CARABOOK

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Carabook
le Guide
de
lexterne
Tirage 7500 exemplaires

Exemplaire gratuit
2010
ANEMF
c/o FAGE
5, Rue Frdrick Lematre
75020 PARIS
Tl. : 01 40 33 70 72
info@anemf.org
www.anemf.org
Dpt lgal en cours
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Carabook
E
Chers tudiantes et tudiants en mdecine,

Vous tenez entre vos mains la nouvelle version du plus ancien guide de
lANEMF, le Carabook. Cette dition inclut pour la premire fois le Guide
de lECG, autrefois publi sparment sous le nom dECGbook, afin de
vous offrir un guide complet, et qui sera une aide prcieuse tout au long
de votre parcours dtudiant hospitalier.
Que vous soyez votre premier jour lhpital, ou bien DCEM4 en fin de
parcours, le Carabook toujours prsent dans votre poche de blouse saura
vous rafrachir la mmoire, et mme de vous tirer de situations dlicates.
En effet, ce vritable pense-bte reprend lensemble de la smiologie que
tout tudiant peut avoir connatre et appliquer lors dun examen clinique.
LANEMF tient remercier les auteurs de ce guide, notamment le Dr. KIERZEK,
ainsi que la MACSF, sans qui ce guide ne pourrait tre, anne aprs anne,
entre vos mains.
Nos penses se tournent galement vers les associations locales qui assurent
la bonne distribution de ce guide.
Et tous les tudiants en mdecine, pour vos stages lhpital comme
pour le reste de vos tudes, nous vous souhaitons bon courage !
Victoria Lanvin
Vice-Prsidente en charge des
publications de lANEMF
Etudiante en DCEM2
Lyon Est - Laennec
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AGENCE
CONSEIL EN COMMUNICATION
&
ARTS
GRAPHIQUES
dition
Identit visuelle
(livres, brochures, journaux,

plaquette dentreprise)
(logo, charte graphique)
Publicit
(affiches, dpliants,
prospectus, flyers)
Site Web
(cration de sites internet)
Z.I De la pointe - 22, Rue Pierre Grange - 94124 Fontenay sous Bois
Tl : 06 61 71 17 98
e-mail : contact@3com-services.com
ternet)
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Prface Anne-Laure Lepori, Prsidente de lANEMF

Savoir tre lhpital
Avec les professionnels de sant
LHpital, mode demploi
Les soignants en France
Le personnel mdical
Avec ladministration
Statut de ltudiant hospitalier
Responsabilit professionnelle
Quelques astuces
Avec les patients
Droits et devoirs de ltudiant hospitalier
Code de dontologie
Charte du patient hospitalis
Communiqu de la MACSF
1
12
13
16
20
26
La responsabilit professionnelle des externes 27
Lexamen clinique

Check list de lexamen clinique

Ophtalmologie
ORL-Stomatologie
Neurologie
Pneumologie
Cardiologie
Hpatologie-gastro-entrologie
Uro-Nphrologie
Gyncologie
Rhumatologie
Dermatologie
Endocrinologie
Diabte
Thyrode
29
31
32
37
41
56
63
71
80
91
97
103
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Lexamen clinique (suite)

Hmatologie
Pdiatrie
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Psychiatrie
Orthopdie
123
Les e x a m e n s p a r a c l i n i q u e s
Biologiques
Electrocardiogramme
Radiographies standards :
Radio thoracique
et Abdomen Sans Prparation (ASP)
Les gestes techniques

Diagnostiques
Thrapeutiques
Prvention et sant publique

Ct soignant
Vaccinations
Accidents dexposition au sang
Ct patient
118
128
133
135
154
161
165
167
174
177
179
181
Prvention des infections nosocomiales
R e m e rc i e m e n t s
Les Au t e u r s
183
184
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LANEMF
Quest ce que cest ?
LANEMF ou Association Nationale des Etudiants en Mdecine de
France, est une fdration regroupant les 37 associations locales dtudiants en mdecine de la mtropole, ainsi que nombreuses associations
tudiantes de solidarit internationale ou de sant publique.
Fonde en 1965, les missions de lANEMF nont cess de stendre
au fil des ans :
o Reprsentation et avenir de la profession mdicale
Reprsentation des tudiants en mdecine au niveau national,
via diffrentes commissions ministrielles (CPNEM, CNOUS...), la confrence des Doyens ou encore travers les relations avec les organisations
syndicales dinternes et de mdecins, mais aussi les parlementaires
(conseillers, dputs, snateurs...)
Dfense de la qualit des tudes de mdecine, participation
leur amlioration, leur remaniement :
- Rforme de la PCEM1 en L1 Sant, avec son report en 2010.
- LCA.
- Rflexion sur la pertinence des ECN.
- Mise en place du stage chez le mdecin gnraliste.
- Statut de lexterne.
- Participation aux questions touchant lavenir de la profession mdicale
(comme lors des Etats gnraux sur lOffre de Soin - EgOS - en 2008).
Les corpos sont aussi des lieux de rflexion. Votre prsident dassociation
ou le VP en charge de lANEMF et les lus dUFR sont l pour recevoir vos
demandes, vos impressions quant aux tudes en gnral. Ils se doivent
dtre votre porte-voix et de tenir compte de vos remarques, lors des
groupes de travail et assembles gnrales mens au sein de lANEMF, afin
de proposer des solutions pour amliorer nos tudes, notre vie dtudiant.
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o Formations associatives et ateliers de rflexion :

La force des associations est une chance pour les tudiants en mdecine
tant celles-ci sont bien implantes sur les campus sant, de part les services quelles proposent: supports de cours, cohsion entre tudiants,
convivialit, conseils... Cependant, bien grer son association, ses projets,
nest pas inn... Cest pourquoi lANEMF organise plusieurs fois par an, via
ses congrs - ouverts tous -, des week-end de formations, afin damliorer un peu plus la qualit des services rendus et des actions menes par
leur corpo, pour satisfaire le plus grand nombre dtudiants.
o Publications :
Chaque anne, lANEMF dite 6 guides, distribus gratuitement par vos
associations locales.
- Le Guide de ltudiant en Mdecine :
destination de tous les tudiants.
- Le Carabook (Guide de lexterne) :
qui inclut le guide de lECG destination des DCEM 2.
- Le Guide des Urgences Mdico-Chirurgicales :
- Le Guide des dossiers transversaux :
destination des DCEM 3.
- Le Guide de l'Interne : destination des DCEM 4.
Magazine Gratuit Mai 2009
Le magazine anemf.org, est un trimestriel publi

15.000 exemplaires, il est distribu gratuitement par
vos associations locales. Rdig par des tudiants en
mdecine, pour les tudiants en mdecine, il aborde
tout les sujets qui touchent votre quotidien. Si la
plume vous tente, nhsitez pas nous contacter :
publications@anemf.org.
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Sant globale et solidarit

La sant est le domaine universel par excellence. Nul ne peut ignorer
limportance des questions de sant, que se soit en France, en Europe ou
dans le reste du Monde. De la problmatique loco-locale aux causes
internationales, lANEMF se mobilise pour que la sant soit laffaire de
tous.
l'chelle nationale, lANEMF est le rseau de formations et de coordination pour les actions menes par les tudiants en mdecine, telles
que :
- le Tlthon (170.000 rcolts et reverss
lAFM en 2009).
- lHpital des Nounours : projet de sensibilisation des enfants au monde mdical afin de
diminuer leurs apprhensions face aux blouses
blanches. Ce projet, dpos lINPI, reconnu par
lUNICEF et le Ministre de lEnseignement Suprieur et de la Recherche,
permet aux tudiants de travailler avec un public inhabituel.
- La journe mondiale de lutte contre le SIDA

- Sidaction
- Le Dfi Don de Soi :

en partenariat avec lassociation Laurette Fugain, il
vise promouvoir les diffrents types de don,
notamment de plaquette et de moelle osseuse.
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l'chelle internationale, lANEMF est une plate-forme de rflexion

sur les problmatiques de sant mondiale :
- Formations pratiques et rflexion
thique, autour des actions de solidarit
internationale, des projets tudiants mis
en place ltranger.
- Sensibilisation des problmatiques de sant

internationales, telles que les questions poses par
les mutilations sexuelles fminines, rencontres aussi en
France, mais aussi les maladies tropicales ngliges, la
prise en charge du VIH...
- Mutualisation et partage des expriences, via

le rseau de la Fdration Internationale des
Associations dEtudiants en Mdecine - IFMSA.
- Echanges cliniques et de recherche
Grce lIFMSA, il est possible de faire un change de stage hospitalier ou
de recherche ltranger. Plus de 90 pays travers le monde participent
cet exceptionnel programme. Lenvie daller valider lun de vos stages en
Finlande, en Australie ou au Ghana vous dmange ?. Alors contactez vite
votre asso locale ! Echangez votre quotidien avec celui dun tudiant du
bout du monde. Make a change, go for exchange !
Pour plus dinformations :
www.anemf.org
sans oublier
www.e-carabin.net : le forum des tudiants en mdecine
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Carabook - S a v o i r t r e l h p i t a l
Savoir tre
lhpital
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Avec les patients
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Savoir
tre
avec
les professionnels
de sant
En devenant tudiant hospitalier, on devient membre part entire de
deux communauts : la communaut
hospitalire qui va nous accueillir quelques annes pour notre formation
et la communaut des soignants
(mdicaux et paramdicaux).
Lhpital, mode demploi

Il existe plusieurs types dhpitaux ou dtablissements publics de sant
(EPS) : les centres hospitaliers qui constituent la structure de base et les
hpitaux locaux de plus petite taille.
Les centres hospitaliers peuvent tre rgionaux sils ont un rayon daction rgional
et universitaire (les fameux CHRU) sils ont des accords avec une universit et
en particulier avec une facult de mdecine. Il existe 29 CHU en France.
Chaque EPS dispose dun Conseil dAdministration qui dfinit la politique
gnrale de ltablissement. Ses dcisions sont mises en application par un
Directeur.
Etablissements
de soins en
France en 1993
Source :
Que sais-je
Lconomie de
la sant d. PUF
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Plusieurs commissions consultatives ont un rle de conseil dont la
Commission Mdicale dEtablissement (la CME est compose de
personnels mdicaux, pharmaceutiques et odontologiques lus par
leurs collgues) et le Comit Technique dEtablissement (dont les
organisations syndicales font partie). La rpartition des structures
dhospitalisation ainsi que les moyens qui y sont allous sont prvus par
la carte sanitaire en fonction de zones gographiques clairement dfinies.
Des schmas rgionaux dorganisation sanitaire (SROS) ont vu le
jour ainsi que des Agences Rgionales de lHospitalisation (ARH)
pour tenter de rationaliser loffre de soins. Des outils dvaluation de
lactivit de soins sont en place dans les services hospitaliers (en particulier
le fameux PMSI : Programme de Mdicalisation des Systmes dInformation).
Les soignants en France

En 2005, le personnel non mdical dans les tablissements de sant
reprsentait 1 030 000 emplois, ce qui correspondait 950 000 quivalents temps plein (ETP). Les trois quarts des ETP non mdicaux sont
situs dans des hpitaux publics, 12 % dans les tablissements privs
but non lucratif et autant dans les cliniques prives. Avec sept ETP sur
dix, le personnel soignant, compos d'infirmiers, aides-soignants,
agents de services hospitaliers, rducateurs et psychologues, constitue l'essentiel des effectifs de l'hpital. Le reste du personnel correspond aux emplois administratifs (12,4 % des ETP), techniques et
ouvriers (11,5 % des ETP), mdico-techniques (4,6 % des ETP) et ducatifs ou sociaux (1,4 % des ETP)
Source SAE 2004, 2005 et 2006, donnes administratives : Ministre de l'emploi, de la cohsion sociale
et du logement et du Ministre de la sant et des solidarits, DREES
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Le personnel mdical
Au 1er janvier 2001, 196 000 mdecins en activits taient
recenss sur le territoire mtropolitain, soit une densit de
332 mdecins pour 100 000 habitants, contre 130 en 1970.
Leffectif des mdecins en exercice dans les DOM/TOM
slve environ 4 787.
Selon lordre national des mdecins, les 196 000 mdecins
en activit se rpartissent en 101145 omnipraticiens (82 219
gnralistes et 18 928 mdecins exercice particulier) et 94
855 spcialistes au 1er janvier 2001, soit une rpartition de
52 % omnipraticiens et 48% spcialistes.
Lorganisation interne de lhpital

Le Plan Hpital 2007 comprend un volet "Gouvernance hospitalire" qui tend
rformer lorganisation interne de lhpital. Le plan prvoit la gnralisation de
"lamendement libert", la cration dune nouvelle entit juridique - "les ples dactivit" - en remplacement des services et dpartements, une modification de la
composition et des comptences du conseil dadministration, une redfinition du
projet dtablissement, la cration au sein de chaque hpital dun conseil excutif
mdico-administratif, la rforme de la commission mdicale dtablissement et du
comit technique dtablissement.
Lordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le rgime juridique des tablissements de
sant a t adopte dans le cadre de la mise en place du Plan Hpital 2007 et elle
adapte lorganisation interne de lhpital en redfinissant le rle de ses instances.
Lordonnance prvoit que les personnels hospitaliers participent au fonctionnement
de cette organisation dans le cadre des conseils de ples o leurs reprsentants
sont lus. Elle renouvelle le cadre de la collaboration entre centre hospitalier universitaire et universit et dfinit galement une nouvelle organisation budgtaire et
comptable, en cohrence avec la rforme du financement (tarification lactivit)
des tablissements de sant. Source : La documentation franaise, Novembre 2005
Source : Etudes et rsultats DREES

2001
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Ave c l a d m i n i s t ra t i o n
Savoir
tre avec
ladministration
Statut de ltudiant hospitalier
(DCEM2, DCEM3 et DCEM4)
Le statut de ltudiant hospitalier est rgi par le dcret du
8 octobre 1970 modifi en 1979,1996 et 2001.
Rmunration
Ltudiant hospitalier est salari avec une rmunration
annuelle fixe par arrt interministriel et verse
mensuellement :
Les rmunrations fixes au 2 septembre 2009 :
pour les DCEM2: 1 524,51 soit 127.04 /mois
Gardes : 25.79
Attention, cette rmunration est brute : vous ne percevrez
quune partie de cette somme aprs dduction des cotisations de Scurit Sociale, cotisations retraite (gardez vos
fiches de paye jusqu votre retraite), Contribution Sociale
Gnralise,
En revanche, les 36 gardes obligatoires dans les tudes
mdicales sont rmunres en plus hauteur de 25.79 .
Congs
Un cong annuel dun mois est autoris. Une dclaration
avec dcompte doit tre adresse aux affaires mdicales de
votre CHR ou tablissement daffectation aprs autorisation
de votre chef de service. Les DCEM2 peuvent bnficier
dun cong supplmentaire dun mois sans solde.
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Des congs exceptionnels existent galement :
4 jours en cas de mariage.
2 jours en cas de dcs du conjoint ou dun enfant.
1 jour en cas de dcs des parents.
Prestations familiales
Salari du CHR ou de son tablissement daffectation, ltudiant hospitalier est affili au rgime gnral des allocations familiales et exerce donc une activit professionnelle
normale au regard de la lgislation des prestations familiales.
Bourses
Lobtention de bourse pour vous aider financer vos tudes
est possible mais soumise condition de ressources.
Renseignements au service des bourses du Rectorat
(bourses sur critres sociaux de lEnseignement Suprieur),
auprs de lassistante sociale de votre facult ou universit
(Fonds de Solidarit Universitaire) ou enfin au CROUS.
Fiscalit
La rmunration perue est imposable donc dclarer !
Deux possibilits existent :
Faire une dclaration fiscale spare.
Faire une demande de rattachement au foyer fiscal des
parents (pour les moins de 25 ans) : le chef de famille
pourra soit bnficier dune demi-part supplmentaire
soit dduire le montant dune pension alimentaire dans
la limit dun certain plafond annuel.
Remarque : sont dductibles les frais professionnels engags
par ltudiant hospitalier sur pices justificatives (dplacements domicile-lieu de travail, ouvrages de travail,)
Protection sociale
Les tudiants hospitaliers ont droit aux prestations du
Rgime Gnral de la Scurit Sociale :
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Maladie : totalit du salaire le 1er mois et moiti le
2e mois.
Maternit : totalit du salaire, allocations pr et postnatales et remboursement des frais de maternit.
Dcs : capital dcs vers par la branche maladie du
Rgime Gnral et correspondant 90 fois la valeur de
lindemnit journalire.
Vieillesse : 3,4 % de votre salaire est prlev au titre du
risque vieillesse ; gardez vos fiches de paye qui serviront
justifier la dure de cotisation et ainsi de bnficier du
taux de retraite maximal.
Soins gratuits : les soins gratuits sont en principe accords par les CHR et tablissements de rattachement.
Accidents de travail et maladies professionnelles :
les tudiants hospitaliers bnficient du rgime des accidents du travail et maladies professionnelles.
Pour les tudiants nayant pas encore de statut hospitalier
(stage infirmier, PCEM 2, DCEM 1), cest ltablissement
dans lequel le stage est effectu de dclarer laccident la
CPAM et la facult de ltudiant.
Responsabilit professionnelle
Le terme de responsabilit regroupe plusieurs niveaux :
La responsabilit civile : le but de la victime est dobtenir une compensation financire sous forme de dommages et intrts.
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Trs rare pour les tudiants en mdecine car la jurisprudence considre que cest lhpital dont la responsabilit est
engage qui doit indemniser la victime.
La responsabilit pnale : la faute reproche est une
infraction et le but du plaignant est lobtention dune
condamnation du mdecin (amende et/ou prison).
La responsabilit ordinale : le conseil de lordre des
mdecins peut sanctionner un praticien. Les sanctions
vont du blme la radiation du tableau de lordre.
Ltudiant en mdecine ne peut pas tre condamn par le
Conseil de lOrdre.
Quelques astuces
Prts bancaires : les banques proposent des gammes
de prts bancaires des taux prfrentiels voire des remboursements diffrs (prts tudiants). Renseignezvous dans les diffrentes agences et notamment celles
partenaires de vos associations (conditions ngocies).
Les jobs: faites valoir votre comptence mdicale
pour travailler dans le domaine de la sant et en plus
enrichissez vos connaissances.
Remplacements daide-soignants dans les tablissements de sant privs ou publics : contactez le service du personnel infirmier tt (fvrier pour lt).
Remplacements dinfirmiers : il faut avoir valid la

totalit des stages de D CEM2 et tre inscrit en
DCEM3.
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Ave c l e s p a t i e n t s
Savoir
tre
avec les patients
Droits et devoirs de ltudiant hospitalier
Tout le monde connat le Code de dontologie mdicale qui
est le recueil des rgles et devoirs des mdecins, notamment envers leurs patients.
Mais la personne hospitalise dispose aussi de droits et de
devoirs. Elle ne saurait tre considre uniquement du
point de vue de sa maladie, de son handicap ou de son ge.
La charte du patient hospitalis (circulaire du 6 mai 1995)
est remise chaque patient, avec un questionnaire de sortie, accompagns dun livret daccueil de ltablissement.
Ces deux textes doivent servir de ligne directrice pour notre
pratique professionnelle quotidienne. Prenez le temps de
les lire !
Code de dontologie (extraits)

