gonadiques
L’atteinte ovarienne précoce pouvant donner une aménorrhée
primaire est le plus souvent en rapport avec une anomalie
caryotypique, qu’elle soit franche ou sous forme de mosaïque. Ces
anomalies caryotypiques sont fréquentes dans les aménorrhées
primaires, alors qu’elles ne représentent que 2 à 5 % des
aménorrhées secondaires [2].
• Syndrome de Turner
C’est une monosomie X. Il associe une petite taille, un thorax en
bouclier, un pterygium colli, un cubitus valgus, un allongement
vertical du condyle fémoral interne, un quatrième métacarpien en
retrait avec fermeture de l’angle carpien et des anomalies viscérales.
Les malformations viscérales peuvent atteindre le rein ou le cœur
(coarctations de l’aorte surtout).
Le diagnostic peut être évoqué in utero devant l’association d’un
retard de croissance intra-utérin, d’un syndrome de Bonnevie-
Ullrich avec un hygroma kystique et des anomalies viscérales
décrites.
Les dosages plasmatiques hormonaux soulignent une insuffisance
ovarienne avec des gonadotrophines (LH, FSH) élevées et des
stéroïdes sexuels plasmatiques bas (œstradiol).
L’utérus et le vagin sont présents mais immatures. Ils peuvent
répondre normalement aux stimuli œstrogéniques en cas de
substitution hormonale. Les ovaires sont classiquement réduits à des
bandelettes fibreuses parfois visibles en échographie.
Le diagnostic est confirmé par le caryotype : monosomie X (45, XO),
mais la moitié de ces patientes ont une mosaïque (45, XO/46, XX)
ou une anomalie de structure d’un X (délétion partielle ou X en
anneau) [35]. Dans ces derniers cas de figure, tous les niveaux
3
156-A-10 Aménorrhée
d’atteinte sont possibles, de l’absence totale de symptôme à
l’aménorrhée primaire. Le traitement repose sur la substitution
œstroprogestative permanente afin d’améliorer le pronostic statural,
de provoquer et de compléter le développement pubertaire.
• Autres dysgénésies ovariennes
Elles sont plus rares que le syndrome de Turner et sont caractérisées
par la présence de matériel génétique appartenant au chromosome
Y. Ce fragment de chromosome Y, avec parfois le chromosome
complet, implique la présence de tissu testiculaire comportant un
risque de cancérisation. Il s’accompagne d’ambiguïté sexuelle à
différents degrés. La dygénésie gonadique pure est caractérisée par
l’absence de gonades chez un sujet de taille normale, sans anomalie
associée. Il s’agit souvent de formes familiales. Le caryotype est 46,
XX ou 46, XY. Dans les cas où le génotype est masculin, le risque de
dysgerminome fait classiquement porter l’indication de résection
gonadique prophylactique. Cette dysgénésie gonadique peut
également être en rapport avec une mosaïque 45 XO/46 XY. Le
phénotype peut alors être masculin, féminin ou ambigu.
¶ Hypogonadisme hypogonadotrope
Les formes acquises responsables d’aménorrhée primaire sont
expliquées par les antécédents : radiothérapie ou chirurgie de la
région hypothalamohypophysaire, tumeur, etc [44].
Ce sont les formes congénitales qui sont plus difficiles à
diagnostiquer. On peut citer le syndrome de Kallman-Demorsier
(qui associe une agénésie de l’hypothalamus antérieur et des lobes
olfactifs entraînant une anosmie), différentes mutations
génotypiques (inhibitrices du récepteur de la GnRH, de certaines
sous-unités des gonadotrophines), les associations avec d’autres
endocrinopathies (hypoplasie congénitale des surrénales, obésité
morbide par mutation du gène de la leptine ou de son récepteur) ou
d’autres atteintes neurologiques (syndromes de Willi-Prader-
Labhart, de Laurence-Moon-Biedl-Bardet) [44].
Elles se révèlent toutes par un impubérisme total, qui peut être
parfois partiel avec un développement mammaire. Il s’y associe une
aménorrhée primaire quasi constante [12]. S’il n’est par reconnu à
l’adolescence, l’hypogonadisme hypogonadotrope est responsable
de carence œstrogénique associée à l’aménorrhée primaire.
Les taux plasmatiques d’œstradiol, d’inhibine B, de LH et de FSH
sont bas. Les taux d’androgènes sont également bas par absence de
production ovarienne. Les ovaires ont un aspect prépubertaire, de
petite taille et sans follicules.
Le traitement repose sur une substitution œstroprogestative afin de
permettre un développement pubertaire satisfaisant et une bonne
imprégnation œstrogénique par la suite. Pour obtenir une ovulation,
on peut utiliser une administration pulsatile de GnRH si l’origine
est hypothalamique ou une stimulation ovarienne directe par
administration de gonadotrophines.
Lorsqu’un hypogonadisme hypogonadotrophique est diagnostiqué,
il faut évoquer le diagnostic de panhypopituitarisme, et explorer
toutes les fonctions hypothalamiques et hypophysaires.
¶ Pseudohermaphrodisme féminin
Ces patientes, de génotype 46, XX, ont des signes cliniques de
virilisation. Ce sont des blocs enzymatiques : déficit en 21-
hydroxylase (de loin le plus fréquent), 11 bêta-hydroxylase, 3 bêta-
OH-déshydrogénase. Ces blocs sont responsables de signes cliniques
de virilisation majeure. Ces anomalies sont diagnostiquées le plus
souvent dès la naissance, du fait de l’importance des signes
cliniques. En revanche, les mutations autosomiques récessives
concernant le gène de la 21-hydroxylase sont des blocs enzymatiques
parfois moins francs, à révélation tardive. Ils sont responsables de 1
à 10 % des hirsutismes féminins [35]. On peut observer des signes
cliniques d’hyperandrogénie comme l’hirsutisme, l’acné ou
l’hypertrophie clitoridienne. L’élévation des taux plasmatiques
d’androgènes et de 17-hydroxyprogestérone confirme le diagnostic.
Le dosage de la 17-hydroxyprogestérone et l’analyse de l’ADN fœtal
4
Gynécologie
par polymerase chain reaction (PCR) peuvent se faire dans le liquide
amniotique pour un diagnostic prénatal. Le dosage du 21-
désoxycortisol permet de dépister les patientes hétérozygotes
(porteuses) dans une famille, lorsqu’un bloc en 21-hydroxylase est
diagnostiqué. Le traitement repose sur la corticothérapie qui freine
l’hyperandrogénie et permet d’obtenir des grossesses. Cependant, la
régression des signes d’hyperandrogénie déjà présents avant
