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LES CAHIERS

CERBA
Recommandations pour la mise en œuvre
et l’interprétation de l’étude de l’hémoglobine

   par Isabelle Vinatier, Biologiste - Laboratoire CERBA


LES CAHIERS Recommandations pour la mise en œuvre
CER BA et l’interprétation de l’étude de l’hémoglobine  par Isabelle Vinatier, Biologiste - laboratoire CERBA

SOMMAIRE
RAPPELS SUR L’HÉMOGLOBINE
1) Structure de la molécule d’Hb p. 3
2) Gènes de l’Hb p. 3
3) Différentes Hb humaines p. 3

HÉMOGLOBINOPATHIES
1) Types d’hémoglobinopathies p. 4
2) Variants fréquents p. 4
 HbS p. 4
 HbC p. 6
 HbE p. 7
3) Thalassémies p. 8
 α-thalassémies p. 8
 β-thalassémies p.10
 δβ-thalassémies et persistance héréditaire de l’HbF p.11
 δ-thalassémies p.11

ETUDE DE L’HÉMOGLOBINE
1) Circonstances de prescription p.12
2) Conditions nécessaires à l’interprétation des résultats p.12
3) Prélèvement p.12
4) Valeurs normales p.12
5) Techniques p.12
6) Nomenclature des actes de biologie médicale (janier 2010) p.13
2 7) Recommandations de la S.F.B.C. p.13
8) Caractéristiques des différentes techniques de l’étude de l’hémoglobine p.14

INTERPRÉTATIONS DES RÉSULTATS


 Bain BJ. p.18
Haemoglobinopathy diagnosis. 2nd edition. EXEMPLES
Oxford : Blackwell Publishing, 2006 ; 313 p.
p.23
Ce cahier est destiné à guider les biologistes dans le
RAPPELS SUR L’HEMOGLOBINE 2) Les gènes de l’Hb
diagnostic des hémoglobinopathies à l’aide
d’algorithmes décisionnels. Il souligne l’importance
1) Structure de la molécule d’Hb Les chaînes de type α correspondent à des
chaînes polypeptidiques de 141 résidus dont la
du contexte de la prescription et rappelle que
La molécule d’Hb a pour fonction d’assurer synthèse est sous le contrôle de gènes situés sur le
l’électrophorèse de l’hémoglobine (Hb), bien
le transport de l’oxygène dans l’organisme. chromosome 16.
qu’encore inscrite en tant que telle à la Nomenclature
C’est une protéine tétramérique constituée Les chaînes de type β (auxquelles se rattachent
des Actes de Biologie Médicale, est insuffisante quand
de 4 sous-unités de globine semblables 2 à les chaînes γ, δ et ε) comportent 146 résidus et
elle est utilisée seule .
2. Les chaînes de globine appartiennent, dépendent de gènes situés sur le chromosome 11.
Les hémoglobinopathies correspondent aux pour les unes, à la famille α et pour les L’organisation des familles des gènes de globine
anomalies génétiques qui touchent la partie protéique autres, à la famille β. Chaque globine a une est présentée schématiquement figure 2. Leur
de l’Hb. Ce sont les affections héréditaires les plus structure globulaire compacte ménageant expression est coordonnée précisément pour
répandues dans le monde : on estime à 7 % de la une poche dans laquelle vient se nicher une aboutir à une synthèse équivalente des gènes de
population mondiale le nombre de sujets porteurs molécule d’hème ( figure 1 ). Il s’agit d’une la famille α et de la famille β, tout déséquilibre se
hétérozygotes. Ces pathologies, endémiques dans protoporphyrine maintenant en son centre traduisant par un syndrome thalassémique.
certaines populations, sont de plus en plus souvent un atome de fer sous forme réduite (Fe++)
observées en Europe du Nord du fait des mouvements qui permet de fixer l’oxygène. Figure 2 : structure et organisation schématique des deux
de population. familles de gènes de globine. Les gènes sont organisés de
Les sujets hétérozygotes sont généralement 5’ en 3’ selon leur ordre d’expression au cours du
asymptomatiques mais les sujets homozygotes ou Figure 1: schéma de la molécule d’Hb développement.
hétérozygotes composites sont exposés à des
complications sévères voire mortelles : ce sont les ε Gγ Aγ δ β
syndromes drépanocytaires majeurs et les 5’ 3’ Chromosome 11
thalassémies.
On ne connaît pas la fréquence des porteurs 5’ 3’ Chromosome 26
asymptomatiques en France. Concernant les patients ξ α2 α1
symptomatiques, en 2009, les registres nationaux
faisaient état de plus de 10000 patients
drépanocytaires. Les syndromes thalassémiques 3
majeurs ou intermédiaires sont plus rares car on ne
dénombre que 380 patients et ce nombre semble stable. 3) Les différentes Hb humaines
La prévention des hémoglobinopathies passe par le Différentes Hb se succèdent et se chevauchent au
dépistage des porteurs asymptomatiques du trait cours des étapes de la vie (figure 3) : il en existe
drépanocytaire ou du trait thalassémique. toujours plusieurs simultanément.
Elles se distinguent par la nature des chaînes qui
les constituent.
Les gènes ε et ζ s’expriment uniquement pendant groupe très hétérogène des thalassémies. 3] les polymorphismes ou les mutations privées,
la vie embryonnaire. La chaîne α est présente Ce sont des pathologies différentes dans leur habituellement totalement silencieux sur le plan clinique.
pendant la vie foetale et adulte. expression clinique et leur physiopathologie. Ils ont été découverts lors d’études systématiques de
Le remplacement progressif des chaînes γ Néanmoins, il existe en réalité un certain population ou parce qu’ils interfèrent avec le dosage
(prépondérantes pendant la vie fœtale) par les chevauchement entre ces deux groupes puisque de l’Hb glyquée. Ces variants doivent être caractérisés
chaînes δ et β s’effectue pendant les 6 premiers certaines Hb de structure anormale se comportent et rapportés dans les banques de données pour éviter
mois de vie. comme des variants thalassémiques. D’autre part, qu’ils ne soient confondus avec des variants aux
HbA = α2β2 HbA2 = α2δ2 HbF = α2γ2 il n’est pas rare que les deux types d’anomalies conséquences cliniques sévères ;
soient présents chez un même individu.
Figure 3 : expression des gènes de globine au cours du 4] les variants exceptionnels à l’origine de désordre
développement 2) Variants fréquents hématologiques variés : Hb instables (qui sont la cause
d’anémies hémolytiques chroniques), Hb hyperaffines
Plus de 1000 variants sont aujourd’hui (responsables de polyglobulies), Hb hypo-affines
α
répertoriés dans la banque de données HbVar (responsables d’anémies avec cyanose), HbM (cause
β
accessible sur le web : de méthémoglobinémies).
Expression des gènes

γ
(unités arbitraires)