Lintgralit est disponible sur le site
du Conseil National de lOrdre des Mdecins
(http://www.conseil-national.medecin.fr)
Titre I - Devoirs gnraux des mdecins
Art. 2 - Le mdecin, au service de lindividu et de la sant
publique, exerce sa mission dans le respect de la vie
humaine, de la personne et de sa dignit. Le respect d
la personne ne cesse pas de simposer aprs la mort.
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Art. 4 - Le secret professionnel, institu dans lintrt des
malades, simpose tout mdecin dans les conditions tablies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu la
connaissance du mdecin dans lexercice de sa profession,
cest--dire non seulement ce qui lui a t confi, mais
aussi ce quil a vu, entendu ou compris.
Art. 7 - Le mdecin doit couter, examiner, conseiller ou
soigner avec la mme conscience toutes les personnes
quelles que soient leur origine, leurs murs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non appartenance une ethnie, une nation ou une religion dtermine, leur
handicap ou leur tat de sant, leur rputation ou les sentiments quil peut prouver leur gard.
Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances.
Il ne doit jamais se dpartir dune attitude correcte et attentive envers la personne examine.
Art. 11 - Tout mdecin doit entretenir et perfectionner ses
connaissances ; il doit prendre toutes dispositions ncessaires pour participer des actions de formation continue.
Titre II - Devoirs envers les patients
Art. 33 - Le mdecin doit toujours laborer son diagnostic
avec le plus grand soin, en y consacrant le temps ncessaire, en saidant dans toute la mesure du possible des
mthodes scientifiques les mieux adaptes et, sil y a lieu,
de concours appropris.
Art. 34 - Le mdecin doit formuler ses prescriptions avec
toute la clart indispensable, veiller leur comprhension
par le patient et son entourage et sefforcer den obtenir la
bonne excution.
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Art 35 - Le mdecin doit la personne quil examine, quil
soigne ou quil conseille, une information loyale, claire et
approprie sur son tat, les investigations et les soins quil
lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la
personnalit du patient dans ses explications et veille leur
comprhension.
Toutefois, dans lintrt du malade et pour des raisons lgitimes que le praticien apprcie en conscience, un malade
peut tre tenu dans lignorance dun diagnostic ou dun
pronostic graves, sauf dans les cas o laffection dont il est
atteint expose les tiers un risque de contamination.
Un pronostic fatal ne doit tre rvl quavec circonspection, mais les proches doivent en tre prvenus, sauf
exception ou si le malade a pralablement interdit cette
rvlation ou dsign les tiers auxquels elle doit tre faite.
Art. 38 - Le mdecin doit accompagner le mourant jusqu
ses derniers moments, assurer par des soins et mesures
appropris la qualit dune vie qui prend fin, sauvegarder la
dignit du malade et rconforter son entourage. Il na pas
le droit den provoquer dlibrment la mort.
Art. 49 - Le mdecin appel donner ses soins dans une
famille ou une collectivit doit tout mettre en uvre pour
obtenir le respect des rgles dhygine et de prophylaxie.
Titre III - Rapport des mdecins entre eux et avec
les membres des autres professions de sant
Art. 68 - Dans lintrt des malades, les mdecins doivent
entretenir de bons rapports avec les membres des professions de sant. Ils doivent respecter lindpendance
professionnelle de ceux-ci et le libre choix du patient.
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Pub MACSF
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Carabook - C o m m u n i q u de la MACSF
La responsabilit
professionnelle
des externes
externe exerce son activit dans un tablissement
public dhospitalisation dans le cadre de ses tudes
universitaires et peut ainsi estimer que sa responsabilit ne
peut tre mise en cause.
Or, pour rpondre cette question, il faut tenir compte de
lexistence de plusieurs types de responsabilit ayant
chacun un type diffrent.
La responsabilit administrative
Si le patient qui sestime victime dune faute mdicale, souhaite avant tout obtenir lindemnisation de son prjudice, il saisira plutt le tribunal administratif. La procdure sera alors
dirige contre lhpital et non pas contre les intervenants euxmmes. Mais il faudra nanmoins dterminer sils ont ou non
commis une faute professionnelle. Si un externe est intervenu
dans le traitement, il devra apporter son concours en qualit de
sachant, surtout au moment de lexpertise. Dans le cas o une
faute est retenue par le tribunal, cest lhpital qui sera alors
condamn indemniser le patient et ce sera donc lassureur de
ltablissement qui rglera la totalit des dommages et intrts.
La faute dtachable du service
Dans le cas trs rare de la faute dtachable du service
(ex : non assistance personne en danger, refus de dplacer
lors dune garde), le fautif pourrait tre amen rgler sur ses
propres deniers le montant de lindemnisation. Lhpital dispose dune action rcursoire contre lauteur de la faute, mais elle
est en ralit trs peu utilise.
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La responsabilit pnale
Mais lobjectif de la victime, ou de sa famille, peut tre aussi
dobtenir la sanction du responsable et pour cela il dposera
une plainte pnale. Linstruction qui sera ouverte aura pour
objet de dterminer si une infraction pnale a t commise et
didentifier lauteur quelque soit le statut de celui-ci. Lexterne
peut ainsi voir sa responsabilit pnale personnelle engage et
supporter une condamnation pnale personnelle sous forme
dun emprisonnement avec sursis ou dune amende quil devra
rgler lui-mme car elle nest pas assurable.
Les principales infractions pouvant tre constitues
loccasion de soins sont :
Non assistance personne en pril.
Homicide involontaire par maladresse, inattention,
imprudence.
Blessure par imprudence, dfaut dadresse
ou de prcaution.
Violation du secret mdical.
Rdaction de certificat de complaisance.
Il faut savoir que la Cour de Cassation considre que tout
acte dlictueux, mme accessoire, ayant concouru la ralisation du dommage engage la responsabilit de son auteur
(cass.ch.crim. 25 octobre 1982).
Tous les co-auteurs de linfraction ou des infractions sont
ainsi condamns et lexterne ne doit pas croire quil ne sera pas
inquit car linterne, voire le chef de service sont intervenus.
Les donnes statistiques nous montrent que ces procdures
pnales diriges contre des internes ou des externes sont
rares, mais par contre, elles aboutissent souvent une reconnaissance de responsabilit. Il sagit toujours de procdures
longues et pnibles pour les parties qui ont t mises en examen, car elles ncessitent leur participation personnelle pendant leurs diffrentes phases : interrogatoires, expertises,
confrontations, audiences de jugement.
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Lassureur de responsabilit professionnelle a alors
plusieurs rles :
Constituer le dossier de son assur en recueillant
les pices ncessaires la dfense et en obtenant
des avis techniques sur le problme mdical ;
Conseiller sur le choix dun avocat spcialis ;
Participer, autant que faire se peut, aux cts
de son assur, aux diffrents actes de la procdure
par lintermdiaire de lavocat ou du mdecin conseil ;
Prpare avec lavocat les diffrents dires et conclusions en
lui fournissant notamment la jurisprudence et la littrature
en sa possession ;
Informer son assur sur lvolution de la procdure et
le conseiller sur lopportunit de lexercice dune voie
de recours ;
Prendre en charge les honoraires de lavocat qui peuvent
tre levs en raison de la complexit de la procdure
pnale ;
Rgler les litiges qui pourraient ventuellement survenir
avec lassureur de lhpital notamment en cas de procdure
administrative simultane.
Ces procdures pnales sont trs longues (parfois plus de
10 ans) et il est important de pouvoir compter sur quelquun
qui suivra le dossier jusqu son terme, et ce, indpendamment
de lhpital qui peut avoir des intrts contradictoires.
Les dossiers que nous avons eu traiter concernaient essentiellement des internes de garde placs face des situations
durgence, mais galement des externes.
Etant donn que pour les internes et les externes, cest uniquement la plainte pnale qui peut les atteindre personnellement, celle-ci est choisie prioritairement par les victimes,
rendant lassurance professionnelle indispensable quoique non
obligatoire. Cette assurance doit tre souscrite ds les premiers
actes, afin que ceux-ci soient couverts.
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Carabook - L e x a m e n c l i n i q u e
L e x a m e n
clinique
Check list de lobservation mdicale
31
Ophtalmologie
32
ORL-Stomatologie
37
Neurologie
39
Pneumologie
54
Cardiologie
61
Hpato-gastro-entrologie
69
Uro-Nphrologie
78
Gyncologie obsttrique
89
Rhumatologie
95
Dermatologie
101
Endocrinologie
105
Hmatologie
111
Pdiatrie
117
Psychiatrie
122
Orthopdie
127
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Check list de lobservation mdicale
Check
list
de lobservation
mdicale
Motif
Examen
dhospitalisation :
clinique
(appareil par appareil)
Homme/Femme de X ans,
hospitalis(e) pour,
suivi(e) par le Dr
(coordonnes mdecin
traitant/spcialistes)
Inspection
Palpation
Percussion
Auscultation
Histoire
de la
maladie :
paracliniques
Reconstituer lhistoire
rcente de la maladie.
Interrogatoire
Examens
Antcdents
Personnels mdicaux :
maladies denfance,
infectieuses, diabte,
hypertension, allergies
Personnels chirurgicaux
et accidents.
Familiaux : ascendants,
descendants et collatraux.
Exposition aux risques :
Mode de vie : nutrition,
poids, tabac, alcool.
Professionnels.
Voyages rcents.
Traitement en cours et
chronique, en particulier
btabloquants, anti-coagulants,
antidiabtiques oraux.
Dimagerie
Radiographies
Echographies
TDM, IRM, autres
Biologiques
Sang
Urines
Autres
Electriques
ECG
EEG
EMG, autres
Conclusion
clinique
La conclusion clinique est un

rsum de lobservation et doit
en reprendre les points essentiels ; doivent en dcouler des
orientations diagnostiques
(hypothses) et des examens
complmentaires utiles programmer.
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Ophtalmologie
Ophtalmologie
Lenjeu de sant publique
DCOLLEMENT DE RTINE :
incidence de 6 000 nouveaux cas/an.
90% idiopathique et 10% secondaire (60% de myopie).
Rapplication chirurgicale dans 85% des cas.
Examen ophtalmologique
Examen bilatral comparatif, systmatis avec :
Inspection (paupire, conjonctive, corps tranger)
Acuit visuelle de loin, de prs
Lampe fente : analyse du segment antrieur de l'il
(conjonctivite, corne, angle irido-cornen, cristallin)
Utilisation de collyre la fluorescine : analyse de la corne
Utilisation de collyre mydriatique, en absence de contreindication (glaucome) avec utilisation verre 3 miroirs
de Goldmann. Analyse de l'angle irido-cornen, vitre,
rtine (pupille)
Tonomtrie (tonus oculaire, N<20mm de hg)
Fond d'il
Examen du champ visuel
Rechercher toujours un corps tranger ++
Antcdents de diabte, HTA, neurologie (sclrose en
plaques), maladie de Basedow (exophtalmie), herps
(contre indication de collyre corticode)
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Ophtalmologie
Rechercher un il rouge (1), douloureux (2), baisse de
l'acuit visuel (3)
Devant cette triade (1 + 2 + 3) :
Penser une kratite, une uvite antrieure un glaucome aigu
Les pathologies du segment postrieur donne toujours un
il calme (non douloureux) et non rouge.
Rfraction
Mesure
de lacuit
visuelle de prs
et de loin
Pouvoir sparateur de lil :

lacuit visuelle des sujets
normaux est de 10/10e
Acuit visuelle de prs :
chelle de Parinaud.
Acuit visuelle de prs chez
les sujets normaux est P2
Troubles
de la rfraction
Acuit visuelle de loin : utilise

optotypes de taille diffrente
Myopie
Hypermtropie
Astigmatisme
Presbytie
Correction
de ces diffrents
troubles
Myopie :
verres sphriques concaves
Hypermtropie :
verres sphriques convexes
Astigmatisme :
verres cylindriques
Presbytie :
verre sphrique convexe
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Ophtalmologie
Examen du segment antrieur de lil
la lampe en fente
Conjonctive
Hyperhmie conjonctivale
Conjonctivite
Corne
Sans et aprs
instillation
de fluorescine
Kratite
Chambre antrieure
Tonus oculaire
Uvites antrieures
Recherche glaucome
Cristallin
Cataracte
Rflexe
photomoteur
homolatral
et controlatral
Iris, pupille
Mydriase
Myosis
Anisocorie
(diffrence de taille
entre les pupilles)
Examen du segment postrieur de lil

Fond dil
34
Localisation
Pathologies
Rtine
et Chorode
Rtinopathie hypertensive
Rtinopathie diabtique
Choriortinite
Dcollement de rtine
Vitr
Hyalite
Dcollement postrieur du vitr
Papille
dme papillaire (HTIC)

Atrophie squellaire dans
les neuropathies optiques
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Ophtalmologie
Examen du champ visuel
Primtrie statique et cintique (de Goldmann).
Principales atteintes du champ visuel (cf. p. 61)
hmianopsie bitemporale (atteinte du chiasma optique),
hmianopsie latrale homonyme,
(atteintes des voies visuelles rtrochiasmatiques,
par exemple dans les AVC sylviens superficiels),
scotomes centraux,
scotomes paracentraux.
Examen de locculomotricit
Explorer les paires crniennes III, IV, VI.
Atteinte de la
paire crnienne
Action des
diffrents
muscles
occulomoteurs
(regard en
position
primale) et
leur innervation
Constatation clinique
III
Extrinsque :
ptosis, divergence, paralysie
dabaissement, dlvation
et dadduction
Intrinsque : mydriase,
abolition du rflexe moteur
IV
Dficit dans le regard en bas

et en dedans
Menton abaiss du cot
de la lsion (attitude vicieuse)
VI
Diplopie horizontale homonyme

Paralysie dabduction
Strabismes
Dviation des axes oculaires avec un trouble de la vision
binoculaires.
Diffrents types : horizontal convergent, horizontal
divergent, vertical.
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Ophtalmologie
Quelques pathologies
Du segment antrieur de l'il
Infectieux : entropion, extropion, chalazin, dacryocystite, conjonctivite, kratite, uvite antrieure
Cristallin : cataracte
Trouble de la rfraction : myopie, presbytie, strabisme,
astigmatisme
Atteinte du tonus oculaire : glaucome aigu chronique
Du segment postrieur : oblitration de l'artre centrale
et de la rtine (maladie de Horton)
Oblitration de la veine centrale de la rtine :
Hmorragie du vitre
dme papillaire
Rtinopathie li l'HTA, diabte
Chorio-rtinite
Dchirure, dcollement rtinien
Dgnrescence maculaire du nerf optique : NORB,
compression du chiasma
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O R L- S t o m a t o l o g i e
ORL-Stomatologie
Signes d'appels cliniques
Oreille : devant tout signe d'appel oculaire chez un alcoolo tabagique, penser au cancer :
Otalgie : douleur au niveau de l'oreille
Otorrhe : coulement par l'oreille (sreux, muqueux,
purulent)
Hypoacousie : baisse de l'audition, tmoin de l'atteinte de
l'oreille externe, moyenne, interne ou nerf VIII
Acouphnes : bruits anormaux perus par le patient
Vertiges : sensation errone de dplacement des objets
dans l'espace
Nez :
Epistaxis : coulement de sang rouge par le nez (liminer
une HTA)
Rhinorrhe : coulement nasal uni ou bilatral (sreux,
muqueuse, purulent)
Obstruction nasale (polyre)
Anosmie (perte de l'odorat)
Larynx, pharynx, buccal :

Dysphonie
Dysphagie
Gingivorragies
Dyspne
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O R L- S t o m a t o l o g i e
Visage :
Douleur (diffuse, localise hmiface)
Eruption cutane (rysiple)
Paralysie faciale (nerf VII)
Il n'y a pas d'anomalie faciale suprieure si atteinte centrale,
signe de Charles Bell (-)
ORL
Examen clinique / Bilatral et comparatif
Oreilles : inspection du pavillon, oreille externe, otoscopie
pour analyse du tympan (membrane blanchtre et brillante)
Examen des voies aro digestives suprieures
Inspection, pulsation avec un bon clairage, abaisse
langue, analyse des dents, cavit buccale, plancher
buccale, amygdale, pilier, voile et luette.
Laryngoscopie indirecte avec analyse du pharynx, du
larynx et des cordes vocales.
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N e u ro l o g i e
Neurologie
Les AVC : 120000/an en France.
3e cause de dcs, mais 1re cause de handicap physique.
Facteurs de risque : en cas dHTA (x47), en cas de tabagisme (x1,5), en cas de diabte (x1,2 2).
Interrogatoire
Age, sexe, main dominante.
Motif de consultation.
Histoire de la maladie : date de dbut des symptmes,
mode dinstallation, horaire, type, sige, signes associs.
Prise de mdicaments.
Rechercher symptmes touchant les autres organes
(cardio-vasculaire, pleuro-pulmonaire, digestif, endocrinien), se rattachant la pathologie neurologique.
Antcdents mdicochirurgicaux, psychiatriques personnels et familiaux.
Mode de vie.
Examen clinique
Lexamen neurologique dun patient se fait debout, assis
et en dcubitus.
Marche
Faire marcher le patient, pieds nus, droit devant lui son
pas normal ; le talon dun pied devant lautre puis sur les
talons et sur les pointes.
Le faire se tourner.
Evaluer ainsi la force musculaire, le tonus musculaire, la
coordination, lquilibre et la sensibilit profonde.
Station debout, patient pieds joints, yeux ouverts puis
ferms : rechercher le signe de Romberg.
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TECHNIQUE
N e u ro l o g i e
SIGNE DE ROMBERG
Mettre le patient debout, pieds joints, yeux ferms.
Si pas de modification la fermeture des yeux : trouble
crbelleux
Si chute latralis la fermeture des yeux : trouble vestibulaire
Si chute sans latrisation la fermeture des yeux :
trouble de la sensibilit profonde
Signe de Romberg rechercher si ATAXI E, explore la

voie vestibulaire, voie crbelleuse, de la sensibilit
profonde
Le faire sasseoir et se lever sans les mains : value force
musculaire proximale des membres infrieurs.
Etude de la force musculaire :
Manuvre de BARRE
Essayer de garder les bras tendus en avant (yeux
ouverts et ferms)
Manuvre de MINGAZZINI
Maintenir les cuisses flchies 90 degr sur le bassin
(yeux ouverts et ferms)
Il faut donner une TOPOGRAPHIE de l'atteinte
Paralysie d'un hmicorps : hmiplgie
Paraplgie : paralysie des deux membres infrieurs
Ttraplgie : paralysie des quatre membres jusqu'au cou
Monoplgie : paralysie d'un seul membre
Si les troubles moteurs sont moins importants, on parle de
parsie.
Etude du tonus musculaire :
Recherche :
D'une hypotonie (syndrome crbelleux)
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N e u ro l o g i e
D'une hypertonie
spastique (cdant brusquement avec retour des segments) : syndrome pyramidal
plastique avec phnomne de la roue dente cdant
par coups : syndrome extrapyramidal.
Etude des rflexes :
Membres suprieurs, infrieurs (rotulien, achilen)
Rflexe cutano-plantaire +++ (membre infrieur)
Signe de HOFFMAN (membre suprieur)
Rflexe cutano-abdominaux
Rflexe crmastrien
Rflexe anal, naso-palpbral
Rflexe muqueux (cornen, vlopalatin, nauseux)
Si rflexe cutano-plantaire (+) = BABINSKI = atteinte
centrale (mdullaire ou encphale)
Etude de la coordination des mouvements :
Mouvements lmentaires
Epreuve doigt, nez au membre suprieur ; talon genou
au membre infrieur.
Recherche d'une dyschronomtrie, dysmtrie, hypermtrie
Mouvements alternatifs rapides (faire les marionnettes)
Recherche d'adiadococinsie
Recherche d'un nystagmus.
Ces anomalies se voient lors des syndromes crbelleux
(on distingue des signes statiques lis gnralement l'atteinte du vermis et les signes dynamiques lis l'atteinte
des hmisphres crbelleux)
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N e u ro l o g i e
Recherche de mouvements anormaux
Myoclonies, myotonie, crampes
Myokinsies, tremblements (repos, d'attitude)
Mouvements choriques (chore de syndenham)
Mouvements athtosiques
Mouvements dyskinsis
Mouvements dystonie
Mouvements hmiballisme
Mouvements asterixis (alcoolisme)
Recherche d'un syndrome mning :
Raideur de la nuque
Signe de Kernig, de Barrer
Si temprature : suspecter une mningite
Absence de fivre : suspecter une hmorragie mninge
Syndrome confusionnel
Trouble aigu de la vigilance avec dsorientation temporo-spatiale : rechercher une cause organique ++
Recherche dun syndrome mdullaire avec niveau
mtamrique de l'atteinte :
D4
D6
D10
D12
Mamelon
Xyphode
Ombilic
Hypogastre
Au terme de cet examen clinique, il faut avoir dans les premiers temps la capacit de dduire la topographie de l'atteinte neurologique en distinguant :
Atteinte centrale (Babinski, rflexe polycintique)
Atteinte priphrique (abolition des rflexes)
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N e u ro l o g i e
Si atteinte priphrique :
Savoir s'il s'agit d'un syndrome myogne ou d'un syndrome neurogne
Si syndrome neurogne, savoir distinguer un syndrome radiculaire,
plexulaire (brachial, syndrome de la queue de cheval), et tronculaire.
Si atteinte centrale :
Savoir distinguer s'il s'agit d'un syndrome mdullaire ou de l'encphale (hmisphre crbraux, noyau gris centraux, tronc central,
hmisphre crbelleux)
Palpation
Du crne et du rachis cervical la recherche dune tumfaction,
dune douleur localise.
Rechercher limitation, douleur lors des
mouvements passifs et actifs du cou.
Auscultation
Des artres cervicales la recherche dun
souffle.
Nerfs crniens
Nerf olfactif : I
Explorer chaque narine laide de substances dont les odeurs sont faciles
reconnatre.
Nerf optique : II
Acuit visuelle.
Champ visuel au doigt.
Fond dil.
Lgende : Troubles du champ visuel
et localisation lsionnelle
1.
2.
3.
3 bis :
4.
5.
6.
Nerf optique gauche

Chiasma optique
Bandelette optique gauche
Bandelette optique droite
Lobe parital gauche
Lobe temporal gauche
Scissure calcarine gauche
Champ visuel
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N e u ro l o g i e
Nerf oculomoteurs : III, IV, VI
Taille, forme, raction la lumire (rflexe photomoteur)
et la convergence des pupilles.
Aspect des paupires : ptosis, rtraction, rflexe nasopalpbral.
Enophtalmie, exophtalmie.
Mouvements oculaires automatiques, rflexes, volontaires.
Nystagmus :
pendulaire ou ressort,
direction (horizontale ou horizonto-rotatoire ou autre),
sens (= celui de la phase la plus rapide),
intensit (nombre de secousses en 30 secondes).
Nerf trijumeau : V
Branche motrice :
palper les muscles massterins
et temporaux,
V1
faire ouvrir la bouche,
mouvements de diduction de la
mchoire.
V2 V3
Branche sensitive :
rflexe cornen,
sensibilit thermoalgique, superficielle (sauf au niveau de lencoche masstrine innerve par
le plexus cervical superficiel).
Rflexe massterin : bouche demiouverte, frapper avec le marteau rflexe le doigt de lexaminateur appliqu sur le menton du patient.
Nerf facial : VII
Rechercher paralysie de lensemble des muscles de la face.
Rechercher asymtrie faciale, effacement du pli nasognien, bouche attire vers le cot sain.
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N e u ro l o g i e
Faire siffler, gonfler les joues, fermer les yeux.
Recherche du signe de Charles-Bell.
Rechercher signe du peaucier de Babinsky.
Rechercher hyperacousie douloureuse, agueusie des
2/3 antrieurs de la langue, diminution des scrtions
lacrymales et salivaires.
Nerf cochlovestibulaire : VIII
Vestibulaire : rechercher syndrome vestibulaire priphrique (vertige rotatoire, nauses, vomissements, dviation
des index, manuvre de Fukuda, signe de Romberg, nystagmus horizontal priphrique).
Cochlaire : rechercher acouphnes, hypoacousie.
Nerf mixtes : IX, X, XI
Glossopharyngien (IX) :
hypoesthsie de lamygdale, du voile, du pharynx, abolition du rflexe nauseux,
nvralgie du glosso-pharyngien,
agueusie du tiers postrieur de la langue,
rechercher signe du rideau.
Pneumogastrique (X) et spinal (XI) :
trouble de la dglutition,
asymtrie du voile avec luette dvie du cot sain,
voix nasonne,
paralysie du sterno-cleido-mastoidien et de la partie
suprieure du trapze.
Nerf grand hypoglosse : XII
Faire tirer la langue et rechercher une dviation de la
langue du cot paralys.
Possible amyotrophie linguale.
Etude des membres infrieurs
Rechercher lors de linspection amyotrophie, dforma-
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N e u ro l o g i e
TECHNIQUE
tions, troubles vasomoteurs, escarres, mouvements anormaux.

Coordination motrice : talon sur genou oppos, demander au patient de le faire glisser lentement le long du tibia
puis de remonter jusquau genou et de le reposer sa
position de dpart (le faire faire des 2 cots).
Evaluer le tonus musculaire.
Coter la force motrice.
COTATION DE LA FORCE MOTRICE
0 Aucune contraction
1 Contraction visible nentranant pas de mouvement
2 Mouvement possible dans le plan du lit
3 Mouvement possible contre pesanteur
4 Mouvement possible contre rsistance
5 Force musculaire normale
Rflexes ostotendineux : rotuliens (L4), achillens (S1).

Rechercher clonus de la rotule et trpidation pileptode
du pied.
Rechercher syncinsies : mouvements involontaires
associs la ralisation dun autre mouvement.
Rflexe cutan plantaire : stimuler laide dune pointe
mousse la face externe de la plante du pied en allant
du talon vers les orteils (fig. ci-contre) la recherche
dun signe de Babinsky tmoignant dune atteinte pyramidale (extension lente et majestueuse du gros orteil).
Rflexe anal (S4-S5).
Etude de la sensibilit (membres infrieurs, suprieurs,
Rflexe cutan
tronc).
plantaire
Tact lger : laide de coton, preuve pique-touche :
recherche hypo-anesthsie.
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N e u ro l o g i e
SENS DE POSITION SEGMENTAIRE , YEUX FERMS :

Placer un des membres du patient dans une position et lui
demander de placer le membre controlatral dans la mme
position ou en bougeant lgrement le doigt du pied et lui
demander si on la boug vers le haut ou vers le bas.
TECHNIQUE
Sensibilit superficielle douloureuse : rechercher

hypalgsie, analgsie, hyperpathie.
Sensibilit thermique : preuve chaud-froid.
Sensibilit vibratoire laide dun diapason : recherche
hypopallesthsie.
Sensibilit douloureuse profonde.
Capacit discriminative entre deux points.
Strognosie : reconnatre les objets par le toucher.

