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LES ANTIFONGIQUES

1. Introduction
Arsenal thrapeutique rduit pendant de nombreuses
annes
Apparition des mycoses systmiques
Apparition de mycoses opportunistes
Toxicit des mdicaments mis la disposition des
cliniciens
Spectres daction trs divers
Apparition trs rapide daugmentation des CMI
Trs souvent fongistatiques et peu fongicides
viter chez la femme enceinte et lors de lallaitement
Produits de synthse et molcules antibiotiques

2.

Aspects cliniques des dermatophyties


2. 1 Atteinte de la peau glabre
lherpes circin (HC)

Le tokelau: Trichophyton concentricum

Atteinte des grands plis: inguino-crural, inter -fessier,


sous-mammaire, eczma margin de Hebra
Epidermophyton floccosum, Trichophyton sp.

E.M.H.
HC unguino-crural
HC inter-fessier

Atteinte des petits plis (IT): intertrigos digitoplantaires ou digito-palmaires, pied dathlte
Trichophyton sp.

intertrigos digito-plantaires

pieds dathlte

Intertrigo digito-palmaire

HC et onyxis

2. 2 Atteinte des cheveux


Teignes tondantes grandes plaques (TT GP):
Microsporum canis, M. langeroni, M. ferrugineum

Teignes tondantes petites plaques (TT PP):


Trichophyton violaceum, T. soudanense

Teignes inflammatoires (TI): (krion, sycosis


trichophytique) T. mentagrophytes, T. ochraceum, T.
rubrum

Teignes favique (TF): le favus T. schoenleinii

2. 3 Atteinte des ongles: Onychomycoses (trs rares


pri-onyxis)
T.violaceum, T.schoenleinii, T.rubrum, T.mentagrophytes

3.Aspects cliniques des levuroses


3.1 Malassezia furfur: le pityriasis versicolor

3.2 Candida albicans: les candidoses

Muguet buccal

Glossite
Langue noire, villeuse

vulvite

balanite

Prionyxis-o n y x i s

balano-posthite

intertrigos

Intertrigo- folliculite

Radiographie normale

4.

Aspects cliniques des aspergilloses


4. 1 la bronchite aspergillaire muco-membraneuse

Multiplication du champignon dans la lumire bronchique


Pas de pntration de lendothlium
Toux avec expectoration pseudo-membraneuses
Prsence de filaments mycliens
Obstruction des bronches possible (grave chez ID +++)
Perturbation de la ventilation
Rx signes dopacification

4. 2 la bronchite aspergillaire avec manifestations allergiques =


aspergillose broncho- pulmonaire allergique

Terrains asthmatique depuis plusieurs annes (femmes)


Sujets atopiques ( = trange, absurde)
Infiltrats pulmonaires avec expectorations avec fivre
Crises de dyspnes asthmatiformes en hiver dallures
infectieuses avec expectoration abondantes, quelquefois
hmoptoques
Crachats avec flocons bruntres et filaments mycliens
Absence dAc. Prcipitants
PE 25%,
VS trs acclre
Hyper-sensibilit cutane de type intermdiaire
IgE lev (RAST)

4. 3 lalvolite allergique intrinsque ou poumon de


fermier
Sujets non atopiques mis en prsence de spores de diffrents
champignons (A.clavatus)
Quelquefois ce sont des actinomyctes qui sont responsables
(Micropolyspora faeni)
Aprs inhalation des spores apparition en 6 10 heures dun
pisode de broncho-pneumopathie dallure grippale pendant 24
48 heures
En cas de rptition, volution vers la chronicit et en quelques
annes apparition dune insuffisance respiratoire
Rx de fibrose pulmonaire
Ac prcipitants +++
Tests cutans ngatifs

4. 4 aspergillome ou aspergillose intra-cavitaire


Aspergillose bronchectasiante
Localisation souvent unique dune masse de filaments fongiques
dans la cavit pulmonaire = truffe fongique
Dveloppement lent sans dissmination ni perforation
Souvent greffe du champignon du anciennes cavernes
tuberculeuses dterges
2 tapes

