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13. Recherche des causes racines: les


« 5 Pourquoi »
by Lean Six Sigma France / 15 janvier 2018
Bonjour et bienvenue à ce nouvel épisode de l’aventure Lean Six Sigma France.
Pour pouvoir réduire véritablement et durablement le problème, il faut agir sur les
causes racines du problème.

Comment trouver les causes racines ? En appliquant la méthode des « 5 Pourquoi »,
que nous illustrons sur l’exemple suivant:

 Le problème ici posé est « il fait trop chaud dans la voiture (35 °C) ».
Pourquoi ?
 Plusieurs pistes d’explications sont envisagées selon les « 6 M’s », comme par
exemple: le chauffage fonctionne, la clim. n’a pas été allumée, etc. Après
vérification, la cause retenue est: la clim. ne fonctionne pas, bien que
enclenchée. Pourquoi la clim. est-elle donc à l’arrêt ?
 Après investigation « 6 M’s », la réponse est: parce que le thermomètre
indique – 30°C. Pourquoi indique-t-il – 30 °C ?
 Après investigation « 6 M’s », la réponse est: parce que la température
extérieure n’est pas transmise. Pourquoi ?
 Après investigation, parce que le câble du capteur est sectionné. Pourquoi ?
 Après investigation, parce qu’il a été rongé par une fouine.
Nous tenons enfin la cause racine. Pour résoudre durablement le problème, nous
devrons trouver des solutions qui empêchent que le câble ne soit rongé par les fouines.
Ce sera l’objet du prochain épisode.
Merci de votre attention et à très bientôt.

Prochain épisode: Recherche des solutions potentielles avec des techniques de


brainstorming
 
D’où vient la cause racines ou Root
Cause Analysis? 
Cette technique a été introduite et improvisée par la société Toyota Motor Corporation.
C’est un composant stratégique et vital du régime de résolution de problèmes de la
compagnie.

Taiichi Ohno, grand architecte de la compagnie dans les années 50, a défini ce que le
Root Cause Analysis était dans son ouvrage « Toyota Production System : Beyond
Scale Production ».
Il le décrit  comme la base de méthodologie scientifique choisie par Toyota. Il
mentionne qu’en se répétant « Pourquoi » cinq fois, la nature et la solution des
problèmes devient tout de suite plus clair.

Il a beaucoup encouragé ses équipes à explorer tous les soucis rencontrés en se


demandant 5 fois « pourquoi », afin que la racine de (et une solution adéquate) chaque
problème soit trouvée.

Comment fonctionne le Root Cause Analysis?


Le Root Cause Analysis est enclenché en organisant plusieurs réunions tout de suite
après chaque problème rencontré dans l’entreprise.

Les problèmes peuvent appartenir à différentes catégories ou thèmes – des erreurs lors
du développement, des plannings non respectés, des échecs marketing, ou des soucis
localisés sur certains sites. A chaque fois que quelque chose non-désiré arrive, vous
pouvez utiliser ce procédé pour analyser la cause primaire.

Avant de commencer, vous devez comprendre que la méthode des 5 pourquoi n’est pas
un outil qui recherche des coupables ou des gens à blâmer. Il permet de comprendre
pourquoi ce résultat inattendu et non voulu a été obtenu. De plus, cette méthode peut
aider une entreprise à progresser et de faire quelques changements pour s’assurer que
ce même problème ne se reproduira plus.

Demandez-vous “pourquoi” 5 fois 


Lorsque vous utilisez la méthode des 5 pourquoi, vous devez, normalement, régresser
de 5 niveaux afin de bien évaluer le problème.

Même si cela semble être la partie la plus simple du processus, vous devez savoir
qu’elle est assez complexe. Si vous commencez par suivre les principes correctement,
le reste des choses se fera tout seul.
Donc, la clé est de trouver le premier pourquoi dès le départ. Lorsque vous suivrez
cette méthode, vous ressentirez le besoin de considérer chaque possibilité et de toutes
les analyser avec minutie.

En plus, cela peut apporter une valeur ajoutée à votre liste de choses qui doivent être
apprises et corrigées.

