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Tuberculosis FR
Tuberculosis FR
Edition 2014
Auteurs :
Francis Varaine
Michael L. Rich
Responsable ddition :
Vronique Grouzard
Avec la participation de :
PIH
Amy Elizabeth Barrera-Cancedda, Salmaan Keshavjee, Carole Mitnick, Joia Mukherjee,
Anne Peruski, Kwonjune Seung
MSF
Elisa Ardizzoni, Saar Baert, Suna Balkan, Karen Day, Philipp Ducros, Gabriella Ferlazzo,
Cecilia Ferreyra, Marianne Gale, Pamela Hepple, Myriam Henkens, Cathy Hewison,
Northan Hurtado, Frauke Jochims, Jean Rigal, Joannie Roy, Peter Saranchuk, Clara Van Gulik,
Carole Zen Ruffinen
Publi par :
Mdecins Sans Frontires
Partners In Health
Traduction :
Vronique Grouzard
Francis Varaine
Mdecins Sans Frontires et Partners In Health. Tuberculsose : guide pratique pour les
mdecins, infirmiers, techniciens de laboratoire et auxiliaires de sant. Edition 2014.
ISBN : 2-906498-95-5
Introduction
La tuberculose est une maladie infectieuse due Mycobacterium tuberculosis. Elle affecte
habituellement les poumons mais peut toucher d'autres organes. La maladie est devenue
rare dans les pays riches mais reste un problme majeur de sant publique dans les pays
revenu faible et moyen.
On estime quentre les annes 2000 et 2010, 8 9 millions de nouveaux cas de tuberculose
sont apparus chaque anne. Environ 1,5 million de personnes meurent de tuberculose
chaque anne. Chez les adultes, la tuberculose est la deuxime cause de dcs par maladie
infectieuse (aprs le sida), avec 95% des dcs survenant dans les pays faible revenu. Dans
ces pays, la tuberculose est un problme majeur chez les enfants et plus de 100 000 dentre
eux en meurent chaque anne.
Le traitement de la tuberculose reste une contrainte pour les patients et une lourde charge
pour le systme de sant. La tuberculose pharmacosensible ncessite au moins six mois de
traitement sous surveillance troite. Un traitement de tuberculose multirsistante dure prs
de deux ans, avec des mdicaments mal tolrs et moins efficaces. Dans la plupart des
rgions du monde, le diagnostic repose encore essentiellement sur la microscopie directe,
inapte dtecter un grand nombre de patients. Le vaccin par le BCG, dvelopp il y a prs
d'un sicle, ne confre qu'une protection partielle.
Ce guide est galement disponible sur les sites www.msf.org et www.pih.org. Il est
recommand de consulter rgulirement ces sites o sont publies les mises jour de cette
dition.
Abrviations et acronymes....................................................................................................11
Chapitre 1 : Introduction et pidmiologie
3.2 Culture..............................................................................................................................35
3.3 Antibiogramme (technique phnotypique) ....................................................................36
4
12.1 Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects) ................129
15.3 Suivi..............................................................................................................................158
Chapitre 16 : Chimioprophylaxie
Abrviations et acronymes
Km
Kanamycine
LPA
Mfx
Moxifloxacine
ADF
Amk
Amikacine
ARV
Antirtroviral
BCG
BAAR
Bacille acido-alcoolo-rsistant
Bdq
Bdaquiline
CDC
CAH
CFG
Cfz
Cm
CMX
CPC
Mpm
Mropnme
Chlorure de ctylpyridinium
NNRTI
Clofazimine
Cotrimoxazole
Antibiogramme
Ethambutol
Eto
Ethionamide
FQ
H
IDR
IM
Electrocardiogramme
Aspiration cytologique l'aiguille
fine (fine needle aspiration
cytology)
Fluoroquinolone
Isoniazide
Intradermoraction la
tuberculine
Intramusculaire
Imp/Cln Imipnme/cilastatine
IP
IRIS
Capromycine
ATBG
FNAC
MGIT
Linzolide
Cyclosrine
ECG
Lzd
Lvofloxacine
MNT
Cs
DOT
Lfx
Inhibiteur de la protase
Syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire
MODS
MR
NRTI
Ofx
Observation au microscope de la
sensibilit des mdicaments
(Microscopic observation of drug
susceptibility)
Multirsistance
OMS
PCP
Pneumocystose
PAS
PCR
Acide para-aminosalicylique
PO
Rifampicine
Rfb
Rifabutine
Pto
RAI
Prothionamide
RR
Rsistance la rifampicine
Streptomycine
Rx
TAR
Radiographie
Thrapie antirtrovirale
11
TB
Tuberculose
TBEP
Tuberculose extrapulmonaire
TB-UR
Tuberculose ultrarsistante
TFH
TLA
TB-MR
TFG
Thz
TPI
TPC
TSH
Tuberculose multirsistante
Thioactazone
UR
VIH
Z
12
Ultrarsistance
Virus de limmunodficience
humaine
Pyrazinamide
Chapitre 1 :
Introduction et pidmiologie
1.1 Caractristiques de Mycobacterium tuberculosis .................................................15
1.2 Transmission...........................................................................................................15
Introduction et pidmiologie
Les mycobactries sont des petits bacilles en forme de btonnets pouvant provoquer
diffrentes maladies chez ltre humain. Elles peuvent tre divises en 3 grands groupes :
Complexe Mycobacterium tuberculosis : ce groupe comprend M. tuberculosis, M. bovis,
M. africanum, M. microti et M. canetti. Elles peuvent provoquer la tuberculose (TB) chez
lhomme. Les cas de TB sont dus en grande majorit M. tuberculosis, les autres organismes
tant relativement rares. Leur traitement est similaire (mais M. bovis est naturellement
rsistant au pyrazinamide et M. africanum naturellement rsistant la thioactazone).
Ce guide ne traite que la maladie due au complexe Mycobacterium tuberculosis.
Mycobacterium leprae est lagent causal de la lpre.
Mycobactries non tuberculeuses (MNT) : ce groupe comprend toutes les autres mycobactries
potentiellement pathognes pour ltre humain. Les MNT peuvent parfois provoquer des
manifestations cliniques (au niveau des poumons, de la peau, des os ou des ganglions
lymphatiques) similaires celles de la TB. La plupart des MNT existe dans l'environnement. En
gnral, elles ne sont pas transmises de personne personne et ne sont pas pathognes chez les
personnes dont le systme immunitaire est intact ou le tissu pulmonaire sain.
Toutes les mycobactries sont des bacilles acido-alcoolo rsistants (BAAR) et sont nomms
ainsi du fait de la technique de coloration utilise pour lexamen microscopique des tissus
ou crachats (coloration de Ziehl-Neelsen, Chapitre 3).
M. tuberculosis se multiplie plus lentement que la majorit des bactries, c'est pourquoi
lvolution de la TB est plus lente (la maladie se dclare des semaines voire des mois ou des
annes aprs linfection) que celle de la plupart des autres infections bactriennes.
M. tuberculosis est une bactrie arobie stricte ; elle se multiplie mieux dans les tissus
pulmonaires (en particulier au niveau de l'apex o les concentrations en oxygne sont
leves) que dans les organes plus profonds.
1.2 Transmission
Les autres modes de transmission sont beaucoup moins frquents. Linoculation cutane ou
muqueuse est rare, toutefois des cas ont t observs chez le personnel de laboratoire.
Rarement, une contamination digestive par M. bovis peut survenir suite la consommation
de lait de vache.
La contagiosit d'un patient est lie la quantit de bacilles prsents dans ses crachats. Les
patients positifs l'examen microscopique direct des crachats sont de loin les plus
contagieux. Ceux positifs la culture mais ngatifs l'examen microscopique sont moins
contagieux. Les patients dont la microscopie et la culture de crachats sont ngatifs ne sont
habituellement pas contagieux.
15
Chapitre 1
Les patients souffrant de primo-infection (patients infects par M. tuberculosis mais qui
nont dvelopp de maladie volutive) ne sont pas contagieux. Les cas de TB
extrapulmonaires (TBEP) ne le sont quexceptionnellement. En gnral, les enfants sont
moins contagieux que les adultes, probablement parce quils toussent peu, produisent peu
de crachats et ont une charge bacillaire plus faible.
Une personne expose un patient tuberculeux contagieux nest pas ncessairement infecte
par M. tuberculosis. La probabilit de transmission du bacille dpend de trois facteurs :
Contagiosit du patient-source (facteur le plus important) :
Statut bactriologique : les patients ayant un frottis positif sont les plus contagieux ;
Virulence du bacille tuberculeux : certaines souches sont hautement transmissibles (et/ou
plus susceptibles de provoquer une TB volutive).
On estime qu'un patient atteint de TB frottis positif non diagnostique et non traite contamine
10 20 personnes par an (avec des variations selon le style de vie et lenvironnement).
Quand une personne inhale des gouttelettes contenant M. tuberculosis, la plupart des
gouttelettes de grande taille se logent dans les voies respiratoires suprieures (nez et gorge)
o il est peut probable que l'infection se dveloppe. En revanche, des gouttelettes de petite
taille peuvent atteindre les alvoles pulmonaires o l'infection peut alors se dvelopper.
1.3.1 Primo-infection
Introduction et pidmiologie
Remarque : le foyer primaire est une petite zone dinflammation granulomateuse situe au
niveau des alvoles. Il nest gnralement pas dcelable la radiographie sauf sil se calcifie ou
sil est de taille significative
Dans la majorit des cas (90 95% des cas chez les patients VIH ngatifs), la lsion pulmonaire
cicatrise progressivement. Dans 5 10% des cas, la lsion volue vers une TB volutive soit par
extension de la lsion et/ou dissmination par voie lymphatique ou sanguine, soit par
ractivation (souvent plusieurs annes aprs) des lsions primaires ou secondaires.
Avant que limmunit ne sinstalle, les bacilles provenant du complexe primaire peuvent
tre transports et dissmins dans lorganisme via le systme lymphatique ou la circulation
sanguine. Les foyers secondaires contenant des bacilles peuvent se constituer, en particulier
dans les poumons, ganglions lymphatiques, membranes sreuses, mninges, os et reins. Ds
que la rponse immunitaire est active, la plupart de ces foyers gurissent spontanment.
Pourtant, des bacilles peuvent rester latents dans les foyers secondaires pendant des mois
voire des annes6.
Diffrents facteurs peuvent rduire l'immunit (p.ex. l'infection par le VIH) et conduire la
ractivation des bacilles et leur multiplication dans un ou plusieurs de ces foyers. Cette
ractivation ou la progression de foyers primaires ou secondaires entrane une tuberculose
volutive 5.
Mme si une TB volutive peut devenir symptomatique des mois ou des annes aprs la primoinfection, on estime que la moiti des cas apparaissent dans l'anne qui suit l'infection.
Le risque dpend d'un certain nombre de facteurs tels que lexistence de maladies associes
une immunodpression, lexistence de lsions pulmonaires pralables ou l'intensit et de
la dure de l'exposition :
Chapitre 1
1.4 Pronostic
La TB est une maladie grave et souvent mortelle en labsence de traitement. Aprs 5 ans
sans traitement, le pronostic chez les patients atteints une TBP frottis positif et non
infects par le VIH est le suivant :
50-60% dcdent (taux de ltalit en labsence de traitement) ;
20-25% gurissent spontanment ;
20-25% dveloppent une TB chronique frottis positif.
Avec un traitement appropri, le taux de ltalit tombe souvent moins de 2 3% dans des
conditions optimales.
Des ltalits similaires sont observes chez des patients atteints de TBEP ou de TBP frottis
ngatif non traites, avec une baisse quivalente de la ltalit lorsque les patients reoivent
un traitement adquat.
Chez les patients infects par le VIH (et non traits par des antirtroviraux), la TB est
presque toujours mortelle en labsence de traitement.
Mme sous antirtroviraux, la ltalit reste plus leve que chez les patients non infectes
par le VIH7,8.
Quatre facteurs peuvent modifier l'pidmiologie de la TB : (1) le dveloppement socioconomique ; (2) le traitement antituberculeux ; (3) l'infection par le VIH ; (4) la vaccination
par le BCG.
Introduction et pidmiologie
cours de la vie est d'environ 10%. Toutefois, chez les patients co-infects par le VIH et
M. tuberculosis, ce risque est d'environ 10% par an. Environ 12 14% des cas de TB dans le
monde sont des patients infects par le VIH10. En Afrique, 82% des cas de TB sont des
patients infects par le VIH11,12. L'impact du sida sur l'pidmiologie de la TB ne peut que
s'amplifier avec l'extension de l'pidmie de sida en Asie, o vivent les 2/3 de la population
mondiale infecte par le M. tuberculosis.
Leffet de la vaccination par le BCG est controvers. Deux notions peuvent tre distingues :
l'efficacit du BCG au niveau individuel et l'impact pidmiologique de la vaccination.
Les autres facteurs comprennent les mesures de prvention de linfection (Chapitre 14) et le
traitement prventif par l'isoniazide pour les TB latentes (Chapitre 16). On ignore dans
quelle mesure l'pidmiologie de la TB est modifie par ces facteurs.
a http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75938/1/9789241564502_eng.pdf
19
Chapitre 1
La TB est aujourd'hui est la deuxime cause de dcs par maladie infectieuse aprs le
VIH/sida.
En 2011, le nombre de nouveaux tait estim 8,7 millions et le nombre de dcs
1,4 million, dont prs de 1 million chez les patients srongatifs et 430 000 chez les patients
sropositifs7,19. Bien que le nombre absolu de cas soit lgrement en baisse depuis 2006, le
nombre de cas est encore en augmentation dans de nombreuses rgions du monde19.
On estime quen 2008, 390 000 510 000 cas de TB-MR sont apparus dans le monde (la
meilleure estimation ponctuelle est 440 000 cas)7. On estime que 3,7% des cas de TB-MR
sont des nouveaux cas et 20% des cas prcdemment traits 19. En 2008, la TB-MR a
provoqu la mort de 150 000 personnes.
Dans certaines rgions du monde, comme l'ex-Union sovitique et lEurope de l'Est, le
pourcentage de nouveaux cas et de cas prcdemment traits prsentant une TB
pharmacorsistante est particulirement alarmant, avec certaines rgions rapportant plus
de 30% de TB-MR chez les nouveaux cas et plus de 70% chez les patients en retraitement
(p.ex. en Bilorussie).
En revanche, dans des pays comme la Chine et l'Inde, le pourcentage de nouveaux cas
prsentant une TB-MR est faible. Cependant, en raison de la forte incidence de la TB et de
limportance de la population, ces pays prsentent des nombres absolus de cas de TB-MR
extrmement levs. On estime que prs de 50% des cas mondiaux de TB-MR surviennent
en Chine et en Inde.
Il nexiste pas de donnes d'enqute pour tous les pays dAfrique. Toutefois, les donnes
limites disponibles suggrent que le fardeau de la TB-MR est important dans certaines
rgions, notamment en Afrique australe.
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Chapitre 2 :
Aspects cliniques
2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)...............................................................................25
2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP) ....................................................................26
2.2.1 Tuberculose ganglionnaire .............................................................................26
2.2.2 Mningite tuberculeuse..................................................................................26
2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire .................................................................27
2.2.4 Tuberculose urognitale.................................................................................27
2.2.5 Tuberculose abdominale ................................................................................27
2.2.6 Pleursie tuberculeuse ...................................................................................28
2.2.7 Pricardite tuberculeuse.................................................................................28
2.2.8 Tuberculose cutane ......................................................................................28
Aspects cliniques
Certains signes de TBP sont assez spcifiques : toux prolonge (depuis plus de 2 semaines)
et expectoration ; dautres le sont moins : perte de poids, anorexie, fatigue, essoufflement,
douleurs thoraciques, fivre modre et sueurs nocturnes.
Le signe le plus caractristique, lhmoptysie (prsence de sang dans les crachats), est
retrouv chez un tiers des patients1,2.
Le Tableau 2.1 prsente les diagnostics diffrentiels possibles chez les patients non infects
par le VIH.
Tableau 2.1 - Diagnostics diffrentiels de la TBP (patients non infects par le VIH)
Maladies
Pneumonie
bactrienne
Abcs
pulmonaire
Bronchectasie
Cancer
pulmonaire
Paragonimose
(douves
pulmonaires)
Commentaires
Episode habituellement plus aigu et de plus courte dure ; souvent, fivre leve.
La rponse une antibiothrapie large spectre sans activit antituberculeuse
est en faveur dune pneumonie bactrienne.
Une condensation homogne dun lobe est typique de la pneumonie bactrienne,
mais la radiographie seule ne permet pas de diffrencier une TB d'une pneumonie
bactrienne.
En gnral conscutif une inhalation chez un individu dont la conscience est
altre (coma, intoxication par lalcool/une drogue, etc.).
Crachats malodorants, purulents.
Les cavits ont les plus souvent des parois paisses et des niveaux liquidiens.
Echinococcose
En Amrique latine, Moyen Orient, certains pays dAfrique sub-saharienne, Chine.
pulmonaire
La localisation pulmonaire peut provoquer une toux chronique avec ou sans
(kyste hydatique) hmoptysie.
Les kystes peuvent ressembler des cavits.
Pneumocystose
Autres (moins
frquentes)
Pour le diagnostic diffrentiel chez les patients infects par le VIH, se rfrer la Section 2.4.
25
Chapitre 2
La TB ganglionnaire est une pathologie frquente dans certaines rgions dAfrique et dAsie
o elle reprsente jusqu 25% des cas de TB3,4. Cette forme est plus frquente chez les
enfants et les patients infects par le VIH.
Les adnopathies sont non-inflammatoires, froides, non douloureuses, uniques ou
multiples, habituellement bilatrales, voluant sur le mode chronique vers un
ramollissement et une fistulisation. La localisation cervicale est la plus frquente, devant les
localisations axillaires et mdiastinales. Elles sont associes dautres localisations dans
10 30% des cas.
Le diagnostic est avant tout clinique mais une aspiration laiguille fine du suc ganglionnaire
peut tre ralise en cas de doute (Chapitre 3, Section 3.10).
Cette forme est frquente chez les enfants de moins de 2 ans5 et les adultes infects par le
VIH. Maux de tte, irritabilit, fivre et altration de ltat gnral accompagnent de faon
inconstante le dbut de la maladie, qui est le plus souvent progressif. Un syndrome mning
(raideur de la nuque, hypotonie chez le nourrisson, photophobie, cphales) est prsent
dans la plupart des cas. Des vomissements sont possibles. Latteinte de la troisime paire
crnienne est classique (paralysie oculomotrice).
Les principaux diagnostics diffrentiels sont les autres mningites liquide clair
principalement mningites virales ou fongiques ou mningites bactriennes partiellement
traites.
La mningite tuberculeuse est une urgence mdicale et tout retard de diagnostic ou
traitement peut entraner des squelles neurologiques irrversibles5.
26
Aspects cliniques
Spondylodiscite (TB du rachis ou Mal de Pott) : le Mal de Pott affecte les vertbres et les
disques entranant une destruction et une dformation du rachis. Tout retard de diagnostic
dune TB du rachis cervical ou thoracique peut entraner une paralysie. La localisation dorsale
est la plus frquente, suivie par la localisation lombaire et lombosacre. Une douleur localise
peut prcder de plusieurs mois lapparition des premires anomalies radiologiques
(destruction dun disque intervertbral). Un abcs froid paravertbral peut accompagner les
lsions osto-articulaires ; des signes neurologiques peuvent les compliquer.
Le diagnostic des formes osto-articulaires est clinique et radiologique. Une altration de ltat
gnral et une histoire tranante dostite ou darthrite est en faveur dune TB plutt que dune
ostomylite bactrienne ou dune brucellose. Le patient peut avoir un antcdent de nonrponse un traitement antibiotique large spectre.
La localisation rnale est frquente. Elle peut rester longtemps asymptomatique avant
lapparition de signes et symptmes gnito-urinaires : dysurie, pollakiurie, nycturie,
douleurs lombaires ou abdominales, sensibilit/dme des testicules ou pididymite ou
hmaturie. Ltat gnral est le plus souvent conserv. Environ 20% des patients prsentent
des symptmes constitutionnels6.
Le diagnostic est voqu devant une pyurie (leucocytes dans les urines) et souvent une
hmaturie micro- ou macroscopique ne rpondant pas une antibiothrapie large
spectre. Lexamen des urines est contributif (Chapitre 3, Section 3.10).
Chez la femme, la contamination de lappareil gnital peut galement se faire par voie
hmatogne. Les signes sont inconstants et non spcifiques : douleurs abdominales,
leucorrhe et mtrorragies. Lextension peut se faire vers le pritoine et provoquer un
panchement dascite. La strilit est souvent la manifestation qui motive la consultation.
Chez lhomme, la localisation gnitale est secondaire une localisation rnale. Elle se
manifeste par une pididymite avec douleurs scrotales.
La TB abdominale se prsente le plus souvent sous la forme dune ascite (liquide dans la
cavit abdominale) rsultant de la localisation pritonale de linfection. La frquence des
ascites chroniques de toutes natures fait de cette forme assez rare de la maladie un
problme diagnostique courant en rgion tropicale7. La ponction dascite peut aider
tablir le diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).
27
Chapitre 2
Les signes cliniques sont des douleurs thoraciques, un essoufflement, des dmes des
membres infrieurs et parfois une ascite. Lexamen clinique peut montrer un frottement
pricardique, une turgescence jugulaire, une tachycardie. La radiographie du thorax et
lchographie sont les lments cls du diagnostic (Chapitre 3, Section 3.7).
Une pricardiocentse peut tre ncessaire en cas dinsuffisance cardiaque svre
entranant un tat de choc hmodynamique. Elle ne peut tre effectue que par un
oprateur expriment dans un hpital correctement quip.
Il sagit dune infection gnralise et massive caractrise par la diffusion du bacille tout
lorganisme. La maladie peut se manifester sous la forme dlments nodulaires de trs
petite taille ( grains de mil ) au niveau des poumons (forme miliaire). Elle peut survenir
immdiatement aprs la primo-infection ou lors de la ractivation dun foyer latent ; la TB
miliaire rsulte probablement de la dissmination de linfection par voire sanguine10.
La forme aigu classique se rencontre surtout chez les enfants, les jeunes adultes et les
patients infects par le VIH. Le dbut est parfois brutal mais le plus souvent insidieux, avec
une altration progressive de ltat gnral. Le tableau clinique se complte en 1
2 semaines. Les symptmes sont une altration profonde de ltat gnral, une perte de
poids marque, des cphales et une fivre leve en plateau. Une lgre dyspne et une
toux peuvent parfois orienter vers une atteinte pulmonaire mais les poumons sont clairs
lauscultation. Une hpatosplnomgalie est possible. Certaines formes de TB miliaire
voluent sur un mode sub-aigu pendant plusieurs mois.
Devant ce tableau clinique peu spcifique, il faut tout dabord suspecter une septicmie et
surtout une typhode.
Le diagnostic de TB miliaire est confirm par la radiographie du thorax (Chapitre 3, Section 3.7).
Le fond dil, sil peut tre fait, montre des tubercules chorodiens. Lexamen microscopique
des crachats est ngatif. Sil n'est pas possible de raliser une radiographie du thorax, une
absence de rponse aux antibiotiques est un argument en faveur dune TB miliaire.
28
Aspects cliniques
Il existe un risque important (60-70%) datteinte mninge chez les enfants souffrant de TB
miliaire11,12. Une ponction lombaire doit tre systmatiquement ralise en cas de suspicion
de TB miliaire.
Lintradermoraction la tuberculine est plus susceptible d'tre faussement ngative que
pour toute autre forme de TB.
La TB miliaire est une urgence mdicale.
La TB est une cause majeure de morbidit et de mortalit chez les patients infects par le
VIH et lune des principales infections opportunistes13. La prsence dune TBP chez un
patient infect par le VIH correspond un stade clinique III de linfection VIH/sida selon la
classification de lOMS. Une TBEP correspond un stade IV14.
Aux stades prcoces de linfection par le VIH, lorsque le systme immunitaire fonctionne
relativement normalement, les signes cliniques de la TB sont comparables ceux
dvelopps par les patients srongatifs.
Aux stades avancs de la maladie, lorsque ltat immunitaire se dgrade, la
symptomatologie devient de plus en plus atypique et les formes pulmonaires frottis
ngatifs, dissmines et EP sont plus frquentes. Le diagnostic est plus difficile et le taux de
ltalit est suprieur celui des patients atteints de TBP frottis positif. Les algorithmes
prsents dans le Chapitre 4, Section 4.2 combinent des critres cliniques et paracliniques
pour aider au diagnostic de la TB chez les patients infects par le VIH.
Chez les patients infects par le VIH atteints de TBP, la fivre et la perte de poids sont plus
courantes que chez les patients non infects par le VIH. En revanche, la toux et lhmoptysie
sont moins frquentes car ces patients ont une raction inflammatoire attnue et
dveloppent moins de cavernes. La microscopie des crachats est souvent ngative.
Pour les diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH, se rfrer au
Tableau 2.2.
Tableau 2.2 - Diagnostics diffrentiels de la TBP chez les patients infects par le VIH
Maladies
Autres
pneumonies
(bactriennes,
atypiques, virales)
Pneumocystose
(pneumonie
Pneumocystis
jirovecii ou PCP)
Sarcome de
Kaposi
pulmonaire (SK)
Autres
(moins
frquentes)
Commentaires
Chapitre 2
Chez les adultes infects par le VIH, les formes non pulmonaires les plus frquentes sont les
formes ganglionnaire, pleurale, pricardique, mninge et miliaire (dissmine). Chez les
enfants infects par le VIH, les formes mninge, miliaire et ganglionnaire tendue sont les
formes non pulmonaires les plus frquentes.
Les patients atteints de TBEP ont aussi souvent une TBP.
TB pulmonaire
TB
ganglionnaire
TB mninge
TB dissmine
(miliaire)
30
Symptmes
Aspects cliniques
Symptmes
TB
Mono-arthrite peu ou pas douloureuse Plus frquente chez les patients VIH+.
ostoarticulaire avec destruction articulaire.
Atteintes multifocales plus frquentes.
Mal de Pott
Dformation du rachis.
Epanchement
pleural
Epanchement
pricardique
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Chapitre 2
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Chapitre 3 :
Examens para-cliniques
3.1 Examen microscopique des crachats ....................................................................35
Examens para-cliniques
Lexamen microscopique des crachats permet didentifier de manire rapide et fiable les
patients atteints de TB pulmonaire (TBP) si la charge bacillaire est suprieure 5000 bacilles/ml
de crachat.
Si le crachat contient moins de 5000 bacilles/ml, il est peu probable que lexamen
microscopique dtecte une TBP, sa sensibilit est donc faible1,2,3.
De plus, il est nest pas possible de distinguer M. tuberculosis des mycobactries non
tuberculeuses (MNT) en raison du manque de spcificit de lexamen. Toutefois, dans les
rgions o la prvalence de la TB est trs leve, il est trs probable quun frottis positif soit
d M. tuberculosis.
La fiabilit de lexamen microscopique dpend de la qualit de lchantillon recueilli. Les
crachats mis tt le matin sont souvent plus riches en bacille. La fiabilit de lexamen
dpend aussi en grande partie de la qualit de la prparation des lames et de la lecture. Par
consquent, les techniciens de laboratoire doivent tre correctement forms et le
laboratoire doit faire lobjet dun contrle de qualit rgulier.
Il est recommand de raliser au moins 2 examens chez tous les cas suspects de TBP. Des
tudes ont montr que lorsque les techniques de recueil et dexamen sont correctes, 80% des
patients frottis positif sont dtects lors du premier examen et plus de 15% lors du second.
Le gain en termes de dtection apport par des examens supplmentaires est trs limit4.
Habituellement, un premier chantillon est prlev lors de la consultation, ds que le patient
est considr comme un cas prsum. Un deuxime chantillon est prlev le lendemain matin
(et le patient le ramne au laboratoire si lchantillon a t recueilli domicile).
Afin de limiter le nombre de dplacements, deux chantillons de crachats peuvent tre
recueillis le mme jour une heure d'intervalle. Cette stratgie a donn des rsultats
semblables la stratgie standard sur deux jours en termes de taux de dtection5.
La coloration lauramine a lavantage de permettre une lecture plus rapide de la lame. Elle est
recommande dans les laboratoires dont lactivit est importante ( 20 lames/lecteur/jour).
Cette technique doit tre ralise par des techniciens forms et expriments. Elle ncessite un
microscope fluorescence. Les modules LED (light-emitting-diodes) qui peuvent tre adapts
un microscope ordinaire ou les nouveaux microscopes LED sont des alternatives plus simples,
moins coteuses et plus sres aux microscopes traditionnels lampe vapeur de mercure et ne
ncessitent pas de chambre noire.
3.2 Culture
Chapitre 3
L'chantillon de crachats est centrifug aprs avoir t dcontamin pour liminer dautres
micro-organismes. Le sdiment est cultiv sur un milieu spcial, dans un incubateur 37C.
Pour la conservation et l'expdition des chantillons, se rfrer lAnnexe 1.
Du fait de la croissance lente de M. tuberculosis, les rsultats des cultures ne sont obtenus
quaprs plusieurs jours. Les dlais dobtention des rsultats selon la technique sont
prsents dans la Section 3.5, Tableau 3.1.
Les cultures devraient prendre une place plus importante dans le diagnostic et le suivi des
patients, en raison des performances limites de la microscopie dans les cas suivants :
Confirmation dchec thrapeutique ;
Diagnostic de TBEP ;
Confirmation dune TB frottis ngatif en cas de doute ;
Distinction entre complexe M. tuberculosis et MNT ;
Surveillance et valuation de la rponse au traitement chez les patients sous
antituberculeux de deuxime ligne.
Lorsquun organisme pousse sur milieu solide ou liquide, celui-ci doit tre identifi. Il existe
plusieurs mthodes pour identifier M. tuberculosis. Les tests peuvent tre phnotypiques (le
test le plus courant est le test la niacine) ou gnotypiques (tests reposant sur l'analyse de
l'ADN, Section 3.4). tant donn la complexit de l'identification phnotypique, les tests
gnotypiques sont prfrs. Leur inconvnient est leur cot. Les laboratoires effectuant des
cultures doivent raliser les tests d'identification de M. tuberculosis selon les recommandations
internationales.
Les tests molculaires (ou gnotypiques) peuvent tre utiliss pour diagnostiquer la TB
grce l'amplification des acides nucliques (ADN ou ARN). Ils sont galement utiliss pour
dtecter une pharmacorsistance en identifiant une mutation gntique (allles associs
une rsistance aux mdicaments) de la bactrie responsable (antibiogramme gnotypique).
Diffrents tests et plates-formes ont t dvelopps.
Examens para-cliniques
Le test est bas sur la PCR en temps rel. Il cible les squences d'acides nucliques
spcifiques dans le gnome du complexe M. tuberculosis et fournit simultanment des
informations sur les mutations les plus frquentes lies rsistance la rifampicine.
Il s'agit d'un test automatis (3 tapes manuelles seulement), gr dans un systme ferm
avec une cartouche par chantillon, donc moins susceptible dtre contamin que d'autres
tests bass sur la PCR. Chaque instrument peut traiter simultanment 4 chantillons, en moins
de 2 heures. Il existe des instruments de plus grande capacit. Pour plus d'informations, se
rfrer l'Annexe 3.
Les performances de ce test sont proches de celles de la culture. Les tudes ont montr que
pour la dtection de la TBP, la sensibilit est de 98% pour les chantillons frottis positif,
culture positive et 72% pour les chantillons frottis ngatif, culture positive (la sensibilit
peut atteindre 90% si le test est rpt 3 fois)14,15.
Le test Xpert MTB/RIF a galement une bonne sensibilit (environ 80%) et une excellente
spcificit (> 98%) lorsquil est effectu sur des chantillons de liquide cphalo-rachidien,
suc ganglionnaire et liquide gastrique16.
Il nexiste pas actuellement de test LPA entirement automatis. Ces tests molculaires ne
peuvent tre pratiqus que dans des laboratoires spcialiss avec strictes procdures
dassurance de qualit.
37
Chapitre 3
Le test GenoTypeMTBDRplus permet d'identifier des mutations sur les gnes katG ou inhA:
Mutation sur le gne katG correspondant la rsistance l'isoniazide forte dose ;
Mutation sur le gne inhA correspondant la rsistance l'isoniazide et lthionamide,
mais peut-tre pas l'isoniazide forte dose.
Le test GenoTypeMTBDRsl peut tre utilis comme test de triage pour les patients
microscopie positive prsums atteints de TB ultra-rsistante (TB-UR) afin de guider le
traitement initial en lattente dune confirmation par test phnotypique. Cependant les tests
LPA ne peuvent remplacer les tests phnotypiques conventionnels pour le diagnostic des
rsistances aux antituberculeux de deuxime ligne.
Ces mthodes molculaires ont lavantage de fournir des rsultats rapides, en quelques
heures, pour les patients frottis positif (appeles tests directs car elles sont ralises
directement sur le crachat). Pour les patients frottis ngatif, une culture primaire est
ncessaire avant de raliser le test (appel test indirect car une culture doit au pralable
tre ralise partir du crachat).
38
Dlai mdian
dobtention
Dlai dobtention
supplmentaire
avec ATBG
> 5 000
2 heures
+/- 100
16 jours (frottis+)
29 jours (frottis)
6 semaines
+/- 10
Culture micro-colonies
(TLA, MODS)
+/- 10
8 jours (frottis+)
16 jours (frottis)
2 semaines (frottis+)
2 semaines (frottis)
LPA (Hain,
INNO-LiPA)
Seulement sur
frottis positif
+/-10
14 jours
0 (H et R)
0 (R seulement)
Examens para-cliniques
Dans lidal, un ATBG gnotypique est indiqu chez tous les patients en dbut de traitement
antituberculeux afin de dterminer le traitement le plus appropri pour chaque individu23.
Raliser un ATBG pour les mdicaments de deuxime ligne pour les patients suivants :
Patients dont lantibiogramme montre une rsistance la rifampicine au moins ;
Patients dont lantibiogramme montre une rsistance l'isoniazide au moins et un autre
mdicament du Groupe 1 ;
Patients restant culture positive au 4 e mois de traitement de TB-MR ou aprs, ou
redevenant culture positive au 4e mois ;
Patients dveloppant une TB volutive aprs exposition un patient TB-MR confirm.