Aspergillose intra-cavitaire

Radiographie normale

4. 4 aspergillome ou aspergillose intra-cavitaire


(suite)
Le champignon est vivant, sa prsence se traduit par des
hmoptysies rptition
Absence dinfections ou de surinfections bactriennes
Rx montre une masse opaque de quelques centimtres surmonte
dun croissant clair (image en grelot)
La masse fongique nadhre pas la paroi
Le champignon est mort
Ensemble de signes infectieux
Fivre, toux, expectorations purulentes et sanglantes
Rx montre une opacit diffuse centre sur une cavit parois
nettes; ressemble un kyste infect

4. 4 aspergillome ou aspergillose intra-cavitaire


(suite)
Ds la premire priode lexamen srologique est primordial
Diagnostic diffrentiel avec une tuberculose
Aspergillus dans expectoration: sans valeur
Il existe des aspergilloses semi-invasives formes de transition
entre laspergillome et laspergillose invasive des immunodprims
Sobserve chez sujets immunit diminue: terrain thylique,
diabte, cortisone, immuno-dpresseurs

4. 5 aspergillose pleurale
Complication rare des affections pleurales
Greffe aspergillaire partir de lair ambiant
Iatrogne
Aprs exrse pulmonaire
Pyo-pneumothorax
Surinfection dune pleurotomie largie
Aspect en fonction de la pO2
Sans O2: truffe
pO2 faible: feutrage myclien
pO2 forte: gteau myclien avec ttes aspergillaires
Ac prcipitants permettent le suivi thrapeutique

Les produits de synthse


Sels de mtaux lourds

Hg, Ag, Cu, Zn, Sulfure de slnium (Selsun *)

Drivs halogns

Iode, Chlore, KI, Polyvinylpyrrolidone iode (Btadine *)


CI: grossesse, intolrance liode, NN 0 -1an
Surveillance tyrode

Acides gras

Acide undcylnique (Mycodcyl *)

Drivs de lacide benzoque

Pommade de Whitfield (a c. Benzoque + ac. Salycilique)

Colorants

Violet de gentiane, Bleu de Mthylne

Driv pyrimidique
Flucytosine: 5 fluorocytosine (Ancotil*)
Formulation: cp, solut IV
Mcanisme daction: sur les synthses
nuclaires
Incorporation la place de la cytosine et de
luracile dans lARN
Membrane
5FU
5FC
cellulaire

Daminase
fongique
Agit sur les champignons lvuriformes (Candida, Cryptococcus)
ainsi que sur Aspergillus fumigatus.
permase

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Flucytosine: 5 fluorocytosine (Ancotil*)


suite

Absorption: biodisponibilit V.O 90-100%


Diffusion: excellente diffusion tissulaire et
liquidienne (LCR); non li aux protines
Mtabolisme: 95% limin sous forme active en 48h
dans les urines sans mtabolisme; vie 5h.
Toxicit: mdullaire, hpatique, digestive modrs;
tratogne forte dose chez la rate
Tolrance: trs peu deffets secondaires (digestifs)
Interactions: pratiquement aucune
Commentaires: monothrapie dconseille, utilisation
avec un polynique

Drivs Azols
Diazols

Trs nombreux produits de synthse issus de la


modification du noyau azol. Excellents
topiques; quelques produits utilisables par voie
orale
Mcanisme daction: sur le cytochrome P450 et
sur la synthse de lergostrol membranaire
(14-dmthylase et prcurseur du lanostrol )

Miconazole: Daktarin*, Gyno-Daktarin*

Formulation: gel, poudre, caps vaginale


Indication: Candidoses, dermatophytes
Absorption: faible pour la forme orale
Diffusion: bonne pntration tissulaire, trs forte
liaison aux protines 90%
Mtabolisme: limination biliaire
Toxicit: modre surtout hpatique
Tolrance: troubles digestifs, douleurs et phlbites
au point dinjection
Interactions: AVK, sulfamides hypoglycmiants,
prcaution avec la phnytone

