DERMATOLOGIE

“ Il n'y a pas de doute : après un certain âge, on a trop de peau!. ”

Loleh Bellon
1
Dermatologie
1. Dermatoses faciales
2. Dermatoses auto-immunes
3. Hémangiomes
4. Exanthèmes & Érythrodermies
5. Prurit
6. Psoriasis
7. Infections cutanéomuqueuses bactériennes et mycosiques
8. Infections sexuellement transmissibles
9. Infection à herpès virus du sujet immunocompétent
10. Ectoparasitoses cutanées
11. Hypersensibilités et allergies cutanéomuqueuses
12. Complications dermatologiques de la transplantation d’organe solide
13. Ulcère de jambe
14. Acrosyndromes
15. Tumeurs cutanées
16. Lymphomes malins cutanés
17. Toxidermies médicamenteuses
18. Dermocorticoïdes
19. Choc anaphylactique et œdème de Quincke
20. Grosse jambe rouge aiguë
BONUS
21. Sémiologie en dermatologie
22. Troubles des phanères
23. Ulcérations et érosions des muqueuses

Pictogrammes
Le pictogramme en marge d’un niveau de titre indique que les notions abordées sont déjà tombées aux ECN
informatisées.

Code couleurs
Titre
Épidémiologie - Généralités - Physiopathologie
Clinique
Examens complémentaires
Diagnostics différentiels
À connaître par coeur
" L'astuce du PU "
Facteurs de risque - Données importantes
Particularités - Pièges

2
 DERMATOSES FACIALES - Item 109

ACNÉ
Primitive & Puberté : Dermatose inflammatoire chronique du follicule pilosébacé
Physiopathologie
1) Séborrhée Æ Augmentation de la production de sébum.
- Hypersécrétion sébacée par hypersensibilité des R. androgéniques : (taux d͛androgènes circulant normaux) = HYPER-ANDROGÉNIE PÉRIPHÉRIQUE
x Production de dihydrotestostérone (dans les cellules sébacées) par la 5D-réductase de type I via testostérone libre
x Sécrétion de sébum (déclenchée & entretenue) : dihydrotestostérone
x Stimulation de sébum : R. androgène, neuromédiateur du stress et R. IGF (insuline) L͛acné est une maladie
2) Kératisation infundibulaire du follicule pilosébacé ÆFormation du comédon et microkystes inflammatoire et non
- Hyper-prolifération des kératinocytes du follicule pilo-sébacé infectieuse !
- Anomalie de la différenciation des kératinocytes : élimination anormale des cornéocytes de l͛épithélium du canal infundibulaire
3) Microbes (flores) & facteurs de l͛inflammation
- Flore anaérobie des follicules (saprophytes) : BGP = Bactérie Propionibacteriium acnes Æ Sécrétion de facteurs de l͛inflammation du follicule pilo-sébacé.
+/- Prédisposition génétique à l͛acné

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Lésions élémentaires
SÉBORRHÉE - Peau grasse & luisante
Constante - Topographie : Visage (nez, front, menton, joues) - Région thoracique supérieure (cou, dos et face antérieure du thorax)
- Comédons fermés (microkystes) : Papules de 2-3 mm
LÉSIONS
Æ Accumulation de sébum & kératine dans le canal folliculaire dilaté par obstruction de son orifice.
RÉTENTIONNELLES
- Comédons ouverts : « Points noirs » : 1-3 mm +/- expulsion spontanée ou inflammation
Obligatoires au diagnostic
Æ Accumulation des kératinocytes oxydés au sein de l͛orifice dilaté du canal infundibulaire
- Superficielles :
x Papules inflammatoires < 5mm +/- Issues d͛une lésions rétentionnelles avec élevures rouges, fermes +/- douloureuses
Æ Evolution : Résorption ou pustules
LÉSIONS INFLAMMATOIRES x Pustules : Papules avec contenu liquidien purulent blanc/jaune par accumulation de polynucléaires
- Profondes :
x Nodules : Lésions inflammatoires profondes > 5mm
Æ Evolution : Rupture dans la profondeur (nodules allongés et douloureux = sinus) abcès ou cicatrices
CICATRICES - Fréquentes : secondaires aux lésions inflammatoires surtout si celles-ci durent depuis longtemps (surtout nodule)
Formes cliniques
Formes communes Formes graves
ACNÉ MIXTE JUVÉNILE - Minime ou modérée : lésions rétentionnelles et ACNÉ NODULAIRE - Nodules inflammatoires
F : 12 ans & H : 14 ans inflammatoires superficielles. OU ACNÉ CONGLOBATA - Evolution : abcès ou fistule en profondeur (sinus)
Visage + Tronc - Sévère : lésions inflammatoires profondes (nodules) Garçon - Visage + Tronc Æ CICATRICE
Nodulaire aiguë, fébrile et ulcéreuse à début brutal
ACNÉ FULMINANTE
ACNÉ RÉTENTIONNELLE - Microkystes - Nodules nombreux +/- compliqués d͛ulcérations
Garçon
Acné débutante - Comédons ouverts du visage nécrotiques & hémorragiques
Exceptionnelle
- AEG - Fièvre - Arthralgies - Hyperleucocytose
Formes étiologiques particulières
ACNÉ NÉONATALE - Androgènes maternelles : Visage dès les 1ères semaines de vie Æ Disparition spontanée en quelques semaines
ACNÉ PRÉ-PUBERTAIRE - Lésions rétentionnelles avant la puberté
- Lésions rétentionnelles comédons ouverts
ACNÉ EXOGÈNE
- Etiologie : « boutons d͛huile » : cosmétiques нŐĂƌĂŐŝƐƚĞƐ͕ŵĠĐĂŶŝĐŝĞŶƐ͕ĨƌĂŝƐĞƵƌƐ͙
Æ Papules ou nodules inflammatoires fermés, surtout de la partie basse du visage (mandibule)
- Acné juvénile chronique
ACNÉ DE LA FEMME ADULTE > 25 ans
- Acné débutant tardivement
- ŽƐŵĠƚŝƋƵĞ͙
- Acné féminine grave et résistante aux traitements
ACNÉ RÉVÉLANT UNE ENDOCRINOPATHIE
- Acné + Hyperandrogénie (hirsutisme, alopécie, trouble des règles͙͘Ϳ ͗^KW<͙
ACNÉ EXCORIÉE - Femme : Manipulation excessive de la peau du visage aboutissant à des érosions Æ Difficultés psychologiques
Diagnostics différentiels
En absence de lésion rétentionelle (comédons et microkystes) on peut éliminer le diagnostic d͛acné.
- Folliculites infectieuses (bactériennes : Demodex ou Candida)
- Folliculites médicamenteuse :
x Lésions monomorphes à début BRUTAL : Papulo-pustules SANS comédon Æ Régression à l͛arrêt du médicament
x DERMOCORTICOÏDE - CORTICOÏDE - Androgènes - Progestatifs de synthèse - CONTRACEPTIF OESTROPROGESTATIF
x ANTIEPILEPTIQUE - ANTITUBERCULEUX - Vitamine B12 - Halogènes - Sels de lithium
x AZATHIOPRINE - CICLOSPORINE - Anticorps monoclonaux et anti-kinases : anti-EGFR
- Rosacée (papulo-pustuleuse ou granulomateuse)
- Syphilides acnéiformes
- Sarcoïdose
La dermatite séborrhéique n¶est pas un diagnostic différentiel Acné

CONTRE-INDICATION AUX DERMOCORTICOÏDES

3
 Traitements
Moyens thérapeutiques
- Action : Kératolytique (comédolytique) sur les comédons & microkystes
- Molécules :
x Acide rétinoïque tout-trans = Trétinoïde
RÉTINOÏDES TOPIQUES
x Acide 13-cis rétinoïque = Isotrétinoïde
x Adapalène (activité anti-inflammatoire)
Application le soir

- Effets secondaires : Irritants

LOCAL

- Action : Antibactérien (absence de résistance bactérienne) & Comédolytique sur les lésions inflammatoires superficielles
PEROXYDE DE BENZOYLE - Posologie : 2,5 à 5% : visage & 10% : dos
- Effets secondaires : Irritants - Phototoxicité - Décoloration des vêtements
- Action : Antibactérien (résistance bactérienne aux macrolides) & Anti-inflammatoire sur lésions inflammatoires superficielles
- Molécules : Érythromycine 4% - Clindamycine
ANTIBIOTIQUES LOCAUX
- NE JAMAIS UTILISER SEUL, MAIS EN ASSOCIATION AVEC RÉTINOÏDES TOPIQUES OU PEROXYDE DE BENZOYLE
- Durée < 4 semaines (1 mois) pour éviter les résistances - Délai d͛action : 3 semaines
TRAITEMENTS COMBINÉS Æ Favorisent l͛observance : Rétinoïdes + ATB ou Rétinoïdes + Peroxyde de benzoyle
- NE JAMAIS ASSOCIER À UN ANTIBIOTIQUE LOCAL
ANTIBIOTIQUES - Action : Antibactérien - Anti-inflammatoire (demi-dose) - Anti-séborrhéique (demi-dose)
Première prescription - Molécules : Doxycycline ou Lymécycline +/- Minocycline si échec des cyclines précédentes
hospitalière - Durée < 4 mois pour éviter les résistances (en pratique, ordonnance pour 3 mois)
Diminution progressive des - Effets secondaires : Phototoxicité - Candidose - Vertige - Lupus induit - Troubles digestifs - LJƐĐŚƌŽŵŝĞĚĞŶƚĂŝƌĞ;ĨƈƚƵƐͿ
doses - Contre-indications : Grossesse - Insuffisance hépatique - Hypersensibilité - En association aux ATB locaux - Enfant
x Si contre-indication : Macrolide sur courte période (Érythromycine - Roxithromycine - Josamycine)
- Action : Anti-inflammatoire
GLUCONATE DE ZINC
- Indication : Contre-indication des cyclines Æ Acné pré-pubertaire (enfant) - Périodes estivales - Grossesse
- Action : Inhibiteur NON HORMONAL de la sécrétion sébacée induisant l͛apoptose des sébocytes (Roaccutane“, Curacne“)
x Anti-séborrhéique pouvant induire la GUÉRISON
- Posologie : 0,5 mg/kg/J (0,2 à 0,3 mg/kg/J si forme rétentionnelle) avec dose cumulée maximale entre 120-150 mg/kg obtenue
Toujours en association à un traitement local

en 9 à 12 mois (< 1 an)

Æ Débuter à dose faible pour éviter l͛acné fulminante
- Effets secondaires :
x Sécheresse cutanéomuqueuse dose-dépendante :
Chéilite - Xerose cutané - Conjonctivite Æ Contre-indication des lentilles de contact - Rhinite sèche - Photosensibilité
x Exacerbation de l͛acné pendant les 4 premières semaines de traitement
GÉNÉRAL

ISOTRÉTINOÏNE Æ Traitement anti-rétentionnel avant Isotrétinoïne -> Diminue le risque de poussée inflammatoire
x HYPERTENSION INTRA-CRÂNIENNE si association avec les cyclines
Æ Arrêt des cyclines t 2 semaines avant le début de l͛Isotrétinoïne
x Douleurs ligamentaires, osseuses, articulaires et musculaires avec augmentation des CPK.
x Troubles de l͛humeur (prévenir les parents) Æ Évaluation du risque de dépression & suicidaire
x Cytolyse (hépatite) - Hyperlipidémie Æ ASAT/ALAT - CT/TG initial puis / 3 mois
x Tératogène Æ Traitement sous contraception efficace chez la femme en âge de procréer avec CONSENTEMENT ÉCRIT
bHCG plasmatique (sang) /mois (48h avant chaque prescription)
bHCG à 5 semaines après l͛arrêt du traitement
Contraception Contraception
Isotrétinoïne
- 1 mois + 1mois
Remise d͛un CARNET DE SUIVI à compléter par le MÉDECIN & PHARMACIEN.
Æ En absence de besoin contraceptif, il n͛est pas recommandé de prescrire un ƈƐƚƌŽ-progestatif dans l͛acné.
- Indication : Contraception chez une femme présentant de l͛acné
- Molécule : Progestatif à faible activité androgénique
HORMONOTHÉRAPIE x 1ère intention : Lévonorgestrel (2ème génération)
x 2ème intention : Norgestimate si acné persiste malgré un traitement dermatologique bien conduit
x 3ème intention : Cyprotérone 2mg + Éthinylestradiol 35Pg Æ Risque MTV/EP
Æ Ne pas prescrire en cas de traitement par isotrétinoïne (efficacité contraceptive insuffisante)

« L͛ASTUCE du PU » - PIÈGE QCM

- Peroxyde de Benzoyle : Acné

- Benzoate de Benzyle : Gale
- Butoxyde de Piperonyle : Poux

« L͛ASTUCE du PU » - RETINOÏDE

ISOTRÉTINOÏNE - Acné ACITRÉTINOÏDE - Psoriasis

- Contraception pendant toute la durée du traitement et 1 MOIS après l͛arrêt - Contraception pendant toute la durée du traitement et 2 ANS après l͛arrêt
- bHCG à 5 semaines après la fin du traitement - bHCG x 2 ans après la fin du traitement
MÉTHOTREXATE - Psoriasis
- Contraception pendant toute la durée du traitement et :
x Femme : 1 MOIS après l͛arrêt
x Homme : 3 MOIS après l͛arrêt

4
 Recommandations de prise en charge de l͛acné - 2017

GEA 1 GEA 2 GEA 3 GEA 4 GEA 5

Acné très légère
Pratiquement pas de lésion
Rares comédons ouverts ou fermés
dispersés
Rares papules
Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde
Acné légère Acné moyenne Acné sévère Acné très sévère
Facilement identifiable Plus de la moitié de la surface du visage Tout le visage atteint couvert de
Moins de la moitié du visage Nombreuses papulo-pustules nombreuses papulo-pustules, Acné très inflammatoire recouvrant le
Quelques comédons ouverts ou fermés avec Nombreux comédons ouverts ou fermés comédons ouverts ou fermés et rares visage avec des nodules
papulo-pustules +/- 1 nodule nodules
Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde
Cycline PO
OU Isotrétinoïne PO
+ Peroxyde de Benzoyle
Cycline PO + Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde (Grade A)
+ Rétinoïde
ou Cycline PO + Peroxyde de Benzoyle + Acide azélaïque

ÉCHEC à 3 MOIS

TRAITEMENT D͛ATTAQUE
Intensification du traitement local
Isotrétinoïne PO
ou Rétinoïdes locaux + ATB local Isotrétinoïne PO
+/- débutée avant 3 mois si échec
Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde ou Acide azélaïque + ATB local < 1 mois (Grade A)
traitement supra. et risque de cicatrice
OU
important ou récidive rapide.
Cycline* PO + Peroxyde de Benzoyle + Rétinoïde

Adapalène 0,1% / jour ou /2 jour ou Adapalène 0,1% + Peroxyde de Benzoyle 2,5% /jour
(Trétinoïne peut être utilisée à la place de l͛Adapalène)

TRAITEMENT D͛ENTRETIEN
Cycline * PO x 4 mois : Doxycycline 100mg /J ou Lymécycline 300mg /J

CONSEILS & INFORMATIONS

- Ne pas presser les comédons
- Le soleil réduit transitoirement l͛acné puis exacerbation en automne
- Traitement local le SOIR sur tout le visage (savon doux)
- Délai d͛action du traitement : 2 à 3 mois
- Crème hydratante le MATIN
- Si voyage en pays « ensoleillé » : ATB topique ou Guconate de Zinc
- Proscrire les antiseptiques et soins exfoliants quotidiens
- ARRÊT TABAC
- Ne pas faire de régime alimentaire

ANTI-INFLAMMATOIRE ANTI-RÉTENTIONEL ANTI-BACTÉRIEN ANTI-SÉBORRHÉIQUE

Comédolytique
Adapalène
ATB locaux Rétinoïde topique ATB locaux Antibiotique PO
Antibiotique PO Adapalène Antibiotique PO Isotrétinoïne
Gluconate de zinc Péroxyde de benzoyle Peroxyde de benzoyle
Peroxyde de benzoyle

5

Epidémiologie
- Sujet : peau, yeux & cheveux
clairs « malédiction des Celtes »
- Prédominance féminine (2F/1H)
- Pic de fréquence : 40-50 ans
ROSACÉE
Maladie faciale fréquente de l͛adulte > 20 ans
Physiopathologie
- Anomalies vasculaires faciales (prédisposition) : Bouffées vasomotrices + Télangiectasies (vaisseaux dilatés)
- Infiltrats inflammatoires par dilatation des vaisseaux dermiques : Réponse de l͛immunité innée
- Colonisation accrue par Demodex Folliculorum (acarien) : Pro-inflammatoire Æ Absent dans le nouveau collège
x Papules + Pustules : Possible forme granulomateuse avec Granulomes épithélioïdes (non systématique)

DIAGNOSTIC CLINIQUE
La rosacée se présente sous différentes formes mais le passage par des stades successifs n͛est pas obligatoire !
Clinique
- Phénomènes vasculaires PAROXYSTIQUES : pendant quelques minutes
x Érythème paroxystique = Bouffées vasomotrices « flush » (visage + cou)
I
x Sensation de chaleur
Æ Facteurs déclenchants : Changement de T° (+/- thermophobie), aliments ou boissons chaudes - ALCOOL - Épices - Émotions
FORME VASCULAIRE
- Phénomènes vasculaires PERMANENTS : Rosacée érythémato-télangiectasique
x Erythrose faciale (érythème diffus disparaissant à la vitropression) + Télangiectasie (couperose) +/- bouffée vasomotrice
II
= Hypersensibilité faciale - Sensation de brûlure - Inconfort cutané
Topographie : Joues - Nez - Menton - Partie médiane du front (jamais les zones péri-buccales et péri-orbitaires)
FORME PAPULO-PUSTULEUSE - La plus caractéristique : Papules & pustules inflammatoires sur fond d͛érythème permanent (‡ comédon ni cicatrice)
III
Érythrocouperose Topographie étendue (jamais les zones péri-buccales et péri-orbitaires)
FORME HYPERTROPHIQUE - Prédominance masculine (> 95%) après 50 ans
IV
Rhinophyma - Nez augmenté de volume + diffusément rouge + orifices folliculaires dilatés : aspect « trogne » + peau épaissie et fibreuse
Diagnostics différentiels
1) Rosacée stéroïdienne (corticothérapie locale forte, prolongée sur le visage) 3) Acné : Dermatose prédominante
- Dépendance aux corticoïdes + érythème desquamatif rouge sombre ou - Comédons & microkystes z Il n͛y a jamais de lésion rétentionnelle dans la rosacée
violacé + télangiectasies - Absence de bouffée vasomotrice
Topographie étendue y compris les zones péri-buccales et péri-orbitaires 4) Dermatite séborrhéique à fond érythémateux parsemé de squames grasses
2) Lupus érythémateux (phase précoce) +/- biopsies - Topographie : ailes du nez, sillons naso-labiaux, sourcils, glabelle et liseré
- Atrophies cutanées + hyperkératose antérieur du cuir chevelu
- Bouffées vasomotrices et pustules absentes - NB : si dermatite séborrhéique + rosacée = « dermatose mixte du visage »
Evolution
- Facteurs déclenchants :
- Evolution chronique : poussées de papules & pustules sans facteur déclenchant
x Climat continental (fortes amplitudes thermiques entre été et hiver)
x Absence totale de guérison
x Travail à la chaleur
- Complications :
x Exposition solaire (à l͛inverse du psoriasis)
x Oculaires (40%) : Sécheresse - Conjonctivites - Blépharites +/- Kératites
- Phase inflammatoire disparaît avec l͛âge
Traitement SUSPENSIF Æ Récidives extrêmement fréquentes
CONTRE-INDICATION DES DERMOCORTICOÏDES
Æ La couperose ne répond pas aux traitements médicamenteux.
ÉRYTHÈME & COUPEROSE - Laser vasculaire ou électrocoagulation
- Tartrate de brimonidine en gel (vasoconstricteur alpha 2 mimétique) : Diminution de la rougeur d͛une durée de plusieurs heures
- Métronidazole (antifongique) crème ou gel 0,75% x 3 mois avec 2 applications /jour.
FORMES MINEURES
Traitements locaux - Acide azélaïque gel 15% x 3 mois avec 2 applications /jour.
- Ivermectine locale 1%
- Cycline PO (Doxycycline 100 mg /jour en 1 prise le soir) +/- Topique locaux (métronidazole) Æ Active sur les signes oculaires
FORMES DIFFUSES
- Rhinophyma : Chirurgie ou laser au CO2
TRAITEMENT D͛ENTRETIEN - Après rémission : Métronidazole (antifongique) avec application quotidienne
- Hygiène locale
- Absence de topique gras et fond de teints occlusif
HYGIÈNE LOCALE - Soins des paupières si blépharite : Lavage quotidien - Expression du contenu des glandes de Meibomius - Gels palpébraux
- Larme artificielle si sécheresse oculaire
- Photo-protecteur

Rosacée papulo-pustuleuse profonde

Erythrocouperose Rhinophyma

ROUGEURS FACIALES PAROXYSTIQUES : « Flush »

FLUSH INTERMITTENTS FLUSH CONSTANTS SUEURS ISOLÉES

- Rosacée
- Alcool - Cause infectieuse : Tuberculose - Brucellose - VIH
- Phéochromocytome
- Médicament : Inhibiteur calcique - Bromocriptine - Tamoxifène - Syndrome lymphoprolifératif
- Tumeur carcinoïde
- Sténose mitrale - Hyperhydrose idiopathique
- Cancer médullaire de la thyroïde
- Syndrome de Cushing - Médicament (cf. supra)
- Mastocytose systémique

6
 DERMATITE SÉBORRHÉIQUE
Dermatose chronique fréquente : 1 à 3%
Physiopathologie
Le sébum ne joue probablement qu͛un rôle accessoire, favorisant la prolifération d͛une levure lipophile de la peau, du genre Malassezia (rôle démontré chez VIH)
Maladie non infectieuse : Absence de transmission
Absence de relation quantitative entre la gravité de la maladie et la densité de la flore levurique, au moins chez les non VIH

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Clinique
ADULTE - Plaques érythémateuses recouvertes de petites squames grasses
Prédominance masculine : 18-40 ans - Topographie typique :
VISAGE
Facteur de risque : stress x Sillons naso-labiaux - Sourcils - Glabelle
La plus fréquente
Facteur d͛amélioration : période estivale x Lisière antérieure du cuir chevelu - Barbe - Moustache
x Atteintes étendues : Menton - Bord ciliaires des paupières (blépharite séborrhéique)
- Forme peu sévère : (asymptomatique) Cuir chevelu recouvert de petit squames non
CUIR CHEVELU +/- isolée adhérentes (état pelliculaire) +/- prurit
- Forme sévère : Casque engainant des touffes de cheveux (pityriasis amiantacé)
TRONC - Plaques annulaires ou circinées à bordure squameuse en pré-sternal
AUTRES - Zones pileuses - Régions génitales

- Croûtes jaunes du cuir chevelu (croûte de lait) & visage

- Dermatite du siège
NOUVEAU-NE & NOURRISSON
- Squames grasses des plis axillaires
> 2ème semaine de vie du nouveau-né
- Forme étendue & extensive : Erythrodermie de Leiner-Mousson
Æ Evolution : Spontanément favorable.
- Patient atteint de la maladie de Parkinson et de syndrome extrapyramidaux
- Alcoolique chronique
SÉVÈRE & ÉTENDUE
- Malades traités pour des carcinomes des voies aéro-digestives supérieures (VADS)
- VIH : 40% des séropositifs & 80% « SIDA » Æ Dermite séborrhéique grave et/ou chronique doit faire réaliser sérologie VIH
Diagnostics différentiels
PSORIASIS DES RÉGIONS - Souvent impossible à différencier cliniquement
SÉBORRHÉIQUES « sébopsoriasis » - Localisations extra-faciales et ATCD permettent de séparer les deux entités.
- Nourrisson : Érythrodermie de Leiner-Mousson peut mimer le mode de début d͛une dermatite atopique ou d͛un psoriasis
DERMATITE ATOPIQUE Si présent uniquement au visage, évoquer la dermatite atopique en cas de résistance au traitement de la dermatite séborrhéique
- Adulte : Dermatite atopique déborde largement les localisations typiques des régions séborrhéiques
Traitement
Les dermocorticoïdes NE SONT PAS contre-indiqués
Méthodes Indications
INFORMATION

- Maladie chronique - Toilette avec base lavande douce

- But traitement : Rémission = suspensif
Æ Jamais de guérison
- Traitement itératif au long cours
- Effets secondaires si traitement excessif
- Diminution de la colonisation par Malassezia
CIBLE
- Shampooings :
x Pyrithione de zinc
x Piroctone-olamine
x Kétoconazole
x Sulfure de sélénium
- Antifongiques locaux :
x Kétoconazole - Ciclopiroxolamine
Rechutes quasi-constantes à l͛arrêt du traitement
- Etat pelliculaire simple : shampooings
- Dermatite séborrhéique de la face + tronc :
x Formes habituelles : Durée = 2 à 4 semaines
Kétoconazole topique ou Ciclopiroxolamine
ou Gluconate de lithium
+/- Traitement d͛entretien séquentiel

- Lutte contre l͛inflammation - Gluconate de lithium x Formes inflammatoires : Corticoïdes locaux quelques jours
- Lutte contre la séborrhée - Corticoïdes locaux d͛activité modérée en x Erythrodermie de Leiner-Mousson : Kétoconazole topique
début de traitement (période courte)

Infection à MALASSEZIA - Levure commensale de la peau

Fréquente - Bénigne - Récidivante - Non contagieuse
PYTIRIASIS VERSICOLOR - Dermatose du thorax et du cou Æ Macules « chamois » squameuses +/- achromiques NON prurigineuses (photo)
DERMATITE SÉBORRHÉIQUE - Cf. supra
PYTIRIASIS CAPITIS - État pédiculaire du cuir chevelu PRURIGINEUX
FOLLICULITE du TRONC - Dermatose de l͛homme jeune PRURIGINEUSE
FONGÉMIES à MALASSEZIA - Prématurés et immunodéprimés

MALADIE COMPORTANT UNE HISTOLOGIE « GRANULOME EPITHELIOÏDE » Pratiquer une SÉROLOGIE VIH devant les DERMATOSES SUIVANTES

- Dermatite séborrhéique
- Psoriasis - Pityriasis rosé de Gibert - Kaposi
- Tuberculose - Sarcoïdose
- Zona chez le sujet jeune
- Rosacée
- Porphyrie cutanée tardive
- Lèpre
- Infection sexuellement transmissible
- Maladie de Crohn cutanée
- Candidoses et dermatophytes florides et/ou récidivantes
- Maladie de Wegener
- Toxidermie DRESS +/- Syndrome de Steven-Johnson & Lyell
- Lymphomes cutanés
- Exanthème fébrile de l͛adulte jeune
- Déficits immunitaires
- Gale disséminée inflammatoire = Gale profuse ou hyperkératosique
- Purpura vasculaire

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 DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES - Item 110
DBAI : Groupe hétérogène de maladie peu fréquente & pronostic variable
Physiopathologie
- La cohésion de la peau est assurée par 2 systèmes d͛adhérence Æ les DBAI sont secondaires à une atteinte des différents systèmes de jonction
x Desmosomes : adhérence inter-kératinocytaire = cohésion de l ͚épiderme Æ Pemphigus intra-épidermique
x Jonction dermo-épidermique (hémidesmosome + filament d͛ancrage + lame dense + fibrilles d͛ancrage) Æ Pemphigoïde sous-épidermique
- Desmosomes ou jonction dermo-épidermiques contiennent des protéines d͛adhérence qui peuvent être la cible d͛auto-anticorps :
x Pemphigus : Perte de cohésion inter-kératinocytaires (acantholyse) par altération des desmosomes par des auto-anticorps anti-substance intercellulaire (SIC)
x Pemphigoïde : Perte d͛adhérence dermo-épidermique par altération d͛un composant de la JDE par des auto-anticorps anti-membrane basale
Diagnostic
Clinique
BULLE : Collection liquidienne > 5mm superficielle à contenu clair ou séro-hématique sur la peau ou les muqueuses.
Dermatose bulleuse auto-immune peut être évoquée aussi devant :
- Erosion cutanée post-bulleuse : forme arrondie entourée d͛une collerette épithéliale périphérique +/- recouverte d͛une croûte
- Erosion des muqueuses externes (bulles, fugaces & rarement vues)
- Vastes collections épidermiques : « linge mouillé sur la peau »
- Signe de Nikolsky : Décollement cutané provoqué par un frottement appuyé sur la peau saine = fragilité cutanée (acantholyse au cours du phemphigus)
Histologie
Correspondance entre aspect clinique d͛une bulle récente & niveau de clivage en histologie
- Bulle intra-épidermique par détachement des kératinocytes entre eux = bulles flasques & fragiles
- Bulle sous-épidermique par clivage entre le derme et épiderme = bulle tendue à contenu clair +/- hématique
Immuno-pathologique
- Peau péri-lésionnelle (= peau saine) Æ Examen de certitude = IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE
x Dépôt d͛immunoglobulines IgG +/- IgA +/- C3 in vivo de différentes localisations possibles :
BIOPSIE DE PEAU Pemphigus intra-épidermique : dépôt au pourtour des kératinocytes avec aspect en « mailles de filets » (en résille) :
Peau saine et lésionnelle Auto-anticorps anti-substance intercellulaire
Pemphigoïde sous-épidermique : dépôt avec aspect linéaire de long de la JDE : Auto-anticorps anti-membrane basale
Dermatite herpétiforme : dépôt au sommet des papilles dermiques avec aspect granuleux
- Peau lésionnelle (bulle intacte et récente) = HISTOLOGIE : Examen anatomopathologique standard
- NFS
SANG
- Recherche d͛auto-anticorps sériques circulants anti-membrane basale ou anti-SIC
Immunofluorescence indirecte
- Immuno-transfert (Immuno-Blot ou Western-Blot) ou ELISA : caractériser les antigènes reconnus par les anticorps
Diagnostics différentiels d͛une dermatose initialement non bulleuse
Vésicule : Petite taille de 1 à 2mm & Pustule : Contenu purulent
- Certaines dermatoses bulleuses auto-immunes s͛accompagnent de vésicules : Dermatite herpétique - Pemphigoïde bulleuse
- Formes bulleuse de dermatoses vésiculeuses :
x Herpès, zona ou eczéma (bulles = coalescence de vésicules)
x Vasculites nécrotico-bulleuse (bulle = nécrose de l͛épiderme)
Diagnostics différentiels d͛une maladie bulleuse non auto-immune
- Toxidermie bulleuse : brutale & rapide
- Porphyrie cutanée tardive : (porphyrine = précurseur de l͛hème)
= Atteinte des muqueuses + signes généraux
x Terrain : Adulte
Æ URGENCE : arrêt médicaments inducteurs
x Bulles des régions découvertes (dos des mains, visage) d͛évolution cicatricielle
x Erythème pigmenté fixe bulleux
x Fragilité cutanée + Hyperpigmentation + Hyper-pilosité temporo-mandibulaire
x Syndrome de Stevens-Johnson
x Uro-porphyrine dans les urines en excès
x Nécrolyse épidermique toxique (Syndrome de Lyell)
- Epidermolyse bulleuse héréditaire : gènes codant pour les protéines de la JDE
x Lupus bulleux - Gale bulleuse - >ŝĐŚĞŶďƵůůĞƵdž͙
x Terrain : Enfant
- Dermatose bulleuse par agent externe, bulles :
x Début en période néo-natale Æ fragilité cutanée
x Agent physique : coup de soleil, photophytodermatose ou « dermite
x Bulles aux zones de frictions ou de traumatismes
des prés », brûlure thermique͙
- Epidermolyse staphylococcique : toxine sécrétée par certains S. dorés
x Agent chimique : dermatite caustique, piqûres d͛ŝŶƐĞĐƚĞƐ͙
x Terrain : Enfant
- Erythème polymorphe bulleux :
x Contexte : début brutal, fièvre + foyer infectieux (impétigo, omphalite, otite
x Terrain : +/- 10-15J après récurrence herpétique (ou excrétion virale)
externe͙Ϳ
x Lésions cutanées éruptives en « cocarde » ou « cible » (t 3 cercles
x Dermatose bulleuse aiguë :
concentriques) +/- lésions muqueuses bulleuses ou érosives
= AEG, enfant grognon, impression de brûlure cutanée, décollement cutané très
x Disposition acrale* : Tête - Coude - Main - Genou - Pied
superficiel + signe de Nikolsky
x Evolution spontanée vers la guérison en 2 à 3 semaines

ANATOMIE DE LA PEAU

EXTÉRIEUR
PEMPHIGUS SUPERFICIEL intra-épidermique - Anticorps anti-substance intercellulaire (SIC) en « maille de filet » - Bulles flasques et fragiles
ÉPIDERME PEMPHIGUS VULGAIRE
PEMPHIGOÏDE sous-épidermique - Anticorps anti-membrane basale en aspect « linéaire » - Bulles tendues et claires
JONCTION DERMO-ÉPIDERMIQUE
DERME
HYPODERME
INTÉRIEUR

IMMUNOFLUORESCENCE DIRECTE DES DERMATOSES BULLEUSES AUTO-IMMUNES ?

- Localisation du conflit Antigène - Anticorps Æ Affirme le caractère auto-immun de la maladie
- Différence entre un pemphigus et une pemphigoïde bulleuse
- Possible sur tissus congelé

8
 Étiologies
Types Clinique Diagnostic Traitement
- Prurit généralisé intense
- Placards eczématiformes ou urticariens Mortalité (infection) à 1 an : 35%
- Bulles : (Pas de signe de Nikolsky) - Bains antiseptiques
x Tendues à contenu clair - Hydratation
x Grande taille - Corticothérapie locale 4 : Proprionate de clobetasol x 6 à 12 mois
x Siège sur une base : Érythème - Eczématiforme - Urticaire - NFS : +/- Hyper-Eosinophilie x ou générale : Prednisone 0,5 à 0,7 mg/kg/J (rare en France)
- Lésions symétriques - Histologie : - Si forme sévère : Nutrition hypercalorique pour compenser les
x Topographie : Atteinte rare des muqueuses et du chef x Standard : Bulles sous-épidermique contenant des éosinophiles + pertes protéiques
Faces de flexion et racines des membres infiltrat inflammatoire dermique riche en éosinophile - Si résistance aux corticoïdes (< 5%) ou rechutes multiples :
Face antéro-interne cuisse Æ Absence d͛acantholyse ou nécrose des kératinocytes x Immunosuppresseurs (MTX, MPM, azathioprine) en dehors
Abdomen x IFD : Dépôt LINÉAIRE d͛IgG +/- C3 à la JDE d͛une période de grossesse.
- Western Blot : Ac anti-BPAG1 & 2 (180kDa & 230kDa) = Ac anti-PB180

PEMPHIGOÏDE BULLEUSE
La plus fréquence : 80 ans
Surveillance :
- IFI sérum : 80% Ac anti-membrane basale (classe IgG) - Décompte quotidien du nombre de bulles
- IFI sur peau clivée : Ac se fixent au toit du clivage (versant épidermique) - Percez les bulles en laissant le toit de la bulle
- Cicatrisation des lésions érosives
- Disparition des lésions eczématiformes ou urticariennes
Grossesse T2 ou T3 & Post-partum - Disparition du prurit
PEMPHIGOÏDE - Localisation : péri-ombilicale (initial) - NE PAS SUIVRE LA DÉCROISSANCE DES ANTICORPS.
GRAVIDIQUE - Risques : Prématurité - Hypotrophie ĨƈƚĂůĞ
+/- Récidive précoce lors des grossesses ultérieures
Atteinte PRÉDOMINANTE des muqueuses
- Buccale : Lésions bulleuses +/- érosives des gencives, du palais (dur - IFD : Dépôt linéaire d͛IgG +/- C3 à la JDE
& mou), face interne des joues +/- érosions ƈƐŽƉŚĂŐŝĞŶŶĞƐ - IFI sérum : +/- Ac anti-membrane basale
- Oculaire : Conjonctivite synéchiante avec risque de cécité par - Dapsone (Disulone£) : 50 à 100mg /J
- IFI sur peau clivée : Ac se fixent au toit/plancher de la bulle.
opacification cornéenne - Western Blot ou ELISA : Ac anti-BPAG2 (180kDa) - Si atteinte oculaire : Cyclophosphamide (Endoxan£)
- Génitale : vulvite ou balanite bulleuse ou érosive - Microscopie électronique : Dépôts immuns sur la lamina densa x +/- Corticothérapie générale

Rare : 60 ans
CICATRICIELLE
+/- Atteinte ORL, anale ou érosive

PEMPHIGOÏDE
débordant dans la lamina lucida et sur la jonction chorio-épithéliale
+/- 25% : Atteinte cutanée (inconstante) : Erosions chroniques (tête &
cou) - Cicatrices atrophiques - Grains de milium
MALADIE DE CROHN + EPIDERMOLYSE BULLEUSE ACQUISE = 25%
- Histologie : clivage sous-épidermique
- Bulles mécaniques flasques en peau saine sur les zones de
- IFD : dépôt linéaire d͛IgG +/- C3 à la JDE
frottement et les extrémités - Cicatrices atrophiques
- IFI sur peau clivée : Ac se fixent au plancher de la bulle.
- Kystes milium (idem. Porphyrie cutanée tardive) : Photo

Rare :
- Western Blot ou ELISA : Ac anti-collagène VII (7)
+/- Atteintes muqueuses (idem pemphigoïde cicatricielle)

ACQUISE
BULLEUSE
- Microscopie électronique : dépôts immuns sur la lamina densa

Jeune adulte

DERMATOSE BULLEUSE AUTO-IMMUNE SOUS- EPIDERMIQUE

EPIDERMOLYSE
débordant dans la lamina lucida.
Æ Forme primaire : Æ Forme primaire : Dapsone (Disulone£) : 50 à 100mg /J
- Bulles de grande taille associées à des vésicules à groupements Æ Forme secondaire : Arrêt du médicament
DERMATOSE arrondis (herpétique) - Histologie : Clivage sous-épidermique Evolution :
IgA LINÉAIRE - Topographie : Moitié supérieure du thorax - Fesse - Périnée - Cuisse - IFD : dépôt LINÉAIRE d͛IgA - Favorable en quelques semaines-mois
Æ Forme secondaire : - Chronique subintrante en poussées
x Vancomycine - AINS - IEC
Hypersensibilité à la gliadine contenue dans le gluten - Histologie : Clivage sous-épidermique - Micro-abcès du derme papillaire
(idem maladie ĐƈůŝĂƋƵĞ) à PNN
- Evolution par « POUSSÉES » +/- provoquées par prise de gluten - IFD : Dépôt GRANULEUX d͛IgA « en mottes » au sommets des papilles Æ Prurit + dermatite herpétiforme :
- Prurit diffus longtemps isolé dermiques sous JDE - Dapsone (Disulone£) : 1-2 mg/kg/J
- Bulles +/- VÉSICULES « en bouquet » symétriques : Epaule - Fesse - - FOGD : Infiltrat lymphocytaire - Atrophie villositaire Æ Maladie Đƈůiaque : Régime sans gluten à vie

DERMATITE
HERPÉTIQUE
Face d͛extension des coudes - Genoux (face postérieure) - IFI sérum : corrélation taux anticorps vs. intensité entéropathie

ou jeune adulte
Rare : Adolescent
+/- Associée à la maladie ĐƈůŝĂƋƵĞ asymptomatique x Anticorps anti-transglutaminase de classe IgA & anti-endomysium

9
 Æ Forme primaire : +/- Associée à des maladies auto-immunes
- Myasthénie - Lupus érythémateux - Polyarthrite rhumatoïde IFD : Dépôt en « MAILLES DE FILETS » ou RÉSILLE d͛IgG +/- C3 au pourtour
- Gougerot-Sjögren - Maladie de Basedow - Glomérulonéphrite des kératinocytes
NB : La maladie de Behçet et le psoriasis ne sont pas associés à des
pemphigus.
IFI sang : Anticorps circulant anti-SIC (desmogléine) (classe IgG)
Æ Forme secondaire : Médicament du groupe « thiol » = anti-kératinocyte Æ Taux corrélé à l͛activité de la maladie
x D-pénicillamine - IEC - Thiopronine - Pyrithioxine
x Piroxicam - Béta-bloquants - Phénylbutazone - Rifampicine

Pic d͛incidence = 50 ans Histologie : Bulle SUPRA-BASALE intra-épidermique + Acantholyse

- Lésions muqueuses érosives : Western Blot ou ELISA : Antigène reconnus par les auto-anticorps
x Buccales : Érosions douloureuses circulant : Desmogléine 3 +/- 1
Æ Dysphagie & amaigrissement Mortalité
x Génitales : vulves & pénis Complications iatrogènes : 10%
x +/- Vsophage, intra-vaginales, anales et oculaires
- Atteinte cutanée secondaire : Æ Si pemphigus modéré à sévère :
- Corticothérapie PO à forte dose : Prednisone 1-1,5 mg/kg/J

Profond
x Bulles flasques et fragiles à contenu claire
x Siège : PEAU SAINE - ou Rituximab + Corticothérapie 1mg/kg/J
- Erosions post-bulleuses : - Si résistance à la corticothérapie :

PEMPHIGUS VULGAIRE
x Collerette épidermique x Immunosuppresseurs :
x Siège : plis de flexions & cuir chevelu Anti-CD20 : Rituximab
- Signe de Nikolsky en peau péri-lésionnelle ou peau saine Azathioprine
Histologie : Bulle SOUS-CORNÉE intra-épidermique par clivage dans la Cyclophosphamide
Ciclosporine

PEMPHIGUS
- Pemphigus séborrhéique (localisé) couche granuleuse + Acantholyse
x Bulles, fugaces & inconstantes Western Blot ou ELISA : Antigène reconnu par les auto-anticorps
- Traitement d͛entretien : Doses de corticoïdes plus faibles
x Lésions squamo-croûteuses +/- prurit circulant : Desmogléine 1
Æ But : Régression totale des auto-anticorps
x Topographie :
- SUIVRE LA DÉCROISSANCE DES ANTICORPS
Face antérieure du thorax
(à l͛inverse de la pemphigoïde bulleuse)
Visage - Cuir chevelu

PEMPHIGUS
SUPERFICIEL
Régions inter-scapulaires
NB : Pemphigus superficiel peu étendu :
- Pemphigus foliacé (disséminé) :
- Dapsone (Disulone£)
Érythrodermie squameuse

DERMATOSE BULLEUSE AUTO-IMMUNE INTRA-ÉPIDERMIQUE

x
- Dermocorticoïdes
Pemphigus superficiel : lésions érythémato-squameuses

« L͛ASTUCE du PU »
PATHOLOGIES AVEC SIGNE DE NIKOLSKY ?

- Pemphigus vulgaire
- Sd. de Lyell - Sd. de Stevens-Jonhson
Æ Souvent associée : HÉMOPATHIE LYMPHOÏDE - PEAG

PEMPHIGUS
- Nécrolyse staphylococique (SSS)
- Epidermolyse bulleuse congénitale

PARA-NÉOPLASIQUE
- Brûlure
Æ Attention, le DRESS ne présente pas de signe de Nikolsky.

