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TRAITE D'OSTEOLOGIE HUMAINE - traduction de Human Osteology T. White et al. View project
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Jean-Pol Beauthier1
Philippe Lefèvre2
1. Généralités
Nous pouvons distinguer dans la cheville, une région talo-crurale antérieure (regio
talocruralis anterior), appelée jadis le « cou-de-pied » et une région talo-crurale
postérieure (regio talocruralis posterior), ou région achilléenne.
Les interactions entre ces régions sont grandes, non seulement sur le plan théorique
mais également sur le plan fonctionnel.
1
Laboratoire de médecine légale, Université Libre de Bruxelles.
jean-pol.beauthier@ulb.ac.be
2
Laboratoire d’anatomie fonctionnelle, Université Libre de Bruxelles.
philippe.lefevre@ulb.ac.be
3
Le terme « crural » se rapporte à la jambe et non à la cuisse (région
fémorale).
1
Appellation Appellation Appellation Appellation orthopédique
pratique anatomique anglo-saxonne clinique
Inversion Supination
Adduction
Rotation interne
Eversion Pronation
Abduction
Rotation externe
Ces mouvements combinés peuvent être associés à une flexion plantaire ou à une
flexion dorsale. Ils peuvent en être étudiés de manière indépendante cependant.
4
Sous-astragalienne.
2
Certains termes sont conservés, en raison de leur emploi fréquent. Nous pensons ainsi
au valgus et au varus équin.
Cette étude s’effectue en décubitus dorsal. Cette position permet une approche
comparative très aisée des mouvements de la cheville tant en flexion plantaire, flexion
dorsale, inversion et éversion.
Elle se complète par une étude des flexions plantaire et dorsale, les genoux étant cette
fois fléchis à 45°. Les résultats obtenus sont souvent meilleurs.
Une branche du goniomètre est posée à plat sur la table, soit dans la direction
horizontale de l’axe de la jambe (de la diaphyse tibiale).
Le centre du goniomètre se situe sur la malléole latérale5 (malleolus lateralis).
L’autre branche du goniomètre est disposée parallèlement au bord latéral du pied.
5
malléole externe.
3
L’analyse s’effectue toujours de manière comparative entre le côté sain et le côté
pathologique, en respectant strictement la méthodologie décrite ici. Il faut comparer des
mesures comparables !
Ces manipulations peuvent se répéter, le sujet étant à genoux et laissant dépasser les
chevilles et pieds de la table d’examen.
Il est possible également d’obtenir des valeurs plus sélectives des articulations atteintes
en immobilisant l’arrière-pied par un empaumement de la part de l’examinateur. Le
médio-tarse et les articulations distales restent alors seuls en piste dans
l’accomplissement du mouvement...
4 Ostéologie et palpation
En position neutre, la malléole latérale descend plus bas - d’un travers de doigt - que la
malléole médiale.
Son sommet correspond au bord supérieur du calcanéus7, c’est-à-dire à l’interligne talo-
calcanéen.
6
péroné.
7
calcanéum.
4
Il se situe à environ trois centimètres au-dessous de l’interligne articulaire tibio-talien.
Un sillon - gouttière des péroniers - est observé le long du bord postérieur de la malléole
(sulcus malleolaris lateralis).
Il se prolonge vers le bas, sous le relief de la malléole latérale pour rejoindre la face
latérale du calcanéus. Là il est divisé par la trochlée fibulaire8 (trochlea fibularis),
agissant comme poulie de réflexion.
Le m. long fibulaire9 (m. fibularis longus) passe sous cette trochlée, occupant un sillon
qui lui est propre (sulcus tendinis m. fibularis longi).
Le m. court fibulaire10 (m. peroneus brevis) passe au-dessus de cette trochlée et plus
difficile d’accès.
La malléole médiale du tibia est plus large, moins saillante, plus courte que la malléole
latérale. Elle est aisément palpée.
Rappelons que sur le bord antérieur de la malléole médiale, on reconnaît facilement
l’origine de la veine saphène interne, subcutanée.
Face latérale
En position neutre, le talus ou astragale est totalement caché en dehors, par la malléole
latérale, dont le sommet arrive au bord supérieur du calcanéus.
8
tubercule des péroniers.
9
m. long péronier latéral.
10
m. court péronier latéral.
11
malléole interne.
12
astragale.
5
Face médiale
Face latérale
La face latérale peut ainsi être reconnue sur toute son étendue.
Sous cet apex malléolaire, en arrière de la tête du talus et sur cette face latérale du
calcanéus, on repère une crête oblique en bas et en avant dont nous avons parlé
précédemment. C’est la trochlée fibulaire (trochlea peronealis).