Les 5 pourquoi est un principe Lean, donc, il doit nous permettre de choisir une voie et
de créer les mesures correctives nécessaires pour régler le problème. Il nous faut donc,
bien souvent, choisir une seule voie parmi tous les chemins possibles, et de la suivre
jusqu’au bout.

Si le problème persiste, vous devrez alors choisir une autre voie afin de le résoudre
jusqu’à élimination complète.

Transmettez les résultats et définissez les


responsabilités
Il est très important de partager le  de cette analyse à toute votre équipe.

Cela aura pour effet de donner plus de visibilité à toutes les personnes concernées par
rapport aux soucis rencontrés par la société et comment ils peuvent être résolus.

Avec une analyse précise, il sera plus facile pour les employés de comprendre
pourquoi la compagnie prend un peu de temps pour résoudre le problème plutôt que
d’ajouter de nouvelles fonctionnalités.

Même si ce principe suscite des divergences, cela reste quand même positif. Elle
démontre qu’il y a un souci au niveau de la compréhension de ce que vous souhaitez
atteindre comme objectif vis-à-vis de votre équipe. Cela démontre aussi pourquoi c’est
important, ou que votre analyse n’est pas assez concluante pour être acceptée. Vous
devrez alors identifier la faille et la régler.

Lorsque l’exercice des 5 pourquoi a été effectuée, rassemblez les questions et les
réponses par paire et déterminez  les 5 « actions correctives » agréées par tout le
monde. Ces actions créeront la solution pour chaque souci rencontré et qui a été
analysé.

Le meneur de troupe de cette activité devra alors assigner les responsabilités relatives
aux différents membres de l’équipe/l’entreprise afin d’implémenter ces solutions.
Des exemples des 5 pourquoi en
action 
Le problème que rencontre la société X est l’insatisfaction des clients dûe à des
produits livrés qui ne correspondent pas aux attentes spécifiques. Alors, comment
l’entreprise devrait-elle déterminer la cause primaire du problème en utilisant les 5
pourquoi ? En se posant les questions suivantes :

 Pourquoi est-ce que des produits non-conformes ont été livrés aux clients ?
Parce que les produits ont été fabriqués sur des spécifications différentes de celles que
les équipes commerciales et les clients ont agréées lors de la vente.

 Pourquoi est-ce que ces produits ont été fabriqués sur des spécifications
différentes de celles proposées par les équipes de vendeurs ?
Lors du lancement de production, le département des ventes a communiqué
directement leurs commandes au chef de département de production. Une erreur de
communication entre le commercial et le chef de production a fait que de mauvaises
spécifications aient été notées.

 Pourquoi est-ce que le commercial a contacté le chef de département


production directement plutôt que de suivre les procédures opérationnelles
standards de la société ?
Parce que le formulaire « prêt pour la production » dans la société doit être validé par
le directeur des ventes avant d’être lancée. Cela retarde le processus de production et
aurait créé des délais de livraison pour ce client.

 Pourquoi le « prêt pour production » doit-il être validé par le directeur des
ventes ?
Parce que le directeur doit toujours être au courant des détails de communications
entre la vente et la production afin de pouvoir en discuter avec le PDG.

Dans ce scénario, seuls 4 des pourquoi sont requis pour déterminer la cause primaire
de ce problème – la valeur « non-ajoutée » de la validation (la signature) du directeur
des ventes cause une rupture dans le processus de production. L’entreprise peut
maintenant trouver une solution pour assurer qu’aucun délai de production ne soit
généré sans que le commercial ait à contacter le chef de département.

Notez que dans ce cas, vous pouvez atteindre la cause du souci en plus ou moins cinq
pourquoi – il faut simplement se demander pourquoi jusqu’à ce que vous arriviez à
trouver la source principale du problème.

Points importants 
 Les 5 pourquoi est une technique Lean pour déterminer la cause primaire d’un
souci.
 Pour utiliser la technique des 5 Pourquoi, vous devez vous demander
‘Pourquoi’ cinq fois et les coupler avec les réponses trouvées respectivement et
ensuite former des paires avec les actions correctives que votre société doit
mettre place.
 Après avoir identifié la cause primaire du problème et les actions correctives,
vous devez transmettre ces conclusions à toutes les équipes et répartir les
responsabilités à toutes les personnes concernées pour la résolution de celui-ci.
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