10
 HÉMANGIOMES ET MALFORMATIONS VASCULAIRES & CUTANÉES ʹ Item 111

Différences Hémangiome Malformation

Endothélium Proliférant Quiescent
A la naissance ABSENT Présent
Evolution Croissance puis régression & disparition Stabilité ou aggravation & persistant
Types histologiques Hémangiome Capillaire - veineuse ʹ lymphatique ʹ artério-veineuse

HÉMANGIOME DU NOURRISSON

Tumeurs les plus fréquentes de l͛enfant (prématurés & faible poids) : 10%
Prolifération cutanée bénigne de cellules endothéliales vasculaires d͛origine inconnue
Diagnostic
Sémiologie Evolution
- Tuméfaction (nouveau-né ou nourrisson) : unique +/- multiple Régression sans séquelle sans traitement
x Auscultation : non soufflante
x Palpation : absence de battement & frémissement - Absent à la naissance
x Elastique, dépressible et non indurée avec taille et siège variable - +/- précédé :
x Zones de vasoconstriction (macule pâle)
1) Hémangiome superficiel « angiome tubéreux » x Zones de vasodilatation (angiome plan)
- Nodule ou plaque rouge vif en relief - Phase de croissance :
- Surface tendue ou mamelonnée dépressible x Début : 1ère jour de vie
- Pâlit à la pression (‡ disparition complète), sans vidange x Augmentation de taille rapide pendant 5 à 6 mois
- Phase d͛involution : Blanchiment en surface +/- cicatrice
2) Hémangiome profond ou sous-cutané atrophique blanchâtre
- Tuméfaction bleutée ou de la couleur de la peau normale x 50% : Zone de peau flasque recouvrant un tissu fibro-adipeux
- +/- Minimes télangiectasies arborescentes en surface résiduel
- Plus élastique que les formes superficielles (épiderme & derme épais) x 50% : Diminution progressive de la taille
- Examens complémentaires : x Durée : 2 à 10 ans
x Echo-doppler : tumeur richement vascularisée à FLUX RAPIDE
Traitement
3) Hémangiome mixte Indication : esthétique ou pronostic vital
NB : Hémangiome plan : hémangiome ne se développant pas en épaisseur (absent du nouveau 1ère intention : PROPANOLOL PO 2 à 3 mg/kg/J
collège) ou Corticothérapie systémique (2 à 3 mg/kg/J) x 2 mois
Complications et localisations à risque = 10%
- Topographie préférentielle des ulcérations : fesses, vulve, lèvre, plis (cou)
- Clinique : Douleurs intenses, majorées par les mictions (si atteinte du siège)
ULCÉRATION - Complication :
x Surinfection - Saignement (carence martiale du nourrisson)
x Cicatrice atrophie inesthétique à distance - Dénutrition (atteinte labiale) +/- intervention réparatrice
- Risque d͛AMBLYOPIE fonctionnelle : Traitement précoce + surveillance OPH
x Occlusion précoce de la fente palpébrale
HÉMANGIOME x ASTIGMATISME par compression du globe & déformation de la cornée
ORBITO-PALPÉBRAL x +/- Déplacement du globe oculaire avec EXOPHTALMIE
- IRM : infiltration du cône orbitaire & muscles oculomoteurs
- Traitement : Propanolol +/- Chirurgie
- Rares hémangiomes en plaques étendues « segmentaires » +/- malformations
HÉMANGIOME ÉTENDU x Syndrome PHACES : Visage + extrémité céphalique :
ASSOCIÉ A DES Æ Malformation cervelet, cardiaque ou des gros vaisseaux, oculaire, sternale͙
MALFORMATIONS x Syndrome PELVIS ou SACRAL : Région périnéale + lombo-sacrée :
Æ Malformation ano-rectale & génito-urinaire - Dysarthrie spinale
HÉMANGIOME DE LA POINTE Æ Traitement précoce : Hémangiome « Cyrano »
DU NEZ - Préjudice esthétique - Déformation séquellaire des cartilages du nez
- Localisation muqueuse profonde pouvant se compliquer : Obstruction pharyngée ou trachéale Æ Détresse respiratoire aiguë
HÉMANGIOME x Clinique : stridor ou dyspnée laryngée
SOUS-GLOTTIQUE - Isolé ou associé au Syndrome PHACES à un hémangiome visible en surface : surveillance ORL Æ Endoscopie ORL au moindre doute
x Hémangiome cutané étendu « en barbe » : symétrique sur les régions mandibulaire, mentonnière, cervicale et lèvre inférieure
x Hémangiome muqueux de la lèvre ou de la langue
HÉMANGIOMATOSE MILIAIRE - Petits hémangiomes à la surface bombée (‡ : quelques millimètres - 1cm) : peu nombreux ou profus
Rare - +/- Associés à des hémangiomes viscéraux : hépatique Æ si volumineux : insuffisance cardiaque à haut débit
Diagnostics différentiels et formes particulières
- Tumeur maligne du nourrisson : - Hémangiomes congénitaux :
x Risque de tumeur maligne des parties molles (rhabdomyosarcome, x Présent dès la naissance ou dépisté par échographie anté-natale
fibrosarcome infantile) évoquée devant une tumeur : x Evolution : régression rapide ou persistance
9 Congénitale x Si doute : biopsies
9 Unique - SYNDROME DE KASABACH-MERRITT :
9 Touchant le visage ou un segment de membre = Phénomène de coagulation intra-vasculaire tumorale Æ Thrombopénie majeur
9 Indurée, déformant les reliefs superficiels x Complication des tumeurs vasculaires rares :
Æ Biopsies Angiome en touffe
- Malformations vasculaires : Hémangio-endothélium kaposiforme
x Hémangiome superficiel au stade initial peut simuler un angiome plan x Grave : Risque hémorragique
(malformation capillaire) x Clinique :
x Hémangiome profond sous cutanée peut être confondu avec des Tumeur vasculaire volumineuse augmentant rapidement de taille
malformations lymphatiques ou veineuses Ecchymotique - violacée
Æ Echo-doppler : Absence de flux rapide (z hémangiome profond) Chaude - inflammatoire
11
 - Malformations vasculaires à flux lent :
MALFORMATIONS VASCULAIRES DE L͛ENFANT ĐĂƉŝůůĂŝƌĞ͕ǀĞŝŶĞƵdž͕ůLJŵƉŚĂƚŝƋƵĞ͙
- Malformations artério-veineuses à flux rapide

MALFORMATION CAPILLAIRE
ANGIOME PLAN
Clinique Syndrome
- Taches rouges planes congénitales présentes dès la 1) Syndrome de Sturge-Weber-Krabbe : Angiomastose encéphalo-trigéminée
naissance : « tâche de vin » - Angiome plan du visage : touchant le V1 + paupière supérieure
- Disparaissant +/- complétement à la pression - Angiome méningé de la pie-mère +/- épilepsie grave + retard psycho-moteur
- Absence de souffle, frémissement ou battement - Glaucome congénital : buphtalmie, mégalocornée
- Ayant la même température que la peau Æ IRM cérébrale + EEG
2) Syndrome de Klippel-Tenauney : Membre inférieur
- Evolution : - Angiome plan
x Persistance sans tendance à la régression - Varice
x Surface augmente avec la croissance de l͛enfant - Hypertrophie acquise des os et des tissus-sous-jacents
x +/- Hypertrophie des parties molles de la zone atteinte x Risque : Asymétrie des longueurs des jambes
Diagnostics différentiels
- Taches angiomateuses physiologiques : naevus flammeux (très fréquent) - Hémangiome infantile au stade initial
x Rose saumon - Malformations lymphatiques complexes
x Topographie : glabelle, front, paupière supérieure ou occiput - Malformations artério-veineuses en phase quiescente
Traitement
Indication : Esthétique - Laser à colorant pulsé (palissement)

MALFORMATIONS VEINEUSES MALFORMATIONS LYMPHATIQUES

ANGIOMES VEINEUX LYMPHANGIOMES
- Tuméfactions bleutées sous-cutanées ou lacis de veines dilatées 1) Dilatation lymphatiques macro-kystiques
superficielles semblables à des varices : - Apparition précoce - Tuméfaction molle, limitée - Trans-illuminable
x Molles, dépressibles - Tuméfactions volumineuses d͛apparition brutale :
x Vides à la pression ou surélévation de membre x Topographie : Latéro-cervicale, mentonnière ou axillaire
x Gonflant en position déclive, lors des efforts ou des cris - Complications : Hémorragie - Infection
x Absence de souffle, frémissement ou battement, chaleur normale. - Traitement : Corticothérapie +/- antibiothérapie si surinfection
x Volume et étendue variables Æ Si étendue, recherche de CIVD 2) Dilatations lymphatiques micro-kystiques
Echo-doppler : Lacs veineux + Absence de flux spontané - Lymphangiomes cutanés superficiels :
IRM x Nappes de petites vésicules translucides ou hématiques & indolores
x Topographie : Extrémités des membres - Visage x Infiltration langue - joue - plancher buccal - muqueuse pharyngolaryngée
- Evolution : - Lymphangiomes profonds +/- associés à des lymphangiomes macro-
x Extension profonde possible (loges musculaires des membres) kystiques Æ Volumineux (plusieurs centimètres)
- Examen : Endoscopie - IRM
x Aggravation lente au cours de la vie
x Thrombose aiguë au sein de la malformation : FLUX RAPIDE
9 Nodules douloureux et inflammatoires régressifs en quelques jours - Malformation artério-veineuse
9 Evolution vers la calcification : phlébolites palpables - Hémangiome profond
x Si malformation volumineuse : risque CIVD localisée

MALFORMATIONS ARTÉRIO-VEINEUSES MALFORMATIONS COMPLEXES

Malformations à flux rapide & haut débit
- Tache rouge, plane, chaude, évoluant vers une tuméfaction ou déformation
localisée :
x Palpation : frémissement « thrill » - Auscultation : souffle
Association chez une même personne de plusieurs malformations
x Echo-doppler : flux rapide & continu - Segmentaires (topographie idem)
x Topographie : oreilles, cuir chevelu & extrémités des membres - Diffuses
- Complications : - Disséminées
x Récidive - Risque hémorragique - Nécrose ischémique
- Evolution par « poussée » spontanée ou déclenchée (traumatisme, puberté, J)
Examens complémentaires Traitement
- 1ère intention : Echo-doppler EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
- Avant traitement : IRM ou angio-IRM - Chirurgie - Radio-interventionnelle : Embolisation - Laser - Contention

ANGIOMES CAPILLAIRES CUTANÉS ACQUIS

ANGIOMES STELLAIRES ANGIOMES CAPILLAIRES LIÉS À L͛ÂGE AUTRES TÉLANGIECTASIES

Ectasies vasculaires centrées par un capillaire d͛où
part une arborescence de télangiectasies radiaires +/-
pulsatiles (volumineuses)
- Vitropression :
x Disparition des arborescences périphériques
x Point central persiste
x Recoloration à partir du centre
- Topographie : Visage - Extrémités
- Terrain :
x Adulte et enfant (sans signification)
x Insuffisance hépatocellulaire
Ectasies vasculaires tardives, sans signification
pathologique dont l͛origine est inconnue.
- « Taches rubis » :
x Petits angiomes punctiformes
x Répartis sur les régions couvertes (tronc,
abdomen)
- Angiomes des lèvres : « lacs veineux » :
x Volume > « tache rubis » - Bleue violacée
- Angiokératomes du scrotum : fréquents
Æ Evolution : Asymptomatique
- Thrombose : Teinte noire : hémosidérine
Télangiectasies de petite taille (qlq mm), lenticulaires
- Syndrome CREST : Sclérodermie systémique
x Topographie : visage & doigts
- Maladie du Rendu-Osler : Angiomatose
héréditaire autosomique dominante.
x Clinique : Épistaxis (ectasies vasculaires
muqueuses)
x Topographie : lèvre, langue, extrémités des
doigts

12
 EXANTHÈME & ERYTHRODERME - Item 112 & EXANTHÈMES FÉBRILES DE L͛ENFANT - Item 160

Définition
EXANTHÈME - Éruption cutanée d͛apparition brutale et transitoire , intense ou non, diffuse ou localisée, isolée ou associée.
ENANTHÈME - Atteinte des MUQUEUSES (Entérovirus - Rougeole - Scarlatine - Kawasaki)
ÉRYTHÈME - Rougeur disparaissant à la vitropression
ÉRYTHRODERMIE - Erythème touchant l͛ensemble des téguments (> 90% surface corporelle) > 6 semaines

EXANTHÈME

Étiologies
INFECTIEUX (viral ou bactérien) = 1ère cause MÉDICAMENTS
- Enfant : Maladie virale Prurit - Éruptions polymorphes - Eosinophilie (si DRESS)
- Adulte : Infection sexuellement transmissible (syphylis - VIH) Introduction médicamenteuse
Clinique
EXANTHÈME ROSÉOLIFORME OU RUBÉLIFORME - Petites macules rosées, pâles, bien séparées les unes des autres
EXANTHÈME MORBILLIFORME MACULO-PAPULLEUX - Rouges, pouvant confluer en plaques (surface douce & veloutée) séparées par des espaces de peau saine
- Plaques diffuses, rouges vives, GRANITÉES à la palpation, sans intervalle de peau saine, chaudes ou
EXANTHÈME SCARLATINIFORME cuisantes.
- Intensifiée dans les plis
- Evolution +/- desquamation secondaires en larges lambeaux
Examens complémentaires
Æ Aucun examen indispensable, sauf si l͛on suspecte :
ENFANT - Scarlatine : NFS - Prélèvement de gorge LA BIOPSIE N͛EST PAS JUSTIFIÉE.
- Syndrome de de Kawasaki : NFS - Plaquettes - Échographie cardiaque
ADULTE - En dehors d͛un cause évidente : NFS - BHC - Anti-VCA & anti-EBNA - TPHA/VDRL - Charge virale VIH - Antigénémie p24
FEMME ENCEINTE - Sérologie toxoplasmose - Rubéole - CMV - Parvovirus B19 - Syphilis
Étiologies

EXANTHÈMES

ROSÉOLIFORME MORBILLIFORME SCARLATINIFORME

Exanthème subit du
nourrisson Rougeole Scarlatine
Roséole

Mégalérythème Scarlatine
épidermique staphylococcoque
Rubéole

Mononucléose Syndrome de
VIH - Thyphoïde infectieuse Kawasaki
SYPHILIS SECONDAIRE
Virus West-Nike
Kawasaki
Maladie de Still Toxidermie
Lupus érythèmateux

Toxidermie Echovirus 9 & 16 - Adénovirus - Arbovirus - VHB - Primo-infection VIH

Rickettsiose - Mycoplasme - Leptospirose - Méningocoque - Toxoplasmose

Toxidermie : E-lactamines - Sulfamides - Anti-épileptique...

Diagnostics différentiels
- Purpura (ne disparait pas à la vitropression)
- Erythème de cause exogène :
- Angiomes & télangiectasies
x Piqûres d͛insectes
- Urticaires (mobile et fugace)
x Brûlures : thermiques ou caustiques
- Erythèmes vasomoteurs :
x Erythème phototoxique
x Bouffées vasomotrices de la rosacée : érythème congestif du visage
- Erythrodermie : 90% atteintes des téguments, squameux + signes généraux
x Erythème pudique du décolleté (cou & visage) : quelques minutes

13
 ERYTHEME MORBILLIFORME

- Âge : 5 à 10 ans
- Contagion : RESPIRATOIRE, pendant la phase pré-éruptive Æ Fréquente : printemps +/- familiale ou collective
- Incubation : 14 jours
- Clinique :
Mégalérythème x Fièvre modérée ou absente
épidémique x Mégalérythème « en guirlande ou dentelle » ou en carte de géographie du visage ou des membres
Parvovirus B19 x ƌLJƚŚğŵĞнƈĚğŵĞ joues puis érythème « en gant et en chaussette »
x Arthralgie (grand enfant)
NB : Récurrence limitée à distance de l͛épisode initial si chaleur ou effort Æ Facteur de risque : Exposition solaire
- Durée : quelques heures à quelques jours
- Complication :
x Enfant ou immunodéprimé : Anémie aiguë par envahissement viral des érythroblastes médullaires
x Femme enceinte (T2) : Anasarque - Myocardite - Insuffisance cardiaque - ŶĠŵŝĞĨƈƚĂůĞ- Infection chronique
post-natale
- Adolescent ou adulte jeune
- Contamination : SALIVAIRE, maximum pendant la phase aiguë (peut aller jusqu͛à 6 mois)
- Incubation : 4 à 6 semaines
- Clinique :
x Signes généraux x 1 semaine : Fièvre - Angine - Asthénie - Poly-adénopathies - Splénomégalies
Mononucléose infectieuse x 5 à 10% : Exanthème morbilliforme
EBV (HHV5) - Durée : quelques jours
- Facteur de risque : Pénicilline A avec éruption maculo-papuleuse NON ALLERGIQUE
Æ Ne contre-indique pas la pénicilline !
- Biologie :
x « Syndrome mononucléosique » : Lymphocytose hyperbasophile
x MNI-test ou sérologie EBV (Aiguë : IgM anti-Ag de capside : anti-VCA sans anti-EBNA - Chronique : anti-EBNA)
- Complications viscérales rares : Hépatites - Méningoencéphalites - Rupture splénique - Agranulocytose
- Âge : 3 à 7 ans
- Contagion : RESPIRATOIRE

Rougeole - 3-5 jours Eruption + 4 jours

Paramyxovirus
Morbillivirus - Contage : + 10 à 12 J
- Clinique (rare car vaccin ROR) :
DÉCLARATION x Phase pré-éruptive : Catarrhe oculo-nasal pré-éruptif : Fièvre (39-40°C) - Toux - Signe de Köplick (énanthème) Face internes des
OBLIGATOIRE (ARS) joues : semis de minuscules papules grises ou blanc-bleues
x Conjonctivite
ÉVICTION DE LA x Erythème morbilliforme d͛évolution descendante initialement en rétro-auriculaire, visage puis tronc
COLLECTIVITÉ PENDANT 5 - Diagnostic : Sérologie ou PCR sur prélèvement salivaire
JOURS - Durée : Quelques jours
- Complications (rare) :
x Pneumopathies virales ou bactériennes (Pneumocoque - S. aureus) & OMA purulente (Pneumocoque - H. Influenzae)
x Diarrhée - Hépatite - Pancréatite
x Encéphalite : Aiguë morbilleuse : 1/1000 - Sub-aiguë de Von Bogaert : rare & grave Æ Attention, pas de méningite.
x Kératite +/- cécité
- Traitement : Cf. infra
- Période estivale
- Incubation : 1 semaine
- Clinique : Fièvre 40°C de 4 à 8 jours - Céphalées - Myalgies
x Point de PIQÛRE : Chancre escarotique
Fièvre boutonneuse x Eruptions de petites papules érythémateuses +/- purpuriques :
méditerranéenne 9 Evolution en « poussée »
Rickettsia Conorii 9 Extension : palmo-plantaire
- Diagnostic :
x Recherche de rickettsies dans le sang ou la peau
x Sérologie sang par IFD + 7-15 J
- Traitement : Cycline PO > 8 ans Macrolide PO < 8 ans
- Âge < 3 ans
- Période estivale
Entérovirus - Incubation : quelques jours
Virus coxsackie - Clinique : Fièvre - Céphalée - Anorexie - Gastro-entérite
Echovirus 9 x Eruption morbilliforme fugace du tronc, paume et plante des pieds
x Enanthème vésiculeux du voile du palais
x Vésicules ovalaires des mains et des pieds : « Syndrome mains-pieds-bouche »
- Clinique : Durée = 2-3 jours
Adénovirus x Atteinte adéno-pharyngo-conjonctivale +/- PNP ou atteinte digestive
x Exanthème transitoire morbilliforme +/- purpurique de la partie supérieure du corps
- Phase pré-ictérique :
Hépatite B x Poussées urticariennes - Céphalées - Arthralgies - Nausées/Vomissements - Asthénie
x Eruption morbilliforme ou scarlatiniforme
Dengue - Transmission : moustiques Aedes en zone : tropicale et subtropicale (Antilles), Inde et Asie du Sud-Est
Flavivirus - Incubation : 2 à 7 J
DÉCLARATION - Clinique : Fièvre élevée + céphalées - Myalgies, arthralgies, pharyngite - Exanthème morbilliforme franc
OBLIGATOIRE - Signes hémorragiques : Conjonctives - Epistaxis - Méningo-encéphalite - Myocardite/Péricardite - Purpura pétéchial et ecchymotique

14
 ERYTHÈME ROSÉOLIFORME

- Épidémiologie : 90% acquise avant 2 ans Æ 6 à 18 mois

- Transmission : SALIVE (congénitale et périnatale) Æ Notion de contage
- Incubation : 10 jours
- Clinique :
Exanthème subit x Immunocompétent : Exanthème subit du nourrisson (6ème maladie) Æ Évolution en 1 poussée
Roséole infantile Fièvre : 39-40°C isolée pendant 48-72h puis éruption du tronc (début en rétro-auriculaire)
HHV6 & HHV7 - Immunodéprimé :
Fièvre - Éruption cutanée - Réaction du greffon contre l͛hôte
Convulsion fébriles - Méningites virales - Hépatite aiguë - Pneumopathie - Sd. MNO
- Biologie : Neutropénie modérée - Syndrome mononucléosique
- Examens complémentaires : Sérologie - Culture lymphocytaire - PCR
- Traitement : Symptomatique
- Âge : 15 à 25 ans
- Contagion : RESPIRATOIRE

- 7 jours Eruption + 14 jours

- Incubation : 3 semaines
Rubéole - Clinique : 50% : Asymptomatique
Togavirus x Exanthème frustre, pâle et fugace (2 à 3 J)
x Arthralgie
x +/- Conjonctivite
x +/- Adénopathies cervicales postérieures
- Complication :
x Rubéole congénitale ĐŚĞnjĨĞŵŵĞĞŶĐĞŝŶƚĞ;ŵŽƌƚĨƈƚĂůĞ- malformations neurologiques sensorielles)
x Purpura thrombopénique post-éruptif (1/3000)
- Prévention : ABSENCE D͛ÉVICTION DE LA COLLECTIVITÉ
x Vaccin vivant atténué non obligatoire mais recommandé : M12 - M16 - 18
x Sérologie obligatoire dans les surveillances des grossesses
- Incubation : 2 à 3 semaines
- Clinique : 50% : asymptomatique
Primo-infection par le VIH x Syndrome fébrile pseudo-grippal
Item 165 x Eruption érythémato-maculeuse du tronc +/- visage, paume et plante
x +/- Syndrome mononucléosique : Pharyngite - Adénopathies - Asthénie fébrile - Érosions buccales & génitales
- Diagnostic : Antigénémie p24 et charge virale (sérologie négative si trop précoce)
- Clinique : Syphilis primaire = Chancre syphilitique
Syphilis secondaire
x + 45 jours Æ 1ère floraison : Roséole = macules de 5 à 10mm arrondies +/- séquelle dyschromique « collier de Vénus »
Item158
- Diagnostic : sérologie VDRL-TPHA
Fièvre typhoïde - Fièvre et éruption lenticulaire du tronc
- Clinique : Enfant asthénique en fin de journée (liée à la fièvre vespérale)
x Eruption roséoliforme fugace mais récurrente - Episodes fébriles concomitants - Défervescence brutale T° < 37°C - Pharyngite
x Arthrite retardée +/- Forme inaugurale de l͛arthrite chronique juvénile
Maladie de Still x Sérite (épanchement pleural, péricardique, péritonéal) - Splénomégalie
- Biologie :
x Sd. inflammatoire franc et constant avec hyperleucocytose à PNN (> 20 000 /mm3)
x Hyper-ferritinémie - Ferritine glycosée (%) diminuée
x Syndrome d͛activation macrophagique Æ Forme grave

« L͛ASTUCE du PU » - DERMATOSES à début RÉTRO-AURICULAIRE

- Rougeole
- Roséole (exanthème subit du nourrisson)
- Pédiculose du cuir chevelu (prurit à début rétro-auriculaire)

MESURES PRÉVENTIVES POUR LES SUJETS CONTAT D͛UN CAS DE ROUGEOLE (2014)

Mère immunisée Mère non immunisée

Nourrisson < 6 mois
‡ Ig polyvalentes IV dans les 6 jours après le contage
1 dose de vaccin dans les 72h post-contage
Nourrisson de 6 à 11 mois
Puis 2 doses de vaccins trivalent (ROR) selon le calendrier vaccinal
Non vaccinée Vaccinée
Age > 1 an et nés après 1980
Mise à jour avec 2 doses de ROR à un mois d͛intervalle ‡
Immunodéprimée Femme enceinte non vaccinée sans ATCD de rougeole
Terrains particuliers
Ig polyvalentes IV (le plus précoce possible) Ig polyvalentes IV (le plus précoce possible)

15
 ÉRYTHÈME SCARLATINIFORME

Æ Sécrétion d͛une toxine érythrogène pyogène par un streptocoque E-hémolytique du groupe A (rare)
- Âge : 5 à 10 ans
- Contagion : RESPIRATOIRE
Antibiotérapie En absence d'antibiotérapie
Sécrétion oropharyngée
+ 48h 2-3 semaines
ÉVICTION DE LA COLLECTIVITÉ PENDANT 48h

- Incubation : 2 à 4 jours
- Clinique : début brutal par ANGINE rouge - Fièvre (39-40°C)
après l͛initiation du traitement

x Fièvre - Tachycardie - Angine rouge - Vomissement - Céphalées - Adénopathies sous-maxillaires.

x + 24h : Exanthème +/- granité débutant sur le tronc + racines des membres :
Généralisation de l͛exanthème : Aspect souffleté visage + atteintes importantes des plis en flexions
J10 : Desquamation fine en lambeaux : aspect « doigts de gants » sur les mains & pieds
Scarlatine

x Enanthème avec gorge rouge + langue blanche en « V » : Desquamation de la pointe & bords
vers la base (en périphérie) : aspect « framboisé » en 4 à 6 jours - Langue saburrale.
- Diagnostic :
x Prélèvement gorge (TDR SGA) : Streptocoque E-hémolytique
x NFS : Hyperleucocytose à PNN
x Ne pas réaliser en aigu : Anti-streptolysine augmentée tardivement à + J15 (ALSO)
- Complications : (rare après ATB)
x Rhumatisme articulaire aigu
x Glomérulonéphrite post-streptococcique Æ Protéinurie à surveiller à distance
Traitement : Amoxicilline PO 50mg/kg/J en 2 prise x 6 jours
Antibioprophylaxie PO de l͛entourage d͛un enfant avec la scarlatine
- Âge > 65ans - Varicelle évolutive - Lésions cutanées étendues - Toxicomanie IV
- Diabète - Cancer, hémopathie - VIH - Insuffisance cardiaque - Immunosuppresseur
Scarlatine
Forme bénigne de choc toxique staphylococcique secondaire à la sécrétion d͛une toxine TSST1 sécrétée à partir d͛un foyer staphylococcique.
staphylococcique
Æ Secondaire à la libération d͛une toxine staphylococcique (toxine TSST1) sécrétée par un staphylocoque doré de groupe phagique I à partir d͛un
foyer cutanée ou viscérale
après l͛initiation du traitement
ÉVICTION DE LA COLLECTIVITÉ
URGENCE THÉRAPEUTIQUE
Syndrome du choc toxique

- Âge : Nouveau-né - Nourrisson - Jeune enfant - Adulte immunodéprimé

- Incubation :| 48h
PENDANT 48h

- Clinique :
x Début brutal : Fièvre élevée - Exanthème diffus d͛installation rapide (plis et régions péri-orificielles) = RASH +/- Énanthème
Æ Décollement bulleux = DESQUAMATION + Hypotension artérielle Æ Absence d͛angine
x Signes de défaillance viscérale MULTISYSTÉMIQUE : signes digestifs, myalgies, trouble de la conscience, transaminases & insuffisance rénale
- Thrombopénie
- Diagnostic : hémocultures (souvent « - » si staphylocoque)
- Traitement en USI : Oxacilline
- Evolution : Syndrome de choc toxinique streptococcique de moins bon pronostic que Syndrome de choc toxinique staphylococcique
- Syndrome inflammatoire qui s͛accompagne d͛une vascularite des artères de MOYEN calibre
x Production de cytokines inflammatoires probablement en réponse à un agent infectieux chez les patients génétiquement prédisposés
- Âge : < 5 ans Æ Légère prédominance MASCULINE au Japon
- Clinique : Hospitalisation obligatoire
x Fièvre élevée : 38,5°C > 5 J résistante aux ATB
x ADPs cervicales aiguës non suppuratives SUPRA-centimétrique (> 1-2cm)
Syndrome adéno-cutanéo-muqueux

x ŽŶũŽŶĐƚŝǀŝƚĞĐŽŶŐĞƐƚŝǀĞďŝůĂƚĠƌĂůĞĂǀĞĐƈĚğŵĞĚĞƐƉĂƵƉŝğƌĞƐ
x Enanthème des lèvres et de la muqueuse buccale avec langue framboisée & chéilite
Syndrome de Kawasaki

x Erythème palmo-ƉůĂŶƚĂŝƌĞĂǀĞĐƈĚğŵĞinduré Æ Desquamation à 21J

x + 7J : Erythème du tronc (+/- siège) initialement morbilliforme puis scarlatiniforme évoluant en poussées pendant 7J (en doigt de gants)
- Formes cliniques :
x Incomplètes : nourrisson et grand enfant
x Manifestations secondaires : Hydrocholécyste - Méningite lymphocytaire - Troubles hémodyamiques
- NFS : Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose à PNN - Thrombocytose - HyperTG
- Complication : Échographie cardiaque initiale, puis à 2 semaines, 2 mois et 6-12 mois
x Myocardite - Péricardite - IDM
x Dilatation, voire anévrisme CORONARIEN à J21-30
x Trouble du rythme +/- Embolie cérébrale
- Traitement d͛attaque :
x Immunoglobulines polyvalentes IV : 2g/kg
x + Aspirine à dose anti-inflammatoire : 80-100mg/kg/J
- Fond : Aspirine à dose anti-agrégante t 6 mois 3 à 5 mg/kg/J (minimum : 6 à 8 semaines)

ÉVICTION DE LA COLLECTIVITÉ DÉCLARATION OBLIGATOIRE

- ROUGEOLE (5J) - ROUGEOLE

- Scarlatine (2J) - Dengue
- Syndrome de choc toxique (2J) - Syndrome de choc toxique

16
 « L͛ASTUCE du PU » - INCUBATION

чϭϰ:KhZ^ > 14 JOURS

- Mégalérythème épidermique : 14J - Entérovirus

- Rubéole : 21J
- Rougeole : 10J - Dengue 2 à 7J
- Primo-infection VIH > 14-21J
- Roséole : 10J - Scarlatine : 2 à 4J
- Mononucléose infectieuse > 30J
- Fièvre méditerranéenne : 7J - Sd. de choc toxique : 2J

ÉRYTHRODERMIE = URGENCE DERMATOLOGIQUE

Erythème confluant associé à une desquamation touchant l͛ensemble des téguments (> 90% surface corporelle) avec évolution prolongée > 6 semaine

Clinique
- Erythème généralisé d͛apparition +/- rapide
x Aspect : Inflammatoire puis violacé au points déclives
x Intensité : variable d͛un jour à l͛autre
- DESQUAMATIONS CONSTANTES : aspect varié (fines ou larges lambeaux)
- Prurit
- Dysrégulation thermique importante de la peau : Fièvre - Hypothermie
- Pachydermie des plis (infiltration cellulaire)
- VĚğŵĞĚƵǀŝƐĂŐĞнͬ- ectropion
- Enanthème (atteintes des muqueuses) : chéilite, conjonctivite ou stomatite
- Atteinte des phanères tardive :
x Chute des cheveux, sourcils & cils
x Ongles dystrophiques & croissance ralentie Æ Ligne de Beau ou chute
- Altération de l͛état général
- Poly-adénopathies supra-centimétrique généralisées, souples & mobiles
- +/- Trouble hydro-électrolytique ou protéique
Étiologies chez l͛adulte
- Psoriasis
DERMATOSE - Eczéma - Dermatite atopique (enfant) - ,ŝƐƚŝŽĐLJƚŽƐĞůĂŶŐĞƌŚĂŶƐŝĞŶŶĞ;ĞŶĨĂŶƚͿ͙
1ère cause d͛érythrodermie - Toxidermie DRESS (Sels d͛or - Sulfamide - Anti-épileptique - Allopurinol - Pénicilline)
- Lichen plan
- Lymphome T cutané épidermotrope (LCTE) : syndrome de Sézary Æ biopsie
HÉMOPATHIES x Adénopathies profondes fermes et douloureuses ‡ Lymphome B
x Erythrodermie + ectropion + pachydermie + pigmentation + kératodermie palmoplantaire
INFECTIONS - VIH - Gale croûteuse : Erythrodermie farineuse, croûteuse et hyperkératosique Æ Contagieux +++
IDIOPATHIQUE - 10 à 15%
Étiologies chez nourrisson < 3 mois
ICHTYOSE - Maladie héréditaire avec anomalies de la kératinisation apparaissant dès la naissance et persistant à l͛âge adulte (cf. Infra)
- Dermatite séborrhéique bipolaire (encéphalique + siège) +/- associée à :
ÉRYTHRODERMIE
x 33% : Dermatite atopique
DESQUAMATIVE DE
x 33% : Psoriasis
LEINER-MOUSSOUS
x 33% : Idiopathique
EPIDERMOLYSE Æ Staphylocoque sécréteur de toxine exfoliante
STAPHYLOCOCCIQUE DU - Enfant ébouillanté avec fièvre et AEG sévère
NOUVEAU-NE - Décollement épidermique important laissant à nu de grands placards rouges et peu suintants
DÉFICITS IMMUNITAIRES - Syndrome de Wiskott-Aldrich, défit en lymphocyteƐ͙
Complications
- Troubles hydro-électrolytiques : perte par vasodilatation cutanée - Desquamation - Suintement - VĚğŵĞ- Fièvre
- Complications du décubitus : cachexie, dénutrition, escarres, phlébite͙
- Complications infectieuses : Infection cutanée à staphylocoque, virus herpès ou VZV - WEWŽƵƐĞƉƚŝĐĠŵŝĞƐ͙
Examens complémentaires Traitement
Décès = 20%
- Traitement de la cause
- Echographie cardiaque (éliminer l͛endocardite)
- Equilibre hydro-électrolytique
- Hémocultures
- Réchauffement pour éviter les pertes caloriques secondaires à un hypercatabolisme et dénutrition
- ECBU
- +/- DERMOCORTICOTHÉRAPIE FORTE (niveau 1)
- Biopsie cutanée avec examen anatomo-pathologique
- +/- Antibiotique
- +/- Anti-pyrétique

ICHTYOSE VULGAIRE

Affection AUTOSOMIQUE DOMINANTE caractérisée par perte de fonction de la « fillagrine » (idem dermatite atopique)
Æ Facteur génétique indispensable mais non suffisance pour développer une ichtyose vulgaire.
- Exagération du microrelief de la surface des paumes et plantes
- Peau sèche revêtue de petites écailles, en particulier aux jambes
- Et/ou une kératose pilaire (aspect palpable des ouvertures des follicules pileux des poils des faces d'extension des cuisses et des bras).

17

Prurit physiologique - Discret, plus important le SOIR et/ou quand le patient se dévêt
Prurit pathologique - Lésions de grattages ou retentissement sur activité quotidienne ou sommeil.
EXCORIATIONS ET STRIES LINEAIRES
PRURIGO
LICHENIFICATION
SURINFECTION
PRURIT DIFFUS AVEC LÉSIONS
DERMATOLOGIQUES SPÉCIFIQUES
- URTICAIRE : Papules ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞƐ rosées,
fugaces, migratrices & récidivantes
- DERMOGRAPHISME : Strie urticaire induite par le * Rétinoïde
grattage
- DERMATITE DE CONTACT (caustique, irritative ou * Cirrhose biliaire primitive : prurit révélateur
allergique)
- DERMATITE ATOPIQUE & « ECZEMA » : Placards
érythémato-vésiculeux d͛extension progressive
* +/- secondaire à un allergène ou constitutionnelle - INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE & HÉMODIALYSE
(atopie)
- ECTOPARASITOSE ET PIQÛRES D͛INSECTES :
* GALE : Prurit à recrudescence nocturne
(épargnant le visage) +/- nodules scabieux
* Pédiculose corporelle des vagabonds
- PSORIASIS : 50% des cas (lésions prurigineuses)
- LICHEN PLAN (étiologie inconnue +/- VHC)
* Papules de couleur brunâtre ou violine
* Stries de Wickham blanchâtres en réseau
* Topographie SYMÉTRIQUE :
ƒ Face antérieure des poignets et avant-bras
ƒ Coudes - Genoux
* Biopsies cutanées : Infiltrat dense cellulaire
dermique superficiel
* +/- Lésions muqueuses : buccales « plaques
leucokératosiques réticulées endojugales »
- Traitement : Dermocoticoïdes
Lichen plan
- PEMPHIGOÏDE - DERMATITE HERPÉTIFORME :
prurit sévère
- GROSSESSE : Dermatose bulleuses auto-immune
spécifique de la grossesse
- MYCOSIS FONGOÏDE ET SYNDROME DE SEZARY :
= Lymphome cutané T épidermotrope du sujet âgé
* Infiltration de la peau avec squames peu épaisses
* Prurit insomniant & important
- DERMATOPHYTOSE
- MASTOCYTOSE CUTANÉE
Æ Forme la plus fréquente chez l͛enfant
* Urticaire (macules ou papules) pigmenté
* Signe de Darier : Papule au frottement de la peau
Mastocytose
PRURIT - Item 113
« Sensation qui provoque un besoin de se gratter »
Définition PhysiopathologieÆ Gate control
- HISTAMINE
- Voie de transmission (SNC & SNP)
Clinique
- +/- Ulcérations
- Papulo-vésicules, papules excoriées ou croûteuses, nodules
- Peau épaissie, grisâtre, recouverte de fines squames dessinant un quadrillage
- Impétigo - Pyodermite Lichenification
Etiologies
PRURIT DIFFUS SANS LÉSION DERMATOLOGIQUE
SPÉCIFIQUE PRURIT LOCALISÉ
Sine materia
- MÉDICAMENTS : - MYCOSES : Candidose ou dermatophytose
* Inhibiteur de l͛enzyme de conversion
* Overdose en opiacé - PARASITOSES :
* Ectoparasitoses
Poux : prurit nuque & cuir chevelu
- CHOLESTASE (intra- ou extra-hépatique) +/- ictérique : Gale : prurit généralisé à recrudescence nocturne avec
prédominance au niveau des espaces interdigitaux &
* Cancer des voies biliaires ou pancréas : prurit intense & poignets, mamelons et OGE
insomniant * Helminthiases tropicales
* Cholangite sclérosante primitive * Parasitoses autochtones : Dermatite du nageur
Macules érythémateuses prurigineuses et disséminées
- PIQÛRES D͛INSECTES OU VÉGÉTAUX (orties)
- HÉMOPATHIE MALIGNE :
* MALADIE DE HODGKIN : « Tout prurit nu chez un adulte - PRURIT DU CUIR CHEVELU
jeune doit faire évoquer une maladie de Hodgkin » * « Rechercher systématiquement une pédiculose »
(pronostic défavorable) * Intolérance aux produits cosmétiques & produits
* MALADIE DE VASQUEZ : Prurit après contact avec eau capillaires
chaude * Etat pelliculaires simple
* Leucémie lymphoïde chronique (rare) * Psoriasis & dermatite séborrhéique
* « Névrodermite » : lichenification de la nuque
- DYSTHYROÏDIE :
* Hyperthyroïdie : maladie de Basedow
* Hypothyroïdie : prurit dû à la sécheresse cutanée
Attention : Le diabète, la goutte et l͛hyper-uricémie ne
sont pas responsables de prurit diffus. TRAITEMENT
Traitement étiologique - Arrêt des médicaments
- SIDA - VHB - VHC +/- éruption papuleuse Bonne hygrométrie ambiante
- CARENCES MARTIALE & VITAMINES - Lésions de grattage : Dermocorticoïdes
* Anémie ferriprive (rare) - Xérose cutanée : Emollients - Savons surgras -
Syndet
- PARASITOSES : Cysticercose, Hydatidose, Echinococcose, - Cholestase : cholestyramine (Questran®) ou
Anguillulose, Ascaridiose, Toxocarose, Trichinose, rifampicine
KŶĐŚŽĐĞƌĐŽƐĞƐ͕ŝůŚĂƌnjŝŽƐĞƐ͙ - Prurit nocturne : Anti-histaminique
- Autres : Photothérapie - Crénothérapie - Technique
- GROSSESSE de relaxation
* Cholestase intra-hépatique : prurit généralisé
- FACTEURS D͛ENVIRONNEMENT Examens complémentaires inutiles
* Agents irritants : agents végétaux, laine de verre, BIOPSIE CUTANÉE
ƉƌŽĚƵŝƚƐĐĂƵƐƚŝƋƵĞƐ͙
* Prurit aquagénique
* Sécheresse de la peau (xérose)
* Environnementale ͗ǀĂƌŝĂƚŝŽŶƚŚĞƌŵŝƋƵĞ͕ŚƵŵŝĚŝƚĠ͙
* Maladie du SNC (lésions cérébrales ou médullaires)
- PRURIT « SÉNILE »
- CAUSES PSYCHOGENES : Sd. d͛Ekbom
= Diagnostic d͛élimination
* Bonne réponse aux traitements psychiatrique
Æ Diagnostic d͛élimination !
« L͛ASTUCE du PU »
Examens complémentaires nécessaires en 1ère intention
devant un prurit sine materia sans cause évidente
- NFS, plaquette - CRP - VS
- BHC - Dosage des LDH - EPP - Bilan martial
- Créatininémie - Urée - Ionogramme sanguin
- TSH
- Sérologie VIH, VHB, VHC Prurigo
- Radiographie de thorax
- Echographie abdominale - EPS
18
 PSORIASIS - Item 114

Épidémiologie
Dermatose érythémato-squameuse chronique : 2 à 3% de la population - Incidence = 6 / 100 000
Âge : 30-55 ans - Sexe ratio = 1
Physiopathologie
= Renouvellement épidermique accéléré avec hyperprolifération et trouble de la différenciation
des kératinocytes, par activation du système immunitaire.
- Biopsies : (souvent inutile)
x HYPERKÉRATOSE - PARAKÉRATOSE - ACANTHOSE
= Prolifération excessive des kératinocytes de l͛épiderme.
x Epiderme : Micro-abcès à PNN
x Derme & épiderme : Infiltrat lymphocytaire à LT CD4 & CD8
Æ Développement capillaire avec allongement des papilles dermiques
Facteurs favorisants du psoriasis
ENVIRONNEMENT - Expression du psoriasis chez les sujets génétiquement prédisposés
- Psoriasis de l͛enfant suite à une infection rhino-pharyngée par
INFECTION
streptocoque ou VIH
Æ Induisant ou aggravant (rôle débattu) : « BIP LIT »
- Sels de lithium - Béta-bloquant (y compris collyre) - IEC
MÉDICAMENT
- Interféron/anti-TNF - Antipaludéen de synthèse
- Cycline - Ampicilline - Macrolide - Sels d͛or - /ŽĚĞ͙
NB : Arrêt de corticothérapie Æ Rebond du psoriasis ou formes graves
PSYCHOLOGIQUE - Par sécrétion accrue de neuromédiateurs de l͛inflammation
Facteurs de gravité et résistance thérapeutique
Gravité : Alcool - Tabac & Résistance : Surpoids
Mécanismes lésionnels : Renouvellement accéléré de l͛épiderme sous
la dépendance d͛une activation anormale du système immunitaire
cutané :
- Activation du système immunitaire :
x Activation des LT CD4 par des cellules dendritiques dermiques
produisant IL-12, IL-23 & TNF.
x Différenciation des LT CD4 en Th1 & Th17
x Afflux de cytokines, chimiokynes et cellules inflammatoires
(lymphocytes, PNN) Æ Plaque psoriasique avec hyper-
prolifération kératinocytaire
x Réaction INFLAMMATOIRE : auto-entretenue par lésions de
ŐƌĂƚƚĂŐĞŽƵŝŶĨĞĐƚŝŽŶƐăƐƚƌĞƉƚŽĐŽƋƵĞ;ĞŶĨĂŶƚͿ͙
- Gènes de susceptibilité : maladie multigénique (> 30 gènes)
x Cas familiaux : 30%
x Jumeaux monozygotes : 60%
x Gènes dans le système immunitaire
Gène de prédisposition majeure : HLA Cw*0602
Gène IL-12, 23, IL-36RN
Gène CARD14
Gène de la différenciation épidermique

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Formes communes de psoriasis

- MACULE ou PAPULE érythémato-squameuse bien limitée, arrondie
- Taille :
LÉSIONS ÉLÉMENTAIRES x Psoriasis en plaque (= vulgaire)
Multiples & Symétriques x Psoriasis en goutte (petite taille sur tout le corps)
(parfois diffus) x Psoriasis nummulaire
- Signe de la « tâche de bougie » = blanchiment au grattage
- Signe de la « rosée sanglante » = gouttelettes hémorragiques si desquamation
Psoriasis en plaque
Î Zones exposées aux frottements « bastions »
LOCALISATION x Coudes (bord cubital de l͛avant-bras) - Ombilic
Zones bastions x Genoux - Jambes - Région lombo-sacrée
x Cuir chevelu - Ongles - Paumes et plantes

- Pas d͛altération de l͛état général (sauf si érythrodermie)

- Non contagieux
CARACTÉRISTIQUES - Prurit : 30 à 60%
- Régression sans cicatrice
- +/- Lésions douloureuses (paumes ou plantes) où des fissures peuvent apparaître.
Psoriasis du cuir chevelu
Formes cliniques
- Plaques circonscrites de taille variable, arrondies, bien limitées
Æ Localisation occipitale ou région antérieure (liseré du cuir chevelu très inflammatoire)
CUIR CHEVELU - Couverts de squames traversés par les cheveux ou carapace recouvrant la totalité du cuir chevelu
= Casque squameux
- Absence d͛alopécie sauf si engainement des follicules pileux
- Dépressions ponctuées cupuliformes : « ongle en dé à coudre »
- Épaississement de la tablette unguéale
UNGUÉAL - Onycholyse avec décollement distal et zone proximale cuivrée
- Hyperkératose sous-unguéale
- Paronychie,
- Leuconychie : Perte de transparence de l͛ongle.
INVERSÉ (grand plis) - Plis interfessiers - Axillaires - Sous-mammaire - Ombilical - Rétro-auriculaire
- Kératodermie en îlot ou diffuse
PALMO-PLANTAIRE - Syndrome SAPHO :
x Synovite - Acné - Psoriasis pustuleux NON FOLLICULAIRE, palmo-plantaire (Idem Behçet)
x Hyperostose - Ostéite inflammatoire, Atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire
Psoriasis unguéal
GLAND - Lésions MUQUEUSES érythémateuses non squameuse aggravées par les rapports sexuels
« SÉBO-PSORIASIS » - Visage (rare) : Érythème et fines squames des sourcils, plis nasogéniens, conque de l͛oreille et CAE

GÈNE DE SUSCEPTIBILITÉ (transversalité)

- CARD 14 : Psoriasis
- CARD 15 : Maladie de Crohn

19
 Formes GRAVES de psoriasis
- Psoriasis généralisé > 90% de la surface cutanée
PSORIASIS ÉRYTHRODERMIQUE - Desquamation abondante +/- Provoquée par un arrêt de corticothérapie générale
- Complications : Surinfection - Carence vitaminique - Trouble de la température - Déshydratation - dƌŽƵďůĞŚĠŵŽĚLJŶĂŵŝƋƵĞ͙
Æ Un rhumatisme psoriasique est à rechercher dans tous les cas, le plus souvent présent en cas d͛atteinte cutanée :
UNGUÉALE
CUIR CHEVELU
Psoriasis INVERSÉ : Sillon inter-fessier - Ombilic - Axillaire - Rétro-auriculaire
RHUMATISME PSORIASIQUE - Oligo- ou monoarthrite : MCP, IPP « doigts ou orteils boudinés »
20 à 25% - Polyarthrite : IPD, peu destructrice
- Rhumatisme axiale (HLA B27) : atteinte vertébrale et sacro-iliaque
- Entésopathie
NB : Rechercher un rhumatisme psoriasique ou maladie digestive inflammatoire lors que le découverte d͛un psoriasis : douleurs articulaires
& diarrhées glairo-sanglantes.
Æ Pustule spongiforme NON FOLLICULAIRE & ASPETIQUE
- Psoriasis pustuleux palmo-plantaire
x Pustules jaûnatres évoluant par poussées +/- atteinte articulaire sternale ou sterno-claviculaire
PSORIASIS PUSTULEUX x Handicap fonctionnel important
- Psoriasis pustuleux généralisé « Psoriasis de Von Zumbusch » (rare) :
x Début brutal avec AEG & fièvre
x Placards rouges vifs avec pustules superficiels non folliculaires pouvant confluer en nappes (tronc)
- Grave et réfractaire aux traitements conventionnels
VIH
- Psoriasis en plaques, pustuleux ou érythrodermique
Psoriasis de l͛enfant
- Aigu en gouttes +/- déclenché par une infection rhino-pharyngée streptococcique
- Topographie : siège « nakin psoriasis »
- Visage plus souvent atteint que chez l͛adulte

Tableaux cliniques
Atteinte articulaire hétérogène & évolue par « poussées »
SPONDYLARTHRITE PSORIASIQUE
Forme axiale
La plus fréquente : 20 à 40%
MONO- ou OLIGOARTHRITE ASYMÉTRIQUE
15 à 40%
ATTEINTE INTER-PHALANGIENNE DISTALE
8 à 16%
POLYARTHRITE SÉRONÉGATIVE +/- SYMÉTRIQUE
20%
ARTHRITES MUTILANTES DES MAINS & PIEDS
Forme sévère : 5%
AUTRES
RHUMATISME PSORIASITIQUE
Spondylarthrite
Radiologie
Lésions destructrices Lésions reconstructrices
- Atteinte sacro-iliaque peu symptomatique et asymétrique Hyperostose
- Rachialgies inflammatoires : cervico-dorsales Appositions périostées
- 50% : associée à une atteinte périphérique Erosions marginale « pseudo-épines »
Ostéolyse Périostites
- Aspect des doigts ou orteil en « saucisse »
Enthésophytes
- Localisation : Doigts - Orteils exubérantes
- Asymétrique & inflammatoire Ankylose
- Atteinte diffuse très destructrice prédominant sur les IPD sans facteur rhumatoïde
x +/- Atteinte « tripolaire » d͛un ou plusieurs doigts.
- Ostéolyse des phalanges, MMP, MCP +/- aspect « en LORGNETTE »
x Aspect rétracté du doigt ou orteil reprenant sa taille habituelle si on l͛étire
- Onycho-pachydermo-périostite = Pathognomonique
x Topographie : Hallux
x Onychose psoriasique + épaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite
- Orteil de Bauer : atteinte unguéale + arthrite de l͛IPD
- Entésopathie pure : Sujet jeune avec épicondylite, tendinite ou calcanéites

PITYRIASIS ROSÉ de GILBERT
DERMATITE SÉBORRHÉIQUE
ECZÉMA CHRONIQUE
LYMPHOMES CUTANÉS T
DERMITE de STASE
FORMES PARTICUCLIÈRES
Diagnostics différentiels
- Origine : VIRALE
- Médaillon isolé x 10 à 15 J
- Puis Taches rosées finements squameuses et médaillons de plus grande surface, arrondis et ovalaires dont le centre plus clair
paraît en voie de guérison
- Topographie : tronc (disposition en « sapin ») & racine des membres
- Guérison spontanée en 6 à 8 semaines
- Topographie : plis nasogéniens, cuir chevelu et région médiothoracique
- ƌLJƚŚğŵĞΘƈĚğŵĞ͕ŵŝĐƌŽ-vésicules et suintement - Peu de squame
- Topographie : visage & plis
- Mycosis fongoïde Æ Si doute : Biopsies
- Eczéma variqueux
- Psoriasis des plis : Intertrigos d͛origine bactérienne
- Psoriasis palmoplantaire : Eczéma - Lichen - Dermatophytie
- Erythrodermie psoriasique : Toxidermie
- Psoriasis pustuleux généralisé : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
- Rhumatisme psoriasique : polyarthrite rhumatoïde & SPA
- Pemphigus superficiel (Lésions érythémato-squameuses)