ζε http://globin.cse.psu.edu/globin/hbvar/menu.html
 HbS
Seuls 1/3 d’entre eux ont des répercussions
cliniques, la mutation intervenant dans une zone L’HbS est un mutant de la chaîne β où l’acide
δ critique pour le fonctionnement de la molécule. glutamique en position 6 est remplacé par une
Trois Hb anormales occupent une place valine. Elle définit la drépanocytose, maladie
prépondérante de par leur fréquence et leur génétique à transmission autosomique récessive.
Grossesse en semaines Naissance Age en mois
caractère pathogène : HbS, HbE et HbC.
Répartition géographique
Les Hb anormales peuvent être classées en L’HbS est fréquente chez les sujets originaires
4 groupes : d’Afrique noire (jusqu’à 25 % de la population
LES HEMOGLOBINOPATHIES 1] Les variants qui sont à l’origine de problèmes de dans certaines régions) et également retrouvée
santé publique majeurs. Il s’agit surtout des HbS aux Antilles (10-12 %), au Maghreb, en Sicile,
4 1) Types d’hémoglobinopathies dans la population africaine et des HbE dans les en Grèce, dans tout le Moyen-Orient et aux Indes.
populations du sud-est asiatique ;
Les hémoglobinopathies sont de deux types : Diagnostic biologique et clinique
2] Les variants plus rares mais présents dans les L’HbS est détectée par les techniques
- le premier correspond à la présence d’une Hb populations où l’HbS a une forte prévalence. C’est électrophorétiques et/ou chromatographiques, un
de structure anormale, entraînant ou non des le cas des HbC, O-Arab et D-Punjab, qui par elles- seul test n’étant pas suffisant pour affirmer son
signes fonctionnels ; mêmes n’ont qu’un effet pathogène minime, mais existence. Il est recommandé de confirmer sa
- le second à un défaut de synthèse, partiel ou qui, associées à l’HbS, conduisent à des syndromes présence par des tests fonctionnels (test de solubilité,
total des chaînes α et/ou β, qui s’exprime dans le drépanocytaires majeurs ;
test de falciformation) pour différencier l’HbS des autres coéluer avec l’HbA2. Le tableau I résume les infections bactériennes. Ces formes nécessitent une
variants migrant ou coéluant en même temps. Le caractéristiques cliniques et biologiques des prise en charge précoce par un centre spécialisé.
dosage précis des différentes fractions est différentes formes de drépanocytose. Les formes Chez un hétérozygote symptomatique, une étude
indispensable pour affiner le diagnostic. sévères, appelés syndromes drépanocytaires complémentaire est nécessaire pour rechercher une
Le taux d’HbA2 mesuré par CL-EC majeurs, associent trois grandes catégories de mutation supplémentaire sur les gène β ou α, en cis
(Chromatographie Liquide-Echange de Cations) peut manifestations cliniques : anémie hémolytique ou en trans. C’est le cas pour identifier l’HbS-Antilles,
être légèrement augmenté chez un porteur d’HbS en chronique avec épisodes d’aggravation aigus, pour laquelle une seconde mutation (β 23 Val/Ile) sur
raison de la présence de dérivés de l’HbS pouvant phénomènes vaso-occlusifs, susceptibilité aux le gène de l’HbS favorise la polymérisation de l’Hb.

Tableau I : caractéristiques biologiques et cliniques des principaux syndromes drépanocytaires


Diagnostic biologique
Statut génétique Expression clinique Etude de l’Hb
Hb (g/dl) VGM (fl)
HbA (%) HbS (%) HbF (%) HbA2 (%)

S hétérozygote N N 60-65 35-40 <1 V


Asymptomatique
30 et 35
S hétérozygote et => conseil génétique ↓ (un seul gène α délété)
N 60-75 <1 V
α-thalassémie associée (sans carence martiale) 25-30
(deux gènes α délétés)

S homozygote 6-10 Ν 0 80-95 5-20* V

Hétérozygotie composite Syndromes 50 (+HbC,


drépanocytaires ↓
S/C (ou S/D-Los 10-12 0 Hb D-Los Angeles** , 1-7* V
majeurs (70-90)
Angeles** ou S/O-Arab) Hb O-Arab=45)
-> prise en charge
Hétérozygotie précoce dans des ↓
9-12 1-25 55-90 5-15* V
S/β+-thalassémie centres spécialisés (65-95)
Hétérozygotie composite ↓ 5
7-11 0 80-90 5-15* V
S/β°-thalassémie (60-80)
Généralement
Hétérozygotie composite
asymptomatique N N 0 > 70 15-35* V
S/PHHF
=> conseil génétique

N : normal
* : Le taux d’HbF est variable et doit être déterminé avec précision car il est admis que dès qu’il dépasse 10 %, il suffit à inhiber partiellement la polymérisation et à retarder la falciformation.
V : variable car le dosage de l’HbA2 peut être l’objet d’une contamination par des fractions dérivées de l’HbS
** : HbD-Los Angeles est aussi appelé D-punjab
Dans les syndromes drépanocytaires majeurs, Conseil génétique  HbC
l’existence d’une α-thalassémie associée doit La présence d’HbS chez des parents
également être recherchée car elle semble asymptomatiques doit donc être prise en L’HbC est un variant de la chaîne β où l’acide
associée à certaines complications. Elle peut être compte dans le conseil génétique de la glutamique en position 6 est remplacé par une
suspectée sur des arguments indirects (constantes drépanocytose. Ces couples doivent être lysine. Elle définit l’hémoglobinose C.
hématologiques, taux d’HbS, présence d’Hb informés du risque de syndrome
Bart’s ou d’HbH) ou recherchée spécifiquement drépanocytaire majeur dans leur Répartition géographique
par des techniques de biologie moléculaire. descendance. C’est un variant caractéristique de l’Afrique de
l’Ouest (jusqu’à 20 % de la population dans
certaines régions), présent également aux
Tableau II : caractéristiques biologiques et cliniques des hémoglobinoses C Antilles (3 %).
Diagnostic biologique
Diagnostic biologique et clinique
Statut génétique Expression clinique Etude de l’Hb
NFS Le tableau II résume les caractéristiques cliniques
HbA (%) HbC (%) HbF (%) HbA2 (%) et biologiques des différentes formes génétiques
Hémoglobinose C Normale, parfois de l’hémoglobinose C. La présence exclusive
60-65 35-40 <1 <3 d’HbC chez un individu est à l’origine d’une
hétérozygote discrètement microcytaire
30 et 35(1 seul
anémie hémolyptique chronique généralement
Hémoglobinose C Asymptomatique
Microcytose sans carence gène α délété) modérée.
hétérozygote et 60-75 <1 <3
martiale associée 25-30 (2 gènes α
α-thalassémie associée délétés) Conseil génétique
Anémie hémolytique C’est l’association HbS/HbC qui est grave
chronique modérée puisqu’elle conduit à un syndrome
Anémie (Hb > 8g/dl)
Mécanisme : drépanocytaire majeur.
microcytaire
Hémoglobinose C cristallisation de l’HbC La présence d’HbC doit donc être prise en
CCMH  (38 %) 0 > 90 <3 <3
homozygote -> déshydratation cel-
cellules cibles++
compte dans le conseil génétique de la
lulaire et moindre drépanocytose.
microsphérocytes
déformabilité Les couples risquant d’avoir un enfant avec une
des hématies
hémoglobinopathie SC doivent être informés du
6
Anémie (7-10 g/dl) risque de syndrome drépanocytaire majeur dans
Hétérozygotie
composite
Thalassémie microcytaire
0 > 90 2-10 <3 leur descendance.
intermédiaire cellules cibles++
C/β°-thalassémie
microsphérocytes
Anémie modérée
Hétérozygotie Anémie hémolytique microcytaire
20-30 60-80 2-10 <3
C/β+-thalassémie chronique modérée cellules cibles++
microsphérocytes
 HbE démasque un site d’épissage alternatif qui conduit Répartition géographique
à une synthèse avortée pour une partie de la Elle concerne essentiellement les populations du
L’HbE est un mutant de la chaîne β où l’acide chaîne β mutée. Le problème n’est donc pas celui sud-est asiatique où sa prévalence peut s’élever
glutamique en position 26 est remplacé par une d’une protéine anormale mais celui d’une jusqu’à 60 % dans certaines régions.
lysine. Elle définit l’hémoglobinose E. C’est sans synthèse en quantité insuffisante de cette protéine En raison d’une forte immigration des populations
doute la plus fréquente des Hb anormales au anormale. Les chaînes β mutées sont en trop faible du sud-est asiatique vers les pays occidentaux, on
niveau mondial. L’HbE constitue un modèle quantité pour se lier aux chaînes α disponibles et l’observe aujourd’hui partout dans le monde.
particulier de β+-thalassémie. La mutation conduisent à un tableau β+-thalassémie.