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Ktoconazole: Ktoderm*, Nizoral*


Formulation: cp, gel application locale, crme
Indication: Candidoses, dermatophytes, pityriasis
Absorption: en milieu acide, biodisponibilit de 80%
sous forme comprim et 90% en suspension buvable
Diffusion: bonne pntration tissulaire, diffuse peu
dans les liquides (LCR); liaison protines 85-90% et
15% aux GR.
Mtabolisme: hpatique, limination biliaire
Toxicit: hpatique, effets anti-andrognes,
diminution rponse cortisol et ACTH
Tolrance: troubles digestifs
Interactions: avec les anti H2, favorise labsorption
de la cyclosporine et potentialise la toxicit rnale
CI formelle: Grossesse/Allaitement, Cisapride, Triazolam,
Halcian

Econazole :

Pevaryl*, Dermazol*, Econazole*, Gynopevaryl*, Mycoapaisyl*, +triamcinolone = Pevisone*


Formulation: crme, mulsion, poudre, solution
application locale, lotion, ovules
Indication: Candidoses, dermatophytes, pityriasis
Administration: mulsion, solution et crme masser
jusqu pntration complte
CI: intolrance aux azols et excipient
Prcautions demploi:
Candidoses: savon acide dconseill
Sol app locales contient alcool; pas sur les muqueuses

Effets indsirables:
Rares; attention aux nourrissons avec couches: effet de
macration et absorption si grandes surface traite

Commentaires:
Surveillance hpatique transaminases,
phosphatase alcaline
Surveillance fonction surrnalienne
Antagonisme Kto-Ampho B

Autres diazols topiques

Isoconazole: Fazol*
Tioconazole: Trosyd*, Gyno-trosyd*
Butoconazole: Gynomyk*
Bifonazole: Amycor*
Sulconazole: Myk*
Omoconazole: Fongamil*

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Drivs Triazols
Fluconazole: Triflucan*
Produit diffrent des autres azols par son
hydrosolubilit, sa diffusion dans les
mninges, son limination rnale sous forme
active; actif sur les levures
Formulation: glule, poudre, IV
Absorption: vo 90-95%; pas modifi par le
pH gastrique; absorption retarde au cours
des repas
Diffusion: LCR 75%; salive 100%; liquide
pritonal 100%; peu li aux protines
(12%)

Fluconazole: Triflucan* (suite)


Mtabolisme: limination urinaire sous forme
active; vie 30heures
Toxicit: rares Stevens-Johnson ou Lyell
Tolrance: bien tolr; troubles digestifs
classiques; bonne, surveillance hpatique
(transaminases)
Interactions: pas dinteraction avec la
cyclosporine, AZT, cimtidine,
oetroprogestatifs, pentamidine
Prcautions demploi: AVK et phnytone

Drivs Triazols
itraconazole: Sporanox*
Produit: bonne activit in vivo contre
Aspergillus; actif sur les mycoses
tropicales; actif sur cryptococcose
mninge?
Formulation: glule, susp. buvable
Absorption: trs variable selon les
individus; biodisponibilit vo 40%
Diffusion: poumon, rein, cerveau, peau,
faible LCR

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Itraconazole: Sporanox* (suite)


Mtabolisme: hpatique, limination digestive;
vie 21heures
Toxicit: rduite; pas dinterfrence
hormonale
Tolrance: bonne chez linsuffisant rnal;
bonne hpatique
Interactions: avec les molcules lies aux
protines