En position de varus équin, sur le bord externe du pied, nous repérons aisément la
tubérosité14 du cinquième os métatarsien (tuberositas ossis metatarsalis V).
Sous cette tubérosité et légèrement en arrière d’elle, nous palpons l’os cuboïde.
En arrière de cet interligne, se palpe une arête verticale, qui constitue le bord latéral de
la face antérieure du calcanéus, face faisant ainsi saillie et soulevant en haut les fibres
inférieures du m. court extenseur des orteils15 (m. extensor digitorum brevis).
En position de valgus forcé (éversion), sous l’apex de la malléole médiale, nous avons
repéré une saillie osseuse plus ou moins marquée selon les individus, le sustentaculum
tali16.
Dans cette position, cette forte saillie devient subcutanée alors que le reste de la face
interne du calcanéus n’est accessible qu’en arrière dans sa moitié postérieure.
13
calcanéum.
14
apophyse styloïde.
15
m. pédieux.
16
ou petite apophyse du calcanéum.
6
Face inférieure
5 Arthrologie
Cet interligne peut être suivi dans la région talo-crurale antérieure, au travers des
faisceaux tendineux de cette région relâchée par une flexion dorsale passive forcée.
Cet interligne se localise plus ou moins à trois centimètres au-dessus de l’apex de la
malléole latérale.
17
lig. péronéo-calcanéen.
7
• Faisceau ligamentaire antérieur:
Le lig. talo-fibulaire antérieur18 (lig. talofibulare anterius) peut être repéré en partant
du bord antérieur de la malléole latérale et en se dirigeant légèrement en avant et
en bas, jusqu’au col du talus.
• Faisceau ligamentaire postérieur:
Cette dépression est située sous le col du talus et en avant du processus latéral de ce
même os. Rappelons que ce processus latéral est masqué par la malléole latérale.
Il est situé exactement dans le prolongement de l’axe jambier, ce qui explique son travail
tant en torsion qu’en élongation.
Divers autres puissants et cours ligaments composent – avec ce lig. talo-calcanéen
interosseux – cette articulation sous-talienne. Ce sont les ligg. talo-calcanéen latéral,
talo-calcanéen postérieur, talo-calcanéen médial.
18
lig. péronéo-astragalien antérieur.
19
lig. péronéo-astragalien postérieur.
20
ou lig. en haie ou en « V ».
21
lig. latéral interne.
8
6 Myologie – repérage et palpation
Son tendon se palpe juste en dehors du muscle précédent jusqu’à son insertion
distale sur la base de la deuxième phalange du premier orteil.
La saillie du tendon est provoquée par une opposition à l’extension du premier
orteil
Remarque : les battements de l’artère pédieuse sont perçus au niveau du bord
externe du tendon de ce muscle.
Les quatre tendons extenseurs se dirigeant vers les quatre derniers orteils
sont facilement palpables, par une simple extension des orteils, à la face
dorsale du pied.
22
m. jambier antérieur.
23
m. extenseur propre du gros orteil.
24
lig. Annulaire antérieur du tarse.
9
En dehors du tendon du m. extenseur propre de l’hallux, nous palpons, à
l’extrémité distale du premier os métatarsien, le premier tendon du m. court
extenseur des orteils ou m. pédieux avant son passage sous le tendon de ce
muscle.
Ce muscle inconstant est le plus latéral de la face dorsale du pied. Son tendon
se palpe en dehors lorsqu’il gagne la base du cinquième os métatarsien. Sa
situation est cependant plus dorsale que le tendon terminal du m. court fibulaire.
L’examinateur oppose une résistance (d’extension du cinquième orteil et de
légère éversion) sur le bord latéral du pied.
25
tubercule des péroniers.
10
Ce tendon passe directement en arrière du bord postérieur de la face sous-
cutanée de la malléole latérale (sulcus malleolaris).
Il est toujours accessible à la palpation sous l’apex de cette malléole et sous la
trochlée fibulaire.
Il gagne alors la face plantaire de l’os cuboïde et la plante du pied qu’il traverse
obliquement pour s’insérer au tubercule du premier os métatarsien (tuberositas
ossis metatarsalis I). Il est inaccessible à la palpation durant tout ce trajet
plantaire.
Plan superficiel
Muscle inconstant, son fin tendon est intimement lié au bord médial du
tendon d’Achille et est indissociable de cet ensemble.
Plan profond
11
- Muscle long fléchisseur de l’hallux (m. flexor hallucis longus)
Au niveau du pied, il est possible de palper la tension des tendons des mm.
fléchisseurs, à la face plantaire des orteils.