l’instauration du traitement est inconstante.
Pour mémoire, les tumeurs sécrétantes et l’hypercorticisme iatrogène
peuvent être inclus dans ce paragraphe.
¶ Pseudohermaphrodisme masculin
Ce sont des individus de génotype 46, XY porteurs de testicules et
de phénotype féminin ou ambigu.
Deux types de mécanismes expliquent ces phénomènes.
– La testostérone est synthétisée en quantité insuffisante.
Les rares cas de déficits en 17-hydroxylase ou 17-20-desmolases
entraînent une féminisation complète, sans développement de
caractères sexuels secondaires féminins.
– La synthèse de testostérone est normale mais associée à un trouble de
la réceptivité aux androgènes.
– Anomalie des récepteurs : le déficit en récepteurs à la
testostérone dans les tissus-cibles entraîne une insensibilité aux
androgènes. Il s’agit d’une anomalie génétique liée à l’X. La
testostérone sécrétée in utero induit une inhibition du
développement des canaux de Müller, d’où une absence d’organes
génitaux internes féminins. Le développement phénotypique reste
féminin car la testostérone n’est pas reconnue par les tissus
périphériques. La production d’œstrogènes par les surrénales et
les testicules intra-abdominaux ou partiellement descendus est
par ailleurs faible. L’absence de tractus génital féminin et la
position des testicules sont confirmées par l’échographie
abdominale. Le développement mammaire est normal, la pilosité
pubienne et axillaire éparse. Le risque de transformation maligne
des testicules justifie une castration. Le dépistage anténatal est
possible dès lors qu’il y a un cas index dans la famille. Il existe
des formes incomplètes avec un développement phénotypique
masculin plus ou moins prononcé.
– Déficit en 5-a-réductase : il ne se pose pas devant une
aménorrhée primaire car il y a toujours un certain degré de
virilisation dès la naissance. Ce déficit bloque la transformation
de la testostérone en dihydrotestostérone active dans les tissus
périnéaux.
Aménorrhée secondaire
Le contexte est différent. Plus encore que pour l’aménorrhée
primaire, la grossesse doit être éliminée en premier lieu. Il faut
ensuite retenir les origines nutritionnelles, le syndrome des ovaires
polykystiques (OPK) et les hyperprolactinémies. Les autres causes
sont à connaître mais sont plus rares. La démarche diagnostique doit
être conduite organe par organe.
ORIGINE CERVICALE
Ce sont les sténoses du col utérin. La persistance de l’activité
cyclique ovarienne est responsable d’une hématométrie, avec,
comme pour les cas d’imperforation hyménéale, des douleurs
pelviennes cycliques associées à une aménorrhée. Ces sténoses
cervicales sont iatrogènes, secondaires le plus souvent à une
conisation, électrocoagulation, cryochirurgie ou traitement par laser.
Les conisations au bistouri électrique suivies de sutures sont les plus
sténosantes. Le diagnostic est clinique et échographique visualisant
l’hématométrie (image hypoéchogène régulière et homogène
soufflant la cavité endométriale, associée parfois à un épanchement
péritonéal).
Gynécologie
Tableau III. – Molécules pouvant être responsables d’une aménor-
rhée.
• Antidépresseurs tricycliques
• Chimiothérapie anticancéreuse
• Anabolisants
• Médicaments responsables d’hyperprolactinémie comme les neuroleptiques
• Amphétamines
• Antidépresseurs tricycliques
• Alpha-méthyldopa
• Réserpine
• Inhibiteurs de la mono-oxydase
• Cimétidine
• Produits anesthésiques
• œstrogènes
• Progestérone
ORIGINE UTÉRINE
L’aménorrhée est alors iatrogène, intentionnelle ou non.
¶ Cause pharmacologique
En premier, les progestatifs peuvent entraîner une atrophie
endométriale, quelle que soit la forme d’administration : formes
orales, implants sous-cutanés [32, 45], dispositif intra-utérin [41], ou
forme injectable à libération prolongée [39]. Les analogues et les
antagonistes de la GnRH entraînent également une atrophie
endométriale en bloquant l’axe hypothalamohypophysaire. De
même, il semblerait que les antiprogestérones au long cours aient
un effet clinique similaire, avec une anovulation et une
aménorrhée [23]. De nombreuses autres molécules peuvent être
responsables d’une aménorrhée (tableau III).
¶ Cause mécanique
L’aménorrhée peut être la conséquence de synéchies utérines
succédant aux curetages ou aux endométrites et qui peuvent ne
concerner que l’isthme utérin. Elles peuvent également être la
conséquence des endométrectomies réalisées par destruction ou
résection de la muqueuse sous hystéroscopie dans le cadre du
traitement des ménométrorragies.
ORIGINE OVARIENNE
¶ Ménopause précoce ou insuffisance ovarienne
prématurée
L’insuffisance ovarienne précoce (IOP) est définie par l’arrêt des
cycles ovariens associés à une aménorrhée primaire ou secondaire
d’au moins 4 mois et deux dosages à 1 mois d’intervalle de FSH
supérieur à 40 mUI/mL avant l’âge de 40 ans [8]. Il est à noter que
cette définition diffère de celle de l’aménorrhée secondaire où
l’aménorrhée doit être d’au moins 3 mois. Cette IOP s’accompagne,
comme la ménopause, d’une élévation des gonodotrophines et
notamment de la FSH, une chute du 17-b-œstradiol, et des signes
cliniques d’hypo-œstrogénie. Des taux circulants bas d’inhibine A et
B sont des marqueurs de l’origine périphérique de l’aménorrhée et
sont en faveur d’une insuffisance ovarienne ou ménopause précoce
si la patiente a moins de 40 ans [34]. Ces taux ne sont pas corrélés aux
taux de FSH, LH ou œstradiol circulants, ni à l’âge des patientes ou
à la durée de l’aménorrhée. Les taux d’inhibine A et B sont
semblables aux taux des femmes ménopausées. L’IOP est la
conséquence de l’accélération d’un processus naturel, l’atrésie
ovocytaire. L’IOP survient chez 1 à 2 % des femmes [8, 10] et est
responsable de 10 à 28 % des aménorrhées primaires et 4 à 18 % des
aménorrhées secondaires [10, 26]. Falsetti et al [16] ont retrouvé que dans
leur population, plus de 80 % des cas de ménopauses précoces
spontanées survenaient entre 30 et 39 ans, et seulement 2,5 % avant
20 ans. Les causes d’IOP spontanées sont parfois des anomalies