Tableau III : caractéristiques biologiques et cliniques de l’hémoglobinose E


Diagnostic biologique
Statut génétique Expression clinique Etude de l’Hb
NFS
HbA (%) HbE (%) HbF (%) HbA2 (%)

Hémoglobinose E Asymptomatique -> Normale


ou microcytose 70-75 25-30 <1 *
hétérozygote thalassémie mineure ou discrète anémie
20 et 25
Hémoglobinose E (un seul gène α délété)
Asymptomatique Microcytose < 20
hétérozygote et discrète anémie 80-75 (deux gènes α délétés) <1 *
=> conseil génétique
α-thalassémie associée < 10
(trois gènes α délétés)
Normale
ou pseudolopyglobulie
Hémoglobinose E Asymptomatique -> microcytaire hypochrome
ou anémie microcytaire 0 > 85** < 15** *
homozygote thalassémie mineure
hypochrome modérée

Anémie (7-10 g/dl)


Hétérozygotie composite microcytaire
E/β°-thalassémie cellules cibles++ 0 40-60 30-60 * 7
Thalassémie microsphérocytes
intermédiaire Anémie modérée
Hétérozygotie microcytaire
cellules cibles++ 10 > 40 30-60 *
E/β+-thalassémie
microsphérocytes

*: en CL-EC, l’HbE coéluant avec l’HbA2, celle-ci n’est pas dosable


** : de grandes variations peuvent être observées et il est indispensable d’interpréter les résultats en fonction du contexte clinique et familial pour discuter l’éventualité d’une association
HbE/β°thalassémie et proposer un diagnostic moléculaire.
Diagnostic biologique et clinique d’un déficit partiel ou total de synthèse d’une chaîne. NB : les β+-thalassémies particulièrement peu
Le tableau III résume les caractéristiques cliniques On peut classer les thalassémies selon la chaîne de graves sont souvent désignées par β++.
et biologiques des différentes formes génétiques globine touchée et on distingue ainsi :
de l’hémoglobinose E. - les α-thalassémies ; La présentation clinique des thalassémies est très
- les β-thalassémies ; variable, allant de l’absence de manifestation
Conseil génétique - les δβ-thalassémies (atteinte des chaînes δ et β) ; (thalassémies mineures) à l’anémie profonde et
La présence d’HbE doit donc être prise en compte - les δ- et γ-thalassémies (sans effet clinique). létale dans les premières années de vie
dans le conseil génétique de la drépanocytose. Si les α-thalassémies sont les plus répandues, les (thalassémies majeures) : tableau IV
Les couples risquant d’avoir un enfant avec une β-thalassémies sont responsables des tableaux Le dépistage des thalassémies mineures est
hémoglobinopathie SE doivent être informés du cliniques les plus sévères. essentiel pour informer du risque d’avoir un
risque de syndrome drépanocytaire dans leur enfant homozygote malade.
descendance. Selon que le défaut de synthèse est total ou
partiel, on différencie :  α-thalassémies
3) Les thalassémies -> les formes qualifiées de « + », où la protéine
est synthétisée mais en quantité limitée ; Les α-thalassémies s’expriment à travers une
Les thalassémies sont les maladies génétiques les -> les formes désignées comme « ° », où le gène gamme de sévérité variable, directement fonction
plus répandues au monde. Elles sont responsables atteint ne permet aucune synthèse ; du nombre de gènes défaillants. Chaque
chromosome 16 portant deux gènes α (α1 et α2),
il existe donc quatre gènes α chez le sujet
Tableau IV : classement des thalassémies en formes majeures, mineures ou intermédiaires normal. Au total, un, deux, trois ou même quatre
gènes peuvent être non exprimés. Le défaut
Tableau clinique Anomalies moléculaires moléculaire est généralement une délétion.
La classification des anomalies est la suivante :
Thalassémies - β-thalassémies hétérozygotes - expression d’un seul gène α sur le chromosome
mineures (trait Asymptomatique - δβ-thalassémies hétérozygotes
=> α+-thalassémie
thalassémique) - α-thalassémies (1 ou 2 gènes α non fonctionnels)
- absence d’expression des deux gènes α sur le
Les deux gènes β sont atteints par une chromosome => α°-thalassémie
Associent à des degrés variables hémolyse sévère,
Thalassémies lésion thalassémique grave
érythropoïèse inefficace et surcharge en fer
majeures
=> transfusions sanguines régulières nécessaires Dans les α-thalassémies, les chaînes β (ou γ chez
8
le nouveau-né) sont en excès et s’associent en
tétramères nommés HbH (β4) ou Hb Bart’s (γ4).
Expression clinique et hématologique plus sévère que
Ces hémoglobines instables sont à l’origine d’une
celle d’une thalassémie mineure sans toutefois atteindre
Thalassémies celle d’une thalassémie majeure
- homozygoties ou hétérozygoties composites pour anémie hémolytique.
des mutations avec synthèse réduite des deux chaînes β
intermédiaires => transfusions sanguines exceptionnelles mais le sujet
- hémoglobinose H (3 gènes α non fonctionnels) Le tableau V résume les caractéristiques cliniques
est exposé à de nombreuses complications liées à la
dysérythropoïèse et biologiques des α-thalassémies.
Tableau V : caractéristiques cliniques et biologiques des α-thalassémies
Nombre de gènes α Répartition géographique
Désignation Tableau clinique Tableau biologique NFS Etude de l’Hb Anomalies moléculaires
atteints ( ) et fréquence

1 Anomalie génétique la plus


Normale - généralement : délétion répandue dans le monde :
Normale chez l’adulte
α+-thalassémie ou discrète microcytose totale ou partielle du gène α2 - Afrique : porteurs hétéro-
Asymptomatique 1 % d’Hb Bart’s à la
(-α/αα) ou discrète anémie - plus rarement : mutation zygotes -> ¼ population
=> thalassémie silencieuse naissance
microcytaire hypochrome ponctuelle sur un gène α - Bassin méditerranéen,
sud-est asiatique, Inde
(40 % de la population).

2 Fréquente en Chine, dans


α°-thalassémie
Bien tolérée Pseudopolyglobulie - généralement : délétion le sud-est asiatique et sur le
hétérozygotie
-> thalassémie mineure microcytaire hypochrome des deux gènes α en cis pourtour du bassin
(--/αα) Normale chez l’adulte
=> conseil génétique pour méditerranéen.
5 à 10 % d’Hb Bart’s à la
les α°-thalassémies hétérozy- naissance Fréquente en Afrique :
α+-thalassémie homozygote gotes des sujets asiatiques Microcytose +/- discrète - généralement : délétion
porteurs homozygotes
(-α/-α) anémie des deux gènes α2 en trans
-> 1 à 2 % de la population

=> DIAGNOSTIC DES FORMES MINEURES


-> diagnostic évoqué devant une microcytose non expliquée par une β- ou δβ-thalassémie (taux d’HbA2 et F normaux) ou une carence martiale
-> diagnostic de certitude : étude moléculaire, envisagée uniquement dans le cadre du conseil génétique
3 - différentes anomalies gé-
Fréquente en Chine et
nétiques dont la plus fré-
- 1 à 40 % d’Hb H dans le sud-est asiatique
quente est la forme --/-α,
Anémie hémolytique avec chez l’adulte -> rarement rencontrée
Plus ou moins bien tolérée : résultant d’une hétérozygotie
microcytose et - HbA20 (1 à 2 %) en France, concernent
Hémoglobinose H thalassémie intermédiaire composite α°-thalassémie /
hypochromie - HbF parfois. (1 à 3 %) des sujets asiatiques ou
(-α/-- par exemple) => conseil génétique α+-thalassémie
Hb = 3 à 10 g/dl - 20 à 40 % d’Hb Bart’s plus rarement originaires
- la caractérisation moléculaire
à la naissance des pays du bassin 9
est indiquée pour approcher
méditerranéen.
la sévérité de la maladie