Drivs Triazols
Voriconazole: Vfend*

Produit: actif sur les aspergilloses; candidoses graves


Formulation: poudre pour solut IV, comprim
Absorption: ncessite dose de charge;
biodisponibilit 96%
Diffusion: liaison aux protines 58%
Mtabolisme: hpatique, et urinaire sans mtabolisme
Toxicit: digestive; troubles de la vision; Stevensjohnson
Tolrance: surveillance hpatique
Interactions: rifampicine; carbamazpine,
phnobarbital

Driv morpholinique
Amorolfine: Loceryl*

Formulation: sol application locale


Produit: actif sur levures, dermatophytes
onychomycose
Formulation: solution filmogne
Mcanisme daction: action sur la synthse de
lergostrol au niveau de rductases et disomrases

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Allylamine
Terbinafine: Lamisil*, Lamisildermgel*
Formulation: crme, sol pulvrisation, comprims
Produit: actif sur dermatophytes et levures, des
onychomycoses, dermatophyties cutanes; pas
daction sur candidoses vaginale
Formulation: comprims, crme
Mcanisme daction: poxydation du squalne
fongique; perturbation de la paroi; pas daction sur
le P450
Absorption: digestive 70%; fortement li aux
protines
Diffusion: concentration dans le stratum corneum
et le sbum, conc. leve dans les follicules pilleux
et dans les ongles

Mtabolisme: hpatique et limination


urinaire 70%
Toxicit: ruption cutane; neutropnies;
syndrome de Stevens Johnson ou Lyell;
hpatite cholestatique
Tolrance: troubles digestifs, agusie;
Interactions: rifampicine

Thiocarbamate
Tolnaftate: Sporiline*
Prsentation: lotion 1%
Produit: actif sur dermatophytes et
Malassezia si peu tendu

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Drivs pyridones
Ciclopyrox, ciclopyroxolamine: Mycoster*,
Sebiprox*
Produit: dermatophyties, candidoses (sauf
teignes)
Formulation: crme dermique, poudre sol
filmogne, shampoing,

Les produits antibiotiques


Polyniques:

Action sur les strols membranaires


Produits par Streptomyces noursei et S. aureus
Absorption digestive nulle
Tolrance orale pratiquement illimite

Nystatine: Mycostatine*
Actif sur Candida
Prsentation: cp enrob, cp vaginal, suspension
buvable
Interaction: aucune signale
Tolrance: trs rares troubles digestifs
Souvent associ avec ATB ou corticodes

Auricularum : + oxytetracycline + dexamethasone


Mycolog : + nomycine + triamcinolone
Polygynax: + nomycine + polymyxine B
Tergynan: + nomycine + mtronidazole

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Amphotericine B: Fungizone*, Ambisome*,


Abelcet*
Indication: levures, aspergillus, mycoses tropicales
Absorption: po nulle
Diffusion: tissulaire inconnue, passe dans le rein,
poumon, foie, rate; passe lentement dans le LCR
Mtabolisme: inconnu; limination surtout biliaire
trs lente (>1 an)
Toxicit: rnale +++ tubulopathie; rarement
hpatique, hmatologique, neurologique
Tolrance: nombreux effets secondaires: fivre,
cphale, troubles digestifs, veinite, choc.
Interaction: avec substances nephrotoxiques; ne
pas utiliser de modificateurs de transit intestinal.

Benzofurane:: Grisofulvine: Grisfuline


Benzofurane
Grisfuline*
*
Produit: par Penicillium griseofulvum; activit exclusive sur
les dermatophytes; action sur les microtubules de la division
nuclaire; se concentre dans la kratine
Formulation: comprims
Absorption: po bonne, variable en fonction des sujets
Diffusion: fixation aux protines (85%); saccumule dans la
kratine (cheveux, ongles, couche corne de lpiderme
Mtabolisme: par le foie
Toxicit: hpatique et mdullaire; inducteur enzymatique
Tolrance : digestives et cutanes
Interactions : AVK, sulfamides hypoglycmiants,
contraceptifs oraux
Commentaires: surveillance hmato, foie, soleil