génétiques comme les anomalies des récepteurs à la FSH, le
syndrome du X fragile et les anomalies chromosomiques
principalement du chromosome X [ 1 3 ] , certaines anomalies
Aménorrhée 156-A-10
enzymatiques comme les galactosémies, certaines infections virales
et les causes auto-immunes. Les causes d’IOP iatrogènes sont la
radiothérapie, la chimiothérapie (une des causes les plus fréquentes)
et la chirurgie. Cependant, la grande majorité des IOP spontanées
sont d’origine inconnue, comme le montre l’étude de Falsetti et al [16].
La part de la pathologie auto-immune dans l’IOP n’est pas bien
définie, bien qu’il ait été démontré que les patientes présentant une
IOP sont plus souvent porteuses d’autoanticorps anti-ovaires en
enzyme-liked immunosorbent assay (Elisa) que les femmes
normalement ménopausées ou des femmes témoins [17]. L’existence
d’anticorps antinucléaires semble favoriser une IOP [25]. Les causes
chromosomiques sont plus volontiers responsables d’aménorrhée
primaire.
¶ Syndrome des ovaires polykystiques
Le syndrome des OPK n’a pas de définition qui fasse l’unanimité
des spécialistes. C’est le plus souvent l’association de signes
cliniques comme les troubles du cycle menstruel, l’infertilité et les
signes d’hyperandrogénie associés à des signes biologiques comme
l’insulinorésistance, l’hyperandrogénie et des anomalies dans la
cinétique des gonadotrophines [24] qui permet de porter le diagnostic
d’OPK. La fréquence du syndrome des OPK est mal connue mais
estimée entre 3 et 5 % si l’on ne retient que les formes exprimées
cliniquement [14, 15]. Les formes uniquement échographiques, avec de
gros ovaires sphériques et de nombreux petits follicules en
périphérie, peuvent atteindre 22 % de la population [19]. Les motifs
de consultation les plus fréquents sont l’infertilité (avec une
incidence moyenne de 74 %), les troubles du cycle menstruel (avec
une incidence moyenne de l’aménorrhée de 51 %) et les signes
d’hyperandrogénie (avec une incidence moyenne d’hirsutisme de
69 %) [21]. L’anovulation est précoce et responsable de l’infertilité [40].
Ces troubles sont la conséquence de l’anovulation par
l’hypoprogestéronémie qu’elle entraîne. Les signes
d’hyperandrogénie chez les patientes ayant un syndrome des OPK
sont principalement l’hirsutisme et l’acné. Des signes
d’hyperandrogénie plus marquée, comme les modifications de la
voix ou une clitoridomégalie doivent faire rechercher d’abord une
tumeur virilisante, et notamment surrénalienne. L’obésité n’est pas
constante mais concerne 60 à 70 % des femmes. En revanche,
l’insulinorésistance est plus fréquente et indépendante de l’obésité.
Certaines études suggèrent que l’insulinorésistance est plus une
cause qu’une conséquence des OPK et de l’hyperandrogénie. En
effet, les patientes avec des OPK chez qui on interrompt la sécrétion
d’androgènes par des analogues de la GnRH, gardent une
insulinorésistance [20] . Une étude plus récente [11] utilisant des
analogues de la GnRH et de l’acétate de cyprotérone montre
cependant une diminution de l’insulinorésistance. En revanche,
celles chez qui l’on réduit l’insulinorésistance par de la diazoxine,
ont une diminution des androgènes circulants [33]. Marsden et al [29]
suggèrent que l’anovulation au long court est en elle-même
responsable d’un certain degré d’insulinorésistance. Biologiquement,
les taux de LH circulants sont classiquement élevés, avec des taux
de FSH normaux et un rapport LH/FSH supérieur à 2. Berga [3] a
démontré que la cinétique de sécrétion de LH est modifiée avec une
fréquence plus élevée chez les patientes avec des OPK que chez les
témoins. Ce déséquilibre hormonal augmente probablement le
risque d’accident cardiovasculaire, du fait de l’insulinorésistance et
de l’hyperandrogénie, sans preuve formelle.
¶ Tumeurs ovariennes virilisantes
Elles sont rares mais peuvent donner un tableau d’aménorrhée, le
plus souvent secondaire, avec signes d’hyperandrogénie. Le
diagnostic est évoqué devant les taux de testostérone et de delta-4-
androstènedione plasmatiques très élevés. Les examens d’imagerie
peuvent être négatifs si la tumeur est de petite taille. On peut alors
s’aider du cathétérisme des veines ovariennes avec mesure des
androgènes de chaque côté et recherche d’une asymétrie de sécrétion
afin d’orienter l’exérèse chirurgicale.
5
156-A-10 Aménorrhée
AUTRES CAUSES D’HYPERANDROGÉNIE
Les autres causes de virilisation sont les hyperandrogénies d’origine
surrénalienne, entrant dans le cadre de l’hyperplasie bilatérale des
surrénales ou les tumeurs virilisantes surrénaliennes. L’hyperplasie
bilatérale est la conséquence d’un bloc enzymatique, le plus souvent
familial. Les blocs enzymatiques les plus fréquents sont les blocs en
21-hydroxylase. On observe alors une accumulation de précurseurs
métaboliques, avec des taux élevés de 17-hydroxyprogestérone. Il
existe également des blocs en 11-hydroxylase et les précurseurs que
l’on peut doser alors sont les 11-désoxycortisol et 11-
désoxycorticostérone. Les tumeurs surrénaliennes virilisantes
correspondent le plus souvent à des corticosurrénalomes et sont à
l’origine également d’hypercorticisme.
Pour mémoire, il faut noter la prise d’anabolisants chez les athlètes
qui peut donner une aménorrhée avec des signes d’hyper-
androgénie.
ORIGINE SUPRAOVARIENNE
¶ Hypophysaire
Hyperprolactinémie
L’hyperprolactinémie est une cause fréquente d’hypogonadisme
hypogonadotrope. L’aménorrhée est très fréquente et la galactorrhée
est plus classique que constante. L’hyperprolactinémie est soit
iatrogène, soit organique.
Les hyperprolactinémies iatrogènes sont la conséquence de
traitements psychotropes comme les neuroleptiques par exemple. Il
est donc difficile d’arrêter le médicament en cause afin de traiter
l’hyperprolactinémie. Pour faire la différence entre les causes
iatrogènes et organiques, on s’aide de l’imagerie par le scanner
hypophysaire ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le
test à la thyrotrophin releasing hormone (TRH). Dans le cas d’une
hyperprolactinémie iatrogène, l’imagerie ne retrouve pas d’anomalie