3.7 Imagerie
3.7.1 Radiographie
La radiographie (Rx) du thorax nest pas un examen spcifique dans le diagnostic de la TB.
Elle n'est pas systmatiquement indique chez les patients frottis positif dans de
nombreux pays, en raison dun manque de ressources.
En cas de co-infection par le VIH, les infiltrats, notamment en cas de dficit immunitaire prononc,
tendent tre diffus et localiss aux lobes infrieurs ; la radiographie peut mme apparatre
normale dans 10% des cas. Les cavernes sont moins souvent observes chez les patients infects
par le VIH. Dans une tude chez des patients atteints de TBP, des cavernes taient prsentes chez
33% des patients infects par le VIH et 78% des patients non infects par le VIH25.
Chapitre 3
3.7.2 Echographie
Elle est extrmement utile dans le diagnostic de la pricardite tuberculeuse car elle permet
de confirmer quun panchement est la cause de l'largissement de la silhouette cardiaque
observ la Rx du thorax.
Elle est peu utile dans le diagnostic de la TB abdominale. Des adnopathies multiples
lchographie abdominale sont compatibles avec une TB, toutefois, des adnopathies
multiples peuvent tre observes dans d'autres maladies, en particulier dans linfection par
le VIH. Un paississement de la paroi intestinale (rgion iloccale) est galement vocateur
de TB abdominale.
Une raction positive chez un individu indique quil a t infect mais ne permet pas de
dterminer si linfection est latente ou volutive. De plus, il est impossible de dterminer si
la raction est due M. tuberculosis ou une autre mycobactrie.
LIDR est ralise en injectant 5 units internationales de tuberculine par voie intradermique
stricte, la face palmaire (interne) de lavant bras.
La lecture seffectue 48 72 heures aprs linjection. Elle doit tre effectue par un
personnel de sant form. La raction est la zone linduration (perception dun dme la
palpation) autour du point dinjection. Le diamtre de linduration est mesur transversalement
laide dune rgle. Ne pas mesurer la zone rythmateuse (rouge) autour de linduration, car
celle-ci ne constitue pas la raction mais uniquement la zone indure.
La tuberculine utilise pour le test cutan est galement connue sous le nom de driv
protinique purifi (DPP). LIDR est parfois appele test tuberculinique ou test de Mantoux.
La vaccination par le BCG induit un tat dhypersensibilit qui peut entraner une IDR
faussement positive. Le diamtre moyen de linduration un an aprs le BCG est de 10 mm,
les valeurs extrmes allant de 4 20 mm. Les ractions faussement positives ont tendance
sattnuer avec le temps et disparaissent dans les 5 10 ans aprs la vaccination.
IDR positive
Une raction qui apparat quelques minutes ou quelques heures aprs linjection (parfois
mme aprs 24 heures), mais disparat ds le lendemain de son apparition, est sans valeur.
En pratique, dans les pays o le risque annuel dinfection et la couverture vaccinale pour le
BCG sont levs, lIDR a peu de valeur en tant quoutil diagnostique. Elle nest quun
lment dun faisceau dargument permettant dtablir un diagnostic de TB volutive, en
gnral exclusivement chez lenfant (Chapitre 5).
40
Examens para-cliniques
Une raction fortement positive (diamtre dinduration > 20 mm) ou phlyctnulaire doit
tre considre comme un argument en faveur du diagnostic de TB volutive. Elle est
toutefois insuffisante elle seule pour dcider dun traitement.
IDR ngative
De faon dfinitive :
Par extinction naturelle de lallergie post-vaccinale, qui sobserve partir de la 5e anne qui
suit la vaccination par le BCG ;
Dans la dpression immunitaire des grands vieillards ;
Au cours de maladie anergisante : sida, hmopathies, sarcodose.
Il faut noter quenviron 30% des enfants ayant une TB volutive ont une IDR ngative ou
douteuse au moment du diagnostic.
LIDR joue un rle essentiel dans la slection des candidats au traitement prventif par
lisoniazide (Chapitre 16).
Ces tests in vitro de l'immunit cellulaire dtectent l'interfron. Les personnes exposes une
fois au complexe M. tuberculosis ont dans le sang des lymphocytes qui maintiennent la
mmoire de l'antigne d'amorage de la TB. L'addition in vitro de l'antigne de la TB au sang
entrane la stimulation rapide des lymphocytes T mmoire et la libration de l'interfron
gamma, qui est un marqueur spcifique de l'activation de la rponse immunitaire29,30.
Il ny a pas, avec les TLI, de raction croise avec le BCG et la plupart des mycobactries
environnementales. Toutefois, ces tests offrent dans l'ensemble peu d'avantages sur lIDR
et peuvent tre moins sensibles chez les patients co-infects par le VIH. De plus, les TLI
sont chers et rarement utiliss dans les contextes o les ressources sont limites.
Compte-tenu des moyens techniques et des comptences requises pour effectuer des
biopsies ganglionnaires, osseuses et pleurales, celles-ci ne sont en gnral pas ralises dans
les pays o les ressources sont limites. La cytologie du suc ganglionnaire (FNAC) est plus
facile ralise. Un tissu granulomateux spcifique, la prsence de cellules gantes de
Langhans et un aspect de ncrose caseuse, confirment la TB. Les BAAR ne sont pas toujours
prsents. Pour la technique, se rfrer lAnnexe 4.
Remarque : les techniques molculaires peuvent tre ralises sur les chantillons de suc
ganglionnaire obtenus par aspiration cytologique l'aiguille fine.
41
Chapitre 3
Le diagnostic de certaines localisations de TBEP peut tre tay ou confirm par une
association de tests raliss sur les liquides biologiques correspondants.
Tableau 3.2 - Rsultats en faveur dune TB sur les liquides biologiques
Fluides
Ascite
Liquide
pleural
Tests
Liquide
Liquide clair, hypertendu.
crbrospinal Protines > 0,40 g/l (test de Pandy, Annexe 5).
Diminution du glucose : < 60 mg/l.
Ratio glycorachie/glycmie < 0,5.
De 100 1000/mm3 avec plus de 80% de lymphocytes.
M. tuberculosis est retrouv la microscopie directe du LCR dans moins
de 10% des cas.
Le test Xpert MTB/RIF prsente une bonne sensibilit qui peut tre encore
amliore par la centrifugation. Celle-ci est recommande si lquipement
et les conditions de scurit sont runis (centrifugeuse haute vitesse et
enceinte de scurit microbiologique).
Chez les patients VIH+, une cryptococcose mninge doit tre voque.
Raliser un test de dtection de l'antigne cryptococcique sur le srum et
le LCR (CrAg LFA).
Urine
42
Examens para-cliniques
La vitesse de sdimentation (VS) est presque toujours augmente mais cet examen est trs
peu spcifique. Une VS normale est peu compatible avec une TB mais possible.
La protine C-ractive est aussi augmente en gnral mais ce test nest pas du tout
spcifique.
Il existe sur le march des tests sanguins rapides pour le diagnostic srologique de la
tuberculose mais ces tests ne sont pas trs fiables lheure actuelle pour diagnostiquer
une TB volutive et ne doivent pas tre utiliss.
43
Chapitre 3
Rfrences
1
2
3
4
8
9
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Chapitre 4 :
Algorithmes pour le diagnostic de la
tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes
et les adolescents
4.1 Utilisation des algorithmes ...................................................................................49
4.1.1 Evaluation clinique ........................................................................................49
4.1.2 Rponse clinique............................................................................................49
4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents .............................................................49
Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
Ces algorithmes ont pour but d'aider poser le diagnostic de tuberculose pulmonaire (TBP)
et de minimiser les erreurs. Ils sont conus pour les adultes et les adolescents. Pour les
enfants de moins de 10 ans, se rfrer aux algorithmes du Chapitre 5.
Lvaluation clinique doit dterminer en priorit sil existe des signes de danger. L'adulte
ou ladolescent est class comme gravement malade si un ou plusieurs des signes suivants
sont prsents :
frquence respiratoire > 30/minute ;
fivre > 39C ;
pouls > 120/minute ;
incapacit de se dplacer sans aide.
Le dpistage du VIH doit tre systmatiquement propos tous les cas suspects de TB. Si
le patient refuse le test ou si le test nest pas disponible, on peut supposer, selon le
contexte et/ou la prsentation clinique, quun patient peut tre sropositif au VIH. Dans
ce cas, suivre lalgorithme pour les patients infects par le VIH.
Chez les patients traits empiriquement pour une pneumonie bactrienne ou une
pneumocystose (PCP), une absence de rponse aux antibiotiques augmente la probabilit
que le patient ait la TB. L'inverse n'est pas ncessairement vrai : une rponse aux
antibiotiques n'exclut pas toujours une TB chez un cas suspect, en particulier si les
symptmes respiratoires persistent aprs le traitement. Une pneumonie ou une PCP
nexcluent pas une TB sous-jacente.
En cas de toux chez les patients infects par le VIH, le traitement antibiotique est appropri
car les infections bactriennes sont frquentes chez ces patients, quils aient ou non la TB.
Tous les patients gravement malades qui dbutent un traitement antituberculeux doivent
galement recevoir un traitement empirique de pneumonie bactrienne, avec une
antibiothrapie large spectre, car les bnfices dpassent les risques1.
Algorithme diagnostique 1
PTB chez les patients VIH avec un faible risque de TB-MR : page 50
Algorithme diagnostique 2
PTB chez les patients VIH+ : page 52
49
Chapitre 4
Jour 1
Jour 2
Au moins un examen
de crachats positif
Dbuter un
traitement TB
Rponsef
Jour 7
Pas de rponse ou
rponse partielle
Xpert MTB+/RIF+
Dbuter un traitement
empirique TB-MRi
Rsultats ngatifs
BAAR+ ou
Xpert MTB+/RIF-h
Radiographie (Rx)
Jour 17
Signes et Rx suggestifs de TB j
Dbuter un
traitement TB
Rponsef
Pas de rponse ou
rponse partielle
Rvaluer pour TB
Traitement TB complet
Voir notes page suivante
50
Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
a. Si le statut srologique du patient est inconnu, cet algorithme doit tre utilis dans les contextes o la
prvalence du VIH est < 5%.
b. Les patients sont considrs comme faible risque de TB multirsistante (TB-MR) sils ne rpondent
aucun des critres suivants : 1) rsident dune rgion o la prvalence de la TB-MR est leve ; 2) toutes
les catgories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient ayant un frottis positif
au 2e mois ; 5) rsident dune institution o le risque de TB-MR est lev (p.ex. prisons).
c.
Signes de danger : frquence respiratoire > 30/min et/ou fivre > 39C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacit marcher.
Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient
quil doit consulter en cas de rapparition des symptmes.
g. Selon le contexte :
Xpert MTB/RIF disponible : deux frottis de crachats raliss le mme jour et un Xpert MTB/RIF sur un des
2 chantillons prlevs pour la microscopie des crachats ;
Xpert MTB/RIF non disponible : deux frottis de crachats raliss le mme jour.
h. Dans les groupes de patients o le niveau de rsistance lisoniazide est lev (> 10%), il est recommand
de raliser un antibiogramme conventionnel de base (et/ou un line probe assay) afin dinstaurer un
traitement adquat.
i.
j.
Selon le contexte :
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est < 10%, dbuter immdiatement un
traitement empirique de TB-MR si le patient est gravement malade. H et R sont inclus dans le schma
thrapeutique jusqu confirmation de la TB-MR par des mthodes conventionnelles. Si le patient est
stable, le clinicien peut dcider dattendre la confirmation pour dbuter le traitement.
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager linclusion de H dans les contextes o la monorsistance R nest pas rare.
Les signes cliniques et radiologiques sont gnralement plus typiques chez les patients HIV ngatifs :
TB
Pneumonie bactrienne
Dbut brutal
Fivre
Condensation homogne
dun lobe
Si les signes cliniques ET images radiologiques sont trs vocateurs de TB, dbuter un traitement TB sans
attendre la confirmation du diagnostic.
51
Chapitre 4
Jour 1
Au moins 1 BAAR+
ou Xpert MTB+/RIF-e
Rsultats ngatifs
Xpert MTB+/RIF+
Rx et culturef
Dbuter un traitement
empirique de TB-MRn
Rx vocatrice de TBg
Pas de rponse
Rponsei
Jour 3-7
BAAR+
ou Xpert MTB+/RIF-e
Rsultats ngatifs
Xpert MTB+/RIF+
Mois 2
Pas damlioration
clinique ou
radiologiquel
Amlioration
Evoquer un autre
diagnosticm
Traitement TB complet
52
Dbuter un traitement
empirique de TB-MRn
Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
a. Si le statut srologique du patient est inconnu, cet algorithme doit tre utilis lorsque la prvalence du VIH
est > 5%.
b. Dfinition dun cas suspect : toux depuis plus de 2 semaines ou toux et au moins un des signes suivants :
perte de poids, sueurs nocturnes, fivre ou suspicion base sur lapprciation clinique.
c. Signes de danger : frquence respiratoire > 30/min et/ou fivre > 39C et/ou pouls > 120/min et/ou
incapacit marcher.
d. Selon le contexte :
Xpert MTB/RIF disponible : 2 frottis de crachats raliss le mme jour ET un Xpert MTB/RIF sur un des
2 chantillons prlevs pour la microscopie des crachats ;
Xpert MTB/RIF non disponible : 2 frottis de crachats raliss le mme jour.
e. Dans les groupes de patients o le niveau de rsistance lisoniazide est lev (> 10%), raliser un
antibiogramme conventionnel de rfrence (et/ou un line probe assay) afin de donner un traitement adquat.
f. Raliser une culture chaque fois que possible. Une culture positive nimporte quelle tape de
lalgorithme implique linstauration dun traitement TB complet.
g. Dbuter un traitement TB lorsque les signes cliniques ET radiologiques sont vocateurs de TB (Note k).
h. Antibiothrapie large spectre/traitement de PCP :
Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (ou lantibiotique oral recommand pour les pneumonies
communautaires dans la rgion. PAS de fluoroquinolones) ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone) ET cotrimoxazole haute dose.
i. En labsence de signes de danger : rexaminer le patient 7 jours aprs.
Si signes de danger prsents : rexaminer le patient chaque jour. En labsence de rponse, dbuter un
traitement TB aprs 3 5 jours.
Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient
quil doit consulter en cas de rapparition des symptmes.
j. Diagnostics diffrentiels en cas de toux chez les adolescents/adultes infects par le VIH : pneumonie
bactrienne (y compris atypique), PCP, infection fongique, mycobactrie non-tuberculeuse, nocardiose,
sarcome de Kaposi et lymphome.
k. Pour tablir le diagnostic, prendre en compte lexamen clinique, la Rx, le taux de CD4, un ventuel
traitement prventif par le cotrimoxazole (TPC) et les autres traitements dj reu par le patient. Si la
suspicion de TB volutive est leve, dbuter un traitement empirique de TB sans attendre la confirmation
du diagnostic. Dautres traitements comme une antibiothrapie large spectre ou un traitement de PCP
peuvent tre ncessaires en plus du traitement TB.
Signes
cliniques
TB
Toux
Perte de poids
Crachats purulents et hmoptysie moins
probable si VIH+ avec taux de CD4 bas
Fivre
Sueurs nocturnes
Douleur pleurale
Rx
Infiltrats et cavits au niveau des lobes suprieurs
pulmonaire uniquement chez les adultes VIH+ avec un taux de
CD4 lev. Nimporte quel lobe peut tre affect.
Chez les adultes VIH+ ayant un taux de CD4 bas,
les 4 lments suivants sont vocateurs de TB :
1. miliaire
2. panchement pleural sans niveau liquidien
(la ponction ramne un liquide jaune citrin)
3. adnopathie hilaire et mdiastinale
4. gros coeur (en particulier si symtrique et
arrondi)
PCP (VIH+)
Pneumonie
bactrienne
Toux sche
Dyspne ++
Hypoxie
Pas de TPC
Plus probable si taux de
CD4 bas
Dbut brutal
Fivre leve
Condensation
homogne
dun lobe
l.
En l'absence de toute amlioration clinique (pas de gain de poids, toux persistante, douleurs, etc.) ET
radiologique aprs 2 mois de traitement antituberculeux bien conduit, reconsidrer le diagnostic et le
traitement. Une TB-MR doit galement tre envisage.
m. En plus des diagnostics diffrentiels de la Note k ci-dessus, envisager une TB pharmacorsistante.
n. Dbuter immdiatement un traitement empirique de TB-MR, mme si la valeur prdictive positive de
lXpert MTB/RIF pour la rsistance R est faible (afin dviter une mortalit rapide et leve par absence
de traitement de TB-MR chez les patients VIH+). H et R doivent tre inclus dans le schma thrapeutique
jusqu' ce que la TB-MR soit confirme par des mthodes conventionnelles si le patient provient d'un
groupe dans lequel la prvalence de la TB-MR est < 10%. Dans les groupes de patients chez lesquels la
prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique de TB-MR sans H ou R, bien que
linclusion de H soit envisageable dans des contextes o la monorsistance la R n'est pas rare.
53
Chapitre 4
Xpert MTB+/RIF-
Xpert MTB+/RIF+
Xpert MTB-/RIF-
Microscopie
Dbuter un traitement TB
Raliser un antibiogramme
pour les anti-TB de 1re ligneb
Suivre lalgorithme
appropri (1-2) selon le
statut VIH et ltat clinique
a. Les patients suivants sont haut risque de TB-MR : 1) rsident dune rgion o la prvalence de la TB-MR
est leve ; 2) toutes les catgories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient
ayant un frottis positif au 2e mois ; 5) rsident dune institution o le risque de TB-MR est lev (p.ex.
prisons).
b. Les groupes de patients risque de TB-MR sont galement risque pour d'autres types de TB
pharmacorsistantes. Raliser un antibiogramme pour les antituberculeux de premire ligne afin doffrir
un traitement adapt en cas dventuelle mono- ou polyrsistance.
c.
Dans les populations o la prvalence de la TB-MR est < 10%, la rsistance la R diagnostique par Xpert
MTB/RIF doit tre confirme par les mthodes conventionnelles. Raliser si possible un antibiogramme
pour les antituberculeux de premire et deuxime ligne.
d. Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est < 10%, la dcision de dbuter un
traitement de TB-MR dpend de ltat clinique et du statut srologique du patient. Les patients
gravement malades et/ou VIH+ doivent immdiatement dbuter un traitement empirique de TB-MR. H
et R sont inclus dans le schma thrapeutique jusqu' confirmation par des mthodes conventionnelles.
Dans les groupes de patients o la prvalence de la TB-MR est 10%, dbuter un traitement empirique
de TB-MR. Envisager linclusion de H dans des contextes o la monorsistance la R n'est pas rare.
e. Microscopie de rfrence sur un chantillon de crachats afin de : 1) permettre le suivi du patient laide
de la microscopie; 2) prendre des dcisions immdiates en matire de prvention de la transmission.
54
Algorithmes pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire (TBP) chez les adultes et les adolescents
Rfrences
1
Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIVprevalent and resource-constrained settings. World Health Organization, Geneva.
(WHO/HTM/HIV/2007.01).
http://www.who.int/hiv/pub/tb/pulmonary/en/index.html.
55
Chapitre 5 :
Diagnostic de la tuberculose chez lenfant
5.1 Introduction...........................................................................................................59
5.1 Introduction
La tuberculose (TB) est une maladie frquente et responsable de nombreux dcs chez
lenfant dans les zones de forte prvalence. Le manque doutils diagnostiques efficaces a
contribu sous estimer son importance et les enfants < 15 ans reprsentent 10 20% de
lensemble des cas de TB1 dans les zones de forte prvalence.
Les caractristiques de la TB et la dmarche diagnostique chez les enfants > 10 ans sont les
mmes que chez ladulte. Ce chapitre traite uniquement des enfants < 10 ans.
Le risque dinfection tuberculeuse est lev chez lenfant. Dans les rgions endmiques, les
enfants sont susceptibles dtre exposs la TB par un contact dans lentourage. Il est
essentiel de raliser un interrogatoire minutieux chez les enfants ayant des signes et
symptmes vocateurs de TB. Lorsquun diagnostic de TB est pos chez enfant, il faut
sefforcer de dtecter le cas index et les autres cas non diagnostiqus dans lentourage
familial. Plus lenfant est jeune, plus il est facile didentifier le cas index. De la mme
manire, chez tous les patients, enfants ou adultes, surtout sils sont frottis positif, il faut
rechercher si des enfants sont en contact troit avec le patient (Chapitre 16).
Il existe un risque dvolution rapide vers une TB volutive et une forme svre : 90% des
jeunes enfants qui dveloppent une TB le font dans les 12 mois qui suivent linfection2. Les
enfants < 3 ans et les enfants immunodprims (p.ex. infection par le VIH, malnutrition,
priode post-rougeole) sont particulirement vulnrables. Il est donc primordial de dtecter
et traiter ou de mettre sous prophylaxie les enfants prcocement.
La plupart des cas sont des TB pulmonaires (TBP) mais les frottis sont rarement positifs car
les enfants sont peu bacillifres. De plus, il est difficile dobtenir des crachats chez lenfant.
En consquence, les TB frottis positif reprsentent 10% de lensemble des cas de TB dans
la tranche dge des 0-14 ans.
La TB extrapulmonaire (TBEP) est frquente chez lenfant. La localisation dpend de lge.
Les formes miliaires et mninges se rencontrent principalement chez le jeune enfant. Les
TB ganglionnaires et osto-articulaires sont plus frquentes chez le grand enfant.
Le BCG administr la naissance offre une protection partielle contre les formes graves chez
les jeunes enfants. Il offre peu ou pas de protection contre la TBP. Un antcdent de
vaccination par le BCG n'exclut pas la possibilit de TB chez un enfant dont les signes et
symptmes sont vocateurs.
Il nest pas recommand davoir recours un traitement dpreuve pour diagnostiquer une
TB. La dcision dentreprendre ou non un traitement antituberculeux doit tre prise aprs
une investigation soigneuse. Une fois la dcision de traiter prise, lenfant doit suivre un
traitement complet, jusqu son terme.
59
Chapitre 5
Pour combiner les lments suivants afin darriver une dcision thrapeutique, se rfrer
aux algorithmes diagnostiques (Section 5.6).
Signes vitaux : une fivre et une augmentation de la frquence respiratoire sont possibles.
Croissance : peser lenfant et comparer avec les poids antrieurs. Une perte de poids ou
une stagnation de la courbe de poids peut tre un signe de maladie chronique.
Autres : certain signes doivent orienter vers dautres diagnostics (p.ex. asthme) ou
comorbidits (p.ex. infection par le VIH).
Le diagnostic est rarement pos lors de la premire consultation tant donn que la
prsentation clinique initiale est le plus souvent non spcifique. Il est indispensable
deffectuer un suivi pour dterminer si les signes et symptmes persistent malgr un
traitement antibiotique adquat et bien conduit.
60
Proposer systmatiquement un test de dpistage du VIH tous les enfants, que la TB soit
prsume ou confirme.
5.4.5 Investigations
Les examens suivants doivent tre effectus chaque fois que possible en cas de TB presume.
L'impossibilit de raliser lun de ces examens ne doit pas retarder le diagnostic de TB.
Intradermoraction la tuberculine (IDR)
Une raction positive est en faveur dune TB chez un enfant symptomatique ;
Une raction ngative nexclut pas la TB ;
Causes de faux positifs : BCG, mycobactries non tuberculeuses (MNT) ;
Causes de faux ngatif : infection par le VIH, malnutrition.
Bactriologie
Essayer de confirmer la TB. Toutefois, le traitement ne doit pas tre retard sil est
cliniquement indiqu.
Pour les TBEP, effectuer des prlvements au niveau des localisations suspectes pour
examen microscopique, et lorsque cest possible, pour culture, cytologie ou histopathologie
et mthodes molculaires (p.ex. Xpert MTB/RIF).
Les tests bactriologiques sont plus performants chez les enfants plus gs et chez ceux
atteints de formes svres. Deux chantillons de crachats doivent tre prlevs : lun lors de
la premire consultation et le second le lendemain matin au lever. Il est galement possible
de prlever deux chantillons une heure dintervalle (Annexe 1).
Le test Xpert MTB/RIF est le test de choix pour dpister une TB multirsistante (TB-MR). Si le
test Xpert MTB/RIF nest pas disponible, raliser un antibiogramme conventionnel. Les
indications de lantibiogramme sont les mmes que pour les adultes.
Si ces mesures sont inefficaces, les chantillons de crachats peuvent tre obtenus par
expectoration provoque ou tubage gastrique (Annexe 1). Compte tenu du stress caus
l'enfant et de la faible sensibilit de la microscopie, ces procdures ne sont utilises que
pour la ralisation de cultures ou tests Xpert MTB/RIF.
61
Chapitre 5
62
NON
OUI
Evaluation clinique
et autres examensc
Jour 1
TB vidented ?
OUI
Dbuter un
traitement TB
NON
Jour 7
NONf
OUI
a. Contact : enfant ayant vcu sous le mme toit ou en contact troit et rgulier avec un cas suspect ou
confirm de TB au cours des 12 derniers mois.
b. Malnutrition ou stagnation de la courbe de poids.
c. Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactriologiques, test VIH (dans les zones de forte
prvalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche dEPTB, IDR.
d. Par exemple : Mal de Pott, mningite tuberculeuse, TB ganglionnaire avec fistulisation, frottis ou test Xpert
MTB/RIF positif ou Rx pulmonaire vocatrice de TB (p.ex. lymphadnopathie hilaire, infiltrats au niveau des
lobes suprieurs, miliaire).
e. Antibiothrapie large spectre :
Pas de signes de danger : amoxicilline PO 7 jours ;
Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone).
f. Une rponse clinique un antibiotique large spectre nexclut pas le diagnostic de TB. Informer les parents
quil faut re-consulter en cas de rapparition des symptmes.
63
Chapitre 5
TB vidented :
dbuter un
traitement TB
Jour 7
OUI
OUI
NON
Un signe
Aucun signef
TB peu probable
2 signes
Dbuter un
traitement TB
Traitement TB en particulier si
enfant VIH+ ou < 3 ans ou
malnutrition svre ou IDR+.
Voir notes page suivante
64
TB vidented :
dbuter un
traitement TB
c. Evaluation clinique (y compris courbe de poids), examen bactriologiques, test VIH (dans les zones de forte
prvalence) et si disponible et utile : radiographie (Rx), recherche dEPTB, IDR.
d. Frottis positif ou test Xpert MTB/RIF positif, Rx vocatrice (p.ex. lymphadnopathie hilaire, infiltrats au
niveau des lobes suprieurs, miliaire), gibbosit.
e. Antibiothrapie large spectre :
Pas de signes de svrit :
- premire ligne : amoxicilline PO 7 jours (PAS de fluoroquinolones). Demander au parent de ramener
lenfant si son tat ne sest pas amlior pas aprs 48 heures ;
- si un second traitement est ncessaire : azithromycine PO 5 jours.
Signes de svrit : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone cloxacilline si suspicion de S. aureus).
De plus, administrer un traitement prsomptif de PCP tous les enfants exposs ou infects par le VIH
< 1 an et tous les enfants plus gs svrement immunodprims et pas encore sous prophylaxie par le
cotrimoxazole. Pour tous les autres enfants exposs ou infects par le VIH, envisager le traitement de PCP
en cas de non rponse aprs 48 heures dantibiothrapie large spectre.
f. La rponse clinique un antibiotique large spectre n'exclut pas la TB. Informer les parents quil faut
re-consulter en cas de rapparition des symptmes.
65
Chapitre 5
Rfrences
1
2
66
Chapitre 6 :
Dpistage actif de la tuberculose chez les
patients infects par le VIH
6.1 Stratgie de dpistage actif....................................................................................69
Le dpistage systmatique de la tuberculose (TB) doit tre ralis dans toute unit de soins
prenant en charge linfection par le VIH. Le dpistage peut tre ralis diffrents moments
au cours du suivi du patient et par diffrents travailleurs de sant (p.ex. counsellors au
cours du dpistage du VIH, personnel mdical assurant les consultations).
Le dpistage de la TB doit tre ralis rgulirement en se basant sur les symptmes ou
critres suivants :
Tableau 6.1 - Critre/symptmes chez lenfant et chez ladulte1
Enfant
Toux*
Fivre
Faible gain de poids**
Contact avec un patient contagieux
**
Adult
Toux*
Fivre
Perte de poids
Sueurs nocturnes
Chez les personnes infectes par le VIH, demander si le patient tousse est plus sensible que
demander sil tousse depuis 2 semaines2.
Le faible gain de poids est dfini comme un amaigrissement rapport par le patient ou un poids
insuffisant ou une perte de poids confirme > 5% depuis la dernire visite ou une stagnation de la
courbe de poids.
Les enfants et adultes qui correspondent aux critres cliniques du tableau 6.1 peuvent avoir
une TB volutive. Ils doivent tre valus en suivant lalgorithme diagnostique appropri, de
manire dtecter rapidement ceux qui ont la TB (se rfrer aux Chapitres 4 et 5 pour les
algorithmes).
Cette mthode de dpistage est utiliser avec prudence car il existe une proportion
significative de TB volutives asymptomatiques (15 20%)2,3 parmi les patients ligibles
pour les ARV. Par consquent, elle est utilise chez les patients non ligibles pour les ARV
(taux de CD4 suprieur 350 et pas de maladies des stades III ou IV de lOMS) pour exclure
une TB ou, chez les patients ligibles pour les ARV, aprs trois mois de traitement
antirtroviral permettant la mise jour dune ventuelle TB infraclinique.
Pour le TPI, se rfrer au Chapitre 16.
69
Chapitre 6
Rfrences
1
70
Chapitre 7 :
Dfinitions de cas pour notification
7.1 Dfinition dun cas de tuberculose ........................................................................73
7.2 Antcdents de traitement antituberculeux.........................................................73
7.3 Localisation de la maladie ......................................................................................73
Un cas de tuberculose (TB) est un patient pour lequel le diagnostic de TB (confirm ou non
par un examen bactriologique) a t pos par un clinicien.
Les lments ncessaires la dfinition dun cas de TB sont : les antcdents de traitement
antituberculeux, le statut bactriologique, la localisation de la maladie et le statut
srologique VIH.
Les patients qui ont interrompu leur prcdent traitement ou sont en chec thrapeutique
ont plus de risque de prsenter une pharmacorsistance. Il est donc important dinterroger
attentivement le patient sur ses antcdents avant de dbuter un traitement.
Nouveaux patients : patients qui nont jamais t traits pour la TB ou qui ont pris des
antituberculeux pendant moins de 1 mois.
Patients prcdemment traits : patients qui ont pris des antituberculeux pendant 1 mois
ou plus par le pass.
Ce groupe comprend les rechutes, checs et traitements interrompus :
Rechute : patients ayant t dclars guris ou traitement termin la fin de leur
dernier traitement ;
Echec : patients dont le traitement le plus rcent a chou (se rfrer au Chapitre 17
pour la dfinition dun chec) ;
Traitement interrompu : patients ayant interrompu leur traitement (se rfrer au
Chapitre 17 pour la dfinition dune interruption de traitement). Ces patients sont
enregistrs comme Retour aprs interruption.
Autres : patients nentrant dans aucune de ces catgories (p.ex. patients ayant suivi un
traitement antituberculeux discontinu ou non renseign).
73
Chapitre 7
Chaque cas de TB doit tre class dans l'une des deux catgories suivantes :
Chaque fois que possible, raliser une culture et un antibiogramme pour dterminer si la
souche est rsistante certains mdicaments :
74
Le tableau 7.1 prsente les lments pris en compte dans la dfinition de cas.
Tableau 7.1 - Catgories et sous-catgories de patients2
Catgories selon les antcdents
de traitement antituberculeux
Nouveau
Rechute
Prcdemment
trait
Autre
Echec
Traitement
interrompu
Sous-catgories
75
Chapitre 7
Rfrences
1
76
Implementing the WHO STOP TB strategy: A handbook for national tubercuslosis control
programmes. World Health Organization, Geneva. (WHO/HTM/TB/2008.401. 2008).
http://www.who.int/tb/strategy/en/
Chapitre 8 :
Mdicaments antituberculeux et schmas
thrapeutiques
8.1 Introduction............................................................................................................79
8.1.1 Codification des schmas thrapeutiques ......................................................79
8.1.2 Approches thrapeutiques .............................................................................80
8.1 Introduction
Mdicaments antituberculeux
Tableau 8.1 - Groupes et abrviations (adapt de lOMS1)
Groupes
GROUPE 1
Mdicaments oraux de
premire ligne
GROUPE 2
Mdicaments injectables
GROUPE 3
Fluoroquinolones (FQ)
Antituberculeux
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine
Streptomycine
Amikacine
Kanamycine
Capromycine
Moxifloxacine
Lvofloxacine
Ofloxacine
GROUPE 4
Ethionamide
Mdicaments bactriostatiques Prothionamide
oraux de deuxime ligne
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique
GROUPE 5
Bdaquiline
Mdicaments pour lesquels les Linzolide
donnes defficacit et/ou
Clofazimine
dinnocuit pour un usage
Amoxicilline/acide clavulanique
long terme sont limites dans
Isoniazide forte dose
le traitement de la tuberculose Thioactazone
(TB) pharmacorsistante
Imipnme/cilastatine
Mropnme
Abrviations
H
R
Z
E
Rfb
S
Amk
Km
Cm
Mfx
Lfx
Ofx
Eto
Pto
Cs
PAS
Bdq
Lzd
Cfz
Amx/Clv
H forte dose
Thz
Ipm/Cln
Mpm
Remarques :
Les traditionnels mdicaments antituberculeux de premire ligne (H, R, Z, E et la
streptomycine) sont dsormais considrs comme les mdicaments du Groupe 1, l'exception
de la streptomycine qui appartient au Groupe 2. Les mdicaments des Groupes 2 (sauf la
streptomycine) 5 sont gnralement rservs aux TB pharmacorsistantes et sont appels
mdicaments antituberculeux de deuxime ligne .