4
Mort fœtale in utero dans
α°-thalassémie homozygote un tableau d’hydrops Etude moléculaire Sud-est asiatique, Chine,
4 gènes α non fonctionnels
(--/--) foetalis avec anasarque indispensable bassin méditerranéen
foetoplacentaire
 β-thalassémies ces régions. La présence d’un gène Les anomalies moléculaires sont le plus souvent
thalassémique assure un certain degré de des mutations ou de courtes délétions ou
Répartition géographique protection contre le paludisme, ce qui explique insertions, limitées à quelques nucléotides. Plus
Les β-thalassémies sont très fréquentes dans une cette large répartition. de 200 lésions différentes ont été décrites mais
large région qui englobe le bassin une dizaine seulement est responsable de 80 %
méditerranéen, l’Afrique, le Moyen-Orient, le Génotype et phénotype des cas. Lors du typage d’une mutation, l’origine
sous-continent indien, le sud-est asiatique, la Le tableau VI résume les caractéristiques cliniques géographique du patient est un élément
Mélanésie et de nombreuses îles du Pacifique. La et biologiques des β-thalassémies. d’orientation important car chaque zone
fréquence de l’anomalie varie de 1 à 20 % dans géographique présente un spectre de mutations
caractéristique.

Tableau VI : caractéristiques cliniques et biologiques des β-thalassémies


Diagnostic biologique
Statut
Tableau clinique
génétique NFS Etude de l’Hb Remarques
β-thalasssémies Asymptomatique Microcytose isolée -  HbA2 (4 à 5 %)
hétérozygotes => conseil génétique ou pseudopolyglo- -  HbF associée (2 à 7 %) dans 30 à 50 % des cas Causes susceptibles d’abaisser le taux d’HbA2 et de masquer
bulie microcytaire une β-thalassémie mineure :
hypochrome - carence en fer -> renouveler l’étude de l’Hb si la microcy-
Remarque : tose persiste après avoir corrigé la carence martiale ;
ou, plus rarement,
Taux d’HbA2 et F dépendant du type d’anomalie génétique en cause - grossesse : devant une NFS évocatrice, il est recommandé
légère anémie mi- de faire une étude de l’Hb chez le conjoint ;
crocytaire - période néonatale : pendant cette période, le taux d’HbA2
est bas et le diagnostic n’est pas possible ;
- plus rarement : δ-thalassémie associée en cis ou en trans
diminuant le taux d’HbA2 ;
- carence en folates.

β-thalasssémies Définition clinique : Anémie microcytaire -  HbF Sur le plan moléculaire, on retrouve :
intermédiares expression plus sévère que (Hb entre 6 et -  HbA2 - homozygoties ou hétérozygoties composites pour des tha-
celle d’une thalassémie mi- 9 g/dl) - HbA absente ou ↓ lassémies peu graves (exemple : HbE/β-thalassémie) ;
neure sans toutefois attein- - thalassémie majeure dont l’expression est atténuée par une
10 dre celle d’une thalassémie Remarque : autre anomalie (exemple : synthèse élevée d’HbF) ;
majeure => transfusions Taux variables en fonction du type d’anomalies moléculaires en cause -> doit - association aggravant une atteinte hétérozygote
sanguines exceptionnelles être complétée par des techniques de biologie moléculaire qui précisent la nature (exemple : triplication α aggravant une β-thalassémie) ;
=> conseil génétique des anomalies et permettent de rechercher une α-thalassémie associée. - association thalassémie/Hb instable.

β-thalasssémies Anémie apparaissant au cours Anémie microcytaire


majeures des premiers mois de vie hypochrome -↑↑HbF
-> évolution fatale en l’absence (Hb < 7 g/dl) -HbA2 normale ou ↑
de transfusions sanguines -HbA : absente dans les β°-thalassémies, ↓↓ dans les β+-thalassémies.
Dans les β-thalassémies, le défaut de chaînes β est On distingue : d’établir une frontière nette entre ces deux
responsable d’un excès de chaînes α, incapables de - les PHHF délétionnelles qui résultent de anomalies.
s’associer entre elles et extrêmement instables. Elles délétions larges incluant les gènes δ et β ;
sont responsables d’une érythropoïèse inefficace. - les PHHF non délétionnelles qui forment un  δ-thalassémies
C’est le déséquilibre de synthèse entre chaînes qui groupe hétérogène de lésions stimulant la synthèse
augmente de façon croissante la sévérité du d’HbF. Les δ-thalassémies n’ont pas de signification clinique.
phénotype (figure 4). Les modificateurs secondaires Elles se traduisent par une diminution du taux
du phénotype sont les autres gènes de globine dont Les formes délétionnelles de PHHF et les d’HbA2 avec une NFS normale. Leur association, en
l'expression interagit avec celle du gène β anormal. δβ-thalassémies ont d’abord été considérées comme cis ou en trans, avec un gène β-thalassémique a
Il s'agit essentiellement des gènes α et γ. Ainsi, une des syndromes distincts mais aujourd’hui, de pour conséquence la non élévation du taux d’HbA2,
α-thalassémie mineure associée à une β-thalassémie nombreux auteurs considèrent qu’il est difficile ce qui peut faire méconnaître le trait thalassémique.
mineure en diminue l’expression. A l’inverse, une
triplication des gènes α en majore l’expression. Tableau VII : principales caractéristiques biologiques et cliniques des δβ-thalassémies et PHHF
Statut Diagnostic biologique
Figure 4 : conséquence du rapport de synthèse β/α sur Tableau clinique
génétique
le phénotype thalassémique NFS Etude de l’Hb
Phénotype Rapport de synthèse β/α Génotype Hétérozygotie Thalassémie mineure Paramètres hématologiques si- - HbF  (5 à 20 %)
Thalassémie δβ-thalasssémie milaires à ceux observés dans - HbA2 normale le plus souvent, parfois diminuée
silencieuse 1 β++/βN une β-thalassémie mineure
(microcytose)*
β++/β++
Homozygotie -100 % d’HbF
Trait β+/βN δβ-thalasssémie - Absence d’HbA
thalassémique Thalassémie
β°/βN Hb = 8 à 13 g/dl
Hétérozygotie intermédiaire - HbF ↑↑
β+/β++ composite microcytose - HbA ↓↓
δβ-thalasssémie/
Thalassémie β+/β+ β-thalasssémie
intermédiaire β+/β° Hétérozygotie Paramètres hématologiques - HbF élevé (15 à 30 %)
Thalassémie PHHF normaux (normocytose)* - HbA2 normale le plus souvent
majeure 0 β°/β° Asymptomatique
Homozygotie Pseudopolyglobulie - 100 % d’HbF 11
PHHF microcytaire hypochrome - Absence d’HbA