et le test à la TRH montre une réponse caractérisée par une élévation
de la prolactine. Les adénomes à prolactine sont les tumeurs
hypophysaires les plus fréquentes. Leur répercussion sur le reste de
la fonction hypophysaire est fonction de leur taille, pouvant, dans
les volumineux macroadénomes, comprimer la totalité de
l’hypophyse. Dans les hyperprolactinémies par adénome à
prolactine, l’imagerie peut visualiser l’adénome et le test à la TRH
est dit bloqué.
L’hyperprolactinémie peut être physiologiquement associée à une
aménorrhée au cours de l’allaitement maternel. La durée de cette
aménorrhée semble être en rapport avec plusieurs facteurs comme
l’importance du stimulus mamelonnaire (allaitement maternel
exclusif, durée de l’allaitement au cours de la journée), la précocité
de la première mise au sein après la naissance, la parité (avec une
aménorrhée plus longue chez les multipares), l’index de masse
corporelle (body mass index [BMI]) à la fin de la période de
postpartum (avec une aménorrhée plus longue si l’index est bas) [43].
Autres causes non tumorales
Ce sont les séquelles de chirurgie hypophysaire et de
l’exceptionnelle nécrose hypophysaire dans le syndrome de
Sheehan, responsable d’un panhypopituitarisme. Il y a également
les envahissements hypophysaires, comme par exemple dans les
hypophysites lymphocytaires, et les pathologies rares comme la
sarcoïdose, l’hémochromatose et l’hystiocytose X.
Il faut rechercher également des séquelles de radiothérapie sur la
région sellaire.
Autres causes tumorales
Ce sont les tumeurs hypophysaires autres que les adénomes à
prolactine. Les adénomes somatotropes, corticotropes, thyréotropes,
gonadotropes, et les adénomes non sécrétants sont souvent
également responsables d’une aménorrhée. L’ensemble des atteintes
6
Gynécologie
tumorales hypophysaires impose une exploration radiologique, le
plus souvent par IRM, et un bilan ophtalmologique avec entre autres
une exploration du champ visuel.
¶ Hypothalamique et suprahypothalamique
Chez les femmes qui ont une aménorrhée d’origine hypothalamique,
on observe une chute progressive des taux de testostérone,
œstradiol, dihydroépiandrostènedione et hormone de croissance
(growth hormone [GH]) après charge en glucose, comme chez les
femmes témoins et celles avec un syndrome des OPK [38], ceci sans
qu’il y ait de modification des gonadotrophines. Les taux de GH
sont plus élevés chez les femmes avec une aménorrhée
hypothalamique, et restent plus élevés après une charge en glucose
que chez les femmes témoins. Ses patientes ont probablement en
plus une résistance tissulaire à la GH [38]. Elles ont des taux normaux
d’inhibine A et B [34].
Anorexie mentale
L’anorexie mentale est une pathologie psychiatrique associant des
conduites alimentaires pathologiques et des conséquences
somatiques de cette conduite comme l’amaigrissement et
l’aménorrhée (le tout formant la triade classique : anorexie,
amaigrissement et aménorrhée). L’anorexie mentale touche 1 à 2 %
des adolescents, avec une très nette prévalence féminine [4]. Les
troubles du comportement alimentaire ne sont pas tant l’anorexie
qu’une restriction active de l’alimentation. Les patientes
commencent par faire des régimes, trient leurs aliments, nient avoir
faim, se font vomir après les repas ou utilisent des laxatifs avec tous
leurs effets secondaires métaboliques. Elles ont peur de grossir et
désirent maigrir. Sont parfois également associées des conduites
boulimiques suivies de vomissements provoqués. L’aménorrhée est
le plus souvent secondaire. Les cas d’aménorrhée primaire dans
l’anorexie mentale concernent des formes très précoces, rares et plus
sévères. Ces adolescentes ou jeunes femmes ont un profil
psychologique particulier. Elles sont dynamiques, sportives,
studieuses et ont de bons résultats scolaires (d’où leur fréquence à
l’université). De plus, elles banalisent leurs symptômes. L’examen
physique est marqué par un amaigrissement, initialement faible et
souvent dissimulé sous des habits amples. Les traits sont tirés, les
yeux enfoncés dans les orbites, les cheveux secs et ternes, les ongles
cassants et l’on peut observer une hypertrichose avec un lanugo sur
le visage. Elles ont une pâleur, une froideur et une cyanose des
extrémités avec hypotension artérielle et parfois une amyotrophie
qui est alors tardive. Le rôle de la mère est primordial.
Omniprésente, elle a le plus souvent une personnalité
anxiophobique [4]. L’évolution de l’anorexie mentale est marquée par
une importante morbidité à long terme. Elle peut se faire vers les
troubles de l’humeur, les troubles névrotiques comme les phobies
ou les troubles obsessionnels compulsifs. On observe 50 % de
rechutes [4] et 7 % de décès par dénutrition ou suicide. Le traitement
est nécessairement long, pouvant nécessiter de longues périodes
d’hospitalisation, ce qui représente un facteur péjoratif. Il ne faut
pas confondre l’anorexie mentale de l’adolescente avec l’anorexie
chez des patientes souffrant d’autres troubles psychiatriques, qu’ils
soient d’ordre névrotique ou psychotique.
L’aménorrhée est souvent le premier motif de consultation. Il y a
une relation directe entre le cycle menstruel et l’état nutritionnel.
On sait qu’une diminution calorique de 5 jours suffit à baisser la
pulsatilité de la LH et des concentrations plasmatiques d’œstradiol
et de leptine [5]. L’état de maigreur s’accompagne d’une réduction
de la concentration de leptine qui a probablement des effets
gonadotropes et ovariens. La leptine serait peut-être un lien
important entre l’état nutritionnel et la régulation ovarienne [5]. Sont
évocateurs de l’origine nutritionnelle de l’aménorrhée la frilosité en
dehors des périodes d’activité physique, des troubles vasomoteurs
des extrémités, des signes d’hypœstrogénie (non spécifiques) et une
diminution de la vitesse de croissance si l’on est en période
pubertaire. Au niveau biologique, on observe une baisse de
l’œstradiol, de la LH, de la FSH (baisse tardive car elle reste
Gynécologie Aménorrhée 156-A-10