Dans ce guide, la clarithromycine (Clr) n'est pas incluse dans le Groupe 5, en lattente de
nouvelles donnes sur son efficacit.
a Une lsion tuberculeuse active contient plusieurs populations de bacilles : bacilles se multipliant activement
dans le casum des cavits ouvertes (responsables de la transmission), bacilles se multipliant lentement en
milieu inflammatoire acide, bacilles se multipliant de faon sporadique dans les tissus et bacilles dormants
dans les lsions solides.
79
Chapitre 8
Schmas thrapeutiques
Exemples :
2 (HRZE)/4 (HR) : le patient reoit chaque jour pendant deux mois quatre mdicaments
(isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, thambutol) sous forme dADF puis chaque jour
pendant quatre mois deux mdicaments (isoniazide, rifampicine) sous forme dADF.
8 Km-Lfx-Eto-Cs-Z/14 Lfx-Eto-Cs-Z : le patient reoit une association de cinq mdicaments
monocomposs chaque jour pendant huit mois, puis une association de quatre mdicaments
monocomposs chaque jour pendant quatorze mois. Le mdicament injectable est mentionn
en premier, la fluoroquinolone en deuxime, le(s) mdicament(s) du Groupe 1 en dernier.
Les ADF sont des associations de 2, 3 ou 4 mdicaments distincts dans un mme comprim.
Elles ont lavantage damliorer lobservance et dviter que le patient ne prenne quune
partie des mdicaments prescrits, rduisant ainsi le risque dchec thrapeutique et de
dveloppement de rsistances. Des ADF de qualit garantie nexistent que pour les
mdicaments du Groupe 1. Pour leur composition, se rfrer au Tableau 8.2.
80
ADF
4 mdicaments
3 mdicaments
3 mdicaments
2 mdicaments
Enfants :*
3 mdicaments
2 mdicaments
H60 mg/R60 mg
2 mdicaments
H30 mg/R60 mg
* Ces formulations seront abandonnes lorsque de nouvelles ADF pdiatriques correspondant aux nouvelles
Il nexiste pas dADF de qualit garantie pour les mdicaments des Groupes 2 5. Le traitement
de la TB-MR est administr sous forme dassociation de mdicaments monocomposs.
Chapitre 8
La rsistance croise entre certains antituberculeux est bien connue. Certaines mutations
gntiques entranant une rsistance un antituberculeux peuvent confrer une rsistance
certains ou tous les membres de la mme famille et plus rarement, des membres
d'autres familles. Par exemple, parmi les aminosides, la rsistance la kanamycine est
associe une rsistance croise quasi complte avec l'amikacine. Par contre, il y a
gnralement peu de rsistance croise entre kanamycine et streptomycine. Par ailleurs,
des souches rsistantes la kanamycine haute dose peuvent tre rsistantes la
capromycine (un polypeptide).
Tableau 8.3 - Rsistance croise entre les antituberculeux3
Mdicaments
/classes
Rsistance croise
Rifamycines
Aminosides
et polypeptides
Isoniazide
Fluoroquinolones Rsistance croise variable entre les diffrentes FQ. Certaines donnes
in vitro montrent que des souches peuvent tre sensibles certaines
FQ de dernire gnration alors quelles sont rsistantes des FQ de
gnration prcdente (Ofx). En revanche, on ignore si ces FQ de
dernire gnration restent cliniquement efficaces.
Thioamides
Thioactazone
Rfrences
1
World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis - 2011 update, Geneva (WHO/HTM/TB/2011.6).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf
Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. World Health Organization, Geneva,
2010. (WHO/HTM/TB/2010.13).
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_eng.pdf
83
Chapitre 9 :
Traitement de la tuberculose pharmacosensible
9.1 Schmas thrapeutiques standards de premire ligne.........................................87
9.1.1 Nouveaux patients .........................................................................................87
9.1.2 Patients prcdemment traits......................................................................88
9.5 Prise en charge des effets indsirables des traitements de premire ligne .........93
9.5.1 Approche symptomatique ..............................................................................93
9.5.2 Ractions dhypersensibilit cutane ou gnralise .....................................94
9.5.3 Hpatotoxicit ................................................................................................94
9.5.4 Neuropathies priphriques induites par lisoniazide ....................................95
9.6 Conduite tenir aprs interruption dun traitement de premire ligne ..............95
9.6.1 Nouveaux patients sous traitement de premire ligne ....................................96
9.6.2 Patients en retraitement de premire ligne ...................................................97
Les schmas thrapeutiques standards de premire ligne sont utiliss chez les patients
atteints de tuberculose (TB) dont la sensibilit aux mdicaments est prsume ou tablie,
ou en attendant les rsultats de lantibiogramme lorsquune rsistance aux mdicaments est
considre comme peu probable.
Les nouveaux cas sont dfinis comme des patients nayant aucun antcdent de traitement
antituberculeux ou ayant reu un traitement antituberculeux pendant moins d'un mois. Les
nouveaux cas peuvent avoir une tuberculose pulmonaire (TBP) frottis ngatif ou frottis
positif ou une tuberculose extrapulmonaire (TBEP).
Le traitement dure 6 mois avec une phase dattaque de 2 mois avec 4 antituberculeux et
une phase dentretien de 4 mois avec 2 antituberculeux.
Remarques :
Le traitement de 8 mois 2 (HRZE)/6 (HE) ou 2 S(HRZ)/6 (HE) est encore utilis dans certains
pays mais il est dmontr que les rechutes et checs sont plus frquents avec ce traitement
quavec celui de 6 mois. Il doit tre donc tre remplac par le traitement de 6 mois.
Le traitement intermittent (3 fois par semaine) nest pas recommand en routine. Il peut
tre envisag en phase dentretien, uniquement si : 1) le traitement est ralis sous
observation directe et 2) le patient nest pas infect par le VIH. Ne jamais prescrire de
traitement intermittent au cours de la phase dattaque.
2 (HRZE)/10 (HR)
Mningite tuberculeuse
Le traitement dure 12 mois2,3. Bien quun traitement de 6 mois soit probablement suffisant dans
la plupart des cas, celui-ci dure plus longtemps en raison de la pntration alatoire de certains
antituberculeux dans le liquide cphalo-rachidien. Il est galement recommand dadministrer
un traitement corticode tous les patients atteints de mningite tuberculeuse (Section 9.3).
87
Chapitre 9
Les patients prcdemment traits sont dfinis comme des patients ayant dj reu un traitement
antituberculeux pendant un mois ou plus. Il est essentiel de dtecter chez ces patients une
rsistance aux mdicaments, en particulier une TB multirsistante (TB-MR) afin de prescrire un
traitement efficace. Les traitements de premire ligne ne sont pas efficaces contre les souches
multirsistantes et leur utilisation aurait des consquences nfastes sur le prognostic du patient
(mortalit) et peut entraner l'amplification de la rsistance et la propagation de la TB-MR.
Stratgie chez les patients prcdemment traits :
La rsistance aux mdicaments doit tre recherche chez tout patient ayant dj t trait,
au dbut du traitement ou avant de le dbuter. Le test Xpert MTB/RIF est la mthode de
choix pour dpister une TB-MR, en raison de sa sensibilit et de sa rapidit d'excution. En
fonction de la disponibilit ou non de lantibiogramme, les stratgies sont les suivantes :
1 - Le test Xpert MTB/RIF est disponible4 : si le test indique une rsistance la rifampicine
chez des patients prcdemment traits, prescrire un traitement empirique de TB-MR (voir
lalgorithme diagnostique 3 pour les adultes et adolescents, Chapitre 4). Un antibiogramme
de confirmation est souvent indiqu. Si le test nindique pas de rsistance la rifampicine,
raliser un antibiogramme pour les mdicaments de premire ligne et dbuter un rgime de
retraitement de premire lignea.
2 - Seul lantibiogramme conventionnel est disponible : les patients dont le traitement a choub,c
ou chez lesquels la probabilit d'une TB-MR est leve (contacts troits avec un patient TB-MR
connu) doivent dbuter un traitement empirique de TB-MR en attendant les rsultats de
lantibiogramme. Les patients qui rechutent ou reviennent aprs avoir interrompu leur traitement
peuvent recevoir un rgime de retraitement de premire lignea en attendant les rsultats de
lantibiogramme5. Le traitement est ajust ds que les rsultats sont disponibles. Chez les patients
sous retraitement de premire ligne, passer un traitement empirique de TB-MR si l'tat clinique
ne s'amliore pas ou se dtriore en attendant les rsultats de lantibiogramme.
3 - Lantibiogramme nest pas disponible : les stratgies sans antibiogramme ne sont pas
recommandes pour les patients prcdemment traits. Toutefois, certains programmes peuvent
navoir d'autre choix que de prendre en charge des patients dans ces circonstances. Chez les
patients dont le traitement a choub,c ou chez lesquels la probabilit d'une TB-MR est leve
a La plupart des programmes nationaux utilisent le schma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E en attendant les rsultats
de lantibiogramme. Ce guide recommande dutiliser lassociation HRZE jusquaux rsultats, en raison des faibles
bnfices de la streptomycine et de l'inconfort caus par les injections quotidiennes.
b Pour TBP, un chec thrapeutique doit tre confirm par une culture positive OU un frottis positif associ
une dtrioration clinique. Ces critres indiquent quil sagit dun vritable chec et non dun patient dont le
frottis contient des bacilles morts.
c La proportion de TB-MR parmi les patients en chec thrapeutique doit tre documente afin de dterminer si un
traitement empirique de TB-MR en attendant lantibiogramme serait justifi pour ce groupe de patients.
88
(contacts troits), il est conseill de dbuter un traitement empirique de TB-MR. Les patients chez
lesquels la probabilit d'une TB-MR est faible modre (rechute ou reprise aprs interruption)
peuvent recevoir un rgime de retraitement de premire ligne : 2 (HRZE)d/1 (HRZE)/5 (HR)E. En
labsence de rponse, passer un traitement empirique de TB-MR, qui sera poursuivi jusqu son
terme.
Pour les traitements empiriques de TB-MR, se rfrer au Chapitre 10.
Femmes enceintes
Tous les antituberculeux oraux de premire ligne peuvent tre administrs.
La streptomycine est contre-indique (ototoxicit ftale).
La rifampicine peut augmenter le mtabolisme de la vitamine K et provoquer des troubles
de la coagulation. Il est recommand dadministrer de la vitamine K la mre et au
nouveau-n lorsque la mre a reu de la rifampicine pendant la grossesse :
Pour la mre :
phytomnadione (vitamine K) PO : 10 mg/jour pendant les 15 jours prcdant la date
prsume de laccouchement
Cette prvention maternelle ne dispense pas dadministrer lenfant de la vitamine K en
intramusculaire (IM), en prvention de la maladie hmorragique du nouveau-n.
Pour le nouveau-n :
phytomnadione (vitamine K) IM : 1 mg dose unique, le jour de la naissance
Toutes les femmes enceintes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant
toute la dure du traitement antituberculeux, en prvention des neuropathies
priphriques dues lisoniazide.
Femmes allaitantes
Toutes les femmes allaitantes doivent recevoir de la pyridoxine PO (10 mg/jour) pendant toute la
dure du traitement antituberculeux, en prvention des neuropathies priphriques dues
lisoniazide. Les nourrissons allaits doivent galement recevoir de la pyridoxine PO (5 mg/jour).
9.2.2 Enfants
Chez lenfant, le schma thrapeutique est 2 (HRZE)/4 (HR)2, sauf en cas de mningite
tuberculeuse ou osseuse/articulaire o lenfant reoit 2 (HRZE)/10 (HR).
Quel que soit l'ge de l'enfant, lthambutol sil est correctement dos (c.-d.
20 mg/kg/jour) est sans danger, en particulier sur le plan de la toxicit oculaire 6. Son
utilisation chez lenfant est courante dans le traitement de la TB pharmacosensible.
La streptomycine doit tre vite en raison du risque de lsions dfinitives du nerf auditif et
parce que les injections sont douloureuses. Par consquent, le rgime de retraitement n'est
pas recommand chez les enfants.
d La plupart des programmes nationaux utilisent le schma 2 S(HRZE)/1 (HRZE)/5 (HR)E. Ce guide
recommande lassociation HRZE en raison des faibles bnfices de la streptomycine et de l'inconfort caus
par les injections quotidiennes.
89
Chapitre 9
Les enfants atteints de tuberculose sont souvent malnutris. Les enfants souffrant de malnutrition
svre doivent recevoir des aliments thrapeutiques. En labsence de malnutrition svre, les
enfants reoivent des supplments nutritionnels sous forme de rations alimentaires standards ou
de nourriture prte lemploi pour au moins les deux premiers mois de traitement si possible.
Les patients sont suivis pendant toute la dure du traitement. Le suivi comprend notamment
lvaluation des rsultats du traitement, ladaptation du traitement si ncessaire, la dtection et
la prise en charge des effets indsirables et des problmes dadhrence.
Leur frquence dpend de ltat clinique du patient et de son volution. En moyenne, pour
un patient trait en ambulatoire sans problmes particuliers, il est recommand dorganiser
une consultation chaque semaine le premier mois, une semaine sur deux le deuxime mois,
puis une fois par mois les mois suivants.
Le patient doit tre pes chaque visite et les posologies adaptes si ncessaire.
Le patient doit tre interrog sur dventuels effets indsirables chaque consultation.
Les visites doivent concider avec les contrles bactriologiques lorsquil y a lieu. En cas de
TBEP, le suivi clinique est essentiel. La rsolution des symptmes et un gain de poids sont
des lments importants pour valuer la rponse au traitement.
e Malgr leur effet immunosuppresseur, les corticodes peuvent tre utiliss chez de nombreux patients VIH,
en fonction de leur statut immunitaire et des infections intercurrentes associes. Toutefois, un traitement
corticode ne doit jamais tre dbut avant le traitement antituberculeux.
90
Pour les TBEP, la microscopie des crachats nest ralise quen cas dapparition de signes
pulmonaires.
En cas de TBP, le calendrier des contrles est le suivant :
Frottis de fin de phase dattaque
Lexamen est ralis chez tous les patients (quils soient initialement frottis positif ou ngatif)
la fin du 2e mois (nouveaux patients) ou la fin du 3e mois (patients en retraitement).
Si le frottis est ngatif, dbuter la phase dentretien.
Si le frottis est positif :
Xpert
Rechercher une rsistance la rifampicine :
disponible Xpert RIF : dbuter la phase dentretien avec les anti-TB de premire ligne
pendant un mois puis refaire un frottis.
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR (Chapitre 10),
raliser une culture-ATBG et adapter le traitement en fonction des rsultats.
Xpert
Patients initialement frottis positif :
non
Dbuter la phase dentretien et refaire un frottis un mois plus tard. Chez la
disponible plupart des patients, le frottis sera ngatif (chez les patients initialement
fortement bacillifres, il est possible de retrouver des bacilles morts dans les
expectorations en fin de phase dattaque mais cette probabilit est plus faible
un mois plus tard).
Chez les patients frottis positif au 3e mois (nouveaux patients) ou au 4e mois
(patients en retraitement), raliser une culture-ATBG. En cas de dtrioration
clinique, envisager un traitement empirique de TB-MR en attendant lATBG.
Si lATBG montre une rsistance, adapter le traitement en fonction des rsultats.
Si le patient est frottis ngatif la fin du 4e mois (nouveaux patients) ou la fin du 5e mois
(patients en retraitement), poursuivre le traitement jusqu son terme.
La dcouverte dun frottis positif la fin du 4 e mois (du 5e mois pour les patients en
retraitement) correspond la dfinition standard dun chec thrapeutique.
Il faut toutefois tre prudent quant la dfinition dun chec base uniquement sur la
microscopie : un frottis positif peut tre d la prsence de bacilles morts, en particulier
chez des patients initialement fortement bacillifres.
Toujours sefforcer de confirmer lchec par :
Une culture rapide ;
Un examen clinique (si la culture nest pas disponible, lexamen clinique est suffisant).
91
Chapitre 9
Si la culture est ngative et lvolution clinique favorable : un frottis positif lui seul au 4e
ou 5e mois nindique pas obligatoirement un chec thrapeutique. Si lon considre quil est
trs probable que le patient ne soit pas en chec malgr un frottis positif, poursuivre le
traitement et renouveler toutes les deux semaines lexamen clinique, les frottis et cultures,
jusqu la gurison.
Le test Xpert MTB/RIF (ou une autre mthode molculaire) ne doit pas tre utilis pour
surveiller la rponse au traitement. Toutefois, il peut tre utile pour dtecter une rsistance
la rifampicine en cas de frottis positif au cours du suivi, ce qui rendrait le traitement inefficace.
Frottis de fin de phase dentretien
Le clinicien qui pose le diagnostic et prescrit le traitement doit informer le patient sur sa
maladie et sa prise en charge. Toutefois, cet entretien initial ne suffit pas sassurer que
toutes les informations ont t fournies et intgres.
Il est recommand dorganiser :
En dbut de traitement : 2 entretiens consacrs linformation du patient (lun pour
linformer, le second pour vrifier que les informations sont assimiles) ;
En fin de phase dattaque : un entretien destin expliquer les changements de
traitement lis au changement de phase ;
Tout au long du traitement, chaque consultation : un entretien permettant dvaluer et
de favoriser ladhrence.
Se rfrer au Chapitre 13 pour plus dinformations sur ladhrence et le soutien au patient.
Mois
Consultations
cliniquesa
Suivi bactriologiqued
Adhrence
* * *
* *
* * *
* *
2
*
*
*
3
*
*
4
*
*b,c
*
5
*
*
6
*
*
a Si ltat clinique du patient se dtriore ou ne samliore pas, rechercher une rsistance par un ATBG ou un
test molculaire.
b Un frottis positif ou une culture positive au 4e mois ou aprs le 4e mois est dfini comme un chec
thrapeutique et ncessite un nouvel enregistrement en tant que patient prcdemment trait ainsi
quune modification du traitement (Section 9.1.2).
c Il nest pas ncessaire de raliser un frottis aprs le 2e mois si une confirmation bactriologique na pas t
obtenue en dbut de traitement, que le frottis tait ngatif au 2e mois et que le patient samliore cliniquement.
d Le suivi bactriologique nest pas ncessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspecte.
92
Mois
Consultations
cliniquesa
Suivi bactriologiqued
Adhrence
* * *
* *
* * *
* *
*b
*c
7
*
*
8
*
*
*
a Si ltat clinique du patient se dtriore ou ne samliore pas, rechercher une rsistance par un ATBG ou un
test molculaire.
b En cas de frottis positif au 3e mois, raliser un ATBG ou un test molculaire.
c Un frottis positif ou une culture positive au 5e mois ou aprs le 5e mois est dfini comme un chec
thrapeutique et ncessite un nouvel enregistrement en tant que patient prcdemment trait ainsi
quune modification du traitement (Section 9.1.2).
d Le suivi bactriologique nest pas ncessaire pour les TBEP, sauf si une localisation pulmonaire est suspecte.
Les mdicaments antituberculeux peuvent provoquer des effets indsirables. Les traiter
rapidement et nergiquement permet damliorer la tolrance. En cas deffets indsirables
mineurs, il ny a pas lieu darrter les mdicaments responsables, un soutien et un
traitement symptomatique suffisent en gnral. En cas deffets indsirables majeurs, les
mdicaments responsables doivent souvent tre arrts et le traitement doit tre modifi.
Mineurs
Nauses, vomissements
Arthralgies
Neuropathies priphriques
Coloration orange/rouge des
urines, larmes, etc.
Majeurs
Eruption cutane
Toxicit auditive
Toxicit vestibulaire
Nphrotoxicit
Hpatite
Nvrite optique
Purpura thrombopnique
Mdicament(s)
probablement
responsable(s)
Conduite tenir
R, H, Z
Z
H
Voir Annexe 10
Voir Annexe 10
Voir Section 9.5.4
S, E, Z, R, H
S
S
S
Z, H, R
E
R
Il n'est pas ncessaire de surveiller la fonction rnale ou hpatique ou la numrationformule sanguine, sauf s'il existe des raisons particulires pour le faire (p.ex. antcdents de
maladie hpatique).
Pour plus dinformations, se rfrer aux fiches des mdicaments, Annexe 9.
93
Chapitre 9
Trs rarement, une dermatite exfoliative svre, voire fatale (syndrome de StevensJohnson) peut survenir, en particulier si ladministration du mdicament est maintenue
aprs lapparition des premiers signes dhypersensibilit.
En cas de prurit simple, administrer un traitement symptomatique, p.ex. un
antihistaminique, sans interrompre ni modifier le traitement.
Probabilit
Le moins probable
R
Z
E
S
Le plus probable
Doses dpreuve
J1
J2
A partir de J3
50 mg
Dose complte
Dose complte
250 mg
1000 mg
Dose complte
75 mg
100 mg
125 mg
300 mg
500 mg
500 mg
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Remarque : si la raction lorigine du test dpreuve est svre, utiliser une dose dpreuve
plus faible (environ 1/10e de la dose indique J1).
9.5.3 Hpatotoxicit
Si disponibles, les tests de la fonction hpatique sont utiles au diagnostic et au suivi des
troubles hpatiques. Les taux sriques d'aspartate aminotransfrase (ASAT) et d'alanine
aminotransfrase (ALAT) sont levs en cas dhpatotoxicit.
94
Un taux dASAT ou dALAT ou une bilirubine srique > 3 fois la limite suprieure normale
associ des symptmes ou > 5 fois la limite normale sans symptmes, sont considrs
comme levs. Un taux dASAT ou dALAT ou une bilirubine srique < 5 fois la limite normale
dfinit une toxicit lgre ; 5 10 fois la limite normale, une toxicit modre et > 10 fois
la limite normale, une toxicit svre.
Face des troubles hpatiques symptomatiques ou si les enzymes sont leves ou trs
leves, arrter tous les antituberculeux jusqu la rsolution des signes. La plupart du
temps, le traitement peut tre repris sans incident en utilisant les mmes mdicaments.
Lobjectif est de reprendre le traitement le plus rapidement possible, en suivant soit le
protocole initial, soit un autre protocole.
Si ltat de patient ne permet pas la suspension du traitement, maintenir les mdicaments
les moins toxiques, streptomycine et thambutol, jusqu la rsolution de lhpatite.
Dans les rares cas o la rifampicine et l'isoniazide sont impliqus, le schma thrapeutique
est celui dune TB-MR.
Les neuropathies priphriques sont dfinies comme une atteinte des nerfs situs en dehors
du systme nerveux central. Elles touchent plus souvent les femmes enceintes et allaitantes ;
les patients infects par le VIH ; les patients alcooliques, malnutris, diabtiques ou atteints
de maladie hpatique chronique ou d'insuffisance rnale. Ces patients doivent recevoir un
traitement prventif par la pyridoxine PO (5 10 mg/jour chez lenfant ; 10 mg/jour chez
ladulte) tout au long du traitement antituberculeux. Des doses de 25 mg/jour sont
recommandes dans certains guides mais cette dose pourrait rduire lactivit
antibactrienne de lisoniazide. Si seuls des comprims 25 mg sont disponibles, prendre un
comprim 3 jours par semaine ou un demi comprim par jour tous les jours.
95
Chapitre 9
La conduite tenir est en principe standardise (Tableaux 9.3 et 9.4). Cependant, elle est
souvent complexe et doit sappuyer sur une tude rigoureuse du dossier du patient, un
examen clinique minutieux, complts des rsultats de la bactriologie. La radiographie du
thorax peut tre utile, en particulier lorsque lon dispose de clichs antrieurs permettant
dtablir une comparaison.
Il est dmontr quun patient ayant dj interrompu son traitement rcidivera plus
facilement quun autre. Il sera donc ncessaire de le suivre encore plus attentivement et de
le remotiver : le rgime de retraitement peut tre sa dernire chance de gurison et des
stratgies spcifiques doivent tre mise en uvre pour renforcer ladhrence (Chapitre 13).
< 1 mois
<2
semaines
Non
ncessaire
8
semaines
Frottis+
Frottis
Interruption
Nouveau
Non
ncessaire
Frottis+
Frottis
8
semaines
Frottis+
Frottis
Interruption
TAIa
TAIa
<2
semaines
Non
ncessaire
Annuler
lenregist.
prcdent
Autres
Interruption
TAIa
TAIa
2-7
semaines
<2
semaines
1-2 mois
2 mois
2-7
semaines
2-7
semaines
Non
ncessaire
Frottis+
Frottis
8
semainesc
Frottis+
Frottis
Conduite tenir et
enregistrement
Recommencer le traitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.
Recommencer le traitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.
Commencer un retraitement,
raliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numro.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.
Commencer un retraitement,
raliser un ATBG b , enregistrer
dans Autres.
Continuer le traitement au point
o il a t interrompu.
Commencer un retraitement,
raliser un ATBGb et donner au
patient un nouveau numro.
< 1 mois
<2
semaines
Non
ncessaire
8
semaines
Frottis+
Frottis
2-7
semaines
<2
semaines
> 1 mois
2-7
semaines
8
semaines
Non
ncessaire
Non
ncessaire
Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu.
Recommencer le retraitement.
Frottis+
Frottis+
Frottis
Interruption
Interruption
TAIa
TAIa
Frottis
Conduite tenir et
enregistrement
Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu.
Recommencer le retraitement,
raliser un ATBGb.
Continuer le retraitement au
point o il a t interrompu,
raliser un ATBGb.
Recommencer le retraitement,
donner au patient un nouveau
numro, raliser un ATBGb.
97
Chapitre 9
Rfrences
1
98
World Health Organization. Ethambutol efficacy and toxicity: literature review and
recommendations for daily and intermittent dosage in children. Geneva. 2006.
(WHO/HTM/TB/2006.365, WHO/FCH/CAH/2006.3).
http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.365_eng.pdf
Chapitre 10 :
Traitement de la tuberculose multirsistante
(TB-MR)
10.1 Conception des schmas thrapeutiques pour la TB-MR .................................101
10.2 Slection des antituberculeux pour le traitement de la TB-MR .......................101
10.3 Construction dun schma thrapeutique pour la TB-MR ................................104
10.4 Dure du traitement de la TB-MR .....................................................................107
10.4.1 Phase dattaque .......................................................................................107
10.4.2 Dure du traitement ................................................................................107
10
10
Chapitre 10
Lthambutol nest pas inclus en routine dans les schmas thrapeutiques de la TB-MR mais
il peut ltre sil rpond aux critres de mdicament probablement efficace .
Chez les patients dont la souche est rsistante de faibles concentrations disoniazide mais
sensible des concentrations plus leves, lutilisation disoniazide haute dose peut tre
utile (voir Groupe 5).
La rsistance croise entre les nouvelles rifamycines (rifabutine) et la rifampicine est leve.
En consquence, celles-ci ne doivent pas tre utilises dans le traitement de la TB-MR.
Groupe 2 (mdicaments injectables)
La capromycine peut tre utilise si la souche y est sensible, ou si la rsistance est rare
dans une population de patients donne, et que les aminosides sont contre-indiqus ou mal
tolrs ou inefficaces sur la souche du patient. Elle doit galement tre utilise en attendant
les rsultats de lantibiogramme lorsque les rsistances la kanamycine et lamikacine
sont frquentes.
Groupe 3 (fluoroquinolones)
Daprs les tudes ralises sur lanimal et in vitro, les fluoroquinolones les plus actives sont,
par ordre dcroissant : moxifloxacine > lvofloxacine > ofloxacine3,4.
Ce guide recommande de ne pas utiliser lofloxacine (fluoroquinolone de deuxime gnration)
en raison de sa moindre activit sur le bacille compare aux autres fluoroquinolones du Groupe
3 et parce quune rsistance la famille des fluoroquinolones peut se dvelopper plus
facilement lorsque celle-ci est utilise. La ciprofloxacine (fluoroquinolone de deuxime
gnration) ne fait pas partie du Groupe 3 et ne doit jamais tre utilise pour traiter une TB
(sensible ou pharmacorsistante) en raison de son efficacit mdiocre contre le bacille5.
Les fluoroquinolones de troisime gnration (lvofloxacine et moxifloxacine) peuvent avoir
une certaine efficacit sur les souches rsistantes lofloxacine6.
Pour des raisons de cot et de disponibilit, la lvofloxacine est la fluoroquinolone la plus utilise
dans les traitements de TB-MR. La moxifloxacine est rserve aux TB hautement rsistante
(rsistance lofloxacine, aux injectables ou autres antituberculeux de deuxime ligne).
La cyclosrine et/ou lacide para-aminosalicylique doivent tre inclus dans les traitements de la
TB-MR. Ces deux mdicaments ne prsentent aucune rsistance croise avec dautres
antituberculeux. Etant donn que lassociation acide para-aminosalicylique et thionamide (ou
prothionamide) augmente les risques de troubles digestifs et dhypothyrodie, ces mdicaments
ne sont associs que sil est ncessaire dadministrer trois mdicaments du Groupe 4.
Pour amliorer la tolrance, les mdicaments du Groupe 4 peuvent tre dbuts faible
dose ; la dose est ensuite augmente sur une priode de 1 2 semaines.
Groupe 5 (mdicaments pour lesquels les donnes defficacit et/ou dinnocuit pour un
usage long terme sont limites)
Les mdicaments du Groupe 5 sont recommands lorsquil est impossible de composer un
schma thrapeutique appropri avec les mdicaments des Groupes 1 4.
Contrairement aux autres mdicaments du Groupe 5, la bdaquiline est la seule dont
lefficacit contre la TB est dmontre. Bien quil nexiste pas de hirarchie clairement
tablie pour lutilisation des mdicaments du Groupe 5, ce guide propose lusage, par ordre
de prfrence de : bdaquiline, linzolide, clofazimine.
10
Sil est ncessaire dutiliser des mdicaments du Groupe 5 autres que la bdaquiline (ou si la
bdaquiline nest pas disponible), utiliser au moins deux autres mdicaments du Groupe 5
malgr les connaissances limites sur leur efficacit.
Linzolide : le linzolide a une bonne activit in vitro et selon des tudes chez lanimal. Il
existe galement de nombreux rapports et tudes de sries de cas de TB-MR et
TB-UR10,11,12,13,14,15,16,17 et une tude rcente montrant son efficacit dans le traitement de
la TB-UR18. Ces effets indsirables (p.ex. aplasie mdullaire et neuropathies priphriques
irrversibles) sont nombreux. Il est actuellement trs cher.
Clofazimine : lutilisation de la clofazimine dans le traitement de la TB-MR reste limite et il
nexiste pas de donnes claires sur son activit in vivo contre la TB. Elle est habituellement
ajoute dans les schmas thrapeutiques de TB-UR.
a La bdaquiline est relativement bien tolre. Lexprience et les donnes sur son utilisation sont limites.
Dans une tude randomise en double-aveugle, il y a eu un nombre accru de dcs dans le bras recevant la
bdaquiline. Bien quil nait pas t tabli de lien direct entre ces dcs et le mdicament, la possibilit que
lutilisation de la bdaquiline puisse majorer le risque de dcs nest pas exclue. Les risques et bnfices du
mdicament doivent tre expliqus clairement au patient.
b http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda docs/label/2012/204384s000lbl.pdf
103
Chapitre 10
Isoniazide forte dose : lisoniazide forte dose (16 20 mg/kg/jour) peut tre utilis
comme mdicament du Groupe 5 en prsence de rsistance de faibles concentrations
disoniazide 19 (> 1% de bacilles rsistants 0,2 microgrammes/ml disoniazide mais
sensibles 1 microgramme/ml). Lisoniazide nest pas recommand en cas de rsistance
des doses leves (> 1% de bacilles rsistants 1 microgramme/ml disoniazide)20 ou de
mutation du gne katG (voir LPA, Chapitre 3, Section 3.4.2).
Remarques :
Gatifloxacine (Groupe 3) : son efficacit contre la TB est similaire celle de la
moxifloxacine. Toutefois, elle est associe des hypo/hyperglycmies svres et
lappariation de diabte. Par consquent, son usage nest pas recommand.
Trizidone (Groupe 4) : on ignore si ce mdicament est aussi efficace que la cyclosrine.
Par consquent, ce guide recommande dutiliser la cyclosrine plutt que la trizidone.
Imipnme/cilastatine et mropenme (Groupe 5) : ces bta-lactamimes/carbapnmes
sont uniquement administres par voie intraveineuse en deux perfusions par jour. En
raison de leur cot et difficult dadministration, ces mdicaments ne sont pas
communment utiliss dans les contextes o les ressources sont limites. Le
mropnme est prfr chez lenfant car mieux connu. Le mropnme peut tre
associ des doses orales dacide clavulanique. Ces mdicaments sont habituellement
utiliss pendant deux mois aprs la conversion.
Clarithromycine (Groupe 5) : ce mdicament est inclus dans certains manuels21 mais les
preuves de son efficacit dans la TB-MR sont minimes. Il peut avoir un effet synergique
sur les antituberculeux de premire ligne avec une efficacit intracellulaire accrue contre
M. tuberculosis. En lattente dinformations complmentaires sur son efficacit dans le
traitement de la TB-MR, son utilisation nest pas recommande.
Thioactazone (Groupe 5) : son efficacit dans le traitement de la TB est bien tablie.
Toutefois, elle appartient au Groupe 5 car son rle dans le traitement de la TB-MR nest
pas clairement tabli. Elle est associe une rsistance croise avec certains autres
antituberculeux (Chapitre 8, Section 8.5) et son activit bactriostatique est globalement
faible. Elle est contre-indique chez les patients infects par le VIH22 en raison de ses
effets indsirables svres (syndrome de Stevens-Johnson et dcs). Lincidence du
syndrome de Stevens-Johnson est plus leve chez les personnes dorigine asiatique. Pour
toutes ces raisons, la thioactazone est rarement utilise en tant que mdicament du
Groupe 5. En lattente dinformations complmentaires sur son rle dans le traitement de
la TB-MR, son utilisation nest pas recommande.