 δβ-thalassémies et persistance héréditaire de l’HbF (PHHF) Hétérozygotie


composite
Syndrome Anémie microcytaire - HbF 70 %
thalassémique peu - HbA2 normale le plus souvent
PHHF/ sévère à intermédiaire
Les δβ-thalassémies résultent de la délétion des deux β-thalasssémie
gènes δ et β. Elles s’observent chez différentes ethnies du
bassin méditerranéen. La PHHF peut résulter de * En pratique, plus le nombre de cas rapportés dans la littérature augmente, plus on s’aperçoit d’un chevauchement considérable des
paramètres érythrocytaires autrefois supposés distinguer ces deux syndromes.
plusieurs types d’anomalies moléculaires.
ETUDE DE L’HEMOGLOBINE - contexte clinique ; 5) Techniques
- contexte transfusionnel (il est indispensable de
1) Circonstances de prescription faire l’analyse à distance d’une transfusion, Malgré la très grande diversité des anomalies en
3 mois minimum) ; cause sur le plan génétique, le diagnostic est
- Dépistage systématique dans les ethnies à risque - constantes érythrocytaires généralement porté sur le seul phénotype.
(conseil génétique en vue d’une grossesse, bilan (cf tableau VIII : normes en fonction de l’âge) ; L’étude de l’Hb nécessite d’avoir recours à des
préopératoire …) ; - bilan martial (incontournable en cas de microcytose) ; méthodes de séparation et de quantification des
- Recherche d’une hémoglobinopathie devant une - bilan d’hémolyse en cas d’anémie différentes fractions de l’hémoglobine :
anomalie de l’hémogramme (microcytose, (réticulocytes, haptoglobine, bilirubine). -> Le dépistage des thalassémies mineures
anémie, pseudopolyglobulie) ; requiert une quantification précise des taux
- Antécédents familiaux ; 3) Prélèvement d’HbA2 et F ;
- Suivi d’une hémoglobinopathie connue ; -> La détection et l’identification des variants de
- Découverte fortuite d’un variant de l’Hb lors du Généralement, 5 ml de sang sur anticoagulant l’Hb nécessitent le recours à des méthodes
dosage d’HbA1c. (EDTA le plus souvent) suffisent pour une étude suffisamment résolutives.
classique. L’échantillon réfrigéré peut se
2) Conditions nécessaires à l’interprétation conserver au maximum 8 jours. La pratique d’une seule technique n’est pas
des résultats recommandée pour deux raisons principales :
4) Valeurs normales - un profil normal, quelque soit le système utilisé,
L’interprétation des résultats doit tenir compte de ne permet pas d’éliminer un variant de l’Hb ;
différentes données : - HbA > 95,6 % - plusieurs variants peuvent se comporter de la
- âge du patient ; - HbA2 = 2 à 3,5 % (valeur indicative, à déterminer en même façon dans un système.
- origine ethnique ; fonction de chaque technique) Le dépistage des porteurs sains permet
- contexte familial ; - HbF < 1% d’identifier des couples à risque de donner
naissance à un enfant malade afin de proposer
un conseil génétique et, éventuellement, un
Tableau VIII : indices érythrocytaires en fonction de l’âge et du sexe diagnostic anténatal. Celui-ci est réalisable à
Age Hb (g/dl) Hématies (T/l) VGM (fl) TCMH (pg) partir de l’ADN fœtal isolé des cellules
6 mois -2 ans 12 + 0,9 4,66 + 0,3 76,1 + 3,2 25,7 + 1,4 amniotiques, de biopsie de placenta ou de
villosités choriales.
12 2-6 ans 12,2 + 0,7 4,67 + 0,3 77,6 + 3,3 26,3 + 1,3
6-12 ans 12,7 + 0,8 4,68 + 0,3 80,4 + 3,4 27,3 + 1,3 La caractérisation préalable des mutations chez les
parents est indispensable pour les β-thalassémies en
12-16 ans 13,5 + 1,1 4,74 + 0,4 83,8 + 4 29,2 + 1,5 raison du grand spectre de mutations. Elle est
Adulte femme 11,5 à 15 4à5 également indispensable dans le cas de la
82 à 98 27 à 32 drépanocytose pour sécuriser le résultat.
Adulte homme 13 à 17 4,5 à 5,5

Ref. : Lainey E, Boirie M, Fenneteau O. Hémogramme en pédriatrie : variations physiologiques. Rev Fr Lab 2009 ; 419 : 49-59 Le tableau IX résume les caractéristiques des
différentes techniques d’étude de l’Hb.
6) Nomenclature des actes de biologie . 4055 (B400) : deux mutations Il est à noter que ce travail ne prenait pas encore
médicale (janvier 2010) . 4056 (B600) : plus de deux mutations en compte l’essor croissant de l’électrophorèse
. si les recherches précédentes n’ont identifié capillaire dont les performances pour mesurer les
 Chapitre “Hématologie” qu’une ou aucune mutation : étude indirecte taux d’HbA2 et F sont actuellement jugées
par analyse de la ségrégation de équivalentes à celles de la CL-EC.
- 1113 (B60) : Electrophorèse de polymorphismes de l’ADN : 4057 (B700)
l’hémoglobine en gel de polyacrylamide Figure 5 : Stratégie proposée par la SFBC
- 1114 (B60) : Electrophorèse de Ces analyses s’entendent par individu étudié. pour la recherche d’une anomalie de l’Hb
l’hémoglobine en citrate agar Elles ne sont pas cumulables.
Les cotations de ces deux examens 1113 et
1114 ne sont cumulables que lorsque - diagnostic prénatal d’une α-thalassémie :
Electrophorèse pH alcalin
l’électrophorèse en gel de polyacrylamide . 4058 (B500) : avec antécédents familiaux connus ou isoélectrofocalisation
suggère la présence d’HbC ou E. . 4059 (B700) : sans antécédents familiaux

- 1115 (B30) : Test de solubilité de


l’hémoglobine (test d’ITANO) en vue de la 7) Recommandations de la Société Française PROFIL ANORMAL PROFIL NORMAL
confirmation d’une HbS de Biologie Clinique (S.F.B.C.)
- 1117 (B20) : Test à l’isopropanol en vue de
la recherche d’une hémoglobine instable En 2003, la SFBC, par l’intermédiaire de son
- 1118 (B20): Dosage de l’hémoglobine F groupe de travail «Recommandations dans le
- 1120 (B120) : Recherche d’une anomalie de domaine des diagnostics des hémo- Electrophorèse
Test de
l’hémoglobine par au moins une technique globinopathies » a publié un recueil de « bonnes agar pH=6
solubilité
d’électrophorèse, et deux autres tests adaptés pratiques de l’étude de l’hémoglobine». Il est ou CLHP
selon les besoins pour un résultat diagnostique proposé une démarche standardisée et actualisée
d’orientation. afin d’obtenir des diagnostics fiables en vue de la
Un commentaire et un résultat accompagnent le prise en charge des patients, du conseil
compte-rendu. génétique et du diagnostic anténatal (cf fig.5 in Dosage
BARDKAJIAN-MICHAU J. & Groupe de travail de la SFBC
de la fraction
 Chapitre “Diagnostic prénatal” Bonnes pratiques de l’étude de l’hémoglobine. Ann Biol Clin
anormale
13
2003, 61 : 401-9).
de préférence
Anomalies de l’hémoglobine Il est notamment rappelé que les techniques par HPLC
- 4054 (B600) : diagnostic prénatal d’une d’électrophorèse en gel ne sont pas adaptées à la
drépanocytose par biologie moléculaire quantification des fractions mineures, HbA2 et F.
D’autre part, la pratique d’une seule technique
- diagnostic prénatal d’une β-thalassémie majeure : n’est pas recommandable car un profil normal, Dosage HbA2 : microcolonne ou CLHP
. recherche de mutations les plus fréquentes dans quelque soit le système utilisé, ne permet pas Dosage HbF : méthode de Betke ou CLHP
la population, de même origine géographique d’éliminer un mutant de l’Hb.
8) Caractéristiques des différentes techniques de l’étude de l’Hb (Tableau IX ci-dessous)