longtemps normal) et de la fraction libre de l’hormone thyroïdienne Exploration d’une aménorrhée

T3. La prolactine et les androgènes plasmatiques restent normaux.

Exercice physique AMÉNORRHÉE PRIMAIRE (fig 2)

Les conséquences de l’entraînement physique intense ne doivent pas ¶ Interrogatoire

être ignorées chez les athlètes féminines. Chez ces athlètes,
l’aménorrhée être le plus souvent dans la triade aménorrhée-
ostéoporose-amaigrissement reflétant la profondeur des désordres.
L’exercice intense fait perdre la pulsatilité physiologique de la LH et
de la FSH. L’origine de ces troubles semble être une atteinte de la
sécrétion du GnRH avec une perte totale de la pulsatilité
physiologique. L’aménorrhée primaire est rare chez les jeunes
athlètes et ne doit pas être la première cause à évoquer, mais plutôt
un diagnostic d’élimination. Les troubles menstruels peuvent
commencer par un simple raccourcissement du cycle, avec parfois
un allongement de la phase folliculaire [42]. Lorsque l’on est en
présence d’une aménorrhée secondaire chez une athlète, il peut être
parfois difficile de faire la part entre l’effet de l’exercice intense et les
troubles alimentaires. Ces athlètes ont des régimes alimentaires
particuliers, avec une perte de poids modérée mais un apport en
lipides bas. Le problème de la diététique est complexe chez ces
athlètes aménorrhéiques. Ce n’est pas forcément une diminution
trop importante des apports caloriques dans l’absolu, mais plutôt
une inadéquation entre les apports et les besoins (élevés dans ce cas
particulier). On note de plus une diminution relative des apports en
protides et lipides. C’est ici que la leptine joue probablement un rôle
important. Les taux de leptine sont beaucoup plus bas (avec une
perte du rythme de sécrétion circadien) chez les athlètes de haut
niveau en aménorrhée que chez celles avec cycles normaux [7].
Les caractéristiques de l’exercice physique influencent également la
survenue d’une aménorrhée. Il semble que l’exercice d’intensité
progressive induise moins d’aménorrhée que l’exercice d’intensité
élevée d’emblée [7].
Il reprend les antécédents familiaux d’aménorrhée primaire, de
maladie génétique ou autre anomalie dans la famille. On peut être
amené à faire un arbre généalogique, à la recherche d’un schéma
particulier de transmission.
Au niveau personnel, on reprend les antécédents depuis la période
fœtale à la recherche de traitement particulier chez la mère pendant
la grossesse, puis chez la patiente, de maladies ayant nécessité une
chirurgie pelvienne, une radiothérapie ou une chimiothérapie. Dans
certains cas, c’est l’impossibilité d’avoir des rapports sexuels qui
amène la patiente à consulter.
¶ Examen physique
La patiente est pesée et mesurée. On apprécie son état nutritionnel,
le rapport poids/taille et la croissance lors des dernières années.
L’examen est général car les causes d’aménorrhée primaire sont,
comme nous l’avons vu, plus souvent d’origine générale que locale.
On évalue le stade de maturation pubertaire selon la classification
de Tanner (tableaux I, II).
L’examen gynécologique apprécie l’intégrité des structures
anatomiques et leur degré d’imprégnation hormonale. On recherche
une ambiguïté des organes sexuels externes, une anomalie de la
partie supérieure du vagin et du col utérin au toucher vaginal et au
spéculum, ainsi que la présence d’un utérus et de deux ovaires au
toucher vaginal. Ces examens doivent être adaptés à l’intégrité de
l’hymen.
Si l’examen ne retrouve pas d’anomalie anatomique, un
développement pubertaire correspondant à l’âge et une bonne
imprégnation œstrogénique (taille des petites lèvres et de l’utérus,