Groupe 2 :
Kanamycine (ou amikacine)
Capromycine
Groupe 3 :
Lvofloxacine
Moxifloxacine
eTAPe 1
Choisir un mdicament en fonction de lATBG et des
antcdents de traitement.
eTAPe 2
Ajouter une FQ de 3e gnration. En cas de rsistance
documente ou de suspicion leve de rsistance
lOfx, envisager lutilisation de Bdq.
eTAPe 3
Groupe 4 :
Ethionamide (ou prothionamide)
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique
Groupe 1 :
Pyrazinamide
Ethambutol
Considrer lusage de
mdicaments du Groupe 5
Groupe 5 :
Bdaquiline
Linzolide
Clofazimine
Amoxicilline/acide clavulanique
Isoniazide forte dose
Imipnme/cilastatine (ou mropnme)
10
eTAPe 4
105
Chapitre 10
Un patient recevant le traitement de premire ligne pour les nouveaux patients (2 HRZE/4
HR) est toujours frottis positif au 3e mois. Il prsente une perte de poids, une fivre, un
essoufflement et une toux. Le patient sent que ses difficults respiratoires saggravent et
reste alit plus de 50% de la journe. Aucun ATBG na t ralis au dbut du traitement.
Un test Xpert MTB/RIF est ralis au 3e mois. Le rsultat est MTB+ et RIF rsistance. Que
faut-il faire?
Rponse : Chez un patient sous traitement de premire ligne dont ltat clinique se dtriore,
un test Xpert MTB/RIF positif au 3e mois, montrant une rsistance la rifampicine, est
trs probablement un vrai positif. Ce patient doit recevoir un traitement de TB-MR. Un
ATBG conventionnel de confirmation pour au moins H et R et si possible pour les
injectables et les FQ doit tre ralis.
exemple 2 - Test Xpert RIF positif chez un patient ayant une faible probabilit de TB-MR
Un cas suspect de TB, VIH ngatif et frottis ngatif, est rfr pour un test Xpert MTB/RIF
en vue dtablir le diagnostic de TB. Le rsultat de lXpert est MTB+ et RIF rsistance. Le
diagnostic de TB na jamais t pos chez ce patient. La prvalence de la TB-MR chez les
nouveaux cas dans la rgion est de 1%. Le patient se plaint uniquement de toux modre
depuis 3 semaines et la Rx pulmonaire montre des lsions minimales. Que faut-il faire ?
106
Remarque :
Un traitement alternatif plus court, de 9 mois (4 Km-Gfx-Pto-Cfz-H haute dose-ZE/5 Gfx-CfzZE) d a montr une bonne efficacit dans une tude conduite au Bangladesh 23 . Des
adaptations sont ralises dans certains pays d'Afrique de lOuest24 avec le remplacement
de la gatifloxacine par de la moxifloxacine et l'extension du traitement 12 mois. A ce jour,
ce schma thrapeutique est considr comme exprimental25.
tant donn le peu de preuves soutenant ce schma thrapeutique, ce guide recommande de :
Obtenir lapprobation du comit dthique concern avant sa mise en uvre.
Mettre en uvre dans des conditions de recherche oprationnelle selon les bonnes
pratiques.
Envisager ce schma au cas par cas, dans les programmes capables dassurer un suivi
adquat et de documenter les rsultats, dans les contextes instables o un traitement de
2 ans nest pas envisageable.
Raliser un antibiogramme sur milieu liquide pour les fluoroquinolones et ne pas lutiliser
en cas de rsistance documente aux fluoroquinolones (les fluoroquinolones de troisime
gnration sont l'pine dorsale du traitement et celui-ci ne fonctionne pas bien sur des
souches rsistantes aux fluoroquinolones).
Utiliser uniquement chez les patients VIH-ngatifs en attendant plus de publications sur
son utilisation chez les patients VIH-positifs.
Ne pas lutiliser dans les rgions o la prvalence des rsistances aux mdicaments de
deuxime ligne est leve, jusqu ce que de nouvelles donnes soient publies.
10
La dure de la phase dattaque est guide par la culture. Le traitement injectable doit durer
au moins 8 mois1 et au moins 4 mois aprs la conversion de la culture.
Une approche individualise, tenant compte des rsultats des cultures, des frottis, des
radiographies et de lexamen clinique peut aussi aider prendre une dcision quant la
poursuite du mdicament injectable au-del de la priode recommande, en particulier dans
le cas de patients dont le profil de sensibilit nest pas connu, chez lesquels lefficacit du ou
des mdicament(s) est incertaine ou qui prsentent une TB pulmonaire tendue ou bilatrale.
Le mdicament injectable est administr en traitement intermittent (3 fois par semaine) si
des signes de toxicit sont observs. La thrapie intermittente est recommande chez des
patients qui ont reu le mdicament injectable pendant 6 mois et qui ont converti leur
culture car le risque de toxicit augmente avec la prolongation du traitement injectable.
Chapitre 10
examen par un
clinicien
Adhrence/
tolrance
traitement
Frquence
Phase dattaque : chaque jour pendant les premires semaines (si hospitalisation)
et au moins chaque semaine (si ambulatoire), jusqu ce que le traitement soit
bien tolr. Ensuite, 1 2 fois/mois.
Phase dentretien : chaque mois sauf si motif(s) de revoir le patient plus souvent.
Laccompagnateur DOT voit le patient chaque jour. Il signale au clinicien les
problmes quil dtecte.
Chaque jour, chaque rencontre avec laccompagnateur DOT.
Rx pulmonaire
Antibiogramme
Cratininmie
Kalimie (K+)
Thyrostimuline
(TSH) srique
enzymes
hpatiques
Bilirubine
Screening VIH
En dbut de traitement puis 1 fois/mois pendant la phase dattaque puis tous les
3 mois. 1 fois/mois chez les patients VIH+.
Si hpatite virale : 1 fois/semaine le 1er mois puis toutes les 1 4 semaines.
Chaque mois pour les patients sous Bdq.
Chaque mois pour les patients sous Bdq.
Patients sous Lzd : chaque semaine le premier mois puis chaque mois et/ou selon
les symptmes ; il existe peu dexprience clinique de traitements prolongs au Lzd.
Patients VIH+ sous AZT : 1 fois/mois au dbut puis selon les symptmes.
Pas de surveillance systmatique si le patient ne reoit ni Lzd ni AZT.
Les patients doivent tre informs qu'ils sont susceptibles de ressentir des effets
indsirables. Ces effets apparaissent le plus souvent au dbut du traitement, en particulier
pendant les premires semaines, o le patient peut se sentir assez mal les nauses et
vomissements tant les effets indsirables les plus frquents. De nombreux effets
indsirables mineurs frquents s'amliorent avec le temps et le traitement mdical.
Les patients sont surveills pour la toxicit gnrale et la toxicit spcifique des
mdicaments chaque DOT. Les informer quils doivent alerter immdiatement le
professionnel de sant si des effets indsirables graves apparaissent (p.ex., perte de
laudition, vertiges, bourdonnements doreille, ictre, dme, rduction de la production
durines, ruption cutane ou sensation de brlure dans les jambes).
10
Les accompagnateurs DOT et les infirmires travaillant avec les programmes TB doivent
rapporter le plus rapidement possible au mdecin les effets indsirables observs. Seul le
mdecin qui assure le suivi du patient est autoris modifier les doses ou liminer un
mdicament.
Si un effet indsirable ne peut tre totalement limin, les patients peuvent tre invits
tolrer les symptmes jusqu' ce qu'ils disparaissent. Une attitude rconfortante et un
soutien psychologique peuvent permettre d'viter l'ajout dun mdicament
supplmentaire un schma thrapeutique comportant dj de nombreux mdicaments.
Pour la prise en charge spcifique des effets indsirables les plus frquents, se rfrer
lAnnexe 10.
Chapitre 10
La chirurgie peut tre envisage mais uniquement si des installations chirurgicales optimales et
des chirurgiens thoraciques forms sont disponibles. Les units chirurgicales spcialises doivent
mettre en place des mesures spcifiques de prvention des infections nosocomiales, car la
chirurgie thoracique, la ventilation mcanique et la kinsithrapie post-opratoire gnrent de
grandes quantits de matires infectieuses et arosols.
Pour les programmes ayant un accs limit la chirurgie, les indications se limitent aux patients
prsentant une rsistance un grand nombre de mdicaments et des lsions pulmonaires
localises. La tomodensitomtrie, les tests de la fonction respiratoire et la scintigraphie
pulmonaire sont recommands dans le cadre du bilan pr-opratoire.
L'intervention chirurgicale la plus frquente chez les patients atteints de TB-MR est la rsection d'une
partie ou de la totalit du poumon. L'analyse de sries de cas suggre que la rsection chirurgicale
peut tre efficace et sre si elle est ralise dans des conditions appropries26,27. La chirurgie est
considre comme un complment au traitement mdicamenteux et semble bnfique si des
chirurgiens thoraciques entrans et dexcellents soins post-opratoires sont disponibles28. Elle n'est
pas indique chez les patients ayant une atteinte pulmonaire bilatrale tendue.
La rsection chirurgicale doit tre programme de manire offrir au patient les meilleures
chances de gurison et le moindre risque de complications possible. Ainsi, le moment de la
chirurgie peut tre plus tt au cours de la maladie, lorsque le risque de morbidit et de
mortalit sont plus faibles, par exemple, lorsque la maladie est encore localise un poumon
ou un lobe. De plus, en cours traitement, il existe une fentre o la charge bacillaire diminue
sous la pression des antituberculeux, qui peut tre enregistre par une diminution ou mme
une disparition des mycobactries dans le frottis et/ou la culture. Cette fentre est le
meilleur moment pour la chirurgie. Il est essentiel d'oprer avant que la charge bacillaire ne
commence monter. Le meilleur moment pour la chirurgie se situe gnralement entre 2 et
6 mois aprs de dbut du traitement28,29,30. La chirurgie ne doit pas intervenir trop tard dans le
traitement et ne doit pas tre considre comme un dernier recours.
Mme avec une rsection russie, un traitement mdicamenteux de 12 24 mois
supplmentaires est ncessaire.
Sil est dtermin qu'un traitement de TB-MR a chou, la priorit est dlaborer un nouveau
schma thrapeutique en utilisant les principes dcrits dans les Sections 10.1 10.3. Le nouveau
schma doit contenir au moins deux nouveaux mdicaments efficaces.
L'utilisation de mdicaments antituberculeux nouvellement dvelopps et disponibles pour
usage compassionnel (Annexe 11) est encourage. Certains de ces mdicaments sont en
attente d'approbation (delamanide) en 2013.
Si aucune option thrapeutique ou nouveau schma nest possible, le patient peut poursuivre un
traitement antituberculeux sil est raisonnablement tolr (et sil le dsire) ou le traitement peut
tre compltement arrt. La dcision d'arrter le traitement doit tre prise aprs mre
rflexion, valuation et consultation avec le patient, la famille et l'quipe soignante.
Les soins palliatifs et traitement adjuvants doivent tre poursuivis. Des mesures de soutien
visant minimiser les souffrances dues la maladie ou au traitement doivent tre mises en
uvre selon les besoins des patients.
Les mesures de soutien peuvent comprendre :
Soulagement des symptmes respiratoires : l'oxygne doit tre utilis en cas d'essoufflement ;
les corticodes (prednisolone) sont utiles en cas d'insuffisance respiratoire svre ; la codine
aide contrler la toux.
Identification, valuation et traitement de la douleur : selon les recommandations
standard (non opiodes/opiodes faibles/opiodes forts, adapts au niveau de la douleur).
Tous les mdicaments adjuvants ncessaires doivent tre utiliss.
110
Chez les femmes enceintes, les risques et bnfices du traitement doivent tre soigneusement
valus en fonction de l'ge gestationnel et de la gravit de la maladie.
L'objectif principal du traitement est la conversion des cultures afin de protger la sant
de la mre et de l'enfant avant et aprs la naissance.
Si la patiente est trs stable avec une maladie minimale, le traitement peut tre report. Il est
dbut partir du deuxime trimestre avec 3 ou 4 mdicaments connus pour tre srs durant
la grossesse et actifs sur la souche infectante. Part contre, le traitement doit souvent tre
dbut immdiatement en cas de maladie svre ou modre, en expliquant les risques et
bnfices la mre.
Les aminosides sont contre-indiqus. Si un mdicament injectable est ncessaire, la
capromycine est la seule option car il existe des donnes sur sa scurit d'utilisation pendant
la grossesse.
Lthionamide et le prothiomanide doivent tre vits en raison de donnes suggrant
une tratognicit chez lanimal.
Les fluoroquinolones sont considres comme acceptables malgr des donnes limites.
La moxifloxacine, l'acide para-aminosalicylique, la cyclosrine et l'amoxicilline/acide
clavulanique constitue un traitement initial appropri, avec ventuellement la capromycine en
cas de maladie avance (lsions parenchymateuses tendues ou mise en jeu du pronostic vital).
Si certains mdicaments nont pas t inclus dans le schma thrapeutique en raison de la
grossesse, ceux-ci peuvent tre rajouts en post-partum sil est ncessaire de faire un
traitement plus complet.
L'enfant doit recevoir le BCG la naissance.
10
La plupart des mdicaments antituberculeux sont retrouvs dans le lait maternel des
concentrations quivalant une petite fraction de la dose thrapeutique utilise chez le nourrisson.
Les effets indsirables sur les nouveau-ns allaits pendant toute la dure du traitement ne sont
pas connus. Par consquent, si les conditions sont runies (ressources et formation disponibles), il
est prfrable de fournir des prparations pour nourrissons. Si du lait maternis est utilis, le lait,
l'eau potable, le combustible pour faire bouillir leau et l'quipement (pole, casserole et biberons)
doivent tre fournie la mre, ainsi que la formation sur la faon de prparer et d'utiliser le lait
maternis. Si le lait maternis ne peut tre fourni rgulirement et utilis en toute scurit, l'enfant
doit tre nourri au sein et les bnfices/risques expliqus la mre.
Un traitement antituberculeux administr rapidement et correctement est le meilleur moyen de
prvenir la transmission du bacille lenfant.
111
Chapitre 10
Si une mre est frottis positif et quil existe une possibilit dchec de traitement, les soins
l'enfant doivent si possible tre confis des membres de la famille jusqu' ce qu'elle
devienne frottis ngatif. Sinon, les mres allaitantes atteintes de TB pharmacorsistante ne
doivent pas tre spares de leurs enfants.
Chez les femmes en ge de procrer, un test de grossesse doit tre ralis avant de dbuter
le traitement ( renouveler si indiqu).
Ces femmes doivent recevoir une contraception pendant le traitement de leur TB-MR.
Informer les patientes que les contraceptifs oraux doivent tre pris distance des
mdicaments antituberculeux pouvant provoquer des vomissements. Les patientes qui
vomissent dans les 2 heures qui suivent la prise du comprim contraceptif doivent utiliser
une contraception mcanique pendant la dure des symptmes et 7 jours aprs leur
cessation.
Remarque : pour les patientes atteintes de TB mono-et poly-rsistante sensible la rifampicine
(Chapitre 11), la rifampicine diminue lefficacit des contraceptifs hormonaux. Ces patientes
peuvent choisir entre ces options pendant toute la dure du traitement : mdroxyprogestrone
IM ou contraception mcanique (diaphragme, prservatif, strilet) ou, en dernier recours,
utilisation d'un contraceptif oral contenant au moins 50 microgrammes dstrogne/comprim.
10.9.4 Enfants
Si le patient prsente des symptmes vocateurs d'une atteinte du systme nerveux central,
le schma thrapeutique doit inclure des mdicaments pntrant bien le liquide cphalorachidien (LCR)31,32 :
Lthionamide ou le prothionamide et la cyclosrine ont une bonne pntration dans le LCR.
La kanamycine, l'amikacine, la capromycine ont une bonne pntration en prsence
d'inflammation mninge.
L'acide para-aminosalicylique et l'thambutol ne pntrent pas ou peu le LCR.
Les fluoroquinolones ont une pntration variable du LCR, avec une meilleure pntration
pour les dernires gnrations.
L'insuffisance rnale peut tre due un mdicament injectable ou d'autres causes comme
une infection tuberculeuse de longue dure.
112
Chez les patients prsentant une insuffisance rnale, la clairance de la cratinine doit tre
calcule. Si elle est < 30 ml/minute, la posologie des antituberculeux doit tre adapte. Pour
plus dinformations sur le calcul de la clairance la cratinine et la posologie des
antituberculeux en cas d'insuffisance rnale, se rfrer l'Annexe 12.
La TB-UR est beaucoup plus difficile traiter que la TB-MR et extrmement difficile traiter
chez les patients infects par le VIH33,34. Il nexiste actuellement aucun rapport sur des
patients infects par le VIH rapidement diagnostiqus TB-UR et placs sous traitement
adquat. En revanche, il existe quelques rapports de cohortes de patients VIH-ngatifs
montrant des taux gurison dpassant les 50%33,35.
Il existe peu de donnes sur les diffrentes approches cliniques dans la TB-UR. La prise en charge
d'un patient atteint de TB-UR (diagnostic confirm ou presque certain) est la suivante7,21 :
1 - Envisager une utilisation plus longue du mdicament injectable (12 mois voire le
traitement complet). Si la souche du patient est rsistante tous les injectables, utiliser un
injectable qui na jamais t utilis chez ce patiente.
2 - Utiliser une fluoroquinolone de troisime gnration comme la moxifloxacine. Le
bnfice potentiel de la moxifloxacine doit tre valu par rapport au risque accru de
prolongation de lintervalle QT si elle est associe la bdaquiline.
3 - Utiliser tous les mdicaments du Groupe 4 qui n'ont pas t utiliss de manire extensive
lors un traitement antrieur ou tout mdicament susceptible d'tre efficace.
4 - Utiliser deux ou plusieurs mdicaments du Groupe 5. Ajouter la bdaquiline. Penser
l'isoniazide forte dose si le faible niveau rsistance est document ou si aucune mutation
du gne katG nest dtecte.
5 - Utiliser tous les mdicaments du Groupe 1 susceptibles dtre efficaces.
6 - Envisager la chirurgie si la maladie est localise.
7 - Envisager l'usage compassionnel de nouveaux agents (Annexe 11).
10
Exemple :
Un patient reoit Km-Ofx-Eto-Cs-Z et reste frottis positif et culture positive aprs 8 mois
de traitement. De plus, le patient ne s'amliore pas cliniquement. LATBG ralis sur un
crachat recueilli il y a 2 mois rvle une rsistance H, R, Z, E, S, Km, Cm et Ofx. Ce patient
a une TB-UR.
Le schma doit tre conu sur la base des principes dcrits dans la Section 10.1. Lutilisation
de Bdq doit tre envisage. Une gnration de FQ plus rcente peut avoir un certain effet.
Le schma recommand est :
Lfx-Cs-PAS-Bdq-Lzd-plus deux mdicaments du Groupe 5 (Cfz-Amx/Clv).
La Lfx provoque moins de prolongation de l'intervalle QT que la Mfx.
Cfz a un effet additif pour la prolongation de l'intervalle QT lorsqu'elle est utilise avec la Bdq.
Une surveillance de l'ECG est ncessaire.
Le risque de mort subite par rapport aux avantages de Bdq doit tre clairement expliqu au
patient.
Penser lusage compassionnel de nouveaux agents en cours de dveloppement.
e Alors que la reproductibilit et la fiabilit de lantibiogramme pour les injectables sont bonnes, il y a peu de
donnes sur la signification clinique du test. Les options avec la TB-UR sont trs limites et certaines souches
peuvent tre affectes in vivo par un mdicament injectable mme si la souche montrait un rsistance in vitro.
113
Chapitre 10
Rfrences
1
3
4
5
6
7
8
10
11
12
13
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15
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Chapitre 11 :
Traitement de la tuberculose mono- et
polyrsistante aux mdicaments (TB-PR)
11.1 Schmas thrapeutiques ....................................................................................119
11.1.1 Choix du schma thrapeutique ...................................................................119
11.1.2 PR Schma A pour les cas prsentant une rsistance H ou HS ......................120
11.1.3 PR Schma B pour les cas prsentant une rsistance HE ou HES...................120
11.1.4 PR Schma C pour les cas prsentant une rsistance R ou RS ou RE ou RES ...121
11
Sensibilit H-R
Schma thrapeutique
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Rs.
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Rs.
Sens.
Rs.
Sens.
Sens.
Rs.
Rs.
Sens.
Sens.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Sens.
Rsistance R
Sens.
Sens.
Rsistance H
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Sens.
Rs.
Rs.
Sens.
Rs.
Sens.
Rs.
Sens.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
Rs.
11
PR Schma C
L'utilisation du test Xpert MTB/RIF peut aider prescrire au patient un traitement appropri
lorsque la rsistance l'isoniazide est prsente et l'amplification de la rsistance la
rifampicine est possible.
Effectuer un antibiogramme pour les mdicaments de deuxime ligne si le patient provient
d'une rgion o les rsistances aux mdicaments de deuxime ligne sont leves et si le
patient a dj reu des mdicaments de deuxime ligne par le pass. La rsistance aux
mdicaments de deuxime ligne aura un impact sur le choix du schma.
119
Chapitre 11
Pour les nouveaux patients, le schma thrapeutique est 9 RZE. Toutefois, le schma HRZE
peut tre utilis car il peut tre plus pratique administrer laide dassociations dose
fixe.
Au 2e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture :
Xpert
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant
disponible les rsultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des
rsultats.
Xpert RIF : poursuivre avec le PR Schma A.
Xpert non Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion
disponible de R en attendant les rsultats complets de lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique (rsistance H ou HS uniquement) : arrter
le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schma A ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : poursuivre avec le PR Schma A.
Effectuer un frottis et une culture tous les deux mois. Si les cultures ou frottis sont positifs,
changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant les rsultats de
l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des rsultats.
Pour les patients ayant dj t traits, il est plus sr d'utiliser le Schma B, plus
l'thambutol, car lantibiogramme pour ce mdicament ne doit pas tre pris en compte si le
patient la dj reu.
Xpert
Xpert RIF+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR en attendant
disponible les rsultats de l'antibiogramme puis adapter le traitement en fonction des
rsultats.
Xpert RIF : poursuivre avec le PR Schma B.
Xpert non Culture+ : changer pour un traitement empirique de TB-MR avec l'inclusion
disponible de R en attendant les rsultats complets de lantibiogramme.
Lantibiogramme est identique (rsistance HE ou HES uniquement) :
arrter le traitement de TB-MR et reprendre le PR Schma B ;
Lantibiogramme a chang : adapter le traitement en fonction des rsultats.
Culture : poursuivre avec le PR Schma B.
Au 3e mois, effectuer un frottis, un test Xpert MTB/RIF et une culture. Si le test Xpert est
RIF+ ou si la culture est toujours positive, ce traitement est dclar comme chec.
Changer pour un traitement de TB-MR.
Mme si la souche du patient y est sensible, la streptomycine ne doit pas tre utilise en
raison des taux levs de rsistance ce mdicament chez les patients atteints de TB
pharmacorsistante et du manque de fiabilit de lantibiogramme.
120
11
121
Chapitre 11
PR SCHEMA A
Rsistance H (+/- S)
Remarque : pour les patients ayant dj t traits,
il est plus prudent d'utiliser le Schma B + thambutol.
Poursuivre le traitement initial
(cas nouveaux ou retraitement)
Au 2e mois :
Xpert RIF+ ou culture+
Oui
Non
Dbuter la phase dentretien : 7 RZE
Raliser un frottis et une culture tous
les 2 mois.
Un frottis+/culture+
Non
Guri ou traitement termin
122
Oui
PR SCHEMA B
Rsistance HE (+/- S)
Dbuter le traitement adapt
3 Cm (ou Km)-Lfx-RZ
Au 2e mois :
Xpert RIF+ ou culture+
Non
Oui
Au 3e mois :
Xpert RIF+ ou culture+
Non
Oui
11
Un frottis+/culture+
Non
Oui
Echec
Reprendre le traitement de TB-MR.
123
Chapitre 11
PR SCHEMA C
Rsistance R, RE (+/- S)
Dbuter un traitement empirique de TB-MR
en attendant les rsultats de lantibiogramme
confirmant la sensibilit H, FQ et injectable.
Oui
Au 3e mois :
frottis+/culture+
Non
Oui
Oui
Echec
Reprendre le traitement de TB-MR.
Rfrences
1
11
125
Chapitre 12 :
Prise en charge des patients co-infects par la
TB et le VIH
12.1 Dpistage du VIH chez les patients tuberculeux (cas connus et suspects) ......129
12.2 Prvention des infections opportunistes..........................................................129
12.3 Rgimes thrapeutiques chez les patients infects par le VIH.........................129
12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH .....................................................129
12
Il peut y avoir, parmi les membres de la famille des patients tuberculeux sropositifs, des personnes
elles-mmes infectes par le VIH. Le dpistage du VIH est recommand chez les membres de la
famille proche, chez lesquels une transmission horizontale ou verticale a pu se produire.
Les patients infects par le VIH suivent les mmes traitements de premire ligne ou de
deuxime que les autres patients. Ne pas faire de traitement intermittent chez ces patients.
Les dfinitions de cas, catgories de traitement, suivi des examens de crachats et dfinitions
des rsultats de traitement sont les mmes que pour les autres patients.
12
Chapitre 12
dinteractions entre l'EFV et les rifamycines quentre les rifamycines et les autres NNRTI. Le
NRTI de choix pour le traitement de premire ligne est le tnofovir (TDF), associ la
lamivudine (3TC) ou l'emtricitabine (FTC). Si le TDF n'est pas disponible, prfrer la
zidovudine (AZT) la stavudine (d4T) en raison des effets indsirables long terme.
En rsum, chez les adultes et adolescents :
Rifamycines et antirtroviraux
En raison de leffet inducteur enzymatique des rifamycines, des interactions rifamycinesNNRTI et rifamycines-inhibiteurs de la protase (IP) sont prvisibles chez les patients sous
ARV. Pour les associations possibles entre ARV et rifamycines, se rfrer au Tableau 12.1.
Patients sous IP :
En cas dassociation IP-rifamycines, les concentrations sriques dIP peuvent
descendre en dessous du seuil thrapeutique alors que les concentrations sriques
des rifamycines peuvent atteindre des niveaux toxiques.
La rifabutine a un effet inducteur enzymatique moins important que la rifampicine ;
elle est prfre la rifampicine chez les patients sous IP.
Si la rifabutine nest pas disponible, les doses de lopinavir et ritonavir (LPV/r) doivent
tre augmentes de manire significative chez les patients sous LPV/r et rifampicine
(Tableau 12.1). Surveiller les enzymes hpatiques.
a Si un patient sous EFV reprend la NVP la fin du traitement antituberculeux, ne pas reprendre la NVP
demi-dose.
130
Nvirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
NRTI
Rifampicine
Rifabutine
Abacavir (ABC)
Didanosine (ddI)
Lamivudine (3TC)
Stavudine (d4T)
Zidovudine (AZT)
Tnofovir (TDF)
IP
Indinavir (IDV)
Ne pas associer
Nelfinavir (NFV)
Ne pas associer
12
Bdaquiline et antirtroviraux6,7
Les donnes sur les interactions mdicamenteuses entre la bdaquiline et les ARV sont
extrmement limites.
NNRTI : lEFV (inducteur enzymatique) diminuerait de moiti la concentration de bdaquiline.
La NVP naffecte pas les concentrations de bdaquiline de manire significative.
NRTI : il est peu probable que les NRTI affectent la concentration de bdaquiline.
IP : le ritonavir est un inhibiteur enzymatique. Lutilisation simultane de lopinavir boost par
le ritonavir (LPV/r) avec la bdaquiline pourrait rsulter en une accumulation significative de
bdaquiline et de ses mtabolites. Cette association nest donc pas recommande.
Par consquent, les trithrapies suivantes peuvent tre envisages en association avec la
bdaquiline :
1) 2 NRTI + nvirapine : p.ex. AZT/3TC ou FTC/NVP ou TDF/3TC/NVP ;
ou
2) 3 NRTI : p.ex. AZT/3TC/ABC.
131
Chapitre 12
Fluoroquinolones et didanosine
Il existe des interactions entre la rifampicine et les mdicaments utiliss dans le traitement
des infections opportunistes.
Points importants :
Les patients VIH sous isoniazide sont susceptibles de dvelopper des neuropathies
priphriques. Ces patients reoivent donc systmatiquement de la pyridoxine
(vitamine B6) PO : 10 mg/jour ou 25 mg 2 fois par semaine.
La thioactazone est contre-indique en raison dune frquence leve du syndrome de
Stevens-Johnson chez les patients VIH et du risque de mortalit associ.
La toxicit rnale du TDF et des mdicaments injectables (kanamycine, amikacine,
capromycine) est renforce en cas dutilisation concomitante de ces mdicaments. Le TDF n'est
pas recommand pendant la phase dattaque du traitement de la TB pharmacorsistante, qui
comprend un injectable. Si le TDF est absolument ncessaire, la cratininmie, la clairance de la
cratinine et les lectrolytes doivent tre surveills rgulirement.
Pour les toxicits additives potentielles des ARV et des antituberculeux, se rfrer
l'Annexe 13.
132
LIRIS peut survenir tout moment dans les 10 180 jours qui suivent la mise sous ARV
(habituellement dans les 2 4 semaines). Il est plus frquent lorsque le taux de CD4 est < 50. Les
formes lgres modres sont relativement frquentes chez les patients tuberculeux dbutant
les ARV (jusqu un tiers des patients selon certaines tudes). Les formes svres sont rares.
La prise en charge de lIRIS dpend de ltat clinique du patient ainsi que de la localisation et
de ltendue des lsions. Les AINS sont utiliss en cas de forme lgre modre et les
corticodes en cas dIRIS svre (Chapitre 9, Section 9.3). L'utilisation de corticodes peut
tre dltre si le diagnostic dIRIS est port tord et que la dtrioration clinique est due
une pharmacorsistance ou une autre infection opportuniste.
12
La plupart des cas d'IRIS peuvent tre traits sans interrompre les ARV. Dans les formes trs
graves d'IRIS, il peut tre ncessaire de suspendre les ARV.
133
Chapitre 12
Chez les femmes sropositives, la TB est associe une mortalit maternelle et infantile
importante au cours de la grossesse et du post-partum.
Parmi les NRTI, prfrer le TDF qui peut tre utilis pendant toute la dure de la grossesse.
Lutilisation de lEFV est considre comme acceptable pendant la grossesse8.
La TB pharmacorsistante ne semble pas tre plus frquente chez les patients infects par le
VIH que chez les patients non infects. Toutefois, des taux de mortalit levs ont t
rapports chez les patients sropositifs atteints de TB pharmacorsistante.
La mise en route rapide d'un traitement appropri contre la TB pharmacorsistante, puis la
mise sous ARV, contribue rduire la mortalit.
134
Rfrences
1
2
3
4
5
6
Blanc F-X et al. Earlier versus later start of antiretroviral therapy in HIV-infected adults
with tuberculosis. (CAMELIA Trial). N Engl J Med 2011 Oct 20; 365:1471.
Sundari Mase, Terence Chorba, Philip Lobue, Kenneth Castro. Provisional CDC Guidelines
for the Use and Safety Monitoring of Bedaquiline Fumarate (Sirturo) for the Treatment of
Multidrug-Resistant Tuberculosis. MMWR Recommendations and Reports, October 25,
2013/62(rr09);1-12.
Svensson EM, Aweeka F, Park JG, Marzan F, Dooley KE, Karlsson MO. Model-based
estimates of the effects of efavirenz on bedaquiline pharmacokinetics and suggested
dose adjustments for patients coinfected with HIV and tuberculosis. Antimicrob Agents
Chemother. 2013 Jun;57(6).
World Health Organization. Technical update on treatment optimization. Use of efavirenz
during pregnancy: a public health perspective. June 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70920/1/9789241503792_eng.pdf
12
135
Chapitre 13 :
Adhrence thrapeutique
13.1 Dlivrance du traitement et accompagnement du patient...............................139
13
Adhrence thrapeutique
On parle de bonne adhrence lorsque le patient suit le traitement tel quil lui a t prescrit.
Le suivi inadquat ou irrgulier ou linterruption prmature du traitement antituberculeux
peut entraner un chec thrapeutique ou une rechute et contribuer au dveloppement de
rsistances qui compliquent les traitements ultrieurs et rduisent les chances de gurison1.
Dans certains cas, le traitement est administr sous observation directe de la prise des
mdicaments par un tiers (Directly observed therapy ou DOT) 2 mais ce systme est
contraignant pour le patient et lourd grer pour le centre de traitement. Il na pas amlior
les rsultats par rapport au traitement auto-administr au cours dessais contrls3.
Par consquent, sil nexiste pas de facteurs de risque dinterruption de traitement, celui-ci
peut tre auto-administr si le patient bnficie dun soutien adquat (Section 13.3).
13
Chapitre 13
Les difficults individuelles sont aborder lors des consultations. Les solutions dpendent
du contexte et du problme du patient, elles sont rechercher au cas pas cas.
Les conditions daccueil sont essentielles : les dlais d'attente dans les centres de
traitement doivent tre raisonnables. Pour les patients hospitaliss, les conditions
dhbergement doivent tre adquates (confort, alimentation, chauffage, etc.).
La proximit du centre de distribution des mdicaments limite les abandons lis aux
difficults de transport.
La relation entre le soignant et le patient influence galement l'adhrence. Le patient sera
plus enclin suivre des instructions et conseils de la personne qui le soigne sil lui fait
confiance, lui poser des questions ou exposer ses problmes et collaborer avec elle de
manire gnrale.
La plupart des patients peuvent tre traits en ambulatoire et lhospitalisation doit tre
limite aux cas pour lesquels elle est imprative. Dans ces cas, la dure de sjour doit tre
la plus courte possible. Le patient sort ds que son tat clinique le permet.
La gratuit des soins (visites, examens, traitement, y compris des effets indsirables)
limite le nombre de patients qui abandonnent pour des raisons financires.
Une bonne coordination des services de soins de la TB et du VIH est indispensable tous
les niveaux pour la prise en charge des patients co-infects. Les structures qui mettent en
place un systme de guichet unique o les patients reoivent la fois leurs soins pour
la TB et pour le VIH, permet de rduire le nombre de visites et les temps dattente, avec
pour consquence une plus grande satisfaction des patients et de meilleurs rsultats.