TECHNIQUES ELECTROPHORETIQUES

Principe Intérêt Limites Remarques Illustration

Electrophorèse A pH 8.5, la molécule d'Hb char- Simple à mettre en œuvre - pas suffisamment précise pour Technique la plus utilisée
à pH alcalin gée négativement migre vers quantifier les fractions mineures, -> 73 % des participants lors de la
sur acétate de cellulose l'anode -> les hémoglobines qui HbA2 et HbF dernière opération de contrôle de
ont un gain de charge positive - faible pouvoir résolutif qualité organisée par l’AFSSAPS
migrent plus lentement. -> impossible de distinguer des en 2004
variants de même migration :
HbS/D-Punjab ou
HbE/HbC/HbO-Arab
-mise en défaut chez le
nouveau-né où l’HbF est mal sé-
parée des HbA et HbS
Electrophorèse La mobilité de la molécule Contribue à l’identification Extrêmement sensible aux La nomenclature la réserve au cas
sur gel d’agar d'hémoglobine dépend des des Hb anormales préalable- conditions expérimentales où l’électrophorèse en gel de poly-
à pH acide modifications structurales ment identifiées par l’électro- -> reproductibilité difficile acrylamide suggère la présence
induites par la mutation dans cer- phorèse à pH alcalin ou la d’HbC ou E.
taines régions positivement char- focalisation isoélectrique
gées de la protéine
Focalisation isoélectrique Utilise la différence de point - Permet traiter de grandes sé- - Technique semi automatisée, Méthode utilisée pour le
sur gel d’agarose isoélectrique des Hb ries plus longue et plus complexe à dépistage néonatal
ou de polyacrylamide - Très bonne résolution mettre en œuvre que l’électropho-
-> méthode de choix pour la rèse sur acétate de cellulose
détection des Hb anormales - Pas suffisamment précise pour
quantifier les fractions mineures,
HbA2 et HbF
- ne différencie pas
HbS/HbD/HbG/HbLepore, non
plus que HbC/HbE/HbO-Arab.
Electrophorèse capillaire - Rapide Plusieurs variants ayant le même Tend à devenir une technique de
14 - Automatisée comportement que les Hb anor- choix de première intention pour
- Performances satisfaisantes males les plus courantes, il reste l’étude de l’Hb
pour doser les fractions mi- impératif de confronter les résul-
neures, HbA2 et HbF tats à ceux obtenus par une autre
- Bonne résolution : à l’écran, technique
en plaçant le curseur sur le pic
anormal, le logiciel indique
pour chaque zone définie par
le constructeur, une liste de
variants potentiels
TECHNIQUES CHROMATOGRAPHIQUES

Principe Intérêt Limites Remarques Illustration

Chromatographie Les différentes fractions d’hémo- - Automatisée et adaptée à de D’autres variants pouvant coéluer Considérée par de nombreux la-
globine sont séparées par un gra- grandes séries avec les Hb anormales les plus boratoires comme la méthode de
liquide* sur colonne - Calibrée -> excellente préci-
dient de tampons de force ionique courantes, il reste impératif de choix pour dépister et quantifier
échangeuse de cations et de pH croissants sion pour le dosage des frac- confronter les résultats à ceux les différentes fractions d’Hb nor-
(CL-EC) tions HbA2 et HbF obtenus par une autre technique males et anormales (cf pro-
- Identification présomptive grammes de contrôle de qualité
des variants les plus courants internationaux)
(HbS, HbC) faite par leur
* CLHP temps d’élution à l’intérieur
de « fenêtres » définies par le
constructeur

Chromatographie liquide Etude séparative des chaînes de - Contribution à la séparation Réservée aux laboratoires spéciali-
globine et l’identification des variants sés pour l’étude de l’Hb
haute performance en rares (exemple : HbS Antilles)
-> les chaînes polypeptidiques
phase inverse (RT- sont séparées en fonction de leur - Caractérisation des Hb
HPLC) hydrophobicité fœtales (diagnostic de PHHF) 15
TESTS SPECIFIQUES

Principe Intérêt Limites Remarques Illustration


Test de solubilité Précipitation de l'Hb S désoxygé- - Très spécifique de l’HbS -> - Semi-quantitatif Réservé à la confirmation de la
(test d’ITANO) née par du dithionite (hydrosul- utile pour son identification - Non automatisé présence d’HbS
fite de sodium) en milieu salin - Ne peut pas faire la distinction
concentré (tampon phosphate entre les diverses formes géné-
2.8 M, pH 6.8). tiques de drépanocytose
- Dépendant de la qualité des
réactifs (disparition des trousses
commerciales)
- Peu sensible -> ne peut être uti-
lisé chez le nouveau-né ou chez un
sujet porteur d'un taux faible
d'HbS (risque de faux négatif)
- Quelques rares faux + (exemple :
HbC Harlem)
Test de falciformation - Consiste à sceller une goutte de - Ne peut pas faire la distinction De nos jours -> utile quand rien
sang entre lame et lamelle et à at- entre les diverses formes géné- de plus précis n'est réalisable
tendre que les processus oxydatifs tiques de drépanocytose
aient suffisamment réduit la ten- - Peu sensible
sion en oxygène pour induire une - Pas complètement spécifique de
falciformation visible au microscope l’HbS
- Variante -> test d’EMMEL :
ajout de métabisulfite de sodium
pour favoriser la falciformation
Test de stabilité Incuber un hémolysat à 37°C - Doit être réalisé sur un prélève- - Réservée aux laboratoires
dans un tampon contenant 17 % ment frais, conservé à 4°C depuis spécialisés pour l’étude de l’Hb
d'isopropanol pendant un temps moins de 6 heures - Environ 200 mutations avec
insuffisant pour faire précipiter - Un certain nombre de variants stabilité diminuée ont été décrites
l'Hb A -> mesure spectrophoto- ne sont trouvés instables qu'in -> seulement la moitié d'entre
métrique du taux d’Hb précipité vitro et ne s'accompagnent d'au- elles sont responsables
cune anomalie hématologique d'anomalies cliniques
- A l'inverse, les hémoglobines les
plus instables sont détruites dans
les minutes ou heures qui suivent
leur biosynthèse -> leur identifica-
16 tion nécessite généralement l'utili-
sation des techniques de biologie
moléculaire
Dosage d’HbF Méthode de Betke : résistance à la - Facile à exécuter - Sensible à toute variation des Aujourd'hui largement remplacée
dénaturation alcaline de l’HbF - Précise conditions expérimentales par CL-EC
-> mesure spectrophotométrique - Reproductible (pour les taux - Conduit toujours à une sous-es-
d'HbF entre 1 et 12% timation d'environ 10% du taux
- Mesure à la fois l'HbF et sa d'HbF
fraction acétylée - Difficile à appliquer à de grandes
séries
TECHNIQUES DE BIOLOGIE MOLECULAIRE (analyses soumises à la réglementation : décret n°2008-321 du 4 avril 2008)

Principe Intérêt Limites Remarques Illustration

Reverse dot-blot Amplification par PCR et Permet de rechercher - Trousses commerciales


marquage d’un fragment cible plusieurs mutations en une destinées à l'identification des
d'ADN -> hybridation sur un seule étape d'hybridation mutations β-thalassémiques les
support portant des sondes, plus fréquentes dans les
spécifiques des principales principales régions du monde
mutations recherchées -> diagnostic anténatal
Méthodes d’amorçage Reposent sur le principe qu'une Plusieurs mutations peuvent - Disposer d'une batterie Appliqué au diagnostic anténatal
allèle-spécifique sonde pour PCR est d'autant plus être recherchées simultané- d'amorces spécifiques de chacune de drépanocytose
efficace qu'elle est plus spécifique ment dans une même PCR des mutations que l'on cherche à
de la séquence à amplifier et (PCR multiplex) caractériser
qu'une sonde présentant une - Pour un diagnostic d’homozygotie
erreur d'appariement l'est moins -> s'assurer, par un test indépendant,
de l'absence de la séquence normale
à la position de la mutation.
GAP-PCR Les sondes sont construites de - Mise en évidence des délé- - Disposer d'une batterie - Trousses commerciales pour le
façon à être complémentaires tions plus ou moins étendues d'amorces spécifiques des diagnostic anténatal des α-thalassémies
des frontières de la délétion et des gènes α et β délétions que l'on cherche à - Permet le diagnostic de certaines
d'amplifier ainsi un fragment - Plusieurs délétions peuvent caractériser δβ-thalassémies, des Hb
spécifique à la délétion et qui la être recherchées simultané- - Pour détecter la présence de la Lepore, anti-Lepore et des PHHF
recouvre. ment dans une même PCR région normale chez un sujet délétionnelles
Dans le cas de délétions (PCR multiplex) hétérozygote, il est parfois néces-
étendues, la distance entre les saire d'amplifier en parallèle une
deux sondes est trop impor- séquence comprise à l'intérieur
tante pour permettre l'amplifi- des limites de la délétion
cation de l'ADN normal. - Le diagnostic des délétions dont
on ne connait pas précisément les
limites doit être effectué par
Southern blot
Séquençage des gènes Amplification sélective des gènes Identification des variants - Pas adaptée à la détection des Les résultats doivent toujours être
β, α1 ou α2 puis séquençage rares délétions importantes comparés à ceux du phénotype
- Ne met pas en évidence les mo-
difications post-traductionnelles
(rares cas de mutations suivies 17
d’oxydation, de désamidation de
création de ponts disulfure)
INTERPRETATION DES RESULTATS Figure 6