Membres suprieurs
Rechercher lors de linspection une dformation, des
fasciculations, des mouvements anormaux, une amyotrophie.
Rechercher tremblement de repos, dattitude, essentiel.
Rechercher incoordination motrice : dysmtrie, asynergie,
dyschronomtrie, adiadococinsie (marionnettes).
Coter force musculaire.
Rechercher hypertonie extrapyramidale.
Rflexes ostotendineux : bicipital (C5C6), stylo-radial
(C6), tricipital (C7), cubito-pronateur (C8).
Etude de la sensibilit (cf. plus haut).
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Tronc
Contraction des muscles abdominaux.
Rflexes cutans abdominaux.
Rechercher globe vsical.
Sensibilit du tronc : D2-D12.
Fonctions suprieures
Langage : conversation, rptition de phrases, excution dordres crits ou oraux, criture spontane, lecture
haute voix, expliquer ce qui a t lu, dnomination de
certains objets.
Praxies :
Rechercher geste qui :
- na pas de sens (apraxie idomotrice si non ralis),
- a un sens (apraxie idatoire si non ralis).
Faire dessiner un cube en perspective (apraxie
constructive si non ralis).
Faire simuler un habillage (apraxie de lhabillage).
Gnosies
Trouble de reconnaissance des objets, des visages sans
altration des 5 sens lmentaires.
Tests psychomtriques (M.M.S, Wechsler, BenoitPichot).
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N e u ro l o g i e
Questionnaire Mini Mental State Examination (MMSE)
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N e u ro l o g i e
LES GRANDES PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES
Systme nerveux priphriques :
Syndrome myogne (myopathie, maladies mtaboliques)
Syndrome neurogne
Myasthnie (anticorps anti-rcepteur l'actylcholine)
Poly neuropathie (alcool, diabte)
Multineuropathie
Polyradiculonvrite ou syndrome de Guillain Barr
Syndrome radiculaire, plxulaire, tronculaire
Atteinte des nerfs crniens (lombosciatique, syndrome de
la queue de cheval)
Algies faciales :
Nvralgies du trijumeau
Algies vasculaires
Migraine
Systme nerveux central :
Syndrome mdullaire
Accident vasculaire crbral = AVC
AV ischmique (AIT, AIC)
Hmorragie
Thrombophlbite crbrale
Syndrome lacunaire
Hmorragie mninge (anvrisme ou angiome)
Mningite liquide clair, purulente, mningo-encphalite
herptique.
Tumeurs intracrniennes (mningiomes, gliomes, craniopharyngiome)
Hypertension intracrnienne (FO++)
Epilepsies (partielle, gnralises, tat de mal)
Parkinson
SEP (sclrose en plaques)
Syndrome dmentiel (maladie d'Alzheimer)
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N e u ro l o g i e
COMA = SCORE DE GLASGOW
Ouverture des yeux = Y
Spontane = 4
Au bruit ou parole = 3
A la douleur ou provoqu par un stimulis nocicptif = 2
Absente = 1
Rponse verbale = V
Adapte = 5
Confus = 4
Inappropri = 3
Incomprhensible = 2
Absente = 1
Rponse motrice = M
Obit l'ordre verbal = 6
Adapt la stimulation douloureuse = 5
Non adapte = 4
Flexion rflexe du membre suprieur (dcortication) = 3
Enroulement (dcrbration) = 2
Absente = 1
Calcul du score de Glasgow : Y + V + M de 3 15
Coma grave si le score est infrieur ou gal 7
53
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N e u ro l o g i e
Les grandes pathologies
Syndromes mdullaires
SYN D R O M E
ETI O LO G I E S
SM I O LO G I E
Section
mdullaire
complte
Paraplgie ou ttraplgie flasque

Anesthsie tous les modes
au-dessous du niveau de la lsion
Abolition de tous les rflexes
au-dessous du niveau de la lsion
(si lsion complte)
Compression mdullaire
non traumatique
SEP
Ischmie mdullaire
transverse totale
Traumatisme vertbral
Atteinte
de la corne
antrieure
Syndrome neurogne
priphrique moteur pur,
sans signe sensitif
Crampes, fasciculations
Sclrose latrale
amyotrophique
Poliomylite antrieure
aigu
Maladies neurodgnratives
Cordonal
postrieur
Atteinte de la sensibilit
SEP
proprioceptive et discriminative
Compression
dans le territoire homolatral
mdullaire
sous-jacent la lsion avec
Syphilis tertiaire
respect des sensibilits thermique,
douloureuse et tactile
Trouble du sens de position
Trouble de discrimination tactile
entre 2 points
Astrognosie
Paresthsies,
douleurs fulgurantes,
signe de Lhermitte
Syringomylique
Atteinte de la sensibilit
thermoalgique dans un territoire
suspendu, avec respect de la
sensibilit tactile et profonde
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Syringomylie
Tumeurs
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N e u ro l o g i e
SYN D R O M E
ETI O LO G I E S
BrownSequard
Syndrome pyramidal homolatral

la lsion
Atteinte de la sensibilit proprioceptive et tactile discriminative
homolatral la lsion
Atteinte de la sensibilit thermoalgique controlatral la lsion
Sclrose
Syndrome pyramidal
combine de Syndrome cordonal postrieur
la moelle
Atteinte bilatrale
SM I O LO G I E
SEP
Compression
mdullaire
Maladie de Biermer
Compression
mdullaire
Infection VIH
Cordonal
SEP
Atteinte lective des sensibilits
antrolatral
Compression
thermoalgiques dans le territoire
controlatral sous-jacent la lsion mdullaire
Syndrome pyramidal homolatral
la lsion
Compression Syndrome lsionnel
mdullaire
Syndrome sous lsionnel
Syndrome rachidien
sans signe neurologique
au-dessus du niveau
du syndrome lsionnel
Fracture vertbrale
Mylopathie
cervicoarthrosique
Neurinome
Mningiome
SEP
Spondylodiscites
bactriennes
Syndrome de la queue de cheval :

Queue de cheval = racines L2 S5
Paralysie des membres infrieurs
Abolition des rflexes (rotuliens, achylens)
Anesthsie tous les modes (membres inf.,
prine, organes gnitaux externes)
Radiculalgies
Troubles gnito-sphinctriens
Syndrome parkinsonien (en 3 mots) :
Hypertonie ou rigidit
Akinsie
Tremblement de repos
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Pn e u m o l o g i e
Pneumologie
BRONCHITE CHRONIQUE : > 2,5 millions de Franais
(4 hommes pour 1 femme) : 30 000 dcs/an
(2x les cancers broncho-pulmonaires).
Principal facteur de risque : tabagisme.
Interrogatoire
Age, sexe.
Origine ethnique.
Mode de vie (loisirs, profession).
Rechercher immunodpression.
Vaccinations (B.C.G).
Consommation tabagique : valuer en paquets/annes.
Antcdents personnels et familiaux.
Rechercher signes fonctionnels :
Toux : date dapparition, horaire, frquence, circonstances dclenchantes, productive ou sche,
Expectoration : purulente, muqueuse, mixte, mousseuse, rouille, hmoptoque,
Dyspne : circonstances de survenue (repos, effort,
dcubitus dorsal), horaire, facteurs dclenchants, type,
cycle respiratoire, frquence respiratoire (bradypne,
polypne), amplitude, dure, bruits respiratoires associs,
Wheezing : sifflement respiratoire,
Cyanose : coloration bleute des tguments et des
muqueuses,
Douleur thoracique : cf. smiologie cardiologique,
Hmoptysie : rejet de sang par la bouche provenant des
voies ariennes sous-glottiques.
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Eliminer un saignement stomatologique, ORL, une
hmatmse.
Rechercher signes de dtresse respiratoire.
Apprcier abondance du saignement.
Inspection
Etat gnral.
Aspect du thorax : forme, mobilit, symtrie, anomalies
anatomiques.
Distension thoracique.
Signe de Hoover : pincement de la base du thorax linspiration.
Rechercher dme cervico-facial en plerine, circulation
veineuse collatrale de la partie haute du thorax, distension des veines jugulaires (syndrome cave suprieur).
Frquence respiratoire.
Tirage intercostal, sterno-cleido-mastoidien.
Haleine ftide.
Sueurs.
Hippocratisme digital.
Rechercher modifications de la voix.
Hippocratisme digital
Palpation (bilatrale, symtrique, comparative)

Lexaminateur doit poser plat ses mains rchauffes de
part et dautre du thorax du patient.
Faire dire 33.
Evaluer la transmission des vibrations vocales la paroi
thoracique : abolition, normale, augmentation.
Rechercher douleur paritale, emphysme sous-cutan.
Exploration des aires ganglionnaires.
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Percussion
(bilatrale, symtrique, comparative)
Lextrmit du mdius percute la main
controlatrale de lexaminateur pose
plat sur le thorax du patient.
Rechercher matit (diminution de la
sonorit), tympanisme (augmentation
de la sonorit).
Pneumothorax
Immobilit de lhmithorax atteint

Tympanisme
Abolition des vibrations vocales
Abolition du murmure vsiculaire
Apprcier la tolrance clinique :
signes dinsuffisance,
respiratoire aigu
signes de compression,
signes de dglobulisation.
Epanchement pleural liquidien
Matit
Abolition des vibrations vocales
Abolition du murmure vsiculaire
Frottement pleural
(peru aux 2 temps respiratoires)
Souffle pleurtique
Rechercher galement signes
de mauvaise tolrance
Auscultation (bilatrale, symtrique, comparative)

Demander au patient de respirer la bouche ouverte.
Examen du thorax en arrire, en avant, latralement.
Murmure vsiculaire bilatral et symtrique sans bruits
surajouts ltat normal.
Bruits anormaux
Cornage : traduit un obstacle sous-glottique.
Wheezing : sifflement localis, inspiratoire, expiratoire ou
aux 2 temps respiratoires.
Rles sibilants : aigus, sifflants, expiratoires, bilatraux,
non modifis par la toux.
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Ronchis : graves (tonalit), inspiratoires et expiratoires,
modifis par la toux.
Rles crpitants : bruits fins, secs, gaux entre eux, clatant en bouffes en fin dinspiration (bruit de sel que lon
jette dans une pole huile chaude).
Rles sous-crpitants : plus gros et humide que les crpitants.
Asymtrie ou silence auscultatoire.
Frottement pleural : bruits secs, rugueux, peru aux
2 temps de la respiration, disparat en apne (diagnostic
diffrentiel avec le frottement pricardique).
Souffle tubaire : bruit rude, de haute tonalit, peru aux
2 temps respiratoires, en regard dun foyer pulmonaire.
TECHNIQUE
Frquence cardiaque, tension artrielle

RECHERCHER UN POULS PARADOXAL :
Prendre le pouls radial.
Sentir diminution de lintensit du pouls linspiration.
Explication physiopathologique : augmentation de la prcharge du ventricule droit et rduction de la fraction
djection ventriculaire gauche en rapport avec une augmentation de sa postcharge et/ou un phnomne dinterfrence ventriculaire.
Pathologies o lon retrouve un pouls paradoxal :

Pneumothorax compressif.
Embolie pulmonaire massive.
Ncrose du ventricule droit.
Tamponnade.
Asthme aigu grave.
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Insuffisance respiratoire aigu
Pneumologiques :
Polypne, bradypne
Cyanose
Sueurs profuses
Contracture des muscles
abdominaux lexpiration
Tirage
Battement des ailes du nez
Respiration abdominale
paradoxale
Toux inefficace
Cardio-vasculaires :
Tachycardie > 120/min
signes de choc
PA systolique < 80 mmHg
Signes droits : dme des
membres infrieurs, turgescence
jugulaire, reflux hpatojugulaire,
signe de Harzer
Neuropsychiques :
Agitation, torpeur Astrixis
Angoisse
Coma
Pneumopathies bactriennes
Pneumocoque
Dbut brutal
Fivre, frissons
Douleur basithoracique
Expectoration
rouille
Herps labial
possible
Matit
Augmentation
des vibrations
vocales
Rles crpitants
Souffle tubaire
Pas de signes
extra-respiratoires (sauf
complications
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Lgionnelle
Mycoplasme
Dbut
Dbut
rapidement
progressif
progressif
Fivre, frissons Fivre
peu leve
Confusion,
agitation
Rhinopharyngite
Oligurie
Toux sche
Myalgies
Cphales
Douleurs
abdominales,
diarrhe
Myalgies
Anarobies
Terrain :
hygine
buccodentaire
mauvaise,
alcoolisme,
fausses routes
Haleine ftide
Etat gnral
altr
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Pneumonie franche lobaire aigu
Pneumocystose
Embolie pulmonaire
Clinique :
Aucun signe spcifique.
Survenue brutale.
Dyspne, polypne.
Douleur thoracique.
Toux sche.
Hmoptysie.
Fivre (38c).
Angoisse.
Douleurs abdominales.
Rechercher signes de phlbite.
Terrain favorisant :
post opratoire, alitement prolong,
grossesse, post-partum, cancers,
hmopathies, anomalies de lhmostase,
patiente sous stoprogestatifs.
Signes cliniques de gravit :
Signes droits.
Tachycardie > 120/min.
Signes de choc.
PAS < 80 mmHg.
Syncope au lever.
Douleur coronarienne-like.
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Asthme
Difficult respiratoire lie une obstruction branchique
(li au spasme, hyperscrtion)
Evolution par crises (risque d'tat de mal asthmatique)
Cancer :
Pleural (msothlium)
Poumon :
Non petite cellule (pidermoide)
A petites cellules
Carcinode
Syndrome interstielle :
Fibrose
Sarcodose
Traumatisme ferm du thorax (hmothorax)
Allergie respiratoire
Atteinte pleurale (panchement, pneumothorax)
Bronchite chronique, emphysme
Dilatation des bronches
Insuffisance respiratoire (restrictive, obstructive)
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Cardiologie
Cardiologie
180 000 dcs par maladies cardiovasculaires par an
en France.
110 000 infarctus du myocarde par an en France.
Un rflexe : le 15.
Lutte contre les facteurs de risque.
Interrogatoire
Dyspne
Quantifier la dyspne selon la classification de la NYHA.
Classification de la NYHA
Stade I : pas de gne fonctionnelle.
Stade II : gne fonctionnelle apparaissant pour des
efforts importants.
Stade III : gne survenant pour des efforts modrs.
Stade IV : dyspne de repos ou orthopne.
Rechercher des arguments permettant de rattacher ce
symptme une pathologie cardiaque (effort dclenchant, caractre, douleur thoracique, temps et modalit
de retour une respiration normale).
Type
Survenue
Caractres
Deffort
Dcubitus
Escaliers
Allong
Essoufflement
Suffocation
CheynesStokes
Embolie
pulmonaire
Alit
Cyclique
Terrain
particulier
Polypne
Arguments
Cde larrt
Cde en
position assise
Troubles
crbraux
Point de cot
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Cardiologie
Douleurs
Rechercher le sige, le type, les irradiations, les facteurs
dclenchants, aggravants, soulageant la douleur, dautres
signes cliniques associs (hpatalgie deffort).
Moyen mnmotechnique :
P
I
E
D
: Pricardite
: IDM
: Embolie pulmonaire
: Dissection aortique
Sige
Angor
Pricardite
Type
Transversal Serre,
comprime
Prcordial Prolonge
Survenue
Intense
Dissection Douleur
traante
+++
aortique
Basi Transfixiante Contexte
Pleurothoracique
infectieux
pulmonaire
Paritale
En clair
Caractres
Effort
Trinitro(ou repos)
sensible
Contexte
Trinitrogrippal
rsistante
Inhibe
linspiration
profonde
HTA
Dyspne
Augmente
la toux
Reproduite
la
palpation
Dissection aortique :
TYPE I
Naissance aorte ascendante, extension la crosse
TYPE II
Naissance aorte descendante, sans extension d'aval
TYPE III Naissance dans l'aorte descendante, avec extension distale
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Cardiologie
Palpitations
mode de survenue : aigue ou chronique
sur cur sain ou pathologique
recherche des signes d'hyperthyrodie
Type
Caractres
Fin
Fibrillation
auriculaire
Flutter
auriculaire
Rapide,
anarchique
Rgulier
Progressive
Extrasystoles
Battements
violents,
intermittents
Rgulier,
dsagrable,
non
douloureux
Rptition
Tachycardie
paroxystique
de Bouveret
Provoque
Brusque
Crise
polyurique
Commentaires
Arythmie
complte
FC = 150/min
au repos ou
leffort
Prendre
le pouls
Manuvre
vagale peut
abrger
la crise
Claudication intermittente des membres infrieurs

Primtre de marche.
Sensation de crampe, douleur de marche surale, crurale
ou fessire.
Le patient sarrte ou ralentit sa marche.
Rechercher une impuissance rcente.
Rechercher dautres atteintes vasculaires (carotides,
coronaire, aorte).
Classification de LERICHE et FONTAINE
Stade I : stnose sans gne fonctionnelle.
Stade II : faible (primtre large > 500m)
fort (primtre serr < 100 m)
Stade III : douleurs de repos.
Stade IV : ulcrations, ncrose.
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Cardiologie
Facteurs de risque cardiovasculaire
ENDOGENE
MODE DE VIE
EXOGENE
Sexe
Age
Hrdit
Stress
Sdentarit
Tabac
HTA
Diabte (type 1 et type 2)
Hypercholestrolmie
(LDL) = mauvais cholestrol
surcharge pondrale
Inspection
Frquence respiratoire.
dme des membres infrieurs.
Varices.
Asymtrie des membres infrieurs.
Palpation
Choc de pointe
Patient en dcubitus dorsal ou latral gauche.
Paume de la main pose plat puis doigts en crochet
dans les espaces intercostaux.
La pointe peut tre dvie vers la ligne axillaire et/ou
abaisse dans le 5e ou 6e espace intercostal gauche.
Signe de Harzer
Recherche avec le pouce des battements du ventricule
droit dilat au creux pigastrique.
Recherche dun foie cardiaque (tmoigne dune insuffisance ventriculaire droite ou globale) :
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TECHNIQUE
Cardiologie
RECHERCHE DUN FOIE CARDIAQUE
Palper le bord infrieur du foie en commenant dans
la fosse iliaque droite, main plat, en remontant vers
le rebord costal chaque mouvement dexpiration
et en la bloquant linspiration suivante.
Reprer le niveau o le foie vient buter sur les doigts.
Evaluer le dbord par rapport au rebord costal,
sur la ligne mdioclaviculaire.
Mesurer en travers de doigts.
Rechercher une turgescence jugulaire spontanment

prsente en position demi-assise, ou provoque par la
pression douce et continue avec la paume de la main du
dbord hpatique (reflux hpatojugulaire).
dmes des membres infrieurs ;
Rechercher le signe du godet.
Examen des artres

Examen bilatral et symtrique
Artres tibiales postrieures
Les doigts de la main, lgrement flchis en crochet, palpent la cheville du patient sur toute la longueur de la
gouttire rtromallolaire, droite et gauche.
Artres pdieuses
Palper le cou de pied du patient laide de la face palmaire des phalanges.
Artres poplites
Artres fmorales au pli de laine
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Cardiologie
Aorte abdominale
Palpable chez le sujet
maigre, entre la xiphode et
lombilic en partant de la
fosse iliaque gauche et en
recherchant les battements
du bord gauche de laorte.
Artres radiales
Au niveau de la gouttire
radiale du cot du pouce.
Pouls synchrone de la systole.
Artres humrales
Au-dessus du pli du coude
la face antro-interne du
bras.
Artres cervicales (carotidienne)
Au niveau de la gouttire
radiale du cot du pouce.
Examen veineux des membres infrieurs
Un examen veineux normal n'limine pas formellement
une thrombose veineuse profonde dbutante.
Apprcier douleur, chaleur, rougeur des membres infrieurs.
Recherche dun dme blanc unilatral.
Rechercher une douleur provoque par les doigts en crochet comprimant la ligne mdiane de chaque mollet.
Signe de Homans : flexion dorsale du pied entrane une
douleur du mollet du cot de la thrombose.
Varices : dilatations veineuses superficielles, favorises
par la station debout immobile ou assis et par la chaleur.
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Cardiologie
Percussion
Recherche d'un panchement pleural pouvant tre un
signe d'insuffisance cardiaque.
Auscultation
4 foyers dauscultation
en cardiologie :
La dcouverte d'un souffle cardiaque
peut tre soit de cause fonctionnelle
(exemple : anmie) soit li une atteinte valvulaire soit une cardiomyopathie
obstructive.
Foyer aortique :
2e espace intercostal
droit
Foyer pulmonaire :
2e espace intercostal
gauche et bord gauche
sternal haut
Foyer xiphodien :
(valve tricuspide)
auscultation au
creux pigastrique
Pointe ou apex :
foyer mitral
Rechercher si les bruits normaux du cur sont modifis
(B1, B2).
Rechercher bruits surajouts : click msosystolique du
prolapsus valvulaire mitral, bruits de galop, sourds ou
galop de sommation.
Rechercher des souffles et irradiations.
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Cardiologie
Valvulopathies
Rtrcissement mitral
Rtrcissement aortique
Insuffisance mitrale
Insuffisance aortique
Souffle
Roulement diastolique
(apex, mesocardiaque)
Souffle systolique
(foyer aortique)
irradiation carotidienne
Souffle systolique
(apex) irradiation axillaire
gauche
Souffle diastolique
(bord gauche du sternum)
Si fivre dans un contexte de VALVULOPATHIE, penser toujours liminer une ENDOCARDITE

Analyse ORL STOMATOLOGIE : possibilit de porte d'entre
de l'infection.
Mesure de la pression artrielle
Valeurs normales de la pression artrielle :
< 140 mmHg pour la systolique,
< 90 mmHg pour la diastolique.
Au repos, au moins 20 minutes avec mesure aux deux
bras, allong et debout (pour liminer une hypotension
orthostatique) (si HTA, reprendre la TA 30 minutes aprs
au repos)
Auscultation pulmonaire
Rechercher bruits surajouts
(rles crpitants, sibilants).
Rechercher des rles crpitants bilatraux faisant suspecter un OAP ou subOAP
Rechercher clat de B2 au foyer pulmonaire.
Auscultation des artres cervicales
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H p a t o - g a s t ro - e n t ro l o g i e
Hpatologie-
gastro-entrologie