Les autres co-morbidits (p.ex. diabte, hypertension) doivent tre prises en charge au
mme endroit pour faciliter laccs du patient au traitement.
La gestion de lapprovisionnement en mdicaments doit tre rigoureuse. Il est essentiel
dviter les ruptures de stock qui peuvent entraner des interruptions de traitement et ont
un impact ngatif sur ladhrence (perte de temps en dplacements inutiles, perte de
confiance dans le service).
De faon anticiper dventuels contretemps, il est prudent de fournir au patient
quelques jours supplmentaires de traitement, au cas o il ne pourrait venir chercher ses
mdicaments la date prvue.
Adhrence thrapeutique
Soutien psychologique
tre lcoute du patient, lencourager et tablir une relation de confiance lui permettant
de ne pas dissimuler dventuels oublis ou erreurs. Ces incidents sont assez frquents, il est
important den tre inform pour pouvoir y remdier.
Support socio-conomique
Mettre en place les actions daccompagnement social pour les patients ayant des difficults
conomiques. Selon les besoins spcifiques des patients :
Les travailleurs sociaux peuvent aider obtenir une pension d'invalidit, une aide au
logement, un hbergement pour les sans-abri, etc.
Le programme peut fournir des repas ou des produits alimentaires ; des billets de
transport ou de largent pour les transports ou peut rembourser les frais de transport, le
carburant, etc.
La DOT peut avoir un impact ngatif si le patient doit chaque jour prendre les transports ou
marcher de longues distances pour se rendre dans le centre de traitement o la prise est
observe. De plus, la DOT au centre de traitement augmente le risque dexposition des
patients et du personnel aux agents infectieux. Lorsque cela est possible, il est donc
prfrable dorganiser la DOT domicile plutt quen en centre de traitement. La DOT
domicile est aussi efficace que la DOT au centre de traitement4. Elle est habituellement
assure par des accompagnateurs DOT forms, encadrs et rmunrs.
Pour plus dinformations sur le profil et les rles et responsabilits des accompagnateurs
DOT pour les patients sous traitement de deuxime ligne, se rfrer l'Annexe 15.
13
141
Chapitre 13
Rfrences
1
142
Volmink J, Garner P. Directly observed therapy for treating tuberculosis. Interventions for
promoting adherence to tuberculosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006
Apr 19;(2):CD003343.
http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD003343.pdf
Wandwalo E, Kapalata N, Egwaga S, Morkve O. Effectiveness of community-based directly
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controlled trial. Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Oct;8(10):1248-54.
World Health Organization. Guidelines for the Programmatic Management of Drugresistant Tuberculosis. 2011 Update. Geneva, Switzerland 2011.
whqlibdoc.who.int/.../9789241501583_eng.pdf
Chapitre 14 :
Prvention de la transmission de la tuberculose
dans les structures de sant
14.1 Introduction........................................................................................................145
14
14.1 Introduction
Les patients contagieux atteints de TB des voies respiratoires et qui ne sont pas encore
diagnostiqus ou mis sous traitement sont la principale source de bacilles. La prvention de
la transmission repose donc avant tout sur :
Un diagnostic prcoce : un dpistage actif chez tous les patients prsentant une toux, y
compris au niveau des services de soins non spcialiss, permet dviter des jours ou
semaines de transmission du bacille par un patient non diagnostiqu ;
ET
La mise rapide sous traitement efficace : la contagiosit diminue quelques jours aprs la
mise en route du traitement et est considr comme nulle aprs 2 3 semaines1,2,3,4. Il
est essentiel que le traitement soit efficace. Un patient atteind de TB multirsistante
(TB-MR) sous traitement antituberculeux de premire ligne est susceptible de rester
contagieux.
Toutefois, dans les structures o sont rassembls des cas prsums ou confirms, il est
ncessaire de mettre en uvre dautres mesures pour rduire la transmission aux autres
patients ou visiteurs, en particulier aux plus vulnrables (immunodprims)5 et au personnel
soignant.
Une personne doit tre clairement identifie comme responsable de la prvention. Elle doit
avoir le soutien et l'autorit pour mener, appliquer et valuer les politiques en matire de
lutte contre de la transmission de la TB dans ltablissement.
Le praticien de la lutte contre les infections value la ncessit de crer un comit dhygine
hospitalire. Ce comit peut comprendre des mdecins, infirmier(e)s, techniciens de
laboratoire, logisticiens et membres du personnel chargs de lintendance et de
ladministration. Selon le contexte et le niveau de risque, lavis dexperts peut tre ncessaire.
14
Dans toutes les structures, un plan de prvention dtaill doit tre tabli par crit et remis
jour annuellement.
Une version abrge de ce plan doit tre accessible tout le personnel en contact avec les
malades ou non (c.--d. personnel charg de l'hygine des locaux, des cuisines, etc.).
a Ce chapitre passe en revue les stratgies de base pour prvenir la transmission de la TB. Pour
plus dinformations, consulter le site de la Tuberculosis Coalition for Technical Assistance
(http://www.tbcta.org/Library).
145
Chapitre 14
La premire tape dans l'laboration d'un plan de prvention est lvaluation du risque de
transmission de la TB dans l'tablissement6. Cette valuation doit tre effectue par le
praticien de la lutte contre les infections. Le plan doit tre spcifique chaque tablissement.
L'Annexe 16 est un exemple de grille d'valuation des risques.
Le plan de prvention comprend des mesures de natures diffrentes (administratives,
environnementales, de protection individuelle). Les prcautions et procdures pour les
zones haut risque doivent tre exposes en dtail.
Il est recommand de raliser un plan de l'tablissement dans son intgralit, sur lequel
figure les circuits de patients et o sont identifies les zones risque lev.
Les zones sont classes du niveau de risque le plus lev au plus faible :
Risque lev
Services des patients frottis positif
Service de diagnostic
Zone de prparation des frottis, culture, antibiogramme (laboratoire)
Zone de prlvement des crachats
Service de radiologie
Salles dattente
Risque limit
Service des enfants
Service des TB extrapulmonaires (EPTB) et patients frottis ngatif
Zone de lecture des frottis (laboratoire)
Zone dlimination des dchets
Risque faible (zones sans TB)
Cuisine
Administration
Un membre du personnel mdical doit rapidement identifier les patients prsentant une
toux leur arrive dans la structure. Les patients prsentant une toux depuis plus de
2 semaines doivent tre dirigs si possible vers une salle dattente diffrente.
Tous les patients qui toussent (y compris depuis moins de 2 semaines) doivent recevoir des
mouchoirs ou masques et tre invits se couvrir la bouche et le nez quand ils toussent.
146
Dans le service TB, la circulation des patients, accompagnants et visiteurs est contrle :
Encourager les patients/accompagnants passer le plus de temps possible lair libre si le
temps le permet ou sous des abris ouverts sur 3 ou 4 faces.
Signaler par un panneau aux visiteurs linterdiction dentrer dans les services.
Limiter la dure des visites pour les patients contagieux.
Encourager les visites lextrieur du btiment, en particulier pour les patients contagieux.
Bien signaler les zones rserves aux visites.
Une infirmire doit informer les visiteurs et accompagnants sur le risque de transmission et sur
lutilisation du masque de protection respiratoire en cas de visite dans une zone haut risque.
Eviter que des patients TB (cas prsums ou confirms) traversent des zones o ils
peuvent infecter d'autres patients, et inversement, que des patients qui nont pas la TB
passent par des zones o ils sont exposs au bacille.
14
Sil est ncessaire de sparer les femmes et les hommes, il faut au moins 8 salles et assez de
chambres individuelles pour les cas suspects et les patients TB-MR.
Le personnel soignant doit recevoir une formation initiale sur la transmission de la TB, les
zones haut risque de transmission dans l'tablissement et les mesures de prvention.
Cette formation doit tre renouvele tous les ans.
147
Chapitre 14
14.4.1 Ventilation
La ventilation (remplacement de l'air intrieur par de l'air extrieur) est le moyen le plus
efficace de rduire la concentration de M. tuberculosis dans l'air et par consquent, le risque
de transmission.
Une ventilation efficace peut tre obtenue par des moyens naturels (assist ou non) ou
mcaniques.
Ventilation naturelle
La ventilation naturelle, en particulier transversale ou traversante (fentres et portes situes
sur des faades opposes), est la mthode qui prsente le meilleur rapport cot-efficacit.
La ventilation seffectue en ouvrant les fentres et les portes donnant sur lextrieur (si les
conditions climatiques le permettent). Les portes intrieures restent fermes de manire
diriger lair vers lextrieur et non vers lintrieur.
Amnager des espaces ombrags pour que les patients, accompagnants et visiteurs puissent
rester l'extrieur pendant la journe.
Les chemines ou turbines de ventilation places sur les toits peuvent aussi amliorer la
ventilation naturelle en dirigeant l'air de la pice vers l'extrieur. Par ailleurs, des ventilateurs
peuvent tre utiliss si le dbit naturel du vent est lent (ventilation naturelle assiste).
Ventilation mcanique
Si la ventilation naturelle nest pas suffisante, p.ex. sous les climats froids, la ventilation
mcanique centrale doit tre envisage. Elle repose sur l'utilisation dquipements pour
maintenir une diffrence de pression entre deux zones, afin de faire rentrer de lair dans une
pice et de le chasser vers l'extrieur. Un entretien permanent et rigoureux du matriel est
ncessaire, ce qui la rend coteuse et difficile mettre en place et utiliser.
Pour les avantages et inconvnients des diffrentes techniques de ventilation, se rfrer
lAnnexe 18.
Le contrle de la transmission arienne du bacille doit toujours tre pris en compte lors de
la planification/construction ou modification dune structure de sant :
Concevoir et amnager le btiment en maximisant la ventilation naturelle (assiste ou
non) et lensoleillement. Les salles d'attente doivent tre ouvertes sur trois cts. Eviter
les couloirs internes avec les portes des chambres et des salles souvrant sur ces couloirs.
Au contraire, les portes doivent s'ouvrir sur des couloirs extrieurs, lair libre lorsque le
climat le permet.
148
Rserver des zones spcifiques (en plein air, cabine de collecte des crachats, etc.) aux
procdures risque lev de transmission (p.ex. prlvement de crachats, induction de
l'expectoration.
Organiser la circulation des patients de manire ne pas mettre en contact des patients
vulnrables et des patients contagieux (p.ex. salles d'attente spares pour les diffrentes
cohortes, un patient par chambre dans un hpital). Lors de la conception d'un nouveau
service TB, prvoir de nombreuses chambres seules ou des chambres communes de
petite taille (2 4 lits) pour faciliter la sparation des diffrentes cohortes de patients.
Les hpitaux gnraux doivent galement avoir des chambres seules pour les cas suspects
de TB et les patients contagieux.
La rhabilitation des structures existantes afin damliorer la ventilation naturelle peut tre
une option plus conomique que linstallation dun systme coteux comme la ventilation
mcanique centralise.
Des lampes UVb peuvent tre utilises lorsque la ventilation est inadquate dans les zones
risque lev de transmission. S'il est correctement conu, install, utilis et entretenu, un
systme de dsinfection de l'air par les UV, combin une ventilation de 6-12 CAH, produit
le mme effet que 10-25 CAH7.
Pour plus dinformations sur les lampes UV, se rfrer lAnnexe 19.
Les contraintes lies lutilisation des lampes UV sont :
Expertise pour raliser linstallation et les tests dirradiation ;
Contrle et entretien rgulier ;
Electricit, taux dhumidit infrieur 70%, bon brassage dair.
Les dangers potentiels sont : lsions oculaires ou cutanes transitoires en cas de
surexposition, intoxication par le mercure (bris ou mauvaise manipulation de la lampe).
Laboratoire
Tous les laboratoires doivent faire lobjet dune valuation des risques. Les mesures de
prvention de la transmission doivent tre adaptes en consquence. Dans tous les cas,
l'accs aux laboratoires TB doit tre limit.
Lutilisation dun poste de travail ventil (Annexe 7) est fortement recommande pour la
prparation des crachats (microscopie et test Xpert). Des ESM de classe II sont ncessaires
pour effectuer des cultures.
Le laboratoire doit tre quip de surfaces de travail faciles nettoyer et dsinfecter
(viter le bois) et de grandes fentres qui laissent entrer la lumire et facilitent la ventilation
naturelle si le laboratoire nest as quip dune ventilation mcanique.
14
b Les UV inactivent le bacille. La lumire naturelle sche les gouttelettes mais ninactivent pas le bacille.
149
Chapitre 14
Utiliser des filtres eau pour viter la contamination par des mycobactries saprophytes
parfois prsentes dans leau.
Personnel expos
Le personnel, soignant ou non, doit porter un masque de protection respiratoire :
en cas de contact avec des patients contagieux (cas prsums ou confirms) ;
lors des prlvements de crachats ;
lors de la collecte et de llimination des crachoirs ;
dans une zone o lair ambiant est susceptible contenir des gouttelettes (chambre libre
par un patient tuberculeux mais qui na pas t ventile).
Lutilisation de masques de protection respiratoire implique une formation adquate du
personnel, un essai dajustement (fit testing) et une supervision continue. Ceci s'applique
galement aux accompagnateurs DOT.
Visiteurs/accompagnants
Les visiteurs et accompagnants doivent porter un masque de protection respiratoire
lorsquils entrent dans la chambre dun patient contagieux.
Pour plus dinformations, se rfrer lAnnexe 20.
Le masque chirurgical soppose la dispersion dans lair ambiant des gouttelettes infectieuses
mises par le porteur lorsquil parle, tousse ou ternue. Ils doivent tre ports par les patients
contagieux (cas prsums ou confirms) pour se rendre dans un autre service ou nimporte
quel espace ferm. Le port du masque nest pas ncessaire si le patient se trouve seul dans sa
chambre ou lextrieur, en plein air.
Pour plus dinformations, se rfrer lAnnexe 21.
Le port du masque dans les lieux publics peut tre stigmatisant. Les patients peuvent utiliser
une charpe en tissu la place.
Crachoirs
Les crachats des patients atteints de TBP peuvent contenir des bacilles.
Dans les services, les crachoirs sont des rcipients denviron 200 ml, hermtiques et non
striles. Ils doivent tre remplacs chaque jour. Un crachoir ne peut pas tre rutilis.
150
Au laboratoire, les pots prlvement de crachats sont plus petits (25-35 ml), munis dun
couvercle hermtique visser, non strile, usage unique.
Locaux
La strilisation ou la dsinfection des locaux dans lesquels sjournent des patients tuberculeux
n'est pas ncessaire. Le nettoyage courant des locaux (et des objets : linge, vaisselle, etc.)
utiliss par un patient est suffisant. Aprs la sortie du patient, arer largement la chambre vide
selon le nombre dACH calcul.
Matriel mdical rutilisable
Suivre les procdures normalises pour le traitement du matriel mdical rutilisable dans
les services de soins. Pas de mesures spcifiques la TB.
Prcautions standard
Observer les prcautions standard (hygine des mains, port de blouse, etc.) dans les services
TB comme dans tout service de soins.
Suivre les procdures standard pour la manipulation et llimination des dchets de soins
(mous, piquants/tranchants, etc.). Pas de mesures spcifiques.
Remarque : les crachoirs/pot crachats usags sont collects dans un sac poubelle
hermtique et incinrs. Ne pas les remplir de solution chlore avant lincinration
(production de gaz toxiques).
Mesures administratives
valuer le risque de transmission de la TB : recueillir des informations sur le nombre de
personnes vivant au domicile, le nombre de pices, etc.
Recherche des symptmes de TB chez les contacts du patient.
Les enfants de moins de 5 ans doivent passer le moins de temps possible dans les mmes
pices que les patients culture positive (bien que le risque pour l'enfant soit
sensiblement rduit une fois que le patient dbute un traitement efficace). Une mre
atteinte de TB et son enfant, lorsquils sont runis, doivent se trouver dans une pice bien
ventile ou l'extrieur. La mre doit porter un masque chirurgical lorsquelle soccupe
de lenfant, jusqu' ce qu'elle devienne frottis ngatif.
Informer les personnes vivant au domicile du patient sur la transmission de la TB, les
prcautions prendre (hygine de la toux, masques), les symptmes de la maladie, la
gestion des crachoirs et mouchoirs (ne pas vider les crachoirs ; les jeter dans les latrines
ou avec les dchets domestiques aprs les avoir placs dans un sac en plastique
hermtiquement ferm).
14
151
Chapitre 14
Mesures environnementales
Le patient doit dormir de prfrence dans une chambre part, avec la porte donnant sur
le reste de la maison ferme.
Les espaces communs doivent tre bien ventils (fentres ouvertes en permanence).
Le patient doit tre encourag passer la majeure partie du temps l'extrieur, dans un
lieu ombrag, si le climat le permet.
152
Rfrences
1
2
3
4
5
Clinical diagnosis and management of tuberculosis and measures for its prevention and
control. London, UK: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2006.
14
153
Chapitre 15 :
Suivi du personnel expos la tuberculose
15.1 Examen initial .....................................................................................................157
15.2 Vaccination par le BCG .......................................................................................157
15.3 Suivi.....................................................................................................................158
15
Le personnel amen entrer en contact avec des patients potentiellement contagieux et/ou
des chantillons de laboratoire doit subir un premier examen au moment de lembauche
afin de :
Dterminer le statut vaccinal de la personne (cicatrice de BCG) ;
Raliser une radiographie pulmonaire de rfrence ;
Pratiquer une intradermoraction la tuberculine (IDR) de rfrence ;
Proposer le test de dpistage du VIH (fortement recommand).
Les femmes enceintes ne doivent pas travailler dans des services o lon traite des patients
tuberculeux ou au moins ne pas travailler au contact de patients potentiellement
contagieux.
Les recommandations varient dun pays lautre. Dans certains pays, le BCG est
obligatoire si la personne na jamais t vaccine et si son IDR est ngative. Il existe peu
de preuves du bnfice de la vaccination chez les adultes1 nayant jamais reu le vaccin
auparavant.
Informer la personne vaccine que le BCG ne confre pas de protection complte et quune
TB est toujours possible si les autres mesures prventives ne sont pas appliques.
15
Il nest pas recommand de raliser une IDR peu aprs la vaccination par le BCG car son
interprtation est difficile. Pour plus dinformation sur le BCG, se rfrer lAnnexe 22.
a Bien que la grossesse ne soit pas une contre-indication absolue, les vaccins vivants ne sont en gnral pas
utiliss chez la femme enceinte. Le statut vaccinal du personnel fminin doit tre dtermin avant la
survenue dune grossesse.
157
Chapitre 15
15.3 Suivi
158
Rfrences
1
Stevens JP, Daniel TM. Bacille Calmette Guerin immunization of heath care workers
exposed to multidrug-resistant tuberculosis: a decision analysis. Tubercl Lung Dis 1996;
77: 315-21
15
159
Chapitre 16 :
Chimioprophylaxie
16.1 Traitement prventif par lisoniazide (TPI) ........................................................163
16.2 Intrt et limites du TPI......................................................................................163
16.3 TPI chez les enfants ............................................................................................163
16.3.1 Nouveau-ns de mres prsentant une tuberculose volutive.................163
16.3.2 Enfants de moins de 5 ans en contact avec un patient tuberculeux.........164
16
Chimioprophylaxie
Le plus souvent, le TPI (ou la chimioprophylaxie par lisoniazide) est un traitement de la primoinfection visant striliser les lsions et empcher le dveloppement dune tuberculose (TB)
volutive. Il sagit plus dun traitement que dune prophylaxie au sens strict.
Le TPI de la TB pharmacosensible est efficace sil est correctement suivi. Il permet de rduire
jusqu 90% le risque de dvelopper une TB volutive en cas de primo-infection.
Cependant :
Il est souvent difficile dexclure avec certitude une TB volutive ce qui est pourtant
essentiel : administrer une prophylaxie un patient ayant une TB volutive reviendrait
lui donner une monothrapie lisoniazide.
La plupart des tudes rvlent une faible observance (28 60%) 2,3 , les patients
asymptomatiques ne voyant pas lintrt dun traitement jug long et contraignant.
Lefficacit du TPI dpend de la sensibilit de la souche lisoniazide.
Le risque dhpatite induite par lisoniazide nest pas ngligeable. Il est faible chez les
sujets jeunes et augmente avec lge, pour atteindre plus de 2% chez les patients de plus
de 50 ans4.
Lisoniazide est contre-indiqu en cas dhpatite active ou chronique. Elle doit tre
administre avec prcaution chez les patients qui consomment rgulirement de lalcool.
Administrer lenfant un TPI pendant 6 mois et le vacciner juste aprs par le BCG (le BCG ne
doit pas tre administr pendant le TPI).
16
Sil est possible de faire une intradermoraction (IDR), la conduite tenir est la suivante :
Administrer de lisoniazide pendant 3 mois puis faire une IDR ;
Si lIDR est positive, continuer lisoniazide pendant 3 mois ;
Si lIDR est ngative, arrter lisoniazide et administrer le BCG.
163
Chapitre 16
Remarques :
Lenfant ne doit pas tre spar de sa mre, sauf si celle-ci est trop malade pour soccuper
de lui; il faut poursuivre lallaitement.
Lisoniazide peut ne pas tre efficace sil existe une rsistance primaire (variable selon les
rgions) ou sil existe une rsistance secondaire chez la mre. Lenfant devra tre surveill
de prs dans tous les cas.
Le TPI ne peut tre mis en place que sil existe dj un systme de dpistage intensifi de la
TB parmi les patients infects par le VIH (Chapitre 6).
Le TPI est bien tolr et efficace chez les patients infects par le VIH ; il rduit le risque de TB
volutive de 33 64%1. Il doit tre mis en uvre dans les contextes o la prvalence de la
TB et du VIH sont leves.
Les donnes actuelles suggrent que seuls les adultes dont lIDR est positive bnficient du
TPI55. Les adultes et adolescents qui ne prsentent aucun des quatre symptmes de la TB
(toux, fivre, perte de poids, sueurs nocturnes) et dont lIDR est positive reoivent un TPI de
longue dure (au moins 36 mois).
LIDR nest pas absolument ncessaire. Sil est impossible de la raliser, les adultes et
adolescents sans aucun symptme reoivent un TPI de 6 mois, renouveler tous les 3 ans.
Chez les patients ligibles, le TPI est dbut aprs 3 mois de traitement antirtroviral. Les
patients doivent avoir t vus au moins 2 fois en consultation et avoir compris le but du TPI.
Le TPI offre une protection supplmentaire contre la TB chez les patients sous
antirtroviraux (ARV) mais la mise sous ARV reste prioritaire sur le TPI.
Dans le sous-groupe de patients ligibles pour les ARV et/ou en passe dtre mis sous ARV,
la prvalence des TB non diagnostiqus est leve, avec une large proportion de cas
asymptomatiques 6. Dans ce sous-groupe, il est raisonnable d'attendre 3 mois a avant
d'envisager un TPI. Pendant cette priode, les symptmes de la TB doivent tre recherchs
chaque consultation.
Si le dpistage intensifi (Chapitre 6) bas sur les symptmes est ngatif (pas de toux, pas de
fivre, pas de gain de poids insuffisant) ou que lvaluation ne montre pas de TB volutive,
le TPI est administr aux enfants dans les 3 situations suivantes :
a Une priode de trois mois sous ARV permet de rvler une TB jusque l masque.
b Les nourrissons exposs au VIH sont des enfants ns de mres sropositives (l'enfant peut-tre infect par
le VIH mais son statut srologique nest pas connu).
164
Chimioprophylaxie
Systmatiquement : tous les enfants de 12 mois 15 ans exposs ou infects par le VIH,
indpendamment de toute histoire de contact, doivent recevoir 6 mois de TPI tous les 3 ans ;
Aprs un contactc avec un cas de TB (frottis positif ou ngatif ou extrapulmonaire) : tous
les enfants < 15 ans exposs ou infects par le VIH doivent recevoir 6 mois de TPI ;
Traitement post-TB : tous les enfants exposs ou infects par le VIH de < 15 ans doivent
recevoir 6 mois de TPI immdiatement aprs la fin du traitement antituberculeux1.
LIDR nest pas un critre dligibilit pour le TPI. Elle peut cependant tre utilise pour
dterminer si lenfant pour une TB volutive.
Pour le personnel de sant infect par le VIH, un TPI de longue dure (au moins 36 mois) est
recommand si lIDR est positive, y compris chez ceux dont lIDR est devenue positive alors
quelle tait ngative.
Les personnes en contact avec des patients atteints de TB multirsistante (TB-MR) et chez
lesquelles une infection latente est diagnostique sont souvent infectes par la mme souche
que le cas index. Des tudes menes dans des zones de forte prvalence de la TB ont montr
qu'environ les deux tiers, voire plus, des personnes vivant sous le mme toit que le patient
sont infectes par la mme souche7,8,9,10.
Il existe trs peu d'tudes sur l'utilisation des antituberculeux de deuxime ligne pour
prvenir la maladie chez les contacts troits des patients TB-MR. En labsence de preuves et
de consensus sur lintrt de la prophylaxie et sur les mdicaments administrer, celle-ci
nest pas systmatiquement recommande lheure actuelle.
Les contacts troits de patients atteints de TB pharmacorsistante doivent tre suivis
pendant au moins deux ans. Sils dveloppent une TB volutive, il est recommand de
dbuter rapidement le mme traitement que celui du cas index.
16
c Contact signifie vivre sous le mme toit que, ou tre en contact troit et rgulier avec, une personne ayant
une TB (confirme ou prsume), au cours des 12 derniers mois.
165
Chapitre 16
Rfrences
1
2
3
4
5
8
9
10
166
Nolan CM, Goldberg SV, Buskin SE. Hepatotoxicity associated with isoniazid preventive
therapy. JAMA. Am Med Assoc; 1999;281(11):10148.
Taraz Samandari, B Mosimaneotsile, T Agizew, S Nyirenda, Z Tedla, T Sibanda, O
Motsamai, N Shang, P Kilmarx, C Wells, and IPT Trial Study Group: Randomized, Placebocontrolled Trial of 6 vs 36 Months Isoniazid TB Preventive Therapy for HIV-infected Adults
in Botswana. CROI 2010. Paper # 104LB
Schaaf HS et al. Evaluation of young children in household contact with adult multidrugresistant pulmonary tuberculosis cases. Pediatric Infectious Disease Journal, 1999,
18(6):494500.
Steiner P, Rao M. Drug-resistant tuberculosis in children. Seminars in Pediatric Infectious
Diseases, 1993, 4:275282.
Chapitre 17 :
Suivi et valuation
17.1 Introduction........................................................................................................169
17.4 Rapports..............................................................................................................172
17.4.1 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB ......................................172
17.4.2 Rapport de dtection et inclusion des cas de TB pharmacorsistante .....174
17.4.3 Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible
et pharmacorsistante .............................................................................175
17.4.4 Rsultats finaux du traitement pour la TB................................................176
17.5 Fonctionnement .................................................................................................177
17.5.1 Organisation des soins .............................................................................178
17.5.2 Procdures................................................................................................180
17.5.3 Ressources humaines ...............................................................................181
17
Suivi et valuation
17.1 Introduction
Quelle que soit la forme de la TB, les dfinitions de rsultats de traitement prsentent des
similarits :
Les dfinitions sont standardises, de manire permettre des comparaisons entre les
cliniciens, les priodes et les lieux.
Elles reposent en grande partie, mais pas exclusivement, sur les paramtres bactriologiques
(frottis ou culturea).
Les rsultats sont exhaustifs et mutuellement exclusifs.
Pour toutes les formes de TB, il existe des dfinitions pour :
Les rsultats intermdiaires (destins donner des indications sur le fonctionnement du
programme en attendant les rsultats finaux) ;
Les rsultats finaux (guri, traitement termin, chec, traitement interrompu, dcs ou non
valu).
Etant donn que le traitement est long (6 18 mois ou plus), les rsultats intermdiaires
(Tableau 17.1) sont des indicateurs prcoces des rsultats du programme.
Tableau 17.1 - Rsultats intermdiaires
TB
TB
pharmacosensible
TB-MR
Rsultats intermdiaires
Au 6e mois :
Statut bactriologique (ngatif/positif/pas dinformation) bas sur
le frottis et la culture
Rsultats finaux chez les patients qui ont interrompu le traitement
ou sont morts
a Les techniques molculaires ne sont pas utilises pour contrler la rponse au traitement ou dclarer un
chec. Ces tests peuvent identifier des bacilles morts depuis longtemps et peuvent rester positifs aprs une
gurison relle.
17
169
Chapitre 17
TB
TB sensible
Guri
Toutes
TB sensible
Echec
170
TB-MR
Termin
Dfinitions
Suivi et valuation
TB
Interruption
Toutes
Dcs
Toutes
Traitement
adaptd,e
Non valu
Dfinitions
17
171
Chapitre 17
Chaque patient identifi comme ayant une TB pharmacorsistante doit y tre enregistr, y
compris les patients qui refusent le traitement.
17.3.4 Drug-O-Gram
17.4 Rapports
Le rapport priodique est loutil essentiel de lvaluation pour toutes les formes de TB. Il
doit tre prsent de manire standardise, en deux parties : inclusion des cas et rsultats
du traitement. Les donnes prsentes dans le rapport proviennent du registre TB. Il est en
gnral trimestriel pour la TB pharmacosensible et semestriel pour la TB pharmacorsistante.
172
Suivi et valuation
Principaux indicateurs
17
173
Chapitre 17
Tous les patients chez lesquels une TB pharmacorsistante est dtecte ou fortement
suspecte doivent dbuter un traitement antituberculeux appropri dans les plus brefs dlais.
Une comparaison entre le nombre de cas de TB pharmacorsistante mis sous traitement et
le nombre de cas dtects donne une indication de l'accs aux soins, mme si des patients
mis sous traitement ont pu tre dtect avant la priode d'valuation.
Proportion de patients TB dtects ayant des rsultats Xpert MTB/RIF (pour chaque
catgorie de patients pendant la priode)
= Nombre de cas de TB dtects ayant des rsultats Xpert MTB/RIF/Nombre total de cas
de TB dtects
Proportion de TB-MR confirmes dtectes parmi les patients tests pour isoniazide et
rifampicine (pour chaque catgorie de patients pendant la priode)
= Nombre de cas de TB ayant une rsistance confirme lisoniazide et la rifampicine
/Nombre total de cas tests pour les 2 mdicaments
Proportion de cas Xpert RIF rsistants dtects parmi les patients tests avec Xpert
MTB/RIF (pour chaque catgorie de patients pendant la priode)
= Nombre de cas Xpert RIF rsistants/Nombre total de cas de TB ayant un rsultat Xpert
MTB/RIF
Indicateurs dinclusion
Suivi et valuation
Lanalyse intermdiaire est ralise environ 3 mois aprs que tous les patients enregistrs
pendant une priode donne aient termin la phase dattaque (3 mois permettent davoir
obtenu le rsultat des cultures pour tous les patients).
Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacosensible
Les rsultats intermdiaires au 2e ou 3e mois doivent tre valus pour tous les nouveaux
patients et patients prcdemment traits par un traitement standard de premire ligne
(avec ou sans confirmation de la sensibilit aux antituberculeux par un antibiogramme). Ces
rsultats peuvent tre dcomposs selon les antcdents de traitement (nouveau,
prcdemment trait et type de traitement antrieur).
Lorsque le programme dbute et quil nest pas encore possible de raliser une analyse de
cohorte, le taux de conversion 2-3 mois est un indicateur de lefficacit du traitement et
permet une dtection prcoce des problmes potentiels. Le taux de conversion des
nouveaux patients frottis positif est la proportion de nouveaux patients frottis positif qui
sont devenus frottis ngatif au 2e mois de traitement. Le taux de conversion des patients
frottis positif prcdemment traits est la proportion de patients frottis positif
prcdemment traits qui sont devenus frottis ngatif au 3e mois de traitement.
Rsultats intermdiaires du traitement pour la TB pharmacorsistante
Proportion de dcs
= Nombre de cas de TB-MR enregistrs et ayant commenc un traitement de TB-MR qui
sont dcds quelle quen soit la cause la fin du 6e mois/Nombre total des cas de TB-MR
mis sous traitement de TB-MR pendant la priode
17
175
Chapitre 17
Lanalyse de cohorte des rsultats finaux du traitement peut tre ralise lorsque tous les
patients admis au cours dune priode donne ont eu la possibilit de terminer leur
traitement. En pratique :
Pour la TB pharmacosensible (et tous les patients sous rgimes standards de premire
ligne), les rsultats de la cohorte sont analyss chaque trimestre, un an aprs l'inclusion
du dernier patient de la cohorte (p.ex. la cohorte de patients admis au cours du premier
trimestre 2014 sera value la fin du premier trimestre 2015).
Les indicateurs sont calculer pour les patients recevant les traitements standards de premire
ligne (avec ou sans confirmation de la sensibilit aux antituberculeux par un antibiogramme) et
pour les patients atteints TB-PR et TB-MR.
Les indicateurs les plus importants sont :
Proportion de gurison
= Nombre de cas de TB confirms dclars guris/Nombre total de cas de TB confirms
mis sous traitement pendant la priode
Cet indicateur est calcul pour tous les cas confirms de TB pharmacosensible et
pharmarsistante. Il est le meilleur indicateur de la russite d'un programme pour les
patients confirms. Bien que l'efficacit du traitement de la TB pharmacosensible soit
thoriquement suprieure 90%, la proportion relle de gurison est rarement
suprieure 70%. Pour TB-MR, elle dpasse rarement 50%.
176
Suivi et valuation
Proportion de succs
= Nombre de patients enregistrs comme guris ou traitement termin/Nombre total
de patients mis sous traitement pendant la priode
Cest le meilleur indicateur pour mesurer lefficacit du programme pour toutes les
formes de TB (TBP confirme, TBP non confirme et TBEP). Il excde rarement 80% pour
les TB pharmacosensibles et 60% pour les TB-MR.
Proportion de dcs
= Nombre de patients enregistrs comme dcs/Nombre total de patients mis sous
traitement pendant la priode
Ce chiffre ne doit pas dpasser 5% des cas de TB pharmacosensible. Une surmortalit
peut tre lie un dysfonctionnement du programme. Elle peut galement tre due une
forte prvalence du VIH parmi les cas ou une prise en charge tardive de la TB.