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 Evolution Complications
- Âge du diagnostic : - Poussées de goutte articulaire (favorisées par un psoriasis actif)
x Adolescent & jeune adulte Æ gène de prédisposition & sévère - Surinfection des plis :
x Sujet > 50 ans x Bactérienne : rare
- Handicap social Æ Prurit x Fongique (Candida)
x Douloureux & formation de crevasse - Eczématisation (via suintement de prurit intense) : mauvaise tolérance à certains
x Squames, saignement & suintement médicaments locaux
- Evolution chronique : - Anémie macrocytaire par carence en folates (B9)
x Continue dans les formes sévères - Conduites addictives (OH & tabac) - Dépression
x « Poussées » avec rémission pendant lesquelles les lésions sont minimes - Syndrome métabolique & Obésité (formes sévères)
9 Rémission : Estivale (Facteur protecteur : UV) - Diabète de type II (formes sévères)
9 « Poussées imprévisible » : facteurs \, médicaments ou infection ORL - Dyslipidémie (formes sévères)
- Aggravation = Phénomène de Koebner : traumatisme cutanée par - Maladies CV : HTA - Infarctus du myocarde - AVC
libération de cytokines inflammatoire par les kératinocytes - Mortalité précoce
Traitements
Règles générales Gravité du psoriasis
Relation patient-soignant - Évaluation de la qualité de vie « DLQI » Æ Psoriasis sévère DLQI > 10
- Objectif : Diminution de l͛intensité des lésions & amélioration de la qualité - Surface corporelle atteinte (paume = 1%) ÆPsoriasis modéré à sévère > 10%
de vie (z guérison) avec soutien psychologique - Score PASI : 0 à 72 « psoriasis maximal » Æ Psoriasis modéré à sévère > 10
- Prise en compte des effets indésirables des traitements x SIDE : Erythème - Infiltration - Desquamation - Surface cutanée atteinte
Traitements locaux
- Dermocorticoïdes d͛activité forte (‡ lésions du visage) : 1 application / jour
x Pommade (jamais dans les plis) - Crème - Mousse - Lotions (si dermatose des plis) - Shampooings (psoriasis du cuir chevelu)
DERMOCORTICOÏDES - Propionate de fluticasone : Flixovate£ - Dipropionate de Bétaméthasone : Diprosone£
- Shampoing : Propionate de clobetasol : Clobex£ - Mousse : Propionate de clobetasol : Clarelux£
- Durée : 1 à 3 semaines EN CONTINU +/- Traitement d͛entretien : 2 /semaines
- Optimisation de l͛efficacité (paume & plante) : Occlusion par un pansement - Hydrocolloïde
- Calcipotriol : Daivonex£ ou Calcitriol : Silkis£: 2 applications /J - Tacalcitol£ : 1 applications /J Association synergique :
Æ Posologie < 100g /semaine - Ne pas utiliser sur une grande étendue cutanée. Dermocorticoïdes + calcipotriol
- Analogue vit. D vs. dermocorticoïdes : Pommade & gel pour le corps : Daivobet£
ANALOGUE VITAMINE D
x Activité globale comparable mais PLUS LENTE Gel pour le cuir chevelu : Xamiol£
x Absence d͛effet atrophiant du derme, ni de l͛épiderme Durée < 4 semaines +/- Traitement
x IRRITATION CUTANÉE (visage & plis) d͛entretien : 2 /semaines
BAINS & ÉMOLLIENTS - Décaper les lésions et soulager le patient
- Préalable aux traitements locaux ou PUVA-thérapie
PRÉPARATION À L͛ACIDE
- Décaper les lésions très squameuses
SALICYLIQUE
- Contre-indication : Enfant Æ Risque d͛intoxication salicylée
Vaseline£
- Posologie < 10% (sauf si localisée aux paumes & plantes : < 20%)

PHOTOTHÉRAPIE

Méthodes Précaution
Rémission : 70% après 20-30 séances
- PUVA-thérapie : Psoralène photosensibilisant + Irradiation UVA Æ 20 séances - 2 à 3 séances /semaines - Protection des OGE
- Photothérapie UVB à spectre étroit : Moins carcinogène que PUVA-thérapie Æ 20 séances - 2 à 3 séances /semaines - Dose cumulée délivrée < 200 séances
- Re-PUVA ou Re-PUVB : Rétinoïde (acitretine) + PUVA/B-thérapie - Surveillance cutanée prolongée
- Photothérapie localisée (paumes & mains) (carcinomes tardifs)
- Balnéo-PUVA-thérapie : Psoralène (en bain) + irradiation UVA
- ATCD de cancer cutané
- Dermatose photosensible
- Médicaments photosensibilisants IL N͛Y A PAS DE PHÉNOMÈNE REBOND À
CONTRE-INDICATIONS
- Intoxication alcoolique : PUVA L͛ARRÊT
- Grossesse
- Phototype clair
- Trouble digestifs : PUVA
COURT TERME - Erythème actinique avec sensation de cuisson
EFFETS INDÉSIRABLES - Ne favorise pas les brûlures cutanées
- Vieillissement prématuré de la peau
LONG TERME
- Cancers cutanés : carcinomes

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 Traitement généraux

Médicaments Rétinoïdes : ACITRÉTINE MÉTHOTREXATE CICLOSPORINE

Soriatane£ Novatrex£, Imeth£, Metoject£ Néoral£
Amélioration à 3 mois 30% 50% 60%
PO : 0,5 mg/kg/J SC ou PO : 7,5 à 25 mg /semaine PO : 2,5 à 5 mg/kg/J
Posologie
Dose à atteindre progressivement + Acide folique 5 à 10mg /semaine 48h après MTX Durée limitée < 2 ans
- Contraception pendant le traitement et 1 mois après
Tératogène l͛arrêt chez la femme et 3 mois chez l͛homme
- E-hCG - Radiographie pulmonaire PRESCRIPTION INITIALE HOSPITALIÈRE
Prescription et - Contraception pendant le - Biologie /semaine x 1 mois : TA + créatinine /mois
surveillance traitement et 2 ans après l͛arrêt x NFS - Transaminase - Pro-collagène III - Urée/Créat POSSIBLE CHEZ LA FEMME ENCEINTE
- Surveillance transaminase & lipide - Surveillance du risque de fibrose :
x FibroScan ou FibroTest
- Grossesse - Grossesse & Allaitement - HTA incontrôlée
Contre-indications - Allaitement - Anomalie de l͛hémogramme - Insuffisance rénale
- Anomalies du bilan hépatique - Insuffisance rénale & hépatique - ATCD de néoplasie
- Anomalies du bilan lipidique - Infections évolutives - Infection chronique
Bénins & dose-dépendants - Cytopénie, macrocytose - Alopécie
- Chéilite - Troubles digestifs - HTA
- Sécheresse cutanéo-muqueuse - Fibrose pulmonaire (rare) - Hypertrichose
- Desquamation - PNP d͛hypersensibilité ou immuno-allergique - Hyperplasie gingivale
Effets indésirables - Chute capillaire - Fibrose hépatique si traitement au long cours et si FdR - Interaction médicamenteuse
- Prurit (OH, diabète, hépatite) (CYP450 3A4)
- Hyperlipidémie - Interactions médicamenteuses : Æ Traitement au long cours :
- Cytolyse x Aspirine à forte dose - Néphrotoxicité
- Interaction médicamenteuse : x Bactrim - Lymphomes ou carcinomes
cyclines (HTIC) x Béta-bloquant
Biothérapies
Indications Prescription initiale hospitalière
Agent anti-TNF :
- Psoriasis modéré à sévère avec retentissement sur la - Etanercept (Enbrel£) : protéine de fusion mimant le R. soluble du TNF
qualité de vie - Infliximab (Remicade£) : Ac anti-TNF chimérique
- Intolérance OU contre-indication t 2 agents systémiques - Adalimumab (Humira£) : Ac anti-TNF humain
dont MTX, ciclosporine et photothérapie Agents ciblant IL-12 & IL-23 : Ustekinumab (Stelara£) : Ac monoconal humain cible de la sous-unité p40
Anti-IL17 : Sécukinumab - Ixekizumab
Indications
FORMES LÉGÈRES A MODÉRÉES - Traitement local si < 10% de la surface corporelle
- Photothérapie +/- rétinoïde
CONTRE-INDICATIONS CHEZ LA FEMME
FORMES MODERÉES A SÉVÈRES - Rétinoïde
ENCEINTE
RETENTISSANT DE MANIÈRE - MTX
- PUVA-thérapie
IMPORTANTE SUR LA QUALITÉ DE VIE - Ciclosporine
- Méthotrexate
- Si échec supra : biothérapie : Aprémilast puis biothérapie
- Acitrétine
- Psoriasis pustuleux : rétinoïde, MTX ou ciclosporine - Infliximab
FORMES CLINIQUES PARTICULIÈRES - Kératodermie palmo-plantaire invalidante : rétinoïde, MTX
- Rhumatisme psoriasique invalidant : MTX ou anti-TNF

AMPRÉMILAST PO (Otelza)
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 4
- Indication en 2nd intention (remboursé à 30%) ou si contre-indication aux traitements généraux
x Psoriasis en plaque chronique modéré à sévère
x Rhumatisme psoriasique actif, seul ou en association

« L͛ASTUCE du PU » - SOLEIL

DERMATOSE AMÉLIORÉE PAR LE SOLEIL DERMATOSE AGRAVÉE PAR LE SOLEIL

- Acné - Rosacée
- Dermite séborrhéique - Lupus cutané
- Psoriasis - Herpès cutanéo-muqueux

« L͛ASTUCE du PU » - RÉFLEXE QCM : ÉRYTHRODERMIE SÉVÈRE

TOUJOURS penser à une POUSSÉE SÉVÈRE de PSORIASIS chez un patient AYANT ARRÊTÉ BRUTALEMENT une CORTICOTHÉRAPIE = Érythrodermie psoriasique
Æ NE PAS PRESCRIRE DE CORTICOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUE chez un psoriasique car SUR-RISQUE DE PSORIASIS GRAVE (érythrodermie).

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 INFECTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES BACTÉRIENNES ET MYCOSIQUES - Item 152

Barrière cutanée et ses mécanismes de défense

- Protection mécanique grâce à la continuité des cornéocytes
- Protection chimique :
x pH cutané = 5,5 peu propice à la croissance bactérienne.
x Sébum qui recouvre les cornéocytes d͛un film hydrophobe, renforçant la barrière kératinocytaire et s͛opposant à l͛adhérence des bactéries aux kératinocytes
- Protection biologique :
x Microbiome non pathogène : compétiteur biologique vis-à-vis des espèces pathogènes.
x Système immunitaire inné & adaptatif
Cellules de Langerhans épidermiques : réseau de protection
Macrophages dermiques & lymphocytes à tropisme cutané : activés par les cellules de Langerhans qui leur présentent des antigènes bactériens dans les
ganglions lymphatiques de drainage

IMPÉTIGO

Définition
Infection de l͛épiderme due à STAPHYLOCOCCUS AUREUS ou STREPTOCOCCUS PYOGENES
- France : 90% Staphylocoque aureus
- Pays en voie de développement : Streptococcus pyogènes
- Terrain : Prédominance chez l͛enfant en milieu défavorisé
- CONTAGIEUX +/- auto-inoculation et petites épidémies familiales ou collectivités

DIAGNOSTIC CLINIQUE.
Bactériologie si cas résistant ou atypique - NFS - Glycémie - Ionogramme sanguin - Créatininémie - BHC - Albumine - TP
Lésions élémentaires

Bulle fragile ou vésicule Æ Pustule (pus) Æ Rupture/érosion suintante Æ Croûtes jaunâtres mélicériques
Regroupement de multiples lésions Æ Placards polycycliques à contours circinés

- Topographie (enfant) : Péri-buccal & péri-nasal +/- dissiminé

- +/- Adénopathie sans altération de l͛état général, ni fièvre
Formes cliniques
- Production locale par staphylocoque aureus de toxines exfoliantes A & B
IMPÉTIGO BULLEUX
- Cible des toxines : Desmogléine 1 (protéine) = Cohésion des kératinocytes dans les desmosomes
STAPHYLOCOCCIQUE
- Rupture de cohésion des kératinocytes et formation d͛une bulle
IMPÉTIGO DISSÉMINÉ - Nouveau-né & nourrisson
- Le plus fréquent chez l͛adulte : Complication infectieuse de dermatose sous-jacente Æ Prurit
IMPÉTIGNISATION x Touchant l͛épiderme : Eczéma - VĂƌŝĐĞůůĞ͙
x Secondaire au grattage : Pédiculose - GĂůĞ͙ Impétigo
IMPÉTIGO CREUSANT - Ulcération profonde dans le derme, plus particulièrement due au streptocoque E-hémolytique A
Ecthyma simple x Pathologie fréquente de la précarité
ECTHYMA
ECTHYMA Æ Diagnostic différentiel : Dermohypodermite bactérienne nécrotique chez l͛immunodéprimé secondaire à
GANGRENOSUM Pseudomonas aeruginosa (BGN)
Complications
Rare Æ Si streptocoque :
- Glomérulonéphrite post-streptococcique -> Surveillance : Protéinurie (BU) + 3 semaines de l͛épisode infectieux.
- Rhumatisme articulaire aigu
Traitement
- Douche quotidienne
- Lavage des mains ÉVITION SCOLAIRE DANS LES COLLECTIVITÉS D͛ENFANTS
RÉGLES D͛HYGIÈNES
- Brossage des ongles Quelques jours
- Changement de vêtements
- Antiseptiques locaux pluriquotidiens sous forme de pommade (polyvidone iodée, Chlorhexidine, solution Dakin) :
FORMES PEU ÉTENDUES Æ Ramollir les croûtes et favoriser la cicatrisation
- Topiques antibiotiques : acide fusidique, mupirocine Æ Rares indications dermatologiques de l͛utilisation de topiques antibiotiques
- Antibiothérapie systématique anti-staphylocoque et/ou SGA : Pénicilline du groupe M = oxacilline ou cloxacilline x 10 jours
FORMES MULTIPLES
ET ÉTENDUES - Si allergie : C1G, C2G ou macrolides, acide fusidique ou pristinamycine
- Enfant (> 2% de surface cutanée totale, > 10 lésions, bulleux ou eczéma) : Augmentin 80mg/kg/J x 7 jours

« L͛ASTUCE du PU » - DERMATOSE ayant comme cible la DESMOGLÉINE 1

- Pemphigus superficiel
- Impétigo bulleux staphylococcique

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 FOLLICULITES, FURONCLES & AUTRES INFECTIONS CUTANÉES STAPHYLOCOCCIQUES

FOLLICULITES & FURONCLES

Infection du follicule pilo-sébacé à staphylococcus aureus
- Infection de l͛ostium folliculaire
- Pustule centrée par un poil, associée à un érythème péri-folliculaire
- Topographie : région pileuse des cuisses, périnée, bras, dos, paupière (orgelet), barbe (sycosis)
FOLLICULITE SUPERFICIELLE
- Formes cliniques :
x Orgelet : Folliculite d͛un cil
x Sycosis : Folliculite de la barbe
- Folliculite profonde & nécrosante du follicule pilo-sébacé
FURONCLE - Papule ou nodule inflammatoire, douloureux, centré par une pustule sur une zone pilleuse
Æ Bourbillon (pus avec zone nécrotique)
Diagnostics différentiels
- Diagnostics différentiels de la folliculite :
x Autres folliculites : dermatophytes (kérion), folliculite candidosique, pityrosporique ou à BGN
x « Pseudo-folliculite » = non centrée par un poil (non infectieuse) : Maladie de Behçet - Maladie de Crohn - Folliculite à éosinophiles - Pustule du psoriasis
- Diagnostics différentiels du furoncle :
x Hidradénite suppurée (maladie de Verneuil) : syndrome suppuratif chronique des plis axillaires, sous-mammaires et ano-périnéaux.
x Kystes épidermiques inflammatoires ou surinfectés (enfant) : notion de kyste pré-existant
Complications
ANTHRAX - Conglomérat de plusieurs furoncles
- Furoncles dévolution chronique
Æ Facteurs favorisants (DD FI SS) : Diabète - Immunodépression - Dermatite atopique - Surpoids - Portage chronique de
FURONCULOSE
staphylocoque doré - Carence martiale
x Examen complémentaire : Prélèvement bactériologique local + gite microbien +/- identification des facteurs de risque
ABCÈS PRIMITIF
LYMPHANGITE
COMPLICATIONS SYSTÉMIQUES - Bactériémie - Localisation secondaire septique.
Î URGENCE : Secondaire à un furoncle de la face localisée dans la zone délimitée par le canthus interne, commissures labiales et
STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA
FACE l͛aile du nez
rare & grave - Clinique : AEG - VĚğŵĞĚƵǀŝƐĂŐĞнͬ- Cordon veineux induré
- Complications : Thrombophlébite du sinus caverneux
Traitement
- Évictions des facteurs favorisants
RÉGLES D͛HYGIÈNES - Lavage des mains fréquent avec antiseptiques à la Chlorhexidine ou à la polyvidone iodée
- Éviter la manipulation du furoncle +/- isoler la lésion à l͛aide d͛un pansement.
- Soins antiseptiques locaux pluriquotidiennes sous forme topique : Chlorhexidine ŽƵăůĂƉŽůLJǀŝĚŽŶĞŝŽĚĠĞ͙
- +/- Pansements imbibés d͛alcool à 70° ou avec des antiphlogistiques
FURONCLES
- Terrains AVEC comorbidités (furoncle de la face) : Pénicilline M PO : oxacilline ou cloxacilline x 10 jours
(si CI : Pristinamycine)
- Désinfection des gîtes de portage : Aisselles - Périnée - Vestibules narinaires - CAE - Pubis - Ombilic
FURONCULOSE
Après prélèvement bactériologique - Soins antiseptiques locaux + Antibiotiques locaux 2 applications /jour : Acide fusidique, mupirocine (hors muqueuse)
- Terrains AVEC comorbidités (furoncle de la face) : Pénicilline M PO : oxacilline ou cloxacilline x 10 jours
(si CI : Pristinamycine)

AUTRES INFECTIONS CUTANÉES STAPHYLOCOCCIQUES

- Infection du repli unguéal : Repli unguéal inflammatoire, douloureux et augmenté de volume

PANARIS
- Traitement : Antibiotiques locaux +/- systémiques si résistance - Collection purulente : Incision + drainage
- Collection de pus : nodule ou plaque érythémateuse inflammatoire très douloureuse +/- lymphangite, ADPs, fièvre
- Etiologie : Staphylocoque aureus +/- toxine Panton-Valentine (SARM-CO en émergence)
- Traitement : Chirurgie : Incision + drainage
ABCÈS +/- antibiotique systémique si : (Recommandations IDSA)
x Localisations « critiques » : visage - Présence de signes généraux
x Volume important de l͛abcès (> 5cm) - Echec du drainage
x Immunodépression - Ages extrêmes
- Traînée linéaire inflammatoire érythémateuse qui part d͛une infection à S. aureus ou Streptococcus pyogènes et se dirige
LYMPHANGITE vers le relais ganglionnaire loco-R avec ADPs +/- fièvre
- Traitement : ATB systémique
THROMBOPHLEBITE SEPTIQUE - Cordon inflammatoire, induré à la palpation, qui débute au site d͛infection par Straphylocoque aureus
SUPERFICIELLE - Traitement : ATB + élimination de la porte d͛entrée
CELLULITES - Dermohypodermite bactérienne = plaque inflammatoire érythémateuse & douloureuse ĂǀĞĐƈĚğŵĞůŽĐĂůĞƚĨŝğǀƌĞ
- Lésions inflammatoires douloureuses et érythémateuses +/- pus & fièvre
INFECTIONS SECONDAIRES DE
x Distinction difficile avec une colonisation
PLAIES AIGUËS OU CHRONIQUES
Æ ATTENTION, PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIQUE POSITIF NE SIGNE PAS L͛INFECTION (surtout si plaie chronique)
MANIFESTATIONS TOXINIQUES - Staphylococcal Scalded Skin Syndrom : SSSS
SYSTEMIQUES - Toxic Shock Syndrome

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 INFECTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES & DES PHANÈRES À CANDIDA ALBICANS

Physiopathologie de candida albicans Modalités d͛infection

- Endosaprophyte du tube digestif & muqueuses génitales chez la FEMME - Voie endogène : porte d͛entrée digestive ou génitale
- Peut passer de l͛état saprophyte à l͛état pathogène sous l͛influence de divers - Voie exogène (rare) :
facteurs favorisants x Nourrisson : chorio-amniotite consécutive à une vaginite candidosique
- JAMAIS TROUVÉ À L͛ETAT NORMAL SUR LA PEAU maternelle
- Atteintes : x Adulte : Candidose sexuellement transmissible
x Muqueuses orificielles (TD, appareil génital) - Septicémie ou lésions viscérales profondes à C. albicans
x Plis : intertrigos - Phanères (ongles͕ƉŽŝůƐ͙) x Exceptionnelles : ID, aplĂƐŝĞŵĠĚƵůůĂŝƌĞ͕ƉƌĠŵĂƚƵƌĠ͙
Facteurs favorisants le développement d͛une candidose cutanée ou muqueuse
Facteurs locaux Facteurs généraux
- Humidité - Terrain :
- Macération : contacts répétés avec de l͛ĞĂƵ͕ŽĐĐůƵƐŝŽŶ͕ŽďĠƐŝƚĠ͕ƚƌĂŶƐƉŝƌĂƚŝŽŶ͙ x Immunosuppression : congénitale, physiologique, acquise
- pH acide x Diabète
- Irritation chronique : prothèses dentaires, mucite post-radique - Xérostomie x Grossesse
- Facteurs locaux d͛origine exogène : Pâtissier (contact avec sucre) - Médicaments :
x ATB généraux Æ Candidose des muqueuses en particulier.
LE TABAC N͛EST PAS UN FACTEUR DE RISQUE DE CANDIDOSE ALBICANS x Oestroprogestatifs
x Immunosuppresseurs & corticoïdes

CANDIDOSES BUCCALES & DIGESTIVES

Fréquentes aux âges extrêmes de la vie et chez l͛immunodéprimé ou sous antibiothérapie

CANDIDOSE BUCCALE CANDIDOSE DIGESTIVE

CANDIDOSE - Rare : Extension de la candidose buccale

Æ Terrain : Sujet âgé
OESOPHAGIENNE - RECHERCHER UNE IMMUNODÉPRESSION
PERLÈCHE

- Intertrigo de la commissure labiale uni- ou bilatérale

- Fond du pli est érythémateux, fissuraire +/- macéré - +/- Révélée par une diarrhée
- Chéilite : extension de la lésion au reste de la lèvre +/- peau CANDIDOSE - +/- Associée à une candidose bucco-ƈƐŽƉŚĂŐŝĞŶŶĞ
- Diagnostics différentiels : streptocoque, syphilis, herpès, nutrition GASTRO- INTESTINALE - La présence de C. Albicans ne signe pas l͛infection
(colonisation)
- Langue rouge, érythémateuse & dépapillée +/- associée à la stomatite - Anite prurigineuse, érythémateuse, érosive et
- Diagnostics différentiels : CANDIDOSE suintante
GLOSSITE

x Glossite exfoliatrice marginée « langue géographique » ANO-RECTALE - Atteinte péri-anale +/- intertrigo interfessier
x Oxydation des papilles du dos de la langue : langue noire villeuse - Diagnostics différentiels : Anite streptococcique,
x Glossites carentielles ou métaboliques macération, hémorroïdes

- Inflammation aiguë au chronique de la muqueuse buccale, se traduisant

par :
STOMATITE

x Xérostomie : sécheresse de la bouche

x Sensation de cuisson, goût métallique
x +/- érythémateuse : muqueuse brillante, rouge, vernissée et
douloureuse
- Diagnostics différentiels : Leucoplasie - Lichen plan - Eczéma de contact
- Erythème de la face interne des joues recouvert d͛un enduit blanchâtre
MUGUET

x Détache facilement au raclage Perlèche

- +/- Dysphagie : extension au pharynx Muguet profus chez un
Glossite losangique
- Diagnostics différentiels : Leucoplasie - Lichen plan immunodéprimé médiane

CANDIDOSES GÉNITALES
Caractère « maladie sexuellement transmissible » controversé - Enfant : +/- extension dermite fessière ou anite candidosique

VULVO-VAGINITE CANDIDOSIQUE CANDIDOSE GENITALE MASCULINE

- Terrain : Femme jeune d͛âge moyen (< 50 ans) surtout pendant la GROSSESSE.
- Clinique :
x Lésions érythémateuses & ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞs, puis enduit blanchâtre « lait
caillé » et leucorrhées abondantes, blanches et jaunâtres, qui stagnent dans
les plis de la muqueuse vulvo-vaginale.
x Prurit intense +/- dyspareunie
x Extension plis inguinaux & interfessier
x +/- Cervicite érosive & urétrite ͗ĚLJƐƵƌŝĞ͕ƉŽůůĂŬŝƵƌŝĞ͙
- Evolution : Chronique ou récidivante par colonisation saprophyte
- Diagnostics différentiels :
x Inflammatoire : lichen scléreux, eczéma de contact, lichenification, psoriasis
x Infectieuse : bactérienne, parasitaire (trichomonase)
x Adénocarcinome intra-épithélial : maladie de Paget ou carcinome
épidermoïde
- Epidémiologie : fréquente
- Clinique :
x Pauci-symptomatique : Picotements après les rapports sexuels, sans lésion
détectable
x Symptomatologie : Terrain prédisposé (ensemencement par rapports sexuels
ou à partir d͛une candidose urétrale ou digestive)
Æ Balanite et balanoposthite :
- Lésions érythémateuses, rarement pustuleuses du gland, du sillon balano-
préputial et/ou prépuce
- Diagnostics différentiels Æ Au moindre doute : Biopsie
x Infectieuse : syphilis secondaire, herpès génital
x Irritative ou inflammatoire
x Carcinome intra-épithéliale : érythroplasie de Queyrat
Æ Méatite : Erythème péri-méatique, dysurie & prurit +/- (Rare) écoulement purulent
blanc verdâtre Æ Diagnostic par prélèvement mycologique
Æ Urétrite masculine (rare) Æ Diagnostic par prélèvement mycologique

25
 INTERTRIGOS CANDIDOSIQUES

- Mécanisme : Auto-inoculation à partir d͛un réservoir digestif ou vaginal - Diagnostics différentiels :

- Facteurs de risque : Macération - Obésité - Diabète - Manque d͛hygiène x Intertrigos des grands plis :
- Clinique : Intertrigo dermatophytique : plis inguinaux et inter-digitaux-plantaires
x Lésions à fond érythémateux recouvert d͛un enduit crémeux malodorant Psoriasis inversé : intertrigo vernissé, bien limité, pouvant être papuleux.
x Fissure du fond du pli, limitée par une bordure pustuleuse ou collerette Dermatites de contact : allergiques & caustiques
desquamative Intertrigo microbien : intertrigos douloureux, fissuraires
- Formes cliniques : Erythrasma : (intertrigo à corynébactéries) taches brunes, volontiers
x INTERTRIGOS DES GLANDS PLIS : Les plus fréquents symétriques, homogènes, asymptomatiques.
Débute au fond du pli par une fissure PRURIGINEUSE BILATERALE ET Æ Lumière de Wood : rouge corail
SYMETRIQUE x Intertrigos des petits plis : dermatophytose, dyshidrose, psoriasis
Evolution : centrifuge avec en périphérie de petites pustules ou fines
desquamations
x Intertrigos des petits plis :
Topographie : Interdigitaux > pieds, péri-ombilical, péri-anal et rétro-
auriculaire
Facteurs favorisants :
ƒ Contact avec de l͛eau : plongeur, ménagère
ƒ Hyperhidrose : transpiration excessive
ƒ Facteurs professionnels favorisants l͛occlusion : port de
chaussures ĚĞƐĠĐƵƌŝƚĠ͕ďŽƚƚĞƐ͙
- Evolution : chronique & souvent récidivante
- Traitement : antifongiques locaux
x Imidazolé ou ciclopiroxolamine x 2 à 4 semaines

CANDIDOSES DES PHANÈRES CANDIDOSE CUTANÉE CONGÉNITALE

FOLLICULITES CANDIDOSIQUES DU CUIR CHEVELU
- Inflammation & suppuration douloureuse du follicule pilosébacé
- +/- Associées à l͛héroïnomanie IV et témoignent d͛une septicémie
Rare
- Physiopathologie : Infection du placenta et du liquide amniotique (chori-
amniotite) à partir d͛une vulvovaginite maternelle en fin de grossesse.
- Clinique : Pustulose diffuse du nouveau-né
- Bon pronostic
NB : Différent d͛une candidose systémique du prématuré : Pronostic défavorable

ONYCHOMYCOSES CANDIDOSIQUE CANDIDOSES CUTANÉO-MUQUEUSES CHRONIQUES

Rare
- Topographie : Ongles des doigts > pieds - Physiopathologie : Déficit congénital de l͛immunité cellulaire spécifiquement
- Périonyxis (ou paronychie) : inflammation des replis sus- et péri-unguéaux, vis-à-vis du C. Albicans
chronique : Tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et de repli sus- - Clinique :
unguéal +/- pus x Enfant : Atteinte unguéale, buccale +/- cutanée : granulome moniliasique
- Onyxis : teinte marron verdâtre dans les régions proximales et latérales x Adulte : Asymptomatique
- Complication : chronicisation, surinfection bactérienne (pseudomonas)
Examens complémentaires

DIAGNOSTIC CLINIQUE sauf exception

Indications : Prélèvement :
- Atypie clinique ou doute diagnostique AVANT tout traitement
- Cutanéo-muqueux : Écouvillon
- Lésions chronique récidivantes
- Ongle : Découpage d͛un fragment de tablette
- Résistance à un traitement adapté et bien observé
Méthodes
EXAMEN DIRECT - Pouvoir pathogène de C. Albicans : Levures bourgeonnantes - Pseudo-filaments - Filaments
- Développement des colonies en 48h
- Isolement en culture de C. Albicans à partir de :
CULTURE EN MILIEU DE x Sites cutanés permettant le diagnostic de candidose car il est absent de la peau saine
SABOURAUD x Sites muqueux. Doit être interprétée en fonction du nombre de colonies, car C. Albicans est saprophyte des muqueuses
digestives et génitales

DÉFINITION

ONYCHOMADÈSE - Décollement spontané de la tablette unguéale à sa partie proximale Æ Chute de l͛ongle

ONYCHOLYSE - Décollement de la tablette unguéale du lit de l͛ongle via les attaches latéro-distales Æ Aspect blanchâtre de l͛ongle
XANTHONYCHIE - CHROMONYCHIE : Modification de la couleur des ongles, jaunâtre
PACHYONYCHIE - Épaississement grisâtre de l͛ongle +/- HYPERKÉRATOSE sous-unguéale
PÉRINONYXIE - PARONYCHIE : Tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du replis sous-unguéal
ONYXIS - Atteinte chronique d͛un ongle résultant de l͛inflammation du derme sous-unguéal
LEUCONYCHIE - Coloration blanche des ongles (totale ou partielle, striée ou ponctuée) = Perte de transparence

26
 Traitement des infections à candida albicans
- 1ère intention
- Nombreuses molécules et formes galéniques adaptées à la localisation cutanée de la candidose Æ Pas de poudre dans les plis (irritants)
IMIDAZOLÉS - Foyer muqueux : Suspension buccale - Dragée - Ovules
LOCAUX

- Rythme d͛applications : 1 à 2 applications /jour

- Durée du traitement : 2 à 4 semaines
PYRIDONES
ALLYLAMINES
- 1ère intention :
x PO : Candidoses oropharyngées et oesophagiennes au cours des états d͛immunosuppression
FLUCONAZOLE x IV : Candidose systémique disséminée et profonde
NB : interaction médicamenteuse : NACO - Sulfamides hypoglycémiants
Indication :
GÉNÉRAUX

- Prévention des candidoses des sujets immunodéprimés

- Traitements complémentaires des candidoses vaginales et cutanées
POLYÈNES
1) Amphotericine B (Fungizone, Abelcet, Ambisome) = Référence : mycoses systémiques
Æ Effets secondaires : Toxicité rénale et hématologique
2) Nystatine (Mycastatine suspension) : Traitement local des candides buccales et digestives
TERBINAFINES - 2ème intention : Moins active sur C. albicans que sur les dermatophytes
AUTRES - ITRACONAZOLE (Sporanox) ou FLUCYTOSINE (Ancotil) : Mycoses systémiques chez les sujets immunodéprimés

AUCUN ANTIFONGIQUE PER OS N͛EST AUTORISÉ CHEZ LA FEMME ENCEINTE.

- Immunocompétent : x 1 à 3 semaines
Æ Adulte :
x Nystatine (Mycostatine) : 4 à 8 cp /J
x Amphotericine B (Fungizone) en suspension : 4 cuillères en 2 prises /J
x Miconazole (Daktarin) gel buccal : 2 cuillères x 4/J Æ Contre-indications : AVK et sulfamide hypoglycémiant
CANDIDOSE BUCCALE ET
x Traitement adjuvant : bain de bouche (Eludril) + bicarbonate de sodium
DIGESTIVE
Æ Enfant & nourrisson :
x Amphotericine B (Fungizone) en suspension : 50mg/kg/J
x Miconazole (Daktarin) gel buccal : 2,5 mL x 4/J
- Immunodépression : x 5 à 15 jours
x Antifongique local + systémique : Fluconazole (triflucan) : 200 à 400 mg/J ou Itraconazole (Sporanox) : 200 mg/J
- Vulvovaginite simple : Imidazolés x 2 à 4 semaines : 1 ovules x 1 à 3 jours + Toilette : savon alcalin (Hydralin)
- Vulvovaginite récidivante :
CANDIDOSE GÉNITALE x Prévention : Ovule antifongique LP /mois vers le 20ème jour du cycle
x Avant ATB-thérapie : 1 ovule imidazolé 150mg LP
- Balanite : Toilette avec savon alcalin (Hydralin) + crème antifongique x 2 à 3 semaines
CANDIDOSE DES PLIS - Antifongiques locaux : filmogène ou crème x 2 à 4 semaines
- Bains de doigts de quelques minutes : polyvinylpyrrolidone ou Chlorhexidine
CANDIDOSE UNGUÉALE - Antifongiques locaux : filmogène ou crème : atteinte modérée & distale
- Antifongiques généraux APRES IDENTIFICATION MYCOLOGIQUE : Atteinte de plusieurs doigts ou échec des antifongiques locaux
x Fluconazole (triflucan) : 150 à 300 mg /J x 6 semaines à 3 mois (hors AMM)

LUTTE CONTRE FACTEUR DE RISQUE D͛ENTRETIEN DES LESIONS ET DE LA SURINFECTION !

27
 INFECTIONS À DERMATOPHYTES DE LA PEAU GLABRE, DES PLIS ET DES PHANÈRES

Physiopathologie
- Mycoses superficielles - Origine :
- Dermatophytes : champignons filamenteux appartenant à 3 genres : x Inter-humaine : espèce anthropophile, contamination :
x Epidermophyton Directe ou indirecte par les sols (squames), peignes, brosses, vêtements,
x Microsporum ĐŚĂƉĞĂƵdž͙
x Trichophyton Facteurs de risque : milieu sportif (piscine), douches collectives, vestiaires
- Dermatophytes ne sont pas saprophytes de la peau, des muqueuses ou des des écoles, macérations (plis des obèses, séchage insuffisant, chaussures
phanères. fermées ou de sécurité, contacts répétés avec de l͛eau͙Ϳ
- TOUJOURS PATHOGENES Risque d͛épidémie en cas de teigne (T. soudanense)
- Affinité pour la kératine (couche cornée de l͛épiderme & phanères) x Animale (mammifère) : espèces zoophiles
respectant toujours les muqueuses. Transmission par animaux d͛élevage ou de compagnie : lésions
- Transmission : contact avec des poils ou des squames contaminées & inflammatoires chez l͛homme
adhérences des éléments fongiques à la couche cornée. x Tellurique : espèces géophiles
- Facteurs de risque : Altération épidermique Transmission par le sol : sable, terre à l͛occasion d͛une minime effraction
Animal vecteur

DERMATOSES DES PLIS

Épidémiologie
Trois dermatophytes à transmission inter-humaine sont responsables d͛atteintes des plis

TRICHOPHYTON RUBRUM TRICHOPHYTON INTER-DIGITAL EPIDERMOPHYTON FLOCCOSUM

70-80% 15-20% 5%

Diagnostic
1) Intertrigos inter-orteils
- Adulte : 3 et 4ème espace inter-orteils
- Simples desquamations sèches et suintantes +/- fissures ou vésiculo-bulles sur la face interne des faces internes des orteils et
fond des plis +/- prurit.
- Complications :
x Porte d͛entrée bactérienne à l͛origine d͛érysipèle de jambe
x Diffusion à l͛ensemble du pied ou à d͛autres régions du corps
x Contamination pieds-main, en particulier avec T. rubrum (« Two feet, one hand »)

2) Atteintes des grands plis : plis inguinaux « eczéma marginé de Hébra », inter-ĨĞƐƐŝĞƌ͕ĂdžŝůůĂŝƌĞƐ͙
- Physiopathologie : auto-inoculation à partir d͛une mycose des pieds
- Placard bistre unilatéral (guérison centrale) à bordure active érythémato-squameuse voire vésiculeuse avec fin décollement
épidermique
- Placard prurigineux s͛étend à la face interne de la cuisse de façon centrifuge : contours circinés en carte de géographie.
- Le fond du pli n͛est ni érythémateux, ni fissuré.

Diagnostics différentiels
Intertrigo inter-orteils Atteinte des grands plis
- Candidose à Candida Albicans (rare) - Candidose : placard rouge vernissé, fissuré, recouvert d͛un enduit blanchâtre
- Eczéma dysidrosique : vésicules bien individualisées voire bulles + prurit - Erythrasma dû à Corynebacterium minutissimum : placard brun chamois
- Intertrigo à BGN (inter-orteils) : lésions érosives, douloureuses, verdâtres finement squameux, sans bordure active, avec fluorescence rouge corail (Wood)
= Résistant au traitement antifongique. - Dermatite de contact par irritation
- Eczéma de contact, vésiculeux ou bulleux, suintant - Psoriasis inversé

DERMATOPHYTOSE DE LA PEAU GLABRE

Épidémiologie
Contamination par contact direct ou indirect

TRICHOPHYTON RUBRUM MICROSPORUM CANIS

Dermatophytes anthropophiles des pieds Dermatophytes zoophiles ƉƌŽǀĞŶĂŶƚĚ͛ƵŶĂŶŝŵĂůƉĂƌĂƐŝƚĠ : chat, chien

Diagnostic
1) Forme typique : « herpès circiné »
- Placards arrondis ou polycycliques (coalescents) uniques ou multiples des régions découvertes
- Bordures très évocatrices érythémato-vésiculo-squameuses +/- prurit
- Evolution centrifuge avec guérison centrale
2) Kérion : forme inflammatoire : Lésions nodulaires et pustuleuses
- Dermatophytes d͛origine animale ou tellurique entraînant une réaction inflammatoire majeure de l͛hôte
humain ou IIaire à l͛application d͛une corticothérapie locale
3) Kératodermie palmo-plantaire
- Kératodermie palmaire unilatérale prurigineuse associée à une kératodermie des 2 plantes
x Aspect blanchâtre, farineux avec renforcement des plis palmo-plantaires +/- kératodermie unguéale
- Kératodermie plantaire +/- fissuraire, limitée ou non au talon sans atteinte unguéale.
4) Forme de l͛immunodéprimé : sida, corticothérapie haute dose, greffé d͛organe, ĚŝĂďğƚĞ͙
- Absence de bordure évolutive et de prurit, profusion rapide des lésions
- Traitement : antifongique local pendant 2 à 3 semaines +/- systémique si atteinte multiple ou diffuse
28
 « L͛ASTUCE du PU » - LÉSIONS ANNULAIRES

- DERMATOPHYTIES
- Médaillon du pityriasis rosé de Gilbert (virose à lésions multiples)
- Eczéma nummulaire
- Lupus subaigu
- Psoriasis annulaire
- Érythème chronique migrans
- +/- Dermatite atopique

TEIGNES

= Infection dermatophytes avec parasitisme pilaire avec prédominance chez l͛enfant PRÉ-PUBERTAIRE (> adolescent et adulte)
- Transmission inter-humaine indirecte : bonnets, matériel de coiffure : épidémie intra-familiale
- Transmission animale
Æ Traitement : Anti-fongique local et systémique de 6 semaines +/- ÉVICTION SCOLAIRE sauf si certificat avec examen vétérinaire des animaux de compagnie !
NB : La guérison spontanée est possible !
Diagnostic
- Plaques alopéciques et squameuses de grande taille, uniques ou peu nombreuses, arrondies, d͛extension centrifuge +/- pustules
TEIGNES TONDANTES
- Cheveux cassés à quelques millimètres de la peau
MICROSCOPIQUES
- Lumière de Wood : Jaune - Vert
TEIGNES TONDANTES - Multiples petites plaques éparses, alopéciques, squameuses ou squamo-croûteuses +/- pustuleuses
TRICHOPHYTIQUES - Engluant des cheveux cassés à leur émergence.
Anthropophiles - Lumière de Wood : Absence de fluorescence
TEIGNES FAVIQUES (favus) - Plaques alopéciques arrondies recouvertes de squames-croûtes à dépression cupuliforme (« godets faviques »)
Trichophyton schönleini d͛évolution cicatricielle (alopécie définitive).
Immigration - Lumière de Wood : Vert pâle
- Réaction immunitaire excessive vis-à-vis d͛un dermatophyte animal ou corticothérapie
KÉRION - Placards inflammatoires peu ou pas squameux évoluant en tuméfactions ponctuées d͛orifices pilaires dilatés
(Teigne suppurée) Æ Expulsion des cheveux + pus
Milieu rural - +/- Atteinte de la barbe : sycosis Æ Plages papuleuses inflammatoires, pustuleuses +/- verruqueuses.