CIRRHOSE ALCOOLIQUE :
200 000 cas/an (France).
origine alcoolique dans 90% des cas.
HPATITE B :
90% de gurison, 10% de portage chronique.
100 000 nouveaux cas/ an.
CANCER DU CLON
Cancer le plus frquent: 30 000 nouveaux cas/an.
80% des cancers colo-rectaux
sont une dgnrescence dun polype.
Interrogatoire
Age, sexe.
Antcdents mdico-chirurgicaux personnels et familiaux.
Mode de vie, en particulier l'alcool ++, et rgime alimentaire
(repas gras, hypercalorique)
Recherche de prise mdicamenteuse
Gastrotoxiques = aspirine, anti-inflammatoire
avec risque gastrique (ulcre)
Hpatotoxique = hpatites mdicamenteuses
avec urgence hpatite fulminante)
Mode de vie sexuel (IST) ou transfusion sanguine ou
TOXICOMANIE (risque d'hpatite B)
Recherche de signe d'anorexie ou de boulimie
Recherche des antcdents opratoires digestifs (risques
de brides pouvant crer des occlusions)
Recherche de signes fonctionnels :
voir tableau page suivante
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Page 72
Douleur
ulcreuse
Epigastrique
Peu
dirradiation
Douleur
pancratique
Sensation
de crampe,
de faim
douloureuse
Calme par
la prise
daliments,
antiacides
Dure :
2 3h
parfois
2 3j
A type de
broiement
Position
antalgique
en chien
de fusil
Frquence
Intolrance
des crises :
digestive
2 3 fois
par an
Douleur
rythme par
les repas et
priodique
Pas de signes
associs
ou peu
72
Douleur
du grle
Colique
hpatique
Syndrome
Epigastrique
de Koenig
ou
Sige variable hypochondre
droit
Pas
Irradiation
dirradiation
postrieure
mdiane
ou droite et
ascension
vers lpaule
Intense +++ Intensit
Intense
modre
Aucun
Souvent
facteur
dclench par
dclenchant
repas riche
en graisse
Dure brve Dure brve: Dure prolonquelques
ge avec
minutes
renforcement
voire 30 min
paroxystique
Evolution
Spasmodique A type
spasmodique Fin brutale
de crampe,
avec
broiement
paroxysmes
Calme
Pas de
par mission
position
de gaz,
antalgique
exonration
Calme
par antispasmodiques,
antalgiques
Association
Association
Inhibition de
possible
de ballonnela respiration,
de diarrhe,
ments,
nauses,
constipation,
diarrhe,
vomissement
ballonnement
vomissement,
abdominal
fivre
Epigastrique Abdominale,
ou
tournante
hypochondre
gauche
Irradiation
Irradiation
postrieure
postrieure
gauche ou
possible
droite
Intensit
Intense +++
modre
Postprandiale Dclenche
par repas
abondant
Dure :
30 min 1 h
Douleur
colique
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Page 73
Selles
Normal : mission volontaire, indolore, avec une frquence d1 3 fois par jour 3 fois par semaine
Diarrhes
Rechercher linterrogatoire :
Etat du transit intestinal antrieur.
Mode dinstallation.
Facteurs dclenchants.
Rmissions, caractre continu.
Frquence.
Impriosit.
Aspect des selles.
Prise de laxatifs, traitements suivis.
Signes associs.
Diarrhe
motrice
Selles
matinales,
postprandiales
Petit volume
Imprieuses
Prsence
daliments
non digrs
Ralentisseurs
du transit
efficaces
Pas dAEG
Diarrhe
scrtoire
Diarrhe
osmotique
Selles liquides, Selles liquides

fcales
Dabondance
Abondantes
variable
+++
Pas dinfluence
Pas dhoraire
du jene
particulier
Peu ou pas
de signes
Cde lors
associs :
du jene
fivre,
douleurs
abdominales
Maldigestion
Malabsorption
Diarrhe
chronique
Atteinte
du grle
ou biliopancratique
Constipation
Ralentissement du transit intestinal dans lensemble du
colon avec des missions infrieures 3 par semaine
Signes associs possibles : mtorisme, ballonnement
abdominal voire douleur de type colique.
Il existe la constipation terminale due un dfaut de fonctionnement de lappareil sphinctrien et/ou du rectum.
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Page 74
Fausse diarrhe des constips : aprs un pisode de
constipation, mission dun bouchon dur puis de selles
liquides.
Rechercher des arguments en faveur dune tiologie
organique :
anciennet de la constipation, notion daggravation
rcente, nouveaux troubles fonctionnels, missions
sanglantes, alternance diarrhe/constipation,
altration de ltat gnral (AEG).
Hmorragies digestives
Mlna
Rectorragies
Sang digr, mis par lanus
Emission de sang rouge par lanus
Origine du saignement :
tout le tube digestif sauf
le sigmode, rectum et anus
Abondance variable
Selles noires, nausabondes ou

stries si saignement minime
Rechercher contexte de survenue,

chronologie du saignement par
rapport aux selles, transit, apptit,
signes associs
Rechercher notion dhmatmse,

ulcre, prise de mdicaments
Causes : polype ou cancer,

hmorrodes, fissure anale
Hmatmse
Emission de sang rouge ou noir non ar, au cours dun
effort de vomissement, souvent ml de caillots et de dbris
alimentaires.
Rechercher antcdents dhmorragie digestive, dautres
hmorragies, prise danti-inflammatoires ou danticoagulants, consommation dalcool.
Causes :
Ulcre gastroduodnal.
Varices.
Erosions.
Syndrome de Mallory-Weiss.
sophagite.
Cancer.
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Vomissements
Expulsion active du contenu digestif par la bouche
Prciser horaire, circonstances dclenchantes, signes
associs.
Causes digestives :
Occlusion intestinale.
Appendicite.
Pritonite.
Invagination intestinale aigu (chez lenfant).
Stnoses pyloro-duodnales.
Statose hpatique.
Gastro-entrites.
Dysphagie
Sensation de gne au cours de la dglutition ( l'interrogatoire, il faut distinguer s'il s'agit d'une dysphagie organique ou fonctionnelle)
La dysphagie organique est progressive, d'abord aux
liquides puis aux solides.
Consommation dalcool, tabac.
Prise mdicamenteuse.
Exposition, consommation de toxiques.
Dysphagie progressive, capricieuse, ressentie haut.
Pyrosis, rgurgitations.
Douleurs.
Toux positionnelle et/ou nocturne, la dglutition.
Altration de ltat gnral.
Douleurs abdominales :
Il faut localiser la douleur
Hypocondre droit, pigastre, hypocondre gauche
Flanc droit, ombilic, flanc gauche
Fosse iliaque droite, hypogastre, fosse iliaque
gauche
Son aspect volutif, irradiation.
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Rechercher un syndrome rectal :
Faux besoins
Epreintes : colites violentes prcdent les vacuations
Tnesmes : tension douloureuses avec sensation de brlure et envie continuelle d'aller la selle.
Inspection
Etat gnral : asthnie, anorexie, amaigrissement
(poids +++).
Rechercher troubles du comportement.
Cicatrice(s) abdominale(s).
Respiration abdominale.
Ictre cutano-muqueux.
Astrixis.
Circulation veineuse collatrale
sous-cutane abdominale.
Foetor hepaticus : haleine ammoniacale.
Angiomes stellaires.
Erythrose palmo-plantaire.
dmes des membres infrieurs, de la paroi
abdominale, aspect de lombilic.
Angiomes stellaires
Hippocratisme digital.
Ongles blancs.
Dpilation.
Gyncomastie.
Purpura, ecchymoses, gingivorragies.
Mtorisme abdominal.
Augmentation du volume abdominal.
Palpation
Examiner labdomen, mains rchauffes, plat, cadran

par cadran.
Rechercher sensibilit, dfense, contracture abdominale.
Orifices herniaires.
Recherche splnomgalie :
cf. aires ganglionnaires et splnomgalie.
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[TECHNIQUE]
TECHNIQUE
RECHERCHE HPATOMGALIE :
Patient en dcubitus dorsal, jambes replies,
respirant la bouche ouverte.
Evaluer bord infrieur et face antrieure
(sige, consistance, morphologie).
Douleur provoque ou non.
Normalement : le foie ne dpasse pas le rebord costal
dans lhypochondre droit ; taille 11 cm, sur la ligne
mdio-claviculaire ; mousse, rgulier, indolore.
Recherche reflux hpatojugulaire,
turgescence des veines jugulaires (foie cardiaque).
Manuvre de Murphy :
La palpation de la rgion vsiculaire peut entraner
une douleur avec inhibition respiratoire du patient.
Elle est positive si elle rappelle au patient la douleur
de colique hpatique.
Rechercher une grosse vsicule :

Non palpable ltat normal.
Masse piriforme limites nettes, sous-hpatique,
antrieure, mobile avec la respiration.
Ascite : panchement liquidien de la cavit
pritonale.
Rechercher point de Mc Burney
(douleur dappendicite).
Rechercher masse abdominale : sige, taille,
limites, sensibilit, mobilit, consistance.
Ascite aprs
ponction
Percussion
Recherche matit ou tympanisme (hypersonorit).

Permet de prciser les limites de lhpatomgalie
et de la splnomgalie.
Ascite : matit dclive, changeant avec la position
du malade.
Mtorisme abdominal : tympanisme.
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Auscultation
Temprature, frquence cardiaque, tension artrielle
Recherche bruits hydro-ariques
Recherche souffle vasculaire hpatique
Toucher rectal : explore appareil sphinctrien,
rectum, canal anal,
cul de sac de Douglas,
recherche sang sur le doigtier.
Pathologie du foie
Score de Child :
Evolution de la gravit
dune cirrhose :
CHILD
A
B
C
SCORE
5-6
7 -9
10 - 15
C O L U T I O N
Ascit
Encphalopathie
TP
Albumine g/l
Bilirubine
1
0
0
> 54
> 35
< 30
2
Lame
Astrixis
44 55
28 35
30 50
3
Volumineuse
Coma
< 44
< 28
> 50
Pathologie du Pancras : pancratite aigue

Critre de Ranson :
A l'admission
Age > 50 ans
Leucocytose > 16000/mm3
Glycmie > 2g/l ou 11mmol/l
LDH > 350UI/l > 1.5xn
SGOT > 250 UI/l (> 6xN)
Les 48h initiales

Chute de Hte > 10%
Evolution de l'azotmie > 0.5g/l ou >1.8mmol/l
Calcmie < 80mg/l ou < 2mmol/l
PaO2 < 60mo Hg
Dficit alcalin > 4 meq/l
Squestration liquidienne estime >6 l
La mortalit de la pancratite aigue est d'environ :

33 % : lorsque que 3 critres sont prsents
58 % : pour 5 critres
100 %: partir de 7
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Diagnostics voquer
devant une douleur abdominale fbrile
en dehors des pritonites
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U ro l o g i e - N p h ro l o g i e
Urologie
Nphrologie
Urologie
INFECTIONS URINAIRES :
Infection nosocomiale la plus frquente
(15% des sonds ont une bactriurie).
Interrogatoire
Age, sexe, recherche d'antcdents, de diabte ou HTA
(nphropathie diabtique ou nphroargiosclrose)
Prise mdicamenteuse (mdicaments nphrotoxiques)
Injection iode +++
Dysurie voir anurie
Recherche d'un syndrome polyuro polydypsique
Nycturie (besoin d'uriner la nuit)
Tnesme vsicale (crampes douloureuses avec besoin
imprieux d'uriner)
Douleur lombaire (liminer une colique nphrtique ou
une pylonphrite surtout si il y a de la fivre)
Oedmes des membres infrieurs (uni ou bilatral,
blanc? noirs ? prenant le godet ?)
Toucher rectal (analyse de la prostate, aspect, duret, taille)
NB : le dosage de taux de PSA se fera toujours distance du
toucher rectal (risque de faux positif +++)
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Colique nphrtique
Apparition
brutale
Douleur vive,
intense
Paroxystique
Sige :
fosse lombaire
Irradiation : descendante vers

les organes gnitaux externes
Agitation possible
Pas de fivre
Signes digestifs trompeurs :
nauses, vomissements,
ilus rflexe
Dysurie : difficult uriner.

Brlure mictionnelle.
Pollakiurie : mictions frquentes et peu abondantes.
Impriosit mictionnelle : besoin irrsistible daller uriner.
Sensation de miction incomplte avec pesanteur pelvienne.
Hmaturie : macroscopique, microscopique.
Hmaturie
Initiale :
origine urtroprostatique, cervico-urtrale
Totale :
origine rnale
Terminale : origine vsicale
Hmospermie
Incontinence urinaire
Date dapparition, caractre permanent ou non, relation
avec leffort, gne fonctionnelle, persistance de mictions
normales.
Rechercher facteurs favorisants dinfection urinaire : relations sexuelles, trouble du transit, priode pr ou postmenstruelle, infections gyncologiques, insuffisance et
excs dhygine prinale, prise insuffisante de boissons,
mnopause, grossesse, diabte, prolapsus gnital, immunodpression, obstacle lvacuation des urines.
Libido, impuissance (organique, psychogne).
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Augmentation de volume dune bourse.
Gne, pesanteur testiculaire.
dmes des membres infrieurs.
[ TE C H N I Q U E ]
Palpation
PALPATION BIMANUELLE DU REIN :
Patient en dcubitus dorsal, une main sous la rgion
lombaire et lautre dans lhypochondre puis dans la fosse
iliaque (normalement, on ne sent pas le rein).
Contact lombaire : contact peru par la main lombaire

quand la main antrieure dprime la paroi abdominale.
Rgion abdominale (foie, rate, pelvis).
Globe vsical : masse hypogastrique, tendue, pouvant
remonter jusqu lombilic, convexe en haut, mat la palpation, douloureux (rtention aigu durine) ou indolore
(rtention chronique durine).
Organes gnitaux externes chez lhomme :
dplisser le scrotum,
vaginale examinable que si pathologique,
testicule : soupeser le testicule, immobiliser
le testicule avec une main et de lautre, apprcier
sa taille, sa consistance, sa sensibilit,
Hydrocle
(accumulation de liquide dans la vaginale) :
tumfaction dmateuse, lisse, rgulire,

fluctuante des bourses distendant la vaginale
Diagnostic confirm par la transillumination.
Hmatocle (accumulation de sang dans la vaginale) :
non transilluminable.
Varicocle : dilatation variqueuse des veines du cordon.
Funiculite : inflammation de tout le cordon.
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pididyme : tte (au pole suprieur du testicule,
souple, lastique ; queue au pole infrieur, souple,
lastique),
cordon : canal dfrent (fin, calibre rgulier, rond,
souple) ; veines.
Palpation des seins :
recherche gyncomastie chez lhomme.
Aires ganglionnaires.
Toucher vaginal : cf. gynco.
Toucher rectal chez lhomme normal :
systmatique aprs 50 ans,
patient en dcubitus dorsal, sur un plan dur, cuisses
en hyperflexion, vessie vide,
doigtier avec vaseline,
geste associ la palpation hypogastrique,
sphincter anal tonique,
rgularit et souplesse de la muqueuse rectale,
prostate : aspect de chtaigne, de 2 3 cm de large
et de haut, bien dlimite, ferme et lastique, avec
un sillon mdian, faces antrolatrales non explores.
Adnome de prostate
Hypertrophie prostatique,
lisse, rgulire, indolore,
de consistance lastique
Sillon mdian effac,
bombant dans le rectum
Evaluer son volume
Cancer de prostate
Lsion indure,
irrgulire,
non douloureuse
de la prostate,
limite celle-ci
ou la dbordant
Percussion
Globe vsical : mat la percussion.
Gros rein : masse qui donne le contact lombaire barre en
avant par la sonorit colique : sonore la percussion.
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Nphrologie
INSUFFISANCE RNALE AIGU :
5% des hospitalisations.
INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE :
25 000 dialyss ou transplants rnaux en France.
Elments cliniques communs avec lurologie
Interrogatoire la recherche des signes fonctionnels

Protinurie : anciennet de ce symptme, mode de
dcouverte.
Antcdents personnels et familiaux de pathologies uronphrologiques.
Hmaturie : cf. urologie.
dmes.
Clinique
Prise systmatique de la tension artrielle aux deux bras,
couch, debout (recherche d'hypotension orthostatique)
Recherche de signe de dshydratation (muqueux, plis
cutans +++)
Avoir toujours le rflexe d'une analyse bandelette urinaire : recherche de nitrites ++ (infection), glycosurie, protinurie, hmaturie
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Insuffisance rnale aigu
Fonctionelle
Obstructive
Oligoanurie
Faire touchers
pelviens
Augmentation
de lure
Investigations
> la cratinine
radiologiques
(ASP, chographie
Urines concentres
Hypoperfusion rnale voire scanner)
Causes :
Hypovolmie avec
ou sans hypotension
Chocs cardiogniques, septiques,
toxiques
Syndrome
hpatornal
Causes :
Anomalies
congnitales du
tractus urinaire
Anomalies
neurologiques
Lithiase urinaire
Traumatismes
Infections
Tumeurs
Mylome
Leucmies
Organique
Diffrents types :
Ncrose tubulaire
aigu
Nphropathie
interstitielle aigu
(infectieuse, toxique)
Origine glomrulaire
Origine vasculaire
Toujours rechercher et liminer une cause obstructive

Le syndrome nphritique
Dbut brutal (fivre, cphales,
douleurs abdominales et lombaires)
ou progressif (dmes dclives,
prise de poids, asthnie).
Syndrome dmateux :
dmes blancs, mous, dclives,

prenant le godet.
Possibles panchements pleuraux,
pritonaux, OAP, dme crbral.
HTA modre (fond dil normal)
dme des pieds
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Syndrome urinaire :
Oligurie.
Protinurie > 1g/24h non slective.
Hmaturie microscopique parfois macroscopique,
ECBU strile.
Insuffisance rnale ou non.
Causes :
Glomrulonphrite aigu post-infectieuse

(streptocoque A bta hmolytique).
Forme membranoprolifrative.
Lupus, cryoglobulinmie.
Maladie de Berger.
Purpura rhumatode.
Le syndrome nphrotique
Dfinition biologique :
Protinurie slective > 3g/24h.

Hypoprotidmie < 60g/l.
Hypoalbuminmie < 30 g/l.
Clinique :
Prise de poids.
Pas dHTA.
Pas dhmaturie.
Pas dinsuffisance rnale organique.
dmes.
Epanchements sreux possibles.
Un syndrome nphrotique est pur en labsence dhmaturie,
dHTA et dinsuffisance rnale ; impur sinon.
En plus des paramtres biologiques de dfinition :
Hyperlipidmie.
Augmentation de la VS.
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Hypocalcmie.
Diminution de lATIII.
Complment normal.
Possible insuffisance rnale fonctionnelle.
Causes :
Nphrose lipodique
(1re cause de syndrome nphrotique pur de lenfant).
Glomrulopathie extramembraneuse.
Hyalinose segmentaire et focale.
Glomrulopathie membranoprolifrative.
Les dshydratations
Dshydratation extracellulaire :
Dshydratation intracellulaire :
perte deau et de sodium

(natrmie normale)
perte deau > perte de sodium
Clinique :
Pli cutan
Cernes orbitaires,
hypotonie des globes
Hypotension orthostatique
Perte de poids
Asthnie
Veines plates
Causes :
Pertes digestives
(vomissements, diarrhes,
occlusion intestinale)
Pertes cutanes (brlures,
dermatoses suintantes)
Pertes rnales (polyuries,
insuffisance surrnale,
diurtiques, nphropathies
avec perte de sel)
Clinique :
Scheresse des muqueuses

Soif
Perte de poids
Fivre
Troubles neurologiques :
confusion, convulsions,
somnolence, coma,
hmatome sous-dural
chez lenfant et le sujet g
Causes :
Pertes rnales :
diabte insipide
Pertes extrarnales :
cutanes, digestives
(sujets ne pouvant boire),
pulmonaires (ventilation
artificielle)
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Hyponatrmies
H. de dpltion
+ signes de D.E.C
Natriurse
> 20 mmol/l :
polykystose rnale
polyuries
osmotiques
insuffisances
surrnales
prise de
diurtiques
N.I.C
H. de dilution
avec hydratation
cellulaire normale
SIADH
Myxoedme
Potomanie
Prise
mdicamenteuse
H. avec inflation
hydrosode +
hyperhydrataion
extracellulaire
Syndrome
nphrotique
Syndrome
nphritique
Cirrhose
hpatique
Insuffisance
cardiaque
Natriurse
< 20 mmol/l :
pertes extrarnales
(digestives,
cutanes)
Les grandes pathologies uro nphrologies :

Les cancers : reins, uretre, prostate, vessie, testicules
Les lithiases rnales, urtrales, vsicales de type phosphocalcique, de type
acide urique (colique, nphrtique)
Les malformations rnales et urtrales
Les infections urinaires
Hautes : pylonphrites (recherche de malformations chez l'enfant)
Basse : cystite, prostatite (MST ++)
HTA artrielle de cause nphrologique (HTA rnovasculaire)
Les nphropathies
Glomrulaires : syndrome nphrotique, nphrtique
Interstielle, tubulaire
Nephropathies vasculaires
Ces pathologies peuvent entrainer des troubles mtaboliques ou insuffisance
rnale.
Insuffisance rnale chronique (IRC), toujours atteinte organique ++
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Insuffisance rnale aigue (IRA), liminer toujours dans un premier temps,
une cause obstructive +++ (prostate, urtrale) (chographie ++)
Sinon, il peut s'agir d'une insuffisance rnale fonctionnelle (IRF) (les
reins ne sont pas atteints +++), ou d'une insuffisance rnale organique (les reins sont directement atteints)
NB : les donnes du ionogramme urinaire sont utiles seulement pour distinguer une insuffisance rnale aigue fonctionnelle, organique ++. En pratique,
les situations peuvent tre plus complexes ; par exemple, une IRA sur IRC de
cause fonctionnelle par des hydratations sur vomissements.
Face un trouble mtabolique (K+, Nat, HCO3, PaCO2) il faut toujours
distinguer si le trouble mtabolique est li :
Soit une atteinte rnale (exemple : hypocalcmie ou hyperkalimie
par insuffisance rnale chronique)
Soit une atteinte extrarnale (dans ce cas l, les reins vont jouer un
rle compensateur). Exemple : hypokalimie lie des diarrhes)
Les donnes urinaires peuvent parfois distinguer deux hypothses. Par exemple :
Hyperkalimie (K+)
Kaliurse augment : causes extrarnales
Kaliurse diminu : causes rnales
Trouble de l'hydratation
De faon simplifie :
Na+ est le marqueur intracellulaire (IC)
Hte protidmie est le marqueur extracellulaire (EC)
Na+ augment : dshydratation intracellulaire (DIC)
Na+ diminu : hyperhydratation intracellulaire (HIC)
Protidmie, augmente : dshydratation extracellulaire (DEC)
Protidmie diminu : hyperhydratation extracellulaire (HEC)
DIC + DEC = DG (dshydratation globale)
HIC + HEC = HG (hyperhydratation globale)
Possibilit association complexe
DIC + HEC
HIC + DEC
De faon gnrale, il faut toujours privilgier le traitement du milieu intracellulaire par rapport au milieu extracellulaire.
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Gyncologie
Gyncologie
CANCER DU SEIN :
1 femme sur 11 dveloppera un cancer du sein.
25 000 nouveaux cas/an.
dpistage par mammographie essentiel :
diminution de 30% de la mortalit.
SALPINGITE :
220 000 femmes/an.
jusqu 80% de squelles (dont strilit).
Interrogatoire
Antcdents mdicochirurgicaux personnels
de la patiente.
Antcdents familiaux : diabte, HTA,
cancer (sein, ovaire, endomtre).
Antcdents gynco-obsttricaux :
Age de la pubert.
Rgularit des cycles menstruels.
Douleur survenant lors des rgles (dysmnorrhe).
Fausses couches spontanes.
IVG.
Grossesse extra-utrine.
Notion dintervention gyncologique
(clioscopie, curetage biopsique,
intervention sur lutrus, les ovaires, les trompes).
Nombre et caractres des grossesses.
Episode de menace daccouchement prmatur.
HTA, diabte pendant grossesse.
Modalits de laccouchement :
voie vaginale, csarienne, forceps.
Suites de couches.
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Gyncologie
Motif de consultation.
Rechercher douleurs pelviennes (date dapparition,
priodicit, sige, type, intensit, irradiations).
Etablir calendrier des rgles
Devant toute amnorrhe en priode d'activit gnitale,
liminer toujours une grossesse !!
Saignement survenant entre les rgles : Mtrorragie .
Rgles abondantes : polymnorrhe
Rgles abondantes et prolonges : mnorragie
Dure des rgles infrieure 3 jours : hypomnorrhe
Dure des rgles suprieure 3 jours : hypermnorrhe
Ecoulement des rgles insuffisant : oligomnorrhe
Cycle court ou rgles espaces : pollakimnorrhe
Cycle long, suprieur 35 jours : spaniomnorrhe
Disparition de plus de 3 mois de l'ecoulement menstruel : amnorrhe
Douleurs pendant les rgles : dysmnorrhe
Ecoulement non sanglant vaginal : leucorrhes
Douleurs mammaires : mastodynies
Ecoulement de lait : galactorrhe
Devant tout syndrome amnorrhe-galactorrhe, liminer une hyperprolectinmie (adnome prolactine)
Dates de grossesse
Accouchement terme :
entre 37 et 42 semaines damnorrhe.
Accouchement prmatur :
entre 28 et 37 semaines damnorrhe.
Accouchement post-terme :
au-del de 42 semaines damnorrhe.
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TECHNIQUE
Gyncologie
RGLE DE NAEGLE :
Ajouter 14 jours la date des dernires rgles pour
obtenir une date de dbut de grossesse (applicable si
notion de cycles rguliers de 28 jours).
Retirer 15 jours la longueur N du cycle pour obtenir
la date dovulation (cycles courts ou longs, rguliers en
considrant que la phase lutale a une dure fixe).
Rechercher leucorrhes.
Rechercher notion de strilit.
Rechercher mastodynies.
Rechercher incontinence urinaire deffort.
Rechercher dyspareunie
(douleur survenant lors des rapports sexuels).
Inspection
Rechercher cicatrice abdominale, pisiotomie.
Vulve : dveloppement des caractres sexuels
secondaires, trophicit des organes gnitaux externes,
aspect inflammatoire.
Parois vaginales.
Prolapsus gnital.
Seins : inspection jour frisant
Volume du sein par rapport lautre.
Tumfaction, ulcration visible.
Mamelon ascensionn.
Ecoulement.
Aspect inflammatoire.
Palpation
Rechercher masse tumorale abdominale : sige, taille,
mobilit, consistance.
Rechercher douleur provoque la palpation, dfense,
contracture abdominale.
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Gyncologie
TECHNIQUE
EXAMEN DES SEINS BILATRAL, COMPARATIF :

Position assise et couche de la patiente.
La main de lexaminateur refoule la glande mammaire
contre le plan thoracique.
Examiner quadrant par quadrant.
Palper le prolongement axillaire vers le bord infrieur
du muscle pectoral.
Apprcier volume, consistance, limites, adhrences
aux plans superficiels et profonds dune ventuelle tumeur.
Palpation des aires ganglionnaires axillaires

et sus-claviculaires.
TECHNIQUE
Manuvre de Tillaux
(prouve la fixation profonde au grand pectoral) :

le mdecin prend le coude de la patiente, du cot
suspect, et lcarte en abduction, en demandant
la patiente de rsister ce mouvement.
La contraction du grand pectoral limmobilise.
Si la tumeur adhre ce plan musculaire,
elle apparat fixe. Pas de mobilisation possible.
Percussion
Recherche ascite.
Examen au spculum
Placer verticalement les valves du spculum
dans laxe de la fente vulvaire.
Puis rotation de 90 vers lhorizontal
dans le conduit vaginal.
La main gauche du praticien doit carter les lvres.
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Gyncologie
Les bords des lames du spculum ferm

doivent prendre appui sur la fourchette vulvaire.
Spculum orient 45 sur lhorizontal.
Ouvrir le spculum et visualiser le col utrin
(morphologie, couleur, taille, rechercher lsions,
caractre inflammatoire, coulement sanguin
ou leucorrhes).
TECHNIQUE
Apprcier laspect et ltat des parois vaginales.