Proportion dchec
= Nombre de patients enregistrs comme chec/Nombre total de patients mis sous
traitement pendant la priode
Un taux dchec lev parmi les nouveaux cas peut tre li un problme dadhrence,
un taux lev de rsistance primaire ou la mauvaise qualit des mdicaments
antituberculeux. Chez les nouveaux cas sous traitement, ce taux ne devrait pas dpasser 2%.
Proportion de patients dont le statut VIH est connu
= Nombre de patients dont le statut VIH est connu la fin du traitement/Nombre total de
patients mis sous traitement pendant la priode
Cet indicateur est un des lments permettant dvaluer lintgration des services TB et VIH.
17.5 Fonctionnement
17
177
Chapitre 17
Accessibilit
des soins
Confort du
patient
Indicateurs
Approvisionnement
continu en
matriel de
laboratoire
Approvisionnement
continu en
mdicaments
de qualit
Accueil du patient
Selon les besoins
Etat de la structure, chauffage (ou climatisation),
organisation gnrale et propret
Alimentation pendant lhospitalisation et/ou
en ambulatoire (ration supplmentaire,
quantits, organisme en charge)
Taux doccupation 100%
Taux doccupation des lits du service TB
Information
Entretiens raliss
et ducation
thrapeutique
Hygine
hospitalire
Objectifs
Comprhension du traitement
178
Suivi et valuation
Critres
Diagnostic des
TBP frottis
ngatif et des
TBEP
Antibiogramme
Indicateurs
Oui
Oui
Oui
Oui
Oui
Objectifs
Dtection des TB
pharmacorsistantes
Accompagnement Nombre de patients bnficiant dun soutien 100% des patients ligibles
thrapeutique
et accompagnement thrapeutique par mois pour recevoir un soutien
Identification des Systme d'identification et de recherche
Oui
patients nondes patients non-adhrents
adhrents
Pourcentage des patients qui ont repris leur > 90%
traitement parmi les patients absents
pendant moins de 2 mois et qu'il a fallu
rechercher.
Intgration des
soins TB-VIH
Oui
Oui
Oui
Oui
17
179
Chapitre 17
17.5.2 Procdures
Critres
Registres et
dossiers
Indicateurs
Objectifs
Enregistrement fiable
100%
100%
Dpistage VIH
Traitement
antirtroviral
Critres de
gurison
100%
> 90%
180
Suivi et valuation
Critres
Indicateurs
Objectifs
Prvention de la
transmission
arienne du
bacille dans les
structures de
soins
Isolement
Prcautions
standard
Description
Contrle qualit
du laboratoire
Effectifs
Formation
Autres
contributeurs
Indicateurs
Objectifs
En moyenne :
1 infirmier/10-15 patients
1 mdecin/40-50 patients
Personnel comptent
Une grille dvaluation du fonctionnement dun service TB est propose en Annexe 35.
Chaque critre est class comme satisfaisant ou non satisfaisant.
17
181
Chapitre 17
Rfrences
1
182
Laserson KF, Thorpe LE, Leimane V, Weyer K, Mitnick CD, Riekstina V, et al. Speaking the
same language: treatment outcome definitions for multidrug-resistant tuberculosis. Int. J.
Tuberc. Lung Dis. 2005:9(6):6405.
World Health Organization. Definitions and reporting framework for tuberculosis - 2013
revision (WHO/HTM/TB/2013.2). WHO Geneva. 2013.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79199/1/9789241505345_eng.pdf
Annexes
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8a.
8b.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
Annexe 1
Quelle que soit la technique de prlvement utilise, le personnel prsent lors du prlvement
doit porter un masque de protection respiratoire pour viter linhalation de bacilles.
Prlever deux chantillons. Raliser si possible les prlvements lextrieur, lair libre et
lcart des autres personnes.
Le premier chantillon est prlev sur place, lors de la consultation, ds que le patient est
identifi comme un cas suspect de TB. Si le prlvement nest pas effectu jeun, demander au
patient de se rincer dabord la bouche pour viter la prsence daliments dans les crachats.
Le deuxime chantillon est prlev le lendemain, le matin au rveil et jeun. Il peut tre
recueilli par le patient son domicile, qui le ramne ensuite au laboratoire.
Sinon, les 2 chantillons peuvent tre collects le mme jour, une heure dintervalle.
Technique de prlvement :
Donner au patient un pot prlvement de crachats, tiquet son nom (ou un tube
Falcon, si lchantillon doit tre envoy par avion).
Demander au patient dinspirer profondment, de retenir sa respiration quelques
secondes et dexpirer, de recommencer 2 3 fois, puis de tousser : les crachats
proviennent des poumons et sont expulss au cours defforts de toux. Un clapping dune
deux minutes peut tre utile.
Recueillir environ 3 ml de crachats et fermer hermtiquement le rcipient.
La qualit du prlvement conditionne la fiabilit du rsultat. Sassurer que lchantillon
contient des matires visqueuses ou purulentes et pas uniquement de la salive. Si
lchantillon nest pas satisfaisant, refaire le prlvement.
Si lchantillon est collect domicile, sassurer que le patient compris la technique pour
obtenir des crachats et lui monter comment fermer hermtiquement le rcipient.
Lexpectoration provoque est parfois utilise chez lenfant lorsquil est impossible dobtenir spontanment des crachats et uniquement en vue de raliser une culture ou un test Xpert MTB/RIF.
Lexpectoration provoque est ralise sous supervision mdicale. Lenfant doit tre
surveill au plan respiratoire pendant la procdure et les 15 minutes qui suivent. Il existe un
risque de bronchospasme. Avoir du salbutamol et loxygne porte de main.
Matriel
Gants et masque de protection respiratoire
Sonde daspiration (CH6,7,8)
Pot prlvement de crachats
Seringue de 50 ml
Masque et tuyau pour nbulisateur
Chambre dinhalation avec masque pdiatrique ( steriliser entre chaque patient)
Solution de chlorure de sodium hypertonique 5% strile ( conserver au rfrigrateur)
Solution strile de chlorure de sodium 0,9% (pour lchantillon)
Salbutamol en arosol
Oxygne
185
Annexe 1
Technique
Lenfant doit tre jeun depuis au moins 2 heures.
Avant la nbulisation :
Expliquer la procdure lenfant et/ou laccompagnateur (celui-ci doit porter un
masque de protection respiratoire).
Placer lenfant en position assise dans les bras de ladulte.
Lui administrer 2 bouffes de salbutamol par lintermdiaire dune chambre
dinhalation, 10 minutes avant la nbulisation.
Prparer un pot prlvement.
Nbulisation :
Remplir le nbulisateur avec 5 ml de solution de chlorure de sodium hypertonique 5%.
Placer le masque du nbulisateur sur la bouche de lenfant.
La nbulisation dure jusqu ce que le rservoir soit vide.
Aspiration :
Faire un clapping pendant 1 2 minutes.
Nettoyer les fosses nasales.
Pendant laspiration, lenfant est couch sur le ct, le dos tourn loprateur qui se
place derrire lui.
Monter une sonde daspiration sur une seringue de 50 ml. Lubrifier lextrmit de la sonde.
Mesurer la distance entre le bout du nez et langle de la mchoire. Insrer la sonde
jusqu cette profondeur.
A linsertion et au retrait de la sonde, tirer sur le piston de la seringue pour crer une aspiration.
Lorsque que la seringue est pleine dair et de mucosits : la dtacher de la sonde,
purger lair (embout vers le haut) pour ne conserver que les mucosits.
Pour recueillir les mucosits : prlever 2 ml de NaCl 0,9% pour rincer la seringue puis
vider son contenu dans le pot prlvement.
Le tubage gastrique est parfois utilis chez lenfant lorsquil est impossible dobtenir spontanment
des crachats ou de les induire par expectoration provoque et uniquement en vue de raliser une
culture ou un test Xpert MTB/RIF.
Matriel
Gants et masque de protection respiratoire
Sonde daspiration (CH6,7,8 )
Pot prlvement de crachats
Seringue de 50 ml
Eau strile
Technique
Avant dinsrer la sonde gastrique :
Expliquer la procdure lenfant et/ou laccompagnateur (celui-ci doit porter un
masque de protection respiratoire) ;
Placer lenfant en position assise dans les bras de ladulte.
Poser une sonde gastrique et vrifier son emplacement.
Aspirer pour recueillir dabord le liquide gastrique, le placer dans le pot crachats, puis
rincer lestomac avec 30 ml deau strile et aspirer de nouveau. Ajouter le liquide
daspiration au premier chantillon.
Mettre en culture dans les 4 heures qui suivent le recueil de lchantillon. Neutraliser avec
100 mg de bicarbonate de soude si les dlais sont suprieurs 4 heures.
Annexe 1
187
Annexe 2
Matriel
Gants et masque de protection
Eau distille ou filtre
Fuchsine basique phnique
Alcool-acide 3% (thanol + acide chlorhydrique)
Bleu de mthylne 0,3%
Technique
Recouvrir compltement la lame de fuchsine (aprs avoir filtrer la fuchsine).
Chauffer doucement la lame. Ds lapparition des premires vapeurs, compter 5 minutes
en maintenant lmission de vapeurs sans faire bouillir ni asscher la lame.
Rincer dlicatement la lame leau distille ou filtre jusqu ce que le liquide de rinage
soit incolore, goutter.
Recouvrir la lame avec une solution alcool-acide 3%, laisser agir 3 minutes et goutter.
Rpter lopration 2 3 fois, jusqu ce que la lame soit compltement dcolore.
Rincer la lame leau distille ou filtre, goutter.
Recouvrir la lame de bleu de mthylne 0,3% et laisser agir 1 minute.
Rincer dlicatement la lame leau distille ou filtre jusqu ce que le liquide de rinage
soit incolore et laisser scher lair.
Lecture
Une lame doit tre examine pendant 15 minutes en moyenne (au moins 300 champs), par
un technicien expriment, avant de rendre un rsultat ngatif. Un technicien peut
difficilement lire plus de 20-25 lames par jour sans que la qualit en ptisse.
Les bacilles tuberculeux sont colors en rouge vif sur fond bleu, droits ou lgrement
incurvs, disposs par groupe de 3 10.
Enregistrement des rsultats
Il existe deux chelles de quantification : celle de lOrganisation mondiale de la Sant et de
lUnion Internationale contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (WHO-IUATLD) et
celle de lUS Centre of Disease Control et de lAmerican Thoracic Society (CDC-ATS). Chaque
champ est un champ au fort grossissement (CFG).
Echelle de quantification WHO-IUATLD
Nombre de BAAR*
Pas de BAAR
19 BAAR pour 100 champs
1099 BAAR pour 100 champs
110 BAAR par champ
Plus de 10 BAAR par champ
Notation du rsultat
0
Rares (noter le nombre de BAAR)
1+
2+
3+
Noter que 1-9 BAAR pour 100 CFG est rapport comme rares et le nombre exact de BAAR
doit tre mentionn. Par exemple, rares 3 signifie quil y a 3 BAAR pour 100 CFG, ne pas
confondre avec BAAR 3+. Les rsultats rares sont considrs comme des rsultats
positifs.
188
Annexe 2
Nombre de BAAR
0
12 BAAR pour 300 champs
19 BAAR pour 100 champs
19 BAAR pour 10 champs
19 BAAR pour 1 champ
Plus de 9 BAAR pour 1 champ
Notation du rsultat
Ngatif
+/+
++
+++
++++
Matriel
Gants et masque de protection
Eau distille ou filtre
Solution dauramine O 1%
Alcool-acide 0,5%
Solution de permanganate de potassium 0,5%
Microscope fluorescence (ou dispositif LED adapter sur un microscope standard)
Technique
Couvrir la lame dauramine O 0,1% ; la laisser colorer pendant 15 minutes en sassurant
quelle reste recouverte de solution.
Rincer la lame leau distille ou filtre jusqu ce que leau de rinage soit claire et
goutter. Ne pas utiliser deau chlore pour viter de perturber la lecture de fluorescence.
Couvrir la prparation dalcool-acide 0,5% pendant 2 minutes pour la dcolorer.
Rincer la lame leau distille ou filtre et goutter.
Couvrir la prparation de permanganate de potassium 0,5% ; la laisser colorer 2 minutes. Il
est essentiel de respecter le temps de coloration, un dpassement du temps de coloration
peut diminuer la fluorescence des BAAR.
Rincer leau distille ou filtre et goutter. Essuyer le dos de la lame avec une serviette en
papier propre.
Laisser scher la lame lair. Lire le plus rapidement possible aprs coloration.
Remarque : pour contrler la qualit de la coloration, il faut inclure au moins un frottis
connu comme tant positif dans le lot.
Lecture
Toujours lire la lame du contrle positif en premier. Si le contrle positif nest pas positif
(pas de fluorescence), ne pas lire les frottis des patients, recolorer le lot.
Examiner laspect du frottis : fond noir sans dbris ni artefacts.
Lire une longueur du frottis (environ 40 champs).
Enregistrement des rsultats
Nombre de BAAR
0 BAAR pour 1 longueur
119 BAAR pour 1 longueur
20199 BAAR pour 1 longueur
550 BAAR pour 1 champ
Plus de 50 BAAR pour 1 champ
Notation du rsultat
Ngatif
Rares (noter le nombre de BAAR)
1+
2+
3+
189
Annexe 2
Remarques :
Les lames doivent tre lues par un laborantin entran (les artfacts sont frquents).
La fluorescence reste stable pendant seulement 3 jours, quand la lame est protge de la
lumire. Le contrle qualit doit tre organis en consquence.
Matriel
Gants et masque de protection
Tube de 15 ml en plastique conique, avec bouchon vis
Eau de Javel 3,5% (12 chl)a
Vortex (facultatif)
Pipettes
Lames
Technique
Placer le crachat dans le tube de 15 ml.
Ajouter une quantit gale deau de Javel 3,5%.
Fermer hermtiquement le tube, agiter nergiquement jusqu ce que le mlange soit
homogne.
Laisser sdimenter temprature ambiante pendant 15 18 heures.
A laide dune pipette, transfrer avec prcaution le surnageant dans une poubelle
contenant une solution de chlore 1%.
Mlanger le culot avec le liquide restant.
Placer 2 gouttes de sdiment sur une lame.
Raliser ltalement et laisser scher lair, en position horizontale.
Lorsque ltalement est compltement sec, le fixer en passant la lame 3 fois sur une
flamme.
a Vrifier la concentration relle en chlore actif dans leau de Javel avec un pool testeur.
190
Annexe 3
Le test peut tre ralis sur des chantillons de crachats frais ou sur des chantillons de
crachats dcontamins avant mise en culture.
Echantillon de crachats frais
Etape 1
Etape 2
Etape 3
Ajouter le ractif
l'chantillon en respectant
un rapport de 2:1 (v/v) et
agiter 10 20 fois.
Conserver l'chantillon
temprature ambiante
pendant 15 minutes ;
pendant lincubation,
agiter de nouveau l'chantillon 10 20 fois.
Les culots sont prpars selon les procdures standards de dcontamination (NALCNaOH) et remis en suspension dans du tampon phosphate.
Sassurer davoir 0,5 ml pour raliser le test ; ajouter 1,5 ml de ractif pour 0,5 ml de culot
remis en suspension.
Suivre la procdure ci-dessus.
191
Annexe 3
Pour une priode 3 jours : conserver 35C maximum. Une chane du froid n'est pas
indispensable jusqu' 3 jours aprs le prlvement car pendant cette priode, la prolifration
de la flore normale n'a pas d'impact ngatif sur le rsultat du test. Toutefois, si une chane du
froid est disponible, conserver les chantillons entre 2 et 8C, afin d'amliorer leur conservation.
Pour une priode de 4 10 jours : conserver au rfrigrateur entre 2 et 8C.
Si les chantillons sont utiliss pour raliser d'autres tests (examen microscopique et/ou culture),
respecter les conditions de conservation requises en vue dune microscopie ou culture.
Le CPC ninterfre pas avec le test Xpert MTB/RIF.
Cartouches
Entre 2 et 28C.
Utiliser la cartouche dans les 30 minutes qui suivent l'ouverture du couvercle de la cartouche.
Les cartouches sont stables 7 jours aprs l'ouverture de l'emballage.
Annexe 3
Etalonnage
Les modules GeneXpert requirent un talonnage annuel, qui doit tre ralis par un
prestataire de services autoris ou en changeant les modules. Ngocier avec le fournisseur
un contrat de vente dtaill et un plan dassistance garantissant lentretien, ltalonnage, la
rparation et le remplacement du matriel (si ncessaire).
Premption des cartouches et ractifs
Chaque kit contient 10 cartouches et tous les ractifs ncessaires pour raliser 10 tests.
Le kit a les dimensions suivantes : 27 x 20 x 17 cm ; poids : 800 g.
Espace ncessaire au laboratoire
Mmes mesures de protection personnelle que pour la microscopie, y compris port de gants
et de masques de protection respiratoire.
Gestion des dchets
Mme procdure que pour llimination des pots prlvement de crachats. Les tests Xpert
MTB/RIF gnrent plus de dchets que la microscopie des crachats.
La valeur prdictive positive (VPP) est dfinie comme la proportion de sujets prsentant un
rsultat positif qui sont rellement positifs. Une VPP leve signifie que lorsque le test
donne un rsultat positif, ce rsultat est trs probablement correct. La valeur prdictive
ngative (VPN) est dfinie comme la proportion de sujets prsentant un rsultat ngatif qui
sont rellement ngatifs. Une VPN leve signifie que lorsque le test donne un rsultat
ngatif, ce rsultat est trs probablement correct. La VPP et la VPN sont influences par la
prvalence de la maladie dans la population teste.
193
Annexe 3
Source : Organisation mondiale de la Sant. Mise en uvre rapide du test diagnostique Xpert
MTB/RIF11.
Prvalence
de la
rsistance
la rifampicine
Vrais
positifs*
Faux
ngatifs*
Faux
positifs*
Vrais
ngatifs*
99,9%
9,5
0,5
19,8
970,2
99,8%
28,5
1,5
19,4
950,6
99,7%
47,5
2,5
99,6%
66,5
3,5
99,5%
85,5
4,5
99,4%
104,5
5,5
17,8
872,2
99,2%
123,5
6,5
17,4
852,6
99,1%
142,5
7,5
98,3%
237,5
12,5
VPP
VPN
1%
32,4%
3%
59,5%
2%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
11%
12%
13%
14%
15%
20%
25%
49,2%
66,4%
71,4%
75,2%
78,1%
80,5%
82,4%
84,1%
85,4%
86,6%
87,7%
88,5%
89,3%
92,2%
94,1%
99,9%
99,8%
99,7%
99,6%
99,4%
99,3%
99,2%
98,7%
19
38
57
76
95
114
133
190
1
2
19,6
19,2
19
960,4
940,8
931
18,8
921,2
18,4
901,6
5
6
7
10
18,6
18,2
18
17,6
17,2
17
16
15
911,4
891,8
882
862,4
842,8
833
784
735
194
Annexe 4
Aiguille 23 G (dans quelques rares cas, il est possible dutiliser une 19G)
Seringue de 10 ml
2 lames pour le Giemsa + 1 ou 2 lame pour le Ziehl-Neelsen
Polyvidone iode 10%, compresses striles, gants
Technique de prlvement
Prparer ltalement :
Giemsa
Reconnecter laiguille la seringue. Pousser doucement sur le piston pour dposer une
petite goutte de matriel sur une extrmit de la lame (si le suc est dpos au centre,
ltalement sera difficile raliser).
Couvrir la prparation dune autre lame.
Faire glisser doucement les 2 lames lune contre lautre, en directions opposes, de
faon tirer compltement le matriel entre les lames. Ne pas appuyer fortement sur
les lames pour ne pas craser les cellules.
Laisser scher les lames lair.
Fixer les frottis au mthanol lorsquils sont compltement secs.
Raliser la coloration.
a Le golden standard pour le diagnostic de la TB partir de prlvements tissulaires est la coloration
lhmatoxyline-osine mais la coloration de Giemsa peut tre une alternative dans les rgions isoles o
lquipement est limit.
195
Annexe 4
Ziehl-Neelsen
Dposer une petite goutte de matriel sur la lame.
Raliser un frottis ni trop fin ni trop pais.
Laisser scher lair.
Fixer le frottis la flamme lorsquil est compltement sec.
Raliser la coloration.
Lecture de la lame colore au Giemsa
196
Annexe 5
La raction de Pandy permet de mettre en vidence une augmentation des protines dans
le liquide cphalorachidien (LCR).
La concentration normale des protines dans le LCR est de 0,20 0,45 g/litre.
Le test de Pandy est positif si la concentration de protines est suprieure 0,45 g/litre.
Matriel
Gants
Ractif de Pandy
Pipettes Pasteur
Tube centrifuger conique en verre ou tube essai
Pipettes de 1 ml
Rsultats
La raction de Rivalta permet de mettre en vidence une augmentation des protines dans
les fluides corporels (liquide pleural, ascite).
La raction est positive si la concentration de protines est suprieure 30 g/litre.
197
Annexe 5
Matriel
Gants
Ractif de Rivalta
Pipettes Pasteur
Tube centrifuger conique en verre ou tube essai
Pipette de 5 ml
Rsultats
198
Annexe 6
Le dosage de lADA n'est pas trs largement rpandu mais si lon dispose un spectrophotomtre2, lexamen est relativement facile raliser et peu coteux. Il existe des kits
pour raliser le test (Catalogue mdical MSF, volume 4).
Liquide pleural
La valeur de lADA dans le liquide pleural est typiquement suprieure 50 U/litre. Une
pleursie dorigine tuberculeuse est beaucoup moins probable si la valeur est infrieure
40 U/litre. La spcificit augmente si la valeur est suprieure 50 et si le ratio lymphocyteneutrophile est suprieur 0,753.
Liquide pritonal
Une mta-analyse suggre quune TB est probable pour une valeur suprieure 39 U/litre4.
Toutefois, la sensibilit de lADA dans le liquide pritonal est considrablement plus faible
chez les patients atteints de cirrhose.
Remarques :
Les patients infects par le VIH et les patients dj sous traitement antituberculeux
peuvent avoir des niveaux dADA diminus.
Lintrt du dosage de lADA dans le liquide cphalorachidien est limit.
199
Annexe 7
200
Annexe 8a
Phase dattaque
Formulations pdiatriques
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
HZR
50/150/75
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
4 cp
4 cp
4 cp
4 cp
4 cp
4 cp
4 cp
E
100
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
30-34
35-39
40-54
55-70
> 70
E
400
EHZR
275/75/400/150
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
Par exemple :
Un enfant de 9 kg prend 2 cp de HZR (50 mg/150 mg/75 mg) + 2 cp dE (100 mg) une fois par jour.
Un enfant de 20 kg prend 4 cp de HZR (50 mg/150 mg/75 mg) + 1 cp dE (400 mg) une fois par jour.
PRENDRE LES COMPRIMES A JEUN.
201
Annexe 8a
Phase dentretien
Poids
(kg)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
HR
50/75
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
30-34
35-39
40-54
55-70
> 70
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
Dose journalire - Patients 30 kg
H
R
202
Formulation pdiatrique
Annexe 8b
Phase dattaque
Formulations pdiatriques
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
HZR
30/150/60
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
4 cp
4 cp
4 cp
4 cp
5 cp
5 cp
5 cp
5 cp
E
100
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
30-34
35-39
40-54
55-70
> 70
E
400
EHZR
275/75/400/150
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
Par exemple :
Un enfant de 9 kg prend 2 cp de HZR (30 mg/150 mg/60 mg) + 2 cp dE (100 mg) une fois par jour.
Un enfant de 20 kg prend 5 cp de HZR (30 mg/150 mg/60 mg) + 1 cp dE (400 mg) une fois par jour.
PRENDRE LES COMPRIMES A JEUN.
203
Annexe 8b
Phase dentretien
Poids
(kg)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
HR
30/60
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
30-34
35-39
40-54
55-70
> 70
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
Dose journalire - Patients 30 kg
H
R
204
Formulation pdiatrique
Annexe 9
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine
GROUPE 2
Streptomycine
Kanamycine
Amikacine
Capromycine
GROUPE 3
Lvofloxacine
Moxifloxacine
Ofloxacine
GROUPE 4
Ethionamide/prothionamide
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique
GROUPE 5
Clofazimine
Linzolide
Amoxicilline/acide clavulanique
205
Annexe 9
ISONIAZIDE (H)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 100 mg et 300 mg
Solution orale 50 mg/5 ml
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 10 mg/kg/jour (7 15 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 5 mg/kg/jour (4 6 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour
Surveillance
Surveillance clinique.
Instructions au patient
Prendre jeun.
Eviter lalcool pendant le traitement.
Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer lisoniazide sous forme
dassociation dose fixe.
Lisoniazide est un antituberculeux du Groupe 1 mais il appartient au Groupe 5 lorsquil
est donn haute dose (16 20 mg/kg/jour).
Conservation : temprature infrieure 30C
206
Annexe 9
ISONIAZIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 7 15 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 4 6 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
35-75
42-90
49-105
56-120
63-135
70-150
77-165
84-180
91-195
98-210
105-225
112-240
119-255
126-270
133-285
140-300
147-300
154-300
161-300
168-300
175-300
182-300
189-300
196-300
203-300
150
200
300
300
300
Comprim
300 mg
Comprim
100 mg
Solution orale
50 mg/5 ml
cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
5 ml
6 ml
7 ml
8 ml
9 ml
10 ml
11 ml
12 ml
13 ml
14 ml
15 ml
207
Annexe 9
RIFAMPICINE (R)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des rifamycines) ; activit bactricide
Prsentation
Comprims ou glules 150 mg et 300 mg
Il existe aussi une suspension orale 100 mg/5 ml.
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 mg/kg/jour (10 20 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 10 mg/kg/jour (8 12 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 600 mg/jour
Surveillance
Surveillance clinique, tests hpatiques chez les patients gs et en cas de maladie
hpatique.
Instructions au patient
Prendre jeun, sans aliments.
Coloration rouge-orang (normale, sans consquence) des urines, selles, sueur, salive,
crachats, larmes, etc.).
Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer la rifampicine sous forme
dassociation dose fixe.
Annexe 9
RIFAMPICINE
Posologie
Patient < 30 kg : 10 20 mg/kg/jour en une prise jeun
Patient 30 kg : 8 12 mg/kg/jour en une prise jeun
Dose maximale : 600 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
50-100
60-120
70-140
80-160
90-180
100-200
110-220
120-240
130-260
140-280
150-300
160-320
170-340
180-360
190-380
200-400
210-420
220-440
230-460
240-480
250-500
260-520
270-540
280-560
290-580
300
450
450
600
600
Comprim ou
capsule 300 mg
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
Comprim
150 mga
Suspension orale
100 mg/5 ml
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
4 ml
5 ml
5 ml
6 ml
7 ml
8 ml
a Si seules les capsules de 150 mg sont disponibles : 1 capsule/jour chez les enfants de 8 15 kg.
209
Annexe 9
PYRAZINAMIDE (Z)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit strilisante et bactricide
Prsentation
Comprim 400 mg
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 35 mg/kg/jour (30 40 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 25 mg/kg/jour (20 30 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 2000 mg/jour
Insuffisance rnale : 25 mg/kg/dose, 3 fois par semaine
Instructions au patient
Prendre avec ou sans aliments.
Protger la peau du soleil.
Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer le pyrazinamide sous
forme dassociation dose fixe.
Conservation : temprature infrieure 30C
210
Annexe 9
PYRAZINAMIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 30 40 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 20 30 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 2000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
150-200
180-240
210-280
240-320
270-360
300-400
330-440
360-480
390-520
420-560
450-600
480-640
510-680
540-720
570-760
600-800
630-840
660-880
690-920
720-960
750-1000
780-1040
810-1080
840-1120
870-1160
800
1000
1200
1600
2000
Comprim
400 mg
cp
cp
cp
cp
cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
211
Annexe 9
ETHAMBUTOL (E)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 100 mg et 400 mg
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 20 mg/kg/jour (15 25 mg/kg/jour) en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 mg/kg/jour (15 25 mg/kg/jour) en une prise
Dose maximale : 1200 mg/jour
Insuffisance rnale : 15 25 mg/kg/dose, 3 fois par semaine
Remarques
Pour les patients sous traitement de premire ligne, administrer lthambutol sous forme
dassociation dose fixe.
212
Annexe 9
ETHAMBUTOL
Posologie
Patient < 30 kg : 20 mg/kg (15 25 mg/kg) en une prise
Patient 30 kg : 15 mg/kg/jour (15 25 mg/kg) en une prise
Dose maximale : 1200 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
75-125
90-150
105-175
120-200
135-225
150-250
165-275
180-300
195-325
210-350
225-375
240-400
255-425
270-450
285-475
300-500
315-525
330-550
345-575
360-600
375-625
390-650
405-675
420-700
435-725
600
800
1000
1200
1200
Comprim
400 mg
cp
cp
cp
cp
cp
cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
Comprim
100 mg
1 cp
1 cp
1 cp
3 cp
3 cp
3 cp
3 cp
213
Annexe 9
RIFABUTINE (Rfb)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des rifamycines) ; activit bactricide
Prsentation
Capsule 150 mg
Posologie
Enfant et adulte : 5 10 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour
Insuffisance rnale svre : rduire la dose de moiti
Des adaptations de dose peuvent tre ncessaires avec certains antirtroviraux.
Surveillance
Surveillance clinique, tests hpatiques chez les patients gs et en cas de maladie
hpatique.
Instructions au patient
Prendre avec ou sans aliments.
Coloration rouge-orang (normal, sans consquence) des urines, sueur, salive, crachats,
larmes, etc.).
Remarques
La rifabutine remplace la rifampicine chez les patients sous nvirapine, indinavir,
nelfinavir, lopinavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir.
Conservation : temprature infrieure 25C
214
Annexe 9
RIFABUTINE
Posologie
Patient < 30 kg : 5 10 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 5 10 mg/kg/jour en une prise
Dose maximale : 300 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
25-50
30-60
35-70
40-80
45-90
50-100
55-110
60-120
65-130
70-140
75-150
80-160
85-170
90-180
95-190
100-200
105-210
110-220
115-230
120-240
125-250
130-260
135-270
140-280
145-290
300
300
300
300
300
Capsule
150 mg
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
2 caps
2 caps
2 caps
2 caps
2 caps
215
Annexe 9
STREPTOMYCINE (S)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des aminosides) ; activit bactricide
Prsentation
Streptomycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM. N E PAS
ADMINISTRER PAR VOIE IV.
Posologie
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 12 18 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 500 750 mg/jour en une injection
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine
Surveillance
Surveillance clinique, dtection prcoce dune ototoxicit (vertiges, bourdonnement
doreille, perte de laudition) en particulier.
Instructions au patient
Boire suffisamment pour limiter la toxicit rnale.
Remarques
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, une temprature
infrieure 25C et l'abri de la lumire.
216
Annexe 9
STREPTOMYCINE
Posologie
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 12 18 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
Dose/jour
(mg)
30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70
500
5-29
Dose/jour - Injection IM
(1 g dans 5 ml deau ppi = 200 mg/ml)
600
700
800
900
1000
2,5 ml
3 ml
3,5 ml
4 ml
4,5 ml
5 ml
217
Annexe 9
KANAMYCINE (Km)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des aminosides) ; activit bactricide
Prsentation
Kanamycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM
Il existe aussi des ampoules de solution 1 g base (250 mg/ml, 4 ml), pour injection IM.
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine
Remarques
Ne pas mlanger avec dautres mdicaments dans la mme seringue.
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, une temprature
infrieure 25C; elle peut prendre une teinte plus fonce au cours du stockage, ceci
nindique pas une perte defficacit du principe actif.
218
Annexe 9
KANAMYCINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale: 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70
Dose/jour
(mg)
75-150
90-180
105-210
120-240
135-270
150-300
165-330
180-360
195-390
210-420
225-450
240-480
255-510
270-540
285-570
300-600
315-630
330-660
345-690
360-720
375-750
390-780
405-810
420-840
435-870
500
625
750
875
1000
1000
a Pour des doses infrieures 1 ml, utiliser une seringue gradue en 100e de ml.
219
Annexe 9
AMIKACINE (Amk)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des aminosides) ; activit bactricide
Prsentation
Amikacine sulfate, eq. 500 mg base, ampoule de 2 ml (250 mg/ml), pour injection IM
Amikacine sulfate, eq. 500 mg base, flacon de poudre pour injection IM
Il existe aussi des flacons de poudre pour injection 100 mg et 1 g base.
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 20 mg/kg en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine
Remarques
Ne pas mlanger avec dautres mdicaments dans la mme seringue.
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum, une temprature
infrieure 25C ; elle peut prendre une teinte plus fonce au cours du stockage, ceci
nindique pas une perte defficacit du principe actif.
220
Annexe 9
AMIKACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70
Dose/jour
(mg)
75-150
90-180
105-210
120-240
135-270
150-300
165-330
180-360
195-390
210-420
225-450
240-480
255-510
270-540
285-570
300-600
315-630
330-660
345-690
360-720
375-750
390-780
405-810
420-840
435-870
500
625
750
875
1000
1000
a Pour des doses infrieures 1 ml, utiliser une seringue gradue en 100e de ml.
221
Annexe 9
CAPREOMYCINE (Cm)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des polypeptides cycliques) ; activit bactricide
Prsentation
Capromycine sulfate, eq. 1 g base, flacon de poudre pour injection IM profonde
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Patient de plus de 60 ans : 10 mg/kg/jour en une injection (max. 750 mg/jour)
Insuffisance rnale svre : 12 15 mg/kg/injection, 2 ou 3 fois par semaine
Remarques
Conservation : temprature infrieure 25C
Aprs reconstitution, la solution se conserve 24 heures maximum au rfrigrateur (2C
8C) ; elle peut prendre une teinte jaune pale au cours du stockage, ceci nindique pas une
perte defficacit du principe actif.