DERMATOPHYTOSES UNGUÉALES - ONYXIS DERMATOPHYTIQUE

Plus fréquentes que les onychomycoses à candida

1) Ongles des ORTEILS : 80% des cas
Æ Traitement
- Origine : Trichophyton rubrum (80%) et interdigitale (20%)
APRES IDENTIFICATION MYCOLOGIQUE
- Quasi toujours associée à celle des espaces interdigitaux ou plantes
Antifongiques locaux (distales) sauf si atteinte
- Leuconychie puis hyperkératose sous-unguéale puis onycholyse par décollement distal de la tablette unguéale
matricielle ou pluridactylite : Antifongiques PO
puis onychodystrophie
- Mains : Durée de 4 à 6 mois
- Diagnostics différentiels : traumatique ou psoriasis
- Orteils : Durée 9 à 12 mois
2) Ongles des doigts : Trichophyton rubrum
Examens complémentaires

DIAGNOSTIC MYCOLOGIQUE sauf pour les intertrigos inter-orteils

- VPP p : polymorphisme lésionnel

- Enquête pour déterminer l͛origine de la contamination Avant anti-fongiques locaux ou systémiques
- Conséquences thérapeutiques : durée du traitement, traitement du contaminant. après une fenêtre thérapeutique t 2 semaines
- Dermatophytes microscopiques : Fluorescence JAUNE-VERT des poils
LAMPE DE WOOD (UV) - Trichophytique : Absence de fluorescence
- Erythrasma (infection bactérienne à Corynebacterium minutissimum) : Fluorescence ROUGE CORAIL
Æ Arrêt des anti-fongiques > 10 jours
PRÉLÈVEMENTS - Examen mycologique direct sur squames (48h) : filaments
^ƋƵĂŵĞƐ͕ĐŚĞǀĞƵdž͕ŽŶŐůĞƐ͙ - Culture en milieu de Sabouraud (3 à 4 semaines)
x Genre : ex : Trichophyton - Espèce : ex : Rubrum
- Dermatose inflammatoire non caractérisée si application de dermocorticoïdes
BIOPSIES CUTANÉES
- Coloration PAS : Filaments mycéliens
Traitement
Æ Toute la famille doit être examinée : traitement des sujets atteints SEULEMENT
Antifongiques locaux Antifongiques généraux
AUCUN ANTIFONGIQUE PER OS N͛EST AUTORISÉ CHEZ LA FEMME ENCEINTE
Durée : 2 semaines à plusieurs mois (minimum 3 mois)
Biologie : NFS - Urée/Créatinine - BHC
2 applications x 3 à 4 semaines - Griséofulvine (Griséfuline£) : associée à un traitement local
= 1ère intention dans le traitement des teignes associé à un traitement local x 6 semaines
- Imidazolés si absence d͛atteinte matricielle. x Action fongistatique : Prise au cours des repas avec corps gras : Adulte : 1g - Enfant : 20 mg/kg/J
- Ciclopiroxolamine : Mycoster£ x Photosensibilisante et nombreuses interactions médicamenteuses
- Terbinafine : Lamisil£ - Terbinafine (Lamisil£) Æ Contre-indiquée chez l͛enfant
= 1ère intention dans les onychopathie à dermatophytes - Délai d͛action fongicide x 3 mois
Æ Effets mains : 3-6 mois & orteils : 9-12 mois
x Effets secondaires : troubles digestifs, modification du goût, toxidermies graves, hépatites, cytopénies sévères

29

TEIGNE MICROSPORIQUE
Microsporum
Plaques alopéciques de grande taille, arrondies
Extension centrifude +/- Pustules
Cheveux cassés à quelques mm
Lumière de Wood : Jaune - Vert
30
TEIGNES
= Infection à dermatophytes avec parasitisme pilaire
TEIGNE TRICHOPHYTIQUE TEIGNE FAVIQUE
TEIGNE INFLAMMATOIRE
Trichophytum Trichophyton schönleini (rare)
Plaques alopéciques arondies
Plaques éparses alopéciques Réaction immunitaire excessive vis-à-vis d'un
Squames-croûteuses dermatophyte animal
Squameuses
Dépression cupiliforme Placards inflammatoirs peu ou pas squameux
Engluant les cheveux cassés à leur émergence
Cicatrice : Alopécie définitive Expulsion des cheveux + pus
Lumière de Wood : Absence de fluorescence
Lumière de Wood : Vert pâle
 INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES - Item 158

CHLAMYDIA
Maladie GONOCOQUE LYMPHOGRANULOMATOSE
CHLAMYDIOSE
VÉNÉRIENNE
Neisseria Gonorrhoeae Chlamydia Trachomatis
Agent Diplocoque à gram négatif dans les PNN BGN : bactérie intra-cellulaire immobile.
infectieux - Sévovars D à K : Infection génitales hautes & basses
R(FlQ) | 40% - R(cycline) | 20% - R(Pénicilline) | 15% - Sévovars L : Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de Nicolas-Favre)
- Sévovars A à C : Trachome
Infection BACTÉRIENNE sexuellement transmissible la
plus fréquente dans les pays développés.
Portage asymptomatique important Rare
Epidémiologie En augmentation depuis 1998 avec formes ano-rectales Dépistage systématique recommandé en France, Région tropicale
par auto-prélèvement vaginal chez femme < 25 ans
- Sexe ratio : 10H / 1F Prévalence = 10% Groupe à risque :
- Groupe à risque : Homosexuels et bisexuels masculins - 20-30% des urétrites Homosexuels avec rectite
- Association au VIH +++ - 50% des salpingites avec 70% des stérilités
- 10% des urétrites tubaires.
Complication : STÉRILITE chez la femme
Incubation 2 à 7 jours Quelques jours à plusieurs mois 3 à 30 jours
TMF Possible lors de l͛accouchement Æ Conjonctivite Possible lors de l͛accouchement Æ Pneumopathie
- Asymptomatique (rare) +/- Adénopathies - Asymptomatique : 50%
- Urétrite avec écoulement PURULENT : 90% - Urétrite subaiguë avec écoulement CLAIR,
HOMME

Ulcération muqueuse génitale +/- ano-rectale

- Dysurie - Prurit urétral - DĠĂƚŝƚĞ͙ modéré et intermittent.
- Prostatite - Épididymite - Balanite - Prostatite - Épididymite - Balanite

Ganglionnaire (bubon) x 2 à 6 semaines

Secondaires : (souvent asymptômatique)
- Asymptomatique : 50 à 90%
- Cervicite avec leucorrhée blanchâtre
ASYMPTOMATIQUE : 70%

Trouble du drainage lymphatique

-
- Salpingites Æ Stérilité tubaire - GEU

3 stades successifs
- Cervicite : leucorrhée purulente, pesanteur pelvienne
FEMME - Endométrite
- Salpingite Æ Complications : STÉRILITE TUBAIRE - GEU
- Douleurs pelviennes chroniques
- Endométrite
- Péri-hépatite = sd de Fitz-Hugh-Curtis

Lésions destructrices
Absence de vulvo-vaginite
- Ano-rectite : Abcès péri-anaux, Fistules anales - Ano-rectite
- Oropharyngite (asymptomatique) - Kérato-conjonctivite (nourrisson)
- Gonococcie disséminée : - Pneumopathie (nourrisson)

Primaires :
x

Fibroses
Signes extra- Arthrite réactionnelle (Fiessinger-Leroy-Reiter)

Tertiaire :
Fièvre -
génitaux x Arthrite - Ténosynovite - Éruption cutanée x Conjonctivite bilatérale
x Méningite x Urétrite/Cervicite ou balanite circinée
x Endocardite +/- Myocardite x Polyarthrite subaiguë
x

x
x
x
- Gonococcie ophtalmique : Conjonctivite - Kératite Kératodermie palmo-plantaire psoriasiforme

-
- Prélèvement génital matinal (avant émission d͛urine)
- Ecoulement urétral
- Prélèvement pharyngé 1er jet d͛urine (H + F)
Prélèvements - Prélèvement anal Frottis endocol, urètre (F) Ponction ganglionnaire
- Si absence d͛écoulement : - Fragilité du col Ou ponction de l͛écoulement
x 1er jet d͛urine - +/- Sécrétions mucopurulentes ganglionnaire si fistulisé
x Ecouvillon endo-urétral - +/- Ectropion friable et hémorragique
x Prélèvement des sécrétions cervicales
Examen direct - Culture sur « gélose chocolat » + ATBGRAMME
Technique +/- PCR PCR
d͛identification Examen direct si urétrite aiguë purulente (chez l͛homme) +/- Culture dans des cas particuliers PCR + Sérologie
x > 5 PNN au frottis urétral (x 100) Sérologie non utile
x > 10 PNN à l͛examen du 1er jet (x 400)
Urétrite + cervicite :
Urétrite + cervicites :
- Ceftriaxone IM ou IV 500mg
- Azythromycine : 1g PO dose unique
- Allergie aux béta-lactamines :
- Doxycycline PO x 7J
x Azythromycine 2g PO
- Erythromycine (nourrisson) ou ofloxacine
x Gentamycine 240 mg
Traitement x Ciprofloxacine 500 mg si sensible à l͛ATBGRAMME Doxycycline 200 mg /J
Épididymites + prostatites : x 3 semaines
- Céfixime PO 400mg chez la femme enceinte
- Doxycycline Ou Ofloxacine PO
TOUJOURS ASSOCIER UN TRAITEMENT ANTI-CHLAMYDIA
Traitement prolongé pour les formes compliquées
Urétrite mixte = 15%.
- Suivi à J3 si persistance des symptômes
Suivi - Suivi systématique à J7 : clinique +/- bactériologique si infection pharyngée non traitée par Ceftriaxone ou
persistance des signes cliniques
- Chlamydia : PCR systématique (+ 1 à 6 mois) chez les femmes jeunes et femmes enceintes (+ 1 mois)
- Traitement du/des partenaire(s) sexuel(s)
Prévention - Dépistage des autres IST : VIH - Syphilis - VHB
- Rapports sexuels protégés
- +/- Vaccination anti-VHB Trachome cicatriciel

31
 SYPHILIS
2018
Épidémiologie
Treponema pallidium : Spirochètes
- Augmentation depuis 2000 : HOMOSEXUELS MASCULINS (86%) SYPHILIS PRÉCOCE < 1 an SYPHILIS TARDIVE > 1 an
- Association au VIH dans 40% des cas. CONTAGIEUSE Non contagieuse
- Relations oro-génitales non protégées Primaire - Secondaire Tertiaire - Tardive
- Incubation : 3 semaines (10 à 90 jours)
- Transmission materno-ĨƈƚĂůĞƉŽƐƐŝďůĞÆ T2
Clinique
Æ CHANCRE dès 3 semaines après le rapport contaminant : Réplication du tréponème au niveau de la porte d͛entrée
- Ulcération génitale superficielle : INDOLORE - Unique - Bien limitée à surface propre et reposant sur une base indurée
PRIMAIRE - Fond propre +/- fissuraire.
- ADÉNOPATHIE inguinale uni- ou bilatérale indolore
- Topographie : Sillon balano-préputial - Gland - Vulve - Muqueuse buccale ou pharyngée - Muqueuse ano-rectale.
Æ FLORAISON à 6 semaines - 1 an du rapport contaminant : Dissémination hématogène INCONSTANTE.
- Manifestations cutanées précoces : ROSÉOLE
x Macules roses pâles sur le tronc TRANSITOIRE (7-10 jours) : Diamètre = 5 à 15 mm
- Manifestations cutanées tardives : SYPHILIDES
x PAPULEUSE : Lésions cuivrées avec fines desquamations péri-lésionnelles (collerette de Biett) +/- nécrotiques ou croûteuses
Topographie : Visage - Tronc +/- Membres Syphilide
x PALMO-PLANTAIRE (30% des cas) : à cheval sur les plis palmaires
SECONDAIRE x GÉNITALES et PÉRINÉALES : INDOLORES - Non prurigineuses - Molles - Papuleuses ou érosives - TRÈS CONTAGIEUSES
Æ Autres symptômes :
- Fausse perlèche - Lésions séborrhéiques des sillons naso-géniens - Papules acnéiformes du menton - Plaques fauchées
- Dépilation des sourcils - Alopécie en « fourrure mitée »
Æ Signes généraux :
- Fièvres - Céphalées - AEG - Syndrome méningé - Raucité de la voix Chancre mou
- Polyadénopathies - HMG-SMG - Polyarthralgies - Douleurs lancinantes « osseuses »
- Atteinte des paires crâniennes
- NEURO-SYPHYLIS avec atteinte OPHTALMIQUE : Uvéite antérieure +/- postérieure - Papillite - Névrite optique
TERTIAIRE Æ GRANULOMATOSE avec localisation cardiovasculaire, osseuse, SNC, cutanéo-muqueuse
TARDIVE Æ Souvent neuro-syphilis : Tabès - Paralysie générale - Gommes͙
Diagnostic
- 1ère intention : TEST TRÉPONIMIQUE (Ig totales) TPHA QUALITATIF Micro-organismes non cultivables
TPHA x TPHA : Spécifique Æ Absence d͛intérêt pour le suivi - Pneumocystis jirovecii
ELISA (PCR) - EIA Infection par le tréponème (pneumocystose)
Pas de notion sur l͛activité de cette infection - Treponema pallidium (syphilis)
- TEST NON TRÉPONIMIQUE QUANTITATIF + 10 jours après apparition d͛un chancre = VDRL
VDRL ou RPR
x VDRL ou RPR : Non spécifique Æ Variation liée à l͛activité de l͛infection = SUIVI
- Prélèvement : Sérosité issue d͛ulcérations génitales - Ponction ganglionnaire - Lésions cutanéo-muqueuses
MICROSCOPIE à FOND NOIR
- ABSENCE DE CULTURE
Traitement
PRÉCOCE < 1 an - Patent VIH ou non : Pénicilline G = Benzathine + Benzylpenicilline IM (2,4 .106 UI) x 1 dose
Primaire et secondaire - Si allergie à la pénicilline hors VIH : Doxycycline x 14 jours
TOUJOURS ASSOCIER UN
TARDIVE > 1 an - Pénicilline G = Benzathine + Benzylpenicilline IM x 3 doses à 1 semaines d͛intervalle
TRAITEMENT ANTI-CHLAMYDIA
- Pénicilline G IV x 14 à 21 jours
NEURO-SYPHILIS
- VIH : Pénicilline G IV (20.106 UI) x 10 à 15 jours
Surveillance Prévention des sujets contacts
- Clinique : Diminution des adénopathies
- Décroissance du VDRL :
- Contact > 6 semaines Æ TPHA/VDRL répétée à 3 mois
x Division par 4 en 3 à 6 mois
- Contact < 6 semaines Æ TRAITEMENT SYSTÉMATIQUE
x Syphilis précoce : VDRL négativé en 1 an
x Syphilis tardive : VDRL négativé en 2 ans

REACTION D'HERXHEIMER
Réaction inflammatoire suite à la guérison d͛un spirochète = SYPHILIS - LEPTOSPIROSE - BORRELIOSE (Lyme - Fièvre récurrente)
- Fièvre - Sueur - Frisson - Tachycardie, palpitation
- Essoufflement - Douleurs - Céphalées - Insomnie
Paracétamol +/- Corticothérapie
- Ganglions - Acouphène - Sinusite - Troubles digestifs
- +/- Exacerbation transitoire des signes de l͛infection.

Interprétation schématique de la sérologie standard TPHA-VDRL FAUX POSITIFS du VDRL (anticorps anti-cardiolipine)
2018
Réactions Interprétation Infectieux Non infectieux
Absence de tréponématose
TPHA - Syphilis en incubation - Bactérie :
VDRL - Syphilis primaire dans les 5 à 10 premiers jours du chancre (le FTA-abs * Lèpre - Tuberculose - Grossesse
IgM est utile pour le diagnostic d͛infection très précoce) * Pneumococcie - Leptospirose - Toxicomanie IV
TPHA - Faux positifs * Borréliose - Scarlatine - Hépatopathie chronique
VDRL + Æ Sd des anti-phospholipides ou maladies auto-immunes (cf. infra) - Virus : - Gammapathie monoclonale
Syphilis guérie * Varicelle - Oreillons - Rougeole - Lupus - SAPL
TPHA + * MNI - Hépatite aiguë - VIH - Cancer
Syphilis précoce
VDRL - - Parasite : Paludisme - Lyme
Séquelle sérologique d͛une tréponématose non vénérienne (plan)
(ou titre faible d͛Ac < 1/8)
Exceptionnellement, syphilis tardive

32
 SÉROLOGIE TRÉPONÉMIQUE (TT : TPHA)
Immunoglobulines totales
"L'ASTUCE du PU"

+ -
TEST NON TRÉPONÉMIQUE Si femme enceinte avec facteur de risque :
(VDRL ou RPR) avec titrage Contrôle à 28 SA

- +

Contrôle systématique par WESTERN BLOT

Contrôle sérologique à 7 jours
et traitement

- +
- Cicarice syphilis traitée ou tréponématose endémique Contrôle systématique par WESTERN BLOT
- Faux positif de la sérologie tréponémique et traitement
- Syphilis latente tardive avec test non tréponémique négtaive (rare)


Maladie INFECTION À PAPILLOMAVIRUS TRICHOMONOSE

Agent > 100 types dont seuls certains sont oncogènes (K. col de l’utérus et Trichomonas vagilanis
infectieux Carcinome anal) et d’autres à l’origine de condylomes Protozoaire flagellé anaérobieà Réservoir naturel : Vagin


Condylome : Prévalence x 2 vs. HSV2

VIH : HPV étendue (Cancer)
Epidémiologie Fréquence élevée chez la FEMME JEUNE
Infection VIRALE sexuellement transmissible la plus fréquente

Fréquent : 40% Femme
Incubation Apparition condylomes : 1 mois à 1 an 2 semaines
TMF Papillomatose laryngée chez l’enfant
- Condylomes acuminés (végétations vénériennes ou crêtes de coq) - Asymptomatique : 20%
HOMME associés à des HPV non oncogènes : papules kératosiques à la surface - Urétrite subaiguë : Ecoulement matinal + PRURIT
des muqueuses génitales, anales et orales - Balanoposthite
- Etats dysplasiques
- Carcinomes in situ - Cancer invasif - Asymptomatique : 20%
- Verrues vulgaires - Vaginite :
• Prurit
FEMME à Condylomes géants de Bushke-Loewenstein (HPV6 & 11) : • Dyspareunie
- Tumeur bénigne sans potentiel métastatique. • Signes fonctionnels urinaires
à Papulose Bowénoïde (HPV16 & 18) : • Leucorrhée verdâtre malodorante
- Adulte de 30 ans : Dysplasie sévère • Vulve œdématiée
• Lésions papuleuses isolées ou confluentes, de couleur rose ou - Cervico-vaginite
brunâtre, lisses ou mamelonnées +/- squameuses ou kératosiques.

- Frottis cervical Prélèvement des gouttes de sécrétion
Prélèvements
- Dépistage de la lésion ano-rectale chez les homosexuels (urètre ou cul-de-sac vaginal postérieur)
Technique Examen direct : MO
d’identification Spéculum : Colpite punctiforme « léopard »
Condylomes :

- Cryothérapie
Métronidazole 2 g PO x 1 dose
Traitement - Electrocoagulation
- Laser CO2 ou 500mg x 2/J x 7 jours
- Imiquimod Alternative : Secnidazole 2g PO
- Podophyllotoxine 5%
Vaccin HPV - Frottis cervico-utérin
Prévention Récidive = 30%
La grossesse favorise les condylomes

FACTEURS DE RISQUE D’INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES TYPES D’INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

- Sexe féminin - Papillomavirus à Infection virale la plus fréquente en France
er
- Précocité du 1 rapport sexuel - Chlamydia à Infection bactérienne la plus fréquente en France
- 2 premières décennies de la vie sexuelle - Herpès génital
- Multiplicité des partenaires sexuels - Gonococcie
- ATCD de maladie sexuellement transmissible - VIH
- Infection par le VIH - Syphilis
- Niveau socio-économique faible - Trichomonose

33
 INFECTION À HERPÈS VIRUS DU SUJET IMMUNOCOMPÉTENT - Item 164

HERPÈS CUTANÉ & MUQUEUX

Herpès virus de type 1 & 2
Epidémiologie
1ère cause d͛érosion/ulcération génitale dans les pays développés : HSV2 > HSV1
- Herpes simplex virus (HSV) : virus à ADN
Contamination souvent dans les 2 premières décennies de vie sexuelle
x HSV1 : Infecte plutôt la partie buccale/labiale : 80% de la pop. G
- Facteurs de risque d͛infection à HSV2 :
¾ NB : Au niveau de la sphère génitale :
x Sexe féminin
20% des récurrences
x Précocité du 1er rapport sexuel
50% des primo-infections
x Nombre de partenaires sexuels > 5 /an
x HSV2 : infecte la sphère génitale Æ IST + herpès du nouveau-né
x ATCD d͛IST
¾ 15 à 30% de la pop. G
x Infection à VIH
¾ 50% chez les hétérosexuels ʹ 70% chez les homosexuels
x Niveau socio-économique bas.
Définition
PRIMO-INFECTION - 1er contact infectant muqueux ou cutané (+/- symptomatique) par HSV1 ou 2 Æ Asymptomatique : 80%
- Période de réplication virale active chez un patient préalablement infecté par le même type viral Æ Asymptomatique : 80%
x RÉCURRENCE : Expression clinique d͛une réactivation
RÉACTIVATION
x EXCRÉTION VIRALE ASYMPTOMATIQUE : Excrétion virale en absence de tout signe clinique.
Æ Facteur de risque : Immunodépression - Ultra-violet (soleil)
- 1er contact infectant (+/- symptomatique) avec HSV1 ou 2 chez un sujet préalablement infecté par l͛autre type viral
INFECTION INITIALE NON
- Une infection préalable par un type viral, ne protège pas d͛une infection initiale primaire par d͛autres types
PRIMAIRE
- Clinique souvent moins sévère
- Fréquence en France = 3 / 100 000 grossesses = 20 cas /an
TRANSMISSION MÈRE-ENFANT - Grave avec risque de mortalité & séquelles neuro-sensorielles élevées chez le nouveau-né à terme : HSV2 : 2/3 ʹ HSV1 : 1/3
- Facteur de risque de contamination : prématurité
Physiopathologie de l͛infection
HSV se transmet par contact DIRECT muqueux ou cutanéo-muqueux avec un sujet excrétant le virus. (Transmission indirecte rare)
Elle est favorisée par des altérations du revêtement épithélial.
- Mode de transmission : Contact - in utero (transplacentaire) - Accouchement (passage par la filière contaminante) - Période post-natale
- Phase de l͛infection :
Æ PRIMO-INFECTION : Incubation = 1 semaine
1. Pénétration virale dans l͛épithélium par une brèche cutanée ou muqueuse Æ Effet cytopatogène = Ballonisation des kératinocytes +/- formation de vésicules
intra-épithéliales
2. Cycle viral productif intra-cellulaire Æ Production de VIRONS
3. Migration ANTÉROGRADE des virions le long des dendrites des nerfs sensitifs et localisation intra-neuronale dans le GANGLION SENSITIF SPINAL
= « Sanctuaire » peu accessible au système immunitaire et aux traitements
4. Quiescence virale Æ Latence : Transcription du génome viral sans synthèse protéique
5. Excrétion de virions +/- symptomatique
Î Durée d͛excrétion virale = 8 à 20 jours
Æ RÉACTIVATION : +/- symptomatique
6. Rupture de la quiescence virale
7. Migration RÉTROGRADE le long des dendrites sensitives (voie centrifuge)
8. Re-colonisation des cellules épithéliales localisées au territoire d͛innervation : Cycle viral productif intra-cellulaire
9. Excrétion de virions infectants localisés au site d͛infection cutanéo-muqueuse par HSV1 ou HSV2
Î Durée d͛excrétion virale = 2 à 4 jours
Lésions élémentaires dermatologiques
PRODROMES - Brûlures - Picotements
PEAU - VÉSICULES à contenu clair puis trouble, le plus souvent multiples, confluentes et regroupées en « bouquet »
- Evolution : Érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses à contours polycycliques, recouvertes de croûtes Æ Cicatrices
- Vésicules fragiles Æ Fugaces et rapidement rompues
MUQUEUSES - ÉROSIONS arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses à contours polycycliques, à bords inflammatoires, à fond érythémateux ou
recouvert d͛un enduit pseudo-membraneux blanchâtre ou jaunâtre Æ Cicatrices

« L͛ASTUCE du PU » - DERMATOSE VÉSICULEUSE

- Herpès cutané et muqueux - Dermatite atopique et de contact

- Varicelle - Dermatite herpétique
- Zona - Gale du nourrisson (vésiculo-pustuleuse)

34
 Diagnostic clinique

PRIMO-INFECTION HERPÉTIQUE

FORMES ASYMPTOMATIQUES - Les plus fréquentes : Adulte porteurs d͛anticorps sans avoir souvenir de l͛herpès initial
- Gingivostomatite herpétique aiguë Æ HSV1
- Petit enfant à partir de 6 mois lorsque les anticorps maternels ont disparu
x Incubation : 3 à 6 heures
x Prodromes : algies, dysphagies, hyper-sialorrhée
x Clinique : AEG avec fièvre > 39°C et ADPs cervicales inflammatoires douloureuses +/- dysphagie
PRIMO-INFECTION BUCCALE Gencives tuméfiées et saignantes + muqueuse buccale : Érosions serties d͛un liseré rouge, coalescentes en érosions
polycycliques, couvertes d͛un enduit blanchâtre
Lèvre + menton : vésicules groupées en bouquet ou croûteuses
Haleine fétide avec alimentation impossible
- Evolution favorable en 10-15 jours
- Diagnostics différentiels : Sd. de Stevens-Johnson - Aphtose - Stomatite candidosique ou à virus coxsackie
- Vulvo-vaginite aiguë Æ HSV2 >> HSV1
- Femme jeune avec incubation : 2 à 7 jours
x Clinique : vulvo-vaginite aiguë douloureuse et brutale dans un contexte de AEG avec fièvre + ADPs inguinales douloureuses
Muqueuse vulvaire tuméfiée
PRIMO-INFECTION GÉNITALE Erosions arrondies à contours polycycliques +/- aphtoïdes, s͛étendant vers l͛anus
+/- débordement sur le pubis, fesse et la racine des cuisses
Atteinte anale isolée ou anorectite érosive aiguë chez l͛homosexuel masculin mais possible chez la femme
- Complication : Rétention aiguë d͛urine ou exacerbation des douleurs lors de la miction
- Evolution favorable en 2 à 3 semaines
NB : Chez l͛homme, la primo-infection est moins intense et souvent confondues avec un herpès récurrent
ANALE - RECTALE - Homosexuel : Anite ou anorectite érosive aiguë
- Discrète, elle évoque une récurrence
CUTANÉE
- Etendue avec topographie radiculaire, fait évoquer le zona
- Kérato-conjonctivite unilatérale aiguë avec quelques vésicules sur les paupières ƈĚĠŵĂƚŝĠĞƐ et ADP prétragienne
OCULAIRE - Evolution spontanée vers la guérison.
- Facteurs de risque d͛AGGRAVATION des lésions : CORTICOÏDES
ORL - Angine herpétique ou rhinite aiguë associée à une obstruction nasale, des vésicules péri-narinaires et des ADPs cervicales
IMMUNODÉPRIMÉ HSV1 : Lésions cutanéo-muqueuses étendues, nécrotiques et persistantes +/- compliquées d͛atteintes viscérales
- Sd. de Kaposi-Juliusberg : Greffe de virus herpétique sur un eczéma profus + AEG
ATOPIE - Vésicules hémorragiques et pustules ombiliquées sur l͛ensemble du corps avec ascension descendante
- Traitement : Antiviral IV
- Primo-infection chez la femme enceinte est à risque accru :
FEMME ENCEINTE x Hépatite fulminante à herpès virus
FORMES GRAVES x Encéphalite herpétique
- Récurrences fréquentes : Risque de transmission materno-ĨƈƚĂůĞ
- Transmission in utero : FCS - RCIU - Atteinte oculaires, neurologiques et cardiaques
- Transmission néo-natale :
NOURRISSON
x Cutanéo-muqueuse (pas de mortalité)
Rare & grave
x Neurologique Æ Mortalité = 15% des cas avec séquelles fréquentes
x Systémiques Æ Mortalité = 40-70% des cas

« L͛ASTUCE du PU » - DERMATOSES avec SURINFECTION HERPÉTIQUE fréquente

- Pemphigus
- Dermatite atopique
Æ Y penser devant toute érosion d͛évolution défavorable après traitement de la dermatose.

35
 HERPÈS RÉCURRENT

Forme clinique typique

- 20% de la population présente des récurrences cliniques Facteurs favorisant la récurrence de l͛herpès
- Prodromes : sensation de cuisson, picotement ou prurit avec plaque M - Injection de Morphine intrathécale
érythémateuse I - Infection générale fébrile (fongique, bactérienne et virale)
- Clinique : Vésicules en tête d͛épingle, groupées en bouquet qui confluent F - Froid
parfois en formant une bulle puis rupture suivie d͛une érosion et croûte R - Règles
qui tombe en quelques jours +/- fébricule et petite ADPs U - Rayon UV
x Topographie : Siège de la primo-infection I - Immunodépression - Asthénie - Stress
- Guérison spontanée en 1 à 2 semaine T - Traumatisme - Chirurgie régionale
NB : Les fréquences des récurrences diminuent avec l͛âge. S - Rapports Sexuels (herpès génital)
Forme clinique
- Herpès labial (« bouton de fièvre ») : muqueuse/peau +/- étendu
- Herpès nasal ou narinaire : simule une folliculite
- Stomatite herpétique avec érosions douloureuses
TOPOGRAPHIE - Kératite herpétique +/- uvéite Æ Ulcération de la cornée : p BAV
- Herpès génital : lésions aphtoïdes, fissuraire, surinfectée, ƈĚĠŵĂteuse͙
x Consensus 2001 : « Confirmation par la mise en évidence du virus recommandée au moins une fois chez la femme susceptible de procréer
afin d͛apprécier le risque néo-natal. »
- Herpès cutané diffus (pratique de sport de contact) : herpes gladiatorum
- Immunodéprimé : récurrences fréquentes atypiques et prolongées :
x Ulcérations torpides à fond nécrotique avec bords vésiculo-pustuleux
- Atteinte viscérale :
GRAVITÉ
x Méningo-encéphalites herpétiques
x VƐŽƉŚĂŐŝƚĞ (immunodéprimé Æ HSV1)
x Atteinte broncho-pulmonaire : sujet âgé ou déficit immunitaire
- Lésions cutanées maculo-papuleuses « en cible » (cocarde) nécrotiques au centre et parfois bulleuses, associées
à une atteinte muqueuse lors d͛une primo-infection. Récurrence ou excrétion virale à + 5-10 jours
Æ Herpès (HSV1) = 1ère cause de l͛érythème polymorphe récidivant
ÉRYTHÈME
POLYMORPHE Clinique : Localisation acrale (mains & pieds) Fièvre élevée - Atteinte palmo-plantaire - Atteinte orale
- Histologie : Infiltrat inflammatoire périvasculaire dermique superficiel + Nécrose kératinocytaire
- Etiologie : « Infection passée à HSV1 » - Mycoplasma pneumoniae (après pneumopathie)
- Traitement : Dermocorticoïdes (Bétaméthasone) en crème +/- Corticoïde PO

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Sauf exception
Diagnostic biologique
Æ Prélèvement du liquide des vésicules par un écouvillon avec acheminement rapide au laboratoire.
- Culture virale = méthode virologique de référence
x Effet cytopathogène observé entre 2 et 3 jours de culture
x Cultures négatives n͛éliminent pas le diagnostic
- Recherche d͛antigènes : immunofluorescence ou ELISA :
DIAGNOSTIC DIRECT x Rapide : délai de réalisation : 1 à 5 heures
x Sensibilité faible pour les lésions à un stade avancé (croûtes)
- Détection du génome par PCR (non utilisable en pratique) : Sensible
- Cytodiagnostic de Tzanck (peu utilisé en pratique)
x Effet cytopathogène du groupe Herpes virus : VĚğŵĞĐĞůůƵůĂŝƌĞ͕ĐĞůůƵůĞƐŵƵůƚŝŶƵĐůĠĠes et inclusions nucléaires
DIAGNOSTIC INDIRECT Diagnostic de primo-infection repose sur la mise en évidence d͛une séroconversion entre un sérum précoce et un tardif (+ 10 J)
Indications des examens biologiques
- En dehors de la grossesse :
x DIAGNOSTIC CLINIQUE, sauf :
Forme atypique ou compliquée - Nouveau-né - Méningo-encéphalite (PCR) - Immunodéprimé
Consensus 2001 : Au moins une fois chez la femme en âge de procréer
- Au cours de la grossesse : Preuve virologique par examen DIRECT si poussée :
x Au terme de la grossesse, si infection jamais démontrée par un examen antérieur
x Au cours du dernier mois de grossesse
- À l͛entrée en travail : si lésions suspecte
x Recherche d͛antigène rapide pour diagnostic virologique
NB : Chez les femmes ayant des ATCD d͛herpès génital avant ou pendant la grossesse, un prélèvement systématique pour culture au niveau de l͛endocol est conseillé.
- Chez le nouveau-né : si ATCD ou lésions chez la mère pendant le travail : Prélèvement oculaire & pharyngé : recherche d͛Ag et/ou culture à 48 et 72h
Traitement
Moyens thérapeutiques
- Phosphorylé en « Aciclovir triphosphate » qui est la forme active du médicament et inhibe l͛ADN polymérase virale.
ACICLOVIR x Aciclovir métabolisé UNIQUEMENT dans les cellules infectées par HSV
Zovirax® x Effets secondaires : Insuffisance rénale aiguë (cristallurie) - Troubles digestifs - Encéphalopathie
x +/- Souches résistances à l͛Aciclovir chez les immunodéprimés.
VALACICLOVIR - Prodrogue de l͛Aciclovir = Meilleure biodisponibilité et augmentation de l͛absorption digestive
Zelitrex® x Effets secondaires : Céphalées - Nausées - Insuffisance rénale aiguë SANS AJUSTEMENT DES POSOLOGIES (PTT/SHU)
FORSCARNET IV - Utilisation dans les herpès résistant à l͛Aciclovir
Foscavir® x Effets secondaires : Néphrotoxicité - Hypokaliémie - Hypophosphorémie
- Atteinte digestive ou neurologique à CMV - Herpès simien B
GANCICLOVIR IV
x Effet secondaire : Hématotoxique

36
 Indications thérapeutiques

HERPÈS ORO-FACIAL HERPÈS GÉNITAL FEMME ENCEINTE

Aciclovir 200 mg x 5/J x 5 à 10 jours Aciclovir 200 mg x 5/J x 10 jours - Si < 1 mois de l͛accouchement :
ou Aciclovir IV 5 mg/kg/8h x 5 à 10 jours ou Aciclovir IV 5 mg/kg/8h x 5 à 10 jours Aciclovir 200 mg x 5/J jusqu͛à l͛accouchement
infection
Primo

Enfant < 3 mois : 250mg/m2/8h ou Valaciclovir PO 500 mg x 2/J x 10 jours - Si > 1 mois de l͛accouchement :
Aciclovir 200 mg x 5/J x 10 jours

Curatif : Pas de recommandation par voie Curatif : si gène ou risque de contagion Curatif : idem en dehors de la grossesse
locale ni orale Aciclovir 200 mg x 5/J x 5 jours Aciclovir 200 mg x 5/J x 5 jours
Ou Valaciclovir 1000 mg en 1 à 2 prises Ou Valaciclovir 1000 mg en 1 à 2 prises
Récurrence

Préventif : Poussée douloureuse, invalidante et

> 6 récurrences /an :
Aciclovir PO 400 mg x 2/J
ou Valaciclovir PO 500 mg /J
Æ Réévaluation à 6-12 mois
Herpès labial induit par le soleil :
Conseil de photo-protection
Autres
Préventif si > 6 récurrences /an
Aciclovir PO 400 mg x 2/J
ou Valaciclovir PO 500 mg /J
Æ Réévaluation à 6-12 mois
- Informer sur l͛histoire de la maladie
- Evaluer les facteurs déclenchant
- Eduquer le patient sur les petits signes à minima
- PEC psychologique
- Préservatif pendant les poussées
- PEC de la douleur
Préventif : Absence d͛utilisation systématique d͛aciclovir
dans le dernier mois de grossesse.
Césarienne si
- Lésions de primo-infection ou de récurrence au
moment du travail
- Primo-infection < 1 mois non traitée
- RPM < 6 h
- +/- Récurrence < 7 jours avant l͛accouchement

Faire pratiquer un bilan à la
recherche d͛autre infection
sexuellement transmissible
NB :
- Absence de lésion au moment du travail :
* Primo-infection > 1 mois Æ AVB
* Primo-infection < 1 mois et non traitée Æ AVB
* Récurrence > 7 J Æ AVB
* Rupture de la poche des eaux > 6h Æ AVB

Æ HERPÈS NÉO-NATAL : Æ MÉNINGO-ENCÉPHALITE HERPÉTIQUE DE L͛ADULTE :

- Curatif : - Curatif : Aciclovir IV 10 mg/kg/8h x 14 à 21 jours
x Formes neurologiques ou disséminées : Aciclovir IV 20 mg/kg/8h x 21 jours
x Formes localisées : Aciclovir IV 20 mg/kg/8h x 14 jours

BONUS - INFECTION À HERPÈS VIRUS

HHV1 - Gingivostomatite aiguë herpétique

HHV2 - Vulvo-vaginite aiguë
HHV3 VZV - Varicelle & Zona
HHV4 CMV - Cytomégalovirus
HHV5 EBV - Mononucléose infectieuse (oncogène)
HHV6 - Roséole infantile = Exanthème subit
HHV7 - Rare : Roséole
HHV8 - Kaposi (oncogène)

- Transmission : SEXUELLE (IST) - Salive (> 2ans) - TMF (rare) - Sang (rare)
- Clinique :
x Maladie de Kaposi
HHV8

x Lymphome primitif des séreuses (LNH)

x Maladie de Castelman : Hypertrophie ganglionnaire avec hyperplasie lymphoïde angio-folliculaire Æ Étoposide et rituximab
- Examens complémentaires : PCR
- Traitement : Cytostatines +/- Antirétroviraux (VIH)
- Endémique et bénin chez les primates
HERPÈS VIRUS

- Transmission : Morsure ou griffure de macaque asiatique infecté

SIMIEN B

- Clinique : Incubation : 2 à 21 jours Æ Encéphalomyélite hémorragique diffuse MORTELLE

- Traitement :
x Prophylactique : Valaciclovir 1g x 3/J pdt 14J dans les 72h après la morsure
x Curatif : Ganciclovir IV x 2 à 3 semaines + Prophylaxie secondaire par valaciclovir à VIE

37
 VARICELLE & ZONA
Herpès virus de type 3
Epidémiologie
Varicelle = Maladie éruptive la plus contagieuse - Facteurs de risque de sévérité :
- 90% des cas : 1 à 14 ans avec pic entre 5 et 9 ans : 700 000 cas /an x Immunodéprimé - Enfant < 1 an - °rise d͛AINS
x Enfant immunocompétant : bénigne x VIH n͛est pas associé à des formes plus graves, mais d͛évolution prolongée
x Adulte immunocompétant : risque de mortalité (n > 50 ans) par - Incidence du zona augmente après 50 ans, pic > 75 ans = 1,4 / 100 personnes /an
pneumopathie varicelleuse x Zona chez l͛adulte jeune Æ Rechercher VIH
Physiopathologie
- Herpesviridae (VZV) : virus à ADN - Anticorps apparaissent à J5 avec un maximum à J20
- Contamination strictement humaine : « RESPIRATOIRE » - Réponse immunitaire cellulaire + production d͛interféron pour limiter l͛infection
Æ Transmission cutanée ou materno-ĨƈƚĂůĞƉŽƐƐŝďůĞ x Si déficit immunitaire : atteinte poumon - foie ʹ SNC
x Varicelle : primo-infection - La varicelle est immunisante mais persistance des anticorps plusieurs années :
x Zona : récurrence x VZV latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens et rachidiens
- Incubation : 14 jours & Contagiosité : - 2 J < éruptions < 7 J - Rupture de latence : zona (= récurrence localisée)
x Dissémination hématogène : peau, muqueuses x Transmissible en donnant une varicelle chez un sujet non immunisé
x Réplication dans les kératinocytes : x Transmission in utero de la varicelle Æ Zona dans l͛enfance
9 Ballonisation des kératinocytes Æ Vésicules intradermiques
Lésions élémentaires en dermatologie
PEAU - Vésicules ombiliquées diffuses
MUQUEUSES - Vésicules fragiles et éphémères localisées : Érosions arrondies ovalaires à pourtour inflammatoire.
Diagnostic

VARICELLE

- Âge de survenue : Enfant d͛âge scolaire, sans ATCD de varicelle ou de vaccin

- Notion de contage : 14 jours auparavant
FORME TYPIQUE BÉNIGNE

- Signes d͛accompagnement : +/- Fébricule et malaise général

- Eruption : Macules rosées se transformant en vésicule en « goutte de rosée » : PRURIT
x J1 : Liquide trouble, vésicules s͛ombiliquent
x J3 : Dessèchement de la vésicule et forme une croûte
x J10 : Croûte tombe en laissant une tâche hypopigmentée transitoire +/- cicatrice atrophique
x Associée à des érosions des MUQUEUSES buccales & génitales : érosions arrondies séparées
- Plusieurs poussées de vésicules se succèdent : éruptions d͛âges différents
- Topographie : Cuir chevelu (nuque) > tronc & muqueuses > membres > visage
Æ Respect des régions palmo-plantaires
- Rapidement favorable sans complication
- Enfant, due au S. doré ou streptocoque
x Impétiginisation (bénin) : placard croûteux, mélicérique qui se superpose à l͛éruption (z impétigo primitif)
x Surinfection grave (rare)
SURINFECTION Epidermolyse staphylococcique (Sd. SSSS) : Eruption scarlatiniforme puis desquamation par sécrétion d͛une toxine
CUTANÉE staphylococcique exfoliante.
Dermohypodermite et fasciite nécrosante streptococcique
Dissémination bactérienne (septicémie, arthrite)
FORMES COMPLIQUÉES

- + 1 à 6 jours après l͛éruption

PNEUMOPATHIE
- Clinique : toux avec dyspnée + fièvre + hémoptysie +/- DRA
VARICELLEUSE Y penser chez l͛adulte non immunisé
- Radiographie de thorax : Opacités micro- et macronodulaires multiples
5% chez l͛adulte avec
- FdR de gravité : tabac & grossesse
30% de décès
NB : Pneumopathie varicelleuse en période néo-natale ou petit nourrisson = principale cause de décès < 6 mois
- Convulsions liées à l͛hyperthermie
- Ataxie cérébelleuse régressive sans séquelle
- Encéphalite : pronostic défavorable
MANIFESTATIONS - Méningite lymphocytaire
NEUROLOGIQUES - Myélite
- Radiculonévrite
- Syndrome de Reye : Encéphalopathie (mort : 80%) + stéatose hépatique (voire polyviscérale)
x Prise d͛aspirine pendant la varicelle qui est formellement contre-indiquée
NB : Purpura thrombopénique post-ĠƌƵƉƚŝĨ͕ŚĠƉĂƚŝƚĞĂŝŐƵģ͙͘
IMMUNOCOMPÉTENT - 5% de complications pulmonaires chez l͛adulte et l͛enfant
- Sauf VIH (prolonge l͛éruption)
FORMES PROFUSES ET

IMMODÉPRIMÉ - Clinique : Eruption profuse, ulcéro-nécrotique, hémorragique, accompagnée de signes généraux graves : purpura
fulminans, choc, CIVD, thrombopénie, hépatite, myocardite, glomérulonéphrite :
GRAVES

- Risque de transmission à l͛enfant Æ 5% des femmes enceintes non immunisées mais prévalence = 6 / 10 000 grossesses
- Varicelle < 20 SA : risque de ĨƈƚŽƉĂƚŚŝĞ varicelleuse (2%) : Atteintes neurologiques, OPH, muculo-squelettique grave voir
ŵŽƌƚĨƈƚĂůĞ
FEMME ENCEINTE
- Varicelle > 20 SA : si enfant contaminé : varicelle in utéro +/- zona dans les 1ères semaines de vie.
- Varicelle : -5 J < accouchement < + 2 J : varicelle néo-natale
NB : Zona chez une femme enceinte n͛expose à aucune complication particulière.
NÉO-NATALES - Grave par septicémie varicelleuse avec atteinte multiviscérale (poumon & cerveau) Æ Mortalité = 30%

« L͛ASTUCE du PU » - Pour comprendre

- Un contact avec une varicelle peut donner une varicelle (à une personne non protégée) MAIS PAS UN ZONA.
- Un contact avec un zona peut donner une varicelle (à une personne non protégée) MAIS PAS UN ZONA.
Æ Un épisode de zona N͛EST PAS déclenché par un contact avec la varicelle, ni avec un zona.

38
 ZONA

- Prodromes : placards érythémateux

- Lésions vésiculeuses à liquide clair, groupées en bouquet sur fond érythémateux +/- confluant en bulles polycycliques
x J2-J3 : Dessèchement des vésicules qui deviennent croûteuses ou érosives +/- nécrotiques
x J10 : Croûtes tombent avec cicatrices atrophiques et hypochromiques
- Topographie : radiculaire unilatérale : Douleurs radiculaires unilatérales à type brulures, vives « en coup de poignard »
FORME TYPIQUE

NB : Complications chez le sujet âgé : « algies post-zostériennes » : intenses, voire lancinantes et prolongées
PCR VZV

- Topographie : (réactivation dans les ganglions rachidiens)

x Zona intercostal ou dorsolombaire (éruption en semi-ceinture) : 50%
x Ganglion de Gasser : éruptions dans le territoire du nerf trijumeau
x Nerf ophtalmique de Willis (zona ophtalmique) V1
x Ganglion géniculé : nerf de Wrisberg (branche sensitive du nerf facial) dont le territoire cutané se réduit à la zone de
Ramsay-Hunt (CAE + conque de l͛oreille) : Otalgie - ADP prétragienne - Anesthésie des 2/3 antérieurs de l͛hémi-
langue +/- Paralysie faciale - Trouble cochléo-vestibulaire (surdité de perception)
- Syndrome infectieux discret (38 à 38,5°C) + Adénopathies
- Ulcération-nécrotique rarement bilatérale ou touche de façon étagée plusieurs métamères
- Zona généralisé : éruption zoniforme dans un métamère suivi de vésicules varicelleuses bien séparées les unes des autres
FORMES GRAVES ET COMPLIQUÉES

IMMUNODÉPRIMÉ
et disséminées sur tout le corps en dehors du dermatome initialement atteint
- +/- Complications viscérales : Pulmonaires - Hépatiques - Encéphaliques
- Complications oculaires du zona ophtalmique sont beaucoup plus fréquentes > 50 ans Æ Cécité
x Atteinte cornéenne et UVÉITE ANTERIEURE - KÉRATITE précoce : superficielle et régressive
x Kératites stromale & neurotrophique durables liée à l͛anesthésie cornéenne.
x WĂƵƉŝğƌĞƐ͕ĐŽŶũŽŶĐƚŝǀĞƐ͕ƐĐůğƌĞ͕ĠƉŝƐĐůğƌĞ͕ƌĠƚŝŶĞ͙
SUJET ÂGÉ - ALGIES POST-ZOSTERIENNES associées à une hypoesthésie du territoire atteint : douleurs neuropathiques de
désafférentation, distinctes des douleurs de la phase initiale Æ Douleurs lancinantes à type de brûlures
x Incidence augmente avec l͛âge : 50% des cas à 50 ans, 70% des cas > 70 ans
x Facteurs de risque :
Âge - Troubles sensitifs initiaux - Déficit sensitif - Sévérité de la lésion cutanée - Intensité de la douleur aiguë
- Impétiginisation

DIAGNOSTIC CLINIQUE
Sauf exception
Diagnostic biologique
Prélèvement du liquide de vésicule : Recherche du VZV par immunofluorescence, culture ou PCR
Traitement
Varicelle
1) Varicelle bénigne de l͛enfant Vaccin vivant atténué
- Local :
x 1 à 2 douches quotidiennes, pas trop chaudes, avec savon dermatologique - Schéma : 2 doses espacées au minimum 1 mois (3 mois)
non détergent - Immunisation non définitive
x Prévention de la surinfection : Badigeons de Chlorhexidine en solution - Efficacité : 65 à 100%
aqueuse Æ Recommandations :
- Fièvre : Paracétamol Æ Contre-indication à l͛aspirine et AINS : sd. de REYE - Post-exposition dans les 3 JOURS suivant l͛exposition à un patient avec éruption
chez > 18 ans immunocompétents sans ATCD de varicelle (Contrôle de sérologie
- Prurit : Antihistaminique anti-H1 sédatif (Atarax£, Polaramine£)
négative est facultative)
- Surinfection cutanée : ATB anti-Staphylocoque et anti-Streptocoque
- Adolescent de 12 à 18 ans sans ATCD de varicelle +/- contrôle de sérologie
x Macrolide ou Augmentin PO - Femme en âge de procréer sans ATCD de varicelle +/- contrôle de sérologie
Æ Eviction des collectivités jusqu͛à guérison clinique (ou lorsqu͛il n͛y a plus de x Vaccination après test « - » de grossesse
nouvelles vésicules) x Contraception + 3 mois après chaque dose
2) Varicelles graves ou compliquées : Aciclovir IV 10 mg/kg/8h - Professionnel de santé sans ATCD de varicelle avec sérologie « - » :
Enfant : 250 mg/m2 ou 10 mg/kg/8h (x 2 si immunodéprimés) x Entrée en 1ère année d͛étude de médecine
- Indications : x Ensemble du personnel de santé en priorité dans les servies accueillant des
x Femme enceinte dont la varicelle survient dans les 8-10 jours avant sujets à risque de varicelle grave
l͛accouchement - Tout professionnel en contact avec la petite enfance avec sérologie « - »
x Varicelle du nouveau-né - Toute personne en contact étroit avec des personnes immunodéprimées dont la
x Nouveau-né avant toute éruption si la mère a débuté une varicelle 5 jours sérologie « - »
avant ou 2 jours après l͛accouchement - Enfants candidats receveurs d͛une greffe d͛organe solide sans ATCD de varicelle
x Forme grave de l͛enfant < 1 an et dont la sérologie « - » < 6 mois de la greffe
x Varicelle compliquée (pneumopathie varicelleuse)
x Immunodéprimé : Æ Contre-indications de la vaccination : ATU : Immunoglobulines anti-VZV < 4 jours
Ne pas modifier la corticothérapie - Femme enceinte
Diminuer les immunosuppresseurs SI possible (mais non - Enfants et adultes immunodéprimés
obligatoire)
Zona
- Local : idem varicelle Douleurs
- Systémique : Anti-viral < 72ème heure de la phase éruptive - Aiguës : antalgique palier II +/-
x Immunocompétents : ON NE TRAITE PAS UN ZONA LOCAL, NI SYSTÉMIQUE CHEZ L͛IMMUNOCOMPÉTENT * Adulte : sulfate de morphine
< 50 ANS, SANS ATTEINTE OPH. * Enfant : chlorhydrate de morphine
9 Zona ophtalmique (quel que soit l͛âge) : Valaciclovir PO 1g x 3/J x 7 jours
+/- Kératite immunologique et uvéite antérieure : Pommade OPH à l͛aciclovir - Algies post-zostériennes :
9 Sujet > 50 ans (en prévention des algies post-zostériennes) : Valaciclovir PO 1g x 3/J x 7 jours * Amitriptyline (Laroxyl£) : 12,5 à 75 mg/J (adulte)
x Immunodéprimés Æ Ne pas modifier le traitement immunosuppresseur de base (y compris la * Carbamazépine (Tégrétol£) : 400 à 1200 mg/J
corticothérapie) * Gabapentine (Neurontin£) : 900 à 3600 mg/J
9 Adulte : Aciclovir IV 10 mg/kg/8h x 7 à 10 jours ou Valaciclovir PO 1g x 3/J > 7 jours * Anesthésiques locaux < 12h /jour
9 Enfant : Aciclovir IV 500 mg/m2/8h x 7 à 10 jours
39
 ECTOPARASITOSES CUTANÉES : GALE & PÉDICULOSE - Item 167