TOUCHER VAGINAL :
A combiner au palper abdominal,
vessie et utrus vides.
Introduction de lindex et du mdius, avant-bras et coude

dans le prolongement de la table dexamen gyncologique.
La main palpant labdomen repousse les organes pelviens

vers les doigts vaginaux.
Zones explores :
face postrieure de la vessie et uretre terminal,
en avant,
cul de sac de Douglas, en arrire.
Col utrin : position, longueur, forme, volume,
consistance, mobilit, ouverture.
Taille de lutrus
(hauteur normale : 7-8 cm).
Corps utrin : forme, consistance, mobilit,

sensibilit, aspect normal antvers, antflchi.
Etat des annexes (trompes, ovaires).
Plancher prinal.
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Gyncologie
TECHNIQUE
Pathologies
To u c h e r v a g i n a l
Grossesse
extra-utrine
Masse latro-utrine spare

de lutrus, douloureuse
Cancer
du col utrin
Ulcration ou tumeur base

indure saignant au contact
Kyste
de lovaire
Masse latro-utrine spare

de lutrus
Fibrome
utrin
Masse latro-utrine dpendante

de lutrus
MANUVRE DE BONNEY
(INCONTINENCE URINAIRE DEFFORT) :
Lors du toucher vaginal, 2 doigts sont placs de part
et dautre de lurtre en les rapprochant du pubis,
surtout en remontant le cul-de-sac vaginal antrieur
vers la cavit abdominale.
Cette manuvre est positive si elle arrte la fuite urinaire.
Toucher rectal
Exploration du noyau central du prine.
Douleur au cul de sac de douglas.
Extension des cancers.
Tonus du sphincter anal.
Rectocle (prolapsus rectal),
lytrocle (prolapsus du cul de sac de douglas).
Peut tre combin au toucher vaginal :
apprcie cloison recto-vaginale.
Examen clinique gnral

Pleuro-pulmonaire.
Digestif (foie+++).
Osto-articulaire.
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Rhumatologie
Rhumatologie
OSTOPOROSE :
15% des femmes de 50 65 ans.
A 80 ans, 50% de la masse osseuse maximale perdue.
Traitement hormonal substitutif essentiel.
Interrogatoire
Terrain : ge, profession, origine ethnique.
Douleur :
anciennet,
mode dapparition : effort, traumatisme,
topographie,
irradiations,
intensit,
horaire : mcanique ( leffort, dans la journe, cde
au repos), inflammatoire (insomniante, drouillage
matinal, diminution au cours de la journe).
Rechercher douleurs la marche, primtre de marche
drobement, craquement, blocage, instabilit du genou.
Rechercher cervicalgies, dorsalgies, lombalgies.
Rechercher rachialgies, raideur rachidienne, scoliose.
Rechercher douleurs radiculaires.
Gne fonctionnelle exprime par le patient.
Myalgies, crampes
Recherche de raideur ou enraidissement articulaire
Recherche d'une impotence fonctionnelle avec au niveau
des membres infrieurs, une boiterie
Antcdents mdico-chirurgicaux personnels et familiaux :
en particulier antcdents rachidiens ou extra-rachidiens.
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Rhumatologie
Inspection
Examen bilatral, symtrique et comparatif sur patient
dshabill.
Aspect de la peau.
dme, ecchymose.
Tumfaction articulaire : rechercher panchement de
liquide synovial (hydarthrose, hmarthrose), hypertrophie
de la synoviale (origine infectieuse ou inflammatoire).
Attitude vicieuse.
Dformations articulaires.
Etudier la marche : rechercher boiterie, ingalit de pas
Recherche de modification de la statique rachidienne
Sur le plan sagittal :
Recherche d'une hypercyphose dorsal
Recherche d'une hyper lordose lombaire ou cervicale
Sur le plan frontal
Une scoliose (s'accompagne d'une rotation des vertbres par rapport leur axe) ou une attitude scoliotique
Mesure au niveau du rachis lombaire de l'indice de
SCHOBER
Sujet en position debout, on repre la hauteur des crtes
iliaques (1re marque) et on mesure 10 centimtres au dessus (2me marque). On demande au sujet de se pencher et
on mesure de nouveau les carts entre les deux marques.
Quand il y a une raideur, l'cart entre les deux marques doit
tre < 5 centimtres.
Recherche de points douloureux lectifs
Toujours penser devant une association temprature et douleur rachidienne liminer une spondylodiscite et comme
diagnostic diffrentiel si douleur dorsolombaire, une pylonphrite.
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Rhumatologie
Les signes rhumatologiques correspondent parfois des
signes d'alarmes correspondantes une maladie gnrale, c'est pour cette raison qu'un interrogatoire minutieux de pathologie gnrale doit tre toujours entrepris.
Voici quelques exemples :
Malade ayant un psoriasis avec douleurs lombaires
et sacro-iliaques ; penser la sacroilite
Malade aux antcdents de cancer de la prostate ;
liminer un cancer des os secondaires etc.
Grce aux donnes cliniques et avec aussi l'aide des examens biologiques et morphologiques, il faut dans un premier temps, bien distinguer l'atteinte anatomique,
c'est--dire s'il s'agit :
D'une pathologie du nerf
D'une pathologie du muscle
Du tendon, du ligament ou de la bourse sreuse
De l'os
de l'atteinte ostoarticulaire
Il se peut qu'une mme pathologie atteigne plusieurs secteurs :
Exemple :
La polyarthrite rumathoide peut se compliquer d'un syndrome du canal carpien avec atteinte du nerf mdian
Une maladie de PAGET avec coxopathie
Cette orientation anatomique permettra d e mieux guider
les examens para cliniques.
Enfin lorsqu'on suspecte une atteinte ostoarticulaire, avant
de se lancer dans des investigations multiples, il faut distinguer fondamentalement deux groupes :
Arthrose (douleurs mcaniques)
Arthrite (douleur inflammatoire)
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Rhumatologie
Palpation
TECHNIQUE
Chaleur locale.
Rechercher panchement : choc rotulien.
Recherche une tumfaction osseuse ou une dformation
Mesure des amplitudes articulaires
TECHNIQUE DE RECHERCHE DU CHOC ROTULIEN :
Malade en dcubitus dorsal ;
Reprage de la rotule, de linterligne et des condyles ;
Empaumer le cul-de-sac sous-quadricipital en faisant
refluer sous la rotule le liquide quil contient tandis que
lautre main de lexaminateur empche la rotule de descendre mais garde lindex libre ;
La pression douce sur la rotule amne celle-ci contre la
trochle et donne une sensation de choc.
Points de repres anatomiques.

Points douloureux.
Rechercher hypotonie, atrophie musculaire.
Mobilisation active et passive des membres : recherche
ankylose, raideur, instabilit.
Coter en degrs et dater la mobilit de chaque articulation :
permet suivi volutif.
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Rhumatologie
Examen clinique neurologique
Douleurs radiculaires isoles ou associes dautres

signes cliniques.
Caractristiques :
Topographie radiculaire.
Caractre impulsif (toux, dfcation).
Paresthsies frquentes dans le territoire sensitif de la
racine.
Rechercher dficit neurologique sensitif et /ou moteur.
Dclenchement ou aggravation de la douleur par la pression vertbrale (signe de la sonnette) ou par une
manuvre dtirement radiculaire.
Principales douleurs radiculaires :
Nvralgie cervicobrachiale.
Nvralgie crurale (atteinte de la racine L4 frquente).
Nvralgie sciatique L5 ou S1.
Coter la force musculaire.
Examen des rflexes ostotendineux.
Rechercher dficit sensitif et/ou moteur.
Les principales pathologies articulaires

Arthroses :
ostophytes, ostocondensation, godes
3 localisations frquentes : hanche, genou, doigts.
Arthrites :
bactriennes (tuberculose, septicmies,
staphylocoque),
virales (hpatite),
inflammatoires : lupus, sclrodermie,
psoriasis, polyarthrite rhumatode.
Arthropathies microcristallines :
goutte, chondrocalcinose, hydroxyapatite.
Arthropathies dorigine neurologique :
lpre, tabs, diabte, hmopathies, syringomylie.
Priarthrites : scapulo-humrale.
Polyarthrite rhumatode
Goutte
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Rhumatologie
Les autres pathologies
Osseuses
Insuffisance osseuses : ostoporose, ostomalacie
Hyperparathyrodie (hypercalcmie)
Maladie de PAGET osseux
Algoneurodystrophie (surtout en post traumatique)
Infection : ostite, ostomylite
Tumeurs osseuses bnignes (ostome, ostode),
malignes (primitif ou secondaire) ostosarcome,
sarcome d'Ewing, lsions ostophiles (seins, prostate, thyrode, poumon, rein)
Tendineux ou ligamentaires
Compression nerveuse (radiculaire, plexulaire, tronculaire)
Atteinte musculaire (myopathie)
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Dermatologie
Dermatologie
Mlanome malin : incidence de 1/10 000
Facteurs de risque : naevus congnital, peau blanche,
exposition solaire
Inspection : regarder la lsion

Nombre de lsions.
Topographie.
Taille : punctiforme, lenticulaire (lentille),
nummulaire (arrondie), placards ou plaques, plages.
Forme des placards varie : encoche, annulaire,
miette, circine, gographique.
Rgularit ou non de la lsion.
Erythme associ, saignement.
Palpation de la lsion
Principales lsions
Macule : modification localise de la couleur de la peau
Macules rythmateuses scarlatiniformes (rouge, sur
lensemble du corps sans intervalle de peau saine).
Macules morbilliformes (rougeole) ou rosoliformes.
Macules purpuriques : ptchies (punctiformes),
vibices (en trait), ecchymoses (tendues).
Taches pigmentaires
Hyperpigmentation : Mlanodermie (forme diffuse)
taches caf au lait, grains de
beaut, taches de rousseur.
Dpigmentation : Vitiligo (plaque dpigmente
entoure dun halo hyperpigment).
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Dermatologie
Quelques diagnostics
de coup dil
Mlanome malin
Papules : lsions surleves, circonscrites

pouvant siger dans lpiderme, le derme,
les follicules pilo-sbacs.
Ex : verrues planes, xanthomes, urticaire.
Nodules : infiltrats dermo-hypodermiques,
profonds, saillants.
Ex : rythme noueux.
Pustules : collection de pus, plane ou en relief,
situe dans lpiderme ou dans le derme.
Evolution vers la dessiccation et la formation de
crotes.
Toxidermie
Leucoplasie chevelue
de la langue
Vsicules : lvation circonscrite de lpiderme,

daspect transparent.
Ex : eczma, herps, varicelle, zona.
Bulles : collections liquidiennes de liquide clair
dues la rupture de la cohsion de lpiderme
ou de la jonction dermo-pidermique.
Ex : pemphigoide bulleuse, pemphigus,
dermatite herptiforme.
Erosions : perte de substance superficielle
de la peau ne laissant aucune cicatrice.
Psoriasis
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Ulcrations : perte de substance cutane

profonde laissant une cicatrice.
Ex : tiologie infectieuse (syphilis, herps),
traumatique (prothse dentaire..), noplasique
(carcinome spinocellulaire rechercher
devant une ulcration chronique), toxique
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Dermatologie
penser liminer un purpura en particulier des
membres infrieurs (si fivre, liminer le PURPURA
FULMINANS)
chercher un PRURIT (orientant vers certaines
pathologies)
demander toujours la liste des mdicaments (allergie
mdicamenteuse +++)
examen des muqueuses oro-gnitales (si lsion des
muqueuses gnitales, penser aux IST = Infection
Sexuellement Transmissible)
rechercher un terrain allergique (asthme, rhinite,
conjonctivite) personnel ou familial, faire une enqute
alimentaire, des vtements, des bijoux, sur le travail
demander s'il y a souvent ou non une exposition
solaire (facteur de risque de cancer de la peau +++)
analyse prcise des taches noires (taille, aspect
morphologique, saignement, induration, aspect
volutif)
si infection, rechercher un diabte +++
recherche d'antcdent de maladie type de
connectivit (lupus, sclrodermie)
si lsions bulleuses, compter le nombre de bulles,
leur volution, rechercher des signes de dshydratation
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Dermatologie
Quelques pathologies dermatologiques
IMMUNOLOGIE :
Allergie :
Dermatite atopique
URTICAIRE
Eczma de contact
Mdicaments, syndrome de Lyell
Cancer :
Baso-cellulaire
Spinocellulaire
Mlanome
Infection :
Bactrie (rysiple, imptigo, staphylocoque)
Virus (herps, zona, HIV, varicelle)
Champignon (gale, pdiculose)
Parasitose
Psoriasis
Connectivite (lupus)
Acn, dermatite sborrhique
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Endocrinologie
Endocrinologie
Diabte

200 000 DID ou type I en France
> 1,5 Million DNID ou type II en France :
80% des DNID sont obses
Dfinition
2 glycmies jeun > 1,26g/l (ou 7 mMol/l)
Diabte de type I
ou anciennement insulino-dpendant
Terrain : adulte jeune
Interrogatoire
Recherche hrdit, prise de mdicaments, facteurs de
stress et denvironnement, facteur dclenchant (infection,
chirurgie, psychique), asthnie.
Syndrome cardinal :
Polyurie
Polyphagie
Polydipsie
Amaigrissement
Pauvret des signes physiques
Diabte de type II
ou anciennement non insulino-dpendant
Terrain : patient avec facteurs de risque.
Interrogatoire
Antcdents familiaux de diabte.
Antcdents personnels : complications rattaches au diabte, HTA,
infections, troubles cardio-vasculaires, troubles neurologiques.
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Endocrinologie
Antcdents gynco-obsttricaux (avortements spontans,
nombre de grossesses, poids de naissance des enfants).
Hygine de vie et habitudes.
Evolution pondrale.
Examen clinique complet :

avec plus particulirement :
Tension artrielle,
examen cardio-vasculaire.
Indice de Quetelet (IMC ou BMI).
Examen dermatologique.
Examen neurologique.
Recherche de complications.
Complications aigus du diabte
Acidoctose diabtique
Coma hyperosmolaire
Acidose lactique
Hypoglycmie
Complications chroniques du diabte
Microangiopathie diabtique
Rtinopathie diabtique
Nphropathie diabtique
Macroangiopathie diabtique
Angor
Hypertension artrielle
Artriopathie des membres
infrieurs
Neuropathie
Multinvrite, Polynvrite
Neuropathie vgtative :
hypotension artrielle,
malaises, tachycardie
sinusale, impuissance,
vessie neurogne, diarrhe
motrice, gastroparsie
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Atteinte du pied+++
Mal perforant plantaire
(Cf photo)
Atteinte artrielle
Arthropathies
Atteintes dermatologiques
Prurit
Bulles
Dermopathie diabtique
Mycoses
Trisyndrome de Camus
Hyperlipidmie
Hyperglycmie
Hyperuricmie
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Endocrinologie
Le diabtique
au service daccueil et durgences
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Endocrinologie
Thyrode
Basedow : 3 cas/an/1000 femmes et 80% de femmes.
Hypothyroidie : 3% de la population.
GOITRE THYROIDIEN : augmentation de volume de la
glande thyrode, quelle quen soit la nature.
Interrogatoire
Prise mdicamenteuse (cordarone, lithium)

Injection iode
Syndrome de compression
Les 3 D : Dysphonie - Dysphagie - Dyspne
Antcdents personnels ou familiaux de malade de la thyrode
Rgion dorigine.
Circonstances dapparition.
Prise mdicamenteuse.
Aspect volutif.
Syndrome de compression (dysphonie, dyspne, dysphagie).
Dysthyrodies.
Inspection
Cou droit, non en hyperextension.

Rechercher tumfaction ascendante avec la dglutition.
Etat de la peau.
Veines jugulaires (turgescence).
[TECHNIQUE]
Palpation
Se placer derrire le patient assis, les pouces de lexaminateur en arrire, les doigts cravatant la base du cou.
Rechercher ascension dune tumfaction avec la dglutition.
Prciser les limites de cette tumfaction, sa topographie,

son homognit, sa consistance, sa sensibilit, sa
mobilit par rapport aux plans superficiels et profonds.
Apprcier la taille du goitre en mesurant le tour de cou.
Rechercher adnopathies satellites.
Auscultation
Recherche d'un souffle carotidien (hyperpulsatilit lors

de l'hyperthyrodie)
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Endocrinologie
Grandes orientations cliniques
Clinique
Etiologie
Hyperthyrodie
Syndrome de thyrotoxicose :
Cardio-vasculaire : tachycardie
rgulire, sinusale, exagration
des bruits du cur, souffle systolique
Amaigrissement
Thermophobie
Diarrhe motrice
Tremblement, agitation
Polydipsie
Fonte musculaire
Goitre, un ou plusieurs nodules
Maladie de Basedow
(signes ophtalmologiques en plus :
exophtalmie,)
Goitre multi nodulaire
toxique
surcharge iode
phase de dbut de thyrodite subaigu (de de
Quervain)
Hypothyrodie
Infiltration cutane et sous-cutane
(visage, muscles, canal carpien, prise
de poids, peau sche, cheveux secs)
Infiltration muqueuse : hypoacousie,
macroglossie, voix rauque, ronflements
Ralentissement physique,
psychique, intellectuel
Frilosit
Bradycardie
Constipation
Troubles neuromusculaires
Modification de la glande thyrode
Cancer
Nodule thyrodien isol
Goitre compressif
Mtastases distance
Adnopathies cervicales
Goitre simple
Augmentation de volume
par compensation
Thyrodite de
Hashimoto
Thyrodite atrophique
Iatrogne
Carence en iode
Congnitale
traitement l'iode 131
chirurgie thyrodienne
phase tardive de la thyrodite subaigu
3 grands types :
Papillaire
Mdullaire
Anaplasique
mdullaire
Carence en iode
Troubles de
lhormono-synthse
Auto-immun
Mdicaments
Nutritionnel
Grossesse, pubert
Thyrodite subaigu : douleur cervicale, fbricule, signe d'hyperthyrodie

ou d'hypothyrodie.
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Endocrinologie
SURRENALES :
pousse HTA, HTA rsistant aux traitements : penser au
HTA de cause endocrinologique (RARE)
asthnie, douleur abdominale : penser l'insuffisance
surrnale, demander toujours s'il y a ou non une prise
chronique de corticode (arrt brutal peut crer une
insuffisance surrnalienne aigue)
obsit facio-tronculaire : visage arrondi, crampes : SYNDROME DE CUSHING
PARATHYROIDE :
Lithiase calcique, ostoporose (douleurs osseuses), nauses,
vomissements, syndrome polyuropolydypsique (hypercalcmie) = HYPERPARATHYROIDISME
HYPOPHYSE :
Penser une pathologie de l'hypophyse devant :
troubles visuels++
cphales (lies une compression du chiasma optique
par un adnome hypophysaire ;
Devant des signes de dysfonctionnement (surrnales,
thyrode, gonade, prolactine, GH, ADH) dans le sens
hypofonctionnement ou hyperfonctionnement.
Il faut toujours ralis un bilan complet car il y a possibilit
d'atteinte mixte ou associe hypophysaire.
Au terme de l'examen clinique, on peut suspecter l'atteinte
d'une glande endocrine (diagnostic difficile puisque signes
d'appels cardiaques, digestifs, )
Il faut aussi dduire si la cause est glandulaire ou extra glandulaire. Exemple : insuffisance rnale avec hypocalcmie
(hyperparathyrodisme secondaire)
HTA renovasculaire : hyperaldostronisme secondaire.
Sauf si signe compressif glandulaire, on demandera
des bilans morphologiques. Avoir la certitude d'liminer
une atteinte extra glandulaire et confirmer le dysfonctionnement par la biologie.
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Hmatologie

Adnopathies
(ADP)
Adnopathies
Splnomgalie (SM)
etetSplnomgalie
Adnopathies
Inspection et palpation
Mesurer la masse ganglionnaire en cm, avec schma
dats de la TOPOGRAPHIE et de la taille
Signes inflammatoires
Aires ganglionnaires superficielles

Aires ganglionnaires profondes (mdiastinales et abdominopelvienne), pathologie pouvant tre ventuellement dtectes indirectement par des signes compressifs : oedmes,
nerfs, veines, compression viscrale.
Aires ganglionnaires
superficielles
Cervicales
Axillaires
Inguinales
et rtrocrurales
Localisation
Axe jugulocarotidien
Rgion spinale
Rgion
sous-mandibulaire
Rgion
rtromandibulaire
Rgion occipitale
Diffrentes faces
du creux axillaire
Rgions draines
Sphre ORL
Face
Cuir chevelu
Mdiastin
(ganglions susclaviculaires droits)
Viscres sousdiaphragmatiques
(ganglions susclaviculaires gauches)
Sein
Membres infrieurs
Organes gnitaux
externes
Marge anale
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Hmatologie
Etiologies
Etiologies
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Pathologies (exemples)
Infectieuses
Syndromes mononuclosiques
Tuberculose
Maladie des griffes du chat
Pasteurellose
Sida
Hmopathies
Leucmie lymphode chronique

Maladie de Hodgkin
Lymphomes non-hodgkinien
Noplasies
ORL
(ADP cervicales
jugulocarotidienne)
Thyrode (ADP cervicales basses)
Estomac (ADP sus-clav. gauche)
Sein
(ADP axillaires)
Testicules (ADP inguinales)
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Hmatologie
Splnomgalie
Augmentation de volume de la rate
La rate nest pas palpable ltat normal
Interrogatoire
Age.
Origine ethnique.
Sjours ltranger.
Antcdents personnels et familiaux.
Pesanteur de lhypochondre gauche.
Douleur de lhypochondre gauche.
Troubles digestifs.
Autres manifestations cliniques associes.
Palpation
Patient en dcubitus dorsal
Demander au patient de respirer normalement.
Main plat sur labdomen en exerant une pression lgre
avec la pulpe des doigts, le flanc gauche puis lhypochondre
gauche en remontant progressivement vers le rebord costal.
Patient en dcubitus latral droit
Empaumer avec les 2 mains le rebord costal.
Sentir venir contre les doigts une tumfaction ferme.
Caractristiques de la splnomgalie
Tumfaction superficielle.
Mobile avec la respiration.
Bord antro-interne crnel.
Pas de contact lombaire.
Recherche plus difficile dans les cas suivants :
obsit, paroi abdominale tonique, ascite.
Percussion
Matit de lhypochondre gauche.
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Hmatologie
Etiologies voquer devant
une splnomgalie
Etiologies
Infectieuses
Septicmies
Endocardite
Brucellose
Syndromes mononuclosiques
Paludisme
Trypanosomiases
Kyste hydatique
Hmatologiques
LLC, Hodgkin, non-Hodgkin