Stress
Le stress a été accusé d’être responsable, dans certaines situations
graves, de perturbations du cycle ovarien allant jusqu’à
l’anovulation avec une aménorrhée. La théorie physiopathologique
repose sur une activation très importante de l’axe hypothalamo-
hypophyso-surrénalien inhibant l’axe hypothalamo-hypophyso-
ovarien [18]. Ces théories n’ont pas encore été démontrées chez la
femme et reposent sur des données animales pour l’instant non
reproductibles [18].

Aménorrhée postpilule
C’est une situation très fréquente définie par l’absence de retour des
règles 3 mois après l’arrêt de la contraception orale. Il convient
initialement d’éliminer une grossesse et une hyperprolactinémie. Si
tout est normal, on rassure la patiente et on réalise un test à la
progestérone pour s’assurer de la bonne imprégnation œstrogénique
de l’endomètre. En cas d’hyperœstrogénie, on prescrit un traitement
progestatif séquentiel, et si les cycles ne reprennent pas, on peut
s’aider de la prescription de citrate de clomifène.

Relation entre leptine et aménorrhée

Les mutations des gènes de la leptine et de son récepteur sont des
causes extrêmement rares d’hypogonadisme hopogonadotrophique,
probablement d’origine hypothalamique. Il existe une corrélation
entre les taux de leptine et le BMI. L’hypoleptinémie s’observe chez
les anorexiques mentales et les athlètes de haut niveau [31] qui
présentent une oligoaménorrhée. La leptine a peut-être un rôle à
jouer dans la régulation des cycles ovariens, expliquant en partie la
perturbation de ceux-ci chez les femmes obèses ou dénutries, avec
peut-être un rôle dans les perturbations du cycle dans les OPK [31]. 2 Stratégie d’exploration d’une aménorrhée primaire.

7
156-A-10 Aménorrhée Gynécologie

trophicité de la muqueuse vaginale et aspect de la glaire cervicale),

on s’oriente le plus souvent vers un simple retard pubertaire.
Dans les autres cas de figure, on s’oriente vers une malformation
anatomique ou une origine hypothalamo-hypophyso-ovarienne en
fonction des résultats.

¶ Examens complémentaires
Ils ont trois objectifs : confirmer l’intégrité anatomique, évaluer l’âge
osseux et situer le niveau de dysfonctionnement hormonal.
Échographie pelvienne.
Réalisée par voie sus-pubienne ou endovaginale si possible, elle
recherche la présence de l’utérus et des ovaires, les mesure et
apprécie certains paramètres comme la présence et la taille des
follicules sur les ovaires ou l’épaisseur de la muqueuse utérine.
Radiographies de squelette.
Elles permettent de déterminer l’âge osseux des patientes en s’aidant
d’atlas adaptés.
Explorations endocriniennes.
– La courbe ménothermique est rarement utile ici.
– Les dosages hormonaux utiles sont ceux de l’œstraliolémie, de la
progestéronémie et de la testostéronémie.
– Le dosage des gonadotrophines : LH et FSH.
– La TSH et la prolactinémie.
– Selon le contexte, on pratique en plus des dosages comme la delta-
4-androstènedionémie et la 17-OH-progestéronémie en cas de
virilisation.
– Le caryotype doit être facile en cas d’aménorrhée primaire.
Dans certains cas, on peut s’aider d’une cœlioscopie pour visualiser
l’utérus et les annexes, ou d’une urographie intraveineuse pour
rechercher des anomalies de l’arbre urinaire.
3 Stratégie d’exploration d’une aménorrhée secondaire.