GALE ACARIENNE HUMAINE

= Contamination de la peau par un acarien Sarcoptes scabiei hominis
Epidémiologie
- Acarien femelle responsable de la maladie : 200-350 micromètres. - Maladie contagieuse = infection sexuellement transmissible
x Mobilité entre 25-30°C à la surface de la peau : plusieurs cm /h x Transmission par contact direct, intime et prolongé (famille, couple)
x Tué très rapidement à 55°C x Transmission indirecte par les vêtements ou la literie (rare) : formes profuses et
x Perd sa mobilité à des T° < 20°C et meurt en 12 à 24h hyper-kératosiques
- Incubation : 3 semaines - +/- Epidémies dans les collectivités médicalisées et foyers de personnes âgées,
- Cycle parasitaire : 20 jours milieux sociaux défavorisés ou immunodéprimés
- Population parasitaire : 10-20 femelles NB : La gale n͛est pas transmisse par les animaux de compagnie.
Clinique
Formes typiques
- Prurit diffus à recrudescence nocturne INSOMNIANT Lésions rares mais spécifiques
Æ Épargnant : Visage - Haut du dos - Sillons scabieux : lésions sinueuses (quelques mm de long) = Contient le parasite
- Lésions cutanées non spécifiques fréquentes, dues au grattage avec x Trajet de l͛acarien dans la couche cornée de l͛épiderme
topographie évocatrice : x Présence d͛ƈƵĨƐĚĂŶƐůĞƐƐŝůůŽŶƐĂǀĞĐƐƵƌĠůĠǀĂƚŝŽŶăů͛extrémité : éminence
x Espaces interdigitaux PALMAIRES (Attention : Non plantaire) acarienne (acarien femelle)
x Face antérieure des poignets - Vésicules perlées : élevures translucides reposant sur une base érythémateuse
x Coudes et emmanchures antérieures (espaces interdigitaux) = Contient le parasite
x Ombilic - Nodules scabieux : Papulo-nodules rouges violacés prurigineux +/- excoriés (régions
x Fesses génitales chez l͛homme) = Infiltrat lymphocytaire
x Organes génitaux externes (Homme) x Ne contient pas l͛acarien
x Mamelons et aréoles chez la femme x Si persistance après traitement bien conduit : Corticothérapie locale
Formes cliniques
- Vésiculo-pustules palmaires et plantaires
GALE DU NOURRISSON - Nodules scabieux péri-axillaires - Sillions
- Atteinte possible du visage !
- Diagnostic tardif chez les personnes âgées alitées
GALE DISSÉMINÉE INFLAMMATOIRE
- Déficit immunitaire : VIH
Gale profuse (y compris le dos)
- Traitement inadapté : corticothérapie locale ou générale
- Terrain : immunodéprimés ou sujets âgés en collectivité, traités par des immunosuppresseurs locaux ou généraux (corticoïdes)
GALE HYPER-KÉRATOSIQUE - CONTAGIOSITÉ MAJEURE : prolifération parasitaire intense
Gale Norvégienne - Clinique : Atteinte de tout le corps (visage compris), cuir chevelu, ongles +/- Erythrodermie avec zones hyper-kératosiques
NB : Prurit discret ou absent
GALE DES GENS PROPRES - Pauci-lésionnelle Æ Prurit diffus persistant
- Surinfection = Impétiginisation des lésions (absence de prurit) Æ Rhumatisme articulaire aigu et glomérulonéphrite post-
streptococcique
- Eczématisation de contact : secondaire à la gale ou au traitement
FORMES COMPLIQUÉES - Irritation par le traitement
- Nodules post-scabieux (ubiquitaire) : lésions papulo-nodulaires prurigineuses, rouges cuivrées persistantes (plusieurs semaines
après un traitement efficace) Æ Origine immuno-allergique (ne contiennent pas de sarcopte)
- Parasitophobie ou recontamination
Diagnostic positif
Diagnostic clinique
- Anamnèse : prurit à renforcement nocturne, familial ou partenaire sexuel
- Eruption cutanée de topographie évocatrice
« L͛ASTUCE du PU »
Æ La mise en évidence de l͛acarien est difficile en dehors des formes profuses et hyper-kératosiques :
L͛accentuation des lésions dermatologiques lors d͛un
- Gratter le sillon et l͛éminence acarienne avec un vaccinostyle
traitement par corticothérapie est évocatrice de la gale.
- Microscopie optique ͗ƈƵĨƐнĂĐĂƌŝĞŶĨĞŵĞůůĞ
- Dermatoscopie : Aspect en « deltaplane »
Diagnostics différentiels
- Pédiculose corporelle
- Gale animale : lésions excoriées
- Prurit métabolique : Cholestase - Insuffisance rénale chronique
- Lymphome
- Sécheresse cutanée
Traitement
Indications
Traiter simultanément le sujet parasité et personnes ayant eu un contact intime (famille et personnels/pensionnaires de maison de retraite)
- Gale commune (à domicile) : Local ET PO
- Gale profuse ou hyper-kératosique : Hospitalisation pour isolement
LA GALE N͛EST PAS UNE MALADIE À
x Traitement général PO ET local +/- ATB si impétiginisation
DÉCLARATION OBLIGATOIRE
x Identifier les sujets contacts
NB : Traitement en 2 temps : gales profuses et patients avec signes cliniques spécifiques et/ou examen parasitologique « + » 7 à 14 jours après le traitement
Æ Laver > 60% À J1-J9 : Vêtements - Draps - Serviettes (Pulvériser par « Apar® » si non lavable)
Æ Décontamination : gale profuse sans désinfection de l͛environnement
Enfant : Éviction jusqu͛à 3 jours après le traitement (gale commune) et jusqu͛à négativation de l͛examen parasitologique (gale profuse)

40
 Méthodes
Æ Adulte et enfant > 2 ans et > 15kg
GÉNÉRAL
- Ivermectine (Stromectol£) : 200 Pg/J PO (prise unique) : 2 doses à 7-14 jours d͛intervalle Æ J0 + J8
- Benzoate de benzyle 10% (Ascabiol£) :
x Après une douche tiède au savon : produit sur tout le corps + OGE !
x Laisser sécher puis mettre des sous-vêtements propres, préalablement repassés au fer chaud
x Ne pas se laver pendant 24h puis douche à l͛eau + savon +/- soin émollient
LOCAL Æ Femme enceinte et nourrisson de 1 mois à 2 ans : durée d͛application 12h
x Répéter l͛application 8 jours plus tard Æ J0 + J8
- Esdépalléthrine (Sprégal£) :
x Application 8 à 12h avec renouvellement 7 jours plus tard
x Contre-indications : Asthme - Nourrisson < 2 mois - Allaitement.
- Topiscab : Permethrine à 5% en crème

Gale avec sillons scabieux Gale du nourrisson Gale norvégienne

UN IMPÉTIGO DE L͛ADULTE DOIT FAIRE SUSPECTER UNE ECTOPARASITOSE

ISOLEMENT CONTACT si PÉDICULOSE INTRA-HOSPITALIÈRE

« L͛ASTUCE du PU »

Lors d͛une pédiculose, il est nécessaire de faire une DÉCONTAMINATION de l͛environnement. Cependant la désinfection est inutile.
Æ Il faut bien faire la différence entre DÉCONTAMINATION et DÉSINFECTION : Ce sont toutes deux des mesures d͛ANTISEPSIE
- DÉCONTAMINATION : Opération au résultat momentané permettant d͛éliminer les agents infectieux qui souillent un tissu VIVANT
- DÉSINFECTION : Antisepsie des surfaces INERTES

41
 PÉDICULOSES

PÉDICULOSE DU CUIR CHEVELU

= Infestation du cuir chevelu par Pediculus humanis var. capitis
Epidémiologie
- Pou adulte : hématophage
- Transmission inter-humaine
- &ĞŵŵĞĂĚƵůƚĞƉŽŶĚĚĞƐƈƵĨƐ;ϭϱͬ:Ϳ à proximité de l͛émergence des cheveux
x Directe : contact des têtes surtout chez les enfants en milieu scolaire
x Lente située > 1 cm de l͛émergence du cheveu = non viable
x Indirecte (rare) : bonnet, peigne, ďƌŽƐƐĞ͙
x ĐůŽƐŝŽŶĚĞƐƈƵĨƐă:ϳ
Clinique Diagnostic CLINIQUE
- Prurit du cuir chevelu diffus ou à prédominance rétro-auriculaire pouvant
- Diagnostic de certitude : poux vivants et très mobiles à l͛ƈŝůŶƵ
s͛étendre jusqu͛à la nuque
- Orientation diagnostique : lentes vivantes
- Lésions de grattage du cuir chevelu et de la nuque +/- lésions croûteuses
x VƵĨƐǀŝƐŝďůĞƐăů͛ƈŝůŶƵ͕ĐŽůůĠƐĂƵdžĐŚĞǀĞƵdžĞƚŶĞĐŽƵůŝƐƐĂŶƚƉĂƐůĞůŽŶŐĚĞla
surinfectées avec ADPs cervicales
tige pilaire
Æ « Tout impétigo de la nuque doit faire rechercher une pédiculose »

PÉDICULOSE CORPORELLE
Rare = Infestation du corps par Pediculus humanis var. corporis
Epidémiologie
- Transmission inter-humaine directe ou indirecte (vêtement) Æ Responsable de transmission de maladie infectieuse : « BRB »
- Le pou circule sur le corps le temps de se nourrir x Bartonella quintana : Fièvre des tranchées : Æ Septicémie & endocardite
- Se réfugie ensuite dans ůĞƐǀġƚĞŵĞŶƚƐĞƚƉŽŶĚƐĞƐƈƵĨƐƐƵƌůĞƐĨŝďƌĞƐ x Borrelia Recurrentis (spirochétose) : Fièvre récurrente cosmopolite
x Rickettsiose : Typhus exanthématique
Clinique Diagnostic
- Prurit - Diagnostic de certitude : découverte des poux sur le corps lors du déshabillage
- Lésions de grattage disséminées sur le tronc et la racine de membres : ou sur les vêtements (coutures)
x +/- Hémorragiques ou surinfectées (rechercher des signes
d͛impétiginisation)
NB : Infection chronique = Leucomélanodermie

PHTIRIASE = POU DU PUBIS (MORPION)

= Ectoparasitose due à Phtirius inguinalis
Clinique Diagnostic
- Prurit pubien associé à des lésions de grattage +/- impétiginisées avec ADPs Maladie contagieuse = infection sexuellement transmissible
inguinales - Poux adulte : petites taches grises près de l͛orifice des poils non mobiles
- Topographie : régions péri-anale, axillaire, pectorale +/- cils - Lente : petite masse arrondie, collée au poil

TRAITEMENT

- 1ère intention :
x Produit pédiculicide & lenticide : Malathion x 12 h puis rinçage à l͛eau vinaigrée puis peignage soigneux avec renouvellement de l͛application 7 à 10 jours plus tard
+/- Pyréthrines - D-Phénothrne - Méthoprène - Dépalléthrine - Butoxyde de pipéronyle - Enoxolone
x Solution ou lotion > crème et shampooing
x Examen de contrôle positif (poux vivants à J2 ou J12) :
9 J2 : Changer de classe pharmacologique : résistance probable des poux aux insecticides
9 J12 : Produit initial (mauvais effet lenticide)
- 2ème intention : si échec d͛un traitement local bien conduit (2 insecticides différents) : > 2 ans et > 15kg
x Hors AMM pour la pédiculose du cuir chevelu : Ivermectine 400 Pg/J x 2 doses espacées de 7 jours (2 fois la dose de la gale)

Æ Décontamination des vêtements & literie (lavage > 50°C) ou aérosol (A-par£) SANS DÉSINFECTION.
NB : Le traitement préventif de l͛entourage n͛est pas systématique !
Æ Antibiothérapie si surinfection
Æ Si enfant en collectivité : Faire pratiquer un examen du groupe par une personne formée et prévenir les parents par écrit.

42
 HYPERSENSIBILITÉ ET ALLERGIES CUTANÉO-MUQUEUSES CHEZ L͛ENFANT - Item 183
20 à 25% d͛allergiques dans la population générale 2016

URTICAIRE
Attention : Immunologique n͛est pas synonyme d͛allergique !
Physiopathologie
- Dermatose inflammatoire fréquente due à l͛activation des MASTOCYTES par des mécanismes immunologiques ou le plus souvent non immunologiques
- VĚğŵĞĚermique (urticaire superficielle) ou dermo-hypodermique (urticaire profonde ou angio-ƈĚğŵĞͿĚƸăƵŶĞvasodilatation
x Augmentation de la perméabilité capillaire Æ Libération par les mastocytes de médiateurs de l͛inflammation : Histamine - Leucotriène - Prostaglandine -
Sérotonine - Acétylcholine
AIGUË
CHRONIQUE > 6 semaines
15% de la population fait une poussée d'urticaire au cours de la vie.

Mécanismes
- Hypersensibilité immédiate médiée par les IgE (présence de R. spécifique FceRI sur la membrane des mastocytes)
IMMUNOLOGIQUE
- Auto-anticorps de type IgG anti-FceRI fixant le complément.
Sensibilité préalable
- Risque de choc anaphylactique (IgE médié) Æ L͛anaphylaxie n͛est pas une cause d͛hyper-IgE.
- Stimulation des récepteurs à la surface des mastocytes
NON IMMUNOLOGIQUE - Action pharmacologique des substances exogènes sur le métabolisme de l͛acide arachidonique membranaire
- Apport excessif ou libération exagérée d͛histamine Urticaire aiguë
DIAGNOSTIC CLINIQUE
JAMAIS DE SQUAME NI DE VÉSICULE DANS L͛URTICAIRE
- Papules ou plaques érythémateuses ou rosées, ortiées ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞƐ à bords nets : Durée < 24h (Halo de vasoconstriction)
URTICAIRE SUPERFICIELLE - Lésions annulaires ou polycycliques et micro-papuleuses, bulleuses
Forme la plus commune x Fugaces - Migratrices - Prurigineuses
NB : Biopsie cutanée non nécessaire au diagnostic (si doute sur suspicion d͛urticaire)
- Tuméfaction ferme mal limitée (ni érythémateuse, ni prurigineuse) de | 24h
- Sensation de tension DOULOUREUSE
URTICAIRE PROFONDE Urticaire superficielle isolée : 50%
- Visage : paupière + lèvre et OGE
Angio-ƈĚğŵĞ Superficielle + Profond : 40%
Æ Pronostic dépend de l͛atteinte muqueuse de la sphère oro-laryngée :
ŽƵƈĚğŵĞĚĞYƵŝŶĐŬĞ Urticaire profond isolée : 10%
x Signe de gravité : dysphonie + trouble de la déglutition Æ Asphyxie
NB : Peut être le signe inaugural d͛un choc anaphylactique
- Manifestations associées : HyperT°, douleurs abdominales, arthralgies͙
- Variantes morphologiques
FORMES CLINIQUES x Anneaux et arcs de cercles : Secondaire à la guérison centrale et à l͛extension centrifuge des plaques
x Formes vésiculo-bulleuses (rare) ͗ůŝĠĞăƵŶƈĚğŵĞƚƌğƐŝŵƉŽƌƚĂŶƚ
x Formes micro-papuleuses : urticaire cholinergique (déclenchée par l͛ĞĨĨŽƌƚ͕ƐƚƌĞƐƐ͙Ϳ
Diagnostics différentiels
- Eczéma aigu du visage : Absence de lésion muqueuse et fixité des lésions avec suintement
- Pemphigoïde au stade de placards urticariens
- Erythème polymorphe
- Maladie de Still : éruption fébrile vespérale, maculeuse +/- pseudo-urticarienne
- Vasculite urticarienne : Lésions fixes dans le temps
Étiologies
- Dermographisme (2 à 5% de la pop. G) - Frottement de la peau avec pointe mousse
- Urticaire cholinergique (chaleur, sudation, émotions, efforts) : Test d͛effort
x Papule urticarienne de 1 à 5 mm de diamètre, entourée d͛un halo de vasoconstriction de durée < 30 minutes
URTICAIRE PHYSIQUE x Topographie : tronc
ou inductible - Urticaire à froid (Prédominance féminine)Æ Mains & visage : Test au glaçon
Étiologie fréquente des
x Rechercher : Dysglobulinémie - Cryoglobulinémie - Cryofibrinogénémie - Agglutines froides
urticaires chroniques
- Urticaire solaire (< 1h) - Photo-tests
Test de provocation
- Urticaire retardée à la pression : VĚğŵĞĚĞƌŵŽŚLJƉŽĚĞƌŵŝƋƵĞĚŽƵůŽƵƌĞƵdžнϯăϭϮŚĂƉƌğƐƵŶĞĨŽƌƚĞƉƌĞƐƐŝŽŶ- Test à la pression
- Urticaire aquagénique - Urticaire au chaud ou aux vibrations
- Mécanisme immunologique ou non Æ IgE spécifique et patch-test
URTICAIRE DE CONTACT
Milieu professionnel - Lésions apparaissent < 30 minutes après contact avec les protéines allergisantes
- +/- généralisation secondaire : choc anaphylactique
- Mécanisme non immunologique Æ IgE spécifique - Prick-test - Provocation par voie orale en double insu.
- Aliments histamino-libérateurs ou riches en histamine ou en tyramine, consommés en grande quantité :
x Fromages fermentés - Charcuteries - Chocolats - Fraises
ALIMENTS - Délai entre l͛ingestion et le début des signes de quelques minutes mais < 2h IDIOPATHIQUE
- Gravité des symptômes associés > Grade II 50 à 80% des urticaires chroniques
- Résolution des symptômes < 12h
- Récidive à chaque prise de l͛aliment (quelle qu͛en soit la quantité)
- Mécanisme non immunologique Æ Prick-test - Intradermoréactions - IgE
- Antibiotique (Béta-lactamine) - Anesthésiques généraux (curares) - AINS & aspirine - IEC - Iode - vaccin
MÉDICAMENT - Délai entre la prise médicamenteuse et début des symptômes < 45 minutes
- Durée des symptômes < 24h
- Gravité des symptômes associés > Grade II
- Urticaire aiguë : virus (EBV- CMV - Hépatite) Æ Triade de Caroli : Céphalées - Arthralgies - Urticaire
INFECTION
- Urticaire chronique : Parasite
- Prick-test - Intradermoréactions - IgE spécifiques
PIQÛRE D͛INSECTE - Piqûres d͛hyménoptères : Abeilles, guêpes, frelons, bourdons
- +/- Associée à des manifestations anaphylactiques

43

URTICAIRE AIGUË SUPERFICIELLE
Isolée ou associée à une angio-ƈĚğŵĞ
URTICAIRE CHRONIQUE SUPERFICIELLE
Isolée ou associée à une angio-ƈĚğŵĞ
ANGIO-VD^ISOLÉS
URTICAIRE AIGUË SUPERFICIELLE ISOLÉE -
URTICAIRE CHRONIQUE
ou RÉCIDIVANTE IDIOPATHIQUE
VDYh/E> x
CHOC ANAPHYLACTIQUE
TRAITEMENT des RÉCIDIVES
- Délai COURT entre la prise de médicament et l͛apparition des symptômes
- GRAVITÉ des lésions dermatologiques
CLASSIFICATION DES URTICAIRES
-15 à 20% de la population
-Durée : Quelques heures à quelques semaines (< 6 semaines)
-Diagnostic par interrogatoire Æ Pas d͛examen complémentaire systématique
x Médicaments - Aliments - Infection virale et piqûres d͛hypménoptères dans l͛heure
- Si suspicion de cause allergique : Bilan allergologie
- Poussée quotidienne ou quasi-quotidienne > 6 semaines
- Diagnostic par interrogatoire Æ Pas d͛examens complémentaires systématiques
- Interrogatoire :
x ATCD personnels et familiaux d͛urticaire, atopie et MAI
x Circonstance : Horaire - Environnement - Activité physiques - Professionnelle & Prise médicamenteuse
x Signes associés : Fièvre, arthralgies et troubles digestifs
x Facteurs favorisants ou aggravants (inĨĞĐƚŝŽŶƐ͕ƐƚƌĞƐƐ͙Ϳ
Provoquées par un stimulus reproductible et ne se produisant qu͛en présence de
URTICAIRES CHRONIQUES INDUCTIBLES
celui-ci : Dermographisme - Urticaire au froid, chaud, solaire ou à la pression,
10 à 15%
vibratoire, eau, cholinergique, ĐŽŶƚĂĐƚ͙
URTICAIRES CHRONIQUES SPONTANÉES Apparition spontanée ou favorisée par des stimuli différents en fonction des
85 à 90% poussées : Médicaments (AINS - ƐƉŝƌŝŶĞ͙Ϳ͕/ŶĨĞĐƚŝŽŶƐ͕ƐƚƌĞƐƐbiologique et chaleur
ACTIVATION DES MASTOCYTES - Histaminiques : Aliments - Médicaments (AINS) - Piqûres d͛hyménoptères -
95% Latex - Facteurs physiques
- Angio-ƈĚğŵĞYh/^Ě͛origine médicamenteuse : IEC - ARA II - Gliptines
- Angio-ƈĚğŵĞĚƸ à un déficit HÉRÉDITAIRE ou ACQUIS de l͛inhibiteur de la C1
estérase :
x Respectant les paupières avec prédominance au extrémités et OGE
x Etiologie : Héréditaire (AD) - Néoplasie - Infection
x Diagnostic : Dosage quantitatif et fonctionnel du C1 inhibiteur et du facteur
ANOMALIE DU METABOLISME DE LA C4 Æ Diminution de l͛inhibiteur C1 et C4 (C3 normal)
BRADYKININE x Traitement prophylactique si > 1 crise /mois
5%
Androgène : danazol (Danatrol£) : Augmentation de la synthèse
hépatique d͛inhibiteur de C1 estérase
Si contre-indication : Acide tranexamique (Exacyl£) : Antifibrinolytique
qui inhibe la consommation de C1
x Traitement des crises :
Crise peu importante : Acide tranexamique
Grave : C1 inhibiteur purifié à partir de plasma humain IV
Icatiban IV et/ou corticothérapie à forte dose
Traitement
Anti-H1 de 2ème et 3ème génération x 7 jours
- Anti-H1 de 2ème et 3ème génération x 3 mois avec arrêt progressif
- Si échec après 4 semaines de traitement :
x Hors AMM : Augmentation de la posologie (x 4) : Anti-H1 de 2ème et 3ème génération
x Association anti-H1 et anti-H2 ou anti-IgE (montelukast)
x Si résistant : Omalizumab
- Formes modérées :
x Corticoïdes : Bétaméthasone (1 à 2 ampoules à 4 mg/mL) ou Déxaméthasone ou Méthylprednisolone
Anti-H1 : dexchlorphéniramine 1 ampoule IM
- Gêne laryngée : adrénaline en aérosol
- Dyspnée ;ƈĚğŵĞĚĞůĂŐůŽƚƚĞͿ : O2 et hospitalisation : Adrénaline SC ou IM (0,25 mg à 0,5mg /15min)
- PLS + remplissage
- Adrénaline SC ou IM (0,25 mg à 0,5mg /10 min ou IVL)
- Enfant < 6 ans : Adrénaline SC ou IM (0,01 mg/kg)
- Relai : Corticoïdes
- Kit adrénaline auto-injectable (Anapen£) : 0,3 à 0,5 mg à renouveler /15 min
URTICAIRE ALLERGIQUE vs. non allergique
44
 BONUS

URTICAIRE CHRONIQUE VASCULARITE URTICARIENNE

= Poussée quotidienne ou récidivante > 6 semaines.

- Etiologie : Idiopathique +++
x 40% des cas associés à un angio-ƈĚğŵĞŚŝƐƚĂŵŝŶŝƋƵĞ
- Prise en charge (consensus) : 1ère intention : Anti-H1 pendant 4 à 8 semaines
x Si échec : Examens complémentaires
9 1ère intention : NFS - CRP/VS - Ac anti-TPO (TSH si anormal) +/- EPP
9 Test ouvert, épi-cutané, prick-test si suspicion d͛urticaire de contact
9 Test cutané physique si suspicion d͛urticaire physique
Test au glaçon : urticaire au froid
Test d͛effort : urticaire cholinergique
Test à la pression : urticaire retardée à la pression
Frottement de la peau par une pointe mousse :
= Urticaire par dermographisme
Test à l͛eau : urticaire aquagénique
Photo-test : urticaire solaire
9 FAN, protéinurie, bilan immunologique : MAI
9 Biopsies cutanées : suspicion d͛urticaire par vasculite
9 Dosage du complément et de l͛inhibiteur de la C1 estérase ͗ƈĚğŵĞ
angioneurotique héréditaire
9 BHC, sérologie virale : hépatite
Syndrome anatomo-clinique = urticaire chronique + histologie de vascularite
(inflammation des parois des vaisseaux sanguins)
- Signes cutanés :
x Lésions urticaires de petite taille, peu ou pas prurigineuse
x +/- Entourées d͛un halo de vasoconstriction fixe pendant > 24h
x +/- Purpura avec pigmentation post-lésionnelle transitoire
Æ BIOSPSIE CUTANÉE pour histologie standard ET immunofluorescence directe
- Signes associés : HyperT°, tb. digestifs, arthralgies +/- ƉŽƵŵŽŶ͕ƈŝů͕ƌĞŝŶ͙
- Signes histologiques cutanés :
x Vasculite lymphocytaire ou leucocytoclasique avec nécrose fibrinoïde
x IF directe : dépôts d͛IgG, IgM et C3 dans la paroi des vaisseaux
- Signes biologiques : VSn
- Hypocomplémentémie : CH50 - C3 - C4
- Forme syndromique : Vascularite anti-C1q = Syndrome de Mac-Duffie (50%)

Pour comprendre : TRAITEMENT TOPIQUE en dermatologie

Hydratantes
Affichantes : Luisantes - Collantes
Pommades Crèmes Emulsions Gels Lotions

Non hydratantes
Peu affichantes
CRÈME - Forme la plus utilisée (utilisable dans les plis)
- Dermatose chronique sèche, épaisse et croûteuse :
GEL - Lésions SUINTANTES
x Base LIPOPHILE (non rafraîchissante mais grasse)
POMMADE - Lésions épaisses et kératosiques Æ JAMAIS DANS LES PLIS (risque de macération)
- Dermatose suintante et inflammée ou des plis :
SOLUTION - LOTION - Dermatoses des PLIS.
x Base HYDROPHILE (rafraîchissante mais séchante)
SHAMPOING - Cuir chevelu - Zone pileuse

« L͛ASTUCE du PU » - COUTOURS DES LÉSIONS en DERMATOLOGIE en QCM

COUTOURS à BORDURES NETTES COUTOURS ÉMIÉTTÉS (mal limités)

- Dermatite d͛irritation - Dermatite atopique
- Urticaire - Eczéma de contact
- Psoriasis - Lupus aigu

45
 DERMATITE (OU ECZÉMA) ATOPIQUE
= Dermatose inflammatoire chronique et prurigineuse chez les sujets génétiquement prédisposés et favorisés par des facteurs environnementaux
Définition
- Atopie : Prédisposition génétique à produire des anticorps d͛isotype d͛IgE lors de l͛exposition à des allergènes environnementaux
Physiopathologie
-Maladie polygénique Æ Perte de fonction du gène de la filaggrine pour 1/3 des dermatites atopiques (DA) Æ DA sévère
GÉNÉTIQUE
-+/- Associée à asthme ou intolérance alimentaire
-LT Th2 : LT helper et cellules lymphocytaires innées de type 2 produisant des cytokines (IL4, IL5 et IL13)
-Stimulation par IL4 de la commutation isotypique des LB vers la production d͛IgE
IMMUNOLOGIQUE -Les cytokines (au niveau des voies aériennes) : recrutent, stimulent et activent : HYPERSENSIBILITÉE RETARDÉE
x Cellules résidentes : cellules dendritiques et mastocytes
x Cellules circulantes : LT (Th2 +++), PNE et PNB
Æ Production de médiateurs de l͛inflammation : histamine, leucotriène
- Anomalie de la couche cornée et des lipides cutanés
- Diminution de l͛expression des protéines de la couche cornée dont la filaggrine (barrière et hydratation de la couche cornée)
PEAU
x Atteinte épidermique prédominante : Afflux de LT (pénétration des allergènes) = Exocytose
x VĚğŵĞŝŶƚĞƌƐƚŝƚŝĞů : Vésicules microscopiques : Spongiose
Epidémiologie
10 à 20% des enfants dans les pays industrialisés à niveau socio-économique élevé (prévalence x 2 en 20 ans) Æ Théorie hygiéniste

DIAGNOSTIC CLINIQUE

= Dermatose vésiculeuse évoluant par poussées. Critères de Williams

- Vésicules rarement visibles macroscopiquement, naissent par spongiose - Prurit
intradermique - t 3 des critères suivants :
- Caractère suintant et croûteux dû aux lésions de grattage x ATCD personnels d͛asthme ou de rhinite
- Lichenification (épaississement de l͛épiderme) : dû au grattage chronique x Début < 2 ans
- Eczématides ou dartres achromiantes au soleil x ATCD des lésions des convexités chez le nourrisson
- Aggravation classique en hiver. x Lésions d͛eczéma des plis chez l͛enfant
Æ 4 phases : Érythémateuse - Vésiculeuse - Suintante - Desquamative x Peau sèche généralisée
- Prurit avec trouble du sommeil
- Grattage : ĨƌŽƚƚĞŵĞŶƚĐŽŶƚƌĞůĞƐĚƌĂƉƐ͕ĂŐŝƚĂƚŝŽŶ͙ Pas au niveau des plis
NOURRISSON < 2 ANS
- Evolution par poussée sur fond de sécheresse cutanée permanente = XÉROSE (continue si forme sévère)
- Topographie : Atteinte symétrique des zones convexes du Visage - Tronc - Cheveux : Squames jaunâtres/grasses « croûtes de lait »
- Xérose cutanée
- Lésions de grattage : lichenification & excoriation
- Topographie :
ENFANT > 2 ANS x Plis Æ Signe de Dennie-Morgan : Double pli palpébral
x Mains - Poignets - Chevilles - Mamelons
x Visage (« été eczématique » ou « dartres achromiques ») : hypo-pigmentation rosée finement
squameuse régressive
x Fissure sous-auriculaire - Cou - Tronc - Cuir chevelu
- Eczéma nummulaire : lésions en forme de médaillon, suintantes et infiltrées
ADOLESCENT ET ADULTE - Prurigo et lichenification (papules prurigineuses excoriées) : membres
Idem : Enfant > 2 ans - Érythrodermie
- Topographie : Idem enfant > 2ans
Diagnostics différentiels
- Chez le nourrisson : dermatoses « eczématiformes » : - Enfant & adolescent :
x Dermatite séborrhéique - Gale x Dermatite de contact - Psoriasis
x Déficit immunitaire : Sd. de Chediak-Higashi, Sd. de Buckley (hyper-IgE) x Lymphome cutané
- Dyshidrose : Eczéma des extrémités (mains/pieds) : Erythèmes vésiculeux x Gale

AUCUN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE

Quand demander une exploration allergologique ? x 4

SUSPICION D͛ALLERGIE ALIMENTAIRE ASSOCIÉE
SUSPICION D͛ALLERGIE RESPIRATOIRE
SUSPICION D͛ECZÉMA DE CONTACT
NON RÉPONSE À LA CORTICOTHÉRAPIE LOCALE
- Signes évocateurs après ingestion alimentaire :
x Syndrome oral (signe de Lossef) ͗ƉƌƵƌŝƚďƵĐĐĂůĞƚƉŚĂƌLJŶŐĠ͕ƈĚğŵĞƉĠƌŝďƵĐĐĂů͕ĚLJƐƉŚĂŐŝĞ
Æ Souvent après consommation de FRUIT
x Urticaire aiguë - Angio-ƈĚğŵĞ - Asthme - Rhinite - Vomissement - Douleurs abdominales - Diarrhées -
Mastocytose
x Dermatite atopique grave et/ou résistante - Stagnation ou cassure courbe de croissance +/- pondérale
Æ Prick-test - Dosage des IgE spécifiques - Tests épicutanés - Test de provocation orale (‡ IDR)
- Asthme, rhinite, conjonctivite Æ Prick-test - Dosage des IgE spécifiques
- Zones inhabituelles - Dermatite atopique grave et/ou résistante Æ Test épicutanés (Atopy patch tests)

46

- Dermatite atopique légère à modérée : spontanément favorable avec rémission complète en quelques années
- Dermatite atopique modérée à sévère : formes persistantes dans l͛enfance (souvent associées à un asthme)
NB : Le résurgence ou persistance à l͛adolescence ou chez le jeune adulte est possible.
La xérose cutanée persiste habituellement toute la vie !
SURINFECTIONS CUTANÉES
La plus fréquente
DERMATITE (ECZÉMA) DE
CONTACT
RETARD DE CROISSANCE
OPHTALMOLOGIQUES
POUSSÉE
ENTRETIEN
TRAITEMENT D͛EXCEPTION
- Dermatite atopique
- Eczéma de contact
- Dermatite séborrhéique
- Gale
- Pityriasis rosé de Gibert
- Dyshidrose
Evolution
Æ Terrain atopique :
x Allergie alimentaire
x Manifestations respiratoires
Complications
- Virus : herpès (HSV1) = Eczéma herpeticum Æ Forme grave = Sd. de kaposi-Juliusberg
- Clinique : hospitalisation Æ Aciclovir (IV)
x Vésicules et pustules ombiliquées (déprimées en leur centre) - Fièvre - AEG
SURINFECTIONS VIRALES
Surinfection virale d͛une dermatite atopique
SURINFECTIONS - Colonisation (fréquente) : Staphylocoque doré
BACTÉRIENNES - Surinfection (= impétiginisation) : lésions croûteuses jaunâtres ou purulentes Æ ATB
= Risque chez une enfant atteint de dermatite atopique de sensibilisation de contact à des composants des produits topiques appliqués sur
la peau pendant de longue période Æ Tests épicutanés
- Dermatite atopique grave due à l͛utilisation de dermocorticoïdes Æ Rechercher une allergie alimentaire
- Rare : kérato-conjonctivite, cataracte
Traitements
1) Dermocorticoïdes /J x 1 à 3 semaines Æ Traitement de référence, Posologie : 0,5g = surface des 2 paumes des mains chez adulte
- Activité très forte : CONTRE-INDIQUÉE chez le nourrisson et jeune enfant (visage, plis et siège)
- Activité forte en « cure courte » : Formes inflammatoires ou lichénifiées des extrémités
- Activité modérée : Nourrisson ou topographie : Visage - Paupières - Plis - Zones génitales.
- Activité faible : Absence d͛indication
Æ Crème : Lésions suintantes & plis
Æ Pommades : lésions sèches & lichénifiées
NB : Si poussée fréquente : traitement d͛entretien par dermocorticoïdes : 2 applications /semaine
Effets indésirables :
x Locaux : atrophie cutanée, vergetures, hypertrichose, surinfection bactérienne ou herpétique
x Systémique : freinage de l͛axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
ARRÊT PROGRESSIF
2) Inhibiteurs de la calcineurine topique (Immunomodulateurs topiques) : Tacrolimus, Pimécrolimus = 2 applications /J x 3 semaines
- Indication : Lésions du visage et des paupières sans atrophie cutanée)
x Dermatite atopique modérée à sévère
x Résistance ou contre-indication aux dermocorticoïdes
Effets secondaires : brûlures à l͛application
NB : Traitement d͛entretien par : 2 applications /semaine
3) Anti-histaminiques oraux : anti-H1 (hors AMM)
4) Antiseptique et ATB locaux ou systémique : surinfections
- Emollients : utilisation quotidienne Æ Restaurer la fonction barrière de la peau et lutte contre la xérose
- Mesures d͛hygiène : bain/douche /J avec gels sans savon Æ Hydratation quotidienne
- Contrôle des facteurs d͛aggravation
x Eviter les températures trop chaudes au domicile en hiver Causes d͛échec thérapeutique
x Eviter les vêtements irritants - Dermatite de CONTACT (sensibilisation aux émollients)
- Vaccinations : idem population générale (reporter si « poussée ») - Résistance vraie (dermatite atopique grave)
- Cures thermales (absence de preuve scientifique) - MAUVAISE OBSERVANCE
- Indications :
x Formes graves de dermatite atopique : échec de traitement
x Surinfection grave (herpès)
x Non-adhésion aux conseils consensuels
- Photothérapie : UVA1 et UVB à spectre étroit Æ Enfant > 8-10 ans : 2 à 3 séances /semaine
- Ciclosporine (Néoral“) PO : 3 à 5 mg/kg/J x 6 à 8 semaines Æ Adulte : amélioration de 50 à 60% de la sévérité des lésions
x Traitement d͛entretien : 6 mois à 2 ans (avec posologie basse)
x Effets secondaires : HTA - Hypertrichose - Insuffisance rénale
- A venir : Dupilumab (anti-récepteur IL4 et IL13)
« L͛ASTUCE du PU » - DERMATOSE ECZÉMATIFORME ou DERMATOSE avec ECZÉMATISATION
- Lymphome T cutané épidermotrope
- Pemphigoïde bulleuse
- Lupus
- +/- Psoriasis
- Anti-TNF alpha
- Dermatite de stase de l͛insuffisance veineuse : « eczéma variqueux »
47
 ECZÉMA DE CONTACT
= Sensibilisation cutanée à des molécules non tolérées ou allergènes
Physiopathologie
= Réaction d͛hypersensibilité retardée à médiation cellulaire déclenchée par le contact de la peau avec une substance chimique exogène.
Phase de sensibilisation Phase de révélation
ASYMPTOMATIQUE Sujet déjà sensibilisé, 24 à 48h après un nouveau contact avec l͛allergène.
- Produits sensibilisants exogènes = Haptène (substance de petite taille non - LT mémoires spécifiques reconnaissant l͛allergène présenté par les cellules
immunogène par elle-même) de Langerhans
x Pénétration dans la peau et associé à une protéine : « haptène-protéine » x Sécrétion de cytokines pro-inflammatoires (IL2, IL17, TNFD et INFJ) avec
(= allergène) différenciation en LT Th1
x Couplé avec les cellules dendritiques de l͛épiderme, migre dans la zone para- x Recrutement de cellules mononuclées inflammatoires : spongiose &
corticale des ganglions lymphatiques Æ Apparition de LT mémoires circulants exocytose épidermique.
NB : Durée : jours à années NB : Les kératinocytes produisent aussi des cytokines : IL1, IL6, GM-CSF et TFND
Diagnostic clinique
2) Formes cliniques
- Formes topographiques :
x Visage et OGE : aspect ƈĚĠŵĂƚĞƵdž
1) Formes typiques : eczéma aigu
x Paumes et plantes (‡ ruptures des vésicules) : vésicules prurigineuses
- Placards érythémateux à contours émiettés très prurigineux
Æ 4 phases : Durée < 1 semaine dures enchâssées (aspect dysidrose)
- Formes chroniques
x Phase érythémateuse : placards érythémateux
x Eczéma lichénifié : grattage entraînant un épaississement de la peau qui
x Phase vésiculeuse : vésicules remplies de liquide clair, confluant parfois en
devient quadrillée et pigmentée +/- nummulaire
bulles
x Eczéma chronique des paumes et des plantes : Lésions fissuraires et
x Phase suintante : rupture des vésicules, spontanément ou après grattage
hyper-kératosique entraînant des kératodermies palmo-plantaires
x Phase croûteuse ou desquamative suivi d͛une guérison SANS cicatrice
x Eczéma bulleux : Vésicules au niveau des mains/pieds
x Eczéma dyshidrosique
Diagnostic histologique

Diagnostic clinique Æ Aucun examen complémentaire nécessaire

Si doute : biopsie cutanée

x Spongiose ͗ƈĚğŵĞĚŝƐƐŽĐŝĂŶƚůĞƐŬĠƌĂƚŝŶŽĐLJƚĞƐĞƚĂďŽƵƚŝƐƐĂŶƚăůĂ
formation de vésicules intra-dermiques
x Exocytose : infiltrat de cellules mononucléées entre les kératinocytes
x VĚğŵĞĚĞƌŵŝƋƵĞĞƚŝŶĨŝůƚƌĂƚƌŝĐŚĞĞŶůLJŵƉŚŽĐLJƚĞƐăƉƌĠĚŽŵŝŶĂŶĐĞƉĠƌŝ-
Eczéma de contact - Eczéma de contact surinfecté vasculaire
Diagnostics différentiels
Eczéma de contact Dermatite d͛irritation
Epidémiologie Atteinte de quelques sujets Atteinte de la majorité des sujets - Dermatite atopique
- Dysidrose : vésicules dures et enchâssées très prurigineuses des faces
Délai d͛app. Sensibilisation préalable Rapide
latérales des doigts et des orteils
Lésions Bords émiettés Bords nets - VĚğŵĞĚƵǀŝƐĂŐĞ :
Topographie Déborde de la zone de contact Limitée à la zone de contact x Erysipèle : placard inflammatoire bien limité unilatéral +/- bulles
Clinique Prurit Brûlure x Angio-ƈĚğŵĞŽƵƈĚğŵĞĚĞYƵŝŶĐŬĞ ͗ƈĚğŵĞƉąůĞ͕ŝŶĚŽůŽƌĞ, sans prurit
et fièvre
Test cutané POSITIF NÉGATIF
x Zona : vésicules hémorragiques ou croûteuses unilatérales et segmentaires
Histologie Spongiose - Exocytose - VĚğŵĞ Nécrose
Diagnostic étiologique
1) Interrogatoire - Allergènes professionnels
- Topographie initiale, circonstance de déclenchement, chronologie, traitements x Métiers du bâtiment, coiffeurs, professions de santé, horticulteurs͙
utilisés - Médicaments topiques
2) Examen clinique : topographie - Cosmétiques
- Eczéma du lobe d͛oreille, poignets ou ombilic : sensibilisation au nickel - Produits vestimentaires
- Eczéma du visage, paupières et cou ͗ĂůůĞƌŐŝĞƐĂƵdžƉƌŽĚƵŝƚƐĐŽƐŵĠƚŝƋƵĞƐ͕ǀĞƌŶŝƐ͙ - Photo-allergènes
- Eczéma des pieds : allergies aux constituants des chaussures Complications
3) Tests épi-cutanés ou patch-test (‡ IDR) Æ Systématiques
- Impétiginisation des lésions : croûtes jaunâtres
- Différents allergènes sont appliqués sous occlusion sur le dos pendant 48h SURINFECTION
ADP et fièvre
x Lecture à 48h (30 minutes après avoir enlevé les tests)
9 Test négatif : peau normale Æ N͛élimine pas le diagnostic - Erythème disséminé prurigineux, squameux ou
9 Test positif : reproduction de la lésion d͛eczéma ÉRYTHRODERMIE vésiculeux
« + » : érythème, papule Fièvre et frisson
« ++ » : érythème, papule et vésicules Æ Complications préoccupantes :
RETENTISSEMENT
« +++ » : érythème, papule, bcp de vésicules confluentes, vésiculo-bulles - Adaptation du poste de travail
SOCIO-
NB : « Batterie standard européenne, produit utilisé par le malade et batteries - Protection vestimentaire
PROFESSIONNEL
ƐƉĠĐŝĂůŝƐĠƐƐŝĂůůĞƌŐğŶĞƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶŶĞů͙ » - Déclaration de maladie professionnelle indemnisable
Traitement
Eviction de l͛allergène
- Dermocorticoïdes de niveau d͛activité FORTE à TRÈS FORTE /jour ABSENCE DE DÉSENSIBILISATION
x Prurit : Anti-H1 de 2ème génération Information orale et écrite des produits à éviter
- Impétiginisation : ATB contre gram positif : Pristinamycine ou Augmentin

48
 « L ͚ASTUCE du PU » - SENSIBILISATION VS. ALLERGIE

Sensibilisation = tests cutanés et/ou sanguins positifs pour un allergène donné mais sans manifestation clinique lors du contact avec cet allergène
Allergie = tests cutanés et/ou sanguins positifs pour un allergène donné ET manifestations cliniques allergiques lors du contact avec cet allergène
- Le patient peut-il être sensibilisé sans être allergique : OUI
- Le patient peut-il être allergique sans sensibilisation préalable : NON

ALLERGÈNES responsables de DERMATITE DE CONTACT

- Métiers du bâtiment :
x Sels de chrome (ciment) - Cobalt (peinture, émail) - Résines époxy (colle, vernis, peinture) - Formaldéhyde (colle, textile)
x Térébenthine (menuiserie, peinture) - Caoutchouc (gants, pneus)
- Coiffeurs :
x Paraphénylènediamine (teintures) - Thioglycolate (permanentes) - Ammonium persulfates (décolorants)
PROFESSIONNELS x Caoutchouc (gants) - Conservateurs et agents moussants (shampooings) - Nickel (instruments)
- Professions de santé :
x Antiseptiques - Antibiotiques - AINS - Anesthésiques locaux
x Caoutchoucs (gants) - Acrylates des résines composites (prothésistes)
- Horticulteurs : Lactones sesquiterpéniques (par exemple, chrysanthèmes) - Primevères - Pesticides - GĂŶƚƐ͙
TOPIQUES - Néomycine - Antiseptiques - Sparadrap (colophane) - Topiques antiprurigineux - Baume du Pérou - AINS - Dermocorticoïdes
- Parfums - Conservateurs (méthylisothiazolinone) - Excipients - Baume du Pérou (rouge à lèvres, crèmes)
COSMÉTIQUES
- Para-phénylènediamine (teintures) - Vernis à ongles - Déodorants - Shampooings - Laques - Lingettes
- Colorant des textiles : Tronc - Plis
VÊTEMENTS - Cuirs - Colle de chaussures - Caoutchouc : Pieds
- Nickel : Bijoux
PHOTO-ALLERGÈNES - AINS - Phénothiazine - Filtres solaires chimiques Æ Photo-patch test

49
 TRANSPLANTATION D͛ORGANE : COMPLICATIONS CUTANÉES - Item 197

CANCERS CUTANÉES
90% de l͛ensemble des cancers survenant chez le transplanté

CARCINOMES CUTANÉS
Les plus fréquents
- Carcinomes épidermoïdes « spinocellulaires »
- Carcinomes basocellulaires
Physiopathologie
- Immunosuppression thérapeutique :
x Mutations induites par les UV (mal réparées sous immunosuppresseurs, concernant la protéine p53)
x Taux élevé d͛infection par papillomavirus humains (HPV) type oncogène (non exclusif)
Risque de carcinome cutané Caractéristiques des carcinomes
- RR = 65 à 250 - Prédominance des carcinomes épidermoïdes > basocellulaire
x 50 à 70% des sujets auront un K. dans les 20 ans suivant la transplantation x n Agressif : métastases, 8 à 12% de récidives locales
x Délai moyen de survenu du 1er carcinome cutané : 7 à 8 ans post-greffe x Siège : parties découvertes (mains, avant-bras, décolleté et visage)
- Risque dépendant : x Clinique : lésions multiples +/- verrues (vulgaires ou planes) ou lésions pré-
x Âge au moment de la greffe néoplasiques tels que les kératoses actiniques
x Type de peau (phototype clair)
x Exposition solaire préalable
x Type et durée d͛immunosuppression

NB : Switch anti-calcineurine par m-TOR

x Diminution du risque d͛un second carcinome épidermoïde

MALADIE DE KAPOSI
= Formation de lésions cutanées ou viscérales par prolifération de cellules fusiformes et de vaisseaux dermiques du à HHV-8
- Risque dépendant : bassin méditerranéen, Afrique ou Italie du Sud
- Délai moyen de survenu des 1ères lésions : 1 à 2 ans post-greffe
- Clinique : nodules angiomateux ou plaques infiltrées, bleutées +/- végétantes développées sur un ůLJŵƉŚƈĚğŵĞ acquis
NB : Atteinte extra-cutanée peut mettre en jeu le pronostic vital

MÉLANOME AUTRES

- RR = 1,3 à 4,5
- Carcinome neuroendocrine développé au
x Délai moyen de survenu : 5 ans post-greffe
dépend des cellules de Merkel
- Risque dépend : - Lymphomes cutanés
x Pays - Phototype clair - Exposition solaire préalable - Grand nombre de nævus - ATCD familiaux de mélanome

INFECTIONS CUTANÉES
= Infections banales ou liées à des germes opportunistes

VERRUES INFECTION À HERPÈS VIRUS INFECTIONS OPPORTUNISTES

= Infection à HPV (virus à ADN)
- Au niveau muqueux :
50 à 100% HSV « + » développent dans les mois qui suivent la
x Condylomes
greffe des infections détectables à HSV
- Sur la peau : Verrues à composante kératosique - Bactériennes
Æ Prophylaxie : Valaciclovir
x Verrues vulgaires - Myco-bactériennes
x Verrues en mosaïque des plantes - Champignons ͙
NB : 10 à 15% des transplantés développent une varicelle ou
x Verrues planes
un zona
x Epidermodysplasie verruciforme