222
Annexe 9
CAPREOMYCINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 30 mg/kg/jour en une injection
Patient 30 kg (et < 60 ans) : 15 20 mg/kg/jour en une injection
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-33
34-40
41-45
46-50
51-70
> 70
Dose/jour
(mg)
75-150
90-180
105-210
120-240
135-270
150-300
165-330
180-360
195-390
210-420
225-450
240-480
255-510
270-540
285-570
300-600
315-630
330-660
345-690
360-720
375-750
390-780
405-810
420-840
435-870
500
600
750
800
1000
1000
a Pour des doses infrieures 1 ml, utiliser une seringue gradue en 100e de ml.
223
Annexe 9
LEVOFLOXACINE (Lfx)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des fluoroquinolones) ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 250 mg et 500 mg
Posologie
Enfant de moins de 30 kg :
6 mois-moins de 5 ans : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
5 ans et plus : 10 mg/kg/jour en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 750 1000 mg/jour en une prise
Dose maximale : 1000 mg/jour
Insuffisance rnale svre: 750 1000 mg/dose, 3 fois par semaine
Instructions au patient
Peut tre pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou
multivitamines : attendre 2 heures.
Boire suffisamment.
Protger la peau du soleil.
Remarques
Il existe une suspension orale (25 mg/ml) contre-indique chez lenfant de moins de 3 ans
en raison de sa forte concentration en alcool benzylique. Il nexiste pas de donnes sur
linnocuit de cette suspension lors dun traitement de longue dure.
Conservation : temprature infrieure 30C
224
Annexe 9
LEVOFLOXACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 6 mois < 5 ans : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
5 ans : 10 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 750 1000 mg/jour en une prise
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
75-100
90-120
105-140
120-160
135-180
150-200
165-220
180-240
195-260
210-280
225-300
240-320
255-340
270-360
285-380
200
210
220
230
240
250
260
270
280
290
750
750
1000
1000
1000
Comprim
500 mg
Comprim
250 mg
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
225
Annexe 9
MOXIFLOXACINE (Mfx)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des fluoroquinolones) ; activit bactricide
Prsentation
Comprim 400 mg
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 7,5 10 mg/kg/jour en une prise
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 400 mg/jour en une prise
Dose maximale : 400 mg/jour
Instructions au patient
Peut tre pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou
multivitamines : attendre 2 heures.
Boire suffisant.
Protger la peau du soleil.
Remarques
La moxifloxacine est plus souvent responsable dallongement de lintervalle QT que la
lvofloxacine ou lofloxacine.
Conservation : temprature infrieure 30C
226
Annexe 9
MOXIFLOXACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 7,5 10 mg/kg/jour en une prise
Patient 30 kg : 400 mg/jour en une prise
Dose maximale : 400 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
37,5-50
45-60
52,5-70
60-80
67,5-90
75-100
82,5-110
90-120
97,5-130
105-140
112,5-150
120-160
127,5-170
135-180
142,5-190
150-200
157,5-210
165-220
172,5-230
180-240
187,5-250
195-260
202,5-270
210-280
217,5-290
400
400
400
400
400
Comprim
400 mg
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
227
Annexe 9
OFLOXACINE (Ofx)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des fluoroquinolones) ; activit bactricide
Prsentation
Comprims 200 mg et 400 mg
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 800 mg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 800 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 600 800 mg/dose, 3 fois par semaine
Instructions au patient
Peut tre pris avec des aliments mais pas avec des produits laitiers ou anti-acides ou
multivitamines : attendre 2 heures.
Boire suffisamment.
Protger la peau du soleil.
Remarques
Conservation : temprature infrieure 30C
228
Annexe 9
OFLOXACINE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Patient 30 kg : 800 mg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 800 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
75-100
90-120
105-140
120-160
135-180
150-200
165-220
180-240
195-260
210-280
225-300
240-320
255-340
270-360
285-380
300-400
315-420
330-440
345-460
360-480
375-500
390-520
405-540
420-560
435-580
800
800
800
800
800
Comprim
400 mg
Comprim
200 mg
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
cp x 2
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp (matin) + cp (soir)
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
229
Annexe 9
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises ou prendre en une
prise selon la tolrance
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises ou prendre en
une prise selon la tolrance
Dose maximale : 1000 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 250 500 mg/jour
Instructions au patient
Prendre avec des aliments ou au coucher pour limiter les troubles digestifs.
Eviter lalcool pendant le traitement.
Remarques
Pour amliorer la tolrance, dbuter par une dose faible (250 mg/jour) puis augmenter
sur 1 ou 2 semaines pour atteindre la dose requise.
Lthionamide et le prothionamide sont utiliss la mme dose pour les mmes
indications.
Conservation : temprature infrieure 25C
230
Annexe 9
ETHIONAMIDE/PROTHIONAMIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 15 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises (en une prise si tolr)
Patient 30 kg : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises (en une prise si tolr)
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
75-100
90-120
105-140
120-160
135-180
150-200
165-220
180-240
195-260
210-280
225-300
240-320
255-340
270-360
285-380
300-400
315-420
330-440
345-460
360-480
375-500
390-520
405-540
420-560
435-580
500
500
750
750
1000
Comprim
250 mg
cp
cp
cp
cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
2 cp
3 cp
3 cp
4 cp
231
Annexe 9
CYCLOSERINE (Cs)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit bactricide
Prsentation
Capsule 250 mg
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 10 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises ou prendre en une
prise selon la tolrance et la formulation disponible
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises ; certains
patients tolrent une prise par jour
Dose maximale : 1000 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 250 mg/jour en une prise ou 500 mg/dose, 3 fois par semaine
Remarques
Pour amliorer la tolrance, dbuter par une dose faible (250 mg/jour) puis augmenter
sur 1 ou 2 semaines pour atteindre la dose requise.
Conservation : temprature infrieure 25C
232
Annexe 9
CYCLOSERINE
Posologie
Patient < 30 kg : 10 20 mg/kg/jour diviser en 2 prises (en une prise selon la tolrance
et la formulation disponible)
Patient 30 kg : 500 750 mg/jour diviser en 2 prises (en une prise si tolr)
Dose maximale : 1000 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
50-100
60-120
70-140
80-160
90-180
100-200
110-220
120-240
130-260
140-280
150-300
160-320
170-340
180-360
190-380
200-400
210-420
220-440
230-460
240-480
250-500
260-520
270-540
280-560
290-580
500
500
500
750
750
Capsule
250 mg
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps x 2
1 caps (matin) + 2 caps (soir)
1 caps (matin) + 2 caps (soir)
233
Annexe 9
Prsentation
Acide para-aminosalicylique (PAS) : granuls gastro-rsistants, sachet de 4 g (PASER
Jacobus)
Sodium para-aminosalicylate (sel de sodium du PAS ou PAS-sodium) :
Poudre pour solution orale, sachet de 5,52 g (PAS-Na Olainfarm)
Granuls gastro-rsistants 60% w/w, sachet de 9,2 g ou pot de 100 g (MONOPAS
Macleods)
Un sachet de 4 g de PAS (PASER Jacobus) = un sachet de 5,52 g de PAS-sodium (PAS-Na
Olainfarm) = un sachet de 9,2 g de PAS-sodium 60 % w/w (MONOPAS Macleods).
Instructions au patient
Prendre les granuls mlangs un jus de fruit acide (pomme ou orange).
Ne pas mcher les granuls.
Ne pas utiliser si le sachet est gonfl ou si les granuls sont marron fonc ou pourpre.
Les coques des granuls peuvent tre retrouves dans les selles.
Remarques
Pour amliorer la tolrance, dbuter par une dose faible (4 g/jour diviser en 2 prises)
puis augmenter sur 1 ou 2 semaines pour atteindre la dose requise.
Le PAS et le PAS-sodium existent en diffrents dosages et proportions. Les posologies
tant exprimes en PAS, vrifier la teneur en PAS dans le produit utilis : 1 g de PAS = 1,38 g
de PAS-sodium (p.ex. un sachet de 9,2 g de MONOPAS 60% w/w contient 600 mg of PASsodium soit environ 435 mg de PAS pour 1 g de granules).
Conservation :
PAS : temprature infrieure 15C ; peut tre conserv 40C 8 semaines maximum ;
PAS-sodium : temprature infrieure 25C
234
Annexe 9
30-70
> 70
Dose/jour
(en mg de PAS)
1000-1500
1200-1800
1400-2100
1600-2400
1800-2700
2000-3000
2200-3300
2400-3600
2600-3900
2800-4200
3000-4500
3200-4800
3400-5100
3600-5400
3800-5700
4000-6000
4200-6300
4400-6600
4600-6900
4800-7200
5000-7500
5200-7800
5400-8000
5600-8000
5800-8000
8g
8-12 g
PASER
Jacobus (mg)
500 mg x 2
750 mg x 2
750 mg x 2
1000 mg x 2
1000 mg x 2
1000 mg x 2
1500 mg x 2
1500 mg x 2
1500 mg x 2
1500 mg x 2
2000 mg x 2
2000 mg x 2
2000 mg x 2
2000 mg x 2
2500 mg x 2
2500 mg x 2
2500 mg x 2
2500 mg x 2
3000 mg x 2
3000 mg x 2
3000 mg x 2
3000 mg x 2
3500 mg x 2
3500 mg x 2
3500 mg x 2
2 sachets
2-3 sachets
PAS-Na
MONOPAS 9,2 g
Olainfarm (sachet)
Mcleods (g)
2 sachets
2-3 sachets
1,5 g x 2
1,5 g x 2
2gx2
2gx2
3gx2
3gx2
3gx2
3gx2
3gx2
4gx2
4gx2
4gx2
4gx2
4gx2
6gx2
6gx2
6gx2
6gx2
6gx2
6gx2
8gx2
8gx2
8gx2
8gx2
8gx2
2 sachets
2-3 sachets
235
Annexe 9
CLOFAZIMINE (Cfz)
Action thrapeutique
Antibactrien ; activit in vitro (pas de preuve dactivit in vivo)
Prsentation
Capsules molles 50 mg et 100 mg
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 2 3 mg/kg/jour
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 200 300 mg/jour pendant 2 mois puis 100 mg/jour
La dose journalire est administrer en 2 prises ou en une prise, selon la tolrance et la
formulation disponible.
Contre-indications, effets indsirables, prcautions
Ne pas administrer en cas dantcdent dallergie la clofazimine.
Administrer avec prudence en cas dinsuffisance hpatique svre.
Peut provoquer :
troubles digestifs (nauses, vomissements, douleur abdominale, diarrhe), parfois
svres (abdomen aigu, hmorragie digestive) ;
coloration rose, rouge ou brune de la peau, des scrtions et des selles ;
scheresse ou irritation oculaire ou cutane, ractions dhypersensibilit, photosensibilit ;
allongement de lintervalle QT (rcemment notifi).
Pour la prise en charge des effets indsirables, voir Annexe 10.
Grossesse : non recommande (innocuit non tablie)
Allaitement : peut tre utilise ; coloration possible du lait et de la peau du nourrisson
(rversible).
Surveillance
Surveillance clinique.
Instructions au patient
Prendre avec des aliments pour amliorer la tolrance digestive.
Protger la peau du soleil.
Peut provoquer une coloration rversible de la peau, des conjonctives, selles, urines,
larmes, crachats, de la sueur, de la salive, du lait maternel, etc. Le retour la normal peut
prendre plusieurs mois ou annes.
Remarques
Conservation : temprature infrieure 25C
236
Annexe 9
CLOFAZIMINE
Posologie
Patient < 30 kg : 2 3 mg/kg/jour (max. 100 mg/jour)
Patient 30 kg : 200 300 mg/jour pendant 2 mois puis 100 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
10-15
12-18
14-21
16-24
18-27
20-30
22-33
24-36
26-39
28-42
30-45
32-48
34-51
36-54
38-57
40-60
42-63
44-66
46-69
48-72
50-75
52-78
54-81
56-84
58-87
2 premiers mois :
200 300 mg
puis
100 mg
Capsule
100 mg
Capsule
50 mg
2 premiers mois :
1 caps x 2
ou
2 caps (matin) + 1 caps (soir)
puis
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
1 caps
237
Annexe 9
LINEZOLIDE (Lzd)
Action thrapeutique
Antibactrien (groupe des oxazolidinones) ; activit bactricide
Prsentation
Comprim 600 mg
Il existe aussi des comprims 400 mg et une poudre pour suspension orale 100 mg/5 ml.
Posologie
Enfant de moins de 30 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Enfant de plus de 30 kg et adulte : 600 mg/jour en une prise
Dose maximale : 600 mg/jour
Surveillance
Surveillance clinique, acuit visuelle et vision des couleurs avant et pendant le traitement ;
numration-formule sanguine hebdomadaire (premier mois) puis mensuelle et la
demande selon les symptmes.
Instructions au patient
Prendre avec ou sans aliments.
Remarques
Conservation : pas de prcautions particulires pour la temprature
238
Annexe 9
LINEZOLIDE
Posologie
Patient < 30 kg : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises
Patient 30 kg : 600 mg/jour en une prise
Dose maximale : 600 mg/jour
Poids
(kg)
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
150
180
210
240
270
300
330
360
390
420
450
480
510
540
570
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
600
Comprim
600 mg
Suspension orale
100 mg/5 ml
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
1 cp
2,5 ml x 3
3 ml x 3
3,5 ml x 3
4 ml x 3
4,5 ml x 3
5 ml x 3
5,5 ml x 3
6 ml x 3
6,5 ml x 3
7 ml x 3
7,5 ml x 3
8 ml x 3
8,5 ml x 3
9 ml x 3
9,5 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
10 ml x 3
239
Annexe 9
Prsentation
Comprim 875 mg damoxicilline/125 mg dacide clavulanique (proportion 7/1)
Poudre pour susp. orale 400 mg damoxicilline/57 mg dacide clavulanique/5 ml
(proportion 7/1)
Comprim 500 mg damoxicilline/62,5 mg dacide clavulanique (proportion 8/1)
Poudre pour susp. orale 500 mg damoxicilline/62,5 mg dacide clavulanique/5 ml
(proportion 8/1)
Posologie (exprime en amoxicilline)
Enfant et adulte : 80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
Dose maximale : 3000 mg/jour
Insuffisance rnale svre : 1000 mg/jour diviser en 2 prises
Instructions au patient
Prendre avec des aliments.
Remarques
La proportion damoxicilline/acide clavulanique varie selon les fabricants (2/1, 4/1, 6/1,
8/1, 7/1, 14/1, 16/1). La dose journalire et le schma dadministration peuvent varier
selon la formulation utilise.
Conservation : temprature infrieure 25C
Poudre pour suspension orale : entre 15C et 25C
Aprs reconstitution, la suspension orale se conserve 7 jours maximum au rfrigrateur
(2C et 8C).
240
Annexe 9
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
Dose/jour
(mg)
400
480
560
640
720
800
880
960
1040
1120
1200
1280
1360
1440
1520
1600
1680
1760
1840
1920
2000
2080
2160
2240
2320
2600
2600
2600
2600
2600
Comprim
875 mg/125 mg
Suspension orale
400 mg/57 mg/5 ml
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp (matin) + 2 cp (soir)
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp x 2
1 cp (matin) + 1 cp (soir)
1 cp (matin) + 1 cp (soir)
1 cp (matin) + 1 cp (soir)
1 cp (matin) + 1 cp (soir)
241
2,5 ml x 2
3 ml x 2
3,5 ml x 2
4 ml x 2
4,5 ml x 2
5 ml x 2
5,5 ml x 2
6 ml x 2
6,5 ml x 2
7 ml x 2
7,5 ml x 2
8 ml x 2
8,5 ml x 2
9 ml x 2
9,5 ml x 2
10 ml x 2
241
Annexe 9
30-35
36-45
46-55
56-70
> 70
242
Dose/jour
(mg)
400
480
560
640
720
800
880
960
1040
1120
1200
1280
1360
1440
1520
1600
1680
1760
1840
1920
2000
2080
2160
2240
2320
3000
3000
3000
3000
3000
Comprim
500 mg/62,5 mg
Suspension orale
500 mg/62,5 mg/5 ml
3 cp x 2
3 cp x 2
3 cp x 2
3 cp x 2
3 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 cp x 2
2 ml x 2
2,5 ml x 2
3 ml x 2
3 ml x 2
3,5 ml x 2
4 ml x 2
4,5 ml x 2
5 ml x 2
5 ml x 2
5,5 ml x 2
6 ml x 2
6,5 ml x 2
7 ml x 2
7 ml x 2
7,5 ml x 2
8 ml x 2
8 ml x 2
9 ml x 2
Annexe 9
Instructions au patient
Patients sous traitement de premire ligne
Les mdicaments de premire ligne sont habituellement bien tolrs. Toutefois, informer le
patient quil doit consulter immdiatement en cas de :
Eruption cutane ;
Coloration jaune de la peau ou des conjonctives ou urines fonces ;
Sensation dengourdissement ou de picotement dans les doigts des mains ou des pieds ;
Diminution de la production durine ;
Vertiges ou perte de laudition ;
Vision trouble, diminution de lacuit visuelle, scotome (lacune dans le champ visuel),
impossibilit de distinguer la couleur verte ou rouge, douleur oculaire, sensibilit la
lumire ;
Faiblesse ou contractures musculaires ;
Douleur ou dme articulaire.
Eruption cutane ;
Coloration jaune de la peau ou des conjonctives ou urines fonces ;
Sensation dengourdissement ou de picotement dans les doigts des mains ou des pieds ;
Diminution de la production durine ;
Vertiges ou perte de laudition ;
Vision trouble, diminution de lacuit visuelle, scotome (lacune dans le champ visuel),
impossibilit de distinguer la couleur verte ou rouge, douleur oculaire, sensibilit la
lumire ;
Faiblesse ou contractures musculaires ;
Douleur ou dme articulaire ;
Troubles psychiques (dpression, agressivit, anxit) ;
Douleur abdominale svre ou nauses et vomissements svres, selles sanglantes ou
noires ;
Douleur, brlure ou inflammation tendineuse ou musculaire ;
Saignement anormal.
243
Annexe 10
Abdomen (douleurs)
Les douleurs abdominales sont le plus souvent dues une gastrite (page 246). Toutefois,
elles peuvent tre le premier signe d'effets indsirables graves comme l'hpatite (page 247),
la pancratite ou l'acidose lactique (voir ci-dessous), en particulier lorsque le Lzd est utilis.
Les dosages de lamylase (et si possible de la lipase) et des lactates sanguins doivent tre
disponibles dans les programmes utilisant des antituberculeux de deuxime ligne, en
particulier sils sont donns en association avec des ARV.
La Cfz peut provoquer un dpt de cristaux associ des douleurs abdominales svres
(prsentation dabdomen aigu) et doit tre arrte chez les patients prsentant un
abdomen douloureux.
Acidose lactique
L'acidose lactique est une accumulation potentiellement mortelle d'acide lactique dans
lorganisme qui peut tre provoque par la toxicit mitochondriale de certains
mdicaments. Les signes et symptmes sont des nauses/vomissements, des douleurs
abdominales et une augmentation de la frquence respiratoire. Lacidose peut tre dtecte
par le dosage des lactates et du pH sanguin. Elle peut survenir en cas dutilisation prolonge
de Lzd. Dans ce cas, arrter le Lzd.
L'acidose lactique peut tre galement provoque par les ARV.
Allongement de lintervalle QT
244
Annexe 10
Lintervalle QT est mesur du dbut de londe Q la fin de l'onde T. Sa dure varie en fonction
de la frquence cardiaque. Sa mesure doit donc tre corrige en fonction de la frquence
cardiaque. La mthode recommande est celle de Fredericia qui permet de calculer le QTcF
selon la formule QTcF = QT/racine cubique de lintervalle entre deux ondes R.
QTcF
!
Bdaquiline : un lectrocardiogramme (ECG) doit tre ralis avant le dbut dun traitement
puis chaque mois pendant toute la dure du traitement.
Si lintervalle QTcF est compris entre 480 and 500 ms, le patient est stable et les
lectrolytes normaux : rpter lECG chaque semaine.
En cas darythmie ventriculaire ou si lintervalle QTcF est > 500 ms, arrter la Bdq et les
autres mdicaments prolongeant lintervalle QT.
Alopcie
H ou Eto/Pto peuvent provoquer une perte transitoire de cheveux dans les premiers mois de
traitement mais aucune alopcie grave na t signale.
245
Annexe 10
Arthralgies
Les arthralgies diminuent en gnral avec le temps. Lacide urique srique peut tre lev,
sans grande rpercussion clinique. Il nest pas dmontr quun traitement de
lhyperuricmie soit utile chez ces patients.
Convulsions
Cs, H et FQ peuvent provoquer des convulsions. Eliminer ou traiter les autres causes
possibles (p.ex. pilepsie, mningite, encphalite, sevrage alcoolique, hypoglycmie,
accident vasculaire crbral, cancer ou toxoplasmose chez les patients infects par le
VIH).
Vrifier le potassium, calcium et magnsium sanguin si possible, ainsi que la glycmie.
En cas de convulsions chez un patient sous Cs, mesurer la cratininmie. La Cs est 100%
excrte par le rein. En cas daltration de la fonction rnale (cratinine leve), la Cs peut
atteindre des niveaux toxiques, responsables des convulsions. Un ajustement des doses
peut tre ncessaire (se rfrer lAnnexe 12).
246
Annexe 10
Dpression
Envisager une rduction de dose ou l'arrt d'un mdicament suspect, condition que cela
ne compromette pas l'efficacit du traitement.
Diarrhe
Une diarrhe, accompagne de flatulences et de crampes abdominales, peut tre une gne
importante pour le patient mais conduit trs rarement l'arrt dun mdicament.
Le PAS provoque souvent une diarrhe en dbut de traitement. Informer le patient que les
symptmes disparatront ou samlioreront nettement au bout de quelques semaines.
Pour une diarrhe non sanglante et sans fivre, le lopramide PO (4 mg puis de 2 mg aprs
chaque selle liquide jusqu' de 10 mg/jour maximum) peut tre utilis de faon
intermittente, en particulier lorsque le patient a besoin de participer des activits sociales
ou professionnelles, mais pas quotidiennement. Encourager les patients tolrer un certain
degr de diarrhe et flatulences. Eviter une dshydratation (encourager le patient boire)
ou traiter une dshydratation si prsente.
En cas de diarrhe svre, surtout si elle s'accompagne de sang dans les selles, douleurs
abdominales ou fivre > 38,5C, envisager d'autres causes telles que l'entrite bactrienne
aigu ou une colite pseudo-membraneuse (C. difficile) lie aux FQ. Ne pas utiliser le
lopramide en cas de diarrhe sanglante ou accompagne de fivre.
Electrolytiques (troubles)
Les troubles lectrolytiques sont beaucoup plus frquents avec la Cm mais peuvent survenir
avec tous les injectables. Envisager de remplacer la Cm par un aminoside si possible. Les
troubles lectrolytiques sont habituellement rversibles l'arrt du traitement.
Autres causes possibles de pertes lectrolytiques (vomissements et diarrhe pour les plus
courantes) doivent tre traites si prsentes.
247
Annexe 10
Contrler les lectrolytes sriques avant le traitement puis rgulirement, comme dcrit
dans le Chapitre 10.
Chez tous les patients en hypokalimie, supplmenter en magnsium par voie orale de
manire empirique si le niveau de magnsium plasmatique ne peut tre mesur. Une
hypomagnsmie non traite peut entraner un syndrome de rsistance la correction de
l'hypokalimie. Le magnsium doit tre pris au moins 2 heures avant, ou 4 6 heures aprs,
la FQ.
En cas dhypokalimie svre (p.ex. faiblesse musculaire marque, arythmie cardiaque) ou si
la kalimie est < 2,5 mmol/litre, administrer en urgence du potassium par voie IV.
Gastrite
La gastrite se manifeste par des brlures pigastriques, un got amer dans la bouche, des
douleurs abdominales avant les repas ou soulages par la prise de nourriture.
Lhmatmse (vomissement de sang) et le mlna (selles noires) sont des symptmes
d'ulcre gastrique hmorragique ncessitant une intervention urgente.
Les anti-acides ne doivent pas tre administrs en mme temps que les FQ (risque de
diminution de labsorption des FQ).
Got mtallique
Encourager le patient tolrer cet effet indsirable. Le got redevient normal larrt du
traitement.
Gyncomastie
LEto/Pto peuvent provoquer une hypertrophie mammaire qui peut tre gnante, en
particulier chez les hommes. Des galactorrhes ont galement t rapportes. Encourager
les patients tolrer cet effet indsirable. Les symptmes disparaissent larrt du
traitement.
248
Annexe 10
Hmatologiques (troubles)
Hpatite
Les symptmes sont : nauses, vomissements, ictre (y compris sclral), urines fonces,
selles claires, perte de lapptit.
Hypothyrodie
Annexe 10
Infections fongiques
Responsables prsums : FQ
Une candidose vaginale, du pnis, de la peau, des plis ou orale est possible, en particulier
chez les patients sous FQ. Un traitement antifongique local ou oral de courte dure est en
gnral efficace.
Nauses/vomissements
Les nauses et vomissements sont frquents, en particulier pendant les premires semaines
de traitement.
LEto/Pto et le PAS peuvent tre administrs en augmentant progressivement la dose sur 1
2 semaines pour viter les nauses et vomissements.
250
Annexe 10
251
Annexe 10
Nphrotoxicit
Neuropathies priphriques
Les neuropathies priphriques comprennent toutes les atteintes des nerfs priphriques
c.--d. les nerfs situs en dehors du systme nerveux central. De nombreux antituberculeux
peuvent provoquer des neuropathies priphriques, mais en particulier Cs, Lzd et H.
Les neuropathies priphriques dues au Lzd sont trs douloureuses et parfois irrversibles.
252
Annexe 10
Les neuropathies touchent principalement les membres infrieurs. Les symptmes sont :
troubles sensitifs (p.ex., engourdissements, picotements, sensation de brlure, douleur, perte
de la sensation du chaud/du froid), difficults marcher, faiblesse, diminution ou abolition des
reflexes tendineux. Parfois, les troubles sensitifs peuvent toucher les membres suprieurs.
Nvrite optique
Cet effet indsirable rare est en gnral d E et rversible aprs l'arrt du mdicament.
Une perte de distinction des couleurs verte et rouge est souvent le premier signe.
Arrter de faon permanente le mdicament responsable.
La toxicit auditive se manifeste par une perte de l'audition et/ou des acouphnes. Elle touche
principalement les patients recevant de fortes doses cumules dun aminoside ou de Cm.
Le risque dototoxicit est plus lev en cas dutilisation concomitante de diurtiques de
l'anse (furosmide), notamment chez linsuffisant rnal, et chez les patients souffrant dune
perte de l'audition prexistante.
253
Annexe 10
Photosensibilit
Psychose
La psychose se manifeste par des hallucinations visuelles ou auditives, des dlires, une
paranoa et des troubles du comportement. Les soignants doivent se familiariser avec ces
symptmes afin den faire le diagnostic prcoce. Un antcdent de psychose n'est pas une
contre-indication l'utilisation des mdicaments ci-dessus, mme si des symptmes
psychiatriques sont plus susceptibles dapparatre dans ces circonstances. Certains patients
peuvent avoir besoin de mdicaments antipsychotiques pendant toute la dure du
traitement antituberculeux. Les effets indsirables sont gnralement rversibles l'arrt
du traitement.
La Cs est le mdicament le plus frquemment associe la psychose mais des symptmes
psychotiques peuvent survenir avec lH, les FQ et lEto/Pto.
Ractions cutanes
Annexe 10
H
R
Z
Eto/Pto
FQ
Cs
E
PAS
Cm
Km
Amk
Jour 1
50 mg
75 mg
250 mg
125 mg
50 mg
125 mg
100 mg
1g
125 mg
125 mg
125 mg
Jour 2
Full dose
300 mg
1000 mg
250 mg
200-250 mg
250 mg
500 mg
4g
500 mg
500 mg
500 mg
Jour 3
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Dose complte
Si une dose d'preuve provoque une raction cutane, arrter le mdicament concern,
sauf s'il est absolument indispensable au traitement. Dans ce cas, envisager une
dsensibilisation.
Administrer les mdicaments sous surveillance dans une structure capable de prendre en
charge une raction allergique svre.
Remarque : en cas druption cutane chez un patient sous Thz, ne jamais r-administrer de
Thz.
Ides suicidaires
Les ides suicidaires apparaissent habituellement chez les patients sous Cs. Leur survenue
doit conduire une prise en charge immdiate :
Maintenir le patient l'hpital jusqu' ce que le risque de suicide soit cart.
Arrter la Cs.
Rduire la dose dEto/Pto 500 mg/jour jusqu' ce que le patient soit stable.
255
Annexe 10
Tendinite/rupture du tendon
Responsables prsums : FQ
Les ruptures du tendon sont plus frquentes chez les patients gs ou diabtiques.
Toxicit vestibulaire
Si des acouphnes et une perte dquilibre apparaissent et que celles-ci sont attribues
une toxicit vestibulaire, arrter le mdicament injectable pour viter une invalidit grave et
une ataxie. En gnral, les symptmes de toxicit vestibulaire sont irrversibles, mme
aprs l'arrt du mdicament injectable. Il sagit dun des rares effets indsirables qui
peuvent imposer l'arrt dfinitif d'une classe de mdicaments.
Si une perte de lquilibre est le plus souvent due aux mdicaments injectables, elle peut
tre aussi, mais plus rarement, provoque par Cs, FQ, Eto/Pto, H ou Lzd. Si les symptmes
continuent progresser aprs larrt de linjectable, d'autres mdicaments ou tous les
mdicaments peuvent tre arrts pendant plusieurs jours, pour voir si les symptmes
rgressent, puis tre rintroduits un par un pour voir si les symptmes rapparaissent.
256
Annexe 11
11.2 Indications
La TB-MR comme la TB-UR sont des maladies potentiellement mortelles pour lesquelles les
mdicaments autoriss peuvent tre inefficaces. Dans certains cas, les mdicaments
antituberculeux exprimentaux utiliss en association avec des mdicaments autoriss,
peuvent potentiellement tre efficaces ou salvateurs.
Lusage compassionnel peut tre envisag chez les patients dont le pronostic vital est
menac (p.ex. dtrioration de l'tat clinique due la TB et/ou immunodpression svre)
lorsque :
Les traitements disponibles ont chou ou vont trs probablement chouer (p.ex.
traitement comprenant moins de 3 mdicaments trs probablement efficaces et/ou
volution clinique montrant que le traitement n'est pas efficace).
Il nexiste pas doptions mdicales ou chirurgicales appropries.
Au moins un mdicament trs probablement efficace est disponible (en se basant sur
lantibiogramme et lutilisation antrieure de ce mdicament chez le patient). L'IND ne
doit jamais tre utilise en monothrapie. Elle doit toujours tre utilise en association
avec d'autre(s) mdicament(s) dont l'efficacit est prouve ou probable pour prvenir
l'apparition dune rsistance l'IND. cet gard, doivent tre pris en compte au cas par
cas :
le nombre de mdicament(s) restant(s) et leur activit bactricide ou bactriostatique :
au moins un mdicament bactricide ou 2 mdicaments bactriostatiques pourraient
tre considrs au minimum ;
la fiabilit de lantibiogramme pour le(s) mdicament(s) restant(s), les antcdents de
traitement avant les derniers rsultats dantibiogramme ;
la vulnrabilit l'amplification de la rsistance de l'IND si elle est connue ;
le fait que l'utilisation de l'IND n'entrane pas l'arrt d'un mdicament efficace
essentiel. Une attention particulire sera ncessaire la prise de dcision si l'utilisation
de l'IND implique le remplacement d'un antituberculeux par un autre moins efficace.
Lusage compassionnel peut tre envisag pour un seul patient ou un groupe de patients
prsentant des caractristiques similaires.
L'utilisation simultane de deux INDs suivrait les mmes indications et conditions. Les
interactions possibles et la toxicit additive des IND sont prendre en considration.
Annexe 11
Lusage compassionnel ne doit tre envisag que si les conditions d'une prise en charge
adquate des patients atteints de TB pharmacorsistante sont runies : rgime de
traitement optimal ; suivi clinique, biologique et bactriologique ; soutien et suivi du patient
pour une bonne adhrence. Les rsultats de lantibiogramme, dlivrs par un laboratoire
valid, sont essentiels la prise de dcision.
En plus des lments de base de la prise en charge des cas de TB pharmacorsistante, un suivi
spcifique peut tre ncessaire pour l'utilisation d'une IND.
Il est essentiel qu'un systme de reporting soit mis en place pour notifier rapidement les effets
indsirables.
Dans la plupart des pays, seuls les mdicaments ayant obtenu une autorisation de mise sur
le march par l'organisme national de rglementation peuvent tre utiliss chez les
humains. Certains organismes nationaux de rglementation ont dvelopp des mcanismes
pour faciliter l'accs aux nouveaux mdicaments diffrents stades de dveloppement
avant lobtention de lautorisation de mise sur le march. Dans ce cas, il est possible de faire
une demande dautorisation dutilisation de lIND et de demander une autorisation
dimportation. L'utilisation d'une IND ncessite une autorisation des autorits nationales de
rglementation comptentes et/ou des comits d'thique nationaux.
258
Annexe 12
Patiente sous capromycine (Cm), 50 kg, 46 ans, cratinine srique 212 mol/l :
Etape 1 : calculer la clairance de la cratinine
50 x (140 46) x (1,04) / 212 = 23,0 ml/min
Etape 2 : la clairance de la cratinine tant < 30, ajuster la dose de Cm : 12 15 mg/kg 3 fois
par semaine (soit 600 750 mg de Cm par dose 3 fois par semaine).
Si la cratinine continue daugmenter, envisager la suspension de linjectable.
Etape 3 : ajuster la posologie des autres mdicaments du rgime thrapeutique selon le
tableau page suivante.
259
Annexe 12
Pas de changement
R
E
Rfb
Sa
Kma
Amka
Cma
Lfx
Mfx
Ofx
Eto/Pto
Csb
PASc
Cfz
Amx/Clv
Lzd
Ipm/Cln
Pas de changement
a Utiliser les mdicaments injectables avec prudence chez linsuffisant rnal (augmentation du risque
dototoxicit et de nphrotoxicit).
b Surveiller troitement lapparition deffets secondaires neuropsychiatriques.
c Les formulations de PAS sodium doivent tre vites chez les patients atteints de maladie rnale (risque de
surcharge en sel).