AMÉNORRHÉE SECONDAIRE (fig 3)

¶ Interrogatoire
Les premières questions doivent s’attacher à rechercher une
grossesse.
La démarche est ensuite différente. On peut s’aider des mêmes
questions que pour l’aménorrhée primaire afin de rechercher des
particularités au moment de la puberté, mais il faut centrer
l’interrogatoire plus particulièrement sur les événements de la vie
génitale depuis la puberté. On s’attarde sur les antécédents
obstétricaux (accouchements, suites de couches) et gynécologiques
(fausses couches spontanées nécessitant un curetage ou non,
interruptions volontaires de grossesse par méthode médicale ou
instrumentale, curetage ou endométrectomie pour une autre
indication), ainsi que sur les antécédents endocriniens.
Caractéristiques des règles : l’âge des ménarches, la régularité des
cycles, les caractéristiques des règles (durée, abondance,
dysménorrhée, syndrome prémenstruel).
Mode d’installation de l’aménorrhée : début brutal ou progressif, avec
délai entre le début des modifications du cycle et l’aménorrhée.
Signes accompagnateurs : bouffées de chaleur évoquant une carence
œstrogénique, galactorrhée évoquant une hyperprolactinémie, signes
sympathiques de grossesse, troubles de la vue et/ou céphalées
évoquant un processus expansif hypophysaire, et finalement
variations pondérales importantes, stress ou troubles affectifs ou
psychiatriques récents.
Traitement : liste des médicaments pris récemment et des traitements
chirurgicaux ou anticancéreux passés.
Vie sexuelle. Elle doit être explorée à l’interrogatoire : fréquence des
rapports sexuels, difficultés ou dyspareunies en demandant pour
chaque anomalie la date et le mode de début, ainsi que l’évolutivité.
¶ Examen physique
L’inspection recherche des signes d’imprégnation œstrogénique
(comme la trophicité des muqueuses génitales, l’acné, l’alopécie et
le reste de la pilosité par exemple). La patiente est pesée afin de
rechercher une prise ou perte de poids récente. On recherche des
modifications de la pression artérielle ou des signes orientant vers
des modifications métaboliques majeures.
L’examen physique gynécologique recherche au spéculum une cause
mécanique d’aménorrhée (sténose du col par exemple). Le toucher
vaginal apprécie la taille de l’utérus et des ovaires et recherche une
autre masse pelvienne. L’examen mammaire est systématique. Le
reste de l’examen physique est orienté par le contexte clinique.
¶ Examens complémentaires
Une courbe ménothermique est facilement demandée, mais est
rarement contributive dans ce contexte.
Il est difficile de donner une ligne de conduite unique. Cependant,
l’échographie gynécologique semble incontournable, quelle que soit
l’étiologie.
Dans le cadre d’une origine ovarienne, l’échographie recherche soit
des OPK, soit de petits ovaires.
Si l’origine est utérine comme une synéchie ou une sténose du col
de l’utérus, l’échographie recherche une atteinte en amont ou des
irrégularités dans l’échogénécité de l’utérus.
L’hystéroscopie remplace aisément l’hystérosalpingographie si l’on
suspecte une synéchie utérine. Elle permet également de faire des
biopsies si l’on voit des lésions de la muqueuse.
La cœlioscopie est rarement indiquée d’emblée.
Bilan biologique
Le bilan de première intention doit être simple et contributif :
dosages de la FSH, de la LH, de l’œstradiol, de la testostérone et de
la prolactine plasmatique permettent d’apprécier l’axe hypophyso-
ovarien. Les bilans plus précis dépendent de l’étiologie vers laquelle
l’on s’oriente par la suite (bilans surrénalien, thyroïdien,
hypophysaire dans le cadre d’une hyperprolactinémie).

