Surveillance de la conscience et de vigilance bilan neurologique

Introduction
L'évaluation du niveau de vigilance a souvent été le terrain d'âpres discussions sur son niveau de
classification et sur les paramètres à évaluer. Il faut notamment différencier les échelles qui
seront détaillées ici, de la terminologie des états chroniques d'altération de la conscience. Ne
seront par exemple pas traités les « locked  in syndromes » rendus célèbres par la publication et
l'adaptation cinématographique du Scaphandre Papillon.

Définition
La vigilance  : Elle est définie comme l’état d’activation cérébrale physiologique
permettant une parfaite adaptation des réponses (élémentaires ou complexes)
aux sollicitations du monde extérieur. Elle résulte d’un équilibre entre systèmes de
sommeil et d’éveil. En pathologie, tous les intermédiaires sont possibles entre
conscience normale et coma. La vigilance est évaluée en appréciant (voir échelle
de Glasgow) la réactivité et le degré d’adaptation à des stimulus élémentaires
sonores, visuels ou nociceptifs, et par la présence et la qualité des réponses à des
questions et des ordres plus ou moins complexes.

Les différents degrés d’altération de la vigilance sont :

 l’obnubilation : l’examinateur obtient du patient des réponses correctes mais

lentes à des stimulations complexes (orientation temporo-spatiale, calcul,
ordres écrits). Il note une fatigabilité et des difficultés de concentration.
 la confusion : tableau proche de l’obnubilation, mais les réponses sont en
grande majorité incorrectes, (traduisant une altération diffuse des fonctions
cognitives), et on observe une fluctuation importante du niveau de vigilance.
 la stupeur : on obtient des réactions seulement à des stimulus extéroceptifs
simples (appel du nom, secousse ou bruit vif) ; le patient a les yeux ouverts
ou peut les ouvrir.
 le coma : des réactions sont obtenues seulement au stimulus nociceptifs ou
absence de réponse (pour évaluer la sévérité du coma voir l’échelle de
Glasgow) ; les yeux sont fermés.

Conscience :
Elle est définie comme la connaissance de soi et de l’environnement. Une
conscience normale est permise par la normalité de la vigilance associée à
l’intégrité des fonctions mentales.
Examen neurologique

Il doit être complet, soigneux, exhaustif, répété, ses conclusions doivent être
consignées par écrit.

Recherche d'un syndrome méningé

Il se manifeste par une raideur de la nuque (résistance à la flexion de la tête sur le

tronc), et impose un bilan infectieux (hémocultures et ponction lombaire)
éventuellement complété d'un scanner cérébral.

Recherche de mouvements anormaux

Focaux ou généraux survenant par crise brève : évoquer une crise d'épilepsie ; ou
permanents ou provoques comme astérixis ou myoclonies diffuses : évoquer une
affection métabolique.

Étude des voies sensitivomotrices

Elle s'effectue en évaluant la réponse à la douleur du malade (pincement des

ongles, du mamelon, friction sternale). Il est attentivement observé la réaction
motrice et comportementale au stimulus nociceptif. Une réaction bilatérale
adaptée (retrait du membre, évitement de la douleur, grognement) signe une
intégrité des voies sensitivomotrices. Une réaction adaptée d'un seul côté évoque
une hémiplégie. Les comas les plus sévères provoquent des réactions inadaptées à
la douleur :

 Signes de décérébration : extension, adduction, et rotation interne des

membres supérieurs (témoigne d'une souffrance sévère du tronc cérébral).

 Signes de décortication : flexion et adduction des membres supérieurs,

extension des membres inférieurs. La décortication indique une souffrance
hémisphérique étendue.

Examen des yeux

Paupières : Les paupières sont spontanément fermées. Si on les ouvre, elles se
referment spontanément et doucement. La résistance active à l'ouverture des
yeux évoque un coma psychogène (dans l'hystérie essentiellement).
Examen des pupilles : Des pupilles dilatées (en mydriase), aréactives,
témoignent de lésions neurologiques diffuses et généralement irréversibles.
Une mydriase unilatérale évoque un engagement cérébral imminent de très
mauvais pronostic. Un myosis serré se retrouve dans les intoxications aux
morphiniques et aux pesticides.

Examen du fond d'œil, sans dilatation de l'iris, à la recherche d'un œdème

maculaire reflet d'une hypertension intracrânienne.

Test de conscience

Un nouveau test de « neuroimagerie cognitive » basé sur la réponse cérébrale

à des stimuli auditifs pourrait permettre à des cliniciens de mesurer le niveau
de conscience (ou au moins la présence d'une vie mentale consciente) de
patients en réanimation, émergeant d’états inconscients (coma, état végétatif,
anesthésie générale)6. Il est basé sur la réponse du cerveau à l'écoute de sons
présentant des irrégularités locales, puis globales.

Attitude thérapeutique

L'hospitalisation en service de réanimation est indispensable pour assurer une

prise en charge et un suivi optimal. Le traitement étiologique, lorsqu'il est
possible, est la priorité  : traitement anticonvulsivant en cas d'épilepsie, re-
sucrage en cas d'hypoglycémie, antibiotiques en cas de méningoencéphalite,
etc.

Surveillance

 Examen clinique quotidien et examen neurologique pluriquotidien avec

score de Glasgow, consigné par écrit, afin de suivre l'évolution des
atteintes nerveuses.

 Constantes vitales (pouls, tension artérielle, fréquence respiratoire,

température) toutes les deux heures initialement.

 Bilan biologique (ionogramme  sanguin,  hémogramme, fonction rénale,

etc.) et radiologique (radios de thorax) quotidien.

 Recherche régulière de complications (examen cutané, examen des yeux,

de la  bouche, des sites de perfusion, de l'état veineux).
  Surveillance des entrées (apports liquidiens et caloriques) et des sorties
(poche à urines), état nutritionnel.

 Nursing.

Score de Glasgow

L'échelle de Glasgow, ou score de Glasgow, est un indicateur de l'état de

conscience. Dans un contexte d'urgence, elle permet au médecin de choisir une
stratégie dans l'optique du maintien des fonctions vitales.