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n° 104
EXEMPLAIRE DECLARANT
CODE
5
7 ENREGISTREMENT
IMPORTATEUR / EXPORTATEUR REEL
N°
DOUANES ALGERIENNES
DATE - HEURE
CODE - BUREAU
DOUANES
ALGERIENNES CACHET DU BUREAU
18 FRET 19 ASSURANCE
MONNAIE MONTANT MONNAIE MONTANT
20 PAYS ACHAT VENTE 21 PAYS DEST. DEF 22 RELAT VENTE / ACHAT 23 COEF AJUST 24 SOLDE AUTRES ELEMENTS ET (PTFN) 25 TAUX DE CHANGE
CODE CODE
46 PIECES JOINTES 47 LIEUX D’UTILISATION OU D’ENTREPOSAGE DES MARCHANDISES ADMISES SOUS LE COUVERT D’UN REGIME SUSPENSE
55 CODE TAXE 56 QUOTITE 57 ASSIETTE 58 MONTANT 55 CODE TAXE 56 QUOTITE 57 ASSIETTE 58 MONTANT
LIQUIDATION
59 MODE DE PA I E M E N T 60 61
TRANSIT / SCELLEMENT APPOSES
AUTORISE PAR :
COMPTANT CONSIGN ENG. A PAYER N° CREDIT NOMBRE MARQUES N° : DU :
OBSERVATIONS
LIQUIDATION RECAPITULATIVE
DATE (LIMITE)
62 BUR. FRONT 63 BUR. DEST
64
S . I . G . A . D
ENGAGEMENTS SOUSCRITS
ENGAGEMENTS
65 QUITTANCE CONSIGNATION
A. Je soussigné, sollicite sous les peines de droit mettre sous le
N° : ..................... DU : ..................................... présent regime douanier les marchandises décrites dans cette
QUITTANCE CONSIGNATION DROIT ET TAXES déclaration
N° : ..................... DU : .....................................
TOTAL
DATE : .....................................
67
CONSIGNATION
PENALITES
SIGNATURE CAISSIER 68 69
CADRE L RECONNAISSANCE DU SERVICE 1 2
Officier de Contrôle
VOLUME APPARENT :
DATE :
TEMPERATURE :
Agent visiteur
DENSITE :
VOLUME/POID REEL :
DETAIL DE LA VERIFICATION
- DENOMBRE : COLIS
- FAIT SONDER :
CAMION
WAGON
N° ________________
}
- RELEVE ECHANTILLON SUR COLIS
N° ___________________________
A ............................................ LE ......................................................
OFFICIER DE CONTROLE
REMBOURSEMENT :
9 10 11 12
DESIGN. AVANT CONSTATATION LIQUIDATION RECTIFIEE APRES DROITS ET TAXES SUPPLEMENTAIRES DROITS ET TAXES A
D.T DES DROITS ET TAXES CONSTESTATION DES DROITS ET TAXES A RECOUVRER REMBOURSER
TOTAL
13 14
LIQUIDATION SUPPLEMENTAIRE N° : .................................................................. LIQUIDATION DE REMBOURSEMENT N° : .......................................................
DU : ............................................MONTANT : ........................................................ DU : ............................................MONTANT : ...................................................