Polypeptides cycliques: cilofungine


cilofungine,, caspofungine
caspofungine::
Cancidas*
Cancidas
*
Produit: nouvelle famille dantifongiques connus
depuis 1974; lipopeptides cycliques drivs des
chinocandines; actif sur Aspergillus fumigatus;
produit de fermentation de Glarea loyoensis
Action: sur la synthse de la paroi fongique
Prsentation: poudre pour solut injectable
Diffusion:
Mtabolisme:
Toxicit:
Interactions: cyclosporine
Prcautions: avec les inducteurs enzymatiques

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Les schmas thrapeutiques


Pour le traitement des mycoses
superficielles.

Les rgles (1)


Pour les teignes

Lorsquil y a atteinte du cuir chevelu, le traitement


doit comporter un mdicament par voie orale et un
traitement local.

Pour les lsions de la peau glabre

Si les lsions sont trs inflammatoires, il est


conseill dassoci un traitement par voie orale.

Pour les lsions de muqueuses

Associer des substances alcalinisant les muqueuses

Attention aux produits contenant des


corticodes
Surveillance biologique du traitement

Les rgles (2)


Lemploi des shampoings:

Bien faire mousser


Frictionner les parties atteints
Laisser agir 5 minutes
Rinage pas trop abondant

Lemploi des crmes, gels

Masser lensemble de la partie atteinte


Bien faire pntrer

Lemploi des pommades

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Les rgles (3)


Les vtements:
Bonnets

Selon lorigine de la teigne

Linge de corps
Draps
Chaussettes & chaussures
Inviter au changement journalier et lavages
Dsinfection des chaussures avec spray ou
poudres

Les dures de traitement


Teignes tondantes grande plaque ou petite
plaque
6 semaines
Teigne inflammatoire
6-8 semaines
Herps circin et intertrigos
peu inflammatoire
2-3 semaines
trs inflammatoire
4 semaines
Onyxis dermatophytique
6 mois
Prionyxis et onyxis levure 3 mois
Pytiriasis versicolor
2-3 semaines

Traiter aussi, si ncessaire, la pathologie sous jacente

Rsum des mdicaments utilisables


La voie orale
Ktoconazole
Lamisil
Grisofulvine

levures + dermatophytes
levures + dermatophytes
dermatophytes

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Rsum des mdicaments utilisables


La voie cutane
Diazols

Miconazole: Daktarin *, Gyno-Daktarin*


Ktoconazole: Ktoderm*, Nizoral*
Econazole : Pevaryl*, Dermazol *, Econazole*, G y n o-pevaryl*, Mycoapaisyl*,
+triamcinolone = Pevisone*
Isoconazole: Fazol *
Tioconazole: Trosyd *, gyno-trosyd
Butoconazole: Gynomyk*
Bifonazole: Amycor *
Sulconazole: Myk*
Omoconazole: Fongamil *

Morpholinique: Amorolfine Loceryl*


Allylamine : Terbinafine: Lamisil*, Lamisildermgel*
Thiocarbamates: Tolnaftate: Sporiline*
Polyniques: Nystatine: Mycostatine*

Exemples de prescription

Teigne tondante grande plaque avec


herps circin chez un enfant de 12 ans
Grisofulvine 10mg/j
pendant 6 semaines

Ketoderm gel unidose 2%


2 applications par semaine pdt 6
semaines

Ktoderm crme 2%
2 applications par jour pdt 3
semaines

Surveillance biologique
NFS, GT
Conseils

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Onyxis dermatophytique
Ktoderme crme 2%
2 applications par jour
Traitement pour 6 mois
Ou bien

Loceryl solution 5%
1 application par semaine
Traitement pour 6 mois

Conseils:
Retirer partie dcolle
Lavage pied avec savon alcalin
liminer le vernis avec
dissolvant

Prionyxis et onyxis Candida


Ktoderm crme 2%
2 applications par jour
pdt 3 mois
Conseils

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