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1 DECLARATION 2 LIBELLE 3 FEUILLET 4 total / articles 6 Mod.

n° 104
EXEMPLAIRE DECLARANT
CODE
5
7 ENREGISTREMENT
IMPORTATEUR / EXPORTATEUR REEL

DOUANES ALGERIENNES
DATE - HEURE

CODE - BUREAU
DOUANES
ALGERIENNES CACHET DU BUREAU

11 TYPE D’OPERATION 12 M / FINANCEMENT 13 COND . LIV 14 NAT. TRANS


8 9 10
S.J Code fiscal C.P
15 16 PRIX TOTAL FACTURE NET (P.T.F.N) 17 AUTRES FRAIS
FOURNISSEUR / DESTINATAIRE REEL MONNAIE MONTANT MONNAIE MONTANT

18 FRET 19 ASSURANCE
MONNAIE MONTANT MONNAIE MONTANT

20 PAYS ACHAT VENTE 21 PAYS DEST. DEF 22 RELAT VENTE / ACHAT 23 COEF AJUST 24 SOLDE AUTRES ELEMENTS ET (PTFN) 25 TAUX DE CHANGE

CODE CODE

26 N° AGREMENT LIG - REP 27 VALEUR EN DA 28 DOMICILIATION BANCAIRE


DECLARANT

29 MANIFESTE 30 LIGNE SOMMIER DATE 31 Nbr Total (Colis Déclarés)


CODE N° DOCUMENT

32 TRANSPORT DE / VERS L’ETRANGER 33 POIDS TOTAL BRUT


NATION MODE IDENTIFICATION

34 TRANSPORT INTERIEUR 35 LOCALISATION M / DES 36 PAYS PROV/1ER DEST


NATION MODE IDENTIFICATION
CODE

ARTICLE 37 38 REGIME FISCAL 39 ORIGINE 40 41


DESIGNATION DES MARCHANDISES CODE STATISTIQUE POIDS NET
(NOMBRE, NATURE, MARQUES, N°CONTAINER ET N° DES COLIS)

42 VALEUR EN DA 43 TAR. PREF 44 QUANT. COMPLE

45 CODES PIECES A JOINDRE

ARTICLE 37 38 REGIME FISCAL 39 ORIGINE 40 CODE STATISTIQUE 41 POIDS NET


DESIGNATION DES MARCHANDISES
N° (NOMBRE, NATURE, MARQUES, N°CONTAINER ET N° DES COLIS)

42 VALEUR EN DA 43 TAR. PREF 44 QUANT. COMPLE

45 CODES PIECES A JOINDRE

46 PIECES JOINTES 47 LIEUX D’UTILISATION OU D’ENTREPOSAGE DES MARCHANDISES ADMISES SOUS LE COUVERT D’UN REGIME SUSPENSE

48 REGIME DOUANIER PRECEDENT 49 DELAI 50 TAUX SUSP. 51 PLUS VALUE


CODE N° DECL DATE CODE MONNAIE MONTANT

52 INDICATIONS VEHICULES PARTICULIERES 53 MONTANT CAUTION : 54 MONTANT REMISE :


MARQUE GENRE ANNÉE

55 CODE TAXE 56 QUOTITE 57 ASSIETTE 58 MONTANT 55 CODE TAXE 56 QUOTITE 57 ASSIETTE 58 MONTANT
LIQUIDATION

59 MODE DE PA I E M E N T 60 61
TRANSIT / SCELLEMENT APPOSES
AUTORISE PAR :
COMPTANT CONSIGN ENG. A PAYER N° CREDIT NOMBRE MARQUES N° : DU :

OBSERVATIONS
LIQUIDATION RECAPITULATIVE

DATE (LIMITE)
62 BUR. FRONT 63 BUR. DEST
64
S . I . G . A . D

ENGAGEMENTS SOUSCRITS
ENGAGEMENTS

65 QUITTANCE CONSIGNATION
A. Je soussigné, sollicite sous les peines de droit mettre sous le
N° : ..................... DU : ..................................... présent regime douanier les marchandises décrites dans cette
QUITTANCE CONSIGNATION DROIT ET TAXES déclaration

Fait à : .......................................................... le : ....................................


N° : ..................... DU : .....................................
66 QUITTANCE PENALITES Le Déclarant

N° : ..................... DU : .....................................

TOTAL
DATE : .....................................
67
CONSIGNATION
PENALITES
SIGNATURE CAISSIER 68 69
CADRE L RECONNAISSANCE DU SERVICE 1 2
Officier de Contrôle
VOLUME APPARENT :
DATE :
TEMPERATURE :
Agent visiteur
DENSITE :
VOLUME/POID REEL :

DETAIL DE LA VERIFICATION

- DENOMBRE : COLIS

- CONTROLE COLIS N° __________________


- CONTROLE COLIS N° __________________
- CONTROLE COLIS N° __________________

- FAIT SONDER :
CAMION
WAGON
N° ________________
}
- RELEVE ECHANTILLON SUR COLIS
N° ___________________________

CADRE M CERTIFICAT DE VERIFICATION

A ............................................ LE ......................................................

OFFICIER DE CONTROLE

CADRE N REGULARISATION DES CONSIGNATIONS CADRE O

RESTITUTION APRES DEDOUANEMENT

DOCUMENT (S) ECHANTILLON (S)


MONTANT DES CONSIGNATIONS ______________
APPLICATION DES DROITS ET TAXES ______________
______________
AUTRES :

REMBOURSEMENT :

A ......................... LE ............................ LE RECEVEUR


A ......................... LE ............................ LE DECLARANT

9 10 11 12
DESIGN. AVANT CONSTATATION LIQUIDATION RECTIFIEE APRES DROITS ET TAXES SUPPLEMENTAIRES DROITS ET TAXES A
D.T DES DROITS ET TAXES CONSTESTATION DES DROITS ET TAXES A RECOUVRER REMBOURSER

TOTAL

13 14
LIQUIDATION SUPPLEMENTAIRE N° : .................................................................. LIQUIDATION DE REMBOURSEMENT N° : .......................................................
DU : ............................................MONTANT : ........................................................ DU : ............................................MONTANT : ...................................................