Le testing des muscles extrinsèques du pied est fondamental eu égard aux
rôles de ligaments actifs joués par leurs tendons en participant de cette
manière, à la proprioception de la cheville et du pied.
Ces muscles interviendront également lors des différentes phases de la
marche
12
- étude de la marche:
o marche plantaire, marche sur pointes des pieds, marche sur talons ;
o du déroulement du pas ;
sensibilité thermo-algésique
(voir tableaux 5 et 6)
réflexe rotulien : L4
réflexe achilléen : S1
26
a. pédieuse.
13
Testing musculaire simple et notamment contre résistance (voir tableau 4)
Nous donnons ici quelques points de repère pratiques et quelques éléments utiles sur le
plan du diagnostic clinique.
m. tibial antérieur27
m. long extenseur des orteils
m. troisième fibulaire.
m. plantaire
m. long fibulaire
m. long fléchisseur des orteils
m. long fléchisseur de l’hallux
m. tibial postérieur29
m. court fibulaire
27
m. jambier antérieur.
28
plan superficiel du m. triceps sural formé par les deux mm. jumeaux.
29
m. jambier postérieur.
14
Innervation segmentaire
Flexion plantaire S1 – S2
n. tibial (SPI)
Station sur pointe – pied
Flexion dorsale L4 – L5
n. fibulaire commun (SPE)
Station sur talon
15
Propédeutique radiculaire neurologique sensitive et motrice
L3 L4 L5 S1
Dos
Dos
Dos
Région
fessière Région Dos
Région
fessière
fessière
Irradiation cuisse (région Région
douloureuse antéro- Région antéro- fessière
Genou (médial
subjective médiale) latérale de la
et antérieur)
jambe Mollet
Genou
Jambe (région
(médial) Dos du pied Face plantaire
antéro-
Hallux
médiale)
Face antéro-
Bord latéral du
latérale de la
Région pied
Région jambe
médiale de la
Hypoesthésie médiale de la
cuisse et de Plante du pied
jambe Dos du pied
l’aine
Hallux
talon
Dysfonction
vésicale et ± ± ± ±
rectale
Normalement
Signe de Normalement absent
++ +++
Lasègue absent Parfois
présent
Réflexe
présent absent présent présent
rotulien
Réflexe
présent présent présent absent
achilléen
16
Territoire nerf Origine radiculaire
Rameaux cutanés médiaux
Face antéro-médiale de la
du n. saphène30 issus du n. L4
jambe
fémoral.
n. cutané sural latéral issu
Face latérale de la jambe L5 – S1
du n. fibulaire commun.
Face postérieure de la jambe n. sural issu du n. tibial S1
Tableau 6: distribution nerveuse sensitive et origine radiculaire (Whitaker and Borley, 2003).
30
n. saphène interne.
31
n. musculo-cutané.
32
n. tibial antérieur.
33
Branche terminale du n. sural.
34
n. saphène externe.
17
Bibliographie utile
Beauthier J.P. & Lefèvre Ph. et coll. F. Leurquin. (1990) : Traité d’Anatomie Palpatoire, tome 1,
Bruxelles, De Boeck-Wesmael S.A.
Beauthier J.P., Ph. Lefèvre, S. Louryan, E. Claux, (1998) : L’appareil locomoteur, anatomie
pratique, imagerie médicale, examen clinique, CD ROM, Bruxelles, Lasion Europe S.A. et De
Boeck Université.
Bruandet L. (1906) : Guide pratique des repères anatomiques, Paris, J.B Baillière et fils.
Decoulx P. & Razemon J.P. (1976) : Traumatologie Clinique, Paris New York Barcelone Milan,
Masson S.A.
Feneis H., (1986) traduction par Dhem A. : Répertoire illustré d’anatomie humaine, Paris, Medsi
éditeur.
Mareckova E, Simon F, and Cerveny L (2001) On the new anatomical nomenclature. Ann Anat
183:201-7.
Moore K.L., Dalley A.F. (2001) – traduction par Milaire J., Dhem A., Beauthier JP. : Anatomie
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Sobotta J. : Atlas d’Anatomie Humaine (1977), München Wien Baltimore, Urban &
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Whitaker RH, and Borley NR (2003) – traduction par Beauthier F., Beauthier JP., Lefèvre Ph.:
Anatomie. Angéiologie, nerfs crâniens et nerfs rachidiens, organigrammes généraux, rappels
osseux, articulaires et musculaires. Bruxelles: De Boeck Université.
Whitmore I (1999) Terminologia anatomica: new terminology for the new anatomist. Anat Rec
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Williams P.L., Warwick R., Dyson M., Bannister L.H. (1989) : Gray’s Anatomy, Ediburgh,
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18