LMC, Vaquez,
thrombocytmie essentielle
Leucmies aigus
Anmies hmolytiques
Avec
hypertension
portale
Cirrhose
Hmochromatose
Maladie de Wilson
Thrombose, compression
ou atrsie de la veine splnique
Avec syndrome
inflammatoire
Syndrome de Felty
Lupus
Sarcodose
Maladie priodique
Maladies
de surcharge
Causes primitives :
maladie de Gaucher
Causes secondaires :
amylose, hmochromatose
Tumeurs
splniques
Bnignes :
kyste hydatique,
pidermode, hamartome
Malignes : lymphomes
Rate congestive
idiopathique
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Pathologies (exemples)
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Hmatologie
Elments cliniques faisant suspecter une
pathologie des globules rouge
Anmie :
Pleur, asthnie, fatigabilit
Signe de gravit
Dyspne, souffle systolique cardiaque
Baisse de la TA
Et surtout le TERRAIN (mode d'apparition, antcdent
de maladie cardiaque, syndrome hmorragique)
Rechercher un ictre (cutan ou subconjonctival) faisant
suspecter une anmie hmolytique
Analyse du contexte (saignements, maladie inflammatoire,
cancer)
Elments cliniques faisant suspecter une

leuco neutropnie
Surtout des signes infectieux :
Fivre, infection ORL STOMATOLOGIQUE, cutane
Signe de gravit :
Syndrome septicmie (frissons)
Choc septique (baisse TA)
Souffle cardiaque (endocardite +++)
Douleurs lombaires (pylonphrite)
Troubles respiratoires (pneumopathies)
Elments cliniques faisant suspecter un trouble de
l'hmostase et de la coagulation
Saignements :
Purpura : aspect, ecchymoses, ptchies, nodulaires
(penser toujours liminer un purpura fulminans +++)
Saignement
Extriorises : gingivorragies, pitaxie, hmatmse,
hmoptysie, mnorragie, hmaturie, gros genoux
(HEMARTHROSE)
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Hmatologie
Signes de gravit ++
Bulles hmorragiques ( la bouche)
Atteinte oculaire avec hmorragie rtinienne (fond
d'il systmatique++)
Signes neurologiques (hmorragie crbro-mninge)
THROMBOSES : artrielles ou veineuses
Devant des signes de thrombose ou de saignement,
penser toujours liminer une CIVD.
Signes lis une hyperviscosit
Leucostase : signe de thromboses (surtout ophtalmologique,
neurologique, des membres infrieurs)
Signes lis la lyse tumorale
Crise de goutte (hyperuricmie )
Signe cardiaque (hyperkalimie)
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Pdiatrie
Pdiatrie
Examen du nouveau-n
Notion sur droulement de l'accouchement (problmes pendant la grossesse, enfant prmatur)
Recherche de cyanose, ictre
Administration systmatique de vitamine K1
Gouttes oculaires. Dpistage systmatique phnylctonurie,
hypothyrodie
Examen du crne
Palpitation des fontanelles (tension augmente si
mningite, tension diminue si dshydratation)
Examen de la face
Recherche de malformation (yeux, fente palatine)
Examen neurologique
Analyse du tonus musculaire
Analyse du tonus actif
Manuvre de redressement
Manuvre du tir assis
Analyse des reflexes archaques ou primaire
Reflexe de succion
Des points cardinaux
Reflexe d'agrippement ou " grasping "
Reflexe de Moro
Reflexe de la marche automatique
Reflexe de l'allongement crois des membres infrieurs
Appareil respiratoire
Frquence respiratoire normale = 40/minutes
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Pdiatrie
Rythme respiratoire rgulier sans signe de lutte
Le passage d'une sonde dans les fosses nasales permet
le dpistage d'une atrsie des choanes
Mesure de la dtresse respiratoire du nouveau n par
L'INDICE DE SILVERMAN.
Tirage intercostal
Geignement
expiratoire
Battements
des ailes du
nez
Balancement
thoracoabdominal
Entonnoir
xyphodien
Non
Peu visible
Trs visible
Non
Audible au
stthoscope
Audible
distance
Non
Minime
Prononc
Non
Modr
Intense
Non
Peu visible
Trs visible
Examen cardiovasculaire
Le teint est rose au repos
Frquence cardiaque voisine de 140 battements / seconde (120 - 160/')
Tension arterielle systolique : 90/100 mm de Hg
Tension artrielle diastolique : 60/70 mm de Hg
Vrifier l'absence de souffle cardiaque ++(malformation)
Mesure du temps de recolaration la pulpe des doigts
(normal temps < 3secondes)
Examen abdominal - digestif

Vrifier la permabilit de l'sophage, de l'anus
Elimination des selles, mconium au dbut, vert fonc
Analyse du cordon ombilical (deux artres et une veine de
faon normal
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Pdiatrie
Uro nphrologie
Analyse des organes gnitaux externes
Rhumatologique
Analyse des pieds (malformation) recherche une luxation
de hanche
Dermatologie
Recherche d'angiome, taches mongolodes
Apprciation globale de l'tat de l'enfant la naissance
Score d'APGAR
Cotations
Critres
Frquence cardiaque
<80/'
80 et 100/'
> 100/'
Respiration
Faible
Bradypne hypoventilation lente
Respiration
rgulire
Tonus
Hypotonie
Hypertonie des
extrmits
Bonne flexion,
mouvements actifs
Ractivit la
stimulation
Grimaces
Vive avec des cris
Couleur
Pleur ou cyanose
Cyanose des extrmits, corps rose
Corps compltement rose
Le score normal d'Apgar est > 8

Valeur normale la naissance
Poids de 2700 4000 g
Taille de 46 54 cm
Primtre cranien 32 36 cm
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Pdiatrie
Examen du nourrisson ou du grand
enfant
Examen ophtalmologie / ORL stomatologique :
Recherche d'une rougeur oculaire, d'une baisse de
l'acuit visuelle
Analyse des tympans (otite ++)
Examen de la gorge (amygdale)
Examen neurologique :
Tonus : recherche d'un syndrome crbelleux, vestibulaire, pyramidale, trouble moteur ou sensibilit
Examen psychomoteur
Acquisitions psychomotrices
Sourire
Station assise
Prhension
Marche
Langage
Continence
Dveloppement intellectuel
Dveloppement de l'affectivit et de la sociabilit
Dveloppement pubertaire
Examen audio vasculaire (frquence cardiaque , tension artrielle, auscultation)
Pneumologie
Auscultation prcise le murmure vsiculaire
(recherche de rles, sifflement)
Recherche de dformation thoracique
Abdominal pelvien
Palpation du foie
Recherche d'une splnomgalie
Recherche d'un gros rein
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Pdiatrie
Analyse des organes gnitaux
externes
Examen dermatologique, squelette
Analyse du dveloppement staturo pondral (chiffres
moyens)
Age
Taille
Poids
Primtre crnien
Naissance
50 cm
3,4 kg
35 cm
6 mois
65 cm
7 kg
43 cm
1 an
75 cm
9 kg
45 cm
2 ans
85 cm
12 kg
47 cm
3ans
93 cm
14 kg
49 cm
4 ans
1m
16 kg
50 cm
Dents : volution
Incisive : 6 mois
Molaire : 1 an
20 dents : 30 mois
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Ps yc h i a t r i e
Psychiatrie
70 000 adultes et 200000 enfants hospitaliss
en psychiatrie/an en France.
150 000 TS et 12 000 morts par suicide en France.
La technique de prise dobservation en psychiatrie
diffre de celle en mdecine somatique
Entretien
Motif dhospitalisation.
Adress(e) par ?
Type dhospitalisation :
volontaire,
la demande dun tiers (selon larticle L-333
du code de sant publique, loi du 27 juin 1990), voir p.80,
doffice (article L-342 du C.S.P, loi du 27 juin 1990).

Antcdents personnels et familiaux mdico-chirurgicaux.
Antcdent personnel ou familiaux +++ de pathologie
psychiatrique
Analyse de la personnalit (obsessionnelle, hystrie, phobique, psychasthnique, schizode, paranoaque)
Recherche d'une conduite d'addiction (alcool, tabac, toxicomanie : voir au niveau des bras si signe d'injection)
Conduites alimentaires (anorexie, boulimie)
Biographie :
mode de vie,
scolarit,
fratrie,
situation familiale,
parents,
profession,
loisirs,
etc
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Ps yc h i a t r i e
Histoire de la maladie.
Sentretenir avec le patient en lui posant des questions ou
en le laissant sexprimer.
Rechercher lments smiologiques permettant de retrouver
un syndrome.
Syndrome maniaque
Syndrome dpressif
Tristesse de lhumeur,
Hyperthymie avec euphorie, jovialit,
ralentissement psychomoteur
sentiment de toute puissance
Anhdonie, aboulie
Dsinhibition instinctuelle
Anxit, asthnie
Tachypsychie et tachykinsie :
logorrhe, agitation, insomnie,
rires, chants
Troubles du sommeil,
Dni du trouble
de lapptit, libido
Trouble de la concentration, Possibles ides dlirantes
de lattention
mgalomaniaques, sexuelles,
mystiques congruentes
lhumeur le plus frquemment
Rechercher ides suicidaires Eliminer prise de mdicaments
induisant un tat maniaque
Il existe diffrentes formes cliniques de chacun de ces
syndromes.
Il y a un retentissement de ces pathologies sur les relations
sociales et professionnelles.

Rechercher un syndrome confusionnel (liminer une
cause organique toujours +++)
Penser toujours, lors d'une hospitalisation, si prise d'alcool
(attention
Il faut savoir distinguer face des symptmes psychiatriques :
Si le patient a conscience ou non de ces plaintes
Si le sujet a conscience de ces troubles : Etat de
nvrose ou nvrose (maladie ou ractionnelle)
Si le sujet n'a pas conscience de ses troubles :
PSYCHOSE
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Ps yc h i a t r i e
Savoir juger de la gravit de la situation
Par rapport aux autres : juger le risque de conduites
htro agressions (actes de violence) : discuter donc
hospitalisation la demande d'un tiers
Juger le risque suicidaire ++ ; hospitalisation facile
pour surveiller le malade de faon rapproche
Analyse s'il il y a ou non un contexte d'overdose (morphine, opiacs)
Dlire : plan dinterprtation
Aigu (infrieur 6 mois) ou chronique.
Thmes : grandeur, mystique, sexuel
Mcanismes : hallucinations visuelles, auditives,
cnesthsiques, kinesthsiques.
Automatisme mental.
Syndrome dinfluence.
Systmatis ou non.
Adhsion au dlire ou non.
Retentissement somatique : dshydratation, insomnie,
trouble du comportement alimentaire
Extension en secteur ou en rseau
pour les dlires chroniques.
Retentissement socioprofessionnel.
Nvroses
Syndrome dpressif
Ractionnel
Nvrose
Psychoses maniaco-dpressives
Psychoses (schizophrnie, dlire chronique)
Syndrome dmentiel, maladie d'Alzheimer
Syndrome confusionnel
Alcool, toxicomanie
Anorexie mentale
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Ps yc h i a t r i e
Exemples cliniques
Accs psychotique aigu.
Psychose hallucinatoire chronique.
Dlire chronique paranoaque (jalousie, passionnel, sensitif).
Paraphrnie.
Schizophrnie paranode.
Nvroses
Obsessionnelle.
Phobique.
Angoisse.
Hystrique.
Urgences
Etat suicidaire.
Etat dagitation.
Crise dangoisse aigu, attaque de panique.
Mlancolie stuporeuse, schizophrnie catatonique.

Examen clinique somatique systmatique ++++++

Conclusion brve et conduite tenir.
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Ps yc h i a t r i e
En-tte
du mdecin
CERTIFICAT
LOI DU 27 JUIN 1990
HOSPITALISATION A LA DEMANDE
DUN TIERS
Je soussign, Docteur en mdecine certifie que :

M ou Mme X, g(e) de , domicili(e) , prsente des
troubles rendant impossible son consentement (description
symptomatique sans voquer de diagnostic).
Son tat impose des soins immdiats ainsi quune surveillance hospitalire et ncessite son transfert en hospitalisation sur demande dun tiers dans un tablissement rgi par
la loi du 27 juin 1990 (article L-333 du code de sant
publique)
Fait , le
Signature
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Orthopdie
Orthopdie
Examen de l'paule douloureuse
RECHERCHER IMMEDIATEMENT :
1- Un traumatisme thoracique associ (l'atteinte pulmonaire prime sur
le traumatisme osseux).
2- Une origine cervicale aux douleurs d'paule (lsion traumatique du
rachis cervical avec un syndrome lsionnel).
3- un douleur intense avec une EVA > 6 ;
- une main blanche et froide ;
- une tumfaction en regard de l'articulation sterno-claviculaire ;
- une tumfaction axillaire battante ou expansive ;
- une plaie dlabrante.
L'inspection et la palpation (compltes et comparatives) explorent :
1-le sternum, l'articulation sterno-claviculaire, l'ensemble de la clavicule,
l'articulation acromioclaviculaire avec juste en dessous le processus coronode.
2-en arrire l'pine de la scapula, son bord mdial et la pointe.
3-La face mdiale du bras jusque dans le creux axillaire pour ainsi palper la
face mdiale de la diaphyse, du col chirurgical et de la tte humrale.
Inspection : dformation, dme, amyotrophie, tat cutan
Inspection active : Demander au patient de mobiliser son paule.
Commencer par les rotations coude au corps puis l'lvation antrieure.
Palpation : points douloureux, saillies osseuses
Mobilit passive (normales) : Abduction (omoplate bloque) :180(90)
Elvation antrieure : 180, Rotation externe/interne :165-185/10-25
La mobilit active doit tre examine et l'examen doit tre symtrique.
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Orthopdie
Examens complmentaires :
L'indication des radiographies de l'paule lors d'un traumatisme rcent reste
assez large et les incidences seront dictes par la suspicion clinique.
Les incidences :
- paule de face et faux profil de Lamy.
- Selon l'examen, pourra tre demande en plus une incidence de la
clavicule ou une scapula de face.
- Si suspicion d'atteinte de l'articulation sterno-claviculaire : incidence
de la clavicule (carter une fracture dans sa partie mdiale) ou tomodensitomtrie (de rfrence).
Examen de la hanche douloureuse

Examen de L'interrogatoire recherche un mcanisme lsionnel et la cintique
ventuelle ; Caractristique de la douleur (sige, irradiation, horaire,)
Inspection : inclinaison du bassin, boiterie, asymtrie, tat cutan
Palpation : points douloureux, examen rgional (touchers pelviens), stabilit du
bassin
Mobilit passive (normales) : Flexion/ Extension : 15 0/15,
Abduction/Adduction : 45/30, Rotation externe/interne : 45/30
Radiographies standards (bassin de face debout, faux profil de Lequesne)
Ostoncrose aseptique de la tte fmorale
Circonstances de dcouverte
Terrain (alcoolisme, corticothrapie, traumatismes, barotraumatismes,
lupus, drpanocytose, diabte, dyslipidmies)
Douleur brutale, boiterie d'aggravation progressive
Examen clinique : pauvre (contrastant)
Radiographie (signes tardifs ; intrt du TDM ou IRM) :
Stade I : normale
Stade II : dminralisation, voire zones de densification
Stade III : dcrochage du contour
Stade IV : coxarthrose
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Orthopdie
Examen du genou douloureux
L'interrogatoire recherche un mcanisme lsionnel et la cintique ventuelle ; Caractristique de la douleur (sige, irradiation, horaire,)
Inspection : dsaxation des membres (varus/valgus), flexum/recurvatum,
tumfaction, amyotrophie
Palpation : points douloureux, chaleur locale, panchement, tumfaction
Mobilit passive (normales) : Flexion/Extension : 150/5 + distance
talon-fesse, Rotation externe/interne : 40/15
Stabilit : tiroir, billements et ressauts
Rotule : signe du rabot, toucher rotulien, signe de Smillie (rotule en
dehors)
Mnisques : cri mniscal, Grinding test (dcubitus ventral, compression
en rotation externe et en rotation interne), Mac Murray (flexion force en
rotation externe flexion force en rotation externe).
Radiographies standards (2 genoux de face en charge, profils externes
30 de flexion, incidences axiales)
Syndrome rotulien :
douleur antrieure, monte ou descente des escaliers,
douleur la percussion rotulienne,
rabot prsent
Cheville traumatise (entorse)

Hormis en cas de dformation importante, perte d'axe ou suspicion de
fracture ouverte, le bilan d'imagerie est codifi par les critres
d'Ottawa (1 des critres prsents justifie une radiographie face et
profil) :
- ge infrieur 15 ans ou suprieur 55 ans
- Impossibilit de faire 4 pas
- Douleur la palpation de l'une des 2 malloles ou de
l'os naviculum (scaphode tarsien) ou base du 5 mtatarse)
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Carabook - L e s e x a m e n s p a r a c l i n i q u e s
Les examens
paracliniques
Biologiques
135
Electrocardiogramme
154
Radiographies standards
161
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Biologiques
Biologiques
Introduction
En 1999, les examens de biologie mdicale prescrits ont
cot prs de 80 0 m i l l i o n s d e f r a n c s p a r m o is l a s c u r i t
sociale. A titre dexemple, un ionogramme plasmatique
complet (sodium, potassium, chlore, rser ve alcaline et protides)
ou une NFS cotent environ 11 Euros.
Il est primordial de prescrire ces examens complmentaires
bon escient et donc de ne pas en abuser.
Rgle de base : la prescription dun examen complmentaire
doit tre guide par lexamen clinique et venir conforter des
hypothses diagnostiques dj poses.
Sang
ChimieC
Constantes biologiques diverses
2 macroglobuline
2 microglobuline
-GT
(gamma-glutamyl transfrase)
5 nuclotidase
Acide urique
Aldolase
1.6 4 g/l
1 2.5 mg/l
7 64 UI/l
< 9 UI/l
l : 240 360 mol/l
(soit 40 60 mg/l)
m : 180 300 mol/l
(soit 30 50 mg/l)
< 8 UI/l
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Biologiques
Ammonium (NH4)
Amylase
Bilirubine
Totale :
Directe ou
conjugue :
Indirecte ou
non conjugue :
Carboxy-hmoglobine
Sujet non fumeur
Sujet fumeur
Intoxication au CO
Corps ctoniques
CPK (cratinines
phosphokinases) MB
CPK (cratinines
phosphokinases) totales
Cratinine
CRP (protine C ractive)
Cryoglobulines
Glucose
A jeun :
Post prandial :
35 48 mol/l
(soit 0.63 0.86 mg/l)
15 110 UI/l
< 20 mol/l (soit 12 mg/l)
< 4 mol/l
(soit 2 mg/l)
< 17 mol/l (soit 10 mg/l)

4%
10%
> 15%
0.17 0.86 mmol/l
(soit 10 50 mg/l)
< 5 % des CPK totales
22 170 UI /l
70 100 mol/l/l
(soit 7.9 11.3 mg/l)
< 10 mg/l
Absentes
4 6.1 mol/l
(soit 0.72 1.1 g/l)
6.5 7.25 mol/l
(soit 1.17 1.3 g/l)
Diabte sucr :
2 glycmies jeun >1,26g/l (ou 7 mol/l)
Haptoglobine
1 3 g/l
HCG (fraction bta)
Taux normal
< 5 UI/l
Evolution du taux en fonction du stade de la grossesse :
0 1 semaine de grossesse :
1 2 semaines de grossesse :
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0 50 UI/L
40 300 UI/L
100 1000 UI/L
500 6 000 UI/L
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Biologiques
1 2 mois de grossesse :
2 3 mois de grossesse :
2e trimestre de grossesse :
3e trimestre de grossesse :
Hmoglobine glycosyle
Sujet non diabtique :
Sujet diabtique
correctement trait :
Immunoglobulines A
Immunoglobulines D
Immunoglobulines E
Immunoglobulines G
Immunoglobulines M
Lactates
15 000 200 000 UI/L

10 000 100 000 UI/L
3 000 50000 UI/L
1000 50 000 UI/L
<6%
7 10 %
0.9 4.5 g/l
0.05 0.4 g/l
10 150 UI/l chez ladulte
8 18 g/l
0.6 2.5 g/l
0.5 2.2 mmol/l
(soit 45 198 mg/l)
LDH (lactates dshydrognases) 100 240 UI/l
Lipase
50 240 UI/l
Mthmoglobine
< 2%
OCT (ornithine carbamyl
transfrase)
< 15 UI/L
Orosomucode
0.5 1.4 g/l
Osmolalit plasmatique
285 295 mosm/kg deau
PAP (phosphatases
acides prostatiques)
< 2.5 g/l
PAL (phosphatases alcalines) 75 240 UI/l
Plomb
< 2.9 mol/l
Pralbumine
0.21 0.41 g/l
Pyruvates
35 80 mol/l
(soit 3 7 mg/l)
Transaminases
TGO (ASAT) : 5 40 UI/l
TGP (ALAT) : 5 35 UI/l
Ure
2.5 8.3 mmol/l
(soit 0.15 0.5 g/l)
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Biologiques
Sodium
Potassium
Chlore
Bicarbonates
Calcium
Magnsium
Phosphore
Trou anionique
Ionogramme sanguin
135 145 mmol/l
3.5 5 mmol/l
98 108 mmol/l
21 29 mmol/l
2.25 2.6 mmol/l
0.7 0.9 mmol/l
1 1.2 mmol/l
12 16 mmol/l
Calcul de la valeur approche de losmolalit

plasmatique :
(Na + K) x 2 + ure + glucose,
(Na, K, Ure et Glucose doivent tre exprims en mmol/l).
Calcul de la natrmie corrige en cas :
Dhyperprotidmie : ajouter 1.5 mmol/l la natrmie
par lvation de 10 g/l de la protidmie,
Dhyperglycmie : ajouter 1.6 mmol/l la natrmie
par lvation de 5.5 mmol/l de la glycmie.
Calcul du trou anionique : Na-(Cl+HCO3).
Electrophorse des protines srique
Protides totaux
60 75 g/l
Albumine
33 52 g/l
53 68 %
1 globulines
1 5 g/l
25%
2 globulines
4 8 g/l
6 10 %
globulines
5 11 g/l
8 12 %
globulines
8 15 g/l
13 20 %
Bilan cardiaque
B N P (NT-pro B N P :B-type natriuretic peptide) : Un dosage de
NT-proBNP <250 ng/L permet dexclure une participation cardiaque
(Valeur Prdictive Ngative de 98%).
Suprieur 500, il affirme au contraire ltiologie cardiaque.
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Biologiques
Modification
prcoce
Dosages utiles au dpistage dune lsion ischmique

Troponine Ic
(trs spcifique
du muscle cardiaque)
Myoglobine
(non spcifique
du muscle cardiaque)
CPK
CPK-MB
N < 0.5 ng/ml

N <100 g/l
N : 22 170 UI/l
N < 5% des CPK
Cintique des enzymes cardiaques au cours dun infarctus du myocarde

Enzymes
Valeurs normales
CPK
CPK-MB
ASAT
LDH
22 170 UI/l
< 5% des CPK
10 40 UI/l
100 245 UI/l
Dbut des modifications

Normalisation
(en heures aprs
(en jours aprs
le dbut de la crise)
le dbut de la crise)
48
34
8 12
24 48
34
7 14
Bilan hpatique : exploration fonctionnelle

Syndromes
Cholestase
Cytolyse
hpatique
Paramtres explorer
Bilirubine Totale
Conjugue
PAL
GA
5 nuclotidase
ALAT
ASAT
LDH
OCT (ornithine carbamyl
transfrase)
Insuffisance
hpatocellulaire
Albumine srique
TP
Cholestrol total
ammonimie
Variation

Normal ou

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Biologiques
Bilan lipidique
Constantes
Triglycrides
0.6 1.7 mmol/l ( soit 0.5 1.5 g/l )
Cholestrol total 4 6.4 mmol/l ( soit 1,55 2.5 g/l )

Cholestrol HDL 0.9 1.6 mmol/l (soit 0.35 0.62 g/l)
Cholestrol LDL 3.5 4.5 mmol/l (soit 1.35 1.75 g/l)
NB : calcul de la fraction LDL cholestrol
par la formule de Friedwald :
LDL cholestrol = cholestrol total
HDL cholestrol (triglycrides / X)
X = 2.2 si tout est exprim en mmol/l
X = 5 si tout est exprim en g/l
Apolipoprotines
A : 1.2 2 g/l
A et B
B : 0.45 1.5 g/l
Rmq : il existe un risque athrogne lorsque :
apolipoprotine A < 1.15g/l.
apolipoprotine B > 1.6 g/l.
Classe de
lipoprotines
Electrophorse
des lipoprotines
HDL
LDL
VLDL
Chylomicrons
lipoprotine 30 50 %
lipoprotine 37 57 %
Pr lipoprotine 6 18 %
Absence
mmol/l
g/l
0.9 1.6
3.5 4.5
0.5 1.2
-
0.35 0.62
1.35 1.75
0.2 0.46
-
Hyperlipoprotinmies primitives :classification de Fredrickson

Type I
Hypertriglycridmie essentielle ou hyperchylomicronmie
Type IIa Hypercholestrolmie portant sur les LDL

Type IIb Hyperlipoprotinmie mixte cholestrol et triglycrides
portant sur les VLDL et LDL
Type III Dysbtalipoprotinmie avec augmentation du cholestrol, des triglycrides et prsence dune lipoprotine anormale (IDL) llectrophorse.
Type IV Hypertriglycridmie VLDL
Type V Hypertriglycridmie mixte portant sur les VLDL et les chylomicrons
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Biologiques
Gazomtrie artrielle
Valeurs normales
Pa O2 (mmHg) Pa CO2 (mmHg)
90 100
38 42
Sa O2 (%)
pH
HCO3 (mmol/l)
95 98
7.38 7.42
23 27
Hypoventilation
Sa O2 (%)
pH
Normal ou
Hyperventilation
Sa O2 (%)
pH
Normal ou
Troubles de lquilibre acidobasique

Pa CO2
HCO3
pH

Normal (forme compense)
(forme dcompense)

(forme dcompense)
Acidose
Mtabolique
Respiratoire
Mixte
Alcalose
Mtabolique
Respiratoire
Mixte
Remarque :
Acidose mtabolique : baisse primitive du taux
de bicarbonate plasmatique entranant une
baisse secondaire de la PaCO2 par compensation ventilatoire.