8
Gynécologie Aménorrhée
Les tests dynamiques hypophysaires ou hypothalamiques sont plus
rarement employés et utilisent les œstrogènes ou le citrate de
clominophène, le GnRH ou le TRH.
En cas de suspicion de ménopause précoce, on réalise :
– un caryotype (mosaïque, délétion/translocation du X, présence de
matériel appartenant au chromosome Y et nécessitant alors une
gonadectomie afin d’éviter un gonadoblastome) ;
– une échographie pelvienne pour s’assurer de la présence d’un ou
de deux ovaires ainsi que leurs caractéristiques et celle de l’utérus ;
– un dosage plasmatique de la TSH ultrasensibilité (us) pour
éliminer l’hypothyroïdie car elle est souvent associée à l’insuffisance
ovarienne ;
– une glycémie plasmatique à jeun à la recherche d’un diabète
insulinodépendant ;
– un test au Synacthènet ordinaire car l’insuffisance surrénalienne
peut précéder l’insuffisance ovarienne ;
– et enfin, la biopsie ovarienne, qui ne doit pas être systématique
dans ce contexte [8].
Conséquences de l’aménorrhée
Au niveau osseux, la carence œstrogénique est caractérisée par un
déséquilibre dans la formation osseuse avec une plus grande
résorption par rapport à la formation. Le phénomène affecte plus
l’os trabéculaire que l’os cortical.
Les cas d’hyperprolactinémie, d’exercice intense, de stress, de
dénutrition, d’anorexie mentale et de traitement par les agonistes de
la GnRH sont responsables d’un déficit acquis en GnRH qui va
diminuer le plus souvent la pulsatilité de la LH, diminuer la
folliculogenèse, entraîner l’anovulation, la chute des stéroïdes
sexuels et finalement être responsable d’une ostéoporose.
HYPERPROLACTINÉMIE
La perte osseuse est principalement trabéculaire, avec une intensité
proportionnelle à la durée de l’aménorrhée et pas au taux de
prolactinémie [31]. Il est probable que l’obésité soit une protection
(relative) contre l’ostéoporose, probablement grâce à l’aromatisation
des androgènes dans le tissu adipeux. Le traitement de
l’hyperprolactinémie par les agonistes dopaminergiques et le
rétablissement des cycles menstruels permettent de corriger en
partie l’ostéoporose. La plus grande partie de la correction de
l’ostéopénie se fait au cours de 12 premiers mois de traitement [31].
Néanmoins, certaines patientes n’ont pas d’amélioration de leur
ostéoporose malgré une prolactinémie rétablie. Il faut donc
considérer ces femmes, quand elles seront physiologiquement
ménopausées, comme à risque accru de fractures.
AMÉNORRHÉES D’ORIGINE HYPOTHALAMIQUE
La perte osseuse survient principalement dans les cinq premières
années d’aménorrhée, puis est minime. Les causes fonctionnelles,
comme le sport et le stress, sont associées à une perte osseuse
trabéculaire et à un moindre niveau cortical. Il en résulte parfois
une incompatibilité entre le niveau sportif et le risque fracturaire.
De même, le retard d’apparition des ménarches chez les jeunes
adolescentes sportives augmente le risque de fractures de stress [31].
Le moment d’apparition de l’aménorrhée est donc crucial dans le
pronostic osseux.
ANOREXIE MENTALE
L’ostéopénie est ici plus profonde que chez les autres femmes
souffrant de carence œstrogénique, et ceci est probablement en
rapport avec la carence nutritionnelle et le déficit en IGF 1. Jusqu’à
156-A-10
50 % des femmes anorexiques ont une ostéodensité à − 2 déviations
standards pour leur âge [31]. Là encore, la perte osseuse est surtout
trabéculaire et la gravité de l’ostéoporose est en rapport avec la
durée de l’aménorrhée et l’âge de début. Les rôles de
l’hypercorticisme, de la carence en calcium et vitamine D et de
l’exercice ne sont pas claires dans l’anorexie mentale. La densité
osseuse augmente avec la prise de poids et le retour des règles, mais
ces patientes ne récupèrent pas toutes une densité osseuse normale.
DÉFICITS IATROGÉNIQUES EN GONADOTROPHINES
Le traitement par les analogues en GnRH sont ostéopéniants après
6 mois de traitement, phénomène un peu diminué par l’add-back
therapy. Dans les aménorrhées induites par les progestatifs à
libération prolongée, l’ostéoporose est ici encore présente et en
rapport avec la durée de l’aménorrhée et l’index de masse osseuse [9].
INSUFFISANCES OVARIENNES PRÉMATURÉES
Toutes les causes d’IOP sont responsables d’ostéoporose. Ces cas
sont en augmentation avec l’augmentation des IOP par
chimiothérapie anticancéreuse. L’obésité semble être ici aussi une
légère protection contre cette carence œstrogénique. Cette carence
est améliorée par un apport en œstrogènes. Il est important de savoir
que ces IOP sont associées à plus de mortalité par maladie
cardiovasculaire, accident vasculaire cérébral et cancer [8].
AMÉNORRHÉES AU COURS DE LA LACTATION
Les femmes qui allaitent ont une perte osseuse plus importante que
les femmes qui utilisent un allaitement artificiel ou celles qui
n’allaitent pas. Cette ostéopénie est temporaire, mais le niveau
d’ostéopénie plusieurs mois après l’arrêt de l’allaitement ne dépend
pas de la durée de l’allaitement. Laskey et al [27] concluent que ce
niveau variable d’ostéopénie après l’allaitement maternel est
probablement plus en rapport avec la grossesse en elle-même
qu’avec l’allaitement maternel. Dans leur étude sur les variations de
densité osseuse au cours et après l’allaitement maternel, Polatti et
al [36] ont suivi plus de 300 femmes qui ont allaité pendant 6 mois et
ont été suivies jusqu’à 18 mois après l’accouchement. Au bout de
ces 18 mois, ils ont trouvé qu’il n’y avait pas de différence entre les
femmes qui avaient allaité et celles qui avaient utilisé un allaitement
artificiel. Ces femmes ont toutes eu une supplémentation en calcium
au cours de l’étude.
Traitement
Il n’est à évoquer qu’après avoir éliminé une grossesse. Le
traitement est alors spécifique de l’étiologie de l’aménorrhée.
MÉNOPAUSE PRÉCOCE
Le traitement repose sur la substitution hormonale, avec contrôle de
la densité osseuse. Le risque de grossesse est faible mais existe. Des
grossesses sont parfois obtenues par don d’ovocytes [8].
AMÉNORRHÉE INDUITE PAR L’EXERCICE INTENSE
Le cycle est régulé par un traitement hormonal, le plus souvent une
contraception orale. Une supplémentation calcique est souvent
ajoutée. Une diminution de l’intensité de l’entraînement, ainsi
qu’une normalisation de l’équilibre diététique sont essentielles. Le
problème est souvent de rendre compatible la pratique du sport à
haut niveau avec le traitement du trouble du cycle. Malgré une prise
en charge adaptée, il est également souvent difficile de corriger
l’ostéoporose. Sous traitement adéquat, l’aménorrhée disparaît
généralement en 6 mois, mais ces athlètes ne récupèrent pas toujours
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156-A-10 Aménorrhée Gynécologie

aussi vite une fertilité normale, car il peut persister des anomalies ANOMALIES CONGÉNITALES DU VAGIN
lutéales [4]. Les buts du traitement sont à court terme d’améliorer le Elles sont traitées chirurgicalement.
confort de la patiente en restaurant des cycles réguliers et une bonne
imprégnation hormonale, et à long terme d’arrêter ou d’éviter HYPERPROLACTINÉMIES
l’ostéoporose.
La prise en charge dépend de l’origine du trouble. Les causes
iatrogènes ou fonctionnelles sont identifiées et si possible corrigées.
SYNÉCHIES UTÉRINES Dans le cadre des causes organiques, se pose alors le problème de la
Le traitement repose sur la levée chirurgicale de la synéchie ; celle-ci chirurgie ou du traitement médicamenteux.
peut en général se faire sous hystéroscopie. Les suites sont Le traitement chirurgical utilise le plus souvent la voie
d’ordinaire simples mais peuvent être souvent marquées par l’échec transphénoïdale. Le traitement médicamenteux repose sur la
et la récidive, lorsque la synéchie est d’origine tuberculeuse [6]. bromocriptine.

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