260
Annexe 13
Abdominales
(douleurs)
ARV
Anti-TB
Remarques
AZT, EFV
Dpression
EFV
Diarrhe
Tous les IP, ddI Eto/Pto, PAS, FQ La diarrhe est frquente. Penser
(formulation
Amx/Clv, Ipm/Cln galement une infection
tamponne)
opportuniste ou une infection
Clostridium difficile (colite pseudomembraneuse).
Electrolytiques
(troubles)
Eruption
cutane
TDF (rare)
Cs
Cm,
aminosides
261
Annexe 13
Toxicit
Anti-TB
Remarques
Glycmiques
(troubles)
IP
Hpatite
Hypothyrodie
Eto/Pto
d4T
Eto/Pto, PAS
Mylosuppression
AZT
Lzd
Nauses et
vomissements
Nphrotoxicit
262
ARV
TDF, IDV
Aminosides,
Cm
Contrler rgulirement la
numration-formule sanguine.
Remplacer lAZT si une mylo suppression survient. Envisager
larrt du Lzd.
Penser aussi une mylo suppression due au cotrimoxazole si
le patient en reoit.
Envisager une supplmentation en
acide folinique, en particulier chez
les patients sous cotrimoxazole.
Annexe 13
Toxicit
ARV
Neurotoxicit
EFV
Neuropathies
priphriques
d4T, ddI
Pancratite
d4T, ddI
Anti-TB
Remarques
Lzd
Arrter
dfinitivement
le
mdicament responsable et le
remplacer par un mdicament qui
ne provoque pas de nvrite optique.
Adapt du manuel OMS, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis8.
263
Annexe 14
Organiser deux entretiens (prvoir environ 20 minutes pour chacun), lun pour fournir au
patient les informations essentielles au suivi du traitement, le second pour vrifier quelles
sont assimiles. Ces entretiens doivent concider avec les deux premires consultations
cliniques. Le premier entretien doit avoir lieu avant le dbut du traitement. Selon
lorganisation du service, les entretiens sont raliss soit par le clinicien prescripteur seul,
lors de la consultation clinique, soit avec laide dun personnel spcialement form cette
tche lors dun entretien spcifique. Le patient peut tre accompagn sil le souhaite.
Patients traits en ambulatoire
Premier entretien :
Expliquer :
La maladie et sa transmission :
Par exemple : il sagit dune infection grave mais a priori curable, qui atteint les
poumons et peut se transmettre tant quelle nest pas traite (information adapter
selon le foyer de linfection, le profil de rsistance).
Le droulement du traitement :
Dure, phases dattaque/dentretien, suivi clinique et bactriologique, calendrier des
consultations (information adapter selon le rgime de traitement) ; pour les patients
concerns, importance et fonctionnement du DOT.
Les mdicaments :
- Gestion :
O, quand, auprs de qui se procurer les mdicaments ;
Nombre de comprims/jour, une prise par jour, etc. ;
Conserver les comprims sous blister jusqu la prise, pas de dconditionnement
lavance.
- Principaux effets indsirables et conduite tenir :
Par exemple : pour la rifampicine, indiquer quelle colore lurine, les selles, les larmes
en rouge-orang, que ce phnomne est normal et ne doit pas inquiter. Pour
lthambutol, conseiller de consulter immdiatement le mdecin si le patient constate
que sa vision diminue ou quil ne distingue plus correctement les couleurs, etc.
- Prcautions particulires (selon le traitement concomitant) :
Par exemple : prendre les antituberculeux le matin et le fluconazole le soir.
Insister sur limportance de ladhrence, anticiper les difficults, rflchir aux solutions
possibles.
Rpondre aux questions.
264
Annexe 14
Vrifier l'assimilation des informations, poser des questions ouvertes, laisser au patient le
temps de rpondre. Complter si ncessaire.
Rpondre aux questions.
Insister sur limportance de ladhrence, anticiper les difficults, rflchir aux solutions
possibles.
Rpondre aux questions.
Les entretiens doivent avoir lieu au moins une fois par mois (plus frquemment si besoin)
pendant toute la dure du traitement. Ils ont pour but didentifier/rsoudre dventuelles
difficults responsables de problme dadhrence. Lvaluation est effectue soit par le
clinicien lors de la consultation clinique mensuelle, soit par linfirmire charge de la
distribution individuelle des mdicaments.
Lvaluation de ladhrence doit tre rapide (environ 5 minutes) ; en revanche, le temps
ncessaire doit tre consacr la rsolution dventuels problmes.
Lentretien correspondant la fin de la phase dattaque est plus spcifiquement consacr
linformation du patient, en raison de la modification du rgime thrapeutique li au
changement de phase.
265
Annexe 15
La personne doit :
Etre slectionne de prfrence parmi les agents de sant communautaire ou autres
personnes ayant une formation dans le domaine de la sant ;
Etre accepte par le patient et sa famille ;
Prserver la confidentialit des soins ;
Avoir une vie stable ;
Savoir lire, crire et compter ;
Etre motive pour soccuper de patients TB-MR ;
Habiter proximit du patient pour pouvoir observer la prise des mdicaments deux fois
par jour si ncessaire et se rendre rapidement au domicile du patient en cas durgence ;
Sengager accompagner le patient pendant toute la dure du traitement ;
Etre en bonne condition physique, ne pas souffrir dimmunodpressionb ;
Avoir reu une formation de base sur la TB et une formation spcifique sur la TB-MR.
Il nest pas recommand de prendre un membre de la famille comme accompagnateur DOT.
Les relations familiales peuvent interfrer avec la supervision du traitement.
Pour les enfants, choisir de prfrence une femme. Il nest pas recommand de confier la
supervision du traitement aux parents ou autres membres de la famille.
Supervise la prise de toutes les doses de mdicaments et les enregistre sur la carte de
traitement des patients TB-MR.
Identifie les ventuels effets indsirables et sollicite une consultation mdicale si
ncessaire.
Accompagne le patient toutes les consultations mdicales.
Collecte et transporte les chantillons de crachats pour frottis et cultures de contrle.
Informe les membres de la famille sur le risque de contamination et les moyens de
protection au domicile.
Effectue un dpistage rapide des signes de TB chez les contacts.
Assiste des sances de formation continue.
a Adapt de USAID TB CARE II (2011), Community-based Care for Drug-resistant Tuberculosis: A Guide for
Implementers.
b La cause la plus frquente dimmunodpression est linfection par le VIH/sida mais certaines maladies
chroniques comme le diabte peuvent aussi provoquer un dficit immunitaire favorisant linfection et la
maladie tuberculeuse.
266
Annexe 16
Cet outil permet dvaluer le risque de transmission de M. tuberculosis dans une structure
de sant. Les rsultats de lenqute doivent tre examins de prfrence par le Comit
dhygine hospitalire (CHH) de la structure.
Pour les questions auxquelles il faut rpondre par Oui / Non , Oui correspond aux
bonnes pratiques. Dans la rubrique "Remarques", prciser ce qui explique un Non .
Nom de lvaluateur
Annexe 16
* Si possible, obtenir un compte-rendu de la dernire runion du CHH et une copie du plan de prvention.
Existe t-il une raison particulire pour conduire cette valuation des risques aujourd'hui ?
(proccupation spcifique, problme soulev par le personnel/responsable, etc.)
Oui
Non
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Mesures administratives
Oui Non
Les patients sont-ils spars selon le rsultat des examens de crachats (frottis
positifs/ngatifs) ?
Si la structure traite des TB pharmacorsistante, les patients sont-ils spars en
fonction de leur profil de rsistance ?
Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
268
Annexe 16
Salles dattente (observation pendant une heure, de prfrence dans la salle dattente
principale (et/ou spcifique pour la TB), tt le matin, aux heures daffluence)
Y a-til des sances dducation sur la TB ?
Oui Non
Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Oui Non
Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Oui Non
Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
269
Annexe 16
Oui Non
Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Mesures environnementales
Oui Non
Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Demander le plan de la structure dans son intgralit, sur lequel apparaissent les portes et
fentres (sinon, faire un croquis). Griser les zones en fonction du niveau de risque :
Risque lev de transmission
Gris fonc
Risque limit de transmission
Gris
Faible risque de transmission
Blanc
Faire apparatre les mesures de contrle environnementales (ventilateurs, lampes UV, etc.).
270
Annexe 16
Oui Non
Remarques :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Conclusions (discussion finale avec le responsable de la structure une fois lvaluation termine)
Annexe 17
Surface (m)
Hauteur (m)
CAH
Surface des
ouvertures (m)
Chambres individuelles
>3
> 12
> 25%
Salles dhospitalisation
4,5 m/patient
> 3,5
> 12
> 15%
> 3,5
> 12
> 15%
> 2,5
> 20
> 50%
Salles dattente
3 m/patient
( lextrieur de prfrence)
Zones de recueil des
crachats
> 1,5
( lextrieur de prfrence)
Toilettes
> 1,2
> 2,5
> 12
> 25%
Salles de consultation
>3
> 12
> 25%
>3
> 12
> 25%
Couloirs centraux
( viter dans les nouvelles > 2
constructions)
Il existe deux techniques principales pour mesurer la ventilation. Lanmomtre, qui mesure
la vitesse de circulation de lair, est loutil le plus utilis (suivre les recommandations du
fabricant selon le type danmomtre disponible). La technique utilisant les concentrations
de gaz est complexe et doit tre utilise par du personnel entran.
272
Annexe 18
Ventilation naturelle
assiste
Ventilation
naturelle
Portes et
fentres
Turbine de
ventilation
Climat
Froid Chaud
Non
Non
Oui
Evaluation/ Installation/
calcul
entretien
Simple
Trs simple
Cot
Remarques
Bas
Dpend du vent.
Direction, intensit et
frquence non garanties.
Bas
Non
Oui
Trs simple
Simple
Ventilateur
de plafond,
mural, de
table
Non
Oui
Simple
Simple
Bas
Extracteur/
Ventilateur Non
dextraction
Oui
Simple
Trs simple
Bas
Idal
Difficile
Difficile
Dpend du climat et
Moyen du vent.
Intensit non garantie.
Chemines
Systme
centralis
de chauffage,
Oui
ventilation
et air
conditionn
Ventilation
mcanique
Oui
Aspects techniques
Amliore la dilution.
Consomme peu dnergie.
Consomme peu dnergie. Energie solaire
possible (R&D).
273
Annexe 19
Des lampes UV sont installes sur des armatures suspendues au plafond ou accroches au mur. Les
armatures sont protges par des volets ou des crans afin dempcher un rayonnement vers le bas.
Les lampes UV crent dans la partie suprieure de la pice une zone germicide o les bacilles
sont tus (Figure 1). Les patients qui se trouvent dans la partie infrieure de la pice ne sont pas
exposs aux UV. Un bon brassage de lair est ncessaire pour transporter lair (contenant des
bacilles) vers le haut de la pice. La dsinfection sopre grce la dilution rapide de lair contamin
du bas de la pice dans lair irradi et purifi du haut de la pice.
Distan
ce from
(feet)
Distance
duthe
solfloor
(pieds*)
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
Mesure
des UV engiven in
UV measurements
microwatts
parsquare
cm2
microwatts per
radiation
StraZone
y UV de
radiation
zoneUV
2) (+W/cm2)
(W/cm
centimeter
0,2
0.2
0,2
0.2
200
100
50
UVGI
fixtuUV
re
Fixation
20
10
Zone
germicide
:
Germicidal
zone:
*10
+W/cm22
UVUV
10
W/cm
1
0
Distance
depuis
larrire
deoflafifixation
(pieds*)
Distan
ce from
the back
xture (feet)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18
Figure 1
* 1 pied = 0,3048 m
Source : Implementing the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings
and Households
Afin de dsinfecter le plus grand volume possible dair brass basse vitesse entre le haut et
le bas de la pice, les lampes doivent irradier toute la surface de la partie suprieure de la
pice (Figure 2).
Irradiation UV des parties suprieures des pices
Figure 2
Source : Guidelines for the Utilization of Ultraviolet Germicidal Irradiation technology in controlling
transmission of tuberculosis in health care facilities in South Africa9
274
Annexe 19
19.2 Entretien
Les lampes couvertes de poussire et/ou endommages sont moins efficaces. Un entretien
rigoureux et un nettoyage rgulier sont ncessaires :
Les lampes et les surfaces des armatures seront nettoyes au moins une fois par mois
(plus souvent si ncessaire) laide dun chiffon imprgn dalcool 70%. Ne pas utiliser
deau et de savon ni aucun dtergent. Le nettoyage doit tre effectu lorsque les lampes
et les armatures sont teintes (froides).
Une mesure du rayonnement UV doit tre effectue au moment de linstallation puis au
moins une fois par an. Il faut disposer dun radiomtre UV talonn pour dtecter la
lumire UV sur une longueur donde de 254 nm. Les mesures doivent tre prises au
niveau des yeux (~ 1,60 m) dans la partie occupe de la pice et, pour la partie suprieure
irradie, 1,20 m de distance des appareils dans toutes les directions possibles (en
tournant en cercle et en prenant les mesures tous les 1 m). Idalement, toutes les valeurs
trouves dans la partie suprieure doivent se situer entre 30 et 50 W/cm. Les
personnes qui effectuent ces mesures doivent porter un quipement de protection
(lunettes de protection anti-UV, vtements en tissage serr, gants de coton gratt) et
recouvrir les zones exposes de leur peau dune crme solaire (indice de protection > 15).
Les lampes UV durent entre 5 000 et 10 000 heures (7 14 mois) dutilisation continue.
Se reporter la notice du fabricant. Au-del de cette priode, les lampes perdent
rapidement leur efficacit et doivent tre remplaces.
19.3 Elimination
Les lampes contiennent du mercure et du quartz et sont classes comme des dchets
dangereux . Leur limination est extrmement difficile dans de nombreux pays ; il faut
prendre en compte cette question avant de les installer. Sil nest pas possible de les faire
dtruire selon les rgles par une entreprise spcialise, ni de les rapatrier, les lampes sont
encapsules, c.--d. scelles dans un ft mtallique de 200 litres rempli de bton et enterr
loin de sources deau).
275
Annexe 19
Scurit
Il faut viter les surfaces rflchissantes dans la zone dirradiation des lampes UV (ex. pas de
peinture laque au plafond).
A certaines longueurs donde (comprenant les UV-C), lexposition aux UV peut tre
dangereuse. Lexposition de la peau peut provoquer un rythme et celle des yeux, une
conjonctivite (sensation de sable dans les yeux, larmoiement) et/ou une kratite (douleur
intense, sensibilit la lumire). Ces symptmes apparaissent en gnral 6 12 heures
aprs lexposition.
Bien que ces affections soient rversibles, elles doivent tre signales immdiatement au
responsable de la lutte contre les infections dans ltablissement. Tout accident doit
conduire vrifier la puissance du rayonnement UV dans la partie infrieure de la pice
(mauvais positionnement des lampes ? Surface rflchissante ?).
Les limites dexposition admissibles (National Institute for Occupational Safety and Health NIOSH) sont infrieures celles qui provoquent des irritations oculaires, lil tant la partie
du corps la plus sensible aux UV. Le tableau suivant indique les temps dexposition
admissibles pour des irradiations efficaces une longueur donde de 254 nm.
Temps dexposition admissible*
(units donnes)
(secondes)
Irradiation efficace
(W/cm)
4h
14 400
0,4
8h
2h
1h
30 min
15 min
10 min
5 min
1 min
30 s
10 s
1s
0,5 s
0,1 s
28 800
7 200
3 600
1 800
900
600
300
0,2
0,8
1,7
3,3
6,7
10
20
60
100
10
600
30
1
0,5
0,1
200
6 000
12 000
60 000
* La limite dexposition professionnelle pour les UV-C 254 nm est de 6 000 J/cm. On peut aussi la calculer
laide de la formule suivante : Dose (en J/cm) = Temps (en secondes) * Irradiation (en W/cm).
Au-del de ces limites, le port dun quipement pour protger la peau et les yeux est
indispensable.
Afin dviter les surexpositions, la formation du personnel doit comprendre un module de
base sur les lampes et leurs effets dltres potentiels en cas de surexposition.
276
Annexe 20
Les masques (ou appareils) de protection respiratoire sont conus pour protger le porteur
contre l'inhalation de bacilles. Ils doivent tre ports par tous les personnels et
accompagnants dans les lieux o le risque de transmission de la TB est lev :
Service(s) des patients frottis positif
Service de diagnostic
Zone de prparation des cultures/antibiogrammes (laboratoire)
Zone de recueil des crachats
Service de radiologie
Les masques sont usage individuel. Ils ne peuvent tre partags entre plusieurs personnels
ou accompagnants/visiteurs.
Ils doivent tre mis avant d'entrer dans la chambre et retirs aprs lavoir quitte.
277
Annexe 20
plusieurs semaines6, tant qu'il nest pas humide ou endommag et que les lanires ne sont
pas dtendues. Chaque membre du personnel doit garder son masque dans la poche de sa
blouse sans lcraser. Si le matriau filtrant est endommag ou si les lanires sont
distendues, le masque doit tre immdiatement chang.
Remarque : le bacille est retenu dans le filtre du masque. Il nest pas libr lors des
manipulations du masque6.
20.3 Stockage
Dans un endroit sec et bien ar. Ne pas les craser pendant le stockage.
20.4 Elimination
La protection des voies respiratoires nest assure que si le masque est parfaitement ajust
au visage. Par consquent, tout personnel potentiellement expos M. tuberculosis doit
effectuer, avant davoir porter un masque, un essai d'ajustement ( fit testing ) pour
dterminer si les masques utiliss leur conviennent.
278
Annexe 21
Les masques chirurgicaux doivent tre ports par les patients contagieux ou
potentiellement contagieux (cas confirms et cas prsums) lorsquils quittent leur chambre
pour se rendre dans un autre service ou nimporte quel espace ferm. Le port du masque
chirurgical nest pas ncessaire si le patient se trouve seul dans sa chambre ou lextrieur,
en plein air.
Le rle du masque chirurgical est de retenir une grande partie des gouttelettes produites
par le patient lorsquil respire, parle ou tousse, afin de rduire la contamination du milieu
ambiant.
Les masques chirurgicaux sont usage individuel. Ils ne peuvent tre partags entre
plusieurs patients.
Ouvrir le masque.
Plier la barrette nasale (sil y en a une).
Sparer les lanires, les tirer lgrement.
Introduire le menton dans le masque.
Etirer les deux lanires au-dessus de la tte.
Positionner la premire lanire au niveau de la nuque et la seconde sur le haut de la tte.
Les masques doivent tre remplacs sils sont humides ou endommags et au minimum
tous les jours.
Les patients ne peuvent pas porter ces masques la majeure partie de la journe ou pendant
la nuit. Ils ne facilitent pas la circulation de lair et ne sont pas trs confortables.
21.3 Stockage
21.4 Elimination
279
Annexe 22
Ne pas administrer en cas de dficit immunitaire congnital ou acquis (infection par le VIH
ou statut srologique inconnu mais symptmes compatibles avec une infection par le VIH,
thrapie immunosuppressive, hmopathie maligne, etc.).
Diffrer la vaccination en cas de dermatose volutive tendue, malnutrition aigu
complique (vacciner la sortie du centre de nutrition une fois que l'enfant est guri),
infection fbrile aigu svre (une infection mineure n'est pas une contre-indication).
Effets indsirables
Annexe 22
Ostomylite (exceptionnelle)
BCGite dissmine, principalement chez les nourrissons immunodprims (110
417 cas/100,000 doses chez les nourrissons infects par le VIH22,23). La mortalit peut
atteindre 75% dans ce groupe 24 . Si une BCGite dissmine est diagnostique,
administrer un traitement antituberculeux complet de 6 mois. Celle-ci est le plus
souvent impossible distinguer dune TB dissmine.
Prcautions
En cas d'administration simultane d'autres vaccins du PEV, utiliser des seringues et sites
d'injection diffrents.
Grossesse : COnTRE-InDIqU
Allaitement : pas de contre-indication
Conservation :
Vaccin reconstitu : entre 2C et 8C pendant 6 heures maximum, labri de la lumire.
Poudre : entre 2C et 8C, labri de la lumire. La conglation est possible mais n'est pas
ncessaire.
Solvant : la chane du froid n'est pas ncessaire la conservation. Cependant, au moins
24 heures avant la reconstitution du vaccin, placer le solvant une temprature comprise
entre 2C et 8C pour que le solvant et la poudre soient la mme temprature : un choc
thermique lors de la reconstitution diminuerait l'efficacit du vaccin. ne pas congeler.
281
282
Oui
Non
6-8
4-5
2-3
Mois
Positif
Positif
Date/N lab
Test molculaire :
Culture:
Statut bactriologique :
Frottis :
Positif
TB confirme ?
Poids (kg)
Non ralis
Non ralise
Non ralis
Rsultat frottis
Ngatif
Ngatif
Ngatif
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________
Nom : _______________________________________________________________
N denregistrement : ______________________________________________________
Non
Non
Rechute
(prciser) : ________________________________________________
Echec
Oui
Non
Non
Ngatif
Positif
Oui
Non
Oui
Information VIH
Inconnu
Inconnu
______________________________________________________________________
Oui
ATBG ralis
Oui
Patient rfr
Autre
Nouveau
Extrapulmonaire
Catgorie de patient
Pulmonaire
Localisation de la TB
Annexe 23. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de premire ligne
Annexe 23
Date
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Date
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Remarques :
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Mois
2. Phase dentretien
Mois
1. Phase dattaque
Annexe 23
283
284
N du
patient
Nom
Sexe
Age
M/F
Adresse
Traitement*
Localisation
P/EP**
Date
dbut
de ttt
Annexe 24. Registre TB pour les patients sous traitement de premire ligne
NC
TAI
Catgorie de patients***
Annexe 24
2e ou 3e mois
Fin du traitement
Date
Rsultats*
(en toutes
lettres)
Rsultats du traitement
* Rsultat du traitement : gurison, traitement termin, chec, dcs, traitement interrompu, traitement adapt, transfert vers une autre structure.
** Rsultat du test VIH : Pos = positif, Neg = ngatif, IN = inconnu.
*** Par exemple, indiquer si le patient a t transfr dune autre structure.
Date/
Test
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Date/
Frottis
Culture
Frottis
Culture
Frottis
Culture
Frottis
Culture
n lab molculaire n lab
n lab
n lab
n lab
n lab
n lab
n lab
n lab
Dbut du traitement
Activits TB/VIH
Test
TARV TPC
VIH** O/N
O/N Remarques***
date
date date
rsultat dbut dbut
Annexe 24
285
286
Date : ________________________________________
Mois
0
1
2
3
4
5
6
7
Date
Frottis
Suivi bactriologique
Nouveau
Culture
Echec
Remarques
Rechute
Mois
8
9
10
11
12
13
14
15
TAI
Date
Frottis
Autre
Culture
Remarques
Non
Mois
16
17
18
19
20
21
22
23
Date
Echec
Rsistance HE (S)
Xpert/RIF+
TB-MR confirme
TB confirme ? Oui
Frottis
Rechute
Culture
TAI
Rsistance R (S)
Remarques
Autre
Rsistance H (S)
Extrapulmonaire
Non
Catgorie de patients
Pulmonaire
Localisation de la TB
Sexe : M
N denregistrement : ______________________________
Nom : ________________________________________________
Annexe 25. Fiche de traitement pour les patients sous traitement anti-TB de deuxime ligne
Annexe 25
Date
Cr
Mois
Km
Remarques
Amk
K+
Date
Rsultats ATBG
Fq
Date
Cs
Cm
Rsultat du traitement :
Mois
Eto
Contrle TSH
PAS
Dcs
Guri
TSH
Non valu
Mois
Echec
Date
Contrle SGOT
Oui
SGOT
Non
Remarques
Inconnu
Interruption
Non
Sous ARV :
Date :
Sous TPC :
Date :
Rsultat :
Date du test :
Oui
Non
Information VIH
Test VIH ralis : Oui
Termin
Remarques
Type
dATBG
Annexe 25
287
288
Remarques
Mdicaments
et dose
Remarques
Mdicaments
et dose
Mois
Mois
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
% adhrence :
Doses prescrites :
Doses prises :
Poids :
% adhrence :
Doses prescrites :
Doses prises :
Poids :
Annexe 25
Date
Rsultats antibiogramme
Km
Amk
Cm
Mois
8
9
10
11
12
13
14
15
FQ
Date
Eto
Frottis
Remarques
Autre
Culture
Suivi bactriologique
Mois
Date
Frottis
0
1
2
3
4
5
6
7
TAI
Rechute
Echec
Catgorie de patients
Nouveau
Date de naissance :
Sexe :
Nom :
Localisation de la TB
Pulmonaire
Extrapulmonaire
N denregistrement :
Cs
PAS
Culture
Type
dATBG
Remarques
Rsistance H (S)
Oui
Oui
TPC
ARV
Positif
Test VIH
Interruption
Dcs
Date
Date :
Date :
Ngatif
Non
Non
Inconnu
Non valu
Echec
Remarques
Autre
Traitement termin
Culture
TAI
Rsistance R (S)
Frottis
Rechute
Rsultats du traitement :
Gurison
Mois
16
17
18
19
20
21
22
23
Echec
Rsistance HE (S)
Adresse :
Annexe 26. Registre TB pour les patients sous traitement de deuxime ligne
Annexe 26
289
Annexe 27
N de registre TB ________________________________________________________
Age ________________
Date ____________
Sexe M
Adresse ___________________________________________________________________________________
Sige de la TB :
Pulmonaire
Extrapulmonaire
Microscopie :
Diagnostic*
Suivi**
Type dchantillon :
Xpert demand :
Crachat
Oui
Numro de lXpert :
Diagnostic TB
Non
er
Prciser : _________________________
Autres
3e
Indiquer la catgorie de patient : nouveau cas (NC), chec (E), autre cas prcdemment trait (CPT),
frottis positif au Mois 2-3 (M2), contact (C), autre (A)
N lab. de
lchantillon
Qualit
crachat*
Ng
Rsultats microscopie
Rare
1+
2+
3+
Ng
Rare
1+
2+
3+
Ng
Rare
1+
2+
3+
* Indiquer : muco-purulent/sanglant/salive.
** A remplir uniquement si lchantillon est test par Xpert.
Date ________________________
290
Rsultats Xpert**
MTB
RIF resistance
Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant
Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant
Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant
Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant
Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant
Dtecte
Non
dtecte
Non
concluant
Annexe 28
Echec
Autres
Mois ________
Dfinition de cas :
Informations patient :
Nom _______________________________________________
Sexe __________
Prnom ____________________________________________
Echantillon(s) de crachats :
N de lchantillon ____________________________
Type dATBG demand (le cas chant) :
Oui
Oui
Oui
Age_______________
Non
Non
Non
292
N lab
Date
Nom, prnom
Sexe
M/F
Age
Centre de
traitement
Adresse du patient
Diagnostic
Suivi
Motif de lexamen
Rsultats
3
Xpert
demand
O/N
Signature
Remarques
Annexe 29
Adresse
EtablisType
sement chantillon
1
demandeur
Indication pour
lXpert2
Qualit
chantillon4
3e Xpert3
2e Xpert3
1er Xpert3
Dtection
RR CPT
Dtection
RR NC
Diagnostic
TB
4 Indiquer : mucopurulent/salive/sanglant.
3 Cocher la case correspondante. Le second et troisime Xpert sont des tests raliss dans la mme squence diagnostique. Noter dans la colonne Remarques le motif de la rptition des
N
Date
Date
N lab identification rception rsultat Nom du patient Sexe
M/F Age
du patient chantillon Xpert
Annexe 30
293
294
Date
Dtect6
Ngatif
Rsultats MTB
Non
concluant7
5 Indiquer : non ralis, ngatif, rares (et le nombre de bacilles), 1+, 2+ ou 3+.
6 Indiquer : trs bas, bas, moyen, lev.
Rsultat5
Rsultats microscopie
Dtecte
Rsultats RIF
Indtermine
Mthode
utilise
Remarques
Annexe 30
LZd
Eto
Eto
Structure de sant
Amx-Clv
Date
Date
* Rx pulmonaire : initiale (I), amlioration (AM), pas de changement (PC), dtrioration (D).
** Taux de DOT (Drug observation therapy) : nombre de doses observes sur le nombre de doses prescrites.
Date
RESULTATS SENSIBILITE
Date
Cs
PAS
TRAITEMENT
Rfb
Km
Km
Amk
Amk
Cm
Cm
Lfx/Mfx
Ofx
Rfb
Cfz
PAS
Cs
Date de naissance
H
haute dose
Nom
Autres
Poids/
BMI
Frottis
Rx*
Taux
DOT**
Culture
Remarques
Remarques
Annexe 31
295
Annexe 32
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R2"&(N(OOOOOOOOOOOOOO
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91#&1
!&2%$&',/'*'++++++++++++++++
'(B$&'%"%-.'
C&'1-7
Annexe 32
297
298
Inclusion
TOTAL
Autres
Nouveaux
Rsistance HE (S)
Rsistance H (S)
Patients
Xpert RIF positifs
Nombre de cas de TB
Patients rsistants
Patients TB-MR tests
isoniazide ET
pour une fluoroquinolone
rifampicine (TB-MR) ET les injectables 2e ligne
___________________________ (jj/mm/aaaa)
TB multirsistante confirme
Autres cas
prcdemment traits
Echecs
Catgories de patients
(selon la stratgie de
dtection)
Dtection
Etablissement ______________________________________________________________
Annexe 33. Rapport de dtection et inclusion des cas de TB rsistants la rifampicine et multirsistants
Annexe 33
Rsistance HE (S)
Rsistance H (S)
Types de patients TB
Mis sous
traitement
Guri
Traitement
termin
Echec
Nombre de cas de TB
Dcs
Traitement
interrompu
Non valu
annexe 34
299
Annexe 35
Ralise par :
Organisation
Confort du patient
Hygine hospitalire
Approvisionnement du laboratoire
Prcautions standard
Surveillance trimestrielle
Surveillance de l'adhrence
Formation
Autres contributeurs
300
Annexes
Rfrences
1
5
6
10
11
12
13
14
15
World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test
[Internet]. Geneva; 2011
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf
Riquelme A, Calvo M, Salech F, et al. Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid
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PIH Guide on the Medical management of MDR-TB, Partners In Health, Boston. 2003
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547765_eng.pdf
Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public Health,
2008: Drug-Resistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition.
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Report, 2003, 52(RR11):177.
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Riley RL, Kaufman JE. Air disinfection in corridors by upper air irradiation with ultraviolet.
Arch Environ Health 1971;22:5513.
Annexes
16
17
18
19
20
21
22
23
24
302
Ko G, First MW, Burge HA. Influence of relative humidity on particle size and UV
sensitivity of Serratia marcescens and Mycobacterium bovis BCG aerosols. Tubercle Lung
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Peccia J, Werth HM, Miller S, Hernandez M. Effects of relative humidity on the ultraviolet
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303
34-40 kg
600 mg
625 mg
625 mg
600 mg
41-45 kg
700 mg
750 mg
750 mg
750 mg
46-50 kg
800 mg
875 mg
875 mg
800 mg
51-70 kg
900 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
Dose journalire
12-18 mg/kg/jour en une injection
15-20 mg/kg/jour en une injection
15-20 mg/kg/jour en une injection
15-20 mg/kg/jour en une injection
Mdicaments injectables
Streptomycine
Kanamycine
Amikacine
Capromycine
30-33 kg
500 mg
500 mg
500 mg
500 mg
Dose journalire
30-35 kg
36-45 kg
46-55 kg
56-70 kg
4-6 mg/kg/jour en une prise
150 mg
200 mg
300 mg
300 mg
8-12 mg/kg/jour en une prise
300 mg
450 mg
450 mg
600 mg
20-30 mg/kg/jour en une prise
800 mg
1000 mg
1200 mg
1600 mg
15-25 mg/kg/jour en une prise
600 mg
800 mg
1000 mg
1200 mg
5-10 mg/kg/jour en une prise
300 mg
300 mg
300 mg
300 mg
750-1000 mg/jour en une prise
750 mg
750 mg
1000 mg
1000 mg
400 mg/jour en une prise
400 mg
400 mg
400 mg
400 mg
800 mg/jour diviser en 2 prises
800 mg
800 mg
800 mg
800 mg
500-750 mg/jour diviser en 2 prises
500 mg
500 mg
750 mg
750 mg
500-750 mg/jour diviser en 2 prises
500 mg
500 mg
750 mg
750 mg
500-750 mg/jour diviser en 2 prises
500 mg
500 mg
500 mg
750 mg
8 g/jour diviser en 2 prises
8g
8g
8g
8g
400 mg/jour en une prise pendant 2 semaines puis 200 mg 3 fois par semaine
200-300 mg/jour (2 premiers mois) puis 100 mg/jour
600 mg/jour en une prise
600 mg
600 mg
600 mg
600 mg
80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
2600 mg
2600 mg
2600 mg
2600 mg
80 mg/kg/jour diviser en 2 prises
3000 mg
3000 mg
3000 mg
3000 mg
16-20 mg/kg/jour en une prise
600 mg
600 mg
900 mg
1200 mg
2000/2000 mg/jour diviser en 2 prises 2000/2000 mg
2000/2000 mg
2000/2000 mg
2000/2000 mg
Mdicaments oraux
Isoniazide
Rifampicine
Pyrazinamide
Ethambutol
Rifabutine
Lvofloxacine
Moxifloxacine
Ofloxacine
Ethionamide
Prothionamide
Cyclosrine
Acide para-aminosalicylique
Bdaquiline
Clofazimine
Linzolide
Amoxicilline/acide clavulanique 7/1
Amoxicilline/acide clavulanique 8/1
Isoniazide haute dose
Imipnme/cilastatine
> 70 kg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
1000 mg
600 mg
2600 mg
3000 mg
1500 mg
2000/2000 mg
> 70 kg
300 mg
600 mg
2000 mg
1200 mg
300 mg
1000 mg
400 mg
800 mg
1000 mg
1000 mg
750 mg
8-12 g
Notes
304
Notes
305