Arbres décisionnels appliqués à l’interprétation PROFIL NORMAL


des résultats de l’étude phénotypique de l’Hb,
HbA2 : 2 à 3,5 %
valable pour les patients > 2 ans lorsque le taux
d’HbF est stabilisé : HbF < 1 %

- Profil normal (fig.6)


NFS
- Anomalies quantitatives :
. diminution du taux d’HbA2 (fig.7)
. augmentation du taux d’HbA2 (fig.8)
Microcytose, Hypochromie
. augmentation isolée du taux d’HbF (fig.9) NORMALE
+/- anémie

- Anomalies qualitatives :
. cas simples : HbA + présence
d’un variant fréquent S, E ou C (fig.10) Bilan martial
. cas complexes : absence d’HbA + présence
d’un variant fréquent S, E, C ou présence d’un
variant rare (fig.11) Absence
Carence
de carence
en fer
en fer

-> Profil en faveur Etude de l’Hb


-> Absence d’arguments d’une α-thalassémie
phénotypiques en faveur à renouveler
mineure (un ou deux gènes
d’une hémoglobinopathie. alpha non fonctionnels) si persistance
18 de la microcytose
-> Association α-thalassémie/
Interprétation en fonction β-thalassémie mineure après correction de la
du contexte clinique et biologique -> Association β-thalassémie carence martiale
de la prescription mineure/δ-thalassémie pour exclure une éventuelle
-> Rares cas de β-thalassémie α ou β-thalassémie mineure
silencieuses
Figure 7
DIMINUTION DU TAUX D’HbA2
HbA2 < 2 % HbF < 1 %

NFS

NORMALE Anémie microcytaire hypochrome

Bilan martial

Absence Carence
de carence en fer
en fer

Rechercher présence d’HbH


HbH : 1 à 5 % Absence d’HbH

-> Diminution du taux


-> δ-thalassémie ? -> Diminution artéfactuelle
-> Hémoglobinose H d’HbA2 observée au cours de
-> Variant δ ? de l’HbA2 par
vieillissement du l’anémie par carence martiale 19
prélèvement ? Etude de l’Hb à renouveler
si persistance de la microcytose
Identification moléculaire des anomalies -> Anémies sidéroblastiques après correction de la carence
congénitales ? martiale pour exclure
dans un laboratoire spécialisé pour une éventuelle
évaluer la sévérité de la maladie α-thalassémie mineure
Figure 8
AUGMENTATION DU TAUX D’HbA2
3,5 % < HbA2 < 8 % HbA2 > 8 %

HbF < 5 % HbF > 5 %

NFS NFS
Contexte clinique ?
Taux d’HbA ?
Microcytose, hypochromie
Absence de microcytose +/-pseudopolyglobulie
+/- anémie (> 10 g/dl)
Anémie (< 10 g/dl) + microcytose

-> iPhénotype en faveur


-> iRecherche causes d’un trait β-thalassémique
(n’élimine pas l’éventualité d’une
d’ ↑. acquise d’HbA2 α-thalassémie mineure associée)
Phénotype hématologique
. Chez un enfant : de thalassémie majeure
enquête familiale pour confirmer ou intermédiaire
. Hyperthyroïdie ? la présence de l’anomalie chez
les parents, dépister les porteurs de
. Traitements antiviraux ? l’anomalie au sein de la famille -> absence d’HbA : β-thalassémie majeure ?
. Au cours de la grossesse:
. Anémie mégaloblastique ? étude de l’ Hb du conjoint. Si risque -> présence d’HbA : β-thalassémie intermédiaire?
20 d’hémoglobinopathie majeure, conseil
génétique pour un diagnostic anténatal

-> i+ causes d’.↑ acquise


-> Suspicion de variant de
d’ HbF (cf fig.9)
Identification moléculaire des anomalies l’Hb migrant
dans un laboratoire spécialisé dans l’étude de l’Hb ou coéluant avec l’HbA2
Figure 9

AUGMENTATION ISOLEE D’HbF (âge > 2 ans)

HbF < 5 %
-> augmentation modérée HbF > 5 %

HbA présente et HbA2 N ou ↓ HbA absente

. NFS, bilan martial, bilan d’hémolyse ?


NFS NFS - Contexte clinique
. Contexte clinique et thérapeutique ?

. TCMH normale . TCMH < 27 pg . TCMH normale


. HbF 15 à 35 % . HbF 5 à 15 % . Phénotype normal . Anémie microcytaire

. Contexte clinique de
-> Grossesse ? thalassémie majeure
-> iPHHF -> iδβ-thalassémie -> iPHHF ou intermédiaire
-> Diabète ? hétérozygote ? hétérozygote homozygote
-> Hyperthyroïdie ?
-> Eryhtropoïèse de stress : . Chez un enfant :
. phase régénérative d’une enquête familiale pour confirmer la présence de l’anomalie chez
anémie carentielle ou les parents, dépister les porteurs de l’anomalie au sein de la famille -> iδβ-thalassémie
d’une anémie hémolytique ?
. Au cours de la grossesse: homozygote 21
. chimiothérapie ?
. traitement par EPO ? étude de l’ Hb du conjoint : si risque d’hémoglobinopathie majeure,
. myélodysplasie ? conseil génétique pour un diagnostic anténatal

-> Augmentation artéfactuelle


lors du vieillissement de Identification moléculaire des anomalies
l’échantillon ? dans un laboratoire spécialisé dans l’étude de l’Hb
Figure 10 Figure 11

HbA + PRÉSENCE D’UN VARIANT FRÉQUENT (HbS. HbE, HbC) PRESENCE


NFS ? Bilan martial ? Etude familiale ? transfusion récente ? D’UN VARIANT :
CAS PLUS COMPLEXE
NFS? Etude familiale?
Contexte clinique? Origine etnique?
HbA + HbS HbA + HbC HbA + HbE

HbS = 35 à 40 % HbC = 35 à 40 % HbE = 25 à 30 % Variant fréquent


(HbS, HbE, HbC) Variant rare
mais absence d’HbA (non S, C, E)

->HbS hétérozygote ->HbC hétérozygote ->HbE hétérozygote

HbS < 35 % HbC < 35 % HbE < 25 % Identification

-> HbS hétérozygote -> HbC hétérozygote -> HbE hétérozygote


+ α-thalassémie + α-thalassémie + α-thalassémie -> Homozygotie SS, CC, EE ?
ou carence martiale ou carence martiale ou carence martiale -> Hétérozygotie composite S, C, E/
associée associée associée
β°thalassémie ?
-> Hétérozygotie composite S/C ?
HbS > HbA HbC > HbA HbE > HbA -> Hétérozygotie composite S/PHHF ?

22
-> Hétérozygotie -> Hétérozygotie -> Hétérozygotie
icomposite i composite i composite Confirmation des génotypes
S/β+-thalassémie ? C/β+-thalassémie ? E/β+-thalassémie ?