50
 ULCÈRE DE JAMBE - Item 226
2017
Définition
= Plaie de jambe ne cicatrisant pas depuis > 1 mois Æ Complication de maladie vasculaire sous-jacente ancienne ou grave
Prédominance féminine (1,6F/1H) - Prévalence : 1% pour les 60-70 ans et 2 à 5% pour les > 80 ans
Physiopathologie
- Ulcère de jambe veineux pur : Hypertension veineuse ambulatoire secondaire à :
x Reflux dans les veines superficielles perforantes : incompétence valvulaire superficielle des varices ou insuffisance de la crosse de la veine saphène interne
Æ Maladie veineuse essentielle (= variqueuse) pure
x Reflux dans les veines profondes et/ou obstruction dans les veines profondes Æ Post-thrombotique
x Déficience de la pompe musculaire du mollet
- Hypertension veineuse ambulatoire conduit à une souffrance microcirculatoire & tissulaire Æ Trouble trophique d͛insuffisance veineuse
x Simple traumatisme sur téguments fragilisés, peut être responsable d͛ulcère
- Ulcère mixte à prédominance veineuse : ulcère de mécanisme préférentiellement veineux avec artériopathie oblitérante (AOMI) modérée qui n͛explique pas à elle
seule la présence de l͛ulcère
- Micro-angiopathie veineuse :
x Capillaires cutanés dilatés et raréfiés
x Destruction capillaire via adhérence & activation des leucocytes dans la microcirculation avec production de radicaux libres et enzymes toxiques pour le capillaire
et tissu interstitiel
x +/- Piégeage des facteurs de croissance = Diminution des capacités cicatrisantes de la peau ou manchon de fibrine pré-capillaire gênant la diffusion de l͛O2
x Microangiopathie lymphatique par surcharge, secondaire à la fuite capillaire, y est souvent associée
- Ulcère artériel : lésions cutanées observées directement en rapport avec l͛ischémie par défaut de perfusion artérielle du membre.
Diagnostic
Ulcère
- Nombre d͛ulcères (unique ou multiple)
- Taille
- Siège : péri-ŵĂůůĠŽůĂŝƌĞŝŶƚĞƌŶĞ͕ĞdžƚĞƌŶĞ͙
- Caractère uni- ou bilatéral
- Fond : propre ou surinfecté, purulent, bourgeonnant, en voie de cicatrisation ou recouvert d͛un enduit jaunâtre (fibrine) +/- zone nécrotique noirâtre
- Bords :
x BON PRONOSTIC : Souples au même niveau que l͛ulcère
x MAUVAIS PRONOSTIC : Durs et faisant saillie au-dessus de l͛ulcère
Peaux-péri-ulcéreuse
Rarement normale = Reflet des complications cutanées de la maladie vasculaire sous-jacente
Artériopathie Insuffisance veineuse
= Peau LUISANTE et DÉPILÉE 1) Dermite de stase (= lésions dermo-épidermiques) = eczéma variqueux.
Æ Rechercher : - Plaques érythémato-squameuses, prurigineuses
- Baisse de la température cutanée du membre - Débutant dans la région malléolaire interne et pouvant s͛étendre au reste de la jambe
- Pâleur à la surélévation du pied 2) Lésion de capillarite
- Cyanose déclive - Dermite ocre : Larges placards en malléolaire interne ou face antérieure des tibias
- Allongement du temps de recoloration pulpaire x Initial : Rouge violacé
x Evolution : Bruns en raison des dépôts d͛hémosidérine
- Atrophie blanche : plaque de petite taille, irrégulière & atrophique
x Couleur ivoirine parfois parcourue de fines télangiectasies
ÉVALUATION DU DEGRÉ DE x Douloureuse avec ulcération fréquente
HANDICAP LOCOMOTEUR - Capillarite hypertrophique : Aspect de chevelus capillaires malléolaires et du dos du pied
3) Lésion d͛hypodermite
- Hypodermite aiguë ou subaiguë : Grosse jambe rouge douloureuse d͛apparition progressive non fébrile
- Lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse) :
x D͛emblée ou à la suite de plusieurs épisodes d͛hypodermite aiguë
x Mollet dur, peau scléreuse pigmentée et impossible à pincer Æ guêtre rétractile
Examen vasculaire
Interrogatoire Examen clinique
- Signe d͛insuffisance veineuse essentielle ou post-thrombotique - Pouls périphériques
x Sensation de lourdeur de jambe ʹ Phlébalgies - VĚğŵĞǀĞƐƉĠƌĂů - Auscultation des artères des membres & cou
- ATCD personnels ou familiaux de varices traitées ou non, thromboses veineuses - Recherche en position orthostatique de varices du MI
profondes ou superficielles et d͛EP - Télangiectasies - Veines réticulaires
- ATCD de traumatisme ou chirurgie du membre inférieur - Couronnes phlébectasiques de la cheville et du pied
- ATCD obstétricaux, médicaux et chirurgicaux - Cicatrices d͛anciens ulcères
- Signes d͛artériopathie : claudication intermittente, douleurs de décubitus - Rechercher de signe de dénutrition + FdR CV
Examens complémentaires Diagnostics différentiels
Echographie doppler veineux - Mesure IPS (cheville & orteil) - Mal perforant plantaire Æ IPS : 1,3-0,9
- Echographie doppler artériel si : (Flux 1 = Normal - Flux 3 = Très dégradé) - Ulcérations tumorales (carcinome)
x 0,7 < IPS < 0,9 - Calciphylaxie : nécrose cutanée des cuisses ou
x Abolition des pouls pédieux (recherche d͛AOMI) de l͛abdomen

Ulcère veineux = Valeur

Artère incomprésible Ulcère mixte Ulcère artériel
normale
IPS > 1,3 0,9 < IPS < 0,7 IPS < 0,7
1,3 < IPS < 0,9

51
 Etiologie

ULCÈRE VASCULAIRE

Ulcère veineux Ulcère artériel

Femme > 50 ans (obèse) de grande taille Homme > 50 ans avec FdR CV (tabac, HTA, diabète, obésité͕ĚLJƐůŝƉŝĚĠŵŝĞ͙Ϳ
Ulcère unique de grande taille peu creusant - Peu douloureux - Rouge foncé Ulcère unique ou multiple, à l͛emporte-pièce, creusant - Fond atone - Pâle - Sec
PÉRI-MALLEOLAIRE INTERNE jusqu͛au 1/3 inférieur du mollet - Étendu - Exsudatif Topographie suspendue ou distale (orteil) - Douleur aggravée en décubitus
Contours réguliers Bords abrupts - Ulcère ponctiforme
Complications trophiques caractéristiques de la peau péri-ulcéreuse Peau péri-ulcéreuse lisse, froide et dépilée
Présence de varices & examen artériel normal Abolition des pouls périphériques
VĚğŵĞ (rétro-alvéolaire) marqué en cas de Sd. post-thrombotique Douleur intense +/- Nécrose
Echo-doppler des veines des membres inférieurs Echo-doppler artériel : Artériopathie
- Syndrome de reflux superficiel Artériographie
- Syndrome de reflux profond = Sd. post-thrombotique
Mesure de la PO2 transcutanée
- Syndrome obstructif profond (thrombose)
Index de pression systolique (IPS) : cheville & orteil Index de pression systolique (IPS) : cheville & orteil
Æ Rechercher AOMI : Æ Rechercher AOMI :
- 0,9 < IPS < 1,3 : ulcère veineux pur (‡ AOMI) - 0,7 < IPS < 0,9 : Ulcère mixte à prédominance veineuse
- 0,7 < IPS < 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse - IPS < 0,7 : Ulcère artériel pur
Ischémie critique (PAS < 50 mmHg à la cheville ou PAS < 30 mmHg au gros orteil)
= Hospitalisation
Angiodermite nécrotique Vascularite
= Infarctus cutané secondaire à une occlusion ARTÉRIOLAIRE
Æ Artériosclérose des vaisseaux du derme : IPS entre 1,3 et 0,9
- Femme > 50 ans avec HTA ou diabète
- Ulcère débutant par une plaque purpurique ou livédoïde extensive : = Rare
x Evoluant vers une nécrose noirâtre puis ulcérations superficielles à - Poussée de vascularite de la PR, périarthrite noueuse, Wegener, lupus, SAPL
bords irréguliers en « carte de géographie » avec zone livédoïde autour - Embolies de cholestérol, cryoglobulinémie
x Topographie : Face antéro-externe de la jambe
x DOULEURS intenses & insomniantes
- Echo-doppler des membres inférieurs : ‡ Mécanisme veineux ou artériel

ULCÈRE NON VASCULAIRE

À évoquer devant Etiologie

- Pyoderma gangrenosum (inflammatoire) : ulcération douloureuse à extension
- Echo-doppler normal
rapide = Clapiers purulents au centre, entouré d͛un bourrelet périphérique
- Evolution ulcéreuse rapide
- Infections (mycobactérie, tuberculose, mycose profonde, parasite)
- Absence d͛évolution favorable vers la cicatrisation après 2 à 3 mois de
- Carcinome : biopsie
traitement bien conduit
- Ulcère iatrogène (HYDROXYURÉE) : cicatrise lentement à l͛arrêt du
- Anomalie du fond (bourgeonnement - hypertrophique)
médicament
- Siège atypique
- Pathomimie (dia. d͛élimination) : psychiatrique

ULCÈRE

VASCULAIRE Non vasculaire

Ulcère veineux Pyoderma gangrenosum

Infection
Ulcère artériel
Mal perforant

Ulcère mixte Carcinome

Angiodermite nécrotique Iatrogène

Vascularite Pathomimie

SMP ou dysglobulinémie

52
 Pronostic
1) Ulcère variqueux : cicatrisation en 3 à 6 semaines sous couvert d͛un traitement étiologique local bien conduit
x Risque de récidive ou chronicisation
2) Ulcère post-thrombotique : trouble péri-ulcéreux, perturbations hémodynamiques Æ Difficulté d͛un traitement étiologique : rebelle
3) Ulcère artériel : peut cicatriser si un traitement étiologique est possible
Complications
- Grand nombre de produits topiques utilisés dans cette affection chronique ÆPatch-Test
DERMATITE DE CONTACT
x Erythème micro-vésiculeux prurigineux limité, au début, à la zone d͛application puis pouvant diffuser à distance.
Eczéma de contact
x Arrêt des traitements topiques aggravant +/- Dermocorticoïdes FORT sur peau PÉRI-ulcéreuse (jamais sur l͛ulcère même)
- Phénomène non pathologique (= COLONISATION) Æ Absence de prélèvement bactériologique ou de traitement
- Peut devenir une porte d͛entrée patente : Fièvre - Douleur - Inflammation des bords - Lymphangite
SURINFECTION MICROBIENNE x Dermo-hypodermite
x Fasciite nécrosante
x Gangrène gazeuse
LÉSIONS OSTÉO-ARTICULAIRES - Modifications ostéo-articulaires fréquentes : Périostite puis ostéo-périostite Æ Ankylose de la cheville
HÉMORRAGIE - Ulcère veineux par saignement d͛une varice
CARCINOME ÉPIDERMOÏDE - Chronicité de l͛ulcère malgré traitement - Douleurs - Hémorragie locale - Bourgeonnement excessif initialement
Rare & Tardif - Biopsie profonde
Traitement
Traitement général
- Mettre à jour la vaccination antitétanique - Correction de la dénutrition + Hygiène de vie
- Antalgique - Prise en compte du contexte social & gériatrique
- Traiter les facteurs de risque cardio-vasculaires - Evaluation du statut nutritionnel (retard de cicatrisation)
Traitement étiologique
- Compression SYSTÉMATIQUE : Diminution de l͛ƈĚğŵĞĞƚƌĞĨůƵdž
x Compression à haut niveau de pression (30 à 40 mmHg) si IPS > 0,8 (en pratique 0,7)
Favoriser les compressions multicouches
Obtenir une bonne observance
ULCÈRE VEINEUX Respecter les règles de bonne utilisation de la compression
- Chirurgie : Greffes en pastille ou en filet si ulcère résiste aux traitements conventionnels > 6 mois ou si ulcère > 10 cm 2
x Aide à la cicatrisation
- Physiothérapie : Rééducation de la marche & mobilisation de l͛articulation tibio-tarsienne.
- Veinotoniques - Crénothérapie lors des cures thermales - Pansement hydro-colloïde ou d͛interface +/- Régime hyperprotidique
ULCÈRE MIXTE - Prise en charge de l͛AOMI
à prédominance veineuse - Compression (si IPS > 0,7) : bande à étirement court
- Médical : Vasodilatateurs et analogue de la prostacycline (ischémie grave) CONTRE-INDICATION À LA
ULCÈRE ARTÉRIEL - Chirurgical : Désobstruction - Pontage - Sympathectomie CONTENTION ÉLASTIQUE
- ANTI-AGRÉGANT PLAQUETTAIRE si IPS < 0,7-0,8
- Antalgique
- Facteurs de risque : Traitement de l͛hypertension artérielle & diabète
ANGIODERMITE NÉCROSANTE
- Greffe cutanée précoce
Nb : Curetage de la nécrose et soins locaux NON indiqués
Traitement local de l͛ulcère & peau péri-ulcéreuse
COMPRESSION VEINEUSE
- Objectif : Enlever des débris cellulaires & croûteux à la surface de l͛ulcère
x Larvothérapie : Nettoyage de l͛ulcère par bains ou par toilettage ‡ Antiseptique : Risque d͛eczématisation
PHASE DE DÉTERSION
x Mécanique : Bistouri, à la curette ou aux ciseaux sous AL
x Chimique avec topique : Alginate - Hydrogel x 24-48h
- Pansement gras comme tulles vaselinés, dépourvus de produits contenant des substances sensibilisantes (baume du Pérou)
PHASE DE BOURGEONNEMENT - Hydrocolloïdes - Hydrocellulaire - Interface Æ Favorise le bourgeonnement
- Alginate de calcium - Hydrofibres si plaie exsudative
- Idem supra
PHASE DE RÉÉPITHÉLIALISATION
- Greffes en pastille ou en résille : Antalgique et améliore la cicatrisation si > 10 cm2 ou > 6 mois
- Pansement à l͛argent Æ Présence t 3 critères /5 :
ULCÈRE INFLAMMATOIRE
x Douleurs entre 2 pansements - Erythème péri-lésionnel - VĚğŵĞ - Plaie malodorante - Exsudat abondant
Prévention de la récidive Prévention de l͛ulcère
- Traitement correct des thromboses
- Chirurgie
- Reconnaissance des sujets & situations à risque
- Contention classe II ou III
- Traitement des varices à un stade non compliqué

௉஺ௌ஼௛௘௩௜௟௟௘
‫ ܵܲܫ‬ൌ Æ Prendre la valeur la plus élevée pour chaque mesure, après 10 minutes de décubitus.
௉஺ௌு௨௠±௥௔௟௘

53
 -

ACROSYNDROME VASCULAIRE - Item 237

= Trouble vasomoteur des extrémités touchant les PETITS vaisseaux

ACROSYNDROME VASCULAIRE

VASOMOTEUR TROPHIQUE

ENGELURES
PAROXYSTIQUE PERMANENT ^͘>͛KZd/>WKhZWZ
ISCHÉMIE OU NÉCROSE DIGITALE

SYNDROME DE RAYNAUD
ACROCYANOSE
ÉRYTHROMÉLALGIE et/ou ÉRYTHERMALGIE

PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
= 10 à 15% de la population générale
Clinique
= Acrosyndrome paroxystique touchant les phalanges de(s) doigt(s) (l͛atteinte des orteils est possible), principalement des 4 derniers, associant 3 phases :
1. Phase blanche (= phase syncopale) : doigts blancs exsangues à limite très nette et abolition de la sensibilité (anesthésie au froid)
- PHASE INDISPENSABLE pour retenir le diagnostic de Sd. de Raynaud.
2. Phase cyanique (inconstante) : aspect cyanosé bleuté ou violacé Facteurs de déclenchement : froid, ' T°, émotion ou stress & tabac
3. Phase érythémateuse : douloureuse Traitement (si handicap) = VD : inhibiteur calcique ou dérivé prostacycline
Æ Durée moyenne = 20 minutes
Etiologies
ESSENTIEL - Phénomène de Raynaud essentiel = 80 à 90% - Artérites à cellules géantes
- E-bloquant (collyre ou systémique) VASCULARITES - Maladie de Takayasu
- Dérivés de l͛ergot de seigle (rare) - Cryoprotéines (cryoglobulinémie, cryofibrinogène)
- Bromocriptine - Syndrome du marteau hypothénar
MÉDICAMENTS
- Agoniste dopaminergique ARTÉRIOPATHIES Æ Risque anévrysme de l͛artère ulnaire
Inducteur ou aggravant
- Interféron alpha PROFESSIONNELLES - Maladies des vibrations
- Inhibiteur de la tyrosine kinase - /ŶƚŽdžŝĐĂƚŝŽŶƐƉƌŽĨĞƐƐŝŽŶŶĞůůĞƐ;ƐŝůŝĐĞƐ͕ĂƌƐĞŶŝĐ͙Ϳ
- CT : Bléomycine - Sels de platine ARTÉRITE DIGITALE
TOXIQUE - Cannabis - Cocaïne - Amphétamine - Tabac THROMBOANGÉITE OBLITÉRANTE DE BUERGER Æ Homme < 40 ans fumeur
- Sclérodermie systémique (95%) MALADIE ATHÉROMATEUSE
- Connectivite mixte (70%) - Dermatomyosite SYNDROME DU DÉFILÉ THORACO-BRACHIAL
CONNECTIVITE - Lupus systémique (25%) Æ Pas le SAPL SYNDROME DU CANAL CARPIEN
- Gougerot-Sjögren (35%) - Polyarthrite rhumatoïde - Embolie distale
- Myopathie inflammatoire primitive (30%) Causes rares - Maladie des agglutines froides
SMP - Maladie de Vasquez & Thrombocytémie essentielle - Immunoglobuline monoclonale
Type Phénomène de Raynaud essentiel Phénomène de Raynaud secondaire
Ratio F/H 4 femmes vs. 1 homme Sexe Ratio = 1
Age de début < 35 ʹ 40 ans À tout âge (> 40 ans)
- Bilatérale et symétrique - Asymétrique ou unilatérale
Distribution - Epargnant les pouces - Pouce parfois touché
- Recrudescence hivernale - Recrudescence hivernale inconstante
Anomalies artérielles ‡ +/-
Examen clinique Normal ͗EĠŐĂƚŝǀŝƚĠĚĞůĂŵĂŶƈƵǀƌĞĚ͛Allen Parfois normal ou Abolition d͛un pouls ou anomalie au test d͛Allen
Troubles trophiques ‡ Possible
ATCD familiaux ATCD familiaux Absent
Biologie Normale Parfois normale
Capillaroscopie Normale (si effectuée) +/- Microangiopathie organique : mégacapillaires, raréfaction capillaire
Explo. vasculaire ‡ +/- Si unilatéral ou anomalie vasculaire clinique
Pronostic Excellent En fonction de l͛étiologie
Examens complémentaires
« En absence de tout signe évoquant un Sd. de Raynaud secondaire à l͛interrogatoire et examen clinique Æ Aucun examen complémentaire (+/- capillaroscopie) »
1ère intention 2ème intention
1 élément atypique sans orientation clinique
Æ En fonction du contexte clinique :
Ac anti-nucléaire + Capillaroscopie péri-unguéale
- Anticorps :
x Sclérodermie : Anti-centromère, anti-topoisomérase I et anti-ARN polymérase III
x Connectivite mixte : Anti-RNP
- FdR CV : Glycémie à jeun - Bilan lipidique
- SMP : NFS - EEP avec fixation - VS & CRP - TSH
- Cryoprotéine : Cryoglobulinémie - Agglutines froides
Æ Anomalie vasculaire ou Sd. de Raynaud unilatéral : Echo-doppler des artères des membres supérieurs
Dysplasie ectasiante (mégacapillaire) et raréfiante
54
 SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE
90% des syndromes de Raynaud secondaires
Maladie auto-ŝŵŵƵŶĞĚ͛ĠƚŝŽůŽŐŝĞŝŶĐŽŶŶƵĞ͕ƌĂƌĞ͕ĐĂƌĂĐƚĠƌŝƐĠĞƉĂƌƵŶĞdysfonction micro-circulatoire & fibrose cutanée progressive
Facteurs favorisants : Expositions à des solvants organiques (vinyl, pétrole, silice) - ^zEZKD͛Z^Dh^ : Silicose + Sclérodermie systémique
Anticorps anti-nucléaire (FAN) : 95% (Titre > 1 /1600 sans spécificité)

SYNDROME CREST
Le syndrome « CREST » est visible dans toute les formes de sclérodermie systémique
- Calcifications sous-cutanées (calcinoses)
- Raynaud
- oEsophagienne : RGO
- Sclérodactylie
- Télangiectasie
Risque : Ulcérations digitales - HTAP de type 1 - Atteinte interstitielle pulmonaire (râles crépitants) : TVR - DLCO bas

Examens complémentaires :
FOGD + Radio. des mains
TDM thoracique - EFR avec DLCO
BU & protéinurie des 24h
NFS + urée & créatinine + BHC
Écho. coeur doppler /an

DIFFUSE CUTANÉE LIMITÉE

Au dessus des coudes et/ou genoux : Tronc et abdomen Mains et avant-bras SANS DÉPASSER LES COUDES
+/- ĂƚƚĞŝŶƚĞĚ͛ŽƌŐĂŶĞƐƉƌŽĨŽŶĚƐ Visage - Pieds
Æ Traitement : Dérivé de prostacycline ou inhibiteur Ca2+
(hopital) +/- IPP, Pansement gras (ulcération)

Anticorps anti-topoisomérase I
Anticorps anti-ARN polymérase III
(anti-Scl70)

Anticoprs anti-centromère

Lésions de sclérose cutanée

« Crise rénale sclérodermique »
Fibrose pulmonaire
+/- Déclenchée par une corticothérapie
Atteinte myocardique

Sclérodactylie* : Peau d͛épaisseur normale mais ADHÉRENTE aux plans sous-jacents avec limitation des mouvements articulaires Æ Score de Rodman.
- Bosentan (antagoniste des R. endothéline) : Utilisé dans l͛HTAP Æ AMM : Prévention de la récidive des ulcères digitaux au cours de la sclérodermie systémique.

Sclérodactylie évoluée

PHÉNOMÈNE de RAYNAUD avec CAPILLAROSCOPIE :

Mégacapillaires - Zones avasculaires - Capillaires dystrophiques - Hémorragies en flammèches

- Sclérodermie systémique (attention, la sclérodermie localisée ne présente pas de mégacapillaire)

- Dermatomyosite
- Connectivite mixte (Syndrome de Sharp)
Sclérodermie
55
 ACROCYANOSE ESSENTIELLE
= Anomalie vasculaire périphérique PERMANENTE, en rapport avec une microangiopathie fonctionnelle bénigne, favorisée par un IMC bas.
Clinique
= Troubles vasomoteurs avec cyanose des extrémités +/- ƈĚĠŵĂƚŝĠĞƐ, siège d͛une coloration érythrosique ou bleutée voire violacée s͛effaçant à la vitropression
- Facteurs favorisant : IMC bas (anorexie) - Froid
NB : Été -> Érythrose ou érythrocyanose
- Associée : livedo de stase déclive prédominant aux membres inférieurs + Hyperhidrose des mains et des pieds
Diagnostic Evolution
Diagnostic clinique : Rouge + hypersudation Æ Bénin (handicap social)
- Si capillaroscopie : stase veinulo-capillaire avec des anses capillaires - Complications :
apparaissant dilatées sur leur partie efférente (‡ mégacapillaire) x Retard de cicatrisation z Sd. de Raynaud
Diagnostic différentiel x Engelures - Non paroxystique
Acrorhigose x Fissures cutanées - Absence de phase blanche
Femme jeune : sensation de froid des extrémités sans signe clinique x Mycoses péri-unguéales

ÉRYTHROMÉLALGIE ET/OU ÉRYTHERMALGIE

Synonyme : Érythromélalgie secondaire aux syndromes myéloprolifératifs vs. Érythermalgie lorsque les plaquettes sont normales
Clinique
Acrosyndrome paroxystique rare (incidence = 0,2 à 1 / 100 000) déclenché par le chaud, secondaire à une vasodilatation microcirculatoire des extrémités.
Critères majeurs Critères mineurs
- Evolution par crises - Déclenchement au chaud ou par l͛exercice
- Rougeur pendant les crises - Crises calmées par le froid et/ ou le repos
- Douleurs très intenses - Chaleur locale pendant les crises
- Sensibilité à l͛aspirine
Etiologies
Forme primitive Forme secondaire
- Syndrome myéloprolifératif : « Erythromélalgie » (Maladie de Vaquez)
Début précoce bilatéral symétrique et très intense - Médicaments vasomoteurs : inhibiteur calcique - Bromocriptine
- Familiale (génétique) - Lupus systémique : « érythermalgie secondaire »
- Neuropathie des petites fibres - Hyperthyroïdie : « érythermalgie secondaire »
- Maladie de Favry - Diabète - Amylose

ÉRYTHROMÉLALGIE
= Complications micro-thrombotiques (+/- révélatrice) des syndromes myéloprolifératifs : Polyglobulie de Vasquez - Thrombocytémie essentielle
Activation plaquettaire élevée (thrombocytose > 400 .109 /L)
- Pouls périphériques bien perçus Æ Aucun examen complémentaire
- Traitement étiologique + symptomatique : Aspirine

ACROSYNDROME TROPHIQUE

ENGELURES PSEUDO-ENGELURE

= Acrosyndrome vasculaire fréquent (H = 2% & F = 6%)

- Facteurs favorisants : IMC bas - Froid
- Lésions cutanées induites par le froid, rouge violacée (uniques ou multiples)
- Étiologies :
x Types ͗ŵĂĐƵůĞƐ͕ƉůĂƋƵĞƐ͕ƉĂƉƵůĞƐ͕ŶŽĚƵůĞƐ͙
x Lupus engelures
x Prurigineuses et douloureuses
x Iatrogène (médicaments inducteurs de Raynaud)
x Début : + 12 à 24h post-exposition au froid
x Hypercoagulabilité - Agglutinine froide - Cryoglobulinémie - Vascularite
x Topographie : doigts & orteils (+/- zones exposées au froid)
- Début tardif > 30 ans
x Evolution spontanément favorable en 2 à 3 semaines
- Survenue spontanée
- Complications : ulcérations & infections - Persistant malgré protection contre le froid
Maladie chronique
Engelures récidivantes pendant toute la période hivernale
NB : Lupus engelure (= lésions de lupus chronique)

« L͛ASTUCE du PU » - ACROSYNDROME favorisé par un IMC BAS et le FROID ?

- Acrocyanose
- Engelures

56
 ISCHÉMIES DIGITALES ET NÉCROSES DIGITALES

Clinique
- Acrosyndrome atypique de plusieurs doigts : stries hémorragiques sous-unguéales ou HÉMORRAGIES SOUS-UNGUEALES EN FLAMMÈCHE = PATHOGNOMONIQUE
x Sévérité - Durée prolongée - Douleurs nocturnes - Aspect livédoïde
- Complications : Ulcération - Infarctus péri-unguéal - Gangrène pulpaire +/- étendue
Examens biologiques
- NFS (recherche de mutation JAK2) - Glycémie - Bilan lipidique - CRP, fibrinogène
- EEP
- Cryoglobulinémie +/- facteur rhumatoïde et C3
- Anticorps anti-nucléaire
- Recherche de SAPL : anticoagulants circulants͙
Etiologies
- Sclérodermie systémique (> 50% des patients) - Maladie de Vasquez
- SAPL (2 à 8% des cas) - Thrombocytémie essentielle
CONNECTIVITES - Gougerot-Sjögren HÉMATOLOGIQUE - Cryoglobulinémie
- Lupus systémique, myopathie inflammatoire primitive - Maladie des agglutines froides
- Syndrome des anti-synthétases - Sd. d͛hyperviscosité - Sd. d͛hyper-éosinophilie
CAUSES - Syndrome du marteau hypothénar - Plaque d͛athérome artériel ulcéré
TRAUMATIQUES - Maladie des vibrations - Anévrysme par défilé thoraco-brachial
EMBOLIQUE
THROMBOANGÉÏTE OBLITÉRANTE DE BUERGER : 30 à 50% - Embolie d͛origine cardiaque - Endocardite infectieuse
CANCER DIGESTIF, PULMONAIRE & OVARIEN - Emboles de cholestérol
VASCULARITES - Vascularites à ANCA MÉDICAMENTS : dérivés de l͛ergot de seigle, Bléomycine ou Gemcitabine
SYSTÉMIQUES - Périartérite noueuse ÉTIOLOGIES INDÉTERMINÉES (5%)

SYNDROME DES ORTEILS BLEUS

= Doigts bleus
= Ischémie microcirculatoire sévère avec pouls conservés
- Etiologie : Embolies de cristaux de cholestérol provenant d͛un anévrisme ou plaque athéromateuse ulcérée
- Facteurs favorisants : Geste endovasculaire ou traitement anti-thrombotique
- Clinique : Orteil ou doigt violet, accompagné d͛un livedo & purpura douloureux (brûlure)

THROMBO-ANGÉITE de BUERGER

1ère cause d͛artériopathie des membres SUPÉRIEURS du sujet JEUNE.

- Homme < 40 ans - Gros fumeur
- Atteinte des 4 membres : Abolition d͛un pouls - Trouble trophique - ZĂLJŶĂƵĚ͙
- Ischémie digitale +/- nécrose
- PHLÉBITE SUPERFICIELLE - Livedo - Claudication plantaire
- DĂŶƈƵǀƌĞĚ͛Allen PATHOLOGIQUE
- ABSENCE DE SYNDROME INFLAMMATOIRE

« L͛ASTUCE du PU » - Maladies associées à une SCLÉROSE CUTANÉE ?

- Sclérodermie systémique
- Sclérodermie cutanée (Morphée)
- Insuffisance veineuse = « lipodermatosclérose » : botte sclérodermiforme des membres inférieurs
- Radiodermite : phase tardive
- Réaction du greffon vs. hôte
NB : Il n͛y a pas de sclérose cutanée dans le lupus ou dans la sarcoïdose.

57
 TUMEURS CUTANÉES ÉPITHÉLIALES ET MÉLANIQUES - Item 299
Recommandations 2016

VIEILLISSEMENT CUTANÉ

Physiopathologie
Phototype selon Fitzpatrick
- Complications induites par l͛exposition chronique aux radiations UV :
PT Réaction au soleil Type
x Majoration du vieillissement de la peau
I Ne bronze pas Peau très claire, tâches de rousseur, blond ou x Cancers cutanés
Coups de soleil systématique roux
II Bronze difficilement Peau très claire, blond ou châtain, tâches de - Vieillissement cutané : superposé sur les zones photo-exposées
Coups de soleil rousseur apparaissant au soleil, yeux claires x Extrinsèque lié à l͛environnement
III Bronze progressivement Peau très claire, blond ou châtain Æ Accumulation de dommages cellulaires
+/- Coups de soleil Photo-induit : UVA & héliodermie
IV Bronze bien Peau mate, châtain ou brun, yeux foncés Tabac, alcool, régime alimentaire carentiel
Peu de coups de soleil Maladie inflammatoire chronique
V Bronze facilement Peau foncée, yeux foncés Maladie endocrinienne, corticothérapie
Rare coups de soleil
x Intrinsèque lié à l͛âge
VI Peau foncée Peau noire Æ Susceptibilité génétique (phototype) et chronologie
Jamais de coups de soleil
Héliodermie (vieillissement cutané solaire)
- Mécanismes à l͛origine de l͛héliodermie : Prévention de l͛héliodermie
x Susceptibilité génétique (= phototype) : capacité de protection naturelle de l͛individu (cf. infra) - Réduction de l͛exposition solaire en particulier pour
fonction de la couleur des yeux, cheveux, taches de rousseur, sensibilité aux coups de soleil et les phototype I et II dès l͛enfance
aptitude au bronzage. - Information sur les risques solaires
x Accumulation de dommages cellulaires : effet cumulatif des radiations UV entraînant la formation - Education sur l͛usage des moyens de protection
d͛espèces réactives de l͛O2 toxiques pour les cellules, ainsi que des anomalies de l͛ADN.
Signes cliniques du vieillissement de la peau
- Xérose : sécheresse cutanée
- Rides, atrophie cutanée
PERTE DE L͛ÉLASTICITÉ
- Peau rugueuse, jaunâtre (front, nuque)
- Cicatrices stellaires (avant-bras)
- Angiome sénile (tronc)
SIGNES VASCULAIRES - Télangiectasies (visage)
- Purpura sénile de Bateman (avant-bras)
- Ephélides (dos) = « Tâche de rousseur »
SIGNES PIGMENTAIRES - Lentigo (visage)
- Dépigmentation (jambes)
PROLIFÉRATIONS - Kératose actinique (visage et dos des mains)
Kératose CUTANÉES - Kératose séborrhéique (tronc)

CARCINOMES CUTANÉS
1ère cause de cancer chez l͛adulte (30% de l͛ensemble des cancers) - 1ère cause de cancers cutanés (90%)

CARCINOME BASOCELLULAIRE

Epidémiologie Incidence en France = 150 / 100 000

Facteurs de Age avancé - Exposition solaire (Intenses et intermittente surtout pendant les 1ères parties de la vie) - Phototype I & II
risque Immunodépression - Génodermatose - Xéroderma pigmentosum (prédisposition génétique) - Syndrome de Gorlin (naevomatose baso-cellulaire)
Diagnostic > 50 ans
- Topographie : ZONES PHOTO-EXPOSÉES
x Jamais localisé sur les muqueuses
- Clinique : Lésion perlée, papule arrondie translucide et télangiectasique
x ÉVOLUTION LENTE (années)
- Formes :
Clinique 1) SUPERFICIEL
x Plaque érythémateuse et squameuse, bordée de perles +/- multifocale
2) NODULAIRE Æ La plus fréquente
x Tumeur ferme bien limitée, lisse
x Simule une lésion kystique ou s͛étend de manière centrifuge
3) SCLÉRODERMIFORME
x Cicatrice blanchâtre mal limitée, parfois atrophique
4) INFILTRANT
- Evolution : ulcération ou pigmentation avec destruction
5) TATOUÉ : Carcinome baso-cellulaire pigmenté
- Mélanome pigmenté si carcinome basocellulaire tatoué
Diagnostics
- Psoriasis
différentiels
- Dermatophytose
- Amas cellulaire kératinocytaire issus de la zone basale ou des follicules pileux : arrondis +/- confluents entre eux
Anatomo-
x Composées de petites cellules basophiles à limites nettes, à DISPOSITION PÉRIPHÉRIQUE PALISSADIQUE
pathologie
x +/- Fibrose et formation de fentes de rétraction dans le derme
Evolution - Récidive : 5 à 10% ABSENCE DE METASTASE VISCERALE
- Extension loco-régionale en profondeur : Envahissement de contiguïté ou osseux Æ Scanner ou IRM OU GANGLIONNAIRE
Pronostic - Localisation céphalique : nez et zones péri-orificielles - Diamètre > 2 cm (> 1 cm dans les zones à haut risque)
- Formes mal limitées Æ CBC sclérodermique - Caractère récidivant
58
 CARCINOME ÉPIDERMOÏDE
SPINOCELLULAIRE
Epidémio. Prédominance masculine > 40 ans - Incidence en France = 30 / 100 000
Carcinogenèse épithéliale = accumulation d͛évènements génétiques mutagènes
Physio. - Phase d͛initiation par un agent carcinogène (ex : UV) ÉVOLUTION RAPIDE (mois)
- Phase de promotion LÉSIONS PRÉ-CANCÉREUSES
- Phase de progression favorisée par les co-carcinogènes (ex : UV, immunosuppression, HPV)
- Âge avancé
- Immunosuppression : VIH - Transplantation - Hémopathie lymphoïde
- Exposition solaire (UV) : Chronique et cumulée
- Radiations ionisantes : radiodermite chronique
x Cabine d͛UV artificiels (OMS : Carcinogène fort grade A)
- Plaies chroniques : ulcère de jambe, cicatrice de brûlure, lichen scléreux
Facteurs - Phototype : I & II
ou buccal (Attention, pas le lichen cutané), condylomes
de risque - Infection : HPV
- Carcinogènes chimiques : arsenic, goudrons, tabac, hydrocarbures
- Affection génétique : xéroderma pigmentosum, épidermodysplasie
halogénés
verruciforme
1) LÉSION PRÉ-CANCÉREUSE (non invasive) 2) CARCINOME INTRA-ÉPITHÉLIAL (in situ) : Maladie de Bowen
- 1ère étape non invasive du carcinome épidermoïde (absence de
a. Cutanée : Kératose photo-induite (actinique, solaire ou sénile) franchissement de la membrane basale)
x Lésions squameuses ou croûteuses multiples +/- érythémateuses a. Cutané
x Palpation : Fines rugosités, saignant facilement après grattage - Lésions unique sur zone photo-exposée :
Æ « Champ de cancérisation » : x Plaque érythémateuse bien limitée +/- festonnée
- Zone anatomique avec anomalies pré-néoplasiques x +/- Pigmentée et squameuse ou croûteuse
- Avec mutations génétiques infra-cliniques et multifocales via UV Æ Traitement : exérèse chirurgicale (biopsies : histologie)
- Développement de kératose actinique voir CE
Æ Traitement : b. Muqueuse génitale
- Destruction par cryothérapie (azote liquide) ou photothérapie - Lésions uniques chroniques planes peu infiltrées
dynamique x Rosée parcourue de plaques pigmentées
Clinique - Electrocoagulation ou laser CO2 x Homme : érythroplasie de Queyrat (lésion érythémateuse du gland)
- Application locale quotidienne : ‡ (Cryo)chirurgie Æ Traitement : exérèse chirurgicale (biopsies : histologie)
x 5-fluoro-uracile (Efudix“) en crème
x Diofenac sodique en gel (Solaraze“)
x Imiquimod (Aldara“) en crème
x Mébutate d͛ingénol en crème (Picato“)

b. Muqueuse : Leucoplasie
= Kératinisation de la muqueuse (labiale) due au tabac et/ou UV : (ex :
chéilite actinique) 3) CARCINOME EPIDERMOÏDE PRIMITIF CUTANÉ INVASIF
x Lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes et - Prédominance masculine > 60 ans
ne saignant pas au contact x Siège cutané ou muqueux
Æ Traitement : - Lésions croûteuses, jaunâtres, indurées avec ulcération centrale
- Destruction : (chirurgie, électrocoagulation, laser CO2) - Et/ou lésions végétantes ou bourgeonnantes
- Arrêt du tabac & exposition aux carcinogènes NB : Kéracanthome : carcinome épidermoïde très différencié
NB : Etats inflammatoires chroniques muqueux peuvent se transformer : - Apparition rapide (+/- régression spontanée)
lichen scléreux génital, lichen érosif buccal Æ Traitement : exérèse chirurgicale (biopsies : histologie)
Dia. diff - Autres cancers cutanés
- Kératoses actiniques
- Prolifération de cellules kératinocytaires de grande taille organisées en TRAVÉES (mal limitées) de
disposition anarchique = Cellules malpighiennes atypiques
Anapath. x +/- Envahissement du derme, hypoderme dans stroma inflammatoire - Pont d͛union entre les cellules
- Fréquente différenciation kératinisante sous forme de GLOBES CORNÉS (kératine)
Carcinome épidermoïde ulcéro-végétant
- Nombreuses mitoses et atypies cytonucléaires
- Evolution locale agressive : infiltration, emboles vasculaires ou le long des vaisseaux et nerfs
- Envahissement osseux de contiguïté
- Récidives : 7%
Evolution - Métastases à distance :
x Extension aux 1er relai ganglionnaire : Formes cutanées : 2% vs. muqueuses : 20%
x Extension par voie hématogène ;ƉŽƵŵŽŶ͕ĨŽŝĞ͕ĐĞƌǀĞĂƵ͙Ϳ : Formes muqueuses > cutanées Carcinome épidermoïde de la lèvre inférieure
1) Facteurs cliniques 2) Facteurs histologiques
- Localisation de la tumeur primitive : - Epaisseur > 3 cm
x Faible risque : zone photo-exposée en dehors des lèvres et oreilles - Profondeur de l͛invasion : Au-delà du derme profond
x Haut risque : extrémités céphaliques (nez) et zones péri-orificielles du - Caractère cytologique peu différencié
visage, muqueuse, cicatrices de brûlures ou d͛ulcères chroniques, - Invasion péri-nerveuse ou neurotropisme
ƌĂĚŝŽĚĞƌŵŝƚĞƐ͙ - Formes histologiques à faible risque :
- Taille de la tumeur primitive : pronostic péjoratif > 2 cm (> 1 cm dans x Communs - Verruqueux - Métatypique - Cellules fusiformes
Pronostic les zones à haut risque) - Formes histologiques à haut risque :
- Invasion locale : x Desmoplastiques - Muco-épidermoïdes - Acantholytiques
x Infiltration en profondeur (adhérence au plan profond) Bilan d͛extension
x Symptômes neurologiques d͛envahissement ABSENCE D͛ATTEINTE
AUCUN
x Emboles vasculaires GANGLIONNAIRE
- Récidives locales RISQUE SIGNIFICATIF Echographie loco-R de la zone de drainage
- Immunodépression ATTEINTE GANGLIONNAIRE TDM T-A-P

59
 Traitement

1ère intention : CHIRURGIE D͛EXÉRÈSE DE LA TUMEUR PRIMITIVE

Contrôle histologique de la pièce d͛exérèse et affirmation du caractère complet ou non de Biopsie préalable de la lésion avant exérèse
l͛exérèse chirurgicale - Diagnostic clinique incertain
Si exérèse incomplète : reprise chirurgicale - Diagnostic clinique sur :
- Marges de sécurité : x Geste thérapeutique discuté non chirurgical
x Carcinome épidermoïde(CE) : 1 cm x Geste chirurgical prévu complexe
x Carcinome basocellulaire (CBC) : 5 mm x Zone esthétique importante
- Marge profonde : HYPODERMIQUE x Tumeurs de grande taille ou critères cliniques de mauvais pronostic
2ème intention Carcinome épidermoïde métastatique
Après biopsie de confirmation
- Cryochirurgie
- Photothérapie dynamique RCP
- Imiquimod
CARCINOME Æ Récidives ou métastases en transit autour d͛un CE primitif
- Topique immunomodulateur
BASOCELLULAIRE - Exérèse chirurgicale
- Chimiothérapie topique : 5-FU
SUPERFICIEL - Radiothérapie adjuvante
- Formes inopérables :
Æ Adénopathie :
x Thérapies ciblées de la voie Hedgehog : Vismodégib, Erivedge“
- Biopsie si maligne : exérèse avec curage complet +/- radiothérapie
x Radiothérapie (électron ou curiethérapie)
Æ Métastases à distance ͗d͕Zd͕ĐŚŝƌƵƌŐŝĞ͙
Formes inopérables ou de grande taille :
- Chimiothérapie (sels de platine)
CARCINOME
- Thérapies ciblées : Anti-EGFR
ÉPIDERMOÏDE
- Radiothérapie (électron ou curiethérapie)
- Cryochirurgie
Suivi = Prévention secondaire
Consultation x 1 /an pendant 5 ans (idéalement à vie)

PRÉVENTION PRIMAIRE

- Traitement des lésions pré-cancéreuses

- Prévention solaire :
x Eviter les expositions entre 12-16h et protection de la peau K. le plus fréquent chez l͛immunocompétent : Carcinome basocellulaire
x Proscrire les lampes à bronzer K. le plus fréquent chez l͛immunodéprimé: Carcinome épidermoïde
x Limiter les expositions solaires dans l͛enfance
x Application d͛écran solaire

CARCINOME À CELLULES DE MERKEL

Physiopathologie Facteurs de risque

Tumeur rare développée à partir des cellules neuroendocrines cutanées.
- Âge avancé
Terrain : Sujet âgé - Immunodépression
- Exposition solaire
Localisation : Zone photo-exposée (visage)
- Immunodépression
Pronostic : Tumeur agressive à risque élevé de MÉTASTASES A DISTANCE.
Diagnostic
- Clinique non spécifique : Nodule saillant ou plaque indurée rouge violacée avec télangiectasies superficielles
- Diagnostic de certitude : Biopsie avec analyse anatomopathologique
Bilan d͛extension initial
- Examen clinique complet du tégument - TDM massif facial et cervical
- Aires ganglionnaires - TDM T-A-P
- Examen général à la recherche de métastases à distance - Biopsie du ganglion sentinelle au moment de la reprise chirurgicale
Traitement
- Exérèse large de la tumeur jusqu͛au fascia avec marge de 2 à 3 cm
CHIRURGIE x Exception : Au niveau cervico-céphalique Æ Marge de 1 cm ou chirurgie micrographique de Mohs
Traitement de référence - Biopsie exérèse du ganglion sentinelle si N0
- Curage ganglionnaire si N+ M-
- But : Diminution des récidives locales
- Radiothérapie systématique sur le lit d͛exérèse chirurgicale et sur le 1er relai ganglionnaire si le ganglion sentinelle n͛a pas été prélevé
RADIOTHÉRAPIE - Si envahissement ganglionnaire : Radiothérapie de l͛air de drainage sauf si curage réalisé.
- +/- Métastases
- Indication : Cancer métastatique
CHIMIOTHÉRAPIE
- Carboplatine - Étoposide ou Cyclophosphamide - Doxorubicine - Vincristine
IMMUNOTHÉRAPIE - Indication : Cancer métastatique Æ Anti-PDL1
Surveillance
Clinique : /3 mois x 2 ans - /6 mois x 3 ans
+/- Échographie des aires ganglionnaires et TDM corps entier si N+

60
 TUMEURS À PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (HPV)

Physiopathologie
Caractéristiques Risque oncogène
- 120 génotypes de HPV caractérisés selon la séquence de leur ADN
- Transmission par contact : résistant au froid et à la chaleur
- Tropisme exclusif : épithélium malpighien
x Infection des kératinocytes de la couche basale à l͛occasion d͛une effraction épithéliale ou d͛une - HPV muqueux « à haut risque oncogène » : HPV 16 & 18
macération cutanée x Directement carcinogène
- Durée d͛incubation : 3 semaines à plusieurs mois - Souvent d͛autres facteurs carcinogènes sont nécessaires :
- Cycle viral : x Tabac - Immunodépression : greffe, VIH - UV
1. Réplication virale en profitant de la prolifération de la cellule hôte : responsable d͛un effet
cytopathogène : aspect de koïlocytes
2. Persistance à l͛état de latence sous forme épisomale de l͛ADN viral libre
3. Intégration dans le génome cellulaire avec risque oncogène
Epidémiologie
Prévalence des verrues : 7 à 10% avec prédominance chez les enfants scolarisés et adultes jeunes
- Facteurs favorisant la transmission :
x Microtraumatisme, piscine et salle de sport (douches)
x Professionnel (bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers) : HPV 7
x Immunodépression
Diagnostic clinique
1) MYRMÉCIE (HPV1) = la plus fréquente
- Verrue profonde, douloureuse à la pression, unique ou réduite à quelques unités
VERRUES - Circonscrite par un épais anneau kératosique recouvrant partiellement la région centrale
PLANTAIRES - Surface kératosique piquetée de points noirs : micro-hémorragie
2) VERRUES EN MOSAÏQUE (HPV2)
- Multiples verrues se regroupant en placard kératosique, non douloureuses
- Topographie : Face dorsale des mains et des doigts, péri-unguéale ou sous-unguéale
VERRUES - Clinique : Elevures de 3 à 4 mm dont la surface hémisphérique ou aplatie, hérissée de saillies villeuses kératosiques +/- crevasses souvent
VULGAIRES multiples et confluentes
HPV2 NB : Autres localisations (visage, cuir chevelu) : aspect filiforme disposé autour des orifices ou criblant la région cervicale de la barbe
- Topographie : visage, dos des mains et membres
VERRUES PLANES
- Clinique : Papules jaunes, brunes ou chamois, à surface lisse ou finement mamelonnée
COMMUNES
x Parfois disposées linéairement ou nappes confluentes
HPV3
- Evolution persistent des mois/années avec régression spontanée < 2 ans
Diagnostics différentiels
Æ Devant une verrue plantaire :
- Durillon : épaississement cutané lié à un frottement chronique
- Cicatrise fibreuse
- Granulome secondaire à l͛incision d͛un corps étranger
- Tumeurs maligne (mélanome achromique)
Æ Verrue péri-unguéale persistante = carcinome in situ
Traitement
Préventif Curatif
- Destruction chimique par kératolytiques
- Cryothérapie (azote liquide) après décapage au bistouri de la couche cornée
Récidives = 30% x Douloureux
- Eviction des situations à risque : piscines, salles de sport, humidité͙ - Laser CO2 sous AL (peut laisser une cicatrice) : Ne pas faire chez l͛enfant

Æ Chez l͛enfant : Le traitement des verrues ne doit jamais être agressif !