(forme dcompense)

(forme dcompense)
Alcalose mtabolique : augmentation primitive

du taux de bicarbonate plasmatique entranant
une augmentation secondaire de la PaCO2
par compensation ventilatoire.
Acidose respiratoire : augmentation primitive Alcalose respiratoire : diminution primitive

de la PaCO2 (lie une hypoventilation
alvolaire) entranant une augmentation
secondaire du taux de bicarbonate plasmatique
par compensation rnale.
de la PaCO2 (lie une hyperventilation

alvolaire) entranant une baisse secondaire
du taux de bicarbonate plasmatique par
compensation rnale
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Biologiques
Hmatologie
Hmogramme normal
Globules rouges (GR)
Globules blancs
4 000 10 000/mm3
: 4.5 5.5.1012 /l
m: 3.8 5.3.1012 /l
Formule leucocytaire
Type de leucocytes
Nombres absolus/mm3
Polynuclaires neutrophiles
Polynuclaires osinophiles
Polynuclaires basophiles
Lymphocytes
Monocytes
1800 7000
50 300
10 50
1500 4000
100 1000
45 70
<3
<1
20 40
2 10
Plaquettes
150 000 400 000/mm3
Rticulocytes
20 000 100 000/mm3
Hmoglobine (Hb)
Hmatocrite (Ht)
Volume globulaire moyen

(VGM)
VGM =
Ht / nbre de GR = 80 1003
: 13 18 g/100 ml
m : 12 16 g/100 ml
: 40 54 %
m : 35 47 %
Concentration corpusculaire
moyenne en hmoglobine
CCMH =
(CCMH)
Hb / Ht = 32 36 %
Teneur corpusculaire
moyenne en hmoglobine
(TCMH)
142
TCMH =
Hb / nbre de GR = 27 31pg
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Biologiques
Dosages utiles pour le diagnostic des anmies
Fer srique
Ferritine srique
Transferrine srique
Capacit totale
de fixation (CFT) :
Coefficient
de saturation (CS) :
Vitamine B12 srique
Folates
Sriques :
Erythrocytaires :
Fibrinmie
9 30 mol/l
: 80 250 g/l
m : 50 120 g/l
l
41 70 mol/l
23 43 %
210 990 ng/l
(155 732 pmol/l)
4 14 g/l
(9 30 nmol/l)
120 430 g/l
(260 940 nmol/l)
2 4 g/l
Vitesse de sdimentation
Valeurs normales
la 1re heure :
: 3 10 mm
m : 5 20 mm
143
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Biologiques
Hmostase normale
Hmostase primaire
Plaquettes :
Temps de saignement :
Mthode de Duke
Mthode dIvy
150 000 400 000/mm3

< 5 min
4 8 min
Coagulation
Temps de Quick
ou temps de prothrombine (TP) : 70 100 %
Sert lexploration des facteurs II, V, VII, X et du fibrinogne :
voie extrinsque
Permet la surveillance des traitements par les anti-vitamine K.
Temps de cphaline active ou Kaolin (TCA ou TCK) :
sont exprims par rapport un tmoin.
Leur allongement est pathologique.
Sert lexploration des facteurs I, II, VIII, IX, X, XI, XII,
de la kallikrine et du kininogne :
voie intrinsque de la coagulation.
Permet la surveillance des traitements hpariniques.
Fibrinolyse
Fibrinogne plasmatique :
Complexes solubles :
D-dimres :
Produits de dgradation
de la fibrine
et du fibrinogne (PDF) :
Temps de lyse
des euglobulines :
2 4 g/l
normalement absents
< 0.5 g/ml
< 10 g/ml
> 2 heures
Inhibiteurs de la coagulation
Antithrombine III :
Protine C :
Protine S :
144
80 120 %
60 160 %
70 140 %
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Biologiques
Groupes sanguins ABO et Rhsus
Par rapport lapopulation gnrale
ABO
Groupe A :
Groupe B :
Groupe O :
Groupe AB :
45 %
9%
43 %
3%
Rhsus
Rhsus D positif :
Rhsus ngatif :
85 %
15 %
En cas durgence transfusionnelle, le groupe O est

donneur universel et le groupe AB receveur universel.
Mylogramme normal
Cellules
Myloblastes
Promylocytes
Mylocytes
Neutrophiles
Eosinophiles
Basophiles
Mtamylocytes
Polynuclaires
Neutrophiles
Eosinophiles
Basophiles
Prorythroblastes
Erythroblastes
Basophiles
Polychromatophiles
Acidophiles
Lymphocytes
Plasmocytes
Monocytes
Cellules rticulaires
Mgacaryocytes
0.3 5
18
5 19
0.5 3
0 0.5
13 32
7 30
0.5 4
0 0.7
18
7 32
3 17
02
0.5 5
0.1 2
0.03 3
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Page 146
Biologiques
Srologie
Hpatite B : Types srologiques
Interprtation
Hpatite B aigu
Phase de dbut
Phase dtat
Dbut de convalescence
Fin de convalescence
Gurison
Hpatite B chronique active
Porteur chronique
Sujet porteur sain
Sujet vaccin
Ag HBs
Ac anti-HBs
+
+
+
+
+
+
-
+
+/+
Infection aigu par le virus de lhpatite B qui volue vers la gurison
Srologies HIV 1 et 2
Ce test ne peut tre ralis sans laccord du patient.
Il est obligatoire pour les dons de sang depuis le mois daot
1985.
Le diagnostic de linfection se fait grce la recherche danticorps spcifiques anti-HIV par deux mthodes diffrentes.
En cas de positivit ou de discordance entre ces deux tests,
une confirmation sur un nouveau prlvement par la technique
du Western-Blot est obligatoire.
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-HBs
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Biologiques
Ac anti-HBc
Ig M
Ig G
+
+/+/+/-
+
+
+
+
+
+
+
-
Ag Hbe
Ac anti-HBe
+
+
+/+
-
+
+
+/+/+/-
Syphilis : interprtation du VDRL / TPHA

VDRL TPHA
Interprtation
Absence dinfection (ou infection dbutante.).
-
Infection dbutante
(en cas de doute, prescrire un FTA-Abs)
Syphilis gurie traite prcocement.
Syphilis volutive (faire pratiquer un FTA-Abs
afin de situer le stade de linfection ainsi quun TPI).
Autre trponmatose.
Cicatrice srologique.
Rare faux positif (prescrire un FTA-Abs).
Syphilis tertiaire.
Syphilis chez un immuno-dprim
Faux positif (collagnoses, grossesse, hmopathies,
hypergammaglobulinmies, hrone, vaccinations et
certaines maladies infectieuses (borreliose,
brucellose, lpre, leptospirose, tuberculose
et mycobactries atypiques, certaines viroses)).
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Biologiques
Urine
Chimie
Paramtres
Valeurs normales
Acide urique
Amylase
Calcium
Chlore
Corps ctoniques
Cratinine
Clairance de la cratinine
2.4 4.8 mmol/24h

36 240 UI/24h
1.25 7.5 mmol/24h
150 250 mmol/24h
Absence
8 18 mmol/24h
80 120 ml/min/1.73m2
Calcul de la clairance de la cratinine :

[(140 ge) x poids]/[R x cratininmie en mol/l]
R = 0.814 chez lhomme
0.84 chez la femme
Stade dune insuffisance rnale chronique (IRC)
en fonction de la clairance de la cratinine :
IRC dbutante :
IRC modre :
IRC svre :
IRC terminale :
Glucose
Hydroxyproline
Magnsium
Osmolalit
pH
Phosphates
Plomb
Potassium
Protines
Sodium
Sulfates
Ure
Volume quotidien des urines
148
60 < clairance < 80

30 < clairance < 60
10 < clairance < 30
< 10
Absence ou traces
75 380 mol/24h
4.1 8.2 mmol/24h
50 1400 mosm/kg deau
4.6 7.8
13 32 mmol/24h
< 0.49 mol/24h
40 100 mmol/24h
Absence
100 300 mmol/24h
21 36 mmol/24h
250 500 mmol/24h
1000 1500 ml/24h
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Biologiques
Examen Cyto Bactriologique des Urines (ECBU)
Bactriurie
Leucocyturie
Diagnostic
< 103 UFC/ml

> 105 UFC/ml
> 105 UFC/ml
< 104/ml
> 104/ml
< 104/ml
< 103 UFC/ml
> 104/ml
Absence dinfection urinaire

Infection urinaire
Infection rcente si monomicrobienne
ou contamination du prlvement
si polymicrobienne.
Infection par une bactrie non mise en
vidence par les techniques standard
(mycoplasme, chlamydiae, mycobactrium
tuberculosis),infection urinaire dbutante,
infection urinaire en dbut de traitement
(les urines deviennent striles aprs
2 jours de traitement ; les leucocytes ne
disparaissent quaprs 5 6 jours), infection non bactrienne (mycose, parasitose), foyer infectieux dont les germes ne
sont pas librs dans lurine, raction
inflammatoire due une lithiase ou une
tumeur, maladie nphrologique (nphropathie interstitielle chronique).
Une bactriurie > 105 UFC/ml dfinit linfection des urines

vsicales. Elle est le plus souvent monomicrobienne
(seules 5 % des infections urinaires sont causes par plusieurs germes simultanment). Une bactriurie polymicrobienne est, dans la grande majorit des cas, la
consquence dune contamination du prlvement.
Une leucocyturie > 104/ml reflte une raction inflammatoire.
Une bactriurie leve saccompagne en gnral dune
leucocyturie leve. Cependant une dissociation entre
ces 2 paramtres est possible :
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Biologiques
Bactriurie leve avec leucocyturie normale : infection
rcente ou contamination du
prlvement.
Bactriurie normale avec
leucocyturie leve : infection
par une bactrie non mise en
vidence par les techniques
standard (mycoplasme, chlamidiae, mycobactrium tuberculosis), infection urinaire en
dbut de traitement, infection
non bactrienne, foyer infectieux
dont les germes ne sont pas
librs dans lurine, raction
inflammatoire due un calcul
ou une tumeur, maladie
nphrologique.
Une bactriurie comprise entre
103 et 105 UFC/ml doit faire pratiquer un examen de contrle
sur un nouveau prlvement.
Le compte rendu dexamen
peut aussi mentionner la prsence de cristaux urinaires, de
cylindres (consquence dune
atteinte tubulaire rnale), dhmaties ou dautres cellules.
150
Liquide cphalo-rachidien
Type de LCR
Aspect
Elments
/mm3
Fo
leuco
Normal
Eau de roche
02
Monon
Mningite
purulente
Louche,
trouble et
hypertendu,
eau de riz
> 1000
Polyn
+
10 100
Lymp
+
100 500
Prdo
de lym
ou f
pan
Mningites Clair ou
liquide
opalescent
clair
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Biologiques
Liquide cphalo-rachidien (LCR)
ments
mm3
Formule
leucocytaire
Protine
(g/l)
Glucose Chlorures
(mmol/l) (mmol/l)
Micro-organisme
Mononuclaires
0.3
2.8
120
1000
Polynuclaires
+++
>1
Diminu
Normal
Absence
Germes pyognes :
Meningocoque
Pneumocoque
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes
Escherichia coli
Streptococcus agalactiae
100
Lymphocytes
+++
<1
Normal
Normal
Virus :
Echovirus
Coxsackie
Virus ourlien
Herps simplex virus
500
Prdominance
de lymphocytes
ou formule
panache
>1
Diminu
Normal
Mycobacterium tuberculosis
ou diminu Listeria
Leptospire
Brucella
Treponema pallidum
(responsable de la syphilis)
Champignon
(cryptocoque, candida)
Germes les plus frquemment rencontrs

lors des mningites en fonction de lge et du terrain
Nouveau-n
Streptocoque B (streptococcus agalactiae)

Escherichia coli
Enfants de moins Neisseria meningitidis (meningocoque)

de 4 ans
Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
Haemophilus influenzae de type b
4 60 ans
Neisseria meningitidis (meningocoque)

...
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Biologiques
...
Sujets
immunodprims
Cryptococcus neoformans (SIDA)
Sujets
Pseudomonas
neutropniques Nocardia
Personnes ges Listeria monocytogenes
Examen direct et aprs coloration de Gram des
bactries les plus frquemment retrouves
lors des mningites aigues
Neisseria meningitidis
(meningocoque)
Cocci Gram ngatif

en grain de caf
Streptococcus pneumoniae Diplocoque Gram positif

(pneumocoque)
Haemophilus influenzae
Bacille Gram ngatif
Liquide synovial
Liquide sinovial
Aspect
Cellules
Cristaux
Culture
Liquide
synovial
normal
Liquide
Leucocytes
Absence
transparent, < 2000/mm3
jaune clair (polynuclaires
< 25 %)
Absence
de germes
Arthrose
Liquide
clair
Leucocytes
Absence
< 2000/mm3
(polynuclaires
< 50 %)
Absence
de germes
Arthrite
Liquide
trouble
Leucocytes
> 2000/mm3
(polynuclaires
> 50 %)
+ en cas
darthrite
septique
152
+ en cas
darthrite
microcristalline
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Biologiques
Liquide pleural
Transsudat
(insuffisance cardiaque, rtention hydrique des cirrhoses
et syndrome nphrotique)
Liquide
Albumine
Cytologie
Strile
clair
< 30g/l
cellules endothliales
Exsudat
(causes infectieuses ou inflammatoires)
Liquide
Albumine
Cytologie
citrin
> 30g/l
polynuclaires, lymphocytes,
hmaties, cellules anormales
Bactriologie germes retrouvs (+/- BK)
Bilan biologique
propratoire de base
Hmatologie
Chimie
NFS-Plaquettes
Groupe sanguin
Recherche dagglutinines
irrgulires
Temps de saignement
TP
TCA
Ionogramme sanguin
Ure et cratinine
plasmatique
Glycmie
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G u i d e d e l l e c t ro c a rd i o g ra m m e
Electrocardiogramme
LECG apporte 3 types dinformations:

rythme et conduction,
souffrance myocardique,
volume des cavits.
Principe
LECG consiste enregistrer, afin de les analyser, les modifications
lectriques produites par les dpolarisations/repolarisations des cellules
cardiaques. La bonne pose des lectrodes est fondamentale pour un
recueil fiable et une interprtation adapte. Afin que linterprtation soit
optimale, il faut que lenregistrement se fasse dans de bonnes conditions
(liminer au maximum les parasites). Gnralement, le sujet sera plac en
position demi assise ce qui permet une relaxation maximale (limination
des myopotentiels). Lutilisation dlectrodes auto collantes rduit
considrablement les artefacts.
ECG 12 drivations
Drivations prcordiales
V1 : 4me espace intercostal droit
V2 : 4me espace intercostal gauche (EICG)
V3 : entre V2 et V4
V4 : 5me EICG mdioclaviculaire
V5 : 5me EICG ligne axillaire antrieure
V6 : 5me EICG ligne axillaire moyenne
Drivations priphriques
Bras droit : Rouge
Jambe droit : Noir
Bras gauche : Jaune

Jambe gauche : Vert
(Moyen mnmotechnique : Route Nationale Vers le Japon en commenant

par le bras droit et en tournant dans le sens inverse des aiguilles dune
montre)
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LECG standard comprend douze drivations :
6 priphriques et 6 prcordiales
Parmi les priphriques (schma 1) 3 sont bipolaires (B)
et 3 unipolaires (U):
D1 (B) entre le bras droit et le bras gauche
D2 (B) entre le bras droit et la jambe gauche
D3 (B) entre le bras gauche et la jambe gauche
VR (U) entre le point de potentiel zro et le
bras droit
VL (U) entre le point de potentiel zro et le bras
gauche
VF (U) entre le point de potentiel zro et la
jambe gauche
1
D1
VR
VL
BG
VF
D2
D3
JG
Les drivations prcordiales sont toutes unipolaires.

LECG est gnralement imprim une vitesse de droulement du
papier de 25 mm/sec et avec une amplitude de 1mV pour 1 cm.
1mm = 1 petit carreau = 0,04 secondes
ECG avec drivations spciales
Idem de V1 V6
V3R V4R V5R V6R sont symtriques aux prcordiales gauches par
rapport au plan sagittal
V7 ligne axillaire postrieure, hauteur de V4
V8 ligne scapulaire mdiane gauche ( laplomb de la pointe de lomoplate)
V9 ligne para vertbrale gauche (entre V8 et lapophyse pineuse)
VE au niveau de lapophyse xiphode
Analyse de lECG
Cette analyse doit tre mthodique et envisager successivement les diffrents
aspects de lECG, dans un ordre bien prcis afin de ne rien oublier :
Le rythme
La frquence
Laxe du cur
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Londe P : morphologie, dure, frquence
Lespace PR : dure
Londe T: amplitude, morphologie
Le QT : sus ou sous dcalage, dure
Le QRS : dure, axe, morphologie
Le ST : sus ou sous dcalage
Londe U : prsence anormale
Les autres informations toujours prendre en compte : nom du patient,
date et heure de lECG, symptmes cliniques et traitements administrs.
ECG normal
Frquence cardiaque
Rythme : le rythme cardiaque normal est le rythme

sinusal (il prend son origine au niveau du nud sinusal),
on observe alors une onde P avant chaque QRS.
Frquence : Au repos le rythme cardiaque sinusal
se situe entre 55 bpm et 100 bpm. En de de ces
limites, on parlera de bradycardie, au del de
tachycardie. Pour calculer la frquence manuellement :
on trouve une onde R sur un trait gras, le nombre
de traits qui la spare de la prochaine onde R
indique la frquence. (1 trait : 300 bpm, 2 traits : 150
bpm, 3 traits : 75 bpm, 4 traits : 60bat/min, 5 traits :
50 bpm).
Axe : pour avoir laxe en degrs, chercher le QRS le plus isolectrique
dans une drivation frontale, laxe du cur est perpendiculaire cette
drivation (ou utiliser le graphique Axe en degrs ).
Onde P : correspond la dpolarisation auriculaire. La dure totale de
londe P ne dpasse pas 0,12 sec (3 petites carreaux) et son amplitude est
infrieure 0,2 mV. Compte tenu de lorigine et de la propagation de la
dpolarisation, londe P sinusale est positive dans toutes les drivations
priphriques lexception de VR.
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Espace PR : lespace PR se mesure depuis
le dbut de londe P jusquau dbut du QRS.
Il est compris entre 0,12 et 0,2 sec (3 5
petits carreaux).
Axes QRS
Complexe QRS : est infrieur 0,1 sec

(0,08s = 2 petits carreaux). Son axe (schma
3) dans le plan frontal se situe entre 0 et
90. Laxe sera perpendiculaire cette drivation. Dans les drivations
prcordiales, la morphologie du QRS volue progressivement (schma
4) depuis un aspect petit r grand S (rS) en V1 jusqu un aspect petit q
grand R (qR) en V6. La drivation o R=S sappelle la zone transitionnelle
(normalement en V3 ou V4).
Evolution normale du QRS dans les derivations precordiales
V1
V2
V3
V4
V5
V6
Segment ST : (fin du QRS ou point J au dbut de londe T) : est

habituellement horizontal ou lgrement ascendant dans les drivations
prcordiales.
Onde T : Asymtrique, dans la majorit des
drivations, elle monte lentement et descend
plus rapidement. Son sommet est relativement
mousse. Dans les drivations priphriques,
londe T normale est gnralement positive
quand le QRS lest et inversement).
Segment QT : (dbut QRS-fin de londe T)
normalement infrieur 0,4 sec.
Shma squence QRS
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ECG pathologique
Le rythme : en cas dabsence ou danomalie de londe P avant
chaque QRS, il sagit dun trouble du rythme.
Fibrillation auriculaire : Ondes P non visibles, trmulation de la
ligne de base, QRS normaux et RR irrguliers.
Fibrillation
fa
Flutter Auriculaire :
Ondes P en toit dusine ou dents de scie une frquence de
240 360/mn,
QRS normaux une frquence sous multiple de la frquence des
ondes P (flutter 2/1 : ondes F 240/min et QRS 120/min).
Flutter auriculaire
FA
Tachycardie jonctionnelle : QRS normaux sans ondes P mais

suivies dondes P.
Tachycardie ventriculaire : QRS larges, frquence rapide (150
250/min) avec des ondes P moins frquentes que les QRS.
Tachycardie ventriculaire avec fusion (F) et capture (C)
F
V1
P
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TV
P
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Fibrillation ventriculaire : La FV est un trouble du rythme particulirement
grave car sil se maintient, il entrane le dcs. Un choc lectrique externe
forte nergie doit tre dlivr le plus rapidement possible. Sur lECG, on
note simplement des variations anarchiques de la ligne iso lectriques.
Fibrillation ventriculaire
FV
La frquence : la frquence normale du cur est entre 60 et 100 bpm.