Au cours de la grossesse -> étude de l’ Hb du conjoint -> si risque d’hémoglobinopathie majeure, conseil génétique
-> si nécessaire, confirmation et identification moléculaire des anomalies dans un laboratoire spécialisé en vue du diagnostic anténatal Laboratoire spécialisé dans l’étude de l’Hb
EXEMPLES Exemple 1 : Profil normal
Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine
1) Profil normal (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)

2) α-thalassémie mineure Normal 15 Italie 5,33 16,5 30,9 36,9 44,7 84


3) β-thalassémie mineure
4) α- et β-thalassémies mineures associées
HbA2 = 2,4 %
5) δβ-thalassémie mineure
HbF = 0,4 %

Pourcentage (%)
6) β-thalassémie intermédiaire
7) β-thalassémie majeure
8) Drépanocytose hétérozygote
9) Drépanocytose homozygote
10) Hémoglobinose H
11) Hb Lepore hétérozygote Temps (minutes)

12) Hémoglobinose C hétérozygote


13) Hémoglobinose E hétérozygote Exemple 2 : α-thalassémie mineure
+ α-thalassémie
Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
14) Hétérozygotie composite SC Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)
15) Variant bêta : Hb D Los Angeles (D Punjab) Hétérozygotie α°
18 Italie 6,12 12,9 21,1 30,8 42 68
-- MED /αα
16) Variant alpha : Hb J-Broussais
17) Drépanocytose hétérozygote
+ variant alpha (Hb G-Philadelphie) HbA2 = 2,6 %
+ α-thalassémie HbF = 0,3 %
23
Pourcentage (%)

18) Hémoglobine instable : Hb Köln

Ferritine

41 ng/ml
Temps (minutes)
Exemple 3 : β-thalassémie mineure Exemple 5 : δβ-thalassémie mineure
Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)

Hétérozygotie Hétérozygotie
36 Italie 5,49 11,8 21,5 31,7 3,37 68 (δβ) Sicile (13,4 34 Italie 6,32 12,9 20,4 33,2 38,9 62
(β°) cod 39 Kb délétion)

HbA2 = 5,8 % HbA2 = 3,1 %


HbF = 1,8 % HbF = 10,4 %
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)
Temps (minutes) Temps (minutes)

Exemple 4 : α- et β-thalassémies mineures associées Exemple 6 : β-thalassémie intermédiaire


Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)
Double hétérozy- Homozygotie
gotie (β°) cod 39 10 Italie 5,28 12,4 23,4 32,4 38,2 72 (β + )-87 54 Italie 4,79 10,3 21,5 32,0 32,1 67
+(α°) -- MED Gγ-158 C->T

HbA2 = 5,3 % HbA2 = 8,3 %


24 HbF = 2,5 % HbF = 55,3 %
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

HbA = 42,6 %

Ferritine

1137 ng/ml
Temps (minutes) Temps (minutes)
Exemple 7 : β-thalassémie majeure Exemple 9 : Drépanocytose homozygote
Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)
Hétérozygotie Homozygotie
(β°) cod 51/ HbS [β6 (A3) 11 Niger 3,91 7,9 23,3 30,6 26,0 66
Hb Lepore 8 Roumanie 3,18 6,9 21,7 30,8 22,4 70 Glu->Val]
(δ-β hybride)
Gγ-158 C->T

HbA2 = 2,4 %
HbF = 0,4 %
HbA2 = 5,4 %
HbA = 0 %

Pourcentage (%)
HbF = 94,3 %
Pourcentage (%)

HbS = 83,7 %
HbA = 0%
Ferritine Ferritine

235 ng/ml 428 ng/ml


Temps (minutes) Temps (minutes)

Exemple 8 : Drépanocytose hétérozygote Exemple 10 : Hémoglobinose H


Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)
Hétérozygotie
HbS [β6 (A3) 34 Nicaragua 4,42 13,1 29,7 33,1 39,6 89 [-- SEA /-α 4.2 ] 24 Cambodge 6,46 11,7 18,1 31,2 37,5 58
Glu->Val]

HbA2 = 3,7 % HbA2 = 0,8 %


HbF = 0,5 % HbF = 0,3 %
25
HbA = 50,2 % HbH = 9,6 %
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)

HbS = 40,2 % HbA = 85,1 %

Ferritine

853 ng/ml
Temps (minutes) Temps (minutes)
Exemple 11 : Hb Lepore hétérozygote Exemple 13 : Hémoglobinose E hétérozygote + α-thalassémie
Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)
Hétérozygotie Double hétérozy-
Hb Lepore 18 Italie 6,12 12,9 21,1 30,8 42 68 gotie [β26 Glu -> 34 Vietnam 6,89 14,7 21,4 31,9 46,2 67
(δ-β hybride) Lys] +(α°) -- SEA

HbA2 + Lepore= 13,2 % HbA2 + E = 20,4 %


HbF = 2,0 % HbF = 2,9 %
HbA = 81,3 % HbA = 76,7 %
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)
Ferritine

203 ng/ml
Temps (minutes) Temps (minutes)

Exemple 12 : Hémoglobinose C hétérozygote Exemple 14 : Hétérozygotie composite SC


Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)

35 Togo 4,87 14 28,7 36 39 80 [β6 Glu -> Val/ 14 Jamaïque 4,03 10,5 26 32 33 82
[β6 Glu->Lys] β6 Glu -> Lys]

HbA2 = 3,1 % HbA2 = 3,7 %


HbF = 0,9 % HbF = 0,4 %
26
HbA = 50 % HbS = 48,4 %
Pourcentage (%)

HbC = 37,1 % Pourcentage (%) HbC = 44,2 %

Temps (minutes) Temps (minutes)


Exemple 15 : Hb D-Los Angeles (D Punjab) Exemple 17 : Variant alpha : Hb J-Broussais
Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)

Hétérozygotie Hétérozygotie
HbD-Los An- HbJ-Broussais
73 France 4,09 13,9 34,1 34,3 40,6 99 79 France 4,41 13,1 29,8 32,5 40 92
geles [β121 [α 1 90
Glu->Gln] Lys->Asn]

HbA2 = 3,8 % HbA2 = 1,8 %


HbD = 40,3 % HbF = 0,6 %
Pourcentage (%)

Pourcentage (%)
HbF = 0,3 % HbJ = 17,1 %
HbA = 52,7 % HbA = 68,5 %

Temps (minutes) Temps (minutes)

Exemple 16 : Variant bêta + variant alpha + α-thalassémie Exemple 18 : Variant bêta instable : Hb Köln
Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM Hématies Hb TCMH CCMH Hématocrite VGM
Génotype Age Origine Génotype Age Origine
(T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl) (T/l) (g/dl) (pg) (%) (%) (fl)
Hétérozygotie Hétérozygotie
HbS + hétéro- Hb Köln [β98 10 France 3,95 10,7 27,2 29,2 36,7 93
zygotie HbG Val->Met]
71 Antilles 5,73 12,8 22 31 39 68
Philadelphie
+ α-thalassémie
[-α G /-α]
HbA2 = 3,3 %
HbA2 = 3,9 % HbF = 2,1 %
27
HbA = 32,7 % HbA = 77 %
Pourcentage (%)
Pourcentage (%)

HbF = 0,3 % HbKöln = 9,6 %


HbS [α2 β2S] = 28,7 %
G
HbG [α2 β2] =14,8%
G S
HbS + HbG [α2 β2] = 11,8 %
Temps (minutes) Temps (minutes)
LES CAHIERS
CERBA

Laboratoire CERBA Recommandations pour la mise en œuvre


95066 Cergy-Pontoise cedex 9 et l’interprétation de l’étude de l’hémoglobine
par Isabelle Vinatier,
 Biologiste - laboratoire CERBA

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Publication scientifique semestrielle éditée par le Laboratoire CERBA


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