61
 MÉLANOMES
= Tumeurs malignes développées aux dépends des mélanocytes (cellules qui fabriquent la mélanine)
Epidémiologie Marqueurs de risque de mélanome
- ATCD familiaux et personnels de mélanome Æ Récidive : 5 à 8%
2 à 3% de l͛ensemble des cancers.
- Phototype I & II : peau claire et roux avec éphélides et blond vénitien
Incidence en France = 10 000 /an (8,2-8,8 /100 000) en n (x 2 /10 ans)
- Nombre élevé de nævus - « Syndrome du nævus atypique »
Légère prédominance féminine : 50-60 ans
- ATCD d͛exposition solaire intense avec coups de soleil
Mortalité à prédominance masculine = 1 600 /an (en augmentation)
- Immunodépression - VIH - Transplanté.
Physiopathologie
Rôle de l͛environnement Prédisposition familiale (facteurs génétiques)
- Mélanome superficiel extensif : (voie de signalisation MAPK) - 10% des mélanomes surviennent dans un contexte de « mélanome familiale »
x Exposition intermittente et intense + brûlures solaires reçues dans x t 2 ATCD familiaux de mélanomes (surtout si apparenté au 1er degré)
l͛enfance et à l͛âge adulte x 10 à 30% : gène suppresseur de tumeur muté CDKN2A = FAMM syndrome
- Mélanomes de Dubreuilh : exposition chronique et cumulée ÆAutosomique dominant (AD)
- Mélanomes des plantes, paumes et des muqueuses : non liés au soleil - Xéroderma pigmentosum (AR) - Nævi nævo-cellulaire
Histogenèse des mélanomes - Phototype I & II (= sensibilité de la peau au soleil)
- 1ère phase : extension « horizontale » intra-dermique, au-dessus de la x Peau claire, cheveux blonds ou roux avec éphélides
membrane basale x Phénotype « roux » : variant du gène du R. de la mélacortine (MC1R)
- 2ème phase : extension « verticale » : - « Syndrome du nævus atypique »
x Phase micro-invasive : envahissement du derme superficiel x Nombre de nævus > 50 de grande taille (‡ > 5-6 mm)
x Phase invasive : envahissement du derme profond puis hypoderme x Aspect atypique : bords irréguliers, polychromique
x Siège en peau non exposée au soleil (cuir chevelu, fesses, seins)
Précurseurs
La majorité des mélanomes naît de novo, en peau apparemment saine sans précurseur.
- Petit nævus commun : Risque de transformation maligne très faible Æ Aucun intérêt à faire l͛exérèse systématique préventive des nævi communs.
- Naevius congénital (rare) : risque de transformation maligne élevé si > 20 cm à l͛âge adulte Æ Exérèse chirurgicale préférable
- Les nævi traumatisés ne sont pas à sur-risque de mélanome
Diagnostic
Clinique +/- dermoscopie* Histologie
Lésions mélanocytaires pigmentées (85%) : « Règle ABCDE » t 3 caractéristiques suivantes Exérèse complète SANS marge
- « A » : Asymétrie - Composante intra-dermique :
- « B » : Bords irréguliers (encochés ou polycycliques) x Mélanocytes en NAPPE ou en THÈQUE, avec noyaux de grande
- « C » : Couleur inhomogène (brun, noir, marron ou bleu, dépigmenté, halo inflammatoire) taille et nucléole bien visible irrégulièrement sur la MB
- « D » : Diamètre > 6 mm (critère non spécifique) x Envahissement isolé et anarchique des couches superficielles de
- « E » : Évolution récente documentée (taille, couleur, forme, relief) l͛épiderme
ÆCritère le plus important ! x Nombreuses mitoses et atypies cytonucléaires
- Signe tardif : prurit ou saignement - Composante dermique invasive
NB : Dermoscopie* : microscopie de surface par épiluminescence faisant disparaître la x +/- Associée à une réaction inflammatoire
diffraction de la lumière de la couche cornée Æ Nature mélanocytaire, malignité, caractère complet de l͛exérèse
NE JAMAIS FAIRE DE BIOPSIE D͛UN MÉLANOME CAR MAUVAISE ÉVALUATION DE L͛ÉPAISSEUR Æ Indice de Breslow, ulcération, index mitotique
(variable selon les zones du mélanome)

CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE

Mélanomes avec ƉŚĂƐĞĚ͛ĞdžƚĞŶƐŝŽŶŚŽƌŝnjŽŶƚĂůĞ Mélanomes sans ƉŚĂƐĞĚ͛ĞdžƚĞŶƐŝŽŶŚŽƌŝnjŽŶƚĂůĞ

Mélanome nodulaire
Mélanome superficiel Mélanome Mélanome acral Mélanome des d'emblée
extensif (SSM) de Dubreuilh lentigineux (ALM) muqueuses buccales et 10 à 20%
60 à 70% 10% 2 à 5% génitales

Sujet > 60 ans Evolution invasive verticale

Croissance intra-épidermique Peau pigmentée rapide
horizontale puis verticale Visage
dermique Peau - Plante - Poignet
Evo. horizontale longue

NB : À indice de Breslow identique, toutes ces formes anatomo-cliniques ont un pronostic comparable

Mélanome superficiel extensif (SSM) avec nodule invasif Mélanome nodulaire pigmenté Mélanome nodulaire achromique et ulcéré

62
 Diagnostics différentiels Evolution
- Tumeurs mélanocytaires bénignes : nævus « cliniquement atypique » - Mélanome in situ (intra-épidermique) : guérison assurée par exérèse
- Tumeurs non mélanocytaires : - Mélanome primitif :
x Kératose séborrhéique > 40-50 ans : surface mate, bords nets, petits x Récidive ganglionnaire
grains blanchâtres x Lésions satellites (< 2 cm)
x Carcinome basocellulaire « pigmenté » : aspect translucide, perlé et x Métastases cutanées ou sous-cutanées « en transit » (> 2 cm) entre la tumeur et
télangiectasique le 1er site ganglionnaire
x Histocytofibrome pigmenté : pastille indurée x Métastases ganglionnaires régionales ou viscérales
x Angiome thrombosé x Sur-risque de carcinome basocellulaire ou carcinome épidermoïde (soleil)
Critères cliniques et histopathologiques de mauvais pronostic
- Epaisseur tumorale ou « indice de Breslow » - Sexe masculin
TUMEUR PRIMAIRE - Atteinte du ganglion sentinelle - Age avancé
STADE I & II - Ulcération - Topographie : tronc, tête et cou
- Index mitotique pour les tumeurs peu épaisses - Emboles intravasculaires
- Niveau de Clark* (invasion derme & hypoderme) Le diamètre n͛est pas un facteur de gravité
- Nombre de ganglions métastatiques
ATTEINTE GANGLIONNAIRE RÉGIONALE
- Ulcération ALD 100% dès le stade d͛envahissement loco-régional
STADE III
- Rupture capsulaire
- Chimio-résistance : survie médiane de 9 mois
ATTEINTE MÉTASTATIQUE À DISTANCE - LDH n
STADE IV - Métastases viscérales : FOIE - CERVEAU
Bilan d͛extension Æ Recommandations 2016
- Stade I (épaisseur < 2 mm ou < 1 mm si ulcération) : examen clinique complet
- Stade II (épaisseur > 2 mm ou > 1 mm si ulcération) : examen clinique complet + Échographie loco-R de la zone de drainage Classification
- Stade IIC (épaisseur > 4 mm ulcérée) et Stade III & IV : anatomopathologique
x Ganglion sentinelle ou échographie du ganglion sentinelle + bilan d͛extension
x TDM TAP injecté - TDM ou IRM cérébrale - TEP-FDG = Classification UICC/AJCC
x MUTATION sur la biopsie (BRAF, NRAS et c-KIT)
Traitement
Exérèse chirurgicale complémentaire jusqu͛au FASCIA Si pendant le suivi : Découverte d͛une adénopathie
- Traitement adjuvant : Anti-PDL1 Æ À venir Interféron D - Adénectomie et curage axillaire dans le même temps
x Mélanome épais > 1,5 mm (surtout si ulcération) - TDM TAP + IRM cérébrale
x Mélanome épais > 1mm avec atteinte ganglion sentinelle Æ Curage ganglionnaire (stade III) NB : Pas de ponction de l͛ADP.
Marges chirurgicales conseillées d͛après l͛épaisseur tumorale selon Breslow
Epaisseur selon Breslow Marges chirurgicales conseillées
Intra-épidermique = In-situ 0,5 cm
0,1 - 1 mm (Pt1) ou mélanome de Dubreuilh mal limité et très récidivant 1 cm
1,01 - 2 mm (Pt2) 1 à 2 cm
> 2,01 - 4 mm (Pt3) 2 cm (Consensus SGD 2016 : Aucune marge > 2 cm)
Nouveau - Traitement des cancers métastatiques
- Thérapie ciblée : Inhibiteurs BRAF/MEK si mutation BRAF V600 (45%) : Vemurafenib
- Inhibiteur du checkpoint immunitaire : Anticorps monoclonaux anti-PD1
Suivi Survie à 5 ans
- Clinique /6 mois x 5 ans puis /an à vie IA : 97%
STADE I
- Education à l͛auto-dépistage d͛un nouveau mélanome ou auto-détection d͛une récidive IB : 93% IIIA : 78%
- Clinique /3 mois x 5 ans puis puis /an à vie IIA : 81% IIIB : 57%
STADE II - III - IV - Education à l͛auto-dépistage d͛un nouveau mélanome ou auto-détection d͛une récidive IIB : 70% IIIC : 38%
- Option : Échographie de la zone de drainage / 3 à 6 mois +/- TDMc et TDM-TAP pour stade IIC et III IIC : 54%
Prévention
Primaire Secondaire
- Education sur les risques des UV = Amélioration du pronostic par un dépistage précoce
- Limitation des expositions - Médecin : examiner le tégument du patient
- Protection vestimentaire et écrans solaires - Signe d͛appel : population générale
- +/- Consultation oncologique - ATCD familiaux ͗ƐƵƌǀĞŝůůĂŶĐĞƉĂƌƚŝĐƵůŝğƌĞ͙

CONSULTATION D¶ONCOGÉNÉTIQUE Æ Dépistage difficile :

x
Mélanome invasif t 2 chez les apparentés du 1 ou 2 degré ou chez le
er ème Mélanome localisé au milieu de nævi atypiques multiples
-
x Mélanome de l͛appareil unguéal : bande pigmentée longitudinale (> 5mm
malade lui-même < 75 ans
d͛épaisseur)
- Mélanome cutané invasif + Mélanome oculaire + Cancer du pancréas +
x Mélanome achromique (nodulaire ou ulcéré) simulant un botryomycome ou
Cancer du rein + Mésothéliome ou tumeur du SNC
verrue irritée
= FAMMM syndrom
x Mélanome des muqueuses : tache plane noire

« L͛ASTCUCE du PU »

Le tabac n͛est ni un facteur de risque ni un élément de mauvais pronostic du mélanome.

Indice de CLARK* Technique du ganglion sentinelle

1 : Epiderme Par anatomopathologiste et chirurgien entrainés avec immunomarquage
2 : Derme SUPERFICIEL = papillaire - Proposée aux mélanomes de Breslow > 1 mm du fait du haut risque de récidive.
3 : Invasion de la jonction du derme papillaire et derme réticulaire - Sous-entend qu͛il n͛existe aucune ADP clinique suspecte
4 : Derme PROFOND = réticulaire - Repère par technique scintigraphique le(s) premier(s) ganglion(s) de drainage ou alcian
5 : Graisse hypodermique - Valeur PRONOSTIQUE (z Thérapeutique)

63
 NEAVI MÉLANOCYTAIRES
= Tumeur bénigne, due à la prolifération ou accumulation de mélanocytes anormaux
Physiopathologie
- Les mélanocytes se disposent de manière isolée entre les kératinocytes de la jonction dermo-épidermique
- Fonction : fabrication de la mélanine transférée aux kératinocytes (via des dendrites) pour protéger l͛ADN des kératinocytes vis-à-vis des UV
- Origine : neuro-ectodermique, marquée en immuno-histochimie par la protéine S100
x Développement embryonnaire : précurseurs mélanocytaires (cellules pluripotentes schwanno-mélanocytaires puis mélanocytaires) atteignant l͛épiderme qu͛après
leur migration-différenciation.
Hyperplasie mélanocytaire localisée Formes anatomopathologiques
1. Tumeurs bénignes acquises (les plus fréquentes) : Naevi « communs » - Nævus jonctionnel : amas dans la couche basale de l͛épiderme
Æ Mélanocytes en amas ou thèque dans l͛épiderme et/ou derme x Prédominant chez les enfants et diminuant avec l͛âge
2. Phénomènes malformatifs
Æ Blocage dans le derme de la différenciation terminale des mélanocytes - Nævus dermique : prolifération mélanocytaire intra-dermique
x Naevi congénitaux ou hamarthromes congénitaux
x Mélanose dermique : tache mongolique, nævus d͛Ota - Nævus mixte ou composé : amas dans le derme et à la jonction dermo-épidermique
3. Tumeurs malignes : mélanomes
Histoire naturelle des nævi communs
Présents chez tous les individus dès l͛âge de 4 à 5 ans (max à 40 ans : 20 nævi) puis diminution après 60 ans
Lors de l͛enfance, les lésions planes prédominent.
Augmentation de la taille pendant l͛adolescence ou lors d͛une grossesse (distension) +/- pigmentation avec lésions tubéreuses
Formes cliniques
Formes morphologiques
- Pigmenté, d͛une teinte brune variable et < 10 mm :
x Plan : nævus jonctionnel
Nævus commun
x Légèrement bombé à la surface lisse ou rugueuse voire verruqueuse : nævus mixte ou dermique
- Nævus tubéreux peu ou pas pigmenté, à type d͛élevure (visage) avec amas souvent dermique : nævus mixte ou dermique
- Nævus bleu : le plus fréquent Æ Âge adulte, sous forme de lésion plane ou saillante teinte d͛un bleu nuit
x Topographie : visage et phase d͛extension des MS
Nævus selon sa pigmentation
- Nævus achromique : Type tubéreux +/- centré par un poil
- Topographie : visage et tronc
Nævus cliniquement atypique - Grande taille (‡ > 5 mm) - Couleur rosée ou brune (inhomogène) - Asymétrie des bords - Forme irrégulière - Nævus jonctionnel
Formes topographiques
Nævus du lit de l͛ongle - Caractère monodactylique (unique) et évolutif Æ Mélanome
(peut se traduire par une mélanonychie) - Caractère multiple Æ dépôt de pigments
Nævus des muqueuses et des extrémités - Analyse anatomopathologique délicate
Formes évolutives
1. Hamartome pigmentaire : 1% des naissances
- Rare : grande taille (‡ à l͛âge adulte > 20 mm) +/- distribution métamérique - Topographie : dos
2. Tache bleue mongolique : 1% des enfants caucasiens - Prévalence augmentée chez les Africains et asiatiques
Lésions découvertes à la naissance - Tache ardoisée de ‡ = 10 cm - Topographie : région lombo-sacrée
3. Nævus d͛Ota
- Unilatéral, superposable aux territoires des 2 branches supérieures du V
- Sclère et conjonctive homolatérale peuvent être pigmentées
- Phénomène de Sutton = Halo achromique (leucodermique blanc) circulaire autour d͛un ou plusieurs nævi
Halo nævus
x Disparition progressive mais totale du nævus vers 2 ans sur le tronc

Nevus dermique Naevus congénital géant Nævus bleu Halo nævus de Sutton
Naevus
Pronostic des nævi

Nævi communs marqueurs de risque de

mélanome Risque de transformation
Facteurs favorisant les nævi - Phototype I & II - Nævi communs : Transformation en
mélanome < 1 / 100 000
- Phototype I & II - Grand nombre
- Nævi congénitaux géants :
- Exposition solaire - Grande taille > 5 mm
* Très grandes lésions : transformation
- Immunodépression - Nævi cliniquement atypiques en grand en mélanome : 5 à 20%
nombre
фϬ͕ϭйĚĞů͛ĞŶƐĞŵďůĞĚĞƐŵĠůĂŶŽŵĞ
- ATCD familiaux de mélanome

Traitement des naevi

- Exérèse à titre diagnostic Æ À savoir, l͛exérèse ne provoque pas sa transformation
- Exérèse à titre fonctionnel ou esthétique
Exérèse sous AL avec bistouri à lame, en passant à 2 mm des limites macroscopiques de la lésion
Æ Analyse histologique de la pièce d͛exérèse systématique

64
 LÉSIONS PIGMENTÉES
Diagnostics différentiels des naevi
- Lentigos : petites macules pigmentées de quelques mm de ‡, teinte uniforme sur les zones exposées
- Ephélides (taches de rousseur) : semis de petites macules brunes claires, dont la pigmentation s͛accentue avec le soleil sur les zones exposées
- Histiocytofibrome : Dure à la palpation avec invagination de la peau à la palpation par infiltration du derme
- Kératose séborrhéique : Tumeurs épithéliales bénignes > 40 ans (prolifération épidermique) prurigineuse
Æ Le nombre augmente avec l͛âge, indépendamment de l͛exposition solaire.
x Surface mate & rugueuse Les carcinomes épidermoïdes ne sont jamais pigmentés.
x Bords nets
x Petits grains blanchâtres
Æ Traitement : Cryothérapie (‡ biopsie, ni exérèse)
- Carcinome basocellulaire nodulaire tatoué : ferme, recouvert de fines télangiectasies
- Angiome thrombosé : tumeur vasculaire bénigne
- Dermatofibrosarcome de Darier-ferrand : Cf. infra

DERMATO-FIBROSARCOME DE DARIER-FERRAND

Epidémiologie
Tumeur rare Æ AGRESSIVITÉ LOCALE et tendance aux récidives en absence de chirurgie adaptée
Terrain : Adulte jeune de 20 à 40 ans à prédominance masculine
- Étiologie :
x Génétique (95%) : Translocation (17 ; 22) Æ Activation du PGFB
x Traumatisme (20%) : Chirurgie ou brûlure
Diagnostic
- Plaque indurée unique érythémato-violacée ou couleur chair
- Evolution : Plaque bosselée d͛un ou plusieurs nodules saillants
- Topographie :
x Tronc (47%) - Extrémités proximales (38%) - Cervico-céphalique (15%)
Æ Diagnostic de certitude : Biopsie avec analyse anatomopathologique
Evolution Traitement
- Exérèse chirurgicale avec marge de 3 à 5 cm
- Récidives
- Chirurgie micrographique de Mohs avec marge de 2 cm
- Métastases (5%) : Pulmonaire
- Imatinib (Glivec®) : Inhibiteur des tyrosine kinase

« L͛ASTUCE du PU » - EXPOSITION SOLAIRE

Réfléchir devant un QCM (non utilisable en pratique)
- CARCINOME BASOCELLULAIRE
Intense et intermittente pendant les 1ères années de vie
- MÉLANOME
- CARCINOME ÉPIDERMOÏDE
Chronique et cumulée
- MÉLANOME DE DUBREUILH

65
 LYMPHOMES MALINS : LYMPHOMES CUTANÉS ʹ Item 316

= Prolifération lymphocytaire à point de départ cutané sans atteinte extra-cutanée au moment du diagnostic z Lymphomes systémiques secondairement cutanés
3ème type de lymphome après les lymphomes ganglionnaires et digestifs

LYMPHOMES T CUTANÉS

MYCOSIS FONGOÏDE

Clinique Histologie
- Evolution très lente (années) Biopsies cutanées répétées
- Manifestations cutanées isolées : - Initialement : non spécifique
x Initialement : Plaques non infiltrées, de plusieurs centimètres, érythémato- - Secondairement : caractéristique
squameuses : x Derme superficiel : infiltrat de lymphocytes aux noyaux convolutés qui
Prédominant sur les ZONES CACHÉES DE LA LUMIÈRES (seins, tronc et ascensionnent dans l͛épiderme en petits amas : thèques épidermiques
racine des membres : fesses « en caleçon ») (épidermotropisme)
Fixes avec délimitation nette et aspect encadré de la plaque - Stade avancé = tumeurs cutanées :
Résistant aux dermocorticoïdes x Transformation cytologique = lymphocytes de grande taille à noyau
x Secondairement : Infiltration des lésions avec épaississement Æ Plaques cérébriforme
figurées prurigineuses x PCR (peau) : clone T dominant
x Evolution : n Nombre de plaques +/- érythrodermie ou tumeurs cutanées Examens complémentaires Evolution
(pronostic défavorable) - TDM TAP injecté - Extension vers une forme tumorale
Majorité des cas (stade localisé) : très bon pronostic (EV idem pop. G) - Immunophénotypage LM - Atteinte ganglionnaire
- PET scanner en option - Erythrodermie
- +/- Biopsie ostéo-médullaire - LT à haut grade à grandes cellules
Traitement
En absence d͛atteinte extra-cutanée
- Topiques locaux : dermocorticoïdes, badigeon de chlorméthine (Caryolysine“), carmustine (BiCNU“) ou photothérapie
- Si résistance : IFND, méthotrexate ou bexarotène

SYNDROME DE SÉZARY Autres LT cutanés

Rare
Rare & hétérogène
- Clinique : - Clinique : papulo-noduleux ou tumeurs (unique ou multiples)
x Erythrodermie prurigineuse avec kératodermie palmo-plantaire et - Pronostic :
anomalies unguéales x Excellent si CD30+ (z équivalence ganglionnaire) +/- spontanément régressif
x Alopécie x Réservé pour les autres formes
x Ectropion des paupières
x ADPs pathologiques NB : Papulose lymphomatoïde = Dermatose chronique bénigne
- Cellules de Sézary dans le sang : LT à noyaux irréguliers > 1 000 /mm3 - Papules érythémateuses en nombre variable évoluant vers la nécrose puis
- Phénotype : CD3+ CD4+ CD8- avec CD4/CD8 > 10 cicatrice
- PCR (peau ou sang) : réarrangement clonal T identique - 10% associées à un mycosis fongoïde, Syndrome de Sézary ou Maladie de
- Pronostic : plus péjoratif que mycosis fongoïde Hodgkin
- Histo : prolifération dans le derme de grand lymphocytes atypiques CD4+ CD30+

LYMPHOMES B CUTANÉS PSEUDO-LYMPHOMES CUTANÉS

= Hyperplasie lymphoïdes cutanées
- Clinique : papulo-noduleux, tumeurs ou plaques infiltrées - Présentation identique aux lymphomes B ou T cutanés
- Biopsies : diagnostic - Distinction diagnostique = biopsies
- Etiologie : Piqûres d͛insectes - Borréliose - Médicaments

66
 Problème de Santé Publique
TOXIDERMIES MÉDICAMENTEUSES - Item 322 1 à 3% des utilisateurs de médicaments
= Effets cutanés des médicaments administrés par voie interne 2017-2018 Effet indésirable le plus courant

TOXIDERMIE BÉNIGNE
= 90% des toxidermies médicamenteuses

EN ABSENCE DE SIGNE DE GRAVITÉ, ON PEUT CONTINUER LE MÉDICAMENT SI INDICATION VITALE

TOXIDERMIE ÉRYTHÉMATEUSE URTICAIRE PHOTOSENSIBILITÉ ÉRYTHÈME PIGMENTÉ FIXE

= 40 à 60% des toxidermies
Exanthème maculo-papuleux
- Début : + 4 à 14 jours - « Erythème du 9ème jour »
- Clinique :
x Topographie initiale : tronc & membres
x Polymorphisme des lésions chez un même malade
Macules isolées (morbilliformes)
Nappes scarlatiniformes
Papules ou plaques ƈĚĠŵĂƚĞƵƐĞƐ +/- disposition
arciforme
Purpura pétéchial sur les jambes si érythème intense
x Prurit fréquent +/- sévère
x Fièvre modérée ou absente
NB : Absence d͛énanthème !
- Durée : < 1 semaine (8 à 10 Jours)
- Evolution : +/- fine desquamation
- Biopsie : Nécrose kératinocytaire
Æ Médicaments inducteurs : amoxicilline, E-lactamine,
sulfamide, anti-tuberculeux, sels d͛ors, anti-épileptique
= 25% des toxidermies
- Début : quelques minutes à heures
x Sensibilisation préalable IgE médiée.
- Clinique : Papules mobiles & fugaces
- +/- Maladie sérique : Urticaire + Arthralgie
CONTRE-INDICATION À L͛UTILISATION ULTÉRIEURE
Æ Risque de CHOC ANAPHYLACTIQUE (IgE) ou
ANAPHYLACTOÏDE (non IgE)
NB : Différencier de l͛urticaire liée aux propriétés
pharmacologiques du médicament :
- Début : plusieurs jours après la 1ère prise
- Ex ͗/E^͕ƉĠŶŝĐŝůůŝŶĞ͕ĐŽĚĠŝŶĞ͙
Æ Médicaments inducteurs : pénicilline, PDC iodé
- Anamnèse : heures suivant l͛exposition solaire
- Localisation sur les zones photo-exposées
1) PHOTO-ALLERGIE
- Lésions d͛eczéma débutant aux zones exposées
mais pouvant s͛étendre aux zones non couvertes
- +/- Déclenchées par des expositions minimes
NB : Peut persister malgré l͛arrêt du médicament (rare)
2) PHOTO-TOXICITÉ
Æ Dépend : dose de médicament & dose d͛UVA
- Erythème actinique intense « super coup de
soleil » malgré une exposition limitée
- Bulles tendues des mains & jambes (« pseudo-
porphyrie »)
- Décollement distal douloureux de la tablette de
l͛ongle (onycholyse)
Æ Médicaments inducteurs : cyclines, quinolones,
phénothiazines, amiodarone, méladinine
= Pathognomonique d͛une toxidermie (rare)
- Début : < 48h
x Médicament inducteur ͗ƉĂƌĂĐĠƚĂŵŽů͕/E^͙
- Clinique :
x 1 à 10 plaques érythémateuses arrondies
x ‡ : quelques centimètres
x Douloureuses ou infiltrées
x +/- Recouvertes d͛une bulle
x Topographie : OGE & lèvres
- Evolution : disparition en quelques jours en laissant une
tache pigmentée brune ardoisée
- Réintroduction du médicament : récidive aux mêmes
sites
fixe bulleux

Signes faisant évoquer le début d͛une toxidermie grave « NP DÉCAFÉINER »

- Diffusion de l͛érythème = Érythrodermie Signes biologiques de gravité
- Infiltration des lésions Æ ƈĚğŵĞĚƵǀŝƐĂŐĞ - Hyper-Éosinophilie
- Fièvre élevée - Cytolyse hépatique
- Poly-Adénopathies - Insuffisance Rénale
Apparition de l͛un ou l͛autre de ces marqueurs de gravité
- Douleurs cutanées ou muqueuses intenses - Neutropénie
impose l͛arrêt du médicaments suspect et l͛hospitalisation
- Erosions muqueuses
- Signe de Nikolsky ou lésions bulleuses (‡ vésicule) ‡ CRP élevée ou de MNO
- Purpura ou nécrose, aspect grisâtre de la peau

67

ANGIO-OEDÈME & CHOC ANAPHYLACTIQUE
URGENCE
1) Histamino-libération prédominante
- Réaction IgE-dépendante
- Activation pharmacologique des
médiateurs de l͛inflammation :
« réaction anaphylactoïde »
2) Accumulation d͛autres médiateurs
- Angio-ƈĚğŵĞ bradykinine :
x IEC ou gliptine
- Angio-ƈĚğŵĞ histaminique
x AINS et dérivés de l͛acide
arachidonique (leucotriène)
- Pronostic : Mortalité = 5%
Æ Médicaments inducteurs :
x Curare
x AINS
x Sérums & vaccins
Examens complémentaires :
- Prick-test
- Intradermo-réaction
- Test de provocation
‡ Patch test, ni de dosage des IgE totaux
CONTRE-INDICATION À VIE DE LA MOLÉCULE IMPUTABLE À UNE TOXIDERMIE GRAVE
68
Rare (1 / 10 000 à 1 / 1 000 000) : Déclaration obligatoire à la pharmacovigilance
TOXIDERMIE PUSTULEUSE
= Pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG)
= Eruption brutale & fébrile
- Début : + J1 - J4
- Clinique :
x Fièvre + AEG
x Erythème en nappe : scarlatiniforme
x Topographie : grands plis
x En quelques heures : érythème se recouvre de
nombreuses pustules amicrobiennes superficielles de
petite taille (< 2 mm) contenu lactescent
x +/- Confluence des pustules avec détachement partiel
de la partie superficielle de l͛épiderme (couche sous-
cornée)
- Biologie : Hyperleucocytose à PNN
- Biopsie :
x Accumulation de PNN en superficie de l͛épiderme
Æ Pustule sous-cornée
- Evolution : régression rapide en quelques jours après
l͛arrêt du médicament par fines desquamations
- Pronostic : Favorable
Æ Médicaments inducteurs :
x Amoxicilline - Pristinamycine - Sulfamide
x Terbinafine - Hydroxychloroquine - Anti-TNF
x Vérapamil - Minocycline - Névirapine
NB : Diagnostic différentiel = Psoriasis pustuleux
- Début moins brutal
- Evolution prolongée
- ATCD de psoriasis.
TOXIDERMIE GRAVE
DRESS SYNDROME
= Sd. d͛hypersensibilité médicamenteuse
- Début : + 2 à 8 semaines
- FdR (non prouvé) : Sujet NOIR
- Clinique : biopsie cutanée
x Eruption infiltrée +/- érythrodermie étendue
x VĚğŵĞĚƵǀŝƐĂŐĞ
x PRURIT sévère
x Fièvre élevée & ADPs diffuses
- Complications :
x Atteinte viscérale : Foie - Rein - Poumon - ƈƵƌ
x Réactivation virale (HHV6-HHV7-EBV-CMV)
- Biologie :
x Hyper-éosinophilie > 1 500 /mm3
x +/- Sd. MNO avec hyperlymphocytose
x Faire sérologie VIH car toxidermie sévère.
- Evolution : régression lente > 15 jours
- Pronostic : Mortalité = 5 à 10%
Æ Médicaments inducteurs :
x Antiépileptique - Sulfamide
x Minocycline - Allopurinol - Vancomycine
Syndrome de Stevens-Johnson
SD. DE STEEVENS-JOHNSON & LYELL
= Forme la plus grave des toxidermies
- Début : 7 à 21 jours (recherche médicament < mois)
- Clinique initiale : (‡ ƈĚğŵĞǀŝƐĂŐĞͿ
x Eruption cutanéo-muqueuse
¾ Eruption érythémateuse douloureuse
¾ ABSENCE DE PRURIT
x Fièvre
x Brûlure oculaire, pharyngite
- Evolution : (en quelques heures-jours)
x Fièvre + AEG +/- Diarrhée
x Erosions muqueuses multifocales & bulles cutanées flasques
¾ Signe de Nikolsky « + » : lambeaux épidermiques se
détachant à la moindre pression
Æ Syndrome de Stevens-Johnson :
Bulles et vésicules disséminées restent distinctes et de
petite taille
Zones de décollement par confluence limitée
Æ Syndrome de Lyell-NET :
Vastes lambeaux d͛épiderme décollés > 30%
Derme à nu, suintant, rouge vif, décollable
Aspect de « linge mouillé »
- Complications : Atteinte viscérale
x Nécrose de l͛épithélium bronchique : polypnée
hypoxémiante
- Biologie : Leucopénie - n CPK ʹ tb. hydro-électolytique
- Biopsies : Epiderme nécrosé se détachant du derme en absence
d͛infiltrat inflammatoire du derme.
- Pronostic : Contre-indication des dermocorticoïdes
x Mortalité = 25%
x Réépidermation en 10 à 30 jours
ARRÊT DES MÉDICAMENTS RÉCENTS +/- TOUS LES MÉDICAMENTS
Æ Médicaments inducteurs :
x Sulfamide - Antiépileptique - AINS - Allopurinol
x Névirapine - Pénicilline - Cotrimoxazole
NB : Diagnostics différentiels = Érythème polymorphe - Epidermolyse
staphylococcique - Dermatose bulleuse auto-immune - Brûlure..
 ÉXANTHÈME

VIRAL MÉDICAMENTEUX

- Contage récent - PRURIT important

- ÉNANTHÈME - Polymorphisme des lésions cutanées
- Fièvre avec syndrome grippal - Éosinophilie sanguine
- Adénopathies - Introduction récente de nouveaux médicaments

URTICAIRE ou ÉRYTHÈME TOXIDERMIE TOXIDERMIE SD. STEEVENS DRESS

PHOTOSENSIBILITÉ PIGMENTÉ PUSTULEUSE (PEAG) ÉRYTHÉMATEUSE JONHSONE & LYELL J14 - J56
J1 J2 J1 - J4 J4 - J14 J7 - J21 2 à 8 semaines

CHRONOLOGIE DES DIFFÉRENTES TOXIDERMIES VS. ÉRUPTIONS

RÉACTIONS CUTANÉES INFLAMMATOIRES RETARDÉES SECONDAIRES AUX ANTI-TNF alpha

Manifestations cutanées Description

HYPERSENSIBILITÉ IMMÉDIATE
RÉACTIONS AU POINTS D͛INJECTIONS
RÉACTIONS « PSORIASIFORMES »
RÉACTIONS « ECZÉMATIFORMES »
LUPUS
DERMATOMYOSITE
DERMATOSES GRANULOMATEUSES - SARCOÏDOSE
VASCULARITES
- Réaction anaphylactoïde : Transitoire - Prurit & Urticaire
- Dès la 1ère perfusion Æ Diminuer le débit de perfusion
- Placards inflammatoires prurigineux et douloureux
- Délai après infection : Quelques heures
- Durée : 2 à 3 jours
- Tendance à l͛amélioration spontanée avec le temps
- Dermatoses érythémato-squameuses simulant le psoriasis
- 5 à 10% des patients traités
- Délai d͛apparition très variable après le début de l͛anti-TNF alpha
- Soins locaux (dermocorticoïdes & dérivés de la vitamine D)
- Arrêt de la biothérapie dans 10% des cas
- Délai d͛apparition très variable après le début de l͛anti-TNF alpha
- Soins locaux (dermocorticoïdes)
- Femme (80%) plus fréquent chez les patients avec POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
- Délai d͛apparition très variable après le début de l͛anti-TNF alpha
- Apparition d͛anticorps anti-nucléaire (FAN)
- Atteinte cutanée ET ARTICULAIRE
- Rare
- Rare
- Femme (80%) plus fréquent chez les patients avec POLYARTHRITE RHUMATOÏDE
- Atteinte cutanée +/- REIN

TOXICITÉ CUTANÉE DES THÉRAPIES CIBLÉES EN CANCÉROLOGIE

Toxicité cutanée Médicaments inducteurs Description Traitement

Anti-EGFR - Anti-MEK - Papules et pustules inflammatoires :
ANTIBIOTHÉRAPIE (cycline)
ÉRUPTION ACNEIFORME Inhibiteur mTOR zones séborrhéiques
CORTICOÏDES locaux
Inhibiteur de cMET - Douleurs - Prurit
Anti-angiogénique - Hyperkératose palmo-plantaire CORTICOÏDES locaux - ANTALGIQUES
SYNDROME MAIN-PIED Anti-BRAF - Douloureuse et inflammatoire ÉMOLLIENTS - KÉRATOLYTIQUES
Inhibiteur de cMET
Anti-EGFR - Anti-MEK
PARONYCHIES - Inflammation des tissus péri-unguéaux CORTICOÏDES locaux - ORTHÈSES - CHIRURGIE
Inhibiteur mTOR
SÉCHERESSE CUTANÉE Anti-EGFR
Émollients
FISSURES DOIGTS Anti-MEK
Anti-angiogénique
MODIFICATION PIGMENTAIRE - Hypopigmentation
Anti-cKIT - Anti-cMET
Anti-EGFR - Anti-MEK
SYSTÈME PILLEUX - Alopécie - modification cheveux et poils Prothèse capillaire
Anti-cKIT et BRAF
PHOTOSENSIBILITÉ Anti-BRAF - Anti-cMET Photo-protection
Anti-MEK - Anti-mTOR
OEDÈMES PÉRIPHÉRIQUES - VĚğŵĞƐ péri-orbitaires et MI Contention veineuse
Anti-angiogénique - Anti-cKIT
Anti-EGFR - Anti-MEK
TOXICITÉ ENDOBUCCALE Inhibiteur mTOR - Aphtes Corticoïdes locaux - Antalgiques
Anti-angiogénique

69
 PRESCRIPTION & SURVEILLANCE DES ANTI-INFLAMMATOIRES STÉROÏDIENS ET NON STÉROÏDIENS ʹ Item 326
DERMOCORTICOÏDES
Propriétés Action
ANTI-INFLAMMATOIRE - ANTI-PROLIFERATIVE - Dermocorticoïdes traversent les membranes cellulaires pour se lier avec une forte affinité à leurs R.
IMMUNOSUPPRESSEUR LOCAL - Ligand-R. migrent dans le noyau (R. spé aux hormones stéroïdes)
- Vasoconstriction au niveau du derme : - En intra-nucléaire : modulent l͛expression des gènes : transrépression (ou transactivation)
x Diminution de la perméabilité capillaire x Synthèse de d͛une protéine INB-D Æ Inhibe la translocation nucléaire de NF-NB
x Baisse la margination & diapédèse des leucocytes = transcription de nombreuses cytokines intervenant dans la réaction inflammatoire : IL1, TNFD, IFNJ,
x Diminution de la phagocytose GM-CSF, IL3, IL4, IL5, IL6, IL8
x Libération d͛enzymes lysosomiales x Inhibition de la synthèse de phospholipase A = libération d͛acide arachidonique à partir des
Æ Test de McKenzie : évalue des différentes molécules et phospholipides membranaires et donc inhibition de production de leucotriène & prostaglandine
établit une échelle de puissance. x Inhibition des molécules d͛adhérence sur les cellules endothéliales = ICAM-1 : Migration cellulaire
- Cible (anti-proliférative) : cellules épidermiques, au cours des phénomènes inflammatoires , facteurs du complément et dégranulation des mastocytes
kératinocytes, mélanocytes et cellules de
Langerhans.
Classification des dermocorticoïdes (DCI) disponible en France (Vidal 2014) Indications
Classe DCI Nom commercial - Eczéma :
CLASSE 4 Clobétasol propionate Dermoval, Clarelux, CLoblex x Dermatite atopique
TRES FORTE Bétaméthasone dipropionate Diprolène x Dermatite de contact
Bétaméthasone valérate Betesil, Betneval x Dysidrose
Bétaméthasone dipropionate Diprosone - Psoriasis localisé
Désonide Locatop - Lichen et lichenification
CLASSE 3 Difflucortolone Nérisone - Prurigo
FORT Difluprednate Epitopic 0,005 - Pemphigoïde bulleuse
Fluticasone propionate Flixovate - Lupus érythémateux chronique
Hydrocortisone acétonate Efficort - Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
Hydrocortisone butyrate Locoïd - Vitiligo
Bétaméthasone valérate Célestoderme relais - Pelade
CLASSE 2 Désonide Locapred, Tridésonit
MODERÉ Difluprednate Epitopic Contre-indications des dermocorticoïdes
Fluocortolone Ultralan - DERMATOSE INFLAMMATOIRE : Acné & rosacée
Triamcinolone acétonide Localone - DERMATOSE INFECTIEUSE
CLASSE 1 - FAIBLE Hydrocortisone Aphilan, Hydracort, Mitocortyl - LÉSIONS ULCÉRÉES
Règles de prescription
Biodisponibilité Effet réservoir
- Galéniques :
x Pommades et émulsions « eau dans l͛huile » : excipient GRAS Æ Augmentent la pénétration par leur
effet occlusif Æ Lésions sèches, squameuses et kératosiques Æ Accumulation des dermocorticoïdes dans la couche
x Crèmes (= émulsion « huile dans l͛eau ») : Bonne pénétration avec effet occlusif moindre cornée puis relargués progressivement dans les couches
Les plus prescrites car « agréables » à appliquer profondes de l͛épiderme et derme.
x Gels semi-solides & Lotions hydro-alcooliques Æ Moins pénétrants que les crèmes = 1 application /J
Zones de plis et pileuses
- Association d͛acide salicylique, favorise la pénétration du principe actif en réduisant l͛hyperkératose NB : Si altération de la couche cornée
- Occlusion : Augmente la pénétration des dermocorticoïdes (= pemphigoïde bulleuse) : 2 applications /J
- Âge : Augmente l͛absorption chez le prématuré et sujet âgé (faible épaisseur de la couche cornée)
- Pénétration : paupière > scrotum > visage > cuir chevelu > main
- Quantité :
x Homme adulte : 25-30g /J ou quantité de 2 paumes de mains

PHENOMÈNE DE TACHYPHYLAXIE
= Diminue l͛activité d͛un topique après applications répétées et interrompues
Clinique : Résistance de la dermatose au traitement Æ Apparition rapide si dermocorticoïde à action forte et concentration forte

Effets secondaires
- Epidermique = réversible : épiderme fin en « papier à cigarette », fragilité au moindre traumatisme
ATROPHIE
- Dermique : retard de cicatrisation, pseudo-cicatrice en « étoile », télangiectasies, purpura de Bateman, vergetures
- Acné induite
DERMATITES ROSACÉIFORMES DU VISAGE - Aggravation ou induction d͛une rosacée
- Dermatite péri-orale (équivalent d͛une rosacée induite)
- Transformation de l͛éruption par mauvaise indication : dermatophytes, gale
INFECTIONS CUTANÉES - Aggravation d͛une infection : herpès
- Surinfection secondaire d͛une dermatose (peu fréquent)
EFFETS OCULAIRES - GLAUCOME
Si application sur les paupières - CATARACTE
- Hypertrichose (hyperpilosité)
EFFETS HORMONAUX - Hyperplasie sébacée
- Généraux : rare Æ Dermocorticoïdes de très forte activité
DERMATOSES DE CAUSE - Phénomène de rebond
NON CONTRÔLÉE - Dépendance
- Hypopigmentation
Autres - GRANULOME glutéal infantile
- Eczéma de contact allergique

70
 CHOC EW,z>d/YhΘVDYh/E<E - Item 333

Physiopathologie
Manifestation la plus grave des réactions d͛hypersensibilité immédiate d͛installation brutale.
- Réaction immunologique médiée par les IgE (= Anticorps IgG) : Libération brutale de médiateurs provenant des MASTOCYTES et des polynucléaires BASOPHILES.
x Synthèse des anticorps par un 1er « contact préparant » (en 10 jours) : Asymptomatique cliniquement
Les immunoglobulines demeurent fixées par leur fragments Fc à des R. membranaires des PNB circulants et des mastocytes tissulaires
x Réaction anaphylactique lors d͛un 2sd « contact déclenchant » avec l͛allergène.
Allergène reconnu pas les IgE spécifiques.
Complexe allergène-IgE entraîne une activation membranaire via AMP cyclique cytoplasmique
Æ Dégranulation de MEDIATEURS PRÉFORMÉS : HISTAMINE - TRYPTASE
- Réaction anaphylactoïde non IgE-médiée par histamino-libération pharmacologique non spécifique et des réactions avec activation directe du complément.
Médiateurs de l͛anaphylaxie
Histamine - Bronchoconstriction - NO - Vasodilatation périphérique - vasoconstriction coronaire - Hyperperméabilité capillaire - Sécrétion
Dégranulation des mastocytes et d͛acide gastrique - Augmentation du péristaltisme intestinal & sécrétion bronchique - Chimiotactisme
basophiles - Chronotrope et inotrope positif
Leucotriènes - Bronchoconstriction - Sécrétion de mucus bronchique - VC pulmonaire - VD systémique - Trouble de la perméabilité capillaire
Prostaglandines - Vasodilatation - Augmentation de la perméabilité capillaire - Bronchoconstriction
Thromboxane A2 - Bronchoconstriction - Vasoconstriction coronaire et artérielle pulmonaire - Agrégation plaquettaire
Facteur d͛activation plaquettaire - Agrégation plaquettaire et PNN - Attraction des PNE - Bronchoconstriction - Production de mucus bronchique - Inotrope
(PAF) négatif - Vasodilatation avec hyperperméabilité capillaire
Epidémiologie Profil hémodynamique du choc anaphylactique
- Anaphylaxie sévère : 1 à 3 / 10 000 habitants - Décès dans 1 à 3 / 1 000 000 CHOC DISTRIBUTIF
x Médicaments > Aliments > Venin d͛hyménoptères - Phase hyperkinétique (quelques minutes) : p RVS - HypoTA - Tachycardie - n QC
- Dans le domaine de l͛anesthésie : Prévalence : 1 / 15 000 - Phase hypokinétique : p Pression de remplissage - p QC
x Agent incriminé : Curare
Etiologies
- Venin d͛hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons) - venin de serpents
- Latex - Gélatines 25% : Idiopathique
Allergènes protidiques - Aliments (50%) : arachides͕ĨƌƵŝƚƐƐĞĐƐ͕ĐƌƵƐƚĂĐĠƐ͕ƉŽŝƐƐŽŶƐ͕ůĂŝƚ͕ƈƵĨƐ͙
- Sérums, vaccins
- Hormones et enzymes ͗ŝŶƐƵůŝŶĞĂŶŝŵĂůĞ͕ƚƌLJƉƐŝŶĞ͕ĐŚLJŵŽƉĂƉĂŢŶĞ͕ƐƚƌĞƉƚŽŬŝŶĂƐĞ͕ĐŚLJŵŽƚƌLJƉƐŝŶĞ͙
- ATB : Béta-lactamine - cycline - quinolones - vancomycine - polymyxime - rifampicine͙ Facteurs aggravants
- Curares - Béta-bloquant - IEC
- Antalgique (20%) : AINS - glafénine - Pyrazolés - Asthme
Haptènes
- Produit de contraste iodés - Insuffisance coronaire
- Vitamines (thiamine, acide folique) - Insuffisance cardiaque
- Oxyde d͛éthylène (= éther) - OH - Réaction initiale sévère
Autres - Froid - Exercice - Accidents idiopathiques
Clinique
- Prurit - Urticaire = signe de gravité Æ L͛urticaire peut apparaître secondairement lors de la remonté de tension artérielle
- Exanthème (« rouge homard ») : visage - cou - partie supérieure et antérieure du thorax (riche en mastocytes) puis ensemble
du corps
CUTANÉO-MUQUEUX - VĚğŵĞĚĞYƵŝŶĐŬĞ(ou angio-oedème allergique) : infiltration des tissus sous-cutanés profonds ;ƈĚğŵĞĨĂĐŝĂů avec
tuméfaction des paupières & lèvres) avec sensation de cuisson
x Risque si localisation pharyngolaryngée : ƈĚğŵĞĚĞůĂŐůŽƚƚĞ Æ Dysphonie - Dyspnée - Asphyxie
x Traitement : Adrénaline aérosol ou IM 0,2 à 0,3 mg à répéter toutes les 15 minutes - Corticoïde sIV - Anti-H1
- Voie aérienne supérieure : Dyspnée - Dysphonie +/- Asphyxie
RESPIRATOIRE
- Voie aérienne inférieur = bronchospasme : Toux sèche - Dyspnée sifflante - Frein expiratoire Æ Arrêt cardiaque asphyxique
- Tachycardie sinusale (sauf si sujet sous béta-bloquant) +/- TdR ou TdC
CARDIO-VASCULAIRE
- Hypotension artérielle
GASTRO-INTESTINAL - Nausées, vomissement & diarrhée +/- douleurs pelviennes (= contraction urinaire)
NEUROLOGIE - Hypoperfusion cérébrale : ĠƉŚĂůĠĞƐ͕ƉĞƌƚĞĚĞĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞ͕ĐŽŶǀƵůƐŝŽŶƐ͙
Grades de sévérités de Ring et Messner
Grade 1 - Signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire +/- VĚğŵĞĚĞYƵŝŶĐŬĞ
Grade 2 - Atteinte multi-viscérale modérée - Signes cutanéo-muqueux- Hypotension - tachycardie - Hyperactivité bronchique
- CHOC ANAPHYLACTIQUE : Atteinte multi-viscérale sévère menaçant la vie & imposant une thérapeutique spécifique
Grade 3
= collapsus - tachycardie ou bradycardie - Trouble du rythme - Bronchospasme
Grade 4 - Arrêt cardio-respiratoire
Grade 5 - Décès
Examens complémentaires
Bilan initial immédiat réalisé lors des réactions anaphylactiques t Grade II
Toute augmentation du taux de tryptase confirme la nature du choc anaphylactique !