Bradycardie : frquence < 60 bpm.
Tachycardie : frquence > 100 bpm. Associ ou non un trouble
du rythme
Laxe du cur : depuis lavnement de lchographie, les critres ECG
dhypertrophie ont un peu perdu de leur intrt. Cependant, certaines
valeurs doivent tre connues.
Dviation axiale droite : hypertrophie ventriculaire droite
Dviation axiale gauche : hypertrophie ventriculaire gauche.
Indice de Sokolow et Lyon : Onde S en V1 + onde R en V5 > 35 mm
Londe P : un trouble de londe P signe une anomalie auriculaire
Hypertrophie auriculaire droite : onde P >2,5mm ample et pointue
en D2 D3 VF, onde P diphasique en V1 V2 avec premire partie
positive importante.
Hypertrophie auriculaire gauche : onde P largie > 0,12s et/ou
pointue en D1 D, onde P diphasique en V1 avec deuxime partie
ngative importante.
Trac HAD
en V1
Tracs HAG
en D1 et V1
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Extrasystoles auriculaires : onde P de morphologie diffrente, proche
de londe P sinusale. Il peut sagir dune dpolarisation prmature.
Extrasystoles auriculaire et ventriculaire
P
P'
P
ESA
P
ESV
Lespace PR : un allongement du PR signe une anomalie de la conduction

auriculo-ventriculaire (Bloc AV)
Bloc 1er degr : PR > 0,20s et ondes P suivies de QRS.
Bloc 2sd degr :
Type 1 (ou Lucciani-Wenckebach ou encore Mobitz I) : lespace PR sallonge
progressivement jusqu ce quune onde P ne soit plus suivie de QRS.
Type 2 (ou Mobitz II) : il y a 1, 2 ou 3 ondes P successives sans QRS.
Bloc aurico-ventriculaire du 2nd degr, type 1
Bloc aurico-ventriculaire du 2ime degr, type 2
Bloc 3 degr ou BAV complet : dissociation entre les ondes P et QRS.

Les ondes P sont rgulires rythme normal, les QRS sont rguliers
rythme lent.
me
Le QRS :
Tachycardie ventriculaire : QRS larges, frquence rapide (150
200/bpm) avec des ondes P moins frquentes que des QRS.
Extrasystoles ventriculaires : QRS prcoce et large isol, non
prcd dune onde P. Il peut sagir dune dpolarisation prmature.
Hypertrophie ventriculaire droite : QRS allongs, onde S>R en
V1, onde S persistante en V5-V6, onde T inverse et asymtrique,
dviation axiale droite.
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Extrasystoles auriculaire et ventriculaire
P
P'
P
ESA
P
ESV
Hyperkalimie : QRS allong et onde T pointue (voir onde T).

Anti-arythmique de type I : QRS allongs.
Bloc de branche (BB) :
Bloc incomplet QRS entre 0,1 et 0,12s. Bloc complet QRS > 0,12s.
BB Droit : aspect RSR en V1-V2, onde S large en V5-V6, inversion
de T en V1-V2.
BB Gauche : aspect RR en V5-V6, onde S large en V1-V2, inversion
de T en V5-V6.
Le ST :
Syndrome coronarien aigu (SCA) associ ou non un sus dcalage de ST :
SCA - ST+ : SCA avec sus dcalage important de
ST qui englobe londe T = Onde de Pardee, associ
ou non une onde Q de ncrose large (> 0,04s) et
profonde (>1/3 R).
SCA-ST- : SCA sans sus-dcalage du segment ST.
Lsion sous picardique : ST sus dcal.
Lsion sous endocardique : ST sous dcal.
Imprgnation en digitaliques : ST en cupule et
diminution du QT.
Pricardite (temps prcoce) : sus dcalage de ST
Anomalies
concave en haut.
du segment ST
Londe T : (lischmie est secondaire linfarctus aigu).

schmie sous endocardique : onde T ample et pointue
Ischmie sous picardique : onde T inverse, profonde et symtrique
Trouble de la repolarisation : onde T inverse et asymtrique,
secondaire un BBG ou une HVG.
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Pricardite (temps tardif) : aplatissement puis
inversion de londe T.
Hyperkalimie : QRS largi et onde T pointue
et plus ample.
Hyperkalimie
Le QT :
Hypercalcmie : QT court.
Hypocalcmie : QT allong.
Imprgnation en digitaliques : ST en cupule et
diminution du QT.
Imprgnation en amiodarone : QT allong.
Londe U :
Hypokalimie : apparition dune onde U associe une onde T plate et un allongement du
segment QTU.
Localisation de latteinte
Les troubles apparaissent dans un territoire systmatis
correspondant la distribution coronaire.
Hypokalimie
Territoire
Drivations
Signes en miroir
Artres
Antrieur tendu
I, VL, V1-V6
II, III, VF
IVA
Antro-septal
V1-V3
II, III, VF
IVA
Apical
V3-V4
microvolt en standard
IVA distale
Antro-septo-apical
V1-V4
IVA
Latral haut
I, VL
III, VF
Circonf, ou marginale, ou diagonale
Latro-basal
V6-V7
V1-V2
Latral tendu
I, VL, V6-V7
III, VF, V1-V3
Infrieur
II, III, VF
V1-V3
CDt, ou marginale, ou circonf
Postro-basal
V7-V9 +/ - II, III, VF
V1-V4, R>S en V2
CDt ou marginale
VD
ST sous-dec V3R, V4R associ IdM Ant ou Inf
CDt
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R a d i o g ra p h i e s s t a n d a rd s
Radiographies
standards
Thorax & Abdomen sans prparation (ASP)

Imagerie
Pas de diagnostic sur des ombres chinoises
aime rappeler lancienne cole.
Dans limmdiat, contentons nous de deux basiques :
la radiographie thoracique & labdomen sans prparation (ASP).
Radio thoracique
Principe et interprtation
Les trois tapes de la lecture du clich :

QUALITE ?

LECTURE
CONCENTRIQUE

INTERPRETATION
1re tape :
Avant de se prcipiter sur le parenchyme pulmonaire,
penser : vrifier la qualit du clich
Un bon clich doit tre :

en inspiration profonde
(6 arcs costaux antrieurs doivent tre visibles
au-dessus du diaphragme),
de face
(symtrie des interlignes sterno-claviculaires),
bien expos (ni trop blanc, ni trop noir)
On doit voir le parenchyme pulmonaire en rtro cur
et en rtro hpatique.
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2e tape :
Penser tout regarder sur le clich : impression globale.

Paroi : ctes, clavicules.

Plvre : culs de sacs pleuraux,
paississement pleural.
Poumon.
Mdiastin.

Pour ne rien oublier, vous pouvez faire une lecture concentrique. Lire les lments de dehors en dedans, cela vous
vitera de passer ct dune lyse costale vidente lors de
la dcouverte dun cancer pulmonaire !
3e tape :
Enfin linterprtation toujours corrle la clinique et
aux anciens clichs (le meilleur ami du radiologue !)
Forme du thorax et structures osseuses.
Emphysme : thorax en tonneau, ctes horizontales,
espaces intercostaux largis.
Parties molles : thorax et cou (air, corps tranger,
calcifications).
Trache : dviation ? stnose ?
Plvre : pneumothorax, panchement liquidien, panchement pleural,
Pneumothorax : hyperclart priphrique (disparition de la trame vasculaire, le poumon tant dcoll),
Scissurites, culs de sacs.
Coupoles diaphragmatiques : convexes (droite surleve par rapport gauche), rechercher un aplatissement
ou des adhrences.
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Mdiastin : rechercher un mdiastin largi ou refoul.
Parenchyme : Signe de la silhouette,
Opacit qui efface le bord du cur : sige antrieur,
Opacit qui nefface pas le bord du cur : sige
postrieur.
Diamtre bronches vaisseaux
Normalement le calibre des vaisseaux pulmonaires
est identique celui des bronches.
Normal : Vx = bronche,
Hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) :
gros vaisseau, petite bronche,
Dilatation des Bronches (DDB) : petit vaisseau,
grosse bronche.
Mdiastin
Aorte : dilatation, longation, calcifications
du bouton aortiques,
Cur : dimensions, contours,
index cardiothoracique (<0.5),
Hiles : le hile gauche est plus haut que le droit,
Artre pulmonaire, veines pulmonaires,
Ganglions ?
Calcifications ?
Pneumothorax gauche
Radio pulmonaire normale
Pleursie
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Abdomen sans prparation (ASP)
En urgence, 3 clichs sont raliss

ASP debout
But : recherche de niveaux
hydro ariques
(signe docclusion intestinale).
Radio obstruction du grle

(niveaux plus larges que haut, centraux)

ASP couch
But : recherche de calcifications,
Calculs vsiculaires,
Calculs urtraux (le long du trajet
des apophyses transverses),
Calcifications pancratiques
(L3 L4).
Radio obstruction du clon

(niveaux plus hauts que larges, priphrique)

ASP clich centr

sur les coupoles
But : recherche
dun pneumopritoine.
Radio pneumopritoine
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Carabook - L e s g e s t e s t e c h n i q u e s
Les gestes
techniques
Diagnostiques
169
Thrapeutiques
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Diagnostiques
Diagnostiques
Examen Cyto-Bactriologique
des Urines (ECBU)
But
Recherche dune infection urinaire.
Matriel ncessaire
Un flacon strile comportant lidentification du patient, la
date et lheure du prlvement.
Compresses striles.
Antiseptique locale (Dakin par exemple).
Prlvement
Il sagit de recueillir dans un flacon strile des urines
ayant stagn au moins 4 heures dans la vessie. Lidal
tant de recueillir les premires urines du matin.
Chez lhomme :
Dcalotter le gland et dsinfecter le mat urinaire
laide de compresses striles imbibes dantiseptique.
Rcuprer la vole les urines de milieu de jet et
refermer le flacon.
Chez la femme :
Ecarter les grandes lvres et dsinfecter soigneusement la vulve et le mat urinaire du haut vers le bas
pour viter toute contamination par la flore fcale.
Rcuprer la vole les urines de milieu de jet et
refermer le flacon.
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Diagnostiques
Cas particuliers :
Le nourrisson : les urines sont recueillies, aprs
dsinfection des organes gnitaux, grce une poche
strile adhsive.
Le malade sond : dsinfecter lextrmit proximale
de la sonde et ponctionner lurine en piquant travers
la sonde grce une seringue et une aiguille striles.
Acheminement et stockage
de lchantillon
Le flacon doit tre amen le plus tt possible au laboratoire (lexamen est idalement ralis dans les 2 heures
qui suivent le prlvement) ou tre conserv +4C
pendant un maximum de 8 heures.
Gazomtrie artrielle
par ponction de lartre radiale
But
Dtermination des gaz du sang artriel.
Matriel ncessaire
Gants striles.
Compresses striles.
Antiseptique local.
Une seringue hparine munie dun bouchon.
Une aiguille de petit calibre.
Sparadrap.
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Diagnostiques
Prlvement
Placez la main du patient en supination et hyperextension.
Lavez-vous soigneusement les mains.
Enfilez vos gants.
Dsinfectez largement la gouttire radiale.
Reprez le point de ponction : au niveau de la gouttire
du pouls radial, quelques centimtres au-dessus du pli
du poignet, choisir le point o les battements de lartre
sont les plus intenses.
Piquez, en profondeur, dans laxe de lartre jusqu ce
que du sang rouge vif reflue spontanment dans la
seringue.
Retirez laiguille, disposez une compresse et exercez
manuellement une compression au niveau du point de
ponction pendant quelques minutes.
Evacuez les bulles dair prsentes dans la seringue et
obturez la grce au bouchon.
Apportez sans dlai le prlvement au laboratoire.
Ponction
de lartre radiale
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Diagnostiques
Ponction dascite (exploratrice)
But
Confirmer la prsence de liquide et lanalyser.
Matriel ncessaire
Compresses striles.
Gants striles.
Antiseptique local.
Aiguille ponction et seringue.
Au moins 3 tubes pour les prlvements :
bactriologie, biochimie, cytologie.
Prlvement
Patient en dcubitus dorsal voire latral.
Reprage du point de ponction au niveau de la fosse
iliaque gauche sur une ligne entre lombilic et lpine
iliaque antro-suprieure gauche.
Dsinfection soigneuse de la rgion.
Piquer perpendiculairement la peau.
Prlever la quantit suffisante pour les tubes.
Retirer laiguille et pansement simple.
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Diagnostiques
Ponction lombaire
But
Analyser le liquide cphalorachidien (suspicion de
mningite ou hmorragie mninge).
Contre indication
Hypertension intracranienne.
Matriel ncessaire
Compresses striles.
Gants striles.
Masque et calot.
Champ collant trou.
Antiseptique local.
Aiguille ponction lombaire avec mandrin (vrifier le glissement du mandrin).
Pour lanesthsie locale : Anesthsique local en labsence de contre indication, aiguille sous-cutane et seringue.
Au moins 3 tubes pour les prlvements : bactriologie
(+/- BK), biochimie, cytologie.
Pansement.
Prlvement
Patient assis sur le lit, pench en avant ou couch en
dcubitus latral (en chien de fusil).
Reprage du point de ponction au niveau de lespace
interpineux L3-L4 (ligne joignant les 2 crtes iliaques).
Dsinfection soigneuse de la rgion en prvenant le
patient, pose du champ strile.
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Diagnostiques
Pratiquer lanesthsie locale
et laisser agir quelques
minutes.
Prvenir le patient et piquer
au niveau de lespace repr en restant mdian.
Aprs avoir franchi les
plans sous cutans, perte
de rsistance traduisant le
franchissement du ligament
vertbral postrieur.
Ponction lombaire
1- Peau
2 - Tissu sous-cutan
3 - Epineuse
4 - Ligament interpineux
5 - Ligament vrtbral post.
6 - Mninge
7 - LCR
Retirer le mandrin et prlever la quantit suffisante

pour les tubes.
Ponction pleurale
But
Confirmer la prsence de liquide et lanalyser.
Contre indication
Compresses striles.
Gants striles.
Masque et calot.
Champ collant trou.
Antiseptique local.
Aiguille ponction et seringue adapte.
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Diagnostiques
Pour lanesthsie locale : Anesthsique local en labsence de contre indication, aiguille sous cutane et seringue.
Au moins 3 tubes pour les prlvements :
bactriologie (+/- BK), biochimie, cytologie.
Pansement.
Prlvement
Patient assis, pench en
avant.
Reprage du point de
ponction : en pleine
matit la percussion.
Dsinfection soigneuse
de la rgion en prvenant le patient, pose du
champ strile.
Pratiquer lanesthsie
locale et laisser agir
quelques minutes.
Prvenir le patient et
piquer au niveau de lespace intercostal en
rasant le bord suprieur
de la cte infrieure.
Prlever le liquide en
quantit suffisante pour
les tubes.
Ponction pleurale
1- Relief de la cte
2 - Espace intercostal
3 - Paquet vasculo-nerveux de
la cte suprieure
4 - Feuillet parital de la plvre
5 - Epanchement
6 - Feuillet viscral de la plvre
7 - Poumon
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Th ra p e u t i q u e s
Thrapeutiques
Immobilisation pltre
lors dune fracture de membre
Rgles de base
Le pltre ne doit pas tre en contact direct avec la peau
(intercaler un jersey et une couche de coton hydrophobe).
Un membre doit tre immobilis en position fonctionnelle.
Le pltre doit immobiliser le segment de membre fractur ainsi que les articulations sus et sous-jacentes.
Lextrmit distale du membre doit toujours tre visible.
Le pltre ne doit pas tre compressif.
Tout patient porteur dun pltre au membre infrieur doit
avoir un traitement anticoagulant.
Surveillance dun malade sous pltre

(clinique, biologique et radiologique)
Clinique
Paramtres
surveiller
Hypothses diagnostiques
en cas danomalie
Extrmits
Mobilits (passive et active)
Douleur
Couleur
Sensibilit
dme
Temprature
Compression vasculaire
et/ou nerveuse
Douleur
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Phlbite
Complication post opratoire
Phlbite
Syndrome de loge
Plaie, cicatrice opratoire,
escarre sous pltre
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Th ra p e u t i q u e s
Biologique
Surveillance du traitement anticoagulant
et de la survenue dune ventuelle infection :
NFS, plaquettes, TP, TCA, VS, CRP.
Radiologique
Contrle dune ostosynthse.
Recherche dun dplacement secondaire.
Contrle ou dpistage dune infection
(ostite, arthrite, abcs sous priost).
Arrt cardio-respiratoire
DEMANDER DE lAIDE
Utilisation dun dfibrillateur automatis externe si disponible
Librer les voies ariennes en basculant prudemment la
Bouche bouche
tte en arrire ; technique dHeimlich si ncessaire.
Pratiquer 2 insufflations par le bouche bouche en utilisant

si possible un masque jetable ou un embout buccal puis :
Prise de pouls (facultative)
Signes de circulation ?
OUI
Massage cardiaque 1
Continuer
le bouche bouche seul :
15 20 insufflations/min
NON :
Massage cardiaque
(30 compressions)
+ Bouche bouche
(2 insufflations)
Vrifier
le pouls toutes
les 2 minutes
Massage cardiaque 2
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Carabook - P r v e n t i o n e t S a n t p u b l i q u e
Prvention
et Sant
publique
Ct soignant
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Ct patient
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Ct soignant
Ct
soignant
F A C U L T A T I F S
O B L I G AT O I R E S
Les vaccinations
Le Code de la Sant Publique exige un certain nombre de
vaccinations pour les personnels soignants :
Diphtrie
Ttanos
Rappel < 10 ans
Poliomylite
Hpatite B
Rappel < 5 ans
Vaccin antituberculeux Jusqu 25 ans si IDR
BCG
tuberculine ngative
Typhode
Rappel < 3 ans
Personnels de laboratoire
Hpatite A
Rappel < 10 ans
Personnels exposs
Grippe
1 injection tous les ans
pour les personnels
soignants susceptibles
de contaminer des malades
risque
Rubole
Femmes en ge davoir
des enfants, non vaccines,
avec srologie ngative
Conduite tenir devant

une exposition accidentelle au sang
(ou selon protocole de votre tablissement)
Premiers soins
Coupures et piqures :
Faire saigner,
Nettoyer leau et au savon,
Tremper leau de javel 12 chl dilue au 1/10e.
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Ct soignant
Projection dans les yeux :
Laver abondamment au srum physiologique.
En cas de blessure et de contact avec le sang ou les
liquides biologiques dun malade, contacter le rfrent de
votre tablissement (ou les urgences en dehors des heures
douverture). Dans de rares conditions, le mdecin consult pourra vous proposer un traitement visant diminuer les
effets de lagent infectieux dans les premires heures qui
suivent laccident.
Dans tous les cas

Faire une dclaration sur le cahier dinfirmerie.
Faire pratiquer des srologies HIV, HBS et HCV au patient
source avec son consentement.
Contacter la mdecine du travail dans les 48 heures pour
un suivi srologique et contrle des vaccinations.
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Ct patient
Ct
patient
les infections nosocomiales

Dfinition
Infection survenant au moins 72 heures aprs ladmission
(et donc considre comme acquise lhpital), avec des
signes clliniques absents lentre.
Origine les plus frquentes

Site opratoire, urines, cathters, voies respiratoires.
Diagnostic
ECBU : >105 CFU/ml ou >103 CFU/ml
+ leucocyturie >104/ml.
Cathter : 103 CFU/ml.
Pneumopathie : signes cliniques (fivre, polynuclose
neutrophile, scrtions purulentes, dgradation
gazomtrique, apparition ou modification dimages
radiologiques) et bactriologiques (PDP >103 CFU/ml,
LLBA >104 CFU/ml ou > 5% cellules infectes).
Contrle des germes multirsistants en

ranimation = prvention des infections
nosocomiales
Isolement des patients coloniss ou infects par des
germes multi-R.
Lavage des mains (Savon, Strilium).
Examen des patients (de tous les patients) sans blouse
mais avec un tablier jetable et des gants. Stthoscope
propre chaque patient.
Tenues propres chaque jour.
Etude de la colonisation des patients par des prlvements rguliers.
Prescription adapte des antibiotiques (pour diminuer la
pression de slection).
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Carabook
R E M E R C I E M E N T S
LANEMF tient saluer

Les Partenaires financiers
MAC SF
CMV Mdiforce
Sanofi-Adventis
Maco ditions
Le partenaire logistique pour le routage
MAC SF
Agence Conseil / Studio graphique
3 C OM Services
Infographie :
Sylvain I CETA
Les Associations locales pour la diffusion et la communication
de ce guide
Les auteurs tiennent remercier

Dr Grald KIERZEK pour ses mises jour.
Sbastien PELLETIER
Sophie FLORENCE
Docteur HACKER
Sbastien RONZE
Emmanuelle TOUREL
Victoria LANVIN
Marianne, Bndicte et Christophe,
"externes" au Kremlin Bictre
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Carabook
L E S
A U T E U R S
Docteur Gerald Kierzek

Praticien Hospitalier
Urgences Anesthsie Ranimation
Htel-Dieu (Paris)
David Sebaoun
Biologiste
Marseille
Laurent Karila
Psychiatre
Villejuif
Guillaume Zagury
Sant Publique
Eric Khayat
Mdecin nuclaire Marseille
Guide de l'E CG
Pr Jean Pierre Camous
Pr Pierre Ambrosi
Informations complmentaires :
gerald.kierzek@htd.aphp.fr
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Tirage 7500 exemplaires

Chers tudiantes et tudiants en mdecine,

(livres, brochures, journaux,

(logo, charte graphique)

Prface Anne-Laure Lepori, Prsidente de lANEMF

La responsabilit professionnelle des externes 27

Check list de lexamen clinique

Lexamen clinique (suite)

Les gestes techniques

Prvention et sant publique

Prvention des infections nosocomiales

o Formations associatives et ateliers de rflexion :

Magazine Gratuit Mai 2009

Le magazine anemf.org, est un trimestriel publi

Sant globale et solidarit

- La journe mondiale de lutte contre le SIDA

- Le Dfi Don de Soi :

l'chelle internationale, lANEMF est une plate-forme de rflexion

- Sensibilisation des problmatiques de sant

- Mutualisation et partage des expriences, via

www.e-carabin.net : le forum des tudiants en mdecine

Avec les professionnels de sant

Avec les patients

Lhpital, mode demploi

Les soignants en France

Lorganisation interne de lhpital

Source : Etudes et rsultats DREES

Remplacements dinfirmiers : il faut avoir valid la

Code de dontologie (extraits)

Check list de lobservation mdicale

La conclusion clinique est un

Pouvoir sparateur de lil :

Acuit visuelle de loin : utilise

Examen du segment postrieur de lil

dme papillaire (HTIC)

Dficit dans le regard en bas

Diplopie horizontale homonyme

Larynx, pharynx, buccal :

Signe de Romberg rechercher si ATAXI E, explore la

Nerf optique gauche

tions, troubles vasomoteurs, escarres, mouvements anormaux.

Rflexes ostotendineux : rotuliens (L4), achillens (S1).

SENS DE POSITION SEGMENTAIRE , YEUX FERMS :

 Sensibilit superficielle douloureuse : rechercher

 Strognosie : reconnatre les objets par le toucher.

Questionnaire Mini Mental State Examination (MMSE)

Paraplgie ou ttraplgie flasque

Syndrome pyramidal homolatral

Syndrome de la queue de cheval :

Palpation (bilatrale, symtrique, comparative)

Immobilit de lhmithorax atteint

Epanchement pleural liquidien

Auscultation (bilatrale, symtrique, comparative)

Frquence cardiaque, tension artrielle

Pathologies o lon retrouve un pouls paradoxal :

Pneumonie franche lobaire aigu

Naissance aorte ascendante, extension la crosse

Naissance aorte descendante, sans extension d'aval

TYPE III Naissance dans l'aorte descendante, avec extension distale

Claudication intermittente des membres infrieurs

Rechercher une turgescence jugulaire spontanment

Examen des artres

Si fivre dans un contexte de VALVULOPATHIE, penser toujours liminer une ENDOCARDITE

Sensibilit superficielle douloureuse : rechercher

Strognosie : reconnatre les objets par le toucher.