Histamine plasmatique Tryptase mastocytaire = 1ère intention IgE spécifique (RAST)

Élévation en quelques minutes Max : 1 à 2h Défini le type de réaction IgE ou non
Décroissance en 1h Diminution progressive en 10h sauf si sévère Hyménoptère - latex - ATB - curare...

BILAN ALLERGOLOGIQUE
Consultation immuno-allergique 4 à 6 semaines plus tard : Prick-test - IgE spécifique - Test d͛histamino-libération leucocytaire +/- Test de provocation

71
 Traitement
Adrénaline IV
- Pas d'adrénaline
URGENCE Grade 1 x Anti-H1 si manifestations cutanées
x Corticoïdes PO si angio-oedème
x Corticoïdes IV si angio-oedème laryngé

ADULTE
ͻ Stopper le contact avec l'allergène présumé
1
Grade 2 Bolus 10 à 20 Pg
Grade 3 Bolus 100 à 200 Pg
Grade 4 Bolus de 1 à 2 mg +/- massage cardiaque
ͻ Étendre le patient, surélever les jambes
2 Adrénaline IM
0,3 mg
Répéter / 5 minutes la dose unitaire en IM jusqu͛à stabilisation du patient
ͻAssurer la liberté des voies aériennes ENFANT
3
Adrénaline IV 10 Pg/kg = 0,01 mg/kg
0,15mg si 15-25kg & 0,30mg si > 25kg
ͻAdministrer de l'oxygène (masque ou intubation) Adrénaline IM Æ Répéter / 5 minutes la dose unitaire en IM jusqu͛à
4 stabilisation du patient
(Dilution d͛une ampoule de 1 mg dans 10 mL et on injecte 1 ou 2 mL)
Bronchospasme
ͻ Adrénaline IV en bolus / 1 à 2 minutes ou IM
5 Si résistance à l͛adrénaline :
Salbutamol (5 mg) en aérosol ou 5 à 25 Pg/min IV
ͻ Remplissage vasculaire concomittant par cristalloïdes (< 30 mL/kg) :
Grade 2 à 4
6 ͻ Ne pas verticaliser Si patient sous béta-bloquant :
Augmenter les doses d͛adrénaline (> 10 mg) + Atropine ou glucagon

DÉCLARATION À LA PHARMACOVIGILANCE SI RÉACTION À UN MÉDICAMENT

CARTE D͛ALLERGIQUE
LISTE DES MÉDICAMENTS ET/OU ALIMENTS SUSPETIBLES DE CONTENIR L͛AGENT CAUSAL
+/- ADRÉNALINE AUTO-INJECTABLE

ADRÉNALINE AUTO-INJECTABLE

Indications absolues Indications relatives

- ATCD d͛anaphylaxie à un aliment, piqûre d͛insecte ou au latex
- Anaphylaxie induite par l͛effort
- Anaphylaxie idiopathique
- Présence chez un même individu d͛une allergie alimentaire ET un asthme
persistant modérée à sévère non contrôlé
- Allergies aux hyménoptères :
x Adulte : réaction systémique antérieure (qui ne bénéficie pas d͛une ITS)
x Enfant : réaction systémique plus sévère que cutanéo-muqueuse
- Toute réaction à une petite quantité alimentaire (inhalation au contact cutané
avec des allergènes alimentaires)
x ATCD d͛une seule réaction légère à l͛arachide ou aux fruits à coques
x Domicile éloigné des structures de soins
x Allergies alimentaires chez l͛adolescent ou enfant

72
 GROSSE JAMBE ROUGE AIGUË ʹ Item 345
2017
Clinique
PLACARD ÉRYTHEMATEUX BIEN LIMITÉ +/- EXTENSIF AVEC VD UNILATERAL
- Fièvre t 38°C et signes infectieux +/- Altération de l͛état général
- Installation rapide en quelques heures/jours
- Signes de sepsis sévère +/- choc septique : Désorientation - Tachycardie - Tachypnée - Oligurie - Hypotension - Pâleur
Etiologie
La plus fréquente
ERYSIPÈLE : DERMO-HYPODERMITE INFECTIEUSE AIGUË STREPTOCOCCIQUE BÉTA-HÉMOLYTIQUE
D͛autres causes sont possibles : Staphylocoque aureus, BGN, anaérobie Æ Elles ne prennent pas le nom d͛érysipèle
Interrogatoire
- Date de début +/- brutal ou insidieux - ATCD personnel : Diabète - AOMI - Obésité͙
- Extension rapide ou lente - VĚğŵĞĐŚƌŽŶŝƋƵĞĚĞũĂŵďĞƉĂƌƐƚĂĚĞǀĞŝŶĞƵƐĞ
- Signes associées : Frissons - Fièvre - Douleurs locales - Sensation de brûle - TA - Traitement : ATB - AINS - ŽƌƚŝĐŽŢĚĞůŽĐĂůŽƵŐĠŶĠƌĂů͙
- ATCD chirurgicaux - Récente : Intertrigo des orteils - Traumatisme - Thrombophlébite - Grattage
Examen clinique loco-régional
- Siège : uni- ou bilatéral des lésions Signes de gravité
- Erythème rouge vif - VĚğŵĞ- Vésicules et/ou bulles Évoquer une FASCIITE NÉCROSANTE
- Bordures nettes ou floues - Nécrose cutanée : pâleur de certaines zones, plaque noirâtre, zones livédoïdes,
- Porte d͛entrée potentielle atones
- Signes d͛insuffisance veineuse chronique ͗ƈĚğŵĞ͕ǀĂƌŝĐĞƐ͕ - Hypoesthésie ou à l͛inverse douleurs spontanées intenses
lipodermatosclérose - Crépitation
- Pouls périphériques pédieux et tibial postérieur - Extension des lésions malgré ATB
- Lymphangite ou ADPs inflammatoires inguinales homolatérales - Induration de l͛ƈĚğŵĞ- Bulles HÉMORRAGIQUES
Etiologie

GROSSE JAMBE ROUGE

AIGUË FÉBRILE Non fébrile

SUBAIGUË
DERMOHYPODERMITE Autres lésions élémentaires

- Erysipèle Eczéma
- Autres dermohypodermites infectieuses FÉBRILE Non fébrile Lymphangite
- Dermohypodermites bactérienne carcinomateuse
+/- fasciite nécrosante

- Dermohypodermite infectieuse - Insuffisance veineuse

- Immunodéprimé - Pied diabétique

Tableau atypique
- Erysipèle atypique : Subaiguë avec fièvre et hyperleucocytose modérée ou absente
- Pied diabétique
- Dermo-hypodermites infectieuses des immunodéprimés : Peu de signes inflammatoires avec nécrose profonde
x Etiologie : Pseudomonas, E. Coli, Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila
- Autres dermo-hypodermites bactériennes aiguës :
x Pasteurellose d͛inoculation à Pasteurella multocida - Rouget du Porc ͗ƉůĂŝĞĠƌLJƚŚĠŵĂƚĞƵƐĞĂǀĞĐƈĚğŵĞĞƚĚŽƵůĞƵƌŝŶƚĞŶƐĞ
- Syndrome des loges : VĚğŵĞŵƵƐĐƵůĂŝƌĞŵŝƐĞŶƚĞŶƐŝŽŶĚĂŶƐůĞĨĂƐĐŝĂůŽƌƐĚĞů͛exercice
- Dermohypodermite inflammatoire sur insuffisance veineuse : Télangiectasies - Varices réticulaires - Dermite ocre - Atrophie blanche et lipodermatosclérose +/-
Ulcération
- Eczéma : Prurit - Microvésicule - Placard érythémateux à bordure émiettée - VĚğŵĞůŽĐĂů
Diagnostics différentiels
- Autres dermo-hypodermites inflammatoires (syndrome de sweet) - Lymphangite
- Thrombose veineuse profonde - Borréliose - Pasteurellose
- Nécroses cutanées d͛une ischémie artérielle aiguë - >LJŵƉŚƈĚğŵĞ chronique - Lipodermatosclérose
- Pyomyosites - Zona

« L͛ASTUCE du PU » - SYNDROME DE SWEET

Dermatose aiguë fébrile neutrophilique
Clinique Etiologies
- Fièvre : « Sd. pseudo septique »
- Idiopathique : Femme d͛âge moyen après épisode infectieux respiratoire
- Atteinte cutanée : Plaques ou nodules érythémateux
- Secondaire :
- Pulmonaire : Infiltrat interstitiel - Opacités - Arthralgies - Épisclérite
x Hémopathie maligne : LAM - Syndrome myélodysplasique
- Biologie : Hyperleucocytose à PNN - CRP n
x Médicament
- Biopsie : infiltrat dermique à prédominance de PNN
Traitement
CORTICOTHÉRAPIE +/- Traitement étiologique
73
 ÉRYSIPÈLE
= Tableau typique
DERMO-HYPODERMITE BACTERIENNE AIGUË NON NECROSANTE
Liée le plus souvent à un streptocoque E-hémolytique du groupe A (B, C ou G)
Terrain : adulte > 40 ans - Topographie : 95% jambes
Présentation clinique Formes cliniques
« Grosse jambe rouge aiguë fébrile » unilatérale : Item 345 - Formes cliniques symptomatiques :
- Fièvre : 38 à 40°C avec frissons x Bulleuses - Purpuriques - Nécrotiques
- Placard cutané inflammatoire bien circonscrit, ƈĚĠŵĂƚĞƵdž et douloureux - Formes cliniques topographiques :
- Bourrelet périphérique (visage) x Membres inférieurs
- +/- Décollements bulleux superficiels, prurit, ADPs & traînée de lymphangite x Visage : unilatéral et très ƈĚĠŵĂƚĞƵdž avec bourrelet périphérique marqué
NB : Absence de nécrose, de crépitation, de choc ou d͛hypoesthésie. x Rare : MS, abdomen, thorax, région fessière
AUCUN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE N͛EST INDISPENSABLE.
- Hyperleucocytose (> 12 000 /mm3) avec PNN (> 7 000 /mm3)
- Syndrome inflammatoire biologique (CRP > 150 mg/L)
- Examens bactériologiques (peu contributif)
- Dermo-hypodermite nécrosante : Echo-doppler - CPK - Ionogramme sanguin - Créatinine - pH - GDS - TP/TCA
Evolution Complications
Guérison sous antibiotique en 10 jours LOCO-RÉGIONALE - Facteurs de risque : OH & retard d͛ATB
Facteurs de risque LOCAUX 5 à 10% - Abcès localisé superficiel
- Porte d͛entrée : Intertrigo inter-orteils - Ulcère - ATCD d͛érysipèle - Septicémie
SYSTÉMIQUE
- >LJŵƉŚƈĚğŵĞ & ulcère chronique - Glomérulonéphrite
< 5%
- Obésité - VĚğŵĞĚĞƐŵĞŵďƌĞƐŝŶĨĠƌŝĞƵƌs - Endocardite
Facteurs de risque SYSTÉMIQUES = Comorbidité Æ Non prouvé dans la littérature.
RÉCIDIVE
- Diabète - Artérite - Insuffisance rénale chronique
20 à 30%
- OH & IHC - Immunodépression - Cancer
Diagnostics différentiels
- Phlébite surale
- Fasciite nécrosante : URGENCE : Exploration chirurgicale - Excision
Critères d͛hospitalisation
Isolement social - Comorbidité - Prise d͛AINS
En hospitalisation +/- prescription d͛une antibiothérapie synergique et bactéricide ÆAnti-streptococcique & anti-staphylocoque
Traitement
- Repos au lit avec surélévation des MI - Arceau
- +/- traitement anti-coagulant si facteurs de risque - Antalgique en cas de douleurs
RÈGLES D͛HYGIÈNE
- Traitement adapté à la porte d͛entrée
- CONTRE-INDICATION aux AINS
- E-lactamines en monothérapie pour une durée x 10 à 14 jours
x Hospitalisé : Une phase d͛extension rapide dans les 24h après
Adulte : Amoxicilline IV 50 mg/kg en 3 prises, puis relai PO l͛ATB peut être observée. Ne pas modifier l͛ATB.
ANTIBIOTHÉRAPIE Enfant : Augmentin IV (150mg/kg/J) + Clindamycine 40mg/kg/J Æ Pour couvrir le Staphylocoque aureus.
Anti-streptococcique x Ambulatoire : Consultation 2 jours après le début du traitement
Adulte : Amoxicilline PO 3 à 4,5 g/J en 3 prise
Enfant : Augmentin PO (80 mg/kg/J)
- Si allergie ou intolérance aux bétalactamines : Pristinamycine 2 à 3 g/J ou Clindamycine : 600 à 1200 mg/J en 3 à 4 prises

- Traitement d͛une porte d͛entrée persistante

- Prise en charge des facteurs de risque
PRÉVENTION DES RÉCIDIVES
- Récidives multiples : ANTIBIOTIQUES AU LONG COURS
x Amoxicilline 500 mg à 1g/J
x Benzathine-Pénicilline /3 semaines

DERMOHYPODERMITE NÉCROSANTE
URGENCE MÉDICO-CHIRURGICALE - Facteurs déclenchants : +/- AINS
Paraclinique = IRM (Ne doit pas retarder la prise en charge)
Formes Clinique
Æ Signes généraux + signes locaux de gravité :
- Fasciite nécrosante
- Zone nécrotique - Anesthésie locale ou hyperalgie - Cyanose - Marbrures
- Gangrène gazeuse
- Écoulement fétide - Crépitation (ou gaz à la radiographie)
- Dermo-hypodermite nécrosante
- Bulles hémorragiques - Induration de l͛ƈĚğŵĞ - Douleur spontanée intense
- Gangrène de Fournier (périnéale)
- Extension rapide
Etiologie Traitement
- Streptocoque - Adulte : ATB large spectre : Clindamycine + Tazocilline +/- Aminoside
- Staphylocoque doré x Germe anaérobie : Ajout du Métronidazole
- BGN x Nosocomiale : ajout du Vancomycine
- Anaérobie - Enfant : Augmentin (150 mg/kg/J) + Clindamycine (40 mg/kg/J)
- Clostridium perfringens
- Excision des zones nécrosées

« L͛ASTUCE du PU » - ATTENTION, piège en QCM

- Les bulles superficielles = Bulles citrines ou décollement bulleux (secondaire à l͛ƈĚğŵĞͿŶĞƐŽŶƚƉĂƐĐŽŶƐŝĚĠƌĠs comme un signe de gravité
- Les bulles hémorragiques = Bulles profondes Æ Signe de gravité orientant vers nécrose épidermique (profonde)

74

LÉSIONS SANS RELIEF NI INFILTRATON
MACULES ROUGES
LÉSIONS INFILTRÉES
LÉSIONS LIQUIDIENNES
SÉMIOLOGIE DERMATOLOGIQUE
- Erythème : S͛efface à la vitropression
x Vasodilatation des vaisseaux cutanés superficiels
Exanthème = Erythème + fièvre
Enanthème = Exanthème avec atteinte des muqueuses
- Vasculaire : Efface partiellement
- Purpura : Ne s͛efface pas à la vitropression
- Papules :
x Soulèvement épidermique : en relief, palpable
x Solide mais non indurée
x Diamètre < 1cm
- Nodules :
x Soulèvement épidermique : en relief, palpable
x Solide, induré
x Diamètre :
Nodosités : > 1 cm
Nouures : indurations circonscrites de l͛hypoderme t 1 cm
- Vésicules :
x Soulèvements épidermiques
x Translucides
x Diamètre : 1 à 2 mm
x Fragiles & transitoires
x Evolution : bulles ou pustules +/- rupture avec érosion et formation de croutes
- Bulles :
x Soulèvements épidermiques
x Translucides
x Diamètre : t 5 mm
x Fragiles & transitoires
x Evolution : pustules +/- rupture avec érosion et formation de croutes
- Pustules : caractère purulent du contenu liquidien d͛une vésicule ou d͛une bulle
75
 TROUBLE DES PHANÈRES

ALOPÉCIE
= Raréfaction ou disparition des cheveux
Physiopathologie
Follicules pileux & cycle pilaire Mécanismes
- Follicule pileux = annexe de l͛épiderme Æ Duvet (= 106) 1) Génétique : aplasies, hypoplasies ou dysplasies pilaires
- Croissance cyclique : Pas de synchronisation entre les follicules 2) Destruction folliculaire irréversible
x Anagène : Phase de croissance au cours de laquelle le - Exogène (traumatisme, brûlure, radiodermite)
follicule génère un cheveu qui pousse : - Processus tumoral, infectieux ou inflammatoire : « état pseudo-pellatique »
Æ 0,3 mm/J pendant 3 à 6 ans = Alopécie cicatricielle
¾ Facteurs de croissance 3) Modification de la croissance pilaire, à l͛origine d͛alopécies diffuses aiguës ou chroniques
¾ Apport nutritionnel (fer, zinc, vitamines, protéines) - Troubles hormonaux (dysthyroïdie), carences (hyposidérémie, cachexie)
x Catagène : Phase d͛involution x 3 semaines - Effluvium télogène (= synchronisation brutale en phase terminale) post-stress, CT ou toxique
x Télogène : Phase de repos x 2 à 6 mois - Teigne (= folliculite mycosique)
- Chute physiologique : 30 à 150 cheveux /J (variable d͛un - Trichotillomanie (trouble compulsif) : arrachage répétitif des cheveux
individu à l͛autre) - Réaction auto-immune
- Inhibiteur du cycle : Androgène (dihydrotestostérone) - âge - Alopécie androgénogénétique (= AAG) sous influence hormonale de dihydrotestostérone
Examen clinique
- Localisation de l͛alopécie : diffuse ou en « plaque » Femme Enfant
- Aspect du cuir chevelu au niveau des « plaques » d͛alopécie : squameux, pustuleux, cicatriciel, inflammatoire ou
Alopécie diffuse
normal Alopécie diffuse
Acné
- Aspect des cheveux : dysplasie pilaire, cheveux cassés (trichotillomanie) ou dystrophique (défrisage) congénitale
Hirsutisme
- Test de traction Æ Sd. génétique
Æ Hyperandrogénie
- Atteinte des autres aires pileuses (pilosité faciale, corporelle) et ongles (pelade, lichen)
- Lumière de Wood si suspicion de teigne
Examens complémentaires
Trichogramme = Quantification des proportions de cheveux en phase anagène, catagène et télogène.
Etiologies

ALOPÉCIE ACQUISE

EFFLUVIUM TÉLOGÈNE PELADE : Alopecia areata

ALOPÉCIE ALOPÉCIE AVEC CUIR
= Chute de cheveux diffuse ANDROGÉNÉTIQUE = Alopécie en plaques circonscrite, CHEVEULU LÉSIONNEL
non circonscrites. non cicatricielle : MAI

AIGUË
TEIGNES
- Physiologique : automne/printemps PELADE DÉCALVANTE
DERMATOPHYTIQUES
- Post-partum = généralisée
Item 152
- Fièvre élevée
- Infection
- Maladies inflammatoire
Autres
- Chirurgie PELADE UNIVERSELLE
- Lupus érythémateux discoïde
- Médicament = Zones pilieuses du corps
& ongles - Folliculites décalvantes (PNN)
- Sarcoïdose
- Sclérodermie en plaques
CHRONIQUE - Métastases de processus tumoaux
- Femme aux cheveux fins avec
raréfaction capillaire progressive

Alopécie androgénétique
Début précoce en fin d͛adolescence.
- Homme : Alopécie circonscrite progressive affectant les zone fronto-temporale, vertex puis tonsure Æ Hyperandrogénisme (‡ explorations)
x Traitement : inhibiteur de la 5D-reductase : finastéride PO 1 mg/J +/- dermocorticoïdes
- Femme : Alopécie lente avec raréfaction ovale du vertex (respect du liseré frontal) Æ Hyperandrogénisme d͛origine ovarienne (SOPK) ou surrénalienne (bloc 21-
hydroxylase)
x Dans les 5 premiers jours du cycle : testostérone libre + 17OH-progestérone + '4-androsténedione + échographie ovarienne endovaginale
x Traitement : Antiandrogène + VƐƚƌŽŐğŶĞŽƵ^ƉŝƌŽŶŽůĂĐƚŽŶĞ +/- dermocorticoïdes

76
 ONYCHOPATHIE
= Maladie de l͛ongle
Anatomie
- Tablette unguéale d͛un doigt se renouvelle en 4 à 6 mois
- Tablette unguéale d͛un orteil se renouvelle en 9 à 18 mois
- Matrice unguéale (lunule = région distale) fabrique la tablette unguéale qui s͛allonge sur le lit unguéal
- Tablette unguéale non adhérente à l'hyponychium (= épiderme) qui fait suite au lit de l͛ongle.
Définition
- Onyxis : Atteinte directe de la tablette unguéale par inflammation ou infection
x Atteinte matricielle : dystrophie de la tablette
x Atteinte du lit de l͛ongle : décollement et/ou épaississement des tissus sous-unguéaux
- Périonyxis : Atteinte des replis cutanés péri-unguéaux

ONYXIS

ATTEINTE MATRICIELLE avec modification de ONYCHOLYSE

MÉLANONYCHIE LONGITUDINALE
la tablette unguéale = Décollement de la tablette

Hyperstriation longitudinale - Physiopathologique : sujet à peau pigmentée Mécanique

- Pathologique : sujet blanc = Aspect onyclolyse blanchâtre
* Activation mélanocytaire (dépôt de pigments)
* Prolifération mélanocytaire bénigne (naevus)
Hyperstriation transversale
* Prolifération mélanocytaire maligne (mélanome) Infectieuse = mycose
(Ligne de Beau reproduit celle de la
lunulle) ou onychotillomanie

Inflammatoire
Dépression ponctuée en "dé à coudre" Psoriasis, eczéma, lichen...
- Psoriasis : structure parakératosique,
blanchâtre, fiable

Professionnelle
Atrophie des ongles

ATTEINTE D͛UN SEUL DOIGT PATHOLOGIE UNGUÉALE PARTICULIÈRE AUX ORTEILS

« Toute onychopathie d͛un seul doigt, traînante et inexpliquée, avec déformation

de la tablette unguéale doit faire suspecter une tumeur de l͛appareil unguéal »
- Bénigne :
x Tumeur glomique (douloureuse au moindre choc)
x Exostose sous-ungéale - Mécanisme : micro-traumatique Æ Incarnation
- Maligne : - Infectieux : 30% mycosiques
x Maladie de Bowen (= carcinome épidermoïde in situ) - Psoriasis
x Carcinome épidermoïde
Destruction de la tablette unguéale
Signe de Hutchinson : Dérobement pigmentaire péri-ungéal
x Mélanome acral

77
 ULCÉRATIONS OU ÉROSIONS BUCCALES

ONCOLOGIQUE
INFLAMMATOIRE MALADIE BULLEUSE TRAUMATIQUE INFECTIEUSE
HÉMATOLOGIQUE

Mécanique, Virus
Aphtes - Aphtoses récurentes Maladie auto-immune Carcinome
caustique, HSV1 & 2, coxsachies, CMV, VZV & VIH
Guérison en 1 semaine - Pemphigus épidermoïde
thermique...
- Phemphigoïde cicatricielle
- Epidermolyse bulleuse
Bactérie : IST
Maladie de Behçet Lymphome
Syphilis
Eryhtème polymorphe

Crohn & RCH

Agranulocytose
Maladie coeliaque
Toxidermie
- Sd. de Stevens-Johnson
- Eryhtème pigmenté fixe
Carences
Fer-Zinc-Folates-B12

Médicaments
Nicorandil, AINS, bétabloquant, MTX, inhibiteur mTOR

Lichen érosif

Lupus

MAI & fièvre

récurrente

78
 ULCÉRATIONS & ÉROSIONS GÉNITALES

ONCOLOGIQUE
INFLAMMATOIRE MALADIE BULLEUSE TRAUMATIQUE INFECTIEUSE
HÉMATOLOGIQUE

INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

Maladies auto-immunes
- HSV 1 & 2
- Pemphigus
Lichen érosif Mécanique, caustique, thermique... - Syphilis Carcinome épidermoïde
- Phemphigoïde cicatricielle
- Chancre mou
- Epidermolyse bulleuse
- Lymphangite granulomateuse (maladie de
Nicolas-Favre)
- Primo-infection VIH
- Donovanose
- Haemophilus Ducreyi
Aphtose bipolaire Erythème polymorphe Lymphome

INFECTIONS CHEZ L'IMMUNODÉPRIMÉ

- Herpès
- CMV
- Mycobactéries
Toxidermie
- EBV
Maladie de Crohn - Sd. de Stevens-Johnson
- Leishmaniose
- Eryhtème pigmenté fixe

79
 C
Abréviation C. : Clinique
CAE : Conduit auditif externe
CAV : Canal atrio-ventriculaire
CBC : Carcinome basocellulaire
A CBH : Claude Bernard Horner
AA : Air ambiant CBP : Cancer broncho-pulmonaire
AAA : Anévrisme de l’aorte abdominale CBNPC : Cancer bronchique non à petites cellules
AAG : Asthme aigu grave^ CBPC : Cancer bronchique à petites cellules
AAP : Anti-agrégant plaquettaire CCNE : Comité Consultatif National d’Ethique
Ac : Anticorps CCQ : Céphalée chronique quotidienne
ACM : Artère cérébrale moyenne CCR : Cancer colo-rectal
ACP : Artère ciliaire postérieure CDAPH : Commission Départementale des Droits et de l’Autonomie des
ACR : Arrêt cardio-respiratoire Personnes Handicapées
AD : Autosomique dominant CE : Corps étranger
ADC : Apparent Diffusion Coefficient CE (Dermatologie) : Carcinome épidermoïde
ADK : Adénocarcinome CEC : Circulation extra-corporelle
ADP : Adénopathie CECOS : Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme humain
AEEH : Allocation d’Education de l’Enfant Handicapé CEE : Choc électrique externe
AEG : Altération de l’état général CEP : Contraception œstro-progestative
AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien CIN : Néoplasie intra-épithéliale cervicale
AIT : Accident ischémique transitoire CGR : Culot de globules rouges
AJPP : Allocation journalière de présence parentale CGTC : Crise généralisée tonico-clonique
AL : Anesthésie locale CHB : Cancer hépato-biliaire
AG : Anesthésie générale CHC : Carcinome hépato-cellulaire
Ag : Antigène Chrm : Chromosome
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune CI : Contre-indication
AM : Arrêt maladie CIA : Communication inter-atriale
AMIR : Anomalie micro-vasculaire intra-rétinienne CIV : Communication inter-ventriculaire
AMH : Hormone anti-müllérienne CIVD : Coagulation intra-vasculaire disséminée
AMM : Autorisation de mise sur le marché CL : Chaine légère
AMP : Aide médicale à la procréation CLU : Cortisol libre urinaire
AMS (Neurologie): Atrophie multi-systématisée CMD : Cardiomyopathie dilatée
AMS (HGE) : Artère mésentérique supérieure CMI : concentration minimale inhibitrice
AOMI : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs CML : Cellules Musculaires Lisses
APLV : Allergie aux protéines de lait de vache CMO : Cardiomyopathie obstructive
APS : Antipaludéen de synthèse CMR : Cardiomyopathie restrictive
AR : Autosomique récessif CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français
ARV : Anti-rétroviral CN : Colique néphrétique
ASP : Abdomen sans préparation CNO : Complément nutritionnel oral
AT : Arrêt de travail/ Accident de travail COP : Contraception oestro-progestative
ATB : Antibiotique CPA : Cellules présentatrices d’antigènes
ATCD : Antécédent CPAM : Caisse primaire d’assurance maladie
ATL : Anti-leucotriène CPC : Cavités pyélocalicielles
ATS : Antithyroïdien de synthèse CPDPN : Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
ATU : Autorisation temporaire d’utilisation CPP : Canal pancréatique principal
AV : Acuité visuelle CPRE : Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
AVB : Accouchement voie basse CRCM : Centre de ressource et de compétence de la mucoviscidose
AVC : Accident vasculaire cérébral CSI (Pneumologie) : Corticostéroïdes inhalés
AVF : Algie vasculaire de la face CSH : Cellule souche hématopoïétique
AVK : Anti vitamine K CST : Coefficient de saturation en transférine
AVP : Accident de la voie publique CT : Chimiothérapie
CTA : Céphalée trigémino-autonomique
CU : Contraction utérine
B CV : Champ visuel/ Cardio-vasculaire
BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant CVC : Circulation veineuse collatérale
BAT : Biopsie de l’artère temporale
BAV (Ophtalmologie) : Baisse d’acuité visuelle

BAV (Cardiologie) : Bloc atrio-ventriculaire D
BBD : Bloc de branche droit DA : Dermatite atopique
BBG : Bloc de branche gauche DAI : Défibrillateur automatique implantable
BDCA : Bronchodilatateur de courte durée d’action DAT : Diamètre abdominal transverse
BIP : Diamètre bipariétal DBAI : Dermatose bulleuse auto-immune
BGN : Bacille gram négatif DC : Décès
BGP : Bacille Gram positif DDB : Dilatation des bronches
BGSA : biopsie des glandes salivaires accessoires DDG : Date de début de grossesse
BHC : Bilan hépatique complet DDR : Date des dernières règles
BHE : Barrière hémato-encéphalique DDVG : Diamètre diastolique du ventricule gauche
BHR : Barrière hémato-rétinienne DEC : Déshydratation extracellulaire
BMR : Bactérie multi-résistante Del : Délétion
BOM : Biopsie ostéo-médullaire DEP : Débit expiratoire de pointe
BPCO : Broncho-pneumopathie chronique obstructive DFG : Débit de filtration glomérulaire
BSA : Bloc sino-atrial DFT : Démence fronto-temporale
BUD : Bilan urodynamique
BZD : Benzodiazépine DIC : Déshydratation intracellulaire
DICS : Déficit immunitaire combiné sévère
DICV : Déficit immunitaire commun variable

80
DIU : Dispositif intra-utérin
DG : Diabète gestationnel
G
DIU : Dispositif intra-utérin GAFA : Glaucome aigu par fermeture de l’angle
DLCO : Capacité de diffusion du CO GAJ : Glycémie à jeun
DLFT : Dégénérescence lobaire fronto-temporale GB : Globule blanc
DMLA : Dégénérescence maculaire liée à l’âge GDS : Gaz du sang
DMO : Densité minérale osseuse GEM : Glomérulopathie extra-membraneuse
DNF : Dégénérescence neurofibrillaire GEU : Grossesse extra-utérine
DO : Déclaration obligatoire GIU : Grossesse intra-utérine
DPC : Dilatation pyélocalicielle GPP : Glycémie post-prandiale
DPN : Diagnostic prénatal GR : Globule rouge
DR : Décollement de rétine
DRA : Détresse respiratoire aiguë

DRP : Désobstruction rhino-pharyngée H
DSVG : Diamètre systolique du ventricule gauche Hb : Hémoglobine
DT : Délirium tremens HBP : Hypertrophie bénigne de prostate
HBPM : Héparine de bas poids moléculaire
HCSP : Haut conseil de Santé Publique
E HD : Hémorragie digestive
EBM : Evidence based medicine HED : Hématome extra-dural
EBO : Endobrachyoesophage HGPO : Hyperglycémie provoquée par voie orale
ECA : Enzyme de conversion de l’angiotensine HIC : Hémorragie intra-cérébrale
ECBC : Examen cytobactériologique du crachat HID : Hyperhydratation intracellulaire
ECBU : Examen cytobactériologique des urines HIFU : Ultrasons Focalisés de Haute Intensité
ECG : Electrocardiogramme HIV : Hémorragie intra-vitréenne
ECTE : Electro-cardio-tocographie HLH : Hémianopsie latérale homonyme
ECT : Electro-convulsivo-thérapie HM : Hémorragie Méningée
EDC : Episode Dépressif Caractérisé HMG : Hépatomégalie
EEP : Examen électro-physiologique HMG (Diabétologie): Hyperglycémie modérée de la grossesse
EER : Epuration extra-rénale HMU : Hypermobilité urétrale
EFR : Exploration fonctionnelle respiratoire HNF (Hématologie): Héparine non fractionnée
EFS : Etablissement français du sang HNF (HGE) : Hyperplasie nodulaire focale
EIAI : Epine Iliaque Antéro inférieure HPN : Hémoglobinurie paroxystique nocturne
EIAS : Evènement indésirable grave associé aux soins HRB : Hyper-réactivité bronchique
EIAS (Anatomie) : Epine Iliaque Antéro Supérieure HRP : Hématome rétro-placentaire
EIC : Espace intercostal HSA : Hémorragie sous-arachnoïdienne
EMB : Ethambutol HSD : Hématome sous-dural
EMDR : Eye Movement Desensitization and Reprocessing Ht : Hématocrite
ENMG : Electro-neuro-myogramme HTA : Hypertension artérielle
EOG : Electro-oculogramme HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
EP : Embolie pulmonaire HTIC : Hypertension intracrânienne
EPF : Estimation du poids fœtal HTP : Hypertension portale
EPP : Electrophorèse des protéines plasmatiques HTO : Hypertension oculaire
EPS : Examen parasitologique des selles HU : Hauteur utérine
EPU : Electrophorèse des protéines urinaires HVD : Hypertrophie ventriculaire droite
ESA : Extrasystole auriculaire HVG : Hypertrophie ventriculaire gauche
ESV : Extrasystole ventriculaire HypoTSH : Hypothyroïdie
ETF : Echographie trans-fontanellaire
ETO : Echographie transœsophagienne

ETT : Echographie transthoracique I
EV : Espérance de vie I. : Insuffisance
EVA : Echelle Visuelle Analogique IA : Insuffisance aortique
IAH : Index d’apnée/hypopnée
aire
II : Secondaire
F IC : Insuffisance cardiaque
FA : Fibrillation atriale ICD : Insuffisance cardiaque droite
FAV : Fistule artério-veineuse ICSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FC : Fausse couche ID : Immunodépression
FCS : Fausse couche spontanée IDE : Infirmier(e) diplômé(e) d’Etat
FCU : Frottis cervico-utérin IDM : Infarctus du myocarde
FCV : Frottis cervico-vaginal IDR : Intradermo-réaction
FdP : Facteur de protection IF : Immunofluorescence
FdR : Facteur de risque IFD : Immunofluorescence directe
FESF : Fracture de l’extrémité supérieure du fémur IFI : Immunofluorescence indirecte
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche IGH : Infection génitale haute
FFR : Fractional flow reserve (mesure de la réserve coronaire) IGRA : Test de relargage de l’interféron gamma
FID : Fosse iliaque droite IHC : Insuffisance hépatocellulaire
FIG : Fosse iliaque gauche IM : Intra-musculaire/ Insuffisance mitrale
FIV : Fécondation in vitro IMC : Indice de masse corporelle
FLQ : Fluoroquinolone IMSI : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes
FMT : Fréquence maximale théorique morphologiquement sélectionnés
FO : Fond d’œil InVS : Institut de veille sanitaire
FOGD : Fibroscopie œso-gastro-duodénale INZ : Isoniazide
FOP : Foramen ovale perméable IOA : Infection ostéo-articulaire
FSH : Hormone folliculo-stimulante IOT : Intubation oro-trachéale
IOTF : International Obesity Task Force
IP : Indice de Pearl
IPD : Inter-phalangienne distale
81
IPP (Rhumatologie) : Inter-phalangienne proximale MISP : Médecin inspecteur de santé publique
IPP (HGE) : Inhibiteur de la pompe à protons MMH : Maladie des membranes hyalines
IPS : Index de pression systolique MN : Motoneurone
IR : Insuffisance rénale MNA : Mini Nutritional Assessment
IRA : Insuffisance rénale aiguë MNI : Mononucléose infectieuse
IRC : Insuffisance rénale chronique MO : Microscope optique/ Moelle osseuse
IRESPC : Insuffisant respiratoire chronique MP : Maladie professionnelle
IRF : Insuffisance rénale fonctionnelle MTP : Metatarso-phalangienne
IRM : Imagerie par résonnance magnétique MTR-PM : Métrorragie post-ménopause
IRT : Insuffisance rénale terminale MTV : Maladie thromboembolique veineuse
IST : Infection sexuellement transmissible MTX : Méthotrexate
ITK : Inhibiteurs de la tyrosine kinase MV : Murmure vésiculaire
ITL : Infection tuberculeuse latente
ITS : Immunothérapie spécifique

IU : Infection urinaire
IV : Intra-veineux
N
NAC : N-Acétylcystéine
IVA : Artère interventriculaire antérieure
NACO : Nouveaux anticoagulants oraux
IVG : Interruption volontaire de grossesse
NAV : Nœud atrio-ventriculaire
IVSE : Intra-veineux à la seringue électrique
NFS : Numération de la formule sanguine
NGC : Noyaux gris centraux
NHA : Niveau hydro-aérique
J NL : Neuroleptique
JDE : Jonction dermo-épidermique NO : Monoxyde d’azote
JLD : Juge des libertés et de la détention NOIAA : Neuropathie optique ischémique antérieure aiguë
JPDC : Jusqu’à preuve du contraire NORB : Névrite optique rétrobulbaire
JSC : Jonction squamo-cylindrique NPS : Neuropathie périphérique sensitive

K O
K. : Cancer OACR : Occlusion de l’artère centrale de rétine
OAP : Œdème aigu pulmonaire
OBACR : Occlusion de branche de l'artère centrale de la rétine
L OBVCR : Occlusion de branche de la veine centrale de la rétine
OCT : Optical Coherence Tomography
Lj : Lymphocytaire
ODM : Ostéodensitométrie osseuse
LA (Hématologie) : Leucémie aiguë
OGE : Organes génitaux externes
LA (HGE) : Liquide d’ascite
OH : Alcool
LAF : Lampe à fente
OMA : Otite Moyenne Aiguë
LAL : Leucémie aiguë lymphoïde
OMC : Œdème maculaire congestif
LAM : Leucémie aiguë myéloïde
OMI : Œdème des membres inférieurs
LBA : Lavage broncho-alvéolaire
OMS : Organisation mondiale de la santé
LCA : Ligament croisé antérieur
OPH : Ophtalmologie
LCC : Longueur crânio-caudale
OPP : Ordonnance de placement provisoire
LCH : Luxation congénitale de hanche
ORL : Oto-rhino-laryngologie
LCP : Ligament croisé postérieur
OSM : Otite séro-muqueuse
LCR : Liquide céphalo-rachidien
OVCR : Occlusion de la veine centrale de la rétine
LCS : Liquide cérébro-spinal
LED : Lupus érythémateux disséminé
LF (Pédiatrie) : Longueur fémorale
LF (Ophtalmologie) : Lampe à fente P
LH : Hormone lutéinisante PA : Pancréatite aiguë
LI : Libération immédiate PAC : Pneumopathie aiguë communautaire
LLC : Leucémie lymphoïde chronique PAD : Pression artérielle diastolique
LMMC : Leucémie myélo-monocytaire chronique PAF : Polypose adénomateuse familiale
Loco-R : Loco-régional PAG : Petit poids pour l’âge gestationnel
LP : Libération prolongée PAM : Pression artérielle moyenne
LT : Lymphocytes T PAP : Pression de l’artère pulmonaire
LVO : Ligature des varices œsophagiennes PAS : Pression artérielle systolique
PBH : Ponction biopsie hépatique
PBR : Ponction biopsie rénale
M PC : Pancréatite chronique/ Périmètre céphalique
PCH : Prestation de compensation du handicap
MAF : Mouvements actifs fœtaux
PCI : Produit de contraste iodé
MAI : Maladie auto-immune
PCT : Procalcitonine
MAP : Menace d’accouchement prématuré
PDC : Prise de contraste/ Produit de contraste
MAT : Micro-angiopathie thrombotique
PDF : Produit de dégradation de la fibrine
MAV : Malformation artério-veineuse
PE : Potentiel évoqué
MB : Membrane basale
PEAA : Potentiels évoqués auditifs automatisés
MCE : Massage cardiaque externe
PEAG : Pustulose exanthématique aiguë généralisée
MCP : Métacarpo-phalangienne
PEP : Pression expiratoire positive
MDPH : Maison Départementale des Personnes Handicapées
PF : Paralysie faciale
MDS : Médicament dérivé du sang
PFC : Plasma frais congelé
ME : Microscope électronique
PIC : Pression intra-crânienne
MEC : Matrice extra-cellulaire
PIT : Primo infection tuberculeuse
MFIU : Mort fœtale in-utéro
PL : Ponction lombaire
MG : Médecin généraliste
PLP : Protéines de liaison des pénicillines
MICI : Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
PLS : Position latérale de sécurité
MIN : Mort inexpliquée du nourrisson
PM : Pacemaker

82
PMA : Procréation médicalement assistée SAPL : Syndrome des anti-phospholipides
PMI : Protection maternelle et infantile SB : Substance blanche
PMZ : Pas mis zéro SBAU : Symptômes du bas appareil urinaire
PN : Polynucléaire/ Pyélonéphrite SC : Sous cutané
PNA : Pyélonéphrite aiguë SCB : Surface corporelle brûlée
PNB : Polynucléaire basophile SCM : Sterno-Cléido-Mastoïdien
PNEo : Polynucléaire éosinophile Sd. : Syndrome
PNL : Programmation Neurolinguistique Sd. MNO : Syndrome mononucléosidique
PNN : Polynucléaires neutrophiles SDE : Syndrome diurne excessif
PNO : Pneumothorax SDHA : Sulfate de Déhydroépiandrostérone
PNP : Pneumopathie SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aiguë
PP : placenta prævia/ Post partum SDRC : Syndrome douloureux régional complexe
PPC (Rhumatologie) : Pyrophosphate de calcium Se : Sensibilité
PPC (Neurologie/ Pneumologie) : Pression positive continue SFR : Signes Fonctionnels Respiratoires
PPR : Pan-photocoagulation rétinienne SFU : Signes fonctionnels urinaires
PPSB : Complexe prothrombique humain SG (Neurologie) : Substance grise
PR : Polyarthrite rhumatoïde SG (Obstétrique) : Semaine de gestation
PRL : Prolactine SGA : Streptocoque du groupe A
Prlv : Prélèvement SGB : Streptocoque du groupe B
PRP : Diamètre promonto-rétro-pubien SHE : Syndrome d’hyper-éosinophilie myéloïde
PSDP : Pneumocoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline SHU : Syndrome hémolytique et urémique
PSL : Produit sanguin labile SII : Syndrome de l’intestin irritable
PTH (Orthopédie) : Prothèse totale de hanche SMG : Splénomégalie
PTH (Endocrinologie) : Parathyroïde SMP : Syndrome myéloprolifératif
PTI : Purpura Thrombopénique idiopathique SNC : Système nerveux Central
PTT : Purpura thrombotique thrombocytopénique SNG : Sonde naso-gastrique
PVC : Pression veineuse centrale SNP : Système nerveux périphérique
PVD : Pays en voie de développement SOAS : Syndrome obstructif d’apnée du sommeil
PZA : Pyrazinamide SOPK : Syndrome des ovaires polykystiques
Sp : Spécificité
SPA : Spondylarthrite ankylosante
Q Spz : Spermatozoïde
SRIS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique
Q : Débit
SRO : Sachet de réhydratation orale
Ssi : Si et seulement si
SU : Sonde urinaire
R SPUPD : Syndrome polyuro-polydipsique
R. : Récepteur/ Résultat
RA : Rétrécissement aortique
RAA : Rhumatisme articulaire aigu
RAC : Rapport Albuminurie/Créatininurie
T
T° : Température
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
T4F : Tétralogie de Fallot
RAU : Rétention aiguë d’urine
TA : Tension artérielle
RCF : Rythme cardiaque fœtal
TAC : Traitement anti-coagulant
RCH : Rectocolite Hémorragique
TAP : Thoraco-abdomino-pelvien
RCIU : Retard de croissance intra-utérin
Tb. : Trouble
RCP : Réunion de concertation pluridisciplinaire
TC : Tronc cérébral/ Traumatisme crânien
RCP (Neurologie) : Réflexe cutanéo-plantaire
TCA (Psychiatrie) : Trouble du Comportement Alimentaire
RCT = IDR
TCA (Hématologie) : Temps de recoloration cutanée/ Temps de céphaline
RCT : Rapport cardio-thoracique
activée
RCT (Hépato-gastro) : Rupture cardio-tubérositaire
TCP : Tube contourné proximal
RDNP : Rétinopathie diabétique non proliférante
TCD : Tube contourné distal
RF : Radiofréquence
TD (Gastro-entérologie) : Tube digestif
RGO : Reflux gastro-œsophagien
TD (Néphrologie) : Tubules distaux
Rh : Rhésus
TDAH : Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité
RHD : Règles hygiéno-diététiques
TdC : Trouble de conduction
RHJ : Reflux hépato-jugulaire
TDM : Tomodensitométrie (Scanner)
RM : Retard Mental/ Rétrécissement mitral
TdR : Trouble du Rythme
RMP : Rifampicine
TDR : Test de diagnostic rapide
RP : Rhinopharyngite
THM : Traitement hormonal de la ménopause
RPM (Obstétrique) : Rupture prématurée des membranes
THS : Traitement hormonal substitutif (de la ménopause)
RPM (Ophtalmologie) : Réflexes Photo-moteur
TIH : Thrombopénie induite par l’héparine
RPM (Urologie) : Résidu post mictionnel
TIPMP : Tumeur intra-canalaire papillaire mucineuse du pancréas
RQTH : Reconnaissance qualité de travailleur handicapé
TIPS : Shunt porto-cave intrahépatique par voie trans-jugulaire
RT : Radiographie de thorax/ Radiothérapie
TIR : Trypsine immuno-réactive
RTh : Radiothérapie
TJ : Turgescence jugulaire
RVA : Remplacement valvulaire aortique
TM (Médecine interne) : Tuberculose maladie
RVO : Rupture de varice œsophagienne
TM (Obstétrique) : Diamètre transverse médian
RVU : Reflux vésico-urétéraux
TMF : Transmission materno-fœtale
TO : Tension oculaire
TOC : Trouble Obsessionnel Compulsif
S TOGD : Transit oeso-gastro-duodénal
SA : Semaines d’aménorrhée TP : Taux de prothrombine
SADAM : Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur TQ : Temps de Quick
SAM (Immunologie) : syndrome d’activation macrophagique TS (Psychiatrie) : Tentative de suicide
SAM (Cardiologie) : Mouvement systolique antérieur TS (Hématologie) : Temps de saignement
SAMS : Staphylocoque aureus à Méthicilline sensible TSA : Tronc supra-aortique
SAOS : Syndrome d’apnée obstructive du sommeil TSH : Hormone thyroïdo-stimulante

83
TT : Temps de thrombine
TTT : Traitement
TV : Toucher vaginal
TVC : Thrombose veineuse cérébrale
TVO : Trouble ventilatoire obstructif
TVR : Trouble ventilatoire restrictif
TR : Toucher rectal
TRC : Temps de recoloration cutanée

U
UCRM : Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle
UGD : Ulcère gastro-duodénal
UIV : Urographie intra-veineuse
US : Ultrasons
USC : Unité de soins continus
USI : Unité de soins intensifs

V
VADS : Voies aéro-digestives supérieures
VAS : Voies aériennes supérieures
VBIH : Voie biliaire intra-hépatique
VC : Vasoconstriction
VCI : Veine cave inférieure
VD : Vasodilatation
VGT : Volume globulaire total
VIH : Virus de l’immunodéficience humain
VM : Ventilation au masque/ Ventilation mécanique
VNI : Ventilation non invasive
VO : Varice œsophagienne
VPP : Valeur prédictive positive
VPPB : Vertige paroxystique positionnel bénin
VRE : Volume résiduel expiratoire
VVC : Voie veineuse centrale
VVP : Voie veineuse périphérique

SYMBOLES
Æ : Absence / Diamètre
¹ : Différent de
= : égal à
¯ : Diminution
­ : Augmentation
# : Fracture
g : Grossesse
S : Synthétisé
S : Système sympathique
pS : Système para-sympathique
p : Pouls
D